Fachbeiträge - und Fußchirurgie

Fachbeiträge
Die OP-Technik bei der mobilen
Plattform
Operationstechnisch hat Freeman 1973 die
„conditio sine qua non“ für die Schnittführung
bei der Knieendoprothetik klar analysiert.
Der wesentliche Faktor ist die exakte
Balancierung von Flexion und Extension im
Sinne eines gleichen Flexions- und Extensionsspaltes
(vgl. Abb. 5a und 5b). Dies bedeutet,
dass die Spannung sowohl in der
Streckung als auch in der Beugung nach den
primär gesägten Schnitten definitiv gleich
sein muss, was mit entsprechenden Spacern
„evaluiert“ werden kann.
Warum müssen die Weichteile balanciert
werden?
Die Achsendeformitäten bei arthrotischen
Veränderungen des Kniegelenkes sind immer
eine Kombination aus ossären Deformitäten
der Tibia, des Femur oder von beiden. Hinzu
kommt eine Dysbalance der Weichteile im
Sinne von Sehnen-, Muskeln- und Bandverlängerungen
bzw. -verkürzungen. Bei einer
Varusarthrose sind die medialen Strukturen
stärker gespannt als die lateralen, entsprechend
umgekehrt bei der Valgusarthrose.
Fehlende Weichteilbalance führt immer zu
Fehlfunktionen – sowohl bei den Rotationskomponenten
der mobilen Plattform wie
auch bei der fixierten Plattform oder bei
anderen „Designformen“. Es kommt zu Störungen
der Gelenkfunktion, zu frühzeitigem
Implantatversagen und, infolge der fehlenden
Weichteilbalancierung, zu einer Störung
der Propriozeption.
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Abb. 5 a:
Evaluation
des „Extension-Gaps“
Wie können die Weichteile des Knies
balanciert werden?
Hierzu muss in der klinischen Untersuchung
intraoperativ eine Analyse der kapselligamentären
Strukturen in Streckung, in 30° Beugung
sowie in 90° Beugung durchgeführt werden
(vgl. Abb. 6a bis c). Anschließend kann ein
kontrolliertes capsuloligamentäres Release
erfolgen.
Präoperativ sollte schon eine klare Analyse
getroffen werden, in welcher Form die periartikulären
Weichteile balancierbar sind. Für die
Untersuchung in den verschiedenen Beugestellungen
werden auf die lateralen Strukturen
in Außenrotation des Hüftgelenkes ein
Varus-Stress und entprechend umgekehrt für
die Analyse der medialen Strukturen in Innenrotation
ein Valgus-Stress in den verschiedenen
Winkelgraden der Beugung ausgeübt.
Weichteilrelease bei Varus-Deformitäten
Auf Grund der Kinematik des Kniegelenkes
bei verstärkter Kontraktur der medialen
Strukturen muss man die vermehrte Spannung
in Streckung und Beugung differenzieren.
Besteht eine vermehrte Spannung in
Streckung, so wird das oberflächliche mediale
Kolateralligament und der Pes anserinus
gelöst.
Abb. 5 b:
Evaluation
des „Flexion-Gaps“
Abb. 6 a bis c:
Evaluation der ligamentären Strukturen bei
Kniestreckung, bei 30° Beugung und bei 90°
Beugung.
Sollte das nicht ausreichen, werden die Sehnen
des Musculus semimembranosus subperiostal
mit einem Meißel vom Knochen
gelöst (vgl. Abb. 7 a).
In Beugung haben alle Bänder, welche im
Bereich der Epicondylenlinie ansetzen, einen
erheblichen Einfluss auf die Spannung. Von
daher sind in Beugung die mediale Kapsel,
das tiefe Ligamentum collaterale mediale
sowie die postero-mediale Kapsel entscheidend.
Darüber hinaus sind bei der Beugekontraktur
eine Verkürzung des posterioren
Kreuzbandes sowie mediale Osteophyten von
großer Bedeutung. Diese sollten primär nach
Evaluation der Spannungsverhältnisse entfernt
werden. Ein Release im Bereich des hinteren
Kreuzbandes im Sinne von subperiostalen
Lockerungen im tibialen Ansatz sollte bei
vermehrter Spannung in der tiefen Beugung
durchgeführt werden (vgl. Abb. 7 b).
Abb. 7 a:
Subperiostale Lösung der Sehnen
des M. semimembranosus