Unternehmerbrief Health Care 01/2020

Unternehmerbrief Health Care
Aktuelles . Informationen . Tipps
01 . 2020
LW.P-Kalkulationsschema
Ambulante Pflege
ERMITTLUNG DES PUNKT WERTS
Für ambulante Pflegedienste existiert in Niedersachsen
weiterhin kein geeintes Kalkulationsschema bei der Ermittlung
des abzurechnenden Punktwerts für Leistungen aus
dem SGB XI.
Dieser Punktwert errechnet sich aus der Division der zu
berücksichtigenden Gestehungskosten durch die im Jahr
erzielte Punktzahl.
Die Berechnung der erreichten Punktzahl erfolgt anhand
des Niedersächsischen Leistungskomplexkatalogs, welcher
Anlage des Rahmenvertrags ist. Hierin sind Punktzahlen für
die Leistungskomplexe, z. B. kleine Pflege, Betreuung oder
Beratung definiert. Diese Werte sind ab dem 1. Januar 2020
um 5,0 % erhöht worden.
Grundsätzlich wird beim Ressourceneinsatz von Seiten der
Kostenträger die Maßgabe des wirtschaftlichen Handelns
gefordert. Sach- und Personalkosten sind sparsam einzusetzen.
Hierbei werden Vergleiche zu ambulanten Pflegediensten
aus der näheren Umgebung einbezogen und als Benchmark
definiert.
Im Bereich der Personalkosten ist eine genaue Abgrenzung
von Leistungen aus dem SGB XI und SGB V anhand der
geleisteten Stunden des Pflege- und Betreuungspersonals
erforderlich.
Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ziehen die Kostenträger
die Produktivität der Mitarbeitenden sowie die
Anzahl der Stellen für die erbrachten Leistungen heran. Bei
der Ermittlung des Anteils der produktiven Stunden des
Personals aus den Bereichen Pflege und Betreuung gelten
die tatsächlichen Pflege- und Wegezeiten als produktive
Zeit, jedoch nicht die Koordinations- und Organisationszeiten.
Die Koordinations- und Organisationszeiten werden
nicht vergütet, weshalb diese natürlich auf das betrieblich
notwendige Niveau minimiert werden sollten.
Es existiert weiterhin keine allgemeingültige Vorgabe bezüglich
eines Personalschlüssels. Problematisch ist dies
nicht nur beim Pflege- und Betreuungspersonal, sondern
auch beim übergeordneten Personal, z. B. aus den Bereichen
Leitung und Verwaltung.
Bei den Sachkosten ist der investive Anteil abzugrenzen, da
dieser im Rahmen der Ermittlung des abzurechnenden
Punktwerts nicht ansetzbar ist.
ERMITTLUNG DER W EGEPAUSCHALE
Neben der Berechnung des abzurechnenden Punktwerts ist
die Ermittlung der Wegepauschale pro Hausbesuch die
zweite Größe einer ambulanten Pflegesatzverhandlung.
Hierfür sind die um investive Kosten reduzierten tatsächlich
angefallenen Fahrzeugkosten auf die Anzahl der Fahrten
umzulegen.
Wir verwenden für die Pflegesatzverhandlungen ein von
uns für die Praxis erprobtes Kalkulationsschema, welches
alle genannten relevanten Aspekte bei der Berechnung der
Punktwerte und Wegepauschalen berücksichtigt.
Die Verhandlung der Punktwerte und der Wegepauschalen
bedarf einer fundierten betriebswirtschaftlichen Vorbereitung.
Hierzu sind die tatsächlichen Kosten einschließlich
eines angemessenen Unternehmerlohns zu berücksichtigen.
Wir unterstützen Sie gern bei Ihren Pflegesatzverhandlungen.
Dennis Klatt
Sozialversicherungspflicht
in Gesundheitsberufen
PFLEGEKR ÄFTE IN ST ATIONÄREN
PFLEGEEINR ICHTUNGEN SIND REGELMÄßIG
ABHÄNGIG BESCHÄFTIGTE
In den letzten Jahren ist das Phänomen der Scheinselbständigkeit
auch im Bereich der Gesundheitsberufe verstärkt in
den Fokus sowohl der Betriebsprüfungspraxis der Deutschen
Rentenversicherung Bund als auch der Rechtsprechung
insbesondere des Bundessozialgerichts gelangt, ohne
dass sich – wie auch bei anderen Berufsgruppen - eindeutige
und praktisch sicher handhabbare Kriterien zur Differenzierung
zwischen Selbständigen und abhängig Beschäftigten
abschließend herausgebildet haben.

Die Abgrenzungsproblematik ist deshalb für die Praxis von
großer Bedeutung, weil eine falsche Statusfeststellung gravierende
Rechtsfolgen hat. Die unzutreffende Einordnung
einer abhängigen Beschäftigung als selbstständige Tätigkeit
führt zunächst zur Nachforderung der nicht geleisteten
Gesamtsozialversicherungsbeiträge (Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge,
§ 28e I SGB IV) innerhalb der (grundsätzlich)
vierjährigen Verjährungsfrist des § 25 Abs. 1 SGB
IV, die existenzbedrohende Dimensionen erreichen kann.
Weiter droht die Festsetzung von Säumniszuschlägen nach
§ 24 Abs. 1 SGB IV. Schließlich kann sich der Arbeitgeber
wegen Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt
nach § 266a StGB strafbar machen.
AUSGANGSFALL
Eine zur Versorgung Pflegebedürftiger nach dem SGB IX
zugelassene Pflegeeinrichtung hatte eine Pflegekraft eingestellt,
die als anerkannter Altenpfleger und Fachkraft für
Leitungsaufgaben in der Pflege qualifiziert war. Dieser
begann ab September 2012 eine freiberufliche Tätigkeit
auszuüben. Zwischen der Pflegeeinrichtung und dem Altenpfleger
wurde dazu eine als „Dienstleistungsvertrag“
bezeichnete Vereinbarung geschlossen. Hieran schloss sich
ein Antrag auf Statusfeststellung der Pflegeeinrichtung bei
der Deutschen Rentenversicherung Bund an. Entgegen den
in der geschlossenen Vereinbarung zum Ausdruck kommenden
Vorstellungen der Beteiligten kam die Deutschen
Rentenversicherung Bund zu dem Ergebnis, dass ein abhängiges
Beschäftigungsverhältnis mit Versicherungspflicht
vorliegt. Dies wurde nun in letzter Instanz durch das
Bundessozialgericht bestätigt.
ENTSCHEIDUNG
Pflegekräfte, die als Honorarpflegekräfte in stationären
Pflegeeinrichtungen tätig sind, sind in dieser Tätigkeit nach
der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 7. Juni
2019 (B 12 R 6/18 R) regelmäßig nicht als Selbständige
anzusehen, sondern unterliegen als abhängig Beschäftigte
der Sozialversicherungspflicht.
Zwar hätten weder der Versorgungsauftrag einer stationären
Pflegeinrichtung noch die Regelungen über die Erbringung
stationärer Pflegeleistungen nach dem SGB XI oder
das Heimrecht des jeweiligen Landes eine zwingende übergeordnete
Wirkung hinsichtlich des sozialversicherungsrechtlichen
Status von in stationären Einrichtungen tätigen
Pflegefachkräften. Gesetzliche Vorgaben seien jedoch bei
der Gewichtung zur Beurteilung der Versicherungspflicht
zu berücksichtigen. Diese führten im Regelfall zur Annahme
einer Eingliederung der Pflegefachkraft in die Organisations-
und Weisungsstruktur der stationären Pflegeeinrichtung.
Entscheidend sei, dass unternehmerische Freiheiten
bei der konkreten Tätigkeit in einer stationären Pflegeeinrichtung
so gut wie nicht denkbar seien.
Selbständigkeit könne nur ausnahmsweise angenommen
werden. Hierfür müssten allerdings gewichtige Indizien
sprechen. Bloße Freiräume bei der Aufgabenerledigung z.
B. ein Auswahlrecht der zu pflegenden Person oder bei der
Reihenfolge der einzelnen Pflegemaßnahmen reichten hierfür
nicht aus.
Davon ausgehend sei die Pflegefachkraft im zu entscheidenden
Fall beim Pflegeheim abhängig beschäftigt gewesen.
Sie habe, nicht anders als bei den im Pflegeheim angestellte
Pflegefachkräften, ihre Arbeitskraft vollständig eingegliedert
in einen fremden Betriebsablauf eingesetzt und
sei nicht unternehmerisch tätig gewesen.
An dieser Beurteilung ändere auch ein Mangel an Pflegefachkräften
nicht. Die sowohl der Versichertengemeinschaft
als auch den einzelnen Versicherten dienenden sozialrechtlichen
Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht
seien auch in Mangelberufen nicht zu suspendieren,
um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine
von Sozialversicherungsbeiträgen entlastete und deshalb
höhere Entlohnung zu ermöglichen.
PRAXISHINWEIS
Die Entscheidung fügt sich in die bisherige Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts zu sozialversicherungsrechtlichen
Statusbeurteilungen (§ 7 Abs. 1 SGB IV) ein. Ebenso hatte
das Bundessozialgericht am 6. Juni 2019 (B 12 R 11/18 R)
zu Honorarärzten in Krankenhäusern entschieden und betont,
maßgeblich sei, ob die Betroffenen weisungsgebunden
beziehungsweise in eine Arbeitsorganisation eingegliedert
sind. Letzteres sei bei Ärzten in einem Krankenhaus regelmäßig
gegeben, weil dort ein hoher Grad der Organisation
herrsche, auf die die Betroffenen keinen eigenen unternehmerischen
Einfluss hätten. Hinzu komme, dass Honorarärzte
ganz überwiegend personelle und sachliche Ressourcen
des Krankenhauses bei ihrer Tätigkeit nutzten. Unternehmerische
Entscheidungsspielräume seien bei einer Tätigkeit
als Honorararzt im Krankenhaus regelmäßig nicht gegeben.
Der Einsatz von Fachkräften im Gesundheitsbereich als
„Selbstständige“ ist daher mit erheblichen Risiken verbunden
und sollte keinesfalls ohne Durchführung eines Statusfeststellungsverfahrens
bei der Deutschen Rentenversicherung
Bund praktiziert werden. Nur dieses bietet Rechtssicherheit.
Jan Arne Killmer
Leistungsgerechte
Pflegevergütung
SCHIEDSSTELLEN DÜRFEN KEINEN PAUSCHALEN
4%-GEWINNZ USCHLAG FÜR ST ATIONÄRE
PFLEGEEINR ICHTUNGEN FESTSETZEN
In seinen grundlegenden Urteilen vom 29. Januar 2009 (u.
a. B 3 P 6/08 R) hatte das Bundessozialgericht entschieden,
dass der Einrichtungsträger im Rahmen seines Anspruchs

auf eine leistungsgerechte Pflegevergütung (§ 82 Abs. 1
S. 1 SGB XI) auch eine angemessene Vergütung seines
Unternehmerrisikos („Gewinnchance“) einkalkulieren darf.
Mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 wurde § 84 Abs. 2 S. 4
SGB XI dahingehend ergänzt, dass die Pflegesätze einem
Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen
müssen, seine Aufwendungen zu finanzieren und
seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen „unter Berücksichtigung
einer angemessenen Vergütung des Unternehmerrisikos“.
Wie diese „Gewinnchance“ zu bemessen ist, hat der
Gesetzgeber nicht geregelt.
PROBLEM
In fünf Revisionsverfahren stritten die Beteiligten vor dem
Bundessozialgericht über die Höhe eines Gewinn- bzw.
Risikozuschlags bei der Kalkulation von Pflegesätzen und
Entgelten für Unterkunft und Verpflegung für die Jahre
2015/2016.
Da die jeweils klagenden Kostenträger (Pflegekassen/Sozialhilfeträger)
den jeweils von den Pflegeeinrichtungen
(Pflegeheime sowie eine Tageseinrichtung) geforderten
Gewinnzuschlag nicht akzeptieren wollten, beantragten
die Einrichtungsträger bei der Schiedsstelle für die soziale
Pflegeversicherung im Lande Nordrhein-Westfalen
(Beklagte) die Festsetzung der Pflegesätze und der Entgelte
für Unterkunft und Verpflegung einschließlich eines Risikozuschlags
von 4 %.
Die beklagte Schiedsstelle entschied im Sinne der Pflegeeinrichtungen
und setzte die Pflegesätze und Entgelte für
Unterkunft und Verpflegung in allen Verfahren einschließlich
eines Gewinnzuschlags in Höhe von 4 % der Gesamtkosten
fest. Die Schiedsstelle begründete dies damit, dass
sie im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums die Ausrichtung
der Gewinnmarge an einem umsatzbezogenen Prozentsatz,
für den sie die in § 44 Abs. 1 SGB I für den Bereich
des Sozialrechts normierten Verzugszinsen heranziehe.
Darin liege zugleich die längerfristige gesetzliche Bewertung
pauschalierter Gewinnerwartungen. Gründe für
eine Abweichung hiervon seien nicht ersichtlich. Auch eine
ggf. unterbliebene Anhörung des Heimbeirats sei unschädlich
und könne sich nur auf das Vertragsverhältnis zwischen
Einrichtung und Bewohnern auswirken.
Das erstinstanzlich zuständige Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
hob die Schiedssprüche in den fünf Verfahren
auf und verurteilte die beklagte Schiedsstelle jeweils
zum erneuten Erlass eines Schiedsspruchs unter Beachtung
der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Orientierung des
Gewinnzuschlags an § 44 SGB I sei rechtswidrig. Zur Kalkulation
einer angemessenen Gewinnmöglichkeit seien
sowohl die allgemeinen unternehmerischen Risiken von
Pflegeheimen als auch die Kostenstrukturen der jeweiligen
Pflegeeinrichtungen zu ermitteln. Zur Bewertung der angemessenen
Relation zwischen unternehmerischen Risiken
und Gewinnmöglichkeiten sei regelmäßig ein betriebswirtschaftliches
Sachverständigengutachten erforderlich.
ENTSCHEIDUNG
Nach Auffassung des dritten Senats des Bundessozialgerichts
verstießen die Schiedssprüche auch unter Berücksichtigung
des den Schiedsstellen zustehenden Beurteilungsspielraums
unter mehreren rechtlichen Gesichtspunkten
gegen zwingende gesetzliche Vorgaben. Der dritte Senat
des Bundessozialgerichts hat deshalb die Revision der beklagten
Schiedsstelle in dem Verfahren B 3 P 1/18 R mit
Urteil vom 26. September 2019 zurückgewiesen. Die weiteren
vier parallel gelagerten Revisionsverfahren (B 3 P 2/18
R u. a.) sind auf Vorschlag des dritten Senats durch Vergleiche
beendet worden, wonach die beklagte Schiedsstelle
die angefochtenen Schiedssprüche im Einvernehmen mit
den klagenden Kostenträgern aufhebt.
(1) Die Entscheidung der Schiedsstelle sei schon aus formalen
Gründen rechtsfehlerhaft, weil die gesetzlich vorgesehene
schriftliche Stellungnahme der Interessenvertretung
der Heimbewohner/-innen nicht vorlag. Die Beteiligung der
Einrichtungsbewohner/-innen für das Verfahren sei entgegen
der Rechtsauffassung der Schiedsstelle relevant. Diese
habe verkannt, dass durch die Vergütungsregelungen in
erster Linie die Heimbewohner/-innen finanziell betroffen
sind, so dass deren Belange in diesem Stadium in effektiver
Weise berücksichtigt werden müssen. Ohne Würdigung der
Stellungnahme könne auch der Zeitpunkt des Inkrafttretens
der Pflegesatzvereinbarung nicht – wie vom Gesetz gefordert
(§ 85 Abs. 6 S. 1 SGB XI) – unter angemessener Berücksichtigung
der Interessen der Heimbewohner/-innen
festgelegt werden.
(2) Der Ansatz der Schiedsstelle, eine Gewinnmarge losgelöst
sowohl von den kalkulierten Entstehungskosten als
auch von einem externen Vergleich festzusetzen, sei mit
dem Gesetz unvereinbar. Fordere der Einrichtungsträger
einen am Umsatz bemessenen Gewinnzuschlag, seien im
Rahmen der auf der ersten Stufe durchzuführenden Schlüssigkeits-
und Plausibilitätskontrolle mindestens die wesentliche
Eckpunkte der Kostenstruktur der Einrichtung daraufhin
zu überprüfen, ob und wie weit damit bereits Gewinne
erzielt werden können. In einem zweiten Prüfungsschritt sei
dann der externe Vergleich der Pflegesätze einschließlich
ihrer Gewinnmöglichkeiten mit denen in vergleichbaren
Einrichtungen vorzunehmen. Nur bei diesem Vorgehen sei
die in § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI erforderte Leistungsgerechtigkeit
von Pflegesätzen einschließlich der sich dadurch
bietenden Gewinnmöglichkeiten zu beurteilen.
(3) Die beklagte Schiedsstelle habe bei der Bemessung der
Gewinnmöglichkeit den Grundsatz der Beitragsstabilität
nach § 84 Abs. 2 SGB XI nicht berücksichtigt. Diese gesetzliche
Maßgabe begrenze ihren Beurteilungsspielraum.
Auch aus diesem Grund komme eine Orientierung an Ver-

zugszinsen für Sozialleistungsberechtigte in Höhe von 4 %
nicht in Betracht und sei rechtswidrig.
(4) Außerdem stehe bei der Bemessung angemessener Entgelte
für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 SGB XI
nicht die Erzielung von Marktpreisen und Gewinnmöglichkeiten
im Vordergrund. Vielmehr gehe es in erster Linie um
die Refinanzierung prognostischer Gestehungskosten. Gesetzlich
gölten nicht dieselben Kriterien wie für die Pflegevergütung
(„leistungsgerechte … Pflegevergütung“ aber
„angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung“,
§ 82 Abs. 1 S. 1 SGB XI).
(5) Schließlich dürfe die Schiedsstelle nicht ohne Weiteres
von den von den Einrichtungen dargelegten prospektiven
Gestehungskosten ausgehen und diese „unstreitig stellen“.
Die Nutzer/-innen von Pflegeinrichtungen seien davor zu
schützen, ungerechtfertigte Nachteile zu erleiden, die sich
aus Beweislastentscheidungen sowie aus übereinstimmend
zwischen den Vertragspartnern zugrunde gelegten Umständen
ergeben. Die dargelegten Gestehungskosten seien von
der Schiedsstelle in eigener Verantwortung auf Plausibilität
und Schlüssigkeit zu prüfen. Allerdings sei die Schiedsstelle
nicht gezwungen, regelmäßig ein Sachverständigengutachten
einzuholen. Grundsätzlich liege die Einholung eines
Gutachtens zu Einzelpunkten im Ermessen der Schiedsstelle.
Die abschließende Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit
der Pflegesätze und der Angemessenheit der Entgelte
bleibe aber eine originäre Aufgabe der Schiedsstelle. Diese
sei sachkundig und paritätisch besetzt und trage hierfür
auch die Gesamtverantwortung.
PRAXISHINWEIS
Seit Kurzem liegen die ausführlichen schriftlichen Entscheidungsgründe
vor. Zunächst ist festzuhalten, dass das
Bundessozialgericht die Grundsätze des modifizierten externen
Vergleichs auch auf die Gewinnkalkulation anwendet
und weiter davon ausgeht, dass bereits in den prospektiv
kalkulierten Pflegesätzen Gewinnmöglichkeiten enthalten
sind, die „Gewinnchance“ also nicht, jedenfalls nicht automatisch,
„on top“ dazu kommt. In diesem Zusammenhang
formuliert das Bundessozialgericht ein aus den Grundsätzen
der Wirtschaftlichkeit und Beitragssatzstabilität folgendes
„Gebot der Zurückhaltung“, welches insbesondere für zusätzliche,
prozentual am Umsatz ausgerichtete Gewinnmargen
gilt. Ferner scheidet nach Auffassung des Bundessozialgerichts
die Bemessung einer Gewinnmöglichkeit im
Rahmen des Anspruchs auf ein „angemessenes“ Entgelt für
Unterkunft und Verpflegung praktisch aus. Auch ist zu
erwarten, dass künftig, wie bereits jetzt im Gesetz vorgesehen,
stets die schriftliche Stellungnahme der Interessenvertretung
der Heimbewohner/-innen zusammen mit den
Nachweisen für die beanspruchte Vergütung vorgelegt
werden muss. Es ist schon jetzt erkennbar, dass das Urteil
erhebliche praktische Auswirkungen auf Vergütungsverhandlungen
haben wird, die für Pflegeeinrichtungen ganz
sicher nicht einfacher werden.
Hierbei unterstützen wir Sie mit unseren fundierten betriebswirtschaftlichen
Kalkulationen.
Jan Arne Killmer
O l i ver Warneboldt
Dipl.-Oec, Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Fachberater
für Unternehmensnachfolge (DStV e.V.)
o.warneboldt@lueders-warneboldt.de
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Jan Arne Killmer, LL.M
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Fachanwalt
für Handels- und Gesellschaftsrecht
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L eena Diestelhorst
Rechtsanwältin, Fachanwältin für
Arbeitsrecht
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H i n rich Renken
Dipl.-Kfm. (FH), Abteilungsleiter Controlling
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