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CIRS-Bericht
Im CIRS können anonym und
sanktionsfrei sicherheitsrelevante
Ereignisse – bei denen kein Schaden
für den Patienten eingetreten ist –
gemeldet werden. CIRS können über
das Intranet oder schriftlich per
Meldeformular an Sarah Lückenbach
gesandt werden.
Thema CIRS Ergebnis/Maßnahme
Dienstkleidung Mitarbeiterin des Hauses war in voller Arbeits-/
Dienstkleidung bei der Metzgerei Hufschlag.
Hygienisch korrektes Verhalten?
Bauliche Situation
OP-Säle
Beinaheunfälle in OP Saal 4 durch Versorgungsleitungen
und beengte Raumbedingungen
Patienten-Identifikation Falscher Patientenname bei OP-Abruf (Folge: zu spätes
Prämediziren des Patienten)
Korrekte Instrumentenentsorgung
Transport Siebe ZSVA
zum OP
Information über Infektiösität
des Patienten fehlt
im OP-Plan
Beim vorliegenden CIRS-Bericht
handelt es sich um eine Zusammenfassung.
Falls Sie Ihre CIRS-Meldung
nicht wieder finden oder mehr
Informationen wünschen, wenden
Sie sich bitte an Sarah Lückenbach.
● Ansprechpartnerin:
Sarah Lückenbach
Nach Legen einer arteriellen Kanüle wurde die
benutzte Nadel nicht in den Kanülenabwurf
entsorgt, sondern auf den Tisch zurück gelegt. Ein
Kanülenabwurf stand bereit. Beim Überprüfen
der Untensilien konnte keine Nadel festgestellt
werden. Bei der Entsorgung stach sich Pflegekraft
in den Finger.
OP-Bereitschaftsdienst: Fehlen von Laparoskopie-
Sieben und Grundsieben. Kontakt zu ZSVA:
Im Steri standen vollgepackte Steriwagen mit
sterilen Instrumenten für den Asept OP. Leider
wurden diese nicht vor Dienstzeitende des Steripersonals
zum OP hochgefahren.
Patient mit ESBL erneut zur OP: In der EDV-Dokumentation
war ein Vermerk zu ESBL unter dem
Patientennamen. Es erfolgte aber kein gesonderter
Vermerk seitens des Operateurs auf dem OP-Plan.
Transport zum OP Einschleusung eines immobilen, starkgewichtigen
Patienten durch zwei Hilfskräfte ohne Benutzung
des Mobilizers (elektrisches Gerät zum Umbetten
von Patienten) und ohne Anwesenheit einer routinierten
Pflegekraft bzw. OTA.
Aufzug justierung Beinaheumkippen des Patiententransportes an
der Aufzugvorderkante
Schlaglöcher Mit dem Fuß in einem Schlagloch vor der RTW
Einfahrt umgeknickt.
intErn
Bereichskleidung ist nur im jeweiligen Bereich zu
tragen. Bearbeitung des Themas in der Hygienekommission.
Installation ‚Versorgungsblock’ in Bearbeitung.
Aufbau von fachabteilungsbezogenen Prä-OP-
Checklisten
Das Vorgehen der instrumentierenden Schwester
war korrekt. Diese entsorgt die benötigten
Instrumente.
Eine Mitarbeiterunterweisung ist erfolgt.
Information durch Pflegedirektion an ZSVA:
Alle fertigen Instrumente werden nach Dienstende
der ZSVA in den OP gebracht werden.
OP-Koordinator informiert die OP-Koordinatoren
der jeweiligen Abteilung, dass diese Informationen
zusätzlich über den OP-Plan weitergeleitet
werden müssen.
Anwesenheit einer examinierten Pflegekraft mit
entsprechenden Kenntnissen in der Anwendung
des Mobilizers ist notwendig.
Mit der Einführung der Checkliste zum Team-
Time-Out im OP wurde das Verfahren geregelt.
Wartungsfirma des Aufzugs ist mit der Behebung
des Problems befasst.
Die Reparatur der Fahrbahndecke ist bereits
beauftragt.
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