Leseprobe CONNEXI Neurologie Ausgabe 3-2019

Neurologie 

3-2019

DGN-Kongress 

© Messe Stuttgart 

2019 

92. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 

25. bis 28. September 2019 

ICS – Internationales Congresscenter 

Stuttgart 

Anmeldung & weitere Informationen: www.dgnkongress.org

EDITORIAL 

Verehrte Leserinnen und Leser, 

Faszination Neurologie – das Fach erlebte in jüngster 

Vergangenheit enorme Innovationsschübe, 

die sich selbst optimistische Mediziner lange 

nicht vorstellen konnten, wie Prof. Dr. Helmuth 

Steinmetz , Kongresspräsident der Arbeitstagung 

Neurointensivmedizin ANIM 2019 gesteht 

(s. Interview ab Seite 6). Neue effektive Therapien 

haben inzwischen schon vielen Patienten das 

Leben gerettet, die noch bis vor wenigen Jahren 

z. B. an einem Schlaganfall gestorben wären, oder 

die Lebensqualität von Patienten mit multipler 

Sklerose, Parkinson und anderen schwersten 

neurologischen Erkrankungen deutlich verbessert. 

Innovative Wirkstoffe können Migräne anfällen 

mittlerweile spezifisch vorbeugen. Seit gut einem 

Jahr ist die erste Gentherapie gegen spinale 

Muskelatrophie möglich. Wahrlich faszinierende 

Erfolge im Ergebnis translationaler, z. T. generationenübergreifender 

Forschung, die durch einen 

hohen Grad an Interdisziplinarität geprägt ist. 

Aber die Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie 

entspricht nicht mehr den (interdisziplinären) 

Anforderungen dieses gewandelten Berufsbildes 

und „muss zukünftig dringend angepasst werden, 

damit wir für die Praxis besser vorbereitet sind“, 

mahnt die Nachwuchsorganisation Junge Neurologen 

(JuNo) an: Was jetzt dingend zu tun ist: „Das 

Pflichtjahr nur in der Psychiatrie muss abgeschafft 

und wahlweise durch weitere Fächer wie Innere 

Medizin, Anästhesiologie, Notfallmedizin, Neuroradiologie, 

Neurochirurgie, Allgemeinmedizin oder 

Neuropathologie ersetzt werden“, so der Appell 

einer Petition, die dem Präsidenten der BÄK und 

Verantwortlichen für die Musterweiterbildungsordnung 

(MWBO), Prof. Dr. Frank U. Montgomery, 

überreicht wurde. 

Das Fach, so konstatierte Professor Dr. Geron R. Fink, 

bis Ende 2018 Präsident der Deutschen Gesellschaft 

für Neurologie (DGN), im Rahmen einer Pressekonferenz 

der Neurowoche 2018 in Berlin, „hat das 

Potenzial, bisher unheilbare, schwere chronische, 

persönlichkeitsverändernde, altersbedingte ,Volkskrankheiten' 

und tausende seltene Erkrankungen 

zu erforschen, aufzuhalten und in immer mehr Fällen 

auch zu heilen”. Was könnte attraktiver sein für 

einen jungen Mediziner? 

Möge die Neustrukturierung der Ausbildung mit 

entscheidenden Vorteilen für unser aller Wohl 

recht bald gelingen, damit zukünftige Neurologen 

mit besseren akutmedizinischen, differenzialtherapeutischen 

und neuroradiologischen 

Fähigkeiten die wachsenden Anforderungen in der 

neurologischen Versorgung immer älter werdender 

Menschen erfüllen können. 

Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre 

dieser connexi-Ausgabe, die viele interdisziplinäre 

Aspekte berührt. 

Berlin, Mai 2019 

Herzlichst Anja Lamprecht 

Verlegerin 

Anja Lamprecht 

anja.lamprecht@thepaideiagroup.com 

3

INHALTSVERZEICHNIS 

Editorial 3 


Interview 6 

„Die Notfallmedizin ist ein zunehmend akut 

werdendes Generalthema“ 

mit Professor Dr. Helmuth Steinmetz 

Neurochirurgie 25 

Hemikraniektomie (beim malignen 

Schlaganfall) – Pro Hemikraniektomie 

Katharina A.M. Hackenberg, Daniel Hänggi 

Schwindel in der Notaufnahme 11 

Häufige Diagnosen und Fehldiagnosen 

Georg Royl 

NOAK-assoziierte Blutung 29 

Prothrombinkomplex-Konzentrate senken 

nicht das Nachblutungsrisiko 

Hagen Huttner, Stefan Gerner 

Akuter Schlaganfall 15 

Relevanz der Troponinbestimmung 

Christian Nolte 

Vaskuläre Neurologie 19 

Update Schlaganfall im Kindesalter 

Maja Steinlin 

Medizinisches Cannabis für Kinder? 22 

Therapieoption bei neuropsychiatrischen 

Erkrankungen 

Symposiumsbericht 

The Story Behind® 32 

Nerv auf Abwegen 

Michael Kaplan 

Mechanische Herzklappen und intrakranielle Blutung 33 

Empfehlungen zur Therapie 

Karl Georg Häusler, Joji B. Kuramatsu 

Epilepsie 38 

Therapeutische Weichenstellungen beim 

Übergang von Adoleszenz ins Erwachsenenalter 

Andreas Schulze-Bonhage 

4

Therapie der Migräne 41 

Gepante und monoklonale Antikörper 

gegen CGRP und den CGRP-Rezeptor 

Charly Gaul 

Neue Therapieoption 44 

Spezifische Migräne-Prophylaxe als 

Quartalsdosis verfügbar 

Parkinson-Syndrome 54 

Multiprofessionelle Therapie 

Georg Ebersbach 

Parkinson-Syndrom 57 

Tränenflüssigkeit als neue Quelle 

für Biomarker? 

Matthias Börger 

Alzheimer Diagnostik 47 

Multimodale Bildgebung – reif für die Praxis? 

Stefan Teipel 

Erklärungsansätze für Alzheimer- oder Parkinson-Risiko 

diabetischer Patienten 50 

Insulin: Schutzmechanismus im Gehirn 

Hirntumoren bei Kindern 61 

Relevanz der molekularen Diagnostik für 

aktuelle Therapiestrategien 

Rudolf Korinthenberg 

Phase-1-2a-Studie publiziert 64 

Anlass zur Hoffnung auf kausale 

Chorea Huntington-Therapie 

Kognitive Aktivierung 51 

Welche Möglichkeiten gibt es im höheren 

Lebensalter? 

Valentina A. Tesky 

Impressum/Pro domo 66 

5

INTERVIEW 

„Die Notfallmedizin ist ein zunehmend 

akut werdendes Generalthema“ 

mit Professor Dr. Helmuth Steinmetz* 

Die 36. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und der Deutschen 

Schlaganfallgesellschaft (DSG) fand vom 17. bis 19.1.2018 im Berliner Hotel Maritim statt und wurde auch in 

diesem Jahr traditionell als Arbeitstagung Neurointensivmedizin (ANIM) ausgerichtet. Thematische Schwerpunkte 

waren u.a. die Prä- und Posthospitalisierungsphase der Schlaganfallbehandlung, die Subarachnoidalblutung und 

die Neuroinfektiologie. Vor dem Hintergrund aktueller Herausforderungen, insbesondere in der Notfallmedizin, 

wurden in mehreren Veranstaltungen auch gesundheitspolitische Themen aufgegriffen und diskutiert. Worum es 

dabei genau geht, erklärte Kongresspräsident Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Frankfurt/M. im Interview. 

CONFERENCES 

Herr Professor Steinmetz, der Kongress ist in vollem 

Gange, entspricht der bisherige Verlauf Ihren 

Erwartungen als Kongresspräsident, sind Sie 

zufrieden mit der Location und der Organisation? 

Steinmetz: Es entspricht alles voll und ganz 

meinen Erwartungen, sowohl was die Teilnehmerzahl 

angeht, die heute, am zweiten Tag schon bei 

1.200 plus liegt, als auch, was den außerordentlich 

angenehmen Kongressort betrifft. Die Programmkommission 

hat aus den zahlreichen eingereichten 

Bewerbungen ein anspruchsvolles Programm 

zusammengestellt, das alle in der Neurointensivmedizin 

tätigen Berufsgruppen adressiert und zum 

intensiven kreativen Gedankenaustausch anregt. 

Bestes Beispiel für den interdisziplinären Charakter 

des Kongresses ist die Subarachnoidalblutung, ein 

interaktives Krankheitsbild, weil die Neurochirurgen, 

Neuroradiologen und Neurologen gemeinsam 

behandeln. Die ANIM ist der einzige Kongress, wo 

sich Neurologen und Neurochirurgen über gemeinsame 

Probleme unterhalten. Das gibt es ansonsten 

leider kaum noch, deshalb bin ich sehr froh darüber, 

dass die SAB hier Schwerpunktthema ist. 

Bezüglich der Organisation habe ich mit Conventus 

Congressmanagement & Marketing sehr angenehme 

Erfahrungen gemacht. Dem Veranstalter ist ein Gutteil 

des erfolgreichen Kongressverlaufes zu verdanken. 

Welche wissenschaftlichen Highlights würden 

Sie hervorheben? 

Steinmetz: Die Erfolgsstory der letzten Jahre 

in der neuromedizinischen Notfallversorgung ist 

die Schlaganfallbehandlung. Sie hat sich, insbesondere 

durch die neuen technischen Verfahren 

der katheterbasierten Thrombektomie, seit 2015 

in einer Weise revolutioniert, wie wir das lange 

Zeit nicht geglaubt haben. Das war auch hier wieder 

großes Thema, inklusive der Veränderungen, 

die das für die Prähospitalphase mit sich bringt. 

Dies auch deshalb, weil das traditionelle Zeitfenster 

nicht mehr gilt, es liegt vielmehr individuell 

verschieden bei mittlerweile bis zu 24 Stunden. 

Zwar kommen, je länger es dauert, immer weniger 

Pa tienten für eine solche Behandlung infrage, aber 

wir haben gleichzeitig immer besser gewordene 

(bildgebende) Auswahlinstrumente, die bis zu 24 h 

noch kausale Therapie ermöglichen. Das zu erleben 

ist für einen Neurologen ein echtes Highlight, fast 

schon ein Wunder. 

Was ist Ihre Meinung zum Urteil des Bundessozialgerichts 

(BSG) zur Transportzeit beim Schlaganfall? 

Steinmetz: Dieses BSG-Urteil vom 19.6.2018 

zu den halbstündigen Transportzeiten betrifft die 

Schlaganfallversorgung besonders empfindlich. Die 

Transportzeitdefinition des BSG ist aus meiner Sicht 

abzulehnen, sowohl das Gerichtsurteil als auch die 

OPS-Texte, die die 30 Minuten vorgeben. Es macht ja 

nur Sinn, etwas als Qualitätskriterium vorzugeben, 

was der Leistende auch selbst steuern kann. Und die 

*Professor Dr. Steinmetz ist Direktor der Klinik für Neurologie 

am Universitätsklinikum Frankfurt, Zentrum der Neurologie 

und Neurochirurgie 

6

INTERVIEW 

Professor Dr. Helmuth Steinmetz 

helmuth.steinmetz@kgu.de 

Verlegungsdauer in ein anderes Haus gehört nicht 

mehr zu dem, was ein Verlegender steuern kann. 

Sie ist eher durch seine Geografie, durch die Tageszeit, 

ob ein Hubschrauber zur Verfügung steht etc. 

bedingt und nicht durch seine eigene Qualität. Deshalb 

bin ich absolut gegen ein Zeitkriterium. Dieses 

höchstinstanzliche Urteil ist zwar gültig, aber 

momentan gehen unsere Hoffnungen dahin, dass 

die Krankenkassen als für die Versorgungsqualität 

ebenso Verantwortliche nicht auf der Umsetzung 

bestehen. Das Verlegungszeitkriterium als Maß der 

Vergütung ist kein geeignetes Instrument, weil es 

die Versorgung in der Fläche verschlechtern wird. 

Bei allen großen zu verzeichnenden Fortschritten 

in der akuten Schlaganfallversorgung konstatieren 

Sie „Es gibt auch neue Fragen“. Welche sind 

das, und wurden im Rahmen des Kongresses Antworten 

gefunden? 

Steinmetz: Die wirklich neuen großen Fragen 

beziehen sich auf die Notfallversorgung − ein seit 

einigen Jahren bestehendes, aber zunehmend akut 

werdendes Generalthema in der Medizin, das auch 

die Neuromedizin betrifft. Es ist ein Hauptthema 

dieses Kongresses, das u. a. auch das Präsidentensymposium 

prägte. Hier haben wir einige interessante 

Beiträge gehört, die die aktuellen politischen 

Entwicklungen reflektierten. Es passt sehr gut, dass 

wir hier in Berlin, wo ja die Gesundheitspolitik 

zum wesentlichen Teil gemacht wird, das Thema 

„Zukünftige Weiterentwicklung der Notfallmedizin“ 

besprechen. Die in den letzten Jahren steigende 

Zahl von Patienten in Notaufnahmen, vor 

allem nachts und an den Wochenenden, ist ein 

zunehmendes Ärgernis für Ärzte wie Patienten. 

Es sind zu einem Gutteil Selbstvorsteller, die noch 

nicht einmal behaupten, dass es sich bei ihnen 

um einen Notfall handele, aber darauf verweisen, 

dass sie sich nicht anders zu helfen wissen, weil 

sie keine Termine bekommen, keine niedergelassenen 

Fachärzte verfügbar sind usw. Wie dieses 

ganze System in Zukunft besser aufzustellen ist, 

wurde in diesem Symposium diskutiert. Meines 

Erachtens, und das war auch die Meinung aller 

Beteiligten, hat dort Prof. Ferdinand Gerlach, der 

Vorsitzende des Sachverständigenrates, der die 

Bundesregierung direkt berät, ein hervorragendes 

Konzept vorgestellt. Sicher kann daran hier und da 

jetzt Kritik geübt werden, aber es wird, davon bin 

ich überzeugt, in der Lage sein, die Situation für die 

Zukunft deutlich zu verbessern. 

Was beinhaltet dieses Konzept und sehen Sie 

realistische Chancen, dass es in naher Zukunft 

umgesetzt werden kann? 

Steinmetz: Das Grundprinzip wird sein, dass 

nicht mehr alle „Leistungserbringer“ die Notfälle 

behandeln sollen, sondern nur noch bestimmte 

Einrichtungen, die hierfür formulierte Kriterien 

erfüllen und die dafür gesondert finanziert werden 

sollen, um die Vorhaltung dieses Services, der 

ja zunächst mal nicht „profitabel“ ist, zu ermöglichen. 

Das Konzept besteht darin, dass man nicht 

mehr drei verschiedene Zugänge ins Medizinsystem 

hat, sondern nur noch einen. Es erscheint mir 

sehr schlüssig, dass nicht mehr Rettungsdienst 

oder kassenärztliche Ambulanz oder Zentrale Notaufnahme 

eines Klinikums Anlaufstelle für die 

Notfälle sind, sondern, dass der Fluss kanalisiert 

CONFERENCES 

7

INTERVIEW 

CONFERENCES 

wird über eine Integrierte Notfallleitstelle unter 

der zentralen Nummer 116117. Diese muss in der 

Bevölkerung deutlich besser vermittelt werden. 

Von dort aus wird der Patient, idealerweise in 

einem sinnvolleren Verteilungsmodus als bisher, in 

den geeigneten Arm des Systems vermittelt. Interessant 

und unerwartet war für mich, dass auch 

im Auditorium hierzu so wenig Dissens war. Alle 

Beteiligten**, von denen ich gedacht habe, sie sind 

da „antagonistischer“, haben dem zugestimmt. 

Ich rechne fest damit, dass das in den nächsten 

Jahren umgesetzt wird. Nachdem bereits viele 

Voraussetzungen geschaffen worden sind, ist jetzt 

quasi der letzte ein politischer Schritt, der aber 

z. T. noch landespolitische Grenzen überwinden 

muss. Es ist nun eine Frage der Gesetzgebung. Wie 

von Herrn Prof. Gerlach ausgeführt, sind wir aber 

inzwischen unter hohem Druck, eine praktikable 

Regelung zu präsentieren, und zwar demnächst, 

um nicht ganz anderen Entwicklungen Vorschub 

zu leisten, wie z. B. einer elektronischen handybasierten 

Erstversorgung, der sogenannten „Plattformökonomie“, 

angeboten von Firmen, die sich 

zwischen Patient und Medizinsystem schieben. 

Andererseits haben wir in dem Symposium auch 

gehört, dass, während der Schwede drei Arztkontakte 

hat pro Jahr, der deutsche Durchschnittsbürger 

20 mal im Jahr zum Arzt geht. Davon wegzukommen 

ist auch ein Teil der Lösung des Problems. 

Zweifellos ist es so, dass Überangebote im Medizinbereich 

die Tendenz haben, sich ihren Bedarf 

irgendwie selber zu schaffen. Aber je mehr Angebot 

da ist, desto mehr Nachfrage wird es auch in 

der Medizin geben. Eine Angebotsreduktion wäre 

sowohl ökonomisch als auch wahrscheinlich der 

Qualität zuträglich. Nur hat bisher eben keiner eine 

** auf dem Podium diskutierten Helmuth Steinmetz, Frankfurt a.M., Frank 

Joachim Erbguth, Nürnberg, Helge Tropka, München, Stefan Schwab, 

Erlangen, Ferdinand Gerlach, Frankfurt a. M., Martin Pin, Düsseldorf, André 

Gries, Leipzig 

Angebotsreduktion erreicht, obwohl das Ziel seit 

Seehofer vor 20 Jahren gesteckt ist. Ich denke, es 

scheitert zuerst an der Politik in den Wahlkreisen. 

Steht für den „sinnvolleren Verteilungsmodus“ 

im Notfallmanagement genügend qualifiziertes 

Personal zur Verfügung, damit die vorgesehene 

Kanalisierung funktioniert? 

Steinmetz: In der Tat, das ist der Systemwechsel, 

den wir vor uns haben. Heute ist es ja oft so, dass 

in Notaufnahmen oder im Bereitschaftsdienst viele 

Jüngere, noch relativ unerfahrene Ärzte arbeiten. 

Das muss sich natürlich ändern, wenn wir zu diesem 

neuen Modell kommen. Dort muss der Gate Keeper 

ein absolut erfahrener, am besten der Erfahrenste 

sein, um vor allem die Inanspruchnahme von stationären 

Aufnahmen zu reduzieren. Zurzeit ist es so, 

wenn man nicht genau weiß, wie man entscheiden 

soll oder sich der im Dienst Befindliche die Entscheidung 

nicht zutraut oder wenn es in Spitzenzeiten 

gerade zu viele „Selbstvorsteller“ sind, nimmt man 

eher mal stationär auf, um keinen Fehler zu machen. 

Das ist in der Zukunft nicht mehr hinnehmbar, da 

muss am Anfang der Kette der Kompetenteste stehen, 

der die Entscheidung trifft. Ich hoffe, dies ist 

mit den Zusatzqualifikationen Notfallmedizin, die 

wir jetzt zunehmend bekommen, gewährleistet. Derzeit 

würde ich sagen, haben wir wahrscheinlich noch 

nicht genug Leute dieser Art, aber wir werden sie in 

Zukunft haben. Und wenn dann solche Zentren auch 

mit finanziellen Zuschlägen belegt werden, die ihnen 

die Vorhaltung solch hochqualifizierten Personals 

auch ermöglichen, dann müsste sich das umsetzen 

lassen. Das ist heute noch nicht der Fall, aber genau 

das ist der Sinn dieser politischen Konzepte. 

Wie würden Sie die Neurointensivmedizin verorten, 

hat sie im Medizinsystem den ihr gebührenden 

Platz, die Wertschätzung und Kernkompetenz, 

wie sie ihr zusteht? 

8

Der neue CGRP-Antikörper für die spezifische Migräneprophylaxe 1 

Weniger Migräne. 

Mehr vom Leben. 

Jakobs Geburtstag 

Nein, wegen meiner Migräne 

brauche ich absolute Stille 

Ja, ich kann mit ihm feiern! 

Stark & schnell – Schnell weniger Migränetage 1–3 

NEU 

Verträglich – Verträglichkeitsprofil auf Placebo-Niveau 1–3 

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subkutane Gabe 1 x/Monat oder 1 x/Quartal 1 

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▼Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden 

Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8.

INTERVIEW 

CONFERENCES 

Steinmetz: Das ist eine schwierige Frage. Die 

Neurologie gehört zu den wissenschaftlich aktivsten 

und kreativsten Fächern zurzeit in der Medizin. 

Die wissenschaftlichen Ergebnisse der Neuromedizin 

sind in den letzten Jahren bemerkenswert. Unser 

Appell ist der, diese Kreativität verstärkt wieder in 

die Neurointensivmedizin hinein zu tragen, weil uns 

nur das diesen Teil unseres Faches auch erhalten 

wird. Die Neurointensivmediziner haben vielleicht 

in der letzten Zeit nicht die wissenschaftliche Kreativität 

an den Tag gelegt, die andere Teilbereiche 

wie die Neuroimmunologie, die Neuro onkologie 

oder die neurodegenerativen Erkrankungen auszeichnet. 

Wir müssen versuchen den Nachwuchs 

dahin zu führen, die Intensivmedizin wieder wissenschaftlich 

kreativ zu gestalten. Wenn man zu 

inaktiv wird, verliert man irgendwann die Expertise. 

Dem müssen wir entgegentreten, d. h. wir müssen 

das wissenschaftliche Engagement des Nachwuchses 

dahingehend fördern, Anreize setzen. Das ist 

eine sehr wichtige Aufgabe, nicht zuletzt für Chefs 

als hoffentlich Vorbilder. 

In der Neurointensivmedizin ist zurzeit eine Qualitätsdiskussion 

im Gang. Woran wird Qualität 

in der Neurointensivmedizin gemessen, z. B. der 

Langzeitverlauf bestimmter neurointensivmedizinischer 

Maßnahmen? 

Steinmetz: Studien zur gesamten Intensivmedizin 

sind aus meiner Sicht rar. Es gibt natürlich Langzeitaussagen 

für bestimmte Erkrankungen, die auf ITS 

behandelt werden, Schlaganfall ist dafür das beste 

Beispiel. Aber zu vielen anderen gibt es keine Untersuchungen. 

Das ist im Grunde genommen der vorhin 

erwähnte wissenschaftliche Inhalt, an dem es z. T. 

etwas mangelt, und den wir liefern müssen. Das von 

der Gesellschaft geförderte Projekt, wie es Frau Kollegin 

Katja Wartenberg, Leipzig, eine der diesjährigen 

Preisträgerinnen des Kongresses, vorgestellt hat, ist 

ein solcher Versuch, die Intensivmedizin mit wissenschaftlichen 

Fragen wieder stärker anzureichern. Sie 

hat für die Subarachnoidalblutung ein neues Langzeitprojekt 

aufgelegt, das zu einer besseren prognostischen 

Aussage bei Patienten mit SAB kommen 

möchte. 

Im Titel eines Symposiums wird die Frage suggeriert, 

dass die Gesundheitspolitik (sprich ökonomische 

Zwänge) das Behandlungsergebnis 

bestimmt. Wenn ja, welche Konzepte gibt es seitens 

der Ärzteschaft, mit der schwierigen Situation 

zwischen begrenzten Ressourcen und hohen 

Qualitätsansprüchen umzugehen? 

Steinmetz: Dass die Gesundheitspolitik oder die 

Ökonomie die Behandlungserfolge bestimmen, sehe 

ich persönlich bisher nicht so. Aber die Frage, ob die 

Ökonomie das Verhalten der Ärzte beeinflusst, ist 

trotzdem berechtigt, und ich würde sie mit Bedauern 

bejahen. Dazu gibt es gute wissenschaftliche 

Untersuchungen. Indirekt kann das vermutlich auch 

Einfluss auf die Therapiewahl haben. Aber letztendlich 

ist die zunehmende Ökonomieorientierung der 

Medizin bisher der demokratisch herbeigeführte parteienübergreifende 

politische Wille, d. h. dass wir uns 

ökonomisch „selbststeuern“ sollen und damit Zielkonflikten 

ausgeliefert werden. Das ist sicher eine 

ungünstige Entwicklung, die durch das DRG-System 

noch verstärkt worden ist. Der Arztberuf muss aber 

unabhängig bleiben und darf sich nicht den „Göttern 

in Grau“ unterordnen. Ein Problem sehe ich aber 

auch darin, dass die Ressourcen in Deutschland im 

internationalen Vergleich zwar mit die besten sind, 

nur werden sie wohl oft an den falschen Stellen eingesetzt. 

Diese Sicht, wie sie z. B. auch Herr Prof. Gerlach 

vertritt, teile ich. Es geht um bessere Verteilung. 

Herr Professor Steinmetz, vielen Dank für dieses 

Gespräch. 

Die Fragen stellte Elke Klug 

10

SCHWINDEL IN DER NOTAUFNAHME 

Häufige Diagnosen und Fehldiagnosen 

Georg Royl, Lübeck 

Der Schwindel ist das dritthäufigste neurologische Leitsymptom in der Notaufnahme, nach Kopfschmerzen 

und Lähmungen [1, 2]. Die Entscheidung benigne peripher vestibuläre vs. gravierende zentral-vestibuläre 

Ursache wird leider häufig unter Zeitdruck getroffen. Besonders fatal kann dabei das Übersehen eines möglicherweise 

gefährlichen zentralen Schwindels, z. B. als Hinweis auf einen Hirnstamminfarkt, sein. 

In einer großen Schwindelambulanz betrug der 

Anteil zentral-vestibulärer Syndrome 12 % [1]. In 

einer retrospektiven Studie der Charité Berlin wurde 

anhand der Protokolle von allen 475 konsekutiven 

Patienten eines Jahres, die sich mit dem Leitsymptom 

Schwindel in der Notaufnahme vorgestellt 

hatten, die dort gestellte Diagnose identifiziert. Die 

häufigsten Diagnosen waren der benigne paroxysmale 

Lagerungsschwindel (BPLS) (22 %), gefolgt 

von ischämischem Schlaganfall (20 %), Präsynkope 

(15 %), psychogenem Schwindel (13 %) und 

Neuropathia vestibularis (11 %) (Abbildung 1). Der 

Anteil an gravierenden Diagnosen in der Notaufnahme 

war mit 27 % gegenüber dem Anteil aus 

der Schwindelambulanz mehr als verdoppelt [2]. 

Sechs Prozent falsch-benigne 

Diagnosen 

Bei 124 Patienten mit verfügbarer Diagnosekontrolle 

(stationäre Aufnahme oder erneute kurzfristige 

Vorstellung in der Notaufnahme) wurde die beim 

zweiten Mal gestellte Diagnose mit der initialen Notaufnahmediagnose 

verglichen. Diese wurde in 44 % 

der Fälle korrigiert. In 11 % wurde eine benigne in 

eine andere benigne Diagnose geändert (z. B. Präsynkope 

statt BPLS, vestibuläre Migräne statt Neuropathia 

vestibularis). Bei 4 % erfolgte die Korrektur einer 

gravierenden Diagnose hin zu einer anderen gravierenden 

Diagnose, z. B. von ischämischem Hirninfarkt 

zu einer entzündlichen ZNS-Erkrankung. Solche Kor- 

CONFERENCES 

11


73 % 

benigne 

B. p. Lagerungsschwindel 

Präsynkope 

psychogener Schwindel 

Neuropathia vestibularis 

vestibuläre Migräne 

Morbus Meniere 

Vestibularisparoxysmie 

Hörsturz 

27 % 

gravierend 

zerebrale Ischämie 

entzündliche ZNS-Erkrankung 

intrakranieller Tumor 

Carbamazepinintoxikation 

intrakranielle Blutung 

Wernicke-Enzephalopathie 

paraneoplastisches Syndrom 

475 Notaufnahme-Patienten mit Leitsymptom Schwindel 

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 

Abbildung 1: In der Notaufnahme gestellte Diagnosen von 475 Schwindelpatienten [2]. 

Priv.-Doz. Dr. med. Georg Royl 

georg.royl@neuro.uni-luebeck.de 

CONFERENCES 

rekturen (benigne zu benigne, gravierend zu gravierend) 

sind in der Akutsituation nicht schwerwiegend, 

zeigen sie doch eine richtige Zuordnung benigne vs. 

gravierende Diagnose an, die ja das vordringliche Ziel 

der Notaufnahmeeinschätzung ist. Dies trifft aber 

nicht zu für die Fälle, bei denen eine initial angenommene 

gravierende Diagnose zu einer benignen 

geändert wurde (falsch-gravierend) oder umgekehrt 

(falsch-benigne). 

Zu einer falsch-gravierenden Diagnose kam es in 

der Studie bei 23 % der Fälle. Bei 22 von 70 Pa tienten 

mit der Notaufnahmediagnose Hirnstamminfarkt 

wurde z. B. im Verlauf eine benigne Diagnose wahrscheinlicher, 

am häufigsten die Neuropathia vestibularis 

(sieben Fälle). Initial falsch-gravierend gestellte 

Diagnosen können eine Sicherheitsvorkehrung 

widerspiegeln („lieber vom Schlimmeren ausgehen“), 

die auch den Gedanken impliziert, die Diagnose im 

weiteren (meist stationären) Verlauf noch einmal zu 

überprüfen. 

In der Studie kam es aber leider auch zu 6 % 

falsch-benignen Diagnosen, also potenziell lebensbedrohenden 

Fehldiagnosen. Die größte Gruppe 

stellten dabei die Patienten, bei denen die Notaufnahmediagnose 

Neuropathia vestibularis zur 

Diagnose Schlaganfall korrigiert wurde [2]. 

Schlaganfallrisiko bei 

Schwindelpatienten höher 

Dass solche Fälle nicht nur immer wieder passieren, 

sondern auch eine klinische Relevanz haben, 

zeigt eine Studie, die anhand von ICD-10 Diagnosen 

42.000 Patienten selektierte, die aus einer Notaufnahme 

in Ontario mit der Diagnose „periphere 

vestibuläre Störung“ entlassen worden waren. 

Diese wurden mit einer Kontrollpopulation mit der 

Entlassungsdiagnose „Nierenkolik“ gematcht. Endpunkt 

war ein folgender Krankenhaus-Aufenthalt 

wegen Schlaganfalls. Das absolute Risiko war wie 

erwartet in beiden Gruppen niedrig (

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a priori 

Schlaganfällen bei Schwindelpatienten. Dies ist 

auch deshalb wenig überraschend, weil Kleinhirninfarkte 

sich mit Schwindel als einzigem Symptom 

manifestieren können, v. a. bei PICA-Infarkten [3]. 

Differenzialdiagnostik 

Bei in der Notaufnahme bereits abgeklungenen 

Symptomen lässt sich die Diagnose Schlaganfall 

daher ohne cMRT nicht gut ausschließen, vor allem 

wenn anamnestisch keine eindeutige Zuordnung 

zu einer peripheren Genese möglich ist. Bei noch 

anhaltender Symptomatik hat sich die sogenannte 

HINTS-Trias aus Kopfimpulstest (HI), Nystagmus (N) 

akutes vestibuläres S yndrom + mind. 1 kardiovask. 

RF 

HI N TS 

Nystagmus 

Kopfimpulstest 

Untersuchung 

auf 

Skew 

Deviation 

gravierende 

zentrale Ursache 

für Schwindel 

75 % 

sank die Wahrscheinlichkeit auf 0 %, wenn alle 

„benignen HINTS-Zeichen“ bestanden: ein pathologischer 

Kopfimpulstest, ein horizontaler Nystagmus 

ohne Richtungswechsel und eine fehlende 

Skew Deviation (Abbildung 2). 

Einschränkend muss gesagt werden, dass die 

HINTS-Zeichen bei Patienten mit kardioavaskulärem 

Risikoprofil erhoben wurden. Weiterhin sollte auch 

die z. T. eingeschränkte Sensitivität des klinischen 

Kopfimpulstestes beachtet und im Zweifel auch ein 

quantitativer Kopfimpulstest ergänzt werden [5]. 

Fazit 

Die häufigsten Diagnosen bei Schwindel in der 

Notaufnahme sind BPLS, Schlaganfall, Präsynkope, 

psychogener Schwindel und Neuropathia vestibularis. 

Besonders tückisch ist die ähnliche Präsentation 

von Neuropathia vestibularis und Schlaganfall. 

Hier sollten die HINTS-Zeichen genau erhoben 

werden, am besten ergänzt durch einen quantitativen 

Kopfimpulstest und – insbesondere bei kardiovaskulärem 

Risikoprofil – durch ein cMRT. 

CONFERENCES 

„benign 

HINTS“ 

„dangerous 

HINTS“ 

pathologisch 

normal 

UND 

ODER 

horizontal 

ohne Richtungswechsel 

mit 

Richtungswechsel 

ODER 

ODER 

ohne Skew 

Deviation 

mit Skew 

Deviation 

0 % 

96 % 

Abbildung 2: Ergebnisse der HINTS-Studie [4] 

und Untersuchung auf Skew Deviation (TS) als sehr 

hilfreich in der Differenzialdiagnose Hirn stamminfarkt 

vs. Neuropathia vestibularis herausgestellt 

[4]. In dieser Arbeit war die Wahrscheinlichkeit für 

eine zentrale Ursache des Schwindels bei 96 %, 

wenn eines der „gefährlichen HINTS-Zeichen“ zu 

finden war: ein normaler Kopfimpulstest, ein horizontaler 

Nystagmus mit Richtungswechsel oder 

eine vorhandene Skew Deviation. Demgegenüber 

Literatur: 

1. Strupp M, Dieterich M, Brandt T. Dtsch Arztebl Int 

2013:110:505−515;quiz515−516. 

2. Royl G, Ploner CJ, Leithner C. Eur Neurol 2011;66: 

256−263. 

3. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Neurology 2006;67:1178−1183. 

4. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. Stroke 2009;40: 

3504−3510. 

5. Machner B, Sprenger A, Füllgraf H, et al. Nervenarzt 

2013;84:975−983. 

Priv.-Doz. Dr. med. Georg Royl 

Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig- 

Holstein, Campus Lübeck 

Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck 

14

AKUTER SCHLAGANFALL 

Relevanz der Troponinbestimmung 

Christian Nolte, Berlin 

Die Leitlinien der amerikanischen Schlaganfallgesellschaft (AHA/ASA) empfehlen bei Patienten mit akutem 

Schlaganfall auch die Bestimmung des Troponinwertes [1]. Troponin ist ein hochsensitiver Biomarker, der 

myokardiale Schädigungen nachweist, also den Untergang von Herzmuskelzellen [2]. Es ist hochspezifisch 

für Herzmuskelzellen und kommt in Nervenzellen nicht vor. Troponin hat sich vor allem in der Herzinfarktdiagnostik 

als elementarer Baustein der Diagnostik etabliert [3]. Welche Diagnostik für eine eventuell 

nachfolgende Behandlung von Schlaganfallpatienten mit Troponinerhöhung empfohlen werden soll, 

untersucht eine aktuelle Studie, deren Ergebnisse Ende 2020 zu erwarten sind. 

Die Klasse-1-Empfehlung (Class of Recommendation 

1) für die Bestimmung von Troponin bei 

Schlaganfallpatienten beruht auf der sehr robusten 

Beobachtung, dass ein erhöhtes Troponin bei 

Patienten mit akutem Schlaganfall sowohl eine 

schlechte Kurzzeit- als auch schlechte Langzeitprognose 

anzeigt [1]. Es ist sogar so, dass das 

Ausmaß der Troponinerhöhung und auch der 

Troponin verlauf signifikant mit der Prognose assoziiert 

sind. Der Zusammenhang mit einer schlechten 

Prognose ist umso deutlicher, je stärker die 

Tro poninerhöhung ausfällt und insbesondere, 

wenn die Troponin erhöhung dynamisch ist, also 

ansteigt oder abfällt (sogenannte Rise-and-Fall- 

Pattern) [4]. 

Ursachen der Herz-Hirn-Interaktion 

Welche Ursachen könnte der starke Zusammenhang 

zwischen einem Biomarker für eine Herz- 

CONFERENCES 

15


CONFERENCES 

Prof. Dr. med. Christian Nolte 

christian.nolte@charite.de 

muskelschädigung und schlechter Prognose nach 

akutem ischämischen Schlaganfall haben? Welche 

Konsequenzen ergeben sich aus dieser starken 

Herz-Hirn-Interaktion? 

Eine mögliche Erklärung könnte eine simultan 

vorliegende Herz(kranz)gefäßerkrankung bei 

Pa tienten mit Hirngefäßerkrankung wie Schlaganfall 

sein. Aus einer Kohorte französischer Pa tienten 

mit ischämischem Schlaganfall wissen wir, dass 

gut ein Viertel der Schlaganfallpatienten ohne 

Anamnese für eine koronare Herzerkrankung in der 

Koronarangiographie dennoch eine Koronarsklerose 

aufwies. Die Koronarsklerose war also klinisch 

stumm [5]. Ebenso wissen wir, dass diese klinisch 

stumme Koronarsklerose die Prognose signifikant 

negativ beeinflusst [6]. Der Troponinwert war in 

dieser Kohorte jedoch nicht bekannt. 

Aus eigenen Daten wissen wir, dass nicht nur 

ein Viertel, sondern sogar deutlich über die Hälfte 

der Patienten mit ischämischem Schlaganfall eine 

Koronarsklerose aufweist, wenn eine relevante Troponinerhöhung 

vorliegt. Eine höchstgradige, langstreckige, 

filiforme Koronarstenose lag in unserer 

Studie bei 14−24 % der Schlaganfallpatienten 

vor. Die gleiche Art höchstgradige Koronarstenose 

– eine „Culprit lesion“ – wurde bei Pa tienten mit 

akutem Brustschmerz in 80 % der Fälle nachgewiesen 

[7]. Das bedeutet zum einen, dass eine „Culprit 

lesion“ bei Patienten mit akutem Schlaganfall 

und Troponinerhöhung zwar signifikant seltener 

vorliegt als bei Patienten mit akuten Brustschmerzen. 

Zum anderen bedeutet es aber auch, dass eine 

höchstgradige Koronarstenose bei diesen Schlaganfallpatienten 

nicht selten ist. 

Hier ergibt sich nun ein klassisches Dilemma, für 

das die Leitlinien bisher keine Antwort geben. Bei 

Schlaganfallpatienten mit Troponinerhöhung ist 

die Prognose schlecht, eine wahrscheinliche Ursache 

ist eine schwere koronare Herzerkrankung (bis 

zu 24 %), aber das Vorgehen zu Diagnostik und 

Therapie ist beim akuten Schlaganfallpatienten 

unklar. Die Akuttherapie mit Koronarstent erfordert 

eine duale Thrombozytenfunktionshemmung, 

und diese könnte das (Ein-)Blutungsrisiko zerebral 

erhöhen. 

Troponinerhöhung ohne KHK? 

Was ist mit den Schlaganfallpatienten mit 

Troponin erhöhung, die keine manifeste koronare 

Herzerkrankung haben? Wieso liegt hier eine 

Erhöhung des Markers für Herzmuskelschädigung 

vor? Und wieso ist diese Troponin-Erhöhung nicht 

selten dynamisch, weist also auf eine akute Herzmuskelschädigung 

hin? 

Beobachtungen von Patienten mit anderen Hirnschädigungen 

(SAB, epileptischer Anfall) weisen 

darauf hin, dass Herzschädigungen auch neurogen 

vermittelt werden können. Bei diesen neurogen 

vermittelten Herzschädigungen kommt es zu charakteristischen 

Pumpfunktionsstörungen am Herzen, 

die als „neurogenic stunned myocardium“ (in 

etwa: neurogen betäubtes Myokardium), „transient 

16


Myokardschädigung nach Schlaganfall: 

Autonome Dysbalance? 

(Sympathikusüberaktivität) 

Zeitgleich akutes Koronarsyndrom? 

Induziertes Koronarsyndrom? 

Neurogen vermittelte Schädigung? 

Abbildung 1: Bei Patienten 

mit Hirninfarkten in der 

rechten vorderen Inselregion 

treten akute Myokardschädigungen 

(gemessen am 

Troponin) häufiger auf. 

Abbildung 2: Mögliche Ursachen einer anhand des Troponinwertes erkennbaren Schädigung des 

Myokards nach Schlaganfall. 

apical balooning“ oder auch „Takotsubo-Syndrom“ 

Eingang in die Literatur gefunden haben und die 

mit Troponinerhöhungen einhergehen [8]. Diese 

neurogen vermittelte Herzschädigung wird durch 

eine Sympathikusüberaktivität vermittelt. Im Tiermodell 

können Pumpfunktionsstörungen nach 

ischämischem Schlaganfall nachgewiesen werden. 

Die Koronararterien sind hier unauffällig [9]. 

Interessanterweise gibt es einen Zusammenhang 

zwischen der Lokalisation des Schlaganfalls und 

der Wahrscheinlichkeit einer dynamischen Troponinerhöhung. 

So konnten Daten aus Berlin zeigen, 

dass Patienten, deren Schlaganfall den rechten 

anterioren Insellappen betrifft, signifikant häufiger 

eine dynamische Troponinerhöhung nach Schlaganfall 

aufweisen [10]. Die Insellappen registrieren 

und beeinflussen autonome Körperfunktionen wie 

Atmung und Herzschlag. Im rechten anterioren 

Insellappen ist die efferente Kontrolle der Herzfunktion 

lokalisiert [11]. 

Zusammenfassend kann also eine koronarischämische 

und eine nichtkoronare, zumindest 

zum Teil neurogene Genese für eine Troponinerhöhung 

nach akutem Schlaganfall angenommen 

werden. Primär erscheint es sinnvoll zu versuchen, 

solche Patienten besser zu identifizieren, die eine 

höchstgradige Koronarstenose aufweisen, da hier 

etablierte Therapien zur Verfügung stehen [12]. 

Dieses Ziel hat sich die PRAISE-Studie (Prediction 

of acute coronary syndrome in acute ischemic 

stroke) gesetzt [NCT03609385]. 

Ist ein ACS bei Schlaganfallpatienten 

vorhersagbar? 

Die durch öffentliche Gelder finanzierte, multizentrische, 

prospektive PRAISE-Studie erfasst 

Pa tienten mit ischämischer Durchblutungsstörung 

des Gehirns und zusätzlich erhöhtem Troponinwert. 

Die Patienten erhalten mehrere standardisierte 

Untersuchungen des Herzens inklusive wiederholte 

Troponinmessungen, EKG, transthorakale 

Echokardiographie und diagnostische Koronarangiographie. 

Die Untersuchungsergebnisse werden 

jeweils ohne Kenntnis der klinischen Symptome 

oder der komplementären Untersuchungsergeb- 

CONFERENCES 

17


nisse von sogenannten „core labs“ befundet. Die 

Frage, ob ein akutes Koronarsyndrom (ACS) vorliegt, 

wird abschließend von einem für die seriellen 

Troponinwerte und den Troponinverlauf gebildeten 

Expertengremium beurteilt. 

Für eine Troponin erhöhung 

nach akutem Schlaganfall 

kann eine koronarischämische 

und eine 

nichtkoronare , zumindest 

zum Teil neurogene Genese 

angenommen werden . 

Die PRAISE-Studie wird die Frage beantworten, 

ob und anhand welcher Parameter die Prätestwahrscheinlichkeit 

einer höchstgradigen 

Koronarstenose bei Patienten mit ischämischem 

Schlaganfall und Troponinerhöhung von ca. 24 % 

deutlich erhöht werden kann. Somit wird bei 

erfolgreichem Abschluss der PRAISE-Studie eine 

leitlinienrelevante Empfehlung formuliert werden 

können, ob und welche weiteren Untersuchungen 

eine Troponinerhöhung indiziert. Im Idealfall kann 

dann ein evidenzbasierter Algorithmus aufgestellt 

werden, welche Diagnostik Schlaganfallpatienten 

mit Troponinerhöhung empfohlen werden soll. 

Die PRAISE-Studie hat ihre Rekrutierung begonnen. 

Erste Ergebnisse sind für Ende 2020 zu 

er warten. 

Literatur: 

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. Stroke 

2018;49:e46−e110. 

2. Hammarsten O, Mair J, Möckel M, et al. Biomarkers 

2018;23:725−734. 

3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. J Am Coll Cardiol. 

2018;72:2231−2264. 

4. Scheitz JF, Mochmann HC, Erdur H, et al. Int J Cardiol 

2014;177:886-893. 

5. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. Stroke 

2011;42:22−29. 

6. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J et al. Stroke 

2013;44:1505-1511. 

7. Mochmann HC, Scheitz JF, Petzold GC et al. TRELAS Study 

Group. Circulation. 2016;133:1264−1271. 

8. Scheitz JF, Nolte CH, Doehner W, et al. The Lancet Neurol 

2018;17:1109−1120. 

9. Bieber M, Werner RA, Tanai E et al. Ann Neurol 2017;82: 

729−743. 

10. Krause T, Werner K, Fiebach JB et al. Ann Neurol 

2017;81:502−511. 

11. Palma JA, Benarroch EE. Neurology 2014;83:261−271. 

12. Scheitz JF, Nolte CH, Laufs U, Endres M. Stroke 2015;46: 

1132−1140. 

Prof. Dr. med. Christian H Nolte 

FESO, Center for Stroke Research Berlin, 

Klinik für Neurologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin 

Hindenburgdamm 30, 12003 Berlin 

CONFERENCES 

Was zeigt eine Troponinerhöhung bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall an? 

1. Die Prognose von Patienten mit Troponinerhöhung und ischämischem Schlaganfall ist besonders gut. 

2. Eine höchstgradige Koronarstenose liegt bei diesen Patienten nur sehr selten vor (

VASKULÄRE NEUROLOGIE 

Update Schlaganfall im Kindesalter 

Maja Steinlin, Bern 

Mit dem Wissen, dass Kinder im Vergleich zu jungen Erwachsenen weder mildere noch prognostisch bessere 

Verläufe bei Schlaganfall zeigen [1] und unter Berücksichtigung des noch vor ihnen stehenden ganzen 

Lebens sind die Erwartungen in Bezug auf wegweisende Forschungsergebnisse groß. Aber mit den großen 

Fortschritten im Bereich der Schlaganfalltherapie bei Erwachsenen kann leider der Schlaganfall im Kindesalter 

nicht ganz mithalten, obwohl das für die betroffenen Kinder von größter Wichtigkeit wäre. Es gibt 

nur wenige Studien, die Therapie bleibt eine große Herausforderung. 

Wie die Global-Burden-of-Disease-Studie zeigt, 

nimmt der Schlaganfall im Kindesalter weltweit 

zu. Dies ist verstärkt in den entwickelten Ländern 

zu beobachten, mit einer Steigerung der Prävalenz 

von 1990 bis 2013 von 71.750 auf 97.792 Betroffene. 

Dies wird einerseits auf die verbesserte Diagnostik 

zurückgeführt, aber insbesondere auch auf 

die Fortschritte der medizinischen Therapiemöglichkeiten 

mit einer Zunahme auch von Überleben 

nach Komplikationen [2]. 

Die Erwartungen an Fortschritte sind insbesondere 

im Therapiebereich verständlicherweise groß. 

Leider gibt es jedoch im pädiatrischen Bereich weiterhin 

nur wenige Studien: Die Suche bei „trial. gov“ 

zeigt unter dem Suchterminus „stroke“ 4.364 Hits, 

wohingegen bei „paediatric stroke“ nur gerade 20 

gefunden werden. Neben einigen Therapiestudien im 

Bereich Sichelzellanämie finden sich vor allem Studien, 

die Rehabilitation und Reorganisation betreffen 

sowie epidemiologische Studien zu Themen wie 

Häufigkeit, Outcome und Koagulation. Nur zwei 

Therapiestudien im Bereiche des kindlichen Schlaganfalls 

außerhalb der Sichelzellanämie sind aufgeführt: 

TIPS (thrombolysis in paediatric stroke) und 

PASTA (Paediatric Arteriopathy Steroid Aspirin Trial). 

Die TIPS-Studie musste leider im Jahre 2015 

geschlossen werden, da nach Screening von 

93 Pa tienten kein Kind eingeschlossen werden 

konnte [3]. Bei 54 % der vom Screening erfassten 

Kinder zeigte sich das bekannte Prob lem des 

kindlichen Schlaganfalles: Stroke Mimics und keine 

Ischämie. Bei 22 % bestand eine Kon traindikation, 

CONFERENCES 

19


bei 21 % war das Zeitfenster bereits geschlossen 

und/oder der pedNIH war tiefer als das Einschlusskriterium 

von 6. Das zeigt, dass eine frühe korrekte 

Diagnose beim kindlichen Schlaganfall wichtig ist, 

um Mimics zu erkennen, das Zeitfenster zu verkleinern 

und bereits bei primärer Abklärung Hinweise 

auf Kontraindikationen zu finden. 

Zwei Studien − eine regionale aus Frankreich 

und eine populationsbasierte vom schweizerischen 

Schlaganfallregister für Kinder – zeigen bei 13 

resp. 16 Kindern, dass eine Rekanalisationstherapie 

bei Kindern möglich, so sicher wie bei Erwachsenen 

und auch erfolgreich sein kann [4, 5]. Um eine 

sichere Antwort zur Indikation zu finden waren 

beide Studienzahlen leider zu klein. 

Prof. Dr. med. Maja Steinlin 

maja.steinlin@insel.ch 

CONFERENCES 

Relevanz von Triggern für 

Therapieoptionen 

Im Bereich des kindlichen Schlaganfalls stellt 

sich gegenüber dem Schlaganfall von Erwachsenen 

die Frage, ob die mannigfachen Trigger, welche 

zum Schlaganfall führen, maßgeblich die Therapieoptionen 

mit beeinflussen. Neben den Kindern mit 

kardialer Grundkrankheit (ca. 30 %) zeigt sich vor 

allem die Subgruppe der Arteriopathien, hier vor 

allem die inflammatorischen Ursachen, die Dissektionen 

und eine wachsende Gruppe von genetisch 

bedingten Arteriopathien. 

In den letzten Jahren ist das Wissen im Bereich 

der infektions-/inflammationsgetriggerten kindlichen 

Schlaganfälle gestiegen; als klassisches 

Beispiel die transiente fokale Arteriopathie (TCA), 

welche 30 % der Arteriopathien im Kindesalter 

ausmacht: Eine durch eine parainfektiöse Reaktion 

ausgelöste arterielle Stenosierung [6]. Das Ausmaß 

der Kontrastmittelanreicherung bei der Gefäßdarstellung 

ist ein prädiktiver Faktor für die Progression 

im Frühverlauf [7]. Über Monate zeigt sich 

jedoch eine Regredienz oder Stabilisierung der Stenose. 

Neben Varizellen (1/3 der Fälle) sind andere 

Erreger wie Borreliose, Parvoviren, Mycoplasmen 

oder Enteroviren im Rahmen von TCA gefunden 

worden. Die VIPS-Studie (Vascular Effects of Infection 

in Pediatric Stroke) zeigte interessanterweise, 

dass bei 30 % der Kinder mit akutem Schlag anfall 

eine kürzlich erworbene Herpesinfektion (bei 

11 % Varizellen, bei 6 % CMV) vorliegt, welche 

das Risiko eines Schlaganfalles verdoppelt hat 

[8]. Als zusätzlicher Hinweis auf einen infektionsgetriggerten 

Effekt des kindlichen Schlaganfalles 

konnte nachgewiesen werden, dass das Risiko eines 

Schlaganfalles durch eine Infektionserkrankung in 

der vergangenen Woche (Odds ratio 6) resp. das 

Vorliegen eines mangelhaften Impfschutzes (Odds 

ratio 8) signifikant erhöht wird. Weitere Hinweise 

für die Wichtigkeit der inflammatorischen Effekte 

beim kindlichen Schlaganfall zeigen sich in mehreren 

Studien mit Nachweis von inflammatorischen 

Biomarkern, wobei das Profil in drei Studien 

unterschiedlich war, ob ein kardiogener Embolus 

oder aber eine Arteriopathie dem Schlaganfall zu 

Grunde liegen [9]. 

20


Dieser inflammatorische Einfluss hat die Frage 

nach einer spezifischen antiinflammatorischen 

Therapie aufgeworfen. In einer retrospektiven 

Studie von Kindern nach einer TCA konnte das 

outcome durch Steroidtherapie in der Akutphase 

leicht verbessert werden. Eine Therapiestudie, um 

Klarheit darüber zu finden, ob die Steroidtherapie 

für diese Kinder wirklich indiziert ist, wird immer 

dringender. Insbesondere auch, da unter der derzeitigen 

Wissenslage immer mehr Kinder diese 

Therapie ohne Evidenz erhalten. 

Ein anderes sich öffnendes Gebiet des Fortschrittes 

besteht im Bereich der genetisch bedingten 

Arterio pathien [9]: Verschiedene genetisch bedingte 

Grunderkrankungen wie Neurofibro matose und 

Alagillesyndrom sind bekannt gehäuft mit Arteriopathien 

verknüpft. Die Moyamoyaerkrankung 

ist durch die Entdeckung des Ringfingergens 213 

(inflammatorisches als auch angiogenetisches 

Signal) in die Gruppe der genetisch bedingten 

Arteriopathien aufgenommen worden. Daneben 

zeigen Krankheitsbilder wie ACTA II oder ADA 2, 

zwei Formen genetisch bedingter Arteriopathien 

mit phenotypischem Bild, wie wichtig die Genetik 

in diesem Bereich ist und immer deutlicher wird. 

Fazit 

Der kindliche Schlaganfall stellt uns vor viele Herausforderungen, 

die nur teilweise mit dem Schlaganfall 

im Erwachsenenalter vergleichbar sind. 

Referenzen: 

1. Goeggel Simonetti B, Cavelti A, Arnold M, et al. Neurology 

2015;84:1941−1947. 

2. Krishnamurthi RV, deVeber G, Feigin VL et al , GBD 2013 

Stroke Panel Experts Group. Neuroepidemiology 45: 

177−189 (2015). Bigi longterm 

3. Rivkin MJ, deVeber G, Ichord RN et al. Stroke 2015;46:880- 

885. 

4. Tabone L, Mediamolle N, Bellesme C et al. Stroke 

2017;48(8):2278−2281. 

5. Bigi S, Dulcey A, Gralla J et al. Ann Neurol. 2018 https:// 

doi.org/10.1002/ana.25242. 

6. Braun KP, Bulder MM, Chabrier S et al. Brain 2009;132: 

544–557. 

7. Stence NV, Pabst LL, Hollatz AL et al. Stroke 2017;48:2274– 

2277. 

8. Elkind MS, Hills NK, Glaser CA et al VIPS Investigators*. 

Circulation 2016;133:732−741. 

9. Mark T Mackay and Maja Steinlin. Int J Stroke 

2018;14:1,32-43. 

Prof. Dr. med. Maja Steinlin 

Inselspital, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, 

Abteilung Neuropädiatrie, Entwicklung, 

Rehabilitation, 3010 Bern, Schweiz 

Welche neueren Wissensfaktoren weisen auf die These der infektions-/inflammationsgetriggerten Ursache des 

kindlichen Schlaganfalles hin? 

1. Das Wissen, dass eine akute Herpesinfektion das Risiko für einen Schlaganfall verdoppelt. 

2. Das Wissen, dass bei Kindern mit akutem Schlaganfall signifikant häufiger in den letzten Wochen vor Schlaganfall 

eine Infektion vorlag. 

3. Die Tatsache, dass Kinder, die einen schwachen Impfschutz haben, häufiger einen Schlaganfall erleiden. 

4. Die Resultate verschiedener Studien, die bei Kindern nach Schlaganfall typische Profile der Biomarker zeigen, 

wobei dabei für kardial ausgelöste Schlaganfälle ein anderes Profil gezeigt werden kann als für zu Grunde 

liegende Arteriopathien. 

Die Lösung finden Sie auf Seite 66. 

CONFERENCES 

21

MEDIZINISCHES CANNABIS FÜR KINDER? 

Therapieoption bei neuropsychiatrischen 

Erkrankungen 

Symposiumsbericht 

Die therapeutischen Effekte unter einer Cannabis-Therapie in verschiedenen Indikationen bei Erwachsenen 

sind zunehmend gut durch Studiendaten belegt. Über den Nutzen der Anwendung dieser neuen Behandlungsoption 

bei Kindern liegen bislang vergleichsweise wenige Erkenntnisse vor. Mit dem Gesetz vom März 

2017* können prinzipiell auch Kinderärzte sowie Kinder- und Jugendpsychiater Cannabis-Produkte verschreiben. 

In einem Symposium im Rahmen der Neurowoche 2018 führte Dr. Pierre Debs, Managing Director 

Europe der Canopy Growth Corporation, in das Thema „Medizinisches Cannabis“ ein, und Dr. Manfred 

Nowak, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie aus 

Landau berichtete über seine bislang gesammelten Erfahrungen in der Therapie von neuropsychiatrischen 

Erkrankungen im Kindesalter. 

Das Verständnis, wie Cannabis wirkt, hat sich 

mit der Entdeckung des menschlichen Endocannabinoidsystems 

(ECS) Anfang der 1990er-Jahre 

beträchtlich erweitert. Dr. Pierre Debs beschäftigt 

sich schon seit langem mit dem ECS als eines der 

zentralen homöostatischen Transmittersysteme 

und erklärte in seinem Vortrag „Medizinisches Cannabis/Grundlagen 

des Endocannabinoid systems“ 

Ursprung für das Verständnis des therapeutischen 

Potenzials der Cannabinoide sind die Phytocannabinoide. 

In Cannabis, einer der ältesten 

Heilpflanzen, liegt die höchste Konzentration vor. 

Entscheidend für die Wirksamkeit von Cannabis in 

vielen verschiedenen Indikationen seien die medizinisch 

relevanten Cannabinoide (Delta‐9-Tetrahydrocannabinol 

(THC) und Cannabidol (CBD), die 

„Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben 

Anspruch auf Versorgung mit Cannabis […]“ 

(Abs. 6, § 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungs ermächtigung) 

EDUCATION 

den Einfluss des ECS auf vielfältige physiologische 

Funktionen. Es reduziert die Überaktivität aller 

Neurotransmitter (Dopamin, GABA, Glutamat, 

Serotonin, Noradrenalin, Glysin und Acetylcholin). 

Dabei spielen Endo-, Phyto- und synthetisch hergestellte 

Cannabinoide eine wesentliche Rolle. 

*Mit dem am 10. März 2017 in Kraft getretenen Gesetz zur 

Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften 

hat der Gesetzgeber die Möglichkeiten zur Verschreibung 

von Cannabisarzneimitteln erweitert. Ärztinnen und Ärzte 

können künftig auch Medizinal-Cannabisblüten oder Cannabisextrakt 

in pharmazeutischer Qualität auf einem Betäubungsmittelrezept 

verschreiben. Dabei müssen sie arznei- und 

betäubungsmittelrechtliche Vorgaben einhalten. https://www. 

bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/_node.html 

über ein endogenes Rezeptorsystem mit diversen 

Rezeptoren wie dem bisher identifizierten CB-1 

und CB-2 in Wechselwirkung stehen und zu verschiedenen 

Effekten führen. Die Cannabinoide 

der Cannabis-Pflanze docken als volle oder partielle 

Agonisten an diese Rezeptoren an, erläuterte 

Dr. Debs. Das psychoaktive THC hat neben 

dem bekannten euphorisierenden Effekt u. a. eine 

schmerzlindernde und krampflösende Wirkung. 

CBD ist nur schwach psychoaktiv, und hat u. a. 

entzündungshemmende, schmerzlindernde, antiemetische, 

antipsychotische und angstlösende 

Wirkungen. 

Die Rezeptoren CB-1 und CB-2 sind im gesamten 

Körper weit verbreitet, kommen in bestimmten 

22


Strukturen jedoch sehr intensiv vor. CB-1-Rezeptoren 

sind die am häufigsten vorkommenden im 

ZNS − in der höchsten Konzentration im zentralen 

und peripheren Nervensystem, aber auch in zahlreichen 

Organen, während der Hirnstamm eine 

äußerst niedrige Konzentration an Cannabinoidrezeptoren 

aufweist. 

Endocannabinoidsystem und 

Hirnentwicklung 

Nach international beachtlicher Datenlage zum 

therapeutischen Einsatz von Cannabis bei Erwachsenen 

sind mittlerweile einige Indikationen, wie 

chronische Schmerzen, MS, spastische Erkrankungen, 

Angststörungen, ADHS und Tourette-Syndrom 

mit gesetzlichem Rückhalt etabliert. 

„Die bisher durchgeführten Studien und Einzelfallbeobachtungen 

zum therapeutischen Einsatz 

von Cannabis im Kindes- und Jugendalter deuten 

darauf hin, dass es auch in dieser Altersgruppe bei 

ausgewählten Indikationen gute therapeutische 

Erfolge erzielen kann“, verdeutlichte Dr. Nowak. 

Allerdings sei der Einsatz von Cannabis-Produkten 

in dieser Altersgruppe sehr sorgsam abzuwägen, da 

Cannabinoide bis zum Abschluss der Pubertät über 

das ECS in die Entwicklung des Gehirns eingreifen. 

Dem ECS kommt wahrscheinlich eine zentrale 

Rolle in der Feinabstimmung der in der Pubertät 

reifenden komplexen Neurotransmittersysteme 

während der Gehirnentwicklung zu − neben dem 

ECS entwickeln sich in dieser Phase auch das glutamaterge, 

das serotonerge sowie das dopaminerge 

System, mit denen das ECS in enger funktioneller 

Verbindung steht −, erläuterte der Experte. 

Für einige neuropsychiatrische Erkrankungen bei 

Kindern liegen bereits Studien vor. Das betreffe die 

Autismus-Spektrum-Störung (ASD), das Tourette- 

EDUCATION 

23


EDUCATION 

Syndrom und Tic-Störungen, Epilepsie und Cerebralparesen 

(insbesondere Infantile CP) sowie 

ADHS. Nowak stellte einige dieser Studien sowie 

Einzelfallbeobachtungen aus seiner Praxis vor. 

Eine randomisierte plazebokontrollierte Doppel- 

Blind-Studie [1], die 74 Kinder und Adoleszente 

mit einer therapieresistenten Epilepsie einschloss, 

konnte zeigen, dass sich die Anfallsfrequenz nach 

einer Behandlung mit THC und CBD innerhalb von 

sechs Monaten bei mehr als der Hälfte der Probanden 

um 50 bis 100 % reduzieren ließ. 

In einer Kasuistik stellte Nowak den Fall eines 

18-jährigen autistischen Patienten (Asperger- 

Syndrom) mit den Nebendiagnosen ADHS, einer 

Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 

vor. Der Patient litt unter extremer Impulsivität 

mit Ausrastern, unsozialem Verhalten und Kränkungsphantasien 

mit Mordgedanken. Nach mehrfach 

erfolglosen Behandlungsversuchen erhielt 

er Cannabis-Extrakte und vaporisierte Blüten**; 

nach zweimonatiger Behandlungsdauer konnten 

alle weiteren Medikamente abgesetzt werden. Der 

Patient zeigt seitdem keine emotionalen Ausbrüche 

mehr, war erstmals in Fördermaßnahmen integrierbar 

und zeigt eine insgesamt verbesserte Lebensqualität. 

Bei einem 16-jährigen Patienten mit ausgeprägter 

Tourette-Symptomatik wurde zunächst auf 

Dronabidol und schließlich auf vaporisierte Blüten 

umgestellt. Innerhalb von sechs Monaten konnten 

alle weiteren Medikamente abgesetzt werden und 

der Patient beschrieb ebenfalls eine deutlich verbesserte 

Lebensqualität. 

Auch bei Indikationen wie CP oder in der Versorgung 

von schwerst-mehrfach-behinderten Kindern 

mit Spastiken, Schmerzen und Unruhe zeigten die 

** Das Cannabis wird bis zu einer Temperatur erhitzt, bei der 

die Cannabinoide und weitere Pflanzeninhaltsstoffe verdampft 

werden, ohne dabei verbrannt zu werden. 

vorgestellten Studien und Fallbeobachtungen, dass 

eine Cannabis-Therapie positive therapeutische 

Effekte haben kann. 

Fazit 

Die Therapie mit Cannabis-Präparaten hat auch 

bei der Behandlung neuropsychiatrischer Krankheitsbilder 

im Kindesalter ein großes Potenzial 

und kann eine sinnvolle Ergänzung zu weiteren 

therapeutischen Maßnahmen sein. „Gerade in 

dem sensiblen Bereich der Behandlung von Kindern 

und Jugendlichen mit kognitiven und psychischen 

Störungsbildern sind aber sicher noch weitere 

intensive klinische Studien erforderlich, um die 

Chancen einer Cannabis-Therapie zu erkennen 

und ausschöpfen zu können“, konstatierte Nowak. 

Um den nach wie vor geringen Informationsstand 

zu den therapeutischen Optionen zu verbessern, 

sei eine kontinuierliche Wissensvermittlung und 

Aufklärungsarbeit in der Ärzteschaft erforderlich. 

Denn noch immer werde die Beschäftigung mit 

dem Thema Cannabis von der „Macht der inneren 

Bilder“ beeinflusst und Cannabis eher auf negative 

Aspekte bezogen. Das therapeutische Potenzial 

sollte mit den Erkenntnissen über das ECS neu 

erkannt und ausprobiert werden. Jeder Behandler 

müsse seine eigenen Erfahrungen sammeln, resümierte 

Nowak abschließend. 

Bericht: Elke Klug, Redaktion 

Referenz 

1. Thiele E A, Marsh E D, French J A, et al. Cannabidiol in patients 

with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome 

(GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebocontrolled 

phase 3 trial. The Lancet 2018;391:1085–1096 

10.1016/S0140-6736(18)30136-3 [PubMed] [CrossRef] 

Quelle: Symposium „Medizinisches Cannabis in der Therapie 

von neuropsychiatrischen Erkrankungen im Kindesalter“ im 

Rahmen der Neurowoche 2018 am 02.11.2018 in Berlin. 

Mit freundlicher Unterstützung der Canopy Growth Germany 

GmbH 

24

NEUROCHIRURGIE 

Hemikraniektomie (beim malignen 

Schlaganfall) – Pro Hemikraniektomie 

Katharina A.M. Hackenberg, Daniel Hänggi, Mannheim 

Der maligne Schlaganfall ist mit einer hohen Mortalität und bei Überlebenden mit schwerer Pflegebedürftigkeit 

assoziiert. Die dekompressive Hemikraniektomie führt zu einer Verbesserung des neurologischen 

Outcomes und Reduktion der Mortalität. Faktoren wie der optimale Zeitpunkt, die Größe der Kraniektomie 

und der Einfluss der dominanten Hemisphäre sind derzeit noch unklar. 

Die weltweite Inzidenz des ischämischen 

Schlaganfalls beträgt 176 pro 100.000 Personenjahre 

mit einer Mortalität von 42 pro 100.000 Personenjahre. 

Weltweit gab es 2010 11,5 Millionen 

Betroffene, wovon ca. 2,8 Millionen verstarben [1]. 

Der maligne Schlaganfall umfasst ca. 10 % aller 

ischämischen Schlaganfälle, ist gekennzeichnet 

durch ein schweres hemisphärisches, klinisches 

Schlaganfall-Syndrom mit Hemiplegie, forcierter 

Augen- und Kopfdeviation und progredienter 

Vigilanzminderung innerhalb der ersten zwei Tage 

und ist verursacht durch eine Okklusion der distalen 

Arteria carotis interna oder proximalen Arteria 

cerebri media [2]. Aufgrund seiner Größe kann er 

CONFERENCES 

25


CONFERENCES 

trotz intensivmedizinischer und endovaskulärer 

Therapie innerhalb weniger Tage zu einer raumfordernden 

Schwellung und transtentoriellen Herniation 

mit hoher 1-Jahres-Mortalität von 50−80 % 

führen [2−8]. Unter den Überlebenden gibt es eine 

hohe Anzahl von Patienten mit schwerer Pflegebedürftigkeit, 

nur bis zu 5 % der Patienten finden 

in ein Leben mit nur leichten Alltagseinschränkungen 

(modifizierte Rankin-Skala [mRS] ≤2) 

zurück [3−8]. 

DESTINY, DECIMAL & HAMLET – 

Verbesserung des Outcomes 

Die dekompressive Hemikraniektomie führt zu 

einer Verbesserung des neurologischen Outcomes 

und Reduktion der Mortalität. Eine gepoolte Analyse 

der Daten von drei europäischen prospektiven, 

multizentrischen, randomisiert-kontrollierten 

Studien (Decompressive Surgery for the Treatment 

of Malignant Infarction of the Middle Cerebral 

Artery – DESTINY-Studie in Deutschland, Early 

Decompressive Craniectomy in Malignant Middle 

Cerebral Artery Infarction – DECIMAL-Studie in 

Frankreich, Hemicraniectomy After Middle Cerebral 

Artery infarction with Life-threatening Edema 

Trial – HAMLET-Studie in den Niederlanden) 

schloss 93 Patienten mit einem mittleren Alter 

von 45 Jahren, die einen raumfordernden Mediainfarkt 

erlitten, ein. Hiervon wurden 42 Patienten 

einer intensivmedizinischen Therapie und 

51 Pa tienten einer dekompressiven Hemikraniektomie 

und intensivmedizinischen Therapie zugeteilt 

[3−6]. Der primäre Endpunkt war neurologisches 

Outcome nach einem Jahr, welches als mRS- 

Punktwert in günstiges Outcome (mRS 0–4) und 

ungünstiges Outcome (mRS 5–6) dichotomisiert 

wurde. Die Dekompression führte zu einer absoluten 

Risikoreduktion des ungünstigen Outcomes 

nach einem Jahr um 51,2 % (95 % KI 33,9−68,5; 

OR 0,10, 95 % KI 0,04−0,27). Sekundäre Endpunkte 

wie mRS>3 und Tod nach zwölf Monaten wurden 

durch eine Kraniektomie ebenso reduziert (mRS>3: 

OR 0,33, 95 % KI 0,13−0,86; Tod: OR 0,10, 95 % 

KI 0,04−0,27). Allerdings konnten die Studien 

aufgrund des limitierten Einschlussalters (18−60 

Jahre) nicht klären, ob auch Patienten mit einem 

höheren Alter von einer dekompressiven Kraniektomie 

profitieren. 

DESTINY II – Reduktion der 

Mortalität 

Aus diesem Grund wurde die DESTINY-II-Studie 

in Deutschland initiiert, die 112 Patienten mit 

einem Medianalter von 70 Jahren (Einschlusskriterium: 

61−80 Jahre) und einem malignen Mediainfarkt 

einschloss und analog der DESTINY-Studie 

in eine operative oder konservative Gruppe randomisierte 

[7]. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, 

weil die dekompressive Kraniektomie 

bereits nach Auswertung von 83 Patienten den 

Anteil der Überlebenden ohne schwere Behinderung 

nach sechs Monaten (mRS 0−4) als primären 

Endpunkt erhöhte (OR 2,91, 95 % KI 1,06−7,49) [7]. 

Da dies vor allem auf die Reduktion der Mortalität 

zurückgeführt und eine Verbesserung des Anteils 

der Überlebenden mit mRS 0−3 im Vergleich zu 

den Studien mit jüngerem Einschluss alter durch 

eine Dekompression nicht erzielt werden konnte, 

wurde kontrovers diskutiert, ob der höhere Anteil 

an Überlebenden mit schwerer Beeinträchtigung 

überhaupt eine zu akzeptierende Lebensqualität 

erreiche. Eine retrospektive Analyse von 

79 Pa tienten, bei denen eine Hemikraniektomie 

nach malignem Mediainfarkt durchgeführt wurde, 

untersuchte das neurologische Outcome und die 

subjektive Einschätzung der Lebensqualität bei 

Pa tienten unter 60 Jahren im Vergleich zu über 

60-jährigen Patienten [9]. Obwohl die Gruppe der 

26


genannt „Disability Paradox“, wird vor allem der 

höheren Wertschätzung des sozialen Umfelds im 

Vergleich zur körperlichen Beeinträchtigung durch 

ältere Patienten zugeschrieben [10]. 

Dr. med. Katharina A.M. Hackenberg 

katharina Hackenberg@umm.de 

Prof. Dr. med. Daniel Hänggi 

daniel.haenggi@umm.de 

Älteren unter höheren funktionellen Einschränkungen 

litt (mRS 0−3, p=0,046; mRS 0−4, p=0,005), 

schätzten die Älteren ihre Lebensqualität als 

höher ein und hatten einen besseren psychologischen 

Zustand (p=0,019). Des Weiteren würde 

ein höherer Anteil der Älteren einer Operation 

erneut zustimmen (p=0,07) [9]. Dieses Phänomen, 

Ob die Hemikraniektomie zu einem schlechteren 

neurologischen Outcome führt, wenn der maligne 

Schlaganfall die dominante Hemisphäre betrifft, 

wurde in Studien bisher nur spärlich untersucht. 

Die gepoolte Analyse der Daten der Decompressive-Hemicraniectomy-in-Elderly-Patients-With 

Space-Occupying-Infarction-(DECAP)-Studie und 

der DESTINY-II-Studie zeigte bei 79 Patienten 

älter als 60 Jahre keinen Einfluss einer betroffenen 

dominanten Hemisphäre auf das klinische 

Outcome (mRS 0–4) nach dekompressiver Hemikraniektomie 

(OR 0,79, 95 % KI 0,39−1,57) [11]. 

Es ist fragwürdig, ob die Auswirkung einer Aphasie 

mittels mRS-Wert repräsentativ erfasst werden 

kann. Aus diesem Grund sollten zur Klärung dieser 

Frage in zukünftigen Studien differenziertere Tests 

wie z. B. der Montreal Cognitive Assessment Test 

verwendet werden. 

Ungeklärt bleibt bis dato der optimale Zeitpunkt 

der dekompressiven Kraniektomie. Eine 

retro spektive landesweite Datenbankanalyse 

von 1.301 Patienten in den Vereinigten Staaten, 

bei denen eine Dekompression nach erlittenem 

Schlaganfall durchgeführt wurde, zeigte, dass 

eine Dekompression nach 48 Stunden mit einem 

schlechten Outcome im Vergleich zur frühen 

Operation innerhalb von 48 Stunden assoziiert 

war (OR 1,12, 95 % KI 1,05−1,31) [12]. Um eine 

Hernia tion zu vermeiden, sollte eine Hemikraniektomie 

nach aktuellem Stand möglichst frühzeitig 

erfolgen, allerdings sind randomisiert-kontrollierte 

Studien zur Klärung dieser Frage dringend nötig. 

Ebenso ist die Größe der Kraniektomie bisher 

unklar. Eine retrospektive Auswertung von 

97 Patienten mit Dekompressionen nach malig- 

CONFERENCES 

27


nem Schlaganfall zeigte eine Reduktion der Krankenhausmortalität 

(OR 0,56, 95 % CI 0,47−0,67) 

ohne Erhöhung der operationsassoziierten Komplikationen 

durch eine erweiterte Kraniektomie im 

Vergleich zur Standard-Kraniektomie [13]. Fragen 

hierzu sowie zum optimalen Zeitpunkt und Komplikationen 

der Reimplantation werden hoffentlich in 

Zukunft durch das German Cranial Reconstructional 

Registry beantwortet werden können. 

Die endovaskuläre Therapie mittels mechanischer 

Thrombektomie stellt einen Fortschritt 

zusätzlich zur systemischen Lyse in der Behandlung 

des akuten ischämischen Schlaganfalls 

bei Okklusion der vorderen Zirkulation dar. Eine 

Metaanalyse von fünf randomisiert-kontrollierten 

Studien, bei denen Patienten einer Interventionsgruppe 

mit Thrombektomie mit Patienten, die eine 

Standardtherapie erhielten, verglichen wurden, 

umfasste 1.287 Patienten (634 Thrombektomie, 

653 Standardtherapie) [14]. Die Thrombektomie 

führte zur Verbesserung des neurologischen Outcomes 

in Form des mRS nach 90 Tagen als primären 

Endpunkt (OR 2,49, 95 % CI 1,76−3,53) [14]. 

Abzuwarten bleibt, inwiefern die Thrombektomie 

die Frequenz der dekompressiven Hemikraniektomie 

nach malignem Schlaganfall reduzieren 

wird. 

Literatur: 

1. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, et al. The 

Lancet. Global health 2013;1:e259−281. 

2. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, et al. Arch Neurol 

1996;53:309-315. 

3. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. The Lancet. Neurology 

2007;6:215-222 

4. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, K et al. Stroke 2007;38: 

2506−2517. 

5. Juttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al. Stroke 2007;38: 

2518−2525. 

6. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, et al. The Lancet. Neurology 

2009;8:326−333. 

7. Juttler E, Unterberg A, Woitzik J, et al. The New England 

journal of medicine 2014;370:1091−1100. 

8. Zhao J, Su YY, Zhang Y, et al. Neurocritical care 2012;17: 

161−17. 

9. Ragoschke-Schumm A, Junk C, Lesmeister M, et al. 

2015;40:286−292. 

10. Robertson FC, Dasenbrock HH, Gormley WB. J Neurol & 

Neuromedicine 2017;2:1-7. 

11. Rahmig J, Wopking S, Juttler E, et al. NeurocritCare 2018. 

12. Dasenbrock HH, Robertson FC, Vaitkevicius H, et al. 

Stroke 2017;48:704−711. 

13. Neugebauer H, Fiss I, Pinczolits A, et al. Cerebrovascular 

diseases 2016;41:283−290. 

14. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. The Lancet 

2016;387:1723−1731. 

Fazit 

CONFERENCES 

Auf der Basis der aktuellen Datenlage wird eine 

Hemikraniektomie bei Patienten mit malignem 

Mediainfarkt empfohlen. Die Tatsache, dass die 

Mehrheit der Patienten nach einer Hemikraniektomie 

diese Therapie retrospektiv befürwortet, 

untermauert die Empfehlung. Selbstverständlich 

bleibt dies immer eine individualisierte Entscheidung 

unter Einbezug der Krankheitsgeschichte des 

Patienten und, falls möglich, der Information von 

Angehörigen. 

Dr. med. Katharina A.M. Hackenberg 

Neurochirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, 

Universität Heidelberg, 

Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim 

Prof. Dr. med. Daniel Hänggi 

Neurochirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, 

Universität Heidelberg, 

Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim 

28

NOAK-ASSOZIIERTE BLUTUNG 

Prothrombinkomplex-Konzentrate senken 

nicht das Nachblutungsrisiko 

Hagen Huttner, Stefan Gerner, Erlangen 

In den letzten Jahren wurden nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulantien (NOAKs) zunehmend zur 

oralen Antikoagulation verwendet, da sie im Vergleich zu den herkömmlichen Vitamin-K-Antagonisten 

(VKA) weniger Blutungskomplikationen aufweisen [1]. Trotz ihrer weiten Verbreitung im klinischen Alltag 

sind viele Fragen des Akutmanagements im Falle einer NOAK-assoziierten Blutungskomplikation ungeklärt. 

Primärer Angriffspunkt ist die Normalisierung 

der alterierten Gerinnung durch Gabe prothrombotischer 

Substanzen. Während für Dabigatran ein 

spezifisches Antidot (Idarucizumab) zur effektiven 

Antagonisierung der antikoagulatorischen Wirkung 

zur Verfügung steht [2, 3], ist das Antidot 

Andexanet Alfa derzeit noch nicht von der Europäischen 

Arzneimittelagentur (EMA) für Faktor- 

Xa-Inhibitor-assoziierte Blutungen zugelassen [4]. 

Die Internationalen Leitlinien empfehlen derzeit 

die Gabe von Prothrombinkomplex-Konzentraten 

(z. B. PPSB) bei schwerwiegenden Blutungskomplikationen 

unter Faktor-Xa-Inhibitoren [2, 5]. 

Diese Empfehlungen beruhen hauptsächlich auf 

kleineren Fallserien oder experimentellen Überlegungen 

[5, 6], wohingegen aktuell kaum Daten aus 

größeren klinischen Beobachtungsstudien zur Verfügung 

stehen, die den Nutzen einer Behandlung 

mit PPSB bei Blutungen unter NOAK belegen [7]. 

Insbesondere ist der Stellenwert der PPSB-Therapie 

bei der NOAK-assoziierten intrazerebralen Blutung 

(ICB) bislang unklar. 

CONFERENCES 

29


Zielsetzung der im Folgenden dargestellten, 

bereits veröffentlichten Arbeit war die Klärung, 

inwieweit durch PPSB-Gabe eine Größenzunahme 

der ICB verhindert und somit möglicherweise klinische 

Endpunkte positiv beeinflusst werden können 

[8]. 

RETRACE II-Studie 

CONFERENCES 

Im Rahmen der multizentrischen deutschlandweiten 

Observationsstudie RETRACE II (ClinicalTrials.gov 

Identifier: NCT03093233) wurden Patienten 

mit ICB unter oraler Antikoagulation über einen 

Zeitraum von fünf Jahren von 2011−2015 an 19 

deutschen neurologischen und neurochirurgischen 

Zentren eingeschlossen [8]. Insgesamt konnten 

190 Patienten mit NOAK-ICB identifiziert werden, 

von denen 146 für die Analyse eines Hämatomwachstums 

geeignet waren. Die Nachblutungsrate, 

definiert als Hämatomprogression >33 % im 

Vergleich zum Blutungsvolumen in der initialen 

Bildgebung, lag bei 33,6 %, wobei sich keine signifikanten 

Unterschiede zwischen den einzelnen 

NOAK-Substanzen ergaben. Zwei Parameter, nämlich 

zum einen systolische Blutdruckwerte über 

160 mmHg innerhalb der ersten Stunden nach 

Aufnahme sowie die substanzspezifisch-kalibrierte 

Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei Aufnahme von über 

118 ng/ml, waren signifikant mit dem Auftreten 

eines Hämatomwachstums assoziiert. 

Therapeutisch wurden insgesamt nur bei ca. 

zwei von drei Patienten mit NOAK-assoziierter ICB 

PPSB in der Akutphase verabreicht. In der adjustierten 

Analyse zeigte sich die PPSB-Gabe vor 

Kontroll-Bildgebung nicht mit einer Reduktion der 

Nachblutungsrate assoziiert (Risk-Ratio (95 %CI): 

1.150 (0.632−2.090); p=0.647). Diese Beobachtung 

bestätigte sich in den Subanalysen zur PPSB- 

Dosierung (25 IE/kg und 50 IE/kg Körpergewicht), 

des Zeitfensters und der NOAK-Wirkstoffklasse 

Prof. Dr. Dr. med. Hagen Huttner 

hagen.huttner@uk-erlangen.de 

Dr. med. Stefan Gerner 

stefan.gerner@uk-erlangen.de 

(Faktor-Xa-Inhibitoren). In diesen ließ sich keine 

Subgruppe isolieren, die einen Benefit von PPSB 

in Bezug auf eine Vermeidung der Blutungsprogression 

zeigte [8]. Allerdings waren systolische 

Blutdruckwerte von


(0.365−0.978); p=0.041). Insgesamt ergab sich 

kein Unterschied in der Mortalität und dem funktionellen 

Outcome nach drei Monaten zwischen 

Patienten mit und ohne PPSB-Behandlung [8]. 

Fazit 

Die Ergebnisse der oben beschriebenen Studie 

bekräftigen Zweifel an der hämostatischen Wirksamkeit 

von PPSB bei Patienten mit Blutungskomplikation 

unter Faktor-Xa-Inhibitoren [5, 6], was 

vor dem Hintergrund verschiedener Wirkmechanismen, 

verglichen mit VKA plausibel erscheint. Andererseits 

konnte die vorliegende Studie auch nicht 

ausschließen, dass PPSB bei Faktor-Xa-Inhibitorassoziierter 

ICB einen eventuellen Nutzen gegenüber 

keiner entsprechenden Therapie aufweist [8], 

wenn auch die Effektgröße deutlich kleiner als die 

von PPSB bei VKA-assoziierter ICB ist. Daher wird 

– nicht zuletzt aufgrund eines Mangels an Alternativen 

(derzeit ist unklar, ob und wenn ja wann 

Andexanet Alfa in Europa zur Verfügung stehen 

wird) – weiterhin die Gabe von (in)aktivierten 

Gerinnungskonzentraten (z. B. PPSB 50IE/kg KG) 

zur Behandlung der Faktor-Xa-Inhibitoren-assoziierten 

ICB in den Leitlinien propagiert, auch wenn 

ihre Wirksamkeit bislang nicht ausreichend belegt 

werden konnte [2, 5]. 

Referenzen: 

1. Steinberg, B A, Gao H, Shrader P et al. Am Heart J 2017;194: 

132−140. 

2. Steffel, J, Verhamme P, Potpara T S et al. Eur Heart J 

2018;39:1330−1393. 

3. Pollack, C V, Jr., Reilly P A, van Ryn J. NEJM 2017; 

377:431−441. 

4. Übersicht der aktuell von der EMA geprüften Medikamente 

(Stand Januar 2019). URL: https://www.ema.europa.eu/ 

documents/report/applications-new-human-medicinesunder-evaluation-chmp-january-2019_en.pdf 

5. Frontera, J A, Lewin J J, 3rd, Rabinstein A A et al. Crit Care 

Med 2016;44:2251−2225. 

6. Shaw, J R and Siegal D M. Res Pract Thromb Haemost 

2018;2:251−265. 

7. Majeed, A, Agren A, Holmstrom M et al. Blood 2017;130: 

1706−1712. 

8. Gerner, S T, Kuramatsu J B, Sembill J A et al. Investigators 

Ann Neurol 2018;83:186−196. 

Prof. Dr. Dr. med. Hagen Huttner 

Neurologische Klinik, UK Erlangen, 

Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen 

Welche Aussage zum Akutmanagement bei OAK-assoziierten ICB trifft zu? 

1. Ein Blutdruckmanagement in der Akutphase der intrazerebralen Blutung wird derzeit nicht empfohlen. 

2. Bei Blutungen unter oralen Vitamin K Antagonisten besteht mit Fresh Frozen Plasma derzeit die einzige pharmakologische 

Option zum Erreichen einer raschen Hämostase. 

3. Für dabigatranassoziierte lebensbedrohliche Blutungen steht aktuell kein spezifisches Antidot zur Verfügung. 

4. Die Gabe von Prothrombinkomplex-Konzentraten wird aktuell zum hämostatischen Management bei Blutungen 

unter Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) empfohlen. 


CONFERENCES 

31

THE STORY BEHIND® 

Titel Nerv auf Abwegen 

Michael Kaplan, Edinburgh 

Pferde auf der Zielgerade eines Galopprennens zu sehen ist ein beeindruckendes Erlebnis: Das Donnern 

der Hufe, die Erschütterungen, die körperlich zu spüren sind, Kraft und Geschwindigkeit, der Eindruck 

von Mut und Entschlossenheit dieser Tiere, die mit einer halben Tonne Lebendgewicht und bis zu 70 

Stundenkilometer näherkommen. Aber manchmal läuft eines der Pferde nicht so wie erwartet. 

Gerade im Moment der höchsten Anstrengung 

scheint es Energie und Impetus komplett zu verlieren 

und wird ganz plötzlich sehr langsam. 

Rennbahn-Enthusiasten kennen dieses Phänomen 

als „ins Loch fallen“. Es sieht aus, als habe das Pferd 

mit ernsthaften Schwierigkeiten zu kämpfen, und 

doch wirkt es nach dem Rennen ganz normal. Was 

immer das Problem war, es ist wieder verschwunden. 

Schuld ist hier eine Lähmung im Larynx. Endoskopische 

Untersuchungen konnten nachweisen, 

dass bei einigen Pferden die Larynxfalten – sie 

entsprechen den Stimmbändern beim Menschen – 

bei starker Anstrengung zusammenfallen und die 

Luftwege ganz oder teilweise blockieren. Sobald 

die Atemfrequenz sich normalisiert hat, kehren die 

Larynxfalten an ihren ursprünglichen Ort zurück. 

Interessanterweise tritt dieses Problem fast immer 

auf der linken Seite des Larynx auf. Das könnte an 

einer neurologischen Besonderheit liegen: Der Nerv, 

der für die Motorik des Kehlkopfes zuständig ist (der 

nervus laryngeus recurrens) hat zwei Äste. Der rechte 

Ast führt direkt von einer Stelle nahe der Carotis zum 

Larynx, aber der linke Ast geht entlang der gesamten 

Strecke des Pferdehalses bis zur Brust, schlingt 

sich unter dem Aortenbogen durch und führt auf 

der anderen Seite wieder hoch zum Larynx. Dieser 

ungewöhnliche Unterschied in der Länge des Nervs 

scheint der Grund dafür zu sein, dass die Lähmung der 

Larynxfalte viel öfter auf der linken Seite auftritt. 

EDUCATION 

Aber warum haben Pferde solche extrem asymmetrischen Larynxnerven? Alle Rennpferde der heutigen Zeit 

stammen ursprünglich von nur drei Hengsten ab – ist der Grund also 

1. die Inzucht? oder 

2. die Tatsache, dass sie auf extreme Höchstleistungen gezüchtet sind? oder 

3. einfach dass sie Tiere sind? 

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32

MECHANISCHE HERZKLAPPEN UND INTRAKRANIELLE DACHZEILE BLUTUNG 

Empfehlungen zur Therapie Titel 

Karl Georg Häusler 1 , Würzburg und Joji B. Kuramatsu 2 , Erlangen Autor 

Bei Patienten mit mechanischer Herzklappe kommt der medikamentösen Prävention von Klappenthrombosen 

und ischämischen Schlaganfällen eine große Bedeutung zu. Gemäß der Leitlinie der European Society of 

Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ist bei mechanischer 

Herzklappe eine orale Antikoagulation indiziert. Die verfügbaren Leitlinienempfehlungen zur Akuttherapie 

bei mechanischer Herzklappe und intrakranieller Blutung sind vergleichsweise vage. Im klinischen Alltag 

sind die Entscheidungen zur Antagonisierung einer Antikoagulation, zur Dauer einer Antikoagulationsunterbrechung 

und zum Einsatz einer Heparinisierung sehr heterogen. Die Autoren sehen eine Indikation 

zur Antagonisierung einer therapeutisch wirksamen Antikoagulation bei akuter intrakranieller Blutung als 

prinzipiell gegeben, wobei die Basis aller Therapieentscheidungen ein patientenzentriertes Vorgehen und 

eine interdisziplinäre Abstimmung sein sollte. 

Herzklappenersatz – Historie und 

Gegenwart 

Als Herzklappenersatz ist ein operativ oder 

minimal invasiv eingebrachter mechanischer oder 

biologischer Ersatz für eine Herzklappe zu verstehen. 

Die erste mechanische Herzklappe wurde im 

Jahr 1960 von Dr. Albert Starr in Portland (Oregon, 

USA) implantiert. Gemäß dem Herzbericht des Jahres 

2018 werden allein in Deutschland etwa 34.000 

Herzklappen pro Jahr ersetzt, wobei der Anteil 

minimalinvasiv implantierter Herzklappen in den 

letzten Jahren stetig zugenommen hat. 

1 Neurologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum 

Würzburg 

2 Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen 

CONFERENCES 

33

MECHANISCHE HERZKLAPPEN UND INTRAKRANIELLE BLUTUNG 

Leitlinienempfehlungen zur 

Schlaganfallprävention bei 

mechanischer Herzklappe 

Die medikamentöse Prävention von Klappenthrombosen 

und ischämischen Schlaganfällen hat 

bei mechanischen Herzklappen einen sehr hohen 

Stellenwert. Hierbei ist zu beachten, dass das 

Schlaganfallrisiko von der Bauart der mechanischen 

Herzklappe, ihrer Position und der Zahl der implantierten 

mechanischen Herzklappen abhängig ist. 

Gemäß den zuletzt 2017 aktualisierten Leitlinien 

der European Society of Cardiology (ESC) und der 

European Association for Cardio-Thoracic Surgery 

(EACTS) ist bei mechanischer Herzklappe eine orale 

Antikoagulation mittels eines Vitamin-K-Antagonisten 

(VKA) indiziert, wobei die Ziel-INR zwischen 

2,5 und 4,0 liegen sollte, in Abhängigkeit von der 

antizipierten Thrombogenität der Herzklappe, dem 

Vorhandensein von Risikofaktoren (kardiale Ejektionsfraktion 


verfügbaren Leitlinienempfehlungen zur Akuttherapie 

bei mechanischer Herzklappe und intrakranieller 

Blutung vergleichsweise vage. In der ESC/ 

EACTS-Leitlinie wird darauf verwiesen, dass eine 

umgehende Antagonisierung mittels intravenöser 

Gabe von Prothrombin-Komplex-Präparaten und 

Vitamin K nur bei schwerer Blutung erforderlich 

ist, zu denen die intrakraniellen Blutungen gezählt 

werden. Zudem wird darauf verwiesen, dass keine 

Daten vorliegen, die belegen, dass das mit einer 

Antagonisierung assoziierte Risiko einer Thromboembolie 

die möglichen Folgen einer schweren 

Blutung überwiegt. Der Wiederbeginn einer oralen 

Antikoagulation sollte gemäß der ESC/EACTS- 

Leitlinie in Abhängigkeit von der Lokalisation, der 

Dynamik und Ursache der Blutung sowie von den 

bereits erfolgten therapeutischen Maßnahmen 

abhängig gemacht werden [1]. Allerdings wird im 

Expertenkonsensus der Europäischen Gesellschaft 

für Kardiologie empfohlen, eine systemische Antikoagulation 

mit Heparinen schon nach drei Tagen 

zu beginnen [7]. In der von der American Heart 

Association (AHA) und dem American College of 

Cardiology (ACC) herausgegebenen Leitlinie wird 

im Kontext einer Notfalloperation oder notfallbedingten 

invasiven Prozedur auf die begrenzte 

Datenlage zu einer Gabe von gefrorenem Frischplasma 

oder Prothrombin-Komplex-Präparaten 

bei Patienten mit mechanischer Herzklappe unter 

Einnahme eines Vitamin-K-Antagonisten verwiesen 

(Evidenzklasse IIa, Level C). Zudem wird auf die 

Möglichkeit eines „bridgings“ bei subtherapeutischer 

INR hingewiesen, welches in Abwägung des 

Thromboembolie- und Blutungsrisikos bei Patienten 

mit mechanischer Herzklappe erwogen werden 

sollte, die sich einer invasiven oder operativen Prozedur 

unterziehen und entweder eine mechanische 

Aortenklappe älterer Bauart haben, eine mechanische 

Aortenklappe und weitere Risikofaktoren 

für eine Thromboembolie aufweisen oder eine 

mechanische Mitralklappe haben [8]. Spezifische 

Empfehlungen zur Therapie der (spontanen) intrakraniellen 

Blutung bei mechanischer Herzklappe 

finden sich hingegen weder in der Leitlinie der 

American Heart Association (AHA) und American 

Stroke Association (ASA) noch in den Empfehlungen 

der European Stroke Organisation (ESO) [9, 10]. 

RETRACE I & II 

Im Folgenden sollen die im Jahr 2018 im European 

Heart Journal von den Autoren publizierten 

Ergebnisse der retrospektiven RETRACE-I- & -II- 

Studien näher erläutert werden [11]. Unter Beteiligung 

von 22 deutschen Studienzentren wurden 

retrospektiv Daten von 2.504 Patienten mit intrazerebraler 

Blutung erhoben, die zwischen 2006 

und 2015 behandelt wurden. Darunter befanden 

sich 166 Patienten mit mechanischer Herzklappe, 

die bei Auftreten der Hirnblutung im Durchschnitt 

70 Jahre alt waren, zu 65 % eine mechanische 

Herzklappe in Aortenposition hatten und zu 28 % 

ein Vorhofflimmern aufwiesen. Eine suffiziente 

Antagonisierung (definiert als INR


betroffen waren. Die Antikoagulation mit Heparin 

oder VKA innerhalb von 14 Tagen nach Auftreten 

der Blutung war mit einem signifikant erhöhten 

Blutungsrisiko assoziiert. Unter Berücksichtigung 

von erneuten Blutungen und Thromboembolien 

war eine Antikoagulation innerhalb von sieben 

Tagen als nachteilig zu betrachten. 

Empfehlungen zur Akuttherapie 

Aus Sicht der Autoren sollte die Basis aller 

Therapieentscheidungen ein patientenzentriertes 

Vorgehen sein, das neben der Lokalisation, Ausdehnung 

und Dynamik der intrakraniellen Blutung 

auch die Bauart und Position der mechanischen 

Herzklappe(n) berücksichtigt. Zudem erscheint 

eine interdisziplinäre Abstimmung zwischen den 

behandelnden Ärzten der Fachbereiche Neurologie, 

Die Normalisierung der Gerinnungssituation sollte mit einer 

intensivierten systolischen Blutdrucksenkung einhergehen. 

CONFERENCES 

Kardiologie und ggf. Neurochirurgie und Hämostaseologie 

unabdingbar, zumal die Sichtweisen 

einzelner Fachdisziplinen durchaus differieren 

können, wie eine selbst initiierte, nicht repräsentative 

Umfrage unter Oberärzten aus neurologischen 

bzw. kardiologischen Kliniken belegt. Anhand von 

Fallvignetten mit wechselnden Herzklappen, Klappenpositionen 

und zerebralen CT-Bildern wurde 

deutlich, wie heterogen Entscheidungen zu Beginn 

und bei der Durchführung einer Antagonisierung 

einer therapeutisch wirksamen Antikoagulation, 

zur Dauer einer Antikoagulationsunterbrechung 

und zum Einsatz einer intermittierenden Heparinisierung 

sind. 

Aus Sicht der Autoren ist eine Indikation zur 

Antagonisierung einer therapeutisch wirksamen 

Antikoagulation prinzipiell gegeben. Der Verwendung 

von Prothrombinkomplex-Präparaten (Dosierungsvorschlag: 

25 I.E. pro kg/Körpergewicht (KG) 

bei INR 2−4; 35 I.E. pro kg/KG bei INR 4−6; 50 I.E. 

pro kg/KG bei INR>6) sollte nach Meinung der 

Autoren der Vorzug gegeben werden, zumal der 

Einsatz von gefrorenem Frischplasma mit hohen 

Flüssigkeitsmengen assoziiert und daher nur 

bedingt praktikabel ist [12, 13]. 

Zudem zeigte eine randomisierte Studie unter 

Einschluss von 54 Patienten (ohne mechanische 

Herzklappe) mit intrazerebraler Blutung unter 

VKA einen Vorteil zugunsten von Prothrombinkomplex-Präparaten 

(Dosierung 30 I.E. pro kg/KG) 

im Vergleich zu gefrorenen Frischplasmen (20 ml 

pro kg/KG) bezüglich einer suffizienten Antagonisierung 

(INR≤1,2 innerhalb von drei Stunden) als 

auch bezüglich eines geringeren Risikos für eine 

Nachblutung [14]. Additiv sollten 10 mg Vi tamin K 

(aufgrund des Anaphylaxie-Risikos langsam) intravenös 

appliziert werden. Eine erneute Gabe von 

Vitamin K sollte nach Meinung anderer Autoren 

nach zwölf Stunden erwogen werden [4]. Die 

Verwendung von rekombinantem Faktor VIIa ist 

effektiv zur Antagonisierung von Vitamin-K-Antagonisten 

assoziierten Blutungen, weist jedoch ein 

vergleichsweise hohes Thromboembolie-Risiko auf 

und kann somit nicht empfohlen werden [15]. 

Die Maßnahmen zur Normalisierung der Gerinnungssituation 

sollten gleichzeitig mit einer inten- 

36


sivierten systolischen Blutdrucksenkung auf einen 

systolischen Zielwert von 140 mmHg einhergehen 

[16]. Eine Hypotension sollte strikt vermieden werden, 

da diese mit vermehrten renalen und kardialen 

Komplikationen assoziiert ist. Zudem sollte eine 

Normothermie und Normoglykämie angestrebt 

werden. 

Eine weitere wichtige therapeutische Entscheidung 

bei Patienten mit Hirnblutung und mechanischer 

Herzklappe betrifft den Wiederbeginn einer 

oralen Antikoagulation. Unter besonderer Berücksichtigung 

der RETRACE-Daten [11] erscheint 

eine Antikoagulationspause von (mindestens) 

7−14 Tagen in Abwägung des individuellen 

Thrombo embolie- und Blutungsrisikos gerechtfertigt 

zu sein. Eine zu fordernde individuelle Entscheidung 

zur Länge der Antikoagulationspause 

sollte die Lokalisation, Ausdehnung und Dynamik 

der intrakraniellen Blutung sowie die Bauart und 

Position der mechanischen Herzklappe(n) berücksichtigen. 

Der Nutzen einer intermittierenden 

Heparinisierung ist bei subtherapeutischer INR 

auch für Patienten mit besonders hohem Thromboembolierisiko 

(wie beispielsweise einer unlängst 

implantierten mechanischen Klappe in Mitralposition) 

nicht sicher belegt und kommt daher einer 

Einzelfallentscheidung gleich. Eine Heparingabe 

sollte jedoch bei erneutem Beginn einer oralen 

Antikoagulation mittels eines VKA bis zum Erreichen 

einer INR≥2 erfolgen. Eine Thromboseprophylaxe 

mittels Heparin sollte nach Antagonisierung 

der oralen Antikoagulation bis zu deren Wiederbeginn 

erfolgen, wenn aufgrund der neurologischen 

Defizite nach intrakranieller Blutung oder aufgrund 

der Eigenanamnese ein relevantes Thromboserisiko 

besteht und bildgebend eine Blutungsstabilität 

gesichert werden konnte. 

Literatur: 

1. Baumgartner H et al. Eur Heart J 2017;38:2739−2791. 

2. Eikelboom JW et al. NEJM 2013;369:1206−1214. 

3. Kirchhof P et al. Eur Heart J 2016;37:2893−2962. 

4. Panduranga P et al. World J Cardiol 2012;4:54−59. 

5. Chandra D et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 

2013;16:520−523. 

6. AlKherayf F et al. Thromb Res 2016;144:152−157. 

7. Halvorsen S et al. Eur Heart J 2017;38:1455−1462. 

8. Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:252−289. 

9. Hemphill JC, 3rd et al. Stroke 2015;46:2032−2060. 

10. Steiner T et al. International journal of stroke: official journal 

of the International Stroke Society 2014;9:840−855. 

11. Kuramatsu JB et al. Eur Heart J 2018;39:1709−1723. 

12. Goldstein JN et al. Lancet 2015;385:2077−2087. 

13. Kuramatsu JB et al. Jama 2015;313:824−836. 

14. Steiner T et al. The Lancet Neurology 2016;15:566−573. 

15. Levi M et al. NEJM;2010;363:1791−1800. 

16. Boulouis G et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 

88:339−345. 

Univ.-Prof. Dr. med. Karl Georg Häusler 

Neurologische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum 

Würzburg, Josef-Schneider-Str. 11, 97080 Würzburg 

CONFERENCES 

37

EPILEPSIE 

Therapeutische Weichenstellungen 

beim Übergang von Adoleszenz ins 

Erwachsenenalter 

Andreas Schulze-Bonhage, Freiburg 

CONFERENCES 

Mit dem Übergang von jungen Epilepsiepatienten ins Erwachsenenalter treten eine Reihe von Änderungen 

auf, die teils durch die Epilepsien, weit mehr jedoch durch Aspekte der Patientenführung, erweiterter 

medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlungsoptionen und durch neue soziale Aspekte bedingt 

sind. In dieser Transitionsphase ist daher eine enge Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte (Neuropädiater 

und Neurologen) erforderlich, um sicherzustellen, dass Patienten eine ihrem Alter und Entwicklungsstand 

entsprechende optimale Therapie erhalten und neue Aspekte, die mit dem Erreichen des Erwachsenenalters 

relevant werden, in die Therapieplanung einfließen. 

Für die Übergabe des Patientenmanagements 

zum Erwachsenen-Neurologen und -Epilep tologen 

ist zunächst eine umfassende Epikrise der Grundlagen 

der Syndromklassifikation sowie bisheriger 

Behandlungsansätze, ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit 

wichtig. Dies vermeidet eine erneute 

Wahl bereits als nicht sinnvoll erkannter Therapieansätze 

und ermöglicht eine erneute Gesamt-Eva- 

38

EPILEPSIE 

luation der Behandlungssituation, auch in Hinsicht 

auf bislang nicht eingesetzte medikamentöse oder 

nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen. 

Medikamentöse Therapie 

Neue medikamentöse Optionen können sich 

etwa aufgrund der Zulassungssituation ergeben, 

da mit dem Alter von 16 bzw. 18 Jahren neue 

Medikamente für Kombinationsbehandlungen oder 

auch in Monotherapie neu verfügbar werden. Der 

Wechsel ins Erwachsenenalter bietet auch Gelegenheit, 

spezifische Medikationen des Kindesalters 

erneut kritisch zu hinterfragen. So haben manche 

Medikamente wie Stiripentol eine Wirkung auf 

bestimmte GABA-Subrezeptoren, die im Kindesalter 

wesentlich stärker exprimiert werden als im 

späteren Leben, so dass ein Wechsel auf ein anderes 

Antiepileptikum auch unter pharmakodynamischen 

Aspekten sinnvoll sein kann. 

Eine große Rolle spielt bei weiblichen Patienten 

die Frage nach einer Medikation, die eine wirksame 

orale Verhütung erlaubt (insbesondere die Vermeidung 

starker Enzyminduktoren), sowie im Falle 

eines Kinderwunsches eine frühzeitige Evaluation 

geeigneter Monotherapien. Insbesondere stellt 

sich bei vielen Patientinnen die Frage, ob ein Verzicht 

auf Valproat möglich ist, das im Kindesalter 

weiterhin breit eingesetzt wird, bei Patientinnen 

im gebärfähigen Alter jedoch nicht nur aufgrund 

eines höheren Risikos teratogener Wirkungen, 

sondern auch wegen einer Gefährdung der Hirnreifung 

und der intellektuellen Entwicklung des 

Fetus problematisch ist. Während Valproat bei 

Vorliegen einer fokalen Epilepsie meist ohne größere 

Probleme gegen ein gleich wirksames anderes 

Antiepileptikum ausgetauscht werden kann, ist es 

bei generalisierten Epilepsien weiterhin wesentlich 

wirksamer als mögliche Ersatzoptionen etwa 

durch Lamotrigin oder Levetiracetam. Hier ist ein 

Andreas Schulze-Bonhage 

andreas.schulze-bonhage@uniklinik-freiburg.de 

frühzeitiges Austarieren möglicher Ersatzoptionen 

erforderlich, gegebenenfalls unter zeitweiser 

Inkaufnahme einer unvollständigen Kontrolle milder 

Anfallstypen, um eine optimale Vorbereitung 

auf eine Schwangerschaft zu gewährleisten. 

Nichtmedikamentöse 

Behandlungsansätze 

Insbesondere bei nicht zufriedenstellend kontrollierten 

fokalen Epilepsien bietet der Arztwechsel 

eine Gelegenheit, erneut über die korrekte 

Syndromklassifikation nachzudenken und bildgebende 

oder EEG-Befunde unter Einsatz moderner 

Technologien (3T-Scanner mit der Option der 

Gewinnung hochauflösender dreidimensionaler 

Datensätze; ggf. Anfallsaufzeichnungen im Video- 

EEG-Monitoring) zu erweitern, um auch nichtmedikamentöse 

Behandlungsoptionen auszutarieren. 

Bei Pharmakoresistenz ist die Epilepsiechirurgie 

die nachgewiesen wirksamste Behandlungsmöglichkeit; 

an erfahrenen Epilepsiezentren erzielen 

50−80 % der operativ behandelten Patienten 

CONFERENCES 

39

EPILEPSIE 

Optionen aufzuzeigen. Hier ist eine interdisziplinäre 

Zusammenarbeit etwa mit Sozialarbeitern 

und Neuropsychologen hilfreich, um das Potenzial 

der Patienten auszuloten und sie individuell auf 

Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hilfreich, 

um das Potenzial der Patienten auszuloten und sie individuell 

zu begleiten . 

CONFERENCES 

eine vollständige Anfallsfreiheit und ein erheblicher 

weiterer Teil eine für die Lebensqualität noch 

wertvolle deutliche Anfallsreduktion um 75−90 %. 

Auch neuromodulatorische Verfahren wie die thalamische 

Stimulation sind im Erwachsenenalter 

zugänglich und können bei schweren Epilepsien 

als wertvolle Zusatzoption eingesetzt werden. 

Soziale Aspekte 

Mit der Adoleszenz und dem beginnenden 

Erwachsenenalter ergeben sich zudem eine Reihe 

relevanter sozialer Aspekte. Das Einhalten einer 

weitgehend geregelten Lebensweise, insbesondere 

eines regelmäßigen Nachtschlafes, kann problematisch 

sein; entsprechende Informationen durch 

den Arzt müssen oft wiederholt erfolgen. Auch 

die Compliance bei der Einnahme der Medikation 

kann fluktuieren, was sich in einer zeitweisen Verschlechterung 

der Anfallskontrolle manifestieren 

kann. Entsprechend können gerade zu Beginn des 

Arztwechsels häufige Termine mit Einschluss von 

Serumkonzentrationsbestimmungen der gegebenen 

Antiepileptika sinnvoll sein. 

Neue beratende Aufgaben ergeben sich darüber 

hinaus bei Fragen der Fahrtauglichkeit und 

auch der Berufswahl. Eine Abschätzung der Chancen 

auf eine langfristige Anfallskontrolle und die 

Beurteilung der Schwere der vorliegenden Anfälle 

sind wesentlich, um falsche berufliche Weichenstellungen 

zu vermeiden und rechtzeitig geeignete 

einem erfolgreichen Lebens- und Berufsweg zu 

begleiten. Diese im Kindesalter gerade an sozialpädiatrischen 

Zentren leicht zugängliche Interdisziplinarität 

muss vom behandelnden Neurologen 

im Einzelfall wieder angeboten werden. Insbesondere 

bei behandlungsschwierigen Epilepsien bieten 

sich hierfür auch stationäre Behandlungsangebote 

in Form von Komplexbehandlungen an, bei denen 

eine Kombination edukativer Angebote, einer Syndrom-Reevaluation 

sowie eine Beurteilung kognitiver 

und sozialer Aspekte der Epilepsie im Team 

erfolgen und neue Richtungen der Entwicklung 

über eine rein medizinische Therapie hinaus in den 

Blick genommen werden können. 

Prof. Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage 

Epilepsiezentrum, Universitätsklinikum Freiburg 

Neurozentrum, Breisacher Str. 64, 79106 Freiburg 

40

THERAPIE DER MIGRÄNE 

Gepante und monoklonale Antikörper 

gegen CGRP und den CGRP-Rezeptor 

Charly Gaul, Königstein im Taunus 

Die Migräne ist die häufigste neurologische Erkrankung und geht bei vielen Betroffenen mit einer erheblichen 

Beeinträchtigung der Lebensqualität einher. Deshalb sind neue pathosphysiologische Erkenntnisse und 

neue Therapien von hoher Relevanz. Im Fokus bei der Erforschung neuer wirksamer und gut verträglicher 

Substanzen zur Migräne-Prophylaxe, die jetzt von ersten Erfolgen gekrönt ist, steht Calcitonin Gene-Related 

Peptide (CGRP). 

Bereits in den 1990er-Jahren konnte gezeigt 

werden, dass Calcitonin Gene-Related Peptide ein 

Schlüsselmolekül in der Pathophysiologie der Kopfschmerzerkrankung 

darstellt [1]. Jugularvenenblut, 

das im Migräneanfall entnommen wurde, zeigte 

erhöhte CGRP-Spiegel [2]. Später wurde gezeigt, 

dass die Injektion von Sumatriptan den Spiegel von 

CGRP senkt und dass man durch Infusion von CGRP 

beim Menschen Migräneanfälle auslösen kann. 

Bei CGRP handelt es sich um ein Neuropeptid, 

das ubiquitär im Körper vorhanden ist und 

in zahlreiche physiologische Prozesse involviert 

ist. CGRP ist ein potenter Vasodilatator. CGRP ist 

möglicherweise bei chronischer Migräne (Migräne 

mit 15 oder mehr Kopfschmerztagen im Monat) 

erhöht und wird auch durch eine Behandlung mit 

Botulinumtoxin beeinflusst. Triptane, die zur Akuttherapie 

der Migräne eingesetzt werden, hemmen 

die Ausschüttung von CGRP. Dieser Mechanismus 

macht klar, weshalb die Einnahme von Triptanen 

unmittelbar bei Anfallsbeginn besser wirkt als 

die verspätete Einnahme im Verlauf des Migräneanfalls, 

wenn CGRP bereits in relevanten Mengen 

freigesetzt wurde. 

Neue Wirkstoffgruppe: Gepante 

In einem ersten Schritt wurden orale Antagonisten 

des CGRP-Rezeptors entwickelt. Diese 

Gepante wurden zur Akuttherapie des Migräneanfalls 

in randomisierten klinischen Studien 

geprüft. Sie zeigten hierbei eine Wirkung ähnlich 

der Triptane ohne kardiovaskuläre Nebenwirkungen. 

Im Anschluss wurden Gepante in randomi- 

CONFERENCES 

41


sierten klinischen Studien zur Migräneprophylaxe 

geprüft, hierbei kam es zu klinisch relevanten und 

erheblichen Leberwerterhöhungen, sodass die 

Entwicklung zunächst eingestellt wurde. Aktuell 

wird Ubrogepant zur Akuttherapie der Migräneattacke 

weiterentwickelt, außerdem Atogepant zur 

Migräne prophylaxe. Diese beiden Substanzen sollen 

nicht mit Leberwerterhöhungen einhergehen. 

Möglicherweise stehen damit in wenigen Jahren 

orale Substanzen zur Verfügung, die mit guter Verträglichkeit 

und Wirksamkeit gegen ein Schlüsselmolekül 

der Migräne gerichtet sind. 

Monoklonale Antikörper – 

Der Startschuss ist gefallen 

Priv.-Doz. Dr. med. Charly Gaul 

c.gaul@migraene-klinik.de 

CONFERENCES 

Seit einigen Jahren wurden monoklonale Antikörper 

entwickelt, die sich spezifisch gegen CGRP 

richten bzw. den CGRP-Rezeptor blockieren. Die 

monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den 

CGRP-Rezeptor können die Blut-Hirn-Schranke 

nicht überwinden. Seit 1.11.2018 ist Erenumab der 

erste Vertreter der Substanzgruppe in Deutschland 

auf dem Markt. Erenumab richtet sich gegen den 

CGRP-Rezeptor. Die Standarddosierung beträgt 

70 mg/Monat, es kann auch mit 140 mg/Monat 

behandelt werden. Die Substanz wird mit einem 

Pen durch den Patienten selbst appliziert. Die 

Behandlung ist zugelassen, wenn mindestens vier 

Migränetage im Monat vorliegen. 

Die Kostenerstattung durch die Krankenkassen 

ist aktuell noch Gegenstand eines Bewertungsverfahrens 

beim GBA. Erenumab wirkt bei episodischer 

und bei chronischer Migräne. In einer klinischen 

Studie (Liberty-Studie) wurde gezeigt, dass es 

auch dann wirksam ist, wenn mehrere Prophylaxen 

vorher nicht wirksam waren [3]. Momentan 

besteht von Seiten des Herstellers die Empfehlung, 

bevorzugt Patienten mit Erenumab zu behandeln, 

die auf andere Präparate zur Migräneprophylaxe 

nicht ansprachen, Nebenwirkungen hatten oder 

bei denen Kontraindikationen gegen die Therapie 

mit einer Standardprophylaxe bestehen. 

Am 01.04.2019 kam in Deutschland Galcanezumab 

auf den Markt. Hierbei handelt es sich um 

einen monoklonalen Antikörper, der gegen CGRP 

direkt gerichtet ist. Auch Galcanezumab wird mit 

einem Autoinjektor durch den Patienten subkutan 

selbst injiziert. Die Gabe erfolgt alle vier Wochen. 

Eine Wirksamkeit konnte gegen die episodische 

und gegen die chronische Migräne gezeigt werden 

[4]. Die Therapie mit Galcanezumab beginnt 

mit einer Loadingdosis von 240 mg (2x120 mg), 

im Anschluss erfolgt die Behandlung monatlich 

mit 120 mg. 

Seit dem 15. Mai 2019 ist auch Fremanezumab 

in Deutschland auf dem Markt. Es handelt sich 

ebenfalls um einen Antikörper gegen CGRP. Die 

Behandlung mit Fremanezumab erfolgt entweder 

in einer Dosierung von 675 mg im Abstand von 

drei Monaten oder in einer Dosierung von 225 mg 

monatlich. Auch hier kann die Subkutangabe durch 

den Patienten selbst erfolgen. Die Wirkung gegen 

42


episodische und gegen chronische Migräne ist 

durch randomisierte klinische Studien belegt [5]. 

Ob der vierte monoklonale Antikörper, Eptinezumab, 

der ebenfalls gegen CGRP direkt gerichtet 

ist, auch auf den Markt kommt, ist noch offen. 

Eptine zumab kann nur intravenös verabreicht 

werden. 

Fremanezumab und Galcanezumab werden bzw. 

wurden auch zur Therapie des Clusterkopfschmerzes 

untersucht. Die Studienergebnisse sind noch 

nicht publiziert. 

Wirkung ebenbürtig, weniger 

Nebenwirkungen 

Nach den bislang publizierten Studiendaten zeigen 

Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab 

eine gute Wirkung bei episodischer und chronischer 

Migräne, die der Wirkung der bisherigen Prophylaxen 

(Betablocker, trizyklische Antidepressiva, 

Topiramat, Flunarizin, Valproat und Botulinumtoxin) 

ebenbürtig ist. 

Auch die Behandlung 

mit einem mono klonalen 

Antikörper sollte immer 

in ein multi modales 

Behandlungs konzept 

eingebettet sein. 

Insgesamt zeigen die Antikörper jedoch eine bessere 

Verträglichkeit mit geringen Nebenwirkungsraten. 

Dies ist besonders relevant, da bislang orale 

Migräneprophylaxen häufig nicht dauerhaft eingenommen 

werden; unzureichende Wirksamkeit und 

Nebenwirkungen sind zu gleichen Teilen Gründe 

für den Therapieabbruch. 

Vorteil aller Vertreter der neuen Substanzgruppe 

ist das rasche Einsetzen der Wirkung. Die Fachinformationen 

empfehlen einen Behandlungsversuch 

über drei Monate. 

Auch die Behandlung mit einem monoklonalen 

Antikörper sollte in ein Behandlungskonzept 

eingebettet sein. Die Patienten werden in der 

Regel nicht migränefrei, sie bedürfen also weiter 

einer Beratung und Verordnung von Akutmedikation, 

der Behandlung somatischer und psychischer 

Komorbiditäten sowie nichtmedikamentöser 

Behandlungsansätze aus Patienten-Edukation, 

Ent spannungsverfahren und Ausdauersport. 

Noch nicht für alle Patienten 

Der Stellenwert dieser Antikörperbehandlung 

insgesamt wird sich in den nächsten Jahren zeigen. 

Aufgrund der Pflicht zur wirtschaftlichen Verordnung 

ist es gerechtfertigt, dass zunächst bevorzugt 

Patienten, für die bislang keine gut wirksame oder 

verträgliche Therapie zur Verfügung stand, behandelt 

werden. 

Literatur: 

1. Russell FA, King R, Smillie SJ, et al. Physiol Rev. 

2014;94:1099−1142. 

2. Goadsby PJ, Edvinsson L. Ann Neurol. 1993;33:48−56. 

3. Reuter U, Goadsby PJ, Lanteri-Minet M, et al. The Lancet. 

2018;392:2280−2287. 

4. Förderreuther S, Zhang Q, Stauffer VL, et al. Headache 

Pain. 2018;19:121. 

5. VanderPluym J, Dodick DW, Lipton RB, et al. Neurology. 

2018;91:e1152-e1165). 

Priv.-Doz. Dr. med. Charly Gaul, 

Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein, 

Ölmühlweg 31, 61462 Königstein im Taunus 

CONFERENCES 

43

NEUE THERAPIEOPTION 

Spezifische Migräne-Prophylaxe als 

Quartalsdosis verfügbar 

Mit der Entwicklung von CGRP-Antikörpern ist eine neue Medikamentenklasse zur Migräneprophylaxe 

entstanden, die zu einer signifikanten Abnahme der Migränetage und somit einer deutlichen Verbesserung 

der Lebensqualität vieler betroffener Patienten führt. Mit Fremanezumab (AJOVY®) von Teva ist seit dem 

15. Mai in Deutschland der erste monoklonale Antikörper zur Prophylaxe verfügbar, der neben der monatlichen 

Injektion auch eine Quartalsdosis bietet [1]. Er zeichnet sich zudem durch eine hohe Ansprechrate, 

eine gute Verträglichkeit und einen schnellen Wirkeintritt aus, wie in der Launch-Pressekonferenz anhand 

aktueller Studiendaten gezeigt wurde. 

EDUCATION 

Migräne ist mit einer Prävalenz von 18 % bei 

Frauen und 6 % bei Männern in Deutschland 

nach wie vor eine untertherapierte neurologische 

Erkrankung, obwohl sie für die Patienten mit stark 

belastenden Symptomen und Komorbiditäten einhergeht. 

Bisher werden nur rund 15 % der Betroffenen, 

für die eine Prophylaxe infrage kommt, 

vorbeugend behandelt [2, 3]. Hinzu kommt, dass 

„bisher eingesetzte Substanzen zum Teil mit erheblichen 

Nebenwirkungen verbunden und für einen 

Die CGRP-Antikörper-Therapie erlaubt eine 

flexiblere individuelle Migräne-Prophylaxe. 

Teil der Patienten kontraindiziert sind, weshalb die 

Adhärenz der Patienten verhältnismäßig schlecht 

ist. Ein Großteil der Migränepatienten bricht die 

Therapie innerhalb des ersten Jahres hauptsächlich 

wegen mangelnder Wirksamkeit und Nebenwirkungen 

ab“, konstatierte Prof. Dr. med. Uwe Reuter , 

Leiter des Kopfschmerzzentrums der Charité, Universitätsmedizin 

Berlin. 

Jetzt kann mit neuen zielgerichteten Therapieoptionen 

dem hohen Bedarf an Behandlungsmöglichkeiten 

besser entsprochen werden. Die 

CGRP-Antikörper-Therapie bietet neben der Wirksamkeit 

vor allem eine gute Verträglichkeit und 

lässt damit eine hohe Compliance erwarten. Die 

Medikamente der neuen Wirkstoffgruppe blockieren 

das pathogenetisch entscheidende „Calcitonin 

Gene Related Peptide“ (CGRP), indem sie entweder 

direkt an den Liganden binden oder den Rezeptor 

blockieren und damit die Anzahl der Migräneund 

Kopfschmerztage bei einer Verträglichkeit auf 

Plazebo-Niveau signifikant reduzieren, erläuterte 

Prof. Reuter. 

Überzeugende Studiendaten 

„Bisher lassen sich keine klinisch relevanten 

Unterschiede der beiden Wirkstoffkonzepte 

erkennen. Die Wirkstoffgruppe überzeugt durch 

sehr konsistente Studiendaten, bei denen vor 

allem die Verträglichkeit ins Auge sticht“, betonte 

PD Dr. med. Tim Jürgens, Rostock. 

„Alle CGRP-Antikörper wurden sowohl in der 

episodischen als auch in der chronischen Migräne 

getestet. … Die verschiedenen Studienprogramme 

sind aber sehr unterschiedlich gestaltet (verschiedene 

Endpunkte, unterschiedliche Patientenpopulationen), 

sodass ein direkter Vergleich schwierig 

ist“, fügte Jürgens einschränkend hinzu. Dessen 

ungeachtet sei es aber in der klinischen Routine 

wichtig, „dass wir auf Substanzen zurückgreifen 

können, deren Wirksamkeit in großen Studien an 

vielen Patienten belegt ist. Allein in die Phase-II- und 

Phase‐III-Studien zu den CGRP-Antikörpern wurden 

über 12.000 Patienten eingeschlossen. Die Evidenz 

für diese Wirkstoffklasse ist damit sehr hoch.“ 

Fremanezumab biete im Gegensatz zu Erenumab 

und Galcanezumab zudem neben der monatlichen 

44


0 

-0,5 

-1,0 

Fremanezumab alle 3 Monate (N=375) 

Fremanezumab monatlich (N=375) 

Plazebo (N=371) 

KQ-Mittel (+/- SE) 

Veränderung ggü. Baseline 

-1,5 

-2,0 

-2,5 

-3,0 

-3,5 

-4,0 

-4,5 

Woche 1 

Monat 1 

Monat 2 

Monat 3 

monatlich


EDUCATION 

chen Migränetage halbiert werden: Bei der monatlichen 

Dosierung wiesen 47,7 % eine mindestens 

50%ige Verbesserung auf, bei der Quartalsdosis 

waren es 44,4 % (p=0,0001 vs. Plazebo). Besonders 

hervorzuheben ist das schnelle Ansprechen 

unter Fremanezumab. So konnten in der Studie zur 

chronischen Migräne bereits nach einer Woche im 

Vergleich zu Plazebo signifikante Verbesserungen 

erzielt werden [6]. 

Darüber hinaus wurden in den Studien verschiedene 

patientenorientierte Parameter wie 

Behinderungsgrad, Lebensqualität, Produktivität 

am Arbeitsplatz, psychische Gesundheit als explorative 

Endpunkte gemessen, bei denen unter Fremanezumab 

teilweise signifikante Verbesserungen 

erzielt werden konnten. 

Der Antikörper kann monatlich oder – in höherer 

Dosierung – auch vierteljährlich subkutan 

injiziert werden. Er besitzt eine Halbwertszeit 

von 32 Tagen, was für die Möglichkeit der vierteljährlichen 

Anwendung spricht. Der Antikörper 

wird mittels rekombinanter DNA-Technik 

aus Ovarienzellen des chinesischen Hamsters 

(Chinese Hamster Ovary, CHO) hergestellt. 

Aufgrund der niedrigen Immunogenität treten 

nur wenig nicht gewollte Reaktionen des 

Immunsystems auf. Fremanezumab ist zugelassen 

für die Migräneprophylaxe bei Erwachsenen 

mit mindestens vier Migränetagen pro 

Monat. 

Versorgung im Praxisalltag 

Mit den CGRP-Antikörpern hat sich das Spektrum 

der Behandlungsoptionen jetzt um eine 

Wirkstoffgruppe erweitert, die sich wegen ihrer 

guten Verträglichkeit sehr positiv auf die Adhärenz 

und somit den Therapieerfolg auswirken wird, ist 

Dr. med. Astrid Gendolla, niedergelassene Neurologin 

und Schmerztherapeutin in Essen, überzeugt. 

Wichtig für eine nachhaltige Verbesserung der 

Lebensqualität seien allerdings nicht nur die medikamentöse, 

sondern gleichermaßen nichtmedikamentöse 

Maßnahmen sowie ein multidisziplinärer 

Ansatz, der neben dem Facharzt auch Hausärzte, 

Psychologen, MFAs und Physiotherapeuten einbezieht. 

Für den Praxisalltag, der in Deutschland 

durch komplizierte Versorgungsstrukturen und das 

Wirtschaftlichkeitsgebot geprägt ist, gelte es nun 

Algorithmen zu finden, bei welcher Patientenklientel 

die Therapie zu welchem Zeitpunkt anzuwenden 

ist. Mit der nun bestehenden Möglichkeit 

einen CGRP-Antikörper nur einmal im Quartal zu 

verabreichen, könne die Therapie flexibel – an die 

individuelle Situation des Patienten angepasst – 

gestaltet werden, unterstreicht Frau Gendolla 

einen der wesentlichen Vorteile der neu in den 

Markt gekommenen Substanz. 

Die Injektionen von Fremanezumab können 

von Praxispersonal verabreicht werden, aber es 

ist nach entsprechender Schulung auch zu Hause 

eine Selbstinjektion durch den Patienten möglich. 

„Ich gehe davon aus, dass, sobald einige Praxiserfahrungen 

mit Fremanezumab vorliegen, ein Teil 

der Patienten die Möglichkeit der Quartalsdosis 

in Anspruch nehmen wird“, so die Erwartung der 

Schmerztherapeutin. 

Bericht: Elke Klug, Redaktion 

Quelle: Launch-Pressekonferenz „Schnell, stark und flexibel: 

AJOVY® schafft Entscheidungsfreiheit in der spezifischen 

Migräne-Prophylaxe“ am 09.04.2019 in Berlin. 

Referenzen 

1. Teva Fachinformation AJOVY. Stand März 2018. 

2. Lipton RB et al. Neurology 2007;68:343−349. 

3. Vander Pluym J et al. Headache 2016;56:1335−1343. 

4. Silberstein SD et al. NEJM 2017;377:2113−2122. 

5. Dodick DW et al. JAMA 2018;319:1999−2008. 

6. Brandes J et al. AAN 2018.Poster P4.102 

46

ALZHEIMER DIAGNOSTIK 

Multimodale Bildgebung – reif für 

die Praxis? 

Stefan Teipel, Rostock 

Eine Demenzerkrankung wird in der Versorgung in weniger als der Hälfte der Fälle diagnostiziert [1]. Eine 

frühzeitige Diagnose gibt Zugang zu einer symptomatischen Behandlung, Reduktion potenziell schädlicher 

Medikamente, kognitiver Rehabilitation sowie patienten- und angehörigenbezogener Beratung. Daher liegt 

eine frühe und zuverlässige Diagnose einer Alzheimer-Krankheit als häufigste Ursache für eine Demenzerkrankung 

im Interesse der Betroffenen und des Gesundheitssystems. 

Im Jahr 2018 wurden revidierte Forschungskriterien 

der Alzheimer-Krankheit vorgelegt, die die 

Erkrankungsdiagnose unabhängig vom klinischen 

Phänotyp auf krankheitsdefinierende Biomarker 

gründen [2]. Dementsprechend werden Personen 

mit Nachweis einer alzheimertypischen Amyloid- 

Pathologie im Gehirn (durch Amyloid-PET oder 

Abeta42-Nachweis im Liquor) dem Alzheimer- 

Kontinuum zugeordnet. Der zusätzliche Nachweis 

einer alzheimertypischen Tau-Pathologie (über 

Tau-PET oder CSF-Tau) führt zur Diagnose einer 

Alzheimer-Krankheit. 

Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem Ausmaß 

der kognitiven Einschränkungen. Personen mit 

einer unauffälligen kognitiven Leistung erhalten 

bei Nachweis von Amyloid und Tau die Diagnose 

einer präklinischen, Personen mit einer leichten 

kognitiven Störung (LKS) die Diagnose einer prodromalen 

Alzheimer-Krankheit. 

Während Forscher, Ärzte und Fachgesellschaften 

noch darüber diskutieren, wie sich Forschungskriterien 

auf die Versorgung auswirken, bieten Unternehmen 

bereits anlassloses Alzheimer-Screening, 

basierend z. B. auf MRT-Biomarkern, als IGeL-Leistung 

an. Solche Angebote sind gegenwärtig aber 

nicht durch klinische Studiendaten begründbar, 

wie im Folgenden gezeigt werden wird. 

Präklinische Alzheimer-Krankheit 

Diese ist u. a. durch den PET-basierten Nachweis 

von Amyloid-Akkumulation im Gehirn definiert. 

Somit hat diese Methodik automatisch eine hohe 

Genauigkeit für den Nachweis einer präklinischen 

CONFERENCES 

47


CONFERENCES 

Abbildung 1: Amyloidstadien. 

Alzheimer-Krankheit. Relevanter ist die Frage nach 

der Prädiktionskraft des Amyloid-Nachweises für 

das Auftreten einer kognitiven Störung im Verlauf. 

Die vorliegenden Studien zeigen für einen positiven 

Amyloid-PET-Scan bei einer Person ohne kognitive 

Auffälligkeiten im Alter über 70 Jahren maximal 

einen positiven prädiktiven Wert (PPW) von 25 % 

über drei Jahre; 75 % der Personen mit einem positiven 

Amyloid-PET-Scan weisen also auch nach drei 

Jahren keine Verschlechterung ihrer Kognition auf. 

Zugleich ist der negative prädiktive Wert (NPW) 

mit 98 % sehr hoch: Der Übergang in eine kognitive 

Störung ist bei fehlendem Amyloid-Nachweis 

für eine Person ohne kognitive Beeinträchtigung in 

den nachfolgenden drei Jahren also sehr gering. Eine 

Amyloid-Stadieneinteilung könnte eine Erhöhung 

des positiven prädiktiven Wertes erreichen, aber 

auch dieser Ansatz bietet keine ausreichend genaue 

individuelle Prädiktion [3]; [4] (Abbildung 1). Der 

Nachweis von präklinischen Amyloid-Veränderungen 

sollte gegenwärtig daher klinischen Studien vorbehalten 

bleiben. Eine Änderung dieser Bewertung wäre 

möglich, falls in den nächsten Jahren krankheitsmodifizierende 

Behandlungen zur Zulassung kommen. 

Prodromale Alzheimer Krankheit 

Hier hat der Amyloidnachweis einen PPW von 

70−80 % über 3–4 Jahre für den Übergang aus einer 

LKS in ein Demenzsyndrom bei Alzheimer-Krankheit. 

Eine ergänzende hirnvolumetrische Untersuchung 

mittels MRT, z. B. zum Nachweis einer Hippocampus- 

Atrophie oder einer Atrophie des cholinergen basalen 

Vorderhirns, kann diese Aussagekraft weiter erhöhen. 

Auch der Nachweis eines Hypometabolismus mittels 

FDG-PET erreicht einen PPW um die 80 %. Besonders 

effektiv erscheint die Kombination verschiedener 

Biomarker, wie der Nachweis von Tau und Abeta 

(mittels CSF oder PET) plus Hirnatrophie oder Metabolismus 

(mittels FDG-PET) [5]. Somit gewinnen 

diese Verfahren an Bedeutung für die Frühdiagnose 

für Personen mit LKS in spezialisierten Zentren, insbesondere 

wenn sich hieraus die Möglichkeit zum 

Einschluss in sekundäre Präventionsstudien ergibt. 

Eine biomarkerbasierte Diagnostik muss aber immer 

individuell mit dem Patienten entschieden werden. 

Fast alle bisherigen Studien zur prognostischen 

Eignung der Verfahren wurden an hochselektionierten 

Stichproben in Expertenzentren durchgeführt. 

Eine Untersuchung des DZNE Rostock/Greifswald 

konnte zeigen, dass ein etablierter Biomarker für die 

Alzheimer-Krankheit, nämlich die Volumenmessung 

des Hippocampus und des basalen Vorderhirns, eine 

hohe Gruppentrennung zwischen LKS-Patienten 

und Gesunden in einer Kohorte aus dem Expertenzentrum 

aufwies, zugleich aber in einer primärärztlichen 

Kohorte nur Ratewahrscheinlichkeit erreichte 

[6]. Dieser Befund unterstreicht, dass wir, ehe wir ein 

im spezialärztlichen Setting etabliertes diagnostisches 

Verfahren breit in der Versorgung anwenden, 

dessen Nutzen in der tatsächlichen Versorgungspopulation 

überprüfen müssen. Dies wird insbesondere 

dann bedeutsam, wenn imagingbasierte Biomarker 

als Companion-Diagnostik für die Entscheidung 

zum Zugang zu einem möglicherweise zukünftig 

verfügbaren krankheitsmodifizierenden Behandlungsansatz 

eingesetzt werden sollen. 

Fazit 

Die Amyloid-PET-Untersuchung hat einen hohen 

negativen prädiktiven Wert bei asymptomatischen 

Personen, der den Einsatz für klinische Präventionsstudien 

begründet, zugleich aber wegen des nied- 

48


rigen positiven prädiktiven Werts einen Einsatz 

für die Einzelfalldiagnostik, z. B. im Rahmen eines 

anlasslosen Screenings, derzeit ausschließt. Bei 

prodromaler Alzheimer-Krankheit, also Personen 

mit LKS, kann an spezialisierten Zentren die Vorhersage 

des Übergangs in eine kognitive Störung bzw. 

dessen Ausschluss mit multimodalen Bildgebungsmarkern 

mit hoher Genauigkeit getroffen werden. 

Dies ist relevant für den Einschluss von Patienten 

in klinische Studien und die Planung der weiteren 

Behandlung. Der Einsatz von bildgebungsbasierten 

Biomarkern auf einer breiten Basis in der Versorgung 

erscheint aktuell nicht ausreichend begründbar, 

insbesondere da umfangreichere Studien zum 

Nutzen solcher Biomarker außerhalb hochselektionierter 

Stichproben weitgehend fehlen. 

In den nächsten Jahren wird sich entscheiden, 

ob potenziell krankheitsmodifizierende Therapien 

zugelassen werden. Sollte es hierzu kommen, ist 

eine breitere kritische Evaluation des Nutzens von 

Bildgebungsmarkern in versorgungsnahen prodromalen 

Kohorten unabdingbar. 

Prof. Dr. med. Stefan Teipel 

stefan.teipel@med.uni-rostock.de 

Referenzen: 

1. Eichler T, Thyrian JR, Hertel J, et al. J Alzheimers Dis. 

2014;42:451−458. 

2. Jack CR, Jr., Bennett DA, Blennow K, et al. Alzheimers 

Dement. 2018;14:535−562. 

3. Grothe MJ, Barthel H, Sepulcre J, et al. Neurology. 

2017;89: 2031-2038 . 

4. Sakr FA, Grothe MJ, Cavedo E et al. for the INSIGHT-preAD 

study group, Alzheimer Precision Medicine Initiative 

(APMI). Alzheimers Res Ther 2019;11:15ff. 

5. van Maurik IS, Zwan MD, Tijms BM, et al. JAMA Neurol. 

2017;74:1481−1491. 

6. Teipel SJ, Keller F, Thyrian JR, et al. J Alzheimers Dis. 

2017;55: 1379−1394. 

Prof. Dr. med. Stefan Teipel 

Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische 

Medizin, Universitätsmedizin Rostock 

Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen 

Rostock/Greifswald 

Gehlsheimer Straße 20, 18147 Rostock 

Welche Aussage trifft zu? Der Einsatz eines Amyloidnachweises für anlassloses Screening … 

1. ist aufgrund des geringen negativen prädiktiven Wertes abzulehnen. 

2. bleibt klinischen Studien vorbehalten. 

3. erreicht einen hohen positiven prädiktiven Wert für den Übergang aus kognitiver Gesundheit in eine kognitive 

Störung. 

4. wurde bereits umfangreich in versorgungsnahen Kohorten untersucht. 


CONFERENCES 

49

ERKLÄRUNGSANSÄTZE FÜR ALZHEIMER- ODER PARKINSON- 

RISIKO DIABETISCHER PATIENTEN 

Insulin: Schutzmechanismus im Gehirn 

CONFERENCES News 

Insulin unterstützt Nervenzellen dabei, eine 

bestimmte Klasse von Eiweißstoffen zu produzieren, 

die wichtig sind für die Gesundheit des 

Gehirns. Das zeigen Untersuchungen mit Mäusen, 

die am DZD und am DIfE durchgeführt wurden, 

kürzlich publiziert im Fachblatt Molecular Metabolism: 

Tiere, denen das Hormon durch die Nase 

verabreicht wurde, exprimierten – im Vergleich zu 

Mäusen, die kein intranasales Insulin bekamen – 

mehr der schützenden Proteine und fraßen weniger 

wohlschmeckendes, fettreiches Futter. 

Zellen „antworten“ auf Stress, indem sie mehr 

Schutzmoleküle herstellen. Diese sorgen auch dafür, 

dass die Proteinreifung schnell, präzise und möglichst 

fehlerfrei abläuft. So passt sich der Körper auch an 

Extrembedingungen an, die entstehen können, wenn 

wir ständig zu viel oder zu wenig essen. „Hinter der 

zellulären Stressantwort verbirgt sich ein Prozess, der 

dafür sorgt, dass die Zellen gesund bleiben – in diesem 

Zusammenhang ist Stress also etwas Positives“, sagt 

Dr. André Kleinridders, der im Deutschen Institut für 

Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke (DIfE) und 

im Deutschen Zentrum für Diabetesforschung (DZD) 

die Ursachen und Folgen der Insulinresistenz im Gehirn 

untersucht. Im zentralen Nervensystem ist Insulin für 

die Feinabstimmung der Hirnfunktion verantwortlich. 

Es beeinflusst sowohl das Belohnungszentrum, die 

Nahrungsaufnahme als auch die geistigen Fähigkeiten 

und die Emotionalität. Eine Insulinresistenz führt 

dazu, dass das Hormon nicht mehr wirkt, obwohl es 

in ausreichenden Mengen verfügbar ist. 

Kleinridders und sein Team fanden nun heraus, 

dass Insulin im Gehirn dazu führt, dass die Zelle vermehrt 

Schutzmoleküle herstellt, darunter die für den 

Zusammenbau von Eiweißstoffen unentbehrlichen 

Hitzeschock-Proteine HSP10 und HSP60. Über diesen 

Signalweg kontrolliert Insulin im Hypothalamus 

die Funktion der Mitochondrien. Eine defekte Stressantwort 

wäre der Untergang der Mitochondrien und 

somit auch das Ende der Nervenzellen. Der Verlust 

dieser Moleküle kann sowohl mit Stoffwechselerkrankungen 

wie Typ-2-Diabetes, als auch mit verschiedenen 

neurodegenerativen Erkrankungen einhergehen. 

Mehr „Stress“, weniger Hunger 

Bisher war bekannt, dass intranasales Insulin bei 

gesunden Menschen das Hungergefühl für zuckerreiches 

Essen dämpft. Wird Insulin durch die Nase verabreicht, 

umgeht es die Bluthirnschranke und gelangt 

direkt ins Gehirn. In der aktuellen Studie konnten die 

Forschenden beobachten, dass gesunde Mäuse, die 

Insulin „schnupften“, ebenfalls weniger der angebotenen 

schmackhaften, diesmal allerdings nicht zucker-, 

sondern fettreichen Nahrung fraßen. Zudem stellte 

das Wissenschaftlerteam fest, dass die Mäuse vermehrt 

die erwähnten Schutzmoleküle bildeten, die die 

Funktion der Mitochondrien im Hypothalamus und 

somit die Gesundheit der Nervenzellen unterstützen. 

Das Forscherteam untersuchte auch diabetische 

Mäuse, die nicht über körpereigenes Insulin verfügen 

und Mäuse, die durch eine fettreiche Nahrung 

resistent gegen das Hormon wurden. Beide Gruppen 

hatten eine verminderte Stressantwort. Durch die 

Stimulation mit Insulin konnte die Antwort wieder 

normalisiert werden. „Wir wissen bis heute nicht, 

warum diabetische Patienten ein erhöhtes Risiko 

haben an Alzheimer oder Parkinson zu erkranken. 

Der insulinabhängige Regulationsmechanismus der 

Stressantwort liefert dafür wichtige Erklärungsansätze, 

die unbedingt weiterverfolgt werden sollten“, 

sagt Kristina Wardelmann, Doktorandin der Nachwuchsgruppe 

und Erstautorin der Studie. 

Literatur: 

Original-Publikation: Wardelmann K et al. Insulin action in 

the brain regulates mitochondrial stress responses and reduces 

diet-induced weight gain. Molecular Metabolism (2019) 

[https://doi.org/10.1016/j.molmet.2019.01.001] 

Quelle: Pressemitteilung des DIfE (Leibniz-Gemeinschaft) am 

11.03.2019 

50

KOGNITIVE AKTIVIERUNG 

Welche Möglichkeiten gibt es im 

höheren Lebensalter? 

Valentina A. Tesky, Frankfurt am Main 

Herkömmliche kognitive Trainingsprogramme sind, weil mehr oder weniger automatisiert durchgeführt, 

in der Regel ohne kognitive Anstrengung zu absolvieren und in ihrer Effektivität eingeschränkt. Deutlich 

bessere Effekte sind mit sogenannten kognitiv-stimulierenden Freizeitaktivitäten zu erwarten. Das wissenschaftlich 

evaluierte Trainingsprogramm AKTIVIA setzt genau hier an: Es bietet älteren Menschen Anleitung, 

um kognitiv-stimulierende Tätigkeiten nachhaltig in den Alltag zu integrieren. 

Zur Prävention geistiger Leistungseinbußen im 

Alter wird kognitives Training oft als individuelle 

Maßnahme empfohlen. Meist werden im Rahmen 

solcher Angebote Rätsel oder verschiedene Aufgaben 

mit steigendem Schwierigkeitsgrad gelöst. 

Die strukturierten Übungen können allein oder als 

Gruppenangebote am Computer, auf dem Smartphone 

oder in speziellen Übungsheften durchgeführt 

werden. Die erzielten Übungsgewinne sind 

allerdings zeitlich begrenzt, und es fehlen Belege 

für die langfristige Wirksamkeit auf andere (alltags-)relevante 

Leistungsbereiche [1, 2]. Konkret 

bedeutet dies, dass mit kognitivem Training nur 

ganz spezielle Gehirnleistungen trainiert werden. 

Nur diese werden mit der Zeit immer besser. Sobald 

das Training ausgesetzt wird, gehen bisher erzielte 

Übungseffekte verloren. Auch wenn Gedächtnisaufgaben 

sehr automatisiert durchgeführt wer- 

CONFERENCES 

51


den, wie z. B. beim Kreuzworträtsel lösen, wird 

keine wirklich kognitive Anstrengung im Sinne 

eines Trainings absolviert. Die meisten kognitiven 

(Gedächtnis-)Programme können als Maßnahme 

zum langfristigen Erhalt der geistigen Fähigkeiten 

somit nur eingeschränkt empfohlen werden. 

Freizeitaktivitäten sind wirksamer 

CONFERENCES 

Ein anderer Ansatz, um langfristig kognitiv aktiv 

zu sein, sind die sogenannten kognitiv-stimulierenden 

Freizeitaktivitäten. Mit Hilfe von retrospektiven 

Befragungen konnte nachgewiesen werden, 

dass ein hohes Maß an kognitiv-stimulierenden 

Freizeitaktivitäten das Risiko senkt, im späteren 

Lebensalter an einer Demenz zu erkranken [3]. 

Geistige Freizeitaktivitäten schützen dabei auch 

dann vor Demenz, wenn sie erst im höheren Alter 

begonnen werden. Unter diesen Aktivitäten werden 

Tätigkeiten verstanden, die das Gehirn fordern und 

bei denen keine Routine aufkommt. Zu den „klassischen“ 

kognitiven Tätigkeiten zählen Lesen, Schach 

spielen, eine Fremdsprache erlernen, Musizieren, 

Malen oder Museen besuchen. Auch die Teilnahme 

an kulturellen Ausflügen sowie Bildungsreisen wirken 

sich positiv auf das Demenzrisiko aus. Auch 

produktive und kreative Haushaltstätigkeiten wie 

Kochen, Backen, Nähen und Gartenarbeit zählen zu 

diesen Aktivitäten und auch soziale Tätigkeiten wie 

z. B. die Ausübung eines Ehrenamtes gehören dazu. 

An dieser Stelle setzt das Interventionsprogramm 

AKTIVA (Aktive-kognitive Stimulation – Vorbeugung 

im Alter) an. 

AKTIVA − das stimulierende 

Trainingsprogramm 

Es wurde vor dem Hintergrund entwickelt, dass 

bisherige kognitive Trainingsprogramme in ihrer 

Effektivität eingeschränkt sind. Mit AKTIVA soll 

Dr. rer. med. Dipl.-Psych. Valentina A. Tesky 

tesky@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de 

die Frequenz kognitiv-stimulierender Freizeitaktivitäten 

erhöht und somit einem Verlust kognitiver 

Funktionen im Alter entgegengewirkt werden. Im 

Gegensatz zu strukturierten kognitiven Trainings, 

werden bei AKTIVA keine vorgegebenen Aufgaben 

gelöst oder bestimmte Übungen ausgeführt. Vielmehr 

bietet das Programm älteren Menschen eine 

strukturierte Anleitung, um kognitiv-stimulierende 

Tätigkeiten nachhaltig in den Alltag zu integrieren 

und sie so zu einem gesundheitsdienlichen 

und demenzpräventiven Lebensstil anzuregen 

und zu motivieren. AKTIVA ist als Trainingsmanual 

verfügbar und bietet somit interessierten 

Personen z. B. als Gruppenleiter in der Seniorenarbeit 

die Möglichkeit, selbstständig Gruppensitzungen 

durchzuführen [4]. Das Programm wurde 

inzwischen mehrfach durchgeführt und wissenschaftlich 

evaluiert [5]. Es wird sich jederzeit an 

individuellen Ressourcen und Bedürfnissen der 

Teilnehmenden orientiert. Bei der Auswahl der 

kognitiv-stimulierenden Aktivitäten werden keine 

Vorgaben gemacht, sondern die Teilnehmenden 

können individuell auswählen, welche Tätigkeiten 

52


Schwerpunkte neben einer Aktivierung zu geistiganregenden 

Freizeitaktivitäten auf den Umgang 

mit Gedächtnisproblemen und Anwendung von 

Merkstrategien [6, 7]. Die Teilnehmenden werden 

u. a. darin bestärkt, sich nicht aufgrund ihrer 

Gedächtnis probleme aus dem Alltag zurückzuziehen, 

sondern gelassen und offensiv mit auftretenden 

Problemen umzugehen. 

Fazit 

AKTIVA orientiert 

sich jederzeit an den 

individuellen Ressourcen 

und Bedürfnissen der 

Teilnehmenden . 

sie bevorzugen. Altbewährte Aktivitäten können 

reaktiviert oder neue können ausgewählt werden. 

Durch die Berücksichtigung individueller Interessen 

soll eine langfristige Ausübung gewährleistet 

werden, die über die Zeit des stattfindenden Gruppenprogramms 

hinausgeht. Zusätzlich erhalten die 

teilnehmenden Personen ausführliche Informationen 

zu verschiedenen Themengebieten (u.a. Wissen 

über nachlassende kognitive Fähigkeiten im Alter 

und deren Prävention). Dies befähigt die Teilnehmenden, 

den eigenen Lebensstil dahingehend zu 

analysieren, ob sie potenzielle Risikofaktoren für 

demenzielle Erkrankungen redu zieren und zusätzliche 

Schutzfaktoren aufbauen können. AKTIVA 

stellt somit ein Trainingsprogramm dar, welches 

gleichzeitig aufklärt und aktiviert. 

Das Gruppenprogramm besteht aus neun Sitzungen, 

die jeweils für zwei Stunden konzipiert sind. 

Die ersten sieben Sitzungen finden wöchentlich 

statt. Dann gibt es nach einer Pause von mehreren 

Wochen noch zwei Auffrischungs-Termine (sogenannte 

Booster-Sessions). Verschiedene didaktische 

Konzepte sorgen für ein interaktives Format. 

Aufgrund des innovativen Formats und der guten 

Akzeptanz wurde das Programm für Menschen mit 

bereits bestehenden Gedächtniseinbußen weiterentwickelt. 

AKTIVA-MCI berücksichtigt die besonderen 

Bedürfnisse dieser Personen und legt die 

Es ist nie zu spät, mit kognitiv-stimulierenden 

Tätigkeiten für einen demenzpräventiven und 

aktiven Lebensstil zu beginnen – auch nicht, wenn 

bereits leichtere kognitive Einbußen bestehen. 

Referenzen 

1. Papp KV, Walsh SJ, Snyder PJ. Alzheimer’s and Dementia 

2009;5:50–60. 

2. Lenze EJ, Bowie CR. JAGS 2018;66:645-647. 

3. Wilson RS, Bennett DA, Bienias JL, et al. Neurology 

2002;59:1910-1914. 

4. Tesky VA, Pantel J. Geistige Fitness Erhalten − das AKTIVA- 

Programm. Manual für Pflegende und Gruppenleiter in der 

Seniorenarbeit, Springer, Wien (2013). 

5. Tesky VA, Thiel C, Banzer W, Pantel J. GeroPsych 

2011;24:83−92). 

6. Tesky VA, Sahlender S, Matura S, Roth I, Pantel J. AKTIVA- 

MCI Ein Trainingsmanual zur Steigerung kognitiv-stimulierender 

Freizeitaktivitäten für Menschen mit Mild 

Cognitive Impairment (MCI), Logos, Berlin (2014). 

7. Tesky VA, Köbe T, Witte V, Flöel A, et al. Clinical Interventions 

in Aging 2017;12:1459−1469. 

Dr. rer. med. Dipl.-Psych. Valentina A. Tesky 

Arbeitsbereich Altersmedizin, 

Institut für Allgemeinmedizin, 

Goethe-Universität Frankfurt am Main 

Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main 

CONFERENCES 

53

PARKINSON-SYNDROME 

Multiprofessionelle Therapie 

Georg Ebersbach, Beelitz-Heilstätten 

Trotz großer Fortschritte bei der Behandlung des Morbus Parkinson mit Medikamenten und tiefer Hirnstimulation 

sind die therapeutischen Erfolge nicht bei allen Patienten zufriedenstellend. Additiv zur medizinischen 

Behandlung können „aktivierende Therapien“ die Behandlungsergebnisse verbessern. Mittlerweile liegen zahlreiche 

wissenschaftlich fundierte Untersuchungen zu verschiedenen Therapie- und Versorgungskonzepten vor. 

CONFERENCES 

Im Verlauf der Parkinson-Erkrankung kommt es 

bei den meisten Betroffenen zu alltagsrelevanten 

Störungen von für die Lebensqualität wesentlichen 

Funktionen wie Gleichgewicht, Gehen, Sprechen 

und Schlucken. Sport und Übungstherapien 

werden bei der Behandlung pharmakorefraktärer 

Symptome eingesetzt, spielen aber auch in frühen 

Krankheitsstadien eine wichtige Rolle als Ergänzung 

zur medizinischen Therapie. Voraussetzung 

für einen breiten Zugang zu diesen Interventionen 

sind geeignete Versorgungsstrukturen und die 

Information von Betroffenen und Behandlern. 

Spektrum der aktivierenden 

Therapien 

Der Begriff „aktivierende Therapien“ umfasst 

neben den „klassischen“ Verfahren wie Physiotherapie, 

Ergotherapie, Logopädie und psychologischen 

Interventionen ein sehr breites Spektrum 

von Techniken, das zum Beispiel auch sportliches 

Training, „Cueing“ (Verwendung von Hinweisreizen), 

Tanzen, Musiktherapie, TaiChi, QuiGong 

sowie Laufbandtraining und andere gerätegestützte 

Ansätze beinhaltet. Als Ergänzung zur 

medizinischen Therapie hat Aktivierende Therapie 

das Potenzial, dem Betroffenen die Erfahrung zu 

vermitteln, selbst wirksam gegen die Konsequenzen 

der Erkrankung aktiv werden zu können. 

Physiotherapie sollte in der Frühphase der Parkinson-Erkrankung 

darauf ausgerichtet sein, der 

zunehmenden Bewegungsverarmung entgegenzuwirken. 

Nordic Walking und andere sportliche 

Aktivitäten können hierfür eingesetzt werden. Das 

Therapieverfahren LSVT-BIG* [1] wurde spezifisch 

für die Verbesserung der Bewegungsamplituden bei 

IPS-bedingter Hypokinese entwickelt. In fortge- 

*Das Behandlungskonzept von LSVT BIG leitet sich vom weltweiten 

Goldstandard in der Sprechtherapie der Parkinson-Behandlung, 

dem Lee Silverman Voice Treatment (LSVT LOUD) ab. 

54


schrittenen Stadien des idiopathischen Parkinson 

Syndroms (IPS) ist Physiotherapie auf Störungen 

ausgerichtet, die nicht ausreichend durch die Pharmakotherapie 

beeinflusst werden. Empfehlenswerte 

Techniken sind z. B. das Training posturaler 

Reflexe („Schubstraining“) oder das Erlernen von 

Techniken zur Überwindung von Gangblockaden. 

Auch in schwersten Krankheitsstadien ist physiotherapeutische 

Behandlung, z. B. zur Verbesserung 

von Transfers und Vermeidung von Kontrakturen 

empfehlenswert. 

Evidenz für die Wirksamkeit 

Aktivierender Therapien 

Korrespondierend mit dem wachsenden öffentlichen 

Interesse an diesen Therapieformen ist in den 

letzten Jahren ein deutlicher Anstieg der Zahl von 

Studien zu verschiedenen Übungstechniken festzustellen 

[2]. Metaanalysen zeigen für verschiedene 

Therapiemodalitäten konsistente Effekte, 

z. B. auf die Verminderung der Sturzfrequenz [3]. 

Dosis-Wirkungsbeziehungen lassen sich anhand 

zweier aktueller kontrollierter Studien demonstrieren: 

Während in einer englischen Studie bei 

762 Patienten keine Wirksamkeit niedrigschwelliger 

Ergo- und Physiotherapie (232 Therapieminuten 

innerhalb von acht Wochen) auf Lebensqualität 

und Funktion feststellbar war [4], konnten Schenkman 

et al. [5] zeigen, dass hochintensives Laufbandtraining 

bei medikamentös unbehandelten 

Patienten im Gegensatz zu moderatem Training 

oder keinem Training zu einer Stabilisierung des 

UPDRS-motor-score über sechs Monate führt. Die 

Bedeutung der Dosis wurde auch für LSVT-BIG 

demonstriert, das bei reduzierter Behandlungsdauer 

keine konsistente Besserung der globalen 

klinischen Besserung bewirkt [6]. 

Basierend auf der derzeit vorliegenden wissenschaftlichen 

Evidenz wurden in den S3-Leitlinien 

Empfehlung der S3-Leitlinie 

„Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ der 

Deutschen Gesellschaft für Neurologie 

Patienten mit IPS sollen Zugang zu physiotherapeutischer 

Behandlung haben. Besondere 

Schwerpunkte der Behandlung sind: 

• Gangtraining 

• Verbesserung/Erhalt des Gleichgewichts 

• Kraft- und Dehnungsübungen 

• Verbesserung/Erhalt der aeroben Kapazität 

• Verbesserung/Erhalt der Bewegungsamplituden 

• Verbesserung/Erhalt der Bewegungsiniti ierung 

• Verbesserung/Erhalt der Mobilität und 

Selbst ständigkeit bei Aktivitäten des 

täglichen Lebens 

• Training der Bewegungsstrategien 

• Sturzprävention 

Empfehlungsstärke A (1++) 

der DGN-Empfehlungen für die Physiotherapie bei 

Parkinson formuliert. 

Multiprofessionelle 

Versorgungskonzepte und Einsatz 

neuer Technologien 

Die Ergebnisse kontrollierter Studien werden 

durch Untersuchungen zum Einfluss unterschiedlicher 

Versorgungsmodelle auf die Situation von 

Menschen mit Parkinson ergänzt. Besonders 

bemerkenswert sind zwei aktuelle holländische 

Untersuchungen. In der ParkFit-Studie [7] erhielten 

Patienten ein strukturiertes Coaching, das 

Beratung, Bewegungstracking, Beseitigung von 

Trainingshemmnissen und Selbstkontrolle beinhaltete. 

Beobachtet wurde eine deutliche Zunahme 

CONFERENCES 

55


Einsatz neuer Technologien 

Sowohl bei der Erfassung von Bewegungsdaten 

als auch bei neuen Trainingskonzepten gewinnen 

Sensortechnologien und interaktive Anwendungen 

zunehmend an Bedeutung. In einer aktuellen multizentrischen 

Studie [9] konnte zum Beispiel gezeigt 

werden, dass durch Virtual Reality angereichertes 

Laufbandtraining zu stärkerer Senkung der Sturzfrequenz 

führt als konventionelles Laufbandtraining. 

Prof. Dr. med. Georg Ebersbach 

ebersbach@kliniken-beelitz.de 

an außerhäuslichen Aktivitäten und Mobilität. In 

einer retrospektiven Studie [8] zeigten sich bei 

2.129 Patienten, die von auf die Parkinson-Erkrankung 

spezialisierten Physiotherapeuten behandelt 

wurden, im Vergleich zu 2.252 Patienten mit 

konventioneller Physiotherapie Vorteile bezüglich 

Sekundärkomplikationen (Pneumonie, sturzbedingte 

Frakturen, Krankenhausbehandlungen) und 

sogar eine geringere Mortalität. Bemerkenswert 

ist, dass die Zahl der Behandlungseinheiten und 

die direkten Krankheitskosten in der Gruppe der 

Patienten mit spezialisierter Physiotherapie geringer 

waren als in der Vergleichsgruppe. 

Literatur: 

1. Ebersbach G, Ebersbach A, Edler D et al. Mov Disord. 

2010;25:1902−1908. 

2. Bloem BR, de Vries NM, Ebersbach G Mov Disord. 

2015;30:1504−1520. 

3. Mak MK, Wong-Yu IS, Shen X et al. Nat Rev Neurol. 

2017;13:689−703. 

4. Clarke CE, Walker MF, Sackley CM. JAMA Neurol. 

2016;73:894−895. 

5. Schenkman M, Moore CG, Kohrt WM et al. JAMA Neurol. 

2018;75:219−226. 

6. Ebersbach G, Grust U, Ebersbach A et al. J Neural Transm 

(Vienna). 2015;122:253−256. 

7. van Nimwegen M, Speelman AD, Overeem S et al. BMJ. 

2013;346:f576. 

8. Ypinga JHL, de Vries NM, Boonen L et al. Lancet Neurol. 

2018;17:153−161. 

9. Mirelman A, Rochester L, Maidan I et al. Lancet. 

2016;388:1170−1182. 

Prof. Dr. med. Georg Ebersbach 

Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/Parkinson, 

Standort: Parkinsonklinik, 

Straße nach Fichtenwalde 16, 14547 Beelitz-Heilstätten 

CONFERENCES 

Verschiedene Symptome der Parkinson-Erkrankung können durch gezieltes Training behandelt werden. Welche 

Aussage trifft nicht zu? 

1. Der Verkleinerung von Bewegungen (Hypokinese) kann durch amplitudenorientiertes Training (LSVT-BIG) 

entgegengewirkt werden 

2. Laufbandtraining kann zu einer Verminderung der Sturzfrequenz führen. 

3. Durch Ergotherapie wird der Tremor bei Parkinson zuverlässig reduziert 


56

PARKINSON-SYNDROM 

Tränenflüssigkeit als neue Quelle 


Matthias Börger, Göttingen 

Das idiopathische Parkinson-Syndrom ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Die Differenzialdiagnose 

ist oft schwierig. Biomarker wären hilfreich. Im Hinblick auf deren Detektion haben körpereigene 

Flüssigkeiten einige Vorteile. Die Analyse der Tränenflüssigkeit könnte eine neue Quelle für Biomarker sein, 

um Patienten mit diesem Krankheitsbild besser identifizieren zu können. 

Nach aktuellen Schätzungen sind derzeit ca. 250.000 

Menschen in Deutschland an einem idiopathischen 

Parkinson-Syndrom erkrankt. Es wird zudem eine 

hohe Dunkelziffer vermutet. Trotz dieser beträchtlichen 

individuellen, gesellschaftspolitischen und 

volkswirtschaftlichen Bedeutung ist die Diagnose 

und differenzialdiagnostische Abgrenzung zu parkinsonähnlichen 

Krankheitsbildern auch heutzutage 

weiterhin eine Herausforderung, insbesondere in frühen 

Krankheitsstadien, wenn die Symptome nur mild 

ausgeprägt sind und auch in anderen neurodegenerativen 

Erkrankungen nachgewiesen werden können. 

Flüssige Biomarker beim 

idiopathischen Parkinson-Syndrom 

Im Hinblick auf die Diagnose und das Krankheitsmonitoring 

ist die Bestimmung von Biomarkern 

in Geweben und verschiedenen Körperflüssigkeiten, 

wie z. B. Blut oder Liquor, ein substanzieller 

Bestandteil. 

In einer Zusammenschau der bisherigen Forschungsergebnisse 

beim idiopathischen Parkinson-Syndrom 

konnten zwar krankheitsspezifische 

Veränderungen in verschiedenen Körperflüssigkeiten 

nachgewiesen werden, jedoch zeigten sich 

häufig quellenspezifische Probleme, wie z. B. Kontamination 

mit Blut oder Invasivität der Methode, 

wie z. B. bei Liquorpunktionen. Zudem konnten 

häufig die Ergebnisse in Folgestudien nicht sicher 

validiert werden. Aus diesen Gründen gibt es zum 

aktuellen Zeitpunkt keinen verlässlichen flüssigen 

Biomarker, welcher im klinischen Alltag bei der 

Diagnose und Differenzialdiagnose oder im Monitoring 

des Krankheitsverlaufes beim idiopathischen 

Parkinson-Syndrom eingesetzt werden kann. 

CONFERENCES 

57


Abbildung 1: Akute, beidseitige Blepharokonjunktivitis bei einer 92-jährigen Patientin mit 

langjährigem idiopathischem Parkinson-Syndrom. Die Patientin gab zunächst ein Brennen 

bzw. Jucken im Bereich der Augen und im weiteren Verlauf ein Verkleben der Wimpern und 

Augenlider sowie eine Rötung und Schwellung an. Ein Abstrich ergab den Nachweis einer 

Infektion mit Staphylokokken. Es erfolgte eine mehrtägige intensivierte Augenhygiene und 

lokale Antibiotika-Gabe. 

CONFERENCES 

Ophthalmologische Komplikationen 

beim idiopathischen Parkinson- 

Syndrom 

Das typische Erscheinungsbild eines Patienten 

mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom wird 

dominiert durch motorische Symptome. Zusätzlich 

finden sich bei genauer Diagnostik aber auch eine 

Reihe von nichtmotorischen Symptomen, welche 

durch eine Mitbeteiligung des autonomen Nervensystems 

im Rahmen der globalen Neurodegeneration 

hervorgerufen werden können: Neben 

Riech- und Geschmacksstörungen, Obstipation 

und Harninkontinenz sind Sehstörungen ein häufiges 

Symptom. Probleme des Sehens sind für den 

Patienten sehr belastend, für den Arzt schwer zu 

behandeln und für den Wissenschaftler noch unzureichend 

erklärt. Sehstörungen führen regelhaft zu 

einer Minderung der Lebensqualität [1], insbesondere, 

da Patienten mit einem Parkinson-Syndrom 

zur Kompensation der motorischen Komplikationen, 

wie z. B. der Gangstörung, notwendigerweise 

auf ein funktionierendes Sehen angewiesen sind. 

78 % aller Parkinson-Patienten berichten von mindestens 

einer visuellen Störung [2]: Am häufigsten 

zeigen sich ein vermindertes Kontrastsehen [3, 4], 

eine reduzierte Farbdiskriminierung [3], eine verminderte 

Blinzelfrequenz [5], ein Blepharospasmus 

bzw. eine Lidapraxie [6], Doppelbilder [7] und visuelle 

Halluzinationen [8, 9, 10]. Außerdem finden 

sich häufig weitere ophthalmologische Komorbiditäten, 

wie z. B. Infektionen [10] (Abbildung 1), 

trockene Augen (Keratokonjunktivitis sicca) [11] 

sowie Katarakte und Glaukome [12]. 

Nach derzeitigem Kenntnisstand wird eine 

multifaktorielle Genese als Ursache der visuellen 

Störungen angenommen: Es werden sowohl eine 

motorische Beeinträchtigung der Augenmuskeln 

und Augenlider im Rahmen der Akinese [13], eine 

Degeneration von dopaminsensitiven neuronalen 

Strukturen in der Netzhaut [13] und eine striatofrontale 

Dysfunktion [14] vermutet. Sehprobleme 

zeigen sich sowohl in frühen und in fortgeschrittenen 

Stadien als auch in unbehandelten und behandelten 

Patienten [2]. Eine Geschlechtspräferenz 

konnte nicht detektiert werden [2]. 

Neben Störungen im Bereich des Auges findet 

sich auch eine Beteiligung von extraokulären 

Strukturen, wie z. B. des Tränenapparates: Am 

häufigsten liegt eine Keratokonjunktivitis sicca 

[12] vor, welche sich durch brennende Schmerzen, 

Verschwommensehen und Lichtempfindlichkeit 

äußert. Die Ursache ist ebenfalls multifaktoriell 

und lässt sich durch einen Circulus vitiosus erklären: 

Die vegetative Denervierung im Rahmen der 

globalen Neurodegeneration [15] führt zu einer 

verminderten Sekretionsleistung der Tränendrüsen 

und somit zu einer Änderung der Tränenvolumina 

und der Zusammensetzung des Tränenproteoms. 

Zusätzlich kommt es aufgrund der Hypokinese [6, 

17, 18] und einer verminderten kornealen Oberflächensensibilität 

[15] zu einer reduzierten Blinzelfrequenz, 

sodass die Tränenflüssigkeit schneller 

an der kornealen Oberfläche verdunstet. Die Folge 

sind kleinste Verletzungen im Bereich des vorderen 

Augenabschnittes, welche u.a. das Eindringen von 

Krankheitserregern erleichtern können. Eine chro- 

58


Glandula lacrimalis 

Hirnstamm 

Nucleus 

salivatorius 

superius 

nische Entzündung ist entstanden. Störungen der 

Tränendrüsensekretion scheinen in Patienten mit 

einem idiopathischen Parkinson-Syndrom linear 

mit dem Krankheitsstadium zu korrelieren [17]. 

Reduzierte Blinzelfrequenzen finden sich hierbei 

häufiger in fortgeschrittenen Stadien und waren 

annähernd normal in Patienten mit einem milden 

Schweregrad der Erkrankung [19]. Die Reduktion 

der Nervenfaserdichte in der Hornhaut von Parkinson-Patienten 

korrelierte mit Scores für autonome 

Symptome und einer parasympathischen Dysfunktion 

[20]. 

Warum Tränenflüssigkeit als Quelle 


Im Allgemeinen hat die Tränenflüssigkeit als 

Quelle für Biomarker im Hinblick auf andere Körperflüssigkeiten 

mehrere Vorteile: Die Kollektion 

von Tränen mittels Filterpapierstreifen ist nicht 

invasiv, schmerzlos und zugleich preiswert. Es 

sind nur geringe Anforderungen im Hinblick auf 

die Mitarbeit des Patienten notwendig und bereits 

nach einer kurzen Einweisung ist eine standardisierte 

Entnahme von Tränenflüssigkeit durch medizinisches 

Personal mit einer niedrigen Fehlerquote 

möglich. Die Tränenflüssigkeit ist zudem eine reine 

Flüssigkeit ohne höhergradige Verunreinigung 

durch andere Flüssigkeiten, wie z. B. Blut, welche 

die Evaluation von bedeutsamen Proteinen stören 

könnte. Die Probenkollektion und -analyse von Tränen 

ist außerhalb von neurodegenerativen Erkrankungen 

bereits ausführlich validiert und etabliert. 

Aktuelle Studien konnten zudem parkinsonspezifische 

Veränderungen in verschiedenen Geweben 

und Körperflüssigkeiten nachweisen, welche eine 

enge anatomisch-topographische Nähe zum Tränendrüsenapparat 

aufweisen: So konnten z. B. 

Lewy-Körperchen in den Speicheldrüsen von Parkinson-Patienten 

[21] sowie erniedrigte Werte für 

Speicheldrüsen 

Abb. 2: Darstellung der gemeinsamen Innervation der Tränen- und Speicheldrüsen 

über parasympathische Nervenfasern aus dem Nucleus salivatorius superior über den 

Hirnstamm . 

-Synuklein [22,23] und erhöhte Konzentrationen 

von DJ-1 im Speichel von Parkinson-Patienten 

nachgewiesen werden [22]. Die Nervenfasern, 

welche die Speicheldrüsen innervieren, entstammen, 

ebenso wie die Nervenbahnen, welche die 

Tränendrüsen innervieren, aus einem gemeinsamen 

Kerngebiet, dem Nucleus salivatorius superior 

(Abbildung 2). 

Des Weiteren liegen diese Kerngebiete in enger 

anatomischer Nachbarschaft zum Hirnstamm, der 

nach aktuellem Stand der Forschung sehr früh 

im Krankheitsverlauf von pathophysiologischen 

Veränderungen betroffen ist [24]. Zudem wird im 

aktuellen wissenschaftlichen Diskurs eine aktive 

Sekretion [25] und Transmission von -Synuklein 

entlang von Nervenbahnen diskutiert [26, 27, 28]. 

Daher können eine Übertragung und Freisetzung 

von parkinsonassoziierten Proteinen über Neurone 

in die Tränenflüssigkeit vermutet werden. 

Neben dieser Reihe von Vorteilen gibt es jedoch 

auch mögliche Störfaktoren, welche zu beachten 

sind: Im Gegensatz zu Blut und Liquor besitzt die 

Tränenflüssigkeit keine direkte Verbindung zum 

zentralen Nervensystem und weist einen niedrigeren 

Proteingehalt auf [29]. Besonders bei älteren 

Menschen und in neurodegenerativen Erkrankungen 

sind eine verminderte Tränenflüssigkeits- 

Parasympathikus 

Sympathikus 

CONFERENCES 

59


CONFERENCES 


matthias.boerger@med.uni-goettingen.de 

sekretionsrate und eine Keratokonjunktivitis sicca 

häufige Probleme [16, 17, 18, 30, 31]. Des Weiteren 

müssen mögliche medikamentenassoziierte Veränderungen 

in der Menge und Zusammensetzung der 

Tränenflüssigkeit, z. B. durch Betablocker, Diuretika 

und Kortikosteroide, beachtet werden [32, 33, 

34, 35], insbesondere bei multimorbiden älteren 

Pa tienten. 

Biomarker in der Tränenflüssigkeit 

von Patienten mit 

neurodegenerativen Erkrankungen 

Aktuell gibt es nur wenige Veröffentlichungen 

zur Tränenflüssigkeit als Quelle für Biomarker bei 

neurodegenerativen Erkrankungen: Eine Arbeitsgruppe 

um Kalló et al. konnte im Jahr 2016 mittels 

Massenspektrometrie signifikante Veränderungen 

in der Tränenflussrate sowie in der Gesamtkonzentration 

und der Zusammensetzung des Tränenproteoms 

in Patienten mit einer Alzheimer-Demenz 

aufzeigen. Eine Kombination von Lipocalin-1, 

Dermcidin, Lysozym-C und Lacritin erwies sich als 

potenzieller Biomarker mit einer Sensitivität von 

81 % und einer Spezifität von 77 % [36]. 

Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es entsprechend auch 

nur eine begrenzte Anzahl an Berichten über Tränenflüssigkeit 

als mögliche Quelle von Biomarkern in 

Patienten mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom: 

Eine Studie von Çomo lu et al. aus dem Jahr 

2013 konnte signifikant erhöhte Werte von TNF- , 

einem Zytokin, welches von Makrophagen und neuronalem 

Gewebe produziert wird, in der Tränenflüssigkeit 

von Parkinson-Patienten nachweisen [37]. Es 

zeigten sich aber keine Korrelationen zur Dauer der 

Erkrankung oder zu motorischen Komplikationen. In 

einer Pilotstudie, die im März dieses Jahres durchgeführt 

wurde, konnten Börger et al. erstmals das Tränenproteom 

in einer Kohorte von 36 Patienten mit 

einem idiopathischen Parkinson-Syndrom mittels 

Bottom-Up-Massenspektrometrie beschreiben. Insgesamt 

wurden 571 Proteine identifiziert, von denen 

31 exklusiv in der Parkinson-Kohorte nachweisbar 

waren sowie weitere 21 Proteine im Vergleich zu 

Kontrollpatienten signifikant erhöht und 19 erniedrigt 

waren. Es offenbarten sich charakteristische 

Veränderungen in Netzwerken von Proteinen, die in 

der Immunantwort sowie im Lipidmetabolismus und 

oxidativem Stress involviert sind [38]. 

Fazit 

Die Analyse von Tränenflüssigkeit im Hinblick 

auf die Detektion von Biomarkern in Patienten 

mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom 

hat, insbesondere aufgrund der methodeneigenen 

Nichtinvasivität, der sehr geringen Kontamination, 

der einfachen Handhabung und aufgrund 

der bereits etablierten Strukturen zur Analyse des 

Tränenproteoms, viel Potenzial eine neue Quelle 

für Biomarker in Patienten mit einem Parkinson- 

Syndrom zu werden. 

Literatur beim Verfasser 


Universitätsmedizin Göttingen Georg-August-Universität 

Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen 

60

HIRNTUMOREN BEI KINDERN 

Relevanz der molekularen Diagnostik für 

aktuelle Therapiestrategien 

Rudolf Korinthenberg, Freiburg 

Hirntumoren stellen im Kindes- und Jugendalter mit fast 25 % nach den Leukämien die zweitgrößte Gruppe 

der Tumorerkrankungen dar. Bislang erforschte molekularer Grundlagen werden derzeit in laufenden Therapieprotokollen 

systematisch untersucht und dienen z. T. bereits einer risikoangepassten Stratifizierung der 

Therapie. Außerdem sind hemmende Substanzen gegen aktivierte onkogene Pfade wie der mTOR-Inhibitor 

Everolimus ein vielversprechender therapeutischer Ansatz, der bereits zu einer Zulassung zur Behandlung 

von Hirntumoren bei TSC geführt hat. 

Histologisch handelt es sich bei Kindern in 

70−85 % um Tumoren des neuroepithelialen 

Gewebes, darunter zur Hälfte um meist gutartige 

astrozytäre Tumoren und zu einem Viertel um 

em bryonale Tumoren (Medullo blastome, PNET). 

Lokalisatorisch entwickelt sich die Hälfte der 

Tumoren in der hinteren Schädelgrube, nur 20 % 

liegen im Bereich der Großhirnhemisphären, 16 % 

im oberen Hirnstamm und 10 % suprasellär. 

In Deutschland werden mehr als 90 % der Kinder 

mit Hirntumoren unter der Ägide der Gesellschaft 

für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 

(GPOH) nach kooperativen nationalen oder europaweiten 

Therapieprotokollen oder -studien behandelt. 

Die Protokolle sind den einzelnen Tumortypen 

angepasst. Übergreifende zentrale Referenzzentren 

sind für die Qualitätskontrolle oder Durchführung 

von Neuroradiologie, Neuropathologie, 

Liquordia gnostik, Radiotherapie, Biometrie, Molekulare 

Dia gnos tik und Erfassung von Spätfolgen 

verantwortlich. 

Medulloblastome des Kleinhirns 

Dieser Tumortyp macht etwa 25 % aller Hirntumoren 

bei Kindern aus, gelegentlich liegt ein 

Tumor-Dispositions-Syndrom zugrunde (Li Fraumeni, 

Gorlin-Syndrom). Der Tumor ist maligne 

(Grad WHO IV) und zeigt in 30 % eine intraspinale 

und/oder intrakranielle Aussaat. Dennoch kann 

der Tumor durch eine Kombination aus Operation, 

kraniospinaler Radiotherapie und Chemotherapie 

häufig geheilt werden. Bei Kindern unter drei bis 

fünf Jahren kann die Radiotherapie zur Schonung 

CONFERENCES 

61


der kognitiven Entwicklung in vielen Fällen durch 

intensivierte Chemotherapie ersetzt werden. 

Risikofaktoren für ein Rezidiv und Progression 

der Erkrankung sind das Alter des Patienten, ein 

postoperativer Resttumor >1,5 cm 2 , makroskopische 

und mikroskopische CSF-Metastasierung, histologischer 

und molekularer Subtyp. 

Letzteren folgend sieht die WHO-Klassifikation 

der Medulloblastome seit 2016 folgende Einteilung 

vor (Tabelle 1): 

Rudolf Korinthenberg 

rudolf.korinthenberg@uniklinik-freiburg.de 

CONFERENCES 

Tabelle 1: Aktuelle neuropathologische Klassifikation der 

Medulloblastome 

1. Histologische Klassifikation 

•• 

klassisch 

•• 

desmoplastisch/nodulär 

•• 

extensiv nodulär 

•• 

großzellig/anaplastisch 

•• 

nicht weiter spezifiziert (NOS) 

2. Genetische Klassifikation 

•• 

mit WNT-Aktivierung 

•• 

mit SHH-Aktivierung,TP53mut 

•• 

mit SHH-Aktivierung,TP53wild 

•• 

nicht-WNT/nicht-SHH aktiviert 

- Gruppe-3-Medulloblastom 

- Gruppe-4-Medulloblastom 

3. Darüber hinaus korrelieren diese Typen hoch in der 

DNA-Methylierungsanalyse. 

Die klinischen und molekularen Faktoren werden 

im aktuellen europaweiten Therapieprotokoll PNET5 

zu drei definierbaren Risikogruppen kombiniert, 

von denen die Standardrisikogruppe die erprobte 

Behandlung mit postoperativer fraktionierter kraniospinaler 

Radiotherapie, gefolgt von einer Erhaltungschemotherapie 

über ein Jahr erhält. In der 

Niedrigrisikogruppe wird prospektiv eine Reduktion 

der Strahlen-/Chemotherapiedosierung getestet, 

und in der Gruppe mit hohem Rezidivrisiko wird eine 

intensivierte Therapie z. B. mit Hochdosis-Chemotherapie 

und Stammzelltransplantation untersucht. 

Studien zur gezielten biologischen Therapie sind 

bisher nur in geringem Umfang bei Erwachsenen 

und Kindern mit progressiver Erkrankung durchgeführt 

worden. Unter dem SHH-Inhibitor Vismodegib 

erreichten Kinder deutlich seltener als Erwachsene 

einen anhaltenden objektiven Response oder auch 

nur Stabilisierung, bei jungen Kindern kam es zu 

einer erheblichen Hemmung des Körperwachstums. 

Niedriggradige Gliome (LGG) 

LGG finden sich bei 30−50 % der Kinder mit 

Hirntumoren, 10−15 % von diesen leiden an einer 

genetischen Grunderkrankung (Neurofibromatose 

1, TSC, Noonan-Syndrom und andere Erkrankungen 

mit Mutationen im RAS-Pfad). 

Histologisch handelt es sich überwiegend um 

pilozytische Astrozytome WHO I (50−70 %), seltener 

um diffuse Astrozytome WHO II (10 %), DNET 

und Gangliogliom WHO I (10 %), desmoplastisches 

infantiles Astrozytom/Gangliogliom, subependymales 

Riesenzellastrozytom (SEGA) bei tuberöser 

Sklerose (TSC1/2) und Oligodendrogliom. 

Die gutartigen pilozytischen Astrozytome treten 

mit unterschiedlichen Szenarien auf: Das häufige 

Astrozytom des Kleinhirns bildet keine Metastasen 

und kann meist durch die Operation allein geheilt 

werden. Die suprasellären Opticus- und Chiasma- 

Gliome finden sich bei 15 % der Patienten mit 

Neurofibromatose Typ 1 und sind hier in 75 % 

62


der Fälle nicht progressiv. Bei Kleinkindern ohne 

NF1 findet sich hingegen eine erhöhte Mitoserate 

und gelegentlich CSF-Aussaat. Hier ist die operative 

Mor bidität und Mortalität sehr hoch, bessere 

Ergebnisse können mit Chemotherapie oder Radiotherapie 

(fraktioniert oder Radiochirurgie) erreicht 

werden. 

Extensive Studien haben in den letzten Jahren 

häufige somatische Mutationen bei LGG aufgedeckt 

(Tabelle 2): 

Tabelle 2: Somatische Mutationen bei niedriggradigen 

Hirntumoren des Kindesalters 

Pilocytisches Astrozytom: 100 % Mutationen von Genen 

des mitogen-aktivierten Protein-Kinase (MAPK)-Signalweges: 

KIAA1549:BRAF-Fusion, BRAF-V600E-Mutation, 

NF1, NTRK1/2/3-Fusion, PTPN11 

DNET: FGFR1-Mutationen oder strukturelle Rearrangements, 

BRAF-V600E-Mutation 

Pleomorphes Xanthoastrozytom: BRAF-V600E-Mutation, 

9p21-(CDKN2A/B)–Deletionen 

Gangliogliom: BRAF V600E-Mutation 

Diffuses und angiozentrisches Astrozytom: MYB/MYBL1- 

Onkogen-Amplifikation 

Diffuses Astrozytom: FGFR1, MYB und MYBL1, im Unterschied 

zum Erwachsenenalter allenfalls einzeln IDH, IDH1/2- 

Mutationen und nur sehr selten Malignisierung. 

Mutation (evtl. auch mehrfache), histologischer 

Typ und Lokalisation im ZNS korrelieren dabei 

deutlich, zeigen aber doch im Individuum eine 

hohe Variabilität. Mit dem Ziel, Daten für zukünftige 

Therapiestrategien zu gewinnen, wird deshalb 

im Rahmen der kooperativen Therapiestudien bei 

allen Patienten eine eingehende molekulare Analyse 

des Tumors angestrebt. 

Neue Therapieansätze 

Mittels molekularer Analyse des Tumors haben 

sich bereits folgende neue Therapieansätze ergeben 

bzw. stehen in der Erforschung: 

•• 

mTOR-Inhibitoren sind bei supendymalem 

Riesen zellastrozytom bei TSC (SEGA) effektiv 

und gut verträglich. Everolimus ist zur Behandlung 

nicht kurativ operabler Tumoren ab dem 

Alter von drei Jahren zugelassen. 

•• 

MEK- und BRAF-V600E-Inhibitoren stellen vielversprechende 

Substanzklassen dar. Ihr Stellenwert 

ist in zukünftigen Studien zu prüfen; die 

akuten und langfristigen Toxizitäten bei Kindern 

sind kritisch zu evaluieren. 

•• 

LOGGIC-Europe (Start 2018/19): Molekulare 

Diagnostik obligatorisch, Randomisierung Vinblastin 

mono vs. Vinblastin+Carboplatin vs. Trametinib, 

bei Therapieversagen in Arm 1 und 2 

Rescue-Behandlung mit Trametinib. 

Fazit 

Bei zahlreichen Hirntumor-Entitäten des Kindesalters 

(auch über die hier besprochenen Krankheitsbilder 

hinaus) wurden in den zurückliegenden 

Jahren molekulare Grundlagen aufgedeckt, die in 

den laufenden kooperativen Therapieprotokollen 

systematisch weiter untersucht werden. Soweit eine 

prognostische Bedeutung bereits gezeigt wurde, 

dienen sie in einigen Studien einer risikoangepassten 

Stratifizierung der Behandlung. Daneben wurde 

und wird der therapeutische Einsatz hemmender 

Substanzen gegen aktivierte onkogene Pfade studiert, 

wobei aber bislang nur der mTOR-Inhibitor 

Everolimus eine überzeugende Wirksamkeit bei 

inoperablen subependymalen Riesenzellastrozytomen 

im Rahmen der tuberösen Sklerose (TSC 1 

und 2) gezeigt hat und zur Behandlung ab dem Alter 

von drei Jahren zugelassen wurde. 

Professor em. Dr. med. Rudolf Korinthenberg 

Vorsitzender der Ethikkommission der Albert-Ludwigs- 

Universität Freiburg 

Engelbergerstr. 21, 79106 Freiburg 

CONFERENCES 

63

PHASE-1-2A-STUDIE PUBLIZIERT 

Anlass zur Hoffnung auf kausale 

Chorea Huntington-Therapie 

Abbildung 1: Der FLAIR MRT-Scan der Frontalebene im Gehirn eines 21-jährigen Patienten 

mit Chorea Huntington zeigt die Atrophie in der Großhirnrinde und im Nucleus caudatus. 

EDUCATION News 

Am 6. Mai 2019 wurde im New England Journal 

of Medicine eine wegweisende Studie [1] 

zur Therapie der Chorea Huntington publiziert. 

Es konnte gezeigt werden, dass mit sogenannten 

Antisense-Oligonukleotiden das mutierte 

Gen quasi stillgelegt werden kann. Ob sich das 

Ergebnis auch in einen bedeutsamen klinischen 

Nutzen übersetzt, soll nun eine internationale 

multizentrische Phase-3-Studie klären, an der 

sich auch fünf Zentren in Deutschland beteiligen. 

In Westeuropa sind ca. 7–10/100.000 Menschen 

von Chorea Huntington betroffen [2]. Diese erbliche 

neurodegenerative Erkrankung ist chronisch 

fortschreitend, es kommt schließlich zur völligen 

Pflegebedürftigkeit, Demenz und nach durchschnittlich 

15 Jahren zum Tod der Patienten. 

Das Huntington-Gen wird über den monogenen, 

autosomal-dominanten Erbgang weitergegeben. 

Das Erkrankungsrisiko für die Kinder der Patienten 

beträgt 50 %. Wenn das mutierte Gen vererbt 

wurde, kommt die Krankheit auch immer zum Ausbruch. 

Die ursächliche Genmutation liegt auf dem 

Chromosom 4; dort findet sich eine pathologisch 

häufige Wiederholung einer Dreibasen-Abfolge, 

wodurch die DNA im Zellkern nicht richtig abgelesen 

werden kann: Im Huntingtin-Protein kommt 

es zur fehlerhaften Molekülstruktur. 

Für die Huntington-Erkrankung gibt es bislang 

keine Therapie, die den Krankheitsverlauf aufhalten 

kann. Das zunehmende Verständnis der 

komplexen molekulargenetischen Pathomechanismen 

hat jedoch zur Entwicklung verschiedener 

neuer Therapieansätze geführt, von denen derzeit 

viele erprobt werden. „Die Therapien setzen 

an bestimmten Stellen des DNA-Ableseprozesses 

bzw. der Huntingtin-Expression, also der Bildung 

des fehlerhaften Proteins, an“, erläutert Frau Prof. 

Christine Klein, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft 

für Neurologie (DGN). 

Neuer Therapieansatz 

Beim DNA-Ableseprozess wird im Zellkern immer 

zunächst messenger-RNA (mRNA) gebildet, die 

gewissermaßen als Matrize für die Proteinsynthese 

dient. Bei dem Therapieansatz mit Antisense Oligonukleotiden 

(ASOs) wird diese Matritze und somit 

die Bildung von Htt-Protein durch synthetisch hergestellte 

komplementäre mRNA-Bausteine (Antisense-Oligonukleotide) 

spezifisch gehemmt. Das 

mutante Htt-Gen wird praktisch stillgelegt („gene 

silencing“). Da ASOs die Blut-Hirn-Schranke nicht 

passieren können, müssen sie intrathekal injiziert 

werden. 

Im New England Journal of Medicine wurde jetzt 

eine aktuelle Phase-1-2a-Studie [1] mit dem Oligonukleotid 

HTTRx publiziert (auch RG6042). Beteiligt 

waren weltweit Zentren in Kanada, U.K. und 

Deutschland (Berlin, Bochum, Ulm). 46 erwachsene 

Patienten in einem frühen Erkrankungsstadium 

64

PHASE-1-2A-STUDIE PUBLIZIERT 

wurden 3:1 doppelblind randomisiert. 34 Patienten 

erhielten viermal, jeweils im Abstand von vier 

Wochen verschiedene Dosierungen HTTRx intrathekal 

(10, 30, 60, 90 oder 120 mg), zwölf erhielten 

Plazebo. Primärer Endpunkt war die Sicherheit der 

Substanz, sekundär wurde im Liquor die Pharmakokinetik 

von HTTRx sowie die Konzentrationen von 

Huntingtin ermittelt. Die Substanz wurde insgesamt 

gut vertragen, alle Patienten durchliefen die 

Studie vollständig ohne Studienabbrüche. Ernste 

Nebenwirkungen traten nicht auf. 

Im Ergebnis führte die Behandlung mit HTTRx 

dosisabhängig zur Absenkung der Htt-Konzentrationen 

im Liquor: Während in der Plazebogruppe 

die Konzentration um 10 % zunahm, sank sie in den 

HTTRx-Gruppen mit steigender HTTRx-Dosierung um 

-20 %, -25 %, -28 %, -42 % und -38 % ab. Funktionelle 

neurologische, kognitive und psychiatrische 

Tests zeigten keine Unterschiede vom Studienbeginn 

bis zum Ende; auch nicht zwischen Plazebo- und den 

Verumgruppen. Eine (nichtpräspezifizierte) Posthoc- 

Analyse verglich den Verlauf des cUHDRS-Scores 

(„composite Unified Huntington Disease Rating 

Scale”) als Maß der Krankheitsprogression mit den 

Htt-Liquorkonzentrationen: In zwei von vier Teilergebnissen 

gab es dabei positive Korrelationen zwischen 

sinkenden Htt-Werten und einer Verbesserung 

des cUHDRS-Scores. Die Autoren weisen jedoch ausdrücklich 

darauf hin, dass die Studie statistisch nicht 

für diese Analyse konzipiert war und daher keine 

validen Aussagen zu einer klinischen Wirksamkeit 

hinsichtlich einer Progressionshemmung gemacht 

werden können. 

Phase-3-Studie „GENERATION- 

HD1“ hat begonnen 

„Es ist durchaus ein vielversprechendes Zeichen, 

dass die Expression des fehlerhaften Huntingtin- 

Proteins im Liquor reduziert werden konnte. Noch 

wissen wir aber nicht abschließend, inwieweit 

die Htt-Konzentration krankheitsauslösend ist 

oder nur einen Surrogatparameter darstellt“, 

erklärt Prof. Dr. med. Alexander Münchau, Leiter 

des Lübecker Zentrums für Seltene Erkrankungen 

(ZSE). „Es muss betont werden, dass bislang 

der sichere Beleg dafür fehlt, dass es durch die 

Senkung von Huntingtin im Liquor auch zu einer 

Verbesserung des klinischen Bildes kommt. Die 

Patientenzahl und die Studiendauer waren in 

dieser Phase-2-Studie dafür einfach noch nicht 

ausreichend.“ 

Ende letzten Jahres begann weltweit (in 15 Ländern, 

46 Standorte, davon fünf deutsche Zentren) 

die Phase-3-Studie „GENERATION-HD1“ [3], die 

bis 2022 laufen soll. Insgesamt sollen 660 symptomatische 

Patienten eingeschlossen werden und 

verschiedene Dosen RG6042 (RO7234292) gegen 

Plazebo getestet werden. „Das Studienprotokoll 

sieht neben umfangreichen Laboruntersuchungen 

auch eine Reihe klinischer Tests zum motorischen, 

kognitiven und psychosozialen Krankheitsverlauf 

vor“, erklärt Prof. Münchau, „so dass wir hoffentlich 

in absehbarer Zeit wissen, ob die Therapie 

auch die dringend erhofften klinischen Wirkungen 

zeigt.“ 

Literatur 

1. Tabrizi SJ, Leavitt BR, Landwehrmeyer BD et al. Targeting 

Huntingtin Expression in Patients with Huntington`s 

Disease. NEJM 2019 May 6 [epub]. DOI: 10.1056/NEJ- 

Moa1900907 

2. https://www.dgn.org/presse/pressemitteilungen/55- 

pressemitteilung-2017/3519-huntington-schekrankheitneurologische-leitlinie-bewertet-neue-therapieansaetze 

3. A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Intrathecally 

Administered RO7234292 (RG6042) in Patients With 

Manifest Huntington‘s Disease. ClinicalTrials.gov Identifier: 

NCT03761849 

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 

(DGN) vom 7.5.2019 

EDUCATION News 

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