Aktuelle Projekte: Zwischenstand „MTS in der Psychiatrie“

Aktuelle Projekte:
Zwischenstand
„MTS in der Psychiatrie“
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die Arbeitsgruppe:
� Eine Oberärztin
� Zwei Assistenzärzte
� MTS Schulungszentrum
Erweiterung der Arbeitsgruppe
� Ein Chefarzt
� Ein Oberarzt
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Kari Ulrich Frank Grunwald
� Pflegerische Leitung der psychiatrischen Notaufnahme
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
ERSTeinschätzung
Vitale Gefährdung
und somatisches
Problem?
Ja
Kerndiagramme
MTS
Kein Diagramm
gefunden?
Einschätzung über
generelle Indikatoren
( Diagramm 51)
SOP
Nach Behandlung
oder
Behandlungsversuch
Übersicht zur Ersteinschätzung in der
Psychiatrie
Version 2 – Mai 2012
APN FG
Fremdgefährdung?
Ja
Handlungsempfehlung
Fremdgefährdung
Nein
Nein
Nein
Eigengefährdung?
Ja
Handlungsempfehlung
Eigengefährdung
Nein
Bekanntes
psychiatrisches
Problem?
Ja
Diagramme
Psychiatrische
Symtome
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
Ersteinschätzung in der Psychiatrie
Fremdgefährdung
Version 2 – Mai 2012
APN FG
-Bewaffneter Patient
-Präklinischer Übergriff (vorhandener
Erregungszustand)
-Präklinischer Übergriff, Patient ohne
Vormedikation
-Intoxikierter erregter Patient
-Hohes Aggressionspotential
Nein
-Präklinischer Übergriff, Patient mit
Vormedikation
-Intoxikierter angespannter Patient
-Mangelnde Einsicht
-Mangelnde Comliance
Nein
-Kommunikationsfähig
-Bindungsfähig
-Gesicherte Umgebung
Nein
Einschätzung Eigengefährdung
Diagramm MTS – Psychiatrie
auswählen
Ja
Fremdgefährdung
nicht
auszuschließen?
Die körperliche Überlegenheit des
Patienten ist schwer
einzuschätzen. Im Zweifel ist die
Dringlichkeit höher zu gruppieren.
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Grundlagen der Einschätzung eines psychiatrischen Patienten
Einleitung:
Die Einschätzung von Patienten mit einem psychiatrischen Beschwerdebild unterscheidet
sich von den Patienten in somatischen Notaufnahmen. Die Dringlichkeit der Patienten und
die Identifizierung von lebensbedrohlichen Zuständen lassen sich schwer in Algorithmen
abbilden. Können wir, als erste Grundlage aus der Somatik, den Patienten über das ABC-
Schema sichern, so fehlen uns in der weiteren psychiatrischen Einschätzung feste
Flussdiagramme. Eine Dringlichkeit, konkretisiert auf eine Zeitvorgabe, bis zum ersten
Arztkontakt kann aber erfolgen. Dem ärztlichen Dienst obliegt es dann Maßnahmen zur
Sicherung des Patienten zu ergreifen. Es gibt keinen arztfreien Raum in der Behandlung der
Patienten. Während in der Somatik zwar über SOP (Standard Operating Procedures) eine
Behandlung durch Pflegekräfte eingeleitet wird, so sind die Aufgabenbereiche im
multiprofessionellen Team der psychiatrischen Behandlung nicht immer klar abzugrenzen.
So kann sicherlich, in Bezug auf Bestimmung der Dringlichkeit, eine pflegerische Intervention
als Zeiteinhaltung gewertet werden. Da gerade hier die Qualifikation der einzelnen Fachkraft
stark ins Gewicht fällt, ist es Aufgabe der einzelnen Kliniken, jeweils zu den Diagrammen,
Behandlungspfade zur Verfügung zu stellen. Können wir uns, zum Beispiel in einer
Reanimation, an feste Vorgaben der Medikation und Defibrillation halten, so werden wir in
einem Gespräch mit einem suizidalen Patienten immer unsere persönliche Erfahrung
einfließen lassen. Der Arzt sollte die Entscheidung treffen, ob er die persönliche
Leistungserbringung, an einen pflegerischen Kollegen delegieren kann. Die
Dringlichkeitsbestimmung und Vorgaben des Systems bleiben hiervon unberührt.
Der somatisch erkrankte Patient in der Psychiatrie:
Es ist unstrittig dass psychiatrisch erkrankte Patienten zu einem hohen Anteil somatische
Begleiterkrankungen haben. Oft werden bereits in der Somatik behandelte Patienten
niederschwellig in psychiatrische Einrichtung verlegt. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Dies
kann, in Unkenntnis der Behandlungsmöglichkeiten vor Ort, erfolgen. Der Kostendruck
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Was viel auf ?
o Psychiatrische Dringlichkeit lässt sich schwer in
Algorithmen abbilden
o Aufgabenbereiche lassen sich nicht klar abgrenzen
o Klare Abgrenzung Psychiatrie zur Somatik ist für
beide Seiten wichtig
o Formulierung im Diagramm „Psychiatrische
Erkrankung“ bürgt Gefahren – im Original wie in der
Übersetzung
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Hinweise zum Diagramm
Dieses Diagramm soll die zutreffende Priorisierung aller Patienten erlauben, die sich mit einer bekannten
oder neu erkannten psychiatrischen Erkrankung vorstellen. Dies schließt die Patienten ein, die sich mit einem
Hauptbeschwerdebild vorstellen, welches auf eine psychiatrische Erkrankung schließen lässt. Es werden eine
Reihe genereller Indikatoren wie Lebensgefahr und Bewusstsein benutzt. Dieses Diagramm deckt dabei
sowohl die somatischen wie die psychiatrischen Aspekte der Präsentation ab. Die speziellen Indikatoren
erlauben die zutreffende Priorisierung von Patienten mit einer bekannten auffälligen psychiatrischen
Anamnese und solche mit unterschiedlichen Graden der Fremd- und Selbstgefährdung. Störende oder
auffällig unruhige Patienten werden als dringend behandlungsbedürftig eingestuft.
Siehe auch: Auffälliges Verhalten, Betrunkener Eindruck
Spezielle Indikatoren Erläuterungen
Hypoglykämie Ein Blutzuckerspiegel unter 3 mmol/l (= 54 mg/dl).
Hohes Risiko (künftiger) Fremdgefährdung Das Vorhandensein eines potentiellen Risikos Andere zu
schädigen kann durch eine Betrachtung der Körperhaltung
(Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes
und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens
(unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. Ein hohes Risiko
sollte angenommen werden, wenn Waffen und mögliche Opfer
vorhanden sind oder die Selbstkontrolle verloren gegangen ist.
Hohes Risiko (künftiger) Selbstverletzung Eine erste Beurteilung des Risikos der Selbstverletzung kann
durch eine Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen.
Patienten mit einer auffälligen Vorgeschichte mit
Selbstverletzungen oder solche, die versuchen sich zu verletzen
oder die Notaufnahme verlassen wollen, um sich zu verletzen,
haben ein solches hohes Risiko.
Auffällige psychiatrische Anamnese Eine in der Vorgeschichte durchgemachte große psychiatrische
Erkrankung oder ein entsprechendes Ereignis.
Mäßiges Risiko (künftiger)
Fremdgefährdung
Mäßiges Risiko (künftiger)
Selbstverletzung
Das Vorhandensein eines potentiellen Risikos Andere zu
schädigen kann durch eine Betrachtung der Körperhaltung
(Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes
und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens
(unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. Ein mäßiges Risiko
sollte angenommen werden, wenn es Hinweise potentielles
Risiko der Fremdgefährdung gibt.
Eine erste Beurteilung des Risikos der Selbstverletzung kann
durch eine Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen.
Patienten ohne auffällige Vorgeschichte mit Selbstverletzungen
und ohne aktive Versuche, sich zu verletzen oder die
Notaufnahme zu verlassen, um sich zu verletzen, aber mit
Bekundungen des Wunsches nach Selbstverletzung, haben ein
mäßiges Risiko.
Auffällige Unruhe Patienten, die eine deutliche physische oder psychische Unruhe
aufweisen, erfüllen dieses Kriterium.
Störend Störend ist ein Verhalten, welches das Gleichmaß der Prozesse in
der Notaufnahme stört. Es kann bedrohliche Formen annehmen.
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Was viel auf?
o Psychiatrische Ersteinschätzung ist längst überfällig
o …………………………
o Farbgebung ist nicht ausreichend für eine
Verlegungsindikation
o Indikationstellung muss aus den Kliniken kommen
o Kooperation der Fachbereiche muss verbessert
werden
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Ersteinschätzung – Einsatz in der Psychiatrie
Vorhandene Diagramme nutzen:
Zeitziele gleich Rettungsmittel?
� ROT – AvD und NAW?
� ORANGE – AvD und NAW?
� GELB – AvD und RTW
� GRÜN – AvD
� BLAU – AvD
Nein – geht so leider nicht….oder doch?
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
E.Puffer, T. Messer, F-G.B. Pajonk
aus dem Anaesthesist 2012:
Tonn et al. : 32 % aller NAW-Patienten die der ZNA
zugeführt wurden litten unter einer primären oder einer
psychiatrischen Koerkrankung
Internationalen Literatur: 15% der Patienten einer ZNA
weisen psychiatrische Störungen auf
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Rücklauf/Ergebnis aus der Studie:
Etwa die Hälfte aller psychiatrischen Erkrankungen
wurde auf Suchterkrankung zurückgeführt.
2% stellten sich nach einem Suizidversuch vor.
Grund des Kommens: Suizidversuch?
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Drei Grundvorstellung zum Thema:
� Überarbeitung der vorhandenen psychiatrischen
Diagramme
I. Auffälliges Verhalten
II. Betrunkener Eindruck
III. Psychiatrische Erkrankung
IV. Selbstverletzung
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die ersten Ergebnisse:
� Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie
� Ersteinschätzung Eigen- und Fremdgefährdung
� Grundgedanken zum System in der Psychiatrie
� Neue Diagramme
� Überarbeitete Diagramme
� Abfrage der psychiatrischen Stationen nach Grund
des Kommens
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
Die Ideen aus 2011
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Ersteinschätzung – Einsatz in der Psychiatrie
Strukturelle Vorarbeiten
„Mapping“ der Diagramm-Indikator-Kombinationen
� Input aus somatischen Kliniken?
� Pflegerische Behandlungspfade
� Ärztliche Behandlungspfade
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
� Schulungskonzept für psychiatrische Krankenhäuser
� Fallbeispiele, Fallbeispiele, Fallbeispiele
� Ausbildung von Mentoren
� Begleitung der Implementierung
� Aufbau eines innerklinischen Notfallmanagements
(Konzeptvorschlag)
� Netzwerk im Netzwerk
� Audit!!!
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Ersteinschätzung – Einsatz in der Psychiatrie
Strukturelle Vorarbeiten
Schulung und Umsetzung
1. Schulung aller Anwender
1. Pflege
2. Ärzte
3. Rettungsdienst
2. Qualitätsmanagement/Audit
3. Wissenschaftliche Begleitung!
Wir begeben uns hier auf Neuland – die Anwendbarkeit ist
annehmbar, muss aber wissenschaftlich belegt werden!
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Manchester-Triage-System in der Psychiatrie
� Schulungskonzept für psychiatrische Krankenhäuser
� MTS kann in psychiatrischen Krankenhäuser
eingesetzt werden
� Schulung AMEOS Ostholstein: Die Kursteilnehmer
waren in der Lage mit den Fallbeispielen zu arbeiten
� Wir haben Fachwissen in den Kliniken
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Vielen Dank!
Frank Grunwald
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
f.grunwald@asklepios.com
0551/402-2913
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