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Kongress-Highlights Postoperative Thromboseprophylaxe und deren Verabreichungsdauer nach ambulanten oder stationären Operationen Kurzbericht zum Vortrag von Frau Prof. Dr. med. Haas, gehalten bei der Jahreshauptversammlung des LV Baden-Württemberg des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V. am 21. Mai 2003 im Schlosshotel Monrepos Ludwigsburg Frau Prof. Dr. Haas wies eingangs auf die Beachtung der Leitlinien zur Thromboseprophylaxe hin, die von 20 medizinischen Gesellschaften unterstützt und publiziert wurden. Durchführung und Dauer der Thromboseprophylaxe sind individuell anzupassen, und zwar in Abhängigkeit von Art und Umfang des operativen Eingriffes und der dadurch bedingten Immobilisation. Neben den operations- und immobilisationsbedingten Thromboserisiken sind die dispositionellen Risikofaktoren des Patienten wie Malignome, Alter über 60 und Adipositas zu berücksichtigen. So ist eine Thrombosehäufigkeit ohne medikamentöse Prophylaxe nach Kniegelenksersatz in 47% der Fälle, nach elektivem Hüftgelenksersatz sogar in 51% der Fälle zu erwarten. Zu einer suffizienten Thromboembolieprophylaxe gehören neben den bekannten physikalischen Maßnahmen wie Frühmobilisation, Muskelpumpenübungen und intermittierende pneumatische Kompression auch präoperativ sorgfältig angepasste Kompressionsstrümpfe der Klasse II. Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe Die Wirksamkeit einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe ist hinreichend durch zahlreiche kontrollierte klinische Studien belegt. Dabei haben sich in den letzten Jahren aufgrund besserer Bioverfügbarkeit und längerer Halbwertszeit die niedermolekularen Heparine (NMH) in der Klinik durchgesetzt. Die Vorteile gegenüber unfraktioniertem Heparin liegen in der geringeren Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen und in der guten Praktikabilität (nur eine s.c. Verabreichung täglich). Präparatespezifische Unterschiede der NMH sind dabei zu beachten, da einige Präparate gewichtsadaptiert verabreicht werden müssen, so z.B. bei Hochrisikopatienten. Üblicherweise werden NMH präoperativ subcutan verabreicht. Das synthetisch hergestellte Pentasaccharid Fondaparinux, das über Antithrombin vermittelt den Faktor X a hemmt, zeigte für Hochrisikoeingriffe (Hüft- und Kniegelenksersatz) eine höhere antithrombotische Effektivität gegenüber niedermolekularen Heparinen (NMH). Der Prophylaxebeginn erfolgt jedoch erst 6 Stunden nach Operationsende! Dauer der Prophylaxe Die Dauer der Thromboembolieprophylaxe richtet sich nach den individuell relevanten Risikofaktoren. Die poststationäre Prophylaxe mittels NMH sollte bei Patienten mit Hüft-TEP oder Knie-TEP über 4 bis 5 Wochen fortgesetzt werden. Eine generelle und verbindliche Empfehlung erlauben die vorliegenden Ergebnisse der klinischen Studien jedoch nicht. Bei Abweichung von der Norm über die Dauer einer Thromboembolieprophylaxe sollte immer ein Vermerk im Arztbericht bzw. Krankenblatt erfolgen (Nutzen-Risiko-Abwägung) – zum Schutz vor unliebsamen juristischen Konsequenzen für den behandelnden Arzt, wie Prof. Haas besonders betont. (Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold) 20 Man kann davon ausgehen, dass gerade durch die minimalinvasive Technik, die bei fortschreitender und sich verbessernder Routine der Operateure vom Patienten gefordert wird, die Zahlen weiter steigen und sich die unikondyläre Endoprothese bei entsprechender Indikation durchsetzt. Der totale Oberflächenersatz ist der „gold standard“ für Operateure mit wenig Erfahrung in der unikondylären Endoprothetik. Grundsätzliches zur Revisionsendoprothetik Am zweiten Tag des Symposiums stand als eines der Highlights die Revisionsendoprothetik auf dem Programm: Hier ging es um die Grundregeln der Revisionsendoprothetik. Der wesentliche Aspekt ist das Ausgleichen von Dysbalancen – sowohl im knöchernen als auch im Weichteilbereich. Nach Laskin ist die Analyse dieser Probleme die bedeutendste präoperative Aufgabe. Gerade hinsichtlich des „Flexion-Gaps“ wird darüber nachgedacht, ob mit einer Augmentation eine größere Prothese implantiert werden kann. Dabei handelt es sich um eine metallische und nicht um eine corticospongiöse Augmentation mit autologem oder homologem Knochenaufbau. Bei einem cavitären (höhlenartigen) Defekt steht der autologe oder homologe Knochenaufbau an erster Stelle, da hiermit wieder eine hohe primäre Stabilität erreicht wird. Erst bei cavitären Defekten über 30% sollten nach Stuhlberg metallische Implantate angewendet werden. Dabei zieht er eher im femoralen als im tibialen Bereich Allografts und Knochentransplantation in Betracht, da hier eine hohe Primärstabilität gewünscht wird. Eine einhellige Meinung bestand über die Implantation von Schäften in der Revisonsendoprothetik. Diese sollen, wenn möglich, nicht zementiert werden. Gekoppelte Knieendoprothesen werden auch in den USA kaum noch angewendet und werden nur in Ausnah-
mefällen bei erheblichen Defektsituationen, vor allem der Seitenbandapparate, implantiert. Femoral sollte die primäre Stabilität das ausschlaggebende Kriterium bezüglich der Zementierung des „Stems“ (Schaftes) sein. Probleme des Extensormechanismus Zum Abschluss dieser Session wurden Probleme des Extensormechanismus behandelt. Leo Whiteside stellte bei persistierenden Lateralisationen des Extensormechanismus seine modifizierte „Roux-Goldwait-Technik“ vor. Herausragend war der Beitrag von Bob Booth über die Defektsituation im Bereich des Extensormechanismus. Hierbei beschrieb er Plicationen, den Vastus-medialis-obliquus- Transfer und den Patellaersatz. Abschließend präsentierte er den kompletten Allograft- Ersatz des gesamten Extensormechanismus, einschließlich einem Knochenblock aus der Tuberositas Tibiae und der Quadricepssehne, im Video. Mit der dort gezeigten Technik erzielte er in über 30 Fällen gute Ergebnisse. Interessant war auch der Vortrag von Hansson aus der Mayo-Clinic über den Spongiosaaufbau bei Defektsituationen der Patella. Insgesamt war das diesjährige Meeting durch das „Hands-on-Teaching“ von der Elite der amerikanischen Endoprothesenspezialisten geprägt. Interessant für die europäische Seite war das Individualmanagement, das bei der Vorstellung der „Case-reports“ diskutiert wurde. Hierbei fällt auf, dass sich die amerikanischen Spezialisten bei komplexeren Problemen vorwiegend mit der Endoprothetik beschäftigen. In entsprechenden Fällen wird dabei die traumatologische rekonstruktive Verfahrensweise vernachlässigt. Ebenso fällt auf, dass in den USA weiterhin die posterior-stabilisierten Endoprothesen favorisiert werden, jedoch mit auffallend steigenden Tendenzen hin zur mobilen Plattform und einer speziell knochenerhaltenden Endoprothetik. (Hajo Thermann) ■ -- Der interessante Fall NEWS Ein 57-jähriger Patient zog sich bei einem Sturz eine Humeruskopf-IV-Fragmentfraktur zu, die zwei Tage später mit der Implantation einer Frakturprothese versorgt wurde. Durch einen erneuten Sturz noch während des stationären Aufenthaltes kam es zum Abriss der Tubercula, was eine Revisionsoperation erforderlich machte. Ein Jahr später stellte sich der arbeitsunfähige Patient erstmals in unserer Sprechstunde vor. Aktuelles aktives Bewegungsausmaß zu diesem Zeitpunkt: Flexion 30°, Abduktion 30°, ARO 10°, schmerzhaft. Was tun? (Die Auflösung finden Sie auf Seite 53) Abb. 1: Humeruskopfhochstand mit völliger Resorption der Tubercula und Anterotationsfehler Abb. 2: Ventrale Subluxation 21
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