Fluoreszeineinfärbungen nach dem Tragen weicher Kontaktlinsen

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Bild 3: Einfärbung der nasalen, bulbären Conjunctiva. Links mit Fluosoft und rechts mit Fluoreszein eingefärbt. Fluoreszein Fluorexon Bengalrosa Lissamingrün Färbt beschädigte Zellen und Hohl- räume ein Geeignet zum Ein- färben der Cornea und Conjunctiva Färbt beschädigte Zellen und Hohl- räume ein Geeignet zum Ein- färben der Cornea und Conjunctiva dem erneuten Einsetzen einer Weichlinse sollte daher entweder ausreichend lang gewartet oder das Auge gründlich mit Kochsalzlösung ausgespült werden. Als Alternative zu Fluoreszein kann Fluorexon (Fluosoft) eingesetzt werden, da dieser Farbstoff auf Grund seiner hohen Molekülgröße nicht in die KL diffundieren kann. Vergleicht man die Leuchtintensität von Fluoreszein und Fluosoft, so fällt auf, dass der Unterschied bei Einfärbungen der Hornhaut und Bindehaut minimal ist und es vor allem zu einer geringeren Leuchtintensität des eingefärbten Tränenfilms kommt. (Bild 3) Von daher eignet sich Fluosoft, trotz einiger Vorurteile, ebenfalls gut um Veränderungen am vorderen Auge sichtbar zu machen. Die Weichlinsen können im Anschluss daran direkt wieder aufgesetzt werden 3. Einfärbbare Veränderungen Während das Tragen von formstabilen Kontaktlinsen häufiger zu Veränderungen führt, die in der Festigkeit des Materials begründet Färbt abgestorbene, degenerierte Zellen und Schleim ein (kann auch gesunde Zellen einfärben) Geeignet zum Einfärben der Conjunctiva, weniger geeignet für die Cornea Färbt abgestorbene und degenerierte Zellen ein Geeignet zum Einfärben der Conjunctiva, weniger geeignet für die Cornea Gut verträglich Gut verträglich Schlecht verträglich Gut verträglich Färbt Weichlinsen ein Färbt Weichlinsen nicht ein Tabelle 1: Unterschiede zwischen den Vitalfarbstoffen Färbt Weichlinsen ein Färbt Weichlinsen ein liegen, ist es bei den klassischen hydrogelen Kontaktlinsen vor allem die nicht ausreichende Sauerstoffdurchlässigkeit des Materials die Komplikationen verursachen kann. Vaskularisationen, Mikrozysten, Vakuolen, Striae und Descemet´sche Falten sind Beispiele für solche durch Hypoxie verursachte Veränderungen. Mit dem Aufkommen der Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen verlieren die durch Hyopxie verursachten Veränderungen jedoch zunehmend an Bedeutung. Neue Befunde, die ihre Ursache in der gegenüber der Hydrogelen-Kontaktlinse höheren Materialsteifheit (Modulus) haben, geraten mehr und mehr in den Blickpunkt des Anpassers. Im Folgenden werden nur jene Veränderungen angesprochen, die typisch für das Tragen weicher Kontaktlinsen sind und die sich zudem mit einem Vitalfarbstoff einfärben lassen. 3.1. Einfärbbare Veränderungen der Hornhaut 3.1.1. Corneale Stippungen Die häufigsten durch die Kontaktlinse verursachten Hornhautdefekte sind Stippen die sich mit Fluoreszein einfärben lassen. Die Ätiologie dieser Veränderung lässt sich in sechs Kategorien einteilen: mechanisch, toxisch, allergisch, stoffwechselbedingt, infektiös und trockenheitsbedingt. Ein Drittel aller Weichlinsenträger zeigten in einer Studie von Begley et al. 4 corneale Stippungen ohne über subjektive Symptome zu klagen. Das Fehlen von Symptomen sollte den Kontaktlinsenanpasser jedoch in keinem Fall zu der Annahme verleiten, ein Handeln sei nicht erforderlich. Während cornealen Stippungen bei Trägern von formstabilen Linsen häufiger nasal und temporal lokalisiert werden, befinden sich diese bei Weichlinsenträgern typischerweise superior und inferior 5,7 . In einer Studie von Nichols et al. 7 hatte die Hälfte aller Weichlinsenträger Hornhautstippungen. Die Stippungen traten vor allem bei Non-Compliance mit dem Pflegesystem, konventionellem Austausch und hohen Stärken auf. Stern et al. 8 lies Silikon- Hydrogele-Kontaktlinsen 6– oder 30-Tage extended wear tragen und fand dabei keinen klinisch relevanten Unterschied der Stippungen. Doch auch Nicht-Linsenträger zeigen Stippen. Dundas et al. 6 fand bei 79% seiner Studienteilnehmer Hornhautstippungen obwohl diese keine Linsenträger waren. Diese Stippungen bei Nicht-Linsenträgern traten in einer weiteren Studie von Schwallie et al. 13 zu 50% in der oberen Hornhautregion auf. Es ist daher sinnvoll, auch vor der Anpassung von Weichlinsen das Auge einzufärben, da eventuell auftretende Veränderungen nur so eindeutig dem Tragen der Weichlinse zugeordnet werden können. 3.1.1.1. Diffuse Stippen (SPK) Diffuse Stippen werden häufig auch als Superficial Punctate Keratitis (SPK) bezeichnet. Das Wasserbindungsvermögen einer weichen Kontaktlinse führt dazu, dass sich neben dem Wasser auch Bestandteil des Kontaktlinsenpflegemittels in und an der Kontakt- Bild 4: Diffuse Stippen auf Grund einer Pflegemittelunverträglichkeit die Kontaktlinse 6/2005 5
FACHTHEMEN Bild 5: Asymptomatische, ringförmige Stippen bei einer Silikon-Hydrogelen in Kombination mit einer Kombilösung (MPS). Quelle: siliconehydrogels.com Bild 6: Untere bogenförmige Stippen verursacht durch Austrocknungen Bild 7: SEAL, obere bogenförmige Läsion Bild 8: Mucin Balls 6 die Kontaktlinse 6/2005 linse anlagern. Allergische und toxische Reaktionen auf Inhaltsstoffe dieser Pflegemittel können dann zu diffusen Stippungen der Hornhaut führen. Diese betreffen typischerweise die gesamte Hornhaut. Auch das Austrocknen einer Weichlinse und eine nicht ausreichende Versorgung mit Sauerstoff kann zu dieser Art von Stippungen führen. Im Gegensatz dazu, sind diffuse Stippungen, die ihre Ursache in einer mechanischen Belastung des Hornhautepithels haben, in der Regel lokal begrenzt. Abhilfe schafft beim Auftreten dieser Veränderung, je nach Ursache, ein Wechsel des Pflegesystems, eine Änderung des Kontaktlinsenmaterials, ein Wechsel des Tragemodus sowie gegebenenfalls der Einsatz von Nachbenetzungslösungen. In jüngster Zeit wird zunehmend vom Auftreten von asymptomatischen, ringförmigen Stippungen bei Trägern von Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen berichtet 14,15,16 . Diese Stippungen (Bild 5) sind typischerweise 2 Stunden nach dem Einsetzen der Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinse am stärksten ausgeprägt. Sie werden nicht auf das Kontaktlinsenmaterial, sondern auf eine Interaktion zwischen dem KL-Material und der zur Pflege verwendeten Kombilösung zurückgeführt 17,18 . So kann ein Pflegemittel, das bisher in Kombination mit einer Hydrogelen-Kontaktlinse gut vertragen wurde, bei der Umstellung auf eine Silikon-Hydrogele- Kontaktlinse zu den genannten Auffälligkeiten führen. Der Wechsel zu einer Kombilösung mit einem anderen Desinfektionsmittel oder zu einem Peroxydsystem kann hier Abhilfe schaffen. 3.1.1.2. Untere Bogenförmige Stippen Ein inkompletter Lidschluss führt zur Austrocknung der Hornhaut im unteren Bereich (Desiccation). Die dadurch entstehenden Hornhautstippungen sind in der Regel auch schon vor dem Tragen weicher Kontaktlinsen zu beobachten. Als Ursache wird neben der Trockenheit auch eine Störung des Metabolismus der Hornhaut angenommen 9 . Lang anhaltende Arbeit am Computer kann auf Grund einer damit verbundenen Reduzierung des Lidschlages zu einer Verstärkung der Symptomatik führen. Die Anpassung einer weichen Kontaktlinse kann bei einer falschen Materialwahl zu einer Verstärkung, bei einer optimalen Materialwahl zu einer Verbesserung des Befundes führen. Bei der Anpassung von Weichlinsen ist auf Materialen mit einem hohen Wasserbindungsvermögen und eine gute Unterspülung der KL zu achten. Eine mögliche Option stellen auch Silikon-Hydrogele-Kontaktlinsen dar, da diese auf Grund ihres geringen Wassergehaltes nur wenig dehydratisieren können. Ein Lidschlagtraining, in dem der Linsenträger durch Übungen lernt, das Auge beim Lidschlag wieder komplett zu schließen, ist ebenfalls sinnvoll. Zudem können Nachbenetzungslösungen Abhilfe schaffen. 3.1.1.3. Obere Bogenförmige Läsionen (SEAL´s) SEAL´s steht für Superior Epithelial Arcuate Lesions und beschreibt dünne bogenförmige weißliche Veränderungen die im oberen Bereich der Hornhaut in der Nähe des Limbus sichtbar werden. Neben dem Epithel kann auch der obere Stromabereich betroffen sein. Durch den Druck den das Oberlid in diesem Bereich auf die Kontaktlinse ausübt, kommt es zur Reibung zwischen Kontaktlinse und Hornhaut. Diese Scherkräfte verstärken sich mit einer Zunahme der Festigkeit der Kontaktlinse. SEAL´s sind vermehrt bei der Anpassung von Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen zu beobachten, da diese auf Grund eines höheren Modulus (Festigkeit) stärkere Abrasionen am Epithel hervorrufen können. Das Auftreten von SEAL´S ist in der Regel asymptomatisch. Eine Linsenkarenz und eine Neuanpassung mit weicheren Kontaktlinsenmaterialien sind hier mögliche Maßnahmen. Gegebenfalls muss auf extended wear verzichtet werden. 3.1.2. Mucin Balls Die Zusammenhänge die zur Entstehung von Mucin Balls führen, sind bis heute nicht eindeutig geklärt. Da diese Veränderung ebenfalls vermehrt bei Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen zu beobachten ist, wird vermutet, dass deren geringere Proteinanhaftung zu einer vermehrten Ansammlung von Ablagerungen unter der Kontaktlinse führt. Diese Ansammlung von viskosem (muzinhaltigen) Tränenfilm führt in Verbindung mit der festeren Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinse zu einer Erhöhung der Scherkräfte zwischen Kontaktlinse und Hornhaut. Durch die Bewegung der Kontaktlinse werden die Muzine unter der Kontaktlinse zu Kügelchen geformt. Diese Kügelchen dellen die Hornhaut ein. Mucin Balls können mit Dimple Veiling, Mikrozysten und Vakuolen verwechselt werden. Die Auflistung in Tabelle 2 soll eine Differenzierung erleichtern. Laut einer Studie von Morgan et al. 10 treten Mucin Balls bei 37% bis 54% aller Silikonhydrogellinsenträger auf. Tan et al. 11 geht von einer Prävalenz bis zu 82% aus. Werden vom Kontaktlinsenanpasser Mucin Balls festgestellt so empfiehlt sich eine Änderung des Linsenmaterials (weichere Materialen mit höherem Wassergehalt) und eine Überprüfung der Beweglichkeit der Kontaktlinse. Werden die Kon-
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