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10-2021

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Antrag auf Zuwendung aus dem Spendenfond „Hochwasser"

-Privatpersonen- (Antragsfrist 10.10.2021)

Senden Sie den Antrag postalisch (Gemeinde Blankenheim, Rathausplatz 16, 53945 Blankenheim) oder per E-Mail (hochwasser@blankenheim.de)

Antragsteller

Name, Vorname

Geburtsdatum

Aktuelle Meldeadresse:

Anschrift

ggfls. Anschrift des betreffenden

Gebäudes/Schadenojekt

E-Mail-Adresse

Telefon-/Handynummer

Abfrage zur Spendenwürdigkeit I Persönliche Verhältnisse

Ist der Antragsteller Mieter oder selbstnutzender

Eigentümer des Objektes

Ja

Nein

Angabe zur Ihrer Schadenshöhe bis 10.000 € bis 30.000 € bis 50.000 € bis 100.000 € über 100.000 €

Elementarversicherung Hausrat

Ja

Nein

Elementarversicherung Gebäude Ja Nein

Zum Haushalt (inkl. Antragsteller)

gehören

Davon Kinder unter 14 Jahren

1 Personen 2 Personen 3 Personen 4 Personen

5 oder mehr Pers.

Monatl. Belastung für Wohnung/ Haus (Miete, Nebenkosten,

Tilgungsraten, Strom-, Wasser- und Gaskosten)

bis 1.000 € bis 2.000 € bis 3.000 € über 3.000 €

Das Jahresnettoeinkommen aller

im Haushalt lebenden Personen

betrug im Jahr 2020

bis 12.500 € bis 25.000 € bis 50.000 € bis 75.000 € bis 100.000 €

über 100.000 €

Ist ein Liquiditätsbestand (Bargeldbestände, Guthaben, Sparbücher, u.a.)

über 10.000, 00€ bei Antragstellung vorhanden?

Ja

Nein

Haben Sie bereits anderweitige finanzielle Unterstützung erhalten? Ja Nein

Summe der erhaltenen Zuwendung: bis 10.000 € über 10.000 €

Bankverbindung

IBAN DE BIC

Bezeichnung Kreditinstitut

Die Gemeinde Blankenheim behält sich die Überprüfung der Spendenwürdigkeit und eine damit verbundene mögliche Rückforderung vor.

Mir ist bewusst, dass die gesammelten Spenden ausschließlich für Menschen in Not gedacht sind und diese verantwortungsvoll und sozialgerecht

ausgeschüttet werden sollen.

Hiermit versichere ich, dass die erfolgten Angaben - bezogen auf mich und alle Haushaltsangehörigen -vollständig und wahrheitsgemäß

sind.

Ort, Datum

Unterschrift

6

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