moniteur belge belgisch staatsblad - The Art of Management

Anlage I
Muster des in Artikel 11 des Königlichen Erlasses vom 28. Mai 2003 über die Gesundheitsüberwachung der
Arbeitnehmer erwähnten «Antrags auf Gesundheitsüberwachung der Arbeitnehmer»
Antrag auf Gesundheitsüberwachung der Arbeitnehmer
Der unterzeichnete Arbeitgeber, .......................................................................................................................................................
(Name, Vorname und Adresse des Arbeitgebers, der eine natürliche Person ist, oder Rechtsform, Name und Sitz des
Unternehmens oder der Einrichtung),
ersucht den Gefahrenverhütungsberater-Arbeitsarzt,
Herrn/Frau ................................................................................................ (Name, Vorname der zu untersuchenden Person),
geboren am ..........................................................................................................................................................................................,
wohnhaft in .........................................................................................................................................................................................,
der durch den Königlichen Erlass vom 28. Mai 2003 über die Gesundheitsüberwachung der Arbeitnehmer
vorgeschriebenen Beurteilung des Gesundheitszustands unter Berücksichtigung folgender Angaben zu unterziehen:
Arbeitsplatz oder Tätigkeit (*), an dem/mit der die Person beschäftigt sein wird:
an dem/mit der die Person tatsächlich beschäftigt ist:
Art der Beurteilung des Gesundheitszustands: (*)
1. Beurteilung des Gesundheitszustands vor der Beschäftigung: (°)
[ an einem Sicherheitsposten,
[ an einem Posten mit erhöhten Wachsamkeitsanforderungen,
[ mit einer Tätigkeit mit bestimmtem Risiko: Art der Tätigkeit:...,
[ mit einer Tätigkeit im Zusammenhang mit Lebensmitteln,
[ für eine Person mit Behinderung,
[ für einen Jugendlichen bei der Arbeit vor der allerersten Beschäftigung,
2. Beurteilung des Gesundheitszustands vor einem Wechsel der Beschäftigung: (°)
[ an einem Sicherheitsposten,
[ an einem Posten mit erhöhten Wachsamkeitsanforderungen,
[ mit einer Tätigkeit mit bestimmtem Risiko: Art der Tätigkeit:...,
[ mit einer Tätigkeit im Zusammenhang mit Lebensmitteln,
3. Untersuchung bei Wiederaufnahme der Arbeit,
4. Untersuchung im Rahmen des Mutterschutzes: (°)
schwangere/stillende Arbeitnehmerin / Wöchnerin (*),
[ die an einem Arbeitsplatz beschäftigt ist, für den die Abschätzung auf eine Tätigkeit mit spezifischem Risiko
hinweist (Art:...),
[ die an einem Arbeitsplatz beschäftigt ist, für den die Abschätzung auf eine verbotene Exposition hinweist
(Art:...),
[ die Nachtarbeit verrichten muss (Arbeitsstundenplan:...),
[ die um Konsultation ersucht,
[ die die Arbeit wieder aufnimmt,
5. spontane Konsultation,
MONITEUR BELGE — 02.05.2005 — BELGISCH STAATSBLAD
6. Beurteilung des Gesundheitszustands im Rahmen eines Wiedereingliederungsverfahrens (bleibende Arbeitsunfähigkeit).
Datum und Unterschrift des Arbeitgebers oder seines Beauftragten:
........................................................................................................................
(*) Unzutreffendes bitte streichen.
(°) Zutreffendes bitte ankreuzen.
Gesehen, um Unserem Erlass vom 28. Mai 2003 beigefügt zu werden
ALBERT
Von Königs wegen:
Die Ministerin der Beschäftigung
Frau L. ONKELINX
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