Fachbeiträge - und Fußchirurgie

Fachbeiträge
Ellenbogenendoprothetik –
Indikationen und Kontraindikationen
von Sven Lichtenberg und Peter Habermeyer
Die Standardindikation für den Einsatz der Ellenbogenendoprothese war und ist der
Ersatz des rheumatisch destruierten Gelenks. Für den schmerzgeplagten Patienten
bringt dieses Verfahren eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität mit sich.
Durch technische Verbesserungen in den letzten fünfzehn Jahren ließ sich der Kreis
der Indikationen erweitern, so dass heute bei einer Vielzahl von Erkrankungen gute
Ergebnisse erzielt werden können.
Die ersten prothetischen Designs zum Ersatz
des Ellenbogens bestanden in Hemiprothesen
des distalen Humerus (Barr und Eaton, 1965)
(2) oder der proximalen Ulna, wie die 1971 von
Peterson und Janes (13) beschriebene Ausführung.
Als Werkstoff verwendete man zunächst
Vitallium. Auch andere Materialien
wie Nylon, Acryl oder vulkanisierter Gummi
kamen zur Anwendung.
Die erste Ellenbogentotalprothese wurde
1972 von Dee (5) unter Verwendung von Knochenzement
implantiert. Diese frühen Prothesenmodelle
stellten starr gekoppelte Systeme
(„constrained prosthesis“) dar, die mit einer
hohen Lockerungsrate behaftet waren. Diese
Modelle kommen heute nicht mehr zum Einsatz.
Die nächste Entwicklung ging dahin, die starre
Verbindung der humeralen und der ulnaren
Komponente soweit zu entkoppeln, dass die
auftretenden Translations- und Rotationskräfte
abgeschwächt wurden, mit dem Ziel,
ein frühzeitiges Auslockern der Komponenten
zu verhindern. Diese Prothesentypen werden
als teilgekoppelt oder „semiconstrained“ beschrieben.
Die Idee der frühen Modelle aufgreifend standen
parallel zu den o.g. Designs auch reine
Oberflächenersatzmodelle zur Verfügung. Da
sie keine direkte Verbindung zwischen ulnarer
und humeraler Komponente besitzen,
werden sie als ungekoppelt oder „nonconstrained“
bezeichnet (4).
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Indikationen
Die Indikationen zum totalendoprothetischen
Gelenkersatz des Ellenbogens sind:
1. Rheumatoide Arthritis
2. posttraumatische Arthrose
3. Osteoarthrose
4. akute, nicht rekonstruierbare distale
Humerustrümmerfraktur
Rheumatoide Arthritis
Die Auswahl der operativen Methode beim
Befall des Ellenbogengelenks im Rahmen der
rheumatoiden Arthritis (RA) ist abhängig vom
Stadium. Die radiologischen Stadien I und II
(erhaltener Gelenkspalt) bedürfen neben der
medikamentösen Basistherapie beim Auftreten
von Schmerzen und Bewegungseinschränkungen
einer Synovektomie, die heute
in der Regel arthroskopisch ausgeführt werden
kann.
Bei besonders ausgeprägtem Befall des radiohumeralen
Gelenkanteils muss auch eine
Radiusköpfchenresektion erwogen werden.
Hierbei gilt es jedoch abzuwägen, inwieweit
das Fehlen des Radiusköpfchens, das zuvor als
sekundärer Valgusstabilisator wirkte, bei Fortschreiten
der rheumatoiden Erkrankung einer
Valgusinstabilität Vorschub leistet.
In der Regel sollte das Radiusköpfchen erhalten
bleiben.
Im radiologischen Stadium III (Aufhebung des
Gelenkspalts) oder Stadium IV (erhebliche
resorptive Arthropathie) besteht letztlich die
Indikation zum prothetischen Gelenkersatz.
Da die Grunderkrankung auch zu Veränderungen
der Gelenkkapsel und der Kollateralbänder
führt, die dann neben dem Gelenkverbrauch
auch eine Instabilität bedingen,
ist für das Gros der Rheumapatienten eine
„Semiconstrained“-Prothese zu empfehlen.
Dieser Prothesentyp bewirkt die sofortige
Stabilität des Gelenks und dadurch bedingt
auch eine Verkürzung der Rehabilitationsdauer.
Ferner ermöglicht dieser Prothesentyp
bei schwacher Knochensubstanz oder gar bei
Knochendefekten eine bessere Stabilität und
Verankerung der Implantate. Somit empfehlen
wir die teilverkoppelte Ellenbogenprothese
bei Patienten mit RA im Stadium III und
IV, bei vorliegender Osteoporose, Knochendefiziten,
der Arthritis mutilans und bei jungen
Rheumatikern (< 40 Jahre) mit hohem
funktionellem Anspruch.
Als Ausnahme hierzu muss der juvenile Rheumatiker
mit zerstörtem Gelenk in der 2. oder
3. Lebensdekade angesehen werden. Trotz des
hohen Funktionsanspruchs sollte bei diesen
Patienten primär eine Oberflächenprothese
gewählt werden, da sich die Revisionsoperation
höchstwahrscheinlich nicht vermeiden
lässt. Bei der Primärimplantation einer ungekoppelten
Prothese wird weniger Knochen
reseziert und die Kollateralbänder werden
geschont. Dies ist dann beim Revisionseingriff
mit Wechsel auf eine teilgekoppelte
Prothese von Vorteil.