FA - GAMM
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Absender:<br />
Prof. Dr. A. Frommer<br />
Fachbereich Mathematik<br />
Bergische Universität -Gesamthochschule<br />
Wuppertal<br />
D--42097 Wuppertal<br />
Germany<br />
ERMÄCHTIGUNG ZUM EINZUG DES MITGLIEDSBEITRAGS<br />
Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass die Gesellschaft für Angewandte<br />
Mathematik und Mechanik <strong>GAMM</strong> e. V. den jeweils gültigen Jahresmitgliedsbeitrag von<br />
meinem unten angegebenen Konto abbucht.<br />
Name, Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Ort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Konto-Nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bankleitzahl. . . . . . . . . . . . . . . . Kreditinstitut: . . . . .<br />
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(Datum, Unterschrift)<br />
PAYMENT BY CREDIT CARD<br />
Please charge my credit card with the annual dues for ________ amounting to DM _________<br />
Name, surname: . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Place: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Credit card: [ ] American Express [ ] Master Card [ ] Visacard Expires: . . . .<br />
Card No: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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(Date and signature)
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