Leseprobe CONNEXI AIDS Hepatitis Ausgabe 6-2019
medizinisches Magazin über AIDS und Hepatitis für Fachärzte, Retrospektive vom Deutsch-Österreichischen AIDS Kongress DOEAK 2019 und der Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt 2019
medizinisches Magazin über AIDS und Hepatitis für Fachärzte, Retrospektive vom Deutsch-Österreichischen AIDS Kongress DOEAK 2019 und der Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt 2019
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<strong>AIDS</strong> und <strong>Hepatitis</strong><br />
6-<strong>2019</strong>
EIN GRUND MEHR<br />
• bewährte<br />
WIRKSAMKEIT<br />
• bewährte<br />
VERTRÄGLICHKEIT<br />
• EINMAL TÄGLICH<br />
1200 mg, 2 Tabletten á 600 mg<br />
Zugelassene Indikation: Behandlung einer HIV-1-Infektion in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln.<br />
ISENTRESS ®<br />
SENTRESS ® 100 mg Kautabletten/ISENTRESS ® 25 mg Kautabletten<br />
ISENTRESS ® 400 mg Filmtabletten<br />
ISENTRESS ® 600 mg Filmtabletten<br />
ISENTRESS ® 100 mg Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen<br />
Wirkstoff: Raltegravir Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: Jede Filmtbl. enth. 400 mg bzw. 600 mg, jede Kautbl. enth. 100 mg<br />
bzw. 25 mg, jeder Beutel Granulat enth. 100 mg (nach Zubereitung 10 mg/ml Suspension) Raltegravir (als Raltegravir-Kalium).<br />
Sonst. Bestandt.: 400-mg-Filmtbl.: Mikrokrist. Cellulose, Lactose-Monohydrat, Calciumhydrogen phosphat,<br />
Hypromellose 2208, Poloxamer 407, Natriumstearylfumarat, Magnesiumstearat, Poly(vinylalkohol), Titandioxid, Macrogol<br />
3350, Talkum, Eisen(III)-oxid, Eisen(II,III)-oxid. 600-mg-Filmtbl.: Mikrokristalline Cellulose, Hypromellose 2910, Magnesiumstearat,<br />
Croscarmellose- Natrium, Lactose-Monohydrat, Titandioxid, Triacetin, Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid<br />
(E 172). Kann Spuren v. Carnauba-Wachs enth. Kautbl.: Hyprolose, Sucralose, Saccharin-Natrium, Natriumcitrat<br />
(Ph.Eur.), Mannitol (Ph.Eur.), Ammoniumglycyrrhizat (Ph.Eur.), Sorbitol (Ph.Eur.) (E 420), Fructose (Ph.Eur.),<br />
Bananen-/Orangenaroma, Aroma zur Maskierung, Aspartam (E 951), Crospovidon Typ A, Natriumstearyl fumarat (Ph.<br />
Eur.), Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzlich], Hypromellose 2910/6cP, Macro gol/PEG 400, Ethylcellulose 20 cP, Ammoniumhydroxid,<br />
mittelkettige Triglyceride, Ölsäure, Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172). 100-mg-Kautbl. zusätzl.: Eisen(III)-oxid<br />
(E 172). Granulat: Hyprolose, Sucralose, Mannitol, Ammonium glycyrrhizat, Sorbitol (Ph.Eur.) (E 420), Fructose (Ph.Eur.),<br />
Bananen-Aroma, Sucrose, Crospovidon Typ A, Magnesiumstearat, Hypromellose 2910/6cP, Macrogol/PEG 400, Ethylcellulose<br />
20 cP, Ammonium hydroxid, mittelkettige Triglyzeride, Ölsäure, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Natrium<br />
(Ph.Eur.). Anw.: In Komb. mit and. antiretroviralen AM zur Behandl. einer Infekt. mit dem Humanen Immun defizienzvirus<br />
(HIV-1): 600-mg-Filmtbl.: Erw. u. Kdr./Jugendl. ≥ 40 kg KG; 400-mg-Filmtbl.: Erw. u. Kdr./ Jugendl. ≥ 25 kg KG; Kautbl.:<br />
Kdr. ≥ 11 kg KG; Granulat: Neugeb./Säugl./Kleinkdr.: ≥ 2 kg KG/reifgeboren, < 20 kg KG. Gegenanz.: Überempf.-keit<br />
gg. d. Wirkstoff od. e. d. sonst. Bestandt. Vorsicht bei: Älteren Pat. Schw. Leberfunkt.-stör. u. vorbesteh. Leberfunkt.-stör.<br />
einschl. chron. <strong>Hepatitis</strong>, Pat. mit chron. <strong>Hepatitis</strong> B od. C. Schw. Immundefekt. Komb. mit starken UGT1A1-Induktoren (z.<br />
B. Rifampicin). Anamn. bek. Myopathie/Rhabdomyolyse bzw. prädisp. Faktoren einschl. AM, d. derartige Erkrank. hervorrufen.<br />
Anamn. bek. Depression od. psychiatr. Erkrank. Pat. mit Risikofakt. f. Osteonekrose, fortgeschr. HIV-Erkrank. u./od.<br />
ART-Langzeitbehandl. Nicht empf.: Komb. mit aluminium- u. magnesiumhaltigen Antazida. 600-mg-Filmtbl. zusätzl.:<br />
Komb. m. Atazanavir, Komb. m. Tipranavir/Ritonavir, Komb. m. calciumcarbonathaltig. Antazida, Komb. m. starken Induktoren<br />
AM-metabol. Enzyme. Nebenw.: Häufig: Appetitmind. Veränd. Träumen; Insomnie; Alpträume; Verhaltensstör.;<br />
Depression. Schwindel; Kopfschm.; psychomotor. Hyperaktivität. Vertigo. Aufgetriebenes Abdomen; Bauchschm.; Diarrhö;<br />
Flatulenz; Übelk.; Erbrechen; Dyspepsie. Hautausschl. Schwäche gef.; Müdigk.; Fieber. Erhöh. v. ALT/AST; atyp.<br />
Lymphozyten; Hypertri glyzerid ämie; Erhöh. d. Lipase; Erhöh. d. Pankreas-Amylase im Blut. Gelegentl.: Herpes genitalis;<br />
Folliculitis; Gastroenteritis; Herpes simplex; Herpes-Virus-Infekt.; Herpes zoster; Influenza; Lymphknoten abszess; Molluscum<br />
contagiosum; Nasopharyngitis; Infekt. d. oberen Atemwege. Papillom d. Haut. Anämie; Eisenmangelanämie; Lymphknotenschm.;<br />
Lymphaden opathie; Neutropenie; Thrombozytopenie. Immunrekonsti tutionssyndr.; AM-über empf.-keit;<br />
Überempf.-keit. Kachexie; Diabetes mellitus; Dyslipid ämie; Hypercholesterin ämie; Hyper glyk ämie; Hyperlipidämie; Hyperphagie;<br />
gesteig. Appetit; Polydipsie; Stör. d. Körper fettverteilung. Psych. Stör.; Suizidversuch; Angst; Verwirrtheit;<br />
Niedergeschlagenh.; schw. Depression; Durchschlafstör.; Stimmungsveränd.; Panikattacken; Schlafstör.; Suizidgedanken;<br />
suizi dales Verhalten (insb. bei Pat. mit e. psychiatr. Erkr. in d. Vorgesch.). Amnesie; Karpaltunnelsyndr.; kognitive Stör.;<br />
Aufmerksamkeitsstör.; Lagerungsschwindel; Dysgeusie; Hypersomnie; Hypästhesie; Lethargie; Gedächtnisstör.; Migräne;<br />
periph. Neuropathie; Parästhesie; Somnolenz; Spannungskopfschm.; Tremor; schlechter Schlaf. Beeinträcht. d.<br />
Sehvermögens. Tinnitus. Palpitationen; Sinusbradykardie; ventrikul. Extrasystolen. Hitzewallungen; Hyper tonie.<br />
Dysphonie; Nasenbluten; verstopfte Nase. Gastritis; Bauch beschw.; Bauchschm.; Druck empf.-keit im Abdomen;<br />
Beschw. im Anorektalbereich; Obstipation; Mundtrockenh.; Beschw. im Oberbauch; erosive Entzünd. d. Zwölffingerdarms;<br />
Aufstoßen; gastroösophageale Refluxkrankh.; Zahnfleischentzündung; Glossitis; Schluckbeschw.; akute Pankreatitis;<br />
Magengeschwür; rektale Hämorrhagie. <strong>Hepatitis</strong>; Ver fettung d. Leber; Alkohol-<strong>Hepatitis</strong>; Leberversagen. Akne;<br />
Alopezie; akneiforme Dermatitis; Haut trockenh.; Erythem; Schwund d. Fettgewebes im Gesichtsbereich; Hyperhidrose;<br />
Lipoatrophie; erworb. Lipodys trophie; Lipo hypertrophie; Nachtschweiß; Prurigo; Pruritus; general. Juckreiz; makulärer<br />
Hautausschl.; makulopapu löser Hautausschl.; juckender Hautausschl.; Hautläsionen; Urtikaria; Xerodermie; SJS;<br />
AM-exanthem mit Eosinophilie u. system. Sympt. (DRESS-Syndrom). Arthralgie; Arthritis; Rückenschm.; Flankenschm.;<br />
muskulo skelet. Schm.; Myalgie; Nacken schm.; Osteopenie; Schm. in d. Extre mitäten; Sehnenentzündung; Rhabdo myolyse.<br />
Nieren versagen; Nephritis; Nephrolithiasis; Nykturie; Nierenzysten; Nierenfunkt.-stör.; tubulo interstit. Nephritis.<br />
Erekt. Dysfunkt.; Gynäkomastie; menopausale Sympt. Beschw. im Brustkorb; Schüttelfrost; Gesichtsödem; Zunahme d.<br />
Körperfetts; Nervosität; Unwohlsein; submandib. Raumforderung; periph. Ödem; Schm. Neutropenie (Erniedrigung d.<br />
absoluten Zellzahl); Erhöh. d. alka lischen Phosphatase; Ernied. d. Serum-Albumins; Erhöh. d. Serum-Amylase, d.<br />
Serum- Bilirubins, d. Serum- Cholesterins, d. Serum-Kreatinins, d. Blutglucosespiegels, d. Blutharnstoffstickstoffs, d.<br />
Kreatin-Phosphokinase, d. Nüchtern blutglucosespiegels; Glucose im Urin; HDL, INR, LDL erhöht; Thrombo penie; Blut im<br />
Urin; Zunahme d. Bauchumfangs; Gewichtszunahme; Leukopenie. Versehentl. Überdosis. Warnhinw.: Filmtbl.: Enth.<br />
Lactose. Kautbl.: Enth. Fructose, Sorbitol u. Aspartam. Granulat: Enth. Fructose, Sorbitol u. Sucrose. Hinw.: Vor Wechsel<br />
zw. Darreichungsformen u. Stärken Fachinformationen beachten. Die 400-mg-Filmtbl. ist nicht für das Therapieschema<br />
von 1 x tgl. 1.200 mg geeignet. Hinw. zu Schwangerschaft u. Stillzeit für jeweilige Darreichungsform beachten.<br />
Ver schreibungspflichtig. Stand: 01/<strong>2019</strong><br />
Bitte lesen Sie vor Verordnung von ISENTRESS ® die Fachinformation!<br />
Pharmazeutischer Unternehmer:<br />
Merck Sharp & Dohme B.V.<br />
Waarderweg 39<br />
2031 BN Haarlem<br />
Niederlande<br />
Lokaler Ansprechpartner:<br />
MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar<br />
DE-MFA-00005
EDITORIAL<br />
Sehr geehrte Leserinnen und Leser,<br />
würden Sie gebeten, einen Fragebogen auszufüllen,<br />
in dem ganz allgemein nach Ihrer Lebensqualität<br />
gefragt wird, über welche Faktoren würden<br />
Sie nachdenken? Partnerschaft/Familie, Beruf,<br />
Geld, Wohnsituation? Bei den meisten gäbe es<br />
sicher hier und da Abstriche und letztendlich<br />
stünde am Ende eine eher verbale Einschätzung<br />
wie „ganz gut“ oder „eigentlich gut, aber…“ oder<br />
„könnte besser sein“.<br />
In der Medizin spielen solche Art Fragebögen nach<br />
der Lebensqualität von Patienten eine zunehmende<br />
Rolle, um Therapieerfolg zu beurteilen.<br />
Weil ein Medikament durchaus wirken kann, aber<br />
der Patient sich trotzdem schlecht fühlt und der<br />
Behandler dann ggf. neu über die Therapie nachdenken<br />
muss.<br />
Aber ist Lebensqualität überhaupt messbar? Was<br />
gehört dazu? Vermutlich ist die Antwort auf diese<br />
Frage so unterschiedlich wie verschieden die<br />
Lebenslagen und Ansprüche der Menschen sind.<br />
Und sie relativieren sich sehr schnell, wenn sich<br />
die Prioritäten ändern – erhält ein Mensch die<br />
Diagnose einer schweren Erkrankung, dann zählen<br />
plötzlich ganz andere Faktoren als vorher. Es<br />
geht dann bei der Lebensqualität möglicherweise<br />
um das Befinden noch verbleibender Überlebenszeit,<br />
Schmerzfreiheit, weniger Belastungen und<br />
Nebenwirkungen unter Therapie. Und wenn sich<br />
die Therapieoptionen, wie bei HIV in den letzten<br />
Jahren, verbessern, ändern sich die Ansprüche<br />
wieder: möglichst wenige Tabletten, seltenere<br />
Einnahme, ein normales Alltagsleben. Bei stigmatisierenden<br />
Erkrankungen wie Behinderungen,<br />
Drogenabhängigkeit oder HIV kommt als eine weitere<br />
wesentliche Komponente der Lebensqualität<br />
das soziale Wohlbefinden hinzu.<br />
Wenn es also darum geht, wie das Credo „im Mittelpunkt<br />
steht der Patient“ gelebt wird, geht es,<br />
das wird mehr und mehr erkannt, um viel mehr<br />
als einen Laborwert und wirksames Medikament.<br />
Es geht um seine Lebensqualität. Um diese zu eruieren<br />
und zu verbessern braucht es soziale Kompetenz,<br />
Empathie, die Fähigkeit zu kommunizieren,<br />
den Patienten als ganzen Mensch zu sehen, zu<br />
beraten und zu behandeln. In diesem Heft werden<br />
Sie viel darüber lesen und neue Denkanstöße zu<br />
dieser Thematik erhalten. Der Trend, sog. Patient<br />
Reported Outcomes (PROs) mehr zu berücksichtigen,<br />
ob als Studienendpunkt oder beim Ausstellen<br />
des Rezepts, ist unübersehbar und, nicht nur in der<br />
HIV-Medizin, für Ärztinnen und Ärzte wie auch<br />
andere an der Betreuung von chronisch Kranken<br />
Beteiligte mit neuen Herausforderungen und<br />
wahrscheinlich mit noch etwas mehr Zeitaufwand<br />
verbunden.<br />
Ich wünsche Ihnen eine gute Lebensqualität bei<br />
bester Gesundheit und eine interessante Lektüre<br />
der aus den Programmen der Münchner <strong>AIDS</strong>- und<br />
<strong>Hepatitis</strong>-Werkstatt <strong>2019</strong> und des DÖAK <strong>2019</strong><br />
ausgewählten Beiträge.<br />
Berlin, August <strong>2019</strong><br />
Anja Lamprecht<br />
anja.lamprecht@thepaideiagroup.com<br />
Herzlichst Anja Lamprecht<br />
Verlegerin<br />
3
INHALTSVERZEICHNIS<br />
Editorial 3<br />
Anja Lamprecht<br />
HIV-Infektion in Deutschland <strong>2019</strong> 6<br />
90-90-90 reicht nicht – das Ziel reflektiert<br />
nicht alle Probleme<br />
Interview mit Prof. Dr. Andreas Plettenberg<br />
Interview dagnä aktuell 24<br />
Bericht aus Berlin − zwischen DÖAK und<br />
dagnä-Workshop<br />
mit Robin Rüsenberg<br />
HIV-Selbsttests in Deutschland 27<br />
Vorbehalte ausgeräumt<br />
Michael Tappe<br />
Post Conference Webinar Seattle 11<br />
Die Highlights von der CROI <strong>2019</strong><br />
Komplikationen unter ART 17<br />
Gewichtsveränderungen<br />
Georg Härter<br />
S.A.M Mein Heimtest 29<br />
Einsendetest für HIV, Syphilis, Gonokokken und<br />
Chlamydien<br />
Christopher Knoll, Kathrin Maria Dymek<br />
ChemSex 32<br />
Ein Blick hinter die Kulissen<br />
Matthias Kuske, Daniel Deimel, Hannes Ulrich,<br />
Martin Viehweger<br />
Präexpositionsprophylaxe (PrEP) 20<br />
DAIG-Leitlinie steht zur Nutzung bereit<br />
Christoph D. Spinner<br />
Studien und Real life 21<br />
Präexpositionsprophylaxe (PrEP)<br />
Heiko Jessen<br />
ChemSex <strong>2019</strong> 35<br />
ChemSexNetzwerk Berlin – ein Qualitätszirkel<br />
Martin Viehweger<br />
4
Therapiemanagement bei HIV-Patienten 38<br />
Bewährtes, Empfohlenes und Neues<br />
Symposiumsbericht<br />
STI in Zeiten von PrEP 54<br />
Aktuelle Daten aus der MSM-Screening-Studie<br />
Klaus Jansen, Gyde Steffen<br />
SHE – Strong, HIV positive, Empowered Women 42<br />
Ergebnisse des Selbsthilfe-Projekts für<br />
Frauen mit HIV<br />
Jelena Gillich, Ulla Clement-Wachter, Harriet Langanke,<br />
Annette Piecha, Ulrike Sonnenberg-Schwan<br />
Solide Tumoren bei HIV-Infizierten 61<br />
Gleiche Therapie-Standards wie bei<br />
HIV-Negativen gefordert<br />
Mark Oette<br />
„Unter der Nachweisgrenze“ ist zu wenig 44<br />
HIV-Therapieziele werden höher gesteckt<br />
Interview mit Prof. Dr. Jürgen Rockstroh<br />
HIV-infizierte Kinder in Deutschland 64<br />
Die GEPIC-Kohorte der Pädiatrischen AG<br />
<strong>AIDS</strong> e.V.<br />
Marla Braun und Christoph Königs<br />
<strong>Hepatitis</strong> C-Therapie für Einsteiger und Fortgeschrittene 46<br />
Erklärtes Ziel ist die Heilung<br />
Silke Heldwein, Eva Wolf<br />
<strong>Hepatitis</strong> B und D 50<br />
Was gibt es Neues?<br />
Jörg Petersen<br />
THC und CBD 71<br />
Neue Gesetze und Optionen –<br />
Neue und alte Probleme?<br />
Stephan Walcher<br />
Impressum/Pro domo 74<br />
5
HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND <strong>2019</strong><br />
90-90-90 reicht nicht – das Ziel<br />
reflektiert nicht alle Probleme<br />
Mit hochwirksamen, gut verträglichen antiretroviralen Therapien, Single-Tablet-Regimen und Präexpositionsprophylaxe<br />
konnte in den vergangenen Jahren die Behandlungsqualität der HIV-Infektion weiter<br />
verbessert werden. Doch trotz der Erfolge sind längst nicht alle Ziele erreicht – nicht im medizinischen<br />
Bereich und schon gar nicht im Sinne gesellschaftlicher Akzeptanz und Integration betroffener Patienten.<br />
CONFERENCES<br />
Im Rahmen internationaler, nationaler und regionaler<br />
Veranstaltungen werden die intensiven<br />
Bemühungen um die Lösung der weltweit noch<br />
zahlreichen ungelösten Probleme regelmäßig<br />
reflektiert und diskutiert, um gesetzte Ziele und<br />
Realität im Kampf gegen die Infektion einander<br />
immer wieder ein Stück näher zu bringen. Auch<br />
wenn das UN<strong>AIDS</strong>-Ziel 90-90-90 medizinisch<br />
schon vielfach erreicht wird und Patienten, die in<br />
Behandlung sind, mit den verfügbaren Medikamenten<br />
sicher unter die Nachweisgrenze kommen,<br />
bleiben noch viele Herausforderungen in der Heilungs-,<br />
Impf-, Resistenz- und Toxizitätsforschung,<br />
bei Allokationsproblemen in Entwicklungsländern<br />
bis hin zu strukturellen und Fragen der Versorgung,<br />
wie sie auch in Deutschland noch bestehen, sowie<br />
bei den vielen Facetten der Stigmatisierung und<br />
Diskriminierung weltweit.<br />
Unverzichtbar für die Praxis:<br />
Wissenstransfer<br />
Während große internationale Kongresse wie<br />
die Conference on Retroviruses and Opportunistic<br />
Infections (CROI) oder die IAS Conference on HIV<br />
Science allerneueste wissenschaftliche Studiendaten<br />
und Ergebnisse aus der Grundlagenforschung<br />
präsentieren, bieten im Jahresverlauf in<br />
Deutschland kompaktere kleinere Veranstaltungen<br />
wie die Münchner <strong>AIDS</strong>- und <strong>Hepatitis</strong>-Werkstatt<br />
im jährlichen Wechsel mit den Münchner <strong>AIDS</strong>und<br />
<strong>Hepatitis</strong>-Tagen, der alle zwei Jahre ausgerichtete<br />
Deutsch-Österreichische <strong>AIDS</strong>-Kongress,<br />
der dagnä-Workshop und zahlreiche weitere Fachtagungen<br />
vielfältige Gelegenheiten, den aktuellen<br />
Stand der sich rasant entwickelnden wissenschaftlichen<br />
Erkenntnisse auszuwerten, zu interpretieren<br />
und zu diskutieren. So sind die großen aktuellen<br />
Themen derzeit, nach wie vor die Heilungschancen<br />
von HIV, die Präexpositionsprophylaxe (PrEP), das<br />
bessere Verständnis der Immunologie, (Langzeit)-<br />
Nebenwirkungen der ART, Therapievereinfachung<br />
und viele weitere in Studien untersuchte Detailfragen<br />
zu bestimmten Substanzen, Therapiestrategien<br />
und Patientensubgruppen.<br />
München – die „Familientreffen“<br />
Die seit knapp 20 Jahren jeweils an zwei Tagen<br />
im März stattfindende Münchner <strong>AIDS</strong>- und<br />
<strong>Hepatitis</strong>-Werkstatt – von vielen Teilnehmern<br />
mittlerweile als Familientreffen empfunden, wie<br />
die Organisatoren gern feststellen − fokussierte<br />
in diesem Jahr am 29. und 30. März neben den<br />
somatischen und psychosozialen Aspekten von<br />
HIV und <strong>Hepatitis</strong>, Fortschritte in der Infektiologie,<br />
Onkologie, Flüchtlingsmedizin, Epidemiologie<br />
und damit verbundene Fragestellungen. Die<br />
Werkstatt mit kleineren Workshops und anderen<br />
interaktiven Formaten wie Corner Stone Labs,<br />
fand <strong>2019</strong> zum achten Mal unter der wissenschaftlichen<br />
Leitung wie bisher von PD Dr. Christian<br />
Hoffmann und Dr. Hans Jäger statt. Neu zur<br />
Verstärkung hinzugekommen sind im vergangenen<br />
Jahr Dr. Eva Wolf und als Tagungssekretär<br />
Dr. Georg Härter.<br />
Im nächsten Jahr finden wieder die Münchner<br />
<strong>AIDS</strong>- und <strong>Hepatitis</strong>-Tage, dann bereits zum<br />
18. Mal, vom 27. bis 29. März, traditionell im Westin<br />
Grand Hotel München statt.<br />
6
HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND <strong>2019</strong><br />
Hamburger Hafen – Schuppen 52<br />
Der Deutsch-Österreichische <strong>AIDS</strong>-Kongress<br />
fand in diesem Jahr unter dem Motto „Visionen<br />
& Wirklichkeit“ in Hamburg statt. Als Veranstaltungsort<br />
wurde der „Schuppen 52“ gewählt, ein,<br />
wie auf der Homepage nachzulesen und anzuschauen<br />
ist, „klassischer Kaischuppen aus der<br />
Kaiserzeit mit unvergleichlicher Atmosphäre, die<br />
ein Jahrhundert Hafen- und Seefahrtsgeschichte<br />
reflektiert, direkt am Wasser, mit einem Traumblick<br />
über die Elbe auf Hamburgs Stadtpanorama“ (alles<br />
100%ig zutreffend).<br />
In bewährter Zusammenarbeit der deutschen und<br />
der österreichischen <strong>AIDS</strong>-Gesellschaften brachte<br />
der Kongress auch <strong>2019</strong> Akteure aus Grundlagenwissenschaft,<br />
Behandlung, Sozialwissenschaften,<br />
öffentlicher Gesundheitsvorsorge und <strong>AIDS</strong>-Hilfen<br />
zu einem anregenden Austausch zusammen. Knapp<br />
1.000 Teilnehmer aus verschiedenen Berufsgruppen<br />
waren in die Hansestadt gekommen, um sich<br />
auf den aktuellsten Wissensstand zu bringen und<br />
länderübergreifend in interessanten z. T. neuen<br />
interaktiven Formaten wie Campfire-Sessions die<br />
brennenden Fragen der Zeit mit Bezug auf die<br />
HIV-Medizin zu diskutieren und ihre Mitgliederversammlungen<br />
abzuhalten.<br />
Die Mitgliederversammlung der Deutschen<br />
<strong>AIDS</strong>-Gesellschaft verabschiedete u. a. eine neue<br />
Leitlinie zur Therapie der HIV-Infektion im Erwachsenenalter<br />
und wählte einen neuen Vorstand für die<br />
kommenden zwei Jahre. Diesem gehören an: Prof.<br />
Dr. Hans-Jürgen Stellbrink aus Hamburg (Präsident<br />
der DAIG), PD Dr. Christoph Boesecke aus Bonn<br />
(Wissenschaftlicher Sekretär), PD Dr. Stephan Esser<br />
aus Essen (Schatzmeister), PD Dr. Christoph Spinner<br />
aus München (Schriftführer) und Dr. Annette<br />
Haberl aus Frankfurt (Sekretärin für Öffentlichkeitsarbeit).<br />
Aus dem Vorstand ausgeschieden sind<br />
Prof. Dr. Georg Behrens, der seit 2011 Präsident der<br />
Fachgesellschaft war und PD Dr. Christoph Wyen,<br />
der in den letzten zwei Jahren das Amt des Schriftführers<br />
innehatte.<br />
Die Kongresspräsidentschaft des DÖAK<br />
<strong>2019</strong> hatten Prof. Dr. Andreas Plettenberg und<br />
Prof. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink übernommen. Wissenschaftliche<br />
Koordinatorin war Prof. Dr. Marylyn<br />
Addo, alle drei aus Hamburg.<br />
Am Nachmittag des zweiten Kongresstages hatte connexi die Gelegenheit zu einem Interview mit Professor<br />
Andreas Plettenberg vom Ifi-Institut für interdisziplinäre Medizin, Zentrum für Infektiologie an der<br />
Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg.<br />
Herr Professor Plettenberg, was zeichnet diesen<br />
Deutsch-Österreichischen <strong>AIDS</strong>-Kongress aus?<br />
Was wird Ihnen von diesem Kongress <strong>2019</strong> am<br />
nachhaltigsten in Erinnerung bleiben?<br />
Prof. Plettenberg: Ich glaube, es ist uns gut<br />
gelungen, die wichtigsten Aspekte für die behandelnden<br />
Ärzte, für die Community und die der Forschung<br />
zu verbinden. Es hat sehr viele angeregte<br />
Diskussionen zwischen allen Beteiligten gegeben.<br />
Dazu beigetragen hat sicher auch die Location, der<br />
Schuppen 52 mitten im Hamburger Hafen! Alle<br />
Elemente des Kongresses sind hier kompakt beieinander,<br />
man kann sich nicht verlaufen und jeder<br />
findet jeden. Ich habe von nahezu allen Teilnehmern<br />
positives Feedback bekommen, auch wenn<br />
die Anreise hierher für manche nicht ganz einfach<br />
war.<br />
Beeindruckt hat mich, welche Relevanz die Community<br />
bei diesem Kongress hat und wie aktiv diese<br />
sich einbringt. Das spezielle Konzept dieses Kon-<br />
CONFERENCES<br />
7
HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND <strong>2019</strong><br />
gresses beinhaltet ja neben der engen Verknüpfung<br />
von Wissenschaft und klinischem Management<br />
den Austausch zwischen den Betroffenen und den<br />
Behandlern/Therapeuten und weiteren beteiligten<br />
Berufsgruppen. Dieser Dialog ist ein Charakteristikum<br />
dieses Kongresses, mit dem er sich von anderen<br />
Kongressen unterscheidet, also beinahe ein<br />
Alleinstellungsmerkmal.<br />
Die Community hatte eigene Sessions mit hervorragenden<br />
Referenten – „N=N – Das müssen alle<br />
wissen!“, „GIPA reloaded – Was bedeutet ‚Nothing<br />
about us without us‘ heute?“, „Chems, Sex, Drugs<br />
and Rock‘n‘Roll“, um nur einige Beispiele zu nennen.<br />
Auch ich als erfahrener Behandler habe hier<br />
vieles gelernt.<br />
CONFERENCES<br />
Wie reflektierte sich für Sie während des Kongresses<br />
das Motto „Visionen und Wirklichkeit“?<br />
Prof. Plettenberg: Bei diesem Kongress geht es<br />
eigentlich um drei Themenfelder mit unterschiedlichen<br />
Visionen und Wirklichkeiten. Eines der drei<br />
betrifft die Behandlung von Patienten mit HIV-<br />
Infektion. Was ist heute möglich und was wird in<br />
der nächsten Zeit kommen? In den zurückliegenden<br />
Jahren hat sich sehr viel getan. Trotzdem sind weitere<br />
Fortschritte wichtig, und es stehen spannende<br />
Verbesserungen konkret vor der Tür, z. B. die Injectables<br />
oder die duale Therapie. Es bleibt abzuwarten,<br />
wie sehr sich diese durchsetzen werden. Ein<br />
für alle Beteiligten wichtiges Thema ist die PrEP,<br />
um die es in vielen Sitzungen ging. Im Symposium<br />
„Wo stehen wir bei der PrEP?“ wurden die Herausforderungen<br />
der PrEP aus sehr unterschiedlichen<br />
Perspektiven diskutiert. Von der Beschaffung und<br />
Einnahme der Medikamente bis hin zum diagnostischen<br />
Procedere und zu berufspolitischen Fragen,<br />
die sich aus den neuen Erstattungsregelungen zur<br />
PrEP ergeben.<br />
Das zweite Themenfeld unter dem Motto Vision<br />
und Wirklichkeit betrifft die Forschung. Hier gibt<br />
Prof. Dr. med. Andreas Plettenberg<br />
Plettenberg@ifi-medizin.de<br />
es eine ganze Reihe von hochinteressanten Vorträgen<br />
zur Grundlagenforschung, für die wir exzellente<br />
Referenten gewinnen konnten. Hier nenne<br />
ich nur beispielhaft die Themen „Genscheren – Der<br />
Weg zur Heilung?“, „Wege zur funktionellen Heilung“,<br />
„Stammzelltransplantation oder „Natürliche<br />
8
BIKTARVY®<br />
Schön, wenn sich solche Möglichkeiten<br />
für HIV-Patienten eröffnen.<br />
Der Integrase-Inhibitor Bictegravir kombiniert mit dem<br />
Backbone TAF/FTC in einem Single-Tablet-Regime<br />
Biktarvy® 50 mg/200 mg/25 mg Filmtabletten<br />
Wirkstoffe: Bictegravir, Emtricitabin, Tenofoviralafenamid. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 50 mg Bictegravir-Natrium, entsprechend 50 mg Bictegravir,<br />
200 mg Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat, entsprechend 25 mg Tenofoviralafenamid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose,<br />
Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol, Talkum, Eisen(III)-oxid (E172), Eisen(II,III)-oxid (E172).<br />
Anwendungsgebiet: Biktarvy wird zur Behandlung von Erwachsenen angewendet, die mit dem humanen Immundefizienzvirus 1 (HIV-1) infiziert sind. Bei dem HI-Virus<br />
dürfen weder aktuell noch in der Vergangenheit Resistenzen gegen die Klasse der Integrase-Inhibitoren, Emtricitabin oder Tenofovir nachgewiesen worden sein (siehe<br />
Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Anwendung<br />
mit Rifampicin und Johanniskraut (Hypericum perforatum). Nebenwirkungen: H ä u fi g : Depression, anormale Träume, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Diarrhoe,<br />
Übelkeit, Müdigkeit. Gelegentlich: Anämie, Suizidales Verhalten, Angst, Schlafstörungen, Erbrechen, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Flatulenz, Hyperbilirubinämie,<br />
Angioödem, Ausschlag, Pruritus, Urtikaria, Arthralgie. Andere mögliche Nebenwirkungen: Gewichtszunahme und Anstieg der Blutlipid- und Blutglukosewerte,<br />
Immun-Reaktivierungs-Syndrom einschließlich Berichte über Autoimmunerkrankungen (wie z. B. Morbus Basedow und Autoimmunhepatitis), Osteonekrose,<br />
Veränderung der Serumkreatininkonzentration. Darreichungsform und Packungsgrößen: Packungen mit 30 und 3x30 Filmtabletten. Verschreibungspflichtig.<br />
Stand: Juni <strong>2019</strong>. Pharmazeutischer Unternehmer: GILEAD Sciences Ireland UC, Carrigtohill, County Cork, T45 DP77, Irland. Repräsentant in Deutschland:<br />
GILEAD Sciences GmbH, D-82152 Martinsried b. München.<br />
▼Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu Biktarvy ist zu melden an die Gilead Sciences<br />
GmbH, Abteilung Arzneimittelsicherheit, Fax-Nr.: 089/899890-96, E-Mail: drugsafetygermany@gilead.com, und/oder an das Bundesinstitut für Arzneimittel und<br />
Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de.<br />
BIK/DE/18-05/PM/1016(1)
HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND <strong>2019</strong><br />
CONFERENCES<br />
Abwehr gegen HIV: Einblicke in das menschliche<br />
Repertoire“, „Neutralisierende Antikörper“ oder<br />
„HIV-Vakzine – wann ist sie da?“. Es gibt viele neue<br />
Entwicklungen, über die man sich hier einen hervorragenden<br />
Überblick verschaffen kann. Neben<br />
der Grundlagenforschung kommt auch der Versorgungsforschung<br />
große Bedeutung zu. Das sehr<br />
gelungene Symposium „Versorgungsforschung und<br />
Gesundheitspolitik“ wurde in Zusammenarbeit mit<br />
der dagnä veranstaltet.<br />
Stichwort Vision. Sehen Sie eine Lücke zwischen<br />
Vision und Wirklichkeit, und wenn ja, wie kann<br />
diese geschlossen werden?<br />
Prof. Plettenberg: Da stellt sich zunächst die<br />
Frage, welche Vision meinen wir? Unsere größte<br />
Vision ist sicherlich, die HIV-Infektion irgendwann<br />
zu heilen, also die vollständige Virus-Eradikation.<br />
Dies ist heute noch nicht möglich. Wenn wir das<br />
irgendwann hinbekämen, wäre dies phantastisch.<br />
Dahin ist es noch ein weiter Weg. Dennoch, wir<br />
haben in den vergangenen 30 Jahren immer wieder<br />
Überraschungen erlebt, was alles möglich ist.<br />
Ich persönlich beschäftige mich seit über 30 Jahren<br />
mit der HIV-Infektion und habe immer wieder<br />
Überraschungen erlebt. Früher konnte ich mir nicht<br />
vorstellen, dass die HIV-Infektion irgendwann so<br />
einfach und effizient behandelt werden kann,<br />
wie dies heute der Fall ist. Es sind uns früher die<br />
Patienten unter den Händen weggestorben und<br />
wir waren der Meinung, dass dieser heimtückische<br />
und trickreiche Retrovirus niemals wirklich erfolgreich<br />
kontrolliert werden kann. Heute nehmen<br />
viele Patienten nur eine Tablette pro Tag ein und es<br />
geht ihnen darunter gut, sie sind damit nicht mehr<br />
infektiös und erreichen ein normales Lebensalter.<br />
Noch eindrucksvoller ist die Entwicklung bei der<br />
<strong>Hepatitis</strong> C. Noch bis vor wenigen Jahren war dies<br />
eine unheilbare und lebensbedrohliche Erkrankung.<br />
Dann hat die Forschung in kurzer Zeit viele<br />
neue Substanzen entwickelt, die dann in Studien<br />
getestet wurden. Und heute, nur wenige Jahre später?<br />
Die Patienten müssen wenige Wochen Tabletten<br />
einnehmen und sind dann geheilt. Wer hätte<br />
das vor zehn Jahren geglaubt? Dies unterstreicht<br />
nachhaltig, welch große Bedeutung der Forschung<br />
zukommt.<br />
Eine weitere positive Entwicklung in Richtung<br />
einer Vision, die wir hatten, betrifft die PrEP, mit<br />
der die Zahl der HIV-Neuinfektionen abnehmen<br />
wird. Die PrEP wird in Kürze eine Kassenleistung<br />
und damit deutlich häufiger eingesetzt werden.<br />
Was dies für das tägliche Handling bedeutet, ist<br />
noch nicht ganz klar. Vermutlich wird es erforderlich<br />
sein, dafür neue Strukturen zu schaffen .<br />
Das dritte Themenfeld Vision und Wirklichkeit<br />
betrifft das alltägliche Leben unserer Patienten.<br />
Beeindruckt hat mich der Vortrag von Franziska<br />
Borkel zum Thema „Gesundheit unter ART“, die als<br />
Betroffene über ihre persönlichen Erlebnisse und<br />
ihre Sichtweise berichtet hat. Um sie anzumoderieren<br />
hatte ich zuvor ein wenig recherchiert und in<br />
den Medien gelesen, dass sie trotz der Infektion ein<br />
ganz normales Leben führen würde. Ihr Vortrag hat<br />
uns allen dann deutlich gemacht, dass dies nicht<br />
der Fall ist, dass Stigmatisierung und viele andere<br />
Probleme immer noch gegenwärtig sind. Und: Dies<br />
betrifft nicht nur die HIV-Infektion, sondern auch<br />
die verschiedenen anderen sexuell übertragbaren<br />
Erkrankungen.<br />
Die Vision ist somit, dass unsere Gesellschaft<br />
lernt und verinnerlicht, dass Leben, Sex und sexuelle<br />
Erkrankungen zusammengehören ebenso wie<br />
auch Leben und Tod. Dass darüber ohne Tabus oder<br />
Vorbehalte gesprochen wird und damit der Stigmatisierung<br />
der Boden entzogen wird.<br />
Vielen Dank für dieses Gespräch.<br />
Mit Prof. Plettenberg sprach Elke Klug<br />
10
POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE<br />
Die Highlights von der CROI <strong>2019</strong><br />
Seit 2013 veranstalten die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-<br />
Infizierter (dagnä) gemeinsam mit der Deutschen <strong>AIDS</strong>-Gesellschaft (DAIG) regelmäßig eine webbasierte<br />
Kongressberichterstattung, die Post Conference Webinare.<br />
v.l.n.r. Jan Thoden, Georg Behrens, Christoph Spinner, Eva Wolf, Stefan Mauss, Pavel Khaykin, Christoph Boesecke, Knud Schewe<br />
Unter der Leitung von Prof. Dr. Georg Behrens<br />
und Dr. Knud Schewe haben Dr. Jan Thoden, PD Dr.<br />
Christoph Spinner, Dr. Eva Wolf M.P.H., Dipl. Phys., Dr.<br />
Stefan Mauss, Dr. Christoph Boesecke und Dr. Pavel<br />
Khaykin die diesjährige CROI in Seattle besucht und<br />
die wichtigsten Neuigkeiten der Konferenz im Rahmen<br />
von zwei Life-Webinaren zusammengefasst. Im<br />
Rahmen des Roundtable „Die Highlights von der<br />
CROI <strong>2019</strong>“ im Ballsaal des Westin Grand Hotel<br />
hatte die Webinargruppe ihren „Old School“-Life-<br />
Auftritt im Rahmen der Münchner <strong>AIDS</strong>- und <strong>Hepatitis</strong>-Werkstatt<br />
<strong>2019</strong>. Die Referenten des Post CROI<br />
<strong>2019</strong> Webinars berichteten über die Neuigkeiten des<br />
wohl wichtigsten Kongresses der HIV-Medizin.<br />
CONFERENCES<br />
11
POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE<br />
Snapshots<br />
The annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI <strong>2019</strong>)<br />
04.03.−07.03.<strong>2019</strong>, Seattle, Washington<br />
100 %<br />
80 %<br />
60 %<br />
40 %<br />
20 %<br />
0 %<br />
100 %<br />
80 %<br />
60 %<br />
40 %<br />
20 %<br />
0 %<br />
1,6 %<br />
1,0 %<br />
Virologisches<br />
Versagen<br />
(≥50 Kp/ml)<br />
92,5 % 95,5 % CAB LA + RPV<br />
LA (n=308)<br />
CAR (n=308)<br />
5,8 % 3,6 %<br />
Virologischer<br />
Erfolg<br />
(
POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE<br />
ten entweder mit einer Monatsinjektion von LA<br />
CAB+RPV therapiert oder mit ihrer bisherigen<br />
ART weiterbehandelt. In der FLAIR-Studie wurden<br />
naive Patienten nach einer oralen Initialtherapie<br />
mit LA CAB+RPV als Monatsinjektion vs. DTG/<br />
ABC/3TC p.o. behandelt. In beiden Studien konnte<br />
eine Nichtunterlegenheit von LA CAB+RPV gezeigt<br />
werden. Diese neue Therapie wurde gut vertragen<br />
und zeigte eine hohe Patientenzufriedenheit<br />
(Swindells S et al. #139, Orkin C et al. #140LB).<br />
(Abbildungen 1 und 2)<br />
Eine neue Substanz Ibalizumab aus der Klasse<br />
der CD4-post-attachment-Inhibitoren hat eine<br />
FDA Zulassung (USA und Kanada) für die Behandlung<br />
von Patienten mit einem multiresistenten<br />
Virus (alle verfügbaren Substanzen sind unwirksam).<br />
Die 96-Wochen-Ergebnisse von 27 Patienten<br />
unter Ibalizumab+OBT (Optimized Background<br />
Therapy) wurden präsentiert. 15 von 27 Patienten<br />
waren unter dieser Therapie virologisch supprimiert,<br />
und die Behandlung wurde insgesamt gut<br />
vertragen (Emu B et al. #485).<br />
Dr. med. Pavel Khaykin, Frankfurt/M.<br />
khaykin@mainfacharzt.de<br />
Präklinische Studien<br />
Christoph D. Spinner, München<br />
Entgegen der vorherigen Erwartungen zeichnete<br />
sich die CROI <strong>2019</strong> durch zahlreiche Publikationen<br />
rund um das Thema präklinische Studien aus. Trotz<br />
oder gerade wegen der verfügbaren guten neuen<br />
antiviralen Therapieoptionen scheint die Pipeline<br />
neuer Substanzen nicht leer zu sein. Nachfolgend<br />
die wichtigsten Substanzen im Überblick (hierbei<br />
handelt es sich selbstverständlich um eine subjektive<br />
Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit):<br />
Zwei Studien beschäftigten sich mit dem HIV-<br />
Capsidinhibitor GS-6207 (Yant SR et al. CROI <strong>2019</strong><br />
#480, Sager JE et al. CROI <strong>2019</strong> #141) dessen antivirale<br />
Potenz durch die simultane Inhibition an frühen<br />
und späten Stellen des HIV-Lebenszyklus ein<br />
attraktives Wirkprinzip ermöglicht. Es handelt sich<br />
hierbei um einen langwirksamen „first in class“ Capsidinhibitor<br />
mit einer hohen antiviralen Potenz, die<br />
deutlich über der verfügbarer anderer antiviraler<br />
Substanzen, einschließlich neueren Integrasehemmern,<br />
liegt. Neben einer im Zellkulturmodell synergistischen<br />
Wirksamkeit mit anderen antiviralen<br />
Substanzen bietet die günstige Pharmakokinetik<br />
auch die Möglichkeit der subkutanen Applikation<br />
alle drei Monate (Abbildung 3).<br />
Zum HIV-Attachmentinhibitor Fostemsavir wurden<br />
aktuelle Daten einer Phase-II-Studie (Thompson<br />
M et al. CROI <strong>2019</strong> #483) in vortherapierten<br />
Patienten mit versagender HIV-Therapie in Kombination<br />
mit Tenofovir-DF (TDF) und geboostertem<br />
Atazanavir (ATV) gezeigt. Prinzipiell konnte<br />
eine gute Wirksamkeit für FTR nach 192 Wochen<br />
mit einem Ansprechen im experimentellen Arm<br />
um bis zu 90 % (HIV RNA
POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE<br />
Mittlere Plasma-GS-6207-<br />
Konzentration (ng/ml)<br />
100<br />
10<br />
1<br />
paEC 95<br />
Dosis<br />
Inhibitorischer<br />
Quotient zu<br />
Woche 12<br />
450 mg 4,7<br />
300 mg 4,1<br />
100 mg 1,3<br />
30 mg 0,4<br />
0<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28<br />
Wochen<br />
IQ=C w12<br />
/paEC 95<br />
Abbildung 3: GS-6207: Lange Halbwertszeit und dosisabhängige Wirkbeziehung.<br />
CONFERENCES<br />
einem von anderen NRTI differenten Resistenzprofil.<br />
Aktuelle Phase-II-Studien untersuchen 0,25 mg<br />
und 0,75 mg MK-8591 im Rahmen einer täglichen<br />
Dosierung sowie 2,25 mg einmal wöchentlich, je in<br />
Kombination mit Doravirin.<br />
PD Dr. med. Christoph D. Spinner, München<br />
Christoph.Spinner@mri.tum.de<br />
Prävention/PrEP<br />
Jan Thoden, Freiburg<br />
Das Thema Prävention und Präexpositionsprophylaxe<br />
(PrEP) wurde auf der diesjährigen CROI<br />
bereits in der Opening Session prominent platziert<br />
und präsentiert. Anthony S. Fauci erläuterte dabei<br />
den amerikanischen Plan, „die HIV-Epidemie zu<br />
beenden“. Dieser ehrgeizige Plan beruht auf den<br />
beiden wichtigen Säulen Treatment as Prevention<br />
(TasP) einerseits und PrEP andererseits. Wenn<br />
also theoretisch alle HIV-positiven Menschen eine<br />
Therapie erhalten und alle Menschen mit einem<br />
Infektionsrisiko eine PrEP durchführen, sollten<br />
Neuinfektionen verhindert werden. Fauci machte<br />
aber deutlich, dass ein landesweiter Roll-out von<br />
Medikation initial nicht zielführend ist, man sich<br />
deswegen auf definierte „Hotspots“ konzentrieren<br />
werde. Damit seien sowohl regionale Hotspots<br />
mit hohen Infektionsraten gemeint, als auch<br />
Patientengruppen, die einer Therapie oder PrEP<br />
nur unzureichend zugänglich sind bzw. diese nicht<br />
konsequent durchführen (Fauci AS Opening Session<br />
CROI <strong>2019</strong>).<br />
In den USA stellen junge schwarze Männer eine<br />
solche Gruppe dar, die auch nach Schulungsmaßnahmen<br />
eine oft nur unzureichende Therapietreue<br />
bei der PrEP einhalten. Die Infektionsrate<br />
liegt für diese Gruppe mit 6 % deutlich höher als<br />
im Landesdurchschnitt. Eine Studie aus Atlanta<br />
zeigte, dass von den in Frage kommenden Probanden<br />
trotz Schulung und Aufklärung nur 42 %<br />
(125/298) überhaupt die angebotene PrEP nutzten.<br />
Die Anwender nehmen die PrEP im Beobachtungszeitraum<br />
von 24 Monaten aber oft nur unregelmäßig<br />
ein, 63 % unterbrechen sie mehrfach, 31 %<br />
setzen sie ab. Prädiktoren für ein Absetzen waren<br />
Alter
POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE<br />
22 HIV-Infektionen bei 8.756 PY Follow-up<br />
HIV-Inzidenz<br />
0,6<br />
0,34<br />
0,5<br />
0,4<br />
0,16 15 Infektionen<br />
0,3<br />
4.386 PY<br />
0,2 7 Infektionen<br />
4.370 PY<br />
Inzidenzrate/100 PY<br />
0,1<br />
Inzidenzrate (95 % CI)<br />
0,19<br />
0,47<br />
F/TAF<br />
1,15<br />
F/TDF<br />
HIV-Infektionen unter PREP?<br />
Mehrere Präsentationen beschäftigten sich mit<br />
der Frage, wie oft unter PrEP mit F/TDF Infektionen<br />
auftreten.<br />
In einer gepoolten Analyse aus insgesamt acht<br />
Studien der Firma Gilead kam es zu 41 Infektionen<br />
bei 3.058 PrEP-Anwendern. Dabei bestand eine<br />
klare Inzidenz in Abhängigkeit der Tabletteneinnahme/Woche:<br />
Bei Einnahme von ≥4 Tabletten<br />
pro Woche traten 0,14 Infektionen/100 Patien-<br />
Nichtunterlegenheit<br />
0<br />
F/TAF<br />
n=2.694<br />
F/TDF<br />
n=2.693<br />
0 1 1,62 2<br />
RR = 1, kein Unterschied NI margin<br />
Abbildung 4: Discover-Studie: F/TAF ist F/TDF nicht unterlegen bei der HIV-Prävention.<br />
ten oder
POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE<br />
CONFERENCES<br />
tenjahren (PY) auf, bei 2–3 Tabletten pro Woche<br />
1,59/100 PY und bei
KOMPLIKATIONEN UNTER ART<br />
Gewichtsveränderungen<br />
Georg Härter, Ulm<br />
Seit Beginn der antiretroviralen Kombinationstherapie wird das Phänomen einer Gewichtszunahme im Verlauf<br />
der Behandlung beobachtet. Es tritt nicht bei allen Patienten auf, jedoch in den letzten Jahren verstärkt<br />
unter Integrasehemmern, z. T. aber auch unter anderen antiretroviralen Substanzen. Die Pathophysiologie<br />
ist noch weitestgehend unklar. Gibt es Risikofaktoren für eine überproportionale Gewichtszunahme? Handelt<br />
es sich um eine „neue Lipodystrophie“? Die Klärung offener Fragen als Ergebnis weiterer Studien zu<br />
Gewichtsveränderungen unter Therapie wäre wünschenswert.<br />
Die antiretrovirale Therapie (ART) besteht derzeit<br />
üblicherweise noch aus drei verschiedenen Kombinationspartnern.<br />
Üblicherweise werden dabei zwei<br />
Nukleosidische-/Nukleotidische Reverse Transkriptasehemmer<br />
(NRTI) mit einem weiteren Kombinationspartner<br />
aus den Klassen der Proteasehemmer<br />
(PI) oder der Integrasehemmer (INI) oder Nicht-<br />
Nukleosidischen Reverse Transkritpasehemmer<br />
(NNRTI) kombiniert.<br />
Nach Einleitung der antiretroviralen Therapie<br />
kommt es bei einem Großteil der Patienten zu<br />
einer raschen Absenkung der HI-Virusvermehrung<br />
und damit auch zu einer rückläufigen Immunaktivierung.<br />
Häufig ist damit auch eine Gewichtszunahme<br />
verbunden, v.a. im ersten Jahr nach Beginn<br />
der ART („return to health“). Dieses Phänomen wird<br />
seit Beginn der kombinierten antiretroviralen Therapie<br />
in verschiedenen großen Kohorten beobachtet<br />
[1, 2]. Dabei nehmen v. a. Patienten erheblich<br />
an Gewicht zu, die vor Beginn der ART untergewichtig<br />
waren (BMI 18 kg/m 2 ).<br />
Zusätzlich sind bei Gewichtszunahmen auch allgemeine<br />
demografische Entwicklungen zu berücksichtigen.<br />
So ist die Prävalenz an Adipositas in<br />
Deutschland in den letzten Jahren v. a. bei jungen<br />
Erwachsenen angestiegen [3].<br />
CONFERENCES<br />
17
KOMPLIKATIONEN UNTER ART<br />
Neue Kohortendaten<br />
Unter den in den internationalen Leitlinien<br />
präferierten dritten Kombinationspartnern, den<br />
Integrasehemmern, mehrten sich in den letzten<br />
Jahren Berichte über Gewichtszunahmen [4, 5].<br />
Neue Daten von der großen NA-ACCORD-Kohorte<br />
(n=24.001), die auf der CROI <strong>2019</strong> präsentiert<br />
wurden, zeigten eine Gewichtszunahme fünf Jahre<br />
nach ART-Initiierung vom im Mittel 6,0 kg für die<br />
Integrasehemmer, 5,1 kg für die Proteasehemmer<br />
und 4,3 kg für die NNRTI. Für die Subgruppe der<br />
Patienten, die mit Integrasehemmer behandelt<br />
wurden, ergab sich dabei zwei Jahre nach ART-<br />
Beginn der größte Gewichtszuwachs für Dolutegravir<br />
(6,0 kg), gefolgt von Raltegravir (4,9 kg) und<br />
Elvitegravir (3,8 kg) [6]. Auch bei Patienten, die auf<br />
ein Integrasehemmer-Regime umgestellt wurden<br />
(switch), zeigte sich eine deutliche Gewichtszunahme,<br />
erneut v. a. für Dolutegravir [7].<br />
Unter einer ART ist die Minimierung<br />
potenzieller Risikofaktoren für weitere<br />
Erkrankungen essenziell.<br />
In eigenen Beobachtungen konnte aber auch<br />
unter der neuen Tenofovir-Formulierung Tenofoviralafenamide<br />
(TAF) eine Gewichtszunahme beobachtet<br />
werden. Dabei nahmen einige Patienten nach<br />
Switch von Tenofovirdisoproxil (TDF)-haltigen Therapieregimen<br />
auf TAF-haltige Kombinationen zum<br />
Teil erheblich an Gewicht zu (>10 kg) [11]. In einer<br />
erweiterten Analyse an einem großen universitären<br />
Zentrum in Deutschland konnte diese Beobachtung<br />
bestätigt werden. Dabei kam es zu einer mittleren<br />
Gewichtszunahme zwölf Monate nach Switch von<br />
3,17 % des Ausgangsgewichts. Die Gewichtsveränderung<br />
bei Patienten, die auf TDF verblieben,<br />
war im gleichen Zeitraum bei 0,55 %. Die absolute<br />
Gewichtzunahme betrug dabei im Mittelwert<br />
2,3 kg [12].<br />
Leider sind Daten zu Gewichtsveränderungen aus<br />
den Zulassungsstudien zu TAF bislang nicht veröffentlicht.<br />
Allerdings zeigte sich in den TAF-basierten<br />
Kombinationen mit Bictegravir/TAF/FTC versus<br />
Komparator Dolutegravir/TAF/FTC eine ähnliche<br />
Gewichtszunahme 3,5 kg versus 3,9 kg [13]. Interessanterweise<br />
war die Gewichtszunahme in der Studie<br />
zu der Kombination von Bictegravir/TAF/FTC versus<br />
Komparator Dolutegravir/ABC/3TC unterschiedlich,<br />
hier zeigte sich im Median ein Plus an 3,6 kg (BIC/<br />
TAF/FTC) gegenüber 2,4 kg (DTG/ABC/3TC) [14].<br />
Fazit<br />
CONFERENCES<br />
Einige Studien legen nahe, dass es insbesondere<br />
bei Frauen zu einer deutlicheren Gewichtszunahme<br />
nach Einleitung der antiretroviralen Therapie<br />
kommt [8, 9]. Eine Übersicht über die Gewichtszunahme<br />
unter den neueren antiretroviralen Substanzen,<br />
insbesondere auch den Integrasehemmern<br />
wurde kürzlich veröffentlicht [10].<br />
Gewichtszunahme auch unter TAF<br />
Eine Gewichtszunahme nach Einleitung oder Veränderung<br />
(switch) einer antiretroviralen Therapie<br />
ist unterschiedlich ausgeprägt. Nicht alle Patienten<br />
nehmen unter den neuen Substanzen signifikant<br />
an Gewicht zu. Offensichtlich scheinen jedoch<br />
bestimmte Substanzen wie z. B. die Integrasehemmer<br />
und möglicherweise auch TAF-basierte Regime<br />
zu einer deutlicheren Gewichtszunahme zu führen.<br />
Die Pathophysiologie der Gewichtszunahme unter<br />
der antiretroviralen Therapie bleibt zumindest vorläufig<br />
noch unklar. Es wäre wünschenswert, wenn<br />
zukünftige Studien mögliche Risikofaktoren für<br />
eine überproportionale Gewichtszunahme aufzei-<br />
18
KOMPLIKATIONEN UNTER ART<br />
Dr. med. Georg Härter<br />
georg.haerter@medicover.de<br />
gen, damit die antiretrovirale Therapie in Zukunft<br />
noch personalisierter erfolgen kann.<br />
Zu diskutieren ist, ob es sich nicht doch um eine<br />
neue Form der in den frühen Jahren beobachteten<br />
Fettumverteilungen im Sinne einer „neuen Lipodystrophie“<br />
handelt.<br />
Eine Gewichtszunahme und möglicherweise Entwicklung<br />
einer Adipositas (BMI>30 kg/m 2 ) geht mit<br />
einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher.<br />
Da die antiretrovirale Therapie eine lebenslange<br />
Medikamenteneinnahme bedeutet, ist die Minimierung<br />
potenzieller Risikofaktoren für weitere<br />
Erkrankungen essenziell.<br />
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and opportunistic infections (CROI) <strong>2019</strong>, Seattle,<br />
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lamivudine for initial treatment of HIV-1 infection: week<br />
96 results from a randomised, double-blind, multicentre,<br />
phase 3, non-inferiority trial. Lancet HIV. <strong>2019</strong> Jun; 6(6):<br />
e355−e363.<br />
Dr. med. Georg Härter<br />
MVZ Medicover Ulm<br />
Münsterplatz 6, 89073 Ulm<br />
CONFERENCES<br />
19
PRÄEXPOSITIONSPROPHYLAXE (PREP)<br />
DAIG-Leitlinie steht zur Nutzung bereit<br />
Christoph D. Spinner, München<br />
Die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist spätestens<br />
seit der letzten Diskussion im Bundestag<br />
im April <strong>2019</strong> im Praxisalltag angekommen. Mit<br />
der Verabschiedung der entsprechenden gesetzlichen<br />
Grundlagen wird die HIV PrEP einschließlich<br />
der zugehörigen ärztlichen Begleitmaßnahmen in<br />
den Erstattungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung<br />
aufgenommen werden. Jetzt<br />
gibt es eine neue nationale Leitlinie.<br />
CONFERENCES<br />
Nicht zuletzt aufgrund dieser Diskussion, aber<br />
auch wegen der bereits im Vorfeld anstehenden<br />
Notwendigkeit für praxistaugliche Empfehlungen,<br />
hat die Deutsche <strong>AIDS</strong>-Gesellschaft (DAIG) bereits<br />
2018 mit beteiligten Fachgesellschaften beschlossen<br />
eine nationale Leitlinie in Kooperation mit den<br />
Kollegen in Österreich zu verfassen. Hierzu wurde<br />
nach entsprechender Vorbereitung im Mai <strong>2019</strong><br />
eine entsprechende Konsensuskonferenz in Hannover<br />
als Grundlage der S2k-Leitline „HIV-Präexpositionsprophylaxe“<br />
abgehalten.<br />
Ziel der Leitlinie waren praxistaugliche, praxisnahe<br />
Empfehlungen zur Beratung, Indikationsstellung,<br />
Durchführung und Begleituntersuchungen<br />
im Rahmen der PrEP sowie speziellen Situationen.<br />
Die durchaus diskursive Konsensuskonferenz bot<br />
hierbei den Rahmen, zwischen wissenschaftlicher<br />
Evidenz und praxisnahen Problemen konkrete Handlungsempfehlungen<br />
im Frage-Antwort-Mo dus zu<br />
diskutieren und zu konsentieren. Das Ergebnis steht<br />
zur öffentlichen Nutzung auf den Internetseiten<br />
der DIAG oder AWMF bereit: https://www.awmf.<br />
org/uploads/tx_szleitlinien/055-008l_S2k_HIV-<br />
Praeexpositionsprophylaxe_<strong>2019</strong>-01_01.pdf<br />
PD Dr. med. Christoph D. Spinner<br />
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II,<br />
Klinikum rechts der Isar<br />
Ismaninger Str. 22, 81675 München<br />
PD Dr. med. Christoph D. Spinner<br />
christoph.spinner@mri.tum.de<br />
20
STUDIEN UND REAL LIFE<br />
Präexpositionsprophylaxe (PrEP)<br />
Heiko Jessen, Berlin<br />
Die PrEP ist im „real life“ angekommen. Es sind jedoch längst nicht alle Fragen zu diesem neuen Kapitel<br />
der HIV-Medizin beantwortet, und es wird weiter geforscht: In modifizierten Studiendesigns, auf der Suche<br />
nach neuen Kandidaten für die HIV-Prävention sowie zu PrEP-Versagensgründen.<br />
Neues Studiendesign<br />
In der Vergangenheit wurden Personen, die an<br />
placebokontrollierten Präventionsstudien teilnahmen,<br />
entweder der Gruppe mit einem experimentellen<br />
Wirkstoff oder der Placebogruppe<br />
zugeordnet. Dieses Studiendesign hat sich mit der<br />
Entwicklung einer wirksamen Intervention grundlegend<br />
verändert [1]. Oral verabreichtes Tenofovirdisoproxilfumarat<br />
(TDF)/Emtricitabin (FTC) ist für<br />
die Verhinderung von HIV-Infektionen bei vorschriftsmäßiger<br />
Einnahme hochwirksam. Daher ist<br />
es nicht mehr ethisch vertretbar, eine Studie mit<br />
einem Placebo-Arm durchzuführen. Stattdessen<br />
ersetzen Forscher jetzt den Placebo-Arm durch<br />
einen aktiven Kontrollmittel-Arm.<br />
Die Kenntnis der hypothetischen Placebo-HIV-<br />
Inzidenz für die Interpretation der Ergebnisse ist<br />
darum von entscheidender Bedeutung. Zwei der<br />
beliebtesten Möglichkeiten die hypothetische Placebo-Inzidenz<br />
zu schätzen sind:<br />
••<br />
Schätzung der „Infektionskraft“ anhand von<br />
Tests an Baseline-Proben und<br />
••<br />
Bewertung des ökologischen Zusammenhangs<br />
zwischen HIV und der Inzidenz von sexuell<br />
übertragbaren Infektionen (STIs). STIs spielen in<br />
PrEP-Studien eine wichtige Rolle, da sie starke<br />
Marker für das HIV-Risikoverhalten sind.<br />
Allerdings spielt Placebo immer noch eine Rolle<br />
in Studien, in denen die Wirksamkeit des Impfstoffs<br />
abgeschätzt wird, da kein eindeutig wirksamer<br />
HIV-Impfstoff verfügbar ist.<br />
CONFERENCES<br />
21
STUDIEN UND REAL LIFE<br />
CONFERENCES<br />
Ein gutes Beispiel für die Studie mit aktivem<br />
Kontrollmittel-Arm bietet auch die aktuell laufende<br />
DISCOVER-Studie. Die DISCOVER-Studie ist<br />
eine zweijährige randomisierte, kontrollierte, doppelblinde<br />
Phase-3-Studie, in der die Sicherheit und<br />
Wirksamkeit von Descovy® (FTC/Tenofoviralafenamid<br />
(TAF)) im Vergleich zu Truvada® (FTC/TDF) zur HIV-<br />
Präexpositionsprophylaxe (PrEP) untersucht wird [2].<br />
Eingeschlossen wurden Männer, die Sex mit Männern<br />
haben und Transgender-Frauen, bei denen das Risiko<br />
einer sexuell erworbenen HIV-Infektion besteht.<br />
5.387 Studienteilnehmer wurden im Verhältnis 1:1<br />
randomisiert. Im FTC/TAF-Arm wurden sieben HIV-<br />
Infektionen und im FTC/TDF-Arm 15 HIV-Infektionen<br />
gemeldet. Von den 22 HIV-Infektionen wurden wahrscheinlich<br />
fünf schon vor Studienbeginn erworben,<br />
15 traten bei niedrigen oder nicht nachweisbaren<br />
intrazellulären und zwei bei mittleren oder erwarteten<br />
intrazellulären Wirkstoffspiegeln auf.<br />
Beide Medikamente wurden gut vertragen und<br />
wiesen aufgrund unerwünschter Ereignisse niedrige<br />
Abbruchraten auf. Die häufigsten unerwünschten<br />
Ereignisse (>15 % in beiden Gruppen) waren anale<br />
Infektionen mit Chlamydien und Gonorrhö. Das Screening<br />
auf STIs zeigte, dass die Teilnehmer ihr sexuelles<br />
Risikoverhalten während der Studie beibehal ten ha ben.<br />
Insgesamt wurden während der Studie bei 57 % der<br />
Probanden Gonorrhö oder Chlamydien, unabhängig<br />
von der anatomischen Lokalisation diagnos tiziert. Bei<br />
10 % wurde Syphilis festgestellt. Die Studienteilnehmer<br />
aus dem FTC/TAF-Arm hatten bessere Sicherheitsergebnisse<br />
in Bezug auf Knochen und Nieren. FTC/TAF<br />
erfüllte damit die zuvor festgelegten Kriterien für die<br />
Nichtunterlegenheit im Vergleich zu FTC/TDF®.<br />
Schutz durch bnAb beobachtet<br />
Dr. med. Heiko Jessen<br />
mail@praxis-jessen.de<br />
Breit neutralisierende Antikörper (bnAb) gehören<br />
zu neuen Kandidaten für die HIV-Prävention und<br />
-Behandlung. In Makakenmodellen schützten passiv<br />
verabreichte bnAbs 10-1074 oder 3BNC117 vor<br />
wiederholten rektalen oder vaginalen SHIV-Expositionen.<br />
Ihre Wirksamkeit gegenüber penilen oder<br />
intravenösen (i.v.) HIV-Übertragungswegen wurde<br />
jedoch nicht untersucht. Man erforschte deshalb<br />
die protektive Wirksamkeit einer einzelnen subkutanen<br />
(SC) Injektion von bnAb 10-1074 allein oder<br />
in Kombination mit bnAb 3BNC117 gegen wiederholte<br />
penile- bzw. i.v.-SHIV-Expositionen [3].<br />
Es wurde festgestellt, dass die Makaken, denen<br />
bnAb 10-1074 verabreicht wurde und die wiederholten<br />
wöchentlichen penilen SHIV-Exposition<br />
ausgesetzt wurden, im Vergleich zu Kontrollen<br />
über einen Median von 15,5 Wochen gegen SHIV<br />
geschützt wurden.<br />
Ein signifikanter Schutz wurde auch nach der<br />
Verabreichung von bnAbs 10-074 und 3BNC117<br />
gegen wiederholten i.v.-SHIV Expositionen beobachtet.<br />
Im Median dauerte der Schutz über fünf<br />
Wochen und ist hauptsächlich auf bnAb 10-1074<br />
zurückzuführen, der eine längere Persistenz zeigte.<br />
Diese Daten stützen die weitere Entwicklung von<br />
bnAb 10-1074 als einen langanhaltenden PrEP-<br />
22
STUDIEN UND REAL LIFE<br />
Kandidaten für Männer oder Personen, die möglichwerweise<br />
nicht in der Lage sind, ein tägliches<br />
PrEP-Regime einzuhalten und deshalb die Medikamente<br />
injizieren müssen.<br />
Gründe für PrEP-Versagen<br />
Trotz einer hohen Wirksamkeit wurde eine Reihe<br />
von PrEP-Versagen gemeldet [4], die sich in eine<br />
der folgenden Kategorien zuordnen lassen:<br />
1. Fehler im System entstehen durch das Fehlen<br />
oder einen eingeschränkten Zugang zu PrEP<br />
(Nichtverfügbarkeit, mangelndes Bewusstsein<br />
bei Risikopersonen und Leistungserbringern,<br />
Kosten von PrEP). Die Regierungen sollten die<br />
WHO-Richtlinien unterstützen und denjenigen,<br />
die PrEP benötigen, sie auch anbieten.<br />
2. Fehler seitens der Ärzte entstehen durch nicht<br />
ausreichendes Wissen, wie eine HIV-Infektion<br />
beim Starten oder Erneuern von PrEP auszuschließen<br />
ist oder durch das Zögern bei der Verschreibung<br />
von PrEP.<br />
3. Fehler seitens der Patienten sind hauptsächlich<br />
auf die verspätete oder unsachgemäße Anwendung<br />
von PrEP zurückzuführen.<br />
4. Mit den aktuellen HIV-Tests lässt sich eine HIV-<br />
Infektion nicht vor dem 8.–12. Tag nach der Infektion<br />
nachweisen. Aber auch der Einsatz von TDF/<br />
FTC hat eine supprimierende Auswirkung auf die<br />
Tests. Zusätzlich können die serologischen Tests<br />
bei den Personen auf PrEP falsch positiv ausfallen.<br />
Alle diese Versagen lassen sich der Kategorie<br />
als Test-Versagen zuordnen.<br />
5. Medikamentenfehler sind die am meisten<br />
gefürchtete Ursache für ein PrEP-Versagen. Bis<br />
heute sind allerdings nur einzelne HIV-Infektionen<br />
bekannt, die bei Menschen mit einer guten<br />
PrEP-Adhärenz zustande gekommen sind. Diese<br />
Fälle sind möglicherweise auf den Erwerb eines<br />
Virus mit TDF- und/oder FTC-Resistenz, die<br />
Exposition gegenüber einem sehr hohen HIV-<br />
Inokulum, die pharmakokinetische Variabilität<br />
im Blut und/oder Gewebe, Arzneimittelwechselwirkungen,<br />
begleitende STIs oder veränderte<br />
Mikrobiota zurückzuführen.<br />
Referenzen<br />
1. Dunn D. Designing and interpreting HIV prevention trials<br />
in the era of effective interventions. CROI <strong>2019</strong>; Abstract<br />
#8.<br />
2. Hare CB et al. The phase 3 DISCOVER study: daily F/TAF or<br />
F/TDF for HIV preexposure prophylaxis. CROI <strong>2019</strong>; Abstract<br />
#104LB.<br />
3. Garber DA et al. Protection against penile or intravenous<br />
SHIV challenges by bNAb 10-1074 or 3BNC117. CROI <strong>2019</strong>;<br />
Abstract #100.<br />
4. Molina JM. PrEP failures: diagnosis, resistance, and treatment.<br />
CROI <strong>2019</strong>; Abstract #160.<br />
Dr. med. Heiko Jessen<br />
Praxis Jessen + Kollegen<br />
Motzstr. 19, 10777 Berlin<br />
Oral verabreichtes Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF)/Emtricitabin (FTC) ist für die Verhinderung von HIV-Infektionen,<br />
bei vorschriftsmäßiger Einnahme, hochwirksam. Welche Aussage trifft zu?<br />
a) Deshalb ersetzen jetzt Forscher den Placebo-Arm durch einen nicht aktiven Kontrollmittel-Arm.<br />
b) Es ist nicht mehr ethisch vertretbar, eine Präventionsstudie mit einem Placebo-Arm durchzuführen.<br />
c) Impfstudien sind durch diese Tatsache nicht betroffen.<br />
d) Diese Tatsache hat keinen Einfluss auf das Design der Präventionsstudien.<br />
Die Lösung finden Sie auf Seite 74.<br />
CONFERENCES<br />
23
INTERVIEW DAGNÄ AKTUELL<br />
Bericht aus Berlin − zwischen DÖAK und<br />
dagnä-Workshop<br />
mit Robin Rüsenberg<br />
Das Jahr <strong>2019</strong> wird für die HIV-Medizin ein Meilenstein! Nach Inkrafttreten des sogenannten Terminservice-<br />
und Versorgungsgesetzes (TVSG) im Mai, in dem auch die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) als<br />
Kassenleistung verankert ist, sind zahlreiche Details zu regeln und zu vereinbaren, um die PrEP in die Praxis<br />
zu implementieren. Der Prozess ist in vollem Gange, am 1. September <strong>2019</strong> sollte alles unter Dach und<br />
Fach sein. connexi sprach während des 9. Deutsch-Österreichischen <strong>AIDS</strong>-Kongresses im Juni in Hamburg<br />
über anstehende Entscheidungen zur Umsetzung des TVSG, zu lösende Probleme und Fortschritte bei der<br />
Verbesserung der Versorgungsqualität mit dem Geschäftsführer der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener<br />
Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e. V. (dagnä) Robin Rüsenberg.<br />
Hohe Aufmerksamkeit in Ihrer gegenwärtigen<br />
Arbeit kommt nach Inkrafttreten des TVSG am<br />
11. Mai der Umsetzung der gesetzlich verankerten<br />
PrEP als Kassenleistung zu. Jetzt stehen die<br />
Verhandlungen für Regelungen im Bundesmantelvertrag<br />
an. Sind Sie zuversichtlich, dass es zu<br />
für Patienten und Ärzte praxistauglichen Vereinbarungen<br />
kommen wird?<br />
Nach welchen Kriterien werden die noch offenen<br />
Fragen entschieden, z. B. wer künftig anspruchsberechtigt<br />
ist? Werden bei den Verhandlungen<br />
die Interessen aller Beteiligten ausreichend<br />
berücksicht?<br />
R. Rüsenberg: Das Gesetz bringt klar zum Ausdruck,<br />
dass bei den Verhandlungen die Deutsch-<br />
Österreichische Leitlinie für die PrEP als Vorbild<br />
dienen soll. Darin ist genau definiert, wer von<br />
der PrEP profitiert und wer sie bekommen sollte.<br />
Die flächendeckende PrEP-Versorgung steht und fällt mit der sinnvollen<br />
Umsetzung im Bundesmantelvertrag.<br />
CONFERENCES<br />
R. Rüsenberg: Mit dem TVSG ist der gesetzliche<br />
Anspruch auf die PrEP geschaffen worden, ein großer<br />
Fortschritt! Jetzt geht es um die Umsetzung. Aktuell<br />
laufen die Verhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband<br />
und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung<br />
(KBV) zu den konkreten Details: Wer hat Anspruch<br />
auf die PrEP, wer wird behandeln und, nicht ganz<br />
unwichtig für einen Schwerpunktbehandler, wie wird<br />
der Extraaufwand honoriert? Die Bundesmantelvertragspartner<br />
müssen jetzt zu praxistauglichen Regeln<br />
kommen. Eine passende Blaupause: Der Selektivvertrag<br />
der dagnä mit der AOK Nordost zur HIV/STI-<br />
Prävention, der am 1. Mai <strong>2019</strong> in Kraft getreten ist.<br />
Jetzt gilt es abzuwarten, was die Verhandlungen<br />
bringen, es ist ja im deutschen Gesundheitswesen<br />
klassischerweise so, dass die Vertragspartner die<br />
Regeln festlegen. Auf einen sinnvollen Rahmen<br />
kommt es jetzt aber an, damit die PrEP ein Erfolg<br />
wird. Daran wird die Selbstverwaltung gemessen.<br />
Dr. Baumgarten von der dagnä sagte, „auf den<br />
nächsten Schritt kommt es jetzt besonders an,<br />
damit die PrEP ein Erfolg wird“. Wie kann sich<br />
die dagnä in diesen Prozess des Gesetzgebungsverfahrens<br />
hinsichtlich noch anstehender Detailentscheidungen<br />
einbringen?<br />
R. Rüsenberg: Die PrEP ist für die dagnä schon<br />
seit langem Thema, ich nenne nur die gemeinsame<br />
Forderung mit der Deutschen <strong>AIDS</strong>-Gesellschaft<br />
24
INTERVIEW DAGNÄ AKTUELL<br />
Sie sprechen es an: Schon vor der bundesweiten<br />
GKV-PrEP gehen dagnä und AOK Nordost neue<br />
Wege. Damit stärkt erstmalig eine Krankenkasse<br />
die STI-Prävention. Wie kam es zu dieser Kooperation<br />
zwischen der dagnä und der AOK Nordost?<br />
R. Rüsenberg: Leider war in der Vergangenheit<br />
das Interesse von GKV und PKV an der PrEP, sagen<br />
wir mal, überschaubar. Umso mehr begrüßen wir,<br />
dass mit der AOK Nordost – mit der wir schon<br />
früher zur <strong>Hepatitis</strong> C gut zusammengearbeitet<br />
haben – eine große Krankenkasse bereit war, in<br />
einem Selektivvertrag ein sehr gutes Versorgungsprogramm<br />
zu vereinbaren. Es geht aber nicht nur<br />
um die HIV-PrEP, sondern das Programm nimmt<br />
auch andere STIs in den Blick. Wenn wir damit den<br />
Bundesmantelvertragspartnern ein Beispiel geben<br />
können – sehr gerne. Aber der Vertrag soll auch für<br />
sich selbst stehen. Und natürlich freuen wir uns,<br />
wenn einzelne Krankenkassen bereit sind, mit konkreten<br />
Maßnahmen zu handeln.<br />
Robin Rüsenberg<br />
ruesenberg@dagnae.de<br />
(DAIG) und der Deutschen Aidshilfe (DAH) aus dem<br />
Jahr 2016 oder der von uns mit initiierte Checkpoint<br />
BLN. Wir standen während des TSVG-Gesetzgebungsprozesses<br />
mit unserer Expertise beratend<br />
zur Seite, selbstverständlich gilt das auch für die<br />
Detailverhandlungen des Bundesmantelvertrages.<br />
Und nicht zuletzt der bereits erwähnte Selektivvertrag<br />
der dagnä mit der AOK Nordost zur HIV/STI-<br />
Prävention: Dieser gibt auch für die PrEP sinnvolle<br />
Impulse. Für den Bundesmantelvertrag ist er geradezu<br />
eine Fundgrube, „copy & paste“ ausdrücklich<br />
erwünscht!<br />
Was erwarten Sie hinsichtlich der Anpassung<br />
des EBM? Wird der Bewertungsausschuss das<br />
„Gesamtpaket PrEP“ inklusive Beratungsleistungen<br />
bezüglich der Vergütung angemessen<br />
berücksich tigen?<br />
R. Rüsenberg: Prognosen sind immer schwierig<br />
– das gilt für die Zukunft, aber auch für den EBM.<br />
Klar ist: Die PrEP bringt erheblichen Mehraufwand<br />
in der Praxis, dieser muss dann auch adäquat<br />
finanziert werden. Das liegt auf der Hand. Im HIV-<br />
Bereich gibt es ja bereits gute und sinnvolle Lösungen,<br />
die Pate stehen könnten. Wichtig wird auch<br />
sein: Wer sind die spezialisierten Ärzte, die die<br />
„GKV-PrEP“ anbieten können? Denn: Es braucht<br />
eine bedarfgerechte, flächendeckende PrEP-Versorgung.<br />
Und die steht und fällt mit der sinnvollen<br />
Umsetzung im Bundesmantelvertrag, die<br />
Vergütung ist ein Teil davon. Grundsätzlich ist die<br />
zu erwartende Inanspruchnahme schwer zu prog-<br />
CONFERENCES<br />
25
INTERVIEW DAGNÄ AKTUELL<br />
CONFERENCES<br />
nostizieren. Wir brauchen also eine Art „atmendes<br />
System“, um den regional unterschiedlichen Gegebenheiten<br />
vor Ort gerecht zu werden. Das TSVG<br />
sieht eine Evaluation der PrEP-Einführung vor. Das<br />
ist absolut positiv.<br />
Wird die dagnä in diesen Evaluationsprozess<br />
eingebunden sein? Wie können Sie sich da einbringen?<br />
R. Rüsenberg: Das Bundesgesundheitsministerium<br />
hat die gesetzlich vorgeschriebene PrEP-<br />
Evaluation im Mai öffentlich ausgeschrieben. Ziel<br />
ist, die Einführung der PrEP zu begleiten und die<br />
Wirkungen auf das Infektionsgeschehen wissenschaftlich<br />
zu erheben. Wir begrüßen diese Evaluation<br />
– und ja, wir haben, zusammen mit Partnern<br />
wie dem Robert Koch-Institut, unseren Hut in den<br />
Ring geworfen. Wir verfügen ja über einige Erfahrung<br />
in der HIV-Versorgungsforschung. Noch ist<br />
aber keine finale Entscheidung des Ministeriums<br />
erfolgt.<br />
Thema des Symposiums, das die dagnä beim<br />
DÖAK in Hamburg unterstützte, war „Versorgungsforschung<br />
und Gesundheitspolitik“. Welche<br />
Daten sind aktuell nutzbar, um politische Signale<br />
an Entscheidungsträger zu senden?<br />
R. Rüsenberg: Versorgungsforschung bringt<br />
optimalerweise nicht nur wissenschaftliche, sondern<br />
auch politikberatende Erkenntnisse: Auf<br />
dem DÖAK haben wir zu zwei dagnä-Forschungsprojekten<br />
berichtet: Zum einen zur kürzlich abgeschlossenen<br />
PROPHET-Studie, die repräsentativ<br />
für Deutschland Therapieerfolg und Krankheitskosten<br />
verschiedener Primärtherapiestrategien<br />
abbildet. Sie zeigt den Erfolg der ambulanten HIV-<br />
Schwerpunkt versorgung: Verbessertes medizinisches<br />
Outcome und gleichzeitig wirtschaftlicher<br />
Mitteleinsatz. Zum anderen läuft gegenwärtig die<br />
FindHIV-Studie, die bis 2021 das Phänomen Late<br />
Presenter eingehend untersuchen und Lösungsoptionen<br />
erarbeiten wird. Aber wir sind noch ganz<br />
am Anfang, die strategische Phase, in der es auch<br />
um Handlungsempfehlungen geht, kommt erst zu<br />
einem späteren Zeitpunkt. Das Forschungsprojekt<br />
wird durch den GKV-Innovationsfonds gefördert.<br />
Es handelt sich dabei um eine erneute Kooperation<br />
unter anderem mit dem Lehrstuhl für Medizinmanagement<br />
an der Universität Duisburg-Essen.<br />
Was gab und gibt es sonst noch Neues von der<br />
dagnä in Berlin zu berichten?<br />
R. Rüsenberg: Aktuell haben wir natürlich<br />
zunächst den traditionellen dagnä-Workshop<br />
„vor der Brust“ – zum mittlerweile 29. Mal, wie<br />
immer in Köln. Auch dort wird die PrEP eine Rolle<br />
spielen, aber nicht nur: Wie gewohnt, greift der<br />
dagnä-Workshop aktuelle Entwicklungen auf – an<br />
dieser Stelle seien nur einige Themen genannt: Was<br />
gibt es Neues bei HIV in Verbindung mit onkologischen<br />
Erkrankungen? Welche HIV-Strategien sind<br />
zukunftsträchtig? Was brachte die IAS <strong>2019</strong> in<br />
Mexiko? Was muss zum weiteren Abbau von Stigmatisierung<br />
und Diskriminierung geleistet werden?<br />
Die Arbeit der dagnä für eine Versorgung auf Höhe<br />
der Zeit ist facettenreich. Es gibt medizinische wie<br />
versorgungspolitische Herausforderungen, die uns<br />
beschäftigen: Wichtig wird sein, die qualitativ sehr<br />
gute Versorgung für HIV-Patienten in Deutschland<br />
zu sichern und weiterzuentwickeln.<br />
Vielen Dank für dieses Gespräch.<br />
Die Fragen stellte Elke Klug<br />
26
HIV-SELBSTTESTS IN DEUTSCHLAND<br />
Vorbehalte ausgeräumt<br />
Michael Tappe, Berlin<br />
Seit fast einem Jahr sind HIV-Selbsttests nun auch in Deutschland legal erhältlich. Die Bedenken gegen<br />
die Freigabe waren vorher in Deutschland größer als in anderen Ländern. Deshalb gehörte Deutschland im<br />
Oktober 2018 zu den „Nachzüglern“, obwohl seit Jahren wissenschaftliche Belege für den Nutzen und auch<br />
für das Ausbleiben negativer Effekte vorlagen.<br />
Bereits 2012 wurde ein erster HIV-Selbsttest in<br />
den USA zugelassen, der noch mit Mundschleimhaut-Flüssigkeit<br />
(kein Speichel!) durchgeführt<br />
wurde. Obwohl dieser Test etwas kompliziert in der<br />
Anwendung und die Sensitivität nicht optimal ist,<br />
fand er schnell große Verbreitung z. B. in afrikanischen<br />
Ländern. Dort wurden auch einige Studien<br />
durchgeführt zur Anwendungssicherheit, Zuverlässigkeit<br />
und auch zu möglichen negativen sozialen<br />
oder psychischen Folgen. (siehe dazu http://www.<br />
hivst.org/)<br />
Allgemeines Fazit:<br />
Der HIV-Selbsttest motiviert Menschen, sich zu testen,<br />
er funktioniert, führt zu einem früheren Beginn<br />
der HIV-Therapie und es kommt kaum zu Krisen,<br />
Partnerkonflikten oder ähnlichem.<br />
„Lange Leitung“<br />
In Europa fand dieser Selbsttest keine Verbreitung.<br />
Hier begann erst 2015 ein Umdenken, seit<br />
sehr gute HIV-Selbsttests auf Blutbasis (Kapillarblut<br />
aus der Fingerbeere) zur Verfügung stehen.<br />
Großbritannien und Frankreich waren die ersten,<br />
die HIV-Selbsttests nicht nur legalisierten, sondern<br />
auch massiv dafür warben.<br />
2016 veröffentlichte die WHO „Guidelines on<br />
HIV self-testing and partner notification“ und<br />
bezeichnete HIV-Selbsttest als wichtiges Tool, um<br />
die globalen 90-90-90-Ziele zu erreichen.<br />
Im Oktober 2018 war es dann nach vielen<br />
Debatten auch in Deutschland endlich soweit. Das<br />
Gesundheitsministerium ging dann sogar einen<br />
konsequenten Schritt weiter als andere europäische<br />
Länder, gab den Verkauf von HIV-Selbsttests allgemein<br />
frei und beschränkte ihn nicht auf Apotheken.<br />
Es hat sich gelohnt<br />
Nun, fast ein Jahr danach kann eine erfreuliche<br />
Bilanz gezogen werden.<br />
• Der HIV-Selbsttest wird genutzt!<br />
In Deutschland sind drei HIV Selbsttests zugelassen.<br />
Mindestens 30.000 verkaufte HIV-Selbsttests<br />
CONFERENCES<br />
27
HIV-SELBSTTESTS IN DEUTSCHLAND<br />
CONFERENCES<br />
im ersten Quartal <strong>2019</strong> sind nicht schlecht. Vor<br />
allem, wenn man sich klarmacht, dass dies weitgehend<br />
zusätzliche HIV-Tests sind. In Gesundheitsämtern<br />
und Aidshilfen konnte jedenfalls kein Rückgang<br />
der Nachfrage nach HIV-Tests festgestellt werden.<br />
• Der HIV-Selbsttest ist sicher!<br />
Dem Paul-Ehrlich-Institut wurden seit Oktober<br />
2018 lediglich drei Anwendungsprobleme gemeldet,<br />
bei der Hotline des Exacto HIV-Selbsttests<br />
gingen zehn Anrufe ein. Von den anderen beiden<br />
HIV-Selbsttests liegen keine Informationen dazu<br />
vor. Bei der Telefon- und Onlineberatung der Deutschen<br />
Aidshilfe, die bei allen drei HIV-Selbsttests<br />
als Beratungs-Hotline angegeben ist, gab es insgesamt<br />
424 Anfragen, die sich allerdings selten um<br />
Anwendungsprobleme drehten. Hier standen Fragen<br />
nach Bezugsquellen, der Zuverlässigkeit und<br />
dem diagnostischen Fenster (wie lange nach einem<br />
Risiko ist das Testergebnis sicher?) im Vordergrund.<br />
• Der HIV-Selbsttest führt nicht zu psychischen<br />
Krisen!<br />
Jedenfalls wurden weder in der Telefon- und<br />
Onlineberatung der Deutschen Aidshilfe, noch<br />
in lokalen Aidshilfen solche Krisen bekannt. Das<br />
bedeutet natürlich nicht, dass niemand nach einem<br />
reaktiven HIV-Selbsttest damit Probleme hatte.<br />
Aber offenbar waren diese Probleme lösbar ohne<br />
die Hilfe von Aidshilfen.<br />
• Der HIV Selbsttest erweitert HIV-Testangebot in<br />
Deutschland!<br />
Schon immer war es in Deutschland leicht, bei<br />
Gesundheitsämtern oder Aidshilfen anonyme HIV-<br />
Tests zu machen, oft sogar kostenlos. Auch viele<br />
Arztpraxen bieten HIV-Tests an. Trotzdem werden<br />
immer noch viele HIV-Infektionen spät diagnostiziert.<br />
Die Gründe dafür sind vielfältig. Ein Grund<br />
ist sicher auch, dass die bisherigen Testangebote<br />
immer mit einem persönlichen Kontakt bzw. einer<br />
persönlichen Beratung verbunden waren. Mit dem<br />
HIV-Selbsttest steht nun eine sehr diskrete HIV-<br />
Michael Tappe<br />
Michael.tappe@dah.aidshilfe.de<br />
Testmöglichkeit zur Verfügung, die quasi ganz<br />
ohne persönlichen Kontakt auskommt. Das scheint<br />
für viele Menschen ein wichtiges Kriterium zu sein.<br />
Vielen Aidshilfen, die bislang aufgrund der hohen<br />
Anforderungen an HIV-Schnelltestangebote (alles<br />
unter ärztlicher Aufsicht) kein eigenes Testangebot<br />
vorhalten können, bietet der HIV-Selbsttest nun<br />
diese Möglichkeit. Viele Menschen, die in Aidshilfen<br />
einen HIV-Selbsttest kaufen, wollen ihn auch<br />
gleich dort durchführen. Sie fühlen sich sicherer,<br />
wenn jemand dabei ist. Assistierte Selbsttests werden<br />
nun von vielen Aidshilfen angeboten. Wobei<br />
„Assistieren“ bedeutet, dabei sein, begleiten, aber<br />
nicht „Hand anlegen“.<br />
Viele Aidshilfen, die in ihren Checkpoints schon<br />
länger HIV- und STI-Tests anbieten, können dies<br />
nun auch, wenn keine ärztliche Aufsicht da ist. Und<br />
alle, die noch nie HIV-Tests anbieten konnten, können<br />
dies nun tun.<br />
Michael Tappe<br />
Projektkoordinator Checkpoints, Deutsche Aidshilfe<br />
Wilhelmstraße 138, 10963 Berlin<br />
28
S.A.M MEIN HEIMTEST<br />
Einsendetest für HIV, Syphilis, Gonokokken<br />
und Chlamydien<br />
Christopher Knoll, Kathrin Maria Dymek, München<br />
Sexuell übertragbare Erkrankungen werden häufig nicht oder erst spät erkannt und sind dann umso schwieriger<br />
zu behandeln oder auszuheilen mit einem hohen Risiko für Langzeit-Folgeschäden. S.A.M Mein Heimtest<br />
greift die berechtigte politische Forderung auf, niederschwellige Testangebote für Hauptbedarfsgruppen<br />
und junge Menschen zu entwickeln (Strategiepapier des Bundesministeriums für Gesundheit) und geht auf<br />
die Bedürfnisse von Menschen ein, die von regelmäßigen STI-Tests profitieren würden.<br />
S.A.M soll es Menschen erleichtern, sich regelmäßig<br />
auf vier der wichtigsten sexuell übertragbaren Infektionen<br />
zu testen. S.A.M bietet Testkits für 32 Euro an,<br />
die den Klientinnen und Klienten alle drei, sechs oder<br />
zwölf Monate zugeschickt werden. Die Proben werden<br />
selbstständig entnommen und in einem vorfrankierten<br />
Umschlag an unser Partnerlabor gesendet.<br />
S.A.M wurde nach den Bedürfnissen der Hauptbedarfsgruppen<br />
konzipiert: einfach, diskret und<br />
absolut vertraulich. Im Rahmen eines Vorprojekts<br />
wurde das Konzept gemeinsam mit zukünftigen<br />
Nutzerinnen und Nutzern (MSM, Menschen aus<br />
ländlichen Gebieten, jungen Menschen) und Ärzten<br />
getestet, optimiert und weiterentwickelt.<br />
CONFERENCES<br />
29
S.A.M MEIN HEIMTEST<br />
Wie funktioniert S.A.M<br />
EDUCATION<br />
Der/die Nutzer*in kann sich auf www.samtest.<br />
de für den Service registrieren. Benötigt wird eine<br />
Postadresse in Deutschland (das kann auch ein<br />
Alias-Namen und eine Packstation sein) und eine<br />
Mobilfunknummer, über die die Kommunikation<br />
zwischen S.A.M und dem/der Nutzer*in läuft. Voraussetzung<br />
für die Aktivierung des Abonnements<br />
ist ein einmaliger persönlicher Beratungskontakt<br />
in einer S.A.M-Partnerteststelle. So hat der/die<br />
Nutzer*in zukünftig auch eine Anlaufstelle, die<br />
bei Bedarf jederzeit aufgesucht werden kann. Im<br />
derzeit laufenden einjährigen Pilotprojekt in Bayern<br />
wird der Service von vier Partnerteststellen<br />
angeboten: Münchner Aids-Hilfe, Schwules Kommunikations-<br />
und Kulturzentrum München (Sub),<br />
<strong>AIDS</strong>-Hilfe Nürnberg-Erlangen-Fürth und Aids-<br />
Beratungsstelle Oberpfalz in Regensburg.<br />
Zuhause entnimmt sich der/die Nutzer*in die Proben:<br />
Orale und rektale Abstriche, bei Frauen zusätzlich<br />
ein Vaginalabstrich, bei Männern eine Urinprobe,<br />
und für alle Zielgruppen eine Blutentnahme aus der<br />
Fingerkuppe (Video zur Blutentnahme und viele weitere<br />
Informationen auf www.samtest.de). Die Proben<br />
werden in den vorfrankierten Versandbeutel gegeben<br />
und abgeschickt. S.A.M testet auf HIV, Syphilis, Chlamydien<br />
und Gonokokken.<br />
Nach zwei bis maximal sieben Tagen erhält die<br />
Person die Ergebnisse: Sollten alle Tests negativ<br />
sein, wird diese Nachricht per SMS übermittelt. Im<br />
Falle eines oder mehrerer positiven oder reaktiven<br />
Testergebnisse wird die Person per SMS informiert,<br />
dass sie bei ihrem Testzentrum anrufen soll, um die<br />
Ergebnisse zu besprechen.<br />
Erfolgreicher Start<br />
Christopher Knoll<br />
christopher.knoll@muenchner-aidshilfe.de<br />
Kathrin Maria Dymek<br />
kathrin.m.dymek@viivhealthcare.com<br />
Die Interimsdaten des Pilotprojekts zeigen, dass<br />
S.A.M die gesetzten Ziele erreicht: einen erweiterten<br />
Zugang für Hauptbedarfsgruppen und eine<br />
Erhöhung der Diagnoserate.<br />
Bis heute haben sich bei dem Pilotprojekt bereits<br />
über 350 Nutzer*innen angemeldet. Die Diagnoseraten<br />
sind hoch: Chlamydien 6,8 %, Gonorrhoe<br />
(Tripper) 4,3 %, Syphilis 1,8 % und HIV 2,2 %. Der<br />
Test erreicht außerdem neue Zielgruppen: 51 %<br />
30
S.A.M MEIN HEIMTEST<br />
der S.A.M-Nutzer gaben an, zuvor gar keine beziehungsweise<br />
nur sehr unregelmäßig Tests gemacht<br />
zu haben.<br />
Junge Menschen unter 35 Jahren machen bei<br />
den Nutzer*innen einen Anteil von 55 % aus,<br />
Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) 56 %.<br />
Bei 34 % handelt es sich um Personen aus strukturschwachen<br />
Gebieten und kleineren Städten.<br />
Insbesondere dort bietet der Heimtest praktische<br />
Vorteile, da Testangebote dort limitiert sind und<br />
Vertraulichkeit nicht immer gewährleistet ist<br />
beziehungsweise Ängste vor einem Bekanntwerden<br />
der Ergebnisse bestehen.<br />
Zeitproblemen. Mit S.A.M habe ich keine<br />
Ausrede mehr, die Tests nicht zu machen. Ich<br />
bekomme sie ja bequem nach Hause geliefert.“<br />
„Einfache, unkomplizierte Methode um<br />
regelmäßig Auskunft über sich zu erhalten.<br />
Zugleich professioneller Aufbau der Website,<br />
Beratungsgespräch und des Test Kits.“<br />
„Ich wohne eher ländlich und die Testangebote<br />
in der näheren Umgebung sind sehr<br />
begrenzt. Daher ist der S.A.M-Heimtest eine<br />
super Gelegenheit, mich regelmäßig unkompliziert<br />
testen zu lassen.“<br />
Besonders in strukturschwachen<br />
Gebieten und<br />
kleineren Städten bietet<br />
der Heimtest praktische<br />
Vorteile .<br />
Diese Zahlen zeigen, dass das Angebot die Richtigen<br />
erreicht. S.A.M leistet damit einen wichtigen<br />
Beitrag, um die zu hohe Zahl nicht entdeckter<br />
Infektionen zu reduzieren.<br />
Die Nutzer*innen zeigen sich von dem neuen<br />
Testangebot begeistert: Stolze 98 % würden den<br />
Service einem Freund empfehlen und 80 % der<br />
Nutzer bleiben dem Angebot treu und beziehen<br />
den Test im Abonnement.<br />
Das begeisterte Feedback der Nutzer*innen<br />
macht deutlich, dass wir einen Service entwickelt<br />
haben, der die Menschen begeistert:<br />
„Ich möchte die Tests in Zukunft regelmäßig<br />
machen. Wenn ich dafür immer irgendwo<br />
hingehen muss, schiebe ich das nur auf.<br />
Sowohl wegen Schamgefühls als auch<br />
Wie geht es mit S.A.M weiter?<br />
Es steht bereits fest: In Bayern wird „S.A.M Mein<br />
Heimtest“ nach dem Ende der Pilotphase im August<br />
<strong>2019</strong> fortgesetzt. Darüber hinaus prüfen die S.A.M-<br />
Partner eine Ausweitung des Testangebots auf<br />
andere Regionen in Deutschland.<br />
Das Projekt S.A.M ist eine partnerschaftliche Innovation von<br />
ViiV Healthcare, Münchner Aids-Hilfe, Labor Lademannbogen<br />
und der Deutschen Aidshilfe.<br />
Dipl.-Psych. Christopher Knoll<br />
Psychosoziale Beratungsstelle der Münchner<br />
Aids-Hilfe e.V.,<br />
Lindwurmstraße 71, 80337 München<br />
Kathrin Maria Dymek<br />
Head of Medical Advisor, ViiV Healthcare<br />
Prinzregentenplatz 9, 81675 München<br />
CONFERENCES<br />
31
CHEMSEX<br />
Ein Blick hinter die Kulissen<br />
Matthias Kuske 1 , Daniel Deimel 2 , Hannes Ulrich 3 , Martin Viehweger 4<br />
Unter dem Titel: „Chems, Sex, Drugs & Rock’n’Roll“ fand während des DOEAK <strong>2019</strong> in Hamburg ein Communityboard-Workshop<br />
zu „ChemSex“ statt. ChemSex galt lange als Thema der Großstädte und war sehr<br />
beschränkt auf eine überschaubare Community in den schwulen Hotspots. Inzwischen wird auch außerhalb<br />
der Großstädte verstärkt registriert, dass ChemSex auch hier ein Thema ist.<br />
CONFERENCES<br />
Genannte Gründe für ChemSex sind insbesondere:<br />
„Um das sexuelle Erleben zu steigern und zu<br />
intensivieren“. Neben dem Substanzkonsum spielen<br />
Dating-Apps mit ihrer Systematik und ihren<br />
Normen eine große Rolle. Gleichzeitig ist das<br />
Phänomen eng mit Diskriminierungserfahrungen<br />
und psychischen Stressoren verbunden, die viele<br />
schwule Männer in ihrem Leben erfahren. Dating-<br />
Apps verstärken durch ihre Funktionsweise den<br />
(sub-)kulturellen Druck, immer gut auszusehen,<br />
sich selber im besten Licht zu präsentieren, immer<br />
sexuell zu funktionieren und eine sexuelle Variabilität<br />
an den Tag zu legen, die einen Pornostar<br />
erblassen lässt. Dabei wird Sexualität häufig auf<br />
sexuelle Praktiken reduziert. Intimität, Nähe oder<br />
der Wunsch nach einer erfüllenden Beziehung bleiben<br />
aber in der Regel wichtige Grundbedürfnisse,<br />
die bei ChemSex suggeriert, aber nicht erfüllt werden.<br />
Das Prinzip „Höher, Schneller, Weiter“ steht<br />
1<br />
Matthias Kuske, Trainer, Referent und Aktivist, Berlin, 2 Prof.<br />
Dr. Daniel Deimel, KatHO Aachen, 3 Hannes Ulrich, Sexualpsychologe,<br />
Berlin, 4 Dr. Martin Viehweger, Aktivist für sexuelle<br />
Gesundheit und Arzt, Berlin<br />
32
CHEMSEX<br />
Einsamkeit<br />
2,50<br />
p= .000; d= .037 p= .000; d= .018 p= .000; d= .031<br />
2,17<br />
2,00<br />
1,50<br />
1,00<br />
0,99<br />
1,18<br />
0,95<br />
1,52<br />
0,50<br />
0,57<br />
0.00<br />
Emotional Loneliness Score Social Loneliness Score<br />
MSM (n=714) Normstichprobe (n=6.970)<br />
Total Loneliness Score<br />
Abbildung 1: Die Betroffenen sind dauereinsam im Sinne einer mangelnden Erfüllung psychosozialer Grundbedürfnisse.<br />
diametral zum Bedarf nach Ruhe, Nähe und einem<br />
intimen Beisammensein mit einem oder mehreren<br />
anderen Männern.<br />
Prof. Dr. Daniel Deimel berichtete im Rahmen des<br />
Workshops erste Ergebnisse des „German Chem-<br />
Sex Survey 2018“. Auf die Frage nach den Motiven<br />
für den Substanzkonsum im sexuellen Setting<br />
berichten die meisten der Befragten Motive, die<br />
den Zielen des Konsums entsprechen: Spaß haben,<br />
Entspannung, Ausleben von sexuellen Phantasien/<br />
Praktiken, Intensiveres sexuelles Erleben, sexuelle<br />
Leistungssteigerung etc. Knapp 20 % berichten<br />
aber ebenfalls, dass ‚Vergessen von Problemen‘ ein<br />
Motiv ihres Konsums ist.<br />
Nicht jede Form des Substanzkonsums ist problematisch<br />
oder wird von den Befragten als problematisch<br />
empfunden. Die meisten Teilnehmer<br />
der Studie berichteten überhaupt keine oder eher<br />
keine Probleme mit ihrem Konsum zu haben. Dennoch<br />
stellt die Studie bei ca. 9 % der Befragten<br />
einen Unterstützungsbedarf in Bezug auf den Substanzkonsum<br />
fest. Hierbei spielt neben depressiver<br />
Symptomatik und Diskriminierungserfahrung das<br />
Erleben von Einsamkeit eine wichtige Rolle. Tatsächlich<br />
hat ein nicht geringer Teil der Befragten<br />
wenig soziale Unterstützungsressourcen (Abbildung<br />
1).<br />
Der Mensch ist auf Bindung<br />
programmiert<br />
Auf die hohe Bedeutung des Grundbedürfnisses<br />
von menschlicher Nähe und Intimität ging Sexualpsychologe<br />
Hannes Ulrich in seinem Input ein. Dass<br />
Sexualität nicht nur der Fortpflanzung dient, dürfte<br />
inzwischen weitgehend akzeptiert sein. Hannes<br />
CONFERENCES<br />
33
CHEMSEX<br />
CONFERENCES<br />
Matthias Kuske<br />
Matthias.kuske@dah.aidshilfe.de<br />
Ulrich führt aus, dass auf Nachfrage viele Leute<br />
dann auch bestätigen, dass sie oft einfach „Lust“<br />
haben und einem „Trieb folgen“. Sie müssen mal<br />
„Druck ablassen“. Die Lustkomponente spielt eine<br />
ebenso wichtige Rolle beim Sex. Doch wenn sich<br />
Sexualität hierauf reduzieren würde, bräuchten wir<br />
gar keine anderen Menschen dazu. Wir könnten<br />
einfach unter Zuhilfenahme von Fantasien oder<br />
pornografischen Medien masturbieren und so den<br />
„Druck abbauen“.<br />
Warum haben wir aber das Bedürfnis Sex mit<br />
anderen Menschen zu haben? Auf diese Frage<br />
finden schon weniger Menschen adäquate Antworten.<br />
„Sexualität und Intimität zur Erfüllung<br />
von psychosozialen Grundbedürfnissen“ lautet die<br />
sexualwissenschaftliche Erklärung. Wir Menschen<br />
sind als soziale Wesen auf Bindung programmiert.<br />
Wir sind förmlich auf andere angewiesen und von<br />
ihnen abhängig. Uns allen gemein sind die Bedürfnisse<br />
nach Anerkennung, Nähe, Geborgenheit,<br />
Sicherheit, Bestätigung und noch viele mehr. Sexualität<br />
stellt kein Grundbedürfnis per se dar, jedoch<br />
ist Sexualität eine gute Art der Kommunikation,<br />
diese zu befriedigen. Die Erfüllung dieser Grundbedürfnisse<br />
ist bei den oftmals leistungsgetriebenen<br />
Sexdatings und bei ChemSex selten gegeben. Und<br />
das ist auch o.k. so, solange es allen bewusst und<br />
die Absichten reflektiert sind. Nach dem Hochgefühl<br />
des Orgasmus folgt in diesen Konstellationen<br />
jedoch häufig wieder das Gefühl der Leere – was<br />
zur Folge hat, dass sich erneut auf die Suche begeben<br />
wird. Um den Kick zu steigern, wird die Anzahl<br />
der Sexualpartner*innen erhöht, extremere Praktiken<br />
werden ausprobiert und/oder psychotrope<br />
Substanzen dazu konsumiert. Im Grunde sind die<br />
Betroffenen nicht dauergeil, sondern eher dauereinsam,<br />
im Sinne einer mangelnden Erfüllung der<br />
aufgeführten psychosozialen Grundbedürfnisse, so<br />
Ulrich. Psychologen nennen diesen Zustand Deprivation.<br />
Der Versuch dieser Leere mit Random Sex<br />
– ich als austauschbares Objekt – zu begegnen,<br />
ist vor diesem Hintergrund oft eine dysfunktionale<br />
Coping-Strategie.<br />
Der Aktivist für sexuelle Gesundheit und Arzt<br />
Dr. Martin Viehweger bringt die derzeit wichtigen<br />
und notwendigen Maßnahmen auf den Punkt. Er<br />
verwies darauf, dass es für die Bedürfnisse von<br />
ChemSex Usern neuer integrativer, therapeutischer<br />
Konzepte bedarf (s. auch Beitrag Viehweger<br />
S. 35).<br />
Matthias Kuske,<br />
Deutsche Aidshilfe e.V.<br />
Wilhelmstr. 138, 10963 Berlin<br />
34
CHEMSEX <strong>2019</strong><br />
ChemSexNetzwerk Berlin –<br />
ein Qualitätszirkel<br />
Martin Viehweger, Berlin<br />
Das Phänomen ChemSex ist aufgrund der psychischen Konstellation der betroffenen Klientel, aber auch wegen<br />
der Risiken beim Substanzkonsum mit neuen Herausforderungen für HIV-Behandler*innen verbunden. Die<br />
Sexualkultur von ChemSex bedarf eines besseren Verständnisses sowie neuer Therapiekonzepte. Um diesen<br />
Bedarfen gerecht zu werden, etabliert das ChemSexNetzwerk Berlin ein Kompetenzforum zur Koordinierung<br />
verschiedener Angebote wie Aufklärung, einer Online-Plattform, Workshops, Fachtagungen, Schulungen,<br />
Erarbeitung von Behandlungsleitlinien usw. zur Verbesserung gemeinsamer Kompetenzen für Substanzkonsum<br />
und schwule Sexualität. Worum es dabei inhaltlich gehen muss, verdeutlicht die folgende SMS.<br />
„Hallo Martin − Seit meinen letzten besuchen<br />
und heute bin ich wie besprochen daran meine<br />
Gewohnheiten bewusster wahrzunehmen und versuche<br />
meinen Konsum für mich einzudämmen. Nur<br />
plagt mich trotz morgendlichem Motivationsschub<br />
der Gang zur Arbeit. Ich hatte das schon mal vor<br />
etwa zwei Jahren und folglich der ,Krankheit‘ kündigte<br />
ich meinerseits weil ein weiterarbeiten mit<br />
Tyrann als Vorgesetzten nicht möglich war. Heute<br />
ist es sehr ähnlich aber diesmal kein Chef der das<br />
extreme auslöst. Ich fühle mich schlecht und sehr<br />
unbeholfen ausgelaugt. Kommende Arbeitspläne<br />
jenseits des rechtlichen plagen mich hier zu sein.<br />
Ich empfinde wieder nach Hause zu gehen und mich<br />
erholen zu müssen. Was kann ich machen? Lg C.<br />
Von meinem iPhone gesendet“<br />
Eine von vielen Nachrichten, Mitteilungen, Konsultationsgründen<br />
in der Sprechstunde von MSM<br />
mit ChemSex-Problematik. Nach mehreren Jahren<br />
der Öffentlichkeitsarbeit zur Information bzgl. des<br />
Phänomens „ChemSex“ haben viele vielleicht mehr<br />
Verständnis, allerdings keine adäquaten Antworten.<br />
Defizite beim Umgang mit der<br />
Problematik ChemSex<br />
Aktuelle Therapiekonzepte fußen zumeist auf<br />
Erfahrungen und Wissen aus dem schädlichen<br />
Umgang mit Alkohol und Heroin. Konzepte zur<br />
Annäherung an dieses Thema sind spärlich, denn<br />
die Intension von ChemSex und sexualisiertem<br />
Substanzkonsum ist anders begründet:<br />
CONFERENCES<br />
35
CHEMSEX <strong>2019</strong><br />
CONFERENCES<br />
••<br />
Scham<br />
••<br />
Intimität<br />
••<br />
Sexualität<br />
••<br />
Fetisch, Kink, andere sexuelle Bedürfnisse<br />
••<br />
Rausch<br />
••<br />
Leistungsdruck<br />
••<br />
Lebens-Optimierungsdruck<br />
••<br />
Identitätsfragen/Zugehörigkeit<br />
••<br />
Eskapismus<br />
Der ambulante und/oder stationäre somatische<br />
Entzug gestaltet sich daher als sehr komplex. Vor<br />
allem beim Entzug von GBL (stationär z. B. mit<br />
Xyrem® möglich) besteht nur wenig Erfahrung:<br />
Internistische Kliniken sind mit dem alternierenden<br />
Wechsel zwischen hyper- und hypokinetischem<br />
Delir während der Entzugsphase von GBL überfordert,<br />
psychiatrische Kliniken dagegen haben keine<br />
ICU (intermediate care unite) zur somatischen<br />
Überwachung von Kreislauffunktionen, was beim<br />
Entzug von GBL zunehmend notwendiger wird.<br />
Medizinisches und psychotherapeutisches Fachpersonal<br />
ist nur selten sensibilisiert noch ausreichend<br />
geschult dafür. Es bestehen, mit wenigen<br />
Ausnahmen, keine gut etablierten, adaptierten<br />
Nachsorgekonzepte.<br />
Daher sind auch die Rückfallquoten hoch.<br />
Hier bedarf es neuer Versorgungskonzepte mit<br />
Körperarbeit: Menschen Nähe und Intimität neu<br />
erfahren lassen, sexuelle Fantasien neu belegen,<br />
anstelle von Penetration Berührung, Empfindung,<br />
gegenseitiges sich Spüren, metaphorische Verschmelzung,<br />
Riechen, Schmecken als sexueller Akt<br />
für sich neu finden und definieren. Nähe ohne Substanzen<br />
aushalten, aber auch respektvolles Nein-<br />
Sagen lernen, sich abgrenzen ohne zu verletzen,<br />
abzuwerten. Ein „Nein“ nicht als Abwertung zu<br />
empfinden, sich zuhören und verstehen im Zeitalter<br />
anonymer Dating-Applikationen, wo wir uns zu<br />
schnell hinter „wegwischen“ und „blocken“/„ghosting“<br />
verstecken.<br />
Dr. Martin Viehweger<br />
mail@martinviehweger.com<br />
Aufklärung und Edukation im Bereich Sex, Intimität,<br />
Schulung für medizinisches Personal, Schulungen<br />
für Psychotherapeut*innen, um Klient*innen<br />
beim Entzug adäquate Gesprächs- und Therapieoptionen<br />
geben zu können.<br />
Workshops für Saunen/Bars/Clubs zum Safer<br />
Clubbing und Partying – das Fachpersonal am<br />
Empfang, an der Tür, an der Theke benötigt Weiterbildung<br />
für den Fall, dass Kund*innen bewusstlos<br />
sind, in eine Psychose fallen, sich verletzen. Offene<br />
Abende in Bars können einfache Alternativen zum<br />
oft erlittenen, frustrierenden und vor allem abhängigkeitsbedingten<br />
Zeitverlust auf DatingApps darstellen<br />
und z. B. zu Spieleabenden, Lesungen zu<br />
Themen wie Männlichkeit, Drag-Workshops oder<br />
offenen Mikrofonen einladen.<br />
Leitlinien zur Identifizierung, wann ein Konsum<br />
zu einem Überkonsum wird, wie eine Art<br />
Ampelschema, könnten zusammen mit einem<br />
Behandlungsleitfaden Algorithmen und Adressen<br />
empfehlen, wo man selbst in der Sprechstunde<br />
bei Klient*innen einen Überkonsum identifizieren<br />
konnte, nun aber nicht weiß, wie weiter verfahren.<br />
36
CHEMSEX <strong>2019</strong><br />
Dafür benötigt es auch Forschung/Datenerhebung<br />
zur Visualisierung der aktuellen Situation<br />
des problematischen Konsums und Evaluation von<br />
sich etablierenden Konzepten, zur allfälligen Re-<br />
Finanzierung.<br />
Ein interaktives, integratives Netzwerk (am besten<br />
unabhängig oder checkpointassoziiert) könnte<br />
mit einer Koordinierungsstelle (z. B. vom Senat)<br />
Anlaufstelle, Informationspunkt, Organisation dieser<br />
Bedürfnisse Potenzial bündeln und Synergien<br />
herstellen.<br />
Fachtagungen würden darüber hinaus (inter-)<br />
national informieren und kollaborieren. Um Daten<br />
und Netzwerkstrukturen breit zugängig zu machen,<br />
wäre die Etablierung einer Onlineplattform mit<br />
online blackboard für Zugriff auf Infos und Daten<br />
für alle sinnvoll.<br />
Ziele des ChemSexNetzwerks Berlin<br />
Um diese Bedürfnisse zu realisieren hat sich das<br />
ChemSexNetzwerk Berlin zu einer Bestandsaufnahme<br />
in einer ersten Sitzung im Januar 2018 mit<br />
relevanten und interessierten Diensten und Personen,<br />
die im Bereich tätig sind, getroffen. Wichtige<br />
Punkte für die Primärprävention bis hin zu Therapieleitlinien<br />
sind die Förderung der Vernetzung für<br />
Synergien, um ein gemeinsames Verständnis der<br />
Sexualkultur von ChemSex und ihren Herausforderungen<br />
zu entwickeln. Es geht um die Förderung<br />
der beruflichen Entwicklung innerhalb und außerhalb<br />
des Netzwerks, zur Verbesserung gemeinsamer<br />
Kompetenzen für Substanzkonsum und<br />
schwule Sexualität. Wir wollen Behandlungspfade<br />
entwickeln und Ressourcen visualisieren und verknüpfen.<br />
In gemeinsamer Politik als gemeinsame<br />
Interessenvertretung kann somit ein Kompetenzforum<br />
entstehen, um ein kompetenter Gesprächspartner<br />
für Regierung, Gesundheitsplaner*innen<br />
und anderen Institutionen zu sein. Ein Forum, in<br />
dem Mitglieder Bedenken oder Konflikte ansprechen<br />
und lösen können.<br />
Aktivitäten des ChemSexNetzwerks<br />
Zwischen vierteljährigen großen Netzwerktreffen<br />
treffen sich Arbeitsgruppen in kleineren<br />
Arbeitsgemeinschaften: AG Leitlinien, AG Fortbildung<br />
und Außendarstellung, AG Forschung,<br />
AG Behandlungspfade/Therapie, AG Finanzen. Bei<br />
jedem Netzwerktreffen berichten diese Arbeitsgruppen<br />
über ihre Fortschritte. Im Februar <strong>2019</strong><br />
erfolgte die Vorstellung beim Senat: Frau Köhler-<br />
Azara, Herr Backes sowie Heike Drees vom Deutschen<br />
Paritätischen Wohlfahrtsverband waren<br />
anwesend und haben uns zu Anträgen für Workshops<br />
zu Körperarbeit (auch zur rehabilitativen<br />
Nachsorge), zur Etablierung einer Onlineplattform<br />
mit Blackboard für Daten, zu Fachtagungen<br />
und für eine Koordinierungsstelle motiviert. Eine<br />
Anerkennung der bisherigen Leistungen und dessen<br />
Notwendigkeit erhielt das Netzwerk aktuell<br />
im Zuspruch finanzieller Unterstützung durch den<br />
Senat zur Ausstattung des ersten deutschen Fachtages<br />
zum Thema ChemSex. Dieser wird zurzeit für<br />
Freitag, den 25. Oktober <strong>2019</strong> in Berlin erstmalig<br />
konzipiert und soll Gesundheitssystem, Suchthilfesystem,<br />
Suchtberatung, Suchtbehandlung, Selbsthilfe<br />
und Drogenberatung mit schwulem Leben und<br />
sexueller Gesundheit zusammenzubringen.<br />
Nächste öffentliche Präsenz ist für den IAPAC-<br />
(International Association of Providers of <strong>AIDS</strong><br />
Care) Fast-Track-City in London geplant, wo wir<br />
unser Netzwerk im September international vorstellen<br />
werden.<br />
Dr. med. Martin Viehweger<br />
Aktivist für sexuelle Gesundheit<br />
Grünberger Str. 16, 10243 Berlin<br />
CONFERENCES<br />
37
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN<br />
Bewährtes, Empfohlenes und Neues<br />
Symposiumsbericht<br />
Diagnose HIV-positiv – Menschen in verschiedenen Lebenslagen und mit unterschiedlichsten Lebensentwürfen<br />
können betroffen sein. So individuell wie diese Klientel zusammengesetzt ist, so differenziert sollte die<br />
antiretrovirale Therapiestrategie ausgewählt werden und so dem Patienten zu ganz persönlicher, besserer<br />
gesundheitsbezogener Lebensqualität verhelfen. In den von MSD unterstützten Satelliten-Symposien im<br />
Rahmen der Münchner <strong>AIDS</strong>- und <strong>Hepatitis</strong>-Werkstatt und des DÖAK <strong>2019</strong> wurde ein breites Spektrum<br />
bewährter und neuer therapeutischer Optionen vorgestellt.<br />
EDUCATION<br />
Geschlechtsunterschiede beachten<br />
Im Symposium „Ein Grund mehr…für eine<br />
in dividuelle Therapie“ wies Priv.-Doz. Dr. Clara<br />
Lehmann, Köln, darauf hin, dass ein Drittel der<br />
HIV-positiven Patienten in Europa Frauen sind<br />
und dass pathophysiologische und sexuelle Unterschiede<br />
von Frauen und Männern im Verlauf der<br />
HIV-Erkrankung berücksichtigt werden sollten.<br />
„Wir haben jetzt mit einem breiten Spektrum an<br />
Medikamenten das Glück individualisiert therapieren<br />
zu können.<br />
Mit Fokus auf Frauen und Kinder beklagte Frau<br />
Dr. Lehmann, dass insbesondere bei neu entwickelten<br />
Substanzen Frauen (wie auch Kinder) in<br />
klinischen Studien meist unterrepräsentiert sind.<br />
Insofern sei es wünschenswert, dass wie in Studien<br />
eine gleichgeschlechtliche Verteilung vorgenommen<br />
werde, um in Bezug auf Frauen zu aussagekräftigeren<br />
Ergebnissen zu gelangen.<br />
Für die ART seien bei Frauen speziell in der Zeit<br />
des gebärfähigen Alters mit Kinderwunsch und in<br />
der Schwangerschaft besondere Bedingungen zu<br />
beachten, erklärte Frau Dr. Lehmann. In den empfohlenen<br />
Regimen kommen neben gängigen Nukleotid-<br />
und Nukleosidkombinationen PI, NNRTI und<br />
der Integrasehemmer Raltegravir (Isentress®) als<br />
Kombipartner infrage. In einem raltegravirhaltigen<br />
Regime kann problemlos mit Kontrazeptiva kombiniert<br />
werden [1], es ist gut genitaltraktgängig<br />
[2], hat geringen Einfluss auf die Fettumverteilung<br />
[3] sowie auf die Knochendichte im Vergleich zu<br />
den geboosterten Proteaseinhibitoren Darunavir<br />
und Atazanavir [4]. Raltegravir wurde 2007 zur<br />
Behandlung der HIV-Infektion zugelassen und verfügt<br />
jetzt über Erfahrungen aus mehr als 1,2 Millionen<br />
Patientenjahren.<br />
Angesichts jüngster Diskussionen zu Fehlbildungsraten<br />
unter Dolutegravir verwies Dr. Lehmann<br />
darauf, dass gezeigt werden konnte, dass es<br />
während einer Schwangerschaft unter Raltegravir<br />
zu keinen Störungen gekommen ist, wie auch in<br />
weiteren auf der CROI <strong>2019</strong> vorgestellten Studien<br />
keine neuen Signale zum vermehrten Auftreten<br />
von Neuralrohdefekten unter Integrasehemmern<br />
beobachtet werden konnten [5].<br />
Nicht empfohlen wird nach der IMPAACT P1026s-<br />
Studie in der Schwangerschaft wegen erhöhten<br />
Risikos für Therapieversagen und Mutter-Kind-<br />
Übertragung der HIV-Infektion die Kombination<br />
Elvitegravir/Cobicistat [6].<br />
Mit den bisherigen Erfahrungen, so betonte auch<br />
Dr. Katja Römer, Köln, im Hamburger Symposium,<br />
sei Raltegravir wegen der guten Datenlage beim<br />
Einsatz in unterschiedlichen Lebenssituationen<br />
und in der gesamten Lebenszeit eine der zunehmend<br />
eingesetzten Substanzen.<br />
Dem trägt die gerade verabschiedete Deutsch-<br />
Österreichischen Leitlinie, in der die verfügbaren<br />
Medikamente und insbesondere der Stellenwert<br />
der Integrasehemmer gerade noch einmal aktuell<br />
bewertet wurden, Rechnung. So heißt es u.a.:<br />
„Der Einschluss von Raltegravir als Teil einer cART<br />
oder in Ergänzung kann in Fällen einer späten<br />
HIV-Erstdiagnose in der Schwangerschaft oder bei<br />
später Erstvorstellung einer Schwangeren mit HIV-<br />
38
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN<br />
Infektion zur rascheren Absenkung der HIV-RNA<br />
bis zum Geburtstermin sinnvoll sein.“<br />
Die besondere Patientengruppe<br />
Kinder<br />
Mit Neuzulassungen in den letzten Jahren haben<br />
sich die Möglichkeiten zur Therapie HIV-Infektion<br />
bei Kindern und Jugendlichen erweitert. Seit 2018<br />
steht Raltegravir auch für reife HIV-infizierte Neugeborene<br />
zur Verfügung. Die Zulassungserweiterung<br />
basiert auf der Phase-I-Studie IMPAACT<br />
P1110, in der die Sicherheit und Pharmakokinetik<br />
des Raltegravir-Granulats zur Herstellung einer<br />
Suspension zum Einnehmen untersucht wurden.<br />
Alle Kinder waren am Ende der Studie HIV-negativ.<br />
Es traten keine Nebenwirkungen auf. Raltegravir<br />
gibt es als Kautablette und als Granulat, jeweils in<br />
Kombination mit weiteren antiretroviralen Medikamenten<br />
einzunehmen [7].<br />
One size doesn‘t fit all<br />
Die Auswahl unter den aktuell verfügbaren Integrasehemmern<br />
falle nicht leicht, konstatierte Prof.<br />
Dr. Johannes Bogner, München. Bei allen seien<br />
zwar die Anforderungen an die Wirksamkeit gegeben;<br />
allerdings gäbe es bei einigen Eigenschaften<br />
Unterschiede. Nicht immer sei die Größe einer<br />
Tablette entscheidend und nicht alle INSTI seien<br />
auch für alle gut verträglich. Anhand von Fallbeispielen<br />
verdeutlichte er: „One size doesn‘t fit all,<br />
man kann für jeden das Beste finden“. Das setze<br />
jedoch eine intensive Kommunikation mit dem<br />
Patienten voraus: Was will sie/er, was will sie/er<br />
nicht, bestehe z. B. Kinderwunsch. Lege ein Patient<br />
besonders großen Wert darauf, unabhängig von der<br />
Anzahl und Größe einzunehmender Pillen keinerlei<br />
Nebenwirkungen zu haben oder ist mit vielen<br />
Komedikationen umzugehen, dann sei Raltegravir<br />
ein idealer Kombinationspartner, so Bogners Erfahrung.<br />
Bereits in den Zulassungsstudien wurde dem<br />
Präparat ein sehr gutes Nebenwirkungs-/Interaktionsprofil<br />
attestiert, was sich auch später beim<br />
Vergleich mit anderen Substanzen dieser Klasse<br />
bestätigte, (s. a. HIV and more 1/<strong>2019</strong> Tabelle<br />
S. 16/17).<br />
„Es muss nicht immer die Integrase<br />
sein“…<br />
stellte PD Dr. Christian Hoffmann, Hamburg,<br />
angesichts eines „in letzter Zeit gewissen Hypes“<br />
um die INSTI klar und plädierte dafür, auch andere<br />
gute (alte) Substanzgruppen nicht aus den Augen<br />
zu verlieren, wofür es gute Argumente gäbe. So<br />
brachen in einer Kohortenbeobachtung 3 bis 4 %<br />
der Patienten ihre dolutegravirhaltige Therapie<br />
wegen ZNS-Nebenwirkungen ab. Hinzu komme<br />
seit der CROI <strong>2019</strong> die verstärkte Diskussion um<br />
die Gewichtszunahme unter Integrasehemmern.<br />
„Wir wissen nicht viel über die dahinter stehenden<br />
Mechanismen, aber die Gewichtszunahme unter<br />
ART bleibt ein wichtiges Thema und sollte zu einer<br />
Rückbesinnung auf andere Substanzklassen wie<br />
die NNRTI führen, so Hoffmanns Schlussfolgerung.<br />
Zwar seien die älteren NNRTI nicht perfekt, aber<br />
dennoch eine gut verträgliche Therapie gewesen.<br />
Seit 2018 gibt es mit Doravirin ein neues Präparat,<br />
bei dem es sich aufgrund der Ergebnisse in<br />
den Phase-III-Zulassungsstudien [DRIVE-AHEAD<br />
(therapienaiv DOR/TDF/3TC vs. EFV/TDF/FTC),<br />
DRIVE-FORWARD (therapienaiv DOR + 2 NRTIs<br />
vs. DRV/r+2 NRTIs und DRIVE-SHIFT (vorbehandelt<br />
DOR/TDF/3TC vs. ART kontinuierlich)] lohne,<br />
genauer hinzuschauen. Die europäische Zulassung<br />
erhielt Doravirin als Einzeltablette (Pifeltro®) und<br />
in Kombination mit den beiden NRTIs Lamivudin<br />
und Teno fovirdisoproxilfumarat als Fixdosiskombination<br />
(Delstrigo®).<br />
EDUCATION<br />
39
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN<br />
Percentage of participants<br />
40<br />
38,2<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10,2<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Dizziness<br />
EDUCATION<br />
14<br />
In der DRIVE-FORWARD-Studie (doppelblind,<br />
randomisiert, mehr als 700 Patienten weltweit)<br />
so berichtete Hoffmann, war DOR im primären<br />
Endpunkt DRV/r nicht unterlegen [8]. Auch bei<br />
der Subgruppe der sehr schwierig zu behandelnden<br />
Patientenpopulation habe das Regime, zwar<br />
mit einer kleineren Patientenzahl, aber signifikant,<br />
erstaunlich gut funktioniert [9]. Des Weiteren<br />
konnte in dieser Studie ein besseres Lipidprofil<br />
unter Doravirin im Vergleich zu DRV nachgewiesen<br />
werden. Die Nebenwirkungen, die zum Abbruch<br />
führten, waren unter Doravirin etwas geringer (1,6<br />
vs. 3,4 %). Ebenso gleich selten war ein virologisches<br />
Versagen. Resistenzen traten bei zwei von<br />
383 Patienten unter Doravirin vs. einem Patienten<br />
unter DRV auf.<br />
27,5<br />
Sleep disorders and<br />
disturbances<br />
8,5<br />
DOR/3TC/TDF<br />
EFV/FTC/TDF<br />
4,9 5,2<br />
Altered<br />
sensorium<br />
Die DRIVE-SHIFT-Studie (offen 2:1 rx, n=670)<br />
zeigte nach 24 Wochen sehr positive Ergebnisse<br />
mit hoher Virussuppression unter DOR/3TC/TDF.<br />
Auch wurde hier ein besseres Lipidprofil unter<br />
Doravirin als unter den geboosterten PI, seltenes<br />
Therapieversagen und keine einzige Resistenz<br />
unter Fixkombination DOR/TDF/3TC festgestellt.<br />
7,4<br />
Depression and<br />
suicide/selfinjury<br />
0,5<br />
1,4<br />
Psychosis and<br />
psychotic disorders<br />
Abbildung 1: Neuropsychiatric adverse events (predefined) at week 96<br />
Steckbrief Doravirin<br />
• anhaltende Wirksamkeit unabhängig von der<br />
Ausgangsviruslast<br />
• weniger Interaktionen (z. B. PPI) vs. andere<br />
NNRTI<br />
• Einnahme unabhängig von Nahrungsaufnahme<br />
• besseres Lipidprofil vs. EFV und DRV/r<br />
• weniger Haut-Ausschlag vs. andere NNRTI*<br />
• weniger ZNS-Toxizität vs. EFV<br />
• In vitro-Aktivität gegenüber K103N und<br />
Y181C Mutationen<br />
Auch in der DRIVE-AHEAD-Studie (n=680 Behandlungsnaive,<br />
multizentrisch, doppelblind, randomisiert,<br />
DOR/3TC/TDF + PBO vs. EFV/FTC/TDF + PBO)<br />
[11] war DOR/3TC/TDF beim primären Endpunkt der<br />
NNRTI-basierten Fixdosiskombination EFV/FTC/TDF<br />
nicht unterlegen. Bei der heute zur Beurteilung<br />
der Potenz einer Substanz besonders wichtigen<br />
Betrachtung der Subgruppe kritischer Patienten,<br />
d. h. mit weit fortgeschrittenem Immundefekt und<br />
besonders hoher Viruslast, zeigte der Vergleich, dass<br />
zwischen den beiden Gruppen keinerlei Unterschied<br />
in der Effektivität besteht. Die Rate der Studienabbrüche<br />
aufgrund von unerwünschten Ereignissen<br />
war unter DOR/3TC/TDF geringer als unter EFV/FTC/<br />
TDF (3,0 vs. 7,0) (Abbildung 1).<br />
Dr. Stefan Esser, Essen, der die Daten von DRIVE-<br />
FORWARD, DRIVE-SHIFT und DRIVE-AHEAD im<br />
Rahmen des DÖAK vorgestellt hatte, hob hervor,<br />
dass sich nach den Ergebnissen der drei Studien die<br />
Fachgesellschaft in den neuen Leitlinien <strong>2019</strong> zu<br />
einer ergänzenden Empfehlung für DOR (Doravirin)<br />
Pifeltro® oder TDF/3TC/DOR Delstrigo® entschlossen<br />
habe.<br />
HPV-Schutz durch Impfung<br />
Auf eine besondere Klientel, mit der HIV-<br />
Behandler häufig konfrontiert sind, wies<br />
40
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN<br />
Univ.‐Prof. Dr. med. Andreas Salat, Wien, in seinem<br />
Vortrag „Zum Stellenwert der HPV-Impfung<br />
bei HIV-positiven Menschen“ hin. Fast jeder sexuell<br />
aktive Mensch infiziert sich im Laufe seines Lebens<br />
mit Humanen Papillomviren. Wenn die Infektion<br />
mit HPV nicht von allein ausheilt und es zu einer<br />
persistierenden Infektion kommt, können Gewebeveränderungen<br />
bis hin zu bestimmten HPV-assoziierten<br />
Tumoren die Folge sein, wie zum Beispiel<br />
anogenitalen Plattenepithelkarzinomen oder Zervixkarzinomen.<br />
Menschen mit umfangreicher sexueller<br />
Aktivität haben ein besonders hohes Risiko für<br />
eine HPV-Infektion mit der Folge einer Krebsentstehung.<br />
Prof. Salat berichtete von 46 gesunden<br />
MSM, die gescreent wurden und von denen 60 %<br />
eine HPV-Infektion und 50 % ein Hochrisikovirus<br />
hatten. Es sei ein relevantes Problem und eine Impfung<br />
könne zu dessen Lösung beitragen, obwohl<br />
auch eine Reihe von Problemen, nicht zuletzt auch<br />
die Kostenfrage, damit verbunden seien.<br />
Für die nona-valente HPV-Impfung HIV-positiver<br />
Menschen gäbe es nur wenige randomisierte Studien.<br />
Gleichwohl ließen einige Daten die Impfung<br />
empfehlenswert erscheinen. „Für mich“, so führte<br />
Prof. Salat aus, „ist die Empfehlung der American<br />
Cancer Society das beste Argument pro Impfung:<br />
Sie ist sicher, hat keine Nebeneffekte, auch<br />
nicht für die Fruchtbarkeit, sie ist für Männer und<br />
Frauen geeignet, kann helfen, ein Analkarzinom,<br />
die für HIV-positive Menschen häufigste nicht-<br />
<strong>AIDS</strong>-definierende maligne Erkrankung, sowie ein<br />
Zervix karzinom zu verhindern, und sie hat eine sehr<br />
lange Wirkung. Bei Menschen vor dem sexuellen<br />
Debüt biete die Impfung einen sehr hohen, bis zu<br />
100%igen Schutz und sei auch adäquat immunogen<br />
in HIV-Positiven [12–15]. Bei Personen mit<br />
hohem Risiko, auch nach dem sexuellen Debüt, sei<br />
vor allem die Aufklärung zum potenziellen, wenn<br />
auch nicht mehr 100%igen Schutz wichtig, damit<br />
sie sich impfen lassen, betonte Prof. Salat.<br />
In Deutschland ist mit GARDASIL® 9 seit 2015<br />
ein nonavalenter HPV-Impfstoff zugelassen. Er ist<br />
zur aktiven Immunisierung von Personen ab einem<br />
Alter von neun Jahren gegen Vorstufen maligner<br />
Läsionen und Karzinomen der Zervix, Vulva, Vagina<br />
und des Anus, die mit den HPV-Typen 16, 18, 31,<br />
33, 45, 52 und 58 assoziiert sind, und gegen Genitalwarzen<br />
(Condylomata acuminata), die durch die<br />
HPV-Typen 6 und 11 verursacht werden, indiziert.<br />
Präventiv seien Kinder auf jeden Fall zu impfen,<br />
betonte Salat – Mädchen und Jungen, typischerweise<br />
im neunten bis zwölften Lebensjahr, wobei<br />
das eigentliche Kriterium das sexuelle Debüt sein<br />
sollte.<br />
Bericht: Elke Klug, Redaktion<br />
Referenzen<br />
1. Fachinformation Isentress 400 mg Filmtabletten, Stand<br />
November 2018<br />
2. Clavel C et al. Antimicrobiol Agents and Chemother 2011:<br />
3018–3021.<br />
3. Curran A et al. <strong>AIDS</strong> 2102; 26: 475–481.<br />
4. Brown TT et al. JD 2015; 212: 1241–1249.<br />
5. Albano J D et al. #747 CROI <strong>2019</strong>.<br />
6. Momper J D et al. <strong>AIDS</strong> 2018 Nov.<br />
7. Presseinformation MSD zur Zulassungserweiterung von<br />
Insentress® November 2018<br />
8. Molina JM et al. Abstract#LBPEB017, IAS Amsterdam<br />
2018.<br />
9. Molina JM et al. Lancet HIV 2018.<br />
10. Kumar P et al. ID-Week 2018.<br />
11. Squires KE et al. Abstract TUABO104LB, IAS 2017<br />
12. Faust H, Toft L, Sehr P, et al. Vaccine 2016 Mar 18;<br />
34(13):1559–1565. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.02.019.<br />
13. Giacomet V, Penagini F, Trabattoni D, et al. Vaccine 2014 Sep<br />
29; 32 (43): 5657-61. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.08.011.<br />
14. Kojic EM, Kang M, Cespedes MS, et al. Clin Infect Dis 2014<br />
Jul 1; 59(1): 127–35. doi: 10.1093/cid/ciu238.<br />
15. Wilkin T, Lee JY, Lensing SY, et al. J Infect Dis 2010 Oct15;<br />
202(8): 1246–53. doi: 10.1086/656320HIV+/MSM<br />
Quellen: Symposium „Ein Grund mehr…für eine individuelle<br />
Therapie” im Rahmen der 8. Münchner <strong>AIDS</strong>- und <strong>Hepatitis</strong>-<br />
Werkstatt am 29.03.<strong>2019</strong> in München; Symposium „Ein<br />
Grund mehr…Visionen für das Hier und Jetzt“ im Rahmen des<br />
9. Deutsch-Österreichischen <strong>AIDS</strong>-Kongresses am 15.06.<strong>2019</strong><br />
in Hamburg, beide unterstützt von MSD<br />
EDUCATION<br />
41
SHE – STRONG, HIV POSITIVE, EMPOWERED WOMEN<br />
Ergebnisse des Selbsthilfe-Projekts für<br />
Frauen mit HIV<br />
Jelena Gillich, Ulla Clement-Wachter, Harriet Langanke, Annette Piecha, Ulrike Sonnenberg-Schwan, Köln<br />
Von den rund 86.000 Menschen mit HIV/<strong>AIDS</strong> in Deutschland waren nach Angaben des Robert Koch-<br />
Instituts Ende 2017 etwa 17.000 Frauen, was einen Anteil von 19,7 % ausmacht [1]. Ihnen bietet das<br />
SHE-Programm Möglichkeiten zur Vernetzung, Stärkung und Zusammenarbeit.<br />
CONFERENCES<br />
Frauen mit HIV leben oftmals isoliert, haben nicht<br />
immer Kontakt zu anderen Betroffenen und tragen<br />
dazu noch oft die Verantwortung für Kinder und die<br />
Familie. Nicht für alle sind die Angebote der meist<br />
vorrangig an Männern ausgerichteten Aidshilfen<br />
nutzbar. Dabei haben Frauen, die mit HIV leben, einen<br />
besonderen Bedarf an Vernetzung und Stärkung.<br />
SHE ist ein europaweites Programm für Frauen<br />
mit HIV. Der Name ist ein Akronym und steht für<br />
„Strong, HIV positive, Empowered Women“. 2012<br />
startete das Programm in Deutschland und wird<br />
seit 2016 von der GSSG – Gemeinnützige Stiftung<br />
Sexualität und Gesundheit getragen.<br />
Das SHE-Konzept<br />
Das Programm nutzt hierzulande den in der<br />
Selbsthilfe bewährten Peer-to-Peer-Ansatz: Frauen<br />
mit HIV vermitteln anderen Frauen mit HIV ihr Wissen<br />
und bieten gegenseitige Unterstützung an −<br />
in kostenlosen und niedrigschwelligen Workshops,<br />
die in geschützten Räumen stattfinden, in denen<br />
die Frauen unter sich bleiben. Die Workshops werden<br />
bundesweit und stets in Kooperation mit HIV-<br />
Schwerpunktpraxen und -ambulanzen, Aidshilfen,<br />
Beratungsstellen oder Netzwerken für betroffene<br />
Frauen angeboten. Die Themen der Workshops orientieren<br />
sich am Bedarf der Teilnehmerinnen und<br />
betreffen Fragen, die die Frauen beschäftigen. Das<br />
reicht von der Therapie-Treue im Alltag über den<br />
Umgang mit Stigmatisierung im Gesundheitswesen<br />
bis zur Frage „Wie sag ich’s meinen Kindern?“.<br />
Zwölf Frauen, die offen mit HIV leben, wurden als<br />
SHE-Trainerinnen ausgebildet; aktive Trainerinnen<br />
werden fortlaufend qualifiziert und begleitet. Dazu<br />
nehmen sie mindestens einmal im Jahr an einer<br />
Train-the-Trainer-Fortbildung mit qualifizierten Referentinnen,<br />
unter ihnen auch HIV-Spezialistinnen, teil.<br />
Fachlich und beratend begleitet wird das Programm<br />
von der SHE-Faculty, die aus vier Frauen besteht.<br />
42
Die Workshops werden mit Flyern, durch persönliche<br />
Ansprache und in den sozialen Medien<br />
beworben. Deutschlands einziges Fachmagazin für<br />
Frauen und Sexualität, die DHIVA, berichtet regelmäßig<br />
über die Entwicklung von SHE. Das Projekt<br />
selbst wie auch seine wissenschaftliche Begleitung<br />
präsentieren sich bei (inter-)nationalen Fach-Veranstaltungen<br />
und -Kongressen.<br />
Mithilfe eines Fragebogens, den die Teilnehmerinnen<br />
am Ende des Workshops ausfüllen, werden<br />
die Workshops evaluiert. Für 2016, 2017 und<br />
das erste Halbjahr 2018 hat eine Sozialwissenschaftlerin<br />
das Programm ausgewertet:<br />
Zwölf SHE-Trainerinnen haben seit 2016 bundesweit<br />
insgesamt 63 SHE-Workshops geleitet<br />
und so über 300 Teilnehmerinnen (Stand: Januar<br />
<strong>2019</strong>) erreicht. Damit nahmen durchschnittlich<br />
fünf Frauen pro Workshop teil, mal zwei, mal zehn.<br />
Positives Feedback<br />
Der Evaluationsbericht 2017 bestätigt den positiven<br />
Einfluss von SHE auf die Teilnehmerinnen: Die<br />
große Mehrheit der Frauen gab an, sich durch die<br />
Teilnahme am Workshop in ihrem Umgang mit HIV<br />
gestärkt zu fühlen (97 % „ja“ und „eher ja“). Fast<br />
alle Teilnehmerinnen (94 %) sind zu den Workshops<br />
gekommen, weil sie sich dort mit anderen Frauen,<br />
die auch mit HIV leben, unter sich fühlen, sich in der<br />
vertrauensvollen Atmosphäre leichter öffnen können<br />
und über Themen sprechen konnten, über die sie<br />
sonst in ihrem Umfeld nicht sprechen können (90 %).<br />
Die SHE-Trainerinnen wirkten für die Teilnehmerinnen,<br />
in Bezug auf Themen zu HIV, erfahren<br />
und kompetent (97 % „ja“ und „eher ja“) und sorgten<br />
dafür, dass sich die Teilnehmerinnen während<br />
des SHE-Workshops wohl gefühlt haben (94 % „ja“<br />
und „eher ja“).<br />
Die Ergebnisse zeigen, dass sich sowohl die Teilnehmerinnen<br />
als auch die Trainerinnen „em powert“,<br />
Für den guten Zweck<br />
Nach einer Initialförderung des pharmazeutischen Unternehmens<br />
Bristol-Myers Squibb von 2013 bis 2017 erhält das Projekt inzwischen<br />
Unterstützung von ViiV, Gilead und anderen Förderern.<br />
Spenden sind erwünscht und notwendig.<br />
also gestärkt und selbstsicherer im Umgang mit<br />
HIV fühlten.<br />
SHE-Workshops sind eine Besonderheit unter<br />
den derzeitigen Angeboten für Frauen mit HIV<br />
in Deutschland. Drei Faktoren zeigen, was das<br />
SHE-Programm besonders und unterstützenswert<br />
macht:<br />
1. Peer-to-Peer: Hilfe zur Selbsthilfe für Frauen<br />
wirkt.<br />
2. Lokale KooperationspartnerInnen: Frauen werden<br />
auch außerhalb traditioneller Settings<br />
erreicht.<br />
3. Laufende Begleitung und Train-the-Trainer-<br />
Schulungen: Die Kompetenz des SHE-Teams ist<br />
gesichert.<br />
Quelle:<br />
1. Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin 47/2018<br />
SHE-Programm c/o GSSG – Gemeinnützige Stiftung<br />
Sexualität und Gesundheit<br />
Jelena Gillich, Odenwaldstr. 72, 51105 Köln<br />
www.stiftung-gssg.org<br />
E-Mail: jelena.gillich@stiftung-gssg.org<br />
CONFERENCES<br />
43
„UNTER DER NACHWEISGRENZE“ IST ZU WENIG<br />
HIV-Therapieziele werden höher gesteckt<br />
Interview mit Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Bonn<br />
Bei der Definition von Therapiezielen ist sowohl in Studien als auch in der klinischen Praxis ein zunehmender<br />
Trend zu beobachten, neben der Wirksamkeit einer Behandlung die Pa tientenperspektive mehr zu<br />
berücksichtigen. Um individuelles Wohlbefinden und Ansprüche an die Lebensqualität besser zu erfassen,<br />
gewinnen Patient Reported Outcomes, sogenannte PROs in allen Bereich der Medizin an Bedeutung. Mit<br />
welchen Intentionen PROs bei HIV-Patienten verbunden sind, erläutert Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Leiter der<br />
Ambulanz für Infektiologie und Immunologie des Universitätsklinikums Bonn, im Interview.<br />
EDUCATION<br />
Die 90-90-90-Ziele sind in Deutschland zwar<br />
noch nicht gänzlich erreicht. Doch mittlerweile<br />
wird bereits verstärkt über 90-90-90-90 diskutiert.<br />
Worum geht es bei der vierten 90?<br />
Prof. Rockstroh: Die 90-90-90-Formel des UN<strong>AIDS</strong>-<br />
Projekts ist ja ein hehres Ziel, um die HIV-/<strong>AIDS</strong>-Epidemie<br />
zu begrenzen oder zu stoppen − immer unter<br />
der Vorstellung, dass alle Betroffenen ihre Diagnose<br />
kennen und behandelt werden und dass dann keine<br />
weitere Ansteckung mehr möglich ist. Aber es gibt<br />
auch kritische Stimmen, die sagen, die Laborwerte<br />
und alles objektiv Messbare, das sind sehr technische<br />
Begriffe und geben zu bedenken: Das Wohlbefinden<br />
lässt sich nicht nur an einem Laborwert beurteilen.<br />
Das hat dann einzelne Autoren dazu veranlasst zu<br />
sagen, wir brauchen eine vierte 90. Diese symbolisiert<br />
im Wesentlichen die Lebensqualität der HIV-Patienten,<br />
die dieser Therapie lebenslang ausgesetzt sind.<br />
Das macht natürlich Sinn, weil mittlerweile mehr als<br />
50 % der HIV-Patienten in Deutschland schon über<br />
50 Jahre alt sind und mit steigender Lebenserwartung<br />
und zunehmenden Komorbidi täten jetzt ganz andere<br />
Herausforderungen auf uns zukommen. Die (älteren)<br />
Menschen sind von anderen Begleiterkrankungen, die<br />
ein besonderes Management erfordern, betroffen. Das<br />
heißt, dass wir bei der Beschreibung des Therapieerfolges<br />
von den reinen Zahlen „unter der Nachweisgrenze“<br />
wegkommen und mehr danach schauen, ob<br />
die Therapie auch mit einer guten Lebensqualität einhergeht<br />
und wenn nicht, dann gegensteuern.<br />
Welche Aspekte der Lebensqualität sind für<br />
Pa tienten besonders wichtig?<br />
Prof. Rockstroh: Ganz wichtig für die Patienten ist<br />
das Altern mit HIV, nicht nur was die Jahre betrifft,<br />
sondern auch die Biologie und vor allem im sozialen<br />
Kontext. Da gibt es schon im Bereich des natürlichen<br />
Umgangs mit HIV Schwierigkeiten. Wenn man<br />
heute z. B. Patienten zu einem Zahnarzt schickt,<br />
kann es immer noch sein, dass der sich weigert,<br />
sie zu behandeln. Es gibt Vorbehalte und Unklarheiten<br />
bei HIV-Pa tienten in Bezug auf Infektiosität,<br />
Übertragungs wege etc., viel mehr als bei anderen<br />
Erkrankungen. Entstigmatisierung der HIV-Diagnose<br />
ist eine der ganz großen Herausforderungen.<br />
Und es bleiben die Herausforderungen bei der<br />
Behandlung älterer Patienten mit HIV. Durch die chronische<br />
Virusinfektion gibt es einen stärkeren Entzündungsprozess,<br />
so dass ein höheres Risiko für bestimmte<br />
Komorbiditäten besteht. Dann geht es darum, welche<br />
Untersuchungen muss man machen, wie verändere ich<br />
ggf. die Therapie. Wenn im Wartezim mer 50 Leute sitzen,<br />
ist man ja immer geneigt zu sagen, „Ihre Viruslast<br />
ist unter der Nachweisgrenze, alles gut, auf Wiedersehen.<br />
Und gehen Sie mit Ihren Herzbeschwerden zum<br />
Kardiologen.“ Aber weil der Patient die HIV-Infektion<br />
ja nicht jedem mitteilen will, ist das Aufsuchen eines<br />
anderen Facharztes oft nicht so einfach. Da wird der<br />
HIV-Behandler zunehmend in die Rolle gedrängt,<br />
eine Rundumbehandlung zu machen, d. h. er muss<br />
sich auch mit der Behandlung anderer Erkrankungen<br />
vertraut machen. Es ist allgemein bekannt, dass HIV-<br />
Infizierte ein höheres kardiovaskuläres Risiko haben<br />
als andere Pa tientenkol lektive. Prüft man dann, wie<br />
sind Choles terin oder LDL-Cholesterin eingestellt,<br />
dann ist fast die Hälfte der Patienten nicht gemäß<br />
44
den Vorgaben der kardiologischen Fachgesellschaft<br />
eingestellt. Da bestehen einfach noch große Lücken<br />
bei der Versorgung von Ko erkrankungen.<br />
Welche Rolle könnten sogenannte Patient Reported<br />
Outcomes (PROs) in diesem Kontext spielen?<br />
Prof. Rockstroh: Diese PROs sind Versuche ein<br />
neues Werkzeug einzuführen zur Erfassung von<br />
Lebensqualität im weitesten Sinne. Es sind validierte<br />
Fragebögen zu Schlafqualität, Stimmungen,<br />
Arbeitskraft usw. Denn es ist zwar super, wenn die<br />
Viruslast schnell optimal gesenkt wird, aber wenn<br />
jemand unter der Therapie jeden Tag müde und<br />
erschöpft ist und sich nur noch hinlegen möchte,<br />
dann ist das auf 30 oder 40 Jahre nicht machbar.<br />
Auch wenn das große Therapieziel „nicht nachweisbar“<br />
erreicht ist, muss es unser Ziel sein, dass<br />
der Patient sich frisch, munter und lebenslustig fühlt.<br />
Deswegen spielen solche Fragebögen eine wichtige<br />
Rolle. PROs werden vorrangig in Studien integriert,<br />
und weil heute fast alle Therapien unter die Nachweisgrenze<br />
führen, erlaubt das Pa tientenfeedback<br />
dann vielleicht anhand von Fragen nach der Lebensqualität<br />
noch einmal Unterschiede festzustellen<br />
zwischen verschiedenen Substanzen im Real Life Setting.<br />
Die Frage nach dem Wohlbefinden des Patienten<br />
findet in den Studien innerhalb des Studien zeitraums<br />
oft zu wenig Berücksichtigung.<br />
Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh<br />
juergen.rockstroh@ukbonn.de<br />
Was heißt „Der Patient im Fokus“ im Jahr <strong>2019</strong>?<br />
Prof. Rockstroh: Früher waren wir froh, wenn ein<br />
Medikament überhaupt wirkte, und mussten uns eher<br />
Sor gen machen, „unter der Nachweisgrenze sein“ zu<br />
er halten und möglichst Resistenzen zu verhindern. Um<br />
dieses Ziel zu erreichen, haben wir auch Nebenwirkungen<br />
eher in Kauf genommen. Jetzt haben wir den Luxus<br />
aus sehr vielen guten Optionen auswäh len zu können.<br />
Daher müssen wir uns nun darauf kon zentrieren, dem<br />
individuellen Patienten und sei nen Charakteristika<br />
gerecht zu werden und ihm eine dauerhafte erfolgreiche<br />
Therapie über 40 oder 50 Jahre zu ermöglichen. Es<br />
geht jetzt darum, die richtige Therapie für den einzelnen<br />
zu finden, also die Komorbiditäten, Medikamenteninteraktionen,<br />
He patitis-Koinfektion, Lebensstil und<br />
-gewohnheiten, Kinderwunsch, Schwangerschaft, all<br />
das mit zu berücksichtigen.<br />
… und was bedeutet das für die HIV-Medikation?<br />
Prof. Rockstroh: Es gibt aktuell noch enorm viele<br />
neue Entwicklungen. Was ich sehr anerkennenswert<br />
finde, dass sich Firmen bemühen, auch weiter neue<br />
Substanzen zu entwickeln, die entweder noch besser<br />
verträglich sind oder einen anderen Wirkmechanismus<br />
haben, sodass Patienten, die im Laufe der Therapien<br />
viele Resistenzen entwickelt haben, neue Therapieoptionen<br />
bekommen. Ob das monoklonale Antikörper<br />
sind, Attachment-Inhibitoren oder Capsid-Inhibitoren,<br />
das sind alles ganz neue therapeutische Ansätze. Das<br />
zweite ist, dass man versucht, im Sinne der Lebensqualität<br />
Patienten, die mit der täglichen Tablettenein<br />
nahme über Jahrzehnte Schwierigkeiten haben,<br />
Alternativen zu bieten. Zum Beispiel mit injizierbaren<br />
Therapien. Und es gibt jetzt ganz neu, momentan<br />
noch in Erprobung, eine Art Implantate. Der Patient<br />
bekommt unter die Haut ein kleines Device eingesetzt,<br />
das setzt regelmäßig Medikamente frei und man muss<br />
es nur noch alle sechs Monate nachladen.<br />
Herr Professor Rockstroh, connexi dankt Ihnen für<br />
dieses Gespräch.<br />
Die Fragen stellte Elke Klug.<br />
Mit freundlicher Unterstützung der Gilead Sciences GmbH.<br />
EDUCATION<br />
45
HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE<br />
Erklärtes Ziel ist die Heilung<br />
Silke Heldwein, Eva Wolf, München<br />
Die Therapie der <strong>Hepatitis</strong> C (HCV) ist in den letzten Jahren vergleichsweise einfach geworden, hat jedoch<br />
nichts an Aktualität und Relevanz verloren. Die HCV-Infektion ist eine globale Herausforderung und betrifft<br />
weltweit laut Schätzungen der WHO etwa 71 Millionen Menschen – ca. doppelt so viele Menschen wie<br />
mit HIV-Infektion [1, 2]. Eine Modellierung von Morbiditäts- und Mortalitätsdaten aus dem Jahr 2013<br />
unterstreicht die klinische Relevanz der viralen Hepatitiden mit einer hohen Krankheitsbelastung und ca.<br />
1,45 Mio. Todesfällen weltweit (meist aufgrund einer Zirrhose oder eines Leberkarzinoms) [3].<br />
CONFERENCES<br />
<strong>Hepatitis</strong> C in Deutschland<br />
Man schätzt, dass in Deutschland etwa 250.000<br />
Menschen mit einer chronischen HCV-Infektion<br />
leben, jedoch sind nur etwas mehr als die Hälfte<br />
der Betroffenen mit der Erkrankung diagnostiziert.<br />
Das bedeutet, dass viele Menschen, die mit einer<br />
HCV-Infektion leben, bislang nichts davon wissen,<br />
die sogenannte „Dunkelziffer“ [4, 5, 6].<br />
Das Robert Koch-Institut (RKI) veröffentlicht jährlich<br />
für Deutschland weitgehend unveränderte Zahlen<br />
für erstdiagnostizierte HCV-Infektionen. Im Jahr<br />
2017 wurde mit 4.798 übermittelten Erstdiagnosen<br />
sogar ein leichter Anstieg im Vergleich zum Vorjahr<br />
verzeichnet. Bemerkenswert ist, dass bei über 75 %<br />
der Betroffenen die Zuordnung zu klassischen Risikogruppen<br />
fehlt. Unter den etwa 25 % der Patienten mit<br />
Angaben zum wahrscheinlichen Übertragungsweg<br />
ist intravenöser Drogengebrauch mit 78 % führend,<br />
gefolgt von Erhalt kontaminierter Blutprodukte vor<br />
Einführung der HCV-Testung 1991 (9,3 %), homosexuellen<br />
Kontakten mit Männern (MSM) (7,1 %) und<br />
heterosexuellen Kontakten (4,6 %) [7].<br />
Die WHO hat sich seit 2016 offiziell zum Ziel<br />
gesetzt, die <strong>Hepatitis</strong> B- und C-Infektionen im Laufe<br />
des nächsten Jahrzehntes zu eliminieren. Zwingende<br />
Voraussetzung hierfür ist, die Diagnostik zu<br />
stärken und identifizierte Patienten konsequent zu<br />
behandeln. Auch in Deutschland wurde durch das<br />
Bundesministerium für Gesundheit im April 2016 ein<br />
nationales Konzept formuliert, die „BIS 2030“-Strategie<br />
zur Eindämmung von HIV, <strong>Hepatitis</strong> B und C<br />
46
HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE<br />
Tabelle 1: Derzeit in Deutschland verfügbare DAA-Kombinationstherapien [13]<br />
Kombinationspräparate<br />
Handelsname<br />
Hersteller<br />
GLE/PIB<br />
Maviret<br />
AbbVie<br />
Zulassung<br />
Genotypen<br />
1–6<br />
Tagesdosierung<br />
1x3 Tabl.<br />
à 100/40 mg<br />
mit einer<br />
Mahlzeit<br />
Wirkstoff<br />
Glecaprevir (GLE)<br />
NS3/4A-Proteasehemmer<br />
Pibrentasvir (PIB)<br />
NS5A-Hemmer<br />
und anderen sexuell übertragbaren Infektionen [8,<br />
9]. Die größte Hürde, die gesteckten Ziele zu erreichen,<br />
ist weiterhin die Identifikation Betroffener.<br />
LDV/SOF<br />
Harvoni<br />
Gilead Sciences<br />
1, 3*,<br />
4, 5, 6<br />
*in spez.<br />
Situationen<br />
1x1 Tabl.<br />
à 90/400 mg<br />
Ledipasvir (LDV)<br />
NS5A-Hemmer<br />
Sofosbuvir (SOF)<br />
NS5B-Polymerasehemmer<br />
Therapie der <strong>Hepatitis</strong> C<br />
Seit dem Jahr 2014 sind die modernen, direkt<br />
antiviral wirksamen Substanzen (DAA=direct acting<br />
antivirals) der zweiten Generation mit Heilungsraten<br />
von ≥95 % auf dem deutschen Markt verfügbar<br />
[10]. Diese Substanzen können alle oral und<br />
in der Regel ohne nennenswerte Nebenwirkungen<br />
eingesetzt werden. Einzige Voraussetzung ist eine<br />
chronische HCV-Infektion. Definitionsgemäß muss<br />
die Erkrankung mindestens sechs Monate bestehen.<br />
Hintergrund ist, dass – im Gegensatz zur chronischen<br />
HCV-Infektion – während der akuten Phase der Infektion<br />
mit einer spontanen Ausheilung in etwa 25 %,<br />
mit begleitender HIV-Infektion in etwa 20 % der Fälle<br />
zu rechnen ist. Erhöhte Leberwerte, Inflammation<br />
oder fortgeschrittene Fibrose sind keine notwendige<br />
Voraussetzung für die Therapie der HCV-Infektion.<br />
Erklärtes Ziel ist die Heilung, also eine „sustained<br />
virologic response“ (SVR), die zwölf Wochen nach<br />
Therapieende durch die Bestätigung eines negativen<br />
HCV-Virusnachweises festgestellt werden kann.<br />
Die DAA richten sich gegen drei bestimmte<br />
Zielbereiche im nicht strukturellen Anteil des<br />
viralen HCV-Genoms und greifen direkt in den<br />
Replikationszyklus des Virus ein: Inhibitoren der<br />
NS3/4A-Protease, des NS5A-Proteins und der<br />
NS5B-Polymerase. Die derzeit bei uns üblicherweise<br />
eingesetzten Medikamente sind Kombinationstherapeutika,<br />
die mindestens zwei oder sogar<br />
alle drei Zielstrukturen inhibieren (Tabelle 1).<br />
Die Therapiedauer beträgt in der Regel acht oder<br />
zwölf Wochen, selten kommen auch 16 oder sogar<br />
24 Wochen in Frage. Ribavirin findet nur noch in<br />
Ausnahmefällen Verwendung und wird routinemäßig<br />
kaum mehr eingesetzt.<br />
EBR/GZR<br />
Zepatier<br />
MSD Sharp &<br />
Dohme<br />
SOF/VEL<br />
Epclusa<br />
Gilead Sciences<br />
SOF/VEL/VOX<br />
Vosevi<br />
Gilead Sciences<br />
1, 4<br />
1–6<br />
1–6<br />
1x1 Tabl.<br />
à 50/100 mg<br />
1x1 Tabl.<br />
à 400/100 mg<br />
1x1 Tabl.<br />
à 400/100/100<br />
mg<br />
mit einer<br />
Mahlzeit<br />
Kriterien für die Therapieauswahl<br />
Die Auswahl der Kombinationspräparate richtet<br />
sich nach vorliegendem Genotyp (GT), etwaiger<br />
Vortherapie und Fibrosestadium. Im Fall einer Zirrhose<br />
muss zwischen einer kompensierten (Child A)<br />
bzw. einer dekompensierten Zirrhose (Child B<br />
und C) unterschieden werden. Präparate, die einen<br />
NS3/4A-Protease-Inhibitor beinhalten, sind in der<br />
dekompensierten Situation kontraindiziert. Auch<br />
die Nierenfunktion muss bei der Therapieauswahl<br />
berücksichtigt werden. Hierbei ist eine glomeruläre<br />
Filtrationsrate (GFR) von 30 ml/min der entscheidende<br />
Cut-off. Eine sofosbuvirbasierte Therapie<br />
(Bestandteil von Harvoni®, Epclusa®, Vosevi®) sollte<br />
gemäß Zulassung bei einer GFR
HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE<br />
Übersicht der DAA-Therapiemöglichkeiten bei Erst- oder Folgetherapie ohne und mit Zirrhose<br />
Tabelle 2: Therapienaive Patienten ohne Zirrhose [13]<br />
Regime<br />
Genotyp (GT)<br />
1 2 3 4 5/6<br />
Maviret 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo<br />
Harvoni 12 (8) Wo – – 12 Wo 12 Wo<br />
Zepatier 12 Wo (16 Wo + RBV) – – 12 Wo (16 Wo + RBV) –<br />
Epclusa 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo<br />
Vosevi 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo<br />
Besonderheiten der Regime: Harvoni kann bei Genotyp (GT) 1 insbesondere bei Frauen und/oder einer HCV-Viruslast 800.000 IU/ml und/oder Vorliegen NS5A-Resistenz-assoziierter Varianten auf 16 Wochen<br />
mit Ribavirin verlängert werden, ebenso bei GT 4 ab einer HCV-Viruslast >800.000 IU/ml. Vosevi sollte gemäß bng-Empfehlung bei therapienaiven Patienten nicht<br />
eingesetzt werden.<br />
Bitte beachten Sie bei Benutzung der Übersicht immer auch die Fachinformation.<br />
Tabelle 3: Therapieerfahrene* Patienten ohne Zirrhose [13]<br />
Regime<br />
Genotyp (GT)<br />
1 2 3 4 5/6<br />
Maviret 8 Wo 8 Wo 16 Wo 8 Wo 8 Wo<br />
Harvoni 12 Wo – (24 Wo + RBV) 12 Wo –<br />
Zepatier 12 Wo (16 Wo + RBV) – – 12 Wo (16 Wo + RBV) –<br />
Epclusa 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo<br />
Vosevi 8 (12) Wo 8 (12) Wo 8 (12) Wo 8 (12) Wo 8 (12) Wo<br />
*Therapieerfahren: Wichtige Unterscheidung zwischen einer Interferon- oder einer DAA-basierten Vortherapie +/- Ribavirin.<br />
Besonderheiten der Regime: Maviret ist für die Re-Therapie nach Interferon +/- Ribavirin +/- Sofosbuvir zugelassen, bei GT 3 muss auf 16 Wochen verlängert werden.<br />
Harvoni ist nur für die Re-Therapie nach interferonbasierter Vortherapie zugelassen. Zepatier ist für die Re-Therapie nach Interferon +/- Ribavirin +/- Boceprevir/<br />
Telaprevir/Simeprevir zugelassen. Gemäß DGVS-Leitlinie kann die Therapie mit Ribavirin kombiniert werden, die Therapiedauer ist ansonsten analog zur Situation bei<br />
therapienaiven Patienten. Epclusa kann nach Versagen eines NS5A-Inhibitor-haltigen Regimes eingesetzt werden, eine Therapieverlängerung auf 24 Wochen mit Ribavirin<br />
kann in Einzelfällen erwogen werden. Bei GT 3 kann die Therapie mit Ribavirin kombiniert werden (DGVS-Leitlinie/bng-Empfehlung). Die empfohlene Therapie nach<br />
DAA-basiertem Therapieversagen ist Vosevi für zwölf Wochen (bng-Empfehlung), bei interferonbasierter Vortherapie acht Wochen.<br />
Bitte beachten Sie bei Benutzung der Übersicht immer auch die Fachinformation.<br />
CONFERENCES<br />
Tabelle 4: Therapienaive und -erfahrene* Patienten mit Zirrhose [13]<br />
Regime<br />
Genotyp (GT)<br />
1 2 3 4 5/6<br />
Maviret 12 Wo # 12 Wo # 12/16 Wo 12 Wo # 12 Wo #<br />
Harvoni 12 (24) Wo (+ RBV) – (24 Wo + RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV)<br />
Zepatier 12 Wo (16 Wo + RBV) – – 12 Wo (16 Wo + RBV) –<br />
Epclusa 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV)<br />
Vosevi 12 Wo 12 Wo 12 (8) Wo 12 Wo 12 Wo<br />
*Therapieerfahren: Wichtige Unterscheidung zwischen einer Interferon- oder einer DAA-basierten Vortherapie +/- Ribavirin.<br />
Besonderheiten der Regime: Maviret ist zugelassen für die Re-Therapie nach Interferon +/- Ribavirin +/- Sofosbuvir. Beim therapieerfahrenen Patienten mit GT 3 muss<br />
auf 16 Wochen verlängert werden. Nicht empfohlen bei Leberzirrhose Child B, Kontraindikation bei Child C. Harvoni kann mit Ribavirin kombiniert werden, alternativ<br />
ist eine Verlängerung auf 24 Wochen möglich, insbesondere bei dekompensierter Zirrhose. Zepatier kann gemäß DGVS-Leitlinie auf 16 Wochen mit Ribavirin verlängert<br />
werden. Es besteht eine Kontraindikation bei Leberzirrhose Child B/C. Epclusa kann bei dekompensierter Zirrhose und/oder GT 3 mit Ribavirin kombiniert werden, gemäß<br />
DGVS-Leitlinie in Einzelfällen auch Gabe über 24 Wochen möglich. Vosevi sollte gemäß bng-Empfehlung nur zur Re-Therapie nach DAA-Versagen eingesetzt werden.<br />
Bei DAA-naiven Patienten mit GT 3 können gemäß Fachinformation acht Wochen erwogen werden. Es besteht eine Kontraindikation bei Leberzirrhose Child B/C.<br />
# <br />
Gemäß neuer Fachinformation Maviret, Stand Juli <strong>2019</strong>, ist eine Behandlungsdauer von acht Wochen möglich bei therapienaiven Patienten mit kompensierter Zirrhose<br />
mit GT 1, 2, 4, 5, 6<br />
Bitte beachten Sie bei Benutzung der Übersicht immer auch die Fachinformation.<br />
48
HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE<br />
Die verschiedenen Therapieszenarien (bei<br />
therapienaiven/-erfahrenen, ohne und mit<br />
Zirrhose ) sind in den Tabellen 2–4 jeweils als Übersicht<br />
unter Berücksichtigung der verschiedenen<br />
Genotypen analog dem KIS-HCV Drug Finder 2018<br />
dargestellt [13].<br />
Bei Erstellung der Therapieübersichten wurden<br />
die Fachinformationen sowie die Leitlinie der Deutschen<br />
Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs-<br />
und Stoffwechselkrankheiten (DGVS, Stand<br />
2018) und die Empfehlungen des Berufsverbandes<br />
Niedergelassener Gastroenterologen (bng, Stand<br />
09/2018) berücksichtigt [11, 12]. Vor Umsetzung<br />
einer HCV-Therapie sollte der behandelnde Arzt<br />
auf jeden Fall die Fachinformation der gewählten<br />
Therapie prüfen.<br />
Dr. med. Silke Heldwein<br />
she@jajaprax.de<br />
Literatur:<br />
1. World Health Organization (WHO). Global <strong>Hepatitis</strong><br />
Report 2017. Geneva: WHO; 2017.<br />
2. UN<strong>AIDS</strong>. Press Release July 2018. https://www.unaids.<br />
org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2018/july/miles-to-go.<br />
3. Stanaway JD et al. The global burden of viral hepatitis from<br />
1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease<br />
Study 2013. Lancet 2016; 388 (10049): 1081−1088.<br />
4. Poethko-Muller C et al. Die Seroepidemiologie der <strong>Hepatitis</strong><br />
A, B und C in Deutschland: Ergebnisse der Studie zur<br />
Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt,<br />
Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz.<br />
2013; 56 (5-6): 707−715.<br />
5. Bruggmann P et al. Historical epidemiology of hepatitis C<br />
virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat., 2014; 21<br />
Suppl 1: 5−33.<br />
6. Dore GJ et al. <strong>Hepatitis</strong> C disease burden and strategies to<br />
manage the burden (Guest Editors Mark Thursz, Gregory<br />
Dore and John Ward). J Viral Hepat., 2014; 21 Suppl 1: 1−4.<br />
7. RKI, Epidemiologisches Bulletin, 19. Juli 2018/Nr. 29.<br />
8. BMG. Strategie zur Eindämmung von HIV, <strong>Hepatitis</strong> B und C<br />
und anderen sexuell übertragbaren Infektionen. BIS 2030<br />
– Bedarfsorientiert Integriert Sektorübergreifend, 2016.<br />
9. RKI, Epidemiologisches Bulletin, 25. Juli 2016/Nr. 29.<br />
10. Pawlotsky JM et al. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis<br />
C virus cure. J Hepatol. 2015; 62 (1 Suppl): S87−99.<br />
11. Sarrazin C et al. S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und<br />
Therapie der <strong>Hepatitis</strong>-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol<br />
2018; 56: 756–838.<br />
12. Buggisch P et al. Empfehlungen des bng zur Therapie der<br />
chronischen <strong>Hepatitis</strong> C, Update September 2018.<br />
13. Heldwein S, Berg T, Jäger H und Wolf E. KIS-HCV Drug<br />
Finder 2018. In Kooperation mit KIS (Kuratorium für<br />
Immunschwäche) e. V. und MUC Research GmbH, mit<br />
Unterstützung durch AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG.<br />
Dr. med. Silke Heldwein<br />
MVZ Karlsplatz<br />
Karlsplatz 8, 80335 München<br />
Dr. phil. (HTA) Eva Wolf, MPH, Dipl.-Phys.<br />
ewo@jajaprax.de<br />
CONFERENCES<br />
49
HEPATITIS B UND D<br />
Was gibt es Neues?<br />
Jörg Petersen, Hamburg<br />
<strong>Hepatitis</strong> B und mögliche neue – zeitlich begrenzte – Therapien dieser Virusinfektion mit dem Ziel einer<br />
funktionellen Heilung (HBsAg-Verlust) stellen derzeit einen wichtigen Teil der wissenschaftlichen Kommunikation<br />
auf den internationalen Leberkongressen dar. Nach wie vor bleibt die spannende Frage, ob aus<br />
einer bislang gut kontrollierbaren Erkrankung mittels Nukleosid(t)analoga (NUC) zukünftig eine heilbare<br />
Erkrankung durch zeitlich limitierte Verwendung neuer antiviraler oder immunmodulatorischer Substanzen<br />
werden könnte.<br />
CONFERENCES<br />
Erste Kombinationstherapien als Phase-II-Daten<br />
bei chronisch infizierten HBV-Patienten wurden<br />
auf dem Internationalen Leberkongress (ILC) im<br />
April <strong>2019</strong> präsentiert.<br />
Insgesamt gibt es ein großes Interesse der forschenden<br />
Unternehmen an der Entwicklung neuer<br />
Substanzen in der Indikation <strong>Hepatitis</strong> B, was auch<br />
an der Breite der dargestellten Studien abzulesen<br />
ist. Im Fall der <strong>Hepatitis</strong>-D-Koinfektion wurden auf<br />
dem ILC <strong>2019</strong> aussagefähige Kombinationsstudien<br />
teilweise erstmalig final präsentiert.<br />
<strong>Hepatitis</strong> B<br />
Mit den sehr sicheren NUCs gelingt es derzeit<br />
in den weitaus meisten Fällen, die Erkrankung im<br />
klinischen Alltag dauerhaft zu kontrollieren und<br />
dies mit einer einmaligen Tabletteneinnahme auch<br />
50
HEPATITIS B UND D<br />
weitgehend ohne Nebenwirkungen. Allerdings wissen<br />
wir inzwischen auch, dass eine sterilisierende<br />
Heilung, wie für die DAA-Therapie bei der <strong>Hepatitis</strong><br />
C derzeit postuliert, für <strong>Hepatitis</strong> B vermutlich<br />
nicht erreichbar sein wird.<br />
Andererseits wissen wir seit langem, dass eine antivirale<br />
Therapie mit PEG-IFN oder NUC sicher beendet<br />
werden kann, kommt es erst einmal zu einem Verlust<br />
des HBs-Antigens (mit oder ohne Serokonversion<br />
zu Anti-HBs-Antikörpern). Der HBsAg-Verlust unter<br />
NUC-Therapie ist insbesondere bei der Mehrheit der<br />
in Deutschland betreuten HBeAg-negativen Patienten<br />
aber nur sehr selten zu beobachten.<br />
Derzeit scheinen neue direkt antivirale Substanzen<br />
mehr im Trend der klinischen Entwicklung<br />
zu liegen als immunmodulatorische Substanzen.<br />
assembly modulators) ABI-H0731, in Phase IIa, auf<br />
dem ILC <strong>2019</strong> vorgestellt worden.<br />
CpAMs inhibieren verschiedene Aspekte der Nukleokapsidsynthese,<br />
indem defiziente Core-Aggregate<br />
(Typ 1) oder leere Kapside (Typ 2) gebildet<br />
werden. Von primärer Relevanz ist dabei die Interferenz<br />
mit der Kinetik zur Viruskapsidbildung bzw.<br />
die Inhibition der Enkapsidierung prägenomischer<br />
RNA sowie die Blockierung der viralen Replikation<br />
zu einem späten Zeitpunkt des viralen Lebenszyklus.<br />
An zweiter Stelle könnte für diese Substanzklasse<br />
aber auch die Hemmung der De-novo-Synthese von<br />
cccDNA stehen, vermutlich durch eine Interaktion<br />
der CpAM mit dem Capsid-disassembly-Prozess.<br />
Dies muss allerdings in Studien erst noch klar<br />
gezeigt werden. Zudem ist dazu vermutlich eine<br />
Neue DAA scheinen zurzeit mehr im Trend der klinischen<br />
Entwicklung zu liegen als immunmodulatorische Substanzen.<br />
Dies ist vermutlich den noch höheren Sicherheitsanforderungen<br />
immunmodulatorisch wirkender<br />
Agenzien im Sinne von „off-target-sites“ sowie<br />
komplexerer Wirkmechanismen geschuldet. Unterschiedliche<br />
Ansprechraten in verschiedenen Testsystemen<br />
in vitro und in Tiermodellen im Vergleich<br />
schließlich zur direkten Wirkung am Patienten<br />
komplizieren dieses Feld zusätzlich.<br />
Eine vielversprechende Option stellt die klinische<br />
Anwendung von Kombinationen verschiedener,<br />
bislang noch nicht gemeinsam erprobter Wirkstoffklassen<br />
zur langfristigen Kontrolle der chronischen<br />
<strong>Hepatitis</strong> B mit HBsAg-Verlust dar. Erstmals<br />
sind Interimsdaten von oral verabreichten NUCs<br />
in Kombination mit einem CpAM (capsid protein<br />
höhere Konzentration an Wirksubstanz notwendig.<br />
Lalezari J et al. (Abstract LBO-06, ILC <strong>2019</strong>)<br />
demonstrierten eine deutlich stärkere Suppression<br />
der Virusreplikation durch die Kombination im Vergleich<br />
zur NUC-Monotherapie. Inwieweit dieser<br />
Effekt zu einer Unterdrückung der cccDNA-Synthese<br />
führen bzw. eine immunologische Reaktion<br />
mit stärkerer Erkennung von Restvirusbestandteilen<br />
evozieren kann, bleibt abzuwarten. Bislang<br />
konnte kein HBsAg Verlust gezeigt werden.<br />
Eine zweite interessante Substanzklasse bilden<br />
die Interferenz-RNA-Moleküle der zweiten Generation<br />
(siRNA). Mit diesen Substanzen werden die<br />
viralen Antigene in der Produktion gehemmt und<br />
die virale DNA und RNA inhibiert. siRNA haben<br />
CONFERENCES<br />
51
HEPATITIS B UND D<br />
HBs-Ag<br />
Prä-S-Trunkierung<br />
NTCP-R<br />
Entry-Inhibitoren<br />
ENTRY<br />
Sphärisches und<br />
filamentäres<br />
HBs-Ag<br />
Inhibition<br />
der HBsA-<br />
Freisetzung<br />
Zytoplasma<br />
Uncoating<br />
Reifes<br />
<strong>Hepatitis</strong>-<br />
B-Virion<br />
Zellkern<br />
Virale<br />
Integration<br />
Angriffspunkt: cccDNA<br />
– präklinisches Stadium<br />
cccDNA<br />
Nukleärer<br />
Transport<br />
RNA-Interferenz<br />
(siRNA)<br />
Pre-S1 mRNA<br />
Pre-S2/S mRNA<br />
Precore-mRNA<br />
Prä-genomische mRNA<br />
Mini-Chromosom<br />
Golgi-Apparat<br />
Endoplasmatisches Retikulum<br />
Core-Enzyme +<br />
Polymerase<br />
Intrazellulärer<br />
Recycling-Pfad<br />
X<br />
c-IAPs<br />
X<br />
HBs-AG-<br />
Proteine<br />
L, M, S<br />
Reverse<br />
Transkription<br />
Immatures<br />
Nucleokapsid<br />
Modulatoren des<br />
Kapsid-Assembly<br />
relaxierte<br />
zirkuläre<br />
DNA<br />
Abbildung 1: Ziele aktueller und zukünftiger direkt antiviraler HBV-Therapien (modifiziert nach [1, 2]).<br />
CONFERENCES<br />
in letzter Zeit eine Weiterentwicklung von einer<br />
anfänglichen i. v. Applikation mit höherem Toxizitätspotenzial<br />
zu einer subkutanen Applikation mit<br />
verbesserter Wirkspezifität für Hepatozyten (mittels<br />
GalNac-Technologie und Interaktion mit dem<br />
Asiakoglykoproteinrezeptor) erfahren (Yuen MF et<br />
al. Abstract PS-080, ILC <strong>2019</strong>).<br />
<strong>Hepatitis</strong>-D-Koinfektion<br />
Für die Koinfektion mit <strong>Hepatitis</strong> D schließlich<br />
wurden in Wien die finalen Daten der Phase-II-<br />
Studie zum Entry-Inhibitor Myrcludex B in Kombination<br />
mit PEG-IFN vorgestellt (Wedemeyer H<br />
et al. Abstract GS-13, ILC<strong>2019</strong>). In Ermangelung<br />
52
HEPATITIS B UND D<br />
einer Alternative für koinfizierte HBV-HDV-Patienten<br />
mit häufig bereits fortgeschrittener Lebererkrankung<br />
und hohem Karzinomrisiko sollten diese<br />
Studien mit einer vermutlich langfristig subkutan<br />
applizierbaren Substanz unbedingt weiterverfolgt<br />
werden. Für Myrcludex wurde aufgrund der guten<br />
Verträglichkeit jetzt erstmals eine Dauertherapie<br />
bei Leberzirrhosepatienten diskutiert, um das Progressionsrisiko<br />
zur klinischen Dekompensation und<br />
zum hepatozellulären Karzinom zu reduzieren. In<br />
der Kombination mit PEG-IFN könnte es bei einzelnen<br />
Patienten zur Heilung von der HDV-Infektion<br />
kommen. Ergänzend hierzu wurden End-of-treatment-Daten<br />
zu Interferon Lambda gezeigt, einem<br />
gegenüber Interferon alpha möglicherweise besser<br />
verträglichen Interferon (Etzion O et al. Abstract<br />
PS-052). Leider fehlte in der präsentierten Studie<br />
ein direkter IFN-alpha-Vergleichsarm für ein aussagekräftiges<br />
Ergebnis.<br />
Ausblick<br />
Interessant wird in den nächsten Jahren sein,<br />
ob ein additiver oder synergistischer Erfolg dieser<br />
neuen Substanzen in der Kombinationstherapie<br />
erreicht werden kann. Hier erscheint die Etablierung<br />
neuer, nicht invasiver Biomarker im Serum<br />
als Marker für die transkriptionelle Aktivität der<br />
cccDNA notwendig; mit Serum-RNA/pgRNA und<br />
dem HBcrAg sind zwei nicht invasive Marker in<br />
den Fokus gerückt, die zuvor nicht viel Beachtung<br />
fanden, mit derzeitigen Vorteilen für die RNA-Messung<br />
(oder pgRNA).<br />
Die langfristige Sicherheit in der Anwendung<br />
neuer Substanzen am Patienten wird vermutlich<br />
noch vor der Wirksamkeit in den nächsten Jahren<br />
die entscheidende Rolle spielen, bevor einige<br />
dieser Substanzen für den Einsatz bei chronischer<br />
<strong>Hepatitis</strong> B in Betracht gezogen werden können.<br />
Dies ist der hohen bisherigen Langzeitsicherheit<br />
Prof. Dr. med. Jörg Petersen<br />
petersen@ifi-medizin.de<br />
der NUC-Therapie geschuldet. Weiterhin zielen die<br />
allermeisten direkt antiviralen Substanzen auf ein<br />
konsekutives „Anspringen“ immunologischer Reaktionen<br />
nach Reduktion viraler Partikel (DNA und<br />
virale Antigene), die im Einzelnen aber noch viel<br />
genauer charakterisiert und auch gesteuert werden<br />
muss.<br />
Referenz<br />
1. Chan HL, Thompson A et al. J Hepatol 2011;55:1121−1131.<br />
2. Petersen J et al. J Hepatol 2016;65:835–848.<br />
Prof. Dr. Jörg Petersen<br />
IFI Institut für Interdisziplinäre Medizin an der Asklepios<br />
Klinik St. Georg Haus L<br />
Lohmühlenstr. 5, 20099 Hamburg<br />
CONFERENCES<br />
53
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
Aktuelle Daten aus der<br />
MSM-Screening-Studie<br />
Klaus Jansen, Gyde Steffen, Berlin<br />
Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), sind häufiger mit der Diagnose einer sexuell übertragbaren<br />
Erkrankung (STI) konfrontiert als andere Populationen. Zur Verhinderung einer Verbreitung sind eine frühe<br />
Diagnose und adäquate Therapie erforderlich. Um für die Ausgestaltung von Angeboten in der STI-Versorgung<br />
von MSM eine gute Evidenzlage zu schaffen, führte das RKI im Jahr 2018 die MSM-Screening-Studie<br />
durch. Wir stellen aktuelle Daten vor.<br />
CONFERENCES<br />
Hintergrund und Ziele der<br />
MSM-Screening-Studie<br />
Männer, die Sex mit Männern haben (MSM),<br />
sind oftmals überproportional von sexuell übertragbaren<br />
Infektionen (STI) wie z. B. Chlamydien,<br />
Gonokokken, Syphilis oder HIV betroffen [1−3]. STI<br />
können chronifizieren und zu zum Teil schwerwiegenden<br />
Folgeerkrankungen führen. Asymptomatische<br />
STI können zu einer verzögerten Diagnose und<br />
Behandlung führen und damit zu einer Erhöhung<br />
der Krankheitslast. Extragenitale STI bei MSM sind<br />
häufig [2] und tragen zu einer weiteren Verbreitung<br />
bei, wenn sie nicht diagnostiziert und behandelt<br />
werden. Bei HIV-positiven MSM wurden bisher<br />
oftmals höhere STI-Prävalenzen festgestellt als bei<br />
HIV-negativen MSM [4].<br />
Leitlinien sehen eine regelmäßige, risikoadaptierte<br />
STI-Testung auch für MSM vor [5]. Die Kosten<br />
hierfür werden aber nicht von den Krankenkassen<br />
übernommen, soweit keine Symptome oder ein sehr<br />
konkreter Verdacht auf eine STI vorliegen, und stellen<br />
Behandlerinnen und Behandler damit vor große<br />
Herausforderungen in Bezug auf deren Budget.<br />
54
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
Passgenaue Angebote senken die<br />
Krankheitslast<br />
Gründe für bei MSM häufiger gestellte STI-<br />
Diagnosen sind auf epidemiologischer Ebene eine<br />
erhöhte Prävalenz von STI in dieser Gruppe und<br />
damit auch ein höheres Risiko, bei Sexualkontakten<br />
mit einer STI infiziert zu werden. Auf individueller<br />
Ebene werden bei Untergruppen von MSM höhere<br />
Partnerzahlen und ein risikoreicheres Sexualverhalten<br />
berichtet − beides ebenfalls bekannte<br />
Faktoren, die das Risiko für den Erwerb einer STI<br />
erhöhen. Ein auf möglichst hohe Effektivität seiner<br />
Maßnahmen ausgerichteter Public Health-Ansatz<br />
sollte für die Ausgestaltung guter Angebote zur<br />
Prävention, Diagnostik und Behandlung von STI<br />
bei MSM (und generell) lebensstilakzeptierend sein<br />
und Angebote auf Grundlage einer risikoadaptierten<br />
Sexualanamnese machen. Durch ein solches<br />
Vorgehen können passgenaue und möglichst niedrigschwellige<br />
Angebote gemacht werden, die in<br />
der Folge zu einer möglichst starken Reduzierung<br />
der Krankheitslast auf individueller wie kollektiver<br />
Ebene führen.<br />
Engmaschiger testen?<br />
Im Jahr 2016 wurde auch in Deutschland die<br />
Präexpositionsprophylaxe (PrEP) gegen HIV zugelassen,<br />
die ein zusätzliches und nach Studienlage<br />
effektives weiteres Präventionsinstrument gegen<br />
HIV darstellt. Obwohl in der Zulassung der regelmäßige<br />
Gebrauch von Kondomen bei Anwendung<br />
der PrEP empfohlen wird, ist davon auszugehen,<br />
dass ein häufiger Grund zur Anwendung der PrEP<br />
unter anderen auch der Verzicht auf Kondome bei<br />
gleichzeitigem Schutz gegen eine HIV-Infektion ist.<br />
Seit Einführung der PrEP wird diskutiert, ob deren<br />
Anwendung durch häufigeren Kondomverzicht und<br />
einer Steigerung risikoreicheren sexuellen Verhaltens<br />
zu einem Anstieg anderer STI wie Chlamydien,<br />
Gonokokken, Syphilis u.a. führt. Als Argument<br />
Dr. phil. Klaus Jansen<br />
JansenK@rki.de<br />
gegen einen dauerhaften Anstieg solcher STI bei<br />
PrEP-Anwendern wird die dann empfohlene regelmäßige<br />
und recht engmaschige Testung auf das<br />
Vorliegen zumindest einiger STI diskutiert, die zu<br />
einer rascheren Diagnose und Behandlung von STI<br />
und damit mittel- und langfristig zu einer Verminderung<br />
der Prävalenz führen können. Die Deutsch-<br />
Österreichischen Leitlinien sehen augenblicklich<br />
eine Untersuchung auf Syphilis alle drei Monate,<br />
auf Chlamydien und Gonokokken an drei Lokalisationen<br />
alle 3−6 Monate vor [6].<br />
Ziele der Screening-Studie<br />
Um für die Ausgestaltung von Angeboten in der<br />
STI-Versorgung von MSM eine gute Evidenzlage zu<br />
schaffen, führte das RKI im Jahr 2018 die MSM-<br />
Screening-Studie durch, um die aktuelle Prävalenz<br />
von Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,<br />
Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas<br />
vaginalis bei MSM in Deutschland sowie damit<br />
zusammenhängende Risikofaktoren zu bestimmen<br />
und damit geeignete Interventionen planen<br />
zu können. Hierbei standen die PrEP und die sys-<br />
CONFERENCES<br />
55
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
CONFERENCES<br />
tematische getrennte Analyse der verschiedenen<br />
STI-relevanten Lokalisationen (Genital, Pharynx,<br />
Rektum) besonders im Fokus.<br />
Methodisches Vorgehen<br />
Die MSM-Screening-Studie ist eine deutschlandweite,<br />
multizentrische Querschnittstudie,<br />
die in Zusammenarbeit mit 13 infektiologischen<br />
Schwerpunktpraxen mit MSM-freundlichem<br />
Angebot durchgeführt wurde (Abbildung 1). Eingeschlossen<br />
wurden HIV-positive und HIV-negative<br />
Männer, die sich als MSM definierten, mindestens<br />
18 Jahre alt waren, deren HIV-Status bekannt<br />
war und die in den zurückliegenden zwei Wochen<br />
keine Antibiose erhalten hatten. Die Zentren wurden<br />
gebeten, jeden in der Sprechstunde vorstellig<br />
Abbildung 1: Studienzentren der MSM-Screening-Studie.<br />
werdenden MSM unabhängig von dessen Risikoprofil<br />
um eine Studienteilnahme zu bitten. HIVpositive<br />
MSM wurden überrekrutiert, damit eine<br />
ausreichende statistische Power zur Berechnung<br />
der STI-Prävalenz getrennt für HIV-positive wie<br />
HIV-negative MSM gewährleistet wurde.<br />
Die beteiligten Zentren führten ein Screening auf<br />
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,<br />
Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas vaginalis<br />
durch. Die Auswahl der vier Erreger erfolgte vor<br />
dem Hintergrund deren vermuteter epidemiologischer<br />
Relevanz sowie einer möglichst gut in den<br />
Zentren umzusetzenden Logistik auf Basis von<br />
selbstentnommenen Abstrichen (Pharynx und<br />
Rektum) und Urin 1 . Für die Studie wurden eigens<br />
laiengerechte, bildbasierte Selbstentnahmeanleitungen<br />
entwickelt. Die Studienteilnehmer entnahmen<br />
sich Abstriche aus Pharynx und Rektum und<br />
gaben Urin ab, die Proben wurden nicht gepoolt.<br />
Zur Diagnostik wurden PCR-basierte APTIMA® STI-<br />
Assays verwendet. Die Diagnostik wurde im Konsiliarlabor<br />
für Syphilis, Labor Krone, Bad Salzuflen,<br />
durchgeführt. Mit einem Fragebogen wurden von<br />
den Studienteilnehmern Informationen zu Soziodemografie,<br />
zu einer evtl. HIV-Infektion, zu klinischen<br />
Symptomen, zu sexuellem Verhalten der<br />
letzten sechs Monate, zu Substanzgebrauch und<br />
zum PrEP-Gebrauch erhoben.<br />
Für die Analyse bildeten wir drei Personengruppen<br />
auf Grundlage des HIV-Status und des PrEP-<br />
Gebrauchs der Studienteilnehmer (HIV-positive<br />
MSM, HIV-negative MSM mit PrEP-Gebrauch und<br />
HIV-negative MSM ohne PrEP-Gebrauch). Zur Ana-<br />
1<br />
Da Trichomonas vaginalis zeitgleich aus dem gleichen Probenmaterial<br />
auf der gleichen Plattform mitbestimmt werden<br />
konnte, wurde dieser Erreger in die Analysen mit aufgenommen,<br />
obwohl nur eine geringe Prävalenz bei MSM angenommen<br />
wurde. Auf die Abnahme von Blut wurde aus logistischen<br />
Gründen verzichtet, daher konnte der serologische Status zu<br />
Syphilis, <strong>Hepatitis</strong> B und C nicht bestimmt werden.<br />
56
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
lyse von Risikofaktoren für den Erwerb einer STI<br />
berechneten wir multivariate logistische Regressionsmodelle<br />
(mit Odds Ratios (OR) und 95 %-Konfidenzintervallen<br />
(95 %-KI)).<br />
Studienpopulation<br />
Zwischen dem 20.2.2018 und dem 2.7.2018 wurden<br />
2.303 MSM eingeschlossen. Hiervon waren<br />
50,5 % HIV-positiv, das mediane Alter lag bei<br />
39 Jahren (Spanne: 18−71). Die mediane Anzahl<br />
von Sexpartnern in den letzten sechs Monaten<br />
betrug fünf (Spanne 0−820). 71,7 % der Studienteilnehmer<br />
berichteten von kondomlosem Analverkehr<br />
(aktiv und/oder passiv) in den letzten sechs<br />
Monaten, 43,0 % gaben an, vor und/oder während<br />
des letzten Sexkontakts sogenannte Partydrogen<br />
(Chrystal, Speed, Kokain, Ecstasy, Badesalze/Spice,<br />
GBL/GHB) genutzt zu haben. 27,6 % der HIV-negativen<br />
MSM nutzten eine HIV-PrEP.<br />
78,9 % der Studienteilnehmer gaben an, bereits<br />
früher eine STI gehabt zu haben, 32,1 % der in der<br />
Studie STI-positiv getesteten Teilnehmer berichteten<br />
von STI-spezifischen Symptomen im Vorfeld<br />
der in der Studie diagnostizierten STI.<br />
Ergebnisse<br />
Mindestens eine der gemessenen STI wurde<br />
bei 30,1 % der Studienpopulation diagnostiziert.<br />
Mycoplasmen wurden bei 17,0 % aller Teilnehmer<br />
diagnostiziert, gefolgt von Chlamydien mit 9,9 %<br />
und Gonokokken mit 8,9 % (Abbildung 2). Trichomonaden<br />
wurden insgesamt nur bei zwei Teilnehmern<br />
diagnostiziert. Infektionen mit Chlamydien,<br />
Gonokokken und Mycoplasmen wurden am häufigsten<br />
rektal diagnostiziert, bei Chlamydien und<br />
Mycoplasmen gefolgt von urogenitalen Infektionen,<br />
bei Gonokokken gab es auch einen höheren<br />
Anteil pharyngealer Infektionen (Abbildung 2).<br />
Bei 16,7 % der STI-positiv getesteten Studienteilnehmer<br />
wurde eine Koinfektion mit mehreren<br />
Erregern diagnostiziert. Im Einzelnen waren dies<br />
4,6 % mit einer Koinfektion mit Chlamydien und<br />
Gonokokken, 6,1 % mit Chlamydien und Mykoplasmen,<br />
4,0 % mit Gonokokken und Mykoplasmen und<br />
weitere 2,0 % mit allen drei Erregern.<br />
20 %<br />
15 %<br />
10 %<br />
5 %<br />
0 %<br />
10<br />
1<br />
8<br />
2<br />
Bei 11,1 % der STI-positiv getesteten Studienteilnehmer<br />
wurde ausschließlich pharyngeal eine<br />
STI diagnostiziert, bei 13,7 % ausschließlich urogenital,<br />
bei 50,7 % ausschließlich rektal sowie bei<br />
24,5 % an mehreren Lokalisationen.<br />
Bei insgesamt 32,1 % aller Diagnosen berichteten<br />
die positiv getesteten Teilnehmer von STI-bezogenen<br />
Symptomen, 33,5 % bei pharyngealer Lokalisation,<br />
31,8 % bei einer rektaler Lokalisation und<br />
44,6 % bei einer urogenitaler Lokalisation der STI.<br />
Die Gesamt-STI-Prävalenz unterschied sich so<br />
gut wie nicht zwischen HIV-negativen und HIVpositiven<br />
MSM (30,7 % vs. 29,4 %). Dies galt auch<br />
bei einzelner Betrachtung von Chlamydien (10,1 %<br />
vs. 9,6 %) und Gonokokken (8,6 % vs. 9,2 %), bei<br />
Mycoplasmen wiesen HIV-negative MSM eine<br />
etwas erhöhte Prävalenz auf (18,4 % vs. 15,5 %).<br />
9<br />
5<br />
Chlamydien Gonokokken Mykoplasmen<br />
gesamt pharyngeal rektal urogenital<br />
6<br />
1<br />
Abbildung 2: STI-Prävalenz, nach Erreger und Lokalisation.<br />
17<br />
3<br />
12<br />
5<br />
CONFERENCES<br />
57
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
50 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0 %<br />
40<br />
29<br />
25<br />
19<br />
16<br />
15<br />
14<br />
14<br />
10<br />
9<br />
7 7<br />
gesamt Chlamydien Gonokokken Mykoplasmen<br />
HIV + HIV-/Prep- HIV-/Prep+<br />
Abbildung 3: STI-Prävalenz, nach HIV/PrEP-Status und Erreger.<br />
30<br />
21<br />
16<br />
13<br />
10<br />
8 8<br />
8 7<br />
pharyngeal rektal urogenital<br />
HIV + HIV-/Prep- HIV-/Prep+<br />
Abbildung 4: STI-Prävalenz, nach HIV/PrEP-Status und Lokalisation.<br />
Bedeutung der Ergebnisse der MSM-<br />
Screening-Studie<br />
Im Rahmen der MSM-Screening-Studie wurden<br />
insgesamt hohe STI-Prävalenzen bei MSM gefunden.<br />
Mit ca. zwei Dritteln war ein hoher Anteil der<br />
STI-positiven MSM symptomlos. Für die Studie<br />
wurden infektiologische Zentren mit MSM-freundlichem<br />
Angebot ausgewählt, die für MSM in diesen<br />
Städten oftmals auch eine Art Hausarzt-Funktion<br />
übernehmen. MSM suchen diese Praxen daher<br />
nicht nur wegen HIV/STI-bezogener Anliegen auf.<br />
Durch die Rekrutierung möglichst aller MSM, die<br />
im Studienzeitraum die Praxen aufsuchten, wurde<br />
versucht, nicht nur MSM mit einem hohen Risikoprofil<br />
für STI in die Studie einzuschließen und<br />
damit durch die MSM-Screening-Studie ein möglichst<br />
breites epidemiologisches Bild für MSM in<br />
Deutschland abzubilden.<br />
Die Praxen berichteten nach Durchführung der<br />
Studien, nicht verstärkt MSM mit einem erhöhten<br />
STI-Risiko eingeschlossen zu haben, um für diese<br />
eine kostenlose Diagnostik im Rahmen der Studie<br />
abdecken zu können. Auch wenn solche Rekrutierungseffekte<br />
hin zu Personen mit einem erhöhten<br />
Risikoprofil nicht gänzlich ausgeschlossen werden<br />
können, zeigte die MSM-Screening-Studie für<br />
MSM in deutschen Großstädten generell hohe STI-<br />
Prävalenzen, insbesondere für Mycoplasmen.<br />
CONFERENCES<br />
Stratifizierte man die HIV-negativen MSM nach<br />
PrEP-Gebrauch, traten deutliche Unterschiede zwischen<br />
den drei Gruppen zutage. Die HIV-negativen<br />
MSM mit PrEP-Gebrauch wiesen nun mit 40,2 %<br />
die mit Abstand höchste Gesamt-STI-Prävalenz auf,<br />
gefolgt von HIV-positiven MSM mit 29,4 % und HIVnegativen<br />
MSM ohne PrEP-Gebrauch mit 25,0 %<br />
(Abbildung 3). Diese Verteilung ergab sich auch bei<br />
Analyse der einzelnen STI (Abbildung 3) sowie der<br />
verschiedenen Lokalisationen (Abbildung 4).<br />
Kombination des HIV-Status mit dem<br />
PrEP-Gebrauch relevant<br />
Die STI-Prävalenzen unterschieden sich, anders als<br />
in früheren Studien, nicht zwischen HIV-positiven<br />
und HIV-negativen MSM, relevant war hier vielmehr<br />
die Kombination des HIV-Status mit dem PrEP-<br />
Gebrauch. HIV-negative MSM mit PrEP-Gebrauch<br />
wiesen die mit Abstand höchsten STI-Prävalenzen<br />
für alle gemessenen STI auf. Die Studie zeigte, dass<br />
die höheren Prävalenzen in dieser Gruppe gegen-<br />
58
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
über HIV-positiven MSM zumindest zum Teil durch<br />
Unterschiede in STI-relevantem sexuellen Risikoverhalten<br />
begründet waren. Von HIV-negativen<br />
MSM mit PrEP-Gebrauch wurden am häufigsten<br />
verschiedene Sexualpraktiken berichtet, die in der<br />
multivariaten Analyse unabhängig voneinander mit<br />
einem erhöhten STI-Risiko einhergingen.<br />
HIV-negative MSM mit<br />
PrEP-Gebrauch wiesen<br />
die mit Abstand höchsten<br />
STI-Prävalenzen für alle<br />
gemessenen STI auf.<br />
PrEP-Gebrauch wichtige Indikation für<br />
STI-Testung<br />
Die Studie zeigt, dass PrEP-Gebrauch eine sehr<br />
wichtige Indikation für eine angemessene STI-<br />
Testung darstellt. Dabei ist die Kostenerstattung<br />
der STI-Testung durch die Krankenkassen ein<br />
überaus wichtiger Faktor zur Umsetzung effektiver<br />
Screening-Maßnahmen. Eine privat durch die<br />
PrEP-Gebraucher zu bezahlende STI-Testung stellt<br />
in der Realität sicher keine aus Public Health-Sicht<br />
befriedigende Test-Abdeckung sicher. Hier wird<br />
eine geeignete Umsetzung der STI-Testung auf<br />
Grundlage des im Herbst <strong>2019</strong> in Kraft tretenden<br />
„Terminservice- und Versorgungsgesetzes“ [10]<br />
eine entscheidende Rolle spielen. Eine adäquate<br />
STI-Testung stellt im Rahmen der PrEP die zentrale<br />
Grundlage für eine möglichst frühe und damit<br />
effektive Diagnose und Behandlung von STI für<br />
PrEP-Gebraucher dar und damit ein wichtiges<br />
Instrument zur Vermeidung ansteigender STI-Prävalenzen.<br />
Die Beratung von PrEP-Usern sollte vor<br />
dem Hintergrund der Studienergebnisse dabei insbesondere<br />
die Benutzung von Kondomen als wichtige<br />
Möglichkeit zur Vermeidung von STI sowie den<br />
Gebrauch von Party-Drogen adressieren.<br />
Die in der MSM-Screening-Studie gefundenen<br />
STI-Prävalenzen zeigen zudem, dass eine Risikoadaptierte<br />
STI-Testung auch wichtig für HIV-negative<br />
MSM ohne PrEP-Gebrauch sowie HIV-positive<br />
MSM ist. Eine zentrale Grundlage für eine Testung<br />
ist dabei eine ausführliche Sexual-Anamnese, mit<br />
deren Hilfe Risikofaktoren identifiziert und die<br />
Notwendigkeit und Häufigkeit einer STI-Testung<br />
individuell festgelegt werden können.<br />
Die Studienergebnisse zeigen ebenfalls, dass<br />
eine allein urogenitale STI-Diagnostik den größeren<br />
Teil der Infektionen nicht erkennen würde,<br />
insbesondere bei Vorliegen asymptomatischer<br />
Infektionen.<br />
Debatte über Behandlungs bedürftigkeit<br />
von Infektionen<br />
Aktuell findet vor dem Hintergrund von zum<br />
Teil recht hohen STI-Prävalenzen und -Inzidenzen<br />
vor allem bei PrEP-Nutzern eine Debatte über die<br />
Behandlungsbedürftigkeit der gefundenen Infektionen<br />
statt, insbesondere zu Mycoplasma genitalium<br />
[7−9]. Die Behandlung symptomatischer<br />
Infektionen steht dabei außer Frage, es wird allerdings<br />
diskutiert, ob der Nutzen oder der Schaden<br />
bei Behandlung aller asymptomatischer Infektionen<br />
überwiegen, besonders wenn diese pharyngeal<br />
lokalisiert sind. Ein Argument für eine Behandlung<br />
aller gefundenen asymptomatischen Infektionen<br />
ist die Vermeidung von Folgeschäden für den einzelnen<br />
Patienten. Zudem könnten damit vorhandene<br />
Erreger reservoire effektiver beseitigt werden,<br />
wodurch die kumulative Erregerlast in der Zielgruppe<br />
und damit die Infektionswahrscheinlichkeit<br />
insgesamt gesenkt würde. Auch die Vermeidung der<br />
Entstehung von Antibiotika-Resistenzen durch eine<br />
möglichst umfassende Therapie wird als Argument<br />
CONFERENCES<br />
59
STI IN ZEITEN VON PrEP<br />
CONFERENCES<br />
genannt, insbesondere für Infektionen mit Neisseria<br />
gonorrhoeae und Mycoplasma genitalium.<br />
Ein Argument gegen eine Therapie aller asymptomatischen<br />
Infektion und insbesondere von pharyngealen<br />
Infektionen ist, dass diese häufiger<br />
selbstlimitierend sind. Der bei rezidivierender Therapie<br />
erhöhte Antibiotika-Verbrauch mit den damit<br />
verbundenen Nebenwirkungen auf individueller<br />
Ebene wird kritisch gesehen, evtl. auch in Hinblick<br />
auf eine Veränderung des Mikrobioms. Weiterhin<br />
wird diskutiert, ob bei nicht adäquater, häufiger<br />
Antibiotika-Therapie (z. B. zu geringe Dosen, zu<br />
geringe Compliance etc.) Resistenzen nicht gerade<br />
erst generiert werden.<br />
Zu vielen dieser Argumente liegt uns noch keine<br />
ausreichende Datengrundlage vor, um diese endgültig<br />
zu bewerten. Sicherlich bestehen hier auch<br />
Unterschiede je nach Erreger. So gilt etwa der Pharynx<br />
für Gonokokken aufgrund der bei diesen vorhandenen<br />
vielfältigen Mechanismen zur Induktion<br />
einer Antibiotika-Resistenz als wichtiges Reservoir,<br />
in dem es z. B. durch Plasmidtausch mit anderen<br />
auch kommensalen bakteriellen Erregern leichter<br />
zur Entstehung einer Antibiotika-Resistenz kommen<br />
kann als für andere STI. Auch die Auswirkungen<br />
von Antibiotika-Gaben zur Behandlung einer<br />
diagnostizierten STI (z. B. Azithromyzin-Gabe zur<br />
Behandlung von Chlamydien) auf eine andere<br />
vorliegende, aber nicht diagnostizierte STI (z. B.<br />
Mycoplasmen oder Gonokokken), die eine höhere<br />
Dosierung des eingesetzten Medikaments nötig<br />
machen würde, kann eine Induzierung oder Verstärkung<br />
von Resistenzen bewirken und macht die<br />
therapeutische Situation zusätzlich komplex.<br />
Die Ergebnisse der MSM-Screening-Studie zeigen,<br />
dass vor Beginn einer Antibiose eine möglichst<br />
detaillierte STI-Diagnostik an allen Lokalisationen<br />
durchgeführt werden sollte, um Fehlbehandlungen<br />
von Koinfektionen mit einem anderen Erreger zu<br />
vermeiden.<br />
Publikation: Jansen K, Steffen G, Ziesenis AK, Bremer V, Tiemann<br />
C. Influence of HIV and PrEP use on High STI Prevalences<br />
in MSM in Germany, 2018. CROI <strong>2019</strong><br />
Literatur<br />
1. an der Heiden, M et al. Schätzung der Zahl der HIV-Neuinfektionen<br />
und der Gesamtzahl von Menschen mit HIV in<br />
Deutschland, Stand Ende 2017. Epidemiologisches Bulletin<br />
2018;47:509−522.<br />
2. Dudareva-Vizule S et al. Prevalence of pharyngeal and rectal<br />
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections<br />
among men who have sex with men in Germany. Sex<br />
Transm Infect 2014;90(1):46−51.<br />
3. Jansen K. Syphilis in Deutschland 2017: Anstieg von<br />
Syphilis-Infektionen bei Männern, die Sex mit Männern<br />
haben, setzt sich weiter fort. Epidemiologisches Bulletin<br />
2018;46:493−504.<br />
4. The EMIS Network, EMIS 2010: The European Men-Who-<br />
Have-Sex-With-Men Internet Survey. Findings from 38<br />
countries. European Centre for Disease Prevention and Control:<br />
Stockholm 2013.<br />
5. Bremer V, Brockmeyer N and Coenenberg J. S1-Leitlinie:<br />
STI/STD-Beratung, Diagnostik und Therapie, Deutsche STI-<br />
Gesellschaft (DSTIG) and R.K.I. (RKI), Editors. 2015.<br />
6. Deutsche <strong>AIDS</strong>-Gesellschaft e.V. (DAIG), Deutsch-Österreichische<br />
Leitlinien zur HIV-Präexpositionsprophylaxe 2018.<br />
7. Bradshaw C S et al. Syndromic management of STIs and the<br />
threat of untreatable Mycoplasma genitalium. Lancet Infect<br />
Dis 2018;18(3):251−252.<br />
8. Bradshaw C S, Jensen J S and Waites K B. New Horizons<br />
in Mycoplasma genitalium Treatment. J Infect Dis<br />
2017;216(suppl_2):412−419.<br />
9. Jensen J S. Mycoplasma genitalium: yet another challenging<br />
STI. Lancet Infect Dis 2017 17(8):795−796.<br />
10. Bundesministerium für Gesundheit. Schnellere Termine,<br />
mehr Sprechstunden, bessere Angebote für gesetzlich Versicherte:<br />
Erste Lesung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes<br />
im Bundestag (13. Dezember 2018). 2018 20.2.<strong>2019</strong>];<br />
Available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservice-und-versorgungsgesetz.html.<br />
Dr. phil. Klaus Jansen<br />
Robert Koch-Institut<br />
Abteilung für Infektionsepidemiologie, FG 34<br />
Seestraße 10, 13353 Berlin<br />
60
SOLIDE TUMOREN BEI HIV-INFIZIERTEN<br />
Gleiche Therapie-Standards wie bei<br />
HIV-Negativen gefordert<br />
Mark Oette, Köln<br />
Bösartige Erkrankungen bei HIV-Positiven tragen dazu bei, dass Menschen mit HIV und <strong>AIDS</strong> im Vergleich<br />
zu HIV-Negativen eine höhere Sterblichkeit haben. In den letzten Jahren entwickelten sich nicht-<br />
<strong>AIDS</strong>-definierende Malignome zur zahlenmäßig dominanten Todesursache. Wesentlichen Einfluss haben<br />
Lebensstilfaktoren wie das Rauchen. Die trotz allgemein gestiegener Lebenserwartung nach wie vor hohe<br />
Sterblichkeit wird jährlich in einem deutschen HIV-Hämato-Onkologie-Symposium fokussiert. Auf dem<br />
diesjährigen DÖAK in Hamburg fand die Veranstaltung bereits zum sechsten Mal statt.<br />
In den letzten Jahren drehten sich Diskussionen<br />
um die HIV-Infektion oft um die Themen „Heilung“<br />
und „normale Lebenserwartung“. Dies kann dazu<br />
führen, dass die Gedanken hierzu unrealistisch<br />
werden. Auch unter optimalen Bedingungen liegt<br />
die errechnete Lebenserwartung HIV-Infizierter<br />
noch bis zu zehn Jahren unter der der nicht betroffenen<br />
Bevölkerung [1]. Diese Zahl gilt jedoch nur<br />
für Patienten, die in der jüngsten Vergangenheit<br />
mit einer modernen cART begonnen haben. Insgesamt<br />
liegt die Sterblichkeit von Menschen mit<br />
HIV und <strong>AIDS</strong> 5,7-fach höher [2]. Wie bei vielen<br />
anderen Erkrankungen bestehen erhebliche Unterschiede<br />
in Abhängigkeit vom sozialen Status [1].<br />
Unter den Erklärungen zur erniedrigten Lebenserwartung<br />
HIV-Positiver spielen neue Trends der<br />
Epidemiologie eine wichtige Rolle. Herausragend<br />
ist das bessere Verständnis der Pathophysiologie<br />
des vorzeitigen Alterns bei HIV-Patienten. Faktoren<br />
wie die dauerhafte Immunaktivierung, chronische<br />
CONFERENCES<br />
61
SOLIDE TUMOREN BEI HIV-INFIZIERTEN<br />
CONFERENCES<br />
Abbildung 1: Endoskopisches Bild eines Plattenepithel-Karzinoms des Ösophagus (pT1)<br />
Tabelle 1: Vergleich des Auftretens von Tumoren bei HIV-<br />
Infizierten mit der nicht infizierten Bevölkerung.<br />
Gezeigt sind erhöhte standardisierte Inzidenz-Ratios (SIR)<br />
für ausgewählte Neoplasien (Beispiel: ein Wert von 2 zeigt<br />
eine Verdoppelung des Risikos) [6].<br />
Neoplasie SIR 95 %-Konfidenzintervall<br />
Alle Malignome 1,69 1,67–1,72<br />
Virusassoziierte Nicht-<strong>AIDS</strong>-Tumoren 5,4 5,2–5,6<br />
Analkarzinom 19,1 18,1–20,0<br />
Vulvakarzinom 9,4 7,9–11,0<br />
Peniskarzinom 5,3 4,4–6,4<br />
Leberkarzinom 3,2 3,0–3,4<br />
Nasenkarzinom 2,7 1,7–3,9<br />
Mund-/Pharynx-Karzinom 2,2 2,0–2,5<br />
Lungenkarzinom 2,0 1,9–2,1<br />
Gallenblasenkarzinom 1,3 0,9–1,9<br />
Ösophaguskarzinom 1,2 1,1–1,4<br />
Pankreaskarzinom 1,1 1,0-1,3<br />
Toxizitäten, Lebensstil und andere führen unter<br />
dem Begriff „Immunoseneszenz“ zum vorzeitigen<br />
Auftreten von Alterserkrankungen [3]. Mittlerweile<br />
existieren Befunde, die das Auftreten von „frailty“,<br />
der sog. Altersgebrechlichkeit, bei HIV-Infizierten<br />
im Vergleich zu HIV-Negativen bis zehnmal häufiger<br />
und deutlich früher beschreiben [4]. Wenn man<br />
davon ausgeht, dass ca. 28 % der älteren HIV-Positiven<br />
in diese Kategorie fallen, wird nur angedeutet,<br />
welche sozialen und pflegerischen Probleme in<br />
der nahen Zukunft zu erwarten sein werden.<br />
Hämatologische Erkrankungen bei HIV-Infizierten<br />
spielen eine wichtige Rolle im Krankheitsgeschehen<br />
und sind teils für die Sterblichkeit durch<br />
<strong>AIDS</strong>-definierende Neoplasien verantwortlich. In<br />
den letzten Jahren entwickelten sich jedoch nicht-<br />
<strong>AIDS</strong>-definierende Malignome zur zahlenmäßig<br />
dominanten Todesursache [2, 5]. Dies wird unterstützt<br />
von Inzidenzvergleichen mit der nicht infizierten<br />
Bevölkerung [6]. Die Konfidenzintervalle in<br />
Tabelle 1 deuten die Robustheit der Daten an. Trotz<br />
eines allgemein rückläufigen Trends liegt das Risiko<br />
dieser Tumore mehr als doppelt so hoch wie in der<br />
Normalbevölkerung und führt zu einer erhöhten<br />
Sterblichkeit [7].<br />
Die schlechtere Prognose von Patienten mit<br />
nicht-<strong>AIDS</strong>-definierenden Malignomen, verglichen<br />
mit HIV-Negativen, wurde in einer Reihe von Studien<br />
mit mehreren beeinflussbaren Faktoren assoziiert,<br />
die auch unsere Aufmerksamkeit erhalten<br />
sollten: Dies sind u.a. schlechterer Zugang zur antiretroviralen<br />
Therapie, Nichtbeachtung der Guidelines<br />
für HIV-Negative, inkonsequente Anwendung<br />
der Antitumor-Therapien [7]. Verhaltensbedingte<br />
Faktoren dürfen nicht vergessen werden. Ernährungsstile,<br />
Genussmittelkonsum und vor allem<br />
das Rauchen spielen eine Rolle. Es konnte gezeigt<br />
werden, dass gerade durch Reduktion des bei HIV-<br />
Patienten häufigeren Rauchens eine Prognoseverbesserung<br />
für Tumore erzielt werden kann [8].<br />
62
SOLIDE TUMOREN BEI HIV-INFIZIERTEN<br />
von der momentan überwiegenden Deskription<br />
des ernsten Problems durch HIV-Malignome zu<br />
Erkenntnissen über die spezifische Versorgung zu<br />
gelangen. Es ist zu fordern, dass die Behandlung die<br />
gleichen Standards wie bei HIV-Negativen erfüllt.<br />
Es ist zu wünschen, dass die Ergebnisse sich ebenfalls<br />
an die in der nicht infizierten Bevölkerung<br />
annähern. Hierfür ist eine intensive interdisziplinäre<br />
Zusammenarbeit erforderlich.<br />
Prof. Dr. med. Mark Oette<br />
MOette@severinskloesterchen.de<br />
Es wird ein Screening für Tumoren von Leber<br />
und Lunge gefordert [7], was für das Analkarzinom<br />
bereits umgesetzt ist.<br />
Aufgrund der Bedeutung bösartiger Erkrankungen<br />
bei HIV-Positiven wird von einer Gruppe<br />
von HIV-Behandlern jährlich ein deutsches HIV-<br />
Hä mato-Onkologie-Symposium durchgeführt.<br />
Die hier be sprochenen Befunde wurden auf der<br />
sechsten Veranstaltung auf dem diesjährigen<br />
Deutsch-Österreichischen <strong>AIDS</strong>-Kongress vorgestellt.<br />
Weitere Aktivitäten sind die Erstellung<br />
von Leitlinien. Zu Lymphomen und dem Analkarzinom<br />
sind bereits AWMF-Guidelines erarbeitet<br />
worden. In die von Hämato-Onkologen genutzte<br />
Plattform onkopedia wurden Leitlinien zum Analund<br />
Lungenkarzinom eingebracht. Es existiert eine<br />
bundesweite Studiengruppe zu Lymphomen. Eine<br />
weitere Gruppe hat sich innerhalb der Deutschen<br />
Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische<br />
Onkologie organisiert und ein Sonderheft zu HIVassoziierten<br />
Malignomen herausgegeben [Oncology<br />
Research and Treatment 2017;40(3)]. Trotz<br />
dieser Erfolge besteht viel Forschungsbedarf, um<br />
Literatur:<br />
1. Gueler A, Moser A, Calmy A, et al. Life expectancy in HIVpositive<br />
persons in Switzerland: Matched comparison<br />
with general population. <strong>AIDS</strong> 2017;31:427–436.<br />
2. Croxford S, Kitching A, Desai S, et al. Mortality and causes<br />
of death in people diagnosed with HIV in the era of highly<br />
active antiretroviral therapy compared with the general<br />
population: An analysis of a national observational<br />
cohort. Lancet Pub Health 2017;2:e35–46.<br />
3. Lagathu C, Cossarizza A, Béréziat V, et al. Basic science<br />
and pathogenesis of ageing with HIV: Potential mechanisms<br />
and biomarkers. <strong>AIDS</strong> 2017;31:107–119.<br />
4. Bloch M. Frailty in people living with HIV. <strong>AIDS</strong> Res Ther<br />
2018;15:19–24.<br />
5. Weber R, Ruppik M, Rickenbach M, et al. Decreasing mortality<br />
and changing patterns of causes of death in the<br />
Swiss HIV Cohort Study. HIV Medicine 2013;14: 195–207.<br />
6. Hernández-Ramírez RU, Shiels MS, Dubrow M et al. Spectrum<br />
of cancer risk among HIV-infected people in the United<br />
States during the modern antiretroviral therapy era:<br />
a population-based registry linkage study. Lancet HIV<br />
2017;4:e495–504.<br />
7. Franzetti M, Ricci E, Bonfanti P. The pattern of non-<br />
<strong>AIDS</strong>defining cancers in the HIV-population: Epidemiology,<br />
risk factors, and prognosis. A review. Curr HIV Res<br />
<strong>2019</strong>;17:1–12.<br />
8. Shepherd L, Ryom L, Law M, et al. Cessation of cigarette<br />
smoking and the impact on cancer incidence in human<br />
immunodeficiency virus-infected persons: The data collection<br />
on adverse events of anti-HIV drugs study. Clin<br />
Infect Dis <strong>2019</strong>;68:650–657.<br />
Prof. Dr. med. Mark Oette<br />
Klinik für Allgemeine Innere Medizin,<br />
Gastroenterologie und Infektiologie,<br />
Krankenhaus der Augustinerinnen, Köln, gGmbH<br />
Jacobstr. 27–31, 50678 Köln<br />
CONFERENCES<br />
63
HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND<br />
Die GEPIC-Kohorte der Pädiatrischen AG<br />
<strong>AIDS</strong> e.V.<br />
Marla Braun und Christoph Königs, Frankfurt<br />
Aufwachsen in Deutschland mit HIV? Bei einer sich wandelnden Situation und Therapielandschaft in der<br />
Erwachsenenmedizin liegen nach wie vor keine aktuellen Daten zu HIV-positiven Kindern und Jugendlichen,<br />
zu deren Therapiesituation und Versorgung in Deutschland vor. Im Rahmen einer kleinen Therapiekohorte<br />
und des Kompetenznetzes HIV/<strong>AIDS</strong> wurden in der Vergangenheit einige wenige Daten erhoben.<br />
CONFERENCES<br />
Die meisten HIV-positiven Kinder und Jugendlichen<br />
wurden während der Schwangerschaft, der<br />
Geburt oder in der Stillzeit infiziert. Ihre gesamte<br />
körperliche, geistige und immunologische Entwicklung<br />
findet nach der Infektion statt und wird<br />
somit maßgeblich durch die Infektion und die<br />
eingesetzten antiretroviralen Medikamente beeinflusst.<br />
Nach heutigem Kenntnisstand wird die<br />
Infektion für alle betroffenen Kinder unwiderruflich<br />
zum Leben und Alltag gehören, auch wenn sie<br />
eine nebenwirkungsarme und effiziente Therapie<br />
erhalten, die eine weitgehend normale Entwicklung<br />
ermöglicht.<br />
Gelingt dies nicht, wird die Entwicklung häufig<br />
schwer beeinträchtigt, und die Infektion kann nach<br />
wie vor zu <strong>AIDS</strong> und Tod führen – insbesondere bei<br />
Kleinkindern, da das Virus bei ihnen auf ein noch<br />
unreifes Immunsystem trifft.<br />
64
HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND<br />
Die GEPIC-Kohorte: Aufschlussreiche<br />
Datenerfassung<br />
Zur Therapie der kindlichen HIV-Infektion stehen<br />
im Vergleich zum Erwachsenenalter deutlich weniger<br />
Medikamente zur Verfügung. Dies liegt an inadäquaten<br />
Darreichungsformen, wenigen Daten oder eingeschränkten<br />
Zulassungen der Medikamente. Über die<br />
genutzten Therapien oder deren Erfolgt ist zudem<br />
weniger bekannt, ebenso zu den Langzeitfolgen<br />
der lebenslangen Therapie. Diese Erkenntnisse sind<br />
essenziell, um die HIV-Therapie in der Pädiatrie nicht<br />
nur in Deutschland verbessern zu können.<br />
2016 wurde eine Querschnittstudie durchgeführt,<br />
in der Fragebögen an Pädiater und HIV-<br />
Schwerpunktärztinnen und -ärzte versandt und<br />
ausgewertet wurden. Auf Basis dieser Analyse<br />
wurde die nationale Kohorte GEPIC (Deutsche<br />
Kohorte HIV-exponierter und -infizierter Kinder<br />
und Jugendlicher) der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft<br />
<strong>AIDS</strong> e. V., einer Sektion der Deutschen<br />
<strong>AIDS</strong>-Gesellschaft, etabliert. Bis dahin basierte die<br />
Schätzung der Anzahl HIV-positiver Kinder und<br />
Jugendlicher in Deutschland auf den anonymen<br />
Meldungen an das Robert Koch-Institut. Auf Basis<br />
dieser Meldungen ging man von ca. 200 Fällen in<br />
Deutschland im Jahr 2016 aus. Tatsächlich konnten<br />
dank der großen Resonanz der angeschriebenen<br />
Praxen und Ambulanzen fast 400 Kinder und<br />
Jugendliche
HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND<br />
k.A.<br />
andere<br />
2,98<br />
andere europäische<br />
Länder 7,14<br />
14,88<br />
26,79<br />
Afrika<br />
ehem. Sowjetunion<br />
9,52<br />
38,69<br />
Angaben in Prozent<br />
Deutschland<br />
Abbildung 1: Herkunft pädiatrischer Patientinnen und Patienten mit HIV.<br />
CONFERENCES<br />
Bisher konnten 184 Kinder und Jugendliche eingeschlossen<br />
und longitudinal dokumentiert werden<br />
– 54 % sind weiblich, 46 % männlich. Durch<br />
engmaschige Kontrollen alle drei bis vier Monate<br />
über den gesamten Beobachtungszeitraum hinweg,<br />
ist es möglich, Aussagen innerhalb des Kollektivs<br />
oder über einzelne Patienten in verschiedenen<br />
Lebensphasen zu treffen. Der Gesamtdokumentationsumfang<br />
liegt dadurch derzeit bei über 1.120<br />
Patientenjahren.<br />
Erfreulicherweise altert die Kohorte: In Deutschland<br />
werden heutzutage kaum HIV-infizierte Kinder<br />
geboren, in den letzten drei Jahren lediglich<br />
zwei in den beteiligten Zentren. Dies spiegelt auch<br />
die erfolgreiche Betreuung schwangerer Frauen in<br />
der Schwangerschaft und darüber hinaus sowie der<br />
Kinder nach der Geburt wider. Daten hierzu werden<br />
in dem Schwangerschaftsregister der Deutschen<br />
<strong>AIDS</strong>-Gesellschaft gesammelt und ausgewertet.<br />
Aus Deutschland und Afrika stammt mit je 39<br />
und 27 % der größte Anteil der in Deutschland<br />
lebenden pädiatrischen Patientinnen und Patienten<br />
mit HIV. Knapp 10 % der Kinder wurden in<br />
Ländern der ehemaligen Sowjetunion geboren und<br />
etwa 7 % im europäischen Ausland.<br />
In der Kohorte erhalten 99 % der Kinder und<br />
Jugendlichen eine antiretrovirale Therapie. Dies<br />
spiegelt den schnelleren Krankheitsverlauf im<br />
Kindesalter wider und auch eine Umsetzung der<br />
Leitlinien zur Therapie im Kindesalter. Die eingesetzten<br />
Therapieregime unterlagen in den letzten<br />
Jahren deutlichen Veränderungen als Ausdruck der<br />
begrenzten (wenn auch zunehmenden) Auswahl an<br />
antiretroviralen Substanzen, aber auch der Neuzulassungen<br />
von Substanzen und Formulierungen für<br />
Kinder und Jugendliche.<br />
Erfolgreiche ART<br />
In der pädiatrischen HIV-Therapie dominieren<br />
Protease-Inhibitor-basierte Regime. In den letzten<br />
Jahren hat auch in der Pädiatrie der Anteil der inte-<br />
66
HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND<br />
graseinhibitorenbasierten Regime deutlich zugenommen:<br />
Erfolgte ein Therapiewechsel, entschied<br />
man sich in über einem Drittel der Fälle für einen<br />
Integrase-Inhibitor als Teil der Kombinationstherapie.<br />
Der Therapieerfolg ist unter anderem anhand der<br />
Viruslasten beurteilbar. Im Jahr 2018 konnten bei<br />
knapp 94 % der antiretroviral therapierten Kinder<br />
und Jugendlichen Viruslastkonzentrationen<br />
unterhalb der Nachweisgrenze von 400 Kopien/ml<br />
gemessen werden – 91 % der Kinder und Jugendlichen<br />
hatten Viruslasten unterhalb der Nachweisgrenze<br />
von 50 Kopien/ml bei einer medianen<br />
Viruslast von unter 50 Kopien/ml.<br />
Und auch im europäischen Vergleich zeigt das<br />
pädiatrische Kollektiv ein sehr gutes virologisches<br />
Ansprechen. In der europäischen EPPICC-<br />
Kohortenkooperation, an der sich GEPIC beteiligt,<br />
erreichten im Jahr 2011 77 % der therapierten Kinder<br />
und Jugendlichen in der Kohorte Viruslasten<br />
1.000 Kopien<br />
401–
FINDHIV<br />
Late Presentation – Was steckt<br />
hinter diesem Phänomen?<br />
Sven Schellberg – für die FindHIV Study Group, Berlin<br />
Die HIV-Infektion ist heute weitestgehend zu einer chronisch-behandelbaren Erkrankung geworden. Die<br />
Prognose vieler, in der Öffentlichkeit wesentlich weniger stigmatisierter Erkrankungen wie COPD oder Herzinsuffizienz<br />
ist deutlich schlechter, als die einer behandelten HIV Infektion. Dennoch bleibt der Anteil der<br />
Patienten, bei denen eine HIV-Infektion spät, d. h. erst mit einem deutlichen Immundefekt oder nach dem<br />
Auftreten opportunistischer Infektionen diagnostiziert wird, seit Jahren unverändert hoch.<br />
CONFERENCES<br />
Der Anteil dieser sogenannten „Late Presenter“<br />
lag in Deutschland 2017 nach Schätzungen des RKI<br />
bei noch immer knapp unter 50 %, wie auch die<br />
im letzten Jahr auf der EACS-Konferenz in Mailand<br />
vorgestellten Zahlen der PROPHET-Studie der<br />
dagnä belegen [1]. Auch im internationalen Vergleich<br />
z. B. der COHERE-Kohorte werden nahezu<br />
50 % aller Patienten damit unnötig spät diagnostiziert<br />
[2].<br />
Obwohl auch in diesem Stadium der Infektion<br />
hervorragende Therapiechancen bestehen, bleibt<br />
„Late Presentation“ assoziiert mit:<br />
••<br />
Höherer Mortalität, mehr Hospitalisierungen<br />
••<br />
Höherem Risiko neurokognitiver Defizite und<br />
nicht-<strong>AIDS</strong>-definierender Erkrankungen<br />
••<br />
Geringer Chance einer vollständigen viralen Suppression<br />
••<br />
Höheren Kosten<br />
68
FINDHIV<br />
••<br />
Höherer Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines<br />
IRIS<br />
••<br />
Höherem Risiko einer Transmission<br />
••<br />
Geringerer Lebensqualität [3].<br />
Obwohl die Risikofaktoren einer HIV-Infektion<br />
weitläufig bekannt sein sollten und mögliche<br />
Indikatorerkrankungen keinesfalls selten sind,<br />
zeigt die klinische Erfahrung, dass viele Patienten<br />
teilweise schon lange vor Ihrer Diagnose Kontakt<br />
zum Gesundheitssystem hatten und eine frühere<br />
Diagnose durchaus möglich gewesen wäre, diese<br />
Chancen aber zum Teil mehrfach versäumt werden.<br />
FIND-HIV<br />
Dr. med. Sven Schellberg<br />
schellberg@novopraxis.berlin<br />
Mit einer vom Innovationsfond finanzierten Studie<br />
wird nun der Lehrstuhl für Medizinmanagement<br />
der Universität Duisburg-Essen in Kooperation mit<br />
der dagnä, MUC Research und CLINOVATE diesem<br />
Phänomen auf den Grund gehen.<br />
FindHIV (Frühzeitige Identifikation Mittels<br />
Normierter Diagnosekriterien), sammelt derzeit<br />
in einer initialen Datenerfassung an 35 Zentren<br />
in ganz Deutschland über etwas mehr als<br />
zwölf Monate die Charakteristika von Patienten<br />
mit neu diagnostizierter HIV-Infektion. Erfasst<br />
werden sollen alle neuen Diagnosen, nicht nur<br />
solche, die spät erfolgten. Von besonderem Interesse<br />
ist die Ermittlung patientenseitiger Charakteristika,<br />
die zu einer Verzögerung der Diagnose<br />
führen, die Erhebung der typischen Symptomatiken/Diagnosen<br />
vor HIV-Diagnosestellung und die<br />
Identifikation der Stellen im Gesundheitssystem,<br />
an denen diese Patientengruppe vorstellig wurde.<br />
Hierbei geht es nicht nur um Ärzte und Kliniken,<br />
sondern auch um andere niedrigschwellige Beratungs-<br />
und Testangebote.<br />
In einer zweiten Phase, die sich an die Auswertung<br />
der Primärdaten anschließt, soll die Erarbeitung<br />
eines Scores/Fragenbogens zur Frühdiagnose<br />
sowie von Handlungsempfehlungen zur Verringerung<br />
der Anzahl von Late Presentern stehen. Hierbei<br />
geht es um auch für den Nicht-HIV-Behandler<br />
einfach umzusetzende, klinisch relevante Empfehlungen.<br />
Die Erfassung der Patientencharakteristika<br />
erfolgt in einem einmaligen Interview des Patienten<br />
durch den Behandler. Mit Unterstützung eines<br />
elektronischen Erfassungssystems und eines entsprechenden<br />
Fragealgorithmus werden insbesondere<br />
die folgenden Aspekte erfasst:<br />
••<br />
Patientencharakteristika/-struktur unmittelbar<br />
vor dem ersten positiven HIV-Tests<br />
••<br />
HIV-Testung<br />
••<br />
Krankheitsstadium und Laborergebnisse<br />
••<br />
Symptome und Erkrankungen vor dem ersten<br />
positiven HIV-Test<br />
••<br />
Morbidität und Komorbidität vor dem ersten<br />
positiven HIV-Test<br />
••<br />
Kontakte zum Gesundheitswesen vor dem ersten<br />
positiven HIV-Test<br />
••<br />
Die Einschätzungen des Behandlers.<br />
CONFERENCES<br />
69
FINDHIV<br />
Um eine ausreichend hohe Datenbasis für die<br />
Entwicklungen von Handlungsempfehlungen zu<br />
erreichen, sollen etwa 800 Patienten in die Studie<br />
eingeschlossen werden. Ein anspruchsvolles Ziel,<br />
das derzeit zu etwa einem Drittel erreicht ist.<br />
Eine rege Mitarbeit an dieser Studie ist erwünscht,<br />
insbesondere, da es hier nicht nur um eine deskriptive<br />
Erfassung des Problems geht, sondern durch den<br />
zu entwickelnden Score/Fragebogen um eine ganz<br />
praktische Umsetzung, die noch mehr Pa tienten<br />
eine möglichst frühe Diagnose ermöglichen soll,<br />
und allen Beteiligten im Gesundheitssystem die<br />
Chancen einer frühen Diagnose demonstriert. Mit<br />
der Veröffentlichung des Scores wird derzeit für<br />
Mitte 2021 gerechnet.<br />
Referenzen<br />
1. The Prophet Study, PE 9/44 EACS 2017, Milan, Italy<br />
2. Mocroft A, Lundgren JD, Sabin ML, Monforte Ad, Brockmeyer<br />
N et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation<br />
for HIV-Positive Persons in Europe: Results from<br />
the Collaboration of Observational HIV Epidemiological<br />
Research Europe Study (COHERE). PLOS Medicine 10(9):<br />
e1001510. doi:10.1371/journal.pmed.1001510 (2013).<br />
3. Zoufali A et al. HIV Medicine 2012;13:172-181 DOI:10.111/<br />
j.1468-1293.2011.00958.x.<br />
Dr. med. Sven Schellberg<br />
für die FindHIV Study Group<br />
NOVOPRAXIS Berlin<br />
Mohrenstraße 6, 10117 Berlin<br />
Die „Late Presentation“ der HIV-Infektion ist in Deutschland<br />
a) Mit 15 % ein auch im internationalen Vergleich eher seltenes Phänomen<br />
b) Aufgrund der guten Behandelbarkeit der HIV-Infektion kein klinisch relevantes Phänomen<br />
c) Mit nahezu 50 % ebenso häufig wie im europäischen Vergleich<br />
d) Durch breit angelegte Testkampagnen, wie „Gib <strong>AIDS</strong> keine Chance“ oder „Liebesleben“ ein immer seltener<br />
auftretendes Phänomen.<br />
Die Lösung finden Sie auf Seite 74.<br />
CONFERENCES<br />
70
THC UND CBD<br />
Neue Gesetze und Optionen –<br />
Neue und alte Probleme?<br />
Stephan Walcher, München<br />
Seit 10.03.2017 sind in Deutschland THC- und/oder CBD-haltige Präparate (Blüten oder Fertigarzneimittel)<br />
arzneimittelrechtlich zugelassen. Eine Wirksamkeit von Cannabis ist bei Erkrankungen aus nahezu allen<br />
Bereichen der Medizin beschrieben. Es gibt viele mögliche Indikationen, der Evidenzgrad ist noch gering.<br />
Die offizielle Zulassung eröffnet neue Möglichkeiten<br />
in der Behandlung, fordert aber auch die<br />
Erhebung wenigstens eines Minimaldatensatzes<br />
(BfArM) dazu. Soll die Behandlung zulasten der GKV<br />
erfolgen, ist allerdings ein Antrag zu stellen, der<br />
Indikation, wissenschaftliche Evidenz und detaillierte<br />
Beschreibung des Einzelfalles beinhaltet.<br />
„Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis gilt<br />
nur, wenn<br />
1. eine allgemein anerkannte, dem medizini schen<br />
Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung<br />
steht oder im Einzelfall nach der begründeten<br />
Einschätzung des Arztes unter Abwägung<br />
der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter<br />
CONFERENCES<br />
71
THC UND CBD<br />
Berücksichtigung des Krankheitszustandes des<br />
Patienten nicht angewendet werden kann, und<br />
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht<br />
auf eine spürbare positive Einwirkung auf den<br />
Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende<br />
Symptome besteht.“<br />
Zur Beantwortung eines Antrages bleibt den<br />
Kassen eine Frist von drei (fünf mit Gutachter)<br />
Wochen, bei palliativmedizinischen Fällen von<br />
drei Werktagen. Umfragen unter den Verschreibern<br />
zeigen jedoch, dass – außer in bisher schon<br />
indizierten Fällen wie Tourette, MS oder onkologischen<br />
Schmerzen – nur selten eine primär positive<br />
Kostenübernahme erfolgt. Trotzdem wurden<br />
59.000 Verordnungen in 1/<strong>2019</strong> ausgestellt, davon<br />
23.000 für Cannabisblüten, 22.000 für Rezepturarzneimittel<br />
und 12.000 für pharmazeutische Fertigprodukte<br />
(Sativex, Canemes).<br />
Tabelle 1: Typische Verordnungsindikationen<br />
Schmerzen<br />
Übelkeit<br />
Appetit losigkeit<br />
Anorexie/Kachexie/<br />
<strong>AIDS</strong><br />
Angst/Depression/<br />
Epilepsie<br />
Sativex,<br />
Dronabinol<br />
Nabilon, Sativex,<br />
Dronabinol<br />
Dronabinol<br />
Dronabinol<br />
Cannabidiol<br />
Blüten mit hohem<br />
THC-Gehalt<br />
Blüten mit hohem<br />
THC-Gehalt<br />
Blüten mit hohem<br />
THC-Gehalt<br />
Blüten mit hohem<br />
THC-Gehalt<br />
Blüten mit hohem<br />
CBD-Gehalt<br />
Nähere Informationen unter: „Cannabis: Verordnungshilfe für Ärzte“ von<br />
Franjo Grotenhermen<br />
Stephan Walcher<br />
kontakt@moviemed.de<br />
Eines der anfänglichen Probleme der Cannabinoidverschreibung<br />
war die mangelhafte Verfügbarkeit<br />
von entsprechenden Naturprodukten<br />
(neben den weiterhin verfügbaren Fertigarzneien<br />
THC-CBD/Sativex, Dronabinol, Nabilon/Canemes<br />
und CBD-Ölen), da eine eigene Herstellung in<br />
Deutschland noch nicht vollständig zugelassen ist<br />
und die hohe Nachfrage aus holländischen, kanadischen<br />
und israelischen Importen nur unvollständig<br />
bedient werden konnte. Die Lage scheint sich aber<br />
zwischenzeitlich zu entspannen. Ein Problem bleibt<br />
der Preis. Zum einen ist er wohl die Hauptursache<br />
für die restriktive Haltung der Krankenkassen, zum<br />
anderen stellt er ein Problem für die Kostenträgerschaft<br />
durch die Patienten selbst dar, auch, weil er<br />
deutlich über Schwarzmarktniveau liegt.<br />
Patienten bevorzugen Sativa (und Indica)-Sorten<br />
mit hohem THC- und eher niedrigem CBD-Gehalt,<br />
was in Anbetracht zahlreicher positiver Effekte<br />
des THC-Modulators CBD schwer nachvollziehbar<br />
erscheint.<br />
CONFERENCES<br />
Komplexe Wirkmuster – schwache<br />
Evidenz<br />
Indikationen gibt es viele. Neben den „Klassikern“<br />
aus der Onkologie (Schmerz, Übelkeit bei Chemotherapie,<br />
Anorexie) und Neurologie (Spastik, bes.<br />
CBD bei kindlicher Epilepsie) ist eine Wirksamkeit<br />
bei Erkrankungen aus nahezu allen Bereichen der<br />
Medizin beschrieben.<br />
72
THC UND CBD<br />
Die Evidenzlage ist dabei eher dünn, wie unter<br />
anderen die umfangreichen Zusammenstellungen<br />
von Penny Whiting (2015) und Eva Hoch (2018)<br />
zeigten. Da sich aber die meisten Arbeiten um Evidenz<br />
einzelner, isolierter Untersuchungsparameter<br />
(wie „Nozizeptiver Schmerz“) bemühen, sind die<br />
komplexen Wirkmuster von Delta-9-THC oder CBD<br />
allein schon kaum noch abzubilden. THC und CBD<br />
wirken ja auf eine breite Palette an Rezeptoren<br />
(neben CB1 und CB2 auch eine Vielzahl an weiteren<br />
Neurotransmitter/-modulator-Rezeptoren<br />
mit zahlreichen Wechselwirkungen mit z. B. dem<br />
Adrenocorticoiden-System). Und wenn dann noch<br />
über hundert Alkaloide aus der Cannabinoid familie<br />
mit weiteren wirkaktiven Terpenen etc. kombiniert<br />
werden (wie in einem Naturprodukt üblich), dann<br />
ist eine genaue Wirkzuordnung kaum mehr darstellbar.<br />
Die seit mehr als 3.000 Jahren beschriebene<br />
Heilkraft kommt eher aus einer multifaktoriellen<br />
Gesamt- als definierter, signifikanter Einzelwirkung.<br />
Die z. B. wohltuende Wirkung bei<br />
Tumor patienten beruht denn auch nicht auf hochsignifikant<br />
besserer Analgesie oder Antiemese,<br />
sondern einer Kombination aus Schmerzreduktion,<br />
Schlafmodulation, antidepressiver Wirkung,<br />
Senkung des Muskel tonus, Beruhigung, Appetitanregung<br />
und ähnlichen Effekten, die in ihrer<br />
Gesamtheit einen eindrucksvollen Effekt auf die<br />
Homöostase be wirken.<br />
zu 60 % resorbiert, enteral wegen des First-Pass-<br />
Effektes (Cookies) max. 12 % (mit Fett bis 20 %),<br />
rektal 13–68 %.<br />
Am besten funktionieren spezielle (und verordnungsfähige)<br />
Verdampfer, hier wird nur punktuell<br />
erhitzt, damit erreichen bis zu 90 % den Kreislauf.<br />
Nebenwirkungen sind recht zahlreich beschrieben,<br />
neben der Auslösung von Psychosen, Ich-<br />
Störungen, Suizidgedanken, bipolaren Störungen<br />
und Halluzinationen sind das Nausea, Schwindel,<br />
Diarrhoe, Schwäche, Desorientierung, trockene<br />
Schleimhäute, Euphorie und soziales Des interesse.<br />
Ebenso sind geringer beruflicher Erfolg, Bildungsniveau,<br />
Erwerbslosigkeit, Familienkonflikte,<br />
reduzierte Lernfähigkeit und Vigilanz mit THC verbunden.<br />
Ausblick<br />
Mit der weltweit verbesserten Verschreibungsmöglichkeit<br />
von Cannabisprodukten wird hoffentlich<br />
auch der Evidenzgrad für den Einsatz bei<br />
unterschiedlichen Erkrankungen steigen. Eine weitere<br />
Hoffnung besteht darin, dass wir im Stande<br />
sein werden, mit veränderten (breiteren) Messmethoden<br />
auch komplexe Wirkmechanismen bei<br />
Schmerz, Spastik, Übelkeit, Angststörungen und<br />
weitere Erkrankungen wie ADHS und PTBS aufklären<br />
zu können.<br />
Applikationsformen und<br />
Nebenwirkungen<br />
Die Anwendungsarten und Zubereitungen unterscheiden<br />
sich recht deutlich. Rauchen (klassischer<br />
Joint, Pfeife) wirkt sehr schnell, aber nur 15–25 %<br />
werden überhaupt eingeatmet und resorbiert, bis<br />
zu 30 % verbrennen, der Rest geht in die Raumluft<br />
verloren. Sublingual (Kaugummi, Spray) werden bis<br />
Dr. med. Stephan Walcher<br />
Schwerpunktpraxis Concept München<br />
Kaiserstraße 1, 80801 München<br />
CONFERENCES<br />
73
IMPRESSUM<br />
Herausgeber und Verlag<br />
The Paideia Group GmbH<br />
Dammsmühlerstr. 35, 13158 Berlin<br />
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Publishing Director<br />
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publishing@thepaideiagroup.com<br />
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editorial@thepaideiagroup.com<br />
Art Director<br />
Sigrid Lessing, Christian Voigt<br />
print@thepaideiagroup.com<br />
Gestaltung Cover<br />
Jens Vogelsang, Aachen<br />
Infografiken, Abbildungen<br />
Sigrid Lessing, Christian Voigt<br />
Lektorat<br />
Olaf Mertensacker<br />
review@thepaideiagroup.com<br />
Übersetzungen:<br />
Dr. med. Friederike Günther<br />
Druck<br />
STRUBE Druck & Medien OHG<br />
Anzeigen und Sonderdrucke<br />
Anja Lamprecht<br />
sales@thepaideiagroup.com<br />
zzt. gültige Anzeigenpreisliste<br />
Mediadaten <strong>2019</strong>_190301<br />
Einzelpreis: 15,95 Euro inkl. 7 % Mwst.<br />
Abonnement: 12,50 Euro inkl. 7 % Mwst.<br />
pro <strong>Ausgabe</strong><br />
Nr. 6, 7. Jahrgang, August <strong>2019</strong><br />
Haftungsausschluss<br />
Diese Dokumentation enthält alle Veranstaltungsbeiträge,<br />
die bis Redaktionsschluss vorlagen. Verantwortlich<br />
für den Inhalt der im The Paideia Group<br />
Verlag veröffentlichten Beiträge ist der jeweils in<br />
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erster Linie die Auffassung der Autoren und nicht<br />
in jedem Fall die Meinung des The Paideia Group<br />
Verlages wieder. Soweit die Beiträge Dosierungen,<br />
Indikationen und Applikationsformen benennen,<br />
sollte — trotz einer sorgfältigen Recherche von<br />
Autoren, Herausgeber und Verlag — in jedem Fall<br />
vor Gebrauch oder Verordnung der genannten<br />
Medikamente der Beipackzettel mit den dort angegebenen<br />
Dosierungs- und Einnahmeempfehlungen<br />
und Hinweisen auf Kontraindikationen verglichen<br />
werden. Für etwaige Abweichungen oder Unrichtigkeiten<br />
übernehmen Herausgeber und Verlag<br />
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ISSN 2197-991X Online<br />
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Lösung: c<br />
– MAGAZIN<br />
– RUBRIKEN<br />
ADDENDUM<br />
••<br />
präsentiert Highlights von Veranstaltungen verschiedener<br />
medizinischer Fachgebiete themenspezifisch auf der Basis<br />
von Referenten beiträgen in deutscher beziehungsweise<br />
englischer Sprache,<br />
••<br />
erscheint pro Thema jeweils ein- bis zweimal pro Jahr,<br />
••<br />
verbindet die Interessen von Kongressveranstaltern, Teilnehmern<br />
und Industrie,<br />
••<br />
ist nicht mit Honorar zahlungen verbunden,<br />
••<br />
regt durch Cogitatio-Fragen zum Nachdenken „über den<br />
Tellerrand“ hinaus an,<br />
••<br />
reflektiert wissenschaftliche Inhalte in den drei Rubriken<br />
Conference, Education und Industry,<br />
••<br />
finanziert sich über Anzeigen, Sponsoring und Abonnements<br />
,<br />
••<br />
wird in zielgruppenspezifischer Auflage per Post versandt<br />
und ist mit allen <strong>Ausgabe</strong>n für medizinische Fachkreise auch<br />
digital auf www.con-nexi.de verfügbar.<br />
CONFERENCES<br />
Beiträge und Berichte von Konferenzen wie z. B. Präsidenten-<br />
und Experten-Interviews, Statements von ausgesuchten<br />
Referenten, Basic Science, From Bench to Bedside, Arbeitsgruppensitzungen,<br />
Preisverleihungen sowie Regulatory Affairs.<br />
EDUCATION<br />
Berichte von industrieunterstützten Veranstaltungen wie z. B.<br />
Satelliten-Symposien oder Fachpressekonferenzen zu neuen<br />
Entwicklungen in der pharmazeutischen Industrie, Pro- und<br />
Contra-Debatten sowie unser Feuilleton „The Story Behind“,<br />
LeseZeichen (Kommentare zu aktuellen Studien ergebnissen),<br />
Fortbildung (Kalender) und Lösungen zu Cogitatio-Fragen der<br />
Autoren.<br />
INDUSTRY<br />
Markt- und Produktinformationen aus der pharma zeutischen<br />
und Medizintechnik-Industrie.<br />
74
2-2018<br />
1-<strong>2019</strong><br />
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Schmerzmedizin<br />
<strong>AIDS</strong> und <strong>Hepatitis</strong><br />
Kardiologie<br />
Neurologie<br />
9-2018<br />
3-<strong>2019</strong><br />
8-2018<br />
OPINIO UMFRAGE<br />
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Schmerzmedizin<br />
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<strong>CONNEXI</strong> ABO<br />
7-2018<br />
2-<strong>2019</strong><br />
Biomarker<br />
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• Signifikant weniger neuro psychiatrische<br />
Nebenwirkungen 1,**<br />
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• Flexible und einfache Dosierung<br />
*Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von DELSTRIGO ® wurden in der klinischen Studie DRIVE-AHEAD mit einer Behandlungsdauer<br />
von 48 Wochen bei therapienaiven Erwachsenen mit HIV-1-Infektion gezeigt. 1<br />
** mit DELSTRIGO ® im Vergleich zu EFV/FTC/TDF in den drei vordefinierten Kategorien Schwindel, Schlafstörungen und verändertes<br />
Wahrnehmungs vermögen. 1<br />
EFV/FTC/TDF = Efavirenz/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat | HIV-1 = Humanes Immundefizienz-Virus Typ 1<br />
1. Orkin C et al. Doravirine/Lamivudine/Tenofovir Disoproxil Fumarate is Non-inferior to Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil<br />
Fumarate in Treatment-naive Adults With Human Immunodeficiency Virus-1 Infection: Week 48 Results of the DRIVE-AHEAD Trial.<br />
Clin Infect Dis 2018; doi:10.1093/cid/ciy540.[Epubahead of print].<br />
DELSTRIGO ®<br />
Delstrigo ® 100 mg/300 mg/245 mg Filmtabletten<br />
Wirkstoff: Doravirin, Lamivudin u. Tenofovirdisoproxilfumarat Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Tbl. enth.<br />
100 mg Doravirin, 300 mg Lamivudin u. 300 mg Tenofovirdisoproxilfumarat (entspr. 245 mg Tenofovirdi<br />
soproxil). Sonst. Bestandt.: Croscarmellose-Natrium (E 468), Hypromelloseacetatsuccinat, Magnesiumstearat<br />
(E 470b), Mikrokristalline Cellulose (E 460), Hochdisperses Siliciumdioxid (E 551), Natriumstearylfumarat,<br />
Carnaubawachs (E 903), Hypromellose (E 464), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2<br />
O (E 172), Lactose-Monohydrat,<br />
Titandioxid (E 171), Triacetin (E 1518). Anw.: B. Erw., die m. HIV-1 infiziert sind. Die<br />
HI-Viren dürfen keine Mutationen aufweisen, die bekanntermaßen m. e. Resistenz gg. die Substanzklasse<br />
der NNRTI (nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren), Lamivudin od. Tenofovir assoziiert<br />
sind. Gegenanz.: Überempf.-keit gg. d. Wirkstoffe od. e. d. sonst. Bestandt. Komb. m. Arzneim., bei denen<br />
es sich um starke Induktoren von CYP3A-Enzymen handelt, wie u. a. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenobarbital,<br />
Phenytoin, Rifampicin, Rifapentin, Johanniskraut, Mitotan, Enzalutamid, Lumacaftor. Vorsicht<br />
bei: Komb. m. moderaten CYP3A-Induktoren. Pat. ≥ 65 J. Pat. m. schwerer Leberfunkt.-stör. (Child-Pugh-<br />
Stadium C). Pat. m. vorherigem virolog. Versagen auf andere antiretrovirale Ther. NNRTI-assoziierten<br />
Mutationen. Pat. m. nachgewiesener Resistenz gg. die NNRTI-Substanzklasse. HBV ko-infizierten Pat.<br />
Gabe m. od. kurz nach nephrotoxischen Arzneim. (z. B. hochdosierte od. mehrere NSAR). Pat. m. Risiko f.<br />
Nierenfunkt.-stör., einschl. Pat. m. renalen Ereignissen unter Adefovirdipivoxil. Pat. m. anamnest. bekannter<br />
patholog. Knochenfraktur od. and. Risikofaktoren für Osteoporose od. Knochenschwund. Nicht<br />
empf.: Pat. m. geschätzter Kreatinin-Clearance < 50 ml/min. Zusätzl. Komb. m. Doravirin. Anw. in Schwangerschaft<br />
vermeiden. Nebenw.: Häufig: abnorme Träume; Schlaflosigk. Kopfschm.; Schwindel; Schläfrigk.<br />
(Somnolenz). Husten; nasale Symptome. Übelk.; Diarrhö; Abdominalschm.; Erbr.; Flatulenz. Alopezie; Ausschlag.<br />
Muskel erkrank. Ermüdung (Fatigue); Fieber. Erhöh. ALT. Gelegentl.: Neutropenie; Anämie; Thrombozytopenie.<br />
Hypophosphatämie; Hypokaliämie. Alpträume; Depression; Angst; Reizbarkeit; Verwirrtheitszustände;<br />
Suizid gedanken. Aufmerksamkeitsstör.; eingeschränktes Erinnerungsvermögen; Parästhesie; erhöh.<br />
Muskeltonus; schlechte Schlafqualität. Hypertonie. Obstipation; Abdominalbeschw.; aufgetriebener<br />
Bauch; Dyspepsie; weicher Stuhl; Motilitätsstör. d. Darms; Pankreatitis. Pruritus. Myalgie; Arthralgie;<br />
Rhabdomyolyse; Muskel schwäche. Erhöh. Serumkreatinin; proximale renale Tubulopathie (einschl. Fanconi-Syndrom).<br />
Asthenie; Unwohlsein. Erhöh. AST; erhöh. Lipase; erhöh. Amylase; erniedrigtes Hämoglobin.<br />
Selten: Pustulöser Ausschlag. Hypomagnesiämie; Laktatazidose. Aggression; Halluzinationen; Anpassungsstör.;<br />
Verstimm.; Schlafwandeln. Dyspnoe; tonsilläre Hypertrophie. Schmerzhafter Stuhldrang (Tenesmus<br />
ani). Hepatische Steatose; <strong>Hepatitis</strong>. Allerg. Dermatitis; Rosazea; Angioödem. Muskuloskelettale<br />
Schm.; Osteo malazie (gekennzeichnet durch Knochenschm. u. selt. m. Frakturen als Folge); Myopathie.<br />
Akute Nierenschädig.; Nierenerkrank.; Harnsteinbild.; Nephrolithiasis; akutes Nierenvers.; Nierenvers.;<br />
akute Nierentubulus nekrose; Nephritis (auch akute interstit. Nephritis); nephrogener Diabetes insipidus.<br />
Schm. im Brustkorb; Schüttelfrost; Schm.; Durst. Erhöh. Kreatinphosphokinase im Blut. Sehr selten:<br />
Erythroblastopenie. Periphere Neuropathie (od. Parästhesie). Warnhinw.: Enth. Lactose. Hinw.: Vor<br />
Ther.-beginn Pat. auf HBV-Ko infektion testen. Delstrigo ® darf nicht m. anderen lamivudinhalt. Arzneim.<br />
od. m. Arzneim., die Tenofo vir disoproxil od. Tenofoviralafenamid enth., od. m. Adefovirdipivoxil angew.<br />
werden. Mütter, die Delstrigo ® erhalten, anweisen, nicht zu stillen. Bei Pat. unter antiretroviraler Komb.-<br />
ther. Berichte über Immun- Reaktivierungs-Syndrom (einschl. Auto immunerkrank.).<br />
Verschreibungspflichtig. Stand: 02/<strong>2019</strong><br />
Bitte lesen Sie vor Verordnung von Delstrigo ® die Fachinformation!<br />
Pharmazeutischer Unternehmer:<br />
Merck Sharp & Dohme B.V.<br />
Waarderweg 39<br />
2031 BN Haarlem<br />
Niederlande<br />
Lokaler Ansprechpartner:<br />
MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar<br />
DE-DOR-00018