Lungensonographie Beispielbefunde - Textbausteine

Entsprechend der Ultraschallvereinbarung (KV/GKV-Qualitätssicherung), soll ein Befund
Mindestelemente enthalten. Daher ist der erste Befund entsprechend ausführlich aufgebaut.
Alle nachfolgenden Befundbeispiele aus dem klinischen Alltag einer Zentralen Notaufnahme sind
um die wiederkehrenden Elemente gekürzt worden.
Aufbau des Befundkörpers ohne Textinhalt
Patientenidentität:
Untersucher: Titel, Name, Abteilung
Befundnummer
Datum der Untersuchung: Samstag, TT.MM.YYYY
Indikation:
Art der Untersuchung:
System und Schallkopf:
Beurteilbarkeit:
Klinischer Kontext:
Befunde - Freitext:
Verdachtsdiagnosen / Diagnosen:
Therapeutische Konsequenzen und Empfehlungen:
Beispiel Pneumonie, Ausschluss Pleuraerguss und Ausschluss Stauung
Patientenidentität: A. E., geb. 06.09.2012
Untersucher: Titel, Name, Abteilung
Befundnummer
Datum der Untersuchung: Samstag, TT.MM.YYYY
Indikation: Dyspnoe, nächtlicher Husten
Art der Untersuchung: Fok. Lungensonographie: Ausschluss Pneumothorax
System und Schallkopf: Gerätehersteller, Linearschallkopf, 15 Mhz
Beurteilbarkeit: gute Untersuchungsbedingungen
Klinischer Kontext: Husten, Auswurf, Nachtschweiß seit 3-5 Monaten, gelblich. Patient kann ohne
Einschränkung laufen, hat aber Belastungsdyspnoe. Kann sprechen, hat keine Schmerzen beim
Atmen.
Befunde - Freitext:
Sonographisch ubiquitär in 6 Regionen im Ober-, Mittel- und Unterfeld Lungengleiten nachweisbar.
B-Mode als Bildschleife für 6 Regionen und 1 Beispielbild als M-Mode wurde Bilddokumentiert.
Nebenbefundlich: Multiple B-Linien bds regional nur im Oberfeld medioclavicular, passend zu beiden
Oberlappen. Hier sonomorphologischer Nachweis einer bilateralen Anschoppung/Pleuritis,
Verdickung der Pleura. Keine Konsolidierung sichtbar.
Im Bereich des Schmerzpunkts keine sonographischen Auff. (punktförmig, links unterhalb Mamille).
Kein Perikarderguss. Vollst. TTE wurde von OA NAME zudem durchgeführt (mündlich opB)-

Verdachtsdiagnosen / Diagnosen: Ausschluss Pneumothorax, V.a. bakterielle OL-Pneumonie bds.
Ausschluss Pneuraerguss, kein Hinweis auf pulmonal-venöse Stauung.
Therapeutische Konsequenzen und Empfehlungen:
Cefuroxim 2x500mg p.o. für 14 Tage. Ein Thorax-CT ist nicht indiziert (auch in Absprache mit OA
NAME geklärt).
Der Befund wurde nach Befunderörterung und Beratung mit OA Dr. NAME elektronisch erstellt und
dient zur Vorlage für Ihren Hausarzt oder weiterbehandelnden Arzt.
Weitere Befunde – Point-of-Care Lungensonographie
Beispiel Ausschluss Pleuraerguss und Ausschluss Stauung
Befunde - Freitext:
Kein Pleuraerguss bds., kein Hinweis für pv-Stauung
Verdachtsdiagnosen / Diagnosen:
Therapeutische Konsequenzen und Empfehlungen:
Beispiel Befund Pleuraerguss
Befunde - Freitext:
Abdomenschallkopf, gute Sicht, Untersuchung im Sitzen
Pleuraerguss rechts, reicht bis ins Oberfeld von ventral untersucht
Damit ist die Dyspnoe erklärt (in diesem Fall Rezidiv bei bisheriger Arbeitsdiagnose)
Beispiel Pleurapunktion und Thorax- und Lungensonographie bei Dyspnoe
Fast keine Dyspnoe im Sitzen. Patientin kann stehen und laufen und hat dabei etwas Dyspnoe.
Sitzende Lagerung, Anlotungen von dorsal, hintere Medioclavicularlinie
Sektorschallkopf, gute Sicht/Bildqualität, beide Zwerchfellanteile gut einsehbar.
Rechts Pleuraerguss (groß, geschätzt ca. >2L), nicht organisiert. Lungenkonsolidierungen
nachweisbar, Kompressionsatelektase des UL,
Links: kein Pleuraerguss
Da Gerinnungsanalyse eine Punktion zulässt, wird diese sofort durchgeführt.
Keine B-Linien anterior, so dass nicht von einer pulmonal-venösen Stauung auszugehen ist.
Bilddokumentation vor und nach Punktion erfolgte.
Die Patientin gibt bereits unter Punktion und Entlastung erhebliche Besserung der Dyspnoe an.
Es wurden insgesamt 1300ml Flüssigkeit in dieser ersten Sitzung abgelassen.
Resterguss sicher noch über 1L.
BB, Asservat für Zytologie, Totalprotein und Blutkultur des Punktates.
Empfehlung: Weitere stationäre Abklärung (BC?) und 2. Punktion erforderlich.

Beispiel Ausschluss Pneumothorax
Befunde - Freitext:
Klinischer Zusammenhang spricht gegen einen Pneu (hatte sich an einer Stange festgehalten, weil die
Gefahr bestand hin zufallen, ist aber nicht gefallen). Patient kann sprechen, hat Schmerzen, die seit 4
Tagen zugenommen haben in der linken Thoraxhälfte (lateral).
Sonographisch ubiquitär in 6 Regionen im Ober-, Mittel- und Unterfeld Lungengleiten nachweisbar.
B-Mode wurde als Bildschleifen jeweils dokumentiert.
Rö/Th zum Ausschluss anderer Prozesse empfohlen. Info an DA Chir.
Beispiel Befund Pneumonie mit regionalen multiplen B-Linien
Befunde - Freitext:
Rechts im Mittelfeld multiple B-Linien im Sinne einer Anschoppung einer nach peripher reichenden
Pneumonie. Kein Nachweis von Pleuraergüssen bds. Keine multiplen B-Linien im Sinne einer
pulmonal-venösen Stauung.
Falls zur klinischen Symptomatik passend bitte innerhalb von 2h eine kalkulierte anti-bakterielle
Therapie einleiten.
Beispiel Befund p.-v. Stauung
Befunde - Freitext:
Multiple B-Linien bds. Im Ober- Mittel- und Unterfeld (deutlich/mäßig) im Sinne einer pulmonalvenösen
Stauung. Keine Pleuraergüsse bds. Falls zur klinischen Symptomatik passend bitte weiter mit
forcierte Diurese.
Beispiel Befund Pneumonie und Ausschluss Pleuraerguss
Befunde - Freitext:
Kein Pleuraerguss bds., multiple B-Linien links im UF von posterolateral
V.a. Pneumonie links
Da radiologisch nur eine ap Aufnahme erfolgte, die Klinik aber für eine Pneumonie spricht, wird diese
als Arbeitsdiagnose angenommen.
Nach Blutkulturen bitte Rocephin 2g i.v. und stationäre Aufnahme
Beispiel Befund Pneumothorax Diagnose
Befunde - Freitext:
Subklaviakatheter rechts gestern, Dyspnoe, Druck rechts. Rechtes Ober- und Mittelfeld zeigt ventral
kein Lungengleiten an. Links in allen Regionen vorhanden. Posterior und lateral vorhanden. Ein
Übergang wurde gefunden (Lungenpunkt). Daher Diagnose Pneumothorax.
Info an Dr. NAME, sofortige Mitnahme von Station und Übernahme auf IMC zur Entlastungspunktion.