10-2021
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Antrag auf Zuwendung aus dem Spendenfond „Hochwasser"
-Privatpersonen- (Antragsfrist 10.10.2021)
Senden Sie den Antrag postalisch (Gemeinde Blankenheim, Rathausplatz 16, 53945 Blankenheim) oder per E-Mail (hochwasser@blankenheim.de)
Antragsteller
Name, Vorname
Geburtsdatum
Aktuelle Meldeadresse:
Anschrift
ggfls. Anschrift des betreffenden
Gebäudes/Schadenojekt
E-Mail-Adresse
Telefon-/Handynummer
Abfrage zur Spendenwürdigkeit I Persönliche Verhältnisse
Ist der Antragsteller Mieter oder selbstnutzender
Eigentümer des Objektes
Ja
Nein
Angabe zur Ihrer Schadenshöhe bis 10.000 € bis 30.000 € bis 50.000 € bis 100.000 € über 100.000 €
Elementarversicherung Hausrat
Ja
Nein
Elementarversicherung Gebäude Ja Nein
Zum Haushalt (inkl. Antragsteller)
gehören
Davon Kinder unter 14 Jahren
1 Personen 2 Personen 3 Personen 4 Personen
5 oder mehr Pers.
Monatl. Belastung für Wohnung/ Haus (Miete, Nebenkosten,
Tilgungsraten, Strom-, Wasser- und Gaskosten)
bis 1.000 € bis 2.000 € bis 3.000 € über 3.000 €
Das Jahresnettoeinkommen aller
im Haushalt lebenden Personen
betrug im Jahr 2020
bis 12.500 € bis 25.000 € bis 50.000 € bis 75.000 € bis 100.000 €
über 100.000 €
Ist ein Liquiditätsbestand (Bargeldbestände, Guthaben, Sparbücher, u.a.)
über 10.000, 00€ bei Antragstellung vorhanden?
Ja
Nein
Haben Sie bereits anderweitige finanzielle Unterstützung erhalten? Ja Nein
Summe der erhaltenen Zuwendung: bis 10.000 € über 10.000 €
Bankverbindung
IBAN DE BIC
Bezeichnung Kreditinstitut
Die Gemeinde Blankenheim behält sich die Überprüfung der Spendenwürdigkeit und eine damit verbundene mögliche Rückforderung vor.
Mir ist bewusst, dass die gesammelten Spenden ausschließlich für Menschen in Not gedacht sind und diese verantwortungsvoll und sozialgerecht
ausgeschüttet werden sollen.
Hiermit versichere ich, dass die erfolgten Angaben - bezogen auf mich und alle Haushaltsangehörigen -vollständig und wahrheitsgemäß
sind.
Ort, Datum
Unterschrift
6