moniteur belge belgisch staatsblad - The Art of Management
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Anlage I<br />
Muster des in <strong>Art</strong>ikel 11 des Königlichen Erlasses vom 28. Mai 2003 über die Gesundheitsüberwachung der<br />
Arbeitnehmer erwähnten «Antrags auf Gesundheitsüberwachung der Arbeitnehmer»<br />
Antrag auf Gesundheitsüberwachung der Arbeitnehmer<br />
Der unterzeichnete Arbeitgeber, .......................................................................................................................................................<br />
(Name, Vorname und Adresse des Arbeitgebers, der eine natürliche Person ist, oder Rechtsform, Name und Sitz des<br />
Unternehmens oder der Einrichtung),<br />
ersucht den Gefahrenverhütungsberater-Arbeitsarzt,<br />
Herrn/Frau ................................................................................................ (Name, Vorname der zu untersuchenden Person),<br />
geboren am ..........................................................................................................................................................................................,<br />
wohnhaft in .........................................................................................................................................................................................,<br />
der durch den Königlichen Erlass vom 28. Mai 2003 über die Gesundheitsüberwachung der Arbeitnehmer<br />
vorgeschriebenen Beurteilung des Gesundheitszustands unter Berücksichtigung folgender Angaben zu unterziehen:<br />
Arbeitsplatz oder Tätigkeit (*), an dem/mit der die Person beschäftigt sein wird:<br />
an dem/mit der die Person tatsächlich beschäftigt ist:<br />
<strong>Art</strong> der Beurteilung des Gesundheitszustands: (*)<br />
1. Beurteilung des Gesundheitszustands vor der Beschäftigung: (°)<br />
[ an einem Sicherheitsposten,<br />
[ an einem Posten mit erhöhten Wachsamkeitsanforderungen,<br />
[ mit einer Tätigkeit mit bestimmtem Risiko: <strong>Art</strong> der Tätigkeit:...,<br />
[ mit einer Tätigkeit im Zusammenhang mit Lebensmitteln,<br />
[ für eine Person mit Behinderung,<br />
[ für einen Jugendlichen bei der Arbeit vor der allerersten Beschäftigung,<br />
2. Beurteilung des Gesundheitszustands vor einem Wechsel der Beschäftigung: (°)<br />
[ an einem Sicherheitsposten,<br />
[ an einem Posten mit erhöhten Wachsamkeitsanforderungen,<br />
[ mit einer Tätigkeit mit bestimmtem Risiko: <strong>Art</strong> der Tätigkeit:...,<br />
[ mit einer Tätigkeit im Zusammenhang mit Lebensmitteln,<br />
3. Untersuchung bei Wiederaufnahme der Arbeit,<br />
4. Untersuchung im Rahmen des Mutterschutzes: (°)<br />
schwangere/stillende Arbeitnehmerin / Wöchnerin (*),<br />
[ die an einem Arbeitsplatz beschäftigt ist, für den die Abschätzung auf eine Tätigkeit mit spezifischem Risiko<br />
hinweist (<strong>Art</strong>:...),<br />
[ die an einem Arbeitsplatz beschäftigt ist, für den die Abschätzung auf eine verbotene Exposition hinweist<br />
(<strong>Art</strong>:...),<br />
[ die Nachtarbeit verrichten muss (Arbeitsstundenplan:...),<br />
[ die um Konsultation ersucht,<br />
[ die die Arbeit wieder aufnimmt,<br />
5. spontane Konsultation,<br />
MONITEUR BELGE — 02.05.2005 — BELGISCH STAATSBLAD<br />
6. Beurteilung des Gesundheitszustands im Rahmen eines Wiedereingliederungsverfahrens (bleibende Arbeitsunfähigkeit).<br />
Datum und Unterschrift des Arbeitgebers oder seines Beauftragten:<br />
........................................................................................................................<br />
(*) Unzutreffendes bitte streichen.<br />
(°) Zutreffendes bitte ankreuzen.<br />
Gesehen, um Unserem Erlass vom 28. Mai 2003 beigefügt zu werden<br />
ALBERT<br />
Von Königs wegen:<br />
Die Ministerin der Beschäftigung<br />
Frau L. ONKELINX<br />
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