Anmeldung zur Ferienbetreuung 2011 der Gemeinde Keltern
Anmeldung zur Ferienbetreuung 2011 der Gemeinde Keltern
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<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Ferienbetreuung</strong> <strong>2011</strong> <strong>der</strong> <strong>Gemeinde</strong> <strong>Keltern</strong><br />
Name des Kindes:<br />
Zuname Vorname<br />
Geburtsdatum: Schule/Klasse:<br />
Hiermit melde ich mein Kind <strong>zur</strong> Pfingstferienbetreuung in <strong>der</strong><br />
� Woche vom 14.06. bis 17.06.<strong>2011</strong> an.<br />
� Woche vom 20.06. bis 24.06.<strong>2011</strong> an.<br />
Hiermit melde ich mein Kind <strong>zur</strong> Sommerferienbetreuung in <strong>der</strong><br />
� Woche vom 15.08. bis 19.08.<strong>2011</strong> an.<br />
� Woche vom 22.08. bis 26.08.<strong>2011</strong> an.<br />
� Woche vom 29.08. bis 02.09.<strong>2011</strong> an.<br />
� Woche vom 05.09. bis 09.09.<strong>2011</strong> an.<br />
Hiermit melde ich mein Kind <strong>zur</strong> Herbstferienbetreuung in <strong>der</strong><br />
� Woche vom 31.10. bis 04.11.<strong>2011</strong> an.<br />
Angaben Erziehungsberechtigter:<br />
Anschrift:<br />
� Gruppe „Grundschüler“ � Gruppe Alter 2 bis 6 Jahre<br />
Zuname Vorname<br />
Zuname Vorname<br />
Erreichbarkeit während <strong>der</strong> <strong>Ferienbetreuung</strong>:<br />
Tel:<br />
Name Tel:<br />
Ich ermächtige die <strong>Gemeinde</strong>kasse <strong>Keltern</strong> den Betrag bei Fälligkeit mittels Lastschrift von meinem<br />
Konto<br />
Konto-Nr.: Bankleitzahl:<br />
bei <strong>der</strong><br />
Kontoinhaber:<br />
(falls abweichend)<br />
abzubuchen. Mir ist bekannt, dass ich die Einzugsermächtigung je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen kann.<br />
<strong>Keltern</strong>, den Unterschrift des Kontoinhabers
Erklärung über das Familieneinkommen<br />
Verbindliche Selbsteinschätzung für die Erhebung eines einkommensabhängigen<br />
Benutzungsentgelts (Elternbeitrag)<br />
Angaben Beitragspflichtige (falls abweichend vom Erziehungsberechtigten)<br />
Anschrift:<br />
Zuname Vorname<br />
Tel:<br />
Derzeitige berufliche Tätigkeit <strong>der</strong> Erziehungsberechtigten<br />
Jährliches Familienbruttoeinkommen:<br />
� 25.000,00 € wöchentlich 11,00 €<br />
Bitte<br />
entsprechendes<br />
ankreuzen !!!<br />
� 25.000,01 € bis 30.000,00 € wöchentlich 15,50 €<br />
� 30.000,01 € bis 35.000,00 € wöchentlich 20,00 €<br />
� 35.000,01 € bis 40.000,00 € wöchentlich 24,50 €<br />
� 40.000,01 € bis 45.000,00 € wöchentlich 29,50 €<br />
� 45.000,01 € bis 50.000,00 € wöchentlich 34,50 €<br />
� 50.000,00 € wöchentlich 38,50 €<br />
Weitere Kin<strong>der</strong> einer Familie, die <strong>zur</strong> selben Zeit die <strong>Ferienbetreuung</strong> besuchen:<br />
Name des Kindes:<br />
Zuname Vorname<br />
Geburtsdatum: Klasse:<br />
Name des Kindes:<br />
Zuname Vorname<br />
Geburtsdatum: Klasse:<br />
Festlegung des Benutzungsentgelts aufgrund <strong>der</strong> Selbsteinschätzung:<br />
Elternbeitrag für ein erstes Kind €<br />
Elternbeitrag für ein zweites Kind €<br />
Der Elternbeitrag pro Woche beträgt €<br />
Ich/wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgetreu nach bestem Wissen und<br />
Gewissen gemacht wurden.<br />
Mir/uns ist bekannt, dass die <strong>Gemeinde</strong> berechtigt ist, stichprobenhafte Kontrollen des<br />
angegebenen Familieneinkommens vorzunehmen und in erheblichen Zweifelsfällen<br />
Einkommensnachweise anfor<strong>der</strong>n kann.<br />
<strong>Keltern</strong>, den<br />
Unterschrift<br />
Die vorstehenden Angaben werden nach den Richtlinien des Datenschutzgesetzes behandelt. Alle<br />
Bediensteten <strong>der</strong> <strong>Gemeinde</strong> <strong>Keltern</strong> haben die Verpflichtung auf das Datengeheimnis.
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