Offener Brief zur Lage der Psychiater - Med. Mike Prater

Offener Brief
zur Situation der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie im Freistaat Thüringen
Erfurt, den 04. 01. 2010
Frau Dipl.-Med. Regina Feldmann
Fachärztin für Allgemeinmedizin
1. Vorstandsvorsitzende
der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen
Zum Hospitalgraben 8
99425 Weimar
Herrn Dr. med. Andreas Jordan
Facharzt für Augenheilkunde
Vorsitzender der Vertreterversammlung
Philosophenweg 36
07743 Jena
Herrn Dr. med. Michael Sakriß
Facharzt für Allgemeinmedizin
Stellvertretender Vorsitzender der Vertreterversammlung
Gustav-Adolf-Str. 7
99084 Erfurt
Kopien dieses offenen Briefes gehen an die im Anhang genannten Adressen. Zusätzlich wird er
auf meiner Homepage (www.praxis-mike-prater.de ) veröffentlicht.
Sehr geehrte Kollegen,
Wie Ihnen bekannt ist, bestehen in der psychiatrischen Versorgung Thüringens zunehmende
Versorgungsengpässe.
Lassen Sie mich bitte zunächst die Fakten aufzeigen:
• Nach der Tabelle mit den Zulassungsmöglichkeiten sind in Thüringen 3 Nervenarztsitze
vakant, nach den davon abweichenden Angaben auf den Landkreis-bezogenen Ausschreibunge
werden 6 vakante Stellen ausgewiesen.
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• Dies ist aber nicht die ganze Wahrheit: Wie Sie wissen, hat sich das Nervenfach seit langem
in Neurologen und Psychiater geteilt. Das ist begründet, weil man in beiden Fächern viel
mehr bewirken kann und beachten muß und dazu natürlich auch Zeit braucht. Mehrfach
erkrankte Patienten brauchen nun statt des bisherigen Neuropsychiaters zwei Ärzte. Hierzu
müßten mehr Stellen geschaffen werden.
• In Erfurt sieht es konkret so aus: In den Jahren 2008/2009 haben drei Neuropsychiaterinnen
aufgehört. Eine hat – mit einem Jahr Verspätung – eine psychiatrische Nachfolgerin
gefunden. Die beiden anderen haben Neurologen als Nachfolger. Die Folge ist ein Explodieren
der Patientenzahlen bei den verbleibenden Psychiatern. Wir haben daher Niederlassungsbedarf,
obwohl formal keine Stelle vakant ist. Meine Patientenzahlen erhöhten sich
deswegen 2009 gegenüber 2008 um etwa 10 %.
Psychiatrische Krankheiten haben eine enorme sozioökonomische Bedeutung. Gestatten Sie
mir, auch hierzu einige Fakten aufzuzeigen:
• Die Suizidmortalität in Thüringen betrug 2006 12,7 pro 100 000 Einwohner 1 . Bei den Todesfällen
der 15- bis unter 35-Jährigen machen in Deutschland Suizide etwa 19 % (Männer) und
etwa 11 % (Frauen) aus, bei den 35- bis unter 45-Jährigen sind es noch etwa 12 % (Männer)
bzw. 6 % (Frauen) 2 .
• Die Lebenszeitprävalenz psychischer Krankheiten wurde 2003 für Deutschland insgesamt
mit 25,2 % angegeben 3 , nach unseren praktischen Erfahrungen dürften die Zahlen mittlerweile
erheblich angestiegen sein.
• Psychische Erkrankungen standen 2006 mit 10 % an vierter Stelle der häufigsten Krankheitsursachen,
die zu Arbeitsunfähigkeit führten 4 . Dabei war aber die Anzahl der Krankentage
besonders hoch. Die betroffenen Arbeitnehmer waren im Durchschnitt 27,3 Tage
krank 5 . Bekanntlich ist die Tendenz steigend.
• Seit Mitte der neunziger Jahre werden in Deutschland jährlich über 50 000 Erwerbsminderungsrenten
wegen psychischer Erkrankung gezahlt. Die letzte mir zugängliche Erhebung
von 2007 wies 53 888 Rentenzahlungen aus 6 . Die Gesamtzahl an Erwerbsminderungsrenten
betrug im selben Jahr 159 970 7 . Psychische Krankheiten machen also etwa ein Drittel der
EU-Renten aus.
Vorkommnisse wie der tragische Suizid des Sportlers Robert Enke und die Amokläufe von
Erfurt und Winnenden führen der Öffentlichkeit immer wieder die zerstörerische Macht psychischen
Krankseins vor Augen. Um so wichtiger ist es, Prävention zu leisten und hierzu diejenigen
zu fördern, die dies aufgrund ihrer Ausbildung können.
1 Quelle: Statistisches Bundesamt via statista.org
2 Quelle: Statistisches Bundesamt via statista.org
3 Quelle: OECD via statista.org
4 Quelle: DAK via statista.org
5 Quelle: IGES nach Untersuchungen an erwerbstätigen DAK-Mitgliedern via statista.org
6 Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund via statista.org
7 Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund via statista.org
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Sehr geehrte Kollegen,
für uns alle besteht das oberste Gebot, das Wohl und die Interessen unserer Patienten zu wahren.
Den Kassenärztlichen Vereinigungen kommt in diesem Zusammenhang unter anderem die
Aufgabe zu, die materiellen Grundlagen der Versorgung zu sichern und die immer noch budgetierten
Honorare so zu verteilen, daß die niedergelassenen Ärzte eine materielle Grundlage für
ihre Arbeit haben.
In Thüringen geschieht gegenwärtig das genaue Gegenteil.
Die Einführung der Regelleistungsvolumina hat ein unglaubliches Chaos verursacht. Schuld
daran ist nicht primär die KV Thüringen, sondern das zweifelhafte Wirken des Bundesgesundheitsministeriums
unter der glücklicherweise abgewählten Ministerin Schmidt.
Für uns Psychiater ist aber nunmehr ein akuter Notstand eingetreten. In den vergangenen
Quartalen waren wir, wie alle kleinen Facharztgruppen, wahnwitzigen Schwankungen unserer
Regelleistungsvolumina ausgesetzt. Besonders das 2. Quartal und das 4. Quartal 2009 waren deprimierend.
Zwar steht uns seit dem 3. Quartal ein Zusatzbudget für Gesprächsleistungen zur
Verfügung. Aber, wohl gemerkt, ein Budget. Noch keiner hat es bisher erhalten, und niemand
kann sagen, ob es auch nur annähernd ausreichend bemessen ist. Nach bisherigem Eindruck haben
wir einen weiteren Honorarrückgang gegenüber dem „Tal der Tränen“ 2008 zu verzeichnen,
während die Krankenkassen insgesamt an die Thüringer Ärzte etwa 24 % mehr ausschütten!
Der (bisher?) absolute Tiefpunkt ist das Regelleistungsvolumen für das 1. Quartal 2010, das uns
am 29.12. ins Haus flatterte.
15,08 e pro Patient und Quartal, für mich z. B. nur insgesamt 12 000 e im Quartal!
Auch wenn ein Zusatzbudget für Gesprächsleistungen hinzu kommt – wie es auch immer
bemessen sein mag, ist das Ergebnis erbärmlich. Das Regelleistungsvolumen liegt weit unterhalb
der Grundpauschale, die uns mindestens zusteht.
Man muß für die nicht-ärztlichen Leser dieses Offenen Briefes noch erläutern, daß dieses Honorar
ja noch nicht mein Gewinn ist. Gehälter der Arzthelferinnen, Miete und andere Sachkosten
für die Praxis und deren Einrichtungen, Steuern und Versicherungen wollen bezahlt, Rücklagen
für Reparaturen und Neuanschaffungen gebildet werden. Ich habe noch Glück, denn ich betreibe
eine Praxisgemeinschaft zusammen mit meiner Frau. Diese ist hausärztliche Internistin und
erhält – verdientermaßen, wie alle Hausärzte – eine einigermaßen anständige Vergütung, mit
der sie mich mit durchbringen kann. Ohne die finanziellen Transferleistungen meiner Frau wäre
meine Praxis – wohlgemerkt, bei überquellender Sprechstunde! – nicht mehr lebensfähig. Unsere
Praxis kostet nach unseren Berechnungen über 2 000 e im Monat; der Inhaber einer Einzelpraxis
muß das allein berappen. Ich zahle eine der Arzthelferinnen; in einer Einzelpraxis braucht man
in jedem Falle zwei, was mit etwa 3 500 e im Monat zu veranschlagen ist.
Auch wenn das Ihrerseits natürlich nicht so gemeint ist: Die erbärmliche Honorierung erlebe
ich als Verhöhnung, als ungeheuerliche Mißachtung meiner qualifizierten ärztlichen Arbeit und
der Interessen meiner Patienten.
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Ein besonders perfider Effekt des verrückten Honorarsystems ist folgender: Ich kann mich
mit den leicht erkrankten Patienten, die in meine Sprechstunde kommen, mit dem Zusatzbudget
für Gesprächsleistungen vielleicht gerade noch über Wasser halten. Jedoch betreue ich etwa 150
meiner Patienten im Hausbesuch, teilweise in ihrer Wohnung, teilweise in Alten- und Behindertenheimen.
Gerade für diese besonders aufwendigen und hilfsbedürftigen Patienten erhalte ich
eben wirklich nur ganze 15,08 e im Quartal. Schon die Grundpauschale überschreitet eigentlich
diese Summe. Die Gebühren für die Haus- und Heimbesuche und die Betreuungsziffern (21231
etc.) bleiben schlicht unhonoriert. Therapeutische Gespräche kann ich mit einem geistig Schwerbehinderten
oder einem Demenzkranken nicht führen. Die Wegepauschalen – die weit unter dem
liegen, was ein Handwerker für die Anfahrt nimmt, und zudem für alle Patienten eines Heimes
zusammen nur einmal anfallen – reißen die Sache nicht heraus.
Als die Regelleistungsvolumina noch die Grundpauschale deutlich überstiegen, war die Sache
erträglich: Bei vielen der leichtkranken Patienten fiel aus dem RLV-Bereich wirklich nur die
Grundpauschale an. Es gab bei diesen Patienten also einen RLV-Überstand, der die Unterdeckung
bei den Heimpatienten ausglich. Dieser Effekt ist jetzt weg. Mit anderen Worten: Die Betreuung
dieser bedauerswerten Menschen macht mich arm.
Sollte keine unverzügliche, grundlegende Veränderung der Honorare erfolgen, muß ich daher
– noch einmal, aus nackter Not trotz überquellender Sprechstunde! – eine schwere Entscheidung
treffen. Ich kann die Patientenflut ohnehin nicht mehr bewältigen und muß überlegen, wo ich etwas
kürzer trete. Nach Lage der Dinge muß ich mich auf gesprächsfähige Patienten konzentrieren
und im logischen Umkehrschluß die Betreuung der schutzlosesten meiner Patienten, nämlich der
Haus- und Heimbesuchs-Patienten, beenden und in die Hände der Hausärzte legen. Dies wird
vermutlich für großen Aufruhr in der Öffentlichkeit, vor allem bei den Wohlfahrtsverbänden,
sorgen. Daher werde ich in einem solchen Falle auch in breiter Öffentlichkeit zu meiner eigenen
Ehrenrettung darstellen müssen, daß die KV mir die materiellen Grundlagen meiner Arbeit
entzogen hat.
Sofern Sie nicht unverzüglich für eine erhebliche Aufbesserung unseres Regelleistungsvolumens
sorgen, werde ich außerdem folgende Veränderungen in meinem Praxisablauf einführen
müssen, um wirtschaftlich zu überleben:
• Ich werde die Zahl der Kassenpatienten limitieren und mich verstärkt Privatpatienten und
Begutachtungen widmen müssen. Hierzu werde ich erstmals seit meiner Niederlassung
mein Personal anweisen, bei Anmeldungen nach dem Versicherungsstatus zu fragen. Bisher
habe ich das meinem Personal aus ethischen Gründen verboten.
• Bestimmte Leistungen wie Hypnosen stehen Kassenpatienten nicht mehr zur Verfügung.
Eine halbe Stunde zum Nulltarif ruiniert mich schlicht und einfach.
• Kassenanfragen werde ich nicht mehr beantworten, sondern nur noch mit einem Stempel
„Keine Bearbeitung, RLV ist zu niedrig und für die Behandlung reserviert“ versehen.
• Kleine Atteste habe ich bei verschiedenen Personengruppen bisher nicht liquidiert. Hierzu
gehörten die geistig behinderten Heimbewohner, die vor ihrer Sommer-Freizeit regelmä-
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ßig Bestätigungen ihrer Reisefähigkeit brauchen und gar nicht wissen, was ein Attest ist.
Künftig werde ich diese Atteste liquidieren.
Die genannten Maßnahmen, besonders die letztgenannte, werden auf massives Unverständnis
stoßen. Nicht um der KV Thüringen eins auszuwischen, sondern schlicht um meine eigene Ehre
zu retten, werde ich die Gründe hierzu den Betroffenen aufzeigen müssen.
Sehr geehrte Kollegen,
die Zeit drängt. Ich erwarte von Ihnen ein umgehendes Handeln und eine deutliche Verbesserung
der Honorarsituation der Psychiater noch für dieses Quartal. Die nächste Vertreterversammlung
ist für den 10. März anberaumt. Das ist zu spät.
Ich denke, ich kann Ihnen auch sagen, durch welche Fehler es zu dem Honorardebakel der
Psychiater kam und wie das Problem – bei etwas gutem Willen, den ich hoffentlich erwarten
darf – zu lösen ist. Wie ich heute von Herrn Kollegen Sakriß hörte, sind 2009 in der kleinen
Fachgruppe der Psychiater insgesamt 3000 Fälle mehr als zuvor abgerechnet worden, und als
Ursache wird Abrechnungsbetrug vermutet. Man meint, uns 2009 eine Überzahlung geleistet zu
haben. Ich denke aber, daß zumindest der Großteil der Fall-Zunahme ganz anders zu erklären ist:
• Wie ich schon eingangs ausführte, teilt sich das ehemals einheitliche Nervenfach schon
seit Jahren in Neurologen und Psychiater auf. Speziell im letzten Jahr haben zahlreiche
der Neuropsychiater aufgehört und die Praxen entweder an Neurologen oder an Psychiater
abgegeben. Das bedeutet: Je mehr Neuropsychiater in den Ruhestand gehen, um so
mehr Patienten verschwinden aus der Fachgruppe der Neuropsychiater und tauchen in den
Fachgruppen der Psychiater bzw. der Neurologen auf.
• Die mehrfach erkrankten Patienten (also meinetwegen jemand, der eine Psychose und eine
Migräne hat) treten nicht mehr als ein neuropsychiatrischer, sondern als ein neurologischer
und ein psychiatrischer Fall in Erscheinung. Die Gesamtzahl der Fälle in den drei
Nervenfächern wird also schon deswegen steigen.
• Bei den Psychiatern dürfte ein zusätzlicher Effekt eine Rolle spielen. Nach meinen Beobachtungen
hat die Depressionsmorbidität durch Angst vor Arbeitsplatzverlust, Konflikte
am Arbeitsplatz und Mobbing zugenommen. Wegen der Wirtschaftskrise war das speziell
2009 der Fall.
Daraus sind meines Erachtens drei Konsequenzen abzuleiten:
• Ich nehme an, daß bei der Berechnung der Fachgruppentöpfe der drei Nervenfächer erhebliche
Fehler gemacht worden sind. Die von der KBV vorgegebenen Rechenformeln sind auf
Fächer, die Jahr für Jahr eine kontinuierliche, gesetzmäßige Veränderung ihrer Arztzahlen
erfahren, nicht anwendbar. Richtig wäre es, die Fachgruppentöpfe der Psychiater und auch
der Neurologen stetig aufzustocken und den der „aussterbenden“ – man verzeihe mir das
Wort – Neuropsychiater entsprechend zu verkleinern.
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• Aufgrund der Entwicklung – mehr Fälle in den drei Nervenfächern insgesamt – sollten
die drei Nervenfächer insgesamt einen größeren Anteil am Kuchen der Facharzttöpfe bekommen.
Dies ist eine auf dem medizinischen Fortschritt begründete Veränderung, der die
anderen Fächer im Rahmen der kollegialen Solidarität Rechnung zu tragen haben.
• Sie sollten dringend prüfen, ob die von mir angenommene Zunahme von Depressionen
(Morbi-RSA-Diagnose!!) tatsächlich nachzuweisen ist. Dann bestünde nämlich ein unerwarteter,
von den Krankenkassen auszugleichender Morbiditätsanstieg.
Angesichts des Gesagten können Sie sich nicht mehr wie bisher ausschließlich darauf berufen,
daß alles auf den – zugegebenermaßen unsinnigen – Vorgaben aus Berlin basiere und damit
rechtens sei. Ich glaube nicht, daß die KV Thüringen keinerlei Gestaltungsmöglichkeiten, etwa
über Konvergenzregelungen, hat. Zudem denke ich, daß die KBV im Hinblick auf die drei Nervenfächer
schlicht geschlafen hat; nicht ganz unverständlich, wenn man weiß, daß im Westen die
Aufspaltung der Nervenfächer schon früher erfolgte, als es die RLV noch nicht gab. Spätestens
seit der RLV-Unfug für einige Kollegen existenzvernichtend geworden ist, sollte es selbstverständlich
sein, pragmatische, der Realität angepaßte Lösungen zu finden – zumal aus Berlin endlich
ein anderer Wind weht.
Ich möchte noch erläutern, warum ich die Form eines Offenen Briefes gewählt habe. Wie Sie
wissen, war unsere Honorarsituation schon mehrfach prekär. Unsere mehrfachen Bitten und Forderungen
blieben ungehört. Selbst ein dringlich formulierter Artikel von Frau Chefärztin Möller
im Ärzteblatt blieb ohne jegliche Reaktion. Mehrere meiner eigenen Schreiben blieben 2009 auch
nach Mahnungen ohne Antwort; erst als ich den Sekretärinnen etwas von Einschreibebriefen
andeutete, lud mich Herr Turk zu einem ausführlichen Gepräch ein. Ich bin ihm für die geopferte
Zeit, wirklich ohne Ironie, sehr dankbar. Leider änderte das aber nichts an der Sache. Daher
habe ich mich entschieden, diesmal von vornherein eine breite Öffentlichkeit herzustellen, um
überhaupt eine zeitnahe Antwort zu bewirken.
Ein letztes noch. Die meisten der Veränderungen, die ich in der kommenden Zeit in meiner
Praxis treffen muß, stellen eine Verletzung meiner Pflichten als Kassenarzt und, noch schlimmer,
eine Niederlage vor meinem ärztlichen Selbstverständnis dar. Bitte helfen Sie mir und entziehen
Sie mir nicht weiterhin die materiellen Grundlagen, meinen Pflichten nachzukommen.
Mit kollegialen Grüßen
Dipl.-Med. Mike Prater
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Verteilerliste
• Frau Ministerin Heike Taubert, Thüringer Ministerin für Soziales, Familie und Gesundheit,
Postschließfach 900 354, 99106 Erfurt
• Herrn Dr. med. Mathias Wesser, Facharzt für Innere Medizin, Vorsitzender der Landesärztekammer
Thüringen, Im Semmicht 33, 07751 Jena-Maua
• Frau Dr. med. Kristina Rohmann, Amtsärztin, Juri-Gagarin-Ring 150, 99084 Erfurt
• Herrn Paul-Josef Raue, Chefredakteur der Thüringer Allgemeine, Gottstedter Landstraße
6, 99092 Erfurt
• Herrn Hans Hoffmeister, Chefredakteur der Thüringischen Landeszeitung, Marienstraße
14, 99423 Weimar
• Herrn Kai Diekmann, Chefredakteur und Herausgeber der BILD-Zeitung, Brieffach 3440,
10867 Berlin
• Herrn Dr. Björn Starke, Geschäftsführer der Christophoruswerk Erfurt gGmbH, Allerheiligenstraße
8, 99084 Erfurt
• Herrn Benno Zengerling, Leiter des Wohnheims „Johann-Hinrich-Wichern-Haus“, Werner-
Kühne-Straße 12, 99094 Erfurt
• Herrn Andreas Pawella, Leiter des Wohnheimes „Schloß Lindenhöhe“, Am Kirchberg 1,
99094 Erfurt
• Herrn Axel Stellmacher, CJD-Einrichtungsleiter Erfurt, Donaustraße 2 a, 99089 Erfurt
• Frau Annette Kirchner, Leiterin des Wohnheims „Haus Lebensfarben“, Amploniusweg 3,
99089 Erfurt
• Herrn Thomas Müller, Referent für Presse und Öffentlichkeitsarbeit der Caritas für das
Bistum Erfurt, Postfach 80 02 55, 99028 Erfurt
• Herrn Bernhard Kramer, Leiter des Caritas Altenpflegeheims St. Elisabeth, Herderstraße 5,
99096 Erfurt
• Frau Evelin Eschert, Leiterin des Evangelischen Altenpflegeheimes „St. Peter und Paul“,
Unterstraße 3, 99100 Döllstädt
• Herrn Dr. Hartmut Reiter, Leiter der Abteilung Öffentlichkeitsarbeit, DRK-Landesverband
Thüringen e.V., Heinrich-Heine-Str. 3, 99096 Erfurt
• Frau Beate Purmann, Leiterin des DRK-Christianenheims, Arnstädter Straße 48, 99096 Erfurt
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