Nierenarterienstenose - AWMF

AWMF online - S1-Leitlinie Radiologie: Diagnostik und Therapie der Nierenarterienstenose 

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AWMF online 

Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft (DGR) und der 

Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) 

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 039/092 Entwicklungsstufe: 1 

Radiologische Diagnostik und perkutane endovaskuläre 

Therapie der Nierenarterienstenose 

A. Einführung und Vorbemerkungen: 

Ursachen der Nierenarterienerkrankungen 

Erkrankungen der Nierenarterien (NA) können unterschiedliche Ursachen haben. Nachfolgend sind die verschiedenen 

Pathologien an der NA in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit gelistet: 

1. am häufigsten arteriosklerotische Stenose der Nierenarterie 

2. seltener fibromuskuläre Dysplasie (FMD) der Nierenarterie 

3. selten Aneurysma der Nierenarterie 

4. selten entzündliche oder andere kongenitale Erkrankungen der Nierenarterie 

(z.B. Medianekrose, M.Erdheim-Gsell, Takayasu-Arteriitis, Panarteriitis nodosa, strahlenbedingte NA-Fibrose/-Stenose, 

NA-Dissektion, renale arterio-venöse Malformation). 

Ätiopathogenese der Nierenarterienstenose (NASt) 

Ätiopathogenetisch handelt es sich bei der arteriosklerotischen Stenose, die für etwa 90% aller renovaskulären Läsionen 

verantwortlich ist (197), um eine erworbene Gefäßwandmanifestation einer generalisierten Arteriosklerose, die typischerweise 

am Nierenarterienostium oder im postostialen/mittleren Abschnitt der Nierenhauptarterie vorwiegend bei männlichen Patienten 

über 50 Jahre zu beobachten ist und deren Entwicklung bzw. Progression abhängig ist von diversen Risikofaktoren 

(Übergewicht, Nikotinabusus, Ernährungsgewohnheiten, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, 

Hypercholesterinämie, Hyperhomocysteinämie, genetische Faktoren). 

Bei der FMD als zweithäufigster Ursache einer renovaskulären Läsion steht eine angeborene Gefäßwand-Texturstörung im 

Vordergrund, die sich selten im Bereich der Gefäßintima (Intimahyperplasie 2-3%), meist aber an der Gefäßmedia (Wechsel 

zwischen hyperplastischen und aneurysmatischen Abschnitten >80%) und in der Perimedia (periadventitiale Fibrose 10-20%) 

abspielt. In 25% können die Nierensegmentarterien mitbetroffen sein. Die FMD wird manifest besonders bei Frauen im jungen 

bis mittleren Alter. 

Prävalenz der Nierenarterienstenose 

Zur Beurteilung der Prävalenz einer arteriosklerotischen NASt können autoptische, angiographische und sonographische 

Studien herangezogen werden. In einer repräsentativen autoptischen Studie an einem unselektierten Patientengut fand sich 

bei 256 Individuen in 53% eine moderate oder signifikante NASt ohne Hypertonie in 49% und mit erhöhtem Blutdruck in 77% 

(93). In einer prospektiven angiographischen Screeningstudie bei 1235 Patienten im Rahmen einer KHK-Abklärung wurde eine 

NASt bei 30%, eine NASt >50% bei 15% (unilateral 11%, bilateral 4%), eine NASt >75% bei 7,4% nachgewiesen; 48% der 

Stenosen waren ostial, 49% postostial im Hauptsegment und 3% distal der Segmentarterienaufzweigung lokalisiert; 17% der 

Patienten hatten eine pAVK, 15% eine KHK und 49% eine arterielle Hypertonie; nur 17% dieser hypertensiven Patienten 

hatten eine signifikante NASt (84). Bei Ultraschalluntersuchungen an 834 Patienten fand sich eine Prävalenz einer 

symptomatischen arteriosklerotischen NASt von 6,8% (männlich 9,1%, weiblich 5,5%) bei Patienten >65 Jahre (81). Die 

Häufigkeit einer signifikanten arteriosklerotischen NASt steigt mit zunehmendem Lebensalter und generalisierter 

Arteriosklerose an, führt allerdings nur bei einem geringeren Anteil der Betroffenen zu klinischen Symptomen, z.B. bei bis zu 

50% zur arteriellen Hypertonie (95). Bei Patienten mit symptomatischer arteriosklerotischer pAVK oder KHK wird in 

verschiedenen Studienkollektiven über die Häufigkeit einer NASt >50% zwischen 22% und 59% berichtet (45, 146, 150, 151, 

236, 258, 267). 

Natürlicher Verlauf der Nierenarterienstenose 

Arbeitsgemeinschaft der 

Wissenschaftlichen 

Medizinischen 

Fachgesellschaften 

Die arteriosklerotische NASt ist eine progressive Erkrankung, deren Verlauf durch zahlreiche retrospektive und einige 

prospektive Studien gut dokumentiert ist. In 3 retrospektiven Studien wurde in einem Beobachtungszeitraum von 12-60 

Monaten eine Zunahme des Stenosegrads in 36%-71% und eine Nierenarterienokklusion in 16% festgestellt (144, 230, 259), 

bei einer NASt >75% trat in einem Beobachtungsintervall von 12-60 Monaten bei 39% der Patienten ein 

Nierenarterienverschluss auf (202). In zwei prospektiven Sonographiestudien (40, 266) fand sich ein Progress einer NASt bei 

35% der Patienten nach 3 Jahren bzw. 51% nach 5 Jahren und ein Nierenarterienverschluss in 3% der Fälle bei Stenosen 

>60% vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus und schwerer arterieller Hypertonie. Über eine 3-Jahresperiode zeigte sich 

bei Patienten mit zunächst normaler Nierenarterie in 8% der Fälle eine Progression zu einer NASt 60% lag 

die Okklusionsrate nach 3 Jahren bei 7%. In einer zusätzlichen Studie wurde in einem Zeitraum von 60 Monaten die 

PDF erzeugt: 23.11.2012


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Progression einer NASt bei 44% der Patienten beobachtet bis hin zum Nierenartereinverschluss bei 16%, wobei die 

Verschlusshäufigkeit bei einer NASt >75% auf über 35% anstieg (202). Auch unter medikamentöser antihypertensiver 

Therapie wurde die Progression einer NASt in einem Verlauf von 6-102 Monaten bei 29% der Patienten festgestellt, bei 11% 

trat ein Nierenarterienverschluss auf (57). 

Neben der progressiven Zunahme einer bereits vorhandenen NASt bis zum kompletten Verschluss besteht bei dieser 

arteriosklerotischen Patientengruppe zusätzlich das potentielle Risiko der Entwicklung einer sekundären Stenose der 

kontralateralen Nierenarterie, die entsprechende Prävalenz einer bilateralen arteriosklerotischen NASt liegt zwischen 27% und 

66% (191). Weiterhin ist bei lange andauernder hypertensiver Kreislaufbelastung das Risiko groß, dass auch eine der 

Hypertonie ungeschützt ausgesetzte kontralaterale Niere eine Schädigung des Parenchyms bzw. der intrarenalen Arteriolen 

erfährt, die zur fortgeschrittenen Niereninsuffizienz führen kann. 

Auf Grund der progressiven Verlaufsform der Arteriosklerose führt die renovaskuläre Erkrankung in einer Reihe von Fällen 

absehbar zur terminalen Niereninsuffizienz (191). Infolge der Unsicherheiten in der Einschätzung der Progression ist eine 

Vorhersage, in welcher Zeit dieses Patientenkollektiv ein Nierenversagen entwickelt, äußerst schwierig; die Rate wird auf 5%- 

15% aller Patienten, die pro Jahr eine terminale Niereninsuffizienz entwickeln, geschätzt (191). In einer retrospektiven Studie 

fanden Mailloux et al. 1988, dass 16,5% der Patienten, davon 90% in einem Alter >50 Jahre, mit systemischer Arteriosklerose 

und arteriosklerotischer NASt, die innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren wegen terminaler Niereninsuffizienz in ein 

Dialyseprogramm aufgenommen wurden, eine renovaskuläre Erkrankung als primäre Ursache des Nierenversagens hatten 

(134). Zu einem ähnlichen Ergebnis gelangten Soble et al. 1989, die innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 18 Monaten 

6% aller Patienten bzw. 14% aller >50-jährigen Patienten mit signifikanter renovaskulärer Erkrankung und terminaler 

Niereninsuffizienz in der Folge in ein Dialyseprogramm aufnahmen (204). 

Die altersbezogene Mortalitätsrate bei arteriosklerotischen Patienten mit hypertonieinduzierter terminaler Niereninsuffizienz 

liegt bei 30% in 2 Jahren und 60% in 5 Jahren, in einem Alter um 65 Jahre bei 20%-30% pro Jahr (191). Da Patienten mit 

arteriosklerotischer renovaskulärer Erkrankung eine hohe Inzidenz begleitender kardiovaskulärer Erkrankungen haben, liegt 

die Mortalitätsrate vermutlich noch höher (134). Die Koexistenz von systemischer Arteriosklerose und terminaler 

Niereninsuffizienz auf dem Boden einer renovaskulären Erkrankung ist eindeutig als Hauptursache der hohen Mortalitätsraten 

bei diesen Patienten anzusehen (105). Ob die Dialysebehandlung selbst einen weiteren ursächlichen Faktor darstellt, ist 

ungeklärt (191). 

Im Gegensatz zur arteriosklerotischen NASt ist der Verlauf einer FMD nur mit einer geringen Zunahme des Stenosegrads über 

viele Jahre gekennzeichnet und es kommt äußerst selten zum Nierenarterienverschluss oder zur ischämischen Nierenatrophie 

mit Funktionsverlust (202). 

Klinische Folgen der Nierenarterienstenose 

Eine signifikante NASt kann in arteriosklerotischen Patientenkollektiven asymptomatisch inzidenziell meist im Rahmen einer 

angiographischen Abklärung gefunden werden oder als hämodynamisch relevante symptomatische Gefäßerkrankung in 

Erscheinung treten. Symptome einer relevanten NASt sind: 5.1. eine arterielle Hypertonie (sog. renovaskuläre Hypertonie), 

5.2. eine ischämische Nephropathie mit progredienter Niereninsuffizienz, 

5.3. ein plötzlich auftretendes unerklärliches Lungenödem, eine instabile Angia und eine Herzinsuffizienz. 

Therapie der Nierenarterienstenose 

Bei einer symptomatischen NASt stehen als therapeutische Möglichkeiten neben der konservativen medikamentösen 

Behandlung der arteriellen Hypertonie offen-chirurgische und perkutane endovaskuläre Revaskularisationsverfahren zur 

Verfügung, die potentiell in der Lage sind, sowohl eine arterielle Hypertonie als auch Nierenfunktionsstörungen oder 

kardiopulmonale Komplikationen zu beseitigen. Bei asymtomatischer NASt wird die Revaskularisation als prophylaktische 

Behandlungsmaßnahme bei Patienten mit progressiver Arteriosklerose zur Vermeidung potentieller Komplikationen, z.B. des 

Nierenartereinverschlusses, angeboten. 

Definitionen zur Diagnostik und Therapie der Nierenartereinstenose 

Quantifizierung einer NASt 

Die Diagnose einer NASt wird bei einer Einengung des Nierenarterienlumens von 50% und mehr gestellt. Die 

Quantifizierung einer NASt wird in Prozentangaben vorgenommen, sie orientiert sich am Diameter des normalen 

Arterienlumens (215): 

% NASt = 100 x 1 - (Durchmesser des eingeengten Lumens / Durchmesser der normalen Lumens). 

Korrelation zwischen %-Stenosegrad und %-Druckabfall (delta P): 

80% = 5%, 85% = 7%, 90% = 10%, 95% = 30%, 96% = 50%, 97% = 70%, 98% = 80%, 99% = 95%. 

Hämodynamisch signifikante NASt, kritische NASt 

Die hämodynamische Signifikanz einer NASt liegt dann vor, wenn entweder bei visuell eingeschätzter angiographischer 

Einengung des Durchmessers von 50%-70% ein Druckgradient (Messung mit Katheter 10 mmHg gemessen wird oder eine Stenose >70% visuell 

eingeschätzt bzw. mittels intravasalem Ultraschall bestimmt wird (195). Ein systolischer Druckgradient von >10% bzw. 

ein mittlerer Druckgradient von >5% über der Stenose, entsprechend einer >80% Stenose ist allgemein als 

hämodynamisch relevant akzeptiert (6, 234) und wird als kritisch betrachtet (99, 118, 207). Von einer präokklusiven 

NASt wird gesprochen, wenn der Stenosegrad >95%-99% beträgt und die Gefahr eines thrombotischen 

Nierenarterienverschlusses droht. 

Arterieller Blutdruck 

Zur Klassifikation normotoner und hypertoner Blutdruckwerte liegen nach nationalen und internationalen Empfehlungen 

standardisierte Werte vor (44, 127, 227, 261). 

Normotonie 

optimal ≤120 / 80 mmHg 

normal ≤130 / 85 mmHg 

hoch normal = 130-139 / 85-89 mmHg 

Grenzwerte bei Selbstmessung: 

Tagesmittel: 135 / 85 mmHg 

Nachtmittel: 120 / 70 mmHg, Abfall vom Tagesmittel systol. 10 mmHg, diastol. 15 mmHg 

24 Std. Mittelwert: 125 / 80 mmHg bzw. 130 / 80 mm Hg 

Pulsdruck = Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck 

(bei einem Pulsdruck >60-65 mmHg erhöhtes Herz-Kreislaufrisiko) 

Hypertonie 



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isolierte systolisch Hypertonie ≥140 / 90mm Hg 

systolisch-diastolische Hypertonie 

Grenzwert-Hypertonie = 140-149 / 90-94 mmHg 

Stufe 1-Hypertonie (leicht) = 140-159 / 90-99 mmHg 

Stufe 2-Hypertonie (mittel) = 160-179 / 100-109 mmHg 

Stufe 3-Hypertonie (schwer) ≥180 / >110 mmHg 

transitorische Hypertonie = labile Hypertonie 

maligne Hypertonie = diastol. >120 mmHg mit akuten Retinablutungen, Papillenödem, progredienter 

Niereninsuffizienz 

hypertensive Krise ≥200 / >120 mmHg 

hypertensiver Notfall = Hypertonie mit klinischen Symptomen (zerebral, kardial) 

renovaskuläre Hypertonie = verursacht durch eine okklusive Erkrankung der Nierenarterien, die durch 

revaskularisierende Maßnahmen oder Nephrektomie potentiell kurabel ist 

therapierefraktäre Hypertonie = keine Blutdrucknormalisierung (diastol. 1,1 mg/dl (männlich), >0,9 mg/dl (weiblich) 

Kreatinin-Clearance: normal (Stadium 1) ≥90 ml/min/1,73m², gering path. (Stadium 2) = 60-89 

ml/min/1,73m², moderat path. (Stadium 3) = 30-59 ml/min/1,73m², hoch path. (Stadium 4) ≤15-29 

ml/min/1,73m², Endstadium (Stadium 5) = Dialysepflicht 

Bewertung der renalen Revaskularisation 

technischer Erfolg = freie unbehinderte Durchgängigkeit ohne signifikante Rest-/Rezidivstenose 

signifikante Rest-Stenose ≥30% Einengung des Durchmessers 

signifikante Rezidiv-Stenose ≥50% Einengung des Durchmessers (124, 140). 

Bewertung des Therapieeffekts bei arterieller Hypertonie 

Der Effekt einer renalen Revaskularisation lässt sich am Blutdruckverhalten messen. 

Erfolg = Blutdrucknormalisierung ohne zusätzliche Medikamente 

RR diastol.


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individuellen Situation. Leitlinien sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch 

haftungsbefreiende Wirkung (siehe Grundsätze der AWMF-Leitlinien) (170). 

Leitlinien basieren auf aktuellem Wissensstand (prospektive kontrolliert randomisierte klinische Studien, Metaanalysen, retrospektive 

Studien, Expertenkenntnisse) und müssen entsprechend der medizinischen Entwicklung periodisch überarbeitet und aktualisiert 

werden. 

Leitlinien orientieren sich an Empfehlungen und 'Evidenz'klassen. Im Sinne der 'evidenz'basierten Medizin werden analytische 

Studien, wissenschaftliche Arbeiten und Publikationen über Diagnostik- und Therapieverfahren nach ihrer Aussagefähigkeit gewertet 

und klassifiziert. Die höchste Aussagekraft haben akzeptierte Metaanalysen großer prospektiv kontrolliert randomisierter Studien 

bzw. Studien, die der "Evidenzklasse I und II" entsprechen. Studien dieser Klassifizierung sind als am Besten wissenschaftlich 

begründet anzusehen. Mit dem Absinken der "Evidenzklasse" nimmt auch die wissenschaftliche Begründbarkeit einer Empfehlung 

ab. Die für die klinische Praxis bedeutsamen Diagnostik- und Therapieempfehlungen werden auf dieser Basis analysiert, gewichtet 

und klassifiziert. Daraus ergibt sich eine Bewertung nach Empfehlungsklassen I bis III und 'Evidenz'klassen A-C. 

Empfehlungen 

Klasse I = 

Klasse II = 

'Evidenzklassen' (EK) 

A = Daten aus multiplen randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen. 

B = Daten aus einer singulären randomisierten Studie oder aus nichtrandomisierten Studien. 

C = Konsensusmeinungen von Experten durch Fallstudien oder Versorgungsstandards. 

Diese Leitlinie soll dazu beitragen, nach den Kriterien der 'evidenz'basierten Medizin Klarheit in die Diagnostik und 

Therapie der symptomatischen und asymptomatischen Nierenarterienstenose zu bringen auf der Basis eines 

Vergleichs zwischen den vorhandenen Möglichkeiten einer konservativen Behandlung (best medical treatment) und 

einer Revaskularisationsbehandlung (perkutane endovaskuläre PTA/Stent, offene Gefäßchirurgie). 

Die Leitlinie wurden erstellt nach systematischer Recherche der aktuellen Literatur. Voraussetzung für das Verständnis der in 

der Literatur präsentierten Ergebnisse und Empfehlungen ist die Kenntnis definierter Parameter in dem zu bearbeitenden 

Themenkomplex (siehe oben). Die bearbeiteten Empfehlungen nach 'Evidenzklassen' basieren auf prospektiven kontrolliert 

randomisierten Einzelstudien, Metaanalysen und retrospektiven Einzelstudien aus der aktuellen Literatur im Rückblick über 20 

Jahre sowie auf bereits vorhandenen Leitlinien der WHO 1999 (261), der Deutschen Hochdruckliga 2005 (127), des Joint 

National Committee 2003 (44, 227), der Society of Cardiovascular and Interventional Radiology 1990 (210), der American 

Heart Association and Society of Interventional Radiology 2000/2003 (194, 195) und der American Heart Association in 

Kooperation mit der American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society of Cardiovascular 

Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society of Interventional Radiology 2005 (89). 

C. Diagnostik der Nierenarterienstenose 

Patientenselektion 

generelle Übereinstimmung, dass ein Verfahren/eine Behandlung für Patienten vorteilhaft, sinnvoll und 

effektiv ist. 

uneinheitliche und/oder divergierende Meinungen über die Sinnhaftigkeit und Effektivität eines 

Verfahrens/einer Behandlung. 

Klasse II a = Wichtung von Hinweisen/Meinungen für die Sinnhaftigkeit/Effektivität eines Verfahrens/einer Behandlung. 

Klasse II 

b 

= Wichtung von Hinweisen/Meinungen eher gegen die Sinnhaftigkeit/Effektivität eines Verfahrens/einer 

Klasse III = 

Behandlung. 

generelle Übereinstimmung, dass ein Verfahren/eine Behandlung nicht sinnvoll/effektiv und in manchen 

Fällen risikobelastet ist. 

Eine hämodynamische signifikante symptomatische NASt ist in absteigender Häufigkeit der Symptome gekennzeichnet durch 

eine arterielle Hypertonie, eine Einschränkung der Nierenfunktion, ein unerklärliches Lungenödem, eine instabile Angina oder 

eine Herzinsuffizienz. Klinische Hinweise auf eine sekundäre Hypertonieursache sind oft unspezifisch. Bei der geringen 

Prävalenz einer renovaskulären Ursache kann durch eingehende Anamneseerhebung und klinische Untersuchung jedoch 

anhand einer Reihe verschiedener charakteristischer Symptome eine Patientenpräselektion vor weiteren geplanten Screening- 

Untersuchungen zum Nachweis einer NASt vorgenommen werden. 

Empfehlungen und 'Evidenzklassifizierungen' dieser Patientenpräselektion basieren auf Leitlinien der ACC und AHA 2005 (89) 

sowie des National Joint Committee 2003 (44, 227). 

Klinische Zeichen zur Verdachtsdiagnose einer Nierenarterienstenose 

Empfehlungen nach 'Evidenzklassen' 

Klasse I, 'Evidenzklasse' B 

Auftreten einer Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr 

Auftreten einer schweren Hypertonie nach dem 55. Lebensjahr 

Neu aufgetretene Azotämie oder Verschlechterung der Nierenfunktion nach ACE-Hemmern oder 

Angiotensinrezeptorblockern 

Plötzliches unerklärtes Lungenödem 

Klasse I, 'Evidenzklasse' C 

Akzelerierte Hypertonie, medikamentös therapieresistente (3-Fachkombination) Hypertonie, maligne Hypertonie 

mit Endorganläsion 

Klasse II a, 'Evidenzklasse' B 

Unerklärliches Nierenversagen einschließlich Beginn einer Nierenersatztherapie 



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Klasse II b, 'Evidenzklasse' B 

3-Gefäß-KHK 

Klasse II b, 'Evidenzklasse' C 

Unerklärliche Herzinsuffizienz oder instabile Angina 

BBildgebende gerätetechnische Verfahren für ein Patientenscreening 

Nach Berücksichtigung klinischer Symptome und Zeichen, die auf eine renovaskuläre Hypertonie bzw. hämodynamisch 

relevante NASt hinweisen können, sowie einer entsprechenden Patientenpräselektion sind als Screening-Verfahren 

ausschließlich bildgebende Verfahren von Interessse, mit deren Hilfe Nierenhauptarterien und akzessorische Arterien erfasst, 

die Lokalisation, der Schweregrad und die hämodynamische Signifikanz einer NASt bestimmt und zusätzlich die 

Nierenorgane, die Abdominalaorta und die Nebennieren dargestellt werden können. Als direkte bildgebende Verfahren haben 

sich neben der invasiven konventionellen Angiographie die nicht invasive Duplex-Sonographie, CT-Angiographie (CTA) und 

MR-Angiographie (MRA) als führende diagnostische Techniken etabliert. Die Wahl des jeweiligen Verfahrens ist abhängig zu 

machen von seiner Verfügbarkeit, der Erfahrung des Untersuchers und seiner lokalen Treffsicherheit sowie von individuellen 

Patientencharakteristika, die eine Eignung bzw. Kontraindikation darstellen können, z.B. Adipositas und Darmgas bei der 

Duplex-Sonographie, eingeschränkte Nierenfunktion und Kontrastmittelallergie bei der CTA, Klaustrophobie, Metallobjekte und 

Implantate (Schrittmacher), präterminale/terminale Niereninsuffizienz bei der MRA. 

Indikationen zur bildgebenden Gerätediagnostik einer Nierenarterienstenose 



Die Duplex-Sonographie ist als Screening-Methode zum Nachweis einer NASt sinnvoll und indiziert 

Die CT-Angiographie ist bei normaler Nierenfunktion als Screening-Methode zum Nachweis einer NASt sinnvoll 

und indiziert 

Die MR-Angiographie ist als Screening-Methode zum Nachweis einer NASt sinnvoll und indiziert 

Die i.a. DSA ist nur bei unklarem Screening-Ergebnis und hohem Verdacht auf eine NASt zu deren Nachweis 

sinnvoll und indiziert 

Duplex-Sonographie 

Die Duplex-Sonographie ist in der Hand des Erfahrenen in der Diagnostik einer NASt unter Beachtung direkter und 

indirekter Parameter ein zuverlässiges und treffsicheres Verfahren (33, 203). Im angiographischen Vergleich werden in 

der Literatur Sensitivitäten von 84%-98% und Spezifitäten von 62%-99% mitgeteilt (42, 90, 117, 167, 168, 220). Als 

Parameter für eine hämodynamisch signifikante NASt gelten eine maximale systolische Flußgeschwindigkeit >180 

cm/sec, ein renal-aortaler Ratio >3,5, eine Akzelerationszeit >0,07 sec, ein Akzelerationsindex


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der CTA vorteilhafte hohe Ortsauflösung erlaubt die Darstellung der oft diskreten Gefäßwandveränderungen bei renaler 

FMD. In einer retrospektiven Studie bei 20 Patienten findet sich bei kombinierter Analyse von transversalen 

Einzelbildern, MIP- und SSD-Technik das typische Perlschurbild bei 53% bzw. 84% bzw. 74%, Stenosen werden in 

57% bzw. 71% bzw. 57% detektiert, die Sensitivität der MIP-Technik wird mit 79%, der MIP- und Einzelbildtechnik mit 

87% mitgeteilt (19). Die Multidetektor-CTA ist außer als Screeningverfahren auch in der Lage, bei Patienten mit NASt 

signifikante anatomische Unterschiede zwischen linker und rechter Nierenarterie darzustellen, anhand der Bildgebung 

exakte Planungshilfen vor einer Stentbehandlung vorzunehmen (218) und die Perfusion von Stents innerhalb des 

Metallgitters zu beurteilen. 

Das bei der CTA erforderliche Röntgenkontrastmittel stellt bei Patienten mit fortgeschrittener generalisierter 

Arteriosklerose ein Problem dar, da potentiell besonders bei dieser Patientengruppe mit oft assoziiertem Diabetes 

mellitus und eingeschränkter Nierenfunktion das Risiko einer durch das Kontrastmittel verursachten 

Nierenfunktionsverschlechterung bzw. eines akuten Nierenversagens besteht (131), die durch präventive Maßnahmen 

allerdings relativ gering gehalten werden kann (siehe Kapitel DSA). Die mit der CTA verbundene Strahlenexposition ist 

bei der arterioklerotischen alten Patientengruppe zu vernachlässigen, bei jungen Patienten mit Verdacht auf eine FMD 

der Nierenarterie jedoch zu bedenken. 

MR-Angiographie (MRA) 

Die kontrastverstärkte 3D MRA in dynamischer Akquisitionstechnik stellt das heute beste 

magnetresonanztomographische Verfahren zur Darstellung der Abdominalaorta und ihrer Äste dar. Sie bietet der CTA 

zumindest ebenbürtige Senisitivitäten und Spezifitäten von 82%-100% bzw. 71%-98% in der Detektion einer 

signifikanten NASt (10, 59, 119, 189, 208, 228, 244, 250). Zur Bewertung der MRA in der Diagnostik einer NASt >50% 

liegen zahlreiche retrospektive Einzelstudien vor. Die unter Routinebedingungen mitgeteilten Sensitivitäten und 

Spezifitäten liegen bei 97% bzw. 92% (10), 82% bzw. 98% (250), 100% bzw. 89% (208), 100% bzw. 85% (119), 100% 

bzw. 71% (189), 100% bzw. 97% (59), akzessorische Arterien werden mit einer Treffsicherheit von 62%-94% detektiert 

(10, 59, 69, 119, 208, 244). Zeitaufgelöste MRA-Untersuchungstechniken erlauben eine überlagerungsfreie Darstellung 

der Nierenarterien in der frühen arteriellen Phase mit besserer Evaluationsmöglichkeit der segmentalen Äste bei einer 

Sensitivität und Spezifität von 100% bzw. 98% (228) sowie 92,9% bzw. 83,4% bei allerdings in dieser Studie mitgeteilter 

hoher Interobservervariabilität (244). Im Vergleich zur DSA ist die Stenosegraduierung mittels der MRA aufgrund 

prinzipieller MR-technischer Vorgänge bei Angiographiesequenzen problematisch. In der Literatur werden vor allem 

Überschätzungen des Stenosegrads (10%-22%) aber auch Unterschätzungen (14%-26%) mitgeteilt (69, 73, 119, 244). 

Durch hochauflösende MRA-Untersuchungstechniken lassen sich sowohl Interobservervariabilitäten senken als auch 

exaktere Stenosegraduierungen vorzunehmen. In einer prospektiven Studie werden im Vergleich zur DSA bei 

signifikanter NASt eine Sensitivität und Spezifität von 97% bzw. 92% (69), in zwei weiteren retrospektiven Studien unter 

Einsatz einer schnellen Multiphasen-MRA bzw. integrierten parallelen Bildakquisition Treffsicherheiten von 95% mit 

signifikanter Reduktion der Stenosegradüber- und -unterschätzungen sowie der Interobservervariabilitäten (p50% 

mit einer Sensitivität und Spezifität von 93% bzw. 95% der Farbduplex-Sonographie mit 93% bzw. 89% leicht überlegen 

(60). 

Neben der MRA lassen sich MR-tomographisch hämodynamische Veränderungen in der poststenostischen Niere durch 

intrarenale Blutflussmessungen verifizieren (199), wobei sich bei einer NASt >50% eine signifikante Reduktion des 

mittleren renalen Blutflusses und des systolischen Flussgeschwindigkeitsmaximums mit einer Sensititvität von 100% 

und einer Spezifität von 93% beobachten läßt. Die Erstellung von Signalintensitäts-Zeitkurven unter Beachtung der 

mittleren Transitzeit des KM-Bolus, des maximalen Kurvenanstiegs und der Zeit der maximalen Signalintensität erlaubt 

infolge signifikant (p


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Diagnostischer Algorithmus 

D. Behandlung der Nierenarterienstenose 

Renale Revaskularisation 

Ziel der renalen Revaskularisation ist die Wiederherstellung einer normalen arteriellen Nierendurchblutung. Die 

Revaskularisation verhindert zunächst den Progress einer kritischen NASt bis zum Nierenarterienverschluss und renalen 

Organverlust. Zusätzlich führt sie zur Normalisierung der durch eine signifikante NASt veränderten intrarenalen Hämodynamik, 

die verantwortlich sein kann für die Symptomatik einer arteriellen Hypertonie, Nierenfunktionsstörung infolge ischämischer 

Nephropathie und kardiopulmonaler Komplikationen. Bei der renalen Revaskularisation ist eine vollständige Beseitigung der 

NASt ohne Restenge oder Rezidivstenose im Langzeitverlauf anzustreben. 

Die arteriosklerotische NASt ist eine progressive Erkrankung, in deren Verlauf eine kontinuierliche Zunahme des Stenosegrads 

bis zum Nierenarterienverschluss beobachtet werden kann. In zwei prospektiven und mehreren retrospektiven Studien ist 

dieser Verlauf gesichert, wobei in einem Beobachtungszeitraum von 12-60 Monaten eine Zunahme des Stenosegrads in 36%- 

71% der Fälle (40, 144, 202, 230, 259, 266) und bei einer NASt >60%-75% ein Nierenarterienverschluss in 3%-39% vor allem 

bei Patienten mit systemischer Arteriosklerose, Diabetes mellitus und schwerer arterieller Hypertonie im höheren Alter 

mitgeteilt wird (40, 202, 266). 

Als renale Revaskularisationsverfahren stehen die offene Gefäßchirurgie und als perkutane endovaskuläre Methoden die 

transluminale Angioplastie (PTA) und die Stentimplantation zur Verfügung. Alle Revaskularisationsmaßnahmen sind invasive 

Eingriffe, die mit einem Patientenrisiko und Komplikationsraten einhergehen. Für eine Verfahrensbewertung sind die primäre 

technische Erfolgrate, Rezidivstenoseraten bzw. primäre und sekundäre Offenheitsraten im Follow-up sowie die mit dem 

Eingriff verbundenen Morbiditäts- und Mortalitätsraten von Bedeutung. 

In den Leitlinien der "Standards of Practice" der Society of Cardiovascular and Interventional Radiology 1990 (210) ist eine 

Klassifikation der NASt in verschiedene Kategorien renovaskulärer Erkrankungen vorgenommen worden, an der sich 

Revaskularisationsmaßnahmen orientieren können. 

Klassifikation der NASt 

Kategorie I: 

Läsionen durch fibromuskuläre Dysplasie (FMD) 

Stenosen von Nierentransplantatarterien 

kurze (


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fibromuskuläre Dysplasie 

medikamentös therapierefraktäre Hypertonie 

akzelerierte akute Verschlechterung einer Hypertonie 

maligne Hypertonie 

zum Erhalt der Nierenfunktion 

unerklärliche Verschlechterung der Nierenfunktion 

Nierenparenchymabnahme unter medikamentöser Therapie 

Veschlechterung der Nierenfunktion bei Einnahme von ACE-Hemmern 

Progression einer hämodynamisch signifikanten NASt in der Verlaufskontrolle (Duplex-US) 

zur Behandlung des "Cardiac Disturbance" Syndroms 

rezidivierendes pulmonales Flash-Ödem 

plötzlich auftretende instabile Angina und Herzinsuffizienz 

Offen-chirurgische Revaskularisation 

Bei der offenen operativen renalen Revaskuarisation ist das aortorenale Bypassverfahren nach wie vor das am meisten 

verwandte Standardverfahren bei der arteriosklerotischen und fibromuskulär dysplastischen NASt mit hohen technischen 

Erfolgs- und Offenheitsraten. Daneben werden auch nicht anatomische in-situ Bypasses erfolgreich eingesetzt (211, 212, 

213), während ex-situ Revaskularisationen vor allem komplexen Gefäßerkrankungen vorbehalten sind mit Beteiligung der 

Segmentarterien oder bei Makroaneurysmen (237). Das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko chirurgischer Eingriffe steigt bei 

Patienten an, bei denen eine zusätzliche Aortenrekonstruktion erforderlich wird, eine Niereninsuffizienz vorliegt oder wenn ein 

renaler Bypass aus einer Aortenprothese entspringt. In einer Studie von Alhdad et al. 2004 wird über eine deutlich höhere 

Komplikationsrate (35%) bei kombinierter aortorenaler Rekonstruktion gegenüber der einfachen renovaskulären 

Rekonstruktion (15%) berichtet (1). Die Notwendigkeit einer Reoperation wird mit 5% bis 15% angegeben bei einer 

Überlebensrate von 65% bis 81% (36, 47, 128, 161, 162). 

In einem Review-Artikel von Novick 1994, in dem gefäßchirurgische und endovaskuläre Revaskularisationsergebnisse bei der 

NASt kritisch verglichen und diskutiert werden, kommt der Autor zu der Empfehlung, dass die perkutane transluminale 

Angioplastie (PTA) auf Grund der exzellenten Resultate die Methode der Wahl ist bei der fibrösen Dysplasie der 

Nierenhauptarterie und bei nicht ostialen arteriosklerotischen Läsionen, während chirurgische Revaskularisationen indiziert 

sind bei ostialen arteriosklerotischen Läsionen in der Vorära des renalen Stents und Methode der Wahl bleiben sollte bei der 

Mehrzahl der Patienten mit Erkrankung der Nierenarterienäste, mit Nierenarterienaneurysma, Nierenarterienokklusion oder 

renaler Rezidivstenose nach erfolgloser PTA oder Chirurgie (164). In zahlreichen chirurgischen Studien ist das aktuelle 

Indikationsspektrum der offen-chirurgischen Revaskularisation festgelegt und schließt ein den Nierenarterienverschluss mit 

erhaltenem Nierenparenchym, die NASt bei Takayasu-Arteriitis, Segmentarterienerkrankungen bei renaler FMD ohne 

Möglichkeit einer adäquaten PTA, rezidivierende Stenosen nach renaler Stentimplantation sowie simultane Erkrankungen der 

Aorta und ihrer Äste (30, 37, 66, 156, 161, 169, 214, 252) bzw. mißlungene perkutane endovaskuläre 

Revaskularisationseingriffe (121, 260). 

Indikationen zur offen-chirurgischen renalen Revaskularisation 



Eine renovaskuläre offen-chirurgische Rekonstruktion ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit 

hämodynamisch signifikanter fibromuskulärer Dysplasie der Nierenarterie bei klinischer Indikation zur 

Intervention, vor allem bei komplexer Gefäßerkrankung mit Ausdehnung in die Segmentarterien und beim 

Vorliegen von Makroaneurysmen 


hämodynamisch signifikanter arteriosklerotischer Nierenarterienstenose bei klinischer Indikation zur 

Intervention, vor allem beim Vorliegen multipler kleiner Nierenarterien oder früher primärer Aufzweigung der 

Nierenhauptarterie 

Klasse I, 'Evidenzklasse' C 


hämodynamisch signifikanter arteriosklerotischer Nierenarterienstenose bei klinischer Indikation zur 

Intervention in Kombination mit einer pararenalen Aortenrekonstruktion bei der Behandlung von 

Aortenaneurysmen oder schwerer aortoiliakaler okklusiver Erkrankung 

Perkutane endovaskuläre Rekanalisation 

Techniken 

Bei der endovaskulären Therapie zur Beseitigung einer NASt werden technisch zwei Methoden angeboten: die 

Ballondilatation in Form der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) und die Implantation renaler Stents. 

Hinsichtlich der Einbringung des Ballons bzw. des Stents stehen als Verfahren die sog. Führungsdrahtmethode oder die 

Koaxialmethode mit Führungskatheter zur Verfügung (27, 157, 223). Die technischen Vorgaben der endovaskulären 

Revaskularisation haben sich über die Jahrzehnte ihres Einsatzes ständig weiter entwickelt und im Verlauf verbesserte 

Materialen auf den Markt gebracht. Neu entwickelte Monorail-Systeme bzw. Low-Profile-Stentsysteme erlauben die 

Passage auch filiform stenosierter oder subtotal verschlossener Stenosen, die mit den konventionellen 

Kathetersystemen nicht passierbar waren (154, 158, 198). Zur Vermeidung einer Verschleppung von Emboliematerial 

aus Cholesterinkristallen in die renale Peripherie bei der PTA oder Stentimplantation wurden Protektionssysteme mit 

Korbfiltern entwickelt und bereits erfolgreich eingesetzt (87, 91). Zur Reduktion der Rezidivstenoseraten nach 

Stentimplantation werden aktuell "Drug-eluting Stents" auf ihre Wirksamkeit geprüft, wobei mit einer potentiell 50prozentigen 

Reduktion der Instent-Stenoseraten gerechnet werden kann (263). Größere prospektive Studien hierüber 

sind bisher nicht verfügbar. 

Indikationen zur endovaskulären Revaskularisation 

In den Leitlinien für die perkutane transluminale Angioplastie innerhalb der "Standards of Practice" der Society of 

Cardiovascular and Interventional Radiology 1990 (210) werden auf der Basis einer Klassifikation der NASt in 

verschiedene Kategorien renovaskuläre Erkrankungen gelistet, die für eine PTA gut und weniger gut bzw. nicht 



9 

geeignet sind. In den Leitlinien der American Heart Association und der Society of Interventional Radiology zur 

Qualitätsverbesserung der Angiographie, Angioplastie und Stentimplantation für die Diagnose und Behandlung der 

Nierenarterienstenose des Erwachsenen 2002 (141) sind ergänzende Indikationen für die renale Stentimplantation 

angegeben: 

Eignung einer PTA entsprechend der Kategorie II und II 

FMD mit hoher Offenheitsrate 

arteriosklerotische NASt ohne Beteiligung des Ostiums 

postoperative Stenosen 

Transplantatarterienstenosen 

Keine Eignung einer PTA entsprechend der Kategorie III (partiell) und der Kategorie IV 

Nierenarterienverschluss mit geringer technischer Erfolgsrate 

aneurysmatische Erkrankung oder Segmenterkrankung der Aorta 

Eignung einer renalen Stentimplantation 

schlechtes morphologisches und hämodynamisches Ergebnis einer Ballondilatation 

(>30 % Reststenose, fehlende Beseitigung eines hämodynamisch signifikanten Druckgradienten, persistierende 

blutflussreduzierende Dissektion der Nierenarterie) 

ostiale Stenose 

Rezidivstenose >50 % nach PTA im Verlauf 

Indikationen zur perkutanen endovaskulären katheterbasierten renalen Revaskularisation (PTA/Stent) 



Eine Ballon-Angioplastie (PTA) ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter uni- 

/bilateraler nicht ostialer arteriosklerotischer Nierenarterienstenose im Routinefall 

Eine Stentimplantation ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter uni-/bilateraler nicht 

ostialer arteriorteriosklerotischer Nierenarterienstenose bei nicht ausreichendem oder kompliziertem PTA-Ergebnis 

mit relevanter hämodynamischer Auswirkung 

Im Review-Artikel von Novick 1994, in dem gefäßchirurgische und endovaskuläre Revaskularisationsergebnisse bei nicht 

ostialer arteriosklerotischer NASt verglichen und diskutiert werden, wird die PTA auf Grund der exzellenten Resultate bei 

dieser Gefäßerkrankung als die Methode der ersten Wahl angegeben (164), während in einem weiteren Review-Artikel von 

Libertino et al. 1994 die Ansicht vertreten wird, dass auf Grund der allgemein schlechteren Resultate bei arteriosklerotsicher 

NASt die Rolle der Angioplastie bei diesen Patienten unklar ist (129). In der Literatur finden sich mehrere repräsentative 

retrospektive Vergleichsstudien zwischen der endovaskulären und offen chirurgischen Revaskularisation bei Patienten mit 

hämodynamisch signifikanter NASt. In einer retrospektiven Studie von Miller et al. 1985 wird über die Ergebnisse nach PTA 

bei 63 Patienten und chirurgischer Bypass-Op bei 39 Patienten berichtet (148). Nach PTA lag gegenüber der Chirurgie die 

technische Erfolgsrate bei FMD und arteriosklerotischer NASt bei 100% und 87% vs 100% und 97% bei einer Rate an Major- 

/Minorkomplikationen von 3%/10% vs 20%/13% (148). In einer Vergleichsstudie von Alhadad et al. 2004 bei ingesamt 381 

Patienten wird bei identischer Effektivität beider Verfahren über eine signifikant (p


10 

Nierenarterienverschluss in der Medikamenten-Gruppe bei 22/50 Patienten eine PTA erforderlich, nachdem bereits 3 

Nierenarterienverschlüsse eingetreten waren, im Follow-up wurden in der verbliebenen Medikamenten-Gruppe 4 weitere 

Nierenarterienverschlüsse beobachtet, während in der PTA-Gruppe (56 Patienten) 3 sekundäre perkutane Eingriffe und 3 

chirurgische Revaskularisationen erforderlich wurden (241). In der Schlussfolgerung wird bei generell nur geringen klinischen 

Vorteilen der PTA gegenüber der alleinigen medikamentösen Behandlung jedoch die Empfehlung ausgesprochen, die PTA 

ohne und mit Stent bei Patienten zum Einsatz zu bringen, die außer einer medikamentenresistenten Hypertonie vor allem eine 

progressive renovaskuläre Erkrankung mit fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion und dem Risiko des 

Nierenarterienverschlusses aufweisen (241). 

Rezidivstenosen treten im ostialen und segmentalen Abschnitt nach PTA signifikant häufiger auf als im trunkalen Abschnitt 

(179) und machen, um Offenheitsraten und klinischen Nutzen zu sichern, wiederholte sekundäre bzw. tertiäre PTA-Eingriffe 

erforderlich (139, 222). In einer retrospektiven PTA-Studie von Martin et al. 1992 an 110 Patienten mit arteriosklerotischer 

NASt war der klinische Nutzen für die Patienten nach der ersten PTA 48%, nach der zweiten PTA wegen Rezidivstenose 57% 

und nach der dritten PTA 58%, jüngere Patienten profitierten mehr (63%) als >70-jährige Patienten (41%) (139). Unmittelbar 

nach PTA einer nicht ostialen NASt verbliebene Reststenosen >30% infolge Recoilings oder persistierender atheromatöser 

Plaques, Gefäßwanddissektionen oder anderer hämodynamisch relevanter PTA-Komplikationen am Gefäß, aber auch 

Rezidivstenosen >50% im Follow-up lassen sich durch die sekundäre Implantation renaler Stents erfolgreich beseitigen. 

Renale Stents können dadurch zwar das Primär- und Sekundärergebnis nach PTA verbessern, die Entwicklung von 

Rezidivstenosen im Stent jedoch nicht vollständig vermeiden. Retrospektive Einzelstudien, in denen neben ostialen (43%- 

95%) auch nicht ostiale (5%-57%) arteriosklerotische Stenosen mittels Stent behandelt wurden, berichten über technische 

Erfolgsraten zwischen 97% und 100%, Rezidivstenoseraten zwischen 11% und 25%, primäre Offenheitsraten zwischen 79% 

und 88% sowie sekundäre Offenheitsraten zwischen 98% und 100% (65, 85, 86, 97, 123, 192, 251) (siehe Tabelle 2). In zwei 

Metaanalysen von Isles et al. 1999 bei 379 Patienten bzw. Leertouwer et al. 2000 bei 678 Patienten wird nach 

Stentbehandlung ostialer und nicht ostialer Stenosen eine technische Erfolgsrate von 96%-100% bzw. 98% und eine 

Rezidivstenoserate von 16% bzw.17% mitgeteilt (101, 124). In der Metaanalyse von Leertouwer et al. 2000, in der 644 

Patienten nach PTA mit 678 Patienten nach Stent verglichen werden, zeigt sich nach Stent eine technische höhere Erfolgsrate 

(98% vs 77%) und geringere Rezidivstenoserate (17% vs 26%) bei identischen eingriffsbedingten Komplikationsraten (124). 

Instent-Stenosen können durch eine sekundäre oder tertiäre PTA erfolgreich behandelt und beseitigt werden, die 

Offenheitsraten nach wiederholter PTA einer Instent-Stenose liegen nach 6 Monaten bei 93%, nach 12 Monaten bei 76% und 

beinflussen das Blutdruckverhalten (15). In einer Studie von Henry et al. 1999 werden 2-Jahresoffenheitsraten nach Stent 

primär von 79% und sekundär nach PTA einer Instent-Stenose von 98% mitgeteilt, wobei nahezu alle Rezidivstenosen 

während der ersten 12 Monate nach Stentimplantation auftraten und nach 2 Jahren extrem selten waren (86). 

Als prädiktiver Faktor zur Selektion von Patienten für eine erfolgreiche perkutane endovaskuläre Revaskularisation spielt der 

Durchmesser der erkrankten Nierenarterie eine wesentliche Rolle; je größer der Durchmesser, desto geringer die 

Rezidivstenoserate (186, 192), je größer der Durchmesser hinter einem implantierten Stent, desto höher die Offenheitsrate 

(251). In der Studie von Lederman et al. 2001 wird bei Gefäßdurchmessern 6 mm beobachtet (123). 

Tabelle 1: PTA bei arteriosklerotischer NASt 

Technischer Erfolg, Rezidivstenosen, Offenheitsraten, Komplikationen 



11 

Tabelle 2: Stents bei arteriosklerotischer NASt 

Technischer Erfolg, Rezidivstenosen, Offenheitsraten, Komplikationen 



12 

Die endovaskuläre Revaskularisation einer NASt ist für den Patienten mit Risiken belastet auf Grund von 

punktionstraumatischen Komplikationen (Hämatom, Pseudoaneurysma, av-Fistel), Komplikationen am Behandlungsort 

(Nierenarteriendissektion, -thrombose, -ruptur, -perforation, retroperitoneale Blutung, Segmentarterienembolisation, 

Cholesterinkristallembolisation, akute Verschlechterung der Nierenfunktion) sowie KM-bedingter und systemischer 

Komplikationen (Schlaganfall, Myocardinfarkt, verschleppte Embolien u.a.). Verfahrensverbesserungen durch Einführung 

neuer Behandlungstechniken, verbesserter Materialien und vor allem zunehmender Erfahrung des Therapeuten (137) haben 

einen positiven Einfluss auf die Reduktion der Komplikationsraten. Ein signifikanter Unterschied zwischen den 

Komplikationsraten nach PTA und renalem Stent wird in der Metaanalyse von Leertouwer et al. 2000 nicht beobachtet, 

allerdings variierten die Komplikationsraten bei der Gesamtzahl von 799 behandelten Patienten durch die Studien signifikant 

(p


13 

Obgleich das Risiko schwerwiegender Komplikationen bei endovaskulärer Revaskularisation relativ gering ist und 

Komplikationen in der Mehrzahl der Fälle ohne größere Patientenbelastung zu beheben sind, sind potentielle chirurgische 

Notfalleingriffe ebenso einzukalkulieren wie auch die Folgen eines Nierenfunktionsverlustes und als deren Konsequenz 

längere stationäre Liegezeiten, höhere aktuelle Kosten und höhere späte Versorgungskosten. Aus diesem Grunde ist es 

erforderlich, jeden endovaskulären Rekanalisationseingriff individuell unter Berücksichtigung des Patientenalters, des 

Patientenzustands, der medikamentösen Einstellbarkeit der arteriellen Hypertonie, der vorbestehenden Nierenfunktion, des 

Ausmaßes der generalisierten Arteriosklerose mit ihren Risiken und der renalen Angiomorphologie zu entscheiden. 

Tabelle 3: Komplikationen nach PTA (Metaanalysen) 

Komplikationen Autor 

Tabelle 4: Komplikationen nach PTA/Stent (große Einzelstudien) 

Indikationen zur perkutanen endovaskulären katheterbasierten renalen Revaskularisation mit primären 

Stents 



Ramsay et al. (188) 

(n=691) 

Martin et al. (140) 

(n=1118) 

Isles et al. (101) 

(n=379) 

PTA PTA Stent PTA+Stent 

Gesamt 9,1 9,3 13,5 11,0 

30T-Mortalität 0,43 0,5 1,6 1,0 

NA-Perforation 1,05 1,1 

NA-Dissektion 2,0 2,4 

NA-Thrombose 1,4 0,5 0,75 

NA-Astläsionen 2,2 

NA-Segmentembolisation 1,0 1,1 1,3 1,1 

Chirurg. Nephrektomie 0,3 

Punktions-Hämatom 1,0 2,3 2,3 5,0 

Fem. Pseudoaneurysma 0,8 

Interventionsbed. Hämatom 1,5 1,05 

Akute Niereninsuff. oA oA 3,15 4,25 

Komplikationen Autor 

Bonelli et al. (29) 

(n=320) 

Klöw et al. (116) 

(n=419) 

Bakker et al. (11) 

(n=120) 

PTA PTA Stent PTA+Stent 

Gesamt 28,1 10,7 16,0 11,7 

30T-Mortalität 2,2 0,4 oA 1,6 

NA-Perforation 1,6 

NA-Dissektion 0,8 0,8 

NA-Thrombose 0,9 1,2 1,7 

NA-Segmentembolisation 1,0 1,2 3,3 1,06 

Chirurg. Revask. 1,9 

Chirurg. Nephrektomie 0,5 

Punktions-Hämatom 4,0 1,4 1,7 

Fem. Pseudoaneurysma 2,5 1,6 

Interventionsbed. Hämatom 0,6 2,5 1,6 

Akute Niereninsuff. 5,6 1,2 0,8 10,6 

Leertouwer et al. (124) 

(n=799) 

Baumgartner et al. (14) 

(n=188) 

Die primäre renale Stentimplantation ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter uni- 

/bilateraler ostialer arteriosklerotischer NASt im Routinefall 

Aortoostiale Stenosen stellen die häufigste arteriosklerotische Läsion an den Nierenarterien dar. Die ostiale arteriosklerotische 

NASt ist definiert durch eine Reduktion des Lumendurchmessers von >50% innerhalb eines Abstands von


14 

postostialen oder trunkalen arteriosklerotischen Stenose durch die spezielle aortorenale Gefäßwandarchitektur und die 

besondere Hämodynamik am Abgang der Nierenarterie mit der Ausbildung atheromatöser Plaques. Bei endovaskulärer 

Revaskularisation mit dem Ballon kann in dieser Gefäßregion der gewünschte Effekt einer Gefäßwanddehnung mit Einrissen 

vor allem der Media aufgrund der zirkulären Bindegewebsstrukturen im Ostium nicht eintreten, so dass die Stenose entweder 

unmittelbar nach Ballondilatation elastisch resistent persistiert oder im Verlauf von Wochen bis Monaten rezidiviert. 

Im Review-Artikel von Novick 1994, in dem gefäßchirurgische und endovaskuläre Revaskularisationsergebnisse bei ostialer 

NASt verglichen und diskutiert werden, wird die PTA dem chirurgischen Verfahren als unterlegen und daher nicht als Methode 

der ersten Wahl angesehen (164), wobei diese Einschätzung vor der Ära der renalen Stent-Applikation erfolgte. Durch 

retrospektive Einzelstudien ist tatsächlich dokumentiert, dass die PTA arteriosklerotischer ostialer Stenosen mit geringer 

technischer Erfolgsrate von 20%-35% einhergeht (139, 209) und auch in weiteren Einzelstudien trotz höherer technischer 

Erfolgsraten zwischen 57% und 95% (29, 38, 115, 116, 240) kein überzeugendes Revaskuarisationsverfahren darstellt (siehe 

Tabelle 1). In der Metaanalyse von Martin et al. 1994 wird generell bei der ostialen gegenüber nicht ostialen NASt eine 

schlechtere technische und klinische Ergebnislage mitgeteilt (140). Entsprechend den geringeren technischen sind auch die 

klinischen Erfolgsraten bei ostialer NASt deutlich geringer als bei nicht ostialen Stenosen (38, 115, 130, 139, 209). 

Repräsentativ zeigen sich in der Studie von Canzanello et al. 1989 nach PTA einer ostialen vs nicht ostialen NASt bei einer 

technischen Erfolgrate von 62% vs 72% im späten Follow-up der klinische Nutzen signifikant (p


15 

Offenheitsrate bei 77% und 100% (23). In zwei Metaanalysen von Ramsay et al. 1990 bei 193 Patienten bzw. Martin et al. 

1994 bei 232 Patienten wird die mittlere technische Erfolgrate mit 90,6% bzw. 94% angegeben (140, 188). Mittels PTA können 

nicht nur fibrodysplastische Läsionen der Nierenhauptarterien sondern auch ihrer Äste technisch (84%) und klinisch erfolgreich 

therapiert werden bei einer Rezidivstenoserate von 9 % (49). 

Rezidivstenosen können sich nach PTA meist innerhalb von 12 Monaten durch Hypertrophie der glatten Muskelzellen 

(Myeloproliferation), bindegewebige Proliferation und atheromatöse Auflagerungen am Ort der vorgenommenen PTA 

entwickeln. Die Inzidenz der Rezidivstenose ist bei der renalen FMD geringer als bei der arteriosklerotischen NASt und wird in 

Metaanalysen mit 11,5% gegenüber 26% bzw. 30% mitgeteilt (124, 140). Gegenüber der hohen Rezidivstenoserate nach PTA 

einer arteriosklerotischen NASt, die um ein gutes klinisches Patientenergebnis zu erlangen, in entsprechend hoher Zahl 

sekundäre und tertiäre PTA-Eingriffe (139) bzw. eine Stentimplantation erforderlich (231) machen, ist dies bei der renalen 

FMD auf Grund der geringeren Zahl seltener notwendig. In verschiedenen Studien wurden bei 3 von 16 Patienten (112) bzw. 2 

von 70 Patienten (61) bzw. 1 von 27 Patienten (23) sekundär renale Stents in der Folge von PTA-induzierten Komplikationen 

(Dissektionen) oder signifikanten Reststenosen >30% nach PTA implantiert mit anschließend gutem technischen und 

klinischen Ergebnis. 

Zusammenfassend ist die PTA der renalen FMD auf Grund der hohen technischen Erfolgsraten, hohen Offenheitsraten bzw. 

geringen Rezidivstenoseraten und geringen Komplikationsraten für die betroffenen Patienten vor allem bei der am häufgsten 

vorkommenden Hyperplasie der Media als revaskularisierende Methode der ersten Wahl anzusehen. Da die Progression der 

Erkrankung gering und ein renaler Organverlust i.d.R. nicht zu befürchten ist, kann bei risikobelasteten älteren und alten 

Patienten mit zusätzlicher systemischer Arteriosklerose und potentiellen Komorbiditäten auf den Eingriff verzichtet werden, 

wenn die Symptome konservativ zu beherrschen sind. 

Tabelle 5: PTA bei renaler FMD 

Technischer Erfolg, Rezidivstenosen, Offenheitsraten 

Evidenz- 

Klasse 

Einzelanalysen 

Asymptomatische NASt 

Autor Dat Pt- 

Zahl 

B Sos et al. 1983 

(209) 

B Klinge et al. 1989 

(115) 

B Tegtmeyer et al. 1991 

(224) 

B Losinno et al. 1994 

(130) 

techn.Erf Re- 

Stenose 

kum. 

Offenheitsraten 

primär sekundär 

Followup 

31 87% 0% oA oA 21,8 Mo 

52 71% oA 89% - 5 J 

66 100% oA 87% 98% 10 J 

42 95,2% oA oA oA 1 Mo 

B Bonelli et al. 1995 (29) 105 89% 5,7% oA oA 42 Mo 

B Klöw et al. 1998 

(116) 

49 98% 9,1% 73% 93% 1 Mo-10 J 

B Birrer et al. 2002 (23) 27 96,3% 22,6% 77% 100% 12 Mo 

B deFraissinette et 

al. 

B Surowiec et al. 2003 

(217) 

B Kim et al. 2008 

(112) 

Metaanalysen 

A Ramsay et al. 

(10 Studien) 

A Martin et al. 

(7 Studien) 

2003 (61) 70 95% >7% 92,5% 100% 39 Mo 

1990 

(188) 

1994 

(140) 

14 95% 25% 69% 87% 8 J 

16 79% 22% 78% 100% 23,6 Mo 

193 90,6% oA oA oA 11-26 Mo 

232 94 % 11,5% oA oA >6 Mo 

Eine hämodynamisch signifikante asymptomatische NASt ist definiert als Stenose von >50%-70% im Angiogramm mit einem 

transstenotischen Druckgradienten >20 mmHg bzw. einem mittleren Gradienten >10 mmHg oder aber von >70% im 

Angiogramm bzw. in der intravasalen Sonographie (195) ohne klinische Zeichen einer Funktionsstörung der Endorgane. 

Das Vorkommen einer asymptomatischen NASt ist bei Patienten mit generalisierter Arteriosklerose durch autoptische Studien 

belegt (93). In angiographischen Screeninguntersuchungen ist eine asymtomatische NASt >50% in 18% und bei manifester 

KHK in 22% nachgewiesen (104), in einer großen angiographischen Studie an 1235 Patienten im Rahmen einer 

Koronarangiographie findet sich eine zufällige NASt ohne begleitende Hypertonie in einer Häufigkeit von 30%, unilateral von 

15% und bilateral von 33% (84), in weiteren Studien zwischen 28% und 50% (98, 177). In prospektiven Studien erweist sich 

das Ausmaß einer KHK als strenger Vorhersageparameter für eine begleitende NASt (236, 246), ebenso stellt die Präsenz 

einer asymtomatischen NASt einen prädiktiven Parameter für die Patientenmortalität dar (125). In einer Studie von Conlon et 

al. 2001 liegt die 4-Jahresüberlebensrate bei einem arteriosklerotischen Patientenkollektiv mit asymptomatischer NASt >75% 

gegenüber einem vergleichbaren Patientenkollektiv ohne NASt bei 57% gegenüber 89%, unter Berücksichtigung eines 

Stenosegrads von 50%-75%, 75%-95% und >95% reduziert sich die 4-Jahresüberlebensrate von 70% auf 68% bzw. 48%, 

Patienten mit bilateraler gegenüber unilateraler NASt >75% haben mit 47% vs 59% die geringste 4-Jahresüberlebensrate (51). 

Der Progress einer arteriosklerotischen NASt im Verlauf ist umso stärker, je hochgradiger die Stenose ist. Der 

Nierenarterienverschluss mit Verlust des nachgeschalteten Organs bei vorbestehender NASt ist die definitive Folge der 

progressiven Arteriosklerose. Die prospektiv beobachtete Progression einer NASt >60% liegt durchschnittlich bei 30% im 1- 

Jahres- und bei 48% im 3-Jahres-Follow-up (265), das prospektiv evaluierte Okklusionsrisiko einer asymptomatischen NASt 



16 

bei 5% innerhalb von 12 Monaten und 11% innerhalb von 24 Monaten (265). Bei unilateraler Erkrankung und normaler 

kontralateraler Nierenfunktion kann weder eine hochgradige NASt noch ein Nierenarterienverschluss anhand einer Erhöhung 

des Serumkreatinins erkannt werden (197). 

Indikationen zur renalen Revaskularisation bei asymptomatischer NASt 



Die renale Revaskularisation kann in Betracht gezogen werden bei Patienten mit signifikanter asymptomatischer 

NASt bei intakter Einzelniere oder bei bilateraler NASt mit asymptomatischen Nieren 

Die renale Revaskularisation ist gegenwärtig nicht geprüft oder gesichert bei Patienten mit asymptomatischer 

signifikanter unilateraler NASt mit intakten Nieren 

Eine medikamentöse Hemmung des Angiotensin Converting Enzyms (ACE) hat sich zwar bei Patienten mit unilateraler NASt, 

aber auch bei Herzinsuffizienz und normalen Blutdruckwerten als effektiv erwiesen (52), es liegen allerdings keine gesicherten 

Daten anhand prospektiver kontrolliert randomisierter Studien in der Literatur vor, die den Nachweis erbringen, dass eine 

medikamentöse Therapie bei normotensiver Blutdrucklage den Progress einer NASt wesentlich beinflussen bzw. verzögern 

kann. Ebenso fehlen prospektive kontrolliert randomisierte Studien, die das relative Risiko und den Nutzen einer 

endovaskulären Revaskularisation bei asymptomatischer NASt bestimmt haben bzw. den objektiven Nachweis erbracht 

haben, dass die invasive Therapie einer asymptomatischen NASt in der Lage ist, langfristig die Nierenfunktion und den 

Blutdruck im Normbereich zu halten bzw. die kardiovaskuläre Morbiditäts- bzw. Mortalitätsrate zu senken. 

Aus diesem Grunde wird die Rolle der Revaskularisation einer zufällig entdeckten asymptomatischen NASt heute kontrovers 

diskutiert. Eine Entscheidung zur Intervention entspricht der jeweiligen Expertenmeinung und ist nicht evidenzbasiert. 

Symptomatische NASt 

Eine hämodynamisch signifikante symptomatische NASt ist definiert als Stenose von >50%-70% im Angiogramm mit einem 

transstenotischen Druckgradienten >20 mmHg bzw. einem mittleren Gradienten >10 mmHg oder aber von >70% im 

Angiogramm bzw. in der intravasalen Sonographie (195) mit den klinischen Zeichen einer Funktionsstörung der Endorgane, 

d.h. mit arterieller Hypertonie, Sehverlust, Schlaganfall, Nierenfunktionsstörung, Lungenödem, instabiler Angina und 

Herzinsuffizienz. 

Arterielle Hypertonie 

Die arterielle Hypertonie stellt einen manifesten Risikofaktor dar, der das kardiovaskuläre Gesamtrisiko, d.h. eine progressive 

Entwicklung des Schlaganfalls, der KHK, des Myocardinfarktes und des Nierenversagens signififkant erhöht. Bereits die 

Prähypertonie, d.h. Blutdruckwerte von 120-139/80-89 mmHg, führt zu einem erhöhten KHK- und Myokardinfarktrisiko (185), 

Unterschiede von 10 mmHg im systolischen und 5 mmHg im diastolischen Blutdruck beeinflussen das Mortalistätsrisiko bei 

KHK um 28% (238), wobei das Mortalitätsrisiko bei permanent erhöhten Druckwerten von systolisch >160 mmHg und 

diastolisch >95 mmHg um das Doppelte ansteigt. Beeinflusst wird diese Prognose durch zahlreiche assoziierte Faktoren wie 

Geschlecht, Alter, Übergewicht, C-reaktives Protein, Diabetes mellitus, Hypertoniedauer, vorangegangene kardiovaskuläre 

Erkrankungen und bereits eingetretene Endorganschäden (44, 127, 227). In einer Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga 

(127), basierend auf den Leitlinien der WHO 1999 (261) nach den Kriterien der Framingham-Studie (3) läßt sich das ungefähre 

absolute Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung über die folgenden 10 Jahre 30% sehr hoch bzw. das absolute Risiko für eine tödlich verlaufende kardiovaskuläre Erkrankung 

8% sehr hoch (SCORE-Projekt) abschätzen (53). Die größte 

Metaanalyse mit 61 Einzelstudien zeigt, dass sowohl systolischer als auch diastolischer Blutdruck unabhängige Prädiktoren für 

die Schlaganfalls- und KHK-Mortalität sind (184). Die Beziehung zwischen systolischem Blutdruck und relativem Risiko eines 

Schlaganfalls ist steiler als die bei KHK. Die medikamentöse Blutdrucksenkung in der PROGRESS-Studie nach abgelaufenem 

Schlaganfall oder TIA führt zu einer signifikanten Reduktion der Schlaganfallshäufigkeit um 28% (p120 mmHg das Risiko der terminalen Niereninsuffizienz ca. 20-fach gegenüber 

Normotonikern erhöht ist, während im Bereich von 160-179/100-109 mmHg das Risiko immerhin noch 5-fach höher liegt (113). 

Eine konsequente Blutdrucknormalisierung kann die Progression der Niereninsuffizienz aufhalten bzw. deutlich reduzieren (88, 

114). Die kardiovaskuläre Mortalität ist bei einer GFR 80%) spielt die renovaskuläre Ursache bei einer angenommenen Häufigkeit von 1%-5% (62) zwar nur 

eine untergeordnete Rolle, ist jedoch kausal therapierbar. In einer Metaanalyse (12 Studien) von Anderson et al. 1994 zeigt 

sich bei 8.899 untersuchten hypertensiven Patienten eine Inzidenz der renovaskulären Hypertonie zwischen 0% und 29% 

(mittel 4%), bei 4.429 eigenen hypertensiven Studienpatienten eine Prävalenz sekundärer Hypertonieursachen von 10,2% und 

der renovaskulären Hypertonie von 3,1%, wobei mit zunehmendem Alter und koexistierender Arteriosklerose sowohl die 

Häufigkeit der renovaskulären Hypertonie (9,5%) als auch der Niereninsuffizienz (8%) zunimmt (4). 

In der Ätiopathogenese der renovaskulären Hypertonie spielen auf der Basis des "Goldblatt-Mechanismus" (75) bei Einengung 

der Nierenarterie >80% intrarenale autoregulatorische Vorgänge mit Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems 

zur Aufrechterhaltung der GFR bei gleichzeitiger systemischer peripherer Vasokonstriktion (171) eine ausschlaggebende 

Rolle. Die experimentellen Studien von Goldblatt unterscheiden eine "two-kidney one clip hypertension" von einer "two kidney 

two clip hypertension" und einer "one kidney one clip hypertension" (76) entsprechend der klinischen Situation einer 

unilateralen NASt mit kontralateraler Niere, einer bilateralen NASt und der NASt einer Einzelniere. Die Stimulation des Renin- 

Angiotensin-Aldosteron-Systems wird maßgeblich beeinflusst durch Veränderungen der Natriumbilanz bzw. eine Expansion 

des Extrazellulärvolumens mit Hypervolämie (32, 122, 242) abhängig von der renalen Ausscheidungsfunktion bzw. vom Grad 

einer Nephrosklerose, und hängt davon ab, ob die Konstellation einer bilateralen NASt, einer unilateralen NASt mit normaler 

oder eingeschränkter Funktion der kontralateralen Niere oder einer NASt bei Einzelniere vorhanden ist. 



17 

Konservativ-medikamentöse Therapie 

Als antihypertensive Medikamente stehen heute ACE-Hemmer, Angiotensin I/II-Rezeptorantagonisten, Calciumantagonisten, 

Beta-Rezeptorblocker, zentrale Antisympathomimetika, postsympathische Alpha 1-Rezeptorblocker und/oder direkte 

Vasodilatatoren sowie Diuretika zur Verfügung (127). Zusätzlich werden bei systemischer Arteriosklerose bzw. bei 

arteriosklerotischer NASt Steatine zur Senkung des Cholesterins und der Lipoproteine sowie 

Thrombozytenaggregationshemmer zur Thromboseprophylaxe bzw. Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes als 

sinnvoll angesehen. Bei der Mehrzahl hypertensiver Patienten mit diffuser Arteriosklerose findet sich im höheren Alter eine 

arteriosklerotische Symptomatik an irgend einer Stelle des Körpers, oft assoziiert mit zahlreichen kardiovaskulären 

Risikofaktoren und einer asymptomatischen oder symptomatischen unioder bilateralen NASt. Diese Patientengruppe kann 

von einer Pharmakotherapie nach den heute gängigen Empfehlungen profitieren. 

Indikation zur medikamentösen Behandlung bei symptomatischer NASt mit arterieller Hypertonie 


Klasse I, 'Evidenzklasse' A 

Zur medikamentösen Behandlung einer renovaskulären Hypertonie sind effektiv geeignet 

Angiotensin-Convertingenzym-Inhibitoren bei unilateraler NASt 

Calciumantagonisten bei unilateraler NASt 

Betablocker 


Zur medikamentösen Behandlung einer renovaskulären Hypertonie sind effektiv geeignet 

Diuretica bei Mehrfachkombinationstherapie 

Angiotensinrezeptorblocker bei unilateraler NASt 

Bei hypertensiven Patienten mit hämodynamisch signifikanter NASt hat sich die medikamentöse Langzeittherapie mit ACE- 

Hemmern, Calciumantagonisten, Betablockern und ggf. zusätzlichen Diuretica am wirkungsvollsten in Mehrfachkombinationen 

erwiesen (43), um den erforderlichen Zieldruck zu erreichen. In wissenschaftlichen Studien über Substanzen, die das Renin- 

Angiotensinsystem durch Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) blockieren und zu einer Blutdrucksenkung 

führen, kann die effektive Wirkung bei hypertensiven Patienten mit unilateraler NASt nachgewiesen werden (52, 70, 82, 92, 

229). Sowohl durch den Einsatz von ACE-Hemmern als auch Calciumantagonisten kann eine hypertonieinduzierte bzw. 

hypertonieverursachende renale Vasokonstriktion aufgehoben werden (193). Aus einer Metaanalyse von Jafar et al. 2003 geht 

hervor, dass ACE-Hemmer unabhängig von der blutdrucksenkenden Wirkung einen nephroprotektiven Effekt bei Patienten mit 

eingeschränkter Nierenfunktion haben können, so dass sie bei diesen Patienten als Substanzen der ersten Wahl empfohlen 

werden (103). ACE-Hemmer führen zu einem Abfall des glomerulären Kapillardrucks und bei bereits durch eine NASt 

reduziertem Perfusionsdruck potentiell zu einem Sistieren der glomerulären Filtration. Bei unilateraler NASt mit intakter 

kontralateraler Niere kann die renale Gesamtfunktion unter ACE-Hemmern kompensatorisch normal gehalten werden, 

während bei unilateraler NASt mit funktionseingeschränkter kontralateraler Niere eine Erhöhung des Serumkreatinin auf einem 

stabilen Niveau und bei einer bilateralen NASt aufgrund der intrarenalen Wirkmechanismen am Renin-Angiotensin-System 

eine Progression der Nierenerkrankung mit signifikanter Verschlechterung der Funktion bis zum Nierenversagen und Anstieg 

des Mortalitätsrisikos zu beobachten ist (43, 191, 239), so dass diese Substanzen im letzten Fall nicht zum Einsatz kommen 

sollten. Bei unilateraler NASt hingegen lässt sich durch ACE-Hemmer die arterielle Hypertonie gut kontrollieren und die 

progressive Nephrosklerose potentiell verzögern, zusätzlich kann vermutlich unabhängig von den hämodynamischen Effekten 

eine Angiotensin II-induzierte vaskuläre und myocardiale Zellproliferation mit Hypertrophie und eine progressive glomeruläre 

Sklerose reduziert bzw. verhindert werden (191). In retrospektiven Studien, in denen klinisch symptomatische Patienten mit 

arteriosklerotischer NASt ausschließlich medikamentös therapiert wurden, zeigt sich, dass diese Pharmakotherapie bei 

unilateraler NASt erfolgreich zur Reduktion der Mortalität und Morbidität eingesetzt werden kann, so dass eine 

Revaskularisation bei kritischem Follow-up und stabiler Nierenorgangröße nicht unmittelbar angestrebt werden muß (92, 182). 

In drei prospektiven kontrolliert randomisierten Einzelstudien (180, 241, 247) wurde der Effekt verschiedener Antihypertensiva 

auf Blutdruck und Nierenfunktion, meist in Zweifach- oder Mehrfachkombination bei Patienten mit arteriosklerotischer NASt 

geprüft und mit dem Effekt einer renalen Revasularisation mittels PTA verglichen. Bei der meist eingesetzten Kombination von 

ACE-Hemmern und Calciumantagonisten wurde neben dem blutdrucksenkenden Effekt auch eine gewisse Verminderung der 

Progression der Nierenerkrankung beobachtet, bei Unverträglichkeit der genannten Substanzen wurde alternativ eine 

Kombinationsmedikation mit Chlorothiaziden, Hydralazin oder Betablockern eingesetzt. Es zeigte sich ein geringer passagerer 

Unterschied im Blutdruckverhalten mit stärkerer Absenkung der Blutdruckwerte bei gleichzeitiger Reduktion der 

Medikamentenmenge und -dosis in der PTA-Gruppe, eine vermutete Reduktion kardio- und renovaskulärer Komplikationen in 

der revaskularisierten Gruppe, jedoch kein signifikanter Unterschied im Verhalten der Nierenfunktion beider Patientengruppen 

trotz höherer renaler Offenheitsrate in der PTA-Gruppe. Die Patienten mit arteriosklerotischer NASt und arterieller Hypertonie 

hatten somit von den eingesetzten Medikamentenkombinationen einen klinischen Nutzen, der sich gegenüber dem durch eine 

Revaskularisation innnerhalb der relativ kurz gewählten Nachbeobachtungszeit nicht wesentlich unterschied. Schlussfolgernd 

wird in zwei Metaanalysen dieser drei Studien empfohlen, eine endovaskuläre Revaskularisation mit den potentiellen 

Eingriffsrisiken auf Patienten mit hochgradiger arteriosklerotischer NASt, schlecht einstellbarer Hypertonie, progressiver 

Verschlechterung der Nierenfunktion und drohendem Nierenarterienverschluss zu beschänken (102, 159). In einem 

gegenüber den prospektiven Studien deutlich längeren Follow-up von über 40 Monaten wird in einer allerdings retrospektiven 

Studie von Chabova et al. 2000 (43) bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter arteriosklerotischer NASt >70% unter 

Applikation von ACE-Hemmern, Calciumantagonisten und Diuretika in 3-Fachkombination bei stabiler kontrollierter Hypertonie 

ein signifikanter (p50% mit Dialysefolge bei 6 von 10 Patienten 

aufwiesen. Gleichzeitig wurde ein mittlerer Anstieg der Medikamentendosis von 1,6+-0,1 auf 1,9+-0,1 (p=0.02) erforderlich 

(43). Patienten mit bilateraler NASt bzw. NASt bei Einzelniere hatten gegenüber Patienten mit unilateraler NASt mit erhaltener 

kontralateraler Niere häufiger ein progressives Nierenversagen (19% vs 12,8%) und eine höhere Mortalitätsrate (42,9% vs 

21,3%) bei einer Gesamtmortalität von 29%, so dass diese Patientengruppen möglicherweise mehr von einer renalen 

Revaskularisation profitieren könnten (43). Entsprechende prospektive kontrolliert randomisierte Studien sind bisher nicht 

verfügbar. Ebenso fehlen größere prospektiv randomisierte Studien, die den Effekt von Angiotensin II-Rezeptorantagonisten, 

obgleich deren antihypertensive Wirkung nachgewiesen ist, bewerten können. 

Aktuell gibt es nur wenige sichere klinische Anhaltpunkte für eine Selektion spezifischer Patientengruppen mit 

arteriosklerotischer NASt, die entweder für eine medikamentöse Therapie oder eine renale Revaskularisation geeignet sind. 

Als Selektionshilfe können die Empfehlungen des "7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, 

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure" 2003 (44) Berücksichtigung finden. 



18 

Revaskularisierende Therapie 

Die Revaskularisation einer NASt normalisiert die intrarenale Hämodynamik distal der Stenose und führt durch Beseitigung der 

Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem zu einer Normalisierung des peripheren Gefäßwiderstands. Als 

klinischer Nutzen für den Patienten kann eine Normalisierung des Blutdrucks ohne weitere antihypertensive medikamentöse 

Therapie (Erfolg) oder eine signifikante Senkung erhöhter Blutdruckwerte unter reduzierter antihypertensiver medikamentöser 

Therapie (Teilerfolg) (65, 124, 210) eintreten. 

Indikationen zur renalen Revaskularisation bei symptomatischer FMD mit arterieller Hypertonie 



Die renale Revaskularisation ist sinnvoll und indiziert bei hypertensiven Patienten mit hämodynamisch signifikanter 

fibromuskulärer Dysplasie der Nierenarterie, die die klinischen Indikationskriterien einer Intervention erfüllen 

Bei hypertensiven Patienten mit renaler FMD wird in einer retrospektiven Vergleichsstudie von Miller et al. 1985 über die 

Ergebnisse nach PTA und chirurgischer Bypass-Op berichtet. Nach PTA mit einer technischen Erfolgsrate von 100% zeigt sich 

nach 6 Monaten eine Blutdrucknormalisierung (Erfolg) bei 85% und eine Hypertonieverbesserung (Teilerfolg) bei 15% der 

Fälle, nach Chirurgie bei ebenfalls technischer Erfolgsrate von 100% eine Blutdrucknormalisierung bei 50% und ein Teilerfolg 

bei ebenfalls 50% der Fälle (148). 

Der Effekt einer endovaskulären Therapie auf die arterielle Hypertonie bei renaler FMD ist dem bei arteriosklerotischer NASt 

deutlich überlegen und durch zahlreiche retrospektive Einzelstudien und zwei Metaanalysen belegt. In retrospektiven 

Einzelstudien wird der klinische Erfolg (Blutdrucknormalisierung) zwischen 14% und 59%, ein klinischer Teilerfolg 

(Verbesserung der Hypertonie) zwischen 21% und 74% und ein klinischer Misserfolg (unveränderte Hypertonie) zwischen 7% 

und 37% mitgeteilt (29, 61, 112, 115, 116, 130, 209, 217, 224) (siehe Tabelle 6). In einer prospektiven Studie von Birrer et al. 

2002 wird ein klinischer Nutzen für die Patienten (Erfolg/Teilerfolg) von initial 93% und nach 12 Monaten von 74% beobachtet 

(23), in zwei Metaanalysen von Ramsay et al. 1990 bei 193 Patienten und Martin et al. 1994 bei 232 Patienten liegt der 

klinische Erfolg im Mittel bei 50% bzw. 44%, der Teilerfolg bei 42% bzw. 45% und der Misserfolg bei 9% bzw. 11% (140, 188). 

Auch eine FMD der Nierensegmentarterien kann mittels PTA klinisch erfolgreich therapiert werden (49), unmittelbar bzw. 6 

Monate bzw. 19 Monate nach PTA zeigt sich eine Blutdrucknormalisierung bei 70% bzw. 76% bzw. 68% und eine 

Hypertonieverbesserung bei 25% bzw. 24% bzw. 16% der Patienten. 

Bei der geringen Zahl an Rezidivstenosen erweist sich ein Hypertonierezidiv als signifikanter klinischer Indikator (p


19 

Indikationen zur renalen Revaskularisation bei symptomatischer arteriosklerotischer NASt mit 

arterieller Hypertonie 



Die renale Revaskularisation ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter uni-/bilateraler 

arteriosklerotischer NASt und akzelerierter arterieller Hypertonie, therapieresistenter Hypertonie, Hypertonie mit 

Medikamentenunvertäglichkeit, maligner Hypertonie und Hypertonie mit unerklärlicher kleiner unilateraler Niere 

Bei Patienten mit generalisierter Arteriosklerose und arterieller Hypertonie korreliert die Progression der Komorbiditäten mit 

dem Schweregrad des Bluthochdrucks. Unter hypertensiven Bedingungen sind kardiovaskuläre Komplikationen besonders 

dann zu erwarten, wenn eine systolisch/diastolische Hypertonie der Stufe 3 mit Blutdruckwerten >180/>110 mmHg, eine 

maligne Hypertonie mit diastolischen Druckwerten >120 mmHg, akuten Retinablutungen, Papillenödem, progredienter 

Niereninsuffizienz oder eine therapierefraktäre Hypertonie vorliegt, bei der trotz medikamentöser 3-Fachkombination 

einschließlich eines Diureticums keine Blutdrucknormalisierung erreicht werden kann. Durch eine renale Revaskularisation 

kann der Pathomechanimus der renovaskulären Hypertonie in der betroffenen Niere unterbrochen werden, so dass Patienten 

mit hämodynamisch signifikanter NASt von diesem Eingriff profitieren können. Ziel einer Behandlung der arteriosklerotischen 

NASt ist die Minimierung hypertonieinduzierter systemischer bzw. kardiovaskulärer Komplikationen am generalisiert 

arteriosklerotisch erkrankten Gefäßsystem und eine Stabilisierung der Nierenfunktion bzw. eine Verlängerung des 

dialysefreien Intervalls. Die Behandlung sollte individuell erfolgen und alle Faktoren wie Patientenalter, assozierte 

Gefäßerkrankungen, Blutdruck und antihypertensive Therapie, Nierenfunktion und Nierengröße berücksichtigen. 

Als Therapieverfahren bei der hämodynamisch signifikanten arteriosklerotischen NASt stehen alternativ die konservativ 

medikamentöse und die revaskularisierende Behandlungsform zur Verfügung. 

In einer retrospektiven Vergleichsstudie von Miller et al. 1985 zwischen PTA (46 Patienten) und chirurgischer Bypass-Op (31 

Patienten) wird bei einer technischen Erfolgsrate von 87% nach PTA und 97% nach Chirurgie im Follow-up von 6 Monaten ein 

klinischer Erfolg einer Blutdrucknormalisierung bei 15% nach PTA und 4% nach Chirurgie sowie ein Teilerfolg bei 44% nach 

PTA und 46% nach Chirurgie mitgeteilt (148). In einer weiteren retrospektiven Vergleichsstudie von Xue et al. 1999 zwischen 

PTA vs renalem Stent vs offener Chirurgie bei 118 Patienten mit arteriosklerotischer NASt zeigt sich bei nicht signifikant 

(p=0,34) unterschiedlichen technischen Erfolgsraten ein klinischer Nutzen bei 84% vs 82% vs 95% ohne signifikanten 

Unterschied (p=0,36) (262). In einer bislang solitären prospektiven kontrolliert randomisierten Vergleichsstudie von Weibull et 

al. 1993 (249) zwischen PTA und offener chirurgischer Revaskularisation bei jeweils 29 Patienten mit signifikanter unilateraler 

arteriosklerotischer NASt ist bei signifikant (p=0.05) höherer primärer Offenheitsrate nach Chirurgie und vergleichbarer 

sekundärer Offenheitsrate beider Verfahren der klinische Nutzen hinsichtlich des Effekts auf die Hypertonie nach PTA vs 

Chirurgie primär 83% vs 89% (p=0,52) und sekundär 90% vs 86% (p=1,22), so dass aus den Ergebnissen die 

Schlussfolgerung gezogen wird, dass bei unilateraler arteriosklerotischer Nast die initale PTA mit Follow-up und aggressiver 

Reintervention als Behandlungsverfahren der ersten Wahl anzusehen ist. Limitierend für die Studie ist das kurze Follow-up 

und das Fehlen von bilateralen Stenosen im Patientenkollektiv (249). 

Für die perkutane endovaskuläre Revaskularisation liegen Erfahrungen anhand retrospektiver Einzelstudien, Metaanalysen 

und prospektiver kontrolliert randomisierter Studien vor. In retrospektiven Einzelstudien sind nach PTA hinsichtlich des 

Blutdruckverhaltens klinische Erfolgsraten zwischen 4% und 23%,Teilerfolgsraten zwischen 20% und 78% sowie 

Misserfolgsraten zwischen 6% und 66% mit großer Streubreite dokumentiert (17, 29, 38, 115, 116, 130, 139, 209, 222, 240, 

248), rein ostiale Stenosen beeinflussen das Ergebnis deutlich negativ. So zeigen retrospektive PTA-Studien, in denen der 

klinische Erfolg mit der Lokalisation einer arteriosklerotischen NASt korreliert wird, eine deutlich geringere klinische Erfolgsrate 



20 

bei ostialen gegenüber nicht ostialen Stenosen, wobei Erfolgsraten zwischen 0% und 10%, Teilerfolgsraten zwischen 0% und 

71,8% und Misserfolgsraten zwischen 22% und 100% mitgeteilt werden (38, 115, 130, 139, 209, 240) (siehe Tabelle 7). In 

zwei Metaanalysen von Ramsay et al. 1990 bei 464 Patienten und Martin et al. 1994 bei 653 Patienten wird nach PTA einer 

arteriosklerotischen NASt ein gemittelter klinischer Erfolg von 19% bzw. 10%, ein Teilerfolg von 52% bzw. 52% und ein 

Misserfolg von 30% bzw. 35% beschrieben (140, 188), in der Metaanalyse von Martin et al.1994 wird generell bei ostialer 

gegenüber nicht ostialer NASt eine schlechtere technische und klinische Ergebnislage mitgeteilt (140). Hypertonierezidive 

nach PTA einer arteriosklerotischen NASt können durch Rezidivstenosen verursacht sein und können durch sekundäre und 

tertiäre PTA-Eingriffe reduziert werden. In einer retrospektiven Studie von Martin et al. 1992 zeigt sich nach initialer PTA in 

einem Follow-up von >12 Monaten bei Patienten mit ostialer und nicht ostialer Stenose ein klinischer Nutzen primär von 48%, 

sekundär nach Reintervention der Rezidivstenosen von 57% und tertiär von 58% (139). In der Gruppe der ostialen Stenosen 

sind die klinischen Erfolgsraten (10% vs 22%) deutlich geringer bzw. die Misserfolgsraten (42% vs 32%) deutlich höher als bei 

Patienten mit nicht ostialer NASt, jüngere Patienten profitieren mehr (63%) als >70-jährige Patienten (41%) (139). In einer 

weiteren retrospektiven Studie von Klinge et al.1989 wird nach primärer PTA einer ostialen gegenüber einer nicht ostialen 

NASt eine RR-Normalisierung nur in 6,3% vs 22,4% beobachtet, ein Hypertonierezidiv infolge Rezidivstenose wird bei ostialer 

gegenüber nicht ostialer NASt in 18,5% vs 12,2% beobachtet (115). In einer retrospektiven Vergleichsstudie von Canzanello et 

al. 1989 zwischen Patienten mit ostialer und nicht ostialer NASt ist bei einer technischen Erfolgsrate von 62% vs 72% im 

späten Follow-up nach PTA die klinische Erfolgs-/Teilerfolgsrate bei ostialer Stensoe signifikant (p


21 

stabilen Perfusionszustand hinweisen. Eine im Verlauf zunehmende progressive Organverkleinerung ist dagegen hinweisend 

auf eine progesssive NASt bzw. eine Rezidivstenose nach Revaskularisation und erfordert einen primären oder sekundären 

Revaskularisationseingriff. Bei poststenotischer kleiner ischämischer oder schwer arteriolosklerotisch veränderter Niere, deren 

Blutfluss unter 25% reduziert ist, ist durch die Revaskularisation nur in den wenigsten Fällen ein klinischer Nutzen für den 

Patienten zu erwarten, so dass hier alternativ eine Nephrektomie zur Verbesserung der Einstellbarkeit einer Hypertonie 

beitragen kann (140). Die Patientenüberlebenszeit wird nach renaler Revaskularisation durch mehrere Faktoren negativ 

beeinflusst. Sie ist signifikant verkürzt bei eingeschränkter Nierenfunktion (Serumkreatinin >1,5 mg/dl) und Diabetes mellitus 

(p70 Jahre und schlecht einstellbarer Hypertonie (p70J, Geschlecht, entgleiste Hypertonie, Serumkreatinin 1,5mg/dl und Diabetes mellitus (p70% 26 Patienten mit 

medikamentöser 2-Fachkombination 21 Patienten mit PTA bzw. 2 Patienten mit Stent gegenübergestellt. In einem Follow-up 

von 6 Monaten zeigt sich in der PTA-Gruppe ein passager stärkerer Abfall des mittleren Blutdrucks bei signifikanter Reduktion 

der Medikamentenmenge (p=0,001) und -dosis (p=0,009) bei relativ hoher PTA-Komplikationsrate. Schlussfolgerung der 

Studie ist eine besser kontrollierbare Hypertonie nach PTA mit der Empfehlung einer individuellen Abwägung zwischen 

Medikamentendosierung einschließlich lipidsenkender Medikation und deren Nebenwirkungen, PTA-Effekt auf den Blutdruck 

und kardiovaskulärem Risiko bzw. PTA-Risiko (180). In der Vergleichsstudie von Webster et al. 1998 bei Patienten mit uniund 

bilateraler NASt >50% zwischen einer Medikamenten-Gruppe von 27 Patienten mit 2-/3-Fachkombination und eine PTA- 

Gruppe von 25 Patienten inklusive je 2 Patienten mit Nephrektomie und Bypasses wird im Follow-up von bis zu 54 Monaten in 

beiden Gruppen nach 6 Monaten kein signifikanter Unterschied im Blutdruckverhalten beobachtet, später in der PTA-Gruppe 

mit bilateraler NASt allerdings ein signifikant (p>0,05) stärkerer systolischer Blutdruckabfall, bei unilateraler NASt jedoch in der 

Medikamenten-Gruppe ein nicht signifikanter stärkerer systolischer Blutdruckabfall, die systemischen Komplikationsraten sind 

in beiden Gruppen identisch, die eingriffsbedingten Komplikationen nach PTA häufig (20% schwere Hämatome, 2 Dialysen). In 

einer zusätzlich untersuchten nicht randomisierten Gruppe von 80 Patienten lässt sich die Medikamentendosis nach PTA 

signifikant (p=0,003) reduzieren. Schlussfolgernd wird die Überlegenheit der PTA gegenüber der alleinigen 

Medikamentenbehandlung bei bilateraler NASt in der Hypertoniekontrolle herausgestellt bei allerdings zu akzeptierenden 

eingriffsbedingten Komplikationsraten (247). Im DRASTIC-Trial von van Jaarsveld et al. 2000 werden bei Patienten mit unioder 

bilateraler NASt >50% werden eine Medikamenten-Gruppe (2- und 3-Fachkombination) von 50 Patienten mit einer PTA- 

Gruppe von 56 Patienten inklusive 2 Patienten mit Stent in einem Follow-up bis 12 Monaten verglichen. Nach 3 Monaten kann, 

nachdem in der Medikamenten-Gruppe 22 Patienten mit einer PTA versorgt und in der PTA-Gruppe 3 sekundäre PTA- 

Eingriffe und 3 chirurgische Revaskularisationen durchgeführt worden waren, bei identischem systolisch/diastolischen 

Blutdruckverhalten in der PTA-Gruppe die Medikamentendosis signifikant (p


22 

Erfolgswahrscheinlichkeit und größerem Komplikationsrisiko durch eine Intervention sollte dagegen die medikamentöse 

Einstellung der Hypertonie bevorzugt werden mit aggressiver Blutdruckkontrolle, lipidsenkenden und 

thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen unter sorgsamer Kontrolle der potentiell progressiven Erkrankung mittels 

regelmäßiger Bestimmung des Serumkreatinins und Durchführungs der renalen Duplex-Sonographie, um drohende 

Nierenarterienverschlüsse zu vemeiden (25). In einer strategischen Analyse von Plouin et al. 2001 kommt der Autor zu einem 

vergleichbaren Schluss und empfiehlt bei Patienten mit gut einstellbaren Blutdruckwerten und fehlender progressiver 

Nierenfunktionsstörung die Fortsetzung einer medikamentöse Behandlung, hingegen bei Patienten ohne ausreichende 

Nachsorgemöglichkeit mit schlecht einstellbarer Hypertonie, Medikamentenunverträglichkeit und progressiver 

Nierenerkrankung statt einer aggressiven medikamentösen Therapie eine PTA oder Stent-Implantation (181). 

Tabelle 7: PTA bei arteriosklerotischer NASt 

Klinischer Effekt auf die arterielle Hypertonie 


Klinischer Effekt auf die arterielle Hypertonie 



23 

Ischämische Nephropathie, chronische Niereninsuffizienz 

Eine ischämische Nephropathie ist die Folge von hämodynamischen und strukturellen intrarenalen Veränderungen bei 

vorgeschalteter progressiver arteriosklerotischer NASt im kritischen Bereich. Unterschreitet der Perfusionsdruck die Grenzen 

der Autoregulation, kommt es infolge einer lokalen Mangelperfusion über NO-Produktion, erhöhte Endothelin-1-Aktivität und 

Aktivierung des lokalen Renin-Angiotensin-Systems zur tubulären Atrophie und zur späteren interstitiellen Fibrose mit 

komplexer renaler Funktionsstörung. Die ischämische Nephropathie definiert sich somit als progressiver Verlust der 

Nierenstruktur und -funktion mit histologisch nachweisbarer fokaler Glomerulosklerose, periglomerulärer und 

tubulointerstitieller Fibrose mit einem damit korrelierenden funktionalen Anstieg des Serumkreatinins, einem Abfall der 

Kreatinin-Clearance als Ausdruck des GFR-Abfalls, einer Proteinurie und einer Natriumretention (39, 40, 79, 266). 

Die renale Funktionseinschränkung wird bei unilateraler NASt durch die Funktion einer gesunden kontralatralen Nieren 

kompensiert und ist nicht durch ein erhöhtes Serumkreatinin zu erkennen. Sie führt dann zu einem erhöhten Serumkreatinin, 

wenn eine bilaterale NASt, eine NASt bei Einzelniere oder eine unilaterale NASt mit funktionseingeschränkter kontraleraler 

Niere vorliegt. Die ischämische Nephropathie ist ein partiell reversibler Vorgang, solange es nicht zur Fibrose und zum 

permanenten Nephronverlust kommt. Die renale Atrophie als Konsequenz einer NASt wird vom Schweregrad und von der 

Progression der Erkrankung beeinflusst (39, 79), kann ursächlich zur Ausbildung einer Niereninsuffizienz beitragen (85, 163, 

191, 232, 233) und in schweren Fällen in der terminalen Niereninsuffizienz und Urämie enden. Der genaue Beitrag der 

arteriosklerotischen NASt an der Entwicklung einer terminalen Niereninsufizienz ist in der heute verfügbaren Literatur nicht klar 

definiert. Hinsichtlich des Beitrags einer arteriosklerotischen NASt an einer progressiven Nierenfunktionsverschlechterung 

zeigt eine prospektive Studie von Dean et al. 1981 an 41 medikamentös behandelten Patienten mit arteriosklerotischer NASt 

im Follow-up von 28 Monaten bei 46% eine Zunahme des Serumkreatinins, bei 29% einen Abfall der GFR von 25%-50% und 

bei 37% der Fälle eine Nierenparenchymreduktion >10% (57). Die ischämische Nephropathie bei arteriosklerotischer NASt tritt 

überwiegend gemeinsam mit einer arteriellen Hypertonie auf. Die arterielle Hypertonie vor allem im akzelerierten oder 

malignen Stadium ist sowohl Ursache als auch Folge einer renalen Erkrankung und unabhängig von anderen Ursachen wie 

einer NASt oder Atheroembolie als Hauptfaktor für eine Progression in die terminale Niereninsuffizienz anzusehen (31, 100, 

113). Durch randomisierte Studien ist gesichert, dass eine Kontrolle der Hypertonie den Progressionsprozess bei Patienten mit 

Niereninsuffizienz verzögern kann (20). Die Patientenüberlebenszeit wird allein durch den Schweregrad einer NASt beeinflusst 

und durch eine zusätzliche progressive Einschränkung der Nierenfuktion weiter verkürzt (54, 57, 79). In entsprechenden 

Studien werden 4-Jahresüberlebenszeiten bei arteriosklerotischen Patienten mit NASt vs ohne NASt mit 57% (unilateral vs 

bilateral: 59% vs 47%) vs 89% angegeben (p95% liegen die Überlebenszeiten 

bei 70%, 68% und 48% (68). 3-Jahresüberlebenszeiten bei Patienten mit arteriosklerotischer NASt und Serumkreatininwerten 

2mg/dl werden mit 92% vs 74% vs 51% mitgeteilt (65), Patienten mit arteriosklerotischer NASt 

und noch nicht dialysepflichtiger Niereninsuffizienz haben eine 2-Jahresüberlebensrate von 97,3% bei unilateraler Stenose, 

82,4% bei bilateraler Stenose und 44,7% bei NASt einer Einzelniere (79). Die Beziehungen zwischen erhöhtem 

Serumkreatinin und Mortalitätsraten sind komplex und multifaktoriell, wobei außer dem Schweregrad der generalisierten 

Arteriosklerose auch andere Komorbiditäten, z.B. Diabetes mellitus und die arterielle Hypertonie, eine wesentliche Rolle 

spielen. Die am meisten relevante klinische Konsequenz für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ist die Progression in 

die Dialysepflicht. Es ist nicht eindeutig klar, wie viele Patienten auf Grund einer NASt dialysepflichtig werden. Allerdings zeigt 

eine Review-Studie an über 7.200 Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium, dass bei 1,24% der US-amerikanischen 

dialysepflichtigen Bevölkerung eine okklusive Erkrankung der Nierenarterien kausal eine Rolle spielt (225), in weiteren Studien 

findet sich bei 22% der Patienten über 50 Jahre, die für eine Dialyse vorgesehen waren (5) bzw. bei 12% der Patienten, die 

auf Grund verschiedener Kausalitäten dialysepflichtig wurden, eine NASt (135) und bei bis zu 20% der älteren Patienten wird 

eine ischämische Nephropathie als Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz mit Dialysebeginn vermutet (165). Patienten 

mit renovaskulärer Erkrankung und Progression in die terminale Niereninsuffizienz mit Dialysefolge haben eine deutlich 

erhöhte Mortalitätsrate bzw. verkürzte Lebenserwartung. Es werden 2-Jahresüberlebensraten von nur 56% mitgeteilt (135), in 

der MEDICARE-Experience beträgt die mittlere Überlebenszeit bei Patienten >65 Jahre nur 2,7 Jahre (68), in einer 

retrospektiven Studie von Mailloux et al. 1988, in der die Überlebensraten von dialysepflichtigen Patienten unterschiedlicher 



24 

Kausalitäten kontrolliert werden, zeigen sich bei arteriosklerotischer renovaskulärer Erkrankung gegenüber anderen Ursachen 

der terminalen Niereninsuffizienz (Diabetes mellitus, chronische Glomerulonephritis, polyzystische Nierenerkrankung) deutlich 

kürzere 2-, 3-, 4- und 5-Jahrensüberlebensraten von 52%, 33%, 16% und 8% (134). 


eingeschränkter Nierenfunktion 



Die renale Revaskularisation ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter bilateraler NASt 

oder NASt einer Einzelniere mit progressiver chronischer Nierenerkrankung 


Die renale Revaskularisation kann in Betracht gezogen werden bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter 

unilateraler NASt und chronischer Niereninsuffizienz 

Die im nicht fortgeschrittenen Stadium potentiell reversible ischämische Nephropathie bei NASt kann durch 

revaskularisierende Maßnahmen behandelt und die reduzierte Nierenfunktion positiv beeinflusst werden. Bei einem Teil der 

Patienten mit hämodynamisch signifikanter arteriosklerotischer NASt lässt sich daher die Nierenfunktion verbessern 

(Serumkreatininabfall >15%-20% = Erfolg) und bei einem weiteren Teil stabilisieren (Serumkreatininveränderung 40 ml/min, Gruppe A) gegenüber einer 

Patientengruppe mit progredienter Verschlechterung der Nierenfunktion >30%/6Mo (GFR


25 

bioptische Nachweis erhaltener Glomeruli und Tubuli in der stenosierten und kontralateralen Niere, eine gute linksventrikuläre 

Funktion (p1,5 mg/dl bzw.


26 


Klinischer Effekt auf die die Nierenfunktion 



27 

Rezidivierende unerklärliche Herzinsuffizienz, 

rezidivierendes Lungenödem, instabile Angina 

Patienten mit hämodynamisch signifikanter NASt können bei eingeschränkter Nierenfunktion bzw. reduzierter Natriurese eine 

Volumenüberlastung des Blutkreislaufs entwickeln. Bei Patienten mit dieser Konstellation wird in der Literatur mehrfach über 

ein plötzlich auftretendes Lungenödem, das sog. "Flash-Ödem" berichtet (63, 136, 178). Ursächlich steht hinter dem Flash- 

Ödem die Volumenüberlastung des Blutkreislaufs bei bilateraler NASt, NASt einer Einzelniere oder unilateraler NASt mit 

eingeschänkter Funktion der kontralateralen Niere. Weiterhin wird über das Auftreten einer Herzinsuffizienz und eines 

instabilen Koronarsyndroms bei Patienten mit renovaskulärer Erkrankung berichtet (9, 149, 172, 219). Die kausalen 

Zusammenhänge erscheinen komplex, im speziellen Fall ist die renovaskuläre Hypertonie, eine eingeschränkte Nierenfunktion 

und die Stimulation von Angiotensin II verantwotlich zu machen für die Hypervolämie mit Überlastung des Blutkreislaufs, 

zusätzlich spielen eine gesteigerte linksventrikuläre Nachlast bei sekundärer angiotensininduzierter peripherer arterieller 

Vasokonstriktion und direkte Effekte von Angiotensin II am Myocard mit plötzlichem Anstieg des myocardialen 

Sauerstoffbedarfs eine Rolle. Das Syndrom kann mit dem Koronarsyndrom verwechselt werden, die Diagnose erfordert eine 

hohes Maß an klinischer Erfahrung (136). 


kardiopulmonalen Problemen 



Die renale Revaskularisation ist sinnvoll und indiziert bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter bilateraler NASt 

und NASt einer Einzelniere bei rezidivierender unerklärlicher Herzinsuffizienz oder plötzlich auftretendem 

unerklärlichen Lungenödem 




28 

Litertur 

Die renale Revaskularisation kann in Betracht gezogen werden bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter 

bilateraler NASt und NASt einer Einzelniere bei instabiler Angina 

Durch inzwischen zahlreiche Studien belegt, meist in Form von Fallberichten oder kleineren Patientenkollektiven, die für eine 

statistische Evidenzbewertung nicht ausreichen, können bei Patienten mit renovaskulärer Hypertonie und pulmonalem Flash- 

Ödem, instabiler Angina oder plötzlicher unerklärlicher Herzinsuffizienz diese Symptome durch eine renale Revaskularisation 

entweder mittels PTA oder chirurgischem Eingriff beseitigt werden durch Unterbrechung der Angiotensin II-Stimulation, 

Normalisierung des peripheren Gefäßwiderstands, Verbesserung der arteriellen Hypertonie und Stabilisierung der renalen 

Ausscheidungsfunktion. Der potentielle therapeutische Nutzen einer renalen Stentimplantation ist bei dieser speziellen 

Symptomatologie vor allem bei bilateraler NASt bzw. NASt einer Einzelniere nachgewiesen (24, 77, 78, 111, 145, 176). 

Größere kontrolliert randomisierte klinische Studien fehlen zu diesem Thema allerdings bisher. 

In einer retrospektiven Studie an Patienten mit arteriosklerotischer NASt, bei denen ein Lungenödem aufgetreten war (bei 41% 

der Patienten mit bilateraler NASt und 12% der Patienten mit unilateraler NASt und kontralateraler Niere), führte die renale 

Stentimplantation zu einem Verschwinden des Lungenödems bei 77% der Patienten mit bilateraler NASt aber nur bei 1 von 3 

Patienten mit unilateraler NASt, bei den 5 erfolglos behandelten Patienten mit bilateraler NASt ließ sich in allen Fällen 

ursächlich eine Instent-Stenose oder -thrombose nachweisen (24). In einer weiteren prospektiven Studie an selektierten 

Patienten mit überwiegend bilateraler hämodynamisch signifikanter NASt und den Symptomen einer instabilen Angina bzw. 

einer Herzinsuffizienz auf Grund hämodynamischer und neurohormonaler Effekte wird nach erfolgreicher renaler 

Stentrevaskularisation im Follow-up von 8,4 Monaten über eine spontane Verbesserung der kardialen Symptome bei 73% der 

Fälle berichtet (111), bei Patienten mit bilateraler NASt war nach renaler Stentbehandlung die Wiederaufnahme einer 

medikamentösen Therapie mit ACE-Hemmern, die ansonsten zum Nierenversagen geführt hätte, möglich. 

Zusammenfassend kann eine renale Stentrevaskularisation durch Reperfusion der ischämischen Nieren und Reduktion der 

Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zur Normalisierung der Nierenfunktion, des peripheren 

Gefäßwiderstands, der Natiurese und des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens führen. Da Anginasymptome und die 

Herzinsuffizienz unabhängig von der renalen Hämodynamik allerdings viele verschiedene Ursachenmechanismen haben, z.B. 

die üblicherweise dominierende progressive Koronarsklerose, ist eine veranwortungsbewußte Patientenselektion durch 

Ausschluss dieser Ursachen erforderlich, bevor eine interventionelle Behandlung der renovaskulären Erkrankung in Erwägung 

gezogen wird. 

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Verfahren zur Konsensbildung: 

Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) und der Deutschen Röntgengesellschaft 

(DRG) 

Kontaktadresse: 

Prof. Dr. med. Ingolf Peter Arlart 

Facharzt für Radiologe und Innere Medizin, Teilgebiet Nephrologie 

ÄD der Klinik für Diagnostische und interventionelle Radiologie 

Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart 



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e-mail: an die Geschäftsstelle der DRG office@drg.de 

Erstmals erarbeitet: 

06/2009 

Zuletzt aktualisiert: 

Nächste Überprüfung geplant: 

06/2014 

Stand der letzten Aktualisierung: 06/2009 

© Deutsche Röntgengesellschaft 

Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online 

HTML-Code aktualisiert: 23.11.2012

Nierenarterienstenose - AWMF

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