Image Guided Surgery - Technische Universität Dresden
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minimal sein, um Scherkräfte zu vermeiden. Bei der Planung der Implantate müssen darüber hinausgehend anatomische Risikoregionen berücksichtigt werden. Im Unter- kiefer betrifft das vor allem den Nervus alveolaris inferior, im Oberkiefer besteht die Gefahr einer Kommunikation in die Kieferhöhle. Ferner ist eine zu weit lingual oder buccal liegende Positionierung und damit eine Perforation des Knochens zu vermei- den. Der Erfolg des Implantatzahnersatzes hängt nicht nur von der richtigen Lage des Im- plantates gegenüber dem Kieferknochen ab, vielmehr muss eine aus funktioneller und ästhetischer Sicht ideale Position gefunden werden, die entscheidend von der protheti- schen Konstruktion beeinflusst wird. Die Berücksichtigung all dieser Bedingungen stellt nicht selten einen Kompromiss dar, ist aber für das Gelingen von elementarer Bedeutung. Der Forschungsschwerpunkt hat sich seither immer mehr zu der Aufgabenstellung hin verlagert, eine chirurgisch sichere Implantation mit einem optimalen prothetischen Ergebnis zu verbinden. Über die komplexen Behandlungsfälle hinaus ist eine sorgfäl- tige präoperative Diagnostik unter gleichwertiger Einbeziehung chirurgischer und pro- thetischer Gesichtspunkte heute Standard. 1.5.3 Konventionelle Methoden der Implantatplanung Die Planung intraoraler Implantate geschieht nach konventioneller Methodik anhand von individuellen Studienmodellen. Unter Verwendung eines Artikulators verbunden mit einer Gesichtsbogenregistrierung kann die sagittale und transversale Lage von Ober- und Unterkiefer analysiert und die Richtung und Positionierung der Implantate geplant werden. Um die prothetische Situation, insbesondere die okklusalen Verhält- nisse, besser darzustellen, können auf dem Situationsmodell bereits Zähne aufgestellt und ein sogenanntes Wax-up hergestellt werden. Für die folgende radiologische Diagnostik wird eine Tiefziehschablone von diesem Situationsmodell angefertigt. An den geplanten Implantatpositionen wird die Planungs- schiene meist mit metallischen Kugeln oder auch Bohrhülsen versehen. Diese Schab- lonen dienen sowohl der Darstellung der Implantatposition in der Röntgendiagnostik als auch der Ausrichtung der Bohrinstrumente während des späteren operativen Ein- 22
griffs. Die radiologische Diagnostik wird mit intraoral in situ befindlicher Schablone durchgeführt. Die Röntgendiagnostik beschränkt sich häufig auf das Orthopanto- mogramm (OPG). Seltener werden Fernröntgenaufnahmen, Zahnfilme und konventio- nelle Schichtaufnahmen und Computertomographie-Aufnahmen in die präoperative radiologische Diagnostik einbezogen. Auf Grundlage dieser Vorbereitungen werden Aussagen über qualitative und quantitative Knochenverhältnisse getroffen sowie der optimale Durchmesser, die Länge und die Neigung des Implantates bestimmt. In der Standard OPG-Aufnahme kommt es zu Winkelverzerrungen des Röntgenbildes, die von Samfors und Welander beschrieben wurden [92]. Inkorrekte Positionierung des Patienten im Gerät erzeugt zusätzliche, nicht abschätzbare Verzerrungen, die be- sonders die horizontale Dimension betreffen. Die Breite einer Lücke ist im OPG we- gen der variablen Vergrößerung in horizontaler Richtung höchstens abschätzbar. Be- reits eine Vor- oder Rückverlagerung des Patienten um 5 mm, eine leichte Drehung aus der Mediansagittalebene führt zu einer Veränderung des horizontalen Vergröße- rungsfaktors in Bereiche zwischen 1,1 und 1,6 :1 [38]. Engelmann schlägt deshalb vor, aus den horizontalen und vertikalen Radien der Kugelprojektion einen vertikalen Skalierungsfaktor zu berechnen, der dann in die Vermessung der Knochenhöhe ein- fließt. Dies stellt jedoch nur eine Annäherungslösung dar, wenn berücksichtigt wird, dass selbst die horizontale Dimension im OPG nicht mit den realen metrischen Größen übereinstimmt [22]. Weiterhin besteht im OPG und bei der Fernröntgenaufnahme das Problem von Doppelprojektionen. Dabei wird von anatomisch nicht in der Schicht liegenden Regionen ein Schatten über die Strukturen von Interesse geworfen. Die Darstellung der oro-vestibulären Knochenstruktur kann durch konventionelle Transversalschnitt-Tomographieverfahren erreicht werden. Diese transversalen Schichtaufnahmen basieren auf dem gleichen technischen Prinzip wie das OPG. Ihnen sind deshalb ähnliche systematische und zufällige Darstellungsfehler eigen. Die Ver- fahren werden entweder mit speziellen Röntgengeräten (z.B. Scanora, ISI, Comm- CAT) oder mit speziellen Programmen des OPG-Gerätes durchgeführt. Schichtdimen- sionen bis zu minimal 1 mm erlauben die Bewertung der Situation genau am vorgese- henen Implantationsort. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Toleranz gegenüber Metallartefakten. Die Nachteile der konventionellen Tomographieverfahren bestehen darin, dass die Bilder technisch bedingt relativ unscharf erscheinen und dass es größe- 23
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