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Sport Fort- und Weiterbildung 2012 für Lehrerinnen und Lehrer

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An<br />

DLRG Landesverband Nordrhein e.V.<br />

Anmeldeformular<br />

Bereich Seminarorganisation<br />

Niederkasseler Deich 293<br />

Tel: 0211-53606-14<br />

40547 Düsseldorf<br />

Fax: 0211-53606-29<br />

Hiermit melde ich mich verbindlich an zur<br />

<strong>Lehrer</strong>fortbildung <strong>Sport</strong> - Veranstaltung Schule <strong>und</strong> DLRG<br />

Thema:<br />

Lehrgangsnummer: <strong>2012</strong> -80 Datum:<br />

Name: Vorname:<br />

Strasse:<br />

PLZ :_____________Ort:<br />

Geburtsdatum:<br />

Tel: Fax:<br />

E-Mail:<br />

Letzte EH-Ausbildung: Datum:<br />

Letztes Deutsches Rettungsschwimmabzeichen Silber Datum:<br />

Unterschrift Lehrkraft: Datum:<br />

Schule:<br />

Anschrift:<br />

Schulleitung:<br />

Be<strong>für</strong>wortet:<br />

Nicht be<strong>für</strong>wortet:<br />

Unterschrift / Stempel Datum:<br />

Schulleitung<br />

Datenschutz:<br />

Mit Ihrer Anmeldung erklären Sie sich mit der Speicherung Ihrer personenbezogener Daten zum DLRGinternen<br />

Gebrauch, u. a. zur Fertigung der Rettungsurk<strong>und</strong>en, einverstanden.<br />

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