Leseprobe CONNEXI Diabetes und Adipositas Ausgabe 4-2019

Diabetes und Adipositas 

4-2019

EDITORIAL 

Sehr geehrte Leserinnen und Leser, 

Diabetes und Adipositas − diese beiden eng verbundenen 

Erkrankungen betreffen einen großen 

Teil der Bevölkerung in Deutschland. Oft bedingt 

das eine das andere, es gibt viele Überschneidungen 

sowohl in der Versorgung und Schulung der 

Patienten als auch in der Grundlagenforschung, 

Prävention und Behandlung. Nicht zufällig veranstalten 

DAG und DDG gemeinsame Tagungen, um 

Synergien zu nutzen. 

In dieser connexi-Ausgabe zeigt der Beitrag von 

Nina Meyer, Stefan Kabisch und Andreas Pfeiffer, 

dass eine deutliche und nachhaltige Gewichtsabnahme 

bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern 

mit einer Remission des Diabetes einhergehen 

kann und dass man so auch in der Therapie „zwei 

Fliegen mit einer Klappe schlagen“ kann. 

Außerdem finden Sie in dieser Ausgabe spannende 

neue Aspekte zum Thema Bewegung und Energiebilanz. 

Diesem Thema widmen sich Christiane Graf 

und Franziska Büsing. 

Jennifer Schmidt berichtet über Verfahren der Neuromodulation, 

die insbesondere bei stark übergewichtigen 

Patienten den Abnehmerfolg verbessern 

könnten – die Studien sind derzeit noch im Fluss. 

Aber wie Sie als Hausärzte, Internisten und Diabetologen 

aus Ihrer täglichen Praxis wissen: Abnehmen 

kann bei entsprechender Motivation und 

Disziplin zwar gelingen, aber das damit erreichte 

Gewicht dauerhaft zu halten ist unendlich schwer. 

Deshalb reicht eine Lebensstilveränderung bei 

den meisten Patienten nicht aus, um den Diabetes 

erfolgreich zu behandeln. Ohne Medikamente 

geht es nur selten. Glücklicherweise hat sich in 

diesem Bereich in den letzten Jahren viel getan. 

Neue Antidiabetika können erstmals nachweislich 

nicht nur den Blutzucker senken, sondern tatsächlich 

die Lebenserwartung erhöhen. Insbesondere 

die SGLT2-Hemmer finden derzeit viel Aufmerksamkeit 

– die Beiträge von Thomas Danne und Gert 

Gabriëls beleuchten dies aus unterschiedlichen 

Blickwinkeln. 

Martin Holder berichtet über den seltenen neonatalen 

Diabetes und zeigt, dass eine frühzeitige 

Therapie die Stoffwechseleinstellung und das neurologische 

Outcome verbessern kann. 

Arthur Grünerbel schließlich fokussiert das diabetische 

Fußsyndrom als eine immer noch sehr häufige 

Komplikation bei langjährigem Diabetes und 

signalisiert Handlungsbedarf in der Versorgung. 

Mit dieser Gesamtschau verschiedenster Aspekte 

hoffen wir, Ihnen einige Anregungen für die Arbeit 

mit Ihren Patienten geben zu können. 

Wir wünschen Ihnen eine spannende und interessante 

Lektüre! 

Berlin, Mai 2019 

Anja Lamprecht 

anja.lamprecht@thepaideiagroup.com 

Herzlichst Anja Lamprecht 

Verlegerin 

3

INHALTSVERZEICHNIS 

Editorial 3 


Diabetologie in Deutschland 2019 6 

Agieren ist mindestens genauso wichtig wie 

Reagieren 

Abschied vom „glykozentrischen Weltbild“ 27 

Paradigmenwechsel in der Therapie des 

Typ-2-Diabetes 

Seltene Diabetesformen 10 

Neonataler Diabetes – auch für das 

Erwachsenenalter relevant 

Martin Holder 

Diabetisches Fußsyndrom 30 

Typische Läsionen beim DFS und deren 

Vermeidung 

Arthur Grünerbel 

Typ-1-Diabetes 14 

Medikamentöse Add-on-Behandlung 

zusätzlich zu Insulin 

Thomas Danne 

Typ-2-Diabetes bei Adipositas 36 

Diabetesremission, (k)ein Hungerlohn 

Nina M. T. Meyer, Stefan Kabisch und Andreas F. H. Pfeiffer 

Neue Aufmerksamkeit für die Niere 20 

Die Niere als Faktor der Diabetestherapie 

Gert Gabriëls 

4

Prävention und Behandlung 41 

Die Bedeutung körperlicher Aktivität bei 

Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 

Christine Graf 

Lebensstil und Diabetesrisiko 45 

Einfluss des Energieumsatzes auf den 

Glukosestoffwechsel 

Franziska Büsing 

Zukunft 52 

Diabetes und digitaler Wandel – 

Veränderungen in der Therapie 

Typ-1-Diabetes 54 

Awareness-Kampagne soll zu neuen 

Tests ermutigen 

Lebensstil und Adipositas 48 

Neuromodulation bei Adipositas – 

eine Übersicht 

Jennifer Schmidt 

Biomarker 56 

Neuer Marker gibt Einblicke in die Entstehung 

des Typ-2-Diabetes 

Impressum/Pro domo 58 

5

DIABETOLOGIE IN DEUTSCHLAND 2019 

Agieren ist mindestens genauso wichtig 

wie Reagieren 

Diabetes mellitus Typ 2 ist in Deutschland eine Volkskrankheit – die Zahl der Bundesbürger mit dieser Erkrankung, 

meist mit Adipositas und weiteren Komorbiditäten des metabolischen Syndroms assoziiert, wächst von 

Jahr zu Jahr. Seit nunmehr 55 Jahren setzt sich die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) für die Belange 

von Millionen Betroffenen sowie der ca. 350.000 Typ-1-Patienten in Deutschland ein. Die Therapien werden 

optimiert, DMP-Programme sollen die Versorgung verbessern, es wird intensiv geforscht. Um die steigende 

Inzidenz aufzuhalten, müsste jedoch nicht das Ende der Kaskade, die mit ungesundem Lebensstil beginnt 

und fatale Folgen hat, im Mittelpunkt aller Anstrengungen stehen. Bei der Prävention gibt es allerdings in 

Deutschland noch einiges zu tun. 

CONFERENCES 

In den 50er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts 

waren weniger als eine Million Bundesbürger 

an Diabetes erkrankt. Aktuell sind fast sieben Millionen 

Menschen in Deutschland betroffen. Nach 

Berechnungen des Deutschen Diabetes-Zentrums 

(DDZ) und des Robert Koch-Instituts (RKI) werden 

es bis zum Jahr 2040 etwa zwölf Millionen Menschen 

sein. Woran liegt das? Wie können wir dem 

begegnen? Was können wir den Patienten anbieten? 

Diesen und unzähligen weiteren Fragen zum 

Diabetes mellitus widmet sich die Deutsche Diabetes 

Gesellschaft (DDG). Sie begeht in diesem Jahr 

im Rahmen des Diabetes Kongresses 2019 in Berlin 

und der Herbsttagung am 8. und 9. November 2019 

in Leipzig ein „Semi“-Jubiläum: das 55. Jahr ihres 

Bestehens. 

Wir brauchen eine nationale 

Diabetes-Strategie 

Auf der Agenda der heute mehr als 9.000 Mitglieder 

zählenden Fachgesellschaft stehen zahlreiche 

Aktivitäten, die hier nur unvollständig aufgezählt 

werden können: Regelmäßige Erarbeitung und 

Aktualisierung von Leitlinien – die nächste ist 

2020 zu erwarten –, ständige Verbesserung der 

Aus-, Fort- und Weiterbildung von Diabetologen 

und vielen an der Diabetikerversorgung beteiligten 

Berufsgruppen, Zertifizierungen zur Qualitätssicherung 

sowie intensive Forschung u. a. am Deutschen 

Zentrum für Diabetesforschung (DZD) e.V. 

Zudem setzt die DDG für die Zukunft stark auf die 

digitale Transformation, um Forschung und Therapie 

weiter voranzubringen. Digital unterstützte 

Versorgungsstrukturen sollen eine flächendeckende 

Versorgung von Menschen mit Diabetes 

auf höchstem Niveau erleichtern und Folgeerkrankungen 

und Komplikationen minimieren – und 

damit Kosten. Der flächendeckende Netzausbau 

und die zügige Umsetzung des E-Health-Gesetzes 

dienen Forschungsförderung und Versorgung 

gleichermaßen. „Der Netzausbau wird uns in die 

Lage versetzen, telemedizinische Diagnostik und 

Beratung auch in ländlichen Regionen mit geringerer 

Arztdichte anzubieten und das für eine verbesserte 

Therapie notwendige Diabetes-Register 

aufzubauen“, so DDG-Präsident Professor Dr. med. 

Dirk Müller-Wieland. Das stärke die einheitliche, 

flächendeckende Versorgung auf hohem Niveau. 

Nicht zuletzt die engagierte Beteiligung an 

gesundheitspolitischen Diskussionen, z. B. zu aktuellen 

Nutzenbewertungen des IQWiG oder zu Verbesserungen 

bei geplanten Gesetzesvorhaben ist 

ein wichtiges Anliegen der DDG. Um die Diabetologie 

zukunftsfähig zu machen, hat eine Taskforce 

Diabetologie 2025 ein Strategiepapier erarbeitet. 

„Die steigende Zahl neuer Diagnosen zeigt, 

dass die DDG heute wichtiger ist denn je“, betont 

Müller-Wieland. „Um die Herausforderungen zu 

meistern, brauchen wir eine nationale Diabetes- 

Strategie auf breiter Basis, für die sich die DDG 

auf allen politischen Ebenen einsetzt“, fordert 

6


DDG-Geschäftsführerin Barbara Bitzer. So geht 

es beispielsweise um eine bessere sektorenübergreifende 

medizinische Versorgung, ein flächendeckendes 

Versorgungsnetz durch niedergelassene 

Haus- und Fachärztinnen und -ärzte, sowie ein 

deutschlandweites Diabetesregister. „Zudem muss 

der Beruf der Diabetesberaterin und -beraters bundesweit 

einheitlich anerkannt werden“, so Bitzer. 

„Ernährungsberatung und Bewegung sollten als 

feste Therapiebausteine in die Regelversorgung 

eingehen“, ergänzt der DDG Präsident. 

Fortschritte in der Diabetestherapie 

Orale Therapie für Typ-1-Diabetes am Start 

Zwar steht angesichts der Inzidenzzahlen und 

des damit zunehmenden Bedarfs zur Behandlung 

des Typ-2-Diabetes und seiner Folgeerkrankungen 

der Typ 2 im Fokus von Forschung und Entwicklung, 

aber auch für Diabetes-Typ-1-Patienten sind 

in naher Zukunft neue Entwicklungen verfügbar: 

So hat vor kurzem die Europäische Kommission das 

erste orale Antidiabetikum als Add-on-Therapie für 

den Einsatz bei erwachsenen Patienten mit Typ-1- 

Dia betes, deren Blutzuckerspiegel mit Insulin allein 

nicht ausreichend gesenkt wird, genehmigt [1]. Mit 

dem SGLT2-Hemmer Dapagliflozin (Handelsname 

Forxiga, Astra Zeneca) steht nun bald ein orales 

Medikament für Patienten zur Verfügung, die bislang 

nur auf Insulin angewiesen waren. 

Typ 2 – Prävention und Lebensstiländerung 

vor Therapie 

Beim Kampf gegen den Typ-2-Diabetes ist es aus 

Sicht der DDG entscheidend, die Erkrankung vor 

ihrer Entstehung zu vermeiden. Aber in Bezug auf 

Prävention und Entscheidungsfreude zur Gestaltung 

gesünderer Lebenswelten gibt es in Deutschland 

sowohl individuell bei jedem einzelnen als 

auch gesellschaftspolitisch noch Defizite. Und 

so sind es auch und vor allem die behandelnden 

Ärzte, die medizinische Forschung und die Pharmaindustrie, 

die zurzeit immer noch auf den steigenden 

Dia betes-Typ-2-Versorgungsbedarf reagieren 

müssen, um die Patienten optimal und möglichst 

individuell zu versorgen. Zuerst mit Motivation zur 

Lebensstiländerung in Bezug auf Ernährung und 

Bewegung – meistens schwerer getan als gesagt 

– danach mit zahlreichen medikamentösen Therapiestrategien, 

deren Spektrum immer breiter wird. 

Bereits auf der DDG-Herbsttagung konstatierte 

Prof. Dr. Jens Aberle, Hamburg: „Nach Etablierung 

neuer Substanzklassen wie SGLT2-Inhibitoren oder 

GLP-1-Rezeptor-Agonisten, die nicht nur den Blutzucker 

senken, sondern auch die kardiovaskuläre 

Ereignisrate reduzieren, wird die diabetologische 

Behandlung auf ein neues Level gehoben“. 

Aktuellste wissenschaftliche Ergebnisse: 

DDG-Kongress 2019 

Auch die Themen des diesjährigen Diabetes- 

Kongresses unter dem Motto „Diabetes – nicht nur 

eine Typ-Frage“ spiegeln die Forschungsergebnisse 

und Produktentwicklungen eindrucksvoll wider: 

„Kommen wir der ,Heilung' (Remission) bei Diabetes 

Typ 2 näher?“, fragt Kongresspräsident Prof. Dr. 

Michael Roden, Düsseldorf, und gibt den Impuls zu 

einer neuen Sichtweise: „Neue Studien unterstellen, 

dass man allein mit diätetischen Maßnahmen 

den Diabetes heilen könnte“. „Wie lange und bei 

wem?“ sind die offenen Fragen. Weitere Studien 

weisen darauf hin, dass die klassische Einteilung 

in Diabetestypen möglicherweise einer Revision 

bedarf. Durch Identifizierung von Subphänotypen 

oder Clustern ergeben sich vielleicht neue Möglichkeiten 

für eine maßgeschneiderte Therapie, 

erklärt Roden. Ein weiterer Schwerpunkt widmet 

sich genderbezogenen Aspekten und geschlechtssensibel 

zu betrachtenden Begleiterkrankungen, 

zu denen es ebenfalls aktuelle Forschungsergeb- 

CONFERENCES 

7


nisse zu diskutieren gibt. Univ.-Prof. Dr. Matthias 

Tschöp, München, stellt „Poly-Agonisten – Synthetische 

Hormone zur individualisierten Behandlung 

bei Typ-2-Diabetes“ vor. Bei diesem neuen Therapieansatz, 

der auf die Kombination verschiedener 

Rezeptoragonisten in einem Peptid setzt, werden 

unimolekulare Peptidmoleküle synthetisiert, die 

bis zu drei Rezeptoren mit vergleichbarer Affinität 

aktivieren. In der präklinischen Forschung zeichneten 

sich hierbei günstige Effekte bezüglich einer 

Senkung des Körpergewichts und des Blutzuckerspiegels 

ab [2]. 

Zu wenig gesellschaftspolitischer 

Konsens 

In der Diabetestherapie ist viel „Bewegung“. 

Die Präventions-, Aufklärungs- bzw. Motivationserfolge 

und gesetzgeberischen Maßnahmen resp. 

der gesundheitsfördernde Einfluss der politisch 

Verantwortlichen auf die Lebensmittel- und Landwirtschaft 

sind dagegen eher mäßig. Die Förderung 

von Aufklärungsfilmen und -kampagnen, 

Daten erhebungen sowie die Verkündung, dass man 

sich im Koalitionsvertrag 2018 verpflichtet habe, 

gezielt Volkskrankheiten zu bekämpfen, Diabetes 

ganz oben auf der politischen Agenda stehe und 

dass eine Nationale Diabetesstrategie 2030 jetzt 

zügig und patienten orientiert umzusetzen sei, 

reicht nicht aus. „Wir fordern seit Jahren eine wirkungsvolle 

Verhältnisprävention, die es den Menschen 

erleichtert, gesünder zu leben“, so Barbara 

Bitzer. Dazu zählen gesundheitsfördernde Steueranpassungen, 

also eine Steuer entlastung gesunder 

Lebensmittel bei gleichzeitig erhöhter Steuer auf 

hochkalorische Produkte. Als dringend notwendig 

erachtet die DDG eine transparente Lebensmittelkennzeichnung. 

Zudem sollten ein Verbot von 

Werbung für ungesunde Lebensmittel, die sich an 

Kinder richtet, verbindliche Standards für die Verpflegung 

in Kitas und Schulen sowie eine tägliche 

verpflichtende Stunde Bewegung etabliert werden. 

Die Realität sieht anders aus. 

So profiliert sich, obwohl die Lebensmittelindustrie 

eigentlich Teil der Lösung sein sollte, der Spitzenverband 

der deutschen Lebensmittelwirtschaft BLL 

(Bund für Lebensmittelrecht und Lebensmittelkunde 

e. V.) eher als Verhinderer vieler wissenschaftlich 

empfohlener Maßnahmen zur Eindämmung von 

Übergewicht durch gesunde Ernährung. Dies wurde 

zuletzt deutlich bei der Diskussion um den Nutri- 

Score, der nicht vom BLL unterstützt wird. 

CONFERENCES 

8


Das Urteil des Landgerichts Hamburg, nach dem 

die Verwendung der Lebensmittelkennzeichnung 

„Nutri-Score“ in Deutschland wettbewerbsrechtlich 

nicht zulässig ist, „zeigt, dass die deutsche Politik 

die Entwicklung im Lebensmittelmarkt verschlafen 

hat. Verbraucher und Hersteller wünschen sich eine 

klarere Nährwertkennzeichnung, wie sie durch den 

wissenschaftlich fundierten Nutri-Score gewährleistet 

ist. Innovative Hersteller dürfen diesen aber 

in Deutschland nicht verwenden, auch weil das 

Ernährungsministerium sich weigert, den Nutri- 

Score einzuführen – vermutlich aus Rücksicht auf 

die Hersteller ungesunder Produkte. Stattdessen 

hat Frau Klöckner nun angekündigt, ein ganz neues 

Kennzeichnungssystem entwickeln zu wollen… Wir 

fordern Frau Klöckner auf, wie im Koalitionsvertrag 

angekündigt, noch in diesem Sommer eine neue 

Kennzeichnung für Deutschland vorzulegen. Aufgrund 

des Berichts des Max-Rubner-Instituts kann 

dies nur der Nutri-Score sein. Frau Klöckner muss 

den notwendigen Rahmen schaffen, damit Hersteller 

ihren Kunden diesen Mehrwert bieten können“, 

kommentiert Barbara Bitzer, Sprecherin der 

Deutschen Allianz Nichtübertragbare Krankheiten 

(DANK) – ein Bündnis von 22 großen wissenschaftlich-medizinischen 

Fachgesellschaften, Verbänden 

und Forschungseinrichtungen. 

Auch angesichts solcher politischen Entwicklungen 

treibt die DDG ihr Engagement gemeinsam mit 

diabetesDE und DANK voran. 

Positionspapier zur nationalen 

Strategie – die Zeit drängt 

CDU/CSU und SPD haben im Koalitionsvertrag 

2018 eine Nationale Diabetesstrategie beschlossen, 

um die Volkskrankheit gezielt zu bekämpfen. 

Bis heute sind jedoch sowohl die Inhalte als auch 

die politische Umsetzung unklar − dabei drängt die 

Zeit: Wie aus dem Bundesgesundheitsministerium 

verlautet, soll die Strategie bis Jahresende 2019 

stehen. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), 

diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe – und der 

Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe 

in Deutschland e.V. (VDBD) haben sich jetzt 

proaktiv auf ein Positionspapier geeinigt, das den 

Handlungsbedarf detailliert darlegt. Mit diesem 

Papier stellen wir sicher, dass politische Entscheider 

auf allen Ebenen den Bedarf aus Sicht der Diabetesbehandler 

und -patienten kennen und mithilfe 

der geplanten Strategie implementieren können“, 

erläutert Dr. Jens Kröger, Vorstandsvorsitzender von 

diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. 

Nach dem Willen der Diabetesexperten und 

‐pa tienten bedarf es eines nationalen Rahmenplans, 

wenn die Umsetzung auf Länderebene erfolgen 

sollte – nur so könne einem Flickenteppich unterschiedlicher 

Versorgungsqualitäten vorgebeugt 

werden. Ein Steuerungsgremium sollte medizinische 

Fach- und Patientenkompetenz einbeziehen, 

die Bund-Länder-Koordinierung sicherstellen, klare 

Zuständigkeiten benennen und für eine entsprechende 

Budgetierung sorgen, so das Positionspapier. 

Es gibt also noch viel zu tun in der deutschen 

Diabetologie. Bleibt zu hoffen, dass in fünf Jahren, 

zum 60-jährigen Jubiläum der Deutschen Diabetesgesellschaft 

von einem Rückgang der Inzidenz 

des Typ-2-Diabetes in Deutschland zu berichten 

sein wird. Dafür müssen sich alle im doppelten 

Wortsinn bewegen. 

Elke Klug, Redaktion 

Quellen: 

1. https://arznei-news.de/dapagliflozin/#news 

2. Götz A et al. Der Diabetologe 13(7): 505-513 (2017) 

3. Pressematerial DDG April und Mai 2019, https://www. 

deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen.html 

4. Presseinformationen DDG Herbsttagung 2018 

5. https://www.diabetologie-online.de/a/urteil-zum-nutriscore-innovative-lebensmittelhersteller-werden-auchdurch-ministerin-kloeckner-ausgebremst-1994564 

CONFERENCES 

9

SELTENE DIABETESFORMEN 

Neonataler Diabetes – auch für das 

Erwachsenenalter relevant 

Martin Holder, Stuttgart 

Tritt bei Kindern und Jugendlichen ein Diabetes auf, so handelt es sich in den allermeisten Fällen um einen 

insulinpflichtigen Typ-1-Diabetes. Erfreulicherweise kommt es bisher nur bei 1–3 % zu einem Typ-2-Diabetes. 

Ungefähr gleich häufig treten monogene Diabetesformen als Ursachen auf. Dabei unterscheiden wir 

zwischen Defekten der Betazellfunktion sowie der Betazellaktion. Bei den Defekten der Betazellfunktion 

handelt es sich um den neonatalen Diabetes, MODY und den mitochondrialen Diabetes mellitus (siehe 

Abbildung 1) [1]. 

CONFERENCES 

Die Inzidenz des neonatalen Diabetes beträgt ca. 

1:90.000 bis 1:260.000. Klinisch wird die Erkrankung 

definiert durch eine persistierende Hyperglykämie 

über zwei Wochen in den ersten sechs 

Lebensmonaten, in der Regel mit Insulinpflichtigkeit. 

Betroffene Kleinkinder sind häufig Small for 

Gestational Age (SGA), d. h. sie sind für ihr Alter 

zu klein und zu leicht. Bedingt ist dies durch eine 

reduzierte Insulinsekretion im Fetus. Weitere klinische 

Auffälligkeiten sind ein Gewichtsverlust, 

Volumenmangel, die deutliche Hyperglykämie 

sowie eine Glukosurie mit oder ohne Ketonbildung 

bzw. Ketoazidose. Es gibt transiente, also vorübergehende 

bzw. permanente Verlaufsformen. 

10


T1D 

96–99 % 

T2D 

0–3 % 

Monogener Diabetes 

1–4 % 

Defekte der Betazellfunktion 

Neonataler DM MODY Mitochondrialer 

DM 

Defekte der Betazellaktion 

Monogenes 

Insulinresistenzsyndrom 

TNDM 

PNDM 

Abbildung 1: Übersicht über Diabeteserkrankungen bei jungen Menschen (modifiziert nach [1]) 

Klinische Parameter des neonatalen 

Diabetes 

•• 

Persistierende Hyperglykämie > zwei Wochen in 

den ersten sechs Lebensmonaten 

•• 

Small for Gestational Age (SGA) 

•• 

Transient/Permanent 

Ursachen des neonatalen Diabetes 

Die Ursachen für einen neonatalen Diabetes sind 

sehr heterogen. Deshalb wird auch von einigen 

Autoren aufgrund der genetischen Befunde eine 

neue Klassifikation gefordert [2]. Am häufigsten 

tritt ein neonataler Diabetes aufgrund einer uniparentalen 

paternalen Disomie auf dem langen 

Arm des Chromosoms 6 (6q24) auf. Dabei stammen 

beide Chromosomen eines homologen Chromosomenpaares 

von einem Elternteil, in diesem Fall vom 

Vater. Diese Form des neonatalen Diabetes verläuft 

immer transient. Typische klinische Symptome 

sind bei Manifestation eine schwere intrauterine 

Wachstumsretardierung und frühe Hyperglykämien, 

teilweise ab den ersten Lebenstagen. In ca. 

einem Drittel der Fälle kann zusätzlich eine Makroglossie 

und selten eine Nabelhernie auftreten. 

Diese transienten Fälle eines neonatalen Diabetes 

haben eine hohe Diabetesrezidivrate von 50–60 %, 

meistens um die Pubertät herum, aber auch noch 

im Erwachsenenalter. 

Ca. 40 % der Kinder mit einem neonatalen 

Diabetes haben aktivierende Mutationen in den 

ATP-sensitiven K + -Kanälen der Betazelle (KCNJ11 

à Kir6.2, ABCC8 à SUR), die zu einem permanenten 

Diabetes führen (Abbildung 2) [3]. Neben 

dem Diabetes können betroffene Kinder eine psychomotorische 

Retardierung, Muskelhypotonie 

und Epilepsie entwickeln. Ganz selten kann eine 

Pankreasagenesie oder -hypoplasie zu einem neonatalen 

Diabetes führen. 

Therapie 

Bahnbrechend in der Therapie der Kinder mit 

einem neonatalen Diabetes war die Entdeckung 

im Jahre 2006, dass ca. 90 % der Patienten mit 

CONFERENCES 

11


KIR6.2 

SUR1 

Sulfonylharnstoffe 

GLUT2 

Glukose- 

Transporter 

Glukose 

K ATP 

Kanal 

Glukose-6- 

Phosphat 

Glukokinase 

Ca 2+ 

Membrandepolarisation 

K + 

ATP-Erhöhung 

Mg-ADP-Verminderung 

Erhöhung des 

intrazellulären 

Ca 2+ 

Spannungsabhängiger 

Ca 2+ -Kanal 

(L-Typ) 

Insulin 

Metabolismus 

Betazelle 

Abbildung 2: Darstellung der ATP-sensitiven K + -Kanälen bei der Insulin-Sekretion in der Betazelle [3]. 

CONFERENCES 

aktivierenden Mutationen in den ATP-sensitiven 

K + -Kanälen von Insulin auf Sulfonylharnstoffe 

(SU) umgestellt werden können [4]. Durch die 

SU-Gabe können die veränderten, mutierten und 

dadurch funktionslosen ATP-sensitiven K + -Kanäle 

wieder geschlossen werden. Dies führt zu einer 

Membrandepolarisation und Calcium-Einstrom 

in die Betazelle, welche dann entsprechend dem 

aktuellen Glukosewert wieder Insulin sezernieren 

kann. Die Arbeitsgruppe stellte fest, dass der 

Transfer von Insulin zu SU die Stoffwechseleinstellung 

ohne erhöhtes Risiko von Hypoglykämien 

verbessert. Gleichzeitig können SU die Blut-Hirn- 

Schranke passieren und die neurologische Symptomatik 

der betroffenen Kinder verbessern. Diese 

hochdosierte SU-Therapie wird sehr gut von den 

Kindern vertragen, sie ist sicher und im Langzeitverlauf 

sehr effektiv: Nach zehn Jahren sind von 

den untersuchten Patienten in einer internationalen 

Kohortenstudie 93 % insulinfrei [5]. 

In unserer Klinik behandeln wir die Kinder mit 

neonatalem Diabetes unter stationären Bedingungen 

direkt mit SU in rasch ansteigender Dosis, um 

möglichst eine Insulintherapie zu vermeiden. Dies 

12


wird dadurch ermöglicht, dass wir in der Regel 

innerhalb von zwei Wochen das Ergebnis des genetischen 

Befundes erhalten. Wichtig ist, dass die Kinder 

unter SU-Therapie keine Ketoazidose entwickeln, 

ausreichend trinken und kein Gewicht abnehmen. 

Sind die Kinder klinisch unter hochdosierter SU- 

Therapie nicht stabil und sprechen trotz nachgewiesener 

Mutation in einem ATP-sensitiven K + -Kanal 

auf die SU-Gaben nicht an, müssen sie mit Insulin 

behandelt werden, in der Regel mit einer Insulinpumpentherapie. 

Außerdem hat sich gezeigt, dass 

eine SU-Therapie von Manifestation an die neurologische 

und psychomotorische Funktion dieser Kinder 

deutlich verbessern kann [6]. SU-Rezeptoren sind im 

Gehirn und im Muskel weit verteilt. Untersuchungen 

12–18 Monate nach Umstellung auf eine SU- 

Therapie haben gezeigt, dass es durch die Gaben von 

SU zu einer Verbesserung der motorischen Koordination, 

besonders bei jungen Kindern kommen kann. 

Außerdem sind Effekte auf die Funktionen spezifischer 

Hirnareale wie Kleinhirn und Thalamus, z. B. 

Klang, Gebärden, räumliche Integration, Lateralisation 

und visuelle Konstruktion nachzuweisen [6]. 

Fazit 

Tritt bei Kindern im Alter unter sechs Monate 

ein Diabetes auf, ist ein monogener Diabetes als 

Ursache sehr wahrscheinlich. Eine frühe Diagnosestellung 

verbessert die Therapie und hilft, das 

weitere Vorgehen besser zu planen. Ca. 50 % der 

Kinder mit einem neonatalen Diabetes haben einen 

transienten Verlauf. Die Diabetesrezidivrate dieser 

Kinder liegt bei ca. 50–60 %. Zirka 40 % der Kinder 

mit einem neonatalen Diabetes haben aktivierende 

Mutationen in den ATP-abhängigen K + -Kanälen, 

die zu einem permanenten Diabetes führen. Eine 

frühzeitige Therapie dieser Kinder mit Sulfonylharnstoffen 

kann die Stoffwechseleinstellung und 

das neurologische Outcome verbessern. 

Referenzen: 

1. Forst T. Diabetes-Rundumblick: Epidemiologie, MODY- 

Diabetes und Interpretation von CGM-/FGM-Daten. Diabetes-Congress-Report 

3/2018;12–18 

2. Murphy R, Ellard S, Hattersley AT. Clinical implications of 

a molecular genetic classification of monogenic -cell diabetes. 

Nature Clinical Practice Endocrinology Metabolism 

2008;200–213 

3. Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF et al. Activating mutations 

in the gene encoding the ATP-sensitive potassium 

channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal Diabetes. 

NEJM 2004;350:1838–1849 

4. Pearson ER, Flechtner I, Njolstad PR et al. Switching from 

Insulin to oral Sulfonylureas in patients with diabetes due 

to Kir6.2 mutations. NEJM 2006;355:467 –477 

5. Bowman P, Sulen A, Barbetti F et al. Effectiveness and 

safety of long-term treatment with sulfonylureas in patients 

with neonatal diabetes due to KCNJ11 mutations: an 

international cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 

2018;637–46 

6. Beltrand J, Elie C, Busiah K et al. Sulfoylurea therapy benefits 

neurological and psychomotor functions in patients 

with neonatal diabetes owing potassium channel mutations. 

Diabetes Care 2015;2033–2041 

Dr. Martin Holder 

Klinikum Stuttgart, Olgahospital 

Kriegsbergstr. 62, 70174 Stuttgart 

Dr. Martin Holder 

M.Holder@klinikum-stuttgart.de 

CONFERENCES 

13

TYP-1-DIABETES 

Medikamentöse Add-on-Behandlung 

zusätzlich zu Insulin 

Thomas Danne, Hannover 

empagliflozin 

canagliflozin 

dapagliflozin 

Typ-1-Diabetes zeichnet sich durch einen absoluten Insulinmangel aus, der durch Autoimmunzerstörung von 

-Zellen verursacht wird [1]. Seit 1922 ist Insulin die einzige zugelassene Therapie bei der Behandlung von 

Typ-1-Diabetes. Im Laufe der Jahre haben Verbesserungen des Insulins (z. B. rekombinante Formulierungen 

gegenüber Schweine- oder Rinderinsulin) in Verbindung mit Blutzuckerselbstkontrolle, Diabetesschulung 

und einer intensivierten Insulintherapie zu einer Verringerung der mikrovaskulären Langzeitkomplikationen 

mit verbesserter Prognose geführt [2, 3]. Das Risiko für frühzeitige Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist jedoch 

weiterhin erheblich erhöht [4]. Dabei erreichen auch in Deutschland immer noch über die Hälfte besonders 

der jüngeren Patienten nicht die Therapieziele und sind zudem durch Nebenwirkungen der Insulintherapie 

wie Hypoglykämien und Entwicklung von Übergewicht bedroht [3]. Es besteht also trotz aller Fortschritte 

weiterhin ein großer Bedarf an Therapieverbesserung beim Typ-1-Diabetes. 

CONFERENCES 

Wirkung der SGLT-Hemmer auch bei 


Bislang war die Substanzgruppe der sogenannten 

SGLT2-Hemmer (z. B. Canagliflozin (Invokana®, 

Dapagliflozin (Forxiga®) oder Empagliflozin 

(Jardiance ®) zur Behandlung eines Typ-2-Diabetes 

zugelassen. Dies sind blutzuckersenkende Wirkstoffe, 

die zu einer verstärkten Ausscheidung der 

Glukose über den Harn führen. Ihre Wirkungen sind 

im Unterschied zu anderen Antidiabetika von Insulin 

unabhängig. Die Effekte beruhen auf der Hemmung 

des Natrium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT2) an 

der Niere, welcher für die Wiederaufnahme der 

14


Niere 

Lumen des 

proximalen 

Tubulus 

Glukose 

Intestinales 

Lumen 

Dünndarm 

SGLT2 

SGLT1 

Blut 

Blut 

SGLT2-Hemmung reduziert Glukose-Reabsorption und senkt damit 

Blutglukose 

SGLT1-Hemmung verzögert Glukose-Absorption und reduziert 

postprandiale Glukose (PPG) Exkursionen 

Abbildung 1: Effekte einer SGLT-Hemmung bei Diabetes 

Glukose aus dem Harn in den Blutkreislauf verantwortlich 

ist. Schon seit Längerem wurde darüber 

nachgedacht, SGLT2-Hemmer auch bei Menschen 

mit Typ-1-Diabetes einzusetzen. Während SGLT2 

wie bei den für Typ-2-Dia betes zugelassenen 

Me dikamenten für die Glukosereabsorption durch 

die Niere zuständig ist, hemmt Sotagliflozin lokal 

auch SGLT1, welches dort für die Glukoseabsorption 

im Magen-Darm-Trakt verantwortlich ist. Da beim 

Typ-1-Diabetes besonders auch die Blutzuckeranstiege 

nach dem Essen schwierig zu behandeln 

sind, könnte sich ein dualer SGLT1- und SGLT2- 

Hemmer bei dieser Patientengruppe besonders eignen. 

Schließlich ist SGLT1 ein wichtiger Transporter 

für die Absorption von Glukose und Galactose im 

Magendarmtrakt, und eine langsamere Zuckeraufnahme 

im Darm könnte einen besseren Blutzuckerverlauf 

bewirken (Abbildung 1) [5, 6]. 

Eine Tablette zusätzlich zum Insulin 

beim Typ-1-Diabetes ? 

Bereits 2017 hatten die ersten Forschungsergebnisse 

bei Erwachsenen für Aufsehen gesorgt. 

Inzwischen liegen vergleichbare Studienergebnisse 

für drei Substanzen vor (Tabelle) [7–12]. Mitte 

Februar 2019 titelte die europäische Zulassungsbehörde 

EMA in ihrer Presseerklärung: „Erste orale 

Zusatzbehandlung mit Insulin zur Behandlung 

bestimmter Patienten mit Typ-1-Diabetes“ [13]. 

Dabei ging es um den SGLT2-Hemmer Dapagliflozin. 

Dieser wurde inzwischen unter dem Markennamen 

Forxiga® 2019 in der EU für Typ-1-Diabetes zugelassen. 

Ende Februar 2019 wurde eine vergleichbare 

Empfehlung für Sotagliflozin (Zynquista®) 

ausgesprochen [14], und auch diese Substanz 

hat inzwischen die Zulassung für Diabetes Typ 1 

CONFERENCES 

15


Tabelle 1: HbA1c bei Screening, Baseline und Studienende 

SOTAGLIFLOZIN (Zynquista®) DAPAGLIFLOZIN (Forxiga®) EMPAGLIFLOZIN (Jardiance®) 

in Tandem1 1 in Tandem2 2 in Tandem3 3 DEPICT-1 4 DEPICT-2 5 EASE-2 6 EASE-3 6 

PBO 200 

mg 

400 

mg 

PBO 200 

mg 

400 

mg 

PBO 400 

mg 

PBO 5 mg 10 mg PBO 5 mg 10 mg PBO 10 mg 25 mg PBO 

2,5 

mg 

10 mg 25 mg 

N (Typ-1- 

Diabetes ) 

268 263 262 258 261 263 703 699 260 259 259 272 271 270 239 243 241 238 237 244 242 

HbA1c bei 

Screening, % 

8,21 8,26 8,26 8,42 8,35 8,38 - - 8,79 8,82 8,76 - - - - - - - - - - 

Insulinoptimierung 

sechs Wochen Insulinoptimierung 

mit einem Insulin-Dosis-Monitoring- 

Komitee 

Keine 

Insulinoptimierung 

achtwöchige Phase mit Insulinan passung 

nach klinischer Notwendigkeit 

sechswöchige Dosisanpassung durch 

Studienärzte 

HbA1c Baseline, 

% 

HbA1c-Reduktion 

in Woche 

24 oder 26 

vs. PBO † , % 

HbA1c-Reduktion 

in Woche 

52 vs. PBO † , % 

7,54 7,61 7,56 7,79 7,74 7,71 8,21 8,26 8,53 8,53 8,52 8,40 8,45 8,39 8,13 8,10 8,06 8,19 8,14 8,19 8,19 

N/A -0,36 -0,41 N/A -0,37 -0,35 N/A -0,46 N/A -0,42 -0,45 N/A -0,37 -0,42 N/A -0,54 -0,53 N/A -0,28 -0,45 -0,52 

N/A -0,25 -0,31 N/A -0,21 -0,32 - - N/A -0,33 -0,36 N/A N/A N/A N/A -0,39 -0,45 - - - - 

†Alle Werte sind statistisch signifikant 

1. Buse B, et al. Diabetes Care 2018;41:1970−80 & Supplementary Appendix; 2. Danne T, et al. Diabetes Care 2018;41:1981−1990 & Supplementary Appendix. 3. Garg SK et al. NEJM 

2017;377:2337–2348; 4. Dandona P, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:864−876; 5. Mathieu C, et al. Diabetes Care 2018;41:1938−1946; 6. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2018; doi. 

org/10.2337/dc18-1749. 

CONFERENCES 

erhalten. Natürlich kann eine solche Behandlung 

bei Typ-1-Diabetes nur ergänzend zum Insulin 

erfolgen, und die Insulintherapie muss immer 

trotz einer Behandlung mit SGLT-Inhibitoren fortgesetzt 

werden. Nach einer Bewertung der Daten 

aus neuen klinischen Studien wurde die Zulassung 

nun auf bestimmte Patienten mit Typ‐1-Diabetes 

erweitert, wenn bei ihnen das Insulin allein trotz 

optimaler Insulintherapie keine ausreichende Kontrolle 

des Blutzuckerspiegels bietet. Patienten, die 

für diese Behandlung in Betracht gezogen werden, 

sollten bestimmte Anforderungen erfüllen und keinen 

Body-Mass-Index (Gewicht in kg/Länge in m², 

BMI) unter 27 kg/m² aufweisen. 

Behandlung birgt erhöhtes 

Ketoazidoserisiko 

Bereits Ende letzten Jahres war in Japan das nicht 

in Europa erhältliche Ipragliflozin aus der gleichen 

Substanzgruppe von der dortigen Behörde PMDA 

für Typ-1-Diabetes zugelassen worden, während 

die Anhörung für Sotagliflozin bei der amerikanischen 

Zulassungsbehörde FDA zu einem Patt bei der 

16


Abstimmung über die Abwägung von Nutzen und 

Risiko geführt hat und somit Unklarheit herrscht. 

Ein Blick auf die Studiendaten zeigt, warum sich 

die Zulassungsbehörden schwer tun. Die Einnahme 

dieser Tablette führt bei vielen Patienten zu einer 

Erhöhung der Ketonwerte im Blut. Kommt es zum 

Beispiel im Rahmen eines Katheterproblems bei 

der Pumpentherapie oder einem relativen Insulinmangel 

im Rahmen eines Infekts zu einem Anstieg 

der Ketonwerte, steigt der Blutzucker gleichzeitig 

durch die SGLT2-Hemmerbehandlung nicht wie 

gewohnt stark an. Somit kann die übliche Warnung, 

dass eine Ketoazidose droht, fehlen. Weil bei 

Auftreten von weiteren Ketoazidose-Risikofaktoren 

(z. B. Reduktion der Insulindosis, Krankheit, 

„low-carb“-Diäten, körperliche Belastung, Pumpenkatheterprobleme) 

schneller einer Ketoazidose 

entsteht, ist es wichtig, bereits vor einer solchen 

Behandlung über mindestens eine Woche Blutketone 

zu messen , damit man später den Behandlungseffekt 

eines SGLT-Hemmers zusätzlich zum 

Insulin beurteilen kann. Die Ketoazidosegefahr 

lässt sich nur durch eine Bestimmung der Ketonwerte 

mit einer Blut- oder Urinmessung erkennen, 

die bei Durchführung einer solchen Therapie immer 

rasch verfügbar sein muss. Tatsächlich zeigte 

sich in den Studien ein bis zu achtfach erhöhtes 

Ketoazidoserisiko [15]. 

Insulin kann es zu einer euglykämischen Ketoazidose 

kommen – einer „verdeckten“ Ketoazidose 

bei normalen oder nur wenig erhöhten Glukosespiegeln, 

weil die Glukosespiegel durch eine Steigerung 

der Zucker ausscheidung durch den Urin 

insulinunabhängig gesenkt werden. Eine Schulung 

zur Ketoazidose findet zwar am Anfang der Diabeteserkrankung 

statt, Streifen zur Messung von 

Urin- oder Blutketonwerten sind auch meistens 

vorhanden, aber im entscheidenden Moment wird 

die Ketonbestimmung nicht oder zu spät durchgeführt. 

Denn wenn erst einmal Erbrechen eingesetzt 

hat, ist meistens ein Krankenhausaufenthalt unvermeidlich. 

Bei Menschen mit Diabetes ist daher die 

Ketonmessung wichtiger als eine Flash-Glukose-, 

CGM- oder Blutzuckermessung, um einen gefährlichen 

Insulinmangel festzustellen. Die Urinketonmessung 

zeigt eine Ketoazidose später an und weist 

nur mit Verzögerung eine erfolgreiche Behandlung 

nach. Insbesondere für Menschen, die durch eine 

Insulin pumpenbehandlung durch ein Katheterproblem 

rasch in einen Insulinmangel kommen können 

oder durch eine Behandlung mit einem SGTL-Inhibitor 

zusätzlich zum Insulin ein erhöhtes Risiko für 

eine Ketoazidose haben, sollten daher Ketonkörper 

vorzugsweise im Blut bestimmen, weil das eine 

Echtzeiterfassung der relevanten Veränderungen 

der Ketonspiegel ermöglicht. 

SGLT-Hemmer: Ketoazidose trotz 

fast normalem Blutzucker 

Die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes, die 

mit einer Ketoazidose im Krankenhaus landen, 

haben im entscheidenden Moment nicht daran 

gedacht. Die klassischen Zeichen Übelkeit, Bauchschmerzen, 

trockener Mund, vertiefte Atmung 

werden oft mit anderen Ursachen als Insulinmangel 

bei Diabetes in Verbindung gebracht. Mit einer 

zusätzlichen Einnahme von SGLT-Hemmern zum 

Warum eine eingeschränkte 

Zulassung? 

Patienten, die an den Studien teilnahmen, 

berichteten insbesondere über wesentlich weniger 

Glukoseschwankungen [16]. Insgesamt zeigten 

sich mit der Zusatzbehandlung beim kontinuierlichen 

Glukosemonotoring bis zu drei Stunden mehr 

Zeit im Zielbereich. Das EMA-Komitee schränkte 

seine Empfehlung als Zusatztherapie zur Insulinbehandlung 

auf übergewichtige Erwachsene mit 

CONFERENCES 

17


Das „STICH“-Protokoll 

Tritt eine Situation mit erhöhten Keton-Werten 

während einer Behandlung mit SGLT-Hemmern 

auf, sollte das „STICH“-Protokoll [15, 17] verfolgt 

werden: 

Stoppen: im Zweifel den SGLT-Hemmer nicht 

nehmen, damit die Ketonbildung reduziert wird. 

CONFERENCES 

Prof. Dr. Thomas Danne 

E-Mail: danne@hka.de 

Typ-1-Diabetes mit einem BMI über 27 kg/m² 

ein. Nach Einschätzung der Experten der Behörde 

ergeben sich in dieser Patientengruppe bei der 

Abwägung zwischen dem durch diese Behandlung 

beobachteten höheren Risiko für eine Ketoazidose 

und den möglichen positiven Behandlungseffekten, 

wie größerer Zeit der Glukosewerte im Zielbereich, 

niedrigerem HbA1c-Wert ohne erhöhte 

Hypoglykämierate, Gewichtsabnahme oder auch 

besseren Blutdruckwerten bei Bluthochdruck 

Vorteile durch die Zusatzbehandlung. Mit der 

eingeschränkten Zulassung für Patienten mit 

Übergewicht bezwecken die Zulassungsbehörden 

wahrscheinlich ein Signal, dass diese Medikamentengruppe 

wegen des erhöhten Ketoazidoserisikos 

nicht für alle Patienten mit Typ-1-Diabetes in 

Frage kommt. Übergewichtige haben im Allgemeinen 

eine höhere Insulindosis und könnten daher 

weniger schnell in einen Insulinmangel kommen. 

Der Empfehlung liegt möglicherweise auch die 

Überlegung zu Grunde, dass bei höherem BMI die 

positiven Effekte auf das Gewicht besonders zum 

Tragen kommen. 

Insulin: auch bei nicht deutlich erhöhtem Zucker 

braucht man Insulin, damit die erhöhten Ketone 

im Stoffwechsel „verbrannt“ werden. 

C(K)ohlenhydrate: 15–30 g schnell resorbierbare 

Kohlenhydrate zum Insulin aufnehmen, 

auch wenn man wegen Übelkeit keinen richtigen 

Appetit hat, sonst können die Ketonwerte nicht 

verstoffwechselt werden. 

Hydratation: Flüssigkeitsaufnahme 

(300–500 ml) pro Stunde. 

Ein Kontrolle der Ketonwerte zeigt insbesondere 

bei der Blutketonmessung rasch an, ob die 

Maßnahmen Erfolg haben. Tritt Erbrechen auf oder 

sinken die Ketonwerte nicht ab, sollte Kontakt mit 

dem Diabetesteam aufgenommen werden. 

Ausblick 

Nach der gerade erfolgten Zulassung durch die 

Kommission werden nun Entscheidungen über 

Preis und Erstattung auf Ebene jedes Mitgliedstaats 

getroffen. Abzuwarten sind auch die Materialien, 

die zur Patienteninformation und Schulung 

bei einer Markteinführung vom Hersteller zur Verfügung 

gestellt werden, um eine größtmögliche 

Sicherheit der Behandlung sicherzustellen. Der 

Erfolg der oralen Zusatztherapie des Typ-1-Diabe- 

18


tes mit SGLT-Hemmern wird entscheidend davon 

abhängen, inwieweit es gelingt, das Ketoazidoserisiko 

durch Auswahl der geeigneten Patienten und 

intensive Schulung zur Ketoazidoseprävention zu 

minimieren, damit die Patienten vom unbestrittenen 

Nutzen profitieren können – insbesondere der 

Reduktion von Glukoseschwankungen, mehr Zeit 

im Zielbereich und einer langfristig möglicherweise 

verbesserten kardiovaskulären Prognose. 

Dies müssen jetzt weitere Studien zeigen. 

Referenzen 

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1-Diabetes-Auflage- 

2-Langfassung-09042018.pdf 

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the effect of hyperglycemia on the development of retinopathy 

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Retinopathy Study. Horm Res 1998;50 Suppl 1:28–32 

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81114gesundheitsbericht_2019.pdf 

4. Matuleviciene-Anängen V, Rosengren A, Svensson AM, et al. 

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in type 1 diabetes. Diabetologia. 2018;61:2126–2133. doi: 

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added to insulin in patients with type 1 diabetes. NEJM 

2017;377:2237–2348. 

8. Buse JB, Garg SK, Rosenstock J, et al. Sotagliflozin in Combination 

With Optimized Insulin Therapy in Adults With 

Type 1 Diabetes: The North American inTandem1 Study. 

Diabetes Care 2018;41:1970–1980 

9. Danne T, Cariou B, Banks P, et al. HbA(1c) and Hypoglycemia 

Reductions at 24 and 52 Weeks With Sota gliflozin in Combination 

With Insulin in Adults With Type 1 Diabetes: The 

European inTandem2 Study. Diabetes Care 2018;41:1981– 

1990. 

10. Dandona P, Mathieu C, Phillip M, et al. Efficacy and safety 

of dapagliflozin in patients with inadequately controlled 

type 1 diabetes (DEPICT-1): 24 week results from a multicentre, 

double-blind, phase 3, randomised controlled trial. 

Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:864–876. 

11. Mathieu C, Dandona P, Gillard P, et al. Efficacy and Safety 

of Dapagliflozin in Patients With Inadequately Controlled 

Type 1 Diabetes (the DEPICT-2 Study): 24-Week Results 

From a Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 

2018;41:1938–1946 

12. Rosenstock J, Marquard J, Laffel LM, et al. Empagliflozin 

as adjunctive to insulin therapy in type 1 diabetes: The 

EASE Trials. Diabetes Care 2018 Oct 4. pii: dc181749. doi: 

10.2337/dc18-1749 

13. https://www.ema.europa.eu/en/news/first-oral-add- 

treatment-insulin-treatment-certain-patients-type- 

1-diabetes 

14. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/zynquista 

15. Danne T, Garg S, Peters AL, et al. International consensus on 

risk management of diabetic ketoacidosis in patients with 

type 1 diabetes treated with sodium-glucose cotransporter 

(SGLT) inhibitors. Diabetes Care 2019;42:2019 Feb 6. 

doi: 10.2337/dc18-2316. 

16. Danne T, Cariou B, Buse JB, et al. Improved Time in Range 

and Glycemic Variability With Sotagliflozin in Combination 

With Insulin in Adults With Type 1 Diabetes: A Pooled 

Analysis of 24-Week Continuous Glucose Monitoring Data 

From the inTandem Program. Diabetes Care 2019 Mar 4. 

pii: dc182149. doi: 10.2337/dc18-2149. 

17. Garg SK, Peters AL, Buse JB, Danne T.Strategy for Mitigating 

DKA Risk in Patients with Type 1 Diabetes on Adjunctive 

Treatment with SGLT Inhibitors: A STICH Protocol. 

Diabetes Technol Ther 2018;20:571–575. 

Prof. Dr. Thomas Danne 

Diabetes-Zentrum, Kinder- und Jugendkrankenhaus 

„AUF DER BULT“ 

Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover 

CONFERENCES 

19

NEUE AUFMERKSAMKEIT FÜR DIE NIERE 

Die Niere als Faktor der Diabetestherapie 

Gert Gabriëls, Münster 

Die Niere ist einer der Hauptorte der Glukoseproduktion und hat zusätzlich eine Bedeutung für Glukosefiltration 

und -reabsorption. Bei chronischer Niereninsuffizienz (CN) ist der Insulin-Metabolismus verändert 

und die Insulindosen sowie auch die Dosen oraler und anderer injizierter glukosesenkender Substanzen 

müssen meist reduziert werden. Große Bedeutung hat, dass die CN das Risiko von Hypoglykämien erhöht. 

Wegen der veränderten Blutbildung bei CN muss das Monitoring des Glukosestoffwechsels z. B. durch 

Bestimmung des HbA1c mit Vorsicht bewertet werden. Große kardiovaskuläre Studien deuten darauf, dass 

der Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten, DPP4-Inhibitoren und SGLT2-Inhibitoren über die Bedeutung 

der Besserung des Glukosestoffwechsels hinaus bei Diabetes mellitus nicht nur renoprotektiv sind, sondern 

auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen reduzieren. 

CONFERENCES 

Die Nieren haben sowohl eine Bedeutung für die 

Produktion und Ausscheidung von Glukose als auch 

für den Abbau des Insulins. Die gesunden Nieren 

stellen im Nüchternzustand durch Neogenese etwa 

40 % der Glukose zur Verfügung. 30–80 % des systemischen 

Insulins werden durch die Nieren abgebaut. 

Die Nieren sind Hauptorte des Abbaus von 

außen zugeführten Insulins. Etwa zwei Drittel des 

Insulins werden im Glomerulum filtriert sowie von 

Zellen des proximalen Tubulus reabsorbiert und 

abgebaut. Etwa ein Drittel des Insulins diffundiert 

in peritubuläre Kapillaren und bindet an Zellen des 

distalen Tubulus wo es an der Reabsorption von 

Natrium, Phosphat und Glukose beteiligt ist. Exogen 

zugeführtes Insulin wird nicht durch die Leber 

verstoffwechselt, was die Bedeutung der Nieren für 

den Abbau des Insulins unterstreicht [1]. 

Einfluss der chronischen 

Niereninsuffizienz auf den 


Abbildung 1 zeigt, wie die chronische Niereninsuffizienz 

den Glukosestoffwechsel beeinflusst. 

Wenn die GFR auf weniger als 20 ml/min sinkt, 

ist die Insulin-Clearance durch die Nieren deutlich 

20


Urämie 

Entzündungmediatoren 

metabolische Azidose 

Insulinresistenz 

Fitness 

chronische 

Nierenerkrankung 

sekundärer 

Hyperparathyreodismus 

Insulinsekrektion 

kaum vorhersehbare 

Insulinwirkung und 

Glukosekonzentration 

maximale Glukose- 

Reabsorbtionskapazität 

Glukose-Reabsorption 

Clearance des Insulins 

Halbwertzeit 

des Insulins verlängert 

renale Glukoneogenese 

Glukoseproduktion 

Abbildung 1: Einfluss der chronischen Niereninsuffizienz auf den Glukosestoffwechsel (mod. nach [1]). 

reduziert, und der Insulinabbau in anderen Geweben 

wie Leber und Muskel sinkt. Das Risiko ausgeprägter, 

symptomatischer Hypoglykämien steigt 

dramatisch an. Je häufiger Hypoglykämien auftreten, 

desto wahrscheinlicher ist eine Wahrnehmungsstörung 

der Hypoglykämien. Hypoglykämien 

gehören zu den bedeutendsten Hindernissen, die 

dem Erreichen einer angemessenen Glukosestoffwechselsituation 

im Wege stehen. Die CN ist ein 

unabhängiger Risikofaktor für Hypoglykämien und 

das Risiko der Sterblichkeit ist bei Hypoglykämien 

erhöht [1]. 

Bei CN fördern zahlreiche Faktoren die Neigung 

zu Hypoglykämien: verminderte Sekretion gegenregulatorischer 

Hormone, verminderte renale Glukoneogenese, 

verminderte Insulin-Clearance. Die 

Glukagon-Antwort auf eine Hypoglykämie bleibt 

eher aus als die durch Katecholamine [2]. Das 

Risiko einer Hypoglykämie bei der Hämodialyse ist 

höher als das einer Hyperglykämie. Bei Peritonealdialyse 

ist je nach Glukosegehalt der Dialyselösung 

das Risiko einer Hypoglykämie geringer. 

Information, Schulung und Bildung des Patienten 

hinsichtlich des Diabetes und der CN sind entscheidende 

Faktoren für das Gelingen der Therapie. 

Bei chronischer Niereninsuffizienz ist die 

Lebensdauer der Erythrozyten um 30–70 % reduziert, 

und der Einsatz von Erythropoetin-Analoga 

führt zum Eintritt junger Erythrozyten in die Zirkulation, 

welche weniger glykosyliert sind, sodass der 

HbA1c-Wert niedriger ist, als dem tatsächlichen 

Glukoseniveau entspräche [3]. 

Bei Neigung zu Hypoglykämien sollten Medikamente 

mit höherem Risiko der Induktion von 

Hypoglykämien wie Sulfonylharnstoffe der ersten 

Generation vermieden werden. 

Einfluss Glucagon-like peptide 

(GLP)1-abhängiger Mechanismen 

Abhängig von der Glukosezufuhr stimuliert das 

Incretin-Hormon GLP-1 die Insulinsekretion, steigert 

die -Zellmasse und hemmt die Sekretion des 

Glukagon. Es ist der physiologische Ausgangspunkt 

einer Gruppe von Medikamenten zur Behandlung 

des Diabetes mellitus. Obwohl GLP-1 durch die 

Nieren ausgeschieden wird, hängt die Halbwertzeit 

hauptsächlich von dem Abbau durch das ubiquitär 

vorhandene Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4 

(DPP-4) ab. 

Die DPP-4 wird in verschiedenen Geweben, 

besonders aber in den Nieren exprimiert [4]. DPP-4 

ist auf kapillären Endothelzellen und in der apikalen 

Brush-Border-Membran des proximalen 

CONFERENCES 

21


CONFERENCES 

GLP-1 

ANG2 

Mahlzeit 

GLP-1 

ANP 

Natriurese 

GLP-1/ 

neural 

neural 

Abbildung 2: Weiterleitung der GLP-1-vermittelten renalen 

Mechanismen (mod. nach [6]). 

Tubulus exprimiert sowie dort mit dem Natrium- 

Protonen-Austauscher Typ 3 (NHE3) verbunden [5]. 

GLP-1 löst auch außerhalb des Pankreas einige 

Wirkungen aus, zu denen solche auf die Nierenfunktion 

gehören. Es wurden GLP-1-Rezeptoren in 

der Niere gefunden. Die GFR wird durch GLP-1 über 

komplexe Mechanismen reguliert und ist mutmaßlich 

abhängig von den aktuellen Bedingungen des 

Glukosestoffwechsels [6]. Das atriale natriuretische 

Peptid (ANP) und das Renin-Angiotensin-System 

(RAS) haben eine Bedeutung für die Weiterleitung 

der GLP-1-vermittelten renalen Mechanismen 

(Abbildung 2). GLP-1 scheint ein Mediator einer 

anzunehmenden, schnell reagierenden Darm– 

Nieren–Achse zu sein, welche die postprandiale 

Flüssigkeits- und Elektrolythomeostase reguliert. 

GLP-1 steigert die Natriurese durch Hemmung des 

NHE3 im proximalen Tubulus der Niere, was erklären 

könnte, dass GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP1- 

RA) blutdrucksenkende Wirkungen haben. 

Bei Diabetes kommt es zu einer Senkung des 

Tonus der in das Glomerulum führenden afferenten 

Arteriole, einer Zunahme des Tonus der efferenten 

Arteriole, einer Senkung des hydraulischen Druckes 

in der Bowman-Kapsel (PBOW) sowie hierdurch zur 

Zunahme des glomerulären hydraulischen Druckes 

in den Kapillaren des Glomerulum (PGLO) und der 

glomerulären Filtrationsrate des einzelnen Nephrons 

(SNGFR) (Abbildung 3) [7]. 

GLP-1-Rezeptoragonisten haben sowohl eine 

direkt durch den GLP-1-Rezeptor vermittelte und 

zumindest teilweise, NO-abhängige Vasodilatation 

der afferenten Arteriole als auch eine indirekte 

Hemmung von vaskulären und tubulären Faktoren 

zur Folge, welche die glomeruläre Hyperfiltration 

bei Diabetes vermitteln [7]. 

Nach einer stark eiweißhaltigen Mahlzeit steigert 

eine physiologische Zunahme des renalen Blutflusses 

die GFR unabhängig vom arteriellen Druck, 

was zur Zunahme der Filtration gelöster Teilchen 

führt. Diese postprandiale Zunahme der GFR ist von 

Bedeutung, da der Protein-Stoffwechsel zu Stickstoff-Abfallprodukten 

wie Harnstoff, Harnsäure, 

Ammoniak und Kreatinin sowie anderen Metaboliten 

wie Phosphaten, Sulphaten und Protonen führt, 

die über die Niere ausgeschieden werden müssen. 

Die postprandiale Hyperfiltration könnte also ein 

sinnvoller Mechanismus zur schnellen Ausscheidung 

überschüssiger oder potenziell schädlicher, 

durch den Darm absorbierter Stoffe und von Stoffwechselprodukten 

sein. Wenn die totale Kapazität 

des Nephron bereits im Nüchternzustand maximal 

22


? 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

↑Insulin 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

↑ANP 

↑N-OX 

↑ET1 

Afferente 

Arteriole 

Vasodilatation 

Diabetes-assoziierte 

glomeruläre 

Hyperfiltration 

Vasokonstriktion 

Efferente 

Arteriole 

↑P GLO 

↓TGF 

↓P BOW 

↑Proximale Reabsorption von Natrium 

↑SLGT1/2 

↑NHE3 

↑Glukagon 

↑Aminosäuren 

↑ROS 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

↑ANG-II 

↑ANG-I 

↑Glukose 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

Mahlzeit 

↑Glukose 

Renin 

↑ATG 

Abbildung 3: Wirkungen des GLP-1 und der GLP-1 Rezeptoragonisten auf die renale Hämodynamik bei Diabetes mellitus (mod. nach [7]). 

strapaziert ist, d.h. eine glomeruläre Hyperfiltration 

vorliegt, wie das bei Typ-2-Diabetes mellitus 

und/oder fortgeschrittener Niereninsuffizienz der 

Fall ist, um den Ausfall geschädigter Nephrone zu 

kompensieren, ist der Beitrag der durch den Darm 

vermittelten, postprandialen hämodynamischen 

Veränderungen in der Niere auf die akute Ausscheidung 

von gelösten Teilchen wahrscheinlich gering. 

GLP1-RA hemmen Glukagon, steigern das Sättigungsgefühl, 

hemmen die Magenentleerung 

und führen zur Gewichtsreduktion [8]. Klinische 

Befunde zusammengefasster Zulassungsstudien 

und Resultate großer kardiovaskulärer Studien 

deuten darauf, dass der Einsatz von GLP1-RA und 

DPP4-Inhibitoren (DPP4-I) über die Bedeutung der 

Besserung des Glukosestoffwechsels hinaus die 

Albuminurie bessern und renoprotektiv sind, was 

auf die Hemmung von Inflammation in der Niere 

und des oxidativen Stresses zurückzuführen sein 

und zur Abschwächung des GFR-Verlustes bei 

Pa tienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sowie hohem 

Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Nierenschäden 

beitragen könnte [7]. 

Einmal wöchentlich injiziertes Exenatid [9] 

ist kardiovaskulär sicher, und das lang wirksame 

Liraglutid [10] reduziert kardiovaskuläre Ereignisse 

(MACE-3). In der LEADER-Studie, die 25 % 

Pa tienten mit einer Niereninsuffizienz ≥ Stadium 3 

aufwies, wurde bei Behandlung mit Liraglutid eine 

22%ige relative Reduktion des kombinierten rena- 

CONFERENCES 

23


SGLT2 

Reabsorption 

von Na + und 

Glukose 

Normal weite 

Afferente 

Arteriole 

Macula densa 

5‘NT 

ADO 

ADO 

Macula Lumen des 

densa-Zellen distalen Tubulus 

ATP 

Tubuläres 

Na + - 

Angebot 

ADP/ 

AMP 

3Na + Na + 

2K + K + 

2CI - 

NaCI 

NaCI 

Abbildung 4: Glukosereabsorption unter Normalbedingungen (mod. nach [14]) 

len Endpunktes erreicht [10]. Liraglutid wird nur 

minimal über die Nieren ausgeschieden [11]. Exenatid 

wird vor allem renal eliminiert [12]. 

Die Hemmstoffe der DPP4 steigern durch Behinderung 

des Abbaus von GLP1 die Insulinsekretion. 

Sie senken die Freisetzung des Glukagon, steigern 

das Sättigungsgefühl und verzögern die Magenentleerung. 

Sita- und Saxagliptin werden durch die 

Nieren ausgeschieden, sodass ihre Dosis bei Niereninsuffizienz 

reduziert werden muss [13]. 

SGLT2 

Vermehrte 

Reabsorption von 

Na + und Glukose 

SGLT2-Inhibition 

vermindert die 

Hyperfiltration 

über tubuloglomeruläres 

Feedback (TGF) 

Afferente 


Afferente 


Vermindertes 

Na + -Angebot an 

der Macula densa 

Erhöhtes Na + - 

Angebot an der 

Macula densa 

Glucosurie 

Natriurese 

Afferente 


Normal weite 

Extraglormulär 

afferente Arteriole 

VSMC MC 


VSMC MC 


Afferente 


VSMC MC 

Tubuläres 

Na + - 

Angebot 

Abbildung 6: SGLT2-Hemmung vermindert die Hyperfiltration via TGF (mod. nach [14]) 

5‘NT 



Abbildung 5: Hyperfiltration im Frühstadium der diabetischen Nephropathie 

(mod. nach [14] 

Ca 2+ Ca 2+ 

5‘NT 

ADO 

ADO 

Na + 

K + 

2CI - 



ADP/ 

AMP 

ATP 

Tubuläres 

Na + - 

Angebot 

Ca2+ 3Na + Na + 

K 

2K + + 

2CI - 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

Einfluss Natrium-Glukose- 

Transporter Typ-2 (SGLT2)- 

abhängiger Mechanismen 

Im Glomerulum filtrierte Glukose, welche 

der Reabsorption durch den Natrium-Glukose- 

Transporter Typ 2 (SGLT2) im proximalen Tubulus 

entkommt, wird anschließend durch den Natrium- 

Glukose-Transporter Typ 1 (SGLT1) im weiter 

distalen proximalen Tubulus reabsorbiert. Unter 

normalen Bedingungen werden 97 % der filtrierten 

Glukose durch SGLT2 (Abbildung 4) und die restlichen 

3 % durch SGLT1 reabsorbiert [14]. 

Unter normalen (nichtdiabetischen) Bedingungen 

führt das NaCl, welches bis zur Macula 

densa gelangt, zu einer Spaltung von Adenosin-Triphosphat 

(ATP) zu Adenosin, welches ein 

Va sokonstriktor ist und damit zu einem Grundtonus 

des Vas afferens führt (Abbildung 4). Kommt 

es unter normalen Bedingungen zu Hypotension, 

wird das Angebot von NaCl an die Macula densa 

sowie die Spaltung von ATP zu Adenosin reduziert 

und durch die Reduktion des Vasokonstriktors 

Adenosin das glomeruläre Vas afferens weniger 

konstringiert. Daraufhin nehmen renale Perfusion 

und GFR zu [14]. 

Bei Diabetikern mit normaler Nierenfunktion findet 

im proximalen Tubulus wegen des dort höheren 

Glukoseangebots eine verstärkte Aktivität des 

24


SGLT2 mit Reabsorption von Natrium und Glukose 

aus dem Urin statt, was zu einem verminderten 

Angebot an Natrium an die Macula densa und 

folglich zu einer Dilatation des in das Glomerulum 

ziehenden Vas afferens führt (Abbildung 5). 

Inhibitoren des Natrium-Glukose- 

Kotransporters Typ-2 (SGLT2-I) 

Durch Blockade des SGLT2 im proximalen Tubulus 

der Niere hat die Therapie mit SGLT2-I eine 

verminderte Glukosereabsorption und damit eine 

Glukosurie, einen Energieverlust sowie eine osmotische 

Diurese zur Folge. Außer zu einem Gewichtsverlust 

kommt es zu einem Verlust von Natrium 

und damit zur Senkung des Blutdrucks sowie des 

bei Niereninsuffizienten deutlich gesteigerten kardiovaskulären 

Risikos [8]. 

Die Ausscheidung von Glukose mit dem Urin 

ist nicht nur abhängig von der Serum-Glukosekonzentration, 

sondern auch von der GFR. Deshalb 

ist der Effekt der SGLT2-I bei Einschränkung 

der Nierenfunktion reduziert. Es ist anzunehmen, 

dass bei Therapie mit SGLT2-I die höhere Natrium- 

Konzen tration im Urin über die Macula densa und 

den tubuloglomerulären Feedback (TGF) zu einer 

Engstellung des glomerulären Vas afferens und 

damit zur Protektion der Nieren führt [15] (Abbildung 

6). 

Bei Beginn der Therapie mit SGLT2-I kann es zu 

einer vorübergehenden Einschränkung der Nierenfunktion 

kommen, welche außer mit der Engstellung 

des glomerulären Vas afferens auch mit der durch 

die SGLT2-Inhibition induzierten osmotischen 

Diurese und der folgenden Reduktion des Plasmavolumens 

assoziiert ist. Deshalb sollte die Nierenfunktion 

vor und nach Beginn dieser Behandlung 

bestimmt werden. Bei Patienten, deren eGFR auf 


CONFERENCES 

Die Hemmung des SGLT2 auf -Zellen des Pankreas 

fördert Glukagon-Hypersekretion, welche eine 

grundlegende Komponente der Ketoazidose ist. 

Durch vermehrtes Erscheinen von Natrium im distalen 

Tubulus (z. B. bei Therapie mit SGLT2-I) kann 

es über den tubulären Natrium-Monocarboxylat- 

Transporter-1 zur vermehrten Keton-Reabsorption 

aus dem Urin kommen. 

Die Kombination einer incretinbasierten Therapie 

mit SGLT2-I könnte zu einer Besserung des 

Glukosestoffwechsels und der Nierenfunktion führen, 

die über die Vorteile der einzelnen Medikamentengruppen 

hinaus reichen: GLP1-RA könnten 

eine vermehrte Nahrungsaufnahme infolge langdauernder 

Therapie mit SGLT2-I unterdrücken und 

so Folgen für renale Hämodynamik, Natriurese, 

Blutdruck und LDL-Cholesterin aufweisen. 

Referenzen: 

1. Gabriëls G. Diabetestherapie bei chronischer Niereninsuffizienz. 

Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2018;47: 

589–607. 

2. Reno C, Litvin M, Clark A, Fisher S. Defective counterregulation 

and hypoglycemia unawareness in diabetes: 

Mechanisms and emerging treatments. Endocrinol Metab 

Clin North Am 2013;42:15–38. 

3. Ly J, Marticorena R, Donnelly S. Red blood cell survival in 

chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2004;44:715–719. 

4. Nauck M, Meier J, Cavender M, et al. Cardiovascular 

Actions and Clinical Outcomes With Glucagon-Like 

Peptide-1 Receptor Agonists and Dipeptidyl Peptidase-4 

Inhibitors. Supplemental Material. Circulation 

2017;136:849–870. 

5. Girardi A, Degray B, Nagy T, et al. Association of Na + -H + 

Exchanger Isoform NHE3 and Dipeptidyl Peptidase IV in 

the Renal Proximal Tubule. J Biol Chem 2001;276:46671– 

46677. 

6. Skov J. Effects of GLP-1 in the Kidney. Rev Endocr Metab 

Disord 2014;15:197–207. 

7. Muskiet M, Tonneijck L, Smits M, et al. GLP-1 and the kidney: 

from physiology to pharmacology and outcomes in 

diabetes. Nat Rev Nephrol 2017;13:605–628. 

8. Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J, et al. Management of 

hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred 

approach. Update to a position statement of the 

American Diabetes Association and the European 

Association for the Study of diabetes. Diabetologia 

2015;58:429–442. 

9. Holman R, Bethel M, Mentz R, et al. EXSCEL Study Group. 

Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes 

in Type 2 Diabetes. NEJM 2017;377:1228–1239. 

10. Marso S, Daniels G, Brown-Frandsen K, et al.; LEADER 

Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide 

and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. 

NEJM 2016;375:311–322. 

11. Jacobsen L, Hindsberger C, Robson R, Zdravkovic M. Effect 

of renal impairment on the pharmacokinetics of the GLP-1 

analogue liraglutide. Br J Clin Pharmacol 2009;68:898– 

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12. Copley K, McCowen K, Hiles R, et al. Investigation of 

exenatide elimination and its in vivo and in vitro degradation. 

Curr Drug Metab 2006;367–374. 

13. Hahr A, Molitch M. Management of diabetes mellitus in 

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14. Heerspink H, Perkins B, Fitchett D, et al. Sodium Glucose 

Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes 

Mellitus. Circulation 2016;134:752–772. 

15. Cherney D, Perkins B, Soleymanlou N, et al. Renal hemodynamic 

effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition 

in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation 

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16. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG 

OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular 

Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 

2015;373:2117–2128. 

17. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.; CANVAS Program 

Collaborative Group. NEJM 2017; 377: 644–657. 

18. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, et al.; 

EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and 

Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. NEJM 

2016;375:323–334. 

Prof. Dr. med. Gert Gabriëls 

Universitätsklinikum Münster 

Medizinische Klinik D, Nephrologie und Rheumatologie 

Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster 

26

ABSCHIED VOM „GLYKOZENTRISCHEN WELTBILD“ 

Paradigmenwechsel in der Therapie des 


Der Typ-2-Diabetes verdoppelt (bis vervierfacht) das Risiko für Herz-/Kreislauf-Erkrankungen – oder anders 

ausgedrückt, etwa 45 % der Typ-2-Diabetiker haben zusätzlich bereits eine manifeste koronare Herzerkrankung 

oder eine Herzinsuffizienz; dies ist seit Jahrzehnten bekannt. Der Diabetes allein vermindert 

die durchschnittliche Lebenserwartung des Patienten um etwa sechs Jahre – bei gleichzeitiger koronarer 

Herzkrankheit ist die Lebenserwartung sogar um zwölf Jahre geringer als bei Stoffwechselgesunden. 

Die Inzidenz des Diabetes Typ 2 nimmt dramatisch 

zu: Derzeit haben 415 Millionen Menschen 

weltweit diese Erkrankung, und die International 

Diabetes Federation rechnet in den nächsten 

20 Jahren mit einem weiteren Anstieg um etwa 

50 %, auf 640 Millionen. 

In Deutschland leben derzeit etwa 6,5 Millionen 

Menschen mit Typ-2-Diabetes, etwa drei Millionen 

dieser Patienten haben zusätzlich eine diabetesassoziierte 

Gefäßerkrankung. 

In der Therapie des Typ-2-Diabetes zeichnet 

sich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel 

ab, eingeleitet interessanterweise von den Zulassungsbehörden. 

Bis vor wenigen Jahren konnten Antidiabetika 

dann eine Zulassung bekommen, wenn sie den Blutzucker 

und das HbA1c signifikant senkten. Heute 

verlangen die Arzneimittelbehörden zusätzlich den 

Nachweis, dass die kardiovaskulären Outcomes 

ebenfalls positiv beeinflusst werden. Letztlich geht 

es nicht nur um einen niedrigeren Blutzuckerspiegel, 

sondern eine verbesserte Lebenserwartung und 

Lebensqualität der Patienten und eine Senkung der 

Krankenhausaufenthalte. 

Outcome-Effekte der SGLT2- 

Hemmung 

Professor Helmut Schühlen, Kardiologe am Vivantes 

Auguste-Viktoria-Klinikum in Berlin, berichtete 

auf einer Pressekonferenz der Unternehmen 

Boehringer Ingelheim und Lilly über die Ergebnisse 

der EMPA-REG OUTCOME-Studie. In dieser Studie 

wurden die Patienten zusätzlich zur Standardtherapie 

des Typ-2-Diabetes – Lebensstilinterventionen 

wie Gewichtsabnahme und mehr Bewegung, bei 

Bedarf zusätzlich Metformin – entweder mit Empagliflozin 

(Jardiance®) oder mit Plazebo behandelt. 

Neue Auswertungen der Studie zeigen: Empagliflozin 

konnte sowohl die kardiovaskulären Todesfälle 

als auch die Gesamtmortalität im Vergleich 

zu Plazebo um etwa ein Drittel vermindern. Umgerechnet 

auf die Lebenserwartung ergibt sich damit 

je nach Alter der Patienten eine Verlängerung 

der Lebenszeit um bis zu 4,5 Jahre. Eine weitere 

positive Wirkung: Die Patienten mussten signifikant 

seltener wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert 

werden. 

Empagliflozin gehört zur Gruppe der SGLT2- 

Hemmstoffe, es fördert die Glukoseausscheidung 

über die Nieren. Dadurch ergibt sich einerseits eine 

Diurese, was außer dem Blutzucker auch den Blutdruck 

senkt, andererseits verlieren die Patienten 

auch Kalorien über den Urin. Das kommt dem Körpergewicht 

bzw. dessen Reduktion zugute – etwa 

2 kg weniger brachten die Patienten im Durchschnitt 

auf die Waage. 

Gleichzeitig konnte für Empagliflozin eine 

schützende Wirkung auf die Nierenfunktion nachgewiesen 

werden: Die Verschlechterung der Nierenfunktion, 

die durch den Diabetes entsteht und 

sich über die Jahre in einer stetigen Verminderung 

der eGFR bemerkbar macht, konnte unter der 

Therapie mit Empagliflozin gestoppt werden. Nach 

dem Absetzen der Substanz ging der krankheitsbedingte 

Prozess weiter, daher ist dieser renoprotektive 

Effekt vermutlich direkt auf das Medikament 

zurückzuführen. 

INDUSTRY News 

27


14 % RRR 

p


Angesichts einer nachgewiesenen Senkung der 

kardiovaskulären Mortalität um 38 %, der Gesamtmortalität 

um 32 %, der Hospitalisierungsraten 

wegen Herzinsuffizienz um 35 % und des Fortschreitens 

der Niereninsuffizienz um 39 % spricht 

Vieles für den Einsatz von Empagliflozin, mindestens 

bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden 

kardiovaskulären Erkrankungen. 

Management in der hausärztlichen 

Praxis 

Wirtschaftlichkeit 

Dr. Petra Sandow, niedergelassene Hausärztin 

in Berlin, berichtete über das Spannungsfeld der 

Hausärzte zwischen Kosteneinsparung und moderner 

Therapie. Wenig bekannt ist die Tatsache, dass 

Hausärzte eigene Leitlinien haben. Diese Leitlinien 

empfehlen allerdings bevorzugt „altbewährte“ Arzneimittel, 

die das Budget möglichst wenig belasten. 

Andererseits sind auch Hausärzte verpflichtet, 

nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen 

zu therapieren. 

„Wenn ein findiger Anwalt mir einen Strick daraus 

drehen will, dass ich seinem Vater ein Medikament 

nicht verordnet habe, was dessen Leben um 

einige Jahre hätte verlängern können, dann stehe 

ich schlecht da“, erklärte Sandow. Im Grunde müsste 

jeder Hausarzt, der einen Diabetes Typ 2 behandelt, 

sich in diesem Augenblick als Diabetologen sehen und 

demzufolge die entsprechenden Leitlinien beachten. 

Zumal bei Patienten mit bereits bestehenden 

kardiovaskulären Erkrankungen die Verordnung 

von Empagliflozin als Praxisbesonderheit anerkannt 

ist und daher das Budget nicht belastet. 

Allerdings muss dies entsprechend codiert werden. 

Patientenaufklärung 

Eine häufige und äußerst lästige Nebenwirkung 

der SGLT2-Inhibitoren sind genitale Infektionen, 

oft durch Pilze, bedingt durch die (gewollte) Glucosurie. 

„Darüber muss man die Patienten gut 

aufklären, und ihnen die entsprechenden hygienischen 

Maßnahmen ans Herz legen“, erklärte Sandow. 

Wichtig ist außerdem eine Behandlung des 

Partners, da genitale Mykosen sexuell übertragbar 

sind und der Partner ansonsten als ständiges Erregerreservoir 

zu immer neuen Rezidiven beiträgt. 

Ein Absetzen des Medikaments ist deswegen aber 

selten notwendig. 

Kardiovaskuläres Risiko frühzeitig behandeln 

Zuletzt bleibt noch die Frage, ob nicht der Diabetes 

Typ 2 per se als kardiovaskuläre Erkrankung 

angesehen werden muss. Der Typ-2-Diabetes wird 

immer häufiger und tritt in immer jüngerem Lebensalter 

auf. Sandow berichtete von ihrem jüngsten 

Patienten – einem stark übergewichtigen 18-Jährigen, 

den sie zunächst wegen Verdachts auf Diabetes 

Typ 1 zum Diabetologen überwiesen hatte, 

weil sie nicht glauben konnte, dass sich bereits in 

diesem jungen Alter ein Typ 2 manifestiert haben 

konnte. Ein solcher Patient muss jahrzehntelang 

behandelt werden; seine Gefäße, sein Herz und 

seine Nieren sind massiv gefährdet. Eine Therapie, 

die nachweislich Herz und Nieren schützt, sollte 

für diese Klientel da selbstverständlich sein. 

Bericht: Dr. med. Friederike Günther 

Referenzen: 

1. Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes 

and Mortality in Type-2 Diabetes, NEJM 2015;373:2117– 

2128. 

2. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin and 

progression of kidney disease in type 2 diabetes, NEJM 

2016;375:323-334. 

3. Fitchett D, Zinman B, Wanner C et al. Eur Heart J 

2016;37:1526-1534. 

Quelle: Pressekonferenz „Innovationen in der Diabetestherapie 

– Jardiance® richtungsweisend in seiner Disziplin“ am 

02.04.2019 in Berlin, Veranstalter: Boehringer Ingelheim 

Deutschland GmbH und Lilly Parma GmbH. 

INDUSTRY News 

29

DIABETISCHES FUSSSYNDROM 

Typische Läsionen beim DFS und deren 

Vermeidung 

Arthur Grünerbel, München 

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine häufige Komplikation bei langjährigem Diabetes. Es tritt bei 

2–10 % aller Diabetiker auf. Die Behandlung ist oft langwierig, die Lebensqualität der Patienten ist deutlich 

eingeschränkt, und die Prognose für die Patienten ist nicht gut. Typische Fußläsionen beim diabetischen 

Fußsyndrom zu erkennen hilft, deren Entstehung zu vermeiden. 

CONFERENCES 

Folgende Faktoren sind verantwortlich: 

•• 

Die Polyneuropathie ist immer beteiligt, 

•• 

unbemerkter Druck spielt ebenfalls eine zentrale 

Rolle, 

•• 

hinzu kommt eine schlechte Perfusion sowie oft 

auch pathologische Knochenumbauten. 

Polyneuropathie 

Welche Faktoren begünstigen die Entwicklung 

einer PNP? Vermutet haben wir schon immer eine 

schlechte Diabeteseinstellung und Glukosespitzen 

als Ursache. 

Welche Faktoren begünstigen noch die Entwicklung 

einer PNP? Diesem Sachverhalt ging 

eine schottische Studie nach [1]. Hier wurde 

an einer Klientel von 6.127 Typ-1-Diabetikern, 

die zwischen 2010 und 2013 rekrutiert wurden, 

untersucht, welche Risikofaktoren die Entstehung 

einer Neuropathie fördern. Die Patienten wurden 

in zwei Gruppen aufgeteilt und altersgematcht 

untersucht. 

30


Hierbei ergab sich wie erwartet, dass das Risiko 

für eine Neuropathie signifikant steigt mit dem 

Lebensalter und der Diabetesdauer. Zusätzlich 

konnten aber auch ein jemals erfolgter Nikotinkonsum, 

Hba1c über 9 %, bestehende Micro- oder 

Makroalbuminurie sowie eine niedrigere soziale 

Stellung als weitere Risikofaktoren nachgewiesen 

werden. Auch ein niedriges HDL-Cholesterin und 

höhere Triglyceride (87,5 versus 130 mg/dl) waren 

beteiligt. Dies, so folgern die Autoren, befindet 

sich in Übereinstimmung mit der internationalen 

Literatur und zeigt, dass weiterhin Risikofaktoren 

bestehen, an denen gearbeitet werden kann, um 

die Entstehung einer Neuropathie signifikant zu 

reduzieren. 

So gibt es auch Fortschritte beim Erkennen einer 

Polyneuropathie [2], die mit einer Prävalenz von 

5–8 % in der erwachsenen älteren Bevölkerung 

die häufigste Erkrankung des peripheren Nervensystems 

darstellt. 

Daneben spielt auch Ursachenbekämpfung 

eine große Rolle, denn auch eine nutritive Mangelversorgung 

der Nerven durch Verringerung der 

kapillären arteriellen Perfusion könnte eine Rolle 

spielen. Dies kann auch bei vielleicht bereits 

therapierter pAVK bedingt durch den kreislaufphysiologisch 

bekannten venoarteriellen Reflex 

stattfinden, der unter Immobilisation im Sitzen 

am Vorfuß zu einer Abnahme der messbaren 

Sauer stoffsättigung im Gewebe [3] von 40–50 % 

auf Werte um etwa 10 % führt. Dieser Effekt 

kann bereits 2–4 Minuten nach Beginn einer 

Ruhephase eintreten [4] und persistiert bis zum 

Eintritt längerer Bewegungsabschnitte. Daher ist 

auch eine Neuromalnutrition, gerade heutzutage 

durch vermehrte sitzende Tätigkeit zum Beispiel 

an Bildschirmarbeitsplätzen, durchaus als Ursache 

mit zu bedenken. Hier lassen sich einfache 

Maßnahmen wie Zehen- und Fußgymnastik zur 

Prophylaxe einführen. 

Typische Läsionen: bedingt durch 

unbemerkten Druck 

Häufig ist zu enges Schuhwerk oder eine falsche 

Versorgung mit Einlagen eine Ursache für Ulcera 

(Abbildungen 1 und 2). 

Abbildung 1: Typische Läsion durch zu viel plantaren Druck 

Abbildung 2: Einlagencheck: fehlende Polsterung 

Abbildung 3: Einlagencheck: Die können nie passen … 

CONFERENCES 

31


CONFERENCES 

Patienten mit diabetischer Neuropathie und 

rezidivierend auftretenden Läsionen an der Fußunterseite 

sollten regelmäßig mit einer diabetesadaptierten 

Fußbettung versorgt werden. Hierbei 

haben sie auch Anspruch auf ein Wechselpaar 

sowie eine Erneuerung der Bettung alle Jahre 

und die Versorgung eines Hausschuhes mit Bettung. 

Damit kann unbemerkter Druck an der 

Fuß unterseite vermieden werden. Auch diese maßgefertigten 

Einlagen müssen bei Wiedervorstellung 

überprüft werden, da sie leider nicht immer passen 

(Abbildung 3). 

Zudem muss natürlich immer ein passendes 

Schuhwerk getragen werden, das auch Raum für 

die Zehen bietet. Hier können wir nicht oft genug 

die Patienten schulen, beispielsweise auch im 

Urlaub unbedingt die Diabetesschutzschuhe zu tragen. 

Wenn dies im Urlaub nicht durchgeführt wird, 

zeigen sich sofort entsprechende Läsionen. Abbildung 

4 zeigt, was geschieht, wenn der Schutzschuh 

beim Urlaub auf Gran Canaria zuhause gelassen 

wird und stattdessen die Slippers eingepackt werden 

(Abbildung 4). 

Abbildung 4: Typische Läsion durch zu viel Druck bei zu engem 

Schuhwerk 

Beim diabetischen Fußsyndrom sind immer 

folgende Besonderheiten zu berücksichtigen 

(Tabelle 1), die man tagtäglich bei der Behandlung 

im Hinterkopf haben muss. 

Tabelle 1: Besonderheiten beim DFS 

Diabetesbedingte PNP 

Autonome Neuropathie 

pAVK : Minderversorgung 

veränderte pathophysiologische Prozesse im Wundgebiet 

Wundbehandlung 

Stoffwechselentgleisung 

Viele Begleiterkrankungen 

Anatomische Veränderungen 

Abbildung 5: Chopart-Stumpf mit typischer Läsion 

Ein Beispiel für weniger bekannte anatomische 

Veränderungen ist das nach Chopart-Amputation 

oft auftretende Problem des dorsalen Sehnenzuges 

der Achillessehne (Abbildung 5). 

Der Wegfall der Fußheber und das Belassen der 

Achillessehne führt zwangsläufig zum Spitzfuß. 

Die Ferse wird weiter nach dorsal gezogen. Im Verlauf 

drückt der Processus anterius des Calcaneus 

die Haut kaputt. Dem muss abgeholfen werden, 

zumindest durch die „Minimaltherapie“ in Form 

der Durchtrennung der Achillessehne in Lokalanästhesie. 

Maximaltherapie wäre zusätzlich die Abtragung 

des plantaren Anteils des Processus. Dies kann 

minimalinvasiv erfolgen. 

Bevor Sie an eine Operation denken: Was ist bei 

Abbildung 6 das Wichtigste für einen konservativen 

Heilversuch? Antwort: Vollständige Entlastung 

32


Sauerstoffmessung den TcpO 2 an der Großzehe. 

Zwei Drittel der gemessenen der unteren Extremitäten 

hatten einen offensichtlich normalen ABI, 

über 50 % der Patienten in diesem Bereich zeigten 

allerdings bereits eine signifikante Minderperfusion, 

die dann auch die Wundheilung behindert 

durch Verringerung des TcpO 2 . Daher sollte bei 

Zweifeln bezüglich der Durchblutungssituation bei 

einem unauffälligen ABI unbedingt der Zehendruck 

gemessen werden. 

Typische Läsionen durch knöcherne 

Umbauten 

Abbildung 6: Was ist hier das Wichtigste? 

mittels Zweischalenorthese oder Total Contact 

Cast. 

Typische Läsionen durch schlechte 

Perfusion 

Typische Läsionen entstehen natürlich auch 

durch schlechte Perfusion. Daher ist als Minimalmaßnahme 

die ABI–Testung (Messung des 

ankulobrachialen Index) auch beim beschwerdefreien 

Diabetiker mit Polyneuropathie erforderlich. 

Wenn dies wegen Mediasklerose kein verwertbares 

Ergebnis gibt oder ein pathologischer Befund 

entsteht, muss sofort eine Doppler-und Duplex- 

Untersuchung angeschlossen werden, außerdem 

ein angiologisches und eventuell gefäßchirurgisches 

Konsil. 

Leider ist die alleinige ABI-Bestimmung manchmal 

nicht ausreichend, wie Manu und Kollegen 

vom Kings College Hospital beschrieben haben [5]. 

Sie evaluierten pAVK mittels der ABI-Messung und 

untersuchten bei Patienten mit einem eigentlich 

unauffälligen ABI (0,9–1,3) mittels transkutaner 

Typische Läsionen sind oft auch bedingt durch 

knöcherne Umbauten. Dies entsteht bei Menschen 

mit Polyneuropathie am ehesten durch die 

Charcot-Arthropathie. Sie ist definiert durch einen 

spontanen Knochenverlust auf dem Boden einer 

Polyneuropathie, unabhängig von Traumen oder 

Malignomen, wenngleich ein blandes Trauma wohl 

die Manifestation beschleunigen kann. 

Abbildung 7: Typisches Ulcus bei Charcot Arthropathie 

CONFERENCES 

33


werden. Immer gilt es auch auf mögliche Infektionen 

zu achten. 

Zusammenfassend beginnt der Charcot-Fuß 

meist durch eine Fehlstimulation von Osteoklasten, 

so dass auch die Bezeichnung Neuropathische 

Osteopathie (mündliche Mitteilung Professor 

Sigurd Kessler) sinnvoll wäre. Da die Zerstörung des 

Fußes droht, ist die Erhaltung der Stabilität wichtig, 

so dass bei Aktivität der Charcot-Arthropathie 

(Abbildung 8) zwingend eine oft 6–9 Monate dauernde 

Entlastung erfolgen muss. Die Betroffenen 

davon zu überzeugen, ist oft mühsam. Nach Abheilung 

ist unbedingt die Versorgung mit orthopädischen 

Maßschuhen angezeigt. 

Vermeidung von typischen Läsionen 

CONFERENCES 

Abbildung 8: Aktive Charcot Arthropathie von plantar 

Die möglichen Folgen sind Fehlstellungen, Knochenneubildung, 

Knochendestruktion, Ulcerationen 

und Infektionen. Wichtig ist vor allem das 

Denken an diese Möglichkeit, wie sie bei diesem 

Ulcus schon evident ist (Abbildung 7). 

Eine beginnende Charcot-Arthropathie ist am 

Periostödem zu erkennen, bereits diese verlangt 

nach einer zwingenden Entlastung. Da momentan 

der TCC (Total Contact Cast) nicht in unseren 

Versorgungsumfang genehmigt ist, wenngleich er 

den internationalen Standard darstellt, muss derzeit 

auf eine Zweischalenorthese zur Entlastung 

ausgewichen werden. Wir arbeiten deshalb daran, 

diese Versorgung wieder erstattbar zu machen. 

Falls die Endfertigung zu lange dauert, kann 

übergangsweise auch eine Vakuumentlastung 

mit einem kniehohen Vakuumstiefel durchgeführt 

Typische Läsionen lassen sich durch regelmäßige 

Fußuntersuchung vermeiden. Diese sollten bei 

Menschen mit stattgehabten Ulcera oder Charcot- 

Artopathie vierteljährlich erfolgen. Zudem sollte 

podologische Behandlung verordnet werden, so 

dass geschulte Augen den Fuß regelmäßig überwachen 

können. 

Hyperkeratosen müssen rechtzeitig abgetragen 

werden, die Patienten und ihre Angehörigen 

müssen bezüglich der Selbstbeobachtung geschult 

werden. 

Die podologische Therapie ist weiterhin vor allem 

in Regionen mit hohen Mietpreisen unterfinanziert 

(es werden 32 Euro für 50 Minuten Therapie 

gezahlt) so dass es weiterhin zu wenig Podologen 

gibt. Dies ist als Aufgabe der DDG sowie der 

Gesundheitsbehörden zu sehen, eine verbesserte 

Ausgangsbasis für podologische Therapie und Niederlassung 

neuer Podologen zu schaffen. Dies stellt 

eine Schnittstelle zur Reduktion der Amputationszahlen 

dar. 

Auch Selbstbeobachtung im Rahmen der Patientenschulung 

ist in dieser Gesamtsituation wichtig. 

34


In Gegenden mit in der Fläche weniger Fußambulanzen, 

aber auch in Ballungsräumen mit 

vielen alleine lebenden Menschen, die keine Transportmöglichkeit 

zum Arzt haben, müssen bereits 

entwickelte und erprobte telemedizinische Konzepte 

wie die des „Fußnetz Bayern“, die startbereit 

vorhanden sind, endlich kassenfinanziert umgesetzt 

werden. Erst dann können wir mittelfristig 

erreichen, dass die aktuell 40.000 diabetesbedingten 

Amputationen pro Jahr (Deutscher Diabetesbericht 

2018), was letztlich alle 13,4 Minuten eine 

Amputation bedeutet, reduziert werden können. 

Dr. med. Arthur Grünerbel 

gruenerbel@diabeteszentrum-muenchen-sued.de 

Um dies auch in der Bevölkerung stärker publik zu 

machen, sollte das Thema „Diabetischer Fuß“ auch 

vermehrt in den Medien präsent sein, schließlich 

ist die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei Menschen 

mit diabetischen Fußsyndrom geringer als nach der 

Diagnose und Therapie von beispielsweise Colon– 

oder Mammakarzinom. 

Problemfüße müssen häufiger in der Fußambulanz 

der Diabetesschwerpunktpraxis vorgestellt 

und untersucht werden, die neue DMP-Richtlinie 

mit intensivierten Fußkontrollen muss weiter 

bekanntgemacht werden. 

Referenzen: 

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London, NHS foundation trust Poster EASD 2018 

Dr. med. Arthur Grünerbel 

Diabeteszentrum München-Süd 

Stockmannstraße 47, 81477 München 

CONFERENCES 

35

TYP-2-DIABETES BEI ADIPOSITAS 

Diabetesremission, (k)ein Hungerlohn 

Nina M. T. Meyer, Stefan Kabisch und Andreas F. H. Pfeiffer, Berlin 

Diabetes wird häufig noch mit Dicksein und dem übermäßigen Konsum von Schokoriegeln verbunden. Es ist 

auch etwas dran: Nicht nur, dass Diabetes eng mit Adipositas assoziiert ist, auch spielt die Nahrungsqualität 

in der Krankheitsentstehung eine wichtige Rolle. Ganz so einfach ist es trotzdem nicht. So gibt es sowohl 

schlanke Menschen mit, als auch Dicke ohne Diabetes – und das sind keine Raritäten [1]. 

CONFERENCES 

Gewichtszunahme ist eine typische Ursache für 

die Manifestation von Typ-2-Diabetes; Gewichtsverlust 

drängt die Krankheit oftmals zurück. Dies 

zeigt eine aktuelle Studie an britischen Patienten 

mit relativ frischer Diabetesdiagnose. Gewichtsreduktion 

um etwa 15 kg führte bei etwa 85 % 

dieser Patienten zu einer Remission des Diabetes. 

Diabetesremission ist definiert durch einen HbA1c- 

Wert von unter 6,5 % ohne Diabetesmedikation, 

mindestens ein Jahr nach Gewichtsreduktion. Das 

Ausgangsgewicht erschien hierbei unerheblich [2]. 

Ähnliche Ergebnisse zeigte eine unabhängige Studie, 

in der auf kohlenhydratarme Ernährung kombiniert 

mit erheblicher Gewichtsreduktion gesetzt 

wurde [3]. 

Ebenso wichtig wie das absolute Gewicht scheint 

also die Gewichtsdynamik zu sein. In der Nurses 

Health Study war ein BMI von 23,4 kg/m² mit einem 

verdoppelten Diabetesrisiko gegenüber einem BMI 

von 21 kg/m² assoziiert [4]; Gewichtszunahme von 

etwa 4–5 kg verdoppelte das Diabetesrisiko erneut. 

In Kombination erklärt sich das potenzierte Diabetesrisiko 

bei massivem Übergewicht. 

Doch wodurch passiert das? Gewichtszunahme 

beruht wesentlich auf der Fettmasse. Dabei ist aber 

die Speicherkapazität des physiologischen Unterhautfettgewebes 

limitiert [5]. Zusätzliches Fett 

lagert sich ektop ab: in Leber, Pankreas, Muskulatur, 

aber auch in Endothelzellen. Diese Gewebe 

werden dadurch in ihrer Funktion beeinträchtigt. 

Die Lokalisation des Fetts ist also relevant: im 

Bereich der unteren Körperhälfte stellt es wahrscheinlich 

eher einen metabolischen Schutzfaktor 

dar [5], oft zu finden beim Phänotyp der „gesunden 

Dicken“ (Metabolically Healthy Obese, kurz MHO). 

Abdominelles oder viszerales Fett dagegen führt 

36


zu ungesunder Adipositas [6]. Diese ist – durch 

teils noch unklare Mechanismen – mit den Komponenten 

des metabolischen Syndroms assoziiert: 

Bluthochdruck, Hyperglykämie, Dyslipidämie, subklinische 

Inflammation, Hyperurikämie. Jüngere 

Frauen erfüllen häufiger den MHO-Phänotyp, aber 

selbst diese Personengruppe hat ein deutlich höheres 

kardiovaskuläres Risikoprofil im Vergleich zu 

Schlanken [4]. 

Nina Marie Tosca Meyer 

nina.meyer@dife.de 

Wie genau kommt es zu Diabetes bei 

ungesunder Adipositas? 

Ektope Fettspeicherung führt zur Insulinresistenz, 

schwächt also die Glukoseaufnahme in die 

Zelle und entfesselt die hepatische Glukoneogenese. 

Zudem werden die -Zellen des Pankreas 

dabei eingeschränkt, Insulin zu produzieren [1, 7]. 

Der hierdurch steigende Blutzucker wirkt nicht 

nur direkt gewebstoxisch, sondern fördert auch 

die weitere Einlagerung von Fett: ein Teufelskreis 

also [7]. Wer aber durch Gewichtsabnahme sein 

Organfett stark absenkt, profitiert oftmals besonders 

stark hinsichtlich des Blutzuckers [8, 9]. 

Warum einige einen BMI von über 30 erreichen 

können, bis sie diabetisch werden, andere das 

aber schon bei 25 tun, ist jedoch weiterhin nicht 

geklärt. Entscheidend ist wohl, wie empfindlich 

man gegenüber den biochemischen Effekten ist, 

die durch den Fettüberschuss auf die Gewebe ausgeübt 

werden. Eine Theorie ist daher, dass jeder 

Mensch eine individuelle „Fett-Schwelle“ hat, ab 

der er Insulinresistenz und damit Diabetes entwickelt 

[1]. Wie bei allem spielt also Genetik auch 

hier eine große Rolle [10]. Dennoch ist man selbst 

bei genetisch „ungünstiger“ Ausgangssituation 

seinem Schicksal nicht machtlos ergeben, denn 

Genetik und Umwelteinflüsse interagieren. Ein 

gesunder Lebensstil – körperliche Aktivität, ausgewogene 

Ernährung – kann die Ausprägung einer 

Dr. med. Stefan Kabisch 

stefan.kabisch@dife.de 

Prof. Dr. med. Andreas F. H. Pfeiffer 

afhp@charite.de 

CONFERENCES 

37


CONFERENCES 

ungünstigen genetischen Variation unterdrücken 

[1, 11, 12]. 

Aus gutem Grund stellt daher eine Lebensstilverbesserung 

die Grundlage der metabolischen Therapie 

dar. Erst bei Versagen dieses Ansatzes soll auf 

medikamentöse Regime zurückgegriffen werden: 

von oralen Antidiabetika bis hin zu Insulingaben. 

Ähnlich verhalten sich die Eskalationsstufen in der 

Adipositastherapie, der als Ultima Ratio der operative 

Eingriff offensteht. So jedenfalls lauten die 

Leitlinien. 

Leitlinien empfehlen 

Lebensstiländerung 

Paradoxerweise erfahren allerdings gerade die 

beiden letztgenannten Therapie-Arme immer mehr 

Zulauf: sowohl in der Praxis als auch in der Forschung. 

In den wenigsten Fällen der alltäglichen 

ärztlichen Praxis wird wirklich erst der Weg über 

eine Lebensstiländerung gegangen [13]. Gründe 

dafür mögen – sowohl auf Arzt als auch auf Patientenseite 

– mannigfaltig sein. 

Letztlich ist es wohl zum großen Teil eine Frage 

des Komforts: eine Umstellung des Lebensstils 

ist anstrengend, erfordert Mühe und Ausdauer – 

sowohl für Arzt, als auch für Patient. Pharmakotherapie 

und metabolische Chirurgie dagegen 

passieren eher passiv. Das ist einerseits für beide 

Parteien bequemer, andererseits für weitere Beteiligte 

zusätzlich lukrativer. 

Natürlich haben aber auch diese Therapien ihre 

Vorteile und Berechtigungen: Die derzeit favorisiert 

eingesetzten Antidiabetika, Metformin, GLP-1- 

Analoga und SGLT2-Hemmer, gelten als besonders 

effektiv in der Blutzuckersenkung. Darüber 

hinaus haben sie nicht nur gewichtsreduzierende 

Aspekte, sondern auch kardiovaskuläre Vorteile. In 

puncto Diabetesremission sind sie zudem besonders 

interessant, da sie einer Leberverfettung 

entgegenwirken. Die gerade in Deutschland sehr 

extensive Nutzung von Insulin wird dagegen immer 

mehr in Zweifel gezogen. Jede akute Senkung des 

Blut zuckerspiegels wird mit verstärkter Fettspeicherung 

erkauft, also Gewichtszunahme und verstärkter 

Insulinresistenz. 

Derzeit wird intensiv an neuen Präparaten 

geforscht, die Insulinsekretion und -sensitivität 

gleichzeitig verstärken sollen, sogenannte Multitaskers 

[14]. 

Bariatrische Chirurgie führt über eine stark 

gedrosselte Kalorienzufuhr sowie ein verändertes 

Inkretinmuster zur Verbesserung der -Zellfunktion 

sowie Erhöhung der Insulinsensitivität und wirkt 

auf diese Weise einem gestörten Zuckerstoffwechsel 

entgegen [9, 14]. 

Gänzlich ungeeignet zur Diabetesremission dagegen 

ist die Fettabsaugung. Während eine bariatrische 

Operation mitunter den Rückgang von Organfett 

verursacht, wird bei der Liposuction isoliert das 

Unterhautfettgewebe entfernt. Verloren gehen also 

ausgerechnet die physiologischen Fettdepots, die der 

Organverfettung entgegenwirken; somit steigt letztlich 

sogar das Diabetesrisiko [5, 10]. 

Letztlich ahmen sowohl Diabetesmedikamente 

als auch restriktive Magen-Darm-Operationen 

nur das nach, was ebenso allein durch Lebensstiltherapie 

erreicht werden könnte – zu deutlich 

höheren Kosten, wenn auch mit höherer Compliance 

[13, 15]. Das jedoch könnte sich ändern. 

Wie genau wirkt eine 

Lebensstilveränderung? 

Die Grundpfeiler einer Lebensstiltherapie sind 

allgemeinhin bekannt: „richtige“ Ernährung, körperliche 

Aktivität und Verzicht auf Tabakkonsum. 

Was genau jedoch eine Lifestyle-Intervention so 

effektiv macht, das kristallisiert sich nun immer 

mehr heraus. 

38


Very Low Calorie Diet [VLCD] 

Bei nutritiven Ansätzen gilt der Leitsatz: weniger 

ist mehr. Diäten mit besonders niedrigem Kaloriengehalt 

erweisen sich als sehr effektiv. Im Tiermodell 

wie auch beim Menschen ist hypokalorische Diät 

zur Diabetesremission wirksam [2, 16], bei Ratten 

sogar unabhängig von Gewichtsreduktion [16]! 

Drei molekulare Mechanismen werden hierfür 

diskutiert: 

•• 

verminderter Abbau von Glykogen, 

•• 

gedrosselte Glukoneogenese sowie 

•• 

reduzierte Fettanreicherung in der Leber. 

Demnach läge der Erfolg von jeglichen Diäten 

an deren Eigenschaft, Leberfett zu reduzieren, 

wodurch sich die hepatische und globale Insulinempfindlichkeit 

deutlich steigern ließe [16]. 

Grundvoraussetzung der Diabetesremission ist 

aber die noch intakte Sekretionsfähigkeit der pankreatischen 

-Zellen [17]. 

Naheliegend ist daher die Frage, ob Diäten abseits 

von Hypokalorie das Organfett reduzieren oder gar 

die -Zellen stärken können. Reduktion von Kohlenhydraten 

[3, 13, 18, 19] und vermehrte Proteinaufnahme 

könnten dies möglicherweise leisten; 

Daten zur Leberfettreduktion stimmen hoffnungsvoll 

[20]. Dies liegt am ehesten an der verminderten 

Synthese von Triglyceriden unter dieser Diät 

[19, 21, 22]. Was die -Zellen betrifft, so könnten 

vielleicht auch sie besonders auf diesen Mechanismus 

ansprechen. Denn wie gezeigt werden konnte, 

wird die Funktion der -Zellen insbesondere durch 

einen Überschuss an freien Fettsäuren herabgesetzt 

[9, 14]. Interessanterweise erwiesen sich die 

genannten Diätformen auch protektiv in Hinblick 

auf kardiovaskuläre Mortalität zumindest unter 

pflanzenbasierter Kost [23–25]. 

Was die Compliance angeht, so stellen sich derzeit 

gerade die Low-Carb-Diäten als besonders vorteilhaft 

heraus [13]: insbesondere durch den hohen 

Sättigungseffekt einer gesteigerten Proteinzufuhr. 

Diese wiederum kommt auch dem zweiten Grundpfeiler 

der Lebensstiltherapie zugute: 

Exercise 

Bewegung trägt nicht nur zur negativen Energiebilanz 

bei, sondern wirkt ebenfalls unabhängig 

von Gewichtsverlust stark protektiv bezüglich 

Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen 

[26–30]. Speziell das High Intensity Interval- 

Training erweist sich derzeit als vielversprechend 

in Hinblick auf Effektivität und Effizienz [31]. Vor 

allem Letzteres macht es insbesondere bezüglich 

Compliance interessant. 

In jedem Falle fördert Muskelaktivität per se die 

Insulinsensitivität [32] und induziert darüber hinaus 

weitreichende epigenetische Veränderungen [14]. 

Lebensstilmaßnahmen sollten in der Diabetestherapie 

also nach wie vor Mittel der ersten Wahl 

sein. Durch strukturierte Programme und aktuelle 

evidenzbasierte Konzepte könnte sowohl Patienten 

als auch Therapeuten geholfen werden es einzusetzen. 

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Dr. med. Stefan Kabisch 

Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam- 

Rehbrücke 

Außenstandort Charité CBF (Studienambulanz) 

Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin 

und 

Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam- 

Rehbrücke 

(Deutsches Zentrum für Diabetesforschung e.V.) 

Abteilung Klinische Ernährung, Studienambulanz 

Arthur-Scheunert-Allee 155, 14558 Nuthetal 

40

PRÄVENTION UND BEHANDLUNG 

Die Bedeutung körperlicher Aktivität bei 

Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 

Christine Graf, Köln 

Die Zahl der übergewichtigen, vor allem der adipösen Menschen hat weltweit epidemische Ausmaße erreicht. 

So stieg die Prävalenz von Adipositas in einer Analyse aus 200 Staaten von 3,2 % im Jahr 1975 auf 10,8 % 

2014 bei Männern und von 6,4 % auf 14,9 % bei Frauen [1]. 2,3 % sind morbid adipös (definiert in diesem 

Fall als BMI ≥35 kg/m 2 ). Auch in Deutschland zeichnet sich ein entsprechender Trend ab. Im Rahmen 

des Bundesgesundheitssurveys 1998 waren noch 18,9 % der Männer und 22,5 % der Frauen adipös, im 

DEGS1 waren es 23,3 % der Männer und 23,9 % der Frauen [2]. Die deutliche Zunahme der Adipositas in 

Deutschland zeigt sich besonders bei jungen Erwachsenen, d. h. zwischen 35 und 54 Jahren. 

Damit verbunden sind zahlreiche Komorbiditäten, 

u. a. der Diabetes mellitus Typ 2. Weltweit 

sind 9 % betroffen, mit einem steigenden 

Trend an Diabetes Typ 2 bzw. Gestationsdiabetes. 

Wegen der gesundheitlichen Folgen werden die 

Kosten sich von 1,3 Billionen US-Dollar in 2015 

auf 2,5 Billionen US-Dollar im Jahr 2030 steigern 

[3]. Aus diesem Grund spielen präventive Maßnahmen, 

sowohl im Kontext Diabetes, wie auch 

der Adipositas eine immer wichtigere Rolle. Neben 

einer ausgewogenen Ernährung kommt in diesem 

Zusammenhang insbesondere der Steigerung der 

körperlichen Aktivität eine große Bedeutung zu 

[4, 5]. So führt das Erreichen der Bewegungsempfehlungen 

von 150 Minuten moderater Aktivität 

pro Woche bei inaktiven Personen zu einer Senkung 

der kardiovaskulären Sterblichkeit um 23 %, 

der Inzidenz von KHK um 17 % und des Typ-2-Diabetes 

um 26 % [6]. Allerdings wird dieses Ziel 

kaum erreicht; im Rahmen des GEDA (Gesundheit 

in Deutschland) als Teil des Gesundheitsmonitorings 

des Robert Koch-Instituts wurden die Empfehlungen 

von Kraft und Ausdauer nur von 20,5 % 

der Frauen und 24,7 % der Männer erreicht [7]. 

Im Rahmen dieses Beitrags sollen daher neben 

ausgewählten zugrundeliegenden Mechanismen 

und den aktuellen Empfehlungen auch praktische 

Hinweise gegeben werden. 

CONFERENCES 

41


Bewegung und 

Bewegungsempfehlungen 

CONFERENCES 

Allgemein wird körperliche Aktivität als jede 

Bewegungsform definiert, die mit einer Steigerung 

des Energieverbrauchs in Alltag, Freizeit und Beruf 

einhergeht [8]. Sport ist definiert als geplante, 

strukturierte, wiederholte Aktivität mit dem Ziel, 

die Fitness zu verbessern bzw. zu erhalten. Denn 

schon lange gilt die Fitness als Schutzfaktor und 

wichtiger Prädiktor für die kardio-metabolische 

Morbidität und Mortalität, auch im Kontext von 

Übergewicht/Adipositas und Diabetes mellitus 

Typ 2 [9]. Neben der körperlichen bzw. kardiopulmonalen 

Leistungsfähigkeit zählt zur Fitness auch 

die Muskelkraft und damit Körperkomposition und 

Flexibilität [10]. Als „Dosis” wird der Energieaufwand, 

die Intensität als Rate des Energieverbrauchs 

im Rahmen ausgewählter Aktivitäten, meist ausgedrückt 

als VO 2 max (oder relativ bezogen auf 

das individuelle Körpergewicht) bzw. metabolische 

Einheiten verstanden. Allerdings wird die Fitness 

als Surrogatparameter nur selten berücksichtigt; 

die Empfehlungen basieren im Wesentlichen auf 

den Umfängen, die moderat (150 min/Woche bzw. 

30 Minuten an mindestens fünf Tagen in der Prävention 

bzw. mindestens 200 bis 300 min/Woche 

in der Therapie der Adipositas [4, 5]; Tabelle 1) 

erreicht werden sollen – sicherlich auch mit dem 

Ziel, „fitter“ zu werden. Insbesondere bei bewegungsarmen 

bzw. sportungewohnten Personen 

kommt es rasch zu einer Steigerung der Fitness, 

wenn sie beginnen. Anders ausgedrückt haben sie 

den höchsten gesundheitlichen Nutzen; aus motivationalen 

Gründen sollte dies in der Beratung 

stets betont werden. 

Nicht immer ganz eindeutig ist die Trennung 

von Sporttreiben und Alltagsaktivitäten, deren 

tägliches Ziel zumeist mit 10.000 Schritten angegeben 

wird. Um 1.000 Schritte zu absolvieren, sind 

etwa zehn Minuten nötig; die empfohlenen 10.000 

Schritte umfassen daher 100 Minuten am Tag! 

Diese Differenzierung ist für die Praxis von Bedeutung, 

um die „wirksame“ Dosierung von Bewegung 

auch tatsächlich zu erreichen. Dies muss nicht von 

einem auf den anderen Tag geschehen, die Steigerung 

sollte im wahrsten Sinn des Wortes schrittweise 

erfolgen. 

Körperliche Inaktivität 

Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Christine Graf 

graf@dshs-koeln.de 

Im wissenschaftlichen Fokus steht im Moment 

die körperliche Inaktivität bzw. vor allem die Sitzbzw. 

Liegezeit [11]. So scheint ein „übermäßiges 

Sitzen“, v. a. vor Bildschirmen/TV, mit der Entwicklung 

von Übergewicht, Diabetes, kardiovaskulären 

Ereignissen, aber auch höheren Spiegeln 

an inflammatorischen Markern in Verbindung zu 

stehen. Die „aktive“ Reduktion der Sitzzeit führt 

u. a. zu einer Steigerung der Telomerlänge im Sinne 

der verlangsamten Zellalterung bei Älteren [12] 

etc. Selbst Stehen wurde als „gesünder“ bewertet 

als sitzen [13]. Übertragen in die Praxis geht es 

42


letztlich darum, unnötige Phasen der Inaktivität zu 

meiden oder zumindest durch aktives Bewegen zu 

unterbrechen (Tabelle 1). 

Ausgewählte Effekte des 

gesundheitlichen Nutzens von 

körperlicher Aktivität 

Der gesundheitliche Nutzen von körperlicher 

Aktivität ist heutzutage nahezu für alle Altersgruppen 

sowie in der Prävention und Rehabilitation/Therapie 

unumstritten. Die zugrundeliegenden 

Mechanismen sind vielfältig; im Zentrum stehen 

u. a. die Adipozytokine und Myokine. Das viszerale 

Fettgewebe ist inzwischen als ein endokrines 

Organ bekannt, das eine Vielzahl bioaktiver Faktoren 

produziert. Diese spielen eine mehr oder minder 

wichtige Rolle in der Regulierung des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels 

(zusammengefasst in [14]) 

und tragen zu den bereits genannten Folgeerkrankungen 

bei. Zu diesen Adipozytokinen zählen u. a. 

Leptin, Adiponectin, Interleukin-6 (IL-6), Resistin, 

Fibroblasten-Wachstumsfaktor 21 (FGF21), Angiotensinogen, 

Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) alpha, 

Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1 etc. 

Auf der anderen Seite gilt das Muskelgewebe 

ebenfalls als hormonaktives Organ. Das erste Zytokin, 

von dem ein belastungsinduzierter Anstieg 

beschrieben wurde, war IL-6. Dabei zeigte sich 

ein bis zu 100facher Anstieg bzw. ein Abfall nach 

der Belastung [15, 16], was wiederum die Lipolyse 

sowie die Fettoxidation steigert und den 

Effekten von TNF-alpha – Förderung der Insulinresistenz 

– bzw. der IL-1-Produktion gegensteuert. 

Antiinflammatorische Wirkung zeigt auch der in 

der Adipogenese zentral diskutierte Peroxisom- 

Proliferator-aktivierte Rezeptor Gamma (PPARy). 

Dessen Aktivierung wirkt sich zusätzlich positiv 

auf den Glukosestoffwechsel und die Insulinsensitivität, 

auf die Aufnahme freier Fettsäuren und die 

Tabelle 1: Empfehlungen für körperliche Aktivität bei Diabetes sowie im Kontext von 

Adipositas [4, 5] (in Klammern stehen die jeweiligen Evidenzgrade) 

Erwachsene mit Typ-1-(C)- und Typ-2-(B)-Diabetes sollten sich 150 Minuten oder mehr 

in moderater bis intensiver Intensität pro Woche aerob bewegen, verteilt auf wenigstens 

drei Tage/Woche, mit nicht mehr als zwei aufeinanderfolgenden Tagen ohne Bewegung. 

Kürzere Dauer (mindestens 75 Minuten/Woche) mit intensiver Aktivität oder Intervalltraining 

mag effizient für jüngere und fittere Individuen sein. 

Erwachsene mit Typ-1-(C)- und Typ-2-(B)-Diabetes sollten an 2–3 Sessions/Woche 

Krafttraining durchführen; nicht an aufeinanderfolgenden Tagen. 

Alle Erwachsenen, besonders die mit Typ-2-Diabetes, sollten die Umfänge an (vermeidbarer) 

Sitzzeit am Tag reduzieren (B) „Langanhaltende“ Sitzphasen sollten alle 30 Minuten 

unterbrochen werden, dies gilt besonders für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes (C). 

2–3x/Woche wird Flexibilitäts- und Gleichgewichtstraining für ältere Erwachsene mit 

Diabetes empfohlen. Yoga und Tai Chi kann – je nach individueller Neigung – ebenfalls 

durchgeführt werden, um Beweglichkeit, Muskelkraft und Gleichgewicht zu steigern (C). 

Im Kontext Adipositas: Bewegungsumfänge von 200–300 Minuten (A) und Energiedefizit 

von 500 bis 700 kcal (A) anstreben. 

Differenzierung von Adipozyten aus [17]. Auf der 

Ebene der Mitochondrien scheinen beispielsweise 

Defekte in der Regulierung durch den PPAR Coactivator-1 

(PGC1) eine Rolle in der Entstehung des 

Diabetes Typ 2 zu spielen. Man findet ihn downreguliert 

in der insulinresistenten Skelettmuskulatur; 

umgekehrt steigt er infolge von Bewegung 

– u. a. durch eine Zunahme der Mitochondriendichte 

und der gesteigerten Expression von GLUT4- 

Transportern [18]. Diese Studien spiegeln letztlich 

nur einen minimalen Ausschnitt der Forschung 

und vor allem der Komplexität dieses Themenfeldes 

wider. Inwiefern es wirklich möglich ist, die 

Vielfalt sämtlicher akuten, also belastungsinduzierten 

und chronischen, d.h. trainingsbedingten 

Einflüsse unter Berücksichtigung der individuellen 

Ausgangslage, der weiteren Einflussfaktoren wie 

Ernährung komplett zu erfassen, kann aktuell gar 

nicht beantwortet werden. 

Transfer in die Praxis 

Durch das Wissen um diese komplexen Wechselwirkungen 

wird immer deutlicher, dass es vermutlich 

weniger um die Frage der richtigen Sportart 

oder Bewegungsform geht, sondern vielmehr um 

ein „Hauptsache, es wird gemacht!“. Der Einstieg 

über eine Steigerung der Alltagsaktivität ist sicher- 

CONFERENCES 

43


CONFERENCES 

lich immer mit den geringsten Hürden verbunden 

und kann über den Einsatz von Schrittzählern oder 

entsprechenden Messbändern überprüft und gefördert 

werden. Die in der Praxis häufig gestellte Frage 

nach Art und Intensität ist letztlich typenabhängig. 

Sicher ist, dass höhere Intensitäten einen anderen 

Reiz darstellen als „nur“ moderate Belastungen, 

Ausdauer ist anders als Kraft, die Förderung von 

Koordination und Flexibilität hat wiederum ganz 

andere Vorteile. 

Somit ist es eine Frage von Vorerfahrungen, Neigungen 

und der Berücksichtigung des individuellen 

Gesundheitszustands. Jede Bewegungsart bietet 

Vorteile und fördert nicht nur die Gesundheit, 

sondern steigert insbesondere auch die Lebensqualität. 

Referenzen 

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body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a 

pooled analysis of 1698 population-based measurement 

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Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:81–89. 

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mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic 

review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 

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sedentary behaviour might lengthen your telomeres: 

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13. Katzmarzyk PT. Standing and mortality in a prospective 

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15. Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: 

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FASEB J 2002;16:1335–1347. 

16. Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived 

interleukin-6: possible biological effects. J Physiol 2001; 

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17. Balakumar P, Rose M, Ganti SS, et al. PPAR dual agonists: 

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18. Santos JM, Tewari S, Benite-Ribeiro SA. The effect of exercise 

on epigenetic modifications of PGC1: The impact on 

type 2 diabetes. Med Hypotheses 2014;82:748–753. 

Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Christine Graf 

Deutsche Sporthochschule Köln 

Institut für Bewegungs- und Neurowissenschaft 

Abteilung für Bewegungs- und Gesundheitsförderung 

Am Sportpark Müngersdorf 6, 50933 Köln 

44

LEBENSSTIL UND DIABETESRISIKO 

Einfluss des Energieumsatzes auf den 


Franziska Büsing, Kiel 

Eine höhere postprandiale Glykämie bereits innerhalb des Normalbereichs hat sich als Risikofaktor für Herz- 

Kreislauf-Erkrankungen erwiesen [1, 2]. Darüber hinaus war in einer Meta-Analyse prospektiver Kohortenstudien 

eine höhere glykämische Last positiv mit dem Risiko für Typ-2-Diabetes assoziiert [3]. Ein höherer 

Energieumsatz könnte sich positiv auf die postprandialen Glukosespiegel auswirken. 

Der Energieumsatz ist definiert als Niveau der 

Energiebilanz, das heißt ein hoher Energieumsatz 

wird durch ein hohes Energieverbrauchsniveau 

(hohe körperliche Aktivität) und eine korrespondierend 

hohe Energieaufnahme erreicht. Ein niedriger 

Energieumsatz, das heißt eine geringe Energieaufnahme 

bei ebenfalls geringem Energieverbrauch 

entspricht einem inaktiven Lebensstil. Eine Veränderung 

des Energieumsatzes ist daher unabhängig 

von Veränderungen der Energiebilanz. Ziel dieser 

Studie war es, die Auswirkungen verschiedener 

Energieumsatzniveaus (niedrig, mittel und hoch) 

auf den Glukosestoffwechsel bei ausgeglichener 

Energiebilanz, kontrollierter Kalorienrestriktion 

und Überernährung zu untersuchen. 

Studiendesign 

16 gesunde Personen (drei Frauen und 13 Männer) 

im Alter von 25,1 ±3,9 Jahren mit einem BMI 

von 24,0 ±3,2 kg/m² wurden in diese Human studie 

eingeschlossen. Nach WHO-Kriterien waren zehn 

CONFERENCES 

45


1 Tag 

niedriger 

Energieumsatz 

1 Tag 

mittlerer 

Energieumsatz 

1 Tag 

hoher 

Energieumsatz 

3x55 min 

3x110 min 

Voruntersuchungen 

3 Tage Eingangsphase Kalorienrestriktion* 1 Tag 

Washout 

ausgegl. Energiebilanz 


Kalorienrestriktion* 


1 Tag 

Washout 


Kalorienrestriktion* 


Überernährung* 



ausgegl.=ausgeglichen; *randomisierte Reihenfolge 

Abbildung 1: Schematische Darstellung des Studienprotokolls 

CONFERENCES 

Probanden/-innen normalgewichtig, fünf übergewichtig 

und eine/r fettleibig. Die randomisierte 

Interventionsstudie wurde im Cross-Over-Design 

durchgeführt. Für diese Untersuchungen war die 

exakte Erfassung von Energieaufnahme und Energieverbrauch 

über Zeiträume bis zu 36 Stunden 

erforderlich. Diese erfolgte in speziellen Stoffwechselräumen, 

bei denen die Atemgase des Körpers 

(Sauerstoffverbrauch und CO 2 -Produktion) kontinuierlich 

gemessen und Energieverbrauch und Energieaufnahme 

vorgegeben und kontrolliert wurden. 

Die Probanden/-innen durchliefen 3x3 Interventionstage 

und hielten sich hierfür für jeweils 

24 Stunden in einem Raumkalorimeter auf (schematisches 

Studienprotokoll in Abbildung 1). Drei 

unterschiedliche Niveaus von körperlicher Aktivität 

(Physical Activity Level: niedrig 1,3; mittel 1,5 

und hoch 1,7, erreicht durch Gehen mit 4 km/h für 

0 Minuten, 3×55 Minuten oder 3×110 Minuten) 

wurden jeweils unter drei verschiedenen Energiebilanzen 

(ausgeglichene Energiebilanz: 100 % 

des Energiebedarfs, Kalorienrestriktion, 75 % des 

Energiebedarfs und Überernährung: 125 % des 

Energiebedarfs) verglichen. In Voruntersuchungen 

in der ersten Woche wurde der individuelle Energieverbrauch 

bei den unterschiedlichen Niveaus an 

körperlicher Aktivität unter Ad-libitum-Ernährung 

erfasst. 

Die Tagesglykämie wurde kontinuierlich mittels 

Glukose-Monitoring (continous glucose monitoring) 

aufgezeichnet, die Insulinsekretion via 

C-Peptid-Ausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin 

analysiert und die basale Insulinsensitivität 

mittels HOMA-IR berechnet. Es wurden außerdem 

die postprandialen Glukose- und Insulinspiegel 

gemessen. 

46


M.Sc. Franziska Büsing 

fbuesing@nutrition.uni-kiel.de 

Antwort führt [4]. Diese niedrigere postprandiale 

Glykämie könnte bei Nygaard et al. aber auch durch 

einen höheren Energieverbrauch und ein dadurch 

entstandenes Kaloriendefizit erklärt sein. Allein 

eine negative Energiebilanz könnte die Verbesserung 

der Glykämie erklären. Da das Prinzip des 

Energieumsatzes unabhängig von der Energiebilanz 

ist, sind die Ergebnisse der vorliegenden Studie 

davon nicht beeinflusst. 

Die Ergebnisse zeigen, dass eine körperliche 

Aktivität mit niedriger Intensität die postprandiale 

Regulation des Glukosestoffwechsels bei gesunden 

Personen verbessert und die negativen Auswirkungen 

einer Überernährung auf die postprandiale 

Glykämie verhindern kann. 

Ergebnisse 

Die Tagesglykämie stieg bei höherem Energieumsatz 

trotz einer entsprechend höheren Kohlenhydrat-Aufnahmemenge 

(niedriger vs. hoher 

Energieumsatz: +86 -135 g Kohlenhydrate/Tag) 

unter keiner der drei verschiedenen Bedingungen 

der Energiebilanz an. Bei Kalorienrestriktion waren 

die Tagesglykämie und die Insulinsekretion über 

24 Stunden bei einem höheren Energieumsatz im 

Vergleich zu einem niedrigen Energieumsatz sogar 

reduziert (p

LEBENSSTIL UND ADIPOSITAS 

Neuromodulation bei Adipositas – 

eine Übersicht 

Jennifer Schmidt, Köln 

In den vergangenen Jahren betonten Forscher vermehrt die Problematik steigender Prävalenzen von Übergewicht 

und Adipositas weltweit. So mussten 2017 in Deutschland 43,1 % der Frauen und 62,1 % der 

Männer als übergewichtig eingestuft werden. Bei der Adipositas, also der „Fettsucht“, liegen die aktuellen 

Zahlen bei 14,6 und 18,1 % [1]. Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt einen konstanten Anstieg der 

Prävalenzen bei Erwachsenen wie auch Kindern, der nicht länger auf westliche Industrienationen beschränkt 

ist [2]. Dieser Trend setzt sich in Prognosen fort, nach denen im Jahr 2030 weltweit 42 % der Menschen 

adipös sein werden [3]. 

CONFERENCES 

Bedrohlich sind diese Entwicklungen aufgrund 

starker Gesundheitsrisiken und hoher gesamtgesellschaftlicher 

Kosten, die mit Übergewicht und 

Adipositas einhergehen [4]. Dies gilt umso mehr, 

da ein Großteil der konservativen Therapien (z. B. 

Diäten) langfristig wenig effektiv ist [5]. Selbst 

die erfolgreichsten Maßnahmen bei schwerer Adipositas 

– bariatrische Operationen – weisen in 

Bezug auf die Gewichtsentwicklung Rückfälle und 

Non-Responder auf [6]. Entsprechend stehen Wissenschaft 

und Praxis vor der gemeinsamen Herausforderung, 

neue Möglichkeiten zur Optimierung 

der Behandlung von Übergewicht und Adipositas 

zu identifizieren und zu evaluieren. 

Eine aktuelle Entwicklung besteht in therapeutischen 

Ansätzen, die gezielt neuronale Veränderungen 

des Gehirns bei Adipositas adressieren. Diese 

Techniken können unter dem Begriff der Neuro- 

48


Tiefe 

Hirnstimulation 

Neurofeedback 

Transkranielle 

Magnetstimulation 

Transkranielle 

Direktstromstimulation 

Vagus-Nerv-Stimulation 

Präfrontaler Cortex 

N. accumbens 

Hypothalamus 

Amygdala 

Abbildung 1: Verfahren zur Neuromodulation bei Übergewicht und Adipositas und ihre Zielregionen im Gehirn. 

modulation zusammengefasst werden. Ziel dieser 

Maßnahmen ist es, pathologische Veränderungen 

der Gehirnaktivität zu behandeln, um dysfunktionales 

Verhalten an der Wurzel verändern zu können 

[7]. Hierbei werden insbesondere neuronale Prozesse 

adressiert, welche mit erhöhter Impulsivität, 

Belohnungssensitivität und verringerten Selbstregulationskapazitäten 

bei Adipositas einhergehen. 

Diese sind vorwiegend in präfrontalen und 

limbischen Gehirnarealen lokalisiert [8]. 

Den eingesetzten Neuromodulationsmethoden 

ist gemeinsam, dass diese durch technisches Equipment 

appliziert werden, welches gezielt spezifische 

Aktivität des Nervensystems verändert. Ihr Einsatz 

ist in der Regel reversibel und erfordert eine fortlaufende 

Behandlung [9]. Zu unterscheiden sind 

non-invasive und invasive Verfahren, deren Einsatz 

je nach Schweregrad und Symptombild abzuwägen 

ist (Abbildung 1) [7]. 

Nichtinvasive Verfahren 

Neurofeedback bezeichnet ein non-invasives Verfahren, 

mit dem Personen die aktive Kontrolle der 

eigenen Gehirnaktivität erlernen. Mithilfe entsprechender 

Messapparaturen wird die Gehirnaktivität 

CONFERENCES 

49


CONFERENCES 

(z. B. auf Basis der Elektroenzephalographie [EEG] 

oder funktionellen Magnetresonanztomographie 

[fMRT]) erfasst und in Echtzeit an den oder die Trainierende 

zurückgemeldet. Dieses Feedback erlaubt, 

dass die trainierende Person durch operante Konditionierung 

individuelle Strategien entwickelt, um 

die Gehirnaktivität zu optimieren. Während per 

EEG-Neurofeedback primär Aktivitätsmuster der 

kortikalen Aktivität beeinflusst werden können, 

erlaubt fMRT-Neurofeedback auch die Veränderung 

subkortikaler Aktivität [10, 11]. 

Die Verfahren der nichtinvasiven Hirnstimulation 

erfordern kein aktives Trainieren der behandelten 

Person. Die Veränderung der Gehirnaktivität 

wird hier durch die Applikation elektrischer oder 

magnetischer Felder erzielt. Bei der repetitiven 

transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) werden 

Gehirnregionen durch elektromagnetische 

Induktion gezielt stimuliert oder gehemmt. Die 

wiederholte Stimulation kann langfristige Veränderungen 

der Gehirnaktivität herbeiführen [11]. 

Die transkranielle Direktstrom-Stimulation (tDCS) 

ist technisch weniger aufwendig. Hierbei werden 

eine Anode und eine Kathode an der Kopfhaut der 

zu behandelnden Person angebracht, über die ein 

milder Strom (1–2 mA) appliziert wird. Die resultierende 

De- und Hyperpolarisation der neuronalen 

Membranpotenziale kann die synaptische Aktivität 

verändern [7]. 

Invasive Verfahren 

Prof. Dr. Jennifer Schmidt 

j.schmidt@hs-doepfer.de 

Insbesondere bei schweren Ausprägungen der 

Adipositas, die mit komorbiden psychischen Störungen 

einhergehen, stellen invasive Neuromodulationsverfahren 

eine weitere therapeutische Option 

dar. Eines dieser Verfahren ist die Vagus-Nerv- 

Stimulation, bei der eine Sonde implantiert wird, 

die den afferenten Vagus-Nerv stimuliert. Diese 

Stimulation geht unter anderem mit einer Verminderung 

des Appetits einher und kann dadurch die 

Nahrungsaufnahme reduzieren [12]. Eine weitere 

Methode stellt die tiefe Hirnstimulation dar, bei der 

im Rahmen einer stereotaktischen Operation eine 

Elektrode in subkortikale Hirnregionen (z. B. Hypothalamus, 

N. accumbens) implantiert wird. Diese 

Regionen werden dann durch extern gesteuerte 

Schrittmacher gezielt elektrisch stimuliert [13]. 

Ein Blick auf den Forschungsstand zur Neuromodulation 

bei Übergewicht und Adipositas zeigt eine 

relativ dünne Datenlage, so dass finale Schlüsse 

zur Wirksamkeit dieser Verfahren verfrüht wären. 

Erste Meta-Analysen weisen auf eine signifikante 

Reduktion des subjektiven Heißhungererlebens 

durch rTMS und tDCS hin [14, 15]. Für die 

Anwendung des EEG-Neurofeedback zeigen erste 

Studien Erfolge in der Reduktion von Essanfällen 

[10]. Befunde zur langfristigen Gewichtsentwicklung 

nach Behandlung mit diesen Verfahren stehen 

jedoch noch aus. Für die Behandlung der Adipositas 

mittels invasiver Hirnstimulation mangelt es aktuell 

insgesamt an Humanstudien, die über Fallberichte 

hinausgehen [12, 13]. 

50


Ein Blick auf klinische Register zeigt jedoch eine 

große Zahl an Studien zur Neuromodulation bei 

Übergewicht und Adipositas, die aktuell durchgeführt 

werden [11, 12]. In den nächsten Jahren wird 

sich dadurch ein Wissenszuwachs ergeben, durch 

den die Effektivität von Neuromodulation in diesem 

Anwendungsfeld evaluiert werden kann. Hierdurch 

wird sich zeigen, ob ein gezieltes Adressieren neuronaler 

Veränderungen den Entwicklungen in Hinblick 

auf die Prävalenzen von Übergewicht und Adipositas 

entgegenwirken kann und sich die neuen Interventionen 

in der klinischen Praxis etablieren. 

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regain, to obesity and to the metabolic syndrome: an 

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Curr Addiction Reports 2017; 4:116-131. 

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neurofeedback treatments in eating disorders and obesity. 

Curr Op Psychiatry 2017; 458–473. 

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deep brain stimulation: an overview. Ann Neurosci 2015; 

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14. Lowe CJ, Vincent C, Hall PA. Effects of noninvasive brain 

stimulation on food cravings and consumption: a metaanalytic 

review. Psychosom Med 2017;2–13. 

15. Hall PA, Lowe C, Vincent C. Brain stimulation effects on 

food cravings and consumption: An update on Lowe et al. 

(2017) and a response to Generoso et al. (2017). Psychosom 

Med 2017;839–842. 

Prof. Dr. Jennifer Schmidt 

HSD Hochschule Döpfer University of 

Applied Sciences GmbH 

Waidmarkt 3 und 9, 50676 Köln 

Welchen Mehrwert hat es, die Behandlung von Übergewicht und Adipositas um Neuromodulation zu erweitern? 

1. Die Behandlung kann vom Patienten selbst kostengünstig zuhause durchgeführt werden. 

2. Die Ursachen dysfunktionalen Verhaltens können direkt an ihrem neuronalen Ursprung behandelt werden. 

3. Die Zahl und Dauer der ärztlichen Konsultationen wird deutlich reduziert. 

4. Die Neuromodulation führt zu dauerhaften Veränderungen pathologischer Hirnstrukturen der betroffenen 

Personen. 

Die Lösung finden Sie auf Seite 58. 

CONFERENCES 

51

ZUKUNFT 

Diabetes und digitaler Wandel – 

Veränderungen in der Therapie 

Der digitale Wandel hat längst alle Bereiche unseres Lebens ergriffen. Die Art, wie wir heute kommunizieren, 

wie wir einkaufen, wie wir uns informieren und uns eine Meinung bilden, wie wir arbeiten und sogar wie 

wir unseren Partner kennenlernen, hat nichts mehr mit dem Leben vor 30 Jahren gemeinsam. Auch in der 

Medizin hat die Digitalisierung enorme Fortschritte und neue Herausforderungen gebracht – für Menschen 

mit chronischen Krankheiten noch weit mehr als für durchschnittliche „Gelegenheitspatienten“. Auf einer 

Pressekonferenz in Berlin informierte die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) über verschiedene Aspekte 

des digitalen Wandels im Bereich Diabetes. 

CONFERENCES News 

Digitalisierung im Gesundheitswesen kann 

einerseits ganz praktisch die Patientenversorgung 

verbessern, sie kann aber auch die Kommunikation 

zwischen verschiedenen ärztlichen Spezialisten 

verbessern, sie kann Kosten einsparen und sie 

kann nicht zuletzt auch die weitere Erforschung 

von Krankheiten erleichtern. 

Elektronische Patientenakte 

Ab spätestens Anfang 2021 soll die elektronische 

Patientenakte für alle gesetzlich Versicherten 

in Deutschland eingeführt werden. Sie speichert 

Diagnosen und Untersuchungsergebnisse und kann 

von behandelnden Ärzten abgerufen werden. Die 

Daten sind auf zentralen Servern gespeichert. Die 

Krankenkassen haben keinen Zugriff auf die Daten; 

die Pa tienten selbst entscheiden, wem sie Zugang 

gewähren. 

In der Patientenversorgung hat die elektronische 

Patientenakte große Vorteile. Die derzeit in 

der Testphase befindliche „TK-Safe“ der Techniker- 

Krankenkasse beispielsweise enthält die Anamnese, 

Arzt- und Zahnarztbesuche der letzten Jahre, ver- 

52

ZUKUNFT 

ordnete Medikamente, aber auch Untersuchungsund 

Laborergebnisse. Mehrfachuntersuchungen 

innerhalb kurzer Zeit können vermieden werden, 

und ein Blick auf die Liste der eingenommenen 

Medikamente kann unerwünschte Wechselwirkungen 

vermindern. 

Bei einem Typ-2-Diabetiker, der vielleicht bei 

verschiedenen Fachärzten gleichzeitig in Behandlung 

ist, ermöglicht die elektronische Akte, dass 

alle behandelnden Ärzte auf demselben Informationsstand 

sind. In Zukunft sollen auch die Ergebnisse 

des täglichen Blutzucker-Monitorings über 

diese Akte abrufbar sein. 

Selbstverständlich muss die Sicherheit der 

Daten gewährleistet sein, und die elektronischen 

Akten müssen systemübergreifend für alle Krankenkassen 

gelten. Wenn jemand die Krankenkasse 

wechselt, muss er seine Daten mitnehmen können. 

Diabetesregister und Forschung 

Denkt man einen Schritt weiter, so lassen sich 

auf digitalem Weg auch die Untersuchungsergebnisse 

vieler Patienten anonymisiert zusammenfassen. 

Daraus kann man Schlüsse über die 

aktuelle Versorgung und Verbesserungsmöglichkeiten 

ziehen. In einem solchen Register können 

Daten aus dem stationären Sektor, aus der ambulanten 

Versorgung sowie aus Präventionsprogrammen 

und Studien zusammengeführt werden. Auf 

diese Weise lassen sich Trends in der Versorgung 

erkennen: Wer profitiert am besten von welchen 

Interventionen, von Schulungen oder Arzneimitteln? 

Gibt es bestimmte Patienten, die gar nicht 

profitieren, und welche Charakteristika weisen sie 

auf? Die Datenbank würde weiterhin die aktuellen 

Leitlinien und die aktuelle Literatur umfassen, 

aber ergänzt um konkrete Handlungsempfehlungen 

für bestimmte Patientengruppen. 

Digitale Technik in der praktischen 

Versorgung: Beispiel Insulinpumpe 

Etwa 30.000 Kinder und Jugendliche unter 19 

Jahren leben in Deutschland mit einem Typ-1-Diabetes. 

Sie sind lebenslang auf die bedarfsgerechte 

Zufuhr von Insulin angewiesen. 

Hier nimmt die Insulinpumpe eine immer wichtigere 

Stellung ein. Mit diesen über eine App 

gesteuerten Pumpen lässt sich die Insulinzufuhr 

sehr fein regeln, und man kann auf Blutzuckerschwankungen 

rasch reagieren. Etwa die Hälfte 

aller Typ-1-Diabetiker unter 19 nutzt die Pumpe, 

bei kleinen Kindern unter fünf Jahren sind es sogar 

über 90 %. Die Erwachsenen hinken noch etwas 

hinterher: Nur etwa ein Drittel der Erwachsenen 

mit Diabetes Typ 1 trägt eine Pumpe. 

Studien haben gezeigt: Die Pumpe gibt den 

Eltern von neu diagnostizierten Typ-1-Diabetikern 

mehr Selbstvertrauen und lässt den „Schock“ der 

Diagnose schneller abklingen. Auch Betreuungspersonen 

in Kindergärten und Schulen sind zuversichtlicher, 

dass die Kinder mit ihrer chronischen 

Krankheit gut umgehen können. 

Die Pumpen sind kombiniert mit ebenfalls automatisierten 

Blutzuckermessungen. Diese werden in 

der App gespeichert und können bei dem Termin 

mit den Diabetologen besprochen werden. 

Letztliches Ziel ist natürlich eine „closed loop“- 

Pumpe, die selbsttätig und flexibel auf die ständig 

gemessenen Blutzuckerwerte reagiert. Erste 

Modelle gibt es bereits in den USA, aber noch 

nicht in Europa. Einige Patienten haben allerdings 

bereits in Eigenregie ihre Insulinpumpen entsprechend 

umgebaut. Das Ende der technologischen 

Entwicklung ist hier noch lange nicht erreicht. 


Quelle: Pressekonferenz der Deutschen Diabetes Gesellschaft 

(DDG) am 12.02.2019 in Berlin 

CONFERENCES News 

53


Awareness-Kampagne soll zu neuen 

Tests ermutigen 

In Deutschland sind über 350.000 Menschen von Diabetes Typ 1 betroffen, 32.000 von ihnen sind jünger 

als 20. Oder anders ausgedrückt: Eines von 250 Kindern hat Typ-1-Diabetes, pro zehn Schulklassen eines. 

Damit ist der Typ 1 die häufigste Stoffwechselkrankheit im Kindesalter. Und die Inzidenz nimmt zu – pro 

Jahr um etwa 4 %. Damit verdoppelt sich die Zahl der Betroffenen alle zwölf Jahre. Erhöhte Aufmerksamkeit 

für den Typ-1-Diabetes und Bereitschaft zur Teilnahme an aktuellen Studien mit innovativen Forschungsansätzen 

– das versprechen sich die Initiatoren der Kampagne „A World Without 1“. 

EDUCATION News 

Screening auf Risiko-Gene: 

Die Freder1k-Studie 

Bestimmte Risikogene prädisponieren für den 

Diabetes Typ 1. Kinder, bei denen ein Elternteil 

einen Typ-1-Diabetes hat, tragen ein Risiko von 

3–8 %, selbst zu erkranken. Sind beide Elternteile 

betroffen, liegt das Risiko bei 25 %. 

Die Risiko-Gene kommen bei etwa 1 % der 

Bevölkerung vor, und diese Kinder tragen ein etwa 

zehnprozentiges Risiko, noch vor ihrem sechsten 

Lebensjahr eine frühe Form des Typ-1-Diabetes 

zu entwickeln. 

In der Freder1k-Studie (kleine Verbeugung vor 

dem Kanadier Frederick Banting, der 1921 das 

Insulin entdeckte und dafür 1923 im Alter von nur 

32 Jahren den Medizin-Nobelpreis erhielt) werden 

Kinder durch einen Bluttest im Rahmen des 

Neugeborenenscreenings auf solche Risiko-Gene 

untersucht. Diese Möglichkeit besteht in Bayern, 

Niedersachsen und Sachsen, und zwar direkt in 

der Geburtsklinik. In Bayern und Niedersachsen 

können Eltern ihre Kinder auch noch bis zum 

Alter von vier Monaten beim Kinderarzt auf die 

Risiko-Gene testen lassen. Sofern ein Elternteil 

oder Geschwisterkind bereits Typ-1-Diabetes hat, 

ist eine Teilnahme an der Freder1k-Studie auch 

in allen anderen Bundesländern beim Kinderarzt 

möglich. Bisher haben bereits 85.000 Kinder weltweit 

an der Freder1k-Studie teilgenommen, davon 

35.000 in Sachsen. 

Wird beim Test eine Risikokonstellation festgestellt, 

dann erhalten die Eltern eine Nachricht. Sie 

haben dann die Möglichkeit, an einer Interventionsstudie 

teilzunehmen. 

POInT-Studie: „Hyposensibilisierung“ 

für Kinder mit Risiko-Genen 

Schon Jahre vor der klinischen Manifestation 

des Typ-1-Diabetes lassen sich Auto-Antikörper 

nachweisen. 

54


In der plazebokontrollierten, doppelblinden Präventionsstudie 

POInT (Primary Oral Insulin Trial) 

des Instituts für Diabetesforschung am Helmholtz-Zentrum 

in München erhalten Kinder mit 

Risikogenen, die innerhalb der Freder1k-Studie 

identifiziert wurden, Insulin als Pulver täglich mit 

einer Mahlzeit. Ziel ist es, die Toleranz gegenüber 

Insulin zu verbessern. Eine unerwünschte blutzuckersenkende 

Wirkung des oral aufgenommenen 

Insulinpulvers ist nicht zu befürchten, denn 

Insulin muss ja gespritzt werden, um den Blutzucker 

wirksam zu senken. Kinder im Alter zwischen 

vier und sieben Monaten können in die 

POInT-Studie aufgenommen werden, die Gabe des 

Prüfpräparats (Insulin oder Plazebo) wird bis zum 

Alter von drei Jahren fortgesetzt. Danach werden 

die Kinder noch bis zum Alter von 7,5 Jahren nachbeobachtet. 

Die Plazebokontrolle ist unbedingt erforderlich, 

denn noch ist ja keineswegs belegt, dass orales 

Insulin tatsächlich eine positive Wirkung hat. Mit 

entsprechender Aufklärung sind die Eltern der Risikokinder 

dennoch meist bereit, mit ihren Kindern 

an der Studie teilzunehmen. Sie wird die Medizin 

ein gutes Stück weiterbringen. 50 Kinder in Dresden 

nehmen derzeit an der POInT-Studie teil, aber 

die Teilnahme ist in ganz Deutschland möglich. 

und fünf (bzw. sechs) Jahren teilnehmen, entweder 

begleitend zu einer der „U-Untersuchungen“ 

oder jederzeit beim Kinderarzt. Die Eltern von über 

90.000 Kindern haben diese Möglichkeit bereits 

genutzt. Wenn tatsächlich Auto-Antikörper gefunden 

werden, können Kinder aus der Fr1da-Studie 

an einer plazebokontrollierten Interventionsstudie 

ähnlich der bereits beschriebenen POInT-Studie 

teilnehmen, die dann bis zum Alter von zwölf 

Jahren weitergeführt werden kann. Auch die Teilnahme 

an anderen Studien zur Verhinderung der 

Manifestation des Typ 1 wird angeboten. 

Natürlich werden die Eltern von Kindern mit 

Risikogenen oder gar Auto-Antikörpern nicht 

alleingelassen. Im Rahmen der Studien erhalten 

sie umfassende Informationen und Betreuung. 

Sollte es tatsächlich zu einer Manifestation des 

Typ-1-Diabetes bei ihrem Kind kommen, sind sie 

bestens vorbereitet. 


Quelle: Pressekonferenz des Helmholtz Zentrums München am 

22.01.2019 in Berlin 

Kontaktadresse für nähere Informationen zu den Studien: 

https://www.gppad.org/de/studienzentren/ 

Fr1da und Fr1dolin: Identifikation 

und Behandlung von Risikokindern 

Auch nach dem Säuglingsalter besteht die Möglichkeit, 

das Risiko für Typ-1-Diabetes bei Kindern 

zu untersuchen. Hier wird nicht nach Risiko-Genen 

gefahndet, sondern direkt nach Auto-Antikörpern. 

Bei 80 % der Kinder, die später an Typ-1-Diabetes 

erkrankten, fanden sich schon vor dem Alter von 

fünf Jahren solche Auto-Antikörper. 

An den Studien Fr1da (Bayern) und Fr1dolin 

(Niedersachsen) können Kinder zwischen zwei 


55

BIOMARKER 

Neuer Marker gibt Einblicke in die 

Entstehung des Typ-2-Diabetes 


Kleine – wahrscheinlich von Lebensstilfaktoren 

beeinflussbare – chemische Änderungen der 

DNA-Bausteine können die Menge des wichtigen 

Bindungsproteins IGFBP2 vermindern. Ein DIfE/ 

DZD-Forschungsteam hat nun im Fachjournal 

Diabetes publiziert, dass diese sogenannten 

epigenetischen Veränderungen das Risiko für 

Typ-2-Diabetes erhöhen. Menschen mit hohen 

Konzentrationen von IGFBP2 im Blut erkranken 

zudem seltener an dieser Stoffwechselerkrankung. 

Die Veränderungen im Blut sind bereits 

einige Jahre vor Beginn der Krankheit nachweisbar. 

„Unsere Ergebnisse könnten künftig dazu beitragen, 

Risikopotenziale für Typ-2-Diabetes noch 

früher zu erkennen und der Krankheit präventiv 

entgegenzuwirken“, sagt Professorin Annette 

Schürmann, Leiterin der Abteilung Experimentelle 

Diabetologie am Deutschen Institut für Ernährungsforschung 

Potsdam-Rehbrücke (DIfE) und 

Sprecherin des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung 

(DZD). 

Molekularen Mechanismen auf der 

Spur 

Neben Insulin ist auch IGF-1 (Insulin-like growth 

factor 1) am Zucker- und Fettstoffwechsel beteiligt. 

Die Wirkung dieses Wachstumsfaktors wird 

durch die Bindung an das IGF-bindende Protein 2 

(IGFBP2) abgeschwächt. Das Forschungsteam ging 

deshalb der Frage nach, wie die verminderte Wirkung 

des IGFBP2-Gens die Entwicklung von Typ- 

2-Diabetes beeinflussen könnte. 

Humanstudien zeigen, dass Menschen, die an 

einer Fettleber leiden, weniger IGFBP2 produzieren 

und freisetzen. Ähnliche Effekte beobachtete das 

Team von Schürmann in früheren Mausversuchen, 

die zeigten, dass die IGFBP2-Spiegel bereits vor der 

Lebererkrankung vermindert sind. 

Ursächlich dafür ist die Übertragung von Methylgruppen 

an bestimmten Stellen der IGFBP2-DNA- 

Sequenz, die das Gen in der Leber hemmten. Diese 

epigenetischen Veränderungen kommen unter 

anderem durch den Lebenswandel zustande. Auch 

in Blutzellen übergewichtiger Menschen mit einer 

56

BIOMARKER 

gestörten Glucosetoleranz wurden derartige Modifikationen 

der DNA im IGFBP2-Gen bereits nachgewiesen. 

Von Mäusen und Menschen 

Das interdisziplinäre Forschungsteam um Schürmann 

und Schulze nutzte Erkenntnisse aus Klinik 

und Labor für die Auswertung von Blutproben 

und Daten aus der Potsdamer EPIC-Studie. „Diese 

Arbeit zeigt sehr schön, wie translationale Forschung 

funktioniert: Ein Befund aus der Klinik 

wird aufgegriffen, im Labor mechanistisch analysiert 

und schließlich in einer bevölkerungsweiten 

Studie untersucht“, sagt Schürmann. 

Die aktuellen Analysen der Forscher weisen 

darauf hin, dass die Hemmung des IGFBP2-Gens 

Typ-2-Diabetes begünstigt. Zudem beobachtete 

das Wissenschaftlerteam, dass schlankere Studienteilnehmer 

und Studienteilnehmer mit geringeren 

Leberfettanteilen höhere Konzentrationen 

des schützenden Bindungsproteins im Blut haben. 

Höhere Plasmakonzentrationen von IGFBP2 waren 

mit einem geringeren Risiko verbunden, in den 

Folgejahren an Typ-2-Diabetes zu erkranken. „Mit 

unserer Studie erhärtet sich die Annahme, dass der 

IGF-1-Signalweg auch beim Menschen eine wichtige 

Rolle für die Entstehung von Typ-2-Diabetes 

spielt“, ergänzt Dr. Clemens Wittenbecher, wissenschaftlicher 

Mitarbeiter der Abteilung Molekulare 

Epidemiologie am DIfE und Erstautor der Studie. 

Referenz 

1. Wittenbecher C, Ouni M, Kuxhaus O, Jähnert, M, Gottmann 

P, Teichmann, A, Meidtner, K, Kriebel, J, Grallert, H, Pischon, 

T, Boeing, H, Schulze, MB, Schürmann, A. Insulin-like growth 

factor binding protein 2 (IGFBP-2) and the risk of developing 

type 2 diabetes. Diabetes 2018 (https://doi.org/10.2337/ 

db18-0620) 

Quelle: Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam- 

Rehbrücke (DIfE), Pressemitteilung vom 5. November 2018 

Epigenetik 

Die Epigenetik ist ein relativ junges Forschungsgebiet. 

Es untersucht veränderte 

Gen-Funktionen, die nicht auf eine Änderung 

der DNA-Sequenz zurückzuführen sind, aber 

dennoch vererbt werden können. Studien 

der letzten Zeit weisen verstärkt darauf hin, 

dass auch die Ernährung als Umweltfaktor 

den Aktivitätszustand von Genen nachhaltig 

beeinflussen kann, z. B. durch chemische 

(epigenetische) Veränderungen der DNA- 

Bausteine. Hierzu zählen auch Methylierungen. 

Diese entstehen, wenn Methylgruppen an die 

DNA binden. Diese kann die Aktivierung der 

Gene entweder erschweren oder erleichtern. 

Die direkte Methylierung der DNA verändert 

dann dauerhaft die Genexpression, wenn sie in 

Steuerbereichen von Genen erfolgt (sogenannten 

CpG-Inseln), die durch die Modifikation der 

Histone zugänglich gemacht wurden. 

EPIC-Potsdam-Studie 

Die European Prospective Investigation into 

Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam-Studie 

ist eine prospektive Kohortenstudie. Zwischen 

1994 und 1998 wurden 27.548 Frauen und 

Männer zwischen 35 und 65 Jahren rekrutiert. 

Sie haben Fragebögen zu ihren Ernährungsgewohnheiten, 

ihrem Lebensstil sowie ihrem 

gesundheitlichen Status ausgefüllt. Diese 

Befragung wurde ca. alle drei Jahre wiederholt. 

Die EPIC-Potsdam-Studie ist Teil einer der 

größten Langzeitstudien weltweit mit insgesamt 

ca. 521.000 Studienteilnehmern aus zehn 

europäischen Ländern. Ziel ist, den Einfluss der 

Ernährung auf die Entstehung von Krebs und 

anderen chronischen Erkrankungen zu erforschen. 


57

IMPRESSUM 

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