Aktuelle Projekte: Zwischenstand „MTS in der Psychiatrie“
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Aktuelle Projekte: Zwischenstand „MTS in der Psychiatrie“ Deutsches Netzwerk Ersteinschätzung www.ersteinschaetzung.de
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- Seite 34 und 35: Ersteinschätzung - Einsatz in der
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<strong>Aktuelle</strong> <strong>Projekte</strong>:<br />
<strong>Zwischenstand</strong><br />
<strong>„MTS</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Psychiatrie“</strong><br />
Deutsches Netzwerk Erste<strong>in</strong>schätzung<br />
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Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die Arbeitsgruppe:<br />
� E<strong>in</strong>e Oberärzt<strong>in</strong><br />
� Zwei Assistenzärzte<br />
� MTS Schulungszentrum<br />
Erweiterung <strong>der</strong> Arbeitsgruppe<br />
� E<strong>in</strong> Chefarzt<br />
� E<strong>in</strong> Oberarzt<br />
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Kari Ulrich Frank Grunwald<br />
� Pflegerische Leitung <strong>der</strong> psychiatrischen Notaufnahme<br />
2<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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3<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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4<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
ERSTe<strong>in</strong>schätzung<br />
Vitale Gefährdung<br />
und somatisches<br />
Problem?<br />
Ja<br />
Kerndiagramme<br />
MTS<br />
Ke<strong>in</strong> Diagramm<br />
gefunden?<br />
E<strong>in</strong>schätzung über<br />
generelle Indikatoren<br />
( Diagramm 51)<br />
SOP<br />
Nach Behandlung<br />
o<strong>der</strong><br />
Behandlungsversuch<br />
Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Psychiatrie<br />
Version 2 – Mai 2012<br />
APN FG<br />
Fremdgefährdung?<br />
Ja<br />
Handlungsempfehlung<br />
Fremdgefährdung<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Eigengefährdung?<br />
Ja<br />
Handlungsempfehlung<br />
Eigengefährdung<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Bekanntes<br />
psychiatrisches<br />
Problem?<br />
Ja<br />
Diagramme<br />
Psychiatrische<br />
Symtome<br />
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5<br />
© Frank Grunwald
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6<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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7<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Fremdgefährdung<br />
Version 2 – Mai 2012<br />
APN FG<br />
-Bewaffneter Patient<br />
-Präkl<strong>in</strong>ischer Übergriff (vorhandener<br />
Erregungszustand)<br />
-Präkl<strong>in</strong>ischer Übergriff, Patient ohne<br />
Vormedikation<br />
-Intoxikierter erregter Patient<br />
-Hohes Aggressionspotential<br />
Ne<strong>in</strong><br />
-Präkl<strong>in</strong>ischer Übergriff, Patient mit<br />
Vormedikation<br />
-Intoxikierter angespannter Patient<br />
-Mangelnde E<strong>in</strong>sicht<br />
-Mangelnde Comliance<br />
Ne<strong>in</strong><br />
-Kommunikationsfähig<br />
-B<strong>in</strong>dungsfähig<br />
-Gesicherte Umgebung<br />
Ne<strong>in</strong><br />
E<strong>in</strong>schätzung Eigengefährdung<br />
Diagramm MTS – Psychiatrie<br />
auswählen<br />
Ja<br />
Fremdgefährdung<br />
nicht<br />
auszuschließen?<br />
Die körperliche Überlegenheit des<br />
Patienten ist schwer<br />
e<strong>in</strong>zuschätzen. Im Zweifel ist die<br />
Dr<strong>in</strong>glichkeit höher zu gruppieren.<br />
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8<br />
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9<br />
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10<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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11<br />
© Frank Grunwald
Grundlagen <strong>der</strong> E<strong>in</strong>schätzung e<strong>in</strong>es psychiatrischen Patienten<br />
E<strong>in</strong>leitung:<br />
Die E<strong>in</strong>schätzung von Patienten mit e<strong>in</strong>em psychiatrischen Beschwerdebild unterscheidet<br />
sich von den Patienten <strong>in</strong> somatischen Notaufnahmen. Die Dr<strong>in</strong>glichkeit <strong>der</strong> Patienten und<br />
die Identifizierung von lebensbedrohlichen Zuständen lassen sich schwer <strong>in</strong> Algorithmen<br />
abbilden. Können wir, als erste Grundlage aus <strong>der</strong> Somatik, den Patienten über das ABC-<br />
Schema sichern, so fehlen uns <strong>in</strong> <strong>der</strong> weiteren psychiatrischen E<strong>in</strong>schätzung feste<br />
Flussdiagramme. E<strong>in</strong>e Dr<strong>in</strong>glichkeit, konkretisiert auf e<strong>in</strong>e Zeitvorgabe, bis zum ersten<br />
Arztkontakt kann aber erfolgen. Dem ärztlichen Dienst obliegt es dann Maßnahmen zur<br />
Sicherung des Patienten zu ergreifen. Es gibt ke<strong>in</strong>en arztfreien Raum <strong>in</strong> <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong><br />
Patienten. Während <strong>in</strong> <strong>der</strong> Somatik zwar über SOP (Standard Operat<strong>in</strong>g Procedures) e<strong>in</strong>e<br />
Behandlung durch Pflegekräfte e<strong>in</strong>geleitet wird, so s<strong>in</strong>d die Aufgabenbereiche im<br />
multiprofessionellen Team <strong>der</strong> psychiatrischen Behandlung nicht immer klar abzugrenzen.<br />
So kann sicherlich, <strong>in</strong> Bezug auf Bestimmung <strong>der</strong> Dr<strong>in</strong>glichkeit, e<strong>in</strong>e pflegerische Intervention<br />
als Zeite<strong>in</strong>haltung gewertet werden. Da gerade hier die Qualifikation <strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen Fachkraft<br />
stark <strong>in</strong>s Gewicht fällt, ist es Aufgabe <strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen Kl<strong>in</strong>iken, jeweils zu den Diagrammen,<br />
Behandlungspfade zur Verfügung zu stellen. Können wir uns, zum Beispiel <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er<br />
Reanimation, an feste Vorgaben <strong>der</strong> Medikation und Defibrillation halten, so werden wir <strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>em Gespräch mit e<strong>in</strong>em suizidalen Patienten immer unsere persönliche Erfahrung<br />
e<strong>in</strong>fließen lassen. Der Arzt sollte die Entscheidung treffen, ob er die persönliche<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>gung, an e<strong>in</strong>en pflegerischen Kollegen delegieren kann. Die<br />
Dr<strong>in</strong>glichkeitsbestimmung und Vorgaben des Systems bleiben hiervon unberührt.<br />
Der somatisch erkrankte Patient <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie:<br />
Es ist unstrittig dass psychiatrisch erkrankte Patienten zu e<strong>in</strong>em hohen Anteil somatische<br />
Begleiterkrankungen haben. Oft werden bereits <strong>in</strong> <strong>der</strong> Somatik behandelte Patienten<br />
nie<strong>der</strong>schwellig <strong>in</strong> psychiatrische E<strong>in</strong>richtung verlegt. Die Gründe hierfür s<strong>in</strong>d vielfältig. Dies<br />
kann, <strong>in</strong> Unkenntnis <strong>der</strong> Behandlungsmöglichkeiten vor Ort, erfolgen. Der Kostendruck<br />
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12<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Was viel auf ?<br />
o Psychiatrische Dr<strong>in</strong>glichkeit lässt sich schwer <strong>in</strong><br />
Algorithmen abbilden<br />
o Aufgabenbereiche lassen sich nicht klar abgrenzen<br />
o Klare Abgrenzung Psychiatrie zur Somatik ist für<br />
beide Seiten wichtig<br />
o Formulierung im Diagramm „Psychiatrische<br />
Erkrankung“ bürgt Gefahren – im Orig<strong>in</strong>al wie <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Übersetzung<br />
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13<br />
© F.Grunwald
H<strong>in</strong>weise zum Diagramm<br />
Dieses Diagramm soll die zutreffende Priorisierung aller Patienten erlauben, die sich mit e<strong>in</strong>er bekannten<br />
o<strong>der</strong> neu erkannten psychiatrischen Erkrankung vorstellen. Dies schließt die Patienten e<strong>in</strong>, die sich mit e<strong>in</strong>em<br />
Hauptbeschwerdebild vorstellen, welches auf e<strong>in</strong>e psychiatrische Erkrankung schließen lässt. Es werden e<strong>in</strong>e<br />
Reihe genereller Indikatoren wie Lebensgefahr und Bewusstse<strong>in</strong> benutzt. Dieses Diagramm deckt dabei<br />
sowohl die somatischen wie die psychiatrischen Aspekte <strong>der</strong> Präsentation ab. Die speziellen Indikatoren<br />
erlauben die zutreffende Priorisierung von Patienten mit e<strong>in</strong>er bekannten auffälligen psychiatrischen<br />
Anamnese und solche mit unterschiedlichen Graden <strong>der</strong> Fremd- und Selbstgefährdung. Störende o<strong>der</strong><br />
auffällig unruhige Patienten werden als dr<strong>in</strong>gend behandlungsbedürftig e<strong>in</strong>gestuft.<br />
Siehe auch: Auffälliges Verhalten, Betrunkener E<strong>in</strong>druck<br />
Spezielle Indikatoren Erläuterungen<br />
Hypoglykämie E<strong>in</strong> Blutzuckerspiegel unter 3 mmol/l (= 54 mg/dl).<br />
Hohes Risiko (künftiger) Fremdgefährdung Das Vorhandense<strong>in</strong> e<strong>in</strong>es potentiellen Risikos An<strong>der</strong>e zu<br />
schädigen kann durch e<strong>in</strong>e Betrachtung <strong>der</strong> Körperhaltung<br />
(Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes<br />
und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens<br />
(unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. E<strong>in</strong> hohes Risiko<br />
sollte angenommen werden, wenn Waffen und mögliche Opfer<br />
vorhanden s<strong>in</strong>d o<strong>der</strong> die Selbstkontrolle verloren gegangen ist.<br />
Hohes Risiko (künftiger) Selbstverletzung E<strong>in</strong>e erste Beurteilung des Risikos <strong>der</strong> Selbstverletzung kann<br />
durch e<strong>in</strong>e Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen.<br />
Patienten mit e<strong>in</strong>er auffälligen Vorgeschichte mit<br />
Selbstverletzungen o<strong>der</strong> solche, die versuchen sich zu verletzen<br />
o<strong>der</strong> die Notaufnahme verlassen wollen, um sich zu verletzen,<br />
haben e<strong>in</strong> solches hohes Risiko.<br />
Auffällige psychiatrische Anamnese E<strong>in</strong>e <strong>in</strong> <strong>der</strong> Vorgeschichte durchgemachte große psychiatrische<br />
Erkrankung o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> entsprechendes Ereignis.<br />
Mäßiges Risiko (künftiger)<br />
Fremdgefährdung<br />
Mäßiges Risiko (künftiger)<br />
Selbstverletzung<br />
Das Vorhandense<strong>in</strong> e<strong>in</strong>es potentiellen Risikos An<strong>der</strong>e zu<br />
schädigen kann durch e<strong>in</strong>e Betrachtung <strong>der</strong> Körperhaltung<br />
(Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes<br />
und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens<br />
(unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. E<strong>in</strong> mäßiges Risiko<br />
sollte angenommen werden, wenn es H<strong>in</strong>weise potentielles<br />
Risiko <strong>der</strong> Fremdgefährdung gibt.<br />
E<strong>in</strong>e erste Beurteilung des Risikos <strong>der</strong> Selbstverletzung kann<br />
durch e<strong>in</strong>e Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen.<br />
Patienten ohne auffällige Vorgeschichte mit Selbstverletzungen<br />
und ohne aktive Versuche, sich zu verletzen o<strong>der</strong> die<br />
Notaufnahme zu verlassen, um sich zu verletzen, aber mit<br />
Bekundungen des Wunsches nach Selbstverletzung, haben e<strong>in</strong><br />
mäßiges Risiko.<br />
Auffällige Unruhe Patienten, die e<strong>in</strong>e deutliche physische o<strong>der</strong> psychische Unruhe<br />
aufweisen, erfüllen dieses Kriterium.<br />
Störend Störend ist e<strong>in</strong> Verhalten, welches das Gleichmaß <strong>der</strong> Prozesse <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Notaufnahme stört. Es kann bedrohliche Formen annehmen.<br />
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14<br />
© J.Krey
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Was viel auf?<br />
o Psychiatrische Erste<strong>in</strong>schätzung ist längst überfällig<br />
o …………………………<br />
o Farbgebung ist nicht ausreichend für e<strong>in</strong>e<br />
Verlegungs<strong>in</strong>dikation<br />
o Indikationstellung muss aus den Kl<strong>in</strong>iken kommen<br />
o Kooperation <strong>der</strong> Fachbereiche muss verbessert<br />
werden<br />
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15<br />
© F.Grunwald
Erste<strong>in</strong>schätzung – E<strong>in</strong>satz <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Vorhandene Diagramme nutzen:<br />
Zeitziele gleich Rettungsmittel?<br />
� ROT – AvD und NAW?<br />
� ORANGE – AvD und NAW?<br />
� GELB – AvD und RTW<br />
� GRÜN – AvD<br />
� BLAU – AvD<br />
Ne<strong>in</strong> – geht so lei<strong>der</strong> nicht….o<strong>der</strong> doch?<br />
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16<br />
© F.Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
E.Puffer, T. Messer, F-G.B. Pajonk<br />
aus dem Anaesthesist 2012:<br />
Tonn et al. : 32 % aller NAW-Patienten die <strong>der</strong> ZNA<br />
zugeführt wurden litten unter e<strong>in</strong>er primären o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er<br />
psychiatrischen Koerkrankung<br />
Internationalen Literatur: 15% <strong>der</strong> Patienten e<strong>in</strong>er ZNA<br />
weisen psychiatrische Störungen auf<br />
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17<br />
© F.Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Rücklauf/Ergebnis aus <strong>der</strong> Studie:<br />
Etwa die Hälfte aller psychiatrischen Erkrankungen<br />
wurde auf Suchterkrankung zurückgeführt.<br />
2% stellten sich nach e<strong>in</strong>em Suizidversuch vor.<br />
Grund des Kommens: Suizidversuch?<br />
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18<br />
© F.Grunwald
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19<br />
© Frank Grunwald
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20<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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21<br />
© Frank Grunwald
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22<br />
© Frank Grunwald
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23<br />
© Frank Grunwald
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24<br />
© Frank Grunwald
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25<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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26<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Drei Grundvorstellung zum Thema:<br />
� Überarbeitung <strong>der</strong> vorhandenen psychiatrischen<br />
Diagramme<br />
I. Auffälliges Verhalten<br />
II. Betrunkener E<strong>in</strong>druck<br />
III. Psychiatrische Erkrankung<br />
IV. Selbstverletzung<br />
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27<br />
© F.Grunwald
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28<br />
© F.Grunwald
Deutsches Netzwerk Erste<strong>in</strong>schätzung<br />
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29<br />
© F.Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die ersten Ergebnisse:<br />
� Übersicht zur Erste<strong>in</strong>schätzung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Erste<strong>in</strong>schätzung Eigen- und Fremdgefährdung<br />
� Grundgedanken zum System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Neue Diagramme<br />
� Überarbeitete Diagramme<br />
� Abfrage <strong>der</strong> psychiatrischen Stationen nach Grund<br />
des Kommens<br />
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30<br />
© Frank Grunwald
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Die Ideen aus 2011<br />
_________________________________________________<br />
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31<br />
© Frank Grunwald
Erste<strong>in</strong>schätzung – E<strong>in</strong>satz <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Strukturelle Vorarbeiten<br />
„Mapp<strong>in</strong>g“ <strong>der</strong> Diagramm-Indikator-Komb<strong>in</strong>ationen<br />
� Input aus somatischen Kl<strong>in</strong>iken?<br />
� Pflegerische Behandlungspfade<br />
� Ärztliche Behandlungspfade<br />
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32<br />
© J.Krey
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Schulungskonzept für psychiatrische Krankenhäuser<br />
� Fallbeispiele, Fallbeispiele, Fallbeispiele<br />
� Ausbildung von Mentoren<br />
� Begleitung <strong>der</strong> Implementierung<br />
� Aufbau e<strong>in</strong>es <strong>in</strong>nerkl<strong>in</strong>ischen Notfallmanagements<br />
(Konzeptvorschlag)<br />
� Netzwerk im Netzwerk<br />
� Audit!!!<br />
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33<br />
© F.Grunwald
Erste<strong>in</strong>schätzung – E<strong>in</strong>satz <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
Strukturelle Vorarbeiten<br />
Schulung und Umsetzung<br />
1. Schulung aller Anwen<strong>der</strong><br />
1. Pflege<br />
2. Ärzte<br />
3. Rettungsdienst<br />
2. Qualitätsmanagement/Audit<br />
3. Wissenschaftliche Begleitung!<br />
Wir begeben uns hier auf Neuland – die Anwendbarkeit ist<br />
annehmbar, muss aber wissenschaftlich belegt werden!<br />
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34<br />
© J.Krey
Manchester-Triage-System <strong>in</strong> <strong>der</strong> Psychiatrie<br />
� Schulungskonzept für psychiatrische Krankenhäuser<br />
� MTS kann <strong>in</strong> psychiatrischen Krankenhäuser<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden<br />
� Schulung AMEOS Ostholste<strong>in</strong>: Die Kursteilnehmer<br />
waren <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage mit den Fallbeispielen zu arbeiten<br />
� Wir haben Fachwissen <strong>in</strong> den Kl<strong>in</strong>iken<br />
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35<br />
© F.Grunwald
Vielen Dank!<br />
Frank Grunwald<br />
Asklepios Psychiatrie Nie<strong>der</strong>sachsen GmbH<br />
f.grunwald@asklepios.com<br />
0551/402-2913<br />
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