L ase r-Akupunktur und funktionelle Magnetre sonanz ... - RJ Laser

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Gruppe I (Verum) Gruppe II (Kontrolle) BIS BIS a 1 a 1 10 min Lasernadelstimulation 3 min 1 min inaktiv 1 min 3 min 20 min BIS-Werte unmittelbar vor (a 2 ) bzw. nach der retrobulbären Blockade (b 2 ) ergab keine signifikanten Unterschiede innerhalb der jeweiligen Gruppe und auch zwischen den Gruppen zu den jeweiligen Zeitpunkten. Lediglich die Streuung der Messwerte war in der Kontrollgruppe größer. Auch die Analysen während der Operation (a 3 – d 3 ;a 3 … OP-Beginn; b 3 … Loslösen der Linse; c 3 … Einsetzen der Linse; d 3 … unmittelbar am Ende des Eingriffs) lieferten keinen Hinweis auf Unterschiede in den BIS-Werten in Abhängigkeit von preoperativ aktivierter bzw. deaktivierter Lasernadelstimulation. Die Resultate der Standardparameter wie HR, BP und SaO 2 sind in der Abbildung 5 dargestellt. Es zeigten sich keine signifikanten Veränderungen in den einzelnen Messgrößen. Die Werte des Ramsay Score wurden durchwegs mit 0 (wach und orientiert) erhoben, lediglich bei einem Patienten (S. L., 79 Jahre) aus der Gruppe I war intraoperativ (a 3 – c 3 ) ein Wert 3 (schlafend, aber kooperativ; Reaktion auf laute Ansprache) in der siebenteiligen Skala festzustellen. Die Tabelle 1 zeigt den Pharmakaverbrauch für die Sedoanalgesie in der Studie. b 1 EIN AUS 1 min 3 min 20 min 3 min b 1 10 min c 1 Lasernadelstimulation aktiv c 1 d 1 1 min d 1 Eine Evaluierung des intraoperativen Regimes zur Sedoanalgesie ergab einen nicht signifikant niedrigeren Verbrauch (p < 0,083; n.s.; t-Test) an Propofol (Diprivan®) in Gruppe I, wobei die Prämedikation Bromazepam (Lexotanil®) bei beiden Gruppen annähernd gleich war. Diskussion Als Begründung für den relativ hohen Anteil von Regional- und Lokalanästhesien während ophthalmochirurgischer Eingriffe wird neben ökonomischen Aspekten unter anderem die geringere Interferenz mit Vitalfunktionen angeführt. Eine intraoperativ begleitende Sedoanalgesie ist sicherlich ein wichtiger Beitrag zur Erhöhung des Patientenkomforts. Allerdings besteht dabei das nicht ausschließbare Risiko einer Überdosierung und Beeinträchtigung der respiratorischen Funktion. Ebenso muss die mögliche Einschränkung kognitiver Qualitäten bei den in der Augenchirurgie oftmals multimorbiden älteren Patienten berücksichtigt werden. Darüber hinaus können in oberflächlicher Sedierung unwillkürliche 12 Schmerz & Akupunktur 1/2006 e 1 e 1 retrobulbäre Blockade 1 min retrobulbäre Blockade 1 min ophthalmologischer Eingriff Scoring Phase (HR, BP, SaO2 , klin. Score: Ramsay) ophthalmologischer Eingriff Scoring Phase (HR, BP, SaO2 , klin. Score: Ramsay) Abb. 3: Messprozedere und Messzeitpunkte (a 1 – e 1 ) vor dem operativen Eingriff in der Verum- (Gruppe I) und Kontrollgruppe (Gruppe II) Tab. 1: Pharmakaverbrauch (Mittelwert ± SE) für blutdruckstabilisierende Sedoanalgesie (nI,II: Anzahl der Patienten, die mindestens eines der angeführten Pharmaka zur blutdruckstabilisierenden Analgosedierung erhielten). Pharmakon Gruppe I (n=19) Gruppe II (n=10) n I [mg] n II [mg] Propofol (Diprivan®) 10 13,2 ± 3,5 8 24,0 ± 5,0 Alfentanyl (Rapifen®) 1 0,02 ± 0,02 0 0 Midazolam (Dormicum®) 1 0,11 ± 0,11 1 0,8 ± 0,08 Urapidil (Ebrantil®) 4 4,5 ± 2,2 0 0
plötzliche Aufwachreaktionen das Operationsergebnis gefährden. Ein emotionaler Belastungszustand bei Eingriffen in lokalen bzw. regionalen Blockadetechniken besteht allerdings nicht nur intraoperativ, sondern auch unmittelbar präoperativ. Erwartungsängste vor chirurgischen Maßnahmen können sich speziell bei Patienten mit eingeschränkter koronarer Reserve auf Grund stressbedingter Tachykardien oder Hypertonus auf den myokardialen Sauerstoffverbrauch ungünstig auswirken. Gerade wegen der Zunahme tageschirurgischer ophthalmologischer Eingriffe in Lokalanästhesie wäre also eine nicht-pharmakologische Sedierungsmethode ohne die entsprechenden Begleitreaktionen eine hilfreiche Ergänzung. Im Rahmen unserer Untersuchungen wurde erstmals perioperativ bei Kataraktoperationen untersucht, inwieweit die neue Methode der Lasernadelstimulation im Stande ist, nicht pharmakologisch induzierte sedierende Effekte hervorzurufen. Bislang ist bekannt, dass die Lasernadelstimulation im Gehirn reproduzierbare Effekte induzieren kann [6–11]. Basierend auf diesen Ergebnissen und in Übereinstimmung mit dem praktischen Prozedere bei Kataraktoperationen wurde ein spezielles Akupunkturschema gewählt. Dieses Schema beinhaltete sowohl Akupunkturpunkte der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) als auch der Ohrakupunktur. Nach Vorstellungen der TCM soll die Stimulation dieser Punkte eine Sedierung unterstützen bzw. bewerkstelligen. Zur klinischen Bewertung möglicher Sedierungseffekte wurden bei den vorliegenden Untersuchungen der Ramsay-Score herangezogen. Zur Objektivierung von Änderungen der spontanen hirnelektrischen Aktivität wurde der BIS registriert. Der BIS-Index reicht von 0 (= isoelektrisches EEG) bis 100 (= wach) und soll sich in erster Linie zur Einschätzung unterschiedlicher Narkosestadien (Hypnosestadien), aber auch des Sedierungsgrades während intensivmedizinischer Versorgung eignen. Zahlreiche Studien deuten auf die Möglichkeit hin, mit dem BIS-Index sedoanalgetische Substanzen präziser zu titrieren, Sedativa einzusparen und damit die OP-Nutzung ökonomischer zu gestalten [3]. Allerdings muss auch angemerkt werden, dass im Rahmen oberflächlicher Sedierungszustände, wie sie oftmals im Bereich von ophthalmologischen Eingriffen vorliegen, die Zuordnung vom BIS- Index zur Sedierungstiefe bislang nicht ausreichend bestimmt wurde [12]. Für eine exakte Auswertung müssten für jedes Sedierungsverfahren spezifisch korrelierende BIS-Werte erfasst werden. Richtwerte des BIS für eine pharmakologische Sedierung (BIS = a1 b1 c1 d1 e1 a2 X Data b2 a3 b3 c3 d3 70 – 100: leichte Sedierung und BIS = 60 – 70: tiefe Sedierung) liegen zwar vor [3], vorangehende Studien haben aber gezeigt, dass auch nicht-pharmakologische Stimulationen wie z.B. die Akupressur oder die Akupunktur zu einer Verlangsamung des EEGs und damit zu einer Reduktion der BIS-Werte (im Extremfall bis zu BIS = 35 bei gesunden wachen Probanden) führen können [13, 14]. Dies könnte im Sinne der bekannten hohen Sensitivität von EEG-basierenden Messverfahren bei gleichzeitig geringerer Spezifität interpretiert werden. Bei unseren Messungen mit der Laserstimulation wurde nach der Beurteilung der BIS- Skala zwar keine „tiefe Sedierung“ erreicht (Minimalwert BIS = 78), dennoch gab es signifikante Unterschiede zwischen der Verum- und der Kontrollgruppe. Bei aktivierter Lasernadelakupunktur reduzierten sich die BIS-Werte kontinuierlich während der 20-mi- 14 Schmerz & Akupunktur 1/2006 Y Data Y Data 100 95 90 85 80 75 70 100 95 90 85 80 75 70 p = 0,013 p = 0,008 Lasernadelstimulation n.s. keine Lasernadelstimulation a1 b1 c1 d1 e1 a2 X Data b2 a3 b3 c3 d3 a n = 19 b n = 10 Abb. 4: Box-Plot Darstellungen der Werte des EEG-Bispektralindex (BIS) in der Verum- (a) und Kontroll- Gruppe (b) zu verschiedenen Messzeitpunkten a 1 – d 3 (vgl. Abb. 3 und Text). Man beachte die signifikanten Abnahmen des BIS während aktivierter Lasernadelstimulation (c 1 ,d 1 ) in der Verumgruppe (a).
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