Fachbeiträge - und Fußchirurgie

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Fachbeiträge Die OP-Technik bei der mobilen Plattform Operationstechnisch hat Freeman 1973 die „conditio sine qua non“ für die Schnittführung bei der Knieendoprothetik klar analysiert. Der wesentliche Faktor ist die exakte Balancierung von Flexion und Extension im Sinne eines gleichen Flexions- und Extensionsspaltes (vgl. Abb. 5a und 5b). Dies bedeutet, dass die Spannung sowohl in der Streckung als auch in der Beugung nach den primär gesägten Schnitten definitiv gleich sein muss, was mit entsprechenden Spacern „evaluiert“ werden kann. Warum müssen die Weichteile balanciert werden? Die Achsendeformitäten bei arthrotischen Veränderungen des Kniegelenkes sind immer eine Kombination aus ossären Deformitäten der Tibia, des Femur oder von beiden. Hinzu kommt eine Dysbalance der Weichteile im Sinne von Sehnen-, Muskeln- und Bandverlängerungen bzw. -verkürzungen. Bei einer Varusarthrose sind die medialen Strukturen stärker gespannt als die lateralen, entsprechend umgekehrt bei der Valgusarthrose. Fehlende Weichteilbalance führt immer zu Fehlfunktionen – sowohl bei den Rotationskomponenten der mobilen Plattform wie auch bei der fixierten Plattform oder bei anderen „Designformen“. Es kommt zu Störungen der Gelenkfunktion, zu frühzeitigem Implantatversagen und, infolge der fehlenden Weichteilbalancierung, zu einer Störung der Propriozeption. 32 Abb. 5 a: Evaluation des „Extension-Gaps“ Wie können die Weichteile des Knies balanciert werden? Hierzu muss in der klinischen Untersuchung intraoperativ eine Analyse der kapselligamentären Strukturen in Streckung, in 30° Beugung sowie in 90° Beugung durchgeführt werden (vgl. Abb. 6a bis c). Anschließend kann ein kontrolliertes capsuloligamentäres Release erfolgen. Präoperativ sollte schon eine klare Analyse getroffen werden, in welcher Form die periartikulären Weichteile balancierbar sind. Für die Untersuchung in den verschiedenen Beugestellungen werden auf die lateralen Strukturen in Außenrotation des Hüftgelenkes ein Varus-Stress und entprechend umgekehrt für die Analyse der medialen Strukturen in Innenrotation ein Valgus-Stress in den verschiedenen Winkelgraden der Beugung ausgeübt. Weichteilrelease bei Varus-Deformitäten Auf Grund der Kinematik des Kniegelenkes bei verstärkter Kontraktur der medialen Strukturen muss man die vermehrte Spannung in Streckung und Beugung differenzieren. Besteht eine vermehrte Spannung in Streckung, so wird das oberflächliche mediale Kolateralligament und der Pes anserinus gelöst. Abb. 5 b: Evaluation des „Flexion-Gaps“ Abb. 6 a bis c: Evaluation der ligamentären Strukturen bei Kniestreckung, bei 30° Beugung und bei 90° Beugung. Sollte das nicht ausreichen, werden die Sehnen des Musculus semimembranosus subperiostal mit einem Meißel vom Knochen gelöst (vgl. Abb. 7 a). In Beugung haben alle Bänder, welche im Bereich der Epicondylenlinie ansetzen, einen erheblichen Einfluss auf die Spannung. Von daher sind in Beugung die mediale Kapsel, das tiefe Ligamentum collaterale mediale sowie die postero-mediale Kapsel entscheidend. Darüber hinaus sind bei der Beugekontraktur eine Verkürzung des posterioren Kreuzbandes sowie mediale Osteophyten von großer Bedeutung. Diese sollten primär nach Evaluation der Spannungsverhältnisse entfernt werden. Ein Release im Bereich des hinteren Kreuzbandes im Sinne von subperiostalen Lockerungen im tibialen Ansatz sollte bei vermehrter Spannung in der tiefen Beugung durchgeführt werden (vgl. Abb. 7 b). Abb. 7 a: Subperiostale Lösung der Sehnen des M. semimembranosus
Bei der Varus-Deformität, welche mit einem Anteil von mehr als 80% der Fälle die häufigste Deformität in der Arthrose des Kniegelenks darstellt, bestehen osteophytäre Ausziehungen medialseitig (vgl. Abb. 7 c), verbunden mit einem kontrakten Ligamentum collaterale mediale. Aufgrund der leichten Überdehnung bei zunehmender Fehlstellung ist das Ligamentum collaterale laterale etwas lax. Sollte sich bei einem ausreichenden Release in tiefer Beugung immer noch eine Spannung medial abzeichnen, ist auch ein vermehrter tibialer Slope, der heutzutage bis 7° durchgeführt wird, erfolgversprechend. Weichteilrelease bei Valgus-Deformitäten Die Valgus-Deformität zeigt sehr häufig eine Verkürzung im Bereich des Tractus ilio-tibialis mit einem vermehrten Streckdefizit. Von daher ist gerade bei der Valgus-Deformität genau zu untersuchen, ob eine Fixierung der lateralen Strukturen sowohl in Streckung als auch in Beugung vorliegt. Sehr häufig besteht vermehrt eine kontrakte Spannung in der Streckung. Beim lateralen Release bei Valgus-Deformitäten werden in Streckung der posterolaterale Komplex und der ilio-tibiale Tractus eingekerbt oder im Bereich des Gerdy-Tuberkels subperiostal gelöst (s. Abb. 8 a). In der Beugung sind wiederum die Strukturen nahe der Epicondylenlinien, wie beispielsweise das laterale Kollateralband oder auch die Popliteussehne, für die Spannung verantwortlich, so dass auch hier ein Release durchgeführt werden kann. Im Gegensatz zur Sichtweise vieler amerikanischer Lehrbücher sollte aus meiner Sicht weder die Popliteussehne noch das Ligamentum collaterale femorale vollständig abgetrennt werden, weil damit die lateralen Bandstrukturen so geschwächt werden, dass letztendlich eine mobile Plattform nicht mehr implantierbar ist. Sicherlich resultiert die Technik der Amerikaner auch daraus, dass meistens eine „posterior stabilized“-Prothese eingebracht wird. In diesem Fall sollte – bei einer kontrakten Popliteussehne – im Sinne einer Z-Plastik (s. Abb. 7 c), wie sie auch bei der Achillessehne bekannt ist, ein Release durchgeführt werden. Abb. 7 b: Release des hinteren Kreuzbandes bei Beugekontraktur Abb. 7 c: Posteromedialer Release Abb. 8 b: Dorsales Kapselrelease NEWS Mit entscheidend beim Release der Flexionskontrakturen ist die Entfernung von posterioren Osteophyten (vgl. Abb. 8 b) sowie ein Release der dorsalen Kapsel bis hoch zum M. Gastrocnemius. John Insall, einer der berühmtesten Kniechirurgen und Erfinder des Oberflächenersatzes, sagte in der Bewertung der neueren Designentwicklung zur „mobilen Plattform“: „Fixed bearing knee design has reached his ultimate expression, this stage of development indicates impending obsolescence. The mobile bearing knee offers an attractive avenue for future developments!“ Prof. Dr. Hajo Thermann Zentrum für Knie- und Fußchirurgie Thermann@atos.de Abb. 8 a: Einkerbung des Tractus iliotibialis ■ 33
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