10-2021

Antrag auf Zuwendung aus dem Spendenfond „Hochwasser" -
-Gewerbe- (Antragsfrist 10.10.2021)
Senden Sie den Antrag postalisch (Gemeinde Blankenheim, Rathausplatz 16, 53945 Blankenheim) oder per E-Mail (hochwasser@blankenheim.de)
Antragsteller
Name des Unternehmens
Rechtsform
Name des Ansprechpartners
Anschrift
ggfls. Anschrift des betreffenden
Gebäudes/Schadenojekt
E-Mail-Adresse
Telefon-/Handynummer
Abfrage zur Spendenwürdigkeit I Persönliche Verhältnisse
Angabe zur Schadenhöhe bis 25.000 € bis 50.000 € bis 100.000 € über 100.000 €
Elementarversicherung Ja Nein
Mitarbeiter bis 5 5 - 10 10 - 50 50 - 100
über 100
Ist ein Neustart des Gewerbes/ Betriebes/
Lokals geplant?
Ja
Nein
Benötigte Investitionssumme zum
Neustart
bis 25.000 € bis 50.000 € bis 75.000 € bis 100.000 € über 100.000 €
Sind Rücklagen ausreichend, um den
Neustart zu finanzieren?
Erhalten Sie bereits anderweitige
finanzielle Unterstützung?
Ja
Ja
Nein
Nein
Summe der erhaltenen Zuwendung: bis 10.000 € über 10.000 €
Bankverbindung
IBAN DE BIC
Bezeichnung Kreditinstitut
Die Gemeinde Blankenheim behält sich die Überprüfung der Spendenwürdigkeit und eine damit verbundene mögliche Rückforderung vor.
Mir ist bewusst, dass die gesammelten Spenden ausschließlich für Unternehmen in Not gedacht sind und diese verantwortungsvoll und
sozialgerecht ausgeschüttet werden sollen.
Hiermit versichere ich, dass die erfolgten Angaben - bezogen auf mein Unternehmen- vollständig und wahrheitsgemäß sind.
Ort, Datum
Unterschrift
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