Potenziale zum Subventionsabbau in Baden-Württemberg
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38 Kapitel 7 Schwerpunkte der F<strong>in</strong>anzhilfen <strong>in</strong> <strong>Baden</strong>-<strong>Württemberg</strong><br />
Problemfall duale F<strong>in</strong>anzierung<br />
Des Weiteren enthält die deutsche Krankenhausf<strong>in</strong>anzierung durch das System der dualen F<strong>in</strong>anzierung<br />
– die Investitionskosten der Krankenhäuser, die <strong>in</strong> die Krankenhausplanung der Länder aufgenommen<br />
wurden, f<strong>in</strong>anzieren die Länder aus ihren Landeshaushalten, die laufenden Betriebskosten<br />
sollen über die Pflegesätze von den Krankenkassen gedeckt werden – Subventionselemente, weil<br />
dadurch die Planungs-, Steuerungs- und F<strong>in</strong>anzierungsverantwortung getrennt wurden. Oberender und<br />
Hebborn (1994: 65 f.) kritisierten se<strong>in</strong>erzeit, dass diese Trennung der Verantwortung problematisch<br />
sei, weil sie Verantwortlichkeiten verschleiere, den Krankenhaussektor von ökonomischen Kalkülen<br />
abtrenne, e<strong>in</strong>er eher kurzfristig politischen Determ<strong>in</strong>ierung der Investitionsplanung Vorschub leiste<br />
und aufgrund von hohen Marktzutrittsbarrieren auch nur wenig wettbewerbliche Kontrolle stattf<strong>in</strong>de.<br />
Trotz zahlreicher Reformen <strong>in</strong>sbesondere im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung bezüglich<br />
der Pflegesätze, Fallpauschalen und gedeckelten Budgets hat sich an der dualen F<strong>in</strong>anzierung an<br />
sich wenig geändert. Die Investitionsförderung durch die Bundesländer besteht fort. Das Gleiche gilt<br />
für die Marktzutrittsschranken im Krankenhausmarkt. 31 Das heißt aber, dass durch die vergleichsweise<br />
sichere Art der Zuwendungen sowohl e<strong>in</strong> Marktzutritt neuer Wettbewerber als auch Marktaustritte<br />
eher die Ausnahme als die Regel s<strong>in</strong>d. Insofern bietet die duale F<strong>in</strong>anzierung e<strong>in</strong>en gewissen<br />
Schutz, die Ausgestaltung der F<strong>in</strong>anzhilfevergabe enthält Elemente von Erhaltungssubventionen.<br />
Gesundheitsökonomen wie Coenen et al. (2011: 5) bemängeln daher, dass selbst nach den Reformen<br />
durch das Krankenhausf<strong>in</strong>anzierungsreformgesetz (KHRG) von 2009 das duale System zu verzerrten<br />
Anreizen führt:<br />
„Denn die Abtrennung der Investitionsförderung von den Leistungsvergütungen im Krankenhausbereich<br />
verzerrt den Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten bei<br />
den ambulanten Leistungen, verzerrt die Entscheidungen der Krankenhäuser über den E<strong>in</strong>satz<br />
von Arbeit und Kapital und schwächt schließlich den Leistungswettbewerb der Krankenhäuser<br />
untere<strong>in</strong>ander, da das Investitionsrisiko e<strong>in</strong>es Krankenhauses nicht notwendigerweise durch entsprechende<br />
Fallzahlen abgedeckt werden muss.“<br />
Das zuvor gesagte gilt selbst vor dem H<strong>in</strong>tergrund, dass die Zuweisungen der Bundesländer an die<br />
Plankrankenhäuser <strong>in</strong>sgesamt seit dem Jahr 1998 absolut zurückgegangen s<strong>in</strong>d; besonders deutlich<br />
wird dies, wenn man den Rückgang vor den H<strong>in</strong>tergrund des Wachstums des Brutto<strong>in</strong>landsprodukts<br />
sieht (Schröder 2010: 270; Pföhler 2010: 282 f.). Denn hierbei handelt es sich nur um e<strong>in</strong>e „Planauslese“,<br />
ke<strong>in</strong>e Marktauslese. Interessanterweise s<strong>in</strong>d daher private Krankenhausträger trotz Anspruchs<br />
auf Investitionsfördermittel mehr und mehr dazu übergegangen, Investitionen aus Eigenmitteln zu<br />
f<strong>in</strong>anzieren (Pföhler 2010: 283). Sie treten auch mehr und mehr als Betreiber ehemals öffentlicher<br />
Kl<strong>in</strong>iken auf; die Privatisierung oder <strong>zum</strong><strong>in</strong>dest Betriebsübernahme ehemals öffentlicher Kl<strong>in</strong>iken hat<br />
<strong>in</strong> den letzten Jahren zugenommen (Hadamitzky 2010: 136). Nicht nur von diesen, sondern auch von<br />
Interessenvertretern der öffentlichen Krankenhäuser wird daher e<strong>in</strong> System „monistischer“<br />
F<strong>in</strong>anzierung bevorzugt, d.h. e<strong>in</strong>e F<strong>in</strong>anzierung von Investitionen und Betriebskosten aus e<strong>in</strong>er Hand<br />
erfolgt und die Planungs- und F<strong>in</strong>anzierungsverantwortung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e Hand gelegt werden, sei es <strong>in</strong> die<br />
der Krankenkassen als Agenten der Patienten, sei es <strong>in</strong> die der Krankenhäuser, die dann marktnäher<br />
kalkulieren müssen (Schröder 2010: 271).<br />
Vor diesem H<strong>in</strong>tergrund besteht im Krankenhauswesen des Landes vermutlich Luft, bei den entsprechenden<br />
F<strong>in</strong>anzhilfen E<strong>in</strong>sparungen vorzunehmen, auch wenn die Hilfen als solche nicht zur Disposition<br />
stehen können.<br />
____________________<br />
31 Nur wenn e<strong>in</strong> Krankenhaus <strong>in</strong> den Landeskrankenhausplan aufgenommen wurde, kann es Fördermittel beantragen<br />
und auch nur dann Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln. Die Aufnahme <strong>in</strong> den Krankenhausplan<br />
ist aber an e<strong>in</strong>e Bedarfsprüfung geknüpft (Hadamitzky 2010: 89; Coenen et al. 2011: 5).