Leseprobe CONNEXI 2020-05 SCHMERZ Palliativmedizin

Schmerz- und Palliativmedizin 

5-2020

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EDITORIAL 

Liebe Leser, 

zunächst als Präsenzkongress gedacht, musste 

der für das Frühjahr in Leipzig geplante Deutsche 

Schmerz- und Palliativtag 2020 abgesagt werden. 

Innerhalb weniger Wochen haben die Organisatoren 

ein virtuelles Alternativprogramm als Online- 

Konferenz auf die Beine gestellt (Seite 6). Das ist 

bemerkenswert. Schwerpunktthema des Kongresses 

war die schmerz- und palliativmedizinische 

Versorgung älterer Menschen. 

Die Gruppe der geriatrischen Patienten gelangt 

mehr und mehr ins Blickfeld der Schmerz- und Palliativmedizin. 

Noch wird nicht ausreichend bedacht, 

dass für die medikamentöse Schmerztherapie 

altersspezifische Besonderheiten gelten. So sollte 

die Indikation zum mittel- oder längerfristigen Einsatz 

von nichtsteroidalen Antirheumatika streng 

gestellt werden (Seite 7ff). Andererseits ergibt sich 

für viele geriatrische Patienten eine gute Rationale 

für den Einsatz von Hydromorphon zur Behandlung 

opiatsensibler Schmerzen (Seite 16ff). 

Beim Sterbeprozess werden vom Körper oder 

körpereigene stimmungsaufhellende Endorphine 

ausgeschüttet, die das Sterben für die Patienten 

erträglicher machen. Weshalb eine unreflektierte 

Fortführung einer künstlich zugeführten Flüssigkeit- 

und Ernährungstherapie diesen Serotonin- 

Effekt gefährdet, lesen Sie auf Seite 12ff. 

Das Postulat, wonach Rückenschmerzen nicht diagnostiziert 

werden können, erscheint veraltet. Vorausgesetzt, 

die entsprechenden Untersuchungen 

werden diszipliniert durchgeführt, kann die Ursache 

von Rückenschmerzen heutzutage in den meisten 

Fällen gefunden werden, schreibt Prof. Klessinger 

auf Seite 24ff. Über eine neue, vielversprechende 

interventionelle Form der symptomatischen Therapie 

bei Gonarthrose lesen Sie auf Seite 20ff. 

Wussten Sie, dass – obwohl schon lange klar formulierte 

Handlungsempfehlungen existieren – nur 

zirka ein Drittel der Patienten mit mindestens einer 

vorbestehenden osteoporoseassoziierten Fraktur 

eine spezifische Therapie erhalten (Seite 28)? 

Einen Überblick über die Verordnung von Cannabis 

zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen finden 

Sie auf Seite 32ff. Moderne neurostimulatorische 

Verfahren helfen nicht nur dabei, Schmerzmedikamente 

zu reduzieren, sie können die Lebensqualität 

der Betroffenen nachweislich verbessern (Seiten 

38ff und 42ff). 

In einem hybriden Format wird der Schmerzkongress 

2020 vom 21.–24.10.2020 sowohl digital als 

auch vor Ort in Mannheim stattfinden. Diesjähriges 

Schwerpunktthema ist die personalisierte 

Schmerzmedizin. 

Ich wünsche Ihnen viele neue Erkenntnisse bei der 

Lektüre. 

Berlin, Oktober 2020 

Anja Lamprecht 

anja.lamprecht@thepaideiagroup.com 

Herzlichst Anja Lamprecht 

Verlegerin, Chefredakteurin 

3

INHALTSVERZEICHNIS 

Editorial 3 

Anja Lamprecht 

Virtuell erfolgreich 6 

Deutscher Schmerz- und Palliativtag erstmals 

als Online-Kongress 

Hydromorphon in 24-Stunden-Galenik 16 

Schmerzmedizin bis ins hohe Alter 

News 19 

Vier von fünf COVID-19-Patienten entwickeln 

neurologische Beschwerden 

Palliativversorgung 7 

Palliation in der Geriatrie 

Barbara Schubert 

Gonarthrose 20 

Radiologisch interventionelle Therapie 

der Kniegelenksarthrose 

Peter Minko und Patrick Orth 

Palliativmedizin 12 

Hunger und Durst am Lebensende 

Norbert Schürmann 

Leitlinien 24 

Spezifischer Kreuzschmerz – Gibt es auch 

spezifische Therapieoptionen? 

Stephan Klessinger 

4

Update 2020 28 

Therapeutische Entscheidungen bei der 

Osteoporose: antiresorptiv oder osteoanabol? 

Alexander Defèr 

Neuromodulative Therapie 38 

Neuromodulation bei älteren Patienten: 

Operative Optionen, Chancen und 

Herausforderungen 

Georgios Matis 

Cannabinoide 32 

Verordnung zu Lasten der gesetzlichen 

Krankenversicherungen 

Eberhard Albert Lux 

LeseZeichen 36 

Mitochondriale Dysfunktion der 

Skelettmuskulatur bei Patienten mit CKD 

Bernd Winterberg 

HF10-Stimulation 42 

Hochfrequente Rückenmarkstimulation: 

Evidenz, Einsatzgebiet und die Rolle des 

Schmerzmediziners 

Thorsten Luecke 

Cogitatio-Lösung 47 

Impressum/Pro domo 47 

5

VIRTUELL ERFOLGREICH 

Deutscher Schmerz- und Palliativtag 

erstmals als Online-Kongress 

Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag fand vom 21.–25.07.2020 mit knapp 2.700 Teilnehmern (und mit 

bis zu 639 Besuchern in einer Sitzung) erstmals online statt. Viele haben zum Erfolg der virtuellen Tagung 

beigetragen, darunter die Deutsche Schmerzliga als Mitgestalterin des Kongresses und die Deutsche Gesellschaft 

für Geriatrie (DGG), Kooperationspartnerin beim Schwerpunktthema des Online-Kongresses – die 

schmerzmedizinische Versorgung älterer Menschen. 

CONFERENCES 

Die Qualität der Vorträge war hervorragend, der 

Zuspruch und die Unterstützung vieler, aus Partnergesellschaften, 

von Mitgliedern und Nichtmitgliedern 

der DGS, auch der Industrie, war 

beeindruckend, freut sich Dr. Johannes Horlemann, 

Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin 

e. V.: „Die Schmerzmediziner in Deutschland 

haben mit ihrer Teilnahme am virtuellen 

Deutschen Schmerz- und Palliativtag bewiesen, 

dass sie aufgrund der COVID-19-Pandemie in großer 

Zahl neuen Kongressformaten gegenüber sehr 

aufgeschlossen sind.“ 

Schmerzmedizinische Versorgung 

älterer Menschen 

Ältere Menschen leiden häufig unter zahlreichen 

chronischen Erkrankungen und nehmen 

deshalb verschiedene Medikamente ein. Um das 

Interaktionspotenzial gering zu halten, empfiehlt 

Horlemann daher, „Medikamente durch nichtmedikamentöse 

Verfahren wie Physiotherapie, verschiedene 

Gruppenangebote des körperlichen oder 

mentalen Trainings, physikalische Maßnahmen 

oder nebenwirkungsarme und organschonende 

Medikamente zu ersetzen.“ Da viele Behandlungssituationen 

im Alter als palliativ zu bezeichnen 

seien, müsse die Leidenslinderung im Vordergrund 

stehen. Dabei gehe es nicht allein um die Schmerzreduktion, 

sondern die Verwirklichung einer selbstbestimmten 

Lebensqualität. 

Ein häufig vernachlässigter Aspekt, so Horlemann, 

sei in diesem Zusammenhang die Schlafqualität 

älterer Patienten. „Wir können von einem 

alten Menschen nicht erwarten, dass er ausreichend 

trainiert oder kommuniziert, wenn er nicht 

erholsam schläft. Mehr als die Hälfte der älteren 

Patienten mit Schmerzen leiden unter einer stark 

gestörten Schlafarchitektur. Der Erhalt bzw. die 

Wiederherstellung des gesunden Schlafes ist daher 

ebenso wichtig wie die Sicherung der Mobilität, 

der Stimmungsstabilität und der Schmerzfreiheit.“ 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit 

gefragt 

Beide Fachgesellschaften betonen, dass eine 

interdisziplinäre Zusammenarbeit die Basis ist, um 

den Herausforderungen in der Schmerztherapie 

älterer Menschen zu begegnen. Das betreffe einerseits 

die Zusammenarbeit von Fachärzten, Physiotherapeuten, 

Apothekern etc. bei der Behandlung 

einzelner Patienten. Andererseits sei auch die 

bundesweite Kooperation von Fachgesellschaften 

wichtig, um die Qualität der Therapie voranzubringen. 

„Wir ‚Fachleute‘ aus verschiedenen Fachrichtungen 

sind die, die eng zusammenarbeiten müssen 

um die Therapien für die geriatrischen Patienten mit 

chronischen Schmerzen nachhaltig zu verbessern“, 

so Prof. Dr. Hans Jürgen Heppner, Präsident der DGG. 

Die DGS will auch in Zukunft mit Veranstaltungen 

jenseits des Jahreskongresses online präsent 

sein. Mehr als 80 Vorträge der Tagung stehen bis 

zum 05.11.2020 für registrierte Teilnehmer über die 

virtuelle Plattform zur Verfügung. 

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. 

6

PALLIATIVVERSORGUNG 

Palliation in der Geriatrie 

Barbara Schubert, Dresden 

© vengorosa/photo case.de 

Nachdem lange Zeit vor allem die onkologischen Palliativpatienten im Mittelpunkt der hospizlichen und 

palliativen Fürsorge standen, gelangt mehr und mehr die Gruppe der geriatrischen Patienten mit komplexen 

Beschwerden und Belastungen durch eine sich verschlechternde medizinische Situation, die meist 

von Multimorbidität gekennzeichnet ist, ins Blickfeld der Palliativmedizin. Nicht alle Erfahrungen aus der 

Symptomkontrolle bei onkologischen Patienten sind eins zu eins übertragbar. So will dieser Beitrag für die 

besonderen Aspekte der Palliativversorgung geriatrischer Patienten sensibilisieren. 

Wir verstehen unter Palliativversorgung die 

aktive und umfassende Versorgung von Menschen 

jeden Alters mit schwerem, gesundheitsbezogenem 

Leiden infolge schwerer Erkrankung und insbesondere 

von Menschen nahe am Lebensende. Sie 

zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität von 

Patienten, deren Familien und pflegenden Zugehörigen 

[1]. 

In diesem Jahr hat die Internationale Vereinigung 

für Hospiz- und Palliativmedizin (IAHPC) diese Definition 

um wesentliche charakterisierende Aspekte 

erweitert. Sie stellt heraus, dass palliative care 

CONFERENCES 

7


CONFERENCES 

• Prävention, frühe Identifizierung, umfassende 

Erfassung und Behandlung belastender 

Beschwerden und 

• effektive Kommunikation während des gesamten 

Krankheitsverlaufs beinhaltet, 

• parallel zu krankheitsspezifischer Behandlung 

stattfinden und den Krankheitsverlauf positiv 

beeinflussen kann, 

• den Tod weder beschleunigt noch ihn hinauszögert, 

• Familien und pflegende Zugehörige in die Fürsorge 

einbezieht, 

• kulturelle Werte des Betroffenen und seiner 

Zugehörigen respektiert, 

• als Basismaßnahme an jedem Behandlungsort 

stattfinden und 

• durch spezialisierte multiprofessionelle Teams 

für komplexe Behandlungssituationen umgesetzt 

werden kann. 

Nachdem zunächst vorrangig spezialisierte palliativmedizinische 

Unterstützungsangebote etabliert 

worden waren, wird in den letzten Jahren 

mehr und mehr Aufmerksamkeit auf die Förderung 

der allgemeinen Palliativversorgung gelegt. Dies 

zeigt sich nicht zuletzt im ambulanten Versorgungssektor, 

indem die Hausärzte und ambulanten 

Pflegedienste die zentrale Rolle in der Patientenbetreuung 

spielen. So veröffentlichte unlängst die 

Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Informationsbroschüre 

zur Palliativversorgung [2]. 

Der geriatrische Patient 

Was unterscheidet nun den geriatrischen Pa tienten 

von Palliativpatienten in anderem Lebensalter? 

Generell sprechen wir bei Patienten jenseits des 

70. Lebensjahres von geriatrischen Patienten. 

Diese zeichnen sich meist durch eine Geriatrietypische 

Multimorbidität aus. Sowohl ihnen als 

auch hochbetagten Patienten, etwa jenseits des 

80. Lebensjahres ist gemeinsam, dass sie gehäuft 

Komplikationen und Folgeerkrankungen aus akuten 

Gesundheitsstörungen nach sich ziehen. Es 

besteht stets die Gefahr der Chronifizierung von 

Akutproblemen. Viele akute Krankheitsbilder zeigen 

untypische Symptome und bedürfen einer „atypischen“ 

Diagnostik: So zeigen alte Menschen mit 

einer lebensbedrohlichen Lungenentzündung oft 

nicht die eigentlich charakteristischen Beschwerden 

wie Fieber, Husten, Auswurf, Luftnot, sondern 

eher eine unspezifische Vigilanzminderung. Durch 

Akuterkrankungen drohen Verlust von Autonomie 

und Verschlechterung der Funktionalität, was die 

Selbstversorgungskompetenzen vermindert und 

dem Wunsch, möglichst lange in der vertrauten 

Häuslichkeit zu bleiben, entgegensteht. 

Viele akute Krankheitsbilder 

zeigen untypische 

Symptome und bedürfen 

einer „atypischen“ 

Diagnostik. 

Multimorbidität führt nicht selten zu Polypragmasie 

und Polypharmazie mit negativen Folgen 

durch Arzneimittelinteraktionen und unerwünschte 

Arzneimittelwirkungen. Nicht selten führen diese 

zu Stürzen und damit zu einem wesentlichen prognostischen 

Faktor für die verbleibende Lebenszeit. 

Alte Menschen weisen oft eine nicht geringe 

Zahl „unbehandelbarer“ Risikofaktoren für erneute 

Akutkomplikationen auf: So stellen kognitive Defizite 

einen Risikofaktor für Ernährungsstörungen 

dar oder Harninkontinenz und Diabetes mellitus 

für rezidivierende Harnwegsinfektionen. Kommen 

betagte Menschen auf Grund einer akuten Gesund- 

8


heitsstörung ins Krankenhaus, so äußern sie sich 

oft in der Weise, eigentlich lebenssatt zu sein und 

keine Ausweitung ihrer Behandlung zu wünschen. 

Trotzdem werden sie oft wiederholt akutmedizinisch 

versorgt, obwohl sie lieber sterben möchten. 

Geriatrische Syndrome 

In höherem Lebensalter spielen bestimmte 

Beschwerdekomplexe, die in sich, in ihrer Kombination 

und im Zusammentreffen mit der Verschlechterung 

chronischer Erkrankungen eine 

zunehmende prognostische Relevanz erlangen, 

eine große Rolle. Hervorzuheben sind insbesondere 

Harninkontinenz und Immobilität, intellektueller 

Abbau und körperliche Instabilität, Arzneimittelinteraktionen 

und iatrogene Schädigungen wie etwa 

die Verschlechterung von Organfunktionen durch 

diagnostische oder therapeutische Interventionen. 

Aber auch soziale Isolation und Schlafstörungen, 

Beeinträchtigungen der Seh- und Hörfähigkeit, 

eine verzögerte Passage insbesondere im Kolon 

und die zu erwartende zunehmende Altersarmut 

spielen eine bedeutende Rolle. 

Wann ist ein geriatrischer Patient 

palliativ? 

Wann jedoch ist ein geriatrischer Patient ein Palliativpatient? 

Wie lässt sich die Prognose bei Multimorbidität 

ermitteln und wie erkennen wir, dass 

das Lebensende des betagten Patienten nahe ist? 

Typisch ist der Verlauf mit langsamer aber stetiger 

Verschlechterung der funktionellen Fähigkeiten, 

mit wiederholter und zum Lebensende hin an Häufigkeit 

zunehmender Zahl an akuten medizinischen 

Problemen, von der es keine vollständige Erholung 

gibt. Insbesondere eine zunehmende Infekthäufigkeit 

kennzeichnet das nahende Lebensende. 

Selbst der Einsatz akutmedizinischer, insbesondere 

Insbesondere eine 

zunehmende Infekthäufigkeit 

kennzeichnet das nahende 

Lebensende. 

lebenserhaltender Intensivmaßnahmen kann eine 

Verbesserung der körperlichen Verfasstheit meist 

nicht mehr erbringen. Umso wichtiger sind Überlegungen 

zur gewünschten Behandlungsintensität in 

dieser Lebenssituation. Im Hospiz- und Palliativgesetz 

von 2015 wurde der Anspruch auf Beratungsleistungen 

für gesetzlich Krankenversicherte zum 

Thema „Vorausschauende Behandlungsplanung“ 

bei Einzug in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung 

fixiert. Auch wenn diesbezügliche Angebote vielerorts 

noch nicht zum Betreuungsstandard der 

Pflegeeinrichtungen gehören, so kann die Formulierung 

wohlbedachter Behandlungsentscheidungen 

zu einer den Wünschen der Betroffenen 

besser gerecht werdenden Behandlung am Lebensende 

beitragen. Dafür wünschen sich betagte 

Menschen, dass sie so lange es irgend geht selbstständig 

leben können, dass sie weiterhin Kontakte 

zu ihnen nahestehenden Personen haben können 

und verstanden werden. Sie wünschen sich Teilhabe, 

solange sie diese als positiv empfinden und 

die notwendige Unterstützung dafür bekommen. 

Und wenn sie satt an Leben sind, dann wünschen 

sie sich, dass das Leben leicht von ihnen geht. 

S3-Leitlinie Palliativmedizin 

Im August 2019 wurde die erweiterte S3-Leitlinie 

Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht 

heilbaren Krebserkrankung veröffentlicht. Diese 

CONFERENCES 

9


beinhaltet neben tumorspezifischen Themen der 

Palliativmedizin auch Themen, die in der palliativen 

Geriatrie Bedeutung haben, wie Kommunikation, 

Symptomkontrolle in der Sterbephase, Versorgungsstrukturen 

in der Hospizarbeit und Palliativmedizin, 

die Therapiezielfindung und Kriterien der 

Entscheidungsfindung, schlafbezogene Erkrankungen 

und nächtliche Unruhe, Linderung von Angst 

und Umgang mit Todeswünschen [3]. 

Symptome bei geriatrischen 

Palliativpatienten 

CONFERENCES 

Welche Symptome spielen nun in der Palliativbetreuung 

geriatrischer Patienten eine besondere 

Rolle? Neben Schmerzen, die je nach Studiengruppe 

zwischen 40 % und 86 % der Betroffenen beklagen, 

tritt Luftnot bei 11–75 % auf. Ernährungsprobleme 

finden sich bei 28–70 % der betagten 

Palliativpatienten. Für 29–47 % der Patienten wird 

ein Delir verzeichnet. Nahezu 60 % der Betroffenen 

leiden unter Harn- oder Stuhlinkontinenz. Darüber 

hinaus spielen Atemstörungen, Schwindel, Sturzsyndrom 

und Schlafstörungen eine Rolle. 

Schmerztherapie im Alter 

Besondere Defizite zeigen sich in der algesiologischen 

Betreuung geriatrischer Patienten. In einer 

Studie von Wulff, Kalinowski und Dräger aus dem 

Jahr 2010 zeigte sich, dass 59 % der Bewohner von 

Pflegeheimen in Berlin und Brandenburg mit einer 

gesicherten Schmerzdiagnose an unbehandelten 

Schmerzen litten [4]. Bei geriatrischen Patienten 

überwiegen chronische gegenüber den akuten 

Schmerzursachen. Neben degenerativen Knochenund 

Gelenkerkrankungen spielen Gefäßleiden als 

schmerzauslösende Ursachen eine besondere Rolle. 

Die Prinzipien der Ursachenabklärung, Anamneseerhebung, 

Ermittlung der Schmerzursachen, des 

Dr. med. Barbara Schubert 

schubert@josephstift-dresden.de 

Schmerzcharakters, lindernder und verstärkender 

Faktoren bedürfen der Berücksichtigung altersspezifischer 

Besonderheiten. Neben kognitiven 

Beeinträchtigungen beeinflussen Kommunikationsstörungen, 

neurologische und psychiatrische 

Störungen die Diagnostik und Therapiebewertungen. 

Dazu haben sich verschiedene Instrumente zur 

Krankenbeobachtung und Schmerzermittlung wie 

etwa der BESD, BISAD oder DOLO-PLUS-2-Short 

bewährt. 

Für die medikamentöse Schmerztherapie ergeben 

sich altersspezifische Besonderheiten: Die 

Indikation zum mittel- oder längerfristigen Einsatz 

von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), auch 

der Coxibe, sollte streng gestellt werden. Patienten 

mit Niereninsuffizienz und unter Diuretikatherapie 

zeigen auch unter kurzzeitigem Einsatz 

von NSAR eine Verschlechterung der Nierenfunktion. 

Für viele geriatrische Schmerzpatienten kann 

Metamizol unter den Nichtopioiden das Mittel der 

Wahl sein. Opioide zeigen delirogenes Potenzial. 

Für den differentialtherapeutischen Einsatz gelten 

die gleichen Gründe wie in jüngerem Lebensalter. 

10


So ergibt sich für viele geriatrische Patienten eine 

gute Rationale für den Einsatz von Hydromorphon 

oder Buprenorphin zur Behandlung opiatsensibler 

Schmerzen. Die Titration unter Start mit der 

geringstmöglichen Dosis und die sehr langsame 

Dosissteigerung sind Grundprinzipien in der Opiattherapie 

bei älteren Patienten. Neuropathische 

Schmerzen werden im geriatrischen Patientengut 

häufig gesehen. Ko-Analgetika kommen zum 

Einsatz, jedoch gibt es kaum belastbare Daten zu 

Patienten jenseits des 80. Lebensjahrs. 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen 

in der Schmerztherapie 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen treten 

in diesem Patientengut häufiger als bei jüngeren 

Patienten auf (Schwindel, Vigilanzminderung, 

Ödeme, Blutdruckschwankungen etc.). Eine insgesamt 

seltene, gefürchtete und wahrscheinlich oft 

nicht diagnostizierte Arzneimittelinteraktion ist 

das Serotonin-Syndrom. Es entsteht durch Verstärkung 

Serotonin-agonistischer Wirkungen in Folge 

Interaktion von einzelnen Opioiden, Antidepressiva 

und MAO-Hemmern. Geriatrische Patienten zeigen 

nicht selten das Zusammentreffen von Krankheitsbildern, 

die diese Medikation erforderlich machen 

können. Ein medikamentös induzierter Serotoninüberschuss 

führt zu Tachykardie und Hypertonie, 

Schüttelfrost, Schwitzen, Fieber und Hyperthermie, 

Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Pupillenerweiterung, 

Myoklonie, Muskelrigidität, Hyperreflexie und Ataxie, 

Agitation, Delir, Halluzinationen, Krampfanfällen, 

Rhabdomyolyse, Nierenfunktionsstörungen 

und metabolischer Azidose. Neben der Beendigung 

der auslösenden Medikamente sind eine symptomatische 

Therapie und der Einsatz von Setronen 

angezeigt. 

Insbesondere bei geriatrischen Patienten ist 

die Verstärkung unerwünschter Nebenwirkungen 

problematisch. So wird die sedierende Wirkung 

der Opioide durch Alkohol, Benzodiazepine, Barbiturate, 

dämpfende Antidepressiva, Neuroleptika, 

Antiepileptika und Antihistaminika verstärkt. 

Die opiatassoziierte Obstipation wird auch durch 

Anticholinergika, Betablocker, Diuretika, Antidepressiva, 

Antazida, Steroide und Anticholinergika 

verstärkt. Unter der Medikation mit Opioiden wird 

deren emetogene Potenz beispielsweise durch 

Digitalis intensiviert. Und ebenso wie Methadon 

können Amiodaron, Gyrasehemmer, Makrolide, 

Domperidon und Haloperidol zu einer QT-Zeit-Verlängerung 

führen [5]. 

Referenzen 

1. Weltgesundheitsorganisation, Definition palliative care, 

2002. https://www.who.int/cancer/palliative/definition/ 

en [Abruf 10.09.2020]. 

2. https://www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Palliativversorgung.pdf 

[Abruf 08.09.2020]. 

3. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/LL_Palliativmedizin_2.1_Langversion.pdf 

[Abruf 16.09.2020]. 

4. Kölzsch M, Könner F, Kalinowski S et al. Qualität und 

Angemessenheit der Schmerzmedikation – Instrument zur 

Einschätzung bei Pflegeheimbewohnern. Schmerz 2013; 

27(5): 497–505. 

5. Wehling, Martin, Burkhardt, Heinrich (Hrsg.). Arzneitherapie 

für Ältere, 3. Auflage, Springer 2019. 

Dr. med. Barbara Schubert 

Klinik für Innere Medizin 

Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden 

Wintergartenstraße 15/17, 01307 Dresden 

CONFERENCES 

11

PALLIATIVMEDIZIN 

Hunger und Durst am Lebensende 

Norbert Schürmann, Moers 

© vwillma.../photocase.de 

CONFERENCES 

Essen und Trinken sind essenzielle Bedürfnisse 

unseres Lebens. Veränderungen der alltäglichen 

Lebens gewohnheiten sind bei Patienten und 

Angehörigen oftmals hochgradig emotional und 

mit diffusen Ängsten besetzt. Zunächst gilt es 

Hunger und Durst zu definieren, bevor wir auf die 

speziellen Bedürfnisse am Lebensende eingehen. 

Durst meldet sich als Existenzbedürfnis an. Ihm 

folgt die Handlungsbereitschaft des (gesunden) 

Menschen zu trinken. Sinkt der Wasseranteil des 

Körpers um zirka 0,5 %, signalisiert das Gehirn Durst. 

Bei einem Verlust von 10 % kommt es zu einem Trockenheitsgefühl 

im Mund und zu Sprechstörungen. 

Der tägliche Flüssigkeitsbedarf liegt beim gesunden 

Erwachsenen bei zirka zwei Liter, er unterliegt starken 

Variablen. Das Fehlen des Durstgefühls wird als 

Adipsie bezeichnet. Ab dem 50. Lebensjahr nimmt 

mit zunehmendem Alter das Durstgefühl ab [1, 2]. 

Hunger tritt in der Folge von Nahrungsmangel 

auf. Hunger bezeichnet aber auch eine subjektiv 

wahrgenommene körperliche Empfindung. Hierbei 

handelt es sich um ein physisches, soziales, gesellschaftspolitisches, 

psychologisches Phänomen, das 

je nach Betrachtungsweise unterschiedlich dargestellt 

wird. Die biologische Funktion des Hungerreizes 

besteht darin, die ausreichende Versorgung 

mit Nährstoffen und Energie sicherzustellen. 

Der Zustand der Mundhöhle (Mundtrockenheit, 

Ulzerationen, Infektionen etc.) triggert das Durstgefühl 

mehr als der Volumenzustand. Die gute 

Mundpflege wird bei auftretendem Durst vorausgesetzt 

[2, 3]. 

Ursachen einer verminderten 

Nahrungsaufnahme 

Die Ursachen einer verminderten oralen Nahrungs- 

und Flüssigkeitsaufnahme können vielschichtig 

sein. Zunächst sollte abgeklärt werden, 

ob es sich um eine reversible oder irreversible 

Störung im Zusammenhang mit der Tumorerkrankung 

handelt. Des weiteren sollte eine symptomkontrollierte 

Therapie nach Rücksprache mit dem 

Patienten erfolgen. Auch invasive Verfahren sind 

dabei zu berücksichtigen. Die Tabelle 1 listet die 

vielfältigen Ursachen einer verminderten Nahrungsaufnahme 

auf. 

12


Tabelle 1: Ursachen einer verminderten Nahrungsaufnahme 

[2, 4, 5, 7, 8]. 

Mund-Schleimhaut-Entzündung (Stomatitis, Soor ) 

Geschmacksstörung, Zinkmangel, brennende Zunge 

trockener Mund (Xerostomie), Dehydrierung 

Schluckstörung 

Hypersalivation 

Kaustörungen 

Dysphagie, Odynophagie, Soorösophagitis 

Refluxkrankheit 

chronische Nausea, frühes Sättigungsgefühl, autonome 

gastrointestinale Dysmotilität 

akute Nausea, Erbrechen (auch durch Chemotherapie, Radiotherapie) 

schwere Verstopfung 

gastrointestinale Obstruktion 

Angst vor Stuhlinkontinenz nach dem Essen 

schwere Symptome und Syndromkomplexe (Schmerz, Husten, 

Atemnot, Depression usw.) 

Verwirrung, Demenz 

soziale und finanzielle Hindernisse 

Essenspräsentation und unangepasste Umgebung 

Diätfehler: „zu gesund“ essen, mit zu wenig Proteinen und Fett 

alternative Krebsdiäten (Hungerkuren) 

psychische Ursachen 

Pathophysiologie Voraussetzungen bei 

fortgeschrittenen Tumorerkrankungen 

Die Ausgangsbasis bei fortgeschrittenen tumorösen 

Erkrankungen ist gegenüber Gesunden eine völlig 

andere. Die Patienten haben häufig einen schweren 

Gewichtsverlust insbesondere bei gastrointestinalen 

Tumoren, sie sind abgemagert, zum Teil kachektisch. 

Durch Hypoproteinämie haben sie periphere Ödeme 

oder Lungenödeme, ihr Hautturgor ist stark reduziert, 

und die Patienten sind anfälliger für Dekubitus. Die 

Frage der hochkalorischen Ernährung sollte ab dem 

Zeitpunkt des Gewichtsverlustes gestellt werden, 

nicht erst im katabolen Ernährungszustand. Schwere 

Gewichtsverluste lassen sich durch hochkalorische 

Ernährung nicht mehr kompensieren (Tabelle 2). 

Tabelle 2: Folgen der Ernährung im fortgeschrittenen 

Tumorstadium. 

Es handelt sich um eine katabole Stoffwechsellage ohne 

einen positiven Effekt der hyperkalorischen Ernährung. 

Ein Gewichtsverlust ist nicht zu verhindern. 

Bereits kleinste Nahrungsmengen reichen aus um den Hunger 

und/oder den Durst zu stillen. 

Behandlungsziele 

• Respekt vor Wünschen, Bedürfnissen und Ablehnungen 

des Patienten, 

• Linderung von Begleitsymptomen wie Völlegefühl, 

Übelkeit, Erbrechen, 

• Stillen des subjektiven Durst- und Hungergefühls, 

• zwangloser Genuss, mengenunabhängig, 

• appetitsteigernde Angebote machen, 

• Ängste des Patienten und der Angehörigen ernst 

nehmen und beachten. 

Handlungsleitend sollte das Bewahren des subjektiven 

Wohlbefindens und das Stillen von Hunger 

und Durstgefühl sein. Entsprechend hat sich 

die Bundesärztekammer 2004 und 2011 geäußert 

(Hilfe in palliativmedizinischer Versorgung). 

Dazu gehören nicht immer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, 

da sie für Sterbende eine schwere 

Belastung darstellen können. Jedoch müssen Hunger 

und Durst als subjektive Empfindungen gestillt 

werden (Grundsätze der Bundesärztekammer zur 

ärztlichen Sterbebegleitung) [4]. 

Noch eindeutiger positioniert sich der Bayerische 

Landespflegeausschuss zum Thema Essen und Trinken 

am Lebensende: „Schwerkranke und sterbende 

Menschen haben deutlich weniger das Bedürfnis 

zu essen und zu trinken. Ein Mensch kann nicht 

qualvoll verhungern und verdursten, wenn er Hunger 

und Durst gar nicht verspürt.“ Schlussendlich 

kann man nur verhungern, wenn man Hunger hat 

[5] oder wie Cicely Saunders treffend sagt: „Men- 

CONFERENCES 

13


schen sterben nicht, weil sie nicht essen, sondern 

sie essen nicht, weil Sie sterben.“ 

Theorie und Praxis 

Doch im täglichen Klinikalltag stellt sich vieles 

leider genau anders dar. Der Hang zur Übertherapie 

am Lebensende ist ein Phänomen, das wir nicht nur 

bei der Ernährung finden, sondern auch bei therapeutischen 

Behandlungsansätzen wie Chemo- und/ 

oder Strahlentherapie, Beatmungszeiten auf Intensivstationen, 

Ernährung über die PEG bei demenziellen 

oder stark ZNS-geschädigten Patienten. 

© Jochen Tack/Alamy Stock Photo 

nicht mehr das Gefühl ertragen müssen, der Patient 

müsste verhungern oder verdursten. 

Auch der Übereifer oder die Unkenntnis mancher 

Behandler verbessert nicht, sondern verschlechtert 

die Situation der Patienten im Sterben. Professor 

Borasio aus München bemerkt zutreffend: „Es wird 

derzeit in Krankenhäusern und Pflegeheimen vieles 

in bester Absicht getan, was die Menschen – ungewollt 

– aktiv am friedlichen Sterben hindert.“ [4]. 

Das freiwillige Beenden der Nahrungsaufnahme 

bei fortgeschrittenen tumorösen Erkrankungen 

schwerstkranker Patienten gehört zum natürlichen 

Sterbeprozess und kann Ausdruck der Autonomie 

und der Würde des Patienten sein [2]. 

Es ist wichtig, stets festzustellen, ob die Appetitlosigkeit 

und die verminderte orale Nahrungs- und 

Flüssigkeitsaufnahme allein mit dem Sterbeprozess in 

Zusammenhang stehen. Eine Flüssigkeitsmenge von 

500 ml/24 Stunden ist in der Regel in dieser Lebensphase 

völlig ausreichend, um beispielsweise einen 

Dekubitus zu verhindern [2]. Bei Fieber oder Durchfall 

ist die Flüssigkeitsmenge anzupassen [6] (Tabelle 3). 

Abbildung 1: Eine Flüssigkeitsmenge von 500 ml/24 Stunden ist in der Regel bei Sterbenskranken 

völlig ausreichend, um beispielsweise einen Dekubitus zu verhindern. 

CONFERENCES 

Die Interessen sind dabei unterschiedlich, dennoch 

stellt sich doch die Frage: Aus welchem Grunde werden 

gerade auch von Angehörigen am Lebensende 

bestimmte Therapien gefordert, die zum Teil vorher 

keine oder nur geringe Beachtung fanden. Ein 

Grund ist sicherlich die schlechte oder ungenügende 

Aufklärung, der geringe Informationsfluss an Angehörige. 

Nur eine frühzeitige und gute Informationspolitik 

an die Angehörigen kann dazu beitragen, dass 

physiologische Prozesse bei Sterbenskranken besser 

verstanden sowie akzeptiert werden und Angehörige 

Tabelle 3: Vorteile einer verminderten Flüssigkeitszufuhr 

am Lebensende. 

weniger Erbrechen 

weniger Husten, Verschleimung 

weniger Ödeme 

weniger Schmerzen 

erhöhte Endomorphinkonzentration 

Hautturgor verbessert: Verhinderung von Dekubitus 

Haben Sterbende Hunger? 

Künstliche Ernährung 

Unumstritten ist die Sinnhaftigkeit des Einsatzes 

dieser supportiven Maßnahme bei reversiblen 

Organfunktionsstörungen. Anders sieht es aus, 

wenn die Funktionsstörung mit einer nicht heilbaren 

fortgeschrittenen Erkrankung einhergeht. 

Die unreflektierte Fortführung von subkutaner 

14


Flüssigkeitsgabe bis in die Terminalphase ist kontraproduktiv, 

sie erhöht das Risiko von peripheren 

Ödemen, Aszites, Pleuraergüssen und Lungenödemen! 

Die subkutane Flüssigkeitsgabe sollte individuell 

erfolgen. Die Vermeidung „belastender“ 

künstlich zugeführter Flüssigkeit und Ernährung 

bedeutet für die meisten Sterbenden mehr Lebensqualität. 

Die PEG-Ernährung ist unter anderem ein 

bedeutender Risikofaktor für Aspiration, zumal 

durch die PEG-Ernährung Infektionen eher gefördert 

als verhindert werden. Ein Vorteil für eine Verlängerung 

der Lebenszeit bei Patienten mit PEG 

konnte nicht festgestellt werden [4]. 

Entscheidend für unser 

palliatives Handeln ist der 

Wille des Patienten. 

Bei anhaltender Nahrungskarenz wird eine 

Reihe von Stresshormonen ausgeschüttet, gleichzeitig 

werden auch stimmungsaufhellende Hormone 

gebildet, vor allem Serotonin. Wenn der 

Nahrungsverzicht gewollt und geplant ist, entfällt 

der psychische Stress. Dies führt dazu, dass mehr 

Endorphine gebildet werden, die auf Grund des verlangsamten 

Stoffwechsels lange im Blut bleiben. 

Solche Reaktionen und Abläufe sind in der Palliativmedizin 

keine Seltenheit, beim Sterben unter 

erhöhtem Stress werden Endorphine ausgeschüttet, 

die das Sterben für die Patienten erträglicher 

machen. Erst durch vermehrte Volumengaben werden 

diese Effekte wieder aufgehoben. 

Entscheidend für unser palliatives Handeln ist 

der Wille des Patienten. Keine Leitlinien, keine 

Eminenzen entscheiden über Behandlungsformen, 

sondern alleine und ausschließlich der Patient, 

möglicherweise sogar zu seinem Schaden. Wir können 

und sollten Ratgeber unserer Patienten sein, 


schmerzambulanz@st-josef-moers.de 

nicht weniger, aber auch nicht mehr. Frühzeitige 

Aufklärung des Patienten und deren Angehörigen 

über die Besonderheiten der letzten Lebensphase 

sind Pflichtaufgaben jedes Mediziners. 

Referenzen 

1. Durst; Wikipedia online 

2. Leitlinien der DGP Sektion Pflege: Ernährung und Flüssigkeit 

in der letzten Lebensphase, Juni 2014. 

3. Hunger; Wikipedia online 

4. Borasio GB. Wir können Ihn doch nicht verdursten lassen...“ 

https://gohrbandt.files.wordpress.com/2017/09/ 

fakten-und-mythen-zur-ernc3a4hrung-und-flc3bcssigkeit-am-lebensende-borasio.pdf 

[Abgerufen am 5.10.20] 

5. Remane UK, Fringer A. Freiwilliger Verzicht auf Nahrung 

und Flüssigkeit in der Palliative Care: ein Mapping Review. 

Pflege 2013; 26: 411–20. 

6. Brantzen K-B. Künstliche Ernährung am Lebensende. Ja 

oder Nein? Der Allgemeinarzt 2017; 39(12): 18–22. 

7. Thöns M, Halt B. Ernährungsmedizinische Aspekte in der 

Palliativversorgung. Schmerzmedizin 2017; 33(3): 28–32. 

8. Thöns M. Ernährung am Lebensende. Witten Transparent, 

2014. 


Niederrheinisches Zentrum für Schmerz-und Palliativmedizin, 

St. Josef Krankenhaus GmbH Moers 

Asberger Straße 4, 47441 Moers 

CONFERENCES 

15

HYDROMORPHON IN 24-STUNDEN-GALENIK 

Schmerzmedizin bis ins hohe Alter 

Schwerpunktthema des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2020, der in diesem Jahr virtuell stattfand, 

war die schmerzmedizinische Versorgung älterer Menschen, die in Deutschland trotz aller Bemühungen in den 

vergangenen Jahren strukturell weder quantitativ noch qualitativ sichergestellt ist. Die Prävalenz chronischer 

Schmerzen nimmt im höheren Lebensalter zu. Je nach Quelle leiden 25 % bis zu 75 % der älteren Patienten an 

chronischen Schmerzen, bis zu 93 % sind es in Alters- und Pflegeheimen [1]. Die medikamentöse Therapie ist 

ein Baustein in der Schmerztherapie, aber auch nichtpharmakologische Interventionen wie Bewegungstherapie 

und psychotherapeutische Angebote gehören zu einer hilfreichen und wirksamen multimodalen Schmerzmedizin. 

Die Praxisleitlinie Tumorschmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) empfiehlt 

Hydromorphon als Präferenzsubstanz [2]. Womit sich Hydromorphon im Vergleich zu vielen anderen Opioiden 

bei multimorbiden und älteren Patienten auszeichnet, erläuterte der Präsident der DGS Dr. Johannes Horlemann. 

EDUCATION 

Im Laufe des Lebens ändern sich viele physiologische 

Variablen, dazu zählen die Aufnahme von 

Arzneistoffen, deren Verteilung im Körper, der biochemische 

Um- und Abbau sowie die Ausscheidung. 

Die Stoffwechselrate der Leber, der renale Blutfluss 

und die glomeruläre Filtrationsrate der Niere nehmen 

mit dem Alter ab. Die Körperzusammensetzung 

verändert sich zu Gunsten des Fett gewebes. Eine 

verzögerte Magenentleerung und eine reduzierte 

Darmmotilität verändern die Resorption von Arzneimitteln 

und erhöhen das Risiko für gastrointestinale 

Nebenwirkungen. Auch die Konzentrationen 

von Serumalbumin und anderen Transportproteinen 

nehmen mit zunehmendem Alter ab. 

Gleichzeitig steigt das Risiko an einer chronischen 

Krankheit zu erkranken. Mehrfacherkrankungen bei 

älteren Patienten sind häufig, bei Hochbetagten die 

Regel. Nach Zahlen des Robert Koch-Instituts (RKI) 

betrug der Anteil der 65–74-Jährigen, die an fünf und 

mehr chronischen Erkrankungen leiden, bei Frauen 

27,3 % und bei Männern 19,6 %; in der Altersgruppe 

ab 75 Jahren waren 34,6 % der Frauen und 25,9 % 

der Männer betroffen [3]. Multimorbidität ist dabei 

nahezu immer mit chronischen Schmerzen assoziiert. 

Zu den Erkrankungen, die mit erheblichen Schmerzen 

einhergehen und die im Alter häufig sind, gehören 

Postzosterneuralgie, diabetische Polyneuropathie, 

degenerative Erkrankungen des Muskel-, Sehnenoder 

Skelettapparates und Tumorerkrankungen. 

Mit den Jahren nimmt die Polymedikation dramatisch 

zu. Mehr als 40 % der Über-65-Jährigen 

nehmen fünf oder mehr rezeptpflichtige Arzneimittel 

ein [3]; noch nicht berücksichtigt ist hierbei 

die Selbstmedikation durch den Patienten. Mit der 

Anzahl der täglich einzunehmenden Medikamente 

steigt das Risiko von klinisch relevanten Interaktionen, 

die Adhärenz nimmt ab und Verordnungsfehler 

werden wahrscheinlicher. Nicht selten ist die 

Nierenfunktion älterer Patienten eingeschränkt, so 

dass reguläre Verordnungen zu Überdosierungen 

führen können, Kontraindikationen und Medikamenteninteraktionen 

werden übersehen oder missachtet, 

und da in der Regel verschiedene Ärzte in 

die Versorgung eines älteren Menschen involviert 

sind, kann es zu Doppelverordnungen kommen. 

NSAR – im Alter problematisch 

Bei den häufigen Gelenk- und Muskelbeschwerden 

im Alter werden in Deutschland vor allem 

nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verschrieben. 

Präparate mit Wirkstoffen wie Ibuprofen oder 

Diclofenac finden sich in nahezu jedem Seniorenhaushalt 

und das, obwohl sie aufgrund des komplexen 

Wirkungs- und Nebenwirkungsprofils zur 

Therapie dauerhafter Schmerzen nach Möglichkeit 

vermieden werden sollten. Die kardiovaskulären, 

nephrologischen sowie gastrointestinalen 

16


Nebenwirkungen der NSAR führen nicht selten 

zu Verordnungskaskaden mit Magenschutz und 

Blutdrucksenkern. Leitlinien empfehlen daher, 

dass NSAR im Alter, insbesondere bei moderater 

bis schwerer Hypertonie, bei Herzinsuffizienz, bei 

Langzeitkoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten 

und bei chronischer Niereninsuffizienz (GFR 

20–50 ml/min), abgesetzt werden sollten [4]. 

Schmerztherapie mit Opioiden 

Mit Beginn der 1990er-Jahre wurden Opioide 

zunehmend in der Therapie chronischer Schmerzen 

eingesetzt. Mittlerweile ist die Behandlung 

schwerer Schmerzzustände mit Opioid-Analgetika 

im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie 

auch bei chronischen nichttumorbedingten 

Schmerzen unbestritten. Eine Opioid-Therapie sei 

im Alter nicht nur möglich, sondern sehr oft auch 

nötig, sagte Horlemann. Das Spektrum der unerwünschten 

Arzneimittelwirkungen der Opioide 

unterscheide sich deutlich von dem der NSAR. 

Aufgrund der fehlenden Organtoxizität haben 

Opioide einen hohen Stellenwert in der Langzeittherapie 

chronischer Schmerzen. Weitere Vorteile 

sind die Wirksamkeit auch bei starken Schmerzen, 

ein großer Dosierungsspielraum und die gute Kombinierbarkeit. 

Wichtiges Ziel einer Opioid-Therapie im Alter ist 

eine konstante Analgesie über 24 Stunden (steady 

state), nur so lässt sich einer Schmerzchronifizierung, 

die häufig eine Folge von Angst, Depression, 

Stress, Mobilitätsverlust oder Schlafstörungen ist, 

effektiv entgegenwirken. Da sie besser steuerbar 

sind, sollten orale Präparate bevorzugt werden. 

Eine einmal tägliche Einnahme trägt zur Verbesserung 

der Compliance bei. Bei der Wahl des Opioids 

müssen Leber- und Niereninsuffizienz berücksichtigt 

werden. Bezüglich der Dosierung gilt die Devise 

start low and go slow. Dabei sei es vorteilhaft, so 

Horlemann, stärker wirksame Opioide zu wählen 

und sie in niedriger Dosierung einzusetzen. Eine 

regelmäßige Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen 

sind obligat. Opiattypischen Nebenwirkungen, 

wie zum Beispiel der Obstipation, sollte 

frühzeitig prophylaktisch begegnet werden. 

Da bei einer Schmerztherapie oftmals zum Ende 

eines Einnahmeintervalls, kurz vor der nächsten Einnahme 

der Basismedikation verstärkt Schmerzen 

auftreten (End-of-Dose-Failure), sollten die verordneten 

Präparate zuverlässig effektive Wirkspiegel 

über 24 Stunden ermöglichen und statt hoher Peak- 

Konzentrationen eher plateauartige Konzentrationsverläufe 

aufweisen. Auch eine Wirksamkeit über die 

gesamte Schlafdauer ist wegen der häufig nachtbetonten 

Schmerzmechanismen mit schmerzhaftem 

Erwachen von besonderer Bedeutung. 

Besondere Stellung des 

Hydromorphons 

Hydromorphon ist aufgrund seiner pharmakologischen 

Vorteile eine präferierte Substanz der Praxisleitlinie 

Tumorschmerz der Deutschen Gesellschaft 

für Schmerzmedizin [2]. Hydromorphon wirkt aufgrund 

seiner hohen Affinität zu den µ-Rezeptoren 

bei neuropathischen, nozizeptiven und viszeralen 

Schmerzen. Zu den entscheidenden Vorteilen, die 

Hydromorphon zu einem empfohlenen Opioid bei 

multimorbiden und geriatrischen Patienten oder 

Patienten unter Polymedikation machen, zählen: 

• Hydromorphon zeichnet sich durch eine hohe 

orale Bioverfügbarkeit aus. 

• Die geringe Plasmaeiweißbindung und eine 

Metabolisierung, die weitgehend über Glucuronidierung 

und unabhängig vom Cytochrom-P450-Enzymsystem 

erfolgt, sorgt für ein 

geringes Interaktionspotenzial. 

• Im Unterschied zu Morphin wird kein 6-Glucoronid 

gebildet, welches nach Akkumulation bei 

EDUCATION 

17


MOR 

5.415 

OXY 

3.152 

HYD SR 

9.707 

HAL 24h 

7.420 

OTH 

6.644 

ALL 

31.842 

21,6 26,1 

43,4 53,1 46,9 34,7 38,4 

78,4 73,9 56,6 

65,3 61,6 

p

NEWS 

Vier von fünf COVID-19-Patienten 

entwickeln neurologische Beschwerden 

COVID-19 geht sehr häufig mit neurologischen 

Beschwerden einher. Wie häufig, zeigt eine aktuell 

publizierte Arbeit [1]: Insgesamt beträgt die 

Prävalenz mehr als 80 % und fast jeder dritte 

Patient erleidet eine mehr oder weniger stark 

ausgeprägte Enzephalopathie. 

Eine Arbeitsgruppe der Charité und des Deutschen 

Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen 

(DZNE) liefert dafür eine einleuchtende Hypothese 

[2]: Sie zeigte, dass einige SARS-CoV-2-Antikörper 

aus dem Blut von COVID-19-Patienten nicht nur an 

das Virus binden, um es zu neutralisieren, sondern 

auch an Strukturen des Gehirns und des Nervensystems. 

Neuro-COVID 

COVID-19 kann zu vielen verschiedenen neurologischen 

Manifestationen und Komplikationen 

führen – und zwar unabhängig von der Schwere 

der Atemwegsinfektion oder anderen Organbeteiligungen. 

Die Vielzahl an Veröffentlichungen 

von Fallserien und Studien führte daher zur 

Bezeichnung „Neuro-COVID“. Das neurologische 

Beschwerdespektrum reicht dabei von Riech- und 

Geschmacksstörungen über Schlaganfälle, Epilepsie 

und Lähmungen bis zu Verwirrtheit und MSähnlichen 

Bildern. Auffällig ist außerdem, dass sehr 

viele Betroffene nach Abklingen der akuten Erkrankung 

nicht beschwerdefrei werden, man spricht 

dann von einem „Post-COVID-Syndrom“. Im Vordergrund 

stehen dabei Müdigkeit bzw. Fatigue und 

reduzierte Belastbarkeit; in einigen Fällen bleiben 

aber auch neurologische Symptome und Ausfälle 

zurück. 

Eine aktuelle Studie aus Chicago [1] hat die 

Bandbreite der neurologischen Beschwerden im 

Kontext einer COVID-19-Erkrankung zusammengetragen 

und deren Häufigkeit evaluiert: Fast die 

Hälfte der Patienten zeigten zu Beginn der Erkrankung 

(42,2 %) neurologische Beschwerden, bei den 

Patienten, die wegen COVID-19 in ein Krankenhaus 

aufgenommen werden mussten, waren es sogar 

fast zwei Drittel (62,7 %). Noch höher war der 

Anteil der Patienten, die insgesamt im Verlauf der 

COVID-19-Erkrankung neurologische Beschwerden 

entwickelten (also nicht nur zum Zeitpunkt des 

Krankheitsbeginns): das waren 82,3 %, also vier 

von fünf Patienten. Besonders häufig waren Muskelschmerzen 

(44,8 %), Kopfschmerzen (37,7 %) 

und Enzephalopathien (31,8 %). 

Einladung zum DGN-Kongress 2020: 

live, interaktiv und digital 

Der 93. Kongress der Deutschen Gesellschaft für 

Neurologie findet am 4.–7.11.2020 virtuell statt. 

Neben über 300 Vorträgen, die als Webcasts zur 

Verfügung stehen, bietet der Kongress ein Liveprogramm 

auf drei (am Freitag sogar auf vier) parallelen 

Kanälen. Highlight-Themen werden auf den 

Punkt aufbereitet: Jeden Abend diskutieren neurologische 

Top-Experten die wichtigsten Inhalte des 

Tages. 

Referenzen 

1. Liotta E, Batra A, Clark JR et al. Frequent neurologic manifestations 

and encephalopathy-associated morbidity in 

Covid-19 patients. Annals of Clinical and Translational 

Neurology. First published: 05 October 2020. https://doi. 

org/10.1002/acn3.51210 

2. Kreye J, Reincke SM, Kornau HC et al. A therapeutic nonself-reactive 

SARS-CoV-2 antibody protects from lung 

pathology in a COVID-19 hamster model. Cell 2020; Open 

Access Published: September 23 https://www.cell.com/ 

cell/fulltext/S0092-8674(20)31246-0 

Quelle: DGN 

EDUCATION 

19

GONARTHROSE 

Radiologisch interventionelle Therapie 

der Kniegelenksarthrose 

Peter Minko und Patrick Orth, Homburg/Saar 

© javiindy/photocase.de 

Die Arthrose des Kniegelenks (Gonarthrose) ist eine degenerative Erkrankung, deren Verlauf nicht umkehrbar 

ist und die mit deutlicher Einschränkung der physischen Aktivität und Lebensqualität aufgrund chronischer 

Schmerzen einhergehen kann. Die bis dato klinisch etablierten Behandlungskonzepte beinhalten neben 

der konservativen medikamentösen Therapie auch Operationen bis hin zum künstlichen Kniegelenk (Kniegelenkprothese), 

abhängig von Schweregrad der Arthrose und Intensität der Schmerzen. Eine Vielzahl von 

Patienten sprechen – vor allem im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung – auf konservative Therapien 

nicht mehr an und können oder wollen nicht dauerhaft Schmerzmittel einnehmen. 

CONFERENCES 

Des Weiteren sind einige Patienten noch zu jung 

oder andere zu krank, um eine Kniegelenkprothese 

zu erhalten. Außerdem klagen bis zu 10 % der 

Patienten über weiterhin bestehende Schmerzen 

nach einem künstlichen Kniegelenk. Die Ursachen 

hierfür sind vielfältig, in einigen Fällen liegt eine 

geringradige (low-grade) Entzündungsreaktion 

zugrunde. 

Geniculararterienembolisation 

Die interventionelle Schmerztherapie in Form 

der temporären Embolisation der Arteria (A.) 

genicularis (Kniegelenksarterie; Geniculararterienembolisation 

[GAE] oder auch transarterielle 

periartikuläre Embolisation [TAPE]) stellt eine neue 

Form der symptomatischen Therapie bei der Gonar- 

20

GONARTHROSE 

throse dar. Die initialen Ergebnisse dieser Methode 

sind seit den ersten veröffentlichten Studien 2015 

vielversprechend [1]. Größere Patientenzahlen 

folgten und zeigen bis dato aussichtsreiche Ergebnisse 

[2–6]. Hierbei konnte eine Reduzierung des 

WOMAC-Schmerz-Index um 50 % bei 86,3 % der 

Patienten nach sechs Monaten und bei 79,8 % der 

Patienten nach drei Jahren erzielt werden [1–3]. 

Nach einer lokalen Betäubung in der Leiste wird 

ein kleiner Katheter in die Hauptschlagader des 

Beins (A. femoralis communis) eingebracht und 

unter Röntgenkontrolle (Angiographie) zu den 

kniegelenkversorgenden Gefäßen vorgeführt. Die 

einzelnen kleinen Gefäße, welche das Kniegelenk 

versorgen, werden gezielt (superselektiv) mittels 

eines Mikrokatheters (Durchmesser 0,51 mm) 

sondiert (Abbildungen 1a, 2a). Lässt sich eine 

Entzündungsreaktion durch eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme 

(blush) darstellen (Abbildungen 

1a, 2a), wird ein Medikament gespritzt, 

welches die kleinsten Gefäße verschließt (Embolisation) 

(Abbildungen 1, 2b, c). Bei vielen Patienten 

wird der ihnen bekannte Schmerzreiz bei der 

Sondierung und Applikation von Kontrastmittel 

ausgelöst, was für eine erfolgreiche Therapie ein 

guter prognostischer Faktor sein kann. Für den 

Verschluss der Gefäße wird als Embolisat entweder 

ein Gemisch eines Antibiotikums (Imipenem/ 

Cilastatin) und Kontrastmittel oder kleine normierte 

Partikel (Mikrosphären) verwendet. Nach 

der Embolisation werden die Katheter wieder entfernt 

und die Punktionsstelle mittels manueller 

Kompression verschlossen. Eine Bettruhe von mindestens 

sechs Stunden und ein Druckverband für 

24 Stunden sind nach dem Eingriff notwendig. Aus 

diesem Grund ist ein stationärer Krankenhausaufenthalt 

mit einer Übernachtung vorgesehen. Körperliche 

Einschränkungen sind – abgesehen von 

zwei Tagen Sportkarenz – nach dem Eingriff nicht 

erforderlich. 

Diskussion 

Prof. Dr. med. Peter Minko, MBA 

peter.minko@uks.eu 

Prof. Dr. med. Patrick Orth 

patrick.orth@uks.eu 

Der genaue Wirkungsmechanismus dieser neuen 

Methode ist bislang noch nicht gänzlich bekannt. 

Ausgehend von der Hypothese, dass es durch die 

Arthrose zu einer Inflammationsreaktion kommt, 

wird eine synoviale Angiogenese ausgelöst, was 

CONFERENCES 

21

GONARTHROSE 

a 

Abbildung 1: DSA nach selektiver Sondierung der A. genicularis sup. med. vor (a) und nach 

Medikamentengabe (b). Die zuvor abgrenzbaren hypervaskularisierten Anteile am Knie 

lassen sich nach der Gabe des Medikaments in der DSA sowie ohne Subtraktion nicht mehr 

abgrenzen (b und c). 

a 

CONFERENCES 

b 

b 

Abbildung 2: Gefäßdarstellung nach selektiver Sondierung der A. genicularis lat. sup. vor 

(a) und nach Medikamentengabe (b). Die zuvor abgrenzbaren hypervaskularisierten Anteile 

am Knie lassen sich nach der Gabe des Medikaments in der DSA sowie ohne Subtraktion 

nicht mehr abgrenzen (b und c). 

c 

c 

zu einem Gefäß- und Nervenwachstum sowie zu 

einem strukturellen Schaden bei der Osteoarthrose 

und damit zu Schmerzen führt [7]. In tierexperimentellen 

Studien konnte gezeigt werden, 

dass es durch die Gabe von Angiogeneseinhibitoren 

zu einer signifikanten Reduktion der synovialen 

Inflammation und damit Schmerzreduktion 

gekommen ist [8]. Hier setzt die oben genannte 

Embolisation der A. genicularis an, bei der es durch 

die superselektive Embolisation der zur Inflammation 

zuführenden Gefäße zu einer Reduktion der 

Entzündungsreaktion und damit klinisch zu einer 

Schmerzreduktion kommen soll. 

Der Vorteil der oben beschriebenen radiologisch 

interventionellen Methode der Embolisation 

ist, dass diese Prozedur wiederholt werden kann, 

falls die gewünschte Schmerzreduktion nicht 

ausreichen sollte und/oder nach Jahren wieder 

Beschwerden auftreten. Zudem verhindert dieser 

Eingriff nach unseren Erfahrungen, sowie den 

beschriebenen Daten in der Literatur [1–6], keine 

gegebenenfalls nachfolgenden orthopädischen 

Operationen; es sind diesbezüglich in der Literatur 

keine Komplikationen wie beispielsweise Osteonekrosen 

beschrieben [1–6]. 

Die Planung der Embolisation sollte stets in 

enger Kooperation mit den orthopädischen Kollegen 

erfolgen. Generell kommen Patienten für solch 

einen Eingriff in Frage, die an einer Kniegelenkarthrose 

– Kellgren-Lawrence-Grad 1 bis 3 – leiden, 

die jedoch vom Lebensalter prinzipiell zu jung 

für einen Kniegelenksersatz sind oder deren Kniegelenk 

radiologisch noch vergleichsweise wenig 

degenerative Schäden aufweist und somit einen 

endoprothetischen Ersatz nicht rechtfertigt. Ferner 

eignen sich für das Verfahren auch Patienten mit 

Kontraindikationen für eine offene Operation (z. B. 

duale Plättchenaggregation, Multimorbidität) oder 

solche, die bereits mit einem Knie gelenksersatz 

versorgt sind, aber über persistierende Schmerzen 

klagen. Aufgrund dieser Komplexität ist eine 

interdisziplinäre orthopädische Evaluation dieses 

Patientenguts essenziell. 

Ausblick 

Neben der Indikation zur Behandlung der Kniegelenksarthrose 

kommen mit der oben beschriebenen 

radiologisch interventionellen Methode in 

Zukunft weitere Indikationen wie die Behandlung 

22

GONARTHROSE 

der Frozen Shoulder, lateralen Epikondylitis, AC- 

Gelenksarthrose, plantaren Fasziitis, OSG- und 

USG-Arthrose sowie Post-Mastectomy-Pain-Syndrome 

(PMPS) in Betracht. 

Referenzen 

1. Okuno Y, Korchi AM, Shinjo T, Kato S. Transcatheter arterial 

embolization as a treatment for medial knee pain in 

patients with mild to moderate osteoarthritis. Cardiovasc 

Intervent Radiol 2015 Apr;38(2):336-43. doi: 10.1007/ 

s00270-014-0944-8. Epub 2014 Jul 4. 

2. Okuno Y, Iwamoto W, Matsumura N, Oguro S, Yasumoto T, 

Kaneko T, Ikegami H. Clinical Outcomes of Transcatheter 

Arterial Embolization for Adhesive Capsulitis Resistant 

to Conservative Treatment. J Vasc Interv Radiol 2017 

Feb;28(2):161-167.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2016.09.028. 

Epub 2016 Dec 19 

3. Okuno Y, Korchi AM, Shinjo T, Kato S, Kaneko T. Midterm 

Clinical Outcomes and MR Imaging Changes after Transcatheter 

Arterial Embolization as a Treatment for Mild 

to Moderate Radiographic Knee Osteoarthritis Resistant 

to Conservative Treatment. J Vasc Interv Radiol 2017 

Jul;28(7):995-1002. doi: 10.1016/j.jvir.2017.02.033. Epub 

2017 Mar 30. 

4. Barrientos C, Barahona M, Cermenati T, Wulf R, Hinzpeter 

J. Successful Selective Embolization for Recurrent 

Hemarthrosis after Knee Arthroplasty. Case Rep Orthop 

2019 Dec 5;2019:8374709. doi: 10.1155/2019/8374709. 

eCollection 2019. 

5. Bagla S, Piechowiak R, Hartman T, Orlando J, Del Gaizo D, 

Isaacson A. Genicular Artery Embolization for the Treatment 

of Knee Pain Secondary to Osteoarthritis. J Vasc 

Interv Radiol 2019 Dec 11. pii: S1051-0443(19)30821-8. 

doi: 10.1016/j.jvir.2019.09.018. [Epub ahead of print] 

6. Lee SH, Hwang JH, Kim DH, So YH, Park J, Cho SB, Kim 

JE, Kim YJ, Hur S, Jae HJ. Clinical Outcomes of Transcatheter 

Arterial Embolisation for Chronic Knee Pain: 

Mild-to-Moderate Versus Severe Knee Osteoarthritis. 

Cardiovasc Intervent Radiol. 2019 Nov;42(11):1530-1536. 

doi: 10.1007/s00270-019-02289-4. Epub 2019 Jul 23 

7. Mapp PI, Walsh DA. Mechanism and targets of angiogenesis 

and nerve growth in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 

2012 May 29;8(7):390-8. doi: 10.1038/nrrheum.2012.80 

8. Ashraf S, Mapp PI, Walsh DA. Contributions of angiogenesis 

to inflammation, joint damage, and pain in a rat model 

of osteoarthritis. Arthritis Rheum 2011 Sep;63(9):2700- 

10. doi: 10.1002/art.30422 

Prof. Dr. med. Peter Minko, MBA 

Diagnostische und Interventionelle Radiologie 

Universitätsklinikum des Saarlandes 

Kirrbergerstraße 100, 66424 Homburg/Saar 

Prof. Dr. med. Patrick Orth 

Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 

Universitätsklinikum des Saarlandes 

Kirrbergerstraße 100, 66424 Homburg/Saar 

Welche Aussage bezüglich der Therapie der Kniegelenksarthrose trifft zu? 

1. Das Kniegelenkersatzverfahren (Knie-TEP) ist immer das erste Mittel der Wahl bei Schmerzen im Rahmen 

einer Kniegelenksarthrose. 

2. Die Embolisation der kniegelenkversorgenden Gefäße erfolgt mittels Spiralen (Coils). 

3. Die Geniculararterienembolisation führt zu Osteonekrosen. 

4. Die transarterielle periartikuläre Embolisation (TAPE) stellt eine alternative Behandlungsoption für Kniegelenksarthrosen 

im Stadium Kellgren-Lawrence 1 bis 3 dar. 

Die Lösung finden Sie auf Seite 47. 

CONFERENCES 

23

LEITLINIEN 

Spezifischer Kreuzschmerz – Gibt es auch 

spezifische Therapieoptionen? 

Stephan Klessinger, Biberach an der Riß 

©Shutterstock/Josep Curto 

Seit Dezember 2017 gibt es die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“. Es sind dort „morphologische Entitäten“ 

aufgeführt, die ursächlich sein können für Kreuzschmerzen. Neben bekannten Erkrankungen wie der 

axialen Spondylarthritis und der Spinalkanalstenose werden aber auch das lumbale Facettensyndrom und das 

discogene Lumbalsyndrom genannt. Die beiden letztgenannten Entitäten sind es wert, bezüglich Diagnostik 

und Therapie näher betrachtet zu werden. 

CONFERENCES 

Bei Friedrich Nietzsche wird Nihilismus als 

Glaube an die absolute Wertlosigkeit oder Sinnlosigkeit 

definiert. Diesen Begriff verwendet dePalma 

in einem Artikel über diagnostischen Nihilismus 

bei Rückenschmerzen [1]. Er sagt, dass vor zirka 

50 Jahren ein Postulat veröffentlicht wurde, 

wonach Rückenschmerzen nicht diagnostiziert 

werden können. Dieser Eindruck von damals sei 

aber nicht korrekt. Bogduk und Stojanovic ergänzen 

diese Sichtweise und schreiben [2], dass die 

Ursache von Rückenschmerzen in den meisten Fällen 

gefunden werden kann, vorausgesetzt, die entsprechenden 

Untersuchungen werden diszipliniert 

durchgeführt. Welche Strukturen als spezifische 

Wahrscheinlichkeit 

1,0 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

0,0 

Discogen 

20 30 40 50 60 

Sonstige 

Facettengelenke 

SIG 

Alter (Jahre) 

70 80 90 

Abbildung 1: Mögliche Schmerzursachen und deren Häufigkeit 

in Abhängigkeit vom Alter (nach [3]). 

24

LEITLINIEN 

Schmerzursache in Frage kommen, zeigt die Grafik 

in Abbildung 1. Bei jungen Patienten ist demnach 

der discogene Schmerz die häufigste Ursache, dann 

kommen zunehmend Gelenke (Facettengelenke, 

ISG) als Möglichkeit in Frage (Arthrose). In höherem 

Alter sind dann osteoporotische Frakturen 

und andere Ursachen zu bedenken. Die häufigsten 

Schmerzursachen, der discogene Schmerz und der 

Facettengelenkschmerz sind in die Leitlinien „spezifischer 

Kreuzschmerz“ aufgenommen worden. 

Facettengelenkschmerz 

So wie viele andere Gelenke im menschlichen 

Körper sind auch die kleinen Wirbelgelenke eine 

häufige Schmerzursache. Vom Aufbau her sind es 

echte synoviale Gelenke. Leider gibt es keinen klinischen 

Test, der zuverlässig auf einen Facettengelenkschmerz 

hindeutet, und auch die bildgebende 

Diagnostik ist diesbezüglich nicht hilfreich [4]. Der 

Nachweis eines Facettengelenkschmerzes gelingt 

aber, indem die das Gelenk versorgenden Nerven 

durch ein Lokalanästhetikum blockiert werden 

(Medial Branch Block). Die Abbildung 2 zeigt die 

Nervenversorgung der Gelenke. Jedes Gelenk wird 

von einem auf- und einem absteigenden Medial 

Branch (aus dem Ramus dorsalis des Spinalnerven) 

versorgt. 

Da es eine hohe Rate falsch positiver Ergebnisse 

gibt, sollten vergleichende Medial Branch Blocks zu 

zwei unterschiedlichen Zeitpunkten am besten mit 

zwei verschieden lang wirksamen Lokalanästhetika 

durchgeführt werden. Wird die Diagnostik auf diese 

Art und Weise diszipliniert durchgeführt, kann eine 

diagnostische Sicherheit von 79 % erreicht werden 

[5]. Die Validität dieses Vorgehens wurde eindrücklich 

gezeigt [6]. 

Ist ein Facettengelenkschmerz durch kontrollierte 

Medial Branch Blocks nachgewiesen, kommt als 

therapeutische Maßnahme eine Radiofrequenz- 

Abbildung 2: Schematische Darstellung der Nervenversorgung 

der lumbalen Facettengelenke. Ein gezielter Medial Branch 

Block erfolgt unter Durchleuchtung mit Kontrastmittel 

(Abbildung 3). 

Abbildung 3: Darstellung eines Medial Branch Block der das 

Gelenk Lw5/Sw1 versorgenden Nerven. 

CONFERENCES 

25

LEITLINIEN 

CONFERENCES 

Abbildung 4: High-Intensity-Zone (HIZ) in Höhe Lw4/5. 

Facettendenervation unter Durchleuchtung in Frage. 

Diese auch als perkutane Neurotomie bezeichnete 

Maßnahme wird in den Leitlinien empfohlen (100 % 

Konsens). Ziel ist es hierbei, die Schmerzweiterleitung 

zu unterbrechen. Bei sorgfältiger Diagnostik 

und technisch korrekter Durchführung konnte eine 

wesentliche Schmerzreduktion bei zirka 60 % der 

Patienten erreicht werden mit einer Wirkdauer von 

über einem Jahr [7, 8]. Mit ungenauer Indikation und 

inkorrekter Technik lassen sich diese guten Ergebnisse 

nicht erreichen [9]. Wie wichtig eine genaue 

Diagnostik und die korrekte Technik sind, zeigt eine 

aktuelle Untersuchung [10]. 

Ein Facettengelenkschmerz als spezifische 

Schmerzursache bei chronischen Lumbalgien lässt 

sich somit durch invasive Techniken diagnostizieren 

und dann auch leitlinienkonform behandeln. 

Discogener Schmerz 

Ganz anders sieht es beim discogenen Schmerz 

aus. Eine Diagnose ist möglich, allerdings existiert 

momentan keine ausreichende Evidenz für eine 

Therapie des discogenen Schmerzes. 

Die Bandscheibe ist die häufigste Schmerzursache 

bei jüngeren Erwachsenen. Ein discogener 

Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung und 

nicht mit einem Bandscheibenvorfall gleichzusetzten, 

denn auch ohne einen Vorfall oder eine 

Protrusion können Bandscheiben weh tun: Es existiert 

eine Nervenversorgung und die Provokation 

der Bandscheibe bei Gesunden verursacht Schmerzen 

[11]. Die Diszitis ist beispielsweise eine sehr 

schmerzhafte Erkrankung der Bandscheibe, aber 

auch die Osteochondrose und die internal disc 

disruption sind schmerzhaft. Anders als bei den 

Facettengelenkschmerzen kann die Bildgebung 

(MRT, Discographie) durchaus hilfreich sein. 

Es stellt sich aber die berechtigte Frage, ob es 

klinisch nützlich ist, die Diagnose eines discogenen 

Schmerzes zu sichern. Da keine evidenzbasierte Therapie 

vorhanden ist, ist ein positiver therapeutischer 

Nutzen eher fraglich. Es existiert aber ein negativer 

therapeutischer Nutzen [11], was bedeutet, dass 

bei einer gesicherten spezifischen Schmerzursache 

weitere Diagnostik vermieden werden kann. 

In der Bildgebung kann eine High-Intensity- 

Zone (HIZ) (Abbildung 4) auf einen discogenen 

Schmerz hinweisen. Es gibt Literatur, die zeigt, 

dass ein HIZ gut mit einer Schmerzreproduktion in 

der Discographie korreliert [12], insgesamt ist die 

Evidenz, ob HIZ tatsächlich symptomatisch sind, 

aber schlecht [13]. 

Mit Hilfe der Provokations-Diskographie lässt 

sich ein discogener Schmerz diagnostizieren. Bei 

leitliniengerechtem Vorgehen beträgt die Falschpositiv-Rate 

lediglich 9,3 % pro Patient bzw. 6 % 

pro behandelter Bandscheibe [14]. Nach positiver 

Discographie zeigt sich eine dreimal so hohe 

Erfolgsrate einer nachfolgenden Spondylodese 

[14]. Allerdings sind die möglichen Komplikationen 

(Spondylodiszitis, vermehrte Degeneration) zu 

berücksichtigen, insbesondere da kaum evidente 

Therapien des discogenen Schmerzes existieren. 

26

LEITLINIEN 

Gerade weil etablierte Verfahren zur Behandlung 

discogener Schmerzen fehlen, sind die Therapieoptionen 

vielfältig und reichen von Medikamenten- 

Injektionen (Glucocorticoide, Methylenblau, Ozon, 

Ethanol, Wachstumsfaktoren, Antikörper) über 

regenerative Medizin (platelet rich plasma, Chondrozyten-Transplantation, 

Stammzellen) hin zu 

perkutanen minimalinvasiven Operationen (Laser, 

IDET, nucleoplasty), endoskopischen Verfahren und 

bis hin zur Spondylodese. 

Zusammenfassung 

Prof. Dr. med. Stephan Klessinger 

klessinger@neurochirurgie-bc.de 

Spezifische Schmerzursachen sind sehr häufig für 

chronische Rückenschmerzen verantwortlich. Bei 

jungen Erwachsenen kommen vor allem discogene 

Schmerzen in Betracht, später sind die Facettengelenke 

und das ISG eine typische Schmerzursache. Der 

Nachweis dieser Ursachen kann durchaus aufwendig 

sein, ist aber wichtig, um nicht fälschlich von einem 

nichtspezifischen oder gar psychogenen Schmerz 

auszugehen und um gegebenenfalls (Facettengelenkschmerzen) 

eine spezifische Therapie einzuleiten. 

Referenzen 

1. DePalma MJ. Diagnostic nihilism toward low back pain: what 

once was accepted, should no longer be. PainMed 2015; 16: 

1453–4. 

2. Bogduk N, Stojanovic MP. Progress in evidence-based interventional 

pain medicine: highlights from the spine section of 

pain medicine. Pain Med 2019; 20(7): 1272–4. 

3. DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. What is the source of 

chronic low back pain and does age play a role? PainMed 

2011; 12(2): 224–33. 

4. Klessinger S, Freund W. Association between magnetic resonance 

imaging and the result of medial branch blocks. Pain 

Studies and Treatment 2017; 5: 1–10. 

5. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The prevalence 

of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. 

Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20(1): 20–5. 

6. Engel A, MacVicar J, Bogduk N. A philosophical foundation 

for diagnostic blocks, with criteria for their validation. Pain 

Med 2014; 15(6): 998–1006. 

7. MacVicar J, Borowczyk JM, MacVicar AM et al. Lumbar 

medial branch radiofrequency neurotomy in New Zealand. 

Pain Med 2013; 14(5): 639–45. 

8. Conger A, Burnham T, Salazar F et al. The Effectiveness of 

radiofrequency ablation of medial branch nerves for chronic 

lumbar facet joint syn-drome in patients selected by guideline-concordant 

dual comparative medial branch blocks. 

Pain Med 2020; 21(5): 902–9. 

9. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG et al. Effect of radiofrequency 

denervation on pain intensity among patients with 

chronic low back pain: the mint randomized clinical trials. 

JAMA 2017; 318: 68–81. 

10. Schneider BJ, Doan L, Maes MC et al. Systematic review of 

the effectiveness of lumbar medial branch thermal radiofrequency 

neurotomy, stratified for diagnostic methods and 

procedural technique. Pain Med 2020; 21(6),1122–41. 

11. Bogduk N, April C, Derby R. Review article. lumbar discogenic 

pain: state-of-the-art review. Pain Med 2013; 14: 813–36. 

12. Fang C, Zhang W, Chen L, Li H. The correlation between the 

high-intensity zone on a T2-weighted MRI and positive outcomes 

of discography: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 

2017; 12(1): 26. 

13. Cheung JPY, Luk KDK. The relevance of high-intensity zones 

in degenerative disc disease. International Orthopaedics 

(SICOT) 2019; 43: 861–7. 

14. McCormick ZL, DeFrancesch F, Loomba V et al. Diagnostic 

value, prognostic value, and safety of provocation discography. 

PainMed 2018; 19(1): 3–8. 

Prof. Dr. med. Stephan Klessinger 

Neurochirurgie Biberach 

Eichendorffweg 5, 88400 Biberach 

CONFERENCES 

27

UPDATE 2020 

Therapeutische Entscheidungen bei der 

Osteoporose: antiresorptiv 

oder osteoanabol? 

Alexander Defèr, Dresden 

© Science Photo Library/Alfred Pasieka 

In der im Januar 2020 in Archives of Osteoporosis veröffentlichten Arbeit „Estimated epidemiology of osteoporosis 

diagnoses and osteoporosis-related high fracture risk in Germany“ [1], welche Daten der AOK Plus 

von 2010 bis 2016 auswertet, kommen die Autoren P. Hadji et al. zum Schluss, dass nur 36,88 % des 

betrachteten Klientel mit mindestens einer vorbestehenden osteoporoseassoziierten Fraktur eine spezifische 

Therapie erhielten. Diese ganz aktuellen epidemiologischen Daten zeigen eine erhebliche Behandlungslücke 

in der Therapie der Osteoporose in Deutschland auf. Dabei existieren schon lange klar formulierte Handlungsempfehlungen 

zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose. 

CONFERENCES 

Der Dachverband Osteologie hat bereits im Jahr 

2003 die erste nationale Leitlinie „zur Prophylaxe, 

Diagnostik und Therapie der Osteoporose“ [2] auf der 

Basis der zu dieser Zeit verfügbaren Studiendaten 

veröffentlicht. Seit dieser Zeit wird die Leitlinie im 

Wesentlichen im 3-Jahres-Rhythmus überarbeitet. 

Die aktuelle Version datiert aus dem Jahr 2017 und 

gibt evidenzbasierte Empfehlungen für die Prophylaxe, 

Diagnostik und Therapie der postmenopausalen 

Osteoporose und der Osteoporose bei Männern. 

Basis der Empfehlungen ist das jeweilige 10-Jahres-Frakturrisiko. 

Bei einem Risiko von mehr als 20 % 

für eine osteoporoseassoziierte Fraktur wird die Einleitung 

einer Diagnostik und bei Überschreitung der 

Risikoschwelle von 30 % wird die Einleitung einer spezifischen 

Therapie empfohlen. Die Abschätzung des 

Risikos erfolgt anhand des Alters, des Frakturstatus 

und weiterer Risikofaktoren. Die Messung der Knochendichte 

ist dabei ein wichtiger Surrogatparameter, 

aber niemals das alleinige diagnostische Kriterium. 

Die Entscheidung welche spezifische Therapie für 

die Patientin, den Patienten die richtige ist, leitet 

sich also immer aus der Summe der vorhandenen 

Risikofaktoren ab, wobei die inzidente Fraktur das 

wichtigste Indiz darstellt. 

Primär osteoanabol oder 

antiresorptiv? 

Die Frage primär osteoanabol oder antiresorptiv 

zu therapieren wird in der Leitlinie des DVO 2017 

nur bei Patienten mit Glukokortikoid-induzierter 

Osteoporose dezidiert besprochen. Bei diesen 

Patienten wird primär eine Therapie mit Teriparatid 

28


(TPTD) mit einer antiresorptiven Anschlusstherapie 

empfohlen. 

Grundlage dafür war die von Kenneth G. Saag 

et al. 2007 im New England Journal of Medicine 

veröffentlichte Studie „Teriparatide or alendronate 

in glucocorticoid-induced osteoporosis“ [3], in 

der eine Überlegenheit von Teriparatid gegenüber 

Alendronat hinsichtlich der Senkung der Frakturraten 

bei Patientinnen mit glukokortikoidinduzierter 

Osteoporose nachgewiesen wurde. 

Für alle anderen Patientinnen und Patienten gab es 

bisher die Empfehlung der Leitliniengruppe, das entsprechende 

Spezifikum aus der Gruppe der Medikamente 

mit hoher Empfehlungsstärke auszuwählen, 

unter Beachtung von Neben- und Zusatzwirkungen, 

Kontraindikationen und Kosten. Im Kapitel Differentialtherapie 

der DVO-Leitlinie 2017 wird allerdings 

auf die in Calcif Tissue Int 2014 veröffentlichte 

Arbeit von Oswald AJ et al. „Teriparatide treatment 

of severe osteoporosis reduces the risk of vertebral 

fractures compared with standard care in routine 

clinical practice“ [4] verwiesen. Die Autoren dieser 

Studie kommen in der Auswertung ihrer Daten zu 

dem Schluss: „Die Behandlung schwerer Osteoporose 

mit Wirbelkörperfrakturen mit TPTD reduziert das 

Risiko von Wirbelkörperfrakturen im Vergleich zur 

Standardbehandlung erheblich und könnte in dieser 

Patientengruppe die bevorzugte Behandlung sein.“ In 

der Bewertung der Ergebnisse kommt es in der aktuellen 

DVO-Leitlinie aber nicht zu einer eindeutigen 

Empfehlung für eine primäre osteoanabole Therapie. 

Überlegenheit einer osteoanabolen 

Therapie im Hochrisikobereich 

Bahnbrechend für die Entscheidung zu einer 

primären osteoanabolen Therapie im Hochrisikobereich 

ist die im November 2017 von David L. 

Kendler et al. In Lancet publizierte Arbeit „Effects 

of teriparatide and risedronate on new fractures 

Dr. med. Alexander Defèr 

adefer@t-online.de 

in post-menopausal women with severe osteoporosis 

(VERO): a multicentre, double-blind, doubledummy, 

lendronat controlled trial.“ [5]. In dieser 

Studie wurden erstmals zum primären Endpunkt 

„Wirbelkörperfraktur“ die Wirksamkeit von Risedronat 

und Teriparatid Head to Head verglichen. 

Die Ergebnisse sind eindrucksvoll und bestätigen 

unsere klinische Erfahrung einer deutlichen Überlegenheit 

von Teriparatid gegenüber einer Bisphosphonat-Therapie 

bei Patienten mit schwerer 

manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko. 

Selbst bei einer relativ kleinen Gruppengröße von 

jeweils 683 Patienten und der Testung gegen eine 

hochwirksame Substanz war das Ergebnis überaus 

überzeugend. In der Teriparatid-Gruppe traten 

im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten 

mit 28 neuen Frakturen mehr als 50 % weniger 

Frakturen auf als in der Risedronat-Gruppe mit 

64 neuen Frakturen. Dieses Ergebnis ist natürlich 

hochsignifikant. Auch bei der Verhinderung von 

nonverte bralen Frakturen ist Teriparatid überlegen, 

allerdings war hier die bereits benannte Gruppengröße 

zu klein um ein signifikantes Ergebnis zu 

erreichen. Die Metaanalyse „Effects of teriparatide 

CONFERENCES 

29


Patienten mit moderatem Frakturrisiko nach DVO-LL 2017 

Orales Bisphosphonat plus orale Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie* 

Beachte: Kontraindikationen, Unverträglichkeit, Malassimilation, fragliche Compliance 

Bisphosphonat i. v. (statt oral) plus orale Basistherapie* 

Beachte: Kontraindikationen, Unverträglichkeit, Kreatinin-Clearance


rien T-Wert, Alter, Geschlecht, Frakturstatus und 

eine Reihe von möglichen Risikofaktoren berücksichtigt 

(siehe DVO-Leitlinie 2017). 

• Leitsubstanzen für Patienten mit einem moderaten 

Frakturrisiko von >30 % sind orale Bisphosphonate, 

Alendronsäure und Risedronsäure, 

gemäß § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot. 

Bei Kontraindikationen für eine orale Therapie 

Zoledronat i.v., Ibandronat i.v. beziehungsweise 

Denosumab s.c. 

• Eine Therapiepause, sogenannte „Drug-Holidays“ 

sind nur nach Verwendung von Bisphosphonaten 

möglich. Der Wiedereinstieg in eine 

Therapie sollte über die Verlaufskontrolle der 

Umbaumarker, am sichersten bei Anstieg des 

Anbaumarkers P1NP, erfolgen. 

• Bezüglich der Verordnungsfähigkeit der spezifischen 

Medikation zu Lasten der gesetzlichen 

Krankenversicherung (GKV) sind zusätzlich die 

Unterschiede in den zugelassenen Indikationen 

zu beachten. 

• Für Hochrisikopatienten mit multiplen Frakturen 

ist first line eine osteoanabole Therapie mit Teriparatid 

oder Romosozumab, gefolgt von einer 

antiresorptiven Therapie zu wählen. Ebenso soll 

bei nachgewiesenem Versagen einer antiresorptiven 

Vortherapie eine osteoanabole Therapie 

eingesetzt werden. 

• Ein Substanzwechsel oder eine Wiederaufnahme 

der medikamentösen Behandlung nach 

abgeschlossener Therapie mit einem First-Line- 

Antiosteoporotikum ist bei Folgefrakturen, bei 

neuerlichem deutlichem Knochendichteabfall oder 

bei neu aufgetretenen Risikofaktoren sinnvoll. 

• Eine Basistherapie mit Vitamin D und gegebenenfalls 

mit zusätzlicher Kalzium-Supplementierung 

soll in jedem Fall erfolgen. Bezüglich der 

Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV sind die 

Regelungen der Arzneimittel-Richtlinie (OTC- 

Ausnahmeliste) zu beachten. 

• Neben der medikamentösen Antiosteoporose-Therapie 

sind gegebenenfalls schmerztherapeutische, 

orthopädisch-orthetische und physiotherapeutische 

Behandlungskonzepte bei entsprechenden 

osteoporoseassoziierten Beschwerdebildern sinnvoll. 

Ebenso ist die Mitarbeit der Patienten zu einer 

knochengesunden Ernährung und knochengesunden 

Lebensweise einzufordern. 

Referenzen: 

1. Hadji P, Hardtstock F, Wilke T et al. Estimated epidemiology 

of osteoporosis diagnoses and osteoporosis-related high 

fracture risk in Germany: a German claims data analysis. 

Arch Osteoporos 2020; 15, 127. 

2. DVO-Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie 

der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen 

und bei Männern. https://www.awmf.org/fileadmin/ 

user_upload/Leitlinien/183_Osteologie/183-001kt_S3_ 

Osteoporose-Prophylaxe-Diagnostik-Therapie_2018-04. 

pdf [Zugriff am 5.10.20] 

3. Saag KG, Shane E, Boonen S, Marín F et al. Teriparatide 

or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N 

Engl J Med 2007; 357(20): 2028–39. 

4. Oswald AJ, Berg J, Milne G, Ralston SH. Teriparatide treatment 

of severe osteoporosis reduces the risk of vertebral 

fractures compared with standard care in routine clinical 

practice. Calcif Tissue Int 2014; 94(2): 176–82. 

5. Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF et al. Effects of teriparatide 

and risedronate on new fractures in post-menopausal 

women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, 

double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. 

Lancet 2018; 391(10117): 230–240. 

6. Díez-Pérez A, Marin F, Eriksen EF et al. Effects of teriparatide 

on hip and upper limb fractures in patients with 

osteoporosis: A systematic review and meta-analysis. 

Bone. 2019; 120: 1–8. 

7. Saag KG, Petersen J, Brandi ML et al. Romosozumab or 

alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. 

N Engl J Med 2017; 377(15): 1417–27. 

8. Kanis JA, Harvey NC, McCloskey E et al. Algorithm for the 

management of patients at low, high and very high risk of 

osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2020; 31(1): 1–12. 

Erratum in: Osteoporos Int 2020; 31(4): 797–8. 

Dr. med. Alexander Defèr 

Ambulantes Osteologisches Zentrum DVO 

Großenhainer Straße 129, 01129 Dresden 

CONFERENCES 

31

CANNABINOIDE 

Verordnung zu Lasten der gesetzlichen 

Krankenversicherungen 

Eberhard Albert Lux, Lünen 

CONFERENCES 

© Shutterstock/HQuality 

Seit 19.01.2017 ist die Verordnung von Cannabis-Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durch 

den Gesetzgeber geregelt worden (Drucksache des Deutschen Bundestages 18-8965). Die Zugangsvoraussetzungen 

für eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen wurden in § 31 (6) beschrieben: 

• Der Versicherte leidet unter einer schwerwiegenden Erkrankung. 

• Eine anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung steht im Einzelfall nicht zur Verfügung. 

• Es besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den 

Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome. 

• Der Versicherte verpflichtet sich, an einer nicht interventionellen Begleiterhebung zum Einsatz dieser 

Cannabismedikation teilzunehmen. 

Mit diesem Gesetzesvorhaben soll sichergestellt 

werden, dass Patienten Cannabis in gesicherter 

Qualität zur Verfügung gestellt wird und Cannabis 

in der Zukunft zu medizinischen Zwecken auch in 

Deutschland angebaut wird. Das Bundesinstitut für 

Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) übernimmt 

dabei die Aufgabe der Kontrolle und Überwachung 

in Deutschland. 

32

CANNABINOIDE 

Cannabinoide 

Cannabis spielte in der Medizin der vergangenen 

Jahrhunderte eine wesentliche Rolle und wurde 

unter ganz unterschiedlicher Indikation von Ärzten 

eingesetzt (Krämpfe, Chorea Huntington, Hysterie, 

Depression, Neuralgie, Gicht, Rheuma etc.). 

Unter dem Einfluss der Prohibition und der weltweiten 

Einführung einer gesetzlichen Regelung 

zum beschränkten Verkehr von Betäubungsmitteln 

verschwand Cannabis an der Wende vom 19. zum 

20. Jahrhundert zunehmend aus dem Arzneimittelrepertoire. 

Mit der Isolierung von THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) 

am Weitzmann-Institut durch Raphael 

Mechoulam und Kollegen 1964 und der Entdeckung 

der Cannabinoidrezeptoren durch Hoelett 

und Devane im Jahr 1988 erhielt der therapeutische 

Einsatz der Cannabinoide neue Nahrung. Bis 

heute sind Nutzen und Schaden des Einsatzes der 

Cannbinoide nicht endgültig geklärt. 

Im Rohcannabis sind es im Wesentlichen zwei 

Moleküle, nämlich das THC und das CBD (Cannabidiol), 

welche als Hauptcannabinoide auch 

pharmazeutisch rein, auch in Kombination, zur 

Verfügung stehen. Während THC antiemetisch, 

analgetisch, muskelrelaxierend, appetitsteigernd 

und psychoaktiv wirkt, wirkt CBD eher analgetisch, 

antikonvulsiv, antipsychotisch, anxiolytisch 

und neuroprotektiv. Darüber hinaus sind 

aber eine Reihe weiterer Cannabinoide bekannt, 

und die Diskussion ist nicht abgeschlossen, ob der 

Einsatz einzelner Cannabinoide von wesentlichem 

Vorteil gegenüber der Einnahme der Rohsubstanz 

mit einer Kombination unterschiedlichster Cannabinoide 

und weiterer Substanzen ist. Offensichtlich 

ist jedoch, dass Cannabinoide systemmodulierend 

auf neuronale Erregung im Sinne einer Filterfunktion 

gegen zu starke synaptische Prozesse 

(Exitation wie Inhibition) wirksam sind, wobei die 

Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Albert Lux 

drlux@web.de 

Cannabinoidrezeptoren im zentralen Nervensystem 

in unterschiedlichsten Regionen vorkommen. 

Es bestehen unter anderem Einflüsse auf Koordination, 

Schmerzverarbeitung, Wahrnehmung, 

Urteilsfähigkeit, Gedächtnis, Emotion und Appetit. 

Nach meinem Dafürhalten waren es Patienten, die 

unter multipler Sklerose (MS) leiden, welche die 

positiven Wirkungen des Cannabiskonsums über 

Jahrzehnte hinweg auf schmerzhafte Spastik, auch 

neuropathische Schmerzen, beschrieben und wohl 

wesentlich zur Wiederverbreitung von Cannabis im 

medizinischen Alltag beigetragen haben. 

Zu rezeptieren sind heute THC, die Kombination 

von THC und CBD als Tropfen, Kapseln etc. – gleichsam 

aber auch das Verordnen von alkoholischen 

Auszügen aus Rohcannabis, wobei hier weitere 

Cannabinoide, Terpene etc. zur Anwendung kommen 

können. Aber auch Rohcannabis zur inhalativen 

Anwendung (Rauchen, Vaporisieren) kann 

verordnet werden. 

Wir Ärzte sind gewohnt, nach Indikationen zu 

verordnen. Dies ist im Bereich der Cannabismedikation 

nur sehr eingeschränkt möglich. Unter der 

CONFERENCES 

33

CANNABINOIDE 

CONFERENCES 

Indikation einer schmerzhaften Spastik bei der 

multiplen Sklerose kann das als Spray zu verordnende 

Sativex® – eine Kombination aus CBD und 

THC – oder bei Chemotherapie induzierter Übelkeit 

und Erbrechen das Medikament Canemes® (THC) 

verordnet werden. Alle anderen Verordnungen 

müssen den in den Eingangssätzen beschriebenen 

Voraussetzungen entsprechen und somit bei der 

gesetzlichen Krankenkasse beantragt werden. 

Der Gesetzgeber hat für die Bearbeitung der 

Anträge Fristen gesetzt. Diese betragen drei 

Wochen ohne und fünf Wochen mit Einschaltung 

des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung 

(MDK). Befindet sich der Patient in der SAPV 

(spezialisierte ambulante Palliativversorgung), 

bleiben der Krankenkasse nur drei Tage zur Entscheidungsfindung. 

Einer Applikation in Form von oralen 

Zubereitungen ist gegenüber der 

inhalativen Applikation der Vorzug zu 

geben. 

Studienlage 

Welche Gründe sind es nun, in denen eine nicht 

ganz fernliegende Erwartung geäußert werden 

kann, dass ein positiver Effekt einer Cannabis- 

Medikation eintritt? Dies sind nach Literaturlage 

mit belastbaren Studienergebnissen: 

• im Bereich der Betreuung onkologischer Patienten 

die Symptome Übelkeit, Appetitlosigkeit und 

Kachexie, 

• im Bereich der Schmerzmedizin neuropathische 

Schmerzen, 

• im Bereich der Epilepsiebehandlung spezielle 

Epilepsieformen und 

• im Bereich MS die schmerzhafte Spastik. 

Zu diesen Symptomen existieren noch am ehesten 

belastbare Studienergebnisse, wobei mehr oder 

minder belastbare Studien zu einer großen Anzahl 

sonstiger Symptome vorliegen. Aufgrund des Mangels 

guter, der heutigen Forderung nach evidenzbasierter 

Medizin genügender Studien nimmt es 

nicht Wunder, dass die Einstellung gegenüber der 

Medikation mit Cannabis bei Ärzten sehr unterschiedlich 

ausfällt. Beim heutigen Wissensstand 

wird man wohl alle Vorurteile gegenüber einer 

Cannabismedikation (Freizeitdroge, Junkie, Missbrauch 

in jeglicher Form) über Bord werfen müssen, 

wenn man dem Patienten in einem ehrlichen 

und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis 

begegnen will. Hat man sich zur Medikation 

mit Cannabis entschlossen und wurde der Antrag 

durch die Krankenkasse genehmigt, so gelten allgemeine 

Regeln für die Behandlung: Beginn mit 

niedriger Dosis und langsames, schrittweises Aufdosieren 

mit regelmäßiger Überprüfung der möglichen 

positiven Wirkungen und Nebenwirkungen. 

Der Applikation in Form von oralen Zubereitungen 

ist gegenüber der inhalativen Applikation der Vorzug 

zu geben – mit dem Ziel, zusätzliche Komplikationen 

durch das Einatmen von Nebenprodukten 

des „Verbrennungsprozesses“ zu vermeiden. 

Bei der Verordnung sind Höchstmengenregelungen 

zu beachten. Cannabisextrakte dürfen bis 

100 mg reines THC und Cannabisblüten bis 100 g 

pro 30 Tage auf BTM-Rezept verordnet werden. 

Welche Gründe können gegen eine 

Verordnung sprechen? 

Gegen eine Verordnung können sprechen: 

schwere Persönlichkeitsstörungen, Psychosen und 

Schizophrenie in der Vorerkrankung, Depression 

34

CANNABINOIDE 

und manisch-depressive Erkrankungen, Bluthochdruck, 

Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schwangerschaft 

und Stillzeit oder eine Überempfindlichkeit 

gegenüber Cannabinoiden. 

Besteht Fahrtüchtigkeit unter der 

Einnahme von Cannabinoiden? 

Dies ist nicht endgültig geklärt, kann jedoch in 

Analogie zu den Regelungen der Fahrtüchtigkeit 

unter Opioidmedikation gesehen werden. Ganz 

sicher ist eine Fahruntüchtigkeit dem Patienten 

gegenüber in der Einstellungsphase bei schlechtem 

Allgemeinzustand und der Anwendung schnell 

wirksamer Anwendungsformen definitiv aufklärungspflichtig. 

Reisen ins Ausland 

Bei Reisen ins Ausland sind die Regelungen 

analog der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. 

Reist der Patient im Bereich des „Schengener 

Abkommens“, kann eine Verordnung für 

30 Tage erfolgen, welche durch die Landesgesundheitsbehörde 

zu beglaubigen ist. Für sonstige Länder 

bestehen sehr uneinheitliche Regelungen, zu 

denen sich jedoch der Verordner – vor allen Dingen 

aber der Patient – z. B. auf der Website des BfArM 

(www.bfarm.de) oder unter der Telefonnummer 

0228/993075138 erkundigen kann. 

In der Summe sind also für die Antragstellung 

einschließlich der Begleiterhebung 27,71 Euro zu 

erzielen. 

Die Begleiterhebung ist verpflichtend für Ärzte, 

die zu Lasten der GKV verordnen. Mit seiner BtM- 

Nummer muss sich der entsprechende Arzt unter 

www.begleiterhebung.de auf dem Online-Portal 

des BfArM anmelden. Inhalte der Begleiterhebung 

sind Diagnose, Alter, Geschlecht des Patienten, die 

verordnete Cannabis-Art, Therapiedauer, Auswirkung 

auf den Erkrankungsverlauf, Nebenwirkungen 

und auch die Gründe für Abbruch der Behandlung 

mit Cannabis. 

Schlussfolgerungen 

Hat man sich zur Therapie mit Cannabis für 

einen Patienten entschlossen, sollte man die 

genannten Hinweise durchgehend beachten, um 

eine Therapie sicher und den gesetzlichen Vorgaben 

entsprechend zu gestalten. Zunehmende 

Erfahrungen werden sicher unser Verordnungsverhalten 

und unsere Erkenntnisse zur Therapie in 

der Zukunft stärken. Längst sind nicht alle Fragen 

hinsichtlich der „Indikation“ von Cannabis-Präparaten 

geklärt. 

Verordnung 

Eine Antragstellung an die Krankenkasse bzw. 

Verordnung kann von uns Ärzten nach EBM abgerechnet 

werden, wobei die Nummern 01460 für 

Aufklärung und Begleiterhebung, die Nummer 

01461 für die Datenerfassung und Übermittlung 

an BfArM und die Nummer 01626 für die Beantragung 

bei der Krankenkasse genutzt werden kann. 

Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Albert Lux 

Altstadtstraße 23, 44534 Lünen 

CONFERENCES 

35

LESEZEICHEN 

Mitochondriale Dysfunktion der 

Skelettmuskulatur bei Patienten mit CKD 

Bernd Winterberg, Bochum 

©Shutter-stock/3d_man, 

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) weisen häufig eine Skelettmuskelatrophie und -schwäche 

auf. Diese Faktoren tragen zur körperlichen Gebrechlichkeit bei, die mit Müdigkeit, Muskelschwäche 

und geringer körperlicher Aktivität assoziiert ist. Über 70 % der CKD-Patienten sollen zum Zeitpunkt des 

Hämodialysebeginns gebrechlich sein. Diese Fragilität und die koexistierende Sarkopenie sind bei diesen 

Patienten mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. 

EDUCATION 

Mitochondrien sind wichtig für die Muskelfunktion. 

Eine mitochondriale Dysfunktion trägt zur 

Sarkopenie und Fragilität bei und ist bei älteren 

Erwachsenen ohne CKD mit Verlangsamung, geringer 

körperlicher Aktivität und Ermüdung assoziiert. 

Die Autoren dieser Studie haben in einer früheren 

Arbeit mitochondriale Anomalien in der Muskulatur 

von Dialyse-Patienten beschrieben (verminderter 

Mitochondriengehalt, erhöhte Mitophagie und 

falsche mitochondriale Biogenese). 

In der vorliegenden Querschnittsstudie [1] prüften 

die Autoren nun die Hypothese, dass eine mitochondriale 

Dysfunktion mit dem Schweregrad der CKD 

assoziiert ist. Ferner wurden die Wechselwirkungen 

zwischen der mitochondrialen Funktion und koexistierenden 

Komorbiditäten untersucht: beeinträchtigte 

körperliche Leistungsfähigkeit, intermuskuläre Fettgewebsinfiltration, 

Inflammation und oxidativer Stress. 

An dieser Studie nahmen teil: Patienten mit CKD 

Stadium 3–5, n=20, Hämodialysepatienten n=22 

und 21 Kontrollpersonen. Es wurde die mitochondriale 

Funktion der Knieextensoren in vivo mittels 

31P-Magnetresonanz-Spektroskopie untersucht, 

um die Phosphokreatin-Wiederherstellungszeitkonstante 

(ein Maß für die mitochondriale Funktion) 

zu erhalten. Die Autoren maßen die körperliche 

Leistungsfähigkeit mit dem 6-Minuten-Gehtest, die 

intramuskuläre Infiltration durch Fettgewebe mit 

der Magnetresonanztomographie sowie die Marker 

für Inflammation und oxidativen Stress im Plasma. 

36

LESEZEICHEN 

Ergebnisse 

Die Ergebnisse der Messungen waren eine verlängerte 

Phosphokreatin-Erholungskonstante bei Hä - 

mo dialysepatienten (53,3 [43,4–70,1] sec., Median 

[Interquartilbereich]) und bei Patienten mit CKD 

3–5 (41,5 [35,4–49,1] sec.) im Vergleich zu Kontrollen 

(38,9 [32,5–46,0] sec.; p=0,001 unter den 

Gruppen). 

Die mitochondriale Dysfunktion war mit 

schlechter körperlicher Leistungsfähigkeit (r=0,62; 

p=0,001), größerem Anteil intermuskulären Fettgewebes 

(r=0,44; p=0,001) und erhöhten Markern 

für Inflammation und oxidativen Stress (r=0,60; 

p=0,001) assoziiert. 

In der Muskulatur von Hämodialyse-Patienten 

fanden die Autoren außerdem einen erhöhten 

Spiegel des Markers der mitochondrialen Spaltung 

(Dynamin-related Protein 1) und eine vermehrte 

mitochondriale Fragmentation im Vergleich zu den 

Kontrollpersonen. 

Kommentar 

Gamboa et al. geben uns eine neue Einsicht in 

die mitochondriale Funktion von Skelettmuskeln 

bei Patienten mit CKD. Sie zeigen uns, dass sich die 

mitochondriale Funktion mit zunehmender Niereninsuffizienz 

verschlechtert. Da die Mitochondrien 

als „Kraftwerke der Zellen“ ATP produzieren, das 

für die Kontraktion und den Zellmetabolismus der 

Muskelzellen benötigt wird, ist deren Funktionsstörung 

eine mögliche Erklärung für Sarkopenie 

und den Verlust funktionaler Fähigkeiten bei niereninsuffizienten 

Patienten. Es gibt allerdings noch 

viele weitere Faktoren, die dazu beitragen können 

wie z. B. Hemmung der Proteinsynthese und Stimulation 

des Proteinabbaus. 

Als mögliche Ursache dieser Mitochondriendysfunktion 

bei niereninsuffizienten Patienten vermuten 

die Autoren den Einfluss von Inflammation, 

oxidativem Stress und von Urämietoxinen. Eine 

Querschnittsuntersuchung wie diese ist allerdings 

zur Erhellung pathophysiologischer Zusammenhänge 

wenig geeignet. Sie mag aber Ansporn sein, 

neue therapeutische Ziele zu formulieren in Bezug 

auf Gebrechlichkeit (Frailty) und Sarkopenie bei 

niereninsuffizienten Patienten. Darüber hinaus 

ergeben sich auch Aspekte für Zellen weiterer 

Organe (z. B. Herz, Niere, Immunsystem), deren 

(mitochondriale?) Funktion durch die Niereninsuffizienz 

beeinträchtigt wird. 

Referenz: 

1. Gamboa JL, Roshanravan B, Towse T et al. Skeletal muscle 

mitochondrial dysfunction is present in patients with CKD 

before initiation of maintenance hemodialysis. Clin J Am 

Soc Nephrol 2020; 15(7): 926–36. 

Dr. med. Bernd Winterberg 

KfH-Nierenzentrum Bochum 

Cruismannstr. 37, 44807 Bochum 

Dr. med. Bernd Winterberg 

bernd.winterberg@kfh-dialyse.de 

EDUCATION 

37

NEUROMODULATIVE THERAPIE 

Neuromodulation bei älteren Patienten: 

Operative Optionen, Chancen und 

Herausforderungen 

Georgios Matis, Köln 

Der Anteil der älteren Bevölkerung (>65 Jahren) nimmt stark zu. Während im Jahr 2014 fast 6,8 Millionen 

ältere Patienten in Deutschland operiert wurden [1], waren es im Jahr 2017 bereits mehr als 7 Millionen 

[2]. Dem Bericht des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2015 zufolge wird im Jahr 2060 ein Drittel 

der Bevölkerung über 65 Jahre alt sein [3]. 

Schmerzen führen bei älteren Menschen zu mehreren 

nachteiligen Begleiterscheinungen: geringe 

Lebensqualität, schlechtere Gesundheit, vermehrte 

Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, 

Depressionen, Suizidrisiko, Angstzustände, 

soziale Isolation, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, 

Gewichtsverlust, kognitive Beeinträchtigungen und 

Einschränkungen bei alltäglichen Aktivitäten [4]. 

Neuromodulation 

Neuromodulation wird von der International 

Neuromodulation Society (INS) als ein Gebiet der 

Wissenschaft, Medizin und Biotechnik definiert, 

das implantierbare und nicht implantierbare Technologien 

(elektrische oder chemische Stimulation) 

umfasst, die sich auf Neuronen auswirken [5]. 

Funktionelle neurochirurgische 

Eingriffe 

CONFERENCES 

Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, 

SCS): Der Hinterstrang des Rückenmarks wird mittels 

einer oder mehrerer in den Epiduralraum eingebrachten 

Elektroden durch geringe elektrische Ströme 

stimuliert. Dieses Verfahren kommt zur Anwendung 

bei folgenden Schmerzerkrankungen: chronischer 

Beinschmerz nach vorangegangenen Bandscheiben- 

oder Wirbelsäulenoperationen (failed back surgery 

syndrome), CRPS-Typ I und II, Phantom- oder 

Stumpfschmerzen, therapierefraktäre Angina pectoris 

und therapierefraktäre arterielle Verschlusskrankheit 

(pAVK). Auch bei Patienten im höheren 

Lebensalter mit multifaktoriellen chronischen lumbalen 

und nicht radikulären Beinschmerzen kann 

Abbildung 1: Intraoperatives Imaging – AP-Bild: Eine 8-polige 

SCS-Elektrode bei einem Patienten mit neuropathischen Beinschmerzen. 

die SCS-Therapie eine deutliche Schmerzlinderung 

bewirken (>50 %) [6] (Abbildung 1). 

Dorsal Root Ganglionstimulation (DRG): Die Operation 

entspricht der Implantation einer Elektrode 

38


Abbildung 2: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Eine 4-polige DRG- 

Elektrode (L5 links) bei einem Patienten mit Fußschmerzen. 

zur spinalen epiduralen Stimulation, allerdings ist 

die Platzierung der Elektrode aufwändiger. So wird 

eine feine Elektrode durch das Foramen extraforaminal 

platziert, und man kann eine Stimulation 

des betroffenen spinalen Ganglions durchführen. 

Die Hauptindikationen sind Knieschmerzen, Fußschmerzen 

sowie Schmerzen nach Leisten hernien- 

Operationen. In höherem Lebensalter ist die 

Platzierung der Elektroden deutlich anspruchsvoller 

im Vergleich zu jüngeren Patienten (schwierigere 

Anatomie, mehrere spinale Operationen in der 

Vorgeschichte) (Abbildung 2). 

Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS): Es handelt 

sich um eine Implantation von einer oder mehreren 

Elektroden subkutan an die äußerste Grenze 

des Schmerzareales. Die Methode ist sehr einfach, 

ohne Risiken und bei älteren Patienten mit Spinalstenose, 

Osteoporose und Skoliose bestens indiziert, 

da aufwändige Operationen in diesem Alter 

nicht ohne Risiken durchgeführt werden können. 

Zu den Indikationen zählen umschriebene Schmerzen 

im Nacken, Rücken sowie im Brust- und Lendenwirbelsäulen-Bereich 

[7] (Abbildung 3). 

Periphere Nervenstimulation (PNS): Über die 

Anlage einer Elektrode auf einen teilweise verletzten 

peripheren Nerven können durch die Gabe von 

Stromimpulsen Kribbelempfindungen im schmerzhaften 

Areal ausgelöst werden und dadurch die 

eigentlichen Schmerzen verringert werden. Zu den 

Indikationen zählen chronische, auf ein bestimmtes 

Abbildung 3: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Vier 8-polige subkutane 

Elektroden lumbal und Neurostimulator gluteal rechts 

bei einem Patienten mit Rückenschmerzen. 

Abbildung 4: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Zwei 8-polige 

sakrale Elektroden bei einem Patienten mit chronischem 

Schmerzsyndrom genito-anal. 

Areal beschränkte Lumbalgien, chronische Leistenschmerzen, 

chronische Arm- und Beinschmerzen 

nach Verletzungen, Stuhl- und Harninkontinenz 

(z.B. Nervus (N.) ulnaris, N. radialis). Studien haben 

gezeigt, dass auch die älteren Patienten mit Stuhlinkontinenz 

von einer sakralen Neuromodulation 

profitieren [8] (Abbildung 4). 

Intrathekale (ITK) Medikamententherapie bei 

chronischen Schmerzen und Spastik: Nach Implantation 

eines Katheters in den Liquor an der Lendenwirbelsäule 

wird zunächst über eine externe Pumpe 

CONFERENCES 

39


CONFERENCES 

Abbildung 5: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: eine programmierbare 

Medikamentenpumpe abdominell links bei einem Patienten 

mit Tetraspastik (Zustand nach Subarachnoidalblutung). 

Abbildung 6: Intraoperatives Imaging – AP-Bild: 

Die Punktionskanüle im Ganglion gasseri. 

die Wirkung von verschiedenen Medikamenten 

(Morphin, Zikonotide, Baclofen) ausgetestet. Bei 

einer guten Linderung und fehlenden Nebenwirkungen 

wird dann der Katheter in einer zweiten 

Operation an eine in das Unterhautfettgewebe des 

Bauches implantierte elektronische oder gasdruckbetriebene 

Pumpe angeschlossen (Abbildung 5). 

Die Pumpenbefüllung erfolgt durch ein Septum in 

der implantierten Pumpe durch die Haut je nach 

benötigter Dosis in regelmäßigen Abständen. Studien 

haben den Erfolg dieser Therapie auch bei 

älteren Patienten gezeigt [9]. Die Schmerzintensität 

wird reduziert, Nebenwirkungen (z. B. Verstopfung, 

Übelkeit, Harnverhalt) sind allerdings häufig. 

Gepulste Radiofrequenztherapie (PRF): Unter 

örtlicher Betäubung wird eine Multifunktionselektrode 

über eine Kanüle epidural platziert. Durch 

Anschluss der Elektrode an einen Radiofrequenz- 

Generator können Stimulationen durchgeführt 

werden, um die Schmerzquelle bzw. die betroffene 

Nervenwurzel genau zu lokalisieren. Anschließend 

erfolgt die gepulste Radiofrequenzbehandlung 

(Temperaturerhöhung auf 42 °C für jeweils vier 

Minuten). Dazu können noch entzündungshemmende 

Medikamente eingebracht werden (z. B. 

Dexamethason). Zu den Indikationen zählen radikuläre 

Schmerzen, Occipitalneuralgie, postherpetische 

Neuralgie. Kim et al. (2008) fanden eine 

Schmerzlinderung von 55 % drei Monate nach der 

Durchführung einer PRF in der Nähe der entsprechenden 

DRG bei älteren Patienten mit postherpetischer 

Neuralgie [10]. 

Facetten-/ISG-Denervierungen: Bei der Hochfrequenz 

Denervation (70–90 °C, zwei Minuten) der 

Facettengelenke oder des ISG werden Nerven, die von 

den Gelenken ausgehende Schmerzsignale transportieren, 

vorübergehend unterbrochen oder zerstört. 

Zu den Indikationen zählen Facettenschmerzen 

und ISG-Schmerzen. Eine Studie bei älteren Patienten 

hat gezeigt, dass es auch nach zwölf Monaten 

eine gute Schmerzlinderung und einen verbesserten 

Oswestry-Disability-Index (ODI)-Wert gibt. Als 

Komplikationen wurden transientes Unwohlsein und 

brennende Schmerzen genannt [11]. 

Fraktionierte Thermokoagulation im Ganglion 

Gasseri: Hierbei erfolgt durch eine perkutane 

Punktion nach Austestung der richtigen Lage der 

40


Kanüle mittels 2Hz- und 75Hz-Stimulation und 

Lokalisation des betroffenen Nervs eine fraktionierte 

Thermokoagulation mit 60 °C, 70 °C und 

90 °C. Die schmerzleitenden Fasern werden so 

ausgeschaltet. Alpha-Fasern, die die Berührung 

leiten, werden dabei, soweit wie möglich, erhalten. 

Zu den Indikationen zählen Trigeminusneuralgie. 

Auch bei Patienten >70 Jahre kann eine ausreichende 

Schmerzlinderung von 75 % (drei Jahre 

nach der Operation), 71 % (fünf Jahre später) und 

49 % (zehn Jahre danach) erreicht werden. Zu den 

Komplikationen gehören Taubheit, Anaesthesia 

dolorosa und Konjunktivitis [12] (Abbildung 6). 

Fazit 

Dr. med. (GR) Georgios Matis, MSc, PhD 

georgios.matis@uk-koeln.de 

Die funktionelle Neurochirurgie muss sich heutzutage 

mit komplexen chronischen Zuständen 

auseinandersetzen. Bei einer therapeutischen Entscheidung 

müssen nicht nur die neurologischen 

Aspekte, sondern auch sämtliche Vorerkrankungen, 

die das Alter mit sich bringt, berücksichtigt werden. 

Gegenwärtig besteht die Tendenz, im höheren 

Alter bevorzugt minimalinvasive Verfahren 

wie PRF, PNFS oder Denervierungs-Operationen 

durchzuführen. Die individuellen Therapiekonzepte 

im Rahmen einer multimodalen Therapie sind eine 

Conditio sine qua non für eine gute Prognose. 

Referenzen 

1. Mende A, Riegel AK, Plümer L et al. Gebrechliche ältere 

Patienten. Dtsch Arztbl Int 2019; 116(5): 73–82. 

2. Olotu C, Weimann A, Bahrs C et al. Bedarf für eine perioperative 

Altersmedizin. Dtsch Arztbl Int 2019; 116(5): 63–9. 

3. Pötsch O, Rößger F. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 

13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: 

Statistisches Bundesamt, 2015. 

4. Gagliese L, Melzack R. Pain in older persons. In: McMahon 

SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC (eds). Wall and 

Melzack‘s Textbook of Pain. 6th ed. Philadelphia: Elsevier 

Saunders, 2013: 315–9. 

5. International Neuromodulation Society. https://www. 

neuromodulation.com/ [Aufgerufen: 22.09.20]. 

6. Granville M, Berti AF, Jacobson RE. Use of spinal cord stimulation 

in elderly patients with multi-factorial chronic 

lumbar and non-radicular lower extremity pain. Cureus 

2017; 9(11): e1855. 

7. Deogaonkar M, Slavin KV. Peripheral nerve/field stimulation 

for neuropathic pain. Neurosurg Clin N Am 2014; 

25(1): 1–10. 

8. George AT, Kalmar K, Gonclaves J et al. Sacral nerve stimulation 

in the elderly. Colorectal Dis 2012; 14(2): 200–4. 

9. Raffaeli W, Righetti D, Caminiti A et al. Implantable intrathecal 

pumps for the treatment of noncancer chronic pain 

in elderly population: drug dose and clinical efficacy. 

Neuromodulation 2008; 11(1): 33–9. 

10. Kim YH, Lee CJ, Lee SC et al. Effect of pulsed radiofrequency 

for postherpetic neuralgia. Acta Anaesthesiol 

Scand 2008; 52(8): 1140–3. 

11. Shabat S, Leitner Y, Bartal G, Folman Y. Radiofrequency 

treatment has a beneficial role in reducing low back pain 

due to facet syndrome in octogenarians or older. Clin 

Interv Aging 2013; 8: 737–40. 

12. Tang YZ, Jin D, Bian JJ et al. Long-term outcome of computed 

tomography-guided percutaneous radiofrequency 

thermocoagulation for classic trigeminal neuralgia patients 

older than 70 years. J Craniofac Surg 2014; 25(4): 

1292–5. 

Dr. Georgios Matis, MSc, PhD 

Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie 

Kerpener Straße 62, 50937 Köln 

CONFERENCES 

41

HF10-STIMULATION 

Hochfrequente Rückenmarkstimulation: 

Evidenz, Einsatzgebiet und die Rolle des 

Schmerzmediziners 

Thorsten Luecke, Linz am Rhein 

© Shutterstock/ESB Profes-sional 

Es ist es wichtig, zu verstehen, was chronischer Schmerz ist. Der chronische Schmerz führt zu neuropathischen 

Veränderungen, die Lernvorgängen des Gehirns ähneln, die zu einer eigenständigen Erkrankung 

werden. Dabei spielen somatische, psychologische und soziale Faktoren in gleichberechtigter Verwobenheit 

eine bedeutsame Rolle. Der aktuelle Therapieansatz in der Schmerzmedizin ist multimodal. „Der größte 

Fehler bei der Behandlung von Krankheiten ist, dass es Ärzte für den Körper und Ärzte für die Seele gibt, 

wobei das doch nicht getrennt werden kann.“ Dieser Satz stammt von Platon und ist viele Jahre alt, er hat 

allerdings nichts von seiner Aktualität verloren. 

CONFERENCES 

Man geht davon aus, dass der Wirkmechanismus 

der Rückenmarksstimulation (engl. Spinal Cord Stimulation, 

SCS) nur entfaltet werden kann, wenn 

die sensiblen und sensorischen Hinterstränge des 

Rückenmarks intakt oder weitgehend intakt sind. 

Neben den segmentalen spinalen Effekten wird 

ein supraspinaler modellierender inhibitorischer 

Mechanismus über deszendierende Bahnen angenommen. 

Die epidurale Rückenmarksstimulation führt 

zu einer Aktivierung GABAerger Interneurone die 

eine Inhibition der Wirkung auf tiefer gelegene 

spinothalamische Neurone ausübt, es kommt zu 

einer Erhöhung der Konzentration der Substanz P 

42


oberen Extremität und auch die Stimulation bei 

singulären Nervenverletzungen oder peripherer 

Polyneuropathie angewendet. Weitere Indikationen 

sind postoperative Schmerzen, Complex 

Regional Pain Syndrome (CRPS), der neuropathische 

Virgin-Back-Schmerz und nicht operationspflichtige 

Spinalkanalstenosen. 

Die Studienevidenz in unterschiedlichen 

Schmerzbereichen ist breit, es gibt hochwertige 

prospektive Studien dazu, veröffentlicht anlässlich 

des 2019 NANS (North American Neuromodulation 

Society) annual meeting. Dort sind die 

Indikationsfelder der peripheren Polyneuropathie 

des Beckenschmerzes, der oberen Extremität, 

der chirurgischen Schmerzen, bei mononeuronaler 

Verletzung, der Brustschmerz beispielsweise 

nach Mastektomie, chronische Migräne, Abdo- 

Abbildung 1: Failed Back Surgery Syndrome: Hier finden wir 

eine typische Situation nach mehrfachen Wirbelsäulenoperationen, 

in diesem Falle 20 Voroperationen. 

und von Serotonin. Es erfolgt eine Freisetzung von 

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und damit 

eine periphere Vasodilatation. Wir finden einen 

supprimierenden Effekt auf die Übererregbarkeit 

von Wide-Dynamic-Range-Neuronen und beeinflussen 

damit den neuropathischen Schmerz. 

Die klassische Indikation für die Neurostimulation 

stellt das Failed back surgery syndrome (FBSS) dar 

(Abbildung 1). Es handelt sich um einen mixed pain 

(nozizeptiv und neuropathisch), der einer Rückenmarkstimulation 

zugänglich gemacht werden kann. 

Abbildung 2 zeigt die deutlich erweiterte Indikationsstellung 

für die Hochfrequenz-Rückenmarksstimulation. 

Mittlerweile wird die cervikale 

Stimulation, die Extremitätenstimulation der 

Abbildung 2: Radikuläre SCS bei einer Patientin mit einem 

traumatischen Plexusschaden. 

CONFERENCES 

43


CONFERENCES 

minalchirurgie mit entsprechendem abdominellen 

Schmerzsyndrom und Schmerzen der oberen 

Extremität und als Rescue-Therapie bei Plexus- 

Läsionen. Hier verweise ich insbesondere auf die 

Verwendung in der oberen Halswirbelsäule mit cervikalen 

SCS-Anwendungen. Retrospektive Studien 

zeigen die Wirksamkeit der tonischen Stimulation. 

Die tonische Stimulation zeigt jedoch Phänomene 

von Über- und Unterstimulationseffekten. Positionelle 

Stimulationseffekte aufgrund der Nähe des 

Rückenmarks zur Dura sowie der hohen Beweglichkeit 

der Halswirbelsäule führen zu einer eingeschränkten 

Akzeptanz bei den Patienten. 

Eine sehr gute Studienlage zur Hochfrequenzstimulation 

des Rückenmarks existiert auch bei 

kombiniertem Nacken- und Armschmerz. In einer 

prospektiven Multicenterstudie waren 95 % der 

Patienten „zufrieden“ bis „sehr zufrieden“ mit der 

Therapie, 30 % der Patienten reduzierten ihre Opioid-Medikation 

oder setzen sie komplett ab. 

Es gibt einige Ausschlusskriterien zum Eingriff 

eines SCS. Der Eingriff ist minimalinvasiv, 

nichtsdestotrotz gilt auch hier, dass schwere 

Koagulopathien, vorhandene Implantate mit Sensing-Eigenschaften 

(automatische Defibrillator 

ICD-, CRDT-Therapie) oder monopolar eingestellte 

Schrittmacher eine Kontraindikation darstellen. 

Weitere Kontraindikationen sind psychologische, 

psychiatrische oder psychosomatische Risiken, 

Substanzabusus und Abhängigkeit oder die Unfähigkeit 

das Stimulationssystem zu bedienen. Eine 

eingeschränkte Lebenserwartung und fortgeschrittene 

chronische oder maligne Erkrankungen sind 

relative Indikationen. Der älteste von uns implantierte 

Patient war 92 Jahre alt. Eine absolute Kontraindikation 

zum Eingriff stellen die Infektionen 

im Implantationsbereich dar. 

Bereits ältere Verlaufsstudien an über 70 Patienten 

mit einem medianen Follow-up von 26 Monaten 

zeigten, dass bei über 60 % der Patienten eine 

Abbildung 3: Orthotope Lage der Thorakalelektrode Übergang 

T8/T9 strikt in der Mittellinie dorsal. Es handelt sich um ein 

Patienten mit einem peripheren CRPS des Fußes nach komplexer 

Trümmerfraktur mit sekundärer Arthodese. 

mehr als 50%ige Schmerzreduktion erzielt werden 

konnte. Mehr als die Hälfte der Patienten (53 %) 

benötigten keine Analgetika mehr, 40 % kehrten 

an ihren Arbeitsplatz zurück. Die Komplikationsrate 

über alle Komplikationen hinweg betrug 18 % 

pro Jahr. Über folgende Risiken sollte entsprechend 

der Häufigkeit aufgeklärt werden: 

• Infektionen, je nach Studien und Literaturrecherche 

3,7–11 %, 

• Elektrodenmigration 11–34 %, 

• Elektrodenbruch 0,8–13,4 %, 

• Schmerzen im Bereich des Impulsgebers 3 %, 

• neurologische Defizite etwa 1 %. 

Die in unseren Augen einzige wirklich gravierende 

Komplikation ist der Infekt. Insbesondere während 

44


der Testphase, in der die Elektrode durch die Haut 

nach außen ausgeleitet ist, besteht ein erhöhtes 

Infektionsrisiko abhängig von der Zeit der Testung. 

Hält man die Testphase vergleichsweise kurz, in 

unserem Zentrum 7–10 Tage, und führt eine entsprechende 

antibiotische Abdeckung des Patienten 

durch, geht das Infektionsrisiko gegen 0 %. 

Abbildung 3 zeigt einen Patienten mit einem 

peripheren CRPS des Fußes nach komplexer Trümmerfraktur 

mit sekundärer Arthodese. Dieser Patient 

ist insoweit interessant, da er als Dachdecker 

das Gerät bedarfsweise, besonders zu schweren 

körperlichen Belastungen, nutzt und ansonsten auf 

eine Stimulation verzichtet. 

Der Effekt der HF-10-Stimulation beruht auf 

einer direkten Hemmung von Spinalneuronen. 

Dabei zeigt sich bei experimentellen Untersuchungen 

die direkte Abhängigkeit der Schmerzreduktion 

von der Frequenz, sodass bei höheren Frequenzen 

eine noch weiter zunehmende Schmerzreduktion 

erwartbar erscheint. Die konventionelle SCS benötigt 

kein regelmäßiges Aufladen des Generators. 

Der Patient spürt die durch die Stimulation vermittelte 

Parästhesie und weiß, dass der Generator 

aktiv ist. Die Nachteile liegen darin, dass axiale 

Schmerzen schlecht zu beeinflussen sind. Die Rate 

der Gewöhnung liegt vergleichsweise höher bei 

Gegenüberstellung traditionelle SCS 

und Hochfrequenzverfahren 

Die herkömmliche Elektrodenplatzierung erfordert 

ein intraoperatives Parästhesie-Mapping. 

Ziel ist die Überlagerung des Schmerzbereiches 

durch die Parästhesie. Die auf Parästhesien beruhende 

Elektrodenplatzierung zur Rücken- und 

Bein-Schmerzbehandlung liegt zwischen T6 und 

T10. Zur Durchführung dieses Verfahrens ist ein 

kooperativer Patient und das Patientenfeedback 

erforderlich. Dadurch kommt es zu einer erheblichen 

Schwankung der Verfahrensdauer. Im Gegensatz 

dazu erfolgt die Elektrodenplatzierung für 

die HF10-Therapie nach anatomischen Gesichtspunkten. 

Ein Parästhesie-Mapping ist nicht erforderlich. 

Die auf anatomischen Gesichtspunkten 

beruhende Elek tro denplatzierung für Rücken- und 

Beinschmerzen liegt bei T8 bis T11. Eine intraoperative 

Programmierung ist nicht erforderlich. Das 

in Narkose durchführbare Verfahren ermöglicht 

eine einheitliche Verfahrensdauer. Studienergebnisse 

zeigen, dass die HF10-Therapien nicht nur 

parästhesie frei ist, sondern auch parästhesieunabhängig. 

Die Lebensqualität zeigt sich durch die 

HF-Stimulation deutlich verbessert insbesondere 

die Mobilität der Betroffenen. 

etwa 29 %. Die Parästhesien werden von 20 % der 

Anwender als unangenehm empfunden. Patienten 

dürfen kein Fahrzeug steuern. Die OP-Dauer ist 

schwer kalkulierbar und daher sehr variabel. 

Zum Vergleich die Vorteile der Hochfrequenz: 

Die Stimulation erfolgt parästhesiefrei. Dadurch 

ergeben sich insgesamt geringere Einschränkungen 

im Alltag. Es ist keine Anpassung der Impulsstärke 

abhängig von der Position erforderlich. Die 

Operation erfolgt in Narkose, ein intraoperatives 

Mapping ist nicht erforderlich. Die Verfahrensdauer 

ist einheitlich, damit ist die OP-Zeit kürzer, 

das Verfahren weniger belastend. Die Hochfrequenztherapie 

zeigt eine gute Wirkung auch auf 

axialen Rückenschmerz. Der Nachteil der Hochfrequenztherapie 

ist das tägliche Aufladen des Gene- 

CONFERENCES 

45


Schlussfolgerungen 

CONFERENCES 

Dr. med. Thorsten Luecke 

t.luecke@krankenhaus-linz.de 

rators. Trotz MRT-Tauglichkeit ergeben sich häufig 

Schwierigkeiten bei der MRT-Diagnostik durch 

Ablehnung seitens der Radiologie. 

Eine Studie von Al-Kaisy et al. (2018) zeigt die 

Überlegenheit der Hochfrequenztherapie. Darüber 

hinaus zeigt sich ein eindeutiger Cut-off-Wert bei 

5.000 kHz. Hier findet sich eine deutliche Zunahme 

der Schmerzreduktion im Vergleich zu den tonischen 

Verfahren. 

In einer Studie von Kapural et al. (Neurosurgery 

2016) zeigt sich eine deutliche Schmerzreduktion 

und vor allem eine gleichbleibend nachhaltige Linderung 

der Rückenschmerzen nach 24 Monaten 

mit einer um etwa 20 % höheren Schmerzreduktion 

im Vergleich zur konventionellen SCS. 

Real-World-Daten von acht Zentren aus den 

USA, England und Deutschland mit 1660 eingeschlossenen 

Patienten aus den Jahren 2014–2018 

berichten von einer Responderrate von 78 % mit 

90%iger Patientenzufriedenheit. Etwa ein Drittel 

der Patienten konnte ihre Medikation verringern. 

Der Explantationsrate war mit zirka 3,5 % sehr 

niedrig (1,2 % wegen Verlust der Wirksamkeit). 

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch 

die hochfrequente Stimulation keine signifikanten 

Nebenwirkungen zu befürchten sind bei deutlicher 

Schmerzreduktion und sehr hoher Responderrate. 

Es kommt in aller Regel zu einer deutlichen Reduktion 

von Medikamenten, insbesondere Opiaten. Die 

Lebensqualität zeigt sich deutlich verbessert insbesondere 

die Mobilität der Betroffenen. 

Die Frage bleibt natürlich, wo der Schmerztherapeut 

in diesem Rahmen angesiedelt ist? Wir sehen 

die Neurostimulation als ein Tool im multimodalen 

interdisziplinären Setting zur Behandlung des 

chronischen Schmerzpatienten. Hier ist eine enge 

interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Koordination 

des Algesiologen essenziell. Dazu gehört 

auch eine validierte qualitätsgesicherte Betreuung 

des Patienten vor und nach dem Eingriff. Eine 

rein mechanistische Sicht des Verfahrens ist nicht 

angemessen und wird dem Patienten und dem operativen 

Verfahren in keiner Weise gerecht. 

Literatur beim Verfasser 

Dr. med. Thorsten Luecke 

Verbundkrankenhaus Linz-Remagen 

Standort Franziskus Krankenhaus Linz 

Magdalena-Daemen-Straße 20, 53545 Linz am Rhein 

46

IMPRESSUM 

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ADDENDUM 

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Arzneimittel meiner Wahl 

Unsere Philosophie ist einfach: 

Wir produzieren Arzneimittel, die hochwertig und zugleich für den Patienten kostengünstig 

sind. Dabei handelt es sich um Generika wichtiger Originalprodukte, ergänzt 

durch Eigenentwicklungen und freiverkäufliche OTC-Produkte, die überwiegend an 

unseren eigenen Produktionsstandorten in Deutschland und Spanien hergestellt 

werden. Damit wollen wir erreichen, dass möglichst viele Menschen vom hohen 

Standard der modernen Pharmazie profitieren können. 

Weil jeder Mensch ein Recht auf Gesundheit hat. 

Erfahren Sie mehr unter: 

www.aristo-pharma.de 

Arzneimittel meiner Wahl

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