Potenziale zum Subventionsabbau in Baden-Württemberg

38 Kapitel 7 Schwerpunkte der Finanzhilfen in Baden-Württemberg
Problemfall duale Finanzierung
Des Weiteren enthält die deutsche Krankenhausfinanzierung durch das System der dualen Finanzierung
– die Investitionskosten der Krankenhäuser, die in die Krankenhausplanung der Länder aufgenommen
wurden, finanzieren die Länder aus ihren Landeshaushalten, die laufenden Betriebskosten
sollen über die Pflegesätze von den Krankenkassen gedeckt werden – Subventionselemente, weil
dadurch die Planungs-, Steuerungs- und Finanzierungsverantwortung getrennt wurden. Oberender und
Hebborn (1994: 65 f.) kritisierten seinerzeit, dass diese Trennung der Verantwortung problematisch
sei, weil sie Verantwortlichkeiten verschleiere, den Krankenhaussektor von ökonomischen Kalkülen
abtrenne, einer eher kurzfristig politischen Determinierung der Investitionsplanung Vorschub leiste
und aufgrund von hohen Marktzutrittsbarrieren auch nur wenig wettbewerbliche Kontrolle stattfinde.
Trotz zahlreicher Reformen insbesondere im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung bezüglich
der Pflegesätze, Fallpauschalen und gedeckelten Budgets hat sich an der dualen Finanzierung an
sich wenig geändert. Die Investitionsförderung durch die Bundesländer besteht fort. Das Gleiche gilt
für die Marktzutrittsschranken im Krankenhausmarkt. 31 Das heißt aber, dass durch die vergleichsweise
sichere Art der Zuwendungen sowohl ein Marktzutritt neuer Wettbewerber als auch Marktaustritte
eher die Ausnahme als die Regel sind. Insofern bietet die duale Finanzierung einen gewissen
Schutz, die Ausgestaltung der Finanzhilfevergabe enthält Elemente von Erhaltungssubventionen.
Gesundheitsökonomen wie Coenen et al. (2011: 5) bemängeln daher, dass selbst nach den Reformen
durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) von 2009 das duale System zu verzerrten
Anreizen führt:
„Denn die Abtrennung der Investitionsförderung von den Leistungsvergütungen im Krankenhausbereich
verzerrt den Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten bei
den ambulanten Leistungen, verzerrt die Entscheidungen der Krankenhäuser über den Einsatz
von Arbeit und Kapital und schwächt schließlich den Leistungswettbewerb der Krankenhäuser
untereinander, da das Investitionsrisiko eines Krankenhauses nicht notwendigerweise durch entsprechende
Fallzahlen abgedeckt werden muss.“
Das zuvor gesagte gilt selbst vor dem Hintergrund, dass die Zuweisungen der Bundesländer an die
Plankrankenhäuser insgesamt seit dem Jahr 1998 absolut zurückgegangen sind; besonders deutlich
wird dies, wenn man den Rückgang vor den Hintergrund des Wachstums des Bruttoinlandsprodukts
sieht (Schröder 2010: 270; Pföhler 2010: 282 f.). Denn hierbei handelt es sich nur um eine „Planauslese“,
keine Marktauslese. Interessanterweise sind daher private Krankenhausträger trotz Anspruchs
auf Investitionsfördermittel mehr und mehr dazu übergegangen, Investitionen aus Eigenmitteln zu
finanzieren (Pföhler 2010: 283). Sie treten auch mehr und mehr als Betreiber ehemals öffentlicher
Kliniken auf; die Privatisierung oder zumindest Betriebsübernahme ehemals öffentlicher Kliniken hat
in den letzten Jahren zugenommen (Hadamitzky 2010: 136). Nicht nur von diesen, sondern auch von
Interessenvertretern der öffentlichen Krankenhäuser wird daher ein System „monistischer“
Finanzierung bevorzugt, d.h. eine Finanzierung von Investitionen und Betriebskosten aus einer Hand
erfolgt und die Planungs- und Finanzierungsverantwortung in eine Hand gelegt werden, sei es in die
der Krankenkassen als Agenten der Patienten, sei es in die der Krankenhäuser, die dann marktnäher
kalkulieren müssen (Schröder 2010: 271).
Vor diesem Hintergrund besteht im Krankenhauswesen des Landes vermutlich Luft, bei den entsprechenden
Finanzhilfen Einsparungen vorzunehmen, auch wenn die Hilfen als solche nicht zur Disposition
stehen können.
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31 Nur wenn ein Krankenhaus in den Landeskrankenhausplan aufgenommen wurde, kann es Fördermittel beantragen
und auch nur dann Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln. Die Aufnahme in den Krankenhausplan
ist aber an eine Bedarfsprüfung geknüpft (Hadamitzky 2010: 89; Coenen et al. 2011: 5).