Fachbeiträge - und Fußchirurgie

Kongress-Highlights
Postoperative Thromboseprophylaxe
und deren Verabreichungsdauer nach ambulanten oder
stationären Operationen
Kurzbericht zum Vortrag von Frau Prof. Dr. med. Haas, gehalten bei der
Jahreshauptversammlung des LV Baden-Württemberg des Berufsverbandes
der Deutschen Chirurgen e.V. am 21. Mai 2003 im Schlosshotel Monrepos
Ludwigsburg
Frau Prof. Dr. Haas wies eingangs auf die Beachtung der Leitlinien zur Thromboseprophylaxe
hin, die von 20 medizinischen Gesellschaften unterstützt und publiziert wurden.
Durchführung und Dauer der Thromboseprophylaxe sind individuell anzupassen, und
zwar in Abhängigkeit von Art und Umfang des operativen Eingriffes und der dadurch
bedingten Immobilisation. Neben den operations- und immobilisationsbedingten
Thromboserisiken sind die dispositionellen Risikofaktoren des Patienten wie
Malignome, Alter über 60 und Adipositas zu berücksichtigen. So ist eine Thrombosehäufigkeit
ohne medikamentöse Prophylaxe nach Kniegelenksersatz in 47% der Fälle,
nach elektivem Hüftgelenksersatz sogar in 51% der Fälle zu erwarten. Zu einer suffizienten
Thromboembolieprophylaxe gehören neben den bekannten physikalischen
Maßnahmen wie Frühmobilisation, Muskelpumpenübungen und intermittierende
pneumatische Kompression auch präoperativ sorgfältig angepasste Kompressionsstrümpfe
der Klasse II.
Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe
Die Wirksamkeit einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe ist hinreichend
durch zahlreiche kontrollierte klinische Studien belegt. Dabei haben sich in den letzten
Jahren aufgrund besserer Bioverfügbarkeit und längerer Halbwertszeit die niedermolekularen
Heparine (NMH) in der Klinik durchgesetzt. Die Vorteile gegenüber
unfraktioniertem Heparin liegen in der geringeren Häufigkeit unerwünschter
Nebenwirkungen und in der guten Praktikabilität (nur eine s.c. Verabreichung täglich).
Präparatespezifische Unterschiede der NMH sind dabei zu beachten, da einige
Präparate gewichtsadaptiert verabreicht werden müssen, so z.B. bei Hochrisikopatienten.
Üblicherweise werden NMH präoperativ subcutan verabreicht. Das synthetisch hergestellte
Pentasaccharid Fondaparinux, das über Antithrombin vermittelt den Faktor X a
hemmt, zeigte für Hochrisikoeingriffe (Hüft- und Kniegelenksersatz) eine höhere antithrombotische
Effektivität gegenüber niedermolekularen Heparinen (NMH). Der
Prophylaxebeginn erfolgt jedoch erst 6 Stunden nach Operationsende!
Dauer der Prophylaxe
Die Dauer der Thromboembolieprophylaxe richtet sich nach den individuell relevanten
Risikofaktoren. Die poststationäre Prophylaxe mittels NMH sollte bei Patienten
mit Hüft-TEP oder Knie-TEP über 4 bis 5 Wochen fortgesetzt werden. Eine generelle
und verbindliche Empfehlung erlauben die vorliegenden Ergebnisse der klinischen
Studien jedoch nicht. Bei Abweichung von der Norm über die Dauer einer
Thromboembolieprophylaxe sollte immer ein Vermerk im Arztbericht bzw. Krankenblatt
erfolgen (Nutzen-Risiko-Abwägung) – zum Schutz vor unliebsamen juristischen
Konsequenzen für den behandelnden Arzt, wie Prof. Haas besonders betont.
(Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold)
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Man kann davon ausgehen, dass gerade durch
die minimalinvasive Technik, die bei fortschreitender
und sich verbessernder Routine der
Operateure vom Patienten gefordert wird, die
Zahlen weiter steigen und sich die unikondyläre
Endoprothese bei entsprechender Indikation
durchsetzt.
Der totale Oberflächenersatz ist der „gold standard“
für Operateure mit wenig Erfahrung in
der unikondylären Endoprothetik.
Grundsätzliches zur
Revisionsendoprothetik
Am zweiten Tag des Symposiums stand als
eines der Highlights die Revisionsendoprothetik
auf dem Programm: Hier ging es um die
Grundregeln der Revisionsendoprothetik.
Der wesentliche Aspekt ist das Ausgleichen
von Dysbalancen – sowohl im knöchernen als
auch im Weichteilbereich. Nach Laskin ist die
Analyse dieser Probleme die bedeutendste präoperative
Aufgabe. Gerade hinsichtlich des
„Flexion-Gaps“ wird darüber nachgedacht, ob
mit einer Augmentation eine größere Prothese
implantiert werden kann. Dabei handelt es sich
um eine metallische und nicht um eine corticospongiöse
Augmentation mit autologem oder
homologem Knochenaufbau. Bei einem cavitären
(höhlenartigen) Defekt steht der autologe
oder homologe Knochenaufbau an erster
Stelle, da hiermit wieder eine hohe primäre
Stabilität erreicht wird. Erst bei cavitären
Defekten über 30% sollten nach Stuhlberg
metallische Implantate angewendet werden.
Dabei zieht er eher im femoralen als im tibialen
Bereich Allografts und Knochentransplantation
in Betracht, da hier eine hohe
Primärstabilität gewünscht wird.
Eine einhellige Meinung bestand über die
Implantation von Schäften in der Revisonsendoprothetik.
Diese sollen, wenn möglich,
nicht zementiert werden. Gekoppelte Knieendoprothesen
werden auch in den USA kaum
noch angewendet und werden nur in Ausnah-