Download (7,4MB) - Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie
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ISSN 1997-8308<br />
Jahrgang 17<br />
September 2012<br />
EUR 7,–<br />
JATROS<br />
P.b.b. Verlagspostamt 1072 Wien<br />
Fachzeitschrift <strong>für</strong> Orthopädie, Unfallchirurgie <strong>und</strong> Rheumatologie<br />
Orthopädie & Rheumatologie<br />
Offizielles Medium der ÖGO<br />
Möglichkeiten<br />
der Arthroskopie<br />
des oberen<br />
Sprunggelenks<br />
Seite 18<br />
Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 8, 1150 Wien • www.universimed.com<br />
GZ 09Z038204M<br />
5 I 2012<br />
Fachinformation siehe Seite 76
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 76<br />
GPB.SER 120101<br />
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®<br />
Seractil forte<br />
die Kraft gegen Schmerz <strong>und</strong> Entzündung
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5 I 2012<br />
Sehr geehrte Leserin!<br />
Sehr geehrter Leser!<br />
Liebe Fre<strong>und</strong>e der Arthroskopie!<br />
Die Arthroskopie hat, seit sie in die medizinische Welt geboren<br />
wurde, das orthopädische <strong>und</strong> traumatologische Erkennen <strong>und</strong><br />
Verstehen wie auch die Therapie von Gelenks erkrankungen bereichert<br />
<strong>und</strong> revolutioniert. Seit über 200 Jahren betrachtet man<br />
über opti sche Systeme unsere Gelenke. Waren 1806 (Philipp Bozzini)<br />
noch ein starres Metallrohr <strong>und</strong> eine Kerze mit Parabolspiegel das<br />
Mittel der Wahl, so werden heute High-Tech-Arthroskopietürme<br />
mit High-Definition-Bildern, High-Frequency-Apparaten <strong>und</strong> High-<br />
Flow-Pumpen-Systemen verwendet.<br />
Einhergehend mit der enormen technischen Evolution wurde das<br />
Indikationsspektrum erweitert <strong>und</strong> die „Arthroskopierbarkeit“ unserer<br />
Gelenke ausgedehnt. Das Kniegelenk, als größtes menschliches<br />
Gelenk, wurde als Erstes regelmäßig arthroskopiert. Der Ellenbogen<br />
galt von 1931 bis Anfang der 1980er-Jahre als <strong>für</strong> die Arthroskopie<br />
eher ungeeignet. Andrews publizierte 1985 die Ellenbogenstandardportale<br />
<strong>und</strong> setzte so einen sich langsam entwickelnden Arthroskopieaufschwung<br />
in Gang. Als Hauptindikation waren die Entfernung<br />
freier Körper <strong>und</strong> die Abtragung von Osteophyten etabliert.<br />
Ellman beschrieb im selben Jahr das Prinzip der arthroskopischen<br />
Akromioplastik (häufigster Gr<strong>und</strong> <strong>für</strong> Schulterarthroskopie). Betrachtet<br />
man das Indikationsspektrum aus historischer Sicht, egal an wel -<br />
chem Gelenk, so wurden zuerst resezierende Eingriffe im Vordergr<strong>und</strong><br />
durch geführt. Der Begriff „diagnostische Arthroskopie“ war<br />
damals gerechtfertigt, da man durch die direkte Visualisierung Pathologien<br />
erkannte. Gegenwärtig sind, von distal beginnend, das obere<br />
Sprunggelenk, das Knie, die Hüfte, die Schulter, der Ellenbogen <strong>und</strong><br />
das Handgelenk etablierte <strong>für</strong> die Arthroskopie geeignete Gelenke.<br />
Mit den aktuell verfügbaren klinischen Tests <strong>und</strong> bildgebenden Verfahren<br />
ist allerdings nur mehr eine Arthroskopie mit therapeuti scher<br />
Konsequenz indiziert. Aktuell sollte nur mehr dann arthroskopiert<br />
werden, wenn alle therapeutischen Optionen durch vorhandene<br />
DATUM THEMA REFERENT<br />
Ressourcen im <strong>und</strong> um den OP (Rehabilitation, ...) <strong>und</strong> ausreichendes<br />
technisches Vermögen des Chirurgen vorliegen. Die Vielzahl der am<br />
Markt verfügbaren Instrumente <strong>und</strong> Implantate <strong>und</strong> der dadurch<br />
bestimmte wirtschaftliche Wettkampf der Anbieter haben einen teilweise<br />
verwirrenden <strong>und</strong> auch widersprüchlichen Zustand verursacht.<br />
Als Beispiele können der knotenlose Nahtanker gegenüber dem konventionellen<br />
(Schulter: Labrum- <strong>und</strong> Sehnenrefixation), die gelenknahe<br />
gegenüber der gelenk fernen Kreuzbandfixation, die Form der<br />
Doppelreihenfixation bei der Rotatorenmanschettenrekonstruktion<br />
etc. erwähnt werden. Bis auf wenige Ausnahmeverfahren (autologe<br />
Knorpeltransplantation) ist es bis heute nicht gelungen, geschädigtes<br />
oder gar degeneriertes Gewebe zu regenerieren.<br />
Die rezente Evidence-based-Medicine-valide Literatur hinkt aufgr<strong>und</strong><br />
nur wenig aussagekräftiger Studien den ständig neu entwickelten<br />
Verfahren hinterher.<br />
Die Zukunft der Arthroskopie ist an die Entwicklung der Nanotechnologie<br />
<strong>und</strong> der Biotechnologie geknüpft. Vielleicht wird es in ferner<br />
Zukunft möglich sein, mit sehr kleinen, ferngesteuerten Robotern<br />
beschädigte Strukturen im Gelenk durch biotechnisch bearbeitete<br />
Materialien zu regenerieren <strong>und</strong> nicht eben nur zu reparieren.<br />
Ziel dieser Ausgabe ist es, Ihnen einen Überblick über die geschichtliche<br />
Entwicklung der Arthroskopie, eine Darstellung der aktuellen<br />
Verfahren <strong>und</strong> einen Denkanstoß hinsichtlich Sinn <strong>und</strong> Unsinn des<br />
Ganzen zu geben.<br />
Mit vorzüglichster Hochachtung<br />
10. Oktober 2012 Revisionsstrategien in der Hüftendoprothetik: OA Dr. Martin Pospischill, II. Orthop. <strong>Abteilung</strong><br />
Vom Kopf-Inlay-Wechsel bis zum kompletten Systemwechsel<br />
M. Sabeti, Wien<br />
Ass.-Prof. PD Dr. Manuel Sabeti<br />
Universitätsklinik <strong>für</strong> Orthopädie, MUW<br />
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien<br />
E-Mail: manuel.sabeti-aschraf@meduniwien.ac.at<br />
14. November 2012 Bildwandler-gezielte Infiltrationen <strong>und</strong> Interventionen OA Dr. Peter Machaceck, Orthop. Schmerztherapie<br />
an der Wirbelsäule<br />
12. Dezember 2012 Bewegungsanalyse – Einführungsvortrag OA Dr. Robert Csepan, Kinder- u. Jugendorthopädie<br />
9. Jänner 2013 Differenzialdiagnose des ulnaren Handgelenksschmerzes OA Dr. Christian Krasny, MBA, I. Orthop. <strong>Abteilung</strong><br />
| editorial<br />
Orthopädisches Spital Speising<br />
Phillip-Erlacher Saal<br />
Speisinger Straße 109, 1130 Wien<br />
jeweils von 19:00–20:30 Uhr<br />
Kursprogrammleiter:<br />
Dr. Christian Krasny, MBA<br />
Anmeldung: Frau Waltraud Krutzler<br />
Tel.: +43/1/801 82-1180<br />
E-Mail: waltraud.krutzler@oss.at<br />
Approbation: Je 2 DFP-Punkte pro Vortrag<br />
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1.Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:949-956<br />
2.Erikkson BI et al. Thromb Haemost 2007;5:2178-2185<br />
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QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG Pradaxa 75 mg Hartkapseln enthalten 75 mg Dabigatranetexilat (als<br />
Mesilat). Sonstige Bestandteile: Jede Hartkapsel enthält 2 Mikrogramm Gelborange S (E 110). Pradaxa 110 mg Hartkapseln<br />
enthalten 110 mg Dabigatranetexilat (als Mesilat). Sonstige Bestandteile: Jede Hartkapsel enthält 3 Mikrogramm Gelborange S<br />
(E 110). Dabigatran ist ein stark wirksamer, kompetitiver, reversibler direkter Thrombin-Hemmer. Darüber hinaus hemmt<br />
Dabigatran sowohl freies als auch fi bringeb<strong>und</strong>enes Thrombin <strong>und</strong> die thrombininduzierte Thrombozytenaggregation. Liste der<br />
sonstigen Bestandteile Die sonstigen Bestandteile sind Weinsäure, Arabisches Gummi, Hypromellose, Dimeticon 350, Talkum<br />
<strong>und</strong> Hyprolose. Die Kapselhülle enthält Carrageenan, Kaliumchlorid, Titandioxid, Indigokarmin (E 132), Gelborange S (E 110),<br />
Hypromellose <strong>und</strong> gereinigtes Wasser. Die schwarze Druckfarbe enthält Schellack, Butan-1-ol, 2-Propanol, Ethanol vergällt (mit<br />
Aceton, Methanol <strong>und</strong> Acetylacetat), Eisen(II,III)-oxid (E 172), gereinigtes Wasser <strong>und</strong> Propylenglycol. Anwendungsgebiete Pradaxa<br />
75 mg Hartkapseln: Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten nach elektivem<br />
chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz. Pradaxa 110 mg Hartkapseln:Primärprävention von venösen thromboembolischen<br />
Ereignissen bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz. Prävention von Schlaganfall<br />
IM KRANKENHAUS UND<br />
NACH ENTLASSUNG<br />
• Wirksamkeits- <strong>und</strong> Sicherheitsprofi l<br />
vergleichbar mit Enoxaparin 1,2<br />
• Einfache orale Anwendung<br />
<strong>und</strong> systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhoffl immern mit einem oder mehreren der folgenden<br />
Risikofaktoren: Vorausgegangener Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke oder systemische Embolie Linksventrikuläre<br />
Ejektionsfraktion < 40 % Symptomatische Herzinsuffi zienz, ≥ New York Heart Association (NYHA) Klasse 2 Alter ≥ 75 Jahre<br />
Alter ≥ 65 Jahre einhergehend mit einer der folgenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung oder arterielle<br />
Hypertonie Gegenanzeigen Überempfi ndlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile Patienten mit schwerer<br />
Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl < 30 ml/min) Akute, klinisch relevante Blutung Organschäden, die das Blutungsrisiko<br />
erhöhen Spontane oder pharmakologisch bedingte Einschränkung der Hämostase Beeinträchtigung der Leberfunktion oder<br />
Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt Gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem<br />
Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol oder Tacrolimus INHABER DER ZULASSUNG Boehringer Ingelheim International GmbH, 55216<br />
Ingelheim am Rhein, Deutschland Verschreibungspfl icht/Apothekenpfl icht Rp, apothekenpfl ichtig Weitere Angaben zu Warnhinweisen<br />
<strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln <strong>und</strong> Nebenwirkungen sind der veröffentlichten<br />
Fachinformation zu entnehmen. PX 063/12.10.2011<br />
Simply effective VTE prevention
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
ARTHROSKOPIE<br />
10 Von der offenen zur arthroskopischen Chirurgie<br />
Über die Bedeutung der Arthroskopie in Österreich<br />
14 Die vulnerable Phase der Rotatorenmanschettenreparatur<br />
der Schulter<br />
18 Möglichkeiten der Arthroskopie des oberen<br />
Sprunggelenks<br />
22 Die Arthroskopie des Ellbogens<br />
24 Neue Generation der Fadenankertechnologie<br />
Speisinger Erfahrungen mit dem JuggerKnot-Softanker<br />
PERIOPERATIVES MANAGEMENT<br />
26 Auf den präoperativen Eisenspiegel achten<br />
28 Eisenmangel rechtzeitig erkennen <strong>und</strong> frühzeitig<br />
therapieren<br />
GOTS<br />
30 Neuer Vorstand der GOTS<br />
Das GOTS-Präsidium<br />
31 Sportarzt des Jahres 2012: Karl-Heinz Kristen, Wien<br />
HÜFTE/KNIE<br />
33 Gute Studiendaten <strong>und</strong> ein neuer Schaft<br />
38 HTEP-Kurzschaft<br />
Schonende Implantation, gute klinische Ergebnisse<br />
42 Internationales Symposium in Pörtschach<br />
Minimal invasive Hüft- <strong>und</strong> Knieendoprothetik<br />
SCHULTER<br />
36 Rückblick 2011 – Ausblick 2012<br />
Internationaler Schulterkurs München<br />
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-<br />
Rüdiger-Straße 8, 1150 Wien. Tel.: 01/876 79 56. Fax: 01/876 79 56-20.<br />
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap MBA. Chef redaktion: Dr. phil.<br />
Christine Dominkus. E-Mail: christine.dominkus@universimed.com.<br />
Anzeigen: Mag. Felizitas Bauer. E-Mail: felizitas.bauer@universimed.com.<br />
Grafik & Layout: Albert Ressi. Produktion & Druck: AV + Astoria Druck-<br />
zentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Foto nach weis: Archiv.<br />
Bezugsbe din gun gen Abonnement:<br />
Bestellung bei Universimed oder unter www.uni versimed.com. Jahresabo<br />
(6 Ausgaben) EUR 33,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. <strong>und</strong> Versand<br />
innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versand spesen. ISSN 1997-8308.<br />
Schulterarthroskopie<br />
Die vulnerable Phase der<br />
Rotatorenmanschetten-<br />
reparatur der Schulter<br />
Seite 14<br />
U. Dorn, Salzburg<br />
GOTS<br />
Sportarzt des Jahres 2012:<br />
Karl-Heinz Kristen, Wien<br />
Seite 31<br />
WISSENSCHAFTLICHE IMPRESSUM BEIRÄTE<br />
HTEP/KTEP<br />
Gute Studiendaten<br />
<strong>und</strong> ein neuer Schaft<br />
Seite 33<br />
R. Kluger, Wien<br />
K.-H. Kristen, Wien<br />
| inhalt<br />
Das Medium JATROS Orthopädie & Rheumatologie ist <strong>für</strong> den persönlichen Nutzen des<br />
Lesers konzipiert <strong>und</strong> beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung,<br />
wissenschaftliche Studien <strong>und</strong> Kongresse sowie News. Die Artikel, die mit einem Kreis<br />
versehen sind, stellen Beiträge nach Paragraf 26 Mediengesetz dar. Namentlich gekennzeichnete<br />
Artikel <strong>und</strong> sonstige Beiträge sind die persönliche <strong>und</strong>/oder wissenschaftliche<br />
Meinung des Verfassers <strong>und</strong> müssen daher nicht mit der Meinung der Redak tion übereinstimmen.<br />
Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers.<br />
Mit der Übergabe von Manuskripten <strong>und</strong> Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte<br />
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Universimed keine Haftung. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck<br />
oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung von<br />
Universimed. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung<br />
des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers.<br />
Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ort120510) stellt eine<br />
interne Kodierung dar. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu<br />
erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet.<br />
Es sind jedoch jeweils männliche <strong>und</strong> weibliche Personen gemeint.<br />
universimed.com 5 I
LEBENSQUALITÄT. BEWEGUNGSQUALITÄT.<br />
12. Oktober 2012:<br />
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Mediform Ges.m.b.H. | Birkwildhain 2 | 5111 Bürmoos / Austria<br />
Tel: +43 6274 20130 | Fax: +43 6274 20130-10 | Mail: office@mediform.at
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
OSTEOPOROSE<br />
46 Wann <strong>und</strong> wie oft messen wir BMD*?<br />
48 Vitamin-D- <strong>und</strong> Kalziumsupplemente<br />
Mehr als nur Osteoporoseprävention<br />
TUMORORTHOPÄDIE<br />
54 3. AMSOS-Jahrestagung<br />
Der kindliche Weichteiltumor – bildgebende Diagnostik<br />
ORTHO-RHEUMA-SPEZIAL<br />
50 Psoriasisarthritis<br />
Neues zu Diagnose <strong>und</strong> Therapie<br />
57 Aktuelle Richtlinien der AHA<br />
Prophylaxe des rheumatischen Fiebers<br />
62 „Treat to Target“ – Mitarbeit des Patienten unverzichtbar<br />
64 RA – Outcome-Optimierung im klinischen Alltag<br />
Reicht auch eine „Beinahe-Remission“?<br />
66 3 Jahre interdisziplinäre Rheuma ambulanz im<br />
Herz-Jesu Krankenhaus<br />
69 Rheumatoide Arthritis<br />
Innovativer Wirkmechanismus sichert klinischen Erfolg<br />
70 Neue Therapieansätze bei der rheumatoiden Arthritis<br />
Small Molecules auf dem Vormarsch<br />
72 RA – was tun bei Methotrexat-Unverträglichkeit?<br />
Die Evidenz spricht <strong>für</strong> Tocilizumab<br />
74 Systemische Sklerose<br />
Krankheit mit vielen Gesichtern<br />
STANDESPOLITIK<br />
08 ÖGO-intern<br />
17 Fußnoten<br />
Univ.-Doz. Dr. D. Aletaha, Wien; Prim. Dr. W. Anderl, Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr.<br />
N. Böhler, Böhler Linz; Prim. Univ.-Prof. Dr. P. Bösch, Wr. Neustadt; Prim. Univ.-Doz. Dr.<br />
H. Boszotta, Eisenstadt; Univ.-Prof. Dr. M. Breiten seher, seher Horn; Univ.-Doz. Dr. W.<br />
Brodner, Brodner Krems; Prim. Doz. Dr. E. Cauza, Wien; Univ.-Doz. Dr. K. Chlud, Wien; Dr.<br />
K. Dann, Wien; Univ.-Prof. Dr. M. Dominkus, Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr. U. Dorn,<br />
Salzburg; Univ.-Doz. Dr. R. Dorotka, Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr. A. Engel, Wien;<br />
Univ.-Doz. Dr. L. Erlacher, Wien; OA Dr. R. Eyb, Wien; Prim. Univ.-Doz. Dr. M. Friedrich,<br />
Wien; Prim. Univ.-Doz. Dr. T. Gaudernak, Mödling; Univ.-Prof. Dr. A. Giurea,<br />
Wien; Univ.-Prof. Prim. Dr. R. Graf, Stolzalpe; Univ.-Prof. Dr. W. Graninger, Graz;<br />
Prim. Univ.-Prof. Dr. F. Grill, Wien; Univ.-Prof. Dr. G. Grohs, Wien; Prim. Dr. J.<br />
Hochreiter, Linz; Univ.-Doz. Dr. S. Hofmann, Stolz alpe; Univ.-Prof. Dr. H. Imhof,<br />
Wien; Univ.-Prof. Dr. F. Kainberger,<br />
Kainberger Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr. G. Klein, Graz;<br />
Prim. Univ.-Prof. Dr. K. Knahr, Knahr Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr. G. Kolarz, Wien; Univ.-Prof.<br />
Dr. R. Kotz, Wien; Univ.-Prof. Dr. P. Krepler, Krepler Wien; o. Univ.-Prof. Dr. M. Krismer,<br />
Psoriasisarthritis<br />
Neues zu Diagnose<br />
<strong>und</strong> Therapie<br />
Seite 50<br />
G. Ranner, Graz<br />
3 Jahre interdisziplinäre<br />
Rheuma ambulanz im<br />
Herz-Jesu Krankenhaus<br />
Seite 66<br />
Tumororthopädie<br />
Der kindliche Weichteiltumor –<br />
bildgebende Diagnostik<br />
Seite 54<br />
Ortho-Rheuma-Spezial<br />
WISSENSCHAFTLICHE BEIRÄTE<br />
J. Zwerina, Wien<br />
L. Sohlmann, Wien<br />
| inhalt<br />
Innsbruck; Univ.-Doz. Dr. H.-P. Kutschera, Wien; Univ.-Doz. Dr. W. Lack, Wien;<br />
Prim. Univ.-Doz. Dr. F. Landsiedl, Wien; Prim. Univ.-Doz. Dr. B. Leeb, Stockerau;<br />
Prim. Univ.-Prof. Dr. M. Mousavi, Wien; Univ.-Prof. Dr. S. Nehrer, Nehrer Krems; Dr.<br />
M. Nicolakis, Wien; Univ.-Prof. Mag. Dr. M. Nogler, Innsbruck; Prim. Univ.-Doz. Dr.<br />
M. Ogon, Wien; Prim. Dr. A. Pachucki, Amstetten; Univ.-Prof. Dr. G. Pflüger, Pflüger Wien;<br />
Ass.-Prof. Dr. F. Rainer, Rainer Graz; Prim. Univ.-Prof. Dr. H. Resch, Salzburg; Prim. Univ.-<br />
Prof. Dr. P. Ritschl, Wien; OA Dr. K. Schatz, Wien; Univ.-Doz. Dr. G. Schippinger,<br />
Schippinger<br />
Graz; Prim. Univ.-Doz. Dr. W. Schneider, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. Schwägerl, Wien;<br />
Univ.-Doz. Dr. H. Seitz, Judenburg; Prim. Univ.-Doz. Dr. F. Singer, Singer Laab i. W.; Prof.<br />
DDr. A. von Strempel, Feldkirch; Prim. Univ.-Prof. Dr. H. Tilscher, Tilscher Wien; Prim. Univ.-<br />
Prof. Dr. K. Trieb, Wels; Univ.-Doz. Dr. H.-J. Trnka, Wien; PD Dr. C. Tschauner,<br />
Stolzalpe; Prim. Dr. A. Ulreich, Gröb ming; o. Univ.-Prof. Dr. V. Vécsei, Wien; Prim.<br />
Dr. M. Vitek, Wien; Univ.-Prof. Dr. A. Wanivenhaus, Wien; o. Univ.-Prof. Dr. R.<br />
Windhager,<br />
Windhager Wien; Univ.-Doz. Dr. C. Wurnig, Wien.<br />
universimed.com 7 I
I 8<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Offizielle Mitteilungen der Gesellschaft <strong>für</strong><br />
Orthopädie <strong>und</strong> orthopädische Chirurgie<br />
Präsident: Prof. Dr. Stefan Nehrer<br />
Vizepräsident: Prim. Dr. Josef Hochreiter<br />
Vizepräsident: Prim Dr. Peter Zenz<br />
Generalsekretär: Prof. Dr. Alexander Giurea<br />
Schriftführer: Prof. Dr. Catharina Chiari<br />
Redaktion: Dr. Erwin Lintner<br />
alle: office@orthopaedics.or.at<br />
Facharztausbildung:<br />
Evaluierung der KEF/<br />
RZ-Verordnung<br />
Üblicherweise berichtet an dieser<br />
Stelle der Präsident unserer Fachgesellschaft<br />
über Entwicklungen,<br />
die das Fach der Orthopädie betreffen.<br />
Stefan Nehrer hat mich in<br />
meiner Funktion als Vizepräsident<br />
<strong>und</strong> als Primararzt mit Ausbildungs<br />
verantwortung ersucht, dieses<br />
Editorial <strong>für</strong> ihn zu übernehmen.<br />
Ich tue dies gerne <strong>und</strong> mit großer<br />
Freude, zumal es zum Thema Facharztausbildung<br />
Neuigkeiten zu berichten<br />
gibt <strong>und</strong> ich in der von<br />
der Fachgesellschaft eingesetzten<br />
Steuerungsgruppe mitarbeite.<br />
Nachdem die Österreichische Ärztekammer<br />
im Jänner alle Fachgesellschaften<br />
darüber informiert hat,<br />
dass bis 2014 die derzeit geltenden<br />
Rasterzeugnisse zu evaluieren <strong>und</strong><br />
Liebe Kolleginnen!<br />
Liebe Kollegen!<br />
Liebe Fre<strong>und</strong>e der<br />
österreichischen Orthopädie!<br />
entsprechend zu überarbeiten sind,<br />
hat sich nun auch das B<strong>und</strong>esministerium<br />
<strong>für</strong> Ges<strong>und</strong>heit mit einem<br />
Schreiben <strong>und</strong> dem Ersuchen um<br />
Mitwirkung an dieser Evaluierung<br />
an alle Fachgesellschaften gewandt.<br />
Dabei kündigt das Ministerium an,<br />
dass es auch zu einer Neugestaltung<br />
der Ärztinnen-/Ärzte-Ausbildungsordnung<br />
(ÄAO) 2006 kommen wird.<br />
Das Schreiben des B<strong>und</strong>esministeriums<br />
ist aber nicht nur an die<br />
Fachgesellschaften, sondern wortgleich<br />
auch an die Krankenhausträger<br />
ergangen <strong>und</strong> wahrscheinlich<br />
sind diese schon an mehrere <strong>Abteilung</strong>sleiter<br />
herangetreten, mit der<br />
Bitte, die bestehenden Vorgaben im<br />
Rasterzeugnis auf ihre Realisierbarkeit<br />
in der Praxis zu überprüfen <strong>und</strong><br />
eine erste Einschätzung abzugeben,<br />
was „unerfüllbar“ erscheint.<br />
Auch die Österreichische Ärztekammer<br />
ist zum Thema „Erstellen<br />
der neuen Rasterzeugnisse“ Anfang<br />
Juli aktiv geworden <strong>und</strong> hat zu<br />
einer weiteren Informationsveranstaltung<br />
eingeladen. Dr. Niedermoser,<br />
der seit den<br />
Wahlen stellver tretender<br />
Leiter des<br />
Bildungsausschusses<br />
ist, betonte<br />
neuerlich, dass die<br />
zukünftigen Raster<br />
zeugnisse aus<br />
einem fachspezi -<br />
fi schen Basisteil<br />
be stehen sollen, der<br />
mit Inhalten zu<br />
füllen ist, die vom<br />
Facharzt im entsprechenden<br />
Fach<br />
P. Zenz, Wien<br />
zu wissen <strong>und</strong> zu können sind.<br />
Diese fachspezifische Basiskompetenz<br />
soll es dem jeweiligen Fach -<br />
arzt ermöglichen, gute State-of the-<br />
Art-Medizin als niedergelassener<br />
Facharzt oder als Facharzt in einem<br />
Standardkrankenhaus zu bieten.<br />
Ein zweiter, kleinerer Teil soll aus<br />
fachspezifischen Modulen beste -<br />
hen, aus denen der Auszubildende<br />
auswählen kann, welches Wissen<br />
<strong>und</strong> welche Fertigkeiten er vertie -<br />
fen will.<br />
Auch die Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädie<br />
ist in dieser Sache nicht untätig<br />
gewesen <strong>und</strong> hat nach einer<br />
Klausur eine Arbeitsgruppe eingesetzt,<br />
die österreichweite Informationsveranstaltungen<br />
mit Primarärzten<br />
gestaltet hat. Ein erster Entwurf<br />
zu den Rasterzeugnisinhalten<br />
der fachspezifischen Kompetenz<br />
liegt demnächst vor, er ist das Er -<br />
gebnis dieser breit angelegten Diskussion.<br />
Neu wird ab 2014 auch<br />
sein, dass die in Ausbildung Stehenden<br />
sogenannte „Richtfallzahlen“<br />
entsprechend dem Rasterzeugnis zu<br />
universimed.com
erfüllen haben. Darunter werden<br />
jedoch nicht wie bisher auch assistierte<br />
Leistungen, sondern ausschließlich<br />
eigenverantwortlich<br />
durchgeführte Therapien verstanden.<br />
Dies wird insbesondere bei<br />
den operativen Eingriffen zu einer<br />
Verringerung der bisherigen im<br />
Therapie- <strong>und</strong> Operationskatalog<br />
vorgegebenen Fallzahlen führen.<br />
Wie schon im letzten Rasterzeugnis<br />
werden wir <strong>für</strong> die Orthopädie aber<br />
nicht nur operative Eingriffe als<br />
• Eingriffe an Nerven <strong>und</strong><br />
Bindegewebe<br />
• Arthroskopien<br />
• Rekonstruktive Eingriffe<br />
• Osteotomien<br />
• Osteosyntheseverfahren<br />
• Resektive Eingriffe<br />
• Endoprothetik<br />
• Amputation<br />
Fertigkeiten ausweisen <strong>und</strong> mit<br />
Richtfallzahlen belegen, sondern<br />
auch diagnostische <strong>und</strong> konservative<br />
Fertigkeiten auflisten. Für die<br />
operativen Fertigkeiten werden wir<br />
uns der LKF-Terminologie bedienen.<br />
Um diese übersichtlicher zu<br />
gestalten, haben wir einzelne medizinische<br />
Einzelleistungen zu Gruppen<br />
zusammengefasst.<br />
Insgesamt haben wir 270 medizinische<br />
Einzelleistungen als orthopädisch<br />
relevant identifizieren können<br />
<strong>und</strong> das B<strong>und</strong>esministerium<br />
<strong>für</strong> Ges<strong>und</strong>heit um die Auswertung<br />
von Fallzahlen ersucht. Diese Auswertungen<br />
<strong>für</strong> das Jahr 2011 waren<br />
eine wertvolle Hilfe bei der Zuordnung<br />
zur orthopädischen Basiskompetenz<br />
im operativen Bereich.<br />
Um die Richtfallzahlen festzule -<br />
gen, haben wir alle <strong>Abteilung</strong>sleiter<br />
ersucht, uns ihre Einschätzung zu<br />
nennen. Eine Endabstimmung sollte<br />
es bis Herbst 2012 geben.<br />
Auf diese neuen An -<br />
forderungen hin wird<br />
die Gesellschaft <strong>für</strong><br />
Orthopädie natürlich<br />
auch die von ihr<br />
organisierten Ausbildungs<br />
seminare überprüfen.<br />
Sie sind heute<br />
schon eine wesentliche<br />
Unterstützung<br />
<strong>für</strong> die Ausbildungsverantwortlichen<br />
<strong>und</strong><br />
sollen dies auch in<br />
Zukunft sein.<br />
Eine Empfehlung unserer Fachgesellschaft<br />
wird auch sein, in einem<br />
Zusatzmodul Ausbildungsinhalte zu<br />
definieren, die in Lehrpraxen erworben<br />
werden können. Leider musste<br />
die Ärztekammer bei der Informationsveranstaltung<br />
Anfang Juli berichten,<br />
dass die Finanzierung der<br />
Lehrpraxen <strong>für</strong> den Allgemeinmediziner<br />
noch immer nicht ausverhandelt<br />
ist <strong>und</strong> dass die Finanzierung<br />
von fachärztlichen Lehrpraxen derzeit<br />
kein Thema ist. Da der Schwerpunkt<br />
der Facharztausbildung ohnehin<br />
auf dem Krankenhaus liegt,<br />
sollten unserer Meinung nach Lehrkrankenhäuser<br />
im LKF-Abrech nungs -<br />
system begünstigt werden, da<strong>für</strong><br />
aber jene in Ausbildung Stehenden,<br />
die in den niedergelassenen Bereich<br />
tendieren, <strong>für</strong> eine gewisse Zeit<br />
freistellen. Vielleicht gelingt es mit<br />
der breit angelegten derzeitigen<br />
Diskussion über die Qualität der<br />
ärztlichen Ausbildung, auch die<br />
Wertschätzung da<strong>für</strong> in der Ges<strong>und</strong>heitspolitik<br />
zu erhöhen <strong>und</strong> so<br />
bestehende organisatorische Schwachstellen<br />
ebenfalls auszumerzen.<br />
Abschließend möchte ich Sie noch<br />
auf das nächste ÖGO-Symposium<br />
zu dem sicher interessanten Thema<br />
„Revision – Infektion“ vom 5. bis<br />
6. Oktober 2012 im Schloss Hartberg<br />
aufmerksam machen. Prof.<br />
Nehrer <strong>und</strong> Prof. Leithner ist es<br />
gelungen, zu diesem Thema eine<br />
Reihe höchst kompetenter Keynote<br />
Lecturers einzuladen. So kommt<br />
Andrej Trampuz aus Lausanne <strong>und</strong><br />
wird über den „Biofilm“ referieren,<br />
Burkhard Lehner aus Heidelberg<br />
spricht über den „Heidelberger Algorithmus“<br />
<strong>und</strong> Hans Gombotz aus<br />
Linz über „Patient Blood Management“.<br />
Gerold Labek aus Innsbruck<br />
berichtet über „Infektionen <strong>und</strong><br />
Qualitätsregister“, Silvia Türk vom<br />
B<strong>und</strong>esministerium <strong>für</strong> Ges<strong>und</strong>heit<br />
stellt die „A-IQI-Qualitätssicherung<br />
im Zusammenhang mit Komplikationsmanagement“<br />
vor, Robert Krause<br />
aus Graz berichtet über „Antibiotikatherapien<br />
bei Protheseninfektionen“<br />
<strong>und</strong> Christian Joukhadar aus<br />
Boston stellt „Geeignete anti biotische<br />
Therapieregime gegen MRSA“<br />
vor. Reinhard Windhager aus Wien<br />
berichtet über das Thema „Ein-<br />
versus zweizeitiger Wechsel“ <strong>und</strong><br />
Rudolf Poolmann aus Amsterdam<br />
berichtet über „The Amsterdam Experience“.<br />
Aber nicht nur das Symposium,<br />
das am Freitag um 17 Uhr<br />
beginnt <strong>und</strong> bis Samstagnachmittag<br />
im Ambiente des Schloss Hartbergs<br />
einen würdigen Rahmen hat, sollte<br />
dieses Wochenende interessant machen.<br />
Wer auch den Sonntag noch<br />
in der Region bleibt, kann zwischen<br />
zahlreichen Attraktionen, wie einem<br />
Kart-Rennen in Seibersdorf oder<br />
einem Golfturnier in Waltersdorf<br />
sowie dem zeitgleich stattfindenden<br />
Erntedankfest in Hartberg, wählen.<br />
Auch im Namen von Stefan Nehrer<br />
würde es mich freuen, wenn wir Sie<br />
zahlreich bei dieser Veranstaltung<br />
begrüßen dürfen.<br />
Ihr<br />
Peter Zenz<br />
| ÖGO-intern<br />
universimed.com 9 I
I 10<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
S. Nehrer, Krems<br />
Von der offenen zur arthroskopischen Chirurgie<br />
Über die Bedeutung der<br />
Arthroskopie in Österreich<br />
Der Trend zu immer mehr Eingriffen auf Basis der minimal invasiven Chirurgie liegt in der Natur<br />
der Sache <strong>und</strong> setzt sich seit mehreren Jahren unaufhörlich durch. Obwohl manche Indikationen in<br />
bestimmten Bereichen der Chirurgie (z.B. bei Gelenkseingriffen) nach wie vor die offene Vorgangs-<br />
weise erfordern, sind die arthroskopischen Techniken eine fixe Domäne der Orthopädie. Der Präsident<br />
der Österreichischen Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädie <strong>und</strong> orthopädische Chirurgie, Univ.-Prof. Dr. Stefan<br />
Nehrer, Krems, nimmt dazu Stellung.<br />
Welchen Stellenwert hat die Arthroskopie<br />
innerhalb der Orthopädie?<br />
S. Nehrer: Die Arthroskopie als Methode<br />
der Gelenkspiegelung wurde Ende<br />
des 19. Jahrh<strong>und</strong>erts von anderen Verfahren<br />
der Chirurgie abgeleitet, wie z.B.<br />
der damals schon etablierten Blasenspiegelung.<br />
Watanabe, Bircher <strong>und</strong> andere<br />
Pioniere haben dann das Potenzial der<br />
Arthroskopie im Bereich der Gelenkchirurgie<br />
erkannt. Der große Durchbruch<br />
kam mit der Entwicklung der Faserlichttechnik<br />
<strong>und</strong> der Videokamera, <strong>und</strong><br />
die Technik entwickelte sich rasch weiter<br />
bis zu den heutigen HD-Technologien<br />
mit Mehrfach-Chip-Kameras, die<br />
unglaublich scharf gestochene Bilder aus<br />
den Gelenken liefern. Zusammen mit<br />
den Pumpsystemen, die optimalen Wasserdruck<br />
liefern, kann das Gelenk exploriert<br />
werden. Parallel dazu wurden spezielle<br />
Operationsinstrumente entwickelt,<br />
um die oft diffizilen Operationstechniken<br />
umzusetzen <strong>und</strong> auf diese Weise<br />
verletzte oder degenerierte Strukturen<br />
wiederherzustellen. Diese Instrumente<br />
haben eine gelenks- <strong>und</strong> lokalisationsspezifische<br />
Ausprägung: So unterscheiden<br />
sich Schulter-, Hüft oder Knieinstrumentensets<br />
gr<strong>und</strong>sätzlich voneinander,<br />
aber auch Meniskushinterhorn- <strong>und</strong><br />
Vorderhornresektionsstanzen. Die ver-<br />
schiedenen Formen der Elektrokauter<br />
erlauben eine exakte Blutstillung <strong>und</strong><br />
Gewebebearbeitung <strong>und</strong> sind Voraussetzung<br />
<strong>für</strong> einen übersichtlichen Operationssitus.<br />
Die Fixations- <strong>und</strong> Rekonstruktionstechniken<br />
bei Kreuzband <strong>und</strong><br />
Meniskus bis zur Rotatorenmanschette<br />
machen eine Vielzahl von Implantaten<br />
mit Fadenankersystemen nötig. Hier<br />
gibt es immer viele neue Entwicklungen<br />
<strong>und</strong> Trends, wobei bioresorbierbare <strong>und</strong><br />
knotenlose Verfahren im Vormarsch<br />
sind – aber auch hier ist eine kritische<br />
Auseinandersetzung mit den „Modetrends“<br />
angesagt.<br />
Wer arthroskopiert mehr Gelenke: die<br />
Unfallchirurgen oder die Orthopäden?<br />
Wie sind die aktuellen Zahlen?<br />
S. Nehrer: Die Arthroskopie von Gelenken<br />
ist in vielen orthopädischen <strong>Abteilung</strong>en<br />
die häufigste Operation! Das<br />
Spektrum der Arthroskopie hat sich von<br />
der ursprünglichen Therapie von verletzten<br />
Strukturen, also von der unfallchirurgischen<br />
Ausrichtung, in Richtung<br />
der Behandlung von degenerativen sowie<br />
gemischt akuten/chronischen Veränderungen<br />
<strong>und</strong> damit zunehmend in<br />
den orthopädischen Bereich verlegt.<br />
Klassisch ist zum Beispiel die degenerierte<br />
Rotatorenmanschette mit Impin-<br />
gementsituation, die schließlich reißt<br />
<strong>und</strong> arthroskopisch versorgt wird, oder<br />
das Hüftimpingement, das zur Labrumläsion<br />
führt. Diese sogenannten „Acute<br />
on chronic“-Situationen überschneiden<br />
einander oft, bedürfen aber einer besonders<br />
genauen Diagnose <strong>und</strong> Analyse,<br />
denn der chronische Schaden hat oft<br />
biomechanische Hintergründe, die kausal<br />
behoben werden müssen. Die derzeitigen<br />
Arthroskopiezahlen liegen in<br />
Österreich bei über 50.000 arthroskopischen<br />
Operationen pro Jahr (Abb.),<br />
wobei die vorhandenen Zahlen keine<br />
Trennung zwischen Unfallchirurgie <strong>und</strong><br />
Orthopädie erlauben.<br />
Warum sind im Bereich der Schulterarthroskopie<br />
die Unfallchirurgen<br />
dominant?<br />
S. Nehrer: Ich glaube, dass diese Darstellung<br />
gar nicht mehr stimmt. Die<br />
Pioniere der Schulterchirurgie sind teilweise<br />
aus der Unfallchirurgie gekommen,<br />
da die Schulterluxation <strong>und</strong> die<br />
arthroskopische Labrumversorgung im<br />
Vordergr<strong>und</strong> standen, aber auch schon<br />
in diesem Bereich hat die Orthopädie<br />
federführend mitgearbeitet. Im Bereich<br />
der Rotatorenmanschettenversorgung,<br />
der Impingementchirurgie <strong>und</strong> der Bizepssehnenversorgung<br />
sind die Ortho-<br />
universimed.com
päden an vorderster Front, <strong>und</strong> das auch<br />
auf internationaler Ebene.<br />
Erlernen alle Orthopäden in ihrer<br />
Ausbildung das Arthroskopieren?<br />
S. Nehrer: Die Arthroskopie gehört zu<br />
den gr<strong>und</strong>legenden Therapieformen der<br />
Orthopädie <strong>und</strong> ist damit fixer Bestandteil<br />
der Ausbildung <strong>und</strong> im Rasterzeugnis<br />
festgelegt. Wir definieren gerade die<br />
Ausbildungserfordernisse in der neu geplanten<br />
Facharztausbildung, <strong>und</strong> auch<br />
hier ist die Arthroskopie in der Basisausbildung<br />
festgelegt, wobei gr<strong>und</strong>legende<br />
Techniken der Knie- <strong>und</strong> Schulterarthroskopie<br />
gefordert werden. Arthroskopische<br />
Rekonstruktionen <strong>und</strong> Nahttechniken<br />
werden dann im Sinne einer<br />
Vertiefung in Modulen gelehrt, sie können<br />
nicht mehr von allen beherrscht<br />
werden. Die Behandlung von technisch<br />
schwierigeren Gelenken, wie Hüfte, Ellbogen<br />
<strong>und</strong> Sprunggelenk, erfordert<br />
schon Spezialisierung <strong>und</strong> soll vor allem<br />
in sportorthopädischen <strong>und</strong> arthroskopischen<br />
Schwerpunktabteilungen im<br />
Additivfach gelernt werden.<br />
Hat die diagnostische Kniearthroskopie<br />
bei Gonarthrose noch Sinn?<br />
S. Nehrer: Die Arthroskopie beim chronisch<br />
geschädigten Gelenk ist eine<br />
schwierige Angelegenheit, da sich das<br />
Spektrum vom chronischen symptoma-<br />
Anzahl stationärer Aufenthalte<br />
Abb.<br />
Inzidenz der Arthroskopie in Österreich<br />
60.000<br />
50.000<br />
40.000<br />
30.000<br />
20.000<br />
10.000<br />
0<br />
●<br />
●<br />
●<br />
▲<br />
tischen Knorpeldefekt bis zur Osteoarthrose<br />
erstreckt <strong>und</strong> das alles nicht nur<br />
in einem Zusammenhang betrachtet<br />
werden darf. Die MRT-Bildgebung erlaubt<br />
eine sehr genaue Analyse der Situation<br />
<strong>und</strong> muss in Zusammenschau mit<br />
Gelenkachsen <strong>und</strong> Stabilitätsverhältnissen<br />
gesehen werden – generelle Anleitungen<br />
gibt es hier nicht. Die diagnostische<br />
Arthroskopie ist meiner Meinung<br />
nach obsolet – wer nicht weiß, was er in<br />
einem Gelenk machen will, braucht<br />
auch nicht hineinzuschauen! Evidenzstudien<br />
zur Effizienz der Arthroskopie<br />
bei degenerativen Gelenkveränderungen<br />
beim älteren Patienten von Moseley<br />
(2002) <strong>und</strong> Kirkley (2008) haben gezeigt,<br />
dass die Arthroskopie keinen<br />
messbaren Therapieeffekt im Vergleich<br />
zu einer „Schein“-Operation hat. Andererseits<br />
können auch bei mäßig arthrotischen<br />
Gelenken symptomatische Meniskusläsionen,<br />
freie Gelenkkörper oder<br />
eingeklemmte Knorpellappen sinnvoll<br />
arthroskopisch behandelt werden. Beim<br />
chronischen Knorpeldefekt können die<br />
Mikrofrakturierung, die arthroskopische<br />
Mosaikplastik oder auch arthroskopischeKnorpelzelltransplantationsverfahren<br />
mit Biomaterialien sinnvoll sein. Bei<br />
der Arthrose mit komplexen Degenerationsmustern<br />
<strong>und</strong> entzündlichen Gelenkveränderungen<br />
hat die Arthroskopie<br />
derzeit keinen Sinn. Ob die kombinierte<br />
Anwendung von arthroskopischem Débridement<br />
mit Plasmafaktoren oder<br />
Aufenthalte gesamt 1993 bis 2008: (MEL14.21) arthroskopische Eingriffe<br />
Aufenthalte auf Basis der demografischen Entwicklung hochgerechnet; Änderung 2008–2015: 6%<br />
Aufenthalte gemäß Prognose 2010<br />
durchschnittliche Verweildauer<br />
Dokumentierte Daten (Quelle: Diagnosen-/Leistungsdokumentation)<br />
▲<br />
●<br />
▲<br />
● ●<br />
●<br />
▲<br />
▲<br />
● ●<br />
●<br />
● ● ●<br />
Prognosezeitraum<br />
● ● ● ●<br />
●<br />
● ● ● ●<br />
▲<br />
▲<br />
●<br />
●<br />
▲<br />
●<br />
▲ ▲<br />
●<br />
●<br />
▲<br />
▲<br />
▲<br />
▲<br />
▲ ▲<br />
▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲<br />
●<br />
●<br />
2,8<br />
●<br />
●<br />
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020<br />
| interview<br />
Stammzellen erfolgreich ist, wird derzeit<br />
erforscht. Auf jeden Fall muss die Indikation<br />
der Arthroskopie kausal begründet<br />
sein, sonst können die radikale Meniskusentfernung<br />
<strong>und</strong> Knorpelbehandlungen<br />
bei Gelenksdegeneration zur<br />
Aggravierung der Symptomatik <strong>und</strong> zu<br />
großer Unzufriedenheit der Patienten<br />
führen. Die Orthopädie hat die konservative<br />
<strong>und</strong> operative Therapiekompetenz<br />
<strong>und</strong> sollte gerade in diesen Indikationen<br />
sinnvoll, kosteneffizient <strong>und</strong><br />
patientenorientiert behandeln – wie gesagt:<br />
Nur hineinschauen bringt nichts.<br />
Österreich ist im Vergleich zu Deutschland<br />
<strong>und</strong> der Schweiz Schlusslicht bei<br />
der Hüftarthroskopie. Haben Sie da<strong>für</strong><br />
Erklärungen?<br />
S. Nehrer: Die Hüftarthroskopie hat<br />
sich in den letzten Jahren sehr entwickelt.<br />
Vor allem auf Basis der biomechanischen<br />
Überlegungen des Hüftimpingements<br />
gibt es vielversprechende<br />
arthroskopische Therapieoptionen. In<br />
den USA schießen die Hüftzentren mit<br />
unglaublichen Operationszahlen aus<br />
dem Boden. Die arthroskopische Behandlung<br />
der Impingementformen <strong>und</strong><br />
Labrumläsionen kann sehr sinnvoll sein,<br />
aber auch hier ist die Abwägung von<br />
konservativen Möglichkeiten <strong>und</strong> operativer<br />
Behandlung wichtig. Deutliche<br />
Vorteile bringt die Arthroskopie gegenüber<br />
der offenen Operation beim<br />
Hüft impingement, obwohl der evidenzbasierte<br />
Beweis <strong>für</strong> die Prävention der<br />
Arthrose im Langzeitverlauf noch aussteht.<br />
So wie die Arthrose des Kniegelenks<br />
ist die Hüftarthrose im Vollbild<br />
natürlich keine Indikation zur Arthroskopie.<br />
In spezialisierten Zentren ist die<br />
Hüftarthroskopie sehr erfolgreich; ich<br />
denke, Österreich wird hier noch aufholen,<br />
<strong>und</strong> vielleicht ist ein langsameres<br />
Herangehen an die Hüftarthroskopie<br />
auch sinnvoll.<br />
In welchen Bereichen der Arthroskopie<br />
erwarten Sie in den kommenden<br />
Jahren eine Zunahme?<br />
S. Nehrer: Persönlich glaube ich, dass<br />
die Arthroskopie zukünftig eine große<br />
Rolle spielen wird. Neben der Entwicklung<br />
von arthroskopischen Techniken<br />
in allen Gelenken – auch in kleinen –<br />
universimed.com 11 I<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
durchschnittliche Verweildauer
I 12<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
werden auch kombinierte Verfahren mit<br />
Teilgelenkprothesen oder Allografts<br />
(z.B. Meniskusallograft) <strong>und</strong> sogenannte<br />
arthroskopisch assistierte minimal invasive<br />
Verfahren durchgeführt werden.<br />
Die hohe technische Anforderung dieser<br />
Verfahren verlangt aber Spezialisierungen,<br />
da die Lernkurve sehr flach ist;<br />
daher werden Zentren mit arthroskopischer<br />
Spezialisierung notwendig sein,<br />
um diese Kompetenz aufzubauen.<br />
Wie beurteilen Sie die verschiedenen<br />
von Firmen angebotenen Workshops<br />
zum Erlernen des Arthroskopierens<br />
hinsichtlich der Qualität <strong>und</strong> der Verbindlichkeiten<br />
gegenüber der jeweiligen<br />
Firma?<br />
S. Nehrer: Die Techniken im Umgang<br />
mit den Fixationsimplantaten oder Instrumenten<br />
verlangen eine kompetente<br />
Instruktion <strong>und</strong> Übung. Viele Fachgesellschaften,<br />
wie auch die ÖGO, bieten<br />
diesbezüglich Workshops oder Lehrgänge<br />
an, die in Kooperation mit der Industrie<br />
organisiert werden. Die rasante – oft<br />
auch überhastete – Entwicklung dieser<br />
Techniken erfordert eine kritische Distanz,<br />
um abzuschätzen, welcher Vorteil<br />
<strong>für</strong> den Patienten dabei herausschaut.<br />
Viele dieser „modernen“ Produkte verschwinden<br />
dann aber auch wieder rasch<br />
vom Markt. Evidenzstudien <strong>für</strong> diese<br />
Methoden sind selten <strong>und</strong> werden von<br />
den Weiterentwicklungen oft überholt.<br />
Notwendiger Fortschritt <strong>und</strong> kritische<br />
| interview | news<br />
Vorsicht müssen hier abgewogen werden<br />
<strong>und</strong> dürfen nicht durch andere Interessen<br />
aufgehoben werden.<br />
Danke <strong>für</strong> das Interview!<br />
■<br />
Das Interview führte Dr. Christine Dominkus<br />
Unser Gesprächspartner:<br />
Univ.-Prof. Dr. Stefan Nehrer<br />
Dekan der Fakultät <strong>für</strong> Ges<strong>und</strong>heit <strong>und</strong> Medizin<br />
Zentrum <strong>für</strong> Regenerative Medizin<br />
Donau-Universität Krems<br />
Dr.-Karl-Dorrek-Str. 30, 3500 Krems<br />
E-Mail: stefan.nehrer@donau-uni.ac.at<br />
Bad Birnbach feiert 1.200-jähriges Jubiläum<br />
Verbesserung von Beschwerden am Bewegungsapparat<br />
durch Thermalwasser<br />
Der Kurort Bad Birnbach in Bayern feierte heuer sein 1.200-jähriges Jubiläum,<br />
dieses erreichte mit r<strong>und</strong> 800 Teilnehmern beim historischen Festzug seinen<br />
Höhepunkt. Die Rottal Terme in Bad Birnbach wurde dieses Jahr vom Internet-Reiseportal<br />
„ab-in-den-urlaub.de“ mit Doppel-Gold beim Vergleich von<br />
261 Thermen in Österreich, Deutschland <strong>und</strong> Schweiz ausgezeichnet.<br />
Die Therme wurde im<br />
Jahr 2010 wiedereröffnet<br />
<strong>und</strong> unterteilt sich<br />
in das Therapiebad <strong>und</strong><br />
das Vitarium mit insgesamt<br />
31 verschiedenen<br />
Thermalbecken, die mit<br />
dem bis zu 70 Grad<br />
heißen Thermalwasser<br />
aus der Chrysanti- bzw.<br />
der Konradsquelle gefüllt<br />
werden.<br />
Einzelgymnastik<br />
© Kurverwaltung Bad Birnbach<br />
Rottal Terme<br />
Heilkräftiges Wasser<br />
Mit diesen fluoridhaltigen Natrium-<br />
Hydrogenkarbonat-Chlorid-Quellen<br />
können die Muskeln <strong>und</strong> Gelenke<br />
entspannt, chronische Beschwerden<br />
am Bewegungsapparat reduziert <strong>und</strong><br />
Herz- <strong>und</strong> Kreislauffunktionen verbessert<br />
werden. Das heilkräftige Thermalwasser<br />
eignet sich zur Prävention <strong>und</strong><br />
© Kurverwaltung Bad Birnbach<br />
ort120510<br />
Behandlung von deformierenden Gelenkserkrankun<br />
gen, chronisch entzündlichen<br />
rheumatischen Erkrankungen,<br />
chronisch dege nerativen Wirbelsäulenerkrankungen,<br />
Weichteilrheumatismus,<br />
von neurologischen Erkrankungen <strong>und</strong><br />
auch nach Operationen. Besonders <strong>für</strong><br />
die Anwendungsgebiete Osteoporose,<br />
Arthrose, Gelenk- <strong>und</strong> Wirbelsäulenerkrankungen<br />
wird die Gym nastik im<br />
Thermalwasser unter der Anleitung speziell<br />
ausgebildeter Therapeuten in klei -<br />
nen Gruppen bzw. in Einzeltherapie<br />
durchgeführt.<br />
Für Rollstuhlfahrer werden individuelle<br />
Übungsbehandlungen angeboten, bei<br />
denen die Gelenke mobilisiert, eine<br />
Gangschulung oder Gleichgewichtsübungen<br />
durchgeführt werden. Spezielle<br />
Lymphdrainagen, Massagen <strong>und</strong> Heilbäder<br />
vervollständigen das Angebot der<br />
Rottal Terme. Zudem verfügt Bad Birnbach<br />
auch über eine eigene Schule <strong>für</strong><br />
Physiotherapeuten, Masseure <strong>und</strong> medizinische<br />
Bademeister.<br />
Quelle:<br />
Pressereise „1200 Jahre Bad Birnbach“,<br />
27.–29. Juli 2012,<br />
Bad Birnbach<br />
universimed.com<br />
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 76
I 14<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
R. Kluger, Wien<br />
Die vulnerable Phase<br />
der Rotatorenmanschettenreparatur<br />
der Schulter<br />
Rotatorenmanschettenrupturen stellen eine signifikante Quelle von Schmerz <strong>und</strong> Funktionseinschrän-<br />
kung an der Schulter dar. Das Krankheitsbild zählt zu den häufigsten orthopädischen Leiden, denn<br />
etwa 30 Prozent der über Sechzigjährigen sind von Degeneration <strong>und</strong> Ruptur, zumeist der Supra-<br />
spinatussehne, betroffen.<br />
Als vor zwanzig Jahren die arthroskopische<br />
Chirurgie der Rotatorenman schetten<br />
rupturen Verbreitung fand, bestand<br />
Hoffnung, die bis dahin bekannte hohe<br />
Rerupturrate von Supraspinatussehnennähten<br />
deutlich senken zu können.<br />
Heute aber ist die klassische „standard<br />
open technique“ der Rotatorenmanschettennaht<br />
nicht mehr State of the Art;<br />
<strong>und</strong> leider wissen wir auch, dass es <strong>für</strong><br />
die Häufigkeit von Rerupturen egal ist,<br />
ob eine Mini-open-Technik oder eine<br />
„arthroskopische Nahttechnik“ angewendet<br />
wird. Alle entsprechenden Review-<br />
Ar beiten, die beide Techniken kontrolliert<br />
verglichen haben, zeigen die Gleichwertigkeit<br />
der Methoden, was Rerupturen<br />
betrifft, <strong>und</strong> die gleiche Häufigkeit<br />
von Komplikationen (Sauerbrey et al,<br />
Arthro scopy 2005; Morse et al AJSM<br />
2008; Verma et al, Arthroscopy 2006).<br />
Studien<br />
Es ist daher naheliegend, nicht die Reparaturtechnik,<br />
sondern ein intrinsisches,<br />
biologisches Problem hinter der hohen<br />
Rate an Therapieversagern zu vermuten.<br />
In diesem Zusammenhang taucht die<br />
Frage auf, wann Rerupturen eigentlich<br />
auftreten. Meine Arbeitsgruppe hat <strong>für</strong><br />
die Mini-open-Technik (Kluger et al,<br />
AJSM 2011) zeitgleich mit einer amerikanischen<br />
Arbeitsgruppe, die die „arthroskopische<br />
Technik“ untersuchte (Miller<br />
et al, AJSM 2011), die vulnerable Phase<br />
der Rotatorenmanschettenreparatur definieren<br />
können.<br />
Bevor wir uns den Details der Kaplan-<br />
Meier-Kurve von Rotatorenmanschettennähten<br />
zuwenden, ist es wichtig, die klinische<br />
Relevanz von Rerupturen aktuell<br />
zu evaluieren. Es gibt einige Autoren, die<br />
bei ihren Patienten keinen Unterschied<br />
zwischen erfolgreichen <strong>und</strong> reruptu-<br />
Autor Jahr Journal Score Patienten % Reruptur Follow-up<br />
Boileau 2005 JBJS Am Constant 65 29 2,5a<br />
Liem 2007 Arthroscopy Constant 38 33 2a<br />
Huijsmans 2007 JBJS Am Constant 210 17 2a<br />
Lafosse 2007 JBJS Am Constant 105 12 2a<br />
Flurin 2007 Arthroscopy Constant 576 25 2a<br />
Zumstein 2008 JBJS Am Constant 27 57 10a<br />
Slabaugh 2010 Arthroscopy Review<br />
Mihata 2011 AJSM Constant 206 5–26 3a<br />
Kluger 2011 AJSM Constant 107 33 7–11a<br />
Tab. 1: Aktuelle Studien, in denen die Patienten mit Rerupturen klinisch mittels Scores von jenen mit<br />
intakten Sehnennähten unterschieden werden konnten<br />
rierten Sehnennähten gef<strong>und</strong>en haben.<br />
Ein Blick auf die Studienlage kann hier<br />
Klarheit verschaffen. Ich habe 2005 in<br />
JATROS Orthopädie (Aus gabe 5/2005)<br />
einen Review zu dieser Frage verfasst.<br />
Damals war die Mehr heit der Autoren<br />
der Meinung, dass Patienten mit Rerupturen<br />
klinisch in einem schlechteren Zustand<br />
sind als Patienten mit intakten<br />
Sehnennähten. Bis 2011 haben einige<br />
der namhaftes ten Autoren der Schulterorthopädie<br />
diese Evidenz weiter verdichtet<br />
(Tab. 1). Der Constant-Score<br />
kann Patienten mit Rerupturen klinisch<br />
von intakten Sehnennähten unterscheiden,<br />
da der Faktor „verminderte Kraft<br />
im Supraspinatus“ in diesem Score evaluiert<br />
wird. Auch das Bewegungsausmaß<br />
einer Schulter ist ein valider Parameter in<br />
Nachuntersuchun gen der rerupturierten<br />
Sehne des Patienten. Darüber hinaus ist<br />
das verminderte Bewegungsausmaß ein<br />
Faktor, den der Patient im täglichen<br />
Leben deutlich bemerkt. Schmerz hingegen<br />
ist kein guter Parameter, um eine<br />
Reruptur klinisch zu erkennen. Der<br />
Gr<strong>und</strong> <strong>für</strong> die oftmalige Schmerzfreiheit<br />
des Patienten mit Reruptur dürfte im Effekt<br />
von subakromialer Dekompression<br />
<strong>und</strong> Bursektomie liegen, die ja bei jeder<br />
Reparatur zusätzlich gemacht wird.<br />
Wir haben uns angesehen, welchen klinischen<br />
Verlauf Patienten mit intakten<br />
Sehnennähten zu erwarten haben <strong>und</strong> wie<br />
sich kleine Rerupturen von unter 2cm 2<br />
beziehungsweise große Rerupturen von<br />
über 2cm 2 über viele Jahre auswirken.<br />
universimed.com
Eigene Ergebnisse<br />
Große Rerupturen stellen ein Problem<br />
dar: Die zunächst zu beobachtende<br />
Schmerzarmut oder Schmerzfreiheit bei<br />
Rerupturen von mehr als 2cm 2 ist nicht<br />
von Dauer. Nach einer Phase relativer<br />
Schmerzfreiheit mit VAS bis 2 nahmen<br />
ab dem 2. postoperativen Jahr die<br />
Schmerzen der Patienten zu, sodass 7<br />
Jahre postoperativ nur noch 5% dieser<br />
Patienten schmerzfrei waren. Ebenfalls<br />
7 Jahre postoperativ waren 31% der Patienten<br />
mit kleinen Rerupturen (
I 16<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Ein damit nahezu identisches Ergebnis<br />
liefert die Kurzzeituntersuchung von<br />
Miller et al: Millers Gruppe hat 22 Patienten<br />
mit seriellem Ultraschall 2 Tage,<br />
2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate,<br />
12 Monate <strong>und</strong> 24 Monate nach<br />
arthroskopischer Sehnennaht nachuntersucht<br />
(Abb. 2). Die Kaplan-Meier-Kurven<br />
aus den beiden Arbeiten sind sehr<br />
gut miteinander vergleichbar. Die Kurve<br />
aus der Studie von Miller et al erscheint<br />
wie eine Detailaufnahme der Kaplan-<br />
Meier-Kurve meiner Arbeitsgruppe.<br />
Auch bei Miller et al findet nach dem<br />
6. Monat keine Reruptur mehr statt.<br />
Wir haben daher statistisch untersucht,<br />
ob das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung<br />
zum Zeitpunkt 6 Monate postoperativ<br />
– ausgedrückt in den 3 Variablen<br />
„intakte Sehne“, „kleine Reruptur“,<br />
„große Reruptur“ – mit dem klinischen<br />
Langzeitverlauf korreliert. Tatsächlich<br />
korreliert das Ultraschallergebnis zum<br />
Zeitpunkt 6 Monate postoperativ hochsignifikant<br />
mit dem klinischen Ergebnis,<br />
das 7 Jahre nach der OP erhoben wurde.<br />
Der Versuch, die vulnerable Phase der<br />
Sehnennähte zeitlich genauer zu definieren,<br />
stößt an technische <strong>und</strong> biologische<br />
Grenzen. Wir haben die erste Ultraschall-<br />
untersuchung erst 3 Monate postoperativ<br />
vorgenommen, da eine volle Retroversion<br />
<strong>und</strong> Innenrotation des Armes in<br />
der Frühphase postoperativ nicht möglich<br />
ist. Trotzdem geben sowohl Millers<br />
als auch unsere Daten Hinweise darauf,<br />
dass eigentlich die ersten 3 Monate, wenn<br />
nicht sogar die ersten 6 Wochen, entscheidend<br />
<strong>für</strong> den weiteren Verlauf sind.<br />
Das frühe Versagen von Rotatorenmanschettennähten<br />
lässt die Interpretation<br />
zu, dass die Sehne entweder gar nie anheilt<br />
oder dass das Faden- <strong>und</strong> Ankerkonstrukt<br />
den einwirkenden Kräften nicht<br />
standhält. Beide Sichtweisen treffen einander<br />
insofern, als jedes Faden- <strong>und</strong><br />
Ankerkonstrukt nur dann erfolgreich<br />
sein kann, wenn eine biologische Heilung<br />
die Kraftübertragung bewerkstelligt,<br />
bevor die Materialien ermüden.<br />
Patientenbezogene Risikofaktoren <strong>für</strong><br />
eine mangelhafte Anheilung wie Alter,<br />
Sehnenretraktion, primäre Rissgröße,<br />
fettige Infiltration, Osteoporose <strong>und</strong><br />
Rauchen sind bekannt. Die technische<br />
Seite des Problems erfährt kontinuierlich<br />
Ver bes serungen, wobei von der „single<br />
row“ zur „double row“ <strong>und</strong> zur kombinierten<br />
„double row“ mit Suture Bridge<br />
über gegangen wird (vgl. Mihata et al,<br />
AJSM 2011).<br />
Magenschutz leicht gemacht<br />
Die Refluxkrankheit nimmt immer mehr zu – der Schweregrad korreliert mit<br />
den Parametern des metabolischen Syndroms. Damit benötigen immer mehr<br />
Patienten rasch wirksame Protonenpumpeninhibitoren (PPI). 1 Und hier überzeugt<br />
Pantip ® (Pantoprazol) aus der Gruppe der Protonenpumpenhemmer<br />
nicht nur die Verschreiber, sondern vor allem auch die Patienten.<br />
Pantip ® auf einen Blick 2<br />
• Pantip ® reduziert die Bildung der<br />
Magensäure schnell <strong>und</strong> effektiv<br />
• Prävention <strong>und</strong> Behandlung der<br />
Refluxösophagitis <strong>und</strong> aller damit<br />
verb<strong>und</strong>enen Symptome, wie z.B.<br />
Sodbrennen, Schluckschmerz, Säureregurgitation<br />
• Vorbeugung von Magen-Darm-Ulzera<br />
während einer Behandlung mit<br />
Schmerz mitteln aus der Gruppe der<br />
nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)<br />
• Behandlung eines Magenulkus<br />
• Behandlung eines Ulcus duodeni<br />
• Langzeitbehandlung von Erkrankungen,<br />
die mit einer Überproduktion<br />
von Magensäure einhergehen<br />
Pantip ® mit dem<br />
ökonomischen Preisvorteil!<br />
Neben Wirksamkeit <strong>und</strong> Qualität von<br />
Arzneimitteln sind aber auch ökonomische<br />
Aspekte entscheidend. Als<br />
preisgünstige PPI-Alternative bietet<br />
Pantip ® neben der 7-Stück <strong>und</strong> 14-<br />
Ausblick<br />
| referat | pharma-news<br />
Da wir nun wissen, dass sich das Schicksal<br />
einer Sehnennaht an der Schulter des<br />
Patienten in der frühen Phase – möglicherweise<br />
schon in den ersten 6 Wochen<br />
postoperativ – entscheidet, sind alle Versuche,<br />
die Biologie der Heilung zu fördern,<br />
sinnvoll. Platelet-rich Plasma hat<br />
diese Erwartungen nicht erfüllt. Mesenchymale<br />
Stammzellen (vgl. Gulotta et al,<br />
AJSM 2011) <strong>und</strong> Matrix-Metalloprotease-Inhibitoren<br />
(vgl. Bedi et al, AJSM<br />
2010) sind in Erprobung. Möglicherweise<br />
können wir in einigen Jahren Rerupturraten<br />
von unter 10 Prozent als<br />
Standard erachten.<br />
06/10.10<br />
■<br />
Autor:<br />
Dr. Rainer Kluger<br />
Orthopädische <strong>Abteilung</strong>,<br />
SMZ Ost – Donauspital<br />
Langobardenstraße 122<br />
1220 Wien<br />
E-Mail: rainer.kluger@wienkav.at<br />
ort120514<br />
Stück-Packung auch die ökonomische<br />
Monatspackung zu 30 Stück.<br />
Referenzen:<br />
Magenschutz in Osterreich heißt Pantip®<br />
1 Krejs G, Säure-assoziierte Erkrankungen, Arzt & Praxis<br />
2009; 63/955: 260<br />
2 Für weitere Angaben zu den Indikationen von Pantip ®<br />
20 mg bzw. Pantip ® 40 mg magensaftresistente<br />
Tabletten siehe Fachinformationen<br />
Weitere Informationen:<br />
Dr. med. Hugo Leodolter<br />
E-Mail: hugo.leodolter@gl-pharma.at<br />
universimed.com<br />
Fachinformation siehe Seite 76
| fußnoten der österreichischen fußgesellschaft<br />
P. Bock, Wien S. Hofstätter, Wels<br />
Ein 50-jähriger Mann kommt mit einem stark geschwollenen Fuß <strong>und</strong> Unterschenkel<br />
in die orthopädische Ambulanz. Es zeigt sich ein 5x5cm großes plantares Druckulkus;<br />
es ist seit Jahren ein Diabetes mellitus bekannt.<br />
Fragen: Um welche Erkrankung handelt es sich in diesem Fall? Um welches nativradiologisches<br />
Stadium nach Sanders handelt es sich? Welche Erstmaßnahme setzen Sie, um<br />
die Schwellung <strong>und</strong> den Druck zu reduzieren? Welche chirugische Maßnahme empfehlen<br />
Sie nach der Abschwellung?<br />
Antworten bitte an die Redaktion:<br />
christine.dominkus@universimed.com<br />
Lösung des Fußquiz aus JATROS Orthopädie & Rheumatologie 4/12<br />
Eine OSG-Prothese wird der Arthrodese vorgezogen, da diese eine schnellere Remobilisierung<br />
bringt <strong>und</strong> speziell bei RA-Patienten sehr gute Ergebnisse erzielt.<br />
Die richtige Antwort wusste Dr. Wolfgang Dialer, Kufstein – Congratulation!<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 63<br />
www.fuss.co.at<br />
Fußquiz<br />
Humira 40 mg Injektionslösung in Fertigspritze/Humira 40 mg Injektionslösung im vorgefüllten Pen (Injektor, vorgefüllt/FertigPEN). ZUSAMMENSETZUNG: Jede Einzeldosis-Fertigspritze<br />
à 0,8 ml enthält 40 mg Adalimumab/Jede Einzeldosis à 0,8 ml des vorgefüllten Pens enthält 40 mg Adalimumab. Adalimumab ist ein rekombinanter<br />
humaner monoklonaler Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters exprimiert wird. ANWENDUNGSGEBIETE: Rheumatoide Arthritis: Humira ist in<br />
Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf<br />
krankheitsmodifizierende Antirheumatika einschließlich Methotrexat angesprochen haben. Behandlung der schweren, aktiven <strong>und</strong> progressiven rheumatoiden Arthritis<br />
bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. Humira kann im Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat, oder wenn die<br />
weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden. Humira reduziert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der<br />
radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen <strong>und</strong> verbessert die körper liche Funktionsfähigkeit. Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis: Humira<br />
ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen im Alter von<br />
4 bis 17 Jahren, die nur unzureichend auf ein oder mehrere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) angesprochen haben. Humira kann im Falle einer<br />
Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat, oder wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden. Bei Kindern,<br />
die jünger als 4 Jahre sind, wurde Humira nicht untersucht. Psoriasis Arthritis: Humira ist indiziert zur Behandlung der aktiven <strong>und</strong> progressiven Psoriasis-Arthritis<br />
(Arthritis psoriatica) bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine vorherige Basistherapie angesprochen haben. Humira reduziert das Fortschreiten der radiologisch<br />
nachweisbaren strukturellen Schädigungen der peripheren Gelenke bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung <strong>und</strong> verbessert die<br />
körperliche Funktionsfähigkeit. Ankylosierende Spondylitis: Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen,<br />
die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben. Morbus Crohn: Humira ist indiziert zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven<br />
Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen <strong>und</strong> adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid <strong>und</strong>/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend<br />
angesprochen haben <strong>und</strong>/oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Psoriasis: Humira<br />
ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die auf eine andere systemische Therapie, wie<br />
Cyclosporin, Methotrexat oder PUVA, nicht angesprochen haben oder bei denen eine Kontraindikation oder Unverträglichkeit einer solchen Therapie vorliegt. Colitis<br />
ulcerosa: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf die konventionelle Therapie,<br />
einschließlich Glukokortikoide <strong>und</strong> 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegen eine<br />
solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen<br />
Bestandteile. Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen wie Sepsis <strong>und</strong> opportunistische Infektionen, mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV).<br />
SONSTIGE BESTANDTEILE: Mannitol (Ph. Eur.), Citronensäure-Monohydrat, Natriumcitrat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-<br />
Dihydrat, Natriumchlorid, Polysorbat 80, Natriumhydroxid, Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS: Abbott<br />
Laboratories Ltd., Abbott House, Vanwall Business Park, Vanwall Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4XE, Vereinigtes Königreich. VERTRETUNG DES ZULASSUNGS-<br />
INHABERS IN ÖSTERREICH: Abbott Ges.m.b.H., 1230 Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. PHARMAKOTHERAPEUTISCHE<br />
GRUPPE: Selektive Immunsuppressiva. ATC-Code: L04AB04. Informationen zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, zu Wechselwirkungen<br />
mit anderen Mitteln <strong>und</strong> zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. STAND DER INFORMATION: 04/2012<br />
universimed.com<br />
Für die inhaltliche Gestaltung verantwortlich:<br />
P. Bock <strong>und</strong> S. Hofstätter<br />
Traditionell...<br />
Innovativ...<br />
Wissenschaftlich...<br />
OT Alexander Drehmann,MSc; PT Daniela Hauk,MBA; OTM Walter Fleissner<br />
universimed.com
I 18<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
T. Buchhorn, Straubing<br />
Möglichkeiten der Arthroskopie<br />
des oberen Sprunggelenks<br />
Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks hat sich als Standardverfahren in der Fußchirurgie eta-<br />
bliert. 1939 führte K. Takagi die erste diagnostische Arthroskopie des oberen Sprunggelenks durch,<br />
1976 stellten Chen et al ihre ersten Ergebnisse bei Patienten, die arthroskopisch behandelt worden<br />
waren, vor. Mittlerweile sind infolge der kontinuierlichen Weiterentwicklung <strong>und</strong> Miniaturisierung der<br />
Instrumente die arthroskopische Untersuchung <strong>und</strong> Therapie sowohl der anterioren als auch der poste-<br />
rioren Gelenksanteile möglich. Dies hat auch zu einem besseren biomechanischen Verständnis dieses<br />
komplexen Gelenkes geführt.<br />
Patientenlagerung<br />
<strong>und</strong> Instrumentarium<br />
Der Patient liegt in Rückenlage mit<br />
Oberschenkelblutsperre, das Bein in einer<br />
Beinschale mit abgewinkeltem Kniegelenk<br />
gelagert. Dies ermöglicht die<br />
Arthroskopie sowohl des anterioren als<br />
auch des posterioren Anteils des oberen<br />
Sprunggelenkes (OSG) <strong>und</strong> gestattet<br />
auch problemlos den Wechsel auf ein<br />
offenes Vorgehen. Prinzipiell kann ein<br />
Standardinstrumentarium verwendet<br />
werden. Kleinere Optiken sind jedoch<br />
vorteilhaft, um speziell den posterioren<br />
Gelenkraum einzusehen. Kurzschaftoptiken<br />
<strong>und</strong> kleine Shaver tragen dazu bei,<br />
iatrogene Schädigungen zu vermeiden.<br />
Das Flüssigkeitsmanagement spielt eine<br />
zentrale Rolle. Der Gelenkraum ist begrenzt<br />
<strong>und</strong> ein zu hoher intraartikulärer<br />
Druck kann zur Schädigung der Gelenkkapsel<br />
führen. Wir verwenden ein Rollenpumpensystem,<br />
um den Druck konstant<br />
zu halten; der Anfangsdruck beträgt<br />
meistens 30ml/Hg. Ist ein offenes<br />
Vorgehen nach der Arthroskopie geplant,<br />
muss die Arthroskopie zügig erfolgen,<br />
um eine Kapsel- <strong>und</strong> Weichteilschwellung<br />
zu vermeiden, die eine exakte Identifikation<br />
der anatomischen Strukturen<br />
verhindert.<br />
Arthroskopieportale am<br />
oberen Sprunggelenk anterior<br />
Die Portale werden nach Punktion <strong>und</strong><br />
Auffüllen des Gelenkes mit 5 bis 10ml<br />
Kochsalzlösung angelegt. Nach Inzision<br />
der Haut <strong>und</strong> stumpfer Präparation erfolgt<br />
die Kapselpenetration mit dem<br />
stumpfen Trokar. Als Optikportal verwenden<br />
wir standardmäßig den anterozentralen<br />
Zugang, auf Höhe der Gelenklinie<br />
zwischen der M.-extensor-hallucislongus-Sehne<br />
<strong>und</strong> der M.-extensor-digitorum-communis-Sehne.<br />
Obwohl dieser<br />
Zugang in der Literatur häufig als gefährlich<br />
beschrieben wird (Verletzung<br />
der A. dorsalis pedis), konnten wir diese<br />
Komplikation bei über 1.000 durchgeführten<br />
Eingriffen nicht beobachten.<br />
Dieser Zugang ermöglicht ohne Portalwechsel<br />
die Beurteilung der gesamten<br />
lateralen <strong>und</strong> auch der medialen Aspekte<br />
des OSG, einschließlich des Innen-<br />
<strong>und</strong> Außenbandapparates. Die Arbeitsportale<br />
werden in Kanülentechnik unter<br />
Sicht angelegt. Das anteromediale Portal<br />
befindet sich medial der M.-tibialis-anterior-Sehne.<br />
Das anterolaterale Portal<br />
wird lateral der M.-extensor-communis-<br />
Sehne angelegt. Hier muss der N. peronaeus<br />
superficialis geschont werden. Zusätzliche<br />
anteriore Portale werden ggf.<br />
benötigt, um in den tiefen <strong>und</strong> engen<br />
anteromedialen <strong>und</strong> -lateralen Bereichen<br />
arbeiten zu können, vor allem bei der<br />
Entfernung von Narbengewebe oder<br />
freien Gelenkkörpern. Diese Portale eignen<br />
sich auch gut zur Palpation des lateralen<br />
<strong>und</strong> medialen Bandapparates.<br />
Arthroskopieportale am<br />
oberen Sprunggelenk posterior<br />
In den meisten Fällen reicht ein posterolateraler<br />
Zugang aus. Falls erforderlich<br />
wird auch ein posteromedialer Zugang<br />
angelegt. Der posterolaterale Zugang<br />
wird am häufigsten gebraucht <strong>und</strong> ist<br />
auch der sicherste, er wird ca. 2cm proximal<br />
der Außenknöchelspitze direkt<br />
lateral der Achillessehne angelegt, um<br />
eine Verletzung des N. suralis zu vermeiden.<br />
Auf gleicher Höhe direkt medial<br />
der AS wird der posteromediale Zu -<br />
gang angelegt, eine Läsion der A. tibialis<br />
<strong>und</strong> des N. tibialis ist zu vermeiden.<br />
Den transachillären Zugang verwenden<br />
wir aufgr<strong>und</strong> der limitierten Motilität<br />
des Arthroskops nicht. Zusätzliche posteriore<br />
Portale werden ggf. zur Entfernung<br />
von freien Gelenkkörpern oder<br />
zur Versorgung von posterioren osteochondralen<br />
Läsionen des Talus (OLT)<br />
angelegt.<br />
universimed.com
Standardisierter arthroskopischer 6-<br />
Punkte-R<strong>und</strong>gang -R<strong>und</strong>gang durch den anteri- anterioren<br />
Gelenk raum des OSG<br />
Punkt 1 zeigt die Innenknöchelspitze<br />
<strong>und</strong> die tiefen Anteile des Lig.-deltoideum-Komplexes,<br />
zudem können Chondropathien<br />
des medialen Tibiotalargelenkes<br />
festgestellt werden. Nach einer<br />
statischen erfolgt immer auch eine dynamische<br />
Untersuchung, um eine ggf.<br />
mediale Instabilität auszuschließen.<br />
Punkt 2 zeigt den anteromedialen Bereich<br />
des Talus. Der Knorpel wird mit<br />
Abb. 1: Stumpfe Klemmenpräparation bis auf die<br />
Kapsel unter Schonung der VASA<br />
Abb. 2: Impingement OSG, Arthroskop von anterior,<br />
anteriores Narbenimpingement bei Z. n. Torsionstrauma<br />
<strong>und</strong> eingeschränkter Beweglichkeit<br />
Abb. 3: Impingement OSG, Arthroskop von dorsolateral,<br />
ossäres Impingement bei tropfenförmiger<br />
tibialer Exostose <strong>und</strong> Adhäsionen der Flexorhallucis-longus-Sehne<br />
dem Tasthaken palpiert, um eine OLT<br />
auszuschließen. Wird das Arthroskop<br />
vorsichtig zurückgezogen, zeigen sich oft<br />
ventrale Vernarbungen. Sowohl die tibiale<br />
als auch die talare Umschlagfalte werden<br />
auf Pathologien geprüft.<br />
Punkt 3 stellt den anterozentralen Bereich<br />
des Talus mit der tibialen Umschlagfalte<br />
dar. Eine dynamische Untersuchung<br />
sollte auch hier erfolgen.<br />
Punkt 4 stellt den anterolateralen Talus<br />
dar, hier können subchondrale Läsionen<br />
des Talus durch Palpation bestätigt werden.<br />
Durch Drehen des Lichtkabels<br />
Abb. 4: OLT, OSG, Arthroskop von anterior, laterale<br />
OLT TYP F nach Cheng <strong>und</strong> Ferkel mit Kürettage<br />
der Läsion <strong>und</strong> Entfernen der freien Knorpelanteile<br />
Abb. 5: Bandläsion OSG, Arthroskop von anterior,<br />
LFTA- <strong>und</strong> LFC-Ruptur<br />
Abb. 6: Impingement OSG, Arthroskop von anterior,<br />
anteromediales Kapselimpingement bei Z.n.<br />
LTTA-Ruptur<br />
| cover-story<br />
auf 6 Uhr wird die Sicht auf die intraartikulären<br />
Anteile der vorderen Syndesmose<br />
frei.<br />
Punkt 5 zeigt den gesamten lateralen<br />
Kapselbandapparat <strong>und</strong> die Fibulaspitze<br />
sowie das Talofibulargelenk. Sowohl das<br />
LFTA als auch das LFC <strong>und</strong> LFTP können<br />
inspiziert werden. Häufig findet<br />
man hier ein Narben-Impingement bzw.<br />
abgerissene Bandanteile, die zur Einklemmung<br />
zwischen Fibula <strong>und</strong> Talus<br />
neigen. Eine anatomische Variante ist<br />
hier das Baset-Ligament, welches als Verstärkung<br />
der anterolateralen Kapsel dient.<br />
Es kann pathologisch verändert sein <strong>und</strong><br />
den Knorpel schädigen, sodass eine Einkerbung<br />
erforderlich wird.<br />
Abgeschlossen wird der anteriore R<strong>und</strong>gang<br />
mit Punkt 6. Hierbei wird das<br />
Lichtkabel auf 12 Uhr gedreht <strong>und</strong> somit<br />
der vordere talare Anteil des Sprunggelenkes<br />
inspiziert. Freie Gelenkkörper<br />
<strong>und</strong> abgerissene Bandanteile verbergen<br />
sich oft hier.<br />
Standardisierter 3-Punkte-R<strong>und</strong>gang des<br />
posterioren Gelenkraumes des OSG von<br />
anterior<br />
Durch leichte Traktion gelingt es im<br />
Regelfall, mit der 2,4mm-Optik oder<br />
der 2,7mm-Optik in den posterioren<br />
Gelenkraum zu gelangen, beim instabilen<br />
OSG ist meistens keine Traktion<br />
notwendig.<br />
Punkt 1: Posterolateral zeigt sich das<br />
Ligamentum tibiofibulare posterior inferior.<br />
Das Ligament ist sehr dick <strong>und</strong><br />
häufig Ausgangspunkt eines posterioren<br />
Impingements. Direkt medial <strong>und</strong> inferior<br />
davon liegt das Ligamentum tibiofibulare<br />
transversum. Die beiden Ligamente<br />
sind durch eine variable Lücke getrennt.<br />
Das Ligamentum tibiofibulare<br />
transversum kann ebenso in der Größe<br />
variieren <strong>und</strong> bei pathologischer Veränderung<br />
zu einem posterioren Impingement<br />
führen.<br />
Am Untersuchungspunkt 2 lässt sich die<br />
hintere Kapsel inspizieren. In einigen<br />
Fällen kann die Sehne des M. flexor hallucis<br />
longus durchscheinen, bei hinteren<br />
Kapselrupturen ist diese frei sichtbar.<br />
Punkt 3 widmet sich dem medialen<br />
Rezessus. Hier verstecken sich mitunter<br />
freie Gelenkkörper. Synovialhypertrophien<br />
verursachen hier vielfach ein posteriores<br />
Impingement.<br />
universimed.com 19 I
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Die restlichen Anteile des posterioren<br />
OSG werden durch das posterolaterale<br />
Portal inspiziert.<br />
Hier bietet sich analog zum anterioren<br />
Bereich auch ein 6-Punkte-R<strong>und</strong>gang an.<br />
Punkt 1 zeigt das posteromediale Areal<br />
<strong>und</strong> ermöglicht die Inspektion der posterioren<br />
Anteile des Ligamentum deltoideum.<br />
Punkt 2 zeigt den posteromedialen Anteil<br />
des Talus <strong>und</strong> die korrespondierenden<br />
Tibiagelenkflächen. Hier findet man gehäuft<br />
osteochondrale Läsionen des Talus.<br />
Punkt 3 gibt einen Überblick über den<br />
posterozentralen Talus <strong>und</strong> die korrespondierenden<br />
Gelenkanteile der Tibia.<br />
Das Ligamentum tibiofibulare transversum<br />
<strong>und</strong> das Ligamentum tibiofibulare<br />
posterius können hier eine Art posteriores<br />
Labrum bilden.<br />
Punkt 4 zeigt den posterolateralen Anteil<br />
des Talus <strong>und</strong> der Tibia. Hier zeigen sich<br />
häufig Synovialitiden als Ausdruck eines<br />
posterioren Impingements.<br />
Punkt 5 stellt die dorsalen Anteile des<br />
Talofibulargelenkes dar.<br />
Der 6. Untersuchungspunkt zeigt die<br />
Umschlagfalte der Kapsel. Hier verstecken<br />
sich häufig freie Gelenkkörper.<br />
Das Impingement-Syndrom<br />
am oberen Sprunggelenk<br />
Die Differenzierung des Impingements<br />
am oberen Sprunggelenk erfolgt einerseits<br />
nach der Lokalisation <strong>und</strong> andererseits<br />
nach der auslösenden Ursache (Synovia,<br />
Syndesmose, Band- <strong>und</strong> Narbenanteile<br />
sowie freie, fixierte Gelenkkörper<br />
<strong>und</strong> Osteophyten).<br />
Band- <strong>und</strong> Syndesmosen-Impingement<br />
(ca. 60%): Als häufigste Ursache im<br />
anterolateralen Gelenkanteil findet sich<br />
eine isolierte Verletzung des LFTA oder<br />
in Kombination mit dem LFC nach<br />
Supinations-Inversions-Verletzung. Eine<br />
Mitbeteiligung des LFTP ist selten. Die<br />
rupturierten Bandanteile sind in den lateralen<br />
Rezessus bzw. in den anterioren<br />
Gelenkspalt eingeschlagen. Durch knöcherne<br />
oder kapsuläre Adhäsion kommt<br />
es zu Briden, die auch ein sog. Meniskoid<br />
bilden können.<br />
Eine Läsion des Deltabandes als Ursache<br />
eines anteromedialen Impingements findet<br />
im Rahmen einer Pronationsabduk-<br />
I 20<br />
tions- bzw. Pronationaußenrotationsverletzung<br />
statt. Am häufigsten betroffen ist<br />
hier das Ligamentum tibiotalare (LTT).<br />
Bei Verletzung der vorderen Syndesmose<br />
können die eingerissenen intraartikulären<br />
Anteile ein anterolaterales Impingement<br />
verursachen.<br />
Synovia-Impingement (ca. 25% in unserer<br />
Untersuchung): Es wird durch primäre<br />
<strong>und</strong> sek<strong>und</strong>äre reaktive Synovitis,<br />
traumatische Synovialäsionen <strong>und</strong> posttraumatische<br />
Synoviaveränderungen verursacht.<br />
Traumatische Synovialäsionen<br />
entstehen häufig nach repetitiven Traumen<br />
bei Stop-and-Go-Sportarten oder<br />
durch falsche Ballschuss- <strong>und</strong> Lauftechniken.<br />
In vielen Fällen kommt es zu<br />
einem raschen Rückgang der Beschwerden<br />
nach arthroskopischer Impingement-Resektion.<br />
Narbenstrang-Impingement (ca. 7%):<br />
Ausgedehnte Rupturen der anterioren<br />
Gelenkkapsel vorwiegend bei Hyperflexionstraumen<br />
oder Supinationspronationstraumen<br />
mit Rotationskomponente<br />
können zum Narbenstrang-Impingement<br />
führen. Das klinische Beschwerdebild<br />
mit Einklemmungssymptomatik bei Hyperextension<br />
sowie einer Einschränkung<br />
der Beweglichkeit der Plantarflexion ist<br />
typisch.<br />
Knöchernes Impingement durch freie<br />
oder fixierte Gelenkkörper (ca. 10%):<br />
Dies ist meist eine Traumafolge. Abgesprengte<br />
Knochen- <strong>und</strong> Knorpelfragmente<br />
sowie knöcherne Bandausrisse<br />
können zur Bildung fixierter oder freier<br />
Gelenkkörper führen. Osteochondrale<br />
Läsionen im Stadium 4 sowie intraartikuläre<br />
Tumore können ebenfalls Gelenkkörper<br />
bilden. Auch bei chronisch entzündlichen<br />
Prozessen besteht die Gefahr<br />
der Gelenkkörperentstehung durch Exsudatverkalkungen.<br />
Osteophytäre Randzacken: Sie können<br />
sowohl im Rahmen einer Arthrose als<br />
auch bei Rotationsinstabilität entstehen.<br />
Die Prädilektionsstelle liegt im anterozentralen<br />
Tibiabereich. Im Rahmen der<br />
arthroskopischen Resektion instabilitätsbedinger<br />
Osteophyten sollte eine sek<strong>und</strong>äre<br />
Bandstabilisierung unbedingt in Erwägung<br />
gezogen werden, um eine weitere<br />
Destabilisierung zu vermeiden. Zur<br />
Diagnostik bei anteromedial gelegenen<br />
Osteophyten ist zusätzlich zu den Standardaufnahmen<br />
eine anteromediale Impingement-Aufnahme<br />
notwendig.<br />
Bei Versagen konservativer Therapiemaßnahmen<br />
empfehlen wir eine baldige<br />
arthroskopische Sanierung. Zur Resektion<br />
eingeschlagener Band- <strong>und</strong> Syndesmosenanteile,<br />
aber auch des hypertrophen<br />
Synovialgewebes hat sich der Einsatz<br />
eines Weichteil-Shavers bewährt.<br />
Bei sehr derben Narbensträngen verwenden<br />
wir eine Hakenelektrode zur<br />
Durchtrennung. Postoperativ wird nach<br />
einer kurzen Entlastungsphase eine krankengymnastische<br />
Mobilisierung durchgeführt<br />
<strong>und</strong> nicht selten eine CPM-<br />
Schiene zum Erhalt der intraoperativ<br />
erzielten Beweglichkeit eingesetzt.<br />
Die Entfernung freier Gelenkkörper gestaltet<br />
sich im Regelfall unkompliziert,<br />
die Bergung fixierter Gelenkkörper kann<br />
aber durchaus eine Herausforderung darstellen.<br />
Hier hat sich die Fragmentation<br />
mit Knorpelfasszangen bewährt. Entfernte<br />
Gelenkkörper werden histologisch<br />
untersucht.<br />
Osteochondrale Läsionen<br />
am Sprunggelenk<br />
Osteochondrale Läsionen am Sprunggelenk<br />
werden in der Literatur mit einer<br />
Häufigkeit von ca. 4 Prozent angegeben.<br />
Sie treten hauptsächlich medial <strong>und</strong> lateral<br />
am Talus auf, Defekte an der Tibia<br />
sind eher selten anzutreffen. Es bieten<br />
sich mehrere Klassifikationen an (Berndt<br />
<strong>und</strong> Hardy, ICRS oder die arthroskopische<br />
Klassifikation nach Cheng <strong>und</strong><br />
Ferkel).<br />
Folgende Therapieoptionen stehen zur<br />
Verfügung: Refixation von osteochondralen<br />
Fragmenten, Knochenmarkstimulation<br />
<strong>und</strong> Stammzellenaktivierung (Mikrofrakturierung),<br />
reparative Techniken<br />
(OATS <strong>und</strong> Mosaikplastik) sowie regenerative<br />
Maßnahmen (ACT, MACT).<br />
Aktuell konnte die Überlegenheit eines<br />
Verfahrens noch nicht nachgewiesen<br />
werden.<br />
Wir verwenden ein modifiziertes Therapieschema<br />
nach Basad et al. Bei OLT im<br />
Stadium 4b <strong>und</strong> 4a (ICRS) zeigten sich<br />
universimed.com
in unserer Arbeitsgruppe gute klinische<br />
Ergebnisse nach arthroskopischem Débridement<br />
des Defekts <strong>und</strong> Mikrofrakturierung<br />
sowie bei tiefen Defekten mit<br />
arthroskopischer autologer Spongiosatransplantation<br />
<strong>und</strong> Abdeckung mit einer<br />
knorpelinduzierenden Matrix. Hierdurch<br />
konnten vielfach aufwendige<br />
offene Verfahren vermieden werden.<br />
Sprunggelenkinstabilität<br />
Auch bei der chronischen Sprunggelenkinstabilität<br />
hat sich die Arthroskopie<br />
bewährt, um das Ausmaß der Bandin-<br />
stabilität zu erkennen <strong>und</strong> das weitere<br />
offene Procedere festzulegen. Bei massiven<br />
bestehenden Begleitpathologien wie<br />
ausgedehnten Knorpelschäden <strong>und</strong> Vernarbungen<br />
sowie ausgeprägten Bewegungseinschränkungen<br />
ist ggf. ein zweizeitiges<br />
Vorgehen notwendig, bedingt<br />
vor allem durch die Dauer der Arthroskopie.<br />
Hierbei kann es mitunter zu<br />
einem massiven Anschwellen der Weichteile<br />
oder zu Kapselrupturen kommen,<br />
sodass eine anatomische Rekonstruktion<br />
offen nicht mehr möglich ist.<br />
Literatur bei den Autoren<br />
| cover-story | news<br />
universimed.com 21 I<br />
■<br />
Autoren:<br />
Dr. med. Tomas Buchhorn<br />
Facharzt <strong>für</strong> Orthopädie,<br />
Sportmedizin, Chirotherapie, Sportwissenschaft<br />
sporthopaedicum Straubing,<br />
Bahnhofplatz 27, 94315 Straubing<br />
E-Mail: tomas@buchhorn.biz<br />
Dr. med. Philippe Reuter<br />
Facharzt <strong>für</strong> Unfallchirurgie, Sportmedizin<br />
sporthopaedicum Straubing,<br />
Bahnhofplatz 27, 94315 Straubing<br />
Orthopädische Rehabilitation in der Krankenanstalt<br />
Schallerbacherhof<br />
Am 26. Juni 2012 wurde die erweiterte<br />
<strong>und</strong> adaptierte Krankenanstalt<br />
Schallerbacherhof neu eröffnet. Bei<br />
Aufrechterhaltung des laufenden<br />
Betriebes wurden 6,5 Millionen Euro<br />
in Neubau <strong>und</strong> Sanierung investiert.<br />
„Mit der Neugestaltung der Krankenanstalt<br />
in Bad Schallerbach wurde höchste<br />
medizinische Kompetenz mit angenehmem<br />
Hotelambiente verb<strong>und</strong>en.“,<br />
sagt Geschäftsführer Dipl.-Ing. Berndt<br />
Martetschläger. Die hohe Kompetenz<br />
der Mitarbeiter in Medizin, Therapie<br />
<strong>und</strong> Pflege ist seit Jahren unbestritten.<br />
Dank der neuen Therapieräume kann<br />
orthopädische Rehabilitation auf<br />
höchstem Niveau angeboten werden.<br />
Der Neubau stellt 40 neue Einbettzimmer<br />
bereit, sechs davon sind rollstuhlgerecht.<br />
Damit konnte die Bettenanzahl<br />
von 80 auf 120 Betten erhöht werden.<br />
Einzelzimmer in der Krankenanstalt Schallerbacherhof<br />
Krankenanstalt Schallerbacherhof <strong>für</strong> orthopädische Rehabilitation<br />
Investitionsoffensive<br />
Die Sanierung <strong>und</strong> Erweiterung der<br />
Krankenanstalt Schallerbacherhof sind<br />
Teil einer Investitionsoffensive, die durch<br />
die Teilprivatisierung der<br />
Einrichtung der Sozialversicherungsanstalt<br />
der Bauern<br />
im Jahr 2010 ermöglicht<br />
wurde. An drei Standorten<br />
wurden insgesamt 25 Millionen<br />
Euro in die Modernisierung<br />
der ehemaligen<br />
SVB-Reha-Zentren gesteckt.<br />
„Wir sind sehr stolz, dass<br />
die Neugestaltung bei Vollbetrieb<br />
gelungen ist“, so<br />
Prof. DDr. Christian Köck.<br />
© KBB – Klinikum Besitz- <strong>und</strong> Betriebs Gesellschaft mbH / Fotograf: Robert Illemann<br />
Neuer Eigentümer<br />
E-Mail: philippe@dr-reuter.at<br />
ort120518<br />
Seit Anfang 2010 hat die Krankenanstalt<br />
Schallerbacherhof mit der KBB<br />
– Klinikum Besitz- <strong>und</strong> Betriebs Gesellschaft<br />
m.b.H. einen neuen Eigentümer,<br />
der sich aus dem Zusammenschluss der<br />
Sozialversicherungsanstalt der Bauern<br />
mit dem privaten Konsortium KMG –<br />
Klinikum Management GmbH gebildet<br />
hat. Hinter KMG stehen mit hospitals<br />
Projektentwicklungsges.m.b.H., KBG<br />
Krankenhaus Beteiligungs GmbH <strong>und</strong><br />
PremiQaMed Management GmbH drei<br />
der namhaftesten Unternehmen im<br />
öster reichischen Ges<strong>und</strong>heitswesen.<br />
Quelle:<br />
Milestones in Communication<br />
© KBB – Klinikum Besitz- <strong>und</strong> Betriebs Gesellschaft mbH / Fotograf: Robert Illemann
I 22<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
M. Chochole, Wien<br />
Portale ventral<br />
■ Superolateral<br />
• 2cm proximal + 1cm<br />
ventral des Epicondylus<br />
humeri radialis (unter<br />
dem Brachioradialis)<br />
■ Anterolateral<br />
• Optional unter Sicht<br />
direkt ventral des<br />
Radiuskopfes<br />
Die Arthroskopie<br />
des Ellbogens<br />
Die Ellbogenarthroskopie ist technisch anspruchsvoll <strong>und</strong> aufgr<strong>und</strong> der Nahebeziehung vor allem zu<br />
nervalen Strukturen das risikoreichste aller arthroskopischen Verfahren. Die Bandbreite der Eingriffe hat<br />
seit den Publikationen von O’Driscoll 1992 <strong>und</strong> Poehling 1994 erheblich zugenommen.<br />
Waren es anfangs die Winneroperationen<br />
wie die Entfernung freier Gelenkskörper,<br />
kamen später auch die radikale Syno vektomie<br />
bei rheumatoider Arthritis, die<br />
Gelenkstoilette, Arthrolyse bei Kontrakturen<br />
– post Trauma oder infolge von<br />
Arthrose –, die Diagnostik <strong>und</strong> Therapie<br />
bei septischer Arthritis, die Therapie des<br />
Tennisellbogens <strong>und</strong> letztlich auch die<br />
Behandlung intraartikulärer Frakturen<br />
hinzu. Die Diagnostik sogenannter Überlastungsschäden<br />
<strong>und</strong> deren sek<strong>und</strong>ärer<br />
Instabilität wird durch die Ellbogenarthroskopie<br />
wesentlich unterstützt wie auch<br />
die Therapie des Morbus Panner, i.e. die<br />
Osteochondritis am Capitellum. Exakte<br />
klinische Untersuchungen wie Bildgebung<br />
sind im Vorfeld unerlässlich.<br />
■ Soft Spot ▲<br />
Operationstechnik<br />
Der Eingriff wird von vielen Operateuren<br />
bevorzugt in Allgemeinanästhesie<br />
durchgeführt. Sämtliche Verfahren mit<br />
Nervenblockaden haben den Nachteil<br />
der fehlenden Information zum Neurostatus<br />
nach der OP. Der Eingriff kann in<br />
Rücken-, Seiten- oder Bauchlage durchgeführt<br />
werden. Dem offensichtlichen<br />
anästhesiologischen Risiko vor allem bei<br />
der Bauchlage stehen die exzellente Zugänglichkeit<br />
vor allem des dorsalen Gelenksabschnittes<br />
<strong>und</strong> die damit kürzere<br />
OP-Zeit gegenüber.<br />
Routinemäßig werden ventral zwei,<br />
dorsal zwei bis drei Portale verwendet<br />
(Abb. 1, 2).<br />
■ Anteromedial<br />
• 1cm ventral + 1cm<br />
distal zum Epic. ulnaris<br />
(zwischen FCR + FDS +<br />
durch Pronator)<br />
Portale dorsal<br />
■ Posterolateral<br />
• 3cm proximal der<br />
Olekranonspitze<br />
unmittelbar paratendinös<br />
radial<br />
■ Transtendinös<br />
• 2cm proximal der<br />
Olekranonspitze mittig<br />
in der Sehne<br />
Indikationen<br />
Abb. 1: Ventrale Portale zur Ellbogen-ASK Abb. 2: Dorsale Portale zur Ellbogen-ASK<br />
Die Übersicht ist bereits angeführt. Im<br />
Detail soll auf die Neuerungen der letzten<br />
Jahre eingegangen werden.<br />
Die dorsoradiale Plica synovialis wurde<br />
1912 erstmals von Testut mit dem Namen<br />
Labrum humeroradiale beschrieben.<br />
Auch bekannt als schnappende Plica,<br />
Synovialfalte oder Meniskoid. Gebildet<br />
von fibrös fettigem Gewebe, teilweise<br />
mukoid verändert, verursacht sie durch<br />
Reiben am Humerus <strong>und</strong> Einklemmen<br />
zwischen diesem <strong>und</strong> dem Radiuskopf<br />
lokale Knorpelschäden <strong>und</strong> eine lokale<br />
Synovitis. Ihr Vorhandensein imitiert<br />
klinisch die Problematik eines Tennisellbogens.<br />
Die Therapie ist eine einfache<br />
■ Soft Spot<br />
• Optional unter<br />
visueller �<br />
Kontrolle<br />
Anconeus<br />
universimed.com
Resektion unter Rücksicht auf die nahegelegenen<br />
Fasern des lateralen ulnaren<br />
Kollateralbandes.<br />
Arthrofibrose<br />
Die Therapie des durch Arthrose oder ein<br />
vorangegangenes Trauma verursachten<br />
Funktionsverlustes gehört durch die jetzt<br />
noch engeren Verhältnisse im Gelenk<br />
zu den wahren Herausforderungen. Die<br />
ROM sollte gegenüber der Gr<strong>und</strong>forderung<br />
im Alltagsbedarf von S 0-30-130<br />
jedenfalls deutlich abweichen. Widrigen-<br />
Abb. 3: Entfernung eines freien Gelenkskörpers<br />
falls wird der Gewinn an Beweglichkeit<br />
<strong>für</strong> den Patienten nicht merkbar <strong>und</strong> die<br />
Indikation fragwürdig. Schwerste Kontrakturen<br />
kombiniert mit Kalzifikationen<br />
sind Kontraindikationen. Bei dem Eingriff<br />
muss eine radikale Kapsulektomie<br />
mit Release der angrenzenden Weichteile<br />
wie des Periosts ebenso erfolgen wie die<br />
konsequente Entfernung von freien Körpern<br />
(Abb. 3), Apophyten <strong>und</strong> eventuellen<br />
Kalzifikationen. Kombiniert werden<br />
kann der Eingriff mit einem ligamentären<br />
Release. Hier ist die Nachbehandlung<br />
von besonderer Wichtigkeit. Gelenkstoiletten<br />
im Rahmen<br />
einer Abnützung sind selten<br />
primär so eingesteift.<br />
Dies <strong>und</strong> der Umstand,<br />
dass der Ellbogen bewusst<br />
aus der großen Belastung<br />
ausgespart werden kann,<br />
ermöglichen auch <strong>für</strong><br />
lange Jahre gute Erfolge<br />
Coronoid<br />
der Arthroskopie <strong>und</strong> die<br />
Chance, einen Gelenksersatz<br />
zu vermeiden, besteht.<br />
Ein Spezialfall des Ge- Radiuskopf<br />
lenksdébridements ist die<br />
arthroskopische Evaluierung<br />
<strong>und</strong> Behandlung des<br />
Werferellbogens mit ei -<br />
ner medialen Instabilität.<br />
Hierbei besteht ein Impingement bei<br />
endlagiger Streckung zwischen Olekranon<br />
<strong>und</strong> der Fossa olecrani jeweils im<br />
medialen Abschnitt. Der Eingriff muss in<br />
vielen Fällen mit einer Bandplastik kombiniert<br />
werden.<br />
Synovektomie<br />
Wiewohl seit Beginn erfolgreich durchgeführt,<br />
hat das Verfahren in den letzten<br />
Jahren einige Änderungen durchgemacht.<br />
Retraktoren helfen möglicherweise, die<br />
gefährdeten Nerven radialis <strong>und</strong> ulnaris<br />
beiseitezuhalten. An unserer <strong>Abteilung</strong><br />
wird der Nervus ulnaris routinemäßig<br />
kurzstreckig offen präpariert <strong>und</strong> so geschützt.<br />
Sek<strong>und</strong>äre Radiosynoviorthesen<br />
sind so nicht mehr erforderlich, weil<br />
die Ausschälung der Gelenksinnenhaut<br />
allseits radikal erfolgen kann. Auch <strong>für</strong><br />
den Rheumatiker gilt: Die Arthroskopie<br />
mit Synovektomie <strong>und</strong> Gelenkstoilette<br />
kann jahrelang wirken <strong>und</strong> ein Implantat<br />
vermeiden helfen. Unter Einbeziehung<br />
der Erfahrung wie der relevanten Literatur<br />
sind Spätsynovektomien durchaus<br />
sinnvoll.<br />
Endoskopische Bursektomie<br />
Die Resektion der Bursa im chronischen,<br />
also wenig inflammierten Zustand ist<br />
unter arthroskopischer Sicht möglich.<br />
Dabei ist wie bei der offenen Resektion<br />
die Grenze zur Haut <strong>und</strong> zum Nervus<br />
ulnaris zu respektieren.<br />
Nachbehandlung<br />
Nach Ellbogenarthroskopie gilt in allen<br />
Fällen die Notwendigkeit einer bewussten<br />
Einsichten ventral + dorsal<br />
Abb. 4: Normale Ansicht im vorderen <strong>und</strong> hinteren Gelenksabschnitt<br />
| referat<br />
<strong>und</strong> konsequenten Bewegungstherapie.<br />
Der Patient trägt dabei hohe Eigenverantwortung.<br />
Immer dann, wenn die<br />
ROM vor der OP deutlich eingeschränkt<br />
war, braucht der Patient professionelle<br />
Hilfe von Physio- <strong>und</strong>/oder Ergotherapeuten.<br />
Kombiniert wird dies in vielen<br />
Fällen mit einer kontinuierlichen, passiven<br />
Bewegungstherapie auf der Motorschiene.<br />
Orthesen werden <strong>für</strong> spezielle<br />
Indikationen verordnet. Dazu kommen<br />
immer ausreichende Analgesie, antiinflammatorische<br />
Medikation sowie Kryotherapie.<br />
Blick in die Zukunft<br />
Neben der Instabilitätsdiagnostik wurde<br />
auch die arthroskopische Bandplastik jedenfalls<br />
radialseitig vorgestellt. Die endoskopische<br />
Behandlung der Bizepssehnenruptur<br />
wurde in Präsentationen an Fallstudien<br />
gezeigt. Periartikulär kommt die<br />
Endoskopie bei der Dekompression des<br />
Nervus ulnaris schon seit Längerem zum<br />
Einsatz, die Ventralverlagerung ist als<br />
Publikation unter Tipps <strong>und</strong> Tricks<br />
schon erschienen.<br />
Die Arthroskopie am <strong>und</strong> um den Ellbogen<br />
hat vor zwei Jahrzehnten ihren Anlauf<br />
<strong>und</strong> in der Folge eine erfolgreiche<br />
Entwicklung genommen. Noch ist das<br />
Ende der Möglichkeiten nicht erreicht<br />
<strong>und</strong> die Zukunft wird qualitativ wie<br />
quantitativ Schritte vorwärts bringen.<br />
Voraussetzungen <strong>für</strong> den Arthroskopiker<br />
sind jedenfalls Kurse unter Aufsicht anerkannter<br />
Fach- oder Spezialgesellschaften<br />
wie zum Beispiel der AGA. Dabei<br />
lernt der Anfänger die normale arthroskopische<br />
Anatomie kennen<br />
(Abb. 4), welche ihm das<br />
Rüstzeug da<strong>für</strong> gibt, die Pathologie<br />
richtig einzuordnen<br />
<strong>und</strong> zu behandeln.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
universimed.com 23 I<br />
Olekranon<br />
lateral<br />
Recessus ulnaris<br />
■<br />
Autor:<br />
Dr. Martin Chochole<br />
FA <strong>für</strong> Orthopädie <strong>und</strong><br />
Orthopädische Chirurgie<br />
Spezialisierung Handchirurgie<br />
E-Mail: martin.chochole@<br />
Ortho-mariahilf.at<br />
ort120522
I 24<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
F. Landsiedl, Wien<br />
Neue Generation der Fadenankertechnologie<br />
Speisinger Erfahrungen mit<br />
dem JuggerKnot-Softanker<br />
Sie sind klein. Sie sind stark. Und bestehen zur Gänze aus Nahtmaterial. Die JuggerKnot-Softanker<br />
haben sich rasch zu einer Produktfamilie mit verschiedenen Ankergrößen entwickelt. JATROS Orthopädie<br />
& Rheumatologie bat Dozent Dr. Franz Landsiedl anlässlich des 27. Jahreskongresses der Deutsch-<br />
Österreichisch-Schweizerischen Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS)<br />
vom 22.–23. Juni 2012 in Salzburg zu einem Interview.<br />
Herr Dozent Landsiedl, der Softanker<br />
repräsentiert die neueste Generation<br />
der Ankernahttechniken: Welches<br />
sind die technischen Innovationen<br />
dieses Ankers <strong>und</strong> worin unterscheidet<br />
er sich von seinen Vorgängern?<br />
F. Landsiedl: Der JuggerKnot verwendet<br />
ein völlig neues Verankerungsprinzip,<br />
nämlich eine Verklemmung im<br />
Bohrkanal durch Verkürzung <strong>und</strong> dadurch<br />
bedingte Durchmesserzunahme<br />
eines Gewebeschlauches, der<br />
sich im Bohrkanal verklemmt.<br />
Besonders das Fixierungsprinzip<br />
des „Verknäulens“ hat<br />
mich von Beginn an fasziniert.<br />
Wodurch zeichnet sich der<br />
JuggerKnot Soft Anchor<br />
besonders aus? Warum haben<br />
Sie sich <strong>für</strong> dieses Implantat<br />
entschieden?<br />
F. Landsiedl: Der JuggerKnot<br />
1,4mm hat von allen auf<br />
dem Markt befindlichen Implantaten<br />
den geringsten Bohrlochdurchmesser<br />
<strong>und</strong> damit<br />
den geringsten Knochenverlust<br />
bei einer Ausreißfestigkeit,<br />
welche die meisten<br />
3mm-Durchmesseranker übertrifft.<br />
Wie kann ein Device so fest in der<br />
Verankerung <strong>und</strong> dabei dennoch so<br />
klein sein?<br />
F. Landsiedl: In verschiedenen Tests am<br />
Schweinmodell (Barber et al, Gittins<br />
et al) wurde gezeigt, dass der Jugger<br />
Knot-Softfadenanker stärker ist als<br />
traditionelle Anker. Durch das Fehlen<br />
einer Fadenöse bzw. eines festen Ankerkörpers<br />
kann der JuggerKnot-Softfadenanker<br />
selbst nicht versagen. Die einzigen<br />
Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Landsiedl beim Workshop<br />
Ausfall arten unter normalen Lastbedingungen<br />
sind das Reißen des Fadens bzw.<br />
zu schwacher Knochen.<br />
Die Theorie besagt, dass ein kleinerer<br />
Bohrlochdurchmesser den Schereffekt<br />
am Rande des Bohrlochs reduziert. Dadurch<br />
ist es möglich, den Kortex in<br />
einem größeren Ausmaß mit Scher- <strong>und</strong><br />
Kompressionskräften zu belasten als mit<br />
Zugkräften, was wiederum zu einer<br />
Reduktion von Knochenausrissen führt.<br />
Welche Vorteile ergeben sich aus<br />
den Materialeigenschaften <strong>und</strong> der<br />
Größe des Softankers <strong>und</strong> <strong>für</strong> welche<br />
Indikationen setzen Sie ihn ein?<br />
F. Landsiedl: Der JuggerKnot 1,4mm<br />
ist aufgr<strong>und</strong> seiner Kleinheit der minimalstinvasive<br />
Anker. Er spielt seine Vorteile<br />
besonders bei Operationen aus,<br />
bei welchen der Anker durch die Weichteile<br />
hindurch gesetzt werden muss, z.B.<br />
bei einer partiellen Rotatorenmanschettenruptur.<br />
Seitdem es den JuggerKnot<br />
auch mit 2,9mm-Durchmesser gibt, wird<br />
er eigentlich bei allen „Ankerindikationen“<br />
eingesetzt. Das Spektrum reicht<br />
von der Verankerung eines distalen<br />
Bizepssehnenrisses über knöcherne Sehnenausrisse<br />
der Patella- <strong>und</strong> Quadrizepssehne<br />
bis zur Stabilitätsbehandlung<br />
der Schulter <strong>und</strong> der Rotatorenmanschettenruptur.<br />
universimed.com
Teilnehmer am WS<br />
Beim JuggerKnot muss man knüpfen;<br />
heben die vielen Vorteile des Ankers<br />
den „Nachteil“ des Knüpfens auf?<br />
F. Landsiedl: Ich verwende praktisch<br />
überhaupt keine knotenlosen Anker<br />
mehr, da die Sicherheit eines gut geknüpften<br />
Knotens betreffend Lockerung<br />
der Naht eine höhere ist als bei jedem<br />
knotenlosen Anker, ganz gleich wel -<br />
ches Prinzip der Fadenklemmung angewendet<br />
wird.<br />
Wie sehen Ihre persönlichen Erfahrungen<br />
aus? Bei wie vielen Patienten<br />
haben Sie den Softanker schon verwendet?<br />
F. Landsiedl: Meine persönlichen Erfahrungen<br />
sind sehr gut, da auch bei<br />
eventuellen Problemen des Fadentransportes,<br />
z.B. Verwickeln des Fadens, der<br />
Faden einfach durchgeschnitten werden<br />
kann <strong>und</strong> ohne großes Gewebstrauma<br />
ein neuer Anker gesetzt werden kann.<br />
Ich habe den Anker bisher bei etwa<br />
40–50 Patienten verwendet.<br />
Wie lange ist der Follow-up-Zeitraum?<br />
Zu welchen Komplikationen<br />
ist es gekommen? Ist das Nachbehandlungsregime<br />
ein anderes?<br />
F. Landsiedl: Der Follow-up-Zeitraum<br />
beträgt ein gutes Jahr. Komplikationen<br />
durch den Anker haben wir bisher<br />
keine gef<strong>und</strong>en, auch keine ungünstigen<br />
Reaktionen des umgebenden Gewebes<br />
im MRT bis zu 8 Monate nach Implantation.<br />
Die Nachbehandlung unterscheidet sich<br />
nicht von jener bei anderen Ankern.<br />
Warum setzen Sie nur die Single-<br />
Row-Technik ein?<br />
F. Landsiedl: Die klinischen Resultate<br />
der Single- <strong>und</strong> Double-Row-Versorgung<br />
unterscheiden sich nicht wesentlich<br />
voneinander. Zusätzlich konnte eine Arbeitsgruppe<br />
um Dieter Kohn in einer<br />
der letzten Ausgaben von Arthroscopy<br />
(Februar 2012) nachweisen, dass eine<br />
gut gemachte Single-Row-Versorgung<br />
mit doppelt geladenen Fadenankern biomechanisch<br />
mit der Double-Row-Versorgung<br />
vergleichbare Resultate erreichen<br />
konnte. Außerdem braucht man <strong>für</strong> die<br />
Double-Row-Versorgung 4 Anker, d.h.<br />
4 Fremdkörper, es findet sich wesentlich<br />
memo<br />
JuggerKnot:<br />
• Nahe am „perfekten“ Anker<br />
• Vielseitig einsetzbar<br />
• In verschiedenen Größen verfügbar<br />
• Große Indikationsbreite: in allen<br />
Ankerindikationen verwendbar<br />
• Leichtes Handling<br />
• Hohe Ausreißfestigkeit<br />
• Kleines Bohrloch, dadurch wenig<br />
Knochenverlust<br />
• Keine Osteolysen<br />
• Im Falle von Malpositionierung<br />
kein Zerkratzen des Knorpels<br />
| interview<br />
mehr Nahtmaterial in der Sehne <strong>und</strong><br />
die Kosten sind erheblich höher.<br />
Wo sehen Sie die Zukunft dieses<br />
innovativen Implantats?<br />
F. Landsiedl: Solange keine echten<br />
Probleme (z.B. Unverträglichkeitsreaktionen)<br />
bei diesem Ankersystem auftreten,<br />
sehe ich <strong>für</strong> dieses Implantat eine<br />
sehr große Zukunft.<br />
Wo können interessierte Kollegen<br />
die Nahttechniken mit dem Jugger-<br />
Knot-Softanker erlernen? Gibt es<br />
spezielle Kurse? Wie schnell arbeitet<br />
man sich ein?<br />
F. Landsiedl: Die Lernkurve ist eigentlich<br />
sehr steil, d.h., das Implantat kann<br />
bei entsprechender Gebrauchsanweisung<br />
von jedem geübten Arthroskopeur eingesetzt<br />
werden; Voraussetzung ist allerdings<br />
eine perfekte Knotentechnik.<br />
Vielen Dank <strong>für</strong> das Interview!<br />
universimed.com 25 I<br />
●<br />
Das Interview führte Dr. Christine Dominkus<br />
Unser Interviewpartner:<br />
Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Landsiedl<br />
Orthopädisches Spital Speising GmbH<br />
1130 Wien, Speisinger Straße 109<br />
E-Mail: andrea.bajer@oss.at<br />
Quelle: 27. GOTS-Jahreskongress,<br />
Biomet-Workshop, 22.–23. Juni 2012, Salzburg<br />
ort120524
I 26<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Auf den präoperativen<br />
Eisenspiegel achten<br />
Anämie führt im Zusammenhang mit großen orthopädischen Operationen zu erhöhtem Blutbedarf<br />
<strong>und</strong> ungünstigem Outcome. Guidelines empfehlen daher die rechtzeitige Diagnose <strong>und</strong> ein allfälliges<br />
Management eines Hämoglobinmangels. Auch einem möglichen Eisenmangel soll dabei Aufmerksam-<br />
keit geschenkt werden.<br />
Orthopädische Operationen können mit<br />
erheblichem Blutbedarf einhergehen. Gerade<br />
bei elektiven Eingriffen kann diesem<br />
durch Transfusionen begegnet werden,<br />
die in den vergangenen Jahrzehnten auch<br />
zunehmend sicherer geworden sind.<br />
Dennoch zeigen rezente Daten, dass die<br />
Risiken allogener Blutprodukte, insbesondere<br />
von Erythrozytenkonzentraten,<br />
nicht unterschätzt werden dürfen. Zwar<br />
ist die Übertragung von Krankheitserregern<br />
durch Blutprodukte heute selten<br />
geworden, doch zeigen Studiendaten Zusammenhänge<br />
zwischen der Transfusion<br />
von Blutprodukten <strong>und</strong> Komplikationen<br />
wie Herzinfarkt, transfusionsassoziierter<br />
Volumenüberladung (TACO) oder Lungenversagen.<br />
1 Zu den Risiken <strong>für</strong> den<br />
Patienten kommt noch eine hohe Belastung<br />
<strong>für</strong> das Ges<strong>und</strong>heitssystem. So werden<br />
die Gesamtkosten der Bluttransfusionen<br />
(inklusive ihrer Komplikationen)<br />
auf bis zu 5% des Ges<strong>und</strong>heitsbudgets<br />
hoch entwickelter Länder geschätzt. 2 Angesichts<br />
solcher Fakten ist sorgfältig zwischen<br />
dem Risiko eines Blutverlustes <strong>und</strong><br />
einer vorbestehenden bzw. neu auftretenden<br />
Anämie <strong>und</strong> den Risiken einer<br />
Fremdbluttransfusion abzuwägen.<br />
Patient Blood Management<br />
(PBM)<br />
Als Ausweg schlagen Experten ein multidisziplinäres,<br />
multimodales, evidenzbasiertes<br />
Behandlungsmodell, genannt „Patient<br />
Blood Management (PBM)“, vor.<br />
Ziel ist es, das patienteneigene Blut -<br />
vo lumen weitestgehend zu bewahren <strong>und</strong><br />
optimal zu behandeln <strong>und</strong> damit drei<br />
wesentliche Einflussfaktoren <strong>für</strong> ein verschlechtertes<br />
Outcome, nämlich Anämie,<br />
Blutverlust <strong>und</strong> Transfusionen, so weit<br />
wie möglich zu reduzieren. PBM basiert<br />
auf drei Säulen, nämlich der Optimierung<br />
der patienteneigenen Erythrozytenmasse,<br />
der Minimierung von Blutungen<br />
<strong>und</strong> Blutverlusten sowie der Erhöhung<br />
<strong>und</strong> Ausschöpfung der individuellen<br />
physiologischen Anämietoleranz.<br />
Anämie ungünstig <strong>für</strong><br />
postoperatives Outcome<br />
Die Bedeutung der Anämie <strong>für</strong> ein ungünstiges<br />
Outcome nach chirurgischen<br />
Eingriffen ist mittlerweile gut gesichert.<br />
Für die Herzchirurgie sind die Zusammenhänge<br />
seit Längerem bekannt (siehe<br />
z.B. Ref. 3). Für nicht kardiale Operationen<br />
wurden die Auswirkungen einer<br />
präoperativen Anämie auf die postoperative<br />
Morbidität <strong>und</strong> Mortalität erst kürzlich<br />
untersucht. Als Basis dieser Daten<br />
diente die Ame rican College of Surgeons’<br />
National Sur gical Quality Improvement<br />
Program Database, ein internationales<br />
Register, an dem sich 2008 mehr als 200<br />
Kran kenhäuser beteiligten. Analysiert<br />
wur den die 30-Tage-Gesamtmortalität<br />
<strong>und</strong> -Morbidität im Anschluss an große,<br />
nicht kardiale Operationen. Diese wurden<br />
mittels multivariater logistischer<br />
Regression mit dem präoperativen Hä-<br />
matokrit der Patienten korreliert. Leichte<br />
Anämie wurde definiert durch einen<br />
Hämatokrit von >29 bis 29 bis
MA-FE-040 (01)-20/09/2011<br />
• der Hämoglobinspiegel der Patienten<br />
28 Tage vor der OP getestet wird,<br />
• der Hb-Zielwert vor der OP innerhalb<br />
des von der WHO empfohlenen Bereiches<br />
liegt (Hb >13g/dL bei Männern<br />
<strong>und</strong> >12g/dL bei Frauen),<br />
• eine Anämie infolge von Mangelernährung,<br />
chronischer Niereninsuffizienz<br />
<strong>und</strong>/oder chronisch-entzündlichen Erkrankungen<br />
durch entsprechende Zusatzuntersuchungen<br />
ausgeschlossen wird.<br />
Modernes Behandlungsmodell<br />
erfolgreich<br />
Dass sich modernes „Blood Management“<br />
auf die Ergebnisse orthopädischer<br />
Operationen auswirkt, erwies eine britische<br />
Studie auf Basis von mehr als<br />
700 Hüft- oder Kniearthroplastiken. Die<br />
Studie zeigte, dass niedriges präoperatives<br />
Hämoglobin mit erhöhtem Transfusionsbedarf<br />
<strong>und</strong> längeren Krankenhausaufenthalten<br />
assoziiert war. Durch Implementation<br />
von Blood Management konnten<br />
IRONATLAS –<br />
Das interaktive<br />
medizinische Eisenportal:<br />
www.ironatlas.com<br />
der Transfusionsbedarf gesenkt, die Krankenhausaufenthalte<br />
verkürzt <strong>und</strong> die<br />
Zahl neuerlicher Spitalseinweisungen innerhalb<br />
von 90 Tagen reduziert werden.<br />
Eine der implementierten Maßnahmen<br />
war hierbei die Korrektur des Eisenmangels.<br />
6<br />
In einem Review betonen Muñoz et al in<br />
diesem Zusammenhang die Bedeutung<br />
der Eisensupplementation, die begonnen<br />
werden sollte, wenn ein Eisenmangel –<br />
auch ohne manifeste Anämie – diagnostiziert<br />
wird. Die Autoren betonen, dass<br />
eine präoperative orale oder intravenöse<br />
Eisengabe die Anämie korrigieren <strong>und</strong><br />
sowohl die zur Transfusion benötigte<br />
Blutmenge als auch den Prozentsatz an<br />
Patienten, die eine Transfusion benötigen,<br />
reduzieren kann. Perioperatives intravenöses<br />
Eisen kann, so die Autoren,<br />
auch Frequenz <strong>und</strong> Volumen allogener<br />
Bluttransfusionen reduzieren, die Erholung<br />
von der postoperativen Anämie<br />
beschleunigen <strong>und</strong> die Eisenspeicher<br />
| referat<br />
adäquat auffüllen. Auch die postopera -<br />
tive Infektionsrate <strong>und</strong> Mortalität wer -<br />
den gesenkt, betonen die Autoren, wobei<br />
bei bereits bestehender Bakteriämie kein<br />
Eisen verabreicht werden sollte. 7<br />
Literatur:<br />
1 Gombotz et al, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed<br />
Schmerzther 2011; 46(6): 396-401<br />
2 Morton J et al, Am J Med Qual 2010; 25: 289-296<br />
3 Kulier A et al, Circulation 2007; 116: 471-79<br />
4 Musallam KM et al, published online: Lancet 2011 Oct 15; 378(9800): 1396-407<br />
5 Goodnough LT et al, British Journal of Anaesthesia<br />
2011; 106 (1): 13-22<br />
6 Kotze A, Carter LA, Scally AJ: British Journal of<br />
An aesthesia 2012; 108 (6): 943-52<br />
7 Muñoz M et al: Blood Transfus 2012; 10: 8-22<br />
Die Kraft des Eisens.<br />
Die Innovation 1 in der Behandlung von Eisenmangel<br />
●<br />
Bericht: Reno Barth<br />
ort120526<br />
• Neues, vereinfachtes Dosierschema 1<br />
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bis zu maximal 20 mg Eisen/kg Körpergewicht als Trop� nfusion.<br />
Nicht mehr als 1.000 mg Eisen pro Woche.<br />
Literatur:<br />
1. Ferinject® Fachinformation<br />
2. Geisser P. Port J Nephrol Hypert 2009; 23 (1): 11–16<br />
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Linzer Straße 221, A-1140 Wien, www.viforpharma.com
I 28<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
S. Nehrer, Krems<br />
Eisenmangel rechtzeitig<br />
erkennen <strong>und</strong> frühzeitig<br />
therapieren<br />
| interview<br />
Mehrere Faktoren können das chirurgische Ergebnis schmälern. Dazu zählen unter anderem ein präope-<br />
rativer Eisenmangel <strong>und</strong> Anämie, wie aktuelle Studien untermauern. Wir sprachen mit dem Präsidenten<br />
der Österreichischen Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädie <strong>und</strong> orthopädische Chirurgie (ÖGO), Univ.-Prof. Dr. Stefan<br />
Nehrer, Krems, über die klinische Bedeutung <strong>und</strong> Möglichkeiten der Intervention bei anämischen Patienten.<br />
Eine präoperative Anämie scheint das<br />
postoperative Ergebnis negativ zu<br />
beeinflussen. Wie sehen Sie das?<br />
S. Nehrer: Die vor Kurzem von Mussalam<br />
et al in der „Lancet“ publizierte Studie<br />
mit über 220.000 operativen Eingriffen<br />
zeigt tatsächlich, dass sogar eine<br />
milde Anämie (Hämatokrit zwischen 30<br />
<strong>und</strong> 39% bei Männern <strong>und</strong> 30 <strong>und</strong> 36%<br />
bei Frauen) als unabhängiger Faktor die<br />
postoperative 30-Tage-Morbidität <strong>und</strong><br />
-Mortalität signifikant erhöht. Dies wurde<br />
unabhängig von der Art <strong>und</strong> Akuität<br />
der operativen Eingriffe beobachtet. 1<br />
Weiters konnte eine Arbeitsgruppe aus<br />
Zürich zeigen, dass gerade bei elektiven<br />
chirurgischen Eingriffen wie Hüft- <strong>und</strong><br />
Kniegelenksersatz präoperativ anämische<br />
Patienten schlechtere Karten in Bezug<br />
auf Spitalsaufenthaltsdauer <strong>und</strong> Transfusionswahrscheinlichkeit<br />
hatten als jene,<br />
die präoperativ keine Anämie aufwiesen.<br />
2 Somit scheint die präoperative<br />
Verbesserung der Anämie tatsächlich von<br />
Vorteil zu sein.<br />
Wie beurteilen Sie den Stellenwert<br />
des Eisenmangels bei elektiven orthopädischen<br />
Eingriffen?<br />
S. Nehrer: Eisenmangel ist die häufigste<br />
Ursache der Anämie. Somit ist naheliegend,<br />
dass die präoperative Behandlung<br />
von Eisenmangelanämie erstrebenswert<br />
ist. Inwieweit der Eisenmangel ohne Anämie<br />
in orthopädischen Disziplinen eine<br />
Rolle spielt, bleibt eine spannende Frage,<br />
auch wenn die pleiotropen Effekte von<br />
Eisen sehr gut beschrieben sind. 3 Die<br />
europäisch-amerikanischen NATA-Leitlinien<br />
4 empfehlen die Detektion <strong>und</strong><br />
Behandlung der Eisenmangelanämie vor<br />
der Operation, während die australischen<br />
Leitlinien 5 die Behandlung von<br />
Eisenmangel auch ohne Anämie empfehlen,<br />
wenn bei einem bevorstehenden<br />
Eingriff mit großem Blutverlust zu rechnen<br />
ist. In Österreich gibt es zurzeit diesbezüglich<br />
noch keine Leitlinien.<br />
Wie sieht die optimale Behandlung<br />
der Eisenmangelanämie aus Ihrer<br />
Sicht aus?<br />
S. Nehrer: Wichtig ist, dass die Ursache<br />
einer Eisenmangelanämie immer vor der<br />
Operation geklärt wird. Dies ist eine<br />
Domäne der inneren <strong>und</strong> der Allgemeinmedizin.<br />
Zur Behandlung stehen uns<br />
orale (diätetische bzw. medikamentöse)<br />
<strong>und</strong> intravenöse Substitutionsformen zur<br />
Verfügung. Die Substitution per os ist<br />
günstig, was die Kosten anlangt, eine<br />
sinnvolle Behandlung dauert aber mehrere<br />
Monate <strong>und</strong> kann mit gastrointestinalen<br />
Beschwerden nach der Einnahme<br />
vergesellschaftet sein. Zu intravenösen<br />
Präparaten gibt es Publikationen mit<br />
Eisen-Saccharose <strong>und</strong> Eisen-Carboxymaltose.<br />
6, 7 Jedoch stellen die zwingend<br />
vorgeschriebene Gabe einer Testdosis<br />
<strong>und</strong> die geringere Maximaldosierung<br />
von Eisen-Saccharose Nachteile gegenüber<br />
der Eisen-Carboxymaltose dar.<br />
Der Punkt, der meiner Ansicht nach<br />
wichtiger ist als die Frage nach der rich-<br />
tigen Therapie, ist vielmehr, den Eisenmangel<br />
rechtzeitig zu erkennen <strong>und</strong> gegebenfalls<br />
auch effektiv zu behanden. Da<br />
es sich dabei um ein multidisziplinäres<br />
Thema handelt, sind sowohl orthopädische<br />
Kollegen gefragt, die den Eingriff<br />
planen, als auch Internisten <strong>und</strong> All -<br />
ge meinmediziner, die üblicherweise die<br />
Behandlung durchführen. Auch die Patien<br />
ten sind aufgefordert, sich aktiv über<br />
ihren Anämie- <strong>und</strong> Eisenstatus zu informieren,<br />
da ihre Ges<strong>und</strong>heit im Mittelpunkt<br />
unseres Interesses steht.<br />
Literatur:<br />
1 Musallam KM et al, published online: Lancet 2011 Oct 15; 378(9800): 1396-407<br />
2 Spahn DR et al, Anesthesiology 2010; 113: 482-95<br />
3 Hörl WH, Nephro News 3/12<br />
4 Goodnough LT, BJA 2011; 106(1): 13-22<br />
5 Australian Patient Blood Management Guidelines, Guidelines,<br />
Modul 2<br />
6 Kotze A et al, BJA 2012; 108(6): 943-52<br />
7 Bisbe E et al: Letter to the editor. BJA 2011; DOI: 10.1<br />
Danke <strong>für</strong> das Gespräch!<br />
●<br />
Das Gespräch führte Dr. Christine Dominkus<br />
Unser Interviewpartner:<br />
Univ.-Prof. Dr. Stefan Nehrer, Präsident der ÖGO<br />
Dekan der Fakultät <strong>für</strong> Ges<strong>und</strong>heit <strong>und</strong> Medizin<br />
Zentrum <strong>für</strong> Regenerative Medizin<br />
Donau-Universität Krems<br />
Dr.-Karl-Dorrek-Str. 30, 3500 Krems<br />
E-Mail: stefan.nehrer@donau-uni.ac.at<br />
ort120528<br />
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Bildgebende Diagnostik des Fußes<br />
Dieses Nachschlagewerk fokussiert<br />
auf die Fußdiagnostik <strong>und</strong><br />
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Bildgebende Diagnostik des Fußes<br />
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Fachinformation zu Inserat siehe Seite 76<br />
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Andre Planès: Review of bemiparin sodium – a new second-generation low molecular weight heparin<br />
and its applications in venous thromboembolism, Expert Opin. Pharmacother. (2003) 4(9):1551-1561<br />
Navarro-Quilis et al.: Efficacy and safety of bemiparin compared with enoxaparin in the prevention<br />
of venous thromboembolism after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind clinical trial,<br />
Journal of Thrombosis and Haemostasis (2003), 1: 425–432
I 30<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Neuer Vorstand der GOTS<br />
Das GOTS-Präsidium<br />
Einstimmig fielen die Wahlen zu den Führungspositionen der Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädisch-Trauma to -<br />
lo gische Sportmedizin <strong>für</strong> die kommenden zwei Jahre im Juni 2012 in Salzburg während des 27. Jahres-<br />
kongresses aus. Der Vorsitz der GOTS geht dabei zum ersten Mal in die Schweiz: Prof. Dr. Dr. Victor<br />
Valderrabano wird die Gesellschaft von Basel aus leiten.<br />
Als Vizepräsidenten wird er dabei vom<br />
Berliner PD Dr. Oliver Miltner <strong>für</strong> den<br />
deutschen, von Dr. Gerhard Oberthaler<br />
(Salzburg) <strong>für</strong> den österreichischen <strong>und</strong><br />
von Dr. Geert Pagenstert (Basel) <strong>für</strong> den<br />
schweizerischen Bereich unterstützt. In<br />
ihren Ämtern bestätigt wurden der<br />
Schriftführer PD Dr. Martin Engelhardt<br />
(Osnabrück) <strong>und</strong> der Schatzmeister Dr.<br />
Michael Krü ger-Franke (München). Dr.<br />
Hubert Hörterer (Rottach-Egern) bleibt<br />
der Vertreter der Verbandsärzte Deutschland<br />
im GOTS-Präsidium, bis er dieses<br />
Amt bei der Sitzung der Verbandsärzte in<br />
wenigen Wochen an einen Nachfolger<br />
übergeben wird.<br />
In den zwölfköpfigen Beirat der Gesellschaft<br />
<strong>für</strong> Orthopädisch-Traumatologische<br />
Sportmedizin wurden Prof. Dr. Gerhard<br />
Bauer (Stuttgart), Prof. Dr. Matthias<br />
Buchner (Karlsruhe), Prof. Dr. Thomas<br />
Jöllenbeck (Bad Sassendorf) <strong>und</strong> PD Dr.<br />
Thore Zantop (Straubing) wiedergewählt.<br />
Erstmals im Beirat vertreten sind Dr.<br />
Walter Bily (Wien), Dr. Casper Grim<br />
(Osnabrück), Dr. Rolf Michael Krifter<br />
(Stolz alpe), Dr. Andre Leumann (Basel),<br />
Prof. Dr. Frank Mayer (Potsdam), Dr.<br />
Matthias Muschol (Bremen), Dr. Manuel<br />
Sabeti-Aschraf (Wien) <strong>und</strong> Prof. Dr.<br />
Romain Seil (Luxemburg).<br />
Valderrabano: „Werde die GOTS<br />
in helvetischer Art weiterführen“<br />
Prof. Valderrabano dankte seinem Vor-<br />
Das neu gewählte GOTS-Präsidium. Präsident: Prof. Dr. Dr. Victor Valderrabano (Basel); Vizepräsidenten:<br />
Deutschland: PD Dr. Oliver Miltner (Berlin), Österreich: Dr. Gerhard Oberthaler (Salzburg), Schweiz: Dr.<br />
Geert Pagenstert (Basel); Schriftführer: PD Dr. Martin Engelhardt (Osnabrück); Schatzmeister: Dr. Michael<br />
Krüger-Franke (München); Past-Präsident: Prof. Dr. Holger Schmitt (Heidelberg); Vertreter Verbandsärzte<br />
Deutschland: Dr. Hubert Hörterer (Rottach-Egern); Beirat: Prof. Dr. Gerhard Bauer (Stuttgart), Prof. Dr.<br />
Matthias Buchner (Karlsruhe), Prof. Dr. Thomas Jöllenbeck (Bad Sassendorf), PD Dr. Thore Zantop (Straubing),<br />
Dr. Walter Bily (Wien), Dr. Casper Grim (Osnabrück), Dr. Rolf Michael Krifter (Stolzalpe), Dr. Andre<br />
Leumann (Basel), Prof. Dr. Frank Mayer (Potsdam), Dr. Matthias Muschol (Bremen), Dr. Manuel Sabeti-<br />
Aschraf (Wien), Prof. Dr. Romain Seil (Luxemburg)<br />
gänger Prof. Dr. Holger Schmitt (Heidelberg),<br />
der satzungsgemäß nach vier Jahren<br />
aus dem Amt ausschied, <strong>für</strong> die geleistete<br />
Arbeit <strong>und</strong> die Ruhe <strong>und</strong> Stabilität, die<br />
dieser in die Gesellschaft gebracht hatte.<br />
„Ich möchte die GOTS nun in einer<br />
helvetischen Art weiterführen“, sagte der<br />
Basler in seiner Antrittsrede <strong>und</strong> appellierte<br />
dabei an die Mitarbeit seiner Vorstandskollegen:<br />
„Ich bin nur die Visitenkarte<br />
der Gesellschaft, aber ich werde viel<br />
<strong>für</strong> die GOTS arbeiten <strong>und</strong> ich freue<br />
mich auf diese Arbeit.“<br />
Prof. Valderrabano hatte seine Karriere in<br />
der Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädisch-Traumatologische<br />
Sportmedizin als Unterassistent<br />
<strong>und</strong> einfacher Kongressbesucher begonnen.<br />
Später wurde er <strong>für</strong> seine wissenschaftliche<br />
Tätigkeit mit der höchsten<br />
Auszeichnung der Gesellschaft, dem Michael-Jäger-Preis,<br />
geehrt, reiste als ausgewählter<br />
„Fellow“ nach Asien <strong>und</strong> stand<br />
der GOTS-Jahrestagung in München als<br />
Kongresspräsident vor. „Ich werde die<br />
GOTS mit guten, soliden <strong>und</strong> innovativen<br />
Projekten weiterentwickeln“, so<br />
Valderrabano. „Sie können mit einem<br />
loya len, offenen, ehrlichen <strong>und</strong> fre<strong>und</strong>schaftlichen<br />
Kollegen an der Spitze der<br />
Gesellschaft rechnen.“<br />
■<br />
Quelle:<br />
Frank Wechsel <strong>und</strong> Dr. Wolfgang Schillings,<br />
GOTS-Pressesprecher<br />
ort120530<br />
universimed.com
Sportarzt des Jahres 2012: Karl-Heinz Kristen, Wien<br />
Die Auszeichnung zum „Sportarzt des Jahres“ wird jährlich von der GOTS im Zuge des Jahreskongresses<br />
verliehen. Das Vorschlagsrecht steht dem Vorsitzenden der Verbandsärzte, dem Präsidenten<br />
<strong>und</strong> den Vizepräsidenten der GOTS zu. Vorschläge können auch Sportärzte aus Deutschland,<br />
Österreich <strong>und</strong> der Schweiz sowie das Präsidium der „Deutschen Gesellschaft <strong>für</strong> Sportmedizin<br />
<strong>und</strong> Prävention“ einreichen. Über die Auszeichnung als „Sportarzt des Jahres“ entscheidet<br />
der Vorstand der GOTS mit einfacher Mehrheit. Voraussetzung <strong>für</strong> die Nominierung sind zwei<br />
Bürgen aus dem Vorstand der GOTS sowie ein weiterer Bürge aus dem Vorstand des betreuten<br />
Sportverbandes. Der „Sportarzt des Jahres“ muss einige Voraussetzungen erfüllen, unter anderem<br />
die kontinuierliche Betreuung einer Nationalmannschaft einer olympischen Sportart als<br />
Verbandsarzt bei Europameisterschaften, Weltmeisterschaften <strong>und</strong>/oder Olympischen Spielen,<br />
absolute Zuverlässigkeit in Sachen Antidoping, aktiver Einsatz im betreuenden Verband zur Vermeidung<br />
von Sportverletzungen <strong>und</strong> Sportschäden, strikte Einhaltung einer ethisch sauberen<br />
Medizin sowie überdurchschnittliche Kenntnisse <strong>und</strong> Fähigkeiten auf dem Gebiet der praktischen<br />
Sportmedizin. 2012 heißt der Sportarzt des Jahres Karl-Heinz Kristen.<br />
„Karl-Heinz Kristen betreut Sportler seit vielen<br />
Jahren hervorragend, nicht nur bei Großevents<br />
wie Snowboard-Weltmeisterschaften oder dem<br />
Freestyle-Surf- <strong>und</strong> Kite-Worldcup, sondern<br />
auch in seiner Sportpraxis. Er hat<br />
großes Engagement in der Betreuung<br />
neuer Sportarten – früher<br />
Snowboarden, Inline-Skating<br />
<strong>und</strong> Windsurfen, heute Kite surfen,<br />
Wakeboarden oder Standup-<br />
Paddeln – gezeigt“, heißt es in<br />
der Begründung der Wahl des<br />
Präsi diums. „Dr. Karl-Heinz Kristen<br />
hat sein Wissen stets in vorbildlicher<br />
Weise an die jungen Kollegen<br />
weitergegeben. Dazu ist er bis zum heutigen<br />
Tag ein äußerst aktiver <strong>und</strong> begeisterter<br />
Sportler <strong>und</strong> hat seinen Charakter <strong>und</strong> seine<br />
Individualität beibehalten.“<br />
Karl-Heinz Kristen wurde am 4. Oktober 1962<br />
in Wien geboren. Als ältestem von vier Brüdern<br />
waren von ihm von frühester Kindheit an Teamgeist<br />
<strong>und</strong> Kompromissbereitschaft gefragt. Der<br />
Vater, Univ.-Prof. Dr. Herbert Kristen, förderte als<br />
Leichtathlet <strong>und</strong> Handballer sowie begeisterter<br />
Segler die motorischen Fähigkeiten. Die Mutter<br />
sorgte als Cellistin <strong>und</strong> Pianistin <strong>für</strong> eine musikalische<br />
Ausbildung <strong>und</strong> damit <strong>für</strong> einen guten<br />
Ausgleich bei den vier wilden Buben. Durch<br />
seinen Vater, der Facharzt <strong>für</strong> Orthopädie <strong>und</strong><br />
später Primarius war, kam Karl-Heinz Kristen<br />
schon früh in Kontakt mit dem medizinischen<br />
Tätigkeitsfeld. Dies war sicher mit ein Gr<strong>und</strong>,<br />
warum er sich nach dem Besuch des Akademischen<br />
Gymnasiums in Wien entschloss, Medizin<br />
zu studieren. Entscheidend <strong>für</strong> den weiteren<br />
Verlauf des Studiums waren die Sommerferien<br />
Ende des zweiten Semesters.<br />
Von der praxisfernen Ausrichtung des Medizinstudiums<br />
enttäuscht, hatte er damals den Ent-<br />
K.-H. Kristen, Wien<br />
schluss, einen Studienwechsel vorzunehmen,<br />
eigentlich schon gefasst. Ein Besuch in Frankreich<br />
mit einem kleinen Praktikum an einer<br />
Uniklinik entwickelte sich jedoch zur einem alles<br />
verändernden Schlüsselerlebnis:<br />
Ein dortiger Ärztestreik<br />
bewirkte, dass der Medizinstudent<br />
mit den Worten „Sie sind<br />
Medizinstudent? – Gut, Sie sind<br />
jetzt unser Arzt“ empfangen<br />
wurde. Nach vierwöchigem<br />
französischem Intensivtraining<br />
auf der Orthopädie <strong>und</strong> in der<br />
Unfallambulanz war Kristen sicher,<br />
dass Medizin absolut das<br />
Richtige <strong>für</strong> ihn ist.<br />
Der Sport, besonders verb<strong>und</strong>en mit Natur <strong>und</strong><br />
einer ordentlichen Herausforderung, war immer<br />
ein wichtiger Lebensbestandteil <strong>für</strong> Karl-Heinz<br />
Kristen. Schifahren, Segeln, Windsurfen <strong>und</strong><br />
Snowboarden waren seine Domänen – zu einer<br />
Zeit, als einige Skifahrer, die der damals<br />
schmalen <strong>und</strong> langen „Bretter“ müde geworden<br />
waren, selbst Snowboards bauten. Karl-<br />
Heinz Kristen war einer davon.<br />
Auch beim Inline-Skaten war Kristen nicht nur<br />
als Sportler aktiv, sondern entwickelte mit<br />
einem kleinen Team einen innovativen „Stepin-Schuh“,<br />
der sogar mehrfach prämiert wurde.<br />
Medizinstudent <strong>und</strong> Wettkampfathlet<br />
Während der Studienzeit war Karl-Heinz Kristen<br />
im Windsurf-Worldcup erfolgreich. Bei den vielen<br />
Trainingsaufenthalten <strong>und</strong> Wettkämpfen an<br />
den Surfstränden dieser Welt war das Medizin-<br />
Lehrbuch immer dabei. Finanziert hat sich der<br />
Medizinstudent diese doch kostenintensive<br />
Wettkampfsportart durch eine eigene Shape-<br />
Werkstatt, in der er Surfboards vom Shape über<br />
| kongress<br />
Design bis hin zur Kunststoff-Verarbeitung produziert<br />
hat. Eigenständige Medienarbeit <strong>und</strong><br />
Sponsor-Verträge als Werksfahrer <strong>für</strong> F2 halfen<br />
ebenfalls. 1985 verhinderten die Studienregeln<br />
das Antreten bei drei Prüfungen wegen zu kurzer<br />
Vorlesungs-Inskriptionszeiten. Anstatt eine<br />
Studienzeitverkürzung zu beantragen, opferte<br />
er den Bausparvertrag <strong>und</strong> investierte in eine<br />
Weltreise, die so lange dauerte, bis keine Studienzeit-Limitierungen<br />
mehr hinderlich waren.<br />
Die Resultate bei den Windsurf-Regatten waren<br />
danach deutlich besser…<br />
Beruflicher Werdegang<br />
1987, im Alter von 24 Jahren, promovierte Karl-<br />
Heinz Kristen zum Dr. med. univ. 1994 beendete<br />
er die Facharztausbildung als Orthopäde<br />
<strong>und</strong> 1998 die Ausbildung im Additivfach<br />
<strong>Sportorthopädie</strong>. Seine orthopädische Ausbildung<br />
hat er an der orthopädischen <strong>Abteilung</strong><br />
des Otto-Wagner-Krankenhauses unter der Leitung<br />
von Prof. Schwägerl mit dem Schwerpunkt<br />
Rheumaorthopädie abgeschlossen, seine sportorthopädische<br />
Ausbildung an der orthopädischen<br />
<strong>Abteilung</strong> Donauspital/SMZ Ost unter der<br />
Leitung von Prof. Engel. An dieser <strong>Abteilung</strong><br />
hat Dr. Kristen in seiner Funktion als Oberarzt<br />
Spezialambulanzen aufgebaut <strong>und</strong> geleitet:<br />
• Fußambulanz: Fuß- <strong>und</strong> Sprunggelenkschirurgie<br />
• Knieambulanz: gelenkserhaltende <strong>und</strong> arthroskopische<br />
Kniegelenkschirurgie<br />
• Rehabilitationsambulanz: Wiederherstellung<br />
der allgemeinen <strong>und</strong> sozialen Integration sowie<br />
orthopädisch-technische Versorgung<br />
Derzeit leitet Karl-Heinz Kristen die Sportklinik<br />
Wien – ein Kompetenzzentrum <strong>für</strong> <strong>Sportorthopädie</strong><br />
mit einer öffentlichen Praxis – sowie das<br />
Fusszentrum Wien – ein Kompetenzzentrum <strong>für</strong><br />
die Analyse <strong>und</strong> Therapie von Fuß- <strong>und</strong> Sprunggelenkserkrankungen.<br />
universimed.com 31 I<br />
■<br />
Kontakt:<br />
Dr. Karl-Heinz Kristen<br />
Facharzt <strong>für</strong> <strong>Sportorthopädie</strong>,<br />
Orthopädie <strong>und</strong> Orthopädische Chirurgie<br />
Leiter der Sportklinik Wien,<br />
Werdertorgasse 14/2. Stock/Tür 8<br />
1010 Wien<br />
www.sportklinik.at<br />
ort120531
Moderne Press-Fit-Pfanne mit einzigartigem stabilisierenden Flügelsystem<br />
Anatomischer Geradschaft im rechteckig-konischen Verankerungsprinzip<br />
Schnelle Osteointegration durch BONIT ® Beschichtung<br />
Modulares Instrumentarium <strong>für</strong> konventionelle <strong>und</strong> alle MIS-Zugänge
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Hüftendoprothetik<br />
Gute Studiendaten<br />
<strong>und</strong> ein neuer Schaft<br />
| kongress<br />
Die erste Implantation einer ANA.NOVA ® -Pfanne erfolgte am 17. Dezember 2004 im Krankenhaus Steyr.<br />
Mittlerweile ist die kippstabile Pressfit-Pfanne in zahlreichen <strong>Abteilung</strong>en Standard geworden. Im Juni<br />
brachte ein Anwendertreffen in Baden bei Wien unter der wissenschaftlichen Leitung von Univ.-Prof. Dr.<br />
Ulrich Dorn, Universitätsklinik <strong>für</strong> Orthopädie der PMU Salzburg, Gelegenheit zum Erfahrungsaustausch<br />
<strong>und</strong> Ausblicke in die Zukunft des ANA.NOVA ® -Systems mit dem neuen Solitär-Schaft.<br />
Mit ihrem stabilisierenden Flügelsystem<br />
<strong>und</strong> dem innovativen BONIT® Coating<br />
hat die kippstabile Pressfit-Pfanne ANA.<br />
NOVA mittlerweile einen festen Platz<br />
in der endoprothetischen Versorgung. In<br />
Österreich entfallen derzeit r<strong>und</strong> 15% der<br />
Pfannenversorgungen auf ANA.NOVA.<br />
Als wesentliches Motiv <strong>für</strong> die Verwendung<br />
der ANA.NOVA-Pfanne an seinem<br />
Haus nennt Univ.-Prof. Dr. Gerald<br />
Pflüger vom Evangelischen Krankenhaus<br />
Wien die Option von großen<br />
Keramikkugelköpfen bei kleinen<br />
Pfannengrößen, zumal<br />
größere Köpfe die Stabilität erhöhen<br />
<strong>und</strong> den Bewegungsumfang<br />
vergrößern. Darüber<br />
hinaus entspricht bei der ANA.<br />
NOVA-Pfanne das Fräsbett annähernd<br />
dem Außendurchmesser<br />
der Pfanne, was eine Verringerung<br />
der Fräsvorgänge <strong>und</strong><br />
damit eine Ver kürzung der OP-Zeit sowie<br />
weichteilschonendes Arbeiten ermöglicht.<br />
Prof. Pflüger: „Bei der ANA.NOVA-<br />
Pfanne stellt die zweite Fräse in der Regel<br />
die definitive Größe der Fräsung dar.“<br />
Eine Reihe von Designmerkmalen erklärt<br />
die praktischen Vorzüge der ANA.NOVA-<br />
Pfanne. So verhindert die Pol abflachung<br />
ein vorzeitiges Aufsitzen der Pfannenschale.<br />
Die Pfannenflügel schneiden durch<br />
ihre Zahnstruktur beim Einschlagvorgang<br />
in den Knochen ein, was in ei ner höheren<br />
Stabilität <strong>und</strong> einem zusätzlichen<br />
Anti-Migrations- <strong>und</strong> Anti-Kippeffekt<br />
resultiert. Prof. Pflüger: „Daher braucht<br />
die Pfanne auch keine Löcher <strong>für</strong> Schrauben.“<br />
Die hohe Kippstabilität konnte<br />
in experimentellen Arbeiten an Kunstknochen<br />
bestätigt werden, in denen auch<br />
ungünstige Situationen wie Dysplasien<br />
oder Wechseloperationen simuliert wurden.<br />
Diese Vorzüge erlauben, so Prof.<br />
Pflüger, nicht zuletzt auch eine Erweiterung<br />
des Indikationsgebiets.<br />
G. Pflüger, Wien<br />
„Viele Designvorteile<br />
haben das Indikationsspektrum<br />
der<br />
ANA.NOVA-Pfanne<br />
erweitert.“<br />
Beschichtung essenziell<br />
Die Beschichtung trägt zum raschen<br />
Einheilen der ANA.NOVA-Pfanne bei.<br />
Die Pfannenschale besteht aus Reintitan<br />
<strong>und</strong> besitzt eine raue, offenporige Oberflächenstruktur<br />
mit einer dünnen Keramikschicht<br />
aus BONIT, einer Oberflächenbeschichtung<br />
aus nanokristallinem<br />
Kal ziumphosphat. Diese führt zu einer<br />
Beschleunigung der sek<strong>und</strong>ären Stabili -<br />
tät durch osteokonduktive Wirkung. Es<br />
bildet sich eine Füllschicht zwischen<br />
U. Dorn, Salzburg<br />
Knochen <strong>und</strong> Implantatoberfläche mit<br />
einem hohen Potenzial der Spaltüberbrückung.<br />
So wird auch bei schlechter<br />
Knochenqualität <strong>und</strong> schlechter Durchblutung<br />
eine gute Einheilung unterstützt.<br />
Aufgr<strong>und</strong> ihrer hohen Stabilität <strong>und</strong> des<br />
guten Einheilens ist die ANA.NOVA-<br />
Pfanne auch ausgezeichnet <strong>für</strong> die Revision<br />
geeignet.<br />
Keine Pfannenmigration<br />
Das Migrationsverhalten der ANA.<br />
NOVA-Pfanne im Acetabulum wird gegenwärtig<br />
im Rahmen einer prospektiven<br />
Anwendungsbeobachtung untersucht, die<br />
insgesamt eine Laufzeit von zehn Jahren<br />
haben soll. Mittlerweile liegen Daten zu<br />
mindestens zwei Jahren Nachbeobachtung<br />
vor. Die Basis der Studie liefern<br />
Einzelbildröntgen-Analysen mithilfe eines<br />
computergestützten Messsystems, das die<br />
vertikale <strong>und</strong> horizontale Migration der<br />
Pfanne misst. Dabei kommt die EBRA-<br />
Software zum Einsatz, die nach Festlegung<br />
definierter Landmarken am Becken<br />
sowie an der implantierten Pfanne eine<br />
Beurteilung einer möglichen Migration<br />
der Pfanne innerhalb des Acetabulums<br />
erlaubt. Die ANA.NOVA-EBRA-Studie<br />
soll Aussagen über die Migrationseigenschaften<br />
der ANA.NOVA-Pfanne ermöglichen,<br />
die dann auch zu den Ergebnissen<br />
von anderen Gelenkpfannen in Relation<br />
gesetzt werden können. „Die EBRA-Mes-<br />
universimed.com 33 I
I 34<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
sung selbst erfolgt nach Durchführung<br />
eines standardisierten Beckenübersichtsröntgens,<br />
welches nach Einschulung der<br />
röntgentechnischen Assistenten an unserer<br />
<strong>Abteilung</strong> standardmäßig durchgeführt<br />
wird. Dies ist insofern wichtig, als<br />
die Untersuchung anspruchsvoll ist, eine<br />
gründliche Einschulung erfordert <strong>und</strong><br />
man eine derartige Studie mit Bildern<br />
verschiedener Institute kaum machen<br />
könnte“, sagt dazu Dr. Anton Prenner<br />
von der Orthopädischen <strong>Abteilung</strong> am<br />
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder<br />
in Eisenstadt.<br />
Langjährige Erfahrung<br />
in Studien <strong>und</strong> Klinik<br />
Die erste Implantation einer ANA.<br />
NOVA-Pfanne im Rahmen der Studie<br />
erfolgte am 10. Juli 2008. In die Studie<br />
werden Patienten im Alter von 40 bis<br />
75 Jahren mit primärer oder sek<strong>und</strong>ärer<br />
Coxarthrose eingeschlossen, die <strong>für</strong> eine<br />
Erstimplantation einer Hüfttotalendoprothese<br />
vorgesehen sind. Ausgeschlossen<br />
werden unter anderem Patienten mit ausgedehnter<br />
Destruktion des Acetabulums,<br />
Revisionen nach fehlgeschlagener Primärimplantation<br />
einer Endoprothese, akuten<br />
oder chronischen Infekten, ausgedehn -<br />
ten azetabulären Protrusionen <strong>und</strong> Hüftkopfnekrosen<br />
mit Pfannen beteiligung.<br />
Neben den genannten radio logischen<br />
Untersuchungen werden im Rahmen der<br />
Studie präoperativ, postoperativ sowie in<br />
K.-H. Widmer, Schaffhausen<br />
„Auch das Becken hat eine dritte<br />
Dimension.“<br />
vorgegebenen Zeitabständen klinische<br />
Untersuchungen mithilfe des Harris-<br />
Hip-Scores <strong>und</strong> des WOMAC-Scores<br />
durchgeführt.<br />
Zwei-Jahres-Daten<br />
EBRA-Analyse<br />
Im Rahmen der ANA.NOVA-EBRA-<br />
Studie wurden 70 Implantationen durchgeführt.<br />
Von 65 Patienten sind 2-Jahres-<br />
Daten (also vier Röntgenunter suchun gen)<br />
verfügbar. Die Ergebnisse<br />
sind erfreu -<br />
lich, alle Implan ta te<br />
konn ten als stabil<br />
eingestuft werden.<br />
Auch die sub jektive<br />
Bewertung durch<br />
die Patienten (WO-<br />
MAC-Score) spricht<br />
<strong>für</strong> die Vorzüge der<br />
ANA.NOVA-Pfanne.<br />
Zu vergleich baren Ergebnissen kommt<br />
eine am Evangelischen Krankenhaus<br />
durchgeführte retrospektive Migrationsuntersuchung<br />
an 100 implantierten<br />
ANA.NOVA-Pfannen.<br />
Anatomische Rekonstruktion<br />
mit dem richtigen Schaft<br />
Überlegungen zur Biomechanik der Hüfte<br />
hätten, so PD Dr. Karl-Heinz Widmer<br />
vom Kantonsspital Schaffhausen in der<br />
Schweiz, den Nachteil, dass sie häufig<br />
von zweidimensionalen Modellen ausgehen.<br />
Diese verfehlten jedoch die Tatsache,<br />
dass „auch das Becken eine dritte<br />
Dimension hat“. Diese Überlegung sollte<br />
nun auch in die Entwicklung neuer<br />
Schaftendoprothesen einfließen. Doz.<br />
Widmer betont, dass die Verwendung<br />
gerader Schäfte zu einer Verlagerung des<br />
Femurs nach anterior <strong>und</strong> in der Folge<br />
zu einer vermehrten Außenrotation des<br />
Femurs führt. Verzerrungen der an der<br />
Hüfte einwirkenden (Muskel-)Kräfte sind<br />
die Folge. Die Verwendung eines anatomischen<br />
Schaftes bietet hingegen die<br />
Möglichkeit der anatomischen Rekonstruktion,<br />
was bedeutet, dass neben der<br />
Beinlänge <strong>und</strong> dem lateralen Offset auch<br />
auf die Antetorsion im Schenkelhals <strong>und</strong><br />
somit auf das anteriore Offset des Femurkopfes<br />
eingegangen werden kann. Dies<br />
resultiert nicht zuletzt, so Doz. Widmer,<br />
in einer natürl icheren Muskelbalance an<br />
| kongress<br />
der Hüfte. Doz. Widmers Überlegungen<br />
sind in die Entwicklung des neuen ANA.<br />
NOVA® Solitär-Schaftes eingeflossen.<br />
Vieles spricht nicht nur <strong>für</strong> anatomische,<br />
sondern auch <strong>für</strong> Kurzschäfte. Prim.<br />
Dr. Günter Sinz vom Krankenhaus der<br />
Barmherzigen Brüder in Eisenstadt nennt<br />
die bessere Kopfzentrierung, die Möglichkeit<br />
der minimal invasiven Implantation<br />
<strong>und</strong> die besseren Ausgangsbedingungen<br />
im Falle einer notwendigen Revi-<br />
G. Sinz, Eisenstadt<br />
„Für einen Kurzschaft sprechen<br />
die bessere Kopfzentrierung, die<br />
Möglichkeit der minimal invasiven<br />
Implantation <strong>und</strong> die besseren<br />
Ausgangs bedingungen im Falle<br />
einer notwendigen Revision.“<br />
sion als wichtigste Gründe, sich <strong>für</strong> einen<br />
Kurzschaft zu entscheiden. Aufgr<strong>und</strong><br />
der geringeren <strong>für</strong> die Verankerung verfügbaren<br />
Fläche spielt die Beschichtung<br />
bei Kurzschäften eine wichtige Rolle.<br />
Auch die Schaftgeometrie ist entscheidend<br />
<strong>für</strong> eine zuverlässige metaphysäre<br />
Verankerung <strong>und</strong> hohe primäre Stabilität.<br />
Kontraindikationen <strong>für</strong> die Implantation<br />
eines Kurzschaftes sind eine ausgeprägte<br />
Osteoporose, Zustand nach Voroperation<br />
mit deformiertem Schenkelhals<br />
(also v.a. nach Unfällen) sowie ausgeprägte<br />
Coxa vara oder valga.<br />
Prim. Dr. Sinz berichtet von guten Er -<br />
fah rungen mit dem Nanos-Kurzschaft<br />
in Kom bination mit der ANA.NOVA-<br />
Pfanne.<br />
Modulare Schäfte hingegen hätten, so<br />
Univ.-Prof. Dr. Ulrich Dorn von der<br />
Universitätsklinik <strong>für</strong> Orthopädie der<br />
PMU Salzburg, sehr wohl Potenzial <strong>für</strong><br />
die Zukunft, könnten aber auf ihrem<br />
gegenwärtigen Entwicklungsstand aufgr<strong>und</strong><br />
zahlreicher Probleme nicht empfohlen<br />
werden. Ein wesentlicher Gr<strong>und</strong><br />
da<strong>für</strong> seien Korrosionsprobleme an den<br />
Kupplungen der modularen Schäfte, wie<br />
der Chemiker Dr. Torsten Will von der<br />
Firma OMT in Lübeck, Deutschland,<br />
aus führt. In Zukunft könnten diese<br />
Probleme durch materialtechnische Weiterentwicklungen,<br />
wie z.B. die aus dem<br />
Dentalbereich bekannten Tantal-Be-<br />
universimed.com
schich tungen, gelöst werden. Versuche<br />
beispielsweise mit tantalbeschichteten<br />
Kobalt-Chrom-Legierungen verliefen bis -<br />
lang viel versprechend.<br />
Zementfreier Solitärschaft<br />
Seit Kurzem ist mit dem ANA.NOVA<br />
Solitär-Schaft auch ein zementfreier<br />
Schaft aus derselben Familie wie die<br />
ANA.NOVA-Pfanne verfügbar. Auch<br />
der ANA.NOVA Solitär-Schaft weist eine<br />
durch Makrostrukturierung vergrößerte<br />
proximale Schaftoberfläche auf <strong>und</strong> trägt<br />
vollflächig die bioaktive Kalziumphosphatbeschichtung<br />
BONIT, was <strong>für</strong> eine<br />
sehr gute Osteointegration sorgt. Dies<br />
führt, so Prof. Dorn, zu deutlich weniger<br />
Saumbildung als bei unbeschichteten<br />
Schäften sowie vermutlich auch zu geringeren<br />
distalen periostalen Verdickungen.<br />
Der anatomische Geradschaft mit 11°<br />
integrierter Antetorsion ist in einer linken<br />
www.die-jahrestagung.at<br />
U. Dorn, Salzburg<br />
„Die bioaktive Kalziumphosphatbeschichtung<br />
BONIT sorgt <strong>für</strong> eine sehr<br />
gute Osteointegra tion. Dies führt zu<br />
deutlich weniger Saum bildung als bei<br />
unbeschich teten Schäften.“<br />
Die Jahrestagung<br />
ÖGO<br />
BVdO<br />
8. Dezember 2012 | 8–17 Uhr<br />
Schloß Schönbrunn Tagungszentrum, Wien<br />
Eintritt frei! Anmeldung erforderlich<br />
| kongress<br />
<strong>und</strong> rechten Schaftform ausgeführt <strong>und</strong><br />
in unterschiedlichen Größen verfügbar.<br />
Mittlerweile liegen gute Erfahrungen aus<br />
einem Jahr mit dem ANA.NOVA Solitär-<br />
Schaft vor, wie auch Doz. Widmer vom<br />
Kantonsspital Schaffhausen bestätigt, an<br />
dessen Haus seit dem 15. Dezember<br />
2010 bereits 68 ANA.NOVA Solitär-<br />
Schäfte bei Patienten im Alter zwischen<br />
20 <strong>und</strong> 90 Jahren implantiert wurden.<br />
●<br />
Bericht: Reno Barth<br />
Quelle: Anwendertreffen<br />
„Klinische Ergebnisse <strong>und</strong><br />
Erfahrungsberichte mit zementfreien<br />
beschichteten Hüftimplantaten<br />
<strong>und</strong> modernen Gleitpaarungen“;<br />
Veranstalter: Intraplant GmbH, 22. Juni 2012,<br />
Grand Hotel Sauerhof, Baden bei Wien<br />
ort120533<br />
Österreichische Gesellschaft <strong>für</strong> Orthopädie <strong>und</strong> orthopädische Chirurgie<br />
Gala-Abend | 7. Dezember 2012 | ab 19 Uhr<br />
Berufsverband der Fachärzte <strong>für</strong> Orthopädie <strong>und</strong> orthopädische Chirurgie<br />
Kongressbüro/Anmeldung<br />
BE Perfect Eagle GmbH. | Bonygasse 42, 1120 Wien | Tel.: +43-1-532 27 58 | Fax: +43-1-533 25 87 | E-Mail: offi ce@be-perfect-eagle.com<br />
Online-Anmeldung: www.die-jahrestagung.at<br />
LUXUSAPARTMENTS WIEN
I 36<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Rückblick 2011 – Ausblick 2012<br />
Internationaler Schulterkurs<br />
München<br />
Zum 17. Mal in Folge wird die <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Sportorthopädie</strong> des Klinikums rechts der Isar der TU<br />
München in diesem Jahr den Internationalen Münchner Schulterkurs ausrichten. Ein Rückblick auf<br />
den Kurs 2011 <strong>und</strong> ein Ausblick darauf, was die Teilnehmer in diesem Jahr erwartet.<br />
Geschäftiges Treiben<br />
Es herrscht ein reges Treiben in den<br />
Vorräumen des Hörsaal-Traktes des Klinikums<br />
rechts der Isar in München. Die<br />
Vorbereitungen <strong>für</strong> die geplante Mittagspause<br />
sind in vollem Gange. Mitarbeiter<br />
der Industrieaussteller richten ihre Stände<br />
<strong>für</strong> die Kursteilnehmer her, während<br />
der Catering-Service mit lautem Getöse<br />
Teller, Besteck, Getränkekisten <strong>und</strong><br />
warme Speisen in Thermobehältnissen<br />
heranschafft, um an einer langen Tafel<br />
das Mittagessen <strong>für</strong> die knapp 300 Teilnehmer<br />
<strong>und</strong> Aussteller vorzubereiten.<br />
Verlässt man das geschäftige Treiben des<br />
Vorraumes <strong>und</strong> betritt den Hörsaal A<br />
durch eine schwere Holztür, so ist man<br />
zunächst erstaunt über die Ruhe, welche<br />
im dem größten aller Klinikumshör -<br />
säle herrscht. Das Saallicht ist gedimmt<br />
<strong>und</strong> die Zuhörer starren gebannt auf die<br />
zwei großen Leinwände, auf denen eine<br />
Live-Schaltung aus dem Nord-OP des<br />
Klinikums zu sehen ist.<br />
Über Deckenlautsprecher ertönen die<br />
Ausführungen des Operateurs, Professor<br />
Andreas Imhoffs. Es ist der zweite Tag<br />
des Internationalen Schulterkurses in<br />
München <strong>und</strong> die Live-Operation zum<br />
Themenblock Rotatorenmanschette hat<br />
soeben begonnen.<br />
Die Moderation im Saal wird geführt<br />
durch Prof. Philippe Hardy aus Paris.<br />
„Have you killed the biceps?“, erk<strong>und</strong>igt<br />
sich der Franzose sogleich beim Operateur<br />
<strong>und</strong> ein Schmunzeln zieht über das<br />
Gesicht vieler Zuhörer. Dem Auditorium<br />
scheint es geläufig zu sein, dass französische<br />
Operateure den Ruf haben, großzügig<br />
die Indikation zur Bizepssehnen-<br />
Tenotomie zu stellen. Im Operationssaal<br />
wird davon offenbar nichts bemerkt,<br />
denn prompt tönt die Antwort aus dem<br />
Lautsprecher.<br />
Kurs mit langer Tradition<br />
Der Kurs im September 2011 war bereits<br />
der 16. Internationale Münchner Schulterkurs<br />
in Folge. Neben dem Themenblock<br />
Rotatorenmanschette standen am<br />
zweiten Kurstag auch die Schulterinstabilitäten<br />
sowie die endoprothetische Versorgung<br />
<strong>und</strong> die Frakturen auf dem<br />
Programm. Der Aufbau des Kurses mit<br />
einem zweitägigen Vortragsprogramm mit<br />
Live-Operationen sowie einem dritten<br />
Tag mit Kadaver-Workshop hat sich über<br />
die Jahre bewährt. Bestätigt wird dies<br />
durch stetig steigende Teilnehmerzahlen<br />
<strong>und</strong> wachsende Industriepräsenz.<br />
Eine hochkarätige Besetzung nationaler<br />
wie internationaler Referenten <strong>und</strong> Instruktoren<br />
sichert das hohe Niveau des<br />
Kurses im sich schnell wandelnden <strong>und</strong><br />
innovativen Feld der modernen Schulterchirurgie.<br />
Am ersten Kurstag waren be-<br />
Live-OP: Schulterstabilisierung „Hands on“ am dritten Kurstag unter Anleitung von Prof. Philippe Hardy<br />
universimed.com
Arthroskopische AC-Gelenkrekonstruktion am Kadaver unter Anleitung<br />
von Dr. Sepp Braun<br />
reits die Gr<strong>und</strong>lagen der Schulterchirurgie<br />
mit Vorträgen zur arthroskopischen<br />
Anatomie sowie den klinischen <strong>und</strong> bilddiagnostischen<br />
Untersuchungsverfahren<br />
abgehandelt worden. Als weitere Themen<br />
wurden die Tendinitis calcarea, die Frozen<br />
Shoulder <strong>und</strong> die arthroskopischen<br />
Therapieverfahren zur AC-Gelenkstabilisierung<br />
vorgestellt.<br />
„Wichtig <strong>für</strong> die erfolgreiche operative<br />
Behandlung einer AC-Luxation ist eine<br />
zeitnahe Versorgung nach dem Unfall“,<br />
betont Referent Arne Venjakob. „Wird<br />
diese Phase hohen Heilungspotenzials<br />
der stabilisierenden Bandstrukturen verschleppt<br />
mit der Folge einer chronischen<br />
Instabilität, muss ein biologischer Ersatz<br />
der Bänder gewählt werden.“ Präferiert<br />
wird hierbei, aufgr<strong>und</strong> der geringen Entnahmemorbidität,<br />
eine autologe Gracilis-<br />
Sehne.<br />
Auch in diesem Themenblock erfolgte<br />
eine Live-Übertragung aus dem OP-<br />
Trakt, in welchem die arthroskopische<br />
AC-Gelenkstabilisierung mit dem Tight-<br />
Rope-System bei akuter sowie auch mit<br />
zusätzlichem Gracilis-Graft bei chronischer<br />
AC-Gelenkinstabilität Schritt <strong>für</strong><br />
Schritt demonstriert wurde.<br />
Frühaufsteher waren bereits am Morgen<br />
des ersten Kurstages in den Genuss einer<br />
besonders engen Betreuung im Rahmen<br />
des begehrten Precourses gekommen,<br />
eines gesonderten Kursteils, in welchem<br />
je 2 Teilnehmende pro Schulterpräparat<br />
unter Leitung eines erfahrenen Schulterchirurgen<br />
die Präparation der offenen<br />
Zugangswege an der Schulter erarbeiten<br />
konnten.<br />
Attraktives Rahmenprogramm<br />
Oktoberfest<br />
Einen weiteren Höhepunkt hielt der erste<br />
Kurstag <strong>für</strong> die Teilnehmer am Abend bereit,<br />
denn der Münchner Schulterkurs fällt<br />
terminlich traditionell mit dem Oktoberfest<br />
zusammen. So ist der Gesellschaftsabend<br />
auf dem weltberühmten bayrischen<br />
Bierfest auf der Münchner Theresienwiese<br />
über die Jahre ein fester Bestandteil des<br />
Rahmenprogramms geworden <strong>und</strong> lädt<br />
Teilnehmer, Referenten <strong>und</strong> Instruktoren<br />
ein, sich in gemütlicher <strong>und</strong> legerer Atmosphäre<br />
zu begegnen <strong>und</strong> auszutauschen.<br />
Auch das praktische Üben<br />
kommt nicht zu kurz<br />
Das „Herzstück“ des Kurses war jedoch<br />
der abschließende Kadaver-Workshop am<br />
dritten <strong>und</strong> letzten Kurstag. Hier konnten<br />
die Teilnehmer in Kleingruppen das erworbene<br />
Wissen unter der Anleitung erfahrener<br />
Instruktoren einen vollen Tag lang<br />
in die Tat umsetzen <strong>und</strong> selber praktische<br />
Erfahrung mit der Umsetzung der vorgestellten<br />
Operationstechniken sammeln.<br />
Im Gegensatz zu den Vorjahren fand dieser<br />
Kursabschnitt aufgr<strong>und</strong> von Umbaumaßnahmen<br />
nicht im altehrwürdigen<br />
Anatomischen Institut der Universität<br />
statt, sondern wurde in die modernen<br />
Räumlichkeiten des Arthrex-ArthroLab in<br />
der Münchner Innenstadt verlagert.<br />
Parallel zum Kadaverworkshop fand <strong>für</strong><br />
die Kursteilnehmer aus der Physiotherapie<br />
ein Workshop mit kompakten Vorträgen<br />
bekannter Referenten <strong>und</strong> pra -<br />
xis orientierten Übungs anleitungen statt.<br />
Geladen waren neben lokalen Größen<br />
wie dem ehemaligen Physiotherapeuten<br />
| kongress<br />
Kursausrichter Prof. Andreas Imhoff erklärt die offenen Zugangswege im<br />
Precourse<br />
des FC Bayern München <strong>und</strong> DFB,<br />
Oliver Schmidtlein, auch internationale<br />
renommierte Referenten auf dem Gebiet<br />
der physiotherapeuti schen Schulterbehandlung.<br />
Auf bald – vom 1. bis 3. Oktober<br />
in München!<br />
Auch <strong>für</strong> den diesjährigen, nunmehr<br />
17. Schulterkurs soll an dem bewährten<br />
zweiteiligen Aufbau des Kurses festgehalten<br />
werden. Ergänzt wird das Vortragsprogramm<br />
durch eine separate Ausführung<br />
zu den biologischen Konzepten in<br />
der Rotatorenmanschettenchirurgie, einem<br />
aktuellen Thema, welchem auch<br />
in den Fachjournalen immer größere<br />
Beachtung geschenkt wird.<br />
Die <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Sportorthopädie</strong> freut<br />
sich, auch in diesem Jahr den Teil nehmern<br />
eine hochkarätige internationale<br />
Faculty mit Dr. Peter Millett aus den<br />
USA <strong>und</strong> Dr. Joe de Beer aus Südafrika<br />
sowie vielen weiteren na tional <strong>und</strong> international<br />
renommierten Schulterchirur gen<br />
bieten zu können.<br />
Weitere Informationen, das Kursprogramm<br />
<strong>und</strong> ein Link zur Anmeldung<br />
sind auf der Homepage der <strong>Abteilung</strong><br />
<strong>für</strong> <strong>Sportorthopädie</strong> www.sportortho.de<br />
zu finden.<br />
■<br />
Autoren:<br />
J. E. Plath, I. J. Banke, A. B. Imhoff<br />
<strong>Abteilung</strong> <strong>und</strong> <strong>Poliklinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Sportorthopädie</strong><br />
am Klinikum rechts der Isar, TU München,<br />
Conollystraße 32, 80909 München<br />
Korrespondierender Autor: Dr. Johannes E. Plath<br />
E-Mail: johannes.plath@googlemail.com<br />
ort120536<br />
universimed.com 37 I
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
HTEP-Kurzschaft<br />
Schonende Implantation,<br />
gute klinische Ergebnisse<br />
Der Metha ® Kurzschaft hat sich seit den ersten Implantationen im Jahr 2004 als innovative Option in<br />
der Hüftendoprothetik bewährt. Studiendaten zeigen, dass das Entwicklungsziel einer bestmöglichen<br />
metaphysären Verankerung mit dem Metha ® Kurzschaft besser erreicht wird als mit anderen Schäften.<br />
Seit den ersten Versuchen Ende der<br />
1990er-Jahre gewinnen Kurzschaftimplantate<br />
in der Hüftendoprothetik immer<br />
mehr an Bedeutung <strong>und</strong> erobern ein<br />
kontinuierlich wachsendes Segment dieses<br />
Marktes. Ziel der Implantation kurzschaftiger<br />
Hüftendoprothesen ist nicht<br />
zuletzt eine metaphysäre Kraftübertragung<br />
<strong>und</strong> somit der Erhalt des proximalen<br />
femoralen Knochens.<br />
Mit ihren speziellen Konstruktionsmerkmalen<br />
– modularer Aufbau, minimale<br />
Schaftgröße <strong>und</strong> r<strong>und</strong>um beschichtete<br />
Oberfläche – nimmt die Metha® Kurzschaft-Hüftendoprothese<br />
innerhalb der<br />
neuen Generation von Implantaten zur<br />
endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenks<br />
eine besondere Position ein.<br />
Ein wichtiges Ziel bei der Entwicklung<br />
der Metha® Kurzschaft-Hüftendoprothese<br />
I 38<br />
bestand darin, die Knochensubstanz am<br />
Schenkelhals <strong>und</strong> im Bereich des Trochanter<br />
major möglichst zu schonen. Das<br />
Konzept der Prothese ermöglicht die Implantation<br />
über den Schenkelhalsstumpf<br />
<strong>und</strong> sorgt so <strong>für</strong> den Erhalt von Knochen-,<br />
Weichteil- <strong>und</strong> Muskelsubstanz.<br />
Besonders geeignet ist die Metha® Kurzschaft-Hüftendoprothese<br />
<strong>für</strong> junge Patienten<br />
mit guter Knochenqualität. Das<br />
Design greift die positiven Erfahrungen<br />
mit zementfreien, metaphysär verankerten<br />
Schäften auf <strong>und</strong> führt es weiter.<br />
Zu den Besonderheiten des zementfreien<br />
Metha® Schaftes zählt die mikroporöse<br />
Rein-Titan Plasmapore® Oberfläche, auf<br />
die zusätzlich mit einem elektrochemischen<br />
Verfahren eine 20µm dünne, sehr<br />
reine Dikalziumphosphatschicht (µ-CaP)<br />
aufgetragen wird. Diese unterstützt die<br />
osteokonduktiven Eigenschaften <strong>und</strong> beschleunigt<br />
den Kontakt zwischen Knochen<br />
<strong>und</strong> Implantat. Darüber hinaus ist<br />
neben einer guten Einheilung auch der<br />
langfristige Erhalt der Knochendichte<br />
bedeutsam.<br />
Die ausgezeichneten klinischen Daten<br />
legen nahe, dass diese Entwicklungsziele<br />
erreicht wurden. Wie der Name schon<br />
sagt, erfolgt die Verankerung der Prothese<br />
metaphysär. Das Kurzschaftsystem zeichnet<br />
sich insbesondere durch die zahl -<br />
rei chen Anpassungsmöglichkeiten an die<br />
Anatomie eines jeden Patienten aus. Dabei<br />
erlauben unterschiedliche Offset- <strong>und</strong><br />
Torsionsvarianten eine patientenindividuelle<br />
<strong>und</strong> optimale Gelenkrekonstruktion.<br />
Gute Datenlage aus<br />
prospektiven Kohorten<br />
Weltweit wurden in den Jahren 2004 bis<br />
2011 mehr als 40.000 Metha® Hüftendoprothesen<br />
implantiert. Die Vorzüge des<br />
Metha®<br />
Kurzschaftes konnten dabei in<br />
einer Reihe von Studien nachgewiesen<br />
werden. Thorey et al1, 2 fanden in einer<br />
Untersuchung an 246 Patienten mit<br />
einem Durchschnittsalter von 53 Jahren<br />
<strong>und</strong> einem durchschnittlichen Followup<br />
von 2,6 Jahren signifikante Verbes -<br />
se run gen in sämtlichen Scores (HHS,<br />
WOMAC) <strong>und</strong> keine Zeichen von Aufhellungen<br />
im Röntgen. 400 konsekutive<br />
Patienten nach Implantation eines Metha®<br />
Kurzschaftes werden in einer prospektiven<br />
Kohorte beobachtet. 3 Innerhalb<br />
des ersten Jahres wurde eine Ver-<br />
universimed.com
esserung des HHS (Harris Hip Score)<br />
von initial 58 auf 97 Punkte beobachtet.<br />
Auch die Schmerzreduktion ist beeindruckend.<br />
Gemessen auf der Visual Analogue<br />
Scale (VAS), sank der Score von 7,2<br />
Punkten präoperativ auf 0,15 Punkte<br />
nach fünf Jahren. Das wirkte sich nicht<br />
zuletzt auf die Zufriedenheit aus: 83,9%<br />
der Patienten waren sehr zufrieden,<br />
13,6% zufrieden. Bei den unzufriedenen<br />
2,5% war es zu Komplikationen gekommen,<br />
die nicht in ursächlichem Zusammenhang<br />
mit dem Implantat standen.<br />
Die Entwicklung von Kurzschäften in<br />
der Hüftendoprothetik hatte zum Ziel,<br />
das Femur inklusive des Halses bestmöglich<br />
zu erhalten. Daher muss der Schaft<br />
der Anatomie des Oberschenkelhalses<br />
möglichst exakt folgen. Fraglich war jedoch,<br />
wie weit mit einem Kurzschaft<br />
die biomechanische Rekonstruktion der<br />
Hüfte erreicht werden kann. Im Rahmen<br />
einer Studie an 50 implantierten Kurz-<br />
<strong>und</strong> 50 konventionellen Schäften konnte<br />
eine deutsche Gruppe <strong>für</strong> beide Implantattypen<br />
vergleichbare Ergebnisse nachweisen.<br />
Dazu wurden Becken-Übersichtsaufnahmen<br />
prä- <strong>und</strong> postoperativ sowie<br />
mit der kontralateralen Hüfte verglichen.<br />
Dabei zeigte sich zwar eine leichte Verlagerung<br />
des Acetabulums als vertikales<br />
<strong>und</strong> horizontales Zentrum der Rotation,<br />
die jedoch <strong>für</strong> beide Schafttypen vergleichbar<br />
ausfiel. Das horizontale Offset<br />
des Femurs nahm bei den Kurzschäften<br />
deutlicher zu als bei den konventionellen<br />
Schäften, lag mit 6,2mm jedoch im tolerablen<br />
Bereich. 4<br />
Diaphysäre oder<br />
metaphysäre Verankerung?<br />
Zu den zentralen Problemen der endoprothetischen<br />
Hüftversorgung zählen die<br />
aseptische Lockerung <strong>und</strong> der periprothetische<br />
Knochenverlust. Wie ausgeprägt<br />
dieses Problem sein kann, zeigen Studien<br />
unter Einsatz CT-gestützter Osteodensitometrie.<br />
Der Vorteil dieser Methode<br />
liegt darin, dass sie eine Unterscheidung<br />
zwischen kortikaler <strong>und</strong> trabekulärer<br />
Knochendichte ermöglicht. Im Rahmen<br />
der Untersuchung wurden die kortikale<br />
<strong>und</strong> die trabekuläre Knochendichte am<br />
Femur (mg CaHA/ml) sowie die Kontaktfläche<br />
zwischen der Prothese <strong>und</strong><br />
dem kortikalen Knochen bei 31 Patienten<br />
zehn Tage, ein Jahr <strong>und</strong> sechs Jahre<br />
Abb. 1<br />
0,14<br />
0,12<br />
Abb. 2<br />
0,1<br />
0,08<br />
0,06<br />
0,04<br />
0,02<br />
0<br />
Relative changes in bone mineral density related to baseline<br />
0,3%<br />
■ 6 months postop ■ 1 year postop ■ 2 years postop<br />
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011<br />
nach Implantation einer Hüftendoprothese<br />
(Cerafit Triradius-M Press-fit-<br />
Pfanne <strong>und</strong> Multicone-Schaft; Ceraver<br />
Osteal, Paris, Frankreich) bestimmt.<br />
Nach sechs Jahren wurde in diesem Kollektiv<br />
ein erheblicher Verlust sowohl an<br />
trabekulärer (bis zu 41%) als auch kortikaler<br />
(bis zu 27%) Knochendichte im<br />
metaphysären Bereich des Femurs festgestellt.<br />
Der Knochenabbau war zwischen<br />
den Untersuchungen nach einem <strong>und</strong><br />
nach sechs Jahren progredient. Eine leichte<br />
kortikale Hypertrophie wurde entlang<br />
der gesamten Diaphyse gef<strong>und</strong>en, wo<br />
allerdings keine statistisch signifikanten<br />
Veränderungen der Knochendichte gemessen<br />
wurden. Aus dem Bild eines kontinuierlichen<br />
Verlustes an trabekulärem<br />
<strong>und</strong> kortikalem Knochen an der Metaphyse,<br />
kombiniert mit einer leichten kortikalen<br />
Hypertrophie entlang der Diaphyse,<br />
schließen die Autoren auf eine<br />
diaphysäre Verankerung des Implantats. 5<br />
Zu ähnlichen Ergebnissen gelangte auch<br />
eine Studie mit dem C.F.P.(Collumfemoris-preserving)-Schaft,<br />
einer Weiterentwicklung<br />
des Pipino-Schaftes. Dieser<br />
Market share of short hip stems Germany (%)<br />
| referat<br />
1 2<br />
-0,1% -0,1%<br />
3<br />
-0,1%<br />
4 5<br />
6 7<br />
-0,6%<br />
-12%<br />
-0,8%<br />
-0,9%<br />
-0,3%<br />
-0,5%<br />
-0,4%<br />
-0,5%<br />
-10%<br />
mit Hydroxylapatit beschichtete Kurzschaft<br />
wurde mit dem Ziel einer metaphysären<br />
Verankerung entwickelt. In der<br />
prospektiven Studie wurden bei 31 Patienten<br />
(31 Hüften) neben den üblichen<br />
klinischen (Harris Hip Score) <strong>und</strong> nativradiologischen<br />
Untersuchungen die femorale<br />
kortikale <strong>und</strong> die spongiöse Knochendichte<br />
mittels CT-gestützter Osteodensitometrie<br />
zehn Tage, ein <strong>und</strong> drei<br />
Jahre postoperativ bestimmt. Auch hier<br />
war der proximale kortikale <strong>und</strong> spongiöse<br />
Verlust an Knochendichte zwischen<br />
der 1- <strong>und</strong> der 3-Jahres-Kontrolle progredient.<br />
Distal des Trochanter minor<br />
wurden keine signifikanten kortikalen<br />
KD-Veränderungen beobachtet. Nativradiologisch<br />
waren alle Prothesen ohne<br />
Nachweis von Säumen oder Osteolysen<br />
knöchern fest integriert. Die Autoren<br />
schließen aus diesen Ergebnissen, dass<br />
auch mit diesem Schaft das Ziel einer<br />
metaphysären Verankerung nicht erreicht<br />
wurde. Vielmehr deute der fehlende kortikale<br />
KD-Verlust unterhalb des Trochanter<br />
minor auf eine diaphysäre Verankerung<br />
der Prothese hin. 6<br />
universimed.com 39 I<br />
0,0%<br />
05%<br />
02%<br />
11%<br />
09% 09%<br />
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7<br />
01%<br />
06%
Wie sich der Metha® Schaft in dieser<br />
Hinsicht verhält, wurde in einer rezenten<br />
Arbeit mittels DEXA(Dual-Energy X-Ray<br />
Absorptiometry)-Knochendichtemessung<br />
untersucht. In die prospektive Studie<br />
wurden 25 Patienten eingeschlossen, bei<br />
denen präoperativ sowie postoperativ nach<br />
einem <strong>und</strong> sechs Monaten sowie nach<br />
einem <strong>und</strong> nach zwei Jahren DEXA-<br />
Untersuchungen durchgeführt wurden.<br />
Die Gruen-Zonen wurden dabei an die<br />
Gegebenheiten des Kurzschaftes adaptiert.<br />
Die Studie zeigte eine signifikante<br />
Zunahme des HHS um 31 Punkte, es<br />
I 40<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Metha ® Modular-Hüfte 7 Jahre postoperativ<br />
wurden keine Revisionen notwendig.<br />
Die Knochendichte im Trochanter major<br />
nahm signifikant von 0,78g/cm 2 unmittelbar<br />
postoperativ auf 0,72g/cm 2 nach<br />
zwei Jahren ab. In den lateralen, distalen<br />
Regionen (R4–R5) wurden lediglich<br />
marginale Veränderungen beobachtet. In<br />
der Region des Trochanter minor kam<br />
es zu einer signifikanten Zunahme der<br />
Knochendichte um 12,9% innerhalb von<br />
zwei Jahren. Im Bereich des Calcar lag<br />
die Knochendichte nach zwei Jahren um<br />
6,1% über dem Ausgangswert. Die Autoren<br />
schließen aus diesen Ergebnissen,<br />
dass das Ziel einer proximalen Krafteinleitung<br />
durch den Metha® Schaft zumindest<br />
teilweise erreicht wurde. Die DEXA-<br />
Analyse spricht <strong>für</strong> Krafteinleitung in den<br />
medialen Abschnitt des Femurs <strong>und</strong> damit<br />
in eine wichtige Region <strong>für</strong> die langfristige<br />
Erhaltung des Implantats. 7<br />
Literatur:<br />
1 Synder M, Drobniewski M, Pruszczynski B, Sibinski<br />
M: Initial experience with short Metha ® stem implantation.<br />
Ortop Traumatol Rehabil 2009 Jul/Aug;<br />
11(4): 317-23.<br />
2 Thorey F, Lerch M, Klages P, Flörkemeier T, Windhagen<br />
H, Lewinski G: Clinical and radiological results<br />
of the Metha ® modular short stem in younger patients.<br />
Annual Convention of South German Orthopedic<br />
Association, 2010<br />
3 Bücking PK, Feldmann PH, Wittenberg RH: Metha ®<br />
modular short stem prosthesis. Orthopädische Praxis<br />
2006; 42(8): 474-8<br />
4 Schmidutz F, Beirer M, Mazoochian F, Fottner A,<br />
Jansson V: Biomechanical reconstruction of the hip:<br />
comparison between modular short-stem hip arthroplasty<br />
and conventional total hip arthroplasty. Int<br />
Orthop Jan 20, 2012<br />
5 Mueller L A et al: Progressive femoral cortical and<br />
cancellous bone density loss after uncemented<br />
tapered-design stem fixation. Acta Orthopaedica<br />
2010; 81 (2): 171-177<br />
6 Schmidt R et al: Periprothetische femorale Knochenreaktion<br />
nach schenkelhalserhaltender Hüftendoprothetik.<br />
Der Orthopäde 2011; 40: 591-599<br />
7 Lerch M, von der Haar-Tran A, Windhagen H, Behrens<br />
BA, Wefstaedt P, Stukenborg-Colsman CM: Bone<br />
remodelling aro<strong>und</strong> the Metha ® short stem in total<br />
hip arthroplasty: a prospective dual-energy X-ray<br />
absorptiometry study. Int Orthop 2012; 36(3): 533-<br />
538. Epub 2011<br />
3 rd Interdisciplinary Musculoskeletal Ultraso<strong>und</strong> Course Vienna<br />
Musculoskeletal Imaging: Joints, Nerves, Muscles, and Lesions<br />
September 20 th –22 nd , 2012<br />
Medical University of Vienna, Austria<br />
Organistation/Chair:<br />
Claudia Schueller-Weidekamm*, Franz Kainberger*, Daniela Prayer*, Hannes Platzgummer*<br />
*Department of Radiology, Division of Neuro- & Musculoskeletal Radiology Medical University of Vienna<br />
Venue:<br />
Department of Radiology, Medical University of Vienna, Jugendstilhörsaal, BT 88<br />
Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien (AKH), Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien<br />
| referat<br />
●<br />
Bericht: Reno Barth<br />
Registration:<br />
Registrations are accepted per fax or email: Mrs. Ines Fischer<br />
Department of Radiology, Division of Neuro- & Musculoskeletal Radiology, Medical University of Vienna, Phone: +43/1/40400 4827<br />
E-Mail: ines.fischer@meduniwien.ac.at<br />
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Knochenerhaltend <strong>und</strong> weichteilschonend – der kurze Schaft schont<br />
wichtige Knochenstrukturen <strong>und</strong> eignet sich ideal <strong>für</strong> weniger invasive<br />
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Alltag bei.<br />
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umfassende patientenindividuelle Gelenkrekonstruktion.<br />
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I 42<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Internationales Symposium in Pörtschach<br />
Minimal invasive Hüft-<br />
<strong>und</strong> Knieendoprothetik<br />
| interview<br />
130 Teilnehmerinnen <strong>und</strong> Teilnehmer aus zehn Nationen diskutierten Themen wie Anwendung der<br />
AMIS- <strong>und</strong> MyKnee-Methode, mögliche Komplikationen, Infektionen nach den Eingriffen, pathohisto-<br />
logische Bef<strong>und</strong>e nach Operationen, Blutverlust während <strong>und</strong> nach der Operation sowie Rehabilitation<br />
der Patienten. Wir fragten bei den Veranstaltern nach.<br />
Warum war der Kongress in Pörtschach<br />
so ein Erfolg?<br />
V. Saciri: Bereits zum zweiten Mal organisierte<br />
das Bezirkskrankenhaus Lienz,<br />
Fachschwerpunkt <strong>für</strong> Orthopädie, diesen<br />
Kongress, heuer in Zusammenar -<br />
beit mit dem Department <strong>für</strong> Orthopädie<br />
des Krankenhauses der Elisabethinen<br />
in Klagenfurt. Durch die interessante<br />
Mischung der angebotenen<br />
Referate fanden sich viele Vertreter von<br />
„Pionier-Zentren“ <strong>für</strong> AMIS-Hüft-<br />
<strong>und</strong> MyKnee-Endoprothetik in Pörtschach<br />
ein. Genauso wichtig wie die<br />
Wissensvermittlung war der Erfahrungsaustausch<br />
zwischen „Pionieren“ <strong>und</strong><br />
„Newcomern“. Das Feedback der Teilnehmer<br />
war so positiv, dass ein Symposion<br />
<strong>für</strong> Fortgeschrittene im Früh -<br />
jahr 2013 in Kals am Großglockner in<br />
Planung ist.<br />
Ist das Thema „minimal invasiv“ überhaupt<br />
noch interessant? Wurde es<br />
nicht schon zur Genüge in der Lite ratur<br />
behandelt?<br />
M. Kuschnig: Das Thema ist insbesondere<br />
im Bereich der Hüftchirurgie nach<br />
wie vor aktuell, bis dato gibt es nur wenige<br />
Studien, die den positiven Effekt<br />
der wirklich minimal invasiven AMIS-<br />
Technik in Bezug auf Muskelfunk tion,<br />
Gangbild, Einfluss der verbesserten muskulären<br />
Situation auf die Haltbarkeit<br />
der HTEP etc. untersuchen.<br />
V. l. n. r: V. Saciri (BKH Lienz), H. Strobl (BKH Lienz), F. Laude (Paris), M. Kuschnig (KH der Elisa beth inen<br />
Klagenfurt)<br />
Kann durch einen minimal invasiven<br />
Zugang zur Implantation der HTEP<br />
der Weichteilschaden wirklich klinisch<br />
relevant verringert werden oder sind<br />
die Ergebnisse zwei Monate post operativ<br />
gleich gut?<br />
H. Strobl: Ziel jeder minimal invasiven<br />
Methode ist es, das Operationstrauma<br />
geringer zu halten, als dies bei allen<br />
bisherigen Methoden der Fall war. Dies<br />
gilt insbesondere <strong>für</strong> den vorderen Zugang<br />
zum Hüftgelenk, also bei der<br />
AMIS-Methode, wo ja kein Muskel <strong>und</strong><br />
keine Sehne verletzt werden muss, um<br />
die Prothese einzusetzen. Die frühen<br />
postoperativen Ergebnisse beweisen das<br />
ja auf eindrucksvolle Art <strong>und</strong> Weise.<br />
Inzwischen gibt es auch Ganganalysestudien,<br />
die zeigen, dass nach ein bis<br />
zwei Jahren bessere Ergebnisse als beim<br />
konventionellen anterolateralen oder lateralen<br />
Zugang vorliegen. Bei den klinischen<br />
Nachuntersuchungen beobachten<br />
wir im Vergleich zu frü her praktisch<br />
keine Trochanter-Enthe siopathien oder<br />
Glutealinsuffizienzen mehr.<br />
Wird der direkte vordere Zugang demnächst<br />
der am meisten verwendete<br />
Zugang zur Implantation einer primären<br />
HTEP sein? Wenn ja, warum?<br />
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Fachinformation zu Inserat siehe Seite 76
I 44<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
M. Kuschnig: Ja, der AMIS-Zugang<br />
wird aus unserer Sicht der Zugang der<br />
Zukunft sein. Gründe da<strong>für</strong> sehen wir<br />
vor allem im rascheren Erlangen der<br />
Mobilität <strong>und</strong> in Kosteneinsparungen<br />
durch kürzere stationäre Aufenthalte.<br />
Sicherlich können auch viele Patienten<br />
einer ambulanten Rehabilitation zugeführt<br />
werden – teure stationäre Rehabilitationsaufenthalte<br />
werden bei HTEP<br />
weniger werden.<br />
Welche Rolle spielt der Extensions tisch?<br />
V. Saciri: Bei der Verwendung des speziell<br />
<strong>für</strong> die AMIS-Methode entwickelten<br />
Extensionstisches kann das Bein optimal<br />
gelagert werden. Man könnte sagen:<br />
Dieser Tisch ist eine Art „künstlicher<br />
Assistent“, der den Operateur bei seiner<br />
Arbeit unterstützt. Der Schaft kann in<br />
eine Außenrotation von 90° Extension<br />
<strong>und</strong> Adduktion <strong>für</strong> das Aufraspeln des<br />
Markraumes in Stellung gebracht werden.<br />
Dadurch verbessert sich zweifellos<br />
die Qualität der Operation.<br />
Was gibt es vom Sektor „KTEP <strong>und</strong><br />
minimal invasiv“ an Innovationen zu<br />
berichten?<br />
H. Strobl: Im Vergleich zur Hüftendoprothetik<br />
hat sich in der Knieendoprothetik<br />
bis heute kein wirk -<br />
lich minimal invasiver Zugang etabliert.<br />
Die aktuellen Neuerungen im Kniesektor<br />
gehen vielmehr in Richtung<br />
individualisierter Instrumentierung, wie<br />
wir es mit MyKnee von Medacta seit<br />
über einem Jahr an unserer <strong>Abteilung</strong><br />
praktizieren. Diese CT- oder MRTgestützte<br />
Technik vereint alle bishe -<br />
rigen Erfahrungen mit der Knieendoprothetik<br />
mit den Möglichkeiten der<br />
heu tigen Computertechnologie. Ziel<br />
dieser Technik ist eine exaktere Positionierung<br />
der Implantate im Vergleich zu<br />
allen konventionellen Methoden. Dass<br />
dies machbar ist, konnte bereits in Studien<br />
belegt werden. Ich bin zuversichtlich,<br />
dass uns diese Technik in Zukunft<br />
auch beim Knie echt „minimal invasiv“<br />
werden lässt.<br />
Fibromyalgie – von Schmerzen geplagt<br />
Schmerzen am gesamten Körper – aber die Ursache ist unklar? Für Mediziner<br />
oft ein Hinweis auf ein Fibromyalgiesyndrom (FMS). Experten am Orthopädischen<br />
Spital Speising forschen gerade an diesem ungewöhnlichen<br />
Schmerzsyndrom.<br />
Drei Prozent der erwachsenen Bevölkerung<br />
leiden einmal im Leben an FMS;<br />
Frauen häufiger als Männer. Der Altersgipfel<br />
liegt bei Frauen zwischen 45 <strong>und</strong><br />
50 Jahren, bei Männern etwas höher.<br />
Charakteristisch <strong>für</strong> FMS ist, dass die<br />
Betroffenen monatelang unter breitflächigen<br />
Schmerzen des Bewegungsapparates<br />
leiden, wobei bildgebende<br />
Verfahren wie Röntgen<br />
oder Magnetresonanz unauffällige<br />
Bef<strong>und</strong>e ergeben.<br />
Die Patienten haben eine hohe<br />
Schmerzempfindlichkeit an<br />
bestimmten Druckpunkten des<br />
Körpers. Häufig treten Begleiterscheinungen<br />
wie Schlafstörungen,<br />
Erschöpfung, Depressionen,<br />
Blasen- <strong>und</strong> Darm störungen<br />
auf“, erklärt Univ.-Prof.<br />
Dr. Martin Friedrich, Orthopäde<br />
<strong>und</strong> Schmerzexperte am<br />
Orthopädischen Spital Speising in Wien.<br />
Die Lebensqualität ist also bei FMS-Patienten<br />
enorm eingeschränkt.<br />
Psychische Aspekte berücksichtigen<br />
Im Orthopädischen Spital Speising werden<br />
Patienten mit FMS interdisziplinär<br />
behandelt, wobei psychologische As-<br />
Prof. Friedrich im Gespräch mit Patientin<br />
© OSS<br />
| interview | pharma-news<br />
Wie beurteilen Sie die weitere Entwicklung?<br />
M. Kuschnig: Um die Methode den<br />
Patienten auf möglichst sichere Art<br />
<strong>und</strong> Weise anbieten zu können, muss es<br />
sicherlich weiterhin ein f<strong>und</strong>iertes Ausbildungsprogramm<br />
geben. Die Methode<br />
sollte nur von versierten Hüftchirurgen<br />
in ausgewählten Zentren durchgeführt<br />
werden.<br />
Vielen Dank <strong>für</strong> das Gespräch!<br />
●<br />
Das Interview führte Dr. Christine Dominkus<br />
Unsere Interviewpartner:<br />
Dr. Valjdet Saciri, BKH Lienz<br />
Dr. Herbert Strobl, BKH Lienz<br />
Emanuel-von-Hibler-Straße, 5900 Lienz<br />
Dr. Manfred Kuschnig, KH der Elisa beth inen<br />
Völkermarkter Straße 15–19,<br />
9020 Klagenfurt am Wörthersee<br />
ort120542<br />
pekte eine große Rolle spielen: Der Therapieplan<br />
beinhaltet Psycho- <strong>und</strong> Pharmakotherapie,<br />
Stressmanagement <strong>und</strong><br />
mentale Entspannungsübungen ebenso<br />
wie Ausdauertraining, physikalische<br />
Übungen <strong>und</strong> Wärmebehandlungen.<br />
Studie: Kann Vitamin D helfen?<br />
Derzeit wird im Center of Excellence for<br />
Orthopaedic Pain Management (CEOPS),<br />
das im Orthopädischen Spital Speising<br />
beheimatet ist, untersucht, ob die Gabe<br />
von Vitamin D das Schmerzempfinden<br />
von Fibromyalgiepatienten mindern<br />
kann. Das Forschungszentrum sucht<br />
noch Probanden im Raum Wien bzw.<br />
Wien Umgebung zwischen 18 <strong>und</strong> 55<br />
Jahren, die keine Wirbelsäulenoperationen<br />
hatten <strong>und</strong> keine Nieren- <strong>und</strong><br />
Gallensteine aufweisen.<br />
Kontakt:<br />
Mag. (FH) Katharina Gernesch-Hadhri<br />
Tel.: 01/801 82-11 84 oder unter<br />
E-Mail: katharina.gernesch@oss.at<br />
Quelle:<br />
Dr. Pierre Saffarnia, Juli 2012<br />
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Die INNOVAtION in der<br />
CK-14032012-INS Fachkurzinformation & Referenzen siehe Seite: 76<br />
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JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
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Osteoporose<br />
Wann <strong>und</strong> wie oft<br />
messen wir BMD*?<br />
Die Frage nach Zeitpunkt <strong>und</strong> Frequenz von Knochendichtemessungen war Thema des 20. Osteo-<br />
porose-Forums in St. Wolfgang. Den Anlass dazu gab eine rezente Publikation mit dem Titel „Bone<br />
Density Testing Interval and Transition to Osteoporosis in Older Women“ von Margaret L. Gourlay et al<br />
(N Engl J Med 2012; 366: 225–33).<br />
Für diese Analyse wurden 4.957 Teilnehmerinnen<br />
von insgesamt 9.704 der Study<br />
of Osteoporotic Fractures (SOF) ausgewählt<br />
<strong>und</strong> bis zu 15 Jahre lang beobachtet;<br />
sie mussten 67 Jahre oder älter sein<br />
<strong>und</strong> ihre BMD-Werte in der Hüft-Region<br />
(Femurhals oder Femur total) mussten im<br />
norma len oder osteopenischen Bereich<br />
(WHO-Definition) liegen; 49% der Gesamtpopulation<br />
wurden ausgeschlossen,<br />
weil sie eine Osteoporose (WHO), osteoporotische<br />
Frakturen, eine Osteoporosetherapie<br />
oder nicht genügend BMD-Messungen<br />
hatten. Die Osteopenie wurde in<br />
ein mildes (T-Score −1,0 bis −1,49), ein<br />
moderates (T-Score −1,5 bis −1,99) <strong>und</strong><br />
ein fortgeschrittenes (T-Score −2,0 bis<br />
−2,49) Stadium unterteilt. Frauen mit<br />
fortgeschrittener Osteopenie entwickelten<br />
in 62,3%, mit moderater in 20,9% <strong>und</strong><br />
jene mit milder Osteopenie sowie normalen<br />
Werten in 5,4% eine Osteoporose.<br />
Das Intervall, in dem 10% der jeweiligen<br />
Gruppe einen osteoporotischen Wert (T-<br />
Score ≤−2,5) erreicht hatten, wurde als<br />
sinnvoll <strong>für</strong> eine neuerliche BMD-Messung<br />
erachtet. Bei fortgeschrittener Osteopenie<br />
betrug es r<strong>und</strong> 1 Jahr, bei moderater<br />
4,5 Jahre <strong>und</strong> bei milder Osteopenie<br />
oder normalen Werten 17 Jahre.<br />
Die zuständige Fachgesellschaft, die International<br />
Society of Clinical Densitometry,<br />
kommentierte diese Studie wie folgt:<br />
• Bei Frauen, die bis zum 67. Lebensjahr<br />
eine normale BMD oder eine milde Osteopenie<br />
aufweisen, wird es auch danach<br />
nur selten zu einem raschen BMD-Verlust<br />
kommen.<br />
• Dieser tritt üblicherweise schon in den<br />
ersten postmenopausalen Jahren auf;<br />
in dieser Zeit sind BMD-Messungen in<br />
kürzeren Abständen sinnvoll; ebenso bei<br />
einschlägigen Erkrankungen oder Medikationen.<br />
• Die Beurteilung zusätzlicher Risikofaktoren,<br />
z.B. mittels FRAX (Fracture Risk<br />
Assessment Tool), ist neben der BMD-<br />
Messung unerläßlich, um das Frakturrisiko<br />
einschätzen zu können.<br />
• Eine niedrige BMD an der Wirbelsäule<br />
wurde nicht berücksichtigt.<br />
• Morphometrische Kompressionsfrakturen,<br />
die häufig (bis zu 30%) im osteopenischen<br />
Bereich auftreten <strong>und</strong> eine<br />
klinische Osteoporose darstellen, wurden<br />
nicht identifiziert.<br />
Wann <strong>und</strong> wie oft eine Untersuchungsmethode<br />
zur Diagnose <strong>und</strong> Verlaufskontrolle<br />
einer Erkrankung <strong>und</strong> zum Therapiemonitoring<br />
angewendet wird, ist von<br />
den Indikationen, deren Umsetzung <strong>und</strong><br />
den Kosten abhängig.<br />
Die Indikationen sind in den internationalen<br />
Leitlinien festgeschrieben. Die praktische<br />
Anwendung der Leitlinien <strong>und</strong> die<br />
Umsetzung kohärenter Maßnahmen werden<br />
allerdings entscheidend von der Interpretation<br />
durch die Kostenträger im<br />
jeweiligen Ges<strong>und</strong>heitssystem beeinflusst.<br />
Im Fall der Knochendichtemessung in<br />
Österreich sind das die Krankenkassen,<br />
wobei die Gebietskrankenkassen den größten<br />
Einfluss haben. Sie bestimmen nicht<br />
nur die Kosten, sondern de facto auch die<br />
Frequenz der Untersuchungen über ihre<br />
Honorierungs- <strong>und</strong> Vertragspolitik.<br />
Wann messen wir BMD?<br />
Neben dem Screening <strong>für</strong> Frauen ab dem<br />
65. Lebensjahr (Männer ab dem 70. Lj.)<br />
<strong>und</strong> bestimmten Risikofaktoren, Erkrankungen<br />
<strong>und</strong> Medikamenten, die den<br />
Knochenschw<strong>und</strong> beschleunigen, sind in<br />
den offiziellen Leitlinien der International<br />
Society of Clinical Densitometry (ISCD)<br />
Indikationen zur BMD-Messung enthalten,<br />
die in den Empfehlungen der Ini tiative<br />
„Arznei <strong>und</strong> Vernunft“ der öster reichischen<br />
Sozialversicherungsträger nicht<br />
explizit angeführt werden:<br />
• Frauen während der Wechseljahre mit<br />
klinischen Risikofaktoren <strong>für</strong> Fraktu ren.<br />
• Zustandsbilder (nicht nur Erkrankungen),<br />
die mit niedriger Knochenmasse<br />
oder Knochenverlust assoziiert sind,<br />
(z.B. das klimakterische Syndrom).<br />
• Alle, bei denen eine medikamentöse<br />
Therapie in Erwägung gezogen wird.<br />
• Alle, die behandelt werden, zwecks<br />
Therapiemonitoring.<br />
• Alle, die nicht behandelt werden <strong>und</strong> bei<br />
denen ein nachgewiesener Knochenverlust<br />
zu einer Behandlung führen würde.<br />
• Frauen, die eine Östrogen-Therapie been<br />
den, gemäß den angeführten Indikationen.<br />
Für Kontrollmessungen der BMD, ins -<br />
be sondere <strong>für</strong> die Intervalle, in denen<br />
solche Kontrollen sinnvollerweise erfolgen<br />
sollen, ist der sogenannte Least Significant<br />
Change (LSC), die geringste<br />
sig nifikante Änderung der BMD, ein<br />
entscheidender Faktor. Der LSC ist von<br />
Institution <strong>und</strong> Un ter sucher abhängig<br />
universimed.com
<strong>und</strong> stellt ein wichti ges Präzisions- <strong>und</strong><br />
Qualitätskriterium dar.<br />
Kontrollmessungen der BMD<br />
sollen durchgeführt werden, …<br />
• um den Behandlungsbeginn zu ermitteln;<br />
bei signifikantem BMD-Verlust ist<br />
eine Therapie indiziert (siehe LSC);<br />
• um den Therapieerfolg zu überprüfen;<br />
die Entwicklung der BMD-Werte wirkt<br />
sich auf den Therapieplan aus;<br />
• um Personen, die auf eine Therapie<br />
schlecht ansprechen, zu identifizieren<br />
<strong>und</strong> bei BMD-Verlust die Neubewertung<br />
sowohl von Therapie als auch von<br />
sek<strong>und</strong>ären Ursachen zu induzieren.<br />
Kontrollmessungen der BMD<br />
sind indiziert, …<br />
• wenn die zu erwartende Änderung<br />
gleich oder größer als der LSC ist;<br />
• wenn die individuelle klinische Situation<br />
dies erfordert. Typischerweise soll<br />
die erste Kontrolle ein Jahr nach Therapiebeginn<br />
oder -umstellung erfolgen.<br />
Sobald der Therapieerfolg bestätigt ist,<br />
können die Kontrollintervalle verlängert<br />
werden.<br />
• In Situationen, die mit einem sehr raschen<br />
BMD-Verlust assoziiert sind (z.B.<br />
Kortisontherapie), sollen Kontrollen in<br />
kürzeren als 1-Jahres-Intervallen durchgeführt<br />
werden.<br />
Der LSC ist in jenen Zentren am kleinsten,<br />
die aufgr<strong>und</strong> von Ausbildung, internationaler<br />
Studienerfahrung <strong>und</strong> langjähriger<br />
Praxis Qualitätskontrollen <strong>und</strong><br />
Strategien zur Vermeidung von Fehlern<br />
bei der Lagerung, Messung <strong>und</strong> Analyse<br />
in ihre tägliche Routine integrieren.<br />
Demnach können Kontrollmessungen<br />
der BMD dort in kürzeren Intervallen<br />
als anderswo durchgeführt werden.<br />
Im Ambulatorium KLIMAX, dem<br />
Ambulatorium <strong>für</strong> Klimakterium <strong>und</strong><br />
Osteo porose in Wien, sind diese Vor aussetzun<br />
gen erfüllt. Seit 1990 wurden dort<br />
bislang 115.000 Patientinnen <strong>und</strong> Patien<br />
ten fachgerecht betreut. Die osteologische<br />
Aus- <strong>und</strong> Fortbildung der Mitarbeiter<br />
<strong>und</strong> die laufende Teilnah me an<br />
den großen weltweit durchgeführten<br />
Studien zur Osteoporose erfordern nicht<br />
nur Qualität <strong>und</strong> Präzision bei BMD-<br />
Messungen, sondern ermöglichen auch<br />
an Ort <strong>und</strong> Stelle eine rechtzeitige <strong>und</strong><br />
umfassende Diagnostik <strong>und</strong> die daraus<br />
resultierenden therapeutischen Maßnahmen.<br />
Die erste BMD-Messung<br />
Dem Hinweis der ISCD, dass in den ersten<br />
postmenopausalen Jahren aufgr<strong>und</strong><br />
des Östrogenmangels üblicherweise ein<br />
verstärkter Knochenabbau stattfindet<br />
<strong>und</strong> deshalb BMD-Messungen in kürzeren<br />
Abständen sinnvoll sind, trägt man<br />
bei KLIMAX seit jeher Rechnung <strong>und</strong><br />
empfiehlt eine erste Messung der BMD<br />
in der Peri- oder frühen Postmenopause;<br />
in bestimmten Fällen auch früher. Nur<br />
dann können zeitgerecht effiziente präventive<br />
<strong>und</strong> therapeutische Schritte eingeleitet<br />
werden. Kontrollmessungen werden,<br />
den Leitlinien entsprechend <strong>und</strong><br />
abhängig vom individuellen Risiko, zwischen<br />
1 <strong>und</strong> 5 Jahren durchgeführt.<br />
Dem weitverbreiteten <strong>und</strong> von der ISCD<br />
kritisierten Unsinn, dass man allein aufgr<strong>und</strong><br />
der BMD-Resultate therapeutische<br />
Entscheidungen treffen könne, treten wir<br />
seit Jahrzehnten entgegen: Die BMD-Messung<br />
kann nur im Rahmen einer synoptischen<br />
Beurteilung von Patienten-Daten<br />
aus der Anamnese, Laborbef<strong>und</strong>en etc. ihren<br />
Bei trag zur Einschätzung des Frakturrisikos<br />
leisten. Unsere Daten zeigen, dass<br />
die meisten der ausschließlich zur BMD-<br />
Messung überwiesenen Patientin nen <strong>und</strong><br />
Patienten keine professionelle Risikoanalyse<br />
erfahren, bis sie das nächste Mal,<br />
meist wieder nur zur BMD-Kontrolle,<br />
überwiesen werden. Nur ein Teil der Zuweiser<br />
macht vom Angebot einer umfassenden<br />
Diagnostik <strong>und</strong> Therapieplanung<br />
Gebrauch oder gibt die Thera pie <strong>und</strong> ihr<br />
Monitoring an das Ambu latorium ab.<br />
Die Überbewertung der BMD, v.a. ihrer<br />
Spezifität, bei einem komplexen chro nischen<br />
Krankheitsbild wie der Osteoporose<br />
wird hauptsächlich durch die Fehlinterpretation<br />
der WHO-Kategorien gefördert.<br />
Diese stellen eine diagnostische<br />
Hilfe dar, werden aber als Schwelle <strong>für</strong><br />
die Rückerstattung medikamentöser Interventionen<br />
missbraucht. Dabei tritt<br />
die Mehrzahl osteoporotischer Frakturen,<br />
manchen Studien zufolge bis zu 80% (!),<br />
bereits im osteopenischen <strong>und</strong> normalen<br />
Bereich auf.<br />
Im derzeitigen Ges<strong>und</strong>heitssystem behindert<br />
vor allem die Wiener Gebietskrankenkasse<br />
(WGKK) frühe Interven-<br />
| referat<br />
tionen <strong>und</strong> eine effiziente ambulante Versorgung,<br />
weil sie dort im Gegensatz zum<br />
stationären Bereich die gesamten Kosten<br />
tragen muss. Dabei wäre es nicht nur<br />
aus ethischen, sondern auch aus ökonomischen<br />
Gründen dringend geboten, den<br />
Betroffenen – <strong>und</strong> uns allen – möglichst<br />
viele osteoporotische Frakturen zu „ersparen“.<br />
Wir liegen nämlich im europäischen<br />
Spitzenfeld der Hüftfraktur-Opfer,<br />
deren stationäre Versorgung ein Viertel<br />
der Gesamtkosten von mehr als 700 Mio.<br />
Euro pro Jahr beträgt. Ein weiteres Viertel<br />
der Kosten muss <strong>für</strong> die Pflege der<br />
behinderten Patienten zu Hause durch<br />
Angehörige aufgewendet werden. Abgesehen<br />
vom nicht messbaren Schaden, der<br />
den Patienten entsteht, resultiert aus dieser<br />
unsolidarischen Haltung gegenüber<br />
den anderen Kostenträgern ein Vielfaches<br />
an Belastungen <strong>für</strong> Maßnahmen der<br />
„Reparaturmedizin“ <strong>und</strong> der Pflege.<br />
Zusammenfassung<br />
• Die BMD-Messung stellt eine wichtige<br />
Untersuchung im Rahmen einer umfassenden<br />
Osteoporosediagnostik dar.<br />
• Um das Frakturrisiko einschätzen zu<br />
können, müssen die Ergebnisse in Synopse<br />
mit klinischen Risikofaktoren<br />
<strong>und</strong> Labor-Daten der Patienten beurteilt<br />
werden.<br />
• Die erste Messung der BMD bei Frauen<br />
sollte in der Peri- oder frühen Postmenopause<br />
erfolgen.<br />
• Kontrollmessungen sollen, den Leitlinien<br />
der ISCD folgend, vom individuellen<br />
Risiko abhängig gemacht werden.<br />
• Während einer Therapie soll die erste<br />
Kontrolle 1 Jahr nach Beginn oder Umstellung<br />
der Therapie erfolgen.<br />
• Die Zeitpunkte <strong>und</strong> Intervalle weiterer<br />
Kontrollmessungen hängen vom LSC<br />
des osteologischen Zentrums ab. Im<br />
Ambulatorium KLIMAX betragen sie<br />
zwischen 1 <strong>und</strong> 5 Jahre.<br />
* BMD: Bone Mineral Density, Knochendichte<br />
universimed.com 47 I<br />
■<br />
Autor: Prim. Dr. Ewald Boschitsch<br />
Osteologe <strong>und</strong> Gynäkologe<br />
Leiter des Ambulatoriums KLIMAX<br />
E-Mail: klimax@chello.at<br />
Quelle: 20. Osteo porose-Forum<br />
in St. Wolfgang, 11. Mai 2012<br />
ort120546
I 48<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Vitamin-D- <strong>und</strong> Kalziumsupplemente<br />
Mehr als nur<br />
Osteoporoseprävention<br />
Die Supplementierung mit Kalzium <strong>und</strong> Vitamin D ist ein wichtiger Pfeiler der Osteoporoseprävention.<br />
Zudem leben ältere Menschen länger, wenn sie Präparate mit Vitamin D <strong>und</strong> Kalzium zu sich nehmen.<br />
Den Gewinn an Lebenszeit verdankt man nicht nur einem Rückgang von frakturbedingten Todesfällen.<br />
Auch das Risiko <strong>für</strong> bestimmte Karzinome <strong>und</strong> kardiovaskuläre Ereignisse lässt sich durch eine Supple-<br />
mentierung nachweislich reduzieren.<br />
„Bei der Vitamin-D-Insuffizienz, die<br />
meist mit einem Kalziummangel kombiniert<br />
ist, handelt es sich um ein globales<br />
Problem“, betonte Univ.-Prof. DDr.<br />
Meinrad Peterlik, Institut <strong>für</strong> Pathophysiologie,<br />
Medizinische Universität<br />
Wien, anlässlich eines Satellitensymposiums<br />
im Rahmen des diesjährigen<br />
Osteoporose-Forums. Er verwies auf die<br />
Daten einer österreichischen Feldstudie,<br />
wonach Erwachsene unabhängig von<br />
Alter <strong>und</strong> Geschlecht in der überwiegenden<br />
Mehrheit eine Kalziummangelernährung<br />
bei gleichzeitiger Vitamin-D-<br />
Insuffizienz aufweisen. Generell sei es<br />
wichtig, bezüglich des Vitamin D zwischen<br />
einer Insuffizienz <strong>und</strong> Defizienz zu<br />
unterscheiden, so Peterlik. „Eine Defizienz<br />
liegt vor, wenn in der Niere kein<br />
1,25(OH)-D3, also kein aktives Vitamin,<br />
gebildet wird. Die Folgen sind Rachitis<br />
<strong>und</strong> Osteomalazie. Bei der Insuffizienz<br />
handelt es sich um einen Zustand<br />
der verminderten Bildung, die langfristig<br />
einen unabhängigen Risikofaktor <strong>für</strong> das<br />
Entstehen der Osteoporose, kardiovaskulärer<br />
Erkrankungen sowie des Kolon-<br />
<strong>und</strong> Mammakarzinoms darstellt.“<br />
Vitamin-D-Haushalt<br />
Der Mensch hat zwei Möglichkeiten,<br />
seinen Vitamin-D-Bedarf zu decken:<br />
Er kann es durch die UVB-Strahlen des<br />
Sonnenlichts selbst in der Haut bilden<br />
<strong>und</strong> über Lebensmittel zuführen. Weil<br />
nur wenige Lebensmittel nennenswerte<br />
Mengen an Vitamin D enthalten, stellt<br />
die körpereigene Synthese die entscheidende<br />
Quelle dar. Prof. Peterlik: „Zirka<br />
80% entstehen durch UVB-Bestrahlung<br />
der Haut. Die restlichen 20% müssen<br />
mit der Nahrung oder mit Supplementen<br />
zugeführt werden, da die Produktion<br />
Wichtige Aspekte auf einen Blick<br />
in der Haut allein nicht zur Deckung<br />
des Bedarfs ausreicht.“ Das in der Haut<br />
produzierte Vitamin D3 sowie das mit<br />
der Nahrung zugeführte Vitamin D2<br />
wird in der Leber in den inaktiven Metaboliten<br />
25(OH)-Vitamin D umgewandelt,<br />
welcher in die Zirkulation abgegeben<br />
wird. In der Niere <strong>und</strong> teilweise<br />
auch in anderen Organen (z.B. Dick-<br />
• Vitamin D hat neben der altbekannten Wirkung am Knochen auch günstige<br />
Effekte auf das Immunsystem, die bei Autoimmunerkrankungen von großem<br />
Interesse sein dürften.<br />
• Ältere <strong>und</strong> besonders institutionalisierte Menschen leiden häufig an einem<br />
Vitamin-D-Mangel.<br />
• Auch in der ges<strong>und</strong>en Normalbevölkerung ist die tägliche Aufnahme von Kalzium<br />
<strong>und</strong> Vitamin D bei der überwiegenden Mehrheit zu gering.<br />
• Patienten mit chronischen Erkrankungen zeigen ein erhöhtes Risiko <strong>für</strong> einen<br />
Vitamin-D-Mangel.<br />
• Eine Vitamin-D-/Kalzium-Supplementierung sollte bei Risikopatienten (z.B. bei<br />
alten Menschen, Patienten mit verminderter Knochendichte, bei Steroidgabe<br />
etc.) unbedingt durchgeführt werden.<br />
• Bei Patienten mit Muskelschmerzen oder Muskelschwäche gehört eine Bestimmung<br />
des Serumspiegels von 25(OH)-D zu einer vollständigen Abklärung.<br />
• Für den Orthopäden <strong>und</strong> Rheumatologen spielt das Thema Substitution von<br />
Vitamin D <strong>und</strong> Kalzium eine zunehmend wichtigere Rolle.<br />
• Für Vertreter von Fachdisziplinen, die sich mit Bewegungsstörungen <strong>und</strong><br />
Prob lemen des Bewegungsapparates beschäftigen, ist die Vitamin-D-Insuffizienz<br />
eine wichtige Differenzialdiagnose, die man vor allem bei älteren Patienten ins<br />
Kalkül ziehen sollte.<br />
universimed.com
darm, Blutgefäße, Brustdrüse) erfolgt<br />
die Umwandlung in das endokrin <strong>und</strong><br />
autokrin/parakrin wirksame 1,25(OH)-<br />
Vitamin D. Aufschluss über den Vitamin-D-Status<br />
gibt der Serumspiegel von<br />
25(OH)-D. „Dessen Level spiegelt die<br />
aktuelle Versorgungssituation am besten<br />
wider“, so Prof. Peterlik. „Der Serumspiegel<br />
des aktiven Hormons, 1,25(OH)-<br />
Vitamin D, wird möglichst konstant gehalten,<br />
sodass er selbst bei defizienten<br />
Patienten normal sein kann.“<br />
Funktionen von Vitamin D<br />
Die bekannteste Funktion von Vitamin<br />
D ist die Regulation des Kalzium- <strong>und</strong><br />
Phosphathaushaltes über das zirkulierende<br />
1,25(OH)-D. Vitamin D ist essenziell,<br />
um die Absorption von Kalzium<br />
<strong>und</strong> Phosphat im Dünndarm zu ermöglichen.<br />
Außerdem sind ausreichend hohe<br />
Spiegel von Vitamin D Gr<strong>und</strong>voraussetzung<br />
<strong>für</strong> die Entwicklung <strong>und</strong> Erhaltung<br />
eines ges<strong>und</strong>en, mineralisierten Skelettes.<br />
Das Knochengewebe ist unter normalen<br />
Bedingungen einem dauernden Abbau<br />
durch Osteoklasten <strong>und</strong> einem Neuaufbau<br />
durch Osteoblasten ausgesetzt, wobei<br />
durch sehr komplexe Interaktionen<br />
zwischen Vitamin D, Parathormon <strong>und</strong><br />
dem Kalziumblutspiegel ein Gleichgewicht<br />
im Knochen gehalten wird. Ohne<br />
ausreichende Versorgung mit Kalzium<br />
<strong>und</strong> Vitamin D wird der Knochenabbau<br />
gefördert, die Knochendichte sinkt <strong>und</strong><br />
das Frakturrisiko steigt. Auch an der<br />
Niere <strong>und</strong> der Nebenschilddrüse ist Vitamin<br />
D ein potenter Modulator. Nicht<br />
zuletzt hat Vitamin D viele Effekte auf<br />
zellulärer Ebene. Hierzu zählen eine<br />
Hemmung der Zellproliferation, die Regulation<br />
der Apoptose sowie die Modulation<br />
von Immunzellen <strong>und</strong> zahlreichen<br />
Zytokinen. Wie wichtig Vitamin D <strong>für</strong><br />
den gesamten Organismus ist, drückt<br />
sich darin aus, dass insgesamt 3% des<br />
menschlichen Genoms direkt oder indirekt<br />
durch Vitamin D reguliert werden.<br />
Muskuläre Störungen durch<br />
Vitamin-D-Mangel<br />
Noch nicht ganz geklärt ist der Zusammenhang<br />
zwischen Vitamin D <strong>und</strong><br />
Muskelfunktion. Dieser Zusammenhang<br />
wurde empirisch mehrfach nachgewiesen,<br />
ist theoretisch aber noch weitgehend<br />
unverstanden. Fest steht, dass niedrige<br />
25(OH)-D-Spiegel mit einer eingeschränkten<br />
Leistungsfähigkeit der Muskulatur<br />
einhergehen. „Vor allem die proximale<br />
Extremitätenmuskulatur ist betroffen“,<br />
berichtete Univ.-Prof. Dr.<br />
Harald Dobnig, Klinische <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong><br />
Endokrinologie <strong>und</strong> Nuklearmedizin,<br />
Medizinische Universität Graz. „Daraus<br />
resultieren Symptome wie Schwäche<br />
<strong>und</strong> Muskelschmerzen. Die Patienten<br />
klagen typischerweise über Schwierigkeiten<br />
beim Treppensteigen <strong>und</strong> Aufstehen<br />
aus dem Sessel. Zu beobachten<br />
sind auch Ganganomalien. Eine Besserung<br />
der Beschwerden nach Supplementierung<br />
des Vitamins wurde nachgewiesen.“<br />
Der Experte verwies auf die Ergebnisse<br />
einer randomisierten doppelblinden<br />
Studie, in der bei den Teilnehmern<br />
zu Beginn <strong>und</strong> 2 Jahre nach einer<br />
kon tinuierlichen Vitamin-D-Substitution<br />
eine Biopsie des M. vastus erfolgte. In<br />
der behandelten Gruppe stiegen Durchmesser<br />
<strong>und</strong> Anzahl der Muskelfasern<br />
signi fikant an, in der Placebogruppe<br />
nicht. Außerdem waren in der Placebogruppe<br />
14 Hüftfrakturen zu beobachten,<br />
aber keine einzige in der Behandlungsgruppe.<br />
Eine doppelblinde Studie der<br />
Medizinischen Universität Graz zeigte<br />
weiters, dass bei Senioren durch die<br />
Gabe von Vitamin D Stürze um 39%<br />
reduziert werden können.<br />
Vitamin D <strong>und</strong> Lebenserwartung<br />
Über die kardiovaskulären Effekte von<br />
Vitamin D referierte Prim. Dr. Peter<br />
Bernecker, ärztlicher Leiter des geriatrischen<br />
Zentrums Wien-Leopoldstadt.<br />
„In tierexperimentellen Studien an<br />
Knock-out-Mäusen ging ein Fehlen des<br />
Vitamin-D-Rezeptors mit schweren kardialen<br />
Veränderungen einher. Es entwickelt<br />
sich eine Hypertrophie des Myokards,<br />
die histologisch <strong>und</strong> echokardiografisch<br />
nachgewiesen werden konnte.<br />
Umgekehrt konnte in humanen Studien<br />
gezeigt werden, dass die Gabe von Vitamin<br />
D bei herzinsuffizienten Patienten<br />
eine günstige Wirkung bringt. Die Vitamin-D-Supplementierung<br />
führte zu einer<br />
Veränderung des Zytokinprofils mit<br />
einer signifikanten Zunahme des antiinflammatorischen<br />
IL-10 <strong>und</strong> einer signifikanten<br />
Senkung von TNF-alfa.“ Auch<br />
was die Lebenserwartung betrifft, gibt<br />
| kongress<br />
es viel Evidenz da<strong>für</strong>, dass die Mortalität,<br />
insbesondere die kardiovaskuläre Sterblichkeit,<br />
negativ mit dem Vitamin-D-<br />
Spiegel korreliert. Prim. Bernecker verwies<br />
auf Daten, wonach die höchste kardiovaskuläre<br />
Mortalität jene Patienten<br />
mit dem niedrigsten Vitamin-D-Spiegel<br />
hatten. Umgekehrt zeigten zwei von drei<br />
großen Metaanalysen, dass sich durch<br />
eine Supplementierung von Vitamin D<br />
die Gesamtmortalität um 6–7% senken<br />
lässt, was einen kausalen Zusammenhang<br />
nahelegt.<br />
Empfohlene Dosis<br />
Was sich durch eine Anhebung des Vitamin-D-Spiegels<br />
in den Normbereich erzielen<br />
lässt, zeigt ein von Prof. Peterlik<br />
präsentiertes Rechenbeispiel. Demzufolge<br />
ließe sich das Risiko der Vitamin-Dabhängigen<br />
Hüftfraktur um 80% reduzieren,<br />
jenes <strong>für</strong> Kolorektal- <strong>und</strong> Mammakarzinome<br />
um 75% bis 85%, jenes<br />
<strong>für</strong> Vitamin-D-abhängige kardiovaskuläre<br />
Todesfälle um 90%.<br />
Für die Supplementierung ist die gemeinsame<br />
Gabe von Vitamin D <strong>und</strong><br />
Kalzium nötig. Empfohlen werden Tagesdosen<br />
von 600–800 IE Vitamin D <strong>und</strong><br />
1.000–1.200mg Kalzium. Bei extrem<br />
niedrigen Ausgangswerten <strong>und</strong> Risikogruppen<br />
(z.B. Patienten mit Malabsorption)<br />
können Tagesdosen von 1.000 bis<br />
20.000 IE Vitamin D nötig sein. Bei<br />
kalziumreicher Ernährung genügen oft<br />
Tagesdosen von 500mg Kalzium. Problematisch<br />
ist mitunter die Compliance:<br />
Mit Kau-, Lutsch- oder Brausetabletten<br />
haben viele Patienten Probleme. Tabletten<br />
zum Schlucken können hier entscheidende<br />
Vorteile bieten. Unter Umständen<br />
ist es möglich, durch eine Änderung<br />
der Ernährungsgewohnheiten das<br />
Manko an Kalzium <strong>und</strong> Vitamin D zu<br />
verringern, ein vollständiger Ausgleich<br />
des Defizits ist meist aber nur unter Zuhilfenahme<br />
von kombinierten Kalzium/<br />
Vitamin-D-Präparaten möglich.<br />
universimed.com 49 I<br />
■<br />
Quelle:<br />
Satellitensymposium von SinaPharm<br />
beim 20. Osteoporose-Forum,<br />
Mai 2012, St. Wolfgang<br />
ort120548
I 50<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
J. Zwerina, Wien E. Husar-Memmer, Wien<br />
Psoriasisarthritis<br />
Neues zu Diagnose<br />
<strong>und</strong> Therapie<br />
Die Spondyloarthritiden (SpA) werden unterteilt in SpA mit bevorzugt axialem Befall <strong>und</strong> SpA mit Befall<br />
der peripheren Gelenke (www.asas-group.org). Zu dieser Gruppe zählen die folgenden Erkrankungen:<br />
ankylosierende Spondylitis, <strong>und</strong>ifferenzierte SpA, juvenile SpA, reaktive Arthritis, akute anteriore Uveitis,<br />
Arthritis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen <strong>und</strong> die Psoriasisarthritis (PsA).<br />
Allerdings gibt es oft Überschneidungen<br />
zwischen diesen Erkrankungen <strong>und</strong> eine<br />
genaue Abgrenzung im klinischen Alltag<br />
ist nicht immer möglich <strong>und</strong> notwendig.<br />
Der Begriff der PsA umfasst alle Arthritis-<br />
<strong>und</strong> Spondylitismanifestationen (inkl.<br />
Enthesitis, Daktylitis, axiale Spondyloarthritis)<br />
bei Psoriasis.<br />
Klinik <strong>und</strong> Diagnose<br />
Zur Diagnostik der PsA können als Hilfsmittel<br />
die CASPAR-Klassifikationskriterien<br />
(Tab.) herangezogen werden. Die PsA<br />
präsentiert sich oft als asymmetrische<br />
Oligoarthritis der unteren <strong>und</strong> oberen<br />
Extremität (Abb. 1A), Enthesitis (insbesondere<br />
untere Extremität) oder auch als<br />
Polyarthritis, die der rheumatoiden Arthritis<br />
klinisch ähnlich ist. Der bei einem<br />
Teil der Patienten vorhandene Befall der<br />
distalen Interphalangealgelenke ist <strong>für</strong> die<br />
PsA typisch <strong>und</strong> wird bei der RA nicht<br />
beobachtet. Die PsA kann in ihrer extremsten<br />
Ausprägung in der Arthritis<br />
mutilans enden (Abb. 1B). Die Daktylitis<br />
(Abb. 1C) ist eine weitere typische klinische<br />
Manifestation der Psoriasisarthritis,<br />
die wir bei anderen entzündlich-rheumatischen<br />
Erkrankungen selten sehen.<br />
Entzündungen des Achsenskelettes sind<br />
seltener zu finden. Prinzipiell handelt es<br />
sich um ein sehr heterogenes Krankheitsbild<br />
<strong>und</strong> nicht selten werden Patienten<br />
zuerst beim Facharzt <strong>für</strong> Orthopädie vorstellig<br />
mit Diagnosen wie z.B. Lumbago,<br />
Fersensporn, Gonalgie etc.<br />
Die Psoriasis ist dem Patienten meist<br />
schon bekannt, kann aber auch okkult<br />
<strong>und</strong> dem Patienten unbekannt sein, weswegen<br />
eine genaue klinische Untersuchung<br />
obligat ist. In etwa 15% der Fälle<br />
tritt die Psoriasis erst nach der entzündlichen<br />
Gelenkerkrankung auf <strong>und</strong> es gibt<br />
Patienten mit klassischer Psoriasisarthritis,<br />
die niemals eine Psoriasis entwickeln<br />
(Psoriasisarthritis sine Psoriasis). Wichtig<br />
ist auch die Untersuchung der Fingernägel<br />
nach Psoriasismanifestationen wie<br />
Ölflecken, Tüpfelnägeln oder Onycholysen<br />
(Abb. 1D). Andere Symptome einer<br />
SpA in der Anamnese wie Uveitis oder<br />
| referat<br />
Abb. 1: Klinik der Psoriasisarthritis. (A) Monarthritis rechtes Knie, (B) Arthritis mutilans, (C) Daktylitis<br />
des Zeigefingers <strong>und</strong> (D) Nagelbefall bei Psoriasis: Onycholyse <strong>und</strong> Tüpfelnägel<br />
rezidivierende Diarrhöen können ebenso<br />
richtungsweisend sein.<br />
Im Labor können erhöhte Entzündungszeichen<br />
auffallen, Blutsenkungsgeschwindigkeit<br />
<strong>und</strong> C-reaktives Protein<br />
können aber auch im Normbereich liegen.<br />
Rheumafaktor <strong>und</strong> Antikörper gegen<br />
citrullinierte Peptide (ACPA) sind<br />
in der Regel negativ. Das HLA-B27-Allel<br />
ist bei der PsA überrepräsentiert (~30–<br />
50%). Eine Bestimmung ist trotzdem<br />
nicht zwingend notwendig, da es eben<br />
nicht immer positiv ist <strong>und</strong> auch eine<br />
HLA-B27-Negativität eine PsA nicht<br />
ausschließt.<br />
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2. Weinblatt ME et al., Arthritis Care Res 2011; 63:373-383<br />
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Fachinformation zu Inserat siehe Seite 78<br />
ENB-021-11/3/12.12.2011
I 52<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Bildgebung<br />
Wie bei anderen entzündlich-rheumatischen<br />
Erkrankungen auch können am<br />
Beginn der Erkrankung radiologische<br />
Manifestationen der PsA fehlen. Bei typisch<br />
entzündlichem Rückenschmerz<br />
sollte bei nativ-radiologisch unauffälligen<br />
Sakroiliakalgelenken jedenfalls eine<br />
SIG-MRT mit Kontrastmittel angefordert<br />
werden. Trotz negativem Röntgen<br />
kann eine Sakroiliitis im MRT vorliegen<br />
(Abb. 2). Dies wird als „non-radiographic<br />
axial spondyloarthritis“ bezeichnet.<br />
An den peripheren Gelenken ist die typische<br />
PsA-Manifestation als ein Nebeneinander<br />
von Osteodestruktionen <strong>und</strong><br />
Osteoproliferationen zu erkennen. Jedoch<br />
gilt auch hier, dass dieses Bild<br />
oftmals, insbesondere am Beginn der<br />
Erkrankung, (noch) nicht vorliegt.<br />
Ein sich rasant entwickelndes Gebiet in<br />
der Rheumatologie ist jenes des Ultraschalls.<br />
In den letzten Jahren hat sich der<br />
Einsatz der Sonografie vor allem bei entzündlich-rheumatischen<br />
Erkrankungen<br />
etabliert. Es können sowohl Synovitis,<br />
Erguss, Erosionen, Osteophyten als auch<br />
die Enthesitis gut dokumentiert werden<br />
(Abb. 3). Die Hypervaskularisation bei<br />
entzündlichen Läsionen kann mittels<br />
Power-Doppler-Signal belegt werden. Sie<br />
ist dadurch eine rasch verfügbare, günstige<br />
Alternative zur MRT ohne Kontraindikationen.<br />
Komorbiditäten<br />
Übergewicht ist ein Risikofaktor <strong>für</strong> die<br />
Entwicklung einer PsA. Es ist auch bekannt,<br />
dass Patienten mit Psoriasis <strong>und</strong><br />
auch PsA eine erhöhte kardiovaskuläre<br />
Morbidität <strong>und</strong> Mortalität haben. Hype rtonie,<br />
Dyslipidämie, Übergewicht <strong>und</strong><br />
andere Faktoren sind überrepräsentiert<br />
CASPAR-Kriterien<br />
Vorliegen einer entzündlichen muskuloskeletalen Erkrankung (axial <strong>und</strong>/oder peripher,<br />
Enthesen) plus mindestens 3 Punkte aus den folgenden Kriterien:<br />
Floride Psoriasis, Psoriasis in der Anamnese des<br />
Patienten (bei nicht florider Psoriasis) oder<br />
positive Familienanamnese zu Psoriasis (2 Punkte<br />
<strong>für</strong> floride Psoriasis, <strong>für</strong> die anderen 1 Punkt)<br />
Psoriatische Nageldystrophie<br />
(1 Punkt)<br />
Rheumafaktornegativität<br />
(1 Punkt)<br />
Floride Daktylitis oder Daktylitis in der Anamnese<br />
des Patienten bei nicht florider Daktylitis (1 Punkt)<br />
Juxtaartikuläre neue Knochenformation<br />
im Röntgen (1 Punkt)<br />
bei PsA-Patienten. Ob<br />
eine suffiziente immunmodulatorischeTherapie<br />
der PsA einen Einfluss<br />
auf diese Komorbiditäten<br />
hat, ist noch<br />
nicht endgültig geklärt.<br />
Jedenfalls sollte ein<br />
Rheumatologe einen<br />
PsA-Patienten nicht<br />
nur hinsichtlich dessen<br />
Gelenkproblemen betrachten,<br />
sondern auch<br />
die genannten Faktoren<br />
speziell berücksichtigen.<br />
Therapie<br />
Kürzlich wurden von<br />
der EULAR Empfehlungen<br />
<strong>für</strong> die medikamentöse<br />
Therapie der<br />
PsA publiziert, auf die<br />
wir hier näher ein gehen.<br />
Abb. 2: Axialer Befall bei Psoriasisarthritis. (A) Beckenübersichtsröntgen mit regulärer<br />
Darstel lung der Sakroiliakalgelenke bds. (B) Derselbe Patient: Unilaterale Sakroiliitis<br />
rechts mit Knochenmarksödem (Pfeile) im MRT (T2, TIRM-Sequenz)<br />
Tab.: CASPAR-Kriterien zur Klassifikation der Psoriasisarthritis<br />
Diagnose erstellt durch den Facharzt (Rheumatologe,<br />
Dermatologe); Anamnese über den<br />
Patienten bzw. Hausarzt oder Facharzt; bei<br />
Verwandten 1. oder 2. Grades laut Patient<br />
Bei Untersuchung achten auf:<br />
psoriatische Nageldystrophie mit Onycholyse,<br />
Pitting <strong>und</strong> Hyperkeratose<br />
Bestimmung durch ELISA oder Nephelometrie,<br />
Referenzwerte beachten!<br />
Schwellung eines ganzen Fingers/einer ganzen<br />
Zehe bzw. Anamnese durch den Rheumatologen<br />
Knochenformation nahe der Gelenkgrenze<br />
(allerdings keine Osteophyten!) in Röntgen von<br />
Händen oder Füßen<br />
Abb. 3: Sonografische Bef<strong>und</strong>e bei Psoriasisarthritis. (A) Synovitis eines<br />
proximalen Interphalangealgelenks mit synovialer Proliferation (Pfeilspitzen)<br />
<strong>und</strong> intensiver Hypervaskularisierung (Pfeil). (B) Tendosynovitis<br />
einer Fingerbeugesehne mit Ergussbildung (Pfeilspitzen) <strong>und</strong> intratendinaler<br />
Hypervaskularisierung (Pfeil). (C) Enthesitis am Epicondylus<br />
lateralis mit intensiver Hypervaskularisierung (Pfeil), linker Bildrand =<br />
proximal (Bilder zur Verfügung gestellt von PD Dr. C. Dejaco, Medizinische<br />
Universität Graz)<br />
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| referat<br />
Die Empfehlungen gelten <strong>für</strong> Patienten mit aktiver PsA <strong>und</strong><br />
sind definiert als mindestens 1 geschwollenes Gelenk <strong>und</strong>/<br />
oder 1 schmerzhafte Enthese <strong>und</strong>/oder Daktylitis <strong>und</strong>/oder<br />
entzündlicher Rückenschmerz. Das Therapieziel ist die klinische<br />
Remission. Im Falle einer extensiven Psoriasis sollte<br />
die Beiziehung eines Dermatologen zur Therapieentscheidung<br />
erwogen werden.<br />
Die aktive PsA sollte initial mit NSAR <strong>und</strong> ggf. lokalen Steroidinjektionen<br />
(Phase 1) behandelt werden. Sollte dies nicht<br />
ausreichen bzw. der Patient eine hohe entzündliche Aktivität<br />
oder eine schlechte Prognose haben (≥5 geschwollene Gelenke,<br />
radiologische Schäden, deutliche funktionelle Einschränkungen,<br />
orale Steroidtherapie), wird eine Therapie mit<br />
Methotrexat (MTX) empfohlen (Phase 2). Sollten Kontraindikationen<br />
gegenüber MTX bestehen, kann alter nativ Leflunomid<br />
(LEF) oder Sulfasalazin (SSZ) verwendet werden. Die<br />
Therapie sollte generell alle 3–6 Monate auf ihre Wirksamkeit<br />
überprüft werden.<br />
Wenn die MTX-Therapie nicht zu einer klinischen Remission<br />
führt, sollte bei milder Krankheitsaktivität auf LEF, SSZ<br />
oder Cyclosporin A (CyA) gewechselt werden (Phase 3).<br />
Eventuell können auch Kombinationstherapien aus konventionellen<br />
Basistherapien – z.B. MTX <strong>und</strong> CyA – versucht<br />
werden. Bei Versagen der letztgenannten Therapie oder hoher<br />
Krankheitsaktivität unter MTX (Definition siehe oben)<br />
sollte eine Eskalation zu einem TNF-Blocker erfolgen (±<br />
konventioneller Basistherapie). Auch bei axialer Spondyloarthritis<br />
wird der direkte Wechsel zu einem TNF-Blocker empfohlen,<br />
da MTX, LEF <strong>und</strong> SSZ bei diesen Manifestationen<br />
nicht wirksam sind. Wird auch mit dem ersten TNF-Blocker<br />
keine Remission oder zumindest niedrige Krank heitsaktivität<br />
erreicht, sollte der TNF-Blocker gewechselt werden (Phase 4).<br />
Generell muss gesagt werden, dass <strong>für</strong> die PsA im Vergleich<br />
zur RA deutlich weniger klinische Evidenz <strong>für</strong> die Wirksamkeit<br />
der Therapien, vor allem der konventionellen Basistherapien,<br />
vorliegt.<br />
Ausblick<br />
Die Therapie der PsA hat durch die Einführung der TNF-<br />
Blocker große Fortschritte gemacht. Trotzdem gibt es immer<br />
noch eine signifikante Anzahl von Patienten, die auf diese<br />
Therapie nicht suffizient ansprechen. Neue Therapien (z.B.<br />
Anti-IL-17) werden in Phase-III-Studien untersucht <strong>und</strong> hoffentlich<br />
unsere Therapiemöglichkeiten in Zukunft erweitern.<br />
■<br />
Autoren:<br />
Emma Husar-Memmer, Jochen Zwerina<br />
Korrespondierender Autor:<br />
PD Dr. Jochen Zwerina<br />
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ID 3350 02/2012
I 54<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
3. AMSOS-Jahrestagung<br />
Der kindliche Weichteiltumor –<br />
bildgebende Diagnostik<br />
Mit der Magnetresonanztomografie (MRT) existiert zur bildgebenden Abklärung von Weichteiltumoren eine<br />
Methode, die vielen Fragestellungen der Diagnostik <strong>und</strong> Verlaufsbeurteilung von benignen <strong>und</strong> malignen<br />
Prozessen gerecht wird. Die anderen Verfahren haben hier lediglich additive Funktion: Die Sonografie kann<br />
als Vorverfahren zum Nachweis bzw. zur Identifizierung einer Läsion <strong>und</strong> eventuell zur Beurteilung eines<br />
rein zystischen Charakters derselben herangezogen werden, das Röntgen (CT) dient der Beurteilung der<br />
angrenzenden knöchernen Strukturen <strong>und</strong> dem Nachweis von Verkalkungen oder Verknöcherungen in der<br />
tumorösen Veränderung. Wenngleich Dignitätsbeurteilung <strong>und</strong> Artdiagnose in vielen Fällen auch durch die<br />
MRT nicht möglich sind, können zumindest die genaue Darstellung der Lage der Veränderung <strong>und</strong> die Dif-<br />
ferenzierung von einer tumorähnlichen Läsion richtungsweisend <strong>für</strong> das weitere Vorgehen sein.<br />
Wird an den Radiologen die Frage nach<br />
Abklärung eines suspekten Weichteiltumors<br />
herangetragen, so ist gerade im<br />
Kindesalter zunächst die Frage zu beantworten,<br />
ob überhaupt eine relevante<br />
Struktur vorliegt, wenn ja, ob es sich<br />
nicht vielleicht um eine tumorähnliche<br />
Läsion, wie z.B. eine<br />
Narbe oder ein Hämatom,<br />
handelt. Wurde<br />
ein Tumor festgestellt,<br />
ergeben sich <strong>für</strong> die<br />
Bildgebung Fragen nach<br />
der Graduierung, einer<br />
eventuellen Dignitätsbeurteilung<br />
<strong>und</strong> einer<br />
artdiagnostischen Eingrenzung.<br />
Weiters sollten<br />
im Rahmen des lokoregionären Stagings<br />
auch die Lymphknoten beurteilt<br />
werden bzw. im Rahmen eines systemischen<br />
Stagings, ob Fernmetastasen oder<br />
weitere einschlägige Läsionen vorliegen.<br />
Methodik<br />
Das Instrumentarium der Bilddiagnostik<br />
bei Weichteiltumoren umfasst die<br />
Sonografie, das konventionelle Röntgen,<br />
die CT <strong>und</strong> die MRT. Zum Nachweis<br />
von Fernmetastasen kommen PET <strong>und</strong><br />
PET-CT, aber auch die Ganzkörper-<br />
MRT hinzu.<br />
Der Ultraschall dient als Vor- bzw. Übersichtsverfahren,<br />
um eine Veränderung<br />
G. Ranner, Graz: „Nur 1–6% der Weichteiltumoren<br />
im Kindesalter sind maligne. Unter diesen findet<br />
sich im Kindesalter am häufigsten das Rhabdomyosarkom<br />
mit über 50%, wovon 70% in den ersten<br />
fünf Jahren der Erkrankung in Lymphknoten metastasieren.<br />
Weiters beim Kleinkind anzutreffen sind<br />
Fibrosarkome <strong>und</strong> Synovialissarkome.“<br />
überhaupt nachzuweisen. Er kann allerdings<br />
Aufschluss über das Vorliegen eines<br />
lipomatösen Prozesses oder einer Zyste<br />
geben. Der Vaskularisationsgrad wird<br />
mittels Duplexsonografie beurteilt. Die<br />
konventionelle Röntgenaufnahme (bei<br />
komplexeren anatomischen Verhältnissen,<br />
etwa im Stammbereich, besser CT)<br />
kann nachweisen, ob der Weichteil -<br />
tumor sich auch auf Knochen <strong>und</strong><br />
Gelenke ausdehnt bzw. davon ausgeht,<br />
<strong>und</strong> identifiziert Verkalkungen, die ihrerseits<br />
einen Hinweis auf das Vorlie -<br />
gen bestimmter tumoröser oder tumorähnlicher<br />
Entitäten geben können (z.B.<br />
Myositis ossificans, Synovialsarkome<br />
etc.). Mit der MRT steht eine gut einsetzbare<br />
Methode zur<br />
Verfügung, die bei der<br />
Beantwortung aller relevanten<br />
Fragen Hilfestellung<br />
gibt.<br />
Bei der Technik der<br />
MRT zu beachten<br />
Die Spule sollte der<br />
Weichteilläsion möglichst<br />
an Größe <strong>und</strong> Lage angepasst werden,<br />
je höher die Feldstärke, desto besser.<br />
Die Untersuchung soll sowohl eine<br />
T1- als auch eine T2-gewichtete Sequenz<br />
aufweisen, eine Kontrastmittelgabe<br />
ist zumeist notwendig. Als wichtige<br />
Suchsequenz erweist sich in der<br />
Weichteildiagnostik die T2-gewichtete<br />
FS-Sequenz, da hier mit einem vermehrten<br />
Flüssigkeitsgehalt einherge-<br />
universimed.com
hende pathologische Veränderungen wie<br />
Traumafolgen, entzündliche Infiltrationen,<br />
aber auch Tumoren selbst sich<br />
durch hohe Signalintensität auf dunklem<br />
Untergr<strong>und</strong> abheben. Sind sie einmal<br />
identifiziert, können weitere Ebenen <strong>und</strong><br />
weitere Sequenzen zur Anwendung kommen.<br />
Allgemeine Dignitätsbeurteilung<br />
von Weichteiltumoren mittels MRT<br />
De Schepper et al haben 1992 anhand<br />
einer größeren Zahl an Weichteiltumoren<br />
beim Erwachsenen versucht, den<br />
Wert des Erscheinungsbildes der Tumoren<br />
im MRT <strong>für</strong> die Beurteilung der<br />
Dignität zu definieren. Es wurden dabei<br />
die Größe, die Art der Begrenzung, die<br />
Signalintensität auf T1- <strong>und</strong> T2-Gewichtung<br />
<strong>und</strong> die KM-Aufnahme als Kriterien<br />
herangezogen. Dabei konnte gezeigt<br />
werden, dass beim Erwachsenen<br />
Tumoren unter 3cm eher als benigne,<br />
Tumoren über 6cm Durchmesser eher<br />
als maligne einzustufen sind. Bei der<br />
Signalgebung ergab sich <strong>für</strong> die benignen<br />
Läsionen tendenziell eher das Vorliegen<br />
von homogener Signalgebung auf<br />
T2 bei variabler Signalintensität auf T1,<br />
<strong>für</strong> maligne Läsionen eher ein inhomogenes<br />
Signalverhalten auf T1 <strong>und</strong> T2 bei<br />
hoher Signalintensität auf T2. Immerhin<br />
konnte mit diesen Kriterien in mehr<br />
als 80% der Fälle ein sicherer Hinweis<br />
auf Malignität gegeben werden.<br />
Für kindliche Tumoren liegt eine ähnlich<br />
umfangreiche Untersuchung nicht<br />
vor. Das Größenkriterium kann im Kindesalter<br />
nur sehr eingeschränkt angewendet<br />
werden, Bisset et al führen an, dass<br />
in 30–45% mithilfe der MRT ein verlässlicher<br />
Hinweis auf die Dignität gef<strong>und</strong>en<br />
werden kann. Auch die MR-Diffusionsbildgebung<br />
kann lediglich eine<br />
Tendenz wiedergeben, nämlich dass bei<br />
eingeschränkter Diffusion eher ein maligner<br />
Tumor vorliegt im Vergleich zum<br />
normalen Diffusionsverhalten bei benignen<br />
Formen oder Ödemen. Die große<br />
Zahl von nicht eingrenzbaren Bef<strong>und</strong>en<br />
verlangt eine Biopsie.<br />
Die Dynamik der KM-Aufnahme, dargestellt<br />
als „Time Intensity Curve“, ergibt<br />
ebenfalls einen Hinweis auf die<br />
Dignität, auch hier gibt es allerdings<br />
erhebliche Überlappungen, u.a. mit entzündlichen<br />
Prozessen. Tendenziell zeigt<br />
Abb. 1: Fibromatose in der Subkutis der Schulterregion:<br />
mäßige inhomogene Signalanhebung<br />
auf T2, intermediäre Signalintensität auf T1<br />
sich, dass eine schnelle Kontrastmittelaufnahme<br />
<strong>und</strong> ein früher Auswascheffekt<br />
eher <strong>für</strong> Malignität sprechen.<br />
Tumorentitäten<br />
<strong>und</strong> Arteingrenzung<br />
Gutartige Tumoren<br />
Das gutartige Lipom lässt sich relativ<br />
eindeutig in der MRT anhand seines<br />
Fettgehaltes <strong>und</strong> der fehlenden KM-Aufnahme<br />
diagnostizieren, zumal das Liposarkom<br />
in diesem Lebensalter eine<br />
Rarität darstellt. Häufiger anzutreffen ist<br />
im Alter von 1–3 Jahren das Lipoblastom.<br />
Dieses unterscheidet sich im<br />
Erscheinungsbild aufgr<strong>und</strong> seiner variablen<br />
Zusammensetzung aus Mesenchym,<br />
Fettanteilen, aber auch Myxoid<br />
stark vom Lipom. Der Anteil an hoher<br />
Signalintensität auf der T1-Gewichtung<br />
kann sehr unterschiedlich sein, je stärker,<br />
desto eher kann ein Lipoblastom im<br />
MRT angenommen werden. Von den<br />
fibrösen benignen Tumoren sind es in<br />
erster Linie der Desmoidtumor <strong>und</strong> die<br />
Fibromatosen, die lokal oft sehr aggressiv<br />
im jugendlichen Alter auftreten<br />
(der eigentliche Häufigkeitsgipfel liegt<br />
allerdings im frühen Erwachsenenalter).<br />
| kongress<br />
Die Signalintensität ist variabel, liegt<br />
ein niedriges Signal oder teilweise niedriges<br />
Signal auf T2 vor, ist es als star -<br />
ker Hinweis auf eine Fibromatose zu<br />
werten. Das Ausmaß der Aggressivität<br />
lässt sich allerdings aus der MRT nicht<br />
ableiten.<br />
Die Tumoren nervalen Ursprunges sind<br />
im Kindesalter zumeist Nervenscheidentumoren,<br />
im Wesentlichen bei Vor -<br />
liegen einer Neurofibromatose Typ 1.<br />
Das plexiforme Neurofibrom ausgehend<br />
von den Nervenscheiden ist im Falle<br />
einer Benignität gekennzeichnet durch<br />
das sogenannte Target Sign, das heißt<br />
niedrige Signalintensität auf T1 in den<br />
zentralen Abschnitten der einzelnen<br />
zystisch r<strong>und</strong>lichen Strukturelemente des<br />
Tumors.<br />
Vaskuläre Anomalien präsentieren sich<br />
am häufigsten in Form von Hämangiomen.<br />
Diese sind gekennzeichnet durch<br />
eine lobulierte Begrenzung, Subseptierungen,<br />
ausgeprägte Kontrastmittelaufnahme,<br />
hohe Signalintensität auf T2, bei<br />
zentral niedriger Signalintensität einzelner<br />
Strukturen auf T2. Das Erscheinungsbild<br />
kann fokal oder diffus sein,<br />
die Struktur mehr wabig oder tubulär.<br />
Hämangiome entwickeln sich in den<br />
ersten Lebensmonaten, können sich aber<br />
wieder zurückbilden. Kalzifikationen<br />
kommen nicht vor, manchmal bleibt ein<br />
kleiner Gewebsrest auch im Erwachsenenalter<br />
erkennbar zurück.<br />
Von Hämangiomen zu unterscheiden<br />
sind andere vaskuläre Anomalien wie<br />
die arteriovenöse Malformation, gekennzeichnet<br />
durch das Vorliegen eines<br />
ka liberstarken zuführenden <strong>und</strong> von<br />
abführenden Gefäßen. Das zuführende<br />
arterielle Gefäß lässt sich im MR-Angiogramm<br />
diagnostizieren. Auch sonografisch<br />
kann diese Art von vaskulären<br />
Anomalien erfasst werden, vor allem<br />
in der Dopplertechnik.<br />
Die venöse Malformation ist die häufigste<br />
vaskuläre Anomalie, wird oft erst<br />
im Erwachsenenalter diagnostiziert, ist<br />
aber bereits seit der Geburt angelegt.<br />
Phlebolithen kommen in dieser Entität<br />
häufig vor. Kennzeichnend sind eine<br />
hohe Signalintensität auf T2 <strong>und</strong> eine<br />
ausgeprägte KM-Aufnahme. Auch hier<br />
empfiehlt sich eine MR-angiografische<br />
Darstellung in der venösen Phase zur<br />
besseren Darstellung der Ausdehnung<br />
der Veränderung.<br />
universimed.com 55 I
I 56<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Schließlich sind lymphatische Malformationen<br />
dann im MRT relativ eindeutig<br />
zu diagnostizieren, wenn sie mit<br />
großen zystischen Hohlräumen einhergehen,<br />
die nur im Septalbereich Kontrastmittel<br />
aufnehmen. Die diffuse Form<br />
ist nur schwer differenzialdiagnostisch<br />
gegenüber anderen Entitäten oder malignen<br />
Tumoren abgrenzbar.<br />
Maligne Tumoren<br />
Nur 1–6% der Weichteiltumoren im<br />
Kindesalter sind maligne. Unter diesen<br />
findet sich im Kindesalter am häufigsten<br />
das Rhabdomyosarkom mit über 50%,<br />
wovon 70% in den ersten fünf Jahren<br />
der Erkrankung in Lymphknoten metastasieren.<br />
Weiters beim Kleinkind anzutreffen<br />
sind Fibrosarkome, ein zweiter<br />
Häufigkeitsgipfel existiert zwischen<br />
dem 10. <strong>und</strong> dem 15. Lebensjahr. 5%<br />
aller Sarkome der pädiatrischen Gruppe<br />
umfasst das Synovialissarkom, meistens<br />
in tiefen Kompartimenten der Extremitäten,<br />
in Gelenksnähe, anzutreffen. Es<br />
kann auch zystisch imponieren, eine Beziehung<br />
zum Gelenk muss aber nicht<br />
vorliegen. Entsprechend den oben genannten<br />
Kriterien sind die allermeisten<br />
Sarkome im MRT gekennzeichnet durch<br />
eine sehr hohe inhomogene Signalintensität<br />
auf T2 <strong>und</strong> ein inhomogenes intensives<br />
KM-Enhancement sowie eine<br />
eingeschränkte Diffusion.<br />
Wichtige Differenzialdiagnose:<br />
tumorähnliche Läsion<br />
Eine wichtige Aufgabe des Radiologen<br />
bei der Diagnostik von Weichteiltumo-<br />
Take-Home-Messages<br />
Abb. 2: Alveoläres Rhabdomyosarkom an der<br />
Planta pedis: hohe Signalintensität auf T2, inhomogenes<br />
Kontrastmittel-Enhancement auf T1<br />
ren ist die Differenzierung tumorähnlicher<br />
Läsionen von wirklichen Tumoren.<br />
Gerade bei Kindern ist die An-<br />
Aussagen der bildgebenden Diagnostik beim kindlichen Weichteiltumor<br />
• Nachweis, ob überhaupt eine relevante Läsion oder eventuell nur eine tumorähnliche<br />
Läsion vorliegt.<br />
• Maligne Tumoren haben bestimmte gemeinsame Merkmale im MRT (eine<br />
glatte Begrenzung gehört nicht dazu).<br />
• Einige Entitäten sind artdiagnostisch mittels MRT eingrenzbar (z.B. Hämangiom,<br />
Lipom).<br />
• Die Bildgebung bleibt trotzdem oft inkonklusiv, durch MRT ergibt sich aber<br />
immer eine wichtige Information über Ausdehnung <strong>und</strong> Lage des Tumors <strong>für</strong><br />
die Planung von Biopsien <strong>und</strong> chirurgischen Eingriffen.<br />
• Lokale <strong>und</strong> systemische Verlaufsbeurteilung von Malignomen mittels MRT<br />
bzw. CT <strong>und</strong> PET.<br />
| kongress<br />
amnese zum Beispiel im Hinblick auf<br />
ein stattgehabtes Trauma oft nicht eindeutig<br />
erhebbar <strong>und</strong> einer diesbezüglich<br />
genaueren bildgebenden Diagnostik mittels<br />
Sonografie <strong>und</strong> MRT kommt eine<br />
verstärkte Bedeutung zu.<br />
Unter den tumorähnlichen Läsionen ist<br />
man am häufigsten mit einem Hämatom<br />
unterschiedlichen Alters konfrontiert.<br />
Im Idealfall zeigt sich dabei im<br />
MRT eine erhöhte Signalintensität auf<br />
T1 als Hinweis auf bereits entwickeltes<br />
Methämoglobin. Beim frischen Hämatom<br />
ist dies allerdings nicht der Fall, hier<br />
können sich differenzialdiagnostische<br />
Schwierigkeiten ergeben <strong>und</strong> eine Kontrastmittelgabe<br />
notwendig machen.<br />
Weitere Differenzialdiagnosen sind die<br />
sogenannte Bakerzyste im Kniegelenksbereich<br />
oder Sehnenscheidenhygrome,<br />
Ganglien mit unterschiedlichem Signalverhalten<br />
auf T1 <strong>und</strong> mehr oder weniger<br />
Kontrastmittel-Enhancement sowie<br />
entzündlich veränderte Lymphknoten,<br />
vaskuläre Strukturen <strong>und</strong> Narben, die<br />
bei Inspektion <strong>und</strong> Palpation einen Tumor<br />
vortäuschen können.<br />
Eine spezielle Problematik stellt die<br />
Myositis ossificans dar. Sie verläuft in<br />
drei Stadien, vom allgemein entzünd -<br />
lich imponierenden Anfangsstadium über<br />
das subakute pseudotumorale Stadium,<br />
welches am häufigsten differenzialdiagnostische<br />
Probleme gegenüber einem<br />
Tumor aufwirft, bis hin zum chronischen<br />
Stadium mit deutlicherem Hervortreten<br />
der typischen peripher konzentrierten<br />
Verknöcherungen.<br />
Bei in der Nähe von Knochen entwickelter<br />
Myositis ossificans ergibt sich<br />
manchmal die Problematik der Abgrenzung<br />
gegenüber einem parossalen Osteosarkom.<br />
Hier kann zusätzlich zur MRT<br />
zum Nachweis <strong>und</strong> zur Beurteilung von<br />
Verkalkungen das Röntgen herangezogen<br />
werden.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
■<br />
Autor:<br />
Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ranner<br />
CT/MR-Zentrum Graz-Geidorf in der<br />
Privatklinik der Kreuzschwestern Graz<br />
E-Mail: ct@ctmrzentrumgraz.at<br />
ort120554<br />
universimed.com
Aktuelle Richtlinien der AHA<br />
Prophylaxe des<br />
rheumatischen Fiebers<br />
| referat<br />
Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS = Group A Streptococci) können als eine<br />
Geisel der Menschheit bezeichnet werden. Bis zum Beginn der Penicillinära nach Ende des Zweiten<br />
Welt krieges konnten Angina <strong>und</strong> Scharlach nicht gezielt behandelt werden <strong>und</strong> viele Patienten sind an<br />
„Halsbräune“ <strong>und</strong> dem „akuten rheumatischen Fieber“ gestorben. Mit Beginn der leicht verfügbaren<br />
antibiotischen Therapien ist in den Industrieländern die Häufigkeit von lokalen Komplikationen, inva-<br />
siven Verläufen <strong>und</strong> Streptokokken-Folgeerkrankungen stark reduziert worden.<br />
In den Entwicklungsländern ist die Inzidenz<br />
der Erkrankungen allerdings weiterhin<br />
sehr hoch, sodass es jährlich weltweit<br />
zu 663.000 invasiven Erkrankungen<br />
<strong>und</strong> 294.000 Todesfällen durch die rheumatische<br />
Herzkrankheit (Rheumatic<br />
Heart Disease = RHD) als Folge eines<br />
akuten rheumatischen Fiebers kommt.<br />
Etwa 3% der Weltbevölkerung haben<br />
eine genetische Disposition, nach GAS-<br />
Infektionen an akutem rheumatischem<br />
Fieber (ARF) zu erkranken. Für die<br />
HLA-Faktoren A2, 10, B35,1*16, CW<br />
32, DR 2, 4, 7, 53, w6 konnte eine<br />
Assoziation zu ARF hergestellt werden.<br />
Bei Kontakten des menschlichen Immunsystems<br />
mit den emm-Proteinen an<br />
der Oberfläche der GAS werden Antikörper<br />
gegen diese emm-Proteine gebildet.<br />
Von den etwa 150 bekannten emm-<br />
Proteinen wurden 1, 3, 5, 6, 14, 18, 24,<br />
27 <strong>und</strong> 29 als rheumatogen erkannt. Bei<br />
der aktuellen Hypothese zur Pathogenese<br />
der Erkrankung kreuzreagieren diese Antikörper<br />
mit myokardialen u.a. körpereigenen<br />
Proteinen (Molecular Mimicry)<br />
<strong>und</strong> lösen eine immunmediierte inflammatorische<br />
Multisystemerkrankung aus.<br />
Bei jedem neuerlichen Kontakt des Immunsystems<br />
mit Streptokokken können<br />
Rezidive der Erkrankung ausgelöst werden,<br />
die unbehandelt letztlich in eine<br />
chronische rheumatische Erkrankung mit<br />
progredienter rheumatischer Herzerkrankung<br />
mündet.<br />
Seit der Definition der Jones-Kriterien<br />
<strong>für</strong> die Diagnose des akuten rheumatischen<br />
Fiebers 1945 kam es zu insgesamt<br />
5 Revisionen durch die American<br />
Heart Association (AHA) <strong>und</strong> die World<br />
Health Organisation (WHO), zuletzt<br />
1992 <strong>und</strong> 2003 (Tab. 1).<br />
1. Neu aufgenommen wurde der Begriff<br />
des „probable ARF“: Die Diagnose eines<br />
Patienten mit Polyarthritis <strong>und</strong> mehreren<br />
Nebenkriterien bedarf besonders kritischer<br />
Beobachtung, weil diese Kriterien<br />
durch eine Reihe anderer systemischer<br />
entzündlicher Erkrankungen erfüllt werden<br />
können. Eine Penicillinprophylaxe<br />
soll verabreicht werden, bis die Diagnose<br />
eines ARF ausgeschlossen ist.<br />
2. Eine Monarthritis oder Polyarthralgien<br />
können Teilsymptom eines ARF<br />
sein, eine migratorische Polyarthritis ist<br />
<strong>für</strong> die Diagnose ARF nicht unbedingt<br />
erforderlich.<br />
3. Ein (ewiger) Diskussionspunkt ist<br />
die Validität der Echokardiografie: Die<br />
Jones-Kriterien bauen seit 1945 auf auskultatorischen<br />
Veränderungen der Herztöne<br />
auf.<br />
Laut den aktuellen Empfehlungen der<br />
AHA <strong>und</strong> WHO finden echokardiogra-<br />
fische Veränderungen der Herzklappen<br />
weiterhin keine Aufnahme in die Jones-<br />
Kriterien, weil die Echokardiografie weltweit<br />
v.a. in Hochrisikogebieten nicht in<br />
ausreichendem Maße verfügbar ist. Ein<br />
weiterer Kritikpunkt ist, dass nach echokardiografischen<br />
Kriterien bei bis zu<br />
30% einer lokalen Bevölkerung (Kambodscha,<br />
Mosambik) Residuen nach ARF<br />
diagnostiziert werden, während lediglich<br />
3% der Weltbevölkerung eine genetische<br />
Disposition <strong>für</strong> das ARF aufweisen.<br />
Echokardiografische Veränderungen sollen<br />
streng nach Kriterien klassifiziert werden<br />
(Tab. 1).<br />
Therapie<br />
G. Artacker, Wien<br />
Die Therapie des floriden ARF ist seit<br />
100 Jahren nahezu unverändert geblieben:<br />
Neben Bettruhe ist Mittel der Wahl<br />
Acetylsalicylsäure (ASS), bei Kindern<br />
100(–125)mg/kg/d, bei Erwachsenen<br />
6–8g/d, die erst nach Sicherung der<br />
Diagnose (migratorische Polyarthritis)<br />
verabreicht werden soll. Steroide haben<br />
gegenüber ASS keine Vorteile bei der<br />
Entwicklung einer späteren Rheumatic<br />
Heart Disease. Hochdosisprednisolon<br />
oder i.v. Methylprednisolonpulse sollen<br />
Patienten vorbehalten bleiben, die auf<br />
ASS nicht ansprechen <strong>und</strong> ein progredientes<br />
Herzversagen erleiden.<br />
universimed.com 57 I
I 58<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Der Durchbruch der Therapie von suppurativen<br />
Streptokokkenerkrankungen<br />
<strong>und</strong> der Vermeidung des ARF erfolgte<br />
mit der Therapie mit Penicillin <strong>und</strong> der<br />
Entwicklung der Penicillinprophylaxe<br />
nach dem Zweiten Weltkrieg.<br />
Eine zu erwartende Impfung gegen die<br />
26 häufigsten immunogenen emm-Proteine<br />
an der Oberfläche von GAS ist<br />
allerdings gegen die in den Industriestaaten<br />
vorkommenden emm-Proteine<br />
gerichtet <strong>und</strong> daher in den Entwicklungsländern<br />
weitgehend wirkungslos.<br />
2004 ist ein „Technical Report“ der<br />
WHO zum Thema ARF <strong>und</strong> 2009 sind<br />
die bisher letzten Empfehlungen der<br />
American Heart Association zur Vermeidung<br />
des akuten rheumatischen Fiebers<br />
publiziert worden:<br />
Prophylaxe<br />
WHO <strong>und</strong> AHA unterteilen die Prophylaxe<br />
des ARF in eine primäre <strong>und</strong> sek<strong>und</strong>äre<br />
Prävention:<br />
Primäre Prävention<br />
Die primäre Prävention des rheumatischen<br />
Fiebers ist die adäquate Diagnose<br />
<strong>und</strong> Therapie einer pharyngealen Infektion<br />
mit GAS: Bei Epidemien vor der<br />
Penicillinära kam es bei 3% der unbehandelten<br />
Patienten mit akuter GAS-<br />
Pharyngitis zu einem ARF. Eine adäquate<br />
antibiotische Therapie kann in den<br />
meisten Fällen ein ARF verhindern. Die<br />
Symptome einer GAS-Pharyngitis wie<br />
Halsschmerzen, Schluckschmerzen, Fieber,<br />
Kopf- <strong>und</strong> Bauchschmerzen, Übelkeit<br />
<strong>und</strong> Erbrechen sind allerdings unspezifisch.<br />
Auch tonsillopharyngeale Erytheme mit<br />
oder ohne Exsudate, Petechien am weichen<br />
Gaumen, Uvulaödem oder scarlatiniforme<br />
Exantheme sind nicht beweisend<br />
<strong>für</strong> eine Infektion mit GAS. Ein<br />
Drittel der Episoden von ARF treten<br />
nach inapparenten pharyngealen Streptokokkeninfektionen<br />
auf.<br />
Deshalb soll die Sicherung der Diag -<br />
nose mit einem Streptokokkenschnelltest<br />
(RADT) durchgeführt werden. RADT<br />
haben eine hohe Spezifität, jedoch eine<br />
unakzeptabel niedrige Sensitivität. Bei<br />
einem negativen RADT soll daher ein<br />
Rachenabstrich durchgeführt werden.<br />
WHO-Diagnosekriterien<br />
Diagnostische Kategorien: Kriterien:<br />
a Primäre Episode des ARF 2 Hauptkriterien* oder<br />
1 Hauptkriterium <strong>und</strong> 2 Nebenkriterien**<br />
+ Nachweis einer vorangegangenen Strep.-A-<br />
Infektion***<br />
b Wiederholte Attacke des ARF ohne etablierte<br />
rheumatische Herzerkrankung<br />
b Wiederholte Attacke des ARF mit etablierter<br />
rheumatischer Herzerkrankung<br />
c Rheumatische Chorea<br />
Schleichender Beginn einer rheumatischen<br />
Karditis<br />
d Chronische Klappenläsion bei rheumatischer<br />
Herzerkrankung (erstmals aufgetretene<br />
Mitralstenose oder Mitral- <strong>und</strong> Aortenklappenerkrankung)<br />
2 Hauptkriterien oder<br />
1 Hauptkriterium <strong>und</strong> 2 Nebenkriterien<br />
+ Nachweis einer vorangegangenen Strep.-A-<br />
Infektion<br />
2 Nebenkriterien<br />
+ Nachweis einer vorangegangenen Strep.-A-<br />
Infektion<br />
Andere Hauptkriterien oder Nachweis einer<br />
Strep.-A-Infektion nicht erforderlich<br />
Keine weiteren Kriterien zum Nachweis eines<br />
abgelaufenen ARF notwendig<br />
* Hauptkriterien – Karditis<br />
– Polyarthritis<br />
– Chorea<br />
– Erythema marginatum<br />
– Subkutane Knoten<br />
** Nebenkriterien – Fieber<br />
– Polyarthralgien<br />
– Erhöhte BSG oder Leukozytose<br />
*** Nachweis einer vorangegangenen<br />
Strep.-A-Infektion<br />
– EKG: verlängertes PR-Intervall<br />
– Erhöhter oder steigender ASLO oder andere<br />
Strep.-A-Antikörper<br />
– Positiver Rachenabstrich oder Strep.-A-<br />
Schnelltest<br />
– Rezenter Scharlach<br />
a Eine Polyarthritis als Hauptkriterium oder nur Polyarthralgien oder Monarthritis <strong>und</strong> 3 oder mehrere Neben kriterien mit<br />
Nachweis einer rezenten Strep.-A-Infektion können sich später als ARF erweisen.<br />
Es ist sinnvoll, nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen diese Erkrankung als „mögliches ARF“ zu bezeichnen,<br />
eine sek<strong>und</strong>äre Prophylaxe zu verabreichen <strong>und</strong> kurzfristige Kontrollen v.a. in Hochrisikogruppen durchzuführen.<br />
b Ausschluss einer infektiösen Endokarditis<br />
c Manche Patienten mit wiederholten Attacken erfüllen diese Kriterien nicht.<br />
d Ausschluss von angeborenen Herzfehlern<br />
Quelle: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease<br />
World Health Organisation, Geneva, 2004, Technical Report Series 923<br />
Tab. 1: WHO-Kriterien 2002–2003 <strong>für</strong> die Diagnose des akuten rheumatischen Fiebers <strong>und</strong> der rheumatischen<br />
Herzerkrankung (basierend auf den revidierten Jones-Kriterien; übersetzt von Dr. G. Artacker)<br />
Geeignete Antibiotika zur sek<strong>und</strong>ären Prophylaxe des ARF<br />
Substanz Dosis Verabreichung Beurteilung<br />
Benzathin<br />
Penicillin G<br />
600.000E ≤27kg KG,<br />
1.200.000 E >27kg KG alle 4 Wochen*<br />
i.m. IA<br />
Penicillin V 250mg 2x täglich p.o. IB<br />
Sulfadiazin 0,5g 1x täglich ≤27kg KG,<br />
1g 1x täglich >27kg KG<br />
Makrolide<br />
oder Azalide<br />
bei Allergien gegen Penicilline<br />
oder Sulfadiazin<br />
Beurteilung gibt Grad der Empfehlung <strong>und</strong> der Evidenz an.<br />
* In Hochrisikoländern 3-wöchentlich gerechtfertigt <strong>und</strong> empfohlen.<br />
p.o. IB<br />
p.o. IC<br />
Quelle: Michael A. Gerber, Circulation 2009; 119<br />
Tab. 2: Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis<br />
universimed.com
Klassifikation<br />
0: kein Jet inkl. physiologischer oder trivialer regurgitierender Jet 1cm, breiter, lokalisiert unmittelbar auf oder unter der<br />
Klappe, während der Systole an der Mitralklappe oder Diastole an der Aortenklappe, klinisch<br />
kein Geräusch hörbar<br />
1+: milder regurgitierender Jet<br />
2+: mäßiger regurgitierender Jet, länger <strong>und</strong> breiter<br />
3+: mäßig schwerer regurgitierender Jet von der Mitralklappe durch den gesamten linken Vorhof,<br />
von der Aortenklappe durch den gesamten linken Ventrikel<br />
4+: schwerer regurgitierender Jet, von der Mitralklappe diffus in den vergrößerten linken Vorhof,<br />
mit systolischem Rückfluss in die Lungenvenen; von der Aortenklappe regurgitierende Jets<br />
mit deutlich vergrößertem linkem Ventrikel<br />
Quelle: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease<br />
World Health Organisation, Geneva, 2004, Technical Report Series 923, S. 42, Internet<br />
Tab. 3: Klassifikation der Schwere des valvulären Rückflusses durch Echokardiografie<br />
Dauer der antibiotischen Prophylaxe nach ARF<br />
Kategorie Dauer nach der letzten Episode Beurteilung<br />
ARF mit Karditis<br />
<strong>und</strong> kardialen Residuen<br />
ARF mit Karditis<br />
ohne kardiale Residuen<br />
ManchMal ist weniger Mehr ...<br />
10 Jahre oder bis zum Alter von 40 Jahren,<br />
manchmal lebenslang<br />
10 Jahre oder bis zum Alter von 21 Jahren,<br />
was auch immer länger dauert<br />
ARF ohne Karditis 5 Jahre oder bis zum Alter von 21 Jahren,<br />
was auch immer länger dauert<br />
Quelle: Michael A. Gerber, Circulation 2009; 119<br />
Tab. 4: Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis<br />
| referat<br />
Patienten mit Pharyngitis mit positivem<br />
RADT oder Rachenabstrich sollen antibiotisch<br />
behandelt werden. Für die Vermeidung<br />
eines ARF genügt ein Therapiebeginn<br />
bis 9 Tage nach Beginn der akuten<br />
Erkrankung. Dieses diagnostische<br />
Vorgehen kann bei einer Mehrheit der<br />
Patienten mit Halsschmerzen eine antibiotische<br />
Therapie vermeiden. Bei Patienten<br />
mit fehlender Compliance <strong>und</strong> inapparenter<br />
pharyngealer GAS-Infektion<br />
ist eine primäre Prophylaxe eines ARF<br />
nicht möglich.<br />
Streptokokkenantikörper wie ASLO <strong>und</strong><br />
ADNase B reflektieren vergangene <strong>und</strong><br />
nicht aktuelle immunologische Ereignisse.<br />
Da sie ihr Maximum etwa 3–8 Wochen<br />
nach Beginn der Infektion erreichen, sind<br />
sie zur Diagnose einer aktuellen Infektion<br />
nicht sinnvoll. Bei GAS-Folgeerkrankungen<br />
können steigende oder (stark) erhöhte<br />
Antikörpertiter Hinweise <strong>für</strong> eine<br />
rezente GAS-Infektion geben. Auch nach<br />
einer unkomplizierten GAS-Infektion<br />
können hohe Titer ohne Hinweise <strong>für</strong><br />
neuerliche oder persistierende Infektionen<br />
<strong>für</strong> Monate oder Jahre bestehen bleiben.<br />
Tabellen <strong>für</strong> Normalwerte <strong>für</strong> ASLO <strong>und</strong><br />
ADNase B sind wenig hilfreich, da sie<br />
universimed.com 59 I<br />
IC<br />
IC<br />
IC<br />
aca-ins1/01.12 Fachinformation zu Inserat siehe Seite 78
I 60<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
<strong>für</strong> die Beurteilung der in dividuellen immunologischen<br />
Antwort zu wenig Aussagekraft<br />
bieten.<br />
Therapie einer GAS-Pharyngitis<br />
Keine Therapie kann bei 100% der Patienten<br />
eine Eradikation erreichen, obwohl<br />
unverändert 100% der GAS in vitro auf<br />
Penicillin empfindlich sind. Benzathin<br />
Penicillin G intramuskulär oder Peni cillin<br />
V oral <strong>für</strong> 10 Tage sind Mittel der<br />
ersten Wahl. Alternativen sind Amoxicillin,<br />
Cefalexin oder Cefadroxil, Clarithromycin,<br />
Clindamycin <strong>für</strong> 10 Tage<br />
oder Azithromycin <strong>für</strong> 5 Tage. 24h nach<br />
Therapiebeginn ist der Patient als nicht<br />
mehr infektiös anzusehen. Kontrollen der<br />
Rachenabstriche 2–7 Tage nach Therapieende<br />
sind nur bei Persistieren oder<br />
Wiederauftreten der Symptome oder<br />
nach ARF indiziert. Therapieversagen<br />
tritt häufiger nach oraler als nach intramuskulärer<br />
Therapie auf.<br />
GAS-Träger („Carrier“) haben positive<br />
Rachenabstriche, aber keine klinischen<br />
Symptome bzw. keinen Anstieg der Antikörpertiter.<br />
Sie müssen üblicherweise<br />
nicht gesucht oder behandelt werden.<br />
Sie haben ein geringes Risiko <strong>für</strong> die Entwicklung<br />
eines ARF <strong>und</strong> keine Bedeutung<br />
<strong>für</strong> die Ausbreitung von GAS-Infektionen.<br />
Daher wird ein routinemäßiger<br />
Rachenabstrich bei Kontaktpersonen eines<br />
Patienten mit GAS-Pharyngitis nicht<br />
empfohlen, mit der Ausnahme von Verwandten<br />
eines Patienten mit aktuellem<br />
ARF. Streptokokken der Gruppen C <strong>und</strong><br />
G werden nicht als Risikofaktor <strong>für</strong> ein<br />
ARF angesehen.<br />
Sek<strong>und</strong>äre Prävention<br />
Die sek<strong>und</strong>äre Prävention ist die Vermeidung<br />
von weiteren Streptokokkeninfektionen<br />
nach einem ARF: Die Verhinderung<br />
von weiteren GAS-Infektionen<br />
durch eine kontinuierliche antimikro -<br />
bielle Prophylaxe ist sinnvoller als eine<br />
frühzeitige Erkennung von neuerlichen<br />
GAS-Infektionen. Geeignete Antibiotika<br />
<strong>und</strong> die empfohlene Dauer der antibiotischen<br />
Prophylaxe sind in den Tabellen 2<br />
<strong>und</strong> 4 angegeben.<br />
Generell gilt, dass eine intramuskuläre<br />
Penicillinprophylaxe einer oralen Prophylaxe<br />
v.a. in Hochrisikogebieten überle gen<br />
ist, statistisch lassen sich Unterschiede<br />
auch zwischen 3- <strong>und</strong> 4-wöchentlicher<br />
intramuskulärer Penicillinprophylaxe darstellen.<br />
Der Effekt der (häufig empfohlenen)<br />
Tonsillektomie auf die Reduktion des<br />
Risikos einer chronischen oder rekurrierenden<br />
Tonsillitis ist nicht klar. Eine Metaanalyse<br />
von Vergleichsstudien von Tonsillektomie<br />
<strong>und</strong> konservativer Therapie<br />
von Kindern <strong>und</strong> Erwachsenen mit chronischer<br />
Pharyngitis war nicht schlüssig.<br />
Eine Endokarditisprophylaxe ist bei Patienten<br />
nach ARF nicht mehr durchzuführen;<br />
mit den Ausnahmen nach Klappenersatz,<br />
nach Herztransplantation, nach<br />
vorangegangener Endokarditis oder bei<br />
angeborenen Herzfehlern, die eine Endokarditisprophylaxe<br />
benötigen.<br />
Poststreptokokken-reaktive<br />
Arthritis (PSRA)<br />
Die Poststreptokokken-reaktive Arthritis<br />
(PSRA) wird definiert als Arthritis assoziiert<br />
mit einer rezenten GAS-Infektion,<br />
die nicht die Jones-Kriterien <strong>für</strong> ein ARF<br />
erfüllt. Im Gegensatz zum ARF tritt die<br />
Arthritis bis 10 Tage nach Beginn der<br />
Pharyngitis auf, die Arthritis dauert üblicherweise<br />
länger als 2–3 Wochen, <strong>und</strong><br />
es zeigt sich üblicherweise kein dramatisches<br />
Ansprechen auf Aspirin. Diese<br />
Beobachtungen wurden auf ihre statistische<br />
Signifikanz untersucht <strong>und</strong> als<br />
nicht relevant beurteilt. Statistische Unterschiede<br />
lassen sich nur bei der Höhe<br />
von BSG <strong>und</strong> CRP sowie bei schnellerem<br />
Ansprechen auf Aspirin bei ARF<br />
gegenüber PSRA sowie Relaps-Häufigkeit<br />
nachweisen. Da einzelne Patienten<br />
mit PSRA während der Beobachtungszeit<br />
von 1 Jahr passagere Herzgeräusche<br />
entwickelt haben, wird eine Penicillinprophylaxe<br />
<strong>für</strong> (bis zu) 1 Jahr empfohlen.<br />
Wenn während der Beobachtungszeit<br />
eine Herzklappenerkrankung auftritt,<br />
wird die Krankheit als ARF beurteilt <strong>und</strong><br />
behandelt. Wenn keine Karditis nachgewiesen<br />
werden kann, kann die Penicillinprophylaxe<br />
beendet werden.<br />
Literatur:<br />
• Barash J: Differentiation of post-streptococcal reactive<br />
arthritis from acute rheumatic fever. J Pediatr<br />
2008 Nov; 153(5): 696-9<br />
• Choby BA: Diagnosis and treatment of streptococcal<br />
pharyngitis. Am Fam Physician 2009 Mar; 79(5):<br />
383-90<br />
• Gerber MA: Prevention of rheumatic fever and<br />
diagnosis and treatment of acute streptococcal<br />
pharyngitis. Circulation 2009; 119(11): 1541-51<br />
• Marijon E: Prevalence of rheumatic heart disease<br />
detected by echocardiographic screening. N Engl<br />
J Med 2007; 357(5): 470-6<br />
• World Health Organisation: Rheumatic Fever and<br />
Rheumatic Heart Disease. Technical Report Series<br />
923. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_923.<br />
pdf. Geneva, 2004<br />
■<br />
Autor:<br />
Dr. Gottfried Artacker<br />
<strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> Kinder- <strong>und</strong> Jugendheilk<strong>und</strong>e,<br />
Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital<br />
1220 Wien, Langobardenstraße 122<br />
E-Mail: gottfried.artacker@wienkav.at<br />
ort120557<br />
International Conference on Progress in Bone and Mineral<br />
Research 2012 including a Symposium on Calcium Sensing<br />
Receptoron the Occasion of the Awarding<br />
of the „2012 International Research Prize”<br />
29. November – 1. December 2012<br />
TechGate Vienna, 1220 Vienna, Donau City Strasse 1<br />
www.ausbmr.at<br />
Congress Office:<br />
Vienna Academy of Postgraduate Medical Education and Research<br />
Catherine Altermann, Alser Strasse 4, 1090 Vienna, Austria, E-Mail: bone2012@medacad.org<br />
Information:<br />
| referat<br />
ÄRZTEZENTRALE MED.INFO<br />
Helferstorferstrasse 4, 1014 Vienna, Austria, Tel.: +43/1/531 16-8, Fax: +43/1/531 16-61<br />
E-Mail: azmedinfo@media.co.at<br />
universimed.com
ManchMal ist weniger Mehr ...<br />
Die<br />
Monotherapie<br />
aca-ins2/02.12 Fachinformation zu Inserat siehe Seite 78
I 62<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
J. Smolen, Wien<br />
| kongress<br />
„Treat to Target“ – Mitarbeit<br />
des Patienten unverzichtbar<br />
Das Ziel einer modernen Therapie der rheumatoiden Arthrithis ist laut „Arznei & Vernunft“ eine Remis-<br />
sion, worunter neben dem Fehlen jeglicher Krankheitsaktivität auch das Fehlen einer radiologischen<br />
Progression verstanden wird. 1 In der Praxis erfordert dieses ehrgeizige Therapieziel zum einen die recht-<br />
zeitige Eskalation der Therapie, zum anderen gute Motivation <strong>und</strong> Mitarbeit des Patienten.<br />
Das vorrangige Therapieziel bei rheumatoider<br />
Arthritis (RA) besteht im Verhindern<br />
bleibender Behinderung <strong>und</strong> damit<br />
in der langfristigen Erhaltung von Lebensqualität.<br />
Dies kann durch umfassende<br />
Krankheitskontrolle („comprehensive disease<br />
control“, CDC) erreicht werden.<br />
CDC umfasst, so Univ.-Prof. Dr. Edward<br />
Keystone, Rheumatologe an der University<br />
of Toronto, eine klinische, eine radiologische<br />
<strong>und</strong> eine funktionale Komponente,<br />
nämlich Remission oder zumindest<br />
niedrige Krankheitsaktivität nach DAS28,<br />
das Sistieren struktureller Progression <strong>und</strong><br />
normale Funktion (HAQ-DI unter 0,5).<br />
Diese Ziele sind mit einer modernen<br />
Biologika-Therapie bei einigen Patienten<br />
mit lange bestehender, vor allem aber bei<br />
früh diagnostizierter RA durchaus erreichbar.<br />
2 Leider steht, so Prof. Keystone, nur<br />
sehr begrenzte Evidenz zur umfassenden<br />
Krankheitskontrolle zur Verfügung, da<br />
Remission, radiologische Progression <strong>und</strong><br />
Lebensqualität in klinischen Studien üblicherweise<br />
getrennt voneinander betrachtet<br />
werden <strong>und</strong> der Endpunkt CDC gegenwärtig<br />
noch nicht als etabliert gilt.<br />
OPTIMA-Studie<br />
Univ.-Prof. Dr. Arthur Kavanaugh verweist<br />
in diesem Zusammenhang auf die<br />
große, internationale Doppelblindstudie<br />
OPTIMA (Kavanaugh A et al, Ann Rheum<br />
Dis 2012; [Epub]). In OPTIMA (Optimal<br />
Protocol for Treatment Initiation with<br />
MTX and Adalimumab) wurde der Effekt<br />
der Therapieerweiterung mit Adalimumab<br />
bei RA-Patienten, die nicht ausreichend<br />
auf MTX-Monotherapie ansprechen, untersucht.<br />
Prof. Kavanaugh: „Ergebnisse von<br />
OPTIMA zeigen, dass MTX-Non-Responder<br />
intakte Chancen haben, eine umfassende<br />
Krankheitskontrolle zu erreichen,<br />
wenn die Therapie rasch genug durch<br />
Zugabe von Adalimumab optimiert wird.“<br />
Insgesamt erreichten in OPTIMA innerhalb<br />
der ersten 26 Wochen 30% der Patienten<br />
unter Kombinationstherapie <strong>und</strong><br />
16% unter MTX-Monotherapie eine umfassende<br />
Krankheitskontrolle, was in etwa<br />
den Ergebnissen der PREMIER-Studie<br />
entsprach. Jene Patienten, die unter MTX<br />
kein ausreichendes Ansprechen (DAS
HUMIRA ®<br />
.<br />
The Power<br />
To Fight<br />
Ankylosing Spondylitis<br />
THE POWER TO FIGHT AS<br />
Umfassende Wirksamkeit<br />
in der AS 1<br />
1) Van der Heijde D.et al., Arthritis Rheum. 2006;54(7):2136-46. 2) Morbus Crohn <strong>und</strong> Psoriasis sind zugelassene Indikationen von Humira ® .<br />
3) Rudwaleit M et al., J Rheumatol 2009; 36:4. doi:10.3899/jrheum.081048. 4) Van der Heijde D. et alt., EULAR 2009, Poster #SAT 0254.<br />
ZUSATZNUTZEN<br />
AUF EXTRA<br />
ARTIKULÄRE<br />
MANIFESTATIONEN 2-4<br />
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 17<br />
ATHUS120034-14032012<br />
ATHUS120034-14032012
I 64<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
RA – Outcome-Optimierung im klinischen Alltag<br />
Reicht auch eine<br />
„Beinahe-Remission“?<br />
Die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) ist in einer vergleichsweise komfortablen Situation.<br />
Inzwischen verfügt man über eine ganze Reihe von medikamentösen Optionen mit zunehmend mehr<br />
Langzeitdaten. Andererseits wird auch deutlich, dass die in kontrollierten klinischen Studien gemesse-<br />
nen Remissionsraten im klinischen Alltag nicht erreicht werden. Auf dem EULAR 2012 wurden neue<br />
Forschungsergebnisse zur Frage, warum die Remissionskriterien nicht erreicht wurden, <strong>und</strong> zu den<br />
klinischen Konsequenzen präsentiert.<br />
Zum Outcome im klinischen Behandlungsalltag<br />
liefert inzwischen die französische<br />
ESPOIR-Observationsstudie mit<br />
776 Teilnehmern eine Reihe wichtiger<br />
Erkenntnisse. In einer von Dr. Laura<br />
Gossec, Paris, vorgestellten Auswertung<br />
war der Anteil der Patienten mit einer<br />
ACR/EULAR Boolean Remission nach<br />
6 <strong>und</strong> 12 Monaten mit 7,4% (57/776)<br />
vergleichsweise niedrig. Andererseits erreichten<br />
weitere 18,7% (145/776) nahezu<br />
die Remissionskriterien, <strong>und</strong> in 3,1%<br />
EULAR 2012 – Berlin<br />
(24/776) wurde eine Remission der Fatigue-Symptomatik<br />
beobachtet. 1<br />
Eine Regressionsanalyse zeigte, dass auch<br />
eine „Beinahe-Remission“ ein positivprädiktiver<br />
Faktor <strong>für</strong> die radiologische<br />
Progression nach 3 Jahren ist. Die<br />
höchste Aussagekraft haben dabei die<br />
Anzahl betroffener Gelenke <strong>und</strong> die Entzündungsparameter,<br />
nicht jedoch der<br />
allgemeine Eindruck aus der Beurteilung<br />
durch den Patienten.<br />
Divergierende Studienlage<br />
Eine Studie mit 928 RA-Patienten der<br />
Arbeitsgruppe um Univ.-Prof. Josef<br />
Smolen, Wien, kommt dagegen zu dem<br />
Ergebnis, dass das Erreichen von 3 der 4<br />
„ACR/EULAR Boolean“-Remissionskriterien<br />
ein eher schlechter Garant <strong>für</strong> das<br />
Ausbleiben eines Wiederanstieges der<br />
Krankheitsaktivität ist. 2 Auch hier zeigt<br />
sich eine unterschiedliche Wertigkeit der<br />
verschiedenen Kriterien, die jedoch nicht<br />
mit derjenigen der ESPOIR-Studie übereinstimmt.<br />
Allerdings dürften die Patientenpopulationen<br />
nicht identisch sein.<br />
Die Definition einer ACR/EULAR<br />
Boolean Remission umfasst 4 Kriterien:<br />
die Anzahl geschwollener Gelenke (SJC)<br />
≤1, Anzahl druckdolenter Gelenke (TJC)<br />
≤1, C-reaktives Protein (CRP) ≤1 <strong>und</strong> die<br />
Beurteilung der Krankheitsaktivität durch<br />
den Patienten (PGA) ≤1. Mit insgesamt<br />
60% erfüllten die meisten Patienten in<br />
„Beinahe-Remission“ das PGA-Kriterium<br />
nicht, 23% erfüllten das SJC-, 10% das<br />
CRP- <strong>und</strong> 6% das TJC-Kriterium nicht.<br />
Patienten, die aufgr<strong>und</strong> von zu hohem<br />
PGA oder SJC eine Remission nicht erreichten,<br />
hatten tendenziell schlechtere<br />
Chancen, nachfolgend eine Remission zu<br />
erzielen (12,4% <strong>und</strong> 12,8%), als jene, die<br />
das CRP- bzw. TJC-Kriterium nicht erfüllten<br />
(25% <strong>und</strong> 28,5%).<br />
universimed.com
Dauerhafte Remission<br />
verbessert auch patientenassoziiertes<br />
Outcome<br />
Mit der multizentrischen zweiphasigen<br />
PRESERVE-Studie mit 834 RA-Patienten<br />
(ø 48 Jahre, 83% Frauen, 73%<br />
RF-positiv, Krankheitsdauer ø 7 Jahre,<br />
Baseline DAS28: 4,4) wurde die Diskussion<br />
angefeuert, ob nach Erreichen einer<br />
Remission eine Deeskalation der RA-<br />
Therapie möglich ist. In der zweiten Studienhälfte<br />
blieben hier unter Etanercept<br />
25mg wöchentlich plus Methotrexat fast<br />
ebenso viele Patienten in Remission wie<br />
unter der Startdosis von Etanercept<br />
50mg wöchentlich plus Methotrexat.<br />
Diese Beobachtung darf aber laut Smolen<br />
nicht zu dem Schluss führen, dass eine<br />
Dosis von wöchentlich 25mg Etanercept<br />
gr<strong>und</strong>sätzlich ausreicht. Eine neue Auswertung<br />
unterstreicht, dass man eine<br />
dauerhafte Remission (Woche 28 bis 36)<br />
erreichen musste, um das Risiko eines<br />
Wiederanstieges der Krankheitsaktivität<br />
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Klinische <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> Rheumatologie<br />
Information:<br />
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bis zur Woche 88 zu vermeiden. 3 Eine<br />
Remission bei nur einem Untersuchungstermin<br />
reichte nicht. Diese dauerhafte<br />
Remission sollte mit der vollen<br />
Dosis von Etanercept 50mg wöchentlich<br />
plus Methotrexat angestrebt werden, betonte<br />
Smolen. 4<br />
Eine dauerhafte Remission ist nicht nur<br />
<strong>für</strong> die Verhinderung der radiologischen<br />
Progression wichtig. Sie ist auch im Hinblick<br />
auf das patientenassoziierte Outcome<br />
(„patient-related outcome“, PRO)<br />
notwendig, darunter die Verbesserung<br />
des Funktionsstatus. Smolen <strong>und</strong> Mitarbeiter<br />
konnten hierzu bei 4.362 Teilnehmern<br />
mehrerer aktueller klinischer<br />
Studien zeigen, dass nur Patienten mit<br />
einer dauerhaften Remission einen weiteren<br />
Anstieg des Funktionsstatus verzeichnen.<br />
5 Unter dem Aspekt des patientenorientierten<br />
Outcomes muss auch<br />
eine Deeskalation der Pharmakotherapie<br />
immer wieder kritisch evaluiert werden.<br />
In der PRESERVE-Studie hatten diejenigen<br />
Teilnehmer, bei denen Etaner-<br />
| kongress<br />
cept vollständig abgesetzt worden war,<br />
nach 88 Wochen einen schlechteren<br />
HAQ-Score als Patienten unter dem<br />
Biolo gikum. 6<br />
Literatur:<br />
1 Gossec L et al, Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3):<br />
53 (Abstract OP0003)<br />
2 Studenic et al, Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3):<br />
186 (Abstract FRO0090)<br />
3 Smolen J et al, Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3):<br />
367 (Abstract FRI0164)<br />
4 Satellitensymposium „The Importance of achieving<br />
sustained remission in rheumatoid arthritis“ (Veranstalter:<br />
Pfizer Japan), EULAR 2012, Berlin, 8. Juni<br />
2012<br />
5 Radner H et al, Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3):<br />
500 (Abstract SAT0091)<br />
6 Bird P et al, Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3): 633<br />
(Abstract SAT0476)<br />
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vorbehalten. Stand: 03/2012 l FAS002Bb l CE 0123
Ein Situationsbericht<br />
3 Jahre interdisziplinäre Rheumaambulanz<br />
im Herz-Jesu Krankenhaus<br />
Da das Krankheitsbild eines rheumatologischen Patienten vielschichtig ist <strong>und</strong> sich in den letzten Jahren<br />
durch neue medikamentöse Therapiekonzepte sowie orthopädische Operationsverfahren viele Möglich-<br />
keiten in der Behandlung aufgetan haben, wurde im Jahr 2009 eine interdisziplinäre Rheumaambulanz<br />
im Herz-Jesu Krankenhaus etabliert.<br />
Behandlungskonzept<br />
Das vorrangige Ziel ist es, die Patien ten<br />
einer möglichst raschen Diagnostik zuzuführen<br />
<strong>und</strong> rechtzeitig entsprechende<br />
therapeutische (konservative<br />
oder operative) Schritte einzuleiten.<br />
Die zeitgerechte<br />
Vorstellung bedingt neben<br />
Erfahrung <strong>und</strong> Wissen der<br />
behandelnden Ärzte das Erkennen<br />
der eigenen Behandlungsgrenzen<br />
<strong>und</strong> der daraus<br />
resultierenden Sinnhaftigkeit<br />
eines entweder konservati -<br />
ven oder chirurgischen Vorgehens.<br />
Ein „Rheumalabor“<br />
ersetzt nicht den Rheumatologen, ein<br />
bildgebendes Verfahren nicht den<br />
Ortho päden!<br />
I 66<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Daher ist <strong>für</strong> rasche Diagnostik <strong>und</strong><br />
Therapie eine Zusammenarbeit unerlässlich.<br />
Eine interdisziplinäre Ambulanz<br />
ist sicher die ideale Lösung, da in die -<br />
ser die Therapieentscheidung von Rheumatologen<br />
<strong>und</strong> Orthopäden gemeinsam<br />
im Beisein des Patienten getroffen werden<br />
kann.<br />
Das interdisziplinäre Team im Herz-Jesu<br />
Krankenhaus besteht aus Fachärzten der<br />
inneren Medizin <strong>und</strong> der Orthopädie<br />
mit dem Zusatzfach Rheumatologie sowie<br />
aus Physiotherapeuten <strong>und</strong> Ergotherapeuten.<br />
Richtlinien<br />
Allgemein geltende Richtlinien zum<br />
Thema „Schnittstellenmanagement“ wurden<br />
im Rahmen eines Konsensus-Mee-<br />
L. Sohlmann, Wien G. Gonda, Wien<br />
tings im Oktober 2011 von Rheumatologen<br />
<strong>und</strong> Orthopäden definiert.<br />
Neben gr<strong>und</strong>sätzlichen Anforderungen<br />
wie Strukturvoraussetzung, Finanzierung,<br />
Transparenz, gute Qualifikation <strong>und</strong><br />
Kommunikation zwischen den behandelnden<br />
Ärzten wurden medizinische<br />
Fragestellungen festgelegt, die eine gemeinsame<br />
internistisch-orthopädische<br />
Be gutachtung sinnvoll erscheinen lassen.<br />
Zu diesen gehören folgende:*<br />
Gemeinsame Begutachtung<br />
• Optimaler Zeitpunkt einer Operation<br />
• Prä-, peri- <strong>und</strong> postoperative Medikation<br />
• Mono-, Oligo- oder Polyarthritis<br />
• Therapieresistente Gelenksschwellung<br />
• Aktivierte (Finger-)Arthrosen oder<br />
Pfropfarthritis<br />
• Entzündlicher oder lumbospondylogener<br />
Rückenschmerz<br />
• Bef<strong>und</strong>konstellation wie HLA-B27-<br />
Positivität, aber kein Hinweis auf<br />
Beschwerden durch chronische Entzündung<br />
• Bef<strong>und</strong>konstellation wie positiver<br />
Rheumafaktor, hochpositive ANA,<br />
aber keine Gelenksbeschwerden<br />
• Verdacht auf Fibromyalgie<br />
Patientenselektion<br />
| referat<br />
Erfahrungsgemäß erfolgt das „Zuwei -<br />
sen“ an den Rheumatologen zur me -<br />
dikamentösen Therapieetablierung <strong>und</strong><br />
umgekehrt an den Orthopäden, wenn<br />
medikamentöse Therapien ausgeschöpft<br />
sind, therapieresistente Gelenksschwellungen<br />
fortbestehen <strong>und</strong> konservativorthopädische<br />
oder operative Maßnahmen<br />
sinnvoll erscheinen. Das Vorstelligwerden<br />
sollte möglichst rasch <strong>und</strong><br />
ohne Zeitverzögerung erfolgen. Die gemeinsame<br />
fachärztliche Begutachtung<br />
in der interdisziplinären Ambulanz wird<br />
von den Patienten sehr positiv aufgenommen.<br />
Bei Operationsindikation erfolgt eine<br />
grobe Unterteilung der Patienten in zwei<br />
Kategorien: Patienten mit relativ kurz<br />
dauernder Krankheit (je nach Krankheitsaktivität<br />
bis 3 Jahre oder länger)<br />
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von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A 03-14-GAST-1033749-0001 Erstellt: März 2012<br />
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation. Fachkurzinformationen siehe Seite 78<br />
XX
I 68<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
sind sicherlich primär eine Domäne der<br />
konservativen Therapie. Die häufigsten<br />
operativen Eingriffe an den Patienten<br />
dieser Gruppe bei ungenügendem medikamentösem<br />
Ansprechen sind Tenosynovektomien,<br />
welche entsprechend<br />
dem Konsensus-Meeting nach spätestens<br />
6 Wochen vorgenommen werden sollten,<br />
<strong>und</strong> Synovektomien, die nach 6 Monaten<br />
erfolgen sollten. Die Entscheidung,<br />
von diesem Zeitfenster abzuweichen,<br />
sollte interdisziplinär erfolgen.<br />
Ein guter Prädiktor <strong>für</strong> ein längeres<br />
Beibehalten der konservativen Therapie<br />
mit Biologicals scheint das Ansprechverhalten<br />
der Entzündung auf lokale oder<br />
systemische Kortisontherapie zu sein.<br />
Therapieziel ist die Remission.<br />
Bei Patienten mit lang dauernder Krankheit<br />
(je nach Krankheitsaktivität meist<br />
mehr als 10 Jahre) mit destruktiven<br />
Gelenksveränderungen wie Deformitäten,<br />
Fehlstellungen, sek<strong>und</strong>ärarthrotischen<br />
Veränderungen, Ankylosierungen,<br />
Sehnenrupturen <strong>und</strong> Teno-/Synovitiden<br />
unter maximaler konservativer Therapie<br />
sind Schmerzreduktion <strong>und</strong> Funktionserhaltung<br />
vorrangig.<br />
Ziel<br />
Behandlungsziel ist neben der Reduk -<br />
tion von Entzündungsaktivität, Schmerz<br />
<strong>und</strong> Gelenksdestruktion durch kon -<br />
ser vativ medikamentöse Therapiemaß -<br />
nahmen die Verbesserung der Gelenkssituation,<br />
der Gelenksstabilität, der<br />
Mobilität <strong>und</strong> Belastbarkeit durch die<br />
Rheumachirurgie. Dazu zählt auch das<br />
Erkennen eventuell notwendiger vorbeugender<br />
Eingriffe. Entscheidend ist<br />
dabei, die Dauerhaftigkeit der gesetz -<br />
ten Maßnahme <strong>und</strong> die Verwendung<br />
von langlebigen Gelenksimplantaten zu<br />
beachten. Erfahrungsgemäß können<br />
durch rasche operative Maßnahmen<br />
Sehnenrupturen vermieden werden sowie<br />
eine Schmerzreduktion <strong>und</strong> verbesserte<br />
Gelenksfunktion erzielt werden.<br />
Prinzipiell werden proximale Gelenke<br />
vor den dis talen Gelenken versorgt. In<br />
ausgewähl ten Fällen hat der simultane<br />
Gelenks ersatz von Schulter <strong>und</strong> Ellbo -<br />
gen <strong>für</strong> den Patienten einen deutlichen<br />
Vorteil hinsichtlich der Rehabilitationsdauer<br />
erbracht.<br />
Das interdisziplinäre Behandlungskonzept<br />
Zu bedenken ist, dass <strong>für</strong> viele Patienten<br />
neben der Wiedererlangung der Funktionalität<br />
<strong>und</strong> Selbstständigkeit im täglichen<br />
Alltag auch kosmetische Aspekte<br />
eine wesentliche Rolle einnehmen. Auch<br />
sollten Therapieentscheidungen soziale<br />
Aspekte, wie zum Beispiel den Beruf<br />
oder die Arbeitsplatzsituation, berücksichtigen.<br />
Die postoperative interdisziplinäre<br />
Weiterbetreuung sowie das mit<br />
den Physio- <strong>und</strong> Ergotherapeuten gemeinsame<br />
Erstellen realistischer Rehabilitationsziele<br />
sind dabei eine wesentliche<br />
Voraussetzung.<br />
Conclusio<br />
Physio-/<br />
Ergotherapie,<br />
Physik. Medizin<br />
Andere<br />
Fachgruppen<br />
Zusammenfassend kann gesagt werden,<br />
dass die Erhaltung <strong>und</strong> die Verbesserung<br />
der Lebensqualität der gemeinsam betreuten<br />
Patienten das Ziel eines interdisziplinären<br />
Teams darstellen. Durch<br />
medikamentöse Reduktion der Krankheitsaktivität<br />
sowie verbesserte funktionelle<br />
Fähigkeit dank frühzeitiger<br />
operativer Maßnahmen können oftmals<br />
bleibende Schäden vermieden werden.<br />
Das „Zuweisen“ eines Patienten an die<br />
andere Fachgruppe sollte nicht als eigenes<br />
therapeutisches Versagen angesehen<br />
werden, sondern als Möglichkeit <strong>für</strong> den<br />
Patienten, rasch die optimale Therapie<br />
zu erhalten.<br />
Rheumatologe<br />
Der<br />
rheumatologische<br />
Patient<br />
Abb.: Schema des interdisziplinären Behandlungskonzeptes<br />
Praktischer<br />
Arzt<br />
Orthopäde<br />
Fächerübergreifendes Arbeiten <strong>und</strong><br />
Überwinden kommunikativer Barrieren<br />
sind das Gr<strong>und</strong>prinzip unserer ärztlichen<br />
Tätigkeit. Durch die Sichtweise aus dem<br />
Blickwinkel der anderen Fachgruppe<br />
wird zudem die Weiterentwicklung im<br />
eigenen Arbeitsbereich gefördert. Die gemeinsame<br />
Diskussion eines komplexen<br />
Patientenfalles wird als wechselseitiger,<br />
niemals endender Lernprozess <strong>und</strong> als<br />
Ansporn zur Optimierung in der Patientenbehandlung<br />
gesehen.<br />
* Quelle: MEDahead: Consensus Statement „Internistisch-orthopädische<br />
Schnittstellen in der Therapie<br />
von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen“.<br />
März 2012; Seite 2<br />
■<br />
Autoren:<br />
Lena Sohlmann, G. Gonda<br />
Korrespondierende Autorin:<br />
Dr. Lena Sohlmann<br />
<strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> Innere Medizin<br />
Rheumaambulanz<br />
Herz-Jesu Krankenhaus<br />
Baumgasse 20a<br />
1030 Wien<br />
E-Mail: lena.sohlmann@gmx.at<br />
ort120566<br />
universimed.com
Rheumatoide Arthritis<br />
Innovativer Wirkmechanismus<br />
sichert klinischen Erfolg<br />
| referat<br />
Die Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) ist komplex <strong>und</strong> bis heute nicht vollständig aufgeklärt.<br />
Von zentraler Bedeutung scheint jedenfalls die Aktivierung von autoreaktiven T-Zellen zu sein. 1<br />
Diese aktivierten T-Zellen interagieren<br />
mit weiteren Zellen des Immunsystems,<br />
was die Produktion von Zytokinen wie<br />
proinflammatorischen Interleukinen (IL)<br />
oder Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α)<br />
induziert. Letztlich kommt es über eine<br />
nachfolgende Kaskade von Immunreaktionen<br />
zu den bekannten entzündlichen<br />
<strong>und</strong> destruktiven Prozessen in den betroffenen<br />
Gelenken. Um eine möglichst vollständige<br />
Aktivierung von T-Zellen zu<br />
erreichen, sind zumindest zwei Signale<br />
not wendig: eine antigenspezifische Interaktion<br />
zwischen dem T-Zell-Rezeptor <strong>und</strong><br />
einem durch MHC-Klasse-II-Molekül MHC-K prä prä-<br />
sentierten Antigen sowie ein Signal über<br />
verschiedene kostimulatorische Moleküle<br />
wie CD28, das wiederum mit CD80<br />
<strong>und</strong> CD86 über zwei Liganden verfügt.<br />
Kaskade früh beeinflussen<br />
Entsprechend wurden Konzepte zur therapeutischen<br />
Modulation der T-Zell-Aktivierung<br />
entwickelt, um die immuno logische<br />
Kaskade möglichst früh beeinflussen<br />
zu können. Der erste <strong>und</strong> bis lang<br />
einzige Wirkstoff in der Rheumatologie,<br />
der auf diesem Konzept basiert, ist das<br />
lösliche Fusionsprotein Abatacept (Orencia®<br />
). Diese immunmodulierende Substanz<br />
bindet selektiv an die kostimulatorischen<br />
Moleküle CD80 <strong>und</strong> CD86 <strong>und</strong><br />
verdrängt CD28 aus der Bindung mit<br />
diesen Liganden. Dies kann die T-Zell-<br />
Aktivierung <strong>und</strong> -Proliferation <strong>und</strong> damit<br />
den bei RA wesentlichen pathogenen<br />
Effekt der T-Zellen, nämlich die Freisetzung<br />
von proinflammatorischen Zyto kinen,<br />
hemmen. 1 In einer Phase-IIb-Studie<br />
(IM101-100) 2 wurde die Re duktion von<br />
Entzündungsmediatoren wie IL-6 oder<br />
TNF-α durch Orencia® bei Patienten<br />
mit RA auch in vivo nachgewiesen. Aus<br />
einer weiteren Studie (IM101-015) 3 geht<br />
hervor, dass Orencia® bei RA-Patienten,<br />
die zuvor inadäquat auf TNF-α-Blocker<br />
angesprochen hatten, synoviale Entzündungsmediato<br />
ren verringern kann.<br />
Die Ergebnisse der großen Studien4, 5<br />
bestätigen den klinischen Nutzen dieses<br />
innovativen Therapiekonzepts, insbesondere<br />
in der Langzeitbehandlung: Denn<br />
einer Studie zufolge4 nimmt die Wirksamkeit<br />
über die Zeit zu. Nach einem<br />
Therapiejahr mit Orencia® erreichten<br />
48,2% der Patienten eine niedrige Krankheitsaktivität<br />
<strong>und</strong> 25,3% eine Remission,<br />
nach sieben Jahren lag die Zahl der Patienten<br />
mit niedriger Krankheitsaktivität<br />
bei 69,7% <strong>und</strong> mit Remission bei 51,5%.<br />
Aus der offenen Fortsetzung der randomisierten<br />
Phase-III-AIM-Studie über fünf<br />
Jahre5 wiederum geht hervor, dass bei<br />
98% der Patienten, die nach vier Jahren<br />
ohne radiologische Progression waren,<br />
auch im fünften Therapiejahr mit Orencia®<br />
das Fortschreiten der Gelenkszerstörung<br />
angehalten werden konnte.<br />
Vorteilhaftes Sicherheitsprofil<br />
Ein weiterer entscheidender Vorteil von<br />
Orencia® ist die Sicherheit, auch im Vergleich<br />
zu anderen bei RA eingesetzten<br />
Biologika, wie zwei unabhängige Quellen6,<br />
7 bestätigen. Laut einer EMA-Analyse6<br />
werden unter Orencia® im Vergleich<br />
zu TNF-α-Blockern (Etanercept,<br />
Adalimumab, Infliximab) oder Rituxi-<br />
mab weniger Infektionen, auch schwere,<br />
beobachtet, die Inzidenzrate von Infektionen<br />
nimmt auch im Zeitverlauf nicht<br />
zu. Neue oder unerwartete Nebenwirkungen<br />
wurden nicht beobachtet. Und<br />
die Experten einer aktuellen Cochrane-<br />
Metaanalyse 8 kommen zum Schluss, dass<br />
die Wahrscheinlichkeit <strong>für</strong> schwere Nebenwirkungen<br />
unter Orencia® signifikant<br />
geringer sei als bei anderen Biologika.<br />
Einsatz als First-Line-Biologikum<br />
Orencia® verfügt innerhalb der zur<br />
Therapie der RA zugelassenen Biologika<br />
über einen innovativen Wirkmechanismus,<br />
der schon früh in die Entzündungskaskade<br />
eingreift. Daraus ergibt sich eine<br />
nachhaltige klinische <strong>und</strong> radiologische<br />
Wirksamkeit, 4, 5 bei einem möglicherweise<br />
besseren Sicherheitsprofil im Vergleich<br />
zu TNF-α-Blockern <strong>und</strong> Rituximab.<br />
6 Orencia® eignet sich daher als<br />
First-Line-Biologikum <strong>und</strong> wird nach<br />
unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat<br />
auch von den Kassen erstattet.<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Unterstützung von<br />
Bristol-Myers Squibb GesmbH.<br />
Literatur:<br />
1 Choy EH, Panayi GS, NEJM 2001; 344: 907-16<br />
2 Weisman MH et al, J Rheumatol 2006; 33: 2162-6<br />
3 Buch M et al, Ann Rheum Dis 2009; 68: 1220-7;<br />
4 Westhovens R et al, EULAR 2009; FRI0108<br />
5 Kremer JM et al, EULAR 2009; FRI263<br />
6 EMA/361627/2010<br />
7 Singh JA et al, Cochrane Database Syst Rev 2011;<br />
16; 2: CD008794<br />
07/2012<br />
●<br />
Autorin: Dr. Ulrike Kiesswetter<br />
ort120569 427AT12PM126,<br />
universimed.com 69 I
I 70<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Neue Therapieansätze bei der rheumatoiden Arthritis<br />
Small Molecules<br />
auf dem Vormarsch<br />
Mit den Small Molecules könnte eine neue Gruppe von Medikamenten, die nicht nur an neuen Ziel-<br />
strukturen ansetzen, die RA-Therapie bereichern. Gegenüber den bereits verfügbaren Biologika haben<br />
diese Wirkstoffe auch den Vorteil, dass sie statt parenteral oral eingenommen werden können. Der<br />
EULAR-Kongress 2012 bot einen Überblick über den gegenwärtigen Forschungsstand.<br />
Die Attraktivität der Small Molecules<br />
resultiert vor allem aus zwei Gründen:<br />
Sie besitzen ein deutlich geringeres Molekulargewicht<br />
als die etablierten Biologika<br />
<strong>und</strong> können oral appliziert werden<br />
(Tab.). Anders als Biologika, welche Zytokine<br />
im extrazellulären Raum abfangen<br />
bzw. neutralisieren, blockieren sie intrazelluläre<br />
Second-Messenger-Signalwege<br />
(Abb. 1). Die Rheumaforschung interessiert,<br />
laut Prof. Georg Schett, Erlangen,<br />
von über 400 bekannten Kinasen neben<br />
den Janus-Kinasen (JAK) noch r<strong>und</strong><br />
ein halbes Dutzend anderer Enzyme: die<br />
Spleen-Tyrosinkinase (SYK), die Mitogen-aktivierte<br />
Proteinkinase (MAPK),<br />
der Nuclear Factor kappa-B (NF-κB),<br />
die Phosphoinositid-3-Kinase (PI3K),<br />
die Phosphodiesterase-4 (PDE4), die<br />
Bruton’s-Tyrosin-Kinase (BRT) <strong>und</strong> der<br />
„macrophage colony-stimulating factor<br />
receptor“ (C-FMS).<br />
Derzeit kennt man vier JAK-Proteine:<br />
JAK1, JAK2, JAK3 <strong>und</strong> TYK2 (Tyrosinkinase<br />
2). Diese arbeiten nicht einzeln,<br />
sondern jeweils spezifisch mit einer<br />
Gruppe von Zytokinrezeptoren zusammen:<br />
JAK1 <strong>und</strong> JAK3 sowie JAK2 <strong>und</strong><br />
TYK2. SYKs spielen eine Schlüsselrolle<br />
in der Regulation von Entzündungsprozessen<br />
<strong>und</strong> beeinflussen die Funktion<br />
von Osteoklasten <strong>und</strong> Thrombozyten.<br />
Target ist hier die Regulation der B- <strong>und</strong><br />
T-Zell-Aktivierung <strong>und</strong> anderer Fc-Rezeptor-exprimierender<br />
Leukozyten. Die<br />
Ausschaltung von SYKs würde beispielsweise<br />
das vollständige Fehlen reifer<br />
B-Zellen bedeuten.<br />
Gut gefüllte<br />
Entwicklungs-Pipeline<br />
Am weitesten fortgeschritten sind der<br />
JAK-Inhibitor Tofacitinib (Pfizer, Phase<br />
III) – es liegt eine positive Empfehlung<br />
der US-Arzneimittelbehörde FDA vor –<br />
<strong>und</strong> der SYK-Inhibitor Fostamatinib<br />
(AstraZeneca, Phase III). Tofacitinib<br />
hemmt vor allem JAK1 <strong>und</strong> JAK3 <strong>und</strong><br />
mit deutlich geringerer Affinität auch<br />
JAK2, berichtete Prof. Mark Genovese,<br />
Stanford. Das Phase-III-Studienprogramm<br />
ORAL <strong>für</strong> Tofacitinib umfasst<br />
fünf Studien, von denen vier Studien<br />
bereits abgeschlossen sind. Methotrexatnaive<br />
Patienten sowie Patienten nach<br />
Methotrexat- oder nach TNF-α-Blocker-<br />
Unterscheidungsmerkmale<br />
Small Molecule Biologikum<br />
Versagen – erhielten 2x täglich 5mg oder<br />
10mg Tofacitinib als Monotherapie oder<br />
in Kombination mit DMARDs bzw.<br />
Methotrexat über bis zu 24 Monate.<br />
Dazu laufen zusätzlich zwei Langzeit-<br />
Extensionsstudien.<br />
Für Fostamatinib liegen positive Daten<br />
aus drei Phase-II-Studien vor, derzeit<br />
laufen eine Phase-IIb- <strong>und</strong> drei Phase-<br />
III-Studien mit nachfolgend geplanter<br />
Extensionsstudie. In einer fortgeschrittenen<br />
Phase der Entwicklung sind auch<br />
der spezifische JAK3-Inhibitor VX-509<br />
(Vertex, Phase II), der JAK1/JAK2-Inhibitor<br />
INCB-28050/LY3009104 (Lilly,<br />
Phase II/III) <strong>und</strong> der selektive JAK1-<br />
Inhibitor GPLG-0634 (Galapagos NV,<br />
Phase IIa). Darüber hinaus findet man<br />
eine Vielzahl anderer Small Molecules,<br />
beispielsweise p38-, BRT- <strong>und</strong> cKit-Inhibitoren.<br />
Produktion chemische Synthese biotechnologische Herstellung aus lebenden Zell -<br />
kulturen (Quellen: Mensch, Tier, Mikroorganismen)<br />
Verabreichung oral subkutan oder intravenös<br />
Relative<br />
Molekülmasse<br />
niedrig (Da) hoch (kDa); Biologika sind 2 bis 3 Größenordnungen<br />
größer als Small Molecules<br />
Beispiel Tofacitinib: 504,5Da Etanercept: 150kDa<br />
Da = Dalton; kDa = Kilodalton<br />
Tab.: Unterscheidungsmerkmale von Small Molecules <strong>und</strong> Biologika<br />
universimed.com
Eigenständiges Sicherheitsprofil<br />
In der Praxis wird der Rheumatologe<br />
mit einem neuen, eigenständigen Sicherheitsprofil<br />
konfrontiert werden, das offen-<br />
MAPK<br />
Signalkaskade<br />
Abb. 1: Signalwege bei rheumatoider Arthritis<br />
Rezeptoren mit<br />
gemeinsamer<br />
γ-Kette<br />
IL-2, IL-4, IL-7,<br />
IL-15, Il-21<br />
SYK<br />
Signalkaskade<br />
Kinasen<br />
Kinasen<br />
p38<br />
Typ-I-<br />
IFNR<br />
IFNα/β/κ/ω/<br />
c<br />
Syk<br />
JNK<br />
IL-10R-<br />
Familie<br />
IL-10, IL-20,<br />
IL-22<br />
Lipid-<br />
Mediatoren<br />
PI3K PI3K PI3K<br />
PI3K<br />
ERK<br />
Rezeptoren mit<br />
gemeinsamer<br />
gp130-Untereinheit<br />
IL-6, IL-11,<br />
IL-27, G-CSF<br />
PI3K<br />
Signalkaskade<br />
Sek<strong>und</strong>äre<br />
Mediatoren<br />
bar je nach Rezeptortyp variiert (Salgado<br />
2012)*:<br />
• JAK-Inhibition: Verschlechterung des<br />
Lipidprofils, Kreatininanstieg<br />
• SYK-Inhibition: Schwindel, Transami-<br />
Gentranskription<br />
Typ-II- IFNR<br />
Abb. 2: Zytokinrezeptoren leiten Signale über verschiedene JAK-Kombinationen in die Zelle<br />
IKK<br />
STAT<br />
STAT<br />
| kongress<br />
nasenanstieg, Bluthochdruck, Diarrhö,<br />
Neutropenien<br />
• p38-Inhibition: Schwindel, Hautexantheme,<br />
Neutrophilie<br />
• cKit-Inhibition: Hautexantheme, Transaminasenanstieg,<br />
Übelkeit, Diarrhö,<br />
Anämie, periphere Ödeme<br />
Bislang ist noch nicht geklärt, ob das<br />
unter den einzelnen JAK- <strong>und</strong> SYK-<br />
In hibitoren beobachtete Sicherheitsprofil<br />
<strong>für</strong> alle Wirkstoffe, die an der jeweiligen<br />
Kinase ansetzen, verallgemeinert werden<br />
kann, so Schett. Die Nutzen-Verträglichkeits-Relation<br />
wird vor allem davon abhängen,<br />
wie (un)spezifisch die Hemmung<br />
der zahlreichen Zytokine (Abb. 2)<br />
erfolgen muss, um einen klinischen<br />
Mehrwert zu erzielen. Schett: „Wir wissen<br />
noch nicht, wie spezifisch das ideale<br />
Hemmprofil sein muss.“<br />
Literatur:<br />
* Salgado, Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3): 186<br />
(Abstract THU0097)<br />
universimed.com 71 I<br />
STAT<br />
IL-12R-Familie mit<br />
gemeinsamer p40-<br />
Untereinheit<br />
IFN-γ IL-12, IL-23<br />
JAK1 JAK3 JAK1 TYK2 JAK1<br />
TYK2<br />
JAK2 JAK1 JAK2 JAK2 TYK2<br />
NFKB<br />
Jahrestagung der Österreichischen<br />
Gesellschaft <strong>für</strong> Physikalische Medizin<br />
<strong>und</strong> Rehabilitation (ÖGPMR)<br />
12.–13. Oktober 2012<br />
Allgemeines Krankenhaus Wien, Hörsaalzentrum, Ebene 07<br />
Thema:<br />
Diagnose- <strong>und</strong> Behandlungskonzepte<br />
in der Physikalischen Medizin <strong>und</strong> Rehabilitation<br />
Veranstalter:<br />
Österreichische Gesellschaft <strong>für</strong> Physikalische Medizin <strong>und</strong> Rehabilitation<br />
Univ.-Klinik <strong>für</strong> Physikalische Medizin <strong>und</strong> Rehabilitation<br />
1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20, E-Mail: oegpmr@hotmail.com<br />
Information:<br />
ÄRZTEZENTRALE MED.INFO<br />
Helferstorferstraße 4, A-1014 Wien<br />
E-Mail: azmedinfo@media.co.at<br />
www.oegpmr.at<br />
NUKLEUS<br />
NF K B<br />
Signalkaskade<br />
JAK<br />
STAT<br />
Hormonrezeptoren<br />
JAK<br />
ZYTOPLASMA<br />
EPO, TPO,<br />
GH, PRL<br />
JAK2<br />
JAK<br />
Signalkaskade<br />
IL-3R-<br />
Familie<br />
IL-3,<br />
IL-5<br />
JAK2<br />
■<br />
Bericht:<br />
Dr. Alexander Kretzschmar<br />
Jahrestagung der European League<br />
Against Rheumatism (EULAR)<br />
Satellitensymposium „Unravelling Intracellular<br />
Signalling Pathways in Rheumatoid Arthritis:<br />
Towards a New Generation of Therapeutics“<br />
(Veranstalter: AstraZeneca International)<br />
8. Kärntner Rheumatag<br />
Berlin, 7. Juni 2012<br />
Ärztliche Fortbildung & Publikumstag<br />
1. Dezember 2012<br />
Klagenfurt-Wörthersee Stadion (Sportpark Klagenfurt)<br />
Südring 207, 9020 Klagenfurt<br />
Veranstalter <strong>und</strong> wissenschaftliche Leitung:<br />
Med. <strong>Abteilung</strong> des LKH Klagenfurt,<br />
Prim. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Geissler<br />
Privatklinik Maria Hilf Klagenfurt, OA Dr. Horst Just<br />
Krankenhaus der Elisabethinen Klagenfurt,<br />
OA Dr. Markus Gaugg<br />
Themen:<br />
Röntgen/Ultraschall/MRT – Labordiagnostik – Spondylarthritis<br />
– Biologika – aktueller Stand – Psoriasis – Rheuma <strong>und</strong> Sport<br />
Information <strong>und</strong> Fachausstellung:<br />
ÄRZTEZENTRALE MED.INFO<br />
Helferstorferstraße 4, 1014 Wien,<br />
E-Mail: azmedinfo@media.co.at<br />
ort120570
RA – was tun bei Methotrexat-Unverträglichkeit?<br />
Die Evidenz spricht <strong>für</strong> Tocilizumab<br />
Angesichts des breiten Spektrums unterschiedlicher Biologika zur Therapie der rheumatoiden Arthritis<br />
(RA) werden direkte Vergleichsstudien immer wichtiger <strong>für</strong> die Entscheidungsfindung im klinischen<br />
Alltag. Die auf dem EULAR-Kongress 2012 vorgestellte ADACTA-Studie (ADalimumab ACTemrA) hat<br />
nun die beiden Biologika Adalimumab (Humira ® ) <strong>und</strong> Tocilizumab (RoACTEMRA ® ) bei Biologika-naiven<br />
Patienten nach Methotrexat-Versagen oder -Unverträglichkeit verglichen. Bei dieser schwer zu behan-<br />
delnden Population erwies sich die Mono therapie mit dem IL6-Rezeptor-Inhibitor Tocilizumab einer<br />
TNF-alpha-Antagonisten-Monotherapie mit Adalimumab nach 24 Wochen in allen klinischen Endpunk-<br />
ten (DAS28, ACR20, -50, -70) als signifikant überlegen.<br />
In den letzten zwei Jahrzehnten wurden<br />
die Fortschritte in der Therapie der RA<br />
entscheidend durch eine frühe Monotherapie<br />
mit krankheitsmodifizierenden<br />
Substanzen (DMARDs) sowie bei nicht<br />
ausreichendem Ansprechen in Kombination<br />
mit Biologika, vor allem TNFalpha-Antagonisten,<br />
geprägt. Daten von<br />
verschiedenen Patientenregistern – RAB-<br />
BITT, BSRBR <strong>und</strong> CORONA – zeigen<br />
aber, dass im Behandlungsalltag bis zu<br />
einem Drittel der Patienten eine Biologika-Monotherapie<br />
erhalten. 1–3 In Langzeitstudien<br />
wird <strong>für</strong> die Therapie mit<br />
Methotrexat (MTX) wegen Toxizität<br />
eine Abbruchrate zwischen 10 <strong>und</strong> 30%<br />
angegeben. 4, 5<br />
I 72<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
DAS28: Veränderung<br />
gegenüber Baseline<br />
Tocilizumab<br />
(n=163)<br />
Monotherapie mit TNF-alpha-Antagonisten<br />
– Wirksamkeit schlechter<br />
als in Kombination mit MTX<br />
Bei MTX-Unverträglichkeit wurde bis<br />
dato oft ein TNF-α-Antagonist in der<br />
Monotherapie verabreicht. Dies stellt zwar<br />
eine mögliche Therapieoption dar, aber im<br />
Vergleich zu einer Kombination eines<br />
TNF-α-Blockers mit MTX muss man in<br />
der Folge sowohl bei den gängigen Wirksamkeitsparametern<br />
als auch bei der radiologischen<br />
Progression mit Wirkeinbußen<br />
rechnen. 6–10 Darüber hinaus ist man in<br />
der Therapieauswahl eingeschränkt, da nur<br />
drei TNF-α-Antagonisten <strong>für</strong> die Monotherapie<br />
zugelassen sind. In dieser schwie-<br />
Adalimumab<br />
(n=162)<br />
p-Wert<br />
-3,3 -1,8
ADACTA-Studie – Tocilizumab<br />
als wirksamere Alternative<br />
Die soeben in Berlin vorgestellten ersten<br />
Daten der ADACTA-Studie (ADalimumab<br />
ACTemrA) verstärken die Evidenz<br />
<strong>für</strong> den Einsatz von Tocilizumab in<br />
der Monotherapie der RA. In der randomisierten,<br />
doppelblinden Parallelgruppenstudie<br />
wurden erstmals zwei Biologika<br />
in der Monotherapie im direkten Ver -<br />
gleich bei 325 Biologika-naiven Patienten<br />
(durchschnittliches Alter: 54,4 bzw. 53,3<br />
Jahre; mittlere Krankheitsdauer: 7,3 bzw.<br />
6,3 Jahre) mit schwerer aktiver RA<br />
(DAS28
I 74<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Systemische Sklerose<br />
Krankheit mit vielen Gesichtern<br />
| referat<br />
Die systemische Sklerose kann eine Vielzahl von Organsystemen betreffen <strong>und</strong> ist daher in ihrer<br />
klinischen Manifestation sehr variabel. Zu den potenziell letalen Komplikationen gehört die pulmonal-<br />
arterielle Hypertonie. Aber auch digitale Ulzera können als Folge des sek<strong>und</strong>ären Raynaud-Syndroms<br />
auftreten <strong>und</strong> bis zum Phalangenverlust führen.<br />
SSc <strong>und</strong> PAH<br />
Eine der schwer wiegenden Komplikationen<br />
im Rahmen einer SSc ist das Auftreten<br />
einer pulmonal-arteriellen Hypertonie<br />
(PAH). SSc-Patienten sind eine<br />
Risikogruppe <strong>für</strong> PAH <strong>und</strong> sollten daher<br />
in regelmäßigen Abständen gescreent werden.<br />
Dazu gehören die regelmäßige Evaluierung<br />
der Patienten im Hinblick auf<br />
die – leider durchwegs unspezifischen –<br />
Symptome von PAH wie Dyspnoe,<br />
Müdigkeit, Husten etc., das Monitoring<br />
der Lungenfunktion sowie regelmäßige<br />
Echokardiografien.<br />
Während aufgr<strong>und</strong> der Seltenheit der<br />
PAH ein allgemeines Bevölkerungsscreening<br />
nicht sinnvoll ist, sollten Hochrisikogruppen<br />
sehr wohl gescreent werden,<br />
wie Experten betonen. Die Prävalenz<br />
der PAH bei SSc liegt zwischen 8 <strong>und</strong><br />
37% 1–4 <strong>und</strong> die frühe Diagnosestellung<br />
verbessert die Prognose der Patienten eindeutig<br />
5, 6 . Damit ist hier das Screening<br />
auf jeden Fall gerechtfertigt.<br />
SSc <strong>und</strong> DU<br />
Bis zu 80% aller SSc-Patienten (insbesondere<br />
mit limitierter kutaner SSc) leiden<br />
an einem sek<strong>und</strong>ären Raynaud-Syndrom<br />
(SRS). Eine ge<strong>für</strong>chtete Komplikation des<br />
SRS bei SSc sind digitale Ulzerationen<br />
(DU), die bei 35–60% aller SSc-Patienten<br />
auftreten. 7 DU sind schmerzhaft <strong>und</strong><br />
beeinträchtigen die Handfunktion <strong>und</strong><br />
Abb.: Neu aufgetretenes Raynaud-Syndrom bei<br />
einer Patientin mit MCTD<br />
damit natürlich auch die Lebensqualität<br />
massiv. 8 Außerdem kann es durch Infektionen<br />
bis zum Verlust einzelner Phalangen<br />
kommen. 9–11<br />
Zur medikamentösen Therapie florider<br />
DU müssen nicht selten i.v.-Prostanoide<br />
eingesetzt werden. Zur Reduktion der Anzahl<br />
neuer DU bei Patienten mit SSc ist<br />
bisher nur der duale Endothelin-Rezeptor-<br />
Antagonist Bosentan zugelassen.<br />
12, 13<br />
Bosentan reduzierte in der RAPIDS-1-<br />
Studie gegenüber Placebo die Zahl neuer<br />
DU signifikant (-48%; p=0,008) <strong>und</strong> verlängerte<br />
auch die Zeit bis zur Entwicklung<br />
neuer DU signifikant (p=0,0042). 11<br />
Auch in der RAPIDS-2-Studie konnte<br />
im Vergleich zu Placebo eine signifi kant<br />
raschere Abheilung von DU über 24<br />
Wochen erreicht werden. 14<br />
Wichtig ist, dass die medikamentöse<br />
Therapie von DU ganzjährig, d.h. auch in<br />
der warmen Jahreszeit, durchgeführt wird.<br />
Kassenstatus von Bosentan<br />
Bosentan ist als Tracleer ® -Filmtabletten<br />
zu 62,5mg oder 125mg sowie als<br />
Tracleer ® -Tabletten 32mg <strong>für</strong> die Herstellung<br />
einer Suspension verfügbar. Im<br />
Erstattungskodex ist Tracleer ® in der<br />
Gelben Box (RE1) gelistet, das bedeutet,<br />
dass jeweils vor Verschreibung eine chefärztliche<br />
Bewilligung erforderlich ist.<br />
Literatur:<br />
1 Steen V et al: Chest 2008; 134(1): 146-151<br />
2 Wigley FM et al: Arthritis Rheum 2005; 52(7): 2125-<br />
2132<br />
3 Hesselstrand R et al: Rheumatology (Oxford) 2005;<br />
44(3): 366-371<br />
4 Hachulla E et al: Arthritis Rheum 2005; 52(12): 3792-<br />
3800<br />
5 Condliffe R et al: Am J Respir Crit Care Med 2009;<br />
179(2): 151-157<br />
6 Humbert M et al: Arthritis Rheum 2011; 63(11): 3522-<br />
3530<br />
7 Steen Steen V et al: Rheumatology Rheumatology (Oxford) (Oxford) 2009; 48(suppl 48(suppl<br />
3): iii19-24<br />
8 Zelenietz C <strong>und</strong> Pope J: Ann Rheum Dis 2010; 69(11):<br />
2055-2056<br />
9 Denton C <strong>und</strong> Korn JH: Scleroderma Care Res 2003;<br />
1(2): 12-16<br />
10 Ingraham KM <strong>und</strong> Steen V: ACR 2006; 54(9 suppl):<br />
P578 (abstract)<br />
11 Korn JH et al: Arthritis Rheum 2004; 50(12): 3985-<br />
3993<br />
12 Herold M et al: MedAhead 2012; April<br />
13 Austria-Codex-Fachinformation: www.pharmazie.com<br />
14 Matucci-Cerinic M et al: Ann Rheum Dis 2011; 70(1):<br />
32-38<br />
●<br />
Bericht:<br />
Dr. Norbert Hasenöhrl<br />
ort120574<br />
universimed.com<br />
046 / 08 2012
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 78<br />
XIA-002-11/1/27.01.2011<br />
Pfi zer Corporation Austria Ges.m.b.H, Wien<br />
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Die 1. Injektionstherapie bei Dupuytren-Kontraktur.<br />
Von Pfi zer <strong>für</strong> Handchirurgen.<br />
Veränderung findet Hand
I 76<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Fachinformation zu Covercorner auf Seite 1 <strong>und</strong> zu Inserat auf Seite 16<br />
| fachinformationen<br />
Pantip 20 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantip 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält Pantoprazol-Natrium Sesquihydrat entsprechend 20 mg Pantoprazol. Eine magensaftresistente<br />
Tablette enthält Pantoprazol-Natrium Sesquihydrat entsprechend 40 mg Pantoprazol. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maltitol (E 965), Crospovidon, Carmellose Natrium, Calciumstearat, Natriumcarbonat. Tablettenüberzug: Polyvinylalkohol,<br />
Talkum, Titandioxid (E 171), Macrogol, Lecithin, Eisenoxid-gelb (E 172), Natriumcarbonat, Methacrylsäure-ethylacrylat-Copolymer (1:1), Natriumdodecylsulfat, Polysorbat 80, Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: 20 mg: Zur Behandlung der milden Refluxkrankheit<br />
<strong>und</strong> damit verb<strong>und</strong>ener Symptome (z.B. Sodbrennen, Säureregurgitation, Schluckschmerz). Langzeittherapie <strong>und</strong> Prävention der Refluxösophagitis. Prävention von gastrointestinalen Ulcera, die durch nichtselektive, nichtsteroidale antientzündliche<br />
Substanzen (NSAID) induziert werden, bei Risikopatienten, die eine andauernde NSAID-Therapie benötigen. 40 mg: Zur Kombinationstherapie <strong>für</strong> die Eradikation von Helicobacter pylori mit zwei geeigneten Antibiotika bei Patienten<br />
mit peptischem Ulkus. Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Moderate <strong>und</strong> schwere Refluxösophagitis. Zollinger-Ellison-Syndrom <strong>und</strong> andere pathologisch hypersekretorische Zustände. Gegenanzeigen: Pantip 20 mg- <strong>und</strong> 40 mg-magensaftresistente Tabletten<br />
dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe von Pantip 20 mg- <strong>und</strong> 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantoprazol sollte, wie andere Protonenpumpenhemmer, nicht zusammen mit Atazanavir<br />
verabreicht werden. Pantip 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht zur Kombinationstherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori bei Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Leberinsuffizienz oder renaler Dysfunktion angewendet<br />
werden, da zur Zeit noch keine Daten zur Wirksamkeit <strong>und</strong> Sicherheit da<strong>für</strong> vorliegen. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpeninhibitor. ATC-Code: A02BC02. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach.<br />
Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 20 mg: 14 <strong>und</strong> 30 Stück; 40 mg: 7, 14 <strong>und</strong> 30 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit<br />
anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechsel wirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 2<br />
Seractil forte 400 mg - Filmtabletten. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 400 mg Dexibuprofen. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Hypromellose, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Calcium, hochdisperses Siliciumdioxid, Talk. Filmüberzug: Hypromellose,<br />
Titandioxid (E171), Glyceroltriacetat, Talk, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Akute <strong>und</strong> chronische Arthritis, wie chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) <strong>und</strong> andere Arthrosen; entzündliche rheumatische Erkrankungen, wie Morbus<br />
Bechterew, Weichteilrheumatismus; zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen, schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen, wie nach Verletzungen oder Operationen. Gegenanzeigen: Dexibuprofen darf nicht angewendet werden<br />
bei Patienten: - mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Dexibuprofen, gegen andere NSAR oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. - bei denen Stoffe mit ähnlicher Wirkung (z.B. Acetylsalicylsäure oder andere NSAR)<br />
Asthmaanfälle, Bronchospasmen, akute Rhinitis, Nasenpolypen, Urtikaria oder angioneurotische Ödeme auslösen. - mit einer Vorgeschichte von gastrointestinalen Blutungen oder Perforationen, die im Zusammenhang mit einer vorhergehenden NSAR<br />
Therapie steht. - mit bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Blu -tungen (mindestens zwei voneinander unabhängige Episoden von nachgewiesener Ulzeration oder Blutung). - mit zerebrovaskulären<br />
oder anderen aktiven Blutungen. - mit aktivem Morbus Crohn oder aktiver Colitis ulcerosa. - mit schwerer Herzinsuffizienz. - mit schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min). - mit schwerer Leberfunktionsstörung. - ab dem sechsten Monat<br />
der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale anti inflammatorische <strong>und</strong> antirheumatische Stoffe, Propionsäurederivate, ATCCode: M01AE14. Abgabe: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10, 30, 50 Stück.<br />
Kassenstatus: 10, 50 Stück: Green Box. 30 Stück: No Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Fachkurzinformation: Dezember 2010. Weitere Angaben zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong> sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit <strong>und</strong> Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 13<br />
ELIQUIS 2,5 mg Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe <strong>und</strong> ATC Code wurden noch nicht zugeteilt. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 2,5 mg Apixaban. Sonstiger Bestandteil: Jede Filmtablette<br />
enthält 51,43 mg Lactose. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose, Mikrokristalline Cellulose (E460), Croscarmellose Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b); Filmüberzug: Lactose Mono hydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid<br />
(E171), Triacetin (E1518), Eisen(III) hydroxid oxid x H2O (E172). ANWENDUNGSGEBIETE: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft oder Kniegelenksersatzoperationen. GEGENANZEIGEN:<br />
• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. • Klinisch relevante akute Blutung. • Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie <strong>und</strong> einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verb<strong>und</strong>en sind. PHARMAZEU-<br />
TISCHER UNTERNEHMER: Bristol Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, 1101 Wien,<br />
Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT. NR, apothekenpflichtig. Stand: Mai 2011. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen<br />
Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 25<br />
FERINJECT ® 50 mg Eisen/ml Injektionslösung oder Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Zusammensetzung: Ein Milliliter Lösung enthält 50 mg Eisen in Form von Eisen(III)-Carboxymaltose. Jede 2-ml-Durchstechflasche enthält 100 mg Eisen in Form von<br />
Eisen(III)-Carboxymaltose. Jede 10-ml-Durchstechflasche enthält 500 mg Eisen in Form von Eisen(III)-Carboxymaltose. FERINJECT ® enthält Natriumhydroxid. Ein Milliliter Lösung enthält bis zu 0,24 mmol (5,5 mg) Natrium, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts)<br />
<strong>und</strong> Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können. Die Diagnose muss durch geeignete Laboranalysen bestätigt sein. Gegenanzeigen:<br />
bekannte Überempfindlichkeit gegen FERINJECT ® oder einen der sonstigen Bestandteile; nicht durch Eisenmangel bedingte Anämie, z.B. sonstige mikrozytische Anämie; Anhaltspunkte <strong>für</strong> eine Eisenüberladung oder Eisenverwertungsstörungen. Pharmakotherapeutische<br />
Gruppe: dreiwertiges Eisen, Parenteralia. ATC-Code: B03A C01. Inhaber der Zulassung: Vifor France SA 7-13, Bd Paul-Emile Victor, 92200 Neuilly-sur-Seine, Frankreich, rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen<br />
<strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit <strong>und</strong> Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 29<br />
IVOR 2500 IE Anti-Xa/0,2 ml Injektionslösung in Fertigspritzen; IVOR 3500 IE Anti-Xa/0,2 ml Injektionslösung in Fertigspritzen. Zusammensetzung: Bemiparin Natrium: 2500 IE (Anti-Faktor Xa*) pro 0,2 ml Fertigspritze; Bemiparin Natrium: 3500 IE (Anti-Faktor<br />
Xa*) pro 0,2 ml. Fertigspritze. Sonstige Bestandteile: Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Ivor 2500IE: Vorbeugung von Thromboembolien bei Patienten, die sich allgemeinen chirurgischen Eingriffen unterziehen. Ivor 3500IE: Vorbeugung von<br />
Thromboembolien bei Patienten, die sich orthopädischen chirurgischen Eingriffen unterziehen. Vorbeugung von Gerinnung im extrakorporalen Kreislauf während der Dialyse. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bemiparin Natrium, Heparin oder von<br />
Schweinen gewonnenen Substanzen. Vorgeschichte mit bestätigter oder vermuteter immunologisch vermittelter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT) Aktive Hämorrhagie oder erhöhtes Blutungsrisiko aufgr<strong>und</strong> von gestörter Hämostase. Schwere Funktionsstörungen<br />
von Leber <strong>und</strong> Bauchspeicheldrüse. Verletzungen <strong>und</strong> Operationen des zentralen Nervensystems, der Augen oder Ohren. Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), die einer durch Heparin verursachten Thrombozytopenie zugeschrieben werden kann.<br />
Akute bakterielle Endokarditis <strong>und</strong> subakute Endokarditis. Organläsion mit hohem Blutungs risiko (z.B. aktives Magengeschwür, Blutsturz, Hirnaneurysma oder zerebrale Tumore). Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antithrombotischer Wirkstoff,<br />
Heparin-Gruppe. ATC-Code: B01AB12. Inhaber der Zulassung: ROVI Imaging S.L.; Rufino González, 50, 28037 MADRID – SPANIEN. Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Packungsgrößen: Ivor 2500 IE Anti Xa: 2, 6, 10 Stück, Ivor 3500 IE Anti Xa: 2, 6, 10 Stück.<br />
Weitere Angaben zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen<br />
Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation!<br />
IVORAT 25.000 IE Anti-Xa/ml Injektionslösung in Fertigspritzen. Zusammensetzung: Bemiparin Natrium: 25.000 IE (Anti-Faktor Xa*) pro Milliliter Injektionslösung. Entsprechend: 5.000 IE (Anti-Faktor Xa) pro 0,2 ml Fertigspritze; 7.500 IE (Anti-Faktor Xa) pro 0,3<br />
ml Fertigspritze; 10.000 IE (Anti-Faktor Xa) pro 0,4 ml Fertigspritze. Sonstige Bestandteile: Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Therapie manifester tiefer Venenthrombosen während der Akutphase. Gegenanzeigen: Über empfindlichkeit gegenüber<br />
Bemiparin Natrium, Heparin oder von Schweinen gewonnenen Substanzen. Bestätigte oder Verdacht auf eine immunologisch vermittelte, Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) in der Anamnese. Aktive Hämorrhagie oder erhöhtes Blutungsrisiko aufgr<strong>und</strong> von<br />
gestörter Hämostase. Schwere Funktionsstörung der Leber oder Bauchspeicheldrüse. Verletzungen oder Operationen des zentralen Nervensystems, der Augen oder Ohren innerhalb der letzten 2 Monate. Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), die einer durch<br />
Heparin verursachten Thrombozytopenie zugeschrieben werden kann. Akute bakterielle Endokarditis <strong>und</strong> subakute Endokarditis. Jede Organläsion mit hohem Blutungsrisiko (z.B. aktives Magengeschwür, hämorrhagischer Insult, Hirnaneurysma oder zerebrale Neoplasmen).<br />
Bei Patienten, bei welchen Heparin therapeutisch (nicht prophylaktisch) angewendet wird, ist bei geplanten operativen Eingriffen eine locoregionale Anästhesie kontraindiziert. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antithrombotischer Wirkstoff,<br />
Heparin-Gruppe. ATC-Code: B01AB12. Inhaber der Zulassung: GINELADIUS S.L., Rufino González, 50, 28037 MADRID – SPANIEN. Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 6, 10 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen<br />
<strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arznei mitteln oder sonstige Wechsel wirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit, Neben wirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation!<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 43<br />
AMIS: The AMIS ® (Anterior Minimally Invasive Surgery in Total Hip Replacement) approach is a true muscle-sparing surgical technique. With the AMIS ® surgical approach the surgeon DOES NOT CUT MUSCLES, which aids a rapid recovery. The anterior<br />
approach is the only technique which follows inter-muscular and inter-nervous planes to reduce the risk of injury to muscles, tendons, vessels and nerves. AMIS ® is a surgical technique that will improve the quality of life and hasten recovery after a Total<br />
Hip Replacement (THR). MyKnee: MyKnee ® is a highly precise instrument, because it is tailored for each patient starting from a radiological image of his own knee. Therefore the MyKnee ® technology potentially makes the intervention of Total Knee<br />
Replacement more accurate, faster and less traumatic. It is demonstrated that an accurate positioning of the prosthesis leads to an increased survival of the implant. General description of Medacta, AMIS and MyKnee: Medacta International is a Swiss<br />
company developing, manufacturing and distributing joint replacement devices all over the world. Medacta’s core philosophy is based on the belief that innovation and education are the key to success. This has led to worldwide leadership in the AMIS ® ,<br />
Anterior Minimally Invasive Surgery technique for THR and the creation of MyKnee ® , patient specific cutting blocks for TKR, based on CT or MRI images.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 45<br />
Prolia ® 60 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze. Qualitative <strong>und</strong> quantitative Zusammensetzung: Jede Fertigspritze enthält 60 mg Denosumab in 1 ml Lösung (60 mg/ml). Denosumab ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der mittels rekombinanter<br />
DNA-Technologie in einer Säugetierzelllinie (CHO) hergestellt wird. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jeder ml der Lösung enthält 47 mg Sorbitol (E420). Liste der sonstigen Bestandteile: Essigsäure 99%, Natriumhydroxid (zur pH-Wert<br />
Einstellung; der Acetatpuffer wird durch Mischen von Essigsäure mit Natriumhydroxid gebildet), Sorbitol (E420), Polysorbat 20, Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem<br />
Frakturrisiko. Prolia vermindert signifikant das Risiko <strong>für</strong> vertebrale, nicht-vertebrale <strong>und</strong> Hüftfrakturen. Behandlung von Knochenschw<strong>und</strong> im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko. Prolia vermindert<br />
bei Männern mit Prostatakarzinom unter Hormonablationstherapie signifikant das Risiko <strong>für</strong> vertebrale Frakturen. Gegenanzeigen: Hypokalzämie, Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische<br />
Gruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen - Andere Mittel mit Einfluss auf die Knochenstruktur <strong>und</strong> die Mineralisation, ATC-Code: M05BX04. Inhaber der Zulassung: Amgen Europe B.V., 4817 ZK Breda, NL, Vertreter in Österreich: Amgen<br />
GmbH, 1040 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Stand der Information: April 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art <strong>und</strong> Dauer der Anwendung, besonderen Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong> sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit sowie zu Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Referenzen: 1. Boyle WJ et al. Nature 2003;<br />
423: 337–342. 2. Kostenuik PJ. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 618–625. 3. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009; 361: 756–765. 4. Prolia ® , veröffentlichte Fachinformation. 5. McClung MR, et al.OsteoporosInt 2012: 23 (Suppl 2): 574-76 # OC 26. 6.<br />
Kendler et al, Osteoporos Int 2010; 21: 837–846. 7. Kendler DL et al. J Bone Min Res 2010; 25: 72–81. 8. Data on file, Amgen. 9. Baron R. et al. Bone 2011; 48: 677-692. * Signifikante Frakturreduktion an allen gemessenen Stellen<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 53<br />
Vimovo TM 500 mg/20 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Naproxen <strong>und</strong> Esomeprazol. ATC Code: M01AE52. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette mit veränderter Wirkstofffreisetzung<br />
enthält 500 mg Naproxen <strong>und</strong> 20 mg Esomeprazol (als Magnesium Trihydrat). Vimovo enthält sehr geringe, nicht konservierende Spuren von 0,02 mg Methyl-para-hydroxybenzoat <strong>und</strong> 0,01 mg Propyl-para-hydroxybenzoat. Sonstige Bestandteile:<br />
Tablettenkern: Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Povidon K90, Silizium, kolloidal wasserfrei. Filmschicht: Carnaubawachs, Glycerolmonostearat 40-55, Hypromellose, Eisenoxid E172 (gelb), Macrogol 8000, Methacrylsäureethylacrylat Copolymer<br />
(1:1) Dispersion, Methyl-para-hydroxybenzoat E218*, Polydextrose, Polysorbat 80, Propyl-para-hydroxybenzoat E216*, Natriumdodecylsulfat, Titandioxid, E171, Triethylcitrat. Drucktinte: Hypromellose, Eisenoxid E172 (schwarz), Propylenglycol. *Diese Konservierungsmittel<br />
sind in einer Filmbeschichtungs-Mischung enthalten <strong>und</strong> sind im Endprodukt nur in sehr geringen, nicht-funktionellen Dosierungen enthalten. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von Arthrose, rheumatoider Arthritis <strong>und</strong><br />
ankylosierender Spondylitis bei Patienten mit Risiko zur Entstehung von gastrischen <strong>und</strong>/oder duodenalen Ulcera, die durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hervorgerufen werden können, <strong>und</strong> bei welchen eine Behandlung mit geringeren Dosierungen<br />
Naproxen oder anderer NSAR als nicht ausreichend erachtet wird. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen Naproxen, Esomeprazol, substituierte Benzimidazole oder einen der sonstigen Bestandteile - Asthma, Urticaria oder allergische Reaktionen,<br />
in Folge der Anwendung von Acetyl salicylsäure oder anderen NSAR in der Krankengeschichte - Drittes Trimester der Schwangerschaft - Schwere Leberfunktionsstörungen - Schwere Herzinsuffizienz - Schwere Nierenfunktionsstörungen - Aktive peptische<br />
Ulzerationen - Gastrointestinale Blutungen, zerebrovaskuläre Blutungen oder andere Blutungsstörungen - Vimovo darf nicht gemeinsam mit Atazanavir <strong>und</strong> Nelfinavir angewendet werden. INHABER DER ZULASSUNG: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz<br />
7, A-1037 Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Stand: September 2011. Informationen zu den Abschnitten besondere Warnhinweise <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen<br />
mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong> sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation (z. B. Austria Codex) zu entnehmen.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 79<br />
Condrosulf ® 800 mg-Tabletten. Bezeichnung des Arzneimittels: Condrosulf ® 800 mg-Tabletten. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 800 mg Natriumchondroitinsulfat. Hilfsstoffe: Magnesiumstearat, Hydroxypropylmethylcellulose, Polyethylenglycol 4000,<br />
Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Zur unterstützenden Behandlung von degenerativen Gelenkserkrankungen (Arthrosen). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe. Über die Anwendung bei Kindern liegen keine Unter suchungen vor.<br />
Condrosulf darf daher bei Kindern unter 12 Jahre nicht angewendet werden. Weitere Angaben zu Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit <strong>und</strong> Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten<br />
Fachinformationen. Hersteller: IBSA, Lugano, Schweiz. Zulassungsinhaber: Sanova Pharma Ges.m.b.H., Haidestraße 4,1110 Wien. ATC Code: M01AX25. Packungsgrößen: 30 <strong>und</strong> 90 Stück. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig.<br />
universimed.com
I 78<br />
JATROS Orthopädie & Rheumatologie 5I 2012<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 51<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 75<br />
| fachinformationen<br />
Enbrel 25 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg/ml Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze,<br />
Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen, Enbrel 10 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen Qualitative <strong>und</strong> quantitative<br />
Zusammensetzung: Eine Durchstechflasche enthält 10mg/25mg, eine Fertigspritze enthält 25mg/50mg Etanercept, ein Fertigpen enthält 50mg Etanercept. Liste der sonstigen Bestandteile: Enbrel 25 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung<br />
einer Injektionslösung & Enbrel 10 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen: Pulver: Mannitol (E421), Sucrose <strong>und</strong> Trometamol. Lösungsmittel: Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke.<br />
Enbrel 25 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen: Die Lösung enthält 9 mg Benzylalkohol pro ml als Konservierungsmittel. Pulver: Mannitol (E421), Sucrose <strong>und</strong> Trometamol.<br />
Lösungsmittel: Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke, Benzylalkohol. Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen: Sucrose, Natriumchlorid, Argininhydrochlorid,<br />
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser fü r Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Enbrel 25 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in<br />
Fertigspritze: Rheumatoide Arthritis, Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis, Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica), Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans), Plaque-Psoriasis, Plaque-Psoriasis bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen. Enbrel 25 mg Pulver<br />
<strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen & Enbrel 10 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen: Polyartikuläre<br />
juvenile idiopathische Arthritis, Plaque-Psoriasis bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen. Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen: Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica), Morbus<br />
Bechterew (Spondylitis ankylosans), Plaque-Psoriasis, Plaque-Psoriasis bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen. (Detaillierte Angaben hierzu sind der Fachinformation zu entnehmen) Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen<br />
der sonstigen Bestandteile. Sepsis oder Risiko einer Sepsis. Eine Behandlung mit Enbrel sollte bei Patienten mit aktiven Infektionen, einschließlich chronischer oder lokalisierter Infektionen, nicht begonnen werden. Zusätzlich <strong>für</strong> Enbrel 25 mg/ml<br />
Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen: Enbrel darf nicht bei Früh- oder Neugeborenen angewendet werden, weil das Lösungsmittel Benzylalkohol enthält. Pharmakotherapeutische<br />
Gruppe: Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α)-Inhibitoren. ATC-Code: L04AB01. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand derInformation: 11/2011.<br />
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Angaben zu besonderen Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong><br />
sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit <strong>und</strong> Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 59 <strong>und</strong> auf Seite 61<br />
RoActemra ® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Qualitative <strong>und</strong> quantitative Zusammensetzung: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 80 mg Tocilizumab* in 4 ml (20 mg/ml).<br />
Jede Durchstechflasche enthält 200 mg Tocilizumab* in 10 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 400 mg Tocilizumab* in 20 ml (20 mg/ml). *humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper gegen den humanen Interleukin-6-(IL-6)-Rezeptor<br />
produziert mit rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters. Sonstige Bestandteile: Jede 80 mg Durchstechflasche enthält 0,10 mmol (2,21 mg) Natrium. Jede 200 mg Durchstechflasche enthält 0,20 mmol (4,43 mg)<br />
Natrium. Jede 400 mg Durchstechflasche enthält 0,39 mmol (8,85 mg) Natrium. Anwendungsgebiete: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), <strong>für</strong> die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider<br />
Arthritis (RA) angezeigt, die unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor-(TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen<br />
haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination<br />
mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen <strong>und</strong> verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. RoActemra ist zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren <strong>und</strong> älter mit aktiver systemischer<br />
juveniler idiopathischer Arthritis (sJIA) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAs) <strong>und</strong> systemischen Corticosteroiden angesprochen haben. RoActemra kann (falls eine<br />
Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint) als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat verabreicht werden. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder<br />
einen der sonstigen Bestandteile. - Aktive, schwere Infektionen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung“). Liste der sonstigen Bestandteile: Sucrose, Polysorbat 80,<br />
Dinatriumhydrogenphosphat 12 H2O, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:<br />
rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren, ATC-Code: L04AC07. Besondere Warnhinweise <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen<br />
<strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong> sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit <strong>und</strong> zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Fachinformation zu Inserat auf Seite 67<br />
Remicade 100 mg Pulver <strong>für</strong> ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Qualitative <strong>und</strong> Quantitative Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche enthält 100 mg Infliximab. Infliximab ist ein chimärer, human-muriner monoklonaler IgG1-<br />
Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie in murinen Hybridomzellen hergestellt wird. Nach Rekonstitution enthält jeder ml 10 mg Infliximab. Liste der sonstigen Bestandteile: Sucrose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat,<br />
Natriumdihydrogenphosphat. Anwendungsgebiete: Rheumatoide Arthritis. Remicade ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Reduktion der Symptomatik <strong>und</strong> Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit bei: • erwachsenen Patienten mit<br />
aktiver Erkrankung, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Anti-Rheumatika (DMARDs), einschließlich Methotrexat, angesprochen haben. • Methotrexat-naive, erwachsene Patienten oder erwachsene Patienten, die nicht mit anderen<br />
DMARDs vorbehandelt wurden, mit schwergradiger, aktiver <strong>und</strong> fortschreitender Erkrankung. Bei diesen Patienten wurde anhand von radiologischen Untersuchungen eine Reduktion der Progressionsrate der Gelenkschäden nachgewiesen. Morbus<br />
Crohn bei Erwachsenen. Remicade ist indiziert zur: • Behandlung eines mäßig- bis schwergradig aktiven Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten, die trotz einer vollständigen <strong>und</strong> adäquaten Therapie mit einem Kortikosteroid <strong>und</strong>/oder einem Immunsuppressivum<br />
nicht angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen <strong>für</strong> solche Therapien haben. • Behandlung von aktivem Morbus Crohn mit Fistelbildung bei erwachsenen Patienten, die trotz einer vollständigen <strong>und</strong><br />
adäquaten Therapie mit einer konventionellen Behandlung (einschließlich Antibiotika, Drainage <strong>und</strong> immunsuppressiver Therapie) nicht angesprochen haben. Morbus Crohn bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen. Remicade ist indiziert zur Behandlung eines<br />
schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren, die nicht auf eine konventionelle Therapie einschließlich einem Kortikosteroid, einem Immunmodulator <strong>und</strong> einer primären Ernährungstherapie angesprochen<br />
haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen <strong>für</strong> solche Therapien haben. Remicade wurde nur in Kombination mit einer konventionellen immunsuppressiven Therapie untersucht. Colitis ulcerosa. Remicade ist indiziert zur<br />
Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide <strong>und</strong> 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen<br />
haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation <strong>für</strong> solche Therapien haben. Colitis ulcerosa bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen. Remicade ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven Colitis ulcerosa bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen im Alter<br />
von 6 bis 17 Jahren, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide <strong>und</strong> 6-MP oder AZA, unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation <strong>für</strong> solche Therapien haben. Ankylosierende Spondylitis.<br />
Remicade ist indiziert zur Behandlung der schwerwiegenden, aktiven ankylosierenden Spondylitis bei erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben. Psoriasis-Arthritis. Remicade ist indiziert zur<br />
Behandlung der aktiven <strong>und</strong> fortschreitenden Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten, wenn deren Ansprechen auf eine vorhergehende krankheitsmodifizierende, antirheumatische Arzneimitteltherapie (DMARD-Therapie) unzureichend gewesen<br />
ist. Remicade sollte verabreicht werden - in Kombination mit Methotrexat - oder als Monotherapie bei Patienten, die eine Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat zeigen oder bei denen Methotrexat kontraindiziert ist. Remicade verbessert die körperliche<br />
Funktionsfähigkeit bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis <strong>und</strong> reduziert die Progressionsrate peripherer Gelenkschäden, wie radiologisch bei Patienten mit polyartikulärem symmetrischem Subtyp der Krankheit belegt wurde. Psoriasis. Remicade ist<br />
indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vom Plaque-Typ bei erwachsenen Patienten, die auf eine andere systemische Therapie, einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA, nicht angesprochen haben, bei denen eine<br />
solche Therapie kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird. Gegenanzeigen: Patienten, bei denen aus der Anamnese eine Überempfindlichkeit gegenüber Infliximab, gegenüber anderen murinen Proteinen oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation<br />
genannten sonstigen Bestandteile bekannt ist. Patienten mit Tuberkulose oder anderen schweren Infektionen wie Sepsis, Abszessen <strong>und</strong> opportunistischen Infektionen. Patienten mit mäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse<br />
III/IV). Fertilität, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit: Frauen im gebärfähigen Alter; Frauen im gebärfähigen Alter müssen eine adäquate Empfängnisverhütung anwenden <strong>und</strong> diese über mindestens 6 Monate nach der letzten Remicade-Behandlung fortführen.<br />
Schwangerschaft: Die recht geringe Anzahl (ungefähr 450) an prospektiv erfassten, Infliximab-exponierten Schwangerschaften mit bekanntem Ausgang, einschließlich einer begrenzten Anzahl (ungefähr 230), die im ersten Trimester exponiert war,<br />
zeigte keine unerwarteten Auswirkungen auf den Ausgang der Schwangerschaften. Wegen der TNFα-Hemmung könnte durch die Anwendung von Infliximab während der Schwangerschaft die normale Immunantwort des Neugeborenen beeinflusst<br />
werden. Eine Studie zur Entwicklungstoxizität, die an Mäusen mit einem analogen Antikörper durchgeführt wurde, der die funktionelle Aktivität des murinen TNFα selektiv hemmt, lieferte keinen Hinweis auf eine maternale Toxizität, eine Embryotoxizität<br />
oder eine Teratogenität. Die verfügbare klinische Erfahrung ist zu begrenzt, um ein Risiko auszuschließen. Eine Verabreichung von Infliximab während der Schwangerschaft wird deshalb nicht empfohlen. Infliximab ist plazentagängig <strong>und</strong><br />
wurde bis zu 6 Monate im Serum von Säuglingen nachgewiesen, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Infliximab behandelt wurden. Somit könnten diese Säuglinge ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Eine Verabreichung von Lebendimpfstoffen<br />
an Säuglinge, die in utero Infliximab ausgesetzt waren, ist <strong>für</strong> 6 Monate nach der letzten während der Schwangerschaft erfolgten Infliximab-Infusion nicht zu empfehlen. Stillzeit: Es ist unbekannt, ob Infliximab in die Muttermilch übergeht<br />
oder nach der Aufnahme systemisch resorbiert wird. Da Humanimmunglobuline in die Muttermilch übergehen, dürfen Frauen nach der Remicade-Behandlung mindestens 6 Monate lang nicht stillen. Fertilität: Es gibt nur ungenügende präklinische<br />
Daten, um Rückschlüsse auf die Auswirkungen von Infliximab auf die Fertilität <strong>und</strong> die Fortpflanzungsfähigkeit zu ziehen. Pharmazeutischer Unternehmer: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Niederlande. Pharmakotherapeutische<br />
Gruppe: Tumornekrosefaktor-alpha(TNFα)-Inhibitoren, ATC-Code: L04AB02. Abgabe: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Stand der Information: März 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art <strong>und</strong> Dauer der Anwendung, besonderen Warnhinweisen <strong>und</strong><br />
Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong> sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit <strong>und</strong> die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung,<br />
pharmakologische Eigenschaften <strong>und</strong> pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Simponi 50 mg Injektionslösung in vorgefülltem Injektor. Simponi 50 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze. Qualitative <strong>und</strong> quantitative Zusammensetzung: Ein mit 0,5 ml vorgefüllter Injektor enthält 50 mg Golimumab*. Eine 0,5 ml Fertigspritze<br />
enthält 50 mg Golimumab*. *Humaner monoklonaler IgG1κ-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie aus einer murinen Hybridom-Zelllinie gewonnen wird. Jeder vorgefüllte Injektor enthält 20,5 mg Sorbitol pro 50-mg-Dosis. Jede<br />
Fertigspritze enthält 20,5 mg Sorbitol pro 50-mg-Dosis. Liste der sonstigen Bestandteile: Sorbitol (E 420), L Histidin, L Histidin-Monohydrochlorid-Monohydrat, Polysorbat 80, Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Rheumatoide Arthritis<br />
(RA). Simponi ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur: • Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, wenn das Ansprechen auf eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika<br />
(DMARDs), einschließlich MTX, unzureichend gewesen ist. • Behandlung der schweren, aktiven <strong>und</strong> progredienten rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit MTX behandelt worden sind. Es wurde gezeigt, dass Simponi in Kombination<br />
mit MTX die in Röntgenaufnahmen bestimmte Progressionsrate von Gelenkschäden verringert <strong>und</strong> die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert. Psoriasis-Arthritis (PsA): Simponi ist zur Anwendung als Monotherapie oder in Kombination mit<br />
MTX zur Behandlung der aktiven <strong>und</strong> fortschreitenden Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen indiziert, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD-Therapie) unzureichend gewesen ist.<br />
Simponi verringert nachweislich die Progressionsrate der peripheren Gelenkschäden, bestimmt anhand von Röntgenaufnahmen bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung <strong>und</strong> verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit.<br />
Ankylosierende Spondylitis (AS): Simponi ist angezeigt zur Behandlung der schweren, aktiven Ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />
gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose (TB) oder andere schwere Infektionen wie eine Sepsis <strong>und</strong> opportunistische Infektionen. Mittelschwere oder schwere Herzinsuffizienz<br />
(NYHA-Klasse III/IV). Fertilität, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit: Frauen im gebärfähigen Alter; Frauen im gebärfähigen Alter müssen zuverlässige Empfängnisverhütungsmaßnahmen anwenden <strong>und</strong> diese nach der letzten Behandlung mit Golimumab über<br />
mindestens 6 Monate fortführen. Schwangerschaft: Es liegen keine hinreichenden Daten <strong>für</strong> die Anwendung von Golimumab bei Schwangeren vor. Aufgr<strong>und</strong> der TNF-Hemmung könnte durch die Anwendung von Golimumab während der Schwangerschaft<br />
die normale Immunantwort des Neugeborenen beeinflusst werden. Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte oder indirekte schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die<br />
postnatale Entwicklung schließen. Die Anwendung von Golimumab bei Schwangeren wird nicht empfohlen; Golimumab darf in der Schwangerschaft nur dann verabreicht werden, wenn dies eindeutig medizinisch indiziert ist. Golimumab ist plazentagängig.<br />
Nach der Behandlung mit einem TNF-blockierenden monoklonalen Antikörper während der Schwangerschaft wurde der Antikörper noch bis zu 6 Monaten im Serum der Säuglinge nachgewiesen, die von den behandelten Frauen geboren wurden.<br />
Somit könnten diese Säuglinge ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Eine Verabreichung von Lebendimpfstoffen an Säuglinge, die in utero Golimumab ausgesetzt waren, ist <strong>für</strong> 6 Monate nach der letzten während der Schwangerschaft erfolgten<br />
Golimumab-Injektion nicht zu empfehlen. Stillzeit: Es ist nicht bekannt, ob Golimumab in die Muttermilch übergeht oder nach der Aufnahme systemisch resorbiert wird. Es wurde gezeigt, dass Golimumab bei Affen in die Muttermilch übergeht, <strong>und</strong><br />
da Humanimmunglobuline in die Muttermilch ausgeschieden werden, dürfen Frauen nach der Behandlung mit Golimumab mindestens 6 Monate lang nicht stillen. Fertilität: Mit Golimumab sind keine Fertilitätsstudien bei Tieren durchgeführt worden.<br />
Eine Fertilitätsstudie bei Mäusen, in der ein analoger Antikörper angewendet wurde, der die funktionelle Aktivität des murinen TNFα selektiv hemmt, zeigte keine relevanten Wirkungen bezüglich der Fertilität. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tumornekrosefaktor-alpha(TNF-alpha)-Hemmer,<br />
ATC-Code: L04AB06. Inhaber der Zulassung: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Niederlande. Abgabe: NR, rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Stand der Information: Februar 2012.<br />
Weitere Angaben zu Dosierung, Art <strong>und</strong> Dauer der Anwendung, Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit <strong>und</strong> das Bedienen von Maschinen,<br />
Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften <strong>und</strong> pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
Xiapex 0,9 mg Pulver <strong>und</strong> Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche mit Pulver enthält 0,9 mg Clostridium histolyticum Kollagenasemikrobielle Collagenase* (*Eine Mischung von zwei Kollagenase-<br />
Enzymen, die gemeinsam exprimiert <strong>und</strong> mittels anaerober Fermentation eines phänotypisch gewählten Stammes von Clostridium histolyticum gewonnen werden). Liste der sonstigen Bestandteile: Pulver: Sucrose, Trometamol, Salzsäure 2,4% (zur pH-<br />
Einstellung). Lösungsmittel: Calciumchlorid-Dihydrat, Natriumchlorid, Wasser <strong>für</strong> Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Xiapex ist indiziert zur Behandlung einer Dupuytren’schen Kontraktur bei Patienten mit einem tastbaren Strang. Gegenanzeigen:<br />
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Mittel gegen Störungen des Muskel- <strong>und</strong> Skelettsystems – Enzyme. ATC-Code: M09AB02. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited,<br />
Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- <strong>und</strong> apothekenpflichtig. Stand der Information: Februar 2011. Angaben zu besonderen Warnhinweisen <strong>und</strong> Vorsichtsmaßnahmen <strong>für</strong> die<br />
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln <strong>und</strong> sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft <strong>und</strong> Stillzeit <strong>und</strong> Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />
universimed.com
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 76<br />
CON_2012_012<br />
Der erste logische<br />
Schritt bei Arthrose<br />
Stopp-Studie 1 empfiehlt:<br />
durchgehende Einnahme<br />
über 24 Monate<br />
mehr<br />
Beweglichkeit<br />
weniger Schmerzen<br />
stoppt das Voranschreiten<br />
der Arthrose<br />
1) Arthritis & Rheumatism Vo V l. 60, No. 2, February 2009, pp 524–533<br />
2) Jordan et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–1155<br />
EULAR-Bewertung 2 : 1A<br />
www.sanova.at
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JuggerKnot JuggerKnot Short 1,4 1,4 mm<br />
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repräsentiert die nächste<br />
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•• Hüfte<br />
•• Knie<br />
•• Ellbogen<br />
•• Hand <strong>und</strong> Handgelenk<br />
••Fuß Fuß <strong>und</strong> <strong>und</strong> Fußgelenk<br />
Biologics<br />
Biologics<br />
• Bracing<br />
• Bracing<br />
• Microfixation<br />
• Microfixation<br />
•<br />
•<br />
Orthopaedics<br />
Orthopaedics<br />
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Osteobiologics<br />
Osteobiologics<br />
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Spine<br />
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Sports<br />
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Medicine<br />
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Trauma<br />
Trauma<br />
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