ATOS News 15 - ATOS Klinik München
ATOS News 15 - ATOS Klinik München
ATOS News 15 - ATOS Klinik München
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
P R I V A T K L I N I K E N<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
:: Im Fokus: Golf<br />
Knieverletzungen<br />
im Golf<br />
Golf nach Endoprothese<br />
Der Golferellenbogen<br />
:: Endoprothetik<br />
Die anatomische<br />
Knieprothese<br />
<strong>ATOS</strong>news | Ausgabe <strong>15</strong> | April 2010
���������<br />
��������������������������<br />
�����������������������������������<br />
�� ���������������������������������������������<br />
�� ����������������������������������������������<br />
�� ������������������<br />
�� ��������������������������������������������<br />
�� ��������������������<br />
�������������������������������<br />
�����������������������������<br />
�������<br />
���������������<br />
���������������<br />
����������������������<br />
�����������������������������<br />
������������������������<br />
��������������������������������������������������<br />
������������������<br />
�������������������<br />
������������@����������
:: Editorial <strong>ATOS</strong>news<br />
Gesünder mit Golf<br />
Liebe Leserinnen und Leser,<br />
erstmals haben Sie eine Ausgabe in der<br />
Hand, die sich überwiegend mit einer<br />
Sportart und deren Verletzungsrisiken<br />
beschäftigt. Der Grund ist die rasante<br />
Zunahme von insbesondere älteren<br />
Menschen, die sich diesem Sport verschreiben,<br />
und damit auch eine Zunahme<br />
der Verletzungen aller dabei<br />
belasteten Regionen unseres Skelettsystems.<br />
Dennoch soll nicht der Eindruck<br />
entstehen, dass Golf ein besonders<br />
schädlicher Sport ist. Im Gegenteil,<br />
Golf kann ein gutes Investment für die<br />
Gesundheit sein, wie aus einer neuen<br />
Studie des Karolinska Instituts Stockholm<br />
hervorgeht. Die Studie basiert<br />
auf den Daten von 300.000 der rund<br />
600.000 Golf spielenden Schweden.<br />
Danach ist die Todesrate für Golfer<br />
um 40 % niedriger als für Nichtgolfer<br />
des gleichen Geschlechts, Alters und<br />
sozio ökonomischen Status. Dies entspricht<br />
einer Erhöhung der Lebenserwartung<br />
um fünf Jahre. Dabei schnitten<br />
die Golfer mit einem niedrigen Handicap<br />
am besten ab, offenbar da es wesentlich<br />
mehr Trainings und einer höheren<br />
Spielfrequenz bedarf, um ein niedriges<br />
Handicap aufrecht zu erhalten. Prof.<br />
Anders Ahlborn, der Leiter der Studie,<br />
war über das Ergebnis nicht überrascht,<br />
da er der Meinung ist, dass verschie<br />
dene Aspekte des Spiels sich positiv auf<br />
die Gesundheit auswirken: Eine Runde<br />
Golf bedeutet, sich vier bis fünf Stunden<br />
im Freien aufzuhalten und sechs bis<br />
sieben Kilometer zügig zu gehen. Hinzu<br />
kommen positive soziale und psychologische<br />
Aspekte. Golfer führen generell<br />
ein ge sünderes Leben, aber der wichtigste<br />
Faktor für die Gesundheit ist das<br />
Spiel selbst, auch das Training auf der<br />
Driving Range.<br />
Doch wie bei jedem Sport gilt auch<br />
beim Golfspiel die Regel: warm up before,<br />
cool down after game. Nur so lassen<br />
sich Verletzungen der Muskulatur,<br />
der Sehnen und der Gelenke vermeiden.<br />
Von großer Bedeutung sind dabei die<br />
bei jedem Schlag auftretenden enormen<br />
Torsionskräfte, die mit Mikroverletzungen<br />
des Knorpels aller Gelenke, insbesondere<br />
auch der kleinen Wirbelgelenke,<br />
einhergehen können. Hier scheint<br />
die Golfschuhindustrie nun einen Weg<br />
gefunden zu haben, dieses Torsionsproblem<br />
signifikant zu mindern, wie Sie<br />
in dieser Ausgabe nachlesen können.<br />
Viel Spaß bei der Lektüre!<br />
Hans H. Pässler<br />
3 |
:: Inhalt <strong>ATOS</strong>news<br />
:: Editorial 3<br />
:: KongressHighlights<br />
Kongress der ACL-Study Group in Phuket/Thailand 6<br />
27. Berliner Arthroskopie-Symposium in Oberwiesenthal 8<br />
:: Fachbeiträge<br />
Knieverletzungen im Golf und deren Prophylaxe 10<br />
Von Hans H. Pässler<br />
Medizinisch sinnvoller Paradigmenwechsel im Golfschuhbau? 13<br />
Von Hans Joachim Rist<br />
Golf und Endoprothetik 17<br />
Von Stefanie Donner und Hajo Thermann<br />
Der Golferellenbogen – Epicondylitis humeri ulnaris 20<br />
Von Markus Loew<br />
Golfspielen nach Schulterprothese 22<br />
Von Peter Habermeyer und Gaspar da Silva<br />
Golf und Hand 24<br />
Von Stefan Polzer, HansWerner Bouman und Steffen Berlet<br />
Sonne hat auch Schattenseiten 27<br />
Von Claudia Jäger<br />
Die anatomische Prothese des Kniegelenks – 31<br />
ist das die Zukunft?<br />
Von Hajo Thermann<br />
Nachbehandlung nach Knorpelersatzoperationen 37<br />
am Kniegelenk<br />
Von Hans H. Pässler und Rainer Siebold<br />
Revisionen nach Sprunggelenksendoprothetik 41<br />
Von Hajo Thermann<br />
Bei Instabilität im Sprunggelenk – Peroneus longus 48<br />
auf Peroneus brevis-Transfer<br />
Von Robert Kilger<br />
Die Midhead Resection – Neues aus der Hüftendoprothetik 52<br />
Von Raimund Völker<br />
Golf bringt Venenfitness, aber was tun bei manifester 58<br />
Varikosis?<br />
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold<br />
Unterlidplastik 60<br />
Von Wolfgang Mühlbauer und Charlotte Holm Mühlbauer<br />
:: Notes & <strong>News</strong><br />
Die <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>München</strong> stellt sich vor: Dr. Michael Schubert 26<br />
Dr. Heckmann mit Medaille „Verdienste um Europa“ geehrt 36<br />
<strong>ATOS</strong> intern: Alexander Zugsbradl neuer Geschäftsführer 40<br />
der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en<br />
Untersuchungskurse Schulter und Knie: Termine 2010 56<br />
Ankündigung <strong>ATOS</strong> Symposium 2010: Moderne Gelenkchirurgie 65<br />
Neue Bücher: AE Manual Schulter, Lehrbuch & Atlas Schulter 66<br />
Impressum 57<br />
5 |
:: KongressHighlights<br />
ACL Study Group Kongress<br />
in Phuket<br />
Von Rainer Siebold<br />
Die ACL Study Group wurde 1984 von Dr. John Feagin in Westpoint, USA<br />
gegründet. Die Gruppe trifft sich alle zwei Jahr zu einem Kongress, abwechselnd<br />
in Europa und USA. Als Mitglieder werden stets die führenden Kreuzbandchirurgen<br />
jedes Landes angesprochen und zunächst als Gastredner zum<br />
nächsten Meeting eingeladen. Danach hat der Eingeladene die Möglichkeit,<br />
sich als Mitglied zu bewerben. Heute zählt die Gruppe über 180 Mitglieder<br />
aus fünf Kontinenten. 2010 fand das Meeting erstmals in Asien statt.<br />
Prof. Hertel aus Berlin, Prof. Pässler und Dr.<br />
Lehrberger, <strong>München</strong>, zählten zu den ersten<br />
Deutschen und sind bereits seit 20 Jahren<br />
Mitglieder. Hinzu kamen inzwischen fünf<br />
weitere deutsche Spezialisten, darunter PD<br />
Dr. Siebold. Präsident ist derzeit Prof. Friederich<br />
aus Basel, Executive Director Prof. John<br />
Bergfeld aus Cleveland. Das von Prof. Pässler<br />
in seinem Winterdomizil Phuket/Thailand<br />
ausgewählte Hotel Le Meridien Phuket Beach<br />
Resort erwies sich als perfekt. Nicht nur die<br />
Kongressräumlichkeiten waren ideal, sondern<br />
auch die Tatsache, dass das Hotel über<br />
eine eigene Badebucht verfügt, machte den<br />
Aufenthalt zu einem Genuss.<br />
Das wissenschaftliche Programm umfasste<br />
fünf Tage mit 100 Vorträgen und sieben<br />
Symposien über aktuelle Erkenntnisse<br />
zum vorderen Kreuzband. Trotz des traumhaft<br />
schönen Wetters war der Konferenzsaal<br />
stets voll. Die Tagung der ACL Study Group<br />
besticht damit, dass jedem Vortrag eine<br />
zehnminütige sehr offene Diskussion folgt.<br />
Ein wichtiges Thema war die klinische<br />
Überprüfung der Ergebnisse nach vorderem<br />
Kreuzbandersatz. Um die feinen Unterschiede<br />
zwischen den Techniken zu erfassen,<br />
ist ein möglichst Untersucherunabhängiger<br />
Messvorgang notwendig. Weltweit wird daran<br />
gearbeitet, neben der objektiven Ermittlung<br />
der apTranslation auch eine instrumentelle<br />
Erfassung der Rotation und des<br />
komplexen Pivot shift – Tests durchzuführen.<br />
Zaffagnini aus Bologna und SanchisAlfonso<br />
| 6<br />
stellten ihre Entwicklung zur nichtinvasiven<br />
Erfassung des Pivot ShiftTests vor. Hierbei<br />
handelt es sich um dynamische Plattformen,<br />
bzw. automatisierte computergesteuerte<br />
Bewegungsabläufe, die den Pivot ShiftTest<br />
am Knie simulieren sollen. Weitere neu entwickelte<br />
Messmethoden wurden von Hermann<br />
Mayr aus <strong>München</strong>, Espregueira aus<br />
Porto, Andrew Amis aus London und Pascal<br />
Cristel vorgestellt und im Plenum diskutiert.<br />
Hans Pässler untersuchte die Knotenfestigkeit<br />
der neuen Generation ultrafester<br />
Nahtmaterialien, die bei der Kreuzbandrekonstruktion<br />
häufig verwendet werden, und<br />
verglich sie mit herkömmlichem Nahtmaterial<br />
gleicher Stärke. Dabei konnte er nachweisen,<br />
dass z. B. das häufig verwendete Fiber<br />
Wire acht chirurgische Knoten benötigt im<br />
Gegensatz zu vier bis fünf beim Ethibond,<br />
um eine sichere Knotenfestigkeit zu erreichen.<br />
Der zweite Kongresstag war der Revision<br />
von vorderen Kreuzbandplastiken, dem kindlichen<br />
Kreuzbandersatz, der anatomischen<br />
femoralen Bohrkanalpositionierung und Meniskusbegleitverletzungen<br />
gewidmet. Bei der<br />
Vorbereitung der RevisionsKreuzbandplastik<br />
scheint sich die Durchführung einer Computertomographie<br />
immer mehr durchzusetzen,<br />
betonte John Bartlett aus Melbourne.<br />
Zur genauen präoperativen Ermittlung der<br />
Bohrkanalposition nach erster VKBPlastik<br />
werden heute auch 3DCTAufnahmen angefertigt.<br />
Die größte Schwierigkeit bei der<br />
Das Kongresshotel Le Meridien<br />
Phuket Beach Resort<br />
Prof. Pässler und Dr. Siebold beim Festabend
Dr. John Feagin, Westpoint, der Gründer der ACL Study Group.<br />
Im Hintergrund am Mikrofon Prof. Tassos Georgoulis, Griechenland<br />
Revision sind alte Implantate sowie Knochendefekte,<br />
die sowohl bei der Einbündel<br />
als auch bei der DoppelbündelTechnik bedacht<br />
werden müssen. Die Experten sind sich<br />
einig, dass bei großen Knochendefekten ein<br />
zweizeitiges Vorgehen mit Spongiosaauffüllung<br />
vom Beckenkamm und Kreuzbandrevisionsplastik<br />
sechs Monate später notwendig<br />
wird.<br />
Bei Kindern und Jugendlichen hat die<br />
Schonung der Wachstumsfuge oberste Priorität.<br />
Es besteht Einigkeit darüber, dass die<br />
Wachstumsfugen nicht durch Knochen oder<br />
Schrauben bzw. andere Implantate überbrückt<br />
werden dürfen. Sind diese Voraussetzungen<br />
erfüllt, so wird im Kinder und Jugendalter<br />
der Kreuzbandersatz empfohlen,<br />
um frühzeitige Sekundärschäden am Meniskus<br />
und Knorpel zu vermeiden.<br />
Am dritten Tag stand u.a. das Thema<br />
VKBPlastik in DoppelBündelTechnik auf<br />
dem Programm. Timo Jarvela aus Finnland<br />
stellte seine Ergebnisse nach Doppelbündeltechnik<br />
mit vierfacher Schraubenfixation<br />
vor. Er berichtete über eine vergleichsweise<br />
höhere ReRupturrate bei Patienten in Einbündeltechnik.<br />
Aus USA, Japan, Südafrika<br />
und der Türkei wurden in diesem Zusammenhang<br />
vergleichende biomechanische<br />
Studien zur Ein und Zweibündeltechnik referiert.<br />
Der vordere Kreuzbanderstz in Zweibündeltechnik<br />
scheint in diesem Zusammenhang<br />
eine bessere Stabilität nahe Streckung<br />
zu gewährleisten.<br />
Am vorletzten Tag wurde der Einfluss von<br />
Wachstumsfaktoren auf das Ergebnis nach<br />
Kreuzbandrekonstruktion und Langzeitverläufe<br />
nach Kreuzbandersatz diskutiert. Leider<br />
weiß man über den Einfluss der Wachstumsfaktoren,<br />
wie z. B. TGFBeta, PDGF,<br />
VEGF bisher noch sehr wenig. Tatsache ist<br />
jedoch, dass große Anstrengungen unternommen<br />
werden, um den Heilungsverlauf<br />
nach Kreuzbandplastik positiv zu beeinflussen,<br />
betonte Matteo Denti aus Mailand<br />
Auch am letzten Tag des Kongresses waren<br />
die Spezialisten noch eifrig bei der Sache.<br />
Rainer Siebold berichtete über seine<br />
kernspintomographischen Untersuchungen<br />
zur Bohrkanalerweiterung bei Ein und Zwei<br />
Der Executive Director der ACL Study Group, Prof. John Bergfeld,<br />
Cleveland.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
bündeltechnik. Hier zeigten sich keine Unterschiede<br />
zwischen beiden Techniken. Grundsätzlich<br />
muss zwischen intraoperativer<br />
Bohrkanalerweiterung durch das Eindrehen<br />
eines Implantats und dem klassischen postoperativen<br />
TunnelWidening unterschieden<br />
werden. Auch eine korrekte Beinachse ist für<br />
einen langfristigen Erfolg der Kreuzbandplastik<br />
von großer Bedeutung, unterstrichen Albert<br />
van Kampen aus Holland und Arne Ekeland<br />
aus Norwegen. ::<br />
Pastpräsident John Feagin schrieb an die Mitglieder<br />
der ACL Study Group:<br />
Thank you for the Phuket Meeting –<br />
the best ever!<br />
PD Dr. Rainer Siebold<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
siebold@atos.de<br />
7 |
:: KongressHighlights<br />
27. Berliner Arthroskopie-Symposium<br />
in Oberwiesenthal<br />
Eingriffe an Schulter und Knie als Schwerpunkte<br />
Von Heinz Wuschech und Gunter Frenzel<br />
Traditionsgemäß fand das 27. Berliner<br />
Arthroskopie-Symposium am zweiten<br />
Januarwochenende im tief verschneiten<br />
Oberwiesenthal statt.<br />
Dank des frostigen Winterwetters im Erzgebirge<br />
nutzten die über 500 Teilnehmer das<br />
exzellente Angebot an Vorträgen, Seminaren<br />
und 10 Industrieworkshops ausgiebig. Eröffnet<br />
wurde das Symposium durch Dr. Gunter<br />
Frenzel, der den erkrankten Tagungspräsidenten<br />
PD Dr. Manfred Bernard vertrat. Vor<br />
der Eröffnung würdigte Dr. Wuschech den<br />
2009 verstorbenen Dr. Erich Ahrendt, einen<br />
der Wegbereiter der Arthroskopie in der DDR,<br />
der an allen vorausgegangenen 26 Symposien<br />
aktiv als Referent, Vorsitzender und Instruktor<br />
teilgenommen hatte.<br />
Das wissenschaftliche Programm begann<br />
mit dem 1. Hauptthema „Die Rotatorenmanschettenruptur“.<br />
Die Auswahl an operativen<br />
Möglichkeiten zu deren Behandlung ist<br />
vielfältig und hat im letzten Jahrzehnt eine<br />
große Entwicklung durchlaufen. Namhafte<br />
Schulterspezialisten wie Markus Scheibel,<br />
Berlin (RMLäsion: der Stellenwert heilungsinduzierender<br />
Faktoren), Sven Lichtenberg,<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg (RMPartialruptur<br />
– eine Therapie für alle Pathologien), Uwe<br />
König, Offenbach (Komplette RMRuptur –<br />
offene oder arthroskopische Intervention?),<br />
Ulrich Irlenbusch, Arnstadt (Stellenwert der<br />
Lappenplastiken – Indikation und Ergebnisse<br />
des LatissimusTransfers) und Achim Hedtmann,<br />
Hamburg (RMRuptur – muss alles<br />
operiert werden?) stellten ihre Ergebnisse<br />
und Erfahrungen zur Diskussion.<br />
Auch das zweite und dritte Hauptthema<br />
befassten sich mit der Schulter, zum ei<br />
| 8<br />
nen mit „Knorpelschaden und Arthrose im<br />
Schultergelenk“ sowie erstmalig mit „Endoprothetik<br />
der Schulter“. Dabei wurde ein<br />
weiter Bogen von der Pathophysiologie und<br />
funktionellen Bedeutung über klinische und<br />
radiologische Diagnostik des Knorpelschadens<br />
bis zu verschiedenen therapeutischen<br />
Möglichkeiten und deren Grenzen gespannt.<br />
Die Thematik rief enormes Interesse hervor,<br />
und Matthias Steinwachs (Zürich) lieferte<br />
als ausgezeichneter Kenner der Materie evidenzbasierte<br />
Daten. In seiner Zusammenfassung<br />
vermittelte er das Verständnis für die<br />
Komplexität des Knorpelschadens und forderte<br />
eine kritische Betrachtung der Therapiemethoden.<br />
Bei der EndoprothetikSitzung standen<br />
die Indikationsstellung und die Ergebnisse<br />
der verschiedenen Verfahren im Mittelpunkt.<br />
Parallel zu den Hauptthemen befassten<br />
sich auch die Sonderthemen mit der Schulter.<br />
„Schulterschmerz als mögliches systemisches<br />
Problem“, moderiert von Joachim Buchmann<br />
(Rostock) und Marina Heidrich (Stollberg),<br />
zog ebenfalls einen großen Zuhörerkreis<br />
an. Anschließend wurde das McKenzieKonzept<br />
der Schulterbehandlung von Jan Kuiper<br />
(Flensburg) vorgestellt, wobei die Zuhörer mit<br />
praktischen Übungen und LiveGroßbilddarstellung<br />
via Kamera praktische Erfahrungen<br />
sammeln konnten.<br />
Zum Abschluss des ersten Kongresstages<br />
wurde das vielfach diskutierte und strapazierte<br />
Thema „Doping im Sport“ aufgegriffen,<br />
moderiert von dem Juristen Dr. PeterMichael<br />
Diestel (Potsdam) und dem Sportarzt<br />
Gunter Frenzel (Berlin). Alle Beteiligten traten<br />
gegen jede Art von Doping im Sport ein.<br />
PeterMichael Diestel wies insbesondere darauf<br />
hin, dass – auch zum Schutze des Arztes<br />
– alle sportmedizinischen Maßnahmen von<br />
der Prophylaxe über die leistungsmedizinische<br />
Betreuung bis zur Behandlung von<br />
„kleinen und großen Wehwehchen“ auf je
den Fall ohne den Einsatz unerlaubter Mittel<br />
erfolgen müssen. Keines der Verfahren und<br />
keine der Substanzen, die auf der internationalen<br />
Dopingliste stehen, dürfen eingesetzt<br />
werden.<br />
Auf dem Festabend nach dem ersten<br />
Kongresstag wurden Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
(<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg) und Dr. Rudi<br />
Birr (Halberstadt) durch das wissenschaftliche<br />
Komitee mit einer Yachtuhr aus der<br />
bekannten Uhrenstadt Glashütte ausgezeichnet<br />
und für 27malige Mitwirkung am<br />
Symposium als Vortragende, Seminarleiter,<br />
Tagungsvorsitzende und vieles mehr geehrt.<br />
Hans Pässler, in Dresden geboren und<br />
daher dem Erzgebirge verbunden, bedankte<br />
sich mit bewegten Worten. Er gehört mit zu<br />
den Pionieren deutscher Arthroskopeure, die<br />
seit Mitte der achtziger Jahre ihr Wissen und<br />
Können ohne Vorbehalte auf Tagungen und<br />
Workshops an die DDRChirurgen weitergaben.<br />
Rudi Birr war damals ein sehr interessierter<br />
junger Assistent in der chirurgischen<br />
Ausbildung am Städtischen Krankenhaus<br />
BerlinWeißensee, der heutigen Parkklinik.<br />
Er nahm aktiv an allen 27 Berliner Symposien<br />
teil.<br />
Am zweiten Kongresstag wurden die weiteren<br />
Hauptthemen „Knorpeltherapie am<br />
Kniegelenk“ unter Moderation von Heinz Laprell<br />
(Kiel) und Hans H. Pässler sowie „Meniskuschirurgie“<br />
mit den Moderatoren Christian<br />
Fink (Innsbruck) und Wolf Petersen (Berlin)<br />
besprochen. Zur Knorpeltherapie wurden<br />
viele verschiedene Verfahren von der Abrasionsarthroplastik<br />
über autologe Chondrozytentransplantation,<br />
Mikrofrakturierung<br />
bis zur Einbringung von Sphäroiden beim retropatellaren<br />
Knorpelschaden vorgestellt. In<br />
seiner Zusammenfassung konstatierte Hans<br />
Pässler, dass sich trotz vielschichtiger Untersuchungen<br />
der Behandlungsverfahren bisher<br />
keines als eindeutig überlegen herausgestellt<br />
habe. Die vergleichende Bewertung wird unter<br />
anderem dadurch erschwert, dass selbst<br />
bei prinzipiell gleicher Methode unterschiedliche<br />
Techniken angewandt werden.<br />
Beim Thema Meniskuschirurgie amüsierte<br />
der Innsbrucker Christian Fink gleich bei der<br />
Begrüßung das Auditorium mit folgender<br />
Anekdote: Bei seiner Zusage zum Symposium<br />
zu kommen, glaubte er, Oberwiesenthal<br />
liege in der Nähe von GarmischPartenkirchen,<br />
und war sehr überrascht, als ihm seine<br />
Mitarbeiter den Wintersportort im Erzgebirge<br />
auf der Landkarte zeigten – 500 km Autofahrt<br />
entfernt! In Oberwiesenthal angekommen,<br />
zeigte er sich aber rasch von diesem<br />
Schreck erholt und war begeistert vom nachweihnachtlichen<br />
abendlichen Lichterglanz<br />
der Häuser im Erzgebirge und der gesamten<br />
Atmosphäre der Tagung. Fachlich konzentrierte<br />
Fink sich auf die Komplikationen<br />
nach Meniskuschirurgie und hielt in seiner<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Zusammenfassung der Sitzung fest, dass bei<br />
Meniskuseingriffen möglichst eine 34 mm<br />
breite Basis für die Stoßdämpferfunktion erhalten<br />
werden sollte. Verbleiben nur noch<br />
Reste an den Anheftungsstellen, dann sei die<br />
Arthrose vorprogrammiert. Welche Bedeutung<br />
in Zukunft Meniskusimplantate haben<br />
werden, blieb offen. Weitere Hauptthemen<br />
des zweiten Tages waren Kniegelenksendoprothetik,<br />
Hygiene in der arthroskopischen<br />
Chirurgie sowie berufspolitische Fragen wie<br />
Gemeinsamkeiten und Differenzen zwischen<br />
ambulanter und stationärer Chirurgie oder<br />
Chancen und Risiken von integrierter Versorgung<br />
und MVZ.<br />
Das 28. Berliner Arthroskopiesymposium<br />
findet vom 13. bis 16. Januar 2011 in Oberwiesenthal<br />
statt. Dann werden arthroskopische<br />
Eingriffe an Sprunggelenk/Achillessehne,<br />
Ellen bogen, Femoropatellar und Hüftgelenk<br />
sowie Sportmedizin und Sportphysiotherapie<br />
auf der Tagesordnung stehen. ::<br />
OMR Dr. sc. med. Heinz Wuschech<br />
Dr. Gunter Frenzel<br />
Tagesklinik Esplanade<br />
Esplanade <strong>15</strong><br />
13187 Berlin<br />
info@tagesklinik-esplanade.de<br />
Impressionen vom gut<br />
besuchten Symposium<br />
im tief verschneiten<br />
Oberwiesenthal mit<br />
den Organisatoren<br />
Gunter Frenzel und<br />
Heinz Wuschech sowie<br />
engagierten Referenten<br />
9 |
:: Fachbeiträge<br />
Knieverletzungen im Golf und deren Prophylaxe<br />
Von Hans H. Pässler<br />
Die Verletzungsgefahr beim Golfspielen wird<br />
als gering eingeschätzt, weswegen dieser<br />
Sport vor allem gerne von älteren Menschen<br />
betrieben wird. Die kürzlich veröffentliche<br />
Golfer Health Study [8] ergab jedoch, dass<br />
die Verletzungsanfälligkeit beim Golfsport<br />
weit unterschätzt wird: 60 % der Golfprofis<br />
und 40 % der Amateurgolfer leiden jede<br />
Saison an Verletzungen. Neben Rückenproblemen<br />
(27 %) treten Knieverletzungen<br />
oder überlastungsschäden mit 22 % nahezu<br />
gleich häufig auf. Eine Erklärung für diese<br />
hohe Verletzungsrate ist das wiederholte<br />
Beugen und Verdrehen des ganzen Körpers<br />
beim Golfschwung. Außerdem ist zu beobachten,<br />
dass die meisten Golfer keinerlei<br />
Präventivtraining betreiben wie Aufwärmübungen<br />
vor Sportbeginn, insbesondere keinerlei<br />
Training außerhalb der Golfsaison.<br />
Die Durchsicht der Literatur zur Biomechanik<br />
des Golfschwungs zeigt, dass hierbei<br />
erhebliche Torsionskräfte auf die Schultern,<br />
Ellenbogen, Wirbelsäule, Hüft, Knie und<br />
Sprunggelenke auftreten, also jenen Körperpartien,<br />
die auch am häufigsten von Verletzungen<br />
betroffen sind. Die Kenntnis dieser verletzungsauslösenden<br />
Parameter ermöglicht es,<br />
ein sportspezifisches Präventionsprogramm<br />
gegen Verletzungen zu entwickeln (s. Kasten).<br />
Überlastung des Kniegelenks beim<br />
A b s c h l a g<br />
Nach einer epidemiologischen Studie von<br />
Gosheger et al [35] waren 95,7 % der Knie<br />
| 10<br />
Der Golfsport erfreut sich weltweit einer rasch wachsenden Popularität. Die Anzahl<br />
der unter dem Dach des Deutschen Golf-Verbandes DGV organisierten Spieler hat sich<br />
während der letzten 25 Jahre fast verzehnfacht – von 56.000 in 1982 auf fast 600.000 im<br />
Jahr 2009. Laut VEG-Trend-Studie verstehen sich 3,4 Prozent der Deutschen als Golfer.<br />
Gemessen an der Gesamtbevölkerung ab 14 Jahren sind das rund 2,2 Millionen Menschen,<br />
knapp 40 % davon Frauen. Da die meisten Hobbygolfer keinerlei Präventivtraining<br />
betreiben und viele von ihnen in höherem Alter sind, treten insbesondere Rückenprobleme<br />
und Knieverletzungen weitaus häufiger auf als gemeinhin angenommen.<br />
verletzungen bei 637 verletzten Golfspielern<br />
auf Überlastung (Overuse) zurückzuführen.<br />
Die Abschlagbewegung beim Golfspielen ist<br />
ein komplexer Bewegungsablauf, bei dem<br />
enorme Rotations und Scherkräfte im Kniegelenk<br />
auftreten.<br />
Näheres zur Biomechanik des Golfschwungs<br />
und Verletzungsmechanismen<br />
finden Sie im nachfolgenden Beitrag von<br />
Hans Joachim Rist (S. 13).<br />
Der „Free-Release“-Golfschuh<br />
Die beim herkömmlichen Golfschwung auf<br />
das Kniegelenk einwirkenden Belastungen<br />
werden bei richtiger Umsetzung der FreeReleaseMethode<br />
nahezu vollständig neutralisiert.<br />
Der Schuh (Abb. 1) ist für Wettkämpfe<br />
zugelassen und auf dem Markt erhältlich.<br />
Bei der Verwendung herkömmlicher Golfschuhe<br />
sorgen die im Boden verankerten<br />
Spikes dafür, dass die Fuß und Unterschenkelpartie<br />
im Verhältnis zum Boden in einer<br />
weitgehend statischen Position gehalten<br />
wird, während die Schulter und Hüftachse<br />
in der Schwungphase nach dem Balltreffpunkt<br />
(Bewegungsamortisationsphase) eine<br />
Rotation von 90 Grad und mehr durchlaufen.<br />
Da also die Fuß/Unterschenkelpartie<br />
der Körperrotation nicht folgen kann und<br />
zugleich die transversale Drehfähigkeit des<br />
Kniegelenks nur gering ist, zwingt die Körperrotation<br />
in der Ausschwungphase vor<br />
allem das Kniegelenk in eine Seitenrotation,<br />
bei der extreme Torsionsbelastungen im<br />
Kniegelenk entstehen. Anders beim „Free<br />
Release“Golfschuh: Durch dessen Drehmechanismus<br />
kann ein erheblicher Teil der bei<br />
Verwendung herkömmlicher Golfschuhe in<br />
der Gelenkkette HüfteKnieSprunggelenk des<br />
Führungsbeins und in der Wirbelsäule auftretenden<br />
Torsionen reduziert werden.<br />
Kniebinnentemperatur zeigt Gelenkbelastung<br />
an<br />
Ein etablierter Indikator für Belastungen im<br />
Kniegelenk ist die Kniebinnentemperatur.<br />
Messungen der Kniebinnentemperatur am<br />
Menschen wurden erstmals 1949 von Horvath<br />
und Hollander [14] durchgeführt, basierend<br />
auf der Annahme, dass arthritische<br />
Kniegelenke nicht nur äußerlich erwärmt<br />
sind, sondern auch eine höhere intraartikuläre<br />
Temperatur aufweisen. Seither sind etliche<br />
Studien durchgeführt worden, die Veränderungen<br />
der intraartikulären Temperatur<br />
im Kniegelenk evaluierten. Eine statistisch<br />
signifikante Abnahme der Kniebinnentemperatur<br />
durch die Verabreichung von Kältekompressionen<br />
auf der Haut wurde erstmals<br />
von Martin et al. 2001 dokumentiert [19].<br />
Verschiedene Autoren untersuchten den Einfluss<br />
der Applikation von Kälte, Wärme oder<br />
von pathologischen Zuständen wie Synovitis<br />
auf die Veränderung der intraartikulären<br />
Knietemperatur [5, 7, 9, 11, <strong>15</strong>, 18, 19, 20, 23,<br />
25, 29, 36].<br />
Günstige Auswirkungen der Kühlung von<br />
Gelenken nach akuten Verletzungen oder in
Verletzungen im Golfsport –<br />
Ursachen und Prävention<br />
Um ein erfolgreiches Präventivtraining<br />
absolvieren zu können, muss man die<br />
Ursachen der Verletzung kennen:<br />
Überbeanspruchung (Overuse)<br />
Fehlschläge wie Einschlag in den<br />
Boden während des Schwungs<br />
Überschwung<br />
Kein Aufwärmtraining<br />
Überdrehen der Wirbelsäule<br />
während des Schwungs<br />
Unkorrekter Golfclubgriff<br />
Die Vermeidung und Prävention<br />
derartiger Fehler gelingt durch:<br />
Korrekten Schwung (Trainerstunden!)<br />
Ausreichendes Aufwärm und Konditionstraining,<br />
z. B. Radfahren (1 Std),<br />
Kräftigung der Unterarmmuskulatur<br />
z. B. am Rudertrainingsgerät<br />
Gutes Equipment (weicher Clubgriff,<br />
Eisen mit großen Köpfen sowie Graphitschäfte<br />
zur Verminderung der<br />
Vibration)<br />
Vermeidung von übermäßigem Training<br />
auf der Driving Range<br />
Zu Beginn der Saison nicht sofort 36<br />
Loch spielen, Programm aufbauen<br />
Bei Schmerzen aufhören<br />
der postoperativen Phase werden mit verkürztem<br />
Krankenhausaufenthalt, geringerem<br />
Schmerz und verminderter Schwellung beschrieben<br />
[4, 16, 17, 23, 32, 37]. Verbesserter<br />
Bewegungsumfang und höhere Toleranz von<br />
Bewegungsbelastung sind weitere Vorteile [1,<br />
4, 16, 17, 22, 32, 37]. Umgekehrt können Kälte<br />
oder Wärme jedoch auch einen negativen<br />
Einfluss auf die Muskelfunktion und das Risiko<br />
einer Verletzung haben und werden deshalb<br />
kontrovers diskutiert [1, 6, 12, 13, 21, 30,<br />
34]. Sowohl Oosterveld et al. [25, 26, 27], als<br />
auch Zaffagnini et al. [39, 40] beschreiben<br />
eine Schädigung des Gelenkknorpels bei ent ➔
:: Fachbeiträge<br />
zündlichen Zuständen. Dies ist auf die Produktion<br />
destruktiver Enzyme bei Temperaturen<br />
von über 35 °–36 °Celsius, wie sie bei<br />
einer Synovitis erreicht werden können, zurückzuführen.<br />
Temperaturveränderungen in Gelenken<br />
während physischer Belastung sind in<br />
mehreren Studien nachgewiesen worden.<br />
Schneider et al. untersuchten 1997 die Wirkungsweise<br />
von Hyaluronsäure bei Gonarthrose<br />
[31]. Bei der Messung der intraartikulären<br />
Temperatur war am Ende der Therapie<br />
eine leichte Reduktion festzustellen. Bei der<br />
Evaluation von intraartikulären Temperaturveränderungen<br />
während sportlicher Belastung<br />
ermittelten Becher et al. [2] einen signifikanten<br />
Temperaturanstieg beim Joggen,<br />
während die Kniebinnentemperatur beim<br />
Skifahren sank.<br />
Bergman et al. [3] haben mit biometrischen<br />
Sensoren ausgestattete Hüftgelenksimplantate<br />
bei Patienten eingebaut und<br />
unter anderem die Temperatur im Ersatzgelenk<br />
beim normalen Laufen gemessen. Nach<br />
einer Stunde fanden sie dabei Anstiege bis<br />
auf 43,1 Grad, die sie mit der entstandenen<br />
Reibungswärme erklärten. Derartig hohe<br />
Temperaturen können aber zu thermischen<br />
Schäden im Gelenk führen [25]. Grundsätzlich<br />
ist also aus orthopädischer Sicht auch<br />
bei gesunden Sportlern eine zu hohe intraartikuläre<br />
Temperatur zu vermeiden, um Schäden<br />
und Verletzungen zu verhindern.<br />
Studie zur Kniebinnentemperatur<br />
während Abschlagstraining<br />
Mit Zustimmung der Ethikkommission der<br />
Universität Heidelberg führen wir derzeit eine<br />
invivo Studie durch mit dem Ziel, den Temperaturunterschied<br />
des Kniebinnenraums<br />
während eines jeweils einstündigen Abschlagstrainings<br />
unter konsekutiver Verwendung<br />
von zwei verschiedenen Schuhpaaren<br />
(innovativer Golfschuh: FreeReleaseGolfschuh<br />
versus etablierter Golfschuh) zu messen.<br />
Unsere Hypothese ist, dass die Verwendung<br />
des FreeReleaseGolfschuhs zu einem<br />
signifikant geringeren Anstieg der Kniebinnentemperatur<br />
im Kniegelenk als bei einem<br />
herkömmlichen Golfschuh führt.<br />
| 12<br />
Abb. 1: „Free-Release“ Golfschuh im Einsatz<br />
In Zusammenarbeit mit der radiologischen<br />
Abteilung des DKFZ (PD Dr. Bock, M.<br />
Kraft, Division of Medical Physics in Radiology,<br />
Research Group Interventional Methods)<br />
Heidelberg wurde ein Verfahren entwickelt,<br />
bei dem erstmals die Temperaturänderungen<br />
mittels eines 3 Tesla MRT evaluiert werden<br />
können und somit anschließend mit den invivo<br />
Temperaturmessungen verglichen werden<br />
können.<br />
Das Kniegelenk der Probanden wird sowohl<br />
klinisch als auch unmittelbar vor dem<br />
Testablauf kernspintomographisch im 3 Tesla<br />
MRT untersucht. Dies geschieht, um den<br />
Zustand der Kniegelenke zu dokumentieren<br />
und um auszuschließen, dass degenerative<br />
oder traumatische Schädigungen im jeweiligen<br />
Kniegelenk bestehen, die zu einem Ausschluss<br />
aus der Studie führen. Es dient auch<br />
als Basis für die vergleichende Temperaturmessung<br />
mittels MRT.<br />
Die Einteilung der Probanden in die zwei<br />
Untersuchungsgruppen erfolgt per Losverfahren.<br />
Um gleich große Gruppen zu realisieren,<br />
wird eine gerade Anzahl Spieler<br />
rekrutiert und eine Blockrandomisierung<br />
vorgenommen. Das Studiendesign ist Abbildung<br />
2 zu entnehmen.<br />
Nach einer standardisierten Ruhephase<br />
trainiert Gruppe 1 eine Stunde lang Abschläge<br />
mit dem neuen Golfschuh. Während<br />
dieses Zeitraums wird der Temperaturanstieg<br />
im Kniegelenk gemessen. Unmittelbar danach<br />
erfolgt ein weiteres MRT, um den Tempera<br />
Abb. 2: Studiendesign der<br />
Heidelberger Golfschuh-Studie<br />
tur anstieg vergleichsweise zu messen. Nach<br />
einer erneuten Ruhephase trainiert Gruppe 1<br />
dann eine Stunde lang Abschläge (intraindividuell<br />
gleiche Anzahl) mit einem Standardschuh.<br />
Studiengruppe 2 trainiert zunächst<br />
mit einem Standardschuh und dann mit dem<br />
neuen Golfschuh. Während dieses Zeitraums<br />
wird der Temperaturanstieg im Kniegelenk<br />
gemessen. Umgehend nach Abschluss erfolgt<br />
ein drittes MRT.<br />
Die Ergebnisse der Studie werden in der<br />
Herbstausgabe der <strong>ATOS</strong><strong>News</strong> (Nr. 16) dargestellt.<br />
::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
paessler@atos.de
Medizinisch sinnvoller Paradigmenwechsel<br />
im Golfschuhbau?<br />
Von Hans Joachim Rist<br />
Beim klassischen Golfschwung wird nicht wie in vielen anderen Sportarten ein<br />
mehr oder weniger streng vorwärts gerichtetes Bewegungsmuster durchgeführt.<br />
Die Hauptbewegungsrichtung ist eine vorwiegend seitwärts gerichtete Rotation<br />
mit mehreren Bewegungsachsen. Hierin liegt wahrscheinlich der Grund,<br />
warum Golf koordinativ als eine der schwierigsten Sportarten eingeschätzt<br />
wird. Gleichzeitig dürften die dabei auftretenden Torsionsbelastungen für einen<br />
Großteil der Verletzungen beim Golf verantwortlich sein. Mit Hilfe eines innovativen<br />
Golfschuhs mit drehbarer Sohle lassen sich diese Belastungen jedoch<br />
verringern.<br />
Beim so genannten klassischen Golfschwung,<br />
der erstmals vor mittlerweile 80 Jahren von<br />
Ben Hogan (8) beschrieben wurde und weitgehend<br />
immer noch so gelehrt wird (10),<br />
soll in der Durchschwung und Finishphase<br />
angestrebt werden, dass die Sagittalachse<br />
durch das Becken am Ende der Bewegung<br />
in Richtung Ziel zeigt. So gilt das von Hogan<br />
im Jahre 1957 erstmals veröffentlichte<br />
GolfLehrbuch „Der Golfschwung“ als unübertroffenes<br />
Standardwerk. Nach dem Balltreffpunkt<br />
kommt es bei der so ausgeführten<br />
Technik zu Verwindungen der Körperachsen<br />
und dementsprechend hohen Torsionsbelastungen<br />
am Bewegungsapparat, die für einen<br />
Grossteil der beim Golf entstehenden Verletzungen<br />
ursächlich zu sein scheinen.<br />
Problematik des klassischen Golfschwungs<br />
Die Entstehung dieser unphysiologisch hohen<br />
Torsionsbelastungen hat mehrere Gründe:<br />
Die beim Golfschwung auftretenden<br />
Kräfte wurden lange Zeit wahrscheinlich unterschätzt,<br />
weil keine genauen Messapparaturen<br />
zur Verfügung standen. Erst durch die<br />
die Möglichkeiten der modernen Biomechanik<br />
eröffnete sich die Möglichkeit, Beschleunigungs,<br />
Abbrems und Torsionskräfte im<br />
Sport – so auch beim Golf – zu objektivieren.<br />
So zeigte sich, dass beim Durchschwung ➔<br />
Abb. 1: Klassisches „Finish“: Hyperextension/Rotation der Wirbelsäule,<br />
Hyperextension, Innenrotation und Varus des linken Kniegelenkes.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
13 |
:: Fachbeiträge/Gastbeitrag<br />
Beschleunigungskräfte von 0,6–1,0 Tonnen<br />
entstehen (10). Berechnungen von Cochran<br />
& Stobbs (3) zeigten, dass beim Drive eine<br />
mittlere Leistung von 2000–3000 Watt<br />
erbracht wird. Mit besonderem Interesse<br />
für die potenziell gesundheitsschädigenden<br />
Torsions kräfte zeigte Schiebl (12) in biomechanischen<br />
Untersuchungen, dass in der<br />
Transversalachse auf das vordere Bein des<br />
Golfspielers sehr hohe Drehmomente im<br />
Hüft, Knie und Sprunggelenk einwirken.<br />
Nicht der Rückschwung („Ausholbewegung“),<br />
sondern besonders der Durchschwung<br />
mit seinem ausgeprägten Finish ist unter anderem<br />
durch die starke Hyperlordosierung der<br />
Wirbelsäule gekennzeichnet (2, 9, 14).<br />
Der Kompressionsdruck, der durch einen<br />
Golfschwung erzeugt wird, beträgt nach<br />
einer Studie von Hosea et al. (9) sowohl bei<br />
Amateuren als auch bei Professionals mehr<br />
als das Achtfache des Körpergewichts, wobei<br />
bei den Amateuren (bis 560 N) wesentlich<br />
höhere Scherkräfte als bei den Professionals<br />
(bis 329 N) entstehen (9). McCarroll (11) und<br />
Thériault (<strong>15</strong>) kamen zum Schluss, dass die<br />
bessere Schwungtechnik von Professionals<br />
im Vergleich zu Amateuren weniger Stress<br />
auf den Bewegungsapparat verursacht. In<br />
einer Studie mit Amateurgolfern (1) wurden<br />
bei 57 % der Untersuchten Verletzungen in<br />
Handgelenk, Rücken, Muskeln, Ellenbogen<br />
und Kniegelenk infolge von Überlastung und<br />
schlechter Technik gefunden. In der „Golfer<br />
Health Study“ (6) zeigte sich, dass Rückenprobleme<br />
mit 27 % am häufigsten auftreten,<br />
gefolgt von Kniebeschwerden und verletzungen<br />
mit einer Häufigkeit von 22 %. Gosheger<br />
(4) zeigte 2003 in einer epidemiologischen<br />
Studie, dass 95,7 % der von ihm<br />
gefundenen Fälle mit golfinduzierten Kniegelenksproblemen<br />
auf Über und Fehlbelastungen<br />
zurückzuführen sind. Gregori (7)<br />
beschrieb im Jahr 1994 zwei Fälle von Profigolfern<br />
mit Tibiastressfrakturen. Die Knorpelschäden,<br />
die Tibiastressfrakturen und die<br />
Kreuzbandruptur von T. Woods sind in der<br />
medizinischen Literatur nicht beschrieben.<br />
In allen bisher vorliegenden Studien und<br />
Fallbeschreibungen werden Über und Fehlbelastungen<br />
der geschädigten Strukturen als<br />
ursächlich postuliert. Die sportmedizinisch<br />
| 14<br />
Abb. 2: Finish Golfschwung mit Rückfussvarisierung<br />
und -Supination.<br />
Abb. 3: um 20–25° drehende Spikesohle<br />
des „Free-Release“- Golfschuh<br />
therapeutischen Ansätze sind am Symptom<br />
orientiert, und die präventiv empfohlenen<br />
Maßnahmen beschränken sich auf allgemeine<br />
und spezifische trainingsmethodische<br />
Ansätze, ursachenbezogene Lösungsansätze<br />
fehlten jedoch bisher.<br />
Spikes steigern die Verletzungshäufigkeit<br />
Entsprechend der Literatur sind die hohen<br />
Kräfte des klassischen golfspezifischen Bewegungsablaufs<br />
in Verbindung mit schlech<br />
ter Technik als ursächlich anzusehen, andererseits<br />
scheint auch die Verwendung von<br />
Golfschuhen mit Spikes die Verletzungshäufigkeit<br />
zu beeinflussen (5), so dass dieser Bereich<br />
besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich<br />
einer möglichen Verletzungsprävention<br />
verdient.<br />
Bei der Verwendung herkömmlicher Golfschuhe<br />
sorgen die im Boden verankerten<br />
Spikes dafür, dass Fuß und Unterschenkel<br />
des vorderen (beim Rechtshänder linken)<br />
Beins im Verhältnis zum Boden in einer weitgehend<br />
statischen Position gehalten werden.<br />
Beim Durchschwung nach dem Balltreffpunkt<br />
durchläuft dann die Hüft und Oberkörperpartie<br />
eine Rotation von 90° und mehr<br />
in Zielrichtung.<br />
Diese beim klassischen Schwung gewünschte<br />
Torsion der Rumpfachse gegen<br />
den fixierten vorderen Fuß um teilweise über<br />
90° ist besonders dann problematisch, wenn<br />
noch ungünstige individuelle Gegebenheiten<br />
wie degenerative oder entzündliche Gelenk<br />
und Knochenveränderungen, allgemeine<br />
Hypo oder Hypermobilität oder ausgeprägte<br />
muskuläre Dysbalancen vorliegen.<br />
Die Belastung des Bewegungsapparats<br />
beim Golfschwung<br />
Unter diesem besonderen Aspekt sollen die<br />
folgenden Ausführungen die grenzüberschreitende<br />
Belastung des Bewegungsapparates<br />
beim klassischen Golfschwung darlegen,<br />
wobei die Angaben das physiologische<br />
durchschnittliche Bewegungsausmass zu<br />
Grunde legen.<br />
1. Die Anatomie der Facettengelenke der<br />
Lendenwirbelsäule mit ihrer vertikalen Stellung<br />
erlaubt im Bereich der LWS keine Rotationsbewegungen.<br />
In der BWS sind die Facettengelenke<br />
um ca. 80° geneigt, so dass dort<br />
eine leichte Rotationsbewegung möglich ist.<br />
Bei fixiertem Becken ist eine Drehung der<br />
Schulterachse zur Beckenachse um maximal<br />
20° in eine Richtung aus der Neutralstellung<br />
im physiologischen Rahmen möglich. Diese<br />
wird jedoch noch eingeschränkt durch die im<br />
Finish des Golfschwungs entstehende Dorsalextension<br />
von BWS und LWS (Abb. 1).
2. Die vertikale Gelenkstellung des Sacroiliacalgelenks<br />
mit seinem straffen Bandapparat<br />
erlaubt ebenfalls keine Rotation.<br />
3. Das Finish des klassischen Golfschwungs<br />
verlangt im vorderen, beim Rechtshänder<br />
linken Hüftgelenk eine endgradige Innenrotation<br />
bei gleichzeitiger Extension. Durch<br />
die knöchernen und knorpeligen Anteile von<br />
Kopf und Pfanne ist im Hüftgelenk eine maximale<br />
Extension von ca. 20 ° möglich, die Innenrotation<br />
beträgt normalerweise 40–50°.<br />
Dieser Wert ist jedoch in Extension durch<br />
die schraubenartige Verwringung der Hüftgelenksbänder<br />
reduziert. Als Folge forcierter<br />
Innenrotation und Extension entsteht darüber<br />
hinaus eine Konfliktsituation zwischen<br />
Schenkelhals und Labrum/PfannenKomplex.<br />
Prädisponierende Faktoren wie OffSetStörungen,<br />
CAMImpingement, Dysplasien, degenerative<br />
Veränderungen mit Osteophytenbildungen<br />
sowie muskuläre Dysbalancen<br />
können diese Konfliktsituation verstärken.<br />
Abb. 4a:<br />
Winkelpositionen<br />
der Körperachsen<br />
mit normalem<br />
Golfschuh.<br />
Abb. 4b:<br />
Winkelkonstella -<br />
tion mit dem „Free-<br />
Release“ Golfschuh:<br />
Vergrösserung<br />
Winkel Beta,<br />
Reduzierung<br />
Winkel Alpha.<br />
Mit freundlicher<br />
Genehmigung von<br />
Prof. Wank,<br />
Tübingen (<strong>15</strong>)<br />
4. Im Kniegelenk kommt es beim klassischen<br />
Golfschwung im Finish am vorderen Bein zu<br />
einer endgradigen Kombination aus Innenrotation,<br />
Extension und Varusbelastung (Abb.1).<br />
Die hier limitierenden anatomischen Strukturen<br />
sind das vordere Kreuzband, das Außenmeniskushinterhorn,<br />
das hintere Kreuzband,<br />
die dorsolaterale Kapsel, das Außenband<br />
sowie die knöchernen und kartilaginären<br />
Strukturen. Eine Innenrotation der Tibia gegen<br />
den Femur ist bei extendiertem Kniegelenk<br />
nicht möglich, im Gegenteil findet hier<br />
sogar physiologischerweise die so genannte<br />
Schlussrotation statt. Diese zwangsläufige<br />
Außenrotation der Tibia gegen den Femur bei<br />
endgradiger Streckung ist individuell unterschiedlich<br />
stark ausgeprägt und beträgt zwischen<br />
5 und 10°. Dementsprechend kommt<br />
es bei repetitiver „frustraner“ Ausführung<br />
des oben genannten Bewegungsablaufs mit<br />
endgradiger Extension, Varusbelastung und<br />
Innenrotation zu Schädigungen der limitierenden<br />
anatomischen Strukturen.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
5. Die Anatomie des oberen Sprunggelenkes<br />
als Scharniergelenk erlaubt keine Rotation.<br />
Hinsichtlich des vorderen Fußes ist<br />
bei den meisten Golfspielern im Finish bei<br />
tatsächlich durchgeführter 90° Rotation gegen<br />
den durch den Spikeschuh fixierten Fuß<br />
eine Ausweichbewegung im Sinne einer Supination<br />
mit Rückfußvarisation erkenntlich<br />
(Abb. 2). Dies führt zwangsläufig zu einer<br />
Belastung der limitierenden anatomischen<br />
Strukturen, nämlich der knöchernen Gabel,<br />
den Syndesmosen, der Außenbänder, der Peronealsehnen<br />
und der Achillessehne.<br />
6. Die von den meisten Golfern durchgeführte<br />
Ausweichbewegung im Sinne<br />
einer Supination findet auch im USG, dem<br />
Chopard`schen und Lisfranc`schen Gelenk<br />
statt. Das physiologische Ausmaß beträgt<br />
maximal 60°. Die hierbei limitierenden Strukturen<br />
sind die Gelenkfacetten der oben genannten<br />
Gelenke, die kurzen Bandverbindungen<br />
sowie die Peronealmuskulatur.<br />
„The turning shoe“, ein ursachenorientierter<br />
Lösungsansatz…<br />
Eine Innovation im Golfschuhbau, der so genannte<br />
„FreeRelease“ Golfschuh, ist mit einer<br />
drehbaren Sohle ausgestattet. Diese lässt<br />
sich in einem Winkel von bis zu 25° um die<br />
Sohlenmitte zur rechten (beim Linkshänder)<br />
oder zur linken Seite (beim Rechtshänder)<br />
ausdrehen. Die Drehfunktion des dem Ziel<br />
abgewandten (hinteren) Schuhs ist grundsätzlich<br />
mechanisch fixiert, weil die Körperrotation<br />
beim Rückschwung weitaus geringer<br />
ausfällt als beim Vorschwung.<br />
Die Drehsohle ist mit den für Golfschuhe<br />
üblichen Spikes ausgestattet. Diese Spikes<br />
verankern den Schuh während des Golfschwungs<br />
im Boden, so dass der oberhalb<br />
liegende Teil des Schuhs (Leisten) – bei voller<br />
Standstabilität – mitsamt dem Fuß des<br />
Spielers eine Drehung vollziehen kann, wenn<br />
der Spieler im Durchschwung in Richtung<br />
des Ziels dreht (Abb. 3). Die hierzu durchgeführten<br />
biomechanischen und kinematischen<br />
Messungen und Analysen (12, 16)<br />
konnten eine deutliche Reduktion der Torsionskräfte<br />
nachweisen. Es wurde gezeigt,<br />
<strong>15</strong> |<br />
➔
:: Fachbeiträge/Gastbeitrag<br />
dass der Mechanismus dieses Spezialgolfschuhs<br />
eine Drehung des vorderen Fusses<br />
um ca. 20– 25° in Schlagrichtung erlaubt, so<br />
dass die mit dem Durchschwung einhergehende<br />
Verwringung der Körperachse gegenüber<br />
der Fussachse mit 10° weniger Torsion<br />
erfolgt. Der Drehwinkelgewinn von insgesamt<br />
ca. 20° reduziert die Beinachsentorsion<br />
und auch die Torsion der Schulter zur<br />
Beckenachse. Die hierdurch reduzierte, restliche<br />
Wirbelsäulentorsion liegt im physiologischen<br />
Bereich (Abb. 4 a und 4b).<br />
In unserem eigenen Patienten/Sportlergut<br />
wurde der „FreeRelease“ Golfschuh<br />
bereits häufig therapeutisch mit Erfolg eingesetzt.<br />
In allen Fällen konnte durch den<br />
Einsatz des „turning shoe“ nach zunächst<br />
konservativer Therapie der Verletzungen<br />
das Wiederauftreten der golfinduzierten Beschwerden<br />
weitgehend verhindert werden.<br />
Wir publizierten hierzu 2010 exemplarisch<br />
drei typische Casereports. Fall 1: degeneratives<br />
LWS Syndrom mit Hüftimpingement.<br />
Fall 2: mediale Tibiastressfraktur mit VKB<br />
Ödem. Fall 3: Peronealsehnen(sub)luxation<br />
bei chronischer OSG/USG Instabilität (13).<br />
Die Einfachheit des Funktionsprinzips des<br />
„FreeRelease“ Golfschuhs, das den Golfschwung<br />
in physiologischen Bewegungsausmaßen<br />
ermöglicht, stellt eine Weg wei<br />
Literatur<br />
1. Batt M.E.: A Survey of golf injuries in<br />
amateurs. Royal London Hospital<br />
Medical College, UK (1992).<br />
2. Boldt F. & Wolf, R.: Sportmedizinische<br />
Aspekte des Golfsports. Dt. Ärzteblatt,<br />
98(37), 18861889 (2001).<br />
3. Cochran A. J. & Stobbs J.: Search for the<br />
perfect swing. Chicago: Triumph Books,<br />
(1999).<br />
4. Gosheger G., Liem D., Ludwig K.,<br />
Greshake O., Winkelmann W.: Injuries<br />
and Overuse Syndromes in Golf. The<br />
American Journal of Sports Medicine 31;<br />
438443 (2003).<br />
5. Guten G.N.: Knee Injuries in Golf. Clinics<br />
in Sports Medicine, (1996), <strong>15</strong>(1) 11128.<br />
6. Golfer Health Study: Golf Digest (2006).<br />
| 16<br />
sende und medizinisch sinnvolle Innovation<br />
im Golfsport dar, die vielen Patienten wieder<br />
die Rückkehr zur schmerzfreien Aus übung<br />
des Golfsports ermöglicht. Ausserdem ist<br />
aus sportmedizinischer Sicht anzunehmen,<br />
dass die Benutzung von Golfschuhen mit<br />
drehender Sohle ein großes Potenzial zur<br />
Prophylaxe golftypischer Verletzungen birgt.<br />
Diesbezügliche Studien mit unterschiedlichen<br />
Ansätzen werden derzeit durchgeführt.<br />
Die Bedeutung derartiger Innovationen<br />
im Sport, vergleichbar mit der Einführung der<br />
Großkopfschläger im Tennis oder der Carving<br />
Ski, wird anfangs meist unterschätzt und ein<br />
Paradigmenwechsel – wenngleich medizinisch<br />
wünschenswert – vollzieht sich meist langsam.<br />
Man wird wohl in Zukunft akzeptieren,<br />
dass sich Golfschuhe – ähnlich wie einst die<br />
Skischuhe – vom Kleidungsstück zum „Sportgerät“<br />
entwickeln und somit über funktionelle<br />
Eigenschaften verfügen müssen.<br />
Zusammenfassung<br />
Der bereits 1930 von Ben Hogan beschriebene<br />
klassische Golfschwung wird im Grunde<br />
genommen heute noch unverändert gelehrt<br />
und durchgeführt. Hierbei kommt es<br />
im Durchschwung und Finish zu unphysiolo<br />
7. Gregori A.C.P.: Tibial Stress Fractures in<br />
Two Professional Golfers. J Bone Joint<br />
Surg [Br] 76B, <strong>15</strong>758 (1994).<br />
8. Hogan B.: „Der Golfschwung“, Kosmos<br />
Verlag (Erstausgabe 1957).<br />
9. Hosea T., Gatt, C. & Gertner, E.: Biomechanical<br />
analysis of the golfer‘s back<br />
(1994). In C. Stover, J. McCarroll & W. J.<br />
Mallon (Hrsg.): Feeling up to par:<br />
medicine from tee to green (S. 97108).<br />
Philadelphia: FA Davis.<br />
10. Letzelter H.: Golftechniken: Wieso,<br />
weshalb, warum?: Eine Trainings<br />
und Bewegungslehre des Golfspiels,<br />
Münster: PhilippkaSportverlag (2002).<br />
11. McCarroll J.: The frequency of golf<br />
injuries. Clinics in Sports Medicine, <strong>15</strong>(1),<br />
17 (1996).<br />
12. Schiebl F.: Forschungsbericht „DCarver“,<br />
Institut der Sportwissenschaft der<br />
gischen Torsionsbelastungen von Wirbelsäule,<br />
Hüft, Knie, Sprung und Fussgelenken<br />
mit entsprechenden Beschwerdebildern. Dies<br />
betrifft nicht nur Golfspieler fortgeschrittenen<br />
Alters, sondern auch TourProfessionals,<br />
wie in jüngster Zeit höchst prominente Beispiele<br />
gezeigt haben.<br />
Eine patentierte Innovation im Golfschuhbau<br />
kann diese Torsionsbelastungen<br />
deutlich reduzieren. Technisch besteht der<br />
Ansatz darin, dass der Schuhschaft über der<br />
mit Spikes behafteten Sohle eine Rotation<br />
um ca. 20–25° in Schwungrichtung um eine<br />
Achse im Mittelfussbereich freigibt. Dieses<br />
Funktionsprinzip, das den Golfschwung in<br />
physiologischen Bewegungsausmassen ermöglicht,<br />
birgt sowohl in therapeutischer als<br />
auch präventiver Hinsicht ein bedeutendes<br />
Potenzial und wird wohl einen Paradigmenwechsel<br />
im Golfschuhbau einleiten. ::<br />
Dr. Hans Joachim Rist<br />
Leitung Sportmedizin<br />
Praxisklinik Rennbahn AG<br />
St. Jakobs-Straße 106<br />
CH-4132 Muttenz<br />
www.rennbahnklinik.ch<br />
achim.rist@rennbahnklinik.ch<br />
Eberhard Karls Universität Tübingen<br />
(2005).<br />
13. Rist H.J.: Eine Innovation im Golfschuhbau<br />
von sportmedizinischer Bedeutung:<br />
therapeutischer Einsatz an drei Fallbeispielen,<br />
Sport Orthopädie – Sport Traumatologie<br />
(12010).<br />
14. Seaman D. R.A.: Review of Back Pain in<br />
Golfers: Etiology and Prevention. Sports<br />
Medicine Training and Rehabilitation,<br />
9(3), 169188 (2000).<br />
<strong>15</strong>. Thériault G. & Lachance P.: Golf Injuries<br />
An Overview. Sports Medicine, 26(1),<br />
4357 (1998).<br />
16. Wank V.: Biomechanische Analyse der<br />
Bewegungskinematik ausgewählter<br />
Körperachsen beim Golfschwung mit<br />
normalem Golfschuh und mit dem<br />
FreeRelease Golfschuh, Institut der<br />
Sportwissenschaft der Eberhard Karls<br />
Universität Tübingen (2007).
Foto: © photocase<br />
Golf und Endoprothetik<br />
Von Stefanie Donner und Hajo Thermann<br />
Der Golfsport erfreut sich auch in Deutschland zunehmender Beliebtheit.<br />
Gegenwärtig sind im Deutschen Golfverband 575.176 Mitglieder registriert,<br />
52,4 % davon sind älter als 55 Jahre. Der Anteil der über 50jährigen<br />
ist seit dem Jahr 2000 um bemerkenswerte 76,6 % angestiegen (3).<br />
Viele ältere Golfer schätzen den Golfsport als low-impact Sportart zur<br />
Steigerung ihrer körperlichen Fitness und Verbesserung des kardiovaskulären<br />
Gesundheitszustandes. Gleichzeitig steigt der Anteil derjenigen<br />
Golfer, die mit einer Knie- oder Hüftendoprothese weiter ihrem Sport<br />
nachgehen möchen.<br />
In einer Studie unter Amateurgolfspielern von<br />
Batt et al. (1) gaben 57 % der Befragten Verletzungen<br />
an. Handgelenks, Rücken, Ellbogen<br />
und Kniegelenksbeschwerden wurden am häufigsten<br />
genannt. Im Rahmen der Golfer Health<br />
Study (Golf Digest) wurden ebenso Rückenbeschwerden<br />
am häufigsten angegeben (2).<br />
Mit steigenden Implantationszahlen von<br />
Hüft und Kniegelenksendoprothesen steigt<br />
auch die Anzahl der Patienten, die nach der<br />
Operation mit gleicher oder sogar wenn möglich<br />
gesteigerter Intensität zum Golfsport zurückkehren<br />
wollen. Diese Patienten haben<br />
den Anspruch, ihr körperliches Aktivitätsniveau<br />
nach der Operation steigern zu können<br />
und hoffen auf die Reduktion der arthrosebedingten<br />
Schmerzen (8).<br />
Patienten, die sich der Implantation einer<br />
Knieendoprothese unterzogen haben, haben<br />
die Chance, postoperativ ihren kardiovaskulären<br />
Gesundheitszustand zu verbessern. Das<br />
komplette Ablaufen des Golfkurses stellt eine<br />
effiziente Art des kardiovaskulären Trainings<br />
dar, da es durchschnittlich 11.000 Schritte<br />
oder ca. 5 km Gehstrecke bei geringer Intensität<br />
und Belastung umfasst (7).<br />
Im Rahmen einer Umfrage unter den Teilnehmern<br />
der Jahrestagung der American<br />
Association for Hip and Knee Surgeons 2007<br />
wurde nach empfohlenen Sportarten nach<br />
Knie und Hüftendoprothesenimplantation<br />
gefragt. Mehr als 95 % der Befragten sahen<br />
in der Ausübung von Golf als lowimpact<br />
Sportart keine Einschränkung. Insgesamt<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
waren die Empfehlungen bzgl. der Hüftendoprothetik<br />
im Vergleich zur Knieendoprothetik<br />
noch liberaler (9).<br />
Knieendoprothese kein Hindernis<br />
fürs Golfen<br />
Jackson et al. (5) untersuchten <strong>15</strong>1 Golfsportler<br />
(Durchschnittsalter 66 Jahre, Range 44–79<br />
Jahre) nach Implantation einer Knieendoprothese<br />
in einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum<br />
von 8,7 Jahren. Als<br />
Erfassungsprotokoll diente sowohl das Knee<br />
Society Clinical Rating System als auch die<br />
University of California Los Angeles Activity<br />
Rating Scale (UCLA Rating Scale) . Von den<br />
1.206 Studienteilnehmern gaben 249 (20,7 %)<br />
17 |<br />
➔
Foto: © Niceshot Fotolia<br />
:: Fachbeiträge<br />
an, aktive Golfspieler zu sein. Nach Ausschluss<br />
von Patienten mit bilateraler Knieendoprothesenimplantation<br />
wurden <strong>15</strong>1 Golfspieler untersucht.<br />
Der durchschnittliche Knee Society Pain<br />
Score betrug 44 von 50 Punkten, der Knee<br />
Society Function Score 83 von 100 Punkten,<br />
der durchschnittliche Punktwert der UCLA<br />
Rating Scale 8,3 von 10 Punkten. 83 % der<br />
Patienten gaben an, während des Golfspielens<br />
keine Schmerzen zu haben (versus 13 %<br />
präoperativ). 57 % der Golfspieler waren<br />
in der Lage, innerhalb von 6 Monaten zum<br />
Golfsport zurückzukehren. 81 % der Patienten<br />
gaben an, genau so oft (60 %) oder<br />
öfter (21 %) im Vergleich zur präoperativen<br />
Phase Golf zu spielen. Lediglich 31 % der<br />
| 18<br />
Patienten hatten eine Empfehlung bzgl. der<br />
Ausübung des Golfsportes von Ihrem Operateur<br />
erhalten. 59 % von diesen Operateuren<br />
empfahlen ihren Patienten, die Gehstrecke<br />
während des Golfspiels einzuschränken (z. B.<br />
Benutzen eines Golf Carts), 30 % gaben eine<br />
Einschränkung bzgl. der Verwendung von<br />
Schuhen mit Spikes aus. In einer Studie von<br />
Guten konnte ein erhöhtes Risiko für Meniskusverletzungen<br />
bei Verwendung von Golfschuhen<br />
mit Spikes durch die Verankerung<br />
der Spikes im Boden gezeigt werden (4).<br />
Interessanterweise ging die Anzahl der<br />
Patienten, die keinen motorisierten Golf Cart<br />
benutzen, d.h. den Golfkurs selbst komplett<br />
abliefen, von präoperativ 28 % auf postoperativ<br />
14 %, somit auf die Hälfte, zurück.<br />
Zu diesem Aspekt lagen keine signifi kanten<br />
Korrelationen zum Alter, Geschlecht, zu der<br />
Schmerzintensität während des Golfspielens<br />
oder zu Nebenerkrankungen oder sonstigen<br />
Einschränkungen vor. Auch bestand<br />
kein signifi kanter Zusammenhang zwischen<br />
der Verwendung eines Carts und der vorher<br />
ausgesprochenen Empfehlung des Operateurs,<br />
die Laufdistanz während des Golfspielens<br />
zu reduzieren. Insgesamt konnten<br />
60 % der operierten Patienten ihr Handicap<br />
auf gleichem Niveau halten (69 %) oder sogar<br />
verbessern (10 %). 60 % der Golfsportler<br />
hatten ein Handicap zwischen 11 und 30.<br />
Mehr sportliche Aktivität nach<br />
Knieprothesenimplantation<br />
In einer eigenen, im Zentrum für Knie und<br />
Fußchirurgie der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg durchgeführten<br />
Studie (10) wurde die Sport und<br />
Alltagsaktivität von Patienten vor und nach<br />
Implantation einer unikondylären (Gruppe 1,<br />
UKP) oder totalen Knieendoprothese (Gruppe<br />
2, TKP) untersucht. Unter den 106 Patienten<br />
waren 13 Golfspieler (12,3 %) (Gruppe<br />
1:4, Gruppe 2:9). Das Durchschnittsalter aller<br />
Patienten lag bei 65,9 Jahren (Gruppe 1: 65,5<br />
Jahre, Gruppe 2: 66,5 Jahre). Die Analyse aller<br />
Patienten zeigte, dass die durchschnittliche<br />
Anzahl der Wochenstunden, die für das Golfspiel<br />
verwendet wurde, von präoperativ 4,3<br />
auf postoperativ 6 Stunden gesteigert werden<br />
konnte. Bei genauer Analyse der beiden<br />
Gruppen zeigte sich, dass sich durchschnittlich<br />
beide Gruppen jeweils verbessern konnten.<br />
Die Anzahl der Wochenstunden in der<br />
UKP Gruppe war jedoch merklich höher (nach<br />
TEP von 2,7 auf 4,1 h, nach UKP von 8 auf 10,4<br />
h). Im Vergleich zu anderen in dieser Studie<br />
analysierten Sportarten zeigte sich beim Golf<br />
ein ähnlicher Trend: die Sportaktivität konnte<br />
nach erfolgter Knieendoprothesenimplantation<br />
gesteigert werden. Dies gilt offensichtlich<br />
auch für die Golfspieler, wenngleich hier nur<br />
ein sehr kleines Patientenkollektiv vorliegt.<br />
Zusammenfassung<br />
Nach Expertenmeinung kann Golf als lowimpact<br />
Sportart insbesondere zur Verbes
serung der kardiovaskulären Fitness nach<br />
Implantation von Knie, Hüft und Schulterendoprothesen<br />
empfohlen werden. Zu speziellen<br />
Aspekten des Golfsports mit Schulterendoprothese<br />
siehe Beitrag Habermeyer/da<br />
Silva (S. 22). Die Patienten sollten ermutigt<br />
werden, den kompletten Golfkurs abzulaufen<br />
und keinen Golfcart zu benutzen. Auf<br />
die Verwendung von Golfschuhen mit Spikes<br />
sollte nach der Operation hingegen verzichtet<br />
werden. Da eine exakte Technik die im<br />
Kniegelenk wirkenden Scherkräfte signifi <br />
kant reduziert, sollte postoperativ ein intensives<br />
Techniktraining fortgesetzt werden. ::<br />
Dr. Stefanie Donner<br />
Orthopädische <strong>Klinik</strong> Wiesbaden<br />
St. Josefs-Hospital<br />
Beethovenstraße 20<br />
65189 Wiesbaden<br />
stefanie.donner@email.de<br />
Prof. Dr. Hajo Thermann<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
thermann@atos.de<br />
Krankenversicherungsverein a. G.<br />
Literatur<br />
1. Batt, M. E.: A survey of golf injuries<br />
in amateur golfers. Br J Sports Med,<br />
26(1): 635, 1992.<br />
2. Golf Digest, G.: 6,17.<br />
3. Deutscher Golfverband: Golfer nach<br />
Alter und Geschlecht von 2001 bis<br />
2009. 2009.<br />
4. Guten, G. N.: Knee injuries in golf.<br />
Clin Sports Med, <strong>15</strong>(1): 11128,<br />
1996.<br />
5. Jackson, J. D.; Smith, J.; Shah, J. P.;<br />
Wisniewski, S. J.; and Dahm, D. L.: Golf<br />
after total knee arthroplasty: do patients<br />
return to walking the course? Am<br />
J Sports Med, 37(11): 22014, 2009.<br />
6. Kobriger, S. L.; Smith, J.; Hollman, J.<br />
H.; and Smith, A. M.: The contribution<br />
of golf to daily physical activity<br />
recommendations: how many steps<br />
does it take to complete a round of<br />
golf? Mayo Clin Proc, 81(8): 10413,<br />
2006.<br />
Private Krankenversicherung speziell für Ärzte<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
7. Lingard, E. A.; Sledge, C. B.; and<br />
Learmonth, I. D.: Patient expectations<br />
regarding total knee arthroplasty:<br />
differences among the United<br />
States, United kingdom, and<br />
Australia. J Bone Joint Surg Am,<br />
88(6): 12017, 2006.<br />
8. Swanson, E. A.; Schmalzried, T. P.;<br />
and Dorey, F. J.: Activity recommendations<br />
after total hip and<br />
knee arthroplasty: a survey of the<br />
American Association for Hip and<br />
Knee Surgeons. J Arthroplasty,<br />
24(6 Suppl): 1206, 2009.<br />
9. Thermann H, D. S., Ziegler A: Sports<br />
and EveryDAy Life Activity after<br />
Unicondylar Knee Arthroplasty<br />
versus Total Knee Arthroplasty.<br />
7th Biennial ISAKOS Congress,<br />
Osaka Japan, 2009.<br />
Kundenmonitor®<br />
Deutschland 20 09<br />
TESTSIEGER<br />
Kundenzufriedenheit<br />
Preis-Leistungs-Verhältnis<br />
Wiederwahlabsicht<br />
Weiterempfehlungsabsicht<br />
Branche: Private Krankenversicherungen<br />
Details unter www.debeka.de/kundenmonitor<br />
Ärzte wissen, wie wertvoll die richtige medizinische Versorgung im Krankheitsfall ist. Unsere Tarife<br />
speziell für Humanmediziner/innen sowie Studierende der Humanmedizin tragen diesen besonderen<br />
Ansprüchen Rechnung. Profitieren auch Sie und Ihre Familie von den besonderen Angeboten der<br />
größten privaten Krankenversicherung Deutschlands.<br />
erfahren. sicher. günstig.<br />
Debeka-Landesgeschäftsstelle<br />
<strong>München</strong><br />
Damenstiftstraße 9<br />
80308 <strong>München</strong><br />
Telefon (0 89) 2 35 01-0<br />
Landesgeschaeftsstelle_<br />
Muenchen@debeka.de<br />
Debeka-Geschäftsstelle<br />
Heidelberg<br />
Plöck 22<br />
69117 Heidelberg<br />
Telefon (0 62 21) 60 54-0<br />
Heidelberg@debeka.de
:: Fachbeiträge<br />
Der Golferellenbogen – Epicondylitis<br />
humeri ulnaris<br />
Von Markus Loew<br />
Korrespondierend zum Tennisellenbogen als häufige, überlastungsbedingte<br />
Ansatztendinose am Epicondylus radialis<br />
wird das chronische Schmerzsyndrom am Epicondylus ulnaris<br />
humeri als Golferellenbogen bezeichnet. Die Tendinopathie<br />
der medial ansetzenden Flexor-Pronator Gruppe ist sehr<br />
viel seltener als die der Extensoren; das Verhältnis wird in<br />
der Literatur mit 4:1 bis 7:1 angegeben.<br />
Ätiologisch spielen die chronische Überlastung<br />
und repetitive Mikrotraumen eine wesentliche<br />
Rolle, wie sie beim Valgusstress<br />
in der Aushol und Schlagbewegung im<br />
Golfsport häufig vorkommen. Sehr viel seltener<br />
ist ein einmaliges Trauma z. B. bei einem<br />
Fehlschlag in den Boden, wenn die Schlagbewegung<br />
etwa abrupt durch einen Valgusstress<br />
gebremst wird. Wenn auch beim<br />
Golfspieler besonders häufig, so betrifft die<br />
Erkrankung ebenso andere Wurf und Überkopfsportler,<br />
z. B. Speerwerfer, Volleyballspieler<br />
und im amerikanischen Raum den Pitcher<br />
beim Baseball. Darüber hinaus kann das<br />
Abb. 1: Sehnenverkalkung mit<br />
ausgeprägter fibroblastischer<br />
und teilweise chondroider<br />
Hyperplasie. Vermehrte<br />
Makrophagen infiltration.<br />
| 20<br />
Krankheitsbild auch als Überlastungssyn<br />
drom bei monotonen Arbeiten an Schreibtisch<br />
und Fließband beobachtet werden.<br />
Pathologie<br />
In der Vergangenheit war die Tendinopathie<br />
als ein primärer inflammatorischer Prozess<br />
angesehen worden. Nach neueren Untersuchungen<br />
handelt es sich jedoch um tendinöse<br />
Mikrorupturen, die von einer unvollständigen<br />
Sehnenheilung gefolgt werden. Es<br />
persi stieren nekrotische, angioproliferative<br />
Areale mit einer sekundären Entzündungsreaktion,<br />
gelegentlich gefolgt<br />
von lokalen Verkalkungen<br />
(Abbildung 1).<br />
Nach Nirschl wird<br />
der Verlauf der Pathologie<br />
in vier Stadien eingeteilt<br />
(Tabelle 1).<br />
Abb. 2: Magnetresonanztomographie:Signalanhebung<br />
am Epicondylus<br />
ulnaris bei Sehnennekrose.<br />
Differenzialdiagnosen<br />
Die wichtigste Differenzialdiagnose<br />
ist eine<br />
Schädigung des ulnaren<br />
Kapsel– Band– Apparates<br />
mit resultierender<br />
Valgus oder Rotationsinstabilität,<br />
die gerade<br />
beim Wurfsportler, aber<br />
auch beim Golfspieler<br />
zu einer fast identischen<br />
Symptomatik führen kann. Seltener sind intraartikuläre<br />
Pathologien in Form von Osteonekrosen,<br />
freien Gelenkkörpern oder Falten<br />
der Synovialis (Plica ulnarisSyndrom), die zu<br />
Einklemmungsphänomenen und uncharakteristischen<br />
Schmerzen führen. Auch eine Irritation<br />
des N. ulnaris im Sinne eines Sulcus Nervi<br />
UlnarisSyndroms (SNUS) kann zunächst mit<br />
lokalen Beschwerden einhergehen, bevor es<br />
zu spezifischen neurogenen Ausstrahlungen<br />
kommt.<br />
Diagnostik<br />
Führendes Symptom ist der lokale Schmerz,<br />
der sich bei Belastung, bei Valgusstress und<br />
bei Flexion im Handgelenk gegen Widerstand<br />
verstärkt. Die klinische Untersuchung<br />
umfasst eine ulnare Stabilitätsprüfung im<br />
Seitenvergleich und die Überprüfung eventueller<br />
neurologischer Irritationen oder Defizite.<br />
Röntgenologisch ist in wenigen Fällen<br />
eine ansatznahe Sehnenverkalkung erkennbar.<br />
Bei Verdacht auf eine mediale Instabilität<br />
sind Röntgenaufnahmen unter Valgusstress<br />
(gravity test) im Seitenvergleich zu empfehlen.<br />
Zur Differenzialdiagnose einer Bandläsion<br />
gibt das MRT wesentliche Hinweise (Abbildung<br />
2), wobei es allerdings nicht immer<br />
möglich ist, Sehnennekrosen von Schäden<br />
am Kapsel und Bandapparat strukturell eindeutig<br />
abzugrenzen (Walz et a. 2010).<br />
Therapie<br />
Beim Golferellenbogen hilft häufig bereits<br />
eine Schonung und Expositionsprophylaxe<br />
über einige Wochen. In dieser Phase sind lokale<br />
durchblutungsfördernde Maßnahmen,<br />
z. B. Friktionsmassagen, sowie die Applikation<br />
antiphlogistischer Salben mit oder ohne Elektrotherapie<br />
(Iontophorese, Ultraschall) erfolgversprechend.<br />
Bei ausgeprägten Beschwerden<br />
auch in Ruhe kann eine zeitlich begrenzte Anwendung<br />
oraler NSAR die Heilung beschleu
Stadium Morphologie<br />
I fibroblastische Hyperplasie<br />
II vaskuläre Hyperplasie<br />
III abnorme Kollagenproduktion<br />
IV fokale Nekrose<br />
Tabelle 1: Stadieneinteilung der<br />
Epicondylitis humeri nach Nirschl<br />
nigen. Gute Behandlungserfolge werden auch<br />
nach Akupunktur berichtet, wobei hierzu keine<br />
evidenzbasierten Studiendaten vorliegen.<br />
In wenigen Fällen entwickelt sich dennoch ein<br />
chronisches Beschwerdebild.<br />
Bandagen<br />
Von verschiedenen Firmen werden Epikondylitisbandagen<br />
angeboten, die mit einer Pelotte<br />
sanften Druck auf den gereizten Sehnenansatz<br />
ausüben sollen. Einerseits führen<br />
die Orthesen zu einer gewissen ulnaren Stabilisierung<br />
des Gelenkes, andererseits kann<br />
der Impuls durch neurophysiologische Mechanismen<br />
zu einer analgetischen Wirkung<br />
führen. Evidenzbasierte Erkenntnisse über<br />
den tatsächlichen Nutzen dieser Bandagen<br />
existieren allerdings nicht.<br />
Injektionsbehandlung<br />
Eine Injektionsbehandlung durch ein bis zwei<br />
Lokalinfiltrationen mit einem Steroidzusatz<br />
ist in chronischen Schmerzsituationen in<br />
Erwägung zu ziehen. Allerdings ist bei dem<br />
sehr dünn ausgeprägten Subkutangewebe<br />
nicht selten mit Einziehungen des Unterhautfettgewebes<br />
und manchmal auch mit<br />
Hautnekrosen zu rechnen.<br />
Stoßwellentherapie<br />
Seit einigen Jahren wird die fokussierte<br />
oder radiäre extrakorporale Stoßwellenthe<br />
Abb. 3: Synovialitis und Chondromatose<br />
im anteromedialen Kompartiment bei<br />
ulnarem Ellenbogenschmerz.<br />
rapie (ESWT) in der Behandlung chronischer<br />
Golfer ellenbogen eingesetzt. Sehr viel besser<br />
überprüft sind die Resultate bei der radialen<br />
Epicondylitis; medial ist nach fokussierter<br />
ESWT in einer einzigen Untersuchung eine<br />
Erfolgsrate von unter 30 % beschrieben worden<br />
(Krischek et al. 1998). Die radiäre, d.h.<br />
flächenhafte Anwendung niedrigenergetischer<br />
Stoßwellen scheint nach publizierten<br />
Beobachtungen zu besseren Resultaten zu<br />
führen – kontrollierte Studien sind bis dato<br />
allerdings nicht publiziert.<br />
Operation<br />
Chirurgische Eingriffe sind bei dem Golferellenbogen<br />
selten indiziert – in den allermeisten<br />
Fällen führen die beschriebenen<br />
therapeutischen Maßnahmen zu einer Heilung<br />
ohne Restbeschwerden. Bei persistierenden<br />
Beschwerden sollte unbedingt eine<br />
assoziierte artikuläre oder neurogene Läsion<br />
ausgeschlossen werden (Rineer und Ruch<br />
2009). Bei nicht eindeutigem Beschwerdebild<br />
wird empfohlen, vor dem spezifischen<br />
Eingriff eine Arthroskopie vorzunehmen,<br />
die nicht selten eine Synovialitis, einklemmende<br />
Plicae oder sonstige intraartikuläre<br />
Läsionen zeigt (Abbildung 3). Wegen<br />
der Nähe zum N. ulnaris wird der Eingriff<br />
am Ansatz des M. Flexor communis in der<br />
Regel nicht endoskopisch ausgeführt. Gabel<br />
et al. empfehlen eine Längsinzision in<br />
den Sehnenansatz, um angioproliferative<br />
Areale oder fokale Nekrosen zu exzidieren.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Gleichzeitig wird meistens eine semizirkuläre<br />
Denervierung des Periosts um den Epicondylus<br />
ulnaris ausgeführt. Die Erfolgsaussicht<br />
wird allgemein mit etwa 80 % angegeben.<br />
Prospektive, kontrollierte und vergleichende<br />
Studien zu den Resultaten wurden bis dato<br />
allerdings nicht publiziert. ::<br />
Prof. Dr. Markus Loew<br />
Zentrum für Schulter- und<br />
Ellbogenchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
markus.loew@atos.de<br />
www.schulter.de<br />
Literatur<br />
1. Gabel G., Morrey B. (2008)<br />
Medial Epicondylitis. In: Morrey<br />
B (Hrsg.) The Elbow and its disorders.<br />
Saunders Elsevier: 643 <br />
649<br />
2. Krischek O., Rompe J.D., Hopf C.,<br />
Vogel J., Herbsthofer B., Nafe B.,<br />
Bürger R. (1998). Extracorporeal<br />
shockwave therapy in epicondylitis<br />
humeri ulnaris or radialis<br />
a prospective, controlled, comparative<br />
study. Z Orthop Ihre<br />
Grenzgeb.136 : 37.<br />
3. Nirschl R., Alvarado G. (2008).<br />
Tennis Elbow Tendinosis. In:<br />
Morrey B (Hrsg.) The Elbow<br />
and its disorders. Saunders<br />
Elsevier: 626 – 642<br />
4. Rineer C.A., Ruch D.S. (2009).<br />
Elbow tendinopathy and<br />
tendon ruptures: epicondylitis,<br />
biceps and triceps ruptures.<br />
J Hand Surg Am 34; 3<br />
566 – 576<br />
5. Walz D.M., Newman J.S., Konin<br />
G.P., Ross G. (2009). Epicondylitis:<br />
pathogenesis, imaging,<br />
and treatment. Radiographics.<br />
30 (1):16784.<br />
21 |
:: Fachbeiträge<br />
Golfspielen nach Schulterendoprothese<br />
Von Peter Habermeyer und Gaspar da Silva<br />
In unserer modernen Gesellschaft zeigt sich auch in fortgeschrittenem<br />
Alter ein hoher Anspruch an Lebensqualität, welche durch regelmäßige<br />
Sportaktivitäten aufrechterhalten werden kann. Altersbedingte arthrotische<br />
Gelenkveränderungen können bei unserer im Durchschnitt stets<br />
älter werdenden Population jedoch einen limitierenden Faktor für den<br />
Erhalt der Sporttätigkeit darstellen. Nach endoprothetischem Gelenkersatz<br />
ist heutzutage jedoch die Wiederaufnahme einer Sportart durchweg<br />
möglich.<br />
Mit den Zielen Schmerzlinderung und Beweglichkeitsverbesserung<br />
(3) kann durch<br />
operative Gelenkersatzmaßnahmen mittels<br />
Totalendoprothese bei inzwischen gut ausgereiften<br />
Operationstechniken und hoher<br />
Implantathaltbarkeit zur Wiedererlangung<br />
der Sportfähigkeit beigetragen werden. Dank<br />
fortgeschrittener Technik sind gegenwärtig<br />
verwendete Schulterprothesen in der Lage,<br />
das natürliche Gelenkspiel weitestgehend<br />
nachzuahmen. Dabei handelt es sich um<br />
modulare Systeme mit verschiedenen Größen<br />
und Orientierungen der einzelnen Prothesenkomponenten,<br />
welche die Anatomie<br />
der Schulter nahezu identisch nachbilden.<br />
Zu denen von Patienten am häufigsten<br />
genannten Gründen für den Wunsch nach<br />
Implantation einer Totalendoprothese zählt<br />
neben Schmerzreduktion und Beweglich<br />
Woche 8 Putten<br />
Woche 9 Putten kurze Chip Shots<br />
Woche 10 Putten kurze Chip Shots<br />
| 22<br />
keitsverbesserung die Aufnahme der zuvor<br />
ausgeübten Sportart. Etwa 65 % der Patienten<br />
entscheiden sich für eine Schultertotalendoprothese,<br />
um weiter an Sportaktivitäten<br />
teilnehmen zu können. Wenn die<br />
Entscheidung für den Gelenkersatz aus diesem<br />
Grund getroffen wird, kann im Regelfall<br />
auch davon ausgegangen werden, dass die<br />
gewohnte Sportart auf gleichem Niveau wie<br />
vor der Operation weiter betrieben werden<br />
kann. Zwischen Teil und Totalendopro these<br />
ist bislang kein Unterschied nachgewiesen<br />
worden hinsichtlich der Fähigkeit, wieder<br />
Sport zu treiben (4).<br />
Bevor Endoprothesenträger mit dem<br />
Sport beginnen, bedarf es einer intensiven<br />
Beratung, welche Sportart mit welcher Belastungsintensität<br />
und Dauer betrieben werden<br />
darf. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme<br />
Woche 11 Putten kurze Chip Shots mittlere/lange Irons<br />
Woche 12 Putten kurze Chip Shots mittlere/lange Irons<br />
Woche 13 Putten kurze Chip Shots mittlere/lange Irons<br />
Ein Jahr lang nach Prothesenimplantation: immer Tee verwenden<br />
Tabelle 1: Zeitlicher Verlauf der Wiederaufnahme von Golfspielen nach (2)<br />
sportlicher Aktivität nach Prothesenimplantation<br />
richtet sich nach der operativ und<br />
physiotherapeutisch erreichten Beweglichkeit<br />
und der muskulären Gelenkstabilisierung.<br />
Vorerfahrungen in der entsprechenden<br />
Sportart sind im Allgemeinen von großem<br />
Nutzen, da der Patient die erforderlichen Bewegungsmuster<br />
nicht erst erlernen muss.<br />
Welche Sportarten sind geeignet?<br />
Zu den nur bedingt bzw. wenig geeigneten<br />
Sportarten bei Schulterprothese zählen<br />
jene mit einseitiger Anforderung der oberen<br />
Extremitäten (Fitness, Reiten, Kegeln,<br />
Leichtathletik, Rudern, Segeln, Badminton,<br />
Volleyball, Turnen, Fußball, Klettern, Mountainbiking).<br />
Ungeeignet sind Sportarten mit<br />
erhöhten Verletzungsrisiken, Kontakt und<br />
Überkopfsportarten (Kampfsport, Schnellkraftdisziplinen,<br />
Bodybuilding). Wurfbelastungen<br />
und abrupte dynamische Belastungsspitzen<br />
sind zu vermeiden (5). Eine<br />
Übersicht bietet Tabelle 2.<br />
Golfspielen bringt keine wesentlich vermehrte<br />
Belastung des Schultergelenkes mit<br />
sich. Laut einer Befragung von 50 Mitgliedern<br />
der American Shoulder and Elbow Society<br />
(2) wird Golfspielen überwiegend zu den<br />
empfehlenswerten Sportarten mit Schulterendoprothese<br />
gezählt, wie z. B. Wandern,<br />
Jogging, Radfahren, Schwimmen, Gymnastik<br />
(5). Der Bewegungsablauf sollte jedoch dynamisch<br />
kontrolliert ablaufen (1).
Tabelle 2:<br />
Sportarten bei Schulter<br />
totalendoprothese<br />
in Anlehnung an (4)<br />
Bedingt geeignete Sportarten:<br />
Fitness<br />
Reiten<br />
Kegeln<br />
Leichtathletik<br />
Rudern<br />
Segeln<br />
Badminton<br />
Volleyball<br />
Turnen<br />
Fußball<br />
Klettern<br />
Mountainbiking<br />
Ungeeignete Sportarten:<br />
Kampfsport<br />
Schnellkraftdisziplinen<br />
Bodybuilding<br />
Literatur<br />
1. Glousman R. Electromyographical<br />
analysis and its role in the athletic<br />
shoulder. Clin Orthop 1993;288:2734.<br />
2. Jensen K.L., Rockwood C.A. Jr: Shoulder<br />
Arthroplasty in Recrealtional Golfers.<br />
J Shoulder Elbow Surg 7: 36267,<br />
1998.<br />
3. Kasten P., Maier M., Wendy P., Rettig<br />
O., Raiss P., Wolf S., Loew M. Can<br />
shoulder arthroplasty restore the range<br />
of motion in activities of daily li<br />
Aufgrund eines ausgewogenen Verhältnisses<br />
zwischen körperlicher Belastung und<br />
sozialen sowie kompetitiven Aspekten genießt<br />
das Golfspielen einen hohen Beliebtheitsgrad<br />
und zählt in der Altersgruppe<br />
der 55 bis 65jährigen zu den beliebtesten<br />
Sportarten. Folglich besteht von Patientenseite<br />
häufig der Wunsch, das Golfspielen<br />
wieder aufzunehmen und möglichst lange<br />
fortzusetzen.<br />
Für Golf ist nach Schultertotalendoprothese<br />
eine sehr hohe Wiederaufnahmerate<br />
von 96 % belegt. Hierbei kann die Fähigkeit,<br />
eine ganze Runde mit 18 Loch zu spielen,<br />
nach ca. 4,5 bis 6 Monaten wieder erlangt<br />
werden (2, 4). Bei circa 70 % der Fälle<br />
ist sogar eine Verbesserung im Rahmen des<br />
Sporttreibens (Steigerung von Leistung/Teilnahme/Handicap)<br />
möglich (4). In diesem<br />
Zusammenhang wird bei Golf in der Fachliteratur<br />
eine postoperative Handicapverbesserung<br />
um durchschnittlich fünf Schläge bei<br />
einer Zunahme der Spielhäufigkeit um 20 %<br />
angegeben (2).<br />
Schmerzfreies Golfspielen ist in den meisten<br />
Fällen möglich. Die in der Literatur beschriebene<br />
Schmerzsymptomatik tritt meist<br />
erst nach Spielende auf und wird von den<br />
Patienten als überwiegend geringfügig und<br />
von kurzer Dauer eingestuft; Dauerschmerz<br />
ist nicht beobachtet worden (2). Während<br />
vor der Operation 71 % der Patienten unter<br />
regelmäßiger Schmerzmedikation stehen,<br />
ving? A 3D video motion analysis study.<br />
J Shoulder Elbow Surg 19: 5965,<br />
2010.<br />
4. McCarty E.C., Marx R.G., Maerz D.,<br />
Altchek D., Warren R.F. Sports Participation<br />
after Shoulder Replacement<br />
Surgery. Am J Sports Med 36:<br />
<strong>15</strong>7781, 2008.<br />
5. SchmidtWiethoff R. Sport mit<br />
Schulterprothesen. GOTS <strong>News</strong>. Aus<br />
www.gots.org.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
zeigt sich postoperativ bei lediglich 39 %<br />
noch ein tendenziell geringerer Medikationsbedarf<br />
(4).<br />
Kein erhöhtes Risiko für Golfer mit<br />
Schulterendoprothese<br />
Im Rahmen einer wissenschaftlichen Befragung<br />
unter Schulterchirurgen gaben mehr<br />
als die Hälfte der Operateure (60 %) keine<br />
Obergrenze für die Häufigkeit des Golfspielens<br />
an, 90 % der befragten Schulterspezialisten<br />
sahen bei Golfspielern mit Schulterendoprothese<br />
im Vergleich zu Nichtgolfern mit<br />
Endoprothese keine postoperativen Komplikationen<br />
(z. B. radiologische Hinweise<br />
für Lockerung) nach Wiederaufnahme des<br />
Golfsports (2).<br />
Zum zeitlichen Verlauf wurde in einer Studie<br />
von Rockwood und Mitarbeitern empfohlen,<br />
postoperativ nach acht Wochen zu<br />
Putten, mit kurzen Chip Shots nach vier bis<br />
sechs, mit mittleren und langen Irons nach<br />
sechs bis acht Wochen zu üben. Ferner wird<br />
empfohlen, das Spielen einer vollen Runde<br />
mit 18 Loch unter Beachtung eben genannter<br />
Maßgaben nach Patientenermessen zu gestalten,<br />
wobei das Spielen in der Fairway für<br />
ein Jahr unter Verwendung eines Tee erfolgen<br />
sollte (2) (Tabelle 1).<br />
Fazit<br />
Nach Implantation einer Schultertotalendoprothese<br />
kann ein Golf spielender Patient<br />
seine sportliche Aktivität in etwa einem halben<br />
Jahr wiederaufnehmen – und zwar ohne<br />
Bedenken bezüglich einer erhöhten Lockerungsrate<br />
und sogar mit der Wahrscheinlichkeit,<br />
die Spielleistung zu steigern. Gelegentliche<br />
Schmerzen nach dem Spiel sind dabei<br />
einzukalkulieren. ::<br />
Prof. Dr. Peter Habermeyer<br />
Dr. Gaspar da Silva<br />
Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/<br />
Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
www.schulter.de<br />
assistenzaerzte.habermeyer@atos.de<br />
23 |
:: Fachbeiträge<br />
Golf und Hand<br />
Von Sigmund Polzer, HansWerner Bouman und Steffen Berlet<br />
Hand und Handgelenk sind beim Golf einer besonderen Belastung<br />
ausgesetzt. Sie stellen die Verbindung zwischen dem<br />
Golfschläger und dem Arm her. Mit der Hand werden der<br />
Schaft und der Griff des Schlägers umfasst. Durch die Einstellung<br />
des Handgelenkes in Flexion und Extension, Radial- und<br />
Ulnardeviation sowie Supination und Pronation wird die Kraft<br />
der Muskulatur von Schultergürtel sowie Ober- und Unterarm<br />
über die Sehnen und Knochen auf den Schläger übertragen.<br />
Um den Ball mit der erforderlichen Abschlagstärke<br />
in die gewünschte Richtung zu<br />
spielen, ist ein abgestimmtes Zusammenspiel<br />
der dafür erforderlichen Muskelgruppen untereinander<br />
und mit den anderen Strukturen<br />
der oberen Extremität erforderlich. Diese<br />
vielgliedrige Kette von Knochen, Gelenken,<br />
Sehnen und Muskeln ist störanfällig durch<br />
Verletzungen, Fehlbelastungen und Überlastungen.<br />
Daneben können auch golfunabhängige<br />
Verletzungen bzw. Verletzungsfolgen<br />
oder Erkrankungen der Hand und des<br />
Handgelenkes die regelrechte Funktion beeinträchtigen.<br />
Allein die Kenntnis der Anatomie, der<br />
Funktion und Biomechanik der Hand bzw.<br />
des Handgelenkes ermöglichen die rasche<br />
| 24<br />
Diagnosestellung. Dies ist die Voraussetzung<br />
zur Einleitung einer zielgerichteten Therapie,<br />
um die Funktionsfähigkeit der Hand<br />
schnellstmöglich wiederherzustellen.<br />
Häufigkeit von Hand- und Handgelenksbeschwerden<br />
bei Golfern<br />
Beschwerden im Bereich des Handgelenkes<br />
sind nach älteren Untersuchungen sowohl<br />
bei Amateurgolfern (Batt 1992), als auch bei<br />
Profigolfern (McCarroll 1982) die häufigste<br />
Ursache für eine Spielbeeinträchtigung. Bei<br />
weniger geübten Spielern wird eine unzureichende<br />
Schlagtechnik dafür verantwortlich<br />
gemacht, während bei den Profispielern die<br />
Überlastung im Vordergrund steht (Bayes<br />
and Wadsworth 2009). Neuere Studien sehen<br />
die Handgelenksbeschwerden bei Golfern<br />
an zweiter Stelle nach den Rückenbeschwerden<br />
(McHardy, et al. 2006). Auch bei<br />
Unfällen im Zusammenhang mit GolfCarts<br />
stehen Verletzungen der oberen Extremität<br />
nach den Verletzungen der unteren Extremität<br />
an zweiter Stelle (McGwin, et al. 2008).<br />
Fehlbelastung und Überlastung<br />
Sehnenläsionen<br />
Am häufigsten treten Überlastungen der<br />
Beuge und Strecksehnen auf, die zu Tenosynovialitiden<br />
führen können, wobei die Beugesehnen<br />
wesentlich häufiger betroffen sind<br />
als die Strecksehnen. Besonders oft betroffen<br />
1: Sehne des Flexor carpi radialis<br />
2: Sehne des Flexor carpi ulnaris<br />
3: Tiefe Beugesehne<br />
4: Sehne des Extensor carpi radialis brevis<br />
5: Sehne des Extensor carpi radialis longus<br />
6: Sehne des Extensor carpi ulnaris<br />
7: Retinakulum extensorum<br />
8: Retinakulum flexorum<br />
9: Hamulus ossis hamati<br />
10: Os pisiforme<br />
11: Nervus ulnaris<br />
12: Nervus medianus<br />
13: Arteria ulnaris<br />
14: Ringband A1 der Beugesehnenscheide<br />
<strong>15</strong>: Daumensattelgelenk<br />
Abb. 1: Schematische Übersicht Hand und<br />
Handgelenk von palmar und dorsal mit den<br />
genannten relevanten Strukturen
Abb. 2: Basisfraktur Hamulus ossis hamati<br />
(CT-Aufnahme)<br />
Abb. 3: Schraubenosteosynthese von<br />
Frakturen des Hamulus ossis hamati<br />
und des Scaphoids (Röntgenaufnahme)<br />
ist die Sehne des M. Flexor carpi ulnaris (Abb.<br />
1). Die Ursache liegt oft in unzureichender<br />
Technik. So wurde gezeigt, dass Spieler mit<br />
Beschwerden einen größeren Bewegungsausschlag<br />
des Handgelenkes aufweisen als<br />
solche ohne Handgelenkbeschwerden (Cahalan<br />
et al. 1991). Die Symptomatik zeigt<br />
ein ulnares Handgelenkschmerzsyndrom.<br />
Die Schmerzen werden akzentuiert durch<br />
Belastung der Sehne gegen Widerstand<br />
und lokalen Druck. Ist die Diagnose durch<br />
eine lokale Injektion mit einem Anästhetikum<br />
gesichert, kann zur Therapie eine lokale<br />
Kortisoninjektion durchgeführt werden. Im<br />
Weiteren sollte eine Schonung evtl. mittels<br />
HandgelenksSchienung bzw. Orthese erfolgen.<br />
Gegebenenfalls kann eine Modifikation<br />
des Schlägers oder der Technik sinnvoll sein.<br />
Bei Persistenz der Symptome kann unter<br />
Umständen eine operative Synovialektomie<br />
erforderlich werden.<br />
Durch die Griffhaltung beim Einlochen<br />
kann es zu einer Ansatz tendopathie des Flexor<br />
carpi radialis (Abb. 1) der bevorzugten<br />
Hand kommen. Die Schmerzen treten ausschließlich<br />
beim Putten auf, da das Handgelenk<br />
durch die modifizierte Handstellung<br />
in starker Extension und ulnarer Deviation<br />
gehalten werden. Durch die Änderung der<br />
Griffhaltung lassen sich die Symptome bessern<br />
(McHardy and Pollard 2004).<br />
Stressfrakturen<br />
Stressfrakturen treten auf, wenn eine durch<br />
Überlastung induzierte Läsion nicht ausheilen<br />
kann. Dies ist dadurch bedingt, dass die<br />
physiologischen Reparaturvorgänge durch<br />
die fortwährende Belastung nicht Schritt<br />
halten können. Die Diagnose wird mittels<br />
Magnetresonanztomografie (MRT) gestellt.<br />
Bei einem positivem MRTBefund sollte eine<br />
weitergehende Diagnostik mittels Computertomografie<br />
(CT) durchgeführt werden, um<br />
eine manifeste Fraktur auszuschließen. Lässt<br />
sich keine Frakturlinie nachweisen, handelt<br />
es sich um eine Stressläsion. Dabei ist das<br />
Röntgenbild in der Regel unauffällig.<br />
Eine golftypische knöcherne Stressläsion<br />
an der Hand ist die Stressfraktur des Hamulus<br />
ossis hamati (Abb. 2). Es bestehen spontane<br />
zunehmende Schmerzen in der ulnaren<br />
Handfläche bei Belastung. Lokal ist ein umschriebener<br />
Druckschmerz auslösbar. Die Läsion<br />
findet sich an der Hand, die den Schlägergriff<br />
hält (Guha and Marynissen 2002;<br />
Skolnick 1998; Stark et al. 1977). Entscheidend<br />
ist die rasche Diagnosestellung, da es<br />
bei längerem Bestehen oder nach Kortisoninjektionen<br />
zu Beugesehnenrupturen kommen<br />
kann (Crosby and Linscheid 1974). Die<br />
Therapie besteht in der Entfernung des Fragmentes,<br />
wodurch eine raschere Wiederaufnahme<br />
des Sports möglich ist.<br />
Weitere Stressfrakturen sind beschrieben,<br />
unter anderem bei einer 44jährigen<br />
Frau mit wochenlanger täglicher Golfaktivität.<br />
Hier kam es zu einer Stressfraktur der distalen<br />
Ulnadiaphyse, die konservativ behandelt<br />
wurde (Koskinen et al. 1997). Bei einer<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
29jährigen Golfspielerin trat eine Stressreaktion<br />
im Grundgliedknochen des linken Zeigefingers<br />
nach täglichem Training über eine<br />
Woche auf. Die Schmerzen sistierten nach<br />
Sportpause (Grampp et al. 1998).<br />
Nervenläsionen<br />
Durch lokalen Druck können Nervenkompressionssyndrome<br />
hervorgerufen werden.<br />
Eine spezielle lokale Druckschädigung wurde<br />
bei einem Anfängergolfer beschrieben, bei<br />
dem es durch die beidhändige Griffhaltung<br />
zu einer Läsion des N. medianus kam (Hsu<br />
et al. 2002). Nach korrekter Diagnose kann<br />
durch eine Veränderung der Grifftechnik<br />
eine rasche Besserung erreicht werden.<br />
Gefäßschäden<br />
Schädigungen der Handgefäße sind neben<br />
akuten Verletzungen durch wiederholte Mikrotraumen<br />
möglich. So wurde das HypothenarHammerSyndrom<br />
auch bei Golfspielern<br />
beschrieben (Mueller et al. 2000). Dabei handelt<br />
es sich um eine Durchblutungsstörung<br />
der ulnaren Hand und der ulnaren Finger, die<br />
durch eine umschriebene Thrombosierung<br />
der A. ulnaris im Kleinfingerballenbereich<br />
hervorgerufen wird. Die Symptome bestehen<br />
in Schmerzen und Verfärbungen der minderversorgten<br />
Areale. Die Diagnose wird mittels<br />
Anamnese und klinischem Befund (Inspektion<br />
und des AllenTests) gestellt. Das Ausmaß<br />
der Thrombose wird mittels Angiografie<br />
dokumentiert. Die weitere Therapie (operativ<br />
oder konservativ) ist abhängig vom Angiografiebefund<br />
(Klitscher et al. 2005).<br />
Verletzungen<br />
Weichteilverletzungen<br />
Muskelzerrungen oder KapselBandläsionen<br />
können durch Schlag gegen ein hartes Hindernis<br />
hervorgerufen werden. Wenn nötig,<br />
müssen radiologisch knöcherne Läsionen<br />
ausgeschlossen werden, die weitere<br />
Abklärung erfolgt zunächst durch die klinische<br />
Untersuchung. Die Therapie besteht<br />
in Kryotherapie, systemisch verabreichten<br />
nichtsteroidalen Antiphlogistika, selbst ma<br />
25 |
:: Fachbeiträge<br />
nipulierbaren Orthesen, Schonung, ggf. Physiotherapie.<br />
Knöcherne Verletzungen<br />
Eine golftypische knöcherne Verletzung ist<br />
die Fraktur des Hamulus ossis hamati. Sie<br />
entsteht in der Regel durch einen Schlag in<br />
den Boden. Die über den Schlägergriff abrupt<br />
einwirkende Kraft frakturiert den Hamulus.<br />
Die Folgen sind akute Schmerzen<br />
und im Falle der verzögerten Diagnose chronische<br />
Schmerzen bei sämtlichen Tätigkeiten,<br />
bei denen Druck auf den Hamulus ausgeübt<br />
wird. Häufig wird bei dieser Fraktur die Diagnose<br />
verzögert gestellt, da die Fraktur auf<br />
Nativröntgenaufnahmen in der Regel nicht<br />
darstellbar ist. Das entscheidende diagnostische<br />
Moment ist es, eine derartige Fraktur<br />
zu bedenken. Dann kann sie mittels CT verifiziert<br />
werden (Abb. 2). Die Therapie besteht<br />
wie bei der Stressfraktur in der Entfernung<br />
des Fragmentes. Im Beispiel ist die operative<br />
Versorgung mit Schrauben osteosynthese<br />
dargestellt, weil die Patientin zusätzlich eine<br />
Kahnbeinfraktur hatte, die in der gleichen<br />
Sitzung operativ versorgt wurde (Abb. 3).<br />
Golfunabhängige Läsionen<br />
Bei Golfspielern treten degenerative Gelenkerkrankungen<br />
wie z. B. Rhizarthrose, Fingergelenksarthrosen,Nervenkompressionssyndrome,<br />
die Tendovaginitis stenosans der<br />
Finger oder des 1. Streckfaches (Abb. 1) sowie<br />
frische Hand und Handgelenksverletzungen<br />
mit der gleichen Häufigkeit auf wie<br />
in der Gesamtbevölkerung. Auch diese Erkrankungen<br />
und Verletzungen bedürfen der<br />
zielgerichteten Diagnose und schnellen Therapie<br />
ohne Umwege. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Sigmund Polzer<br />
Dr. Hans-Werner Bouman<br />
Dr. Steffen Berlet<br />
Hand-, Ellbogen- und Fußchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
sigmund.polzer@atos.de<br />
| 26<br />
NOTES & NEWS<br />
Die <strong>ATOS</strong> Privatklinik <strong>München</strong> stellt sich vor:<br />
:: Dr. Michael Schubert leitet das Zentrum<br />
für Wirbelsäulenchirurgie<br />
Dr. Michael Schubert ist Facharzt für Orthopädie<br />
und Sportmedizin. Von 1992 bis<br />
1994 war er als Chirurg im Kantonspital<br />
Altstätten/St. Gallen tätig, bevor er 1994<br />
an das Deutsche Wirbelsäulen und Skoliosezentrum<br />
in Bad Wildungen wechselte.<br />
Ab 1997 war Dr. Schubert in der<br />
Orthopädischen Fachklinik in Bad Oeynhausen,<br />
seit 1999 als leitender Arztes für<br />
die Wirbelsäulenchirurgie. 2001 bis 2002<br />
war Dr. Schubert als leitender Arzt der<br />
Wirbelsäulenchirurgie an der Euromed<br />
Clinic in Fürth tätig, bevor er sich 2003<br />
bis 2008 in der Alpha <strong>Klinik</strong> als Wirbelsäulenspezialist<br />
in der Abteilung von Dr.<br />
Hoogland auf die Anwendung der endoskopischen<br />
Operationstechniken im Bereich<br />
der Hals und Lendenwirbelsäule<br />
spezialisierte. Im Mai 2008 gründete er<br />
zusammen mit Dr. Armin Helmbrecht das<br />
APEX Spine Center. Seit September 2008<br />
ist Dr. Schubert schwerpunktmäßig im<br />
Wirbelsäulenzentrum der <strong>ATOS</strong> Privatklinik<br />
<strong>München</strong> tätig. Seine operativen<br />
Schwerpunkte sind<br />
– Perkutane Nukleotomie an der HWS<br />
– Endoskopische Nukleotomie im Bereich<br />
der LWS und BWS<br />
– Mikroskopische Dekompression im<br />
Bereich der LWS<br />
– Spinale Arthroplastie an der HWS.<br />
Mit vielen nationalen wie internationalen<br />
Vorträgen ist Dr. Schubert nicht nur<br />
an der praktischen Umsetzung, sondern<br />
auch an der wissenschaftlichen Aufarbeitung<br />
und Verbreitung der Behandlung<br />
von Wirbelsäulenerkrankungen durch<br />
minimal invasive Techniken im Bereich<br />
der gesamten Wirbelsäule interessiert.<br />
So hat er sich im März 2010 aktiv am<br />
4. Internationalen Live OPWorkshop zur<br />
endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie in<br />
<strong>München</strong> beteiligt, im April stehen Vorträge<br />
im Rahmen des ISMISS Kongresses<br />
in der Türkei und in Peking auf dem Programm,<br />
und auch beim Süddeutschen<br />
Orthopädenkongress in BadenBaden ist<br />
Dr. Schubert mit zwei Vorträgen vertreten.<br />
Im Juli wird er in Sao Paulo auf dem<br />
2. Brasilianischen Kongress für Wirbelsäulenchirurgie<br />
eine LiveOpDemonstration<br />
durchführen – was ihm leicht fallen<br />
wird, da er Portugiesisch spricht und<br />
einen Teil seines Studiums in Recife/Brasilien<br />
absolviert hat.<br />
Die nötige Kondition für dieses umfangreiche<br />
Programm holte er sich bisher<br />
in seiner Freizeit: Dr. Schubert ist begeisterter<br />
Ausdauersportler, hat sogar<br />
am IronMan Wettbewerb bereits erfolgreich<br />
teilgenommen. In letzter Zeit nehmen<br />
aber seine beiden Kinder seine Zeit<br />
immer stärker in Anspruch, was ihn vor<br />
neue Herausforderungen stellt.
Sonne hat auch Schattenseiten<br />
Sonnenexposition als Risikofaktor beim Golfspielen<br />
von Claudia Jäger<br />
Chronische UV-Exposition führt zu einer kumulativen<br />
UV-Schädigung der Haut und ist verantwortlich für<br />
bis zu 90 % der nicht-melanozytären Hautkrebserkrankungen<br />
(heller Hautkrebs) und der sichtbaren Hautalterung.<br />
Auch Golfspieler sind gefährdet, denn vor allem<br />
Menschen, die sich während der Arbeit oder in ihrer<br />
Freizeit über viele Jahre ungeschützt der UV-Strahlung<br />
aussetzen, haben ein erhöhtes Risiko, an epithelialem<br />
Hautkrebs zu erkranken. Daher ist während des Golfspiels<br />
auf ausreichenden Sonnenschutz zu achten.<br />
Durch die Sonne hervorgerufene chronische<br />
Hautschäden lassen sich am Handrücken<br />
von langjährigen Golfern beobachten: Während<br />
eine Hand meist ungeschützt der Sonne<br />
ausgesetzt wird, ist die andere während<br />
des Spiels immer mit einem Handschuh bedeckt.<br />
In einer die Haut der beiden Handrücken<br />
vergleichenden funktionellen und morphologischen<br />
Studie konnte der chronische<br />
Sonnenschaden erfasst werden (Kikuschi<br />
Numagami et al., 2000). Bei der untersuchten<br />
Gruppe – Japaner mittleren Alters – konnten<br />
deutliche Zeichen für chronische Sonnenschäden<br />
wie Faltenbildung, Pigmenteinlagerungen<br />
und Feuchtigkeitsverlust der ungeschützten<br />
Haut aufgezeigt werden.<br />
Aktinische Keratose, Plattenepithel-<br />
und Basalzellkarzinom<br />
Derzeit erkranken in Deutschland etwa<br />
118.000 Menschen jährlich neu an hellem<br />
Hautkrebs, der häufigsten Krebsart. Dazu<br />
gehören Spinaliom (Plattenepithelkarzinom)<br />
und Basaliom (Basalzellkarzinom).<br />
Eine Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms<br />
ist die aktinische Keratose, die sich über<br />
Jahre langsam entwickelt. Sie stellt ein<br />
Platten epithelkarzinom der Epidermis in situ<br />
dar [Heaphy & Ackerman 2000, Ackerman<br />
2003]. Diese Präkanzerose ist eine auf die<br />
Epidermis beschränkte maligne Veränderung<br />
der Hautzellen, die durch eine hohe Mutationsrate<br />
gekennzeichnet ist [Fu & Cockerell<br />
2003, Mittelbronn et al. 1998]. Schätzungen<br />
gehen davon aus, dass in Zukunft jeder<br />
zweite Deutsche an aktinischen Keratosen<br />
und jeder dritte an einem Basalzellkarzinom<br />
erkranken wird. Eine frühe Behandlung und<br />
die Prävention kann die Transformation verhindern.<br />
Aktinische Keratosen treten besonders<br />
häufig an Stellen auf, die dem Sonnenlicht<br />
ungeschützt ausgeliefert sind. Dazu gehören<br />
die Kopfhaut (Glatze), das Gesicht<br />
(Nase, Stirn), Arme, Ohren und Handrücken.<br />
Bei etwa 10 Prozent aller Patienten mit aktinischen<br />
Keratosen und bei etwa 30 Prozent<br />
der Patienten mit zusätzlicher Immunsuppression<br />
wird im weiteren Verlauf das Auftreten<br />
eines invasiven Plattenepithelkarzinoms<br />
der Haut beobachtet. In einer Studie, in<br />
der mehr als 1.000 Plattenepithelkarzinome<br />
auf sonnengeschädigter Haut histologisch<br />
untersucht wurden, konnte gezeigt werden,<br />
dass in der Peripherie der Plattenepithelkarzinome<br />
in fast 100 Prozent der Fälle histopathologische<br />
Veränderungen im Sinne von<br />
aktinischen Keratosen vorliegen [Guenthner<br />
et al. 1999]. Daher ist bei aktinischen Keratosen<br />
Behandlungsbedarf gegeben [Glogau<br />
2000, Stockfleth et al. 2002a]. ➔<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Spielregeln für vernünftigen<br />
Umgang mit der Sonne auf<br />
dem Golfplatz<br />
Wenden Sie regelmäßig ein Sonnen<br />
schutzprodukt an, das mindestens den<br />
LSF 25 enthält.<br />
Der UVASchutz sollte mind. 1/3 des<br />
ausgewiesenen Lichtschutzfaktors<br />
betragen.<br />
Achten Sie auf Wasserresistenz.<br />
Am geeignetsten sind Produkte mit<br />
einem geringen Anteil chemischer<br />
Filter und einem hohen Anteil physikalischer<br />
Filter<br />
Optimal ist das Auftragen des Sonnenschutzproduktes<br />
30 Minuten vor Beginn<br />
der Strahlenbelastung. Der LSF<br />
muss ausreichend dick aufgetragen<br />
werden.<br />
Unterschätzen Sie nicht die Bedeutung<br />
von textilem Lichtschutz. Tragen<br />
Sie einen Hut oder eine Kappe.<br />
Die Sonne ist zwischen 11 und <strong>15</strong> Uhr<br />
am intensivsten: meiden Sie die Mittagszeit.<br />
Essen Sie gesund: Radikalfänger, wie<br />
Vitamine (insbesondere Vitamin C und<br />
E), Karotinoide, Flavinoiden und mehrfach<br />
ungesättigte Fettsäuren wirken<br />
als photoprotektive Nahrungsmittel.<br />
Versäumen Sie ab dem 35. Lebensjahr<br />
nicht die regelmäßige jährliche Hautkrebsvorsorge.<br />
27 |
:: Fachbeiträge<br />
Da die chronische UVExposition als Auslöser<br />
gilt, tritt die aktinische Keratose bevorzugt<br />
jenseits des 50. Lebensjahres auf, wobei<br />
Männer etwas häufiger betroffen sind als<br />
Frauen. Personen mit hellem Hauttyp haben<br />
ein deutlich höheres Risiko an der sogenannten<br />
solaren Keratose zu erkranken.<br />
Klinisch beginnt die aktinische Keratose<br />
meist mit einem nur Millimeter großen geröteten<br />
Fleck mit rauer Oberfläche auf lichtgeschädigter<br />
Haut. Diese Veränderung ist daher<br />
besser tastbar als sichtbar. Im weiteren Verlauf<br />
wird die Veränderung oft warzighöckrig<br />
und fühlt sich wie „Schmirgelpapier“ an.<br />
Meist treten mehrere derartige Flecken nebeneinander<br />
auf, so dass hier auch von einer<br />
Feldkanzerisierung gesprochen wird [Braakhuis<br />
et al. 2003, Slaughter et al. 1953].<br />
Plattenepithelkarzinome heben sich in der<br />
Regel von der Hautoberfläche ab, sind meist<br />
derb. Sie treten oft am Kopf (insbesondere an<br />
Ohren und Lippe) oder im Nacken auf, oft aber<br />
auch an der Rückseite der Arme und Hände.<br />
Prävention<br />
Eine wichtige Präventionsmaßnahme ist die<br />
äußerliche Anwendung von Sonnenschutzmitteln.<br />
Die sogenannte Photoprotektion ist<br />
eine aus dermatologischer Sicht effektive<br />
und praxisgerechte Methode zur Verhinde<br />
Abb. 1:<br />
Handrücken mit<br />
chronischem Lichtschaden<br />
und zahlreichen<br />
aktinischen<br />
Keratosen<br />
| 28<br />
rung schädigender Ultravioletteffekte wie<br />
Karzinogenese und vorzeitige Hautalterung.<br />
Im Vordergrund des Lichtschutzes steht<br />
ein vernünftiges Verhalten an sonnenreichen<br />
Tagen wie das Vermeiden von direkter oder<br />
indirekter UVExposition sowie textiler<br />
Lichtschutz. Unerlässlich ist auch die tägliche<br />
Applikation von Lichtschutzpräparaten<br />
mit einem mittleren Lichtschutzfaktor an<br />
lichtexponierten Arealen.<br />
UVFilter sind längst nicht mehr nur in<br />
ausgewiesenen Sonnenschutzmitteln enthalten,<br />
sondern werden vermehrt in zahlreichen,<br />
für den täglichen Bedarf konzipierten,<br />
kosmetischen Produkten angeboten<br />
(Tagespflege mit Lichtschutzfaktor).<br />
Auf diese Produkte sollte man zurückgreifen,<br />
denn die Empfehlung im Schatten<br />
zu bleiben und/oder die Haut konsequent<br />
mit Textilien zu schützen, hat in der Praxis<br />
wenig Chance auf Befolgung.<br />
UV-Filter<br />
Besonders begrüßenswert ist, dass gerade in<br />
den letzten Jahren im Bereich der UVFilter<br />
Entwicklung enorme technologische Fortschritte<br />
gemacht wurden. Diese erlauben<br />
es, die Haut in einem zuvor nicht gekannten<br />
Ausmaß gegen unerwünschte UVB und<br />
UVA Strahlung zu schützen.<br />
Zu unterscheiden ist zwischen chemischen<br />
und physikalischen UVFiltern. Physikalische<br />
Filter enthalten sehr feine, mikropulverisierte<br />
Partikel, die die UVStrahlung reflektieren,<br />
streuen und absorbieren. Es sind<br />
fast beliebig hohe Schutzwerte über einen<br />
breiten Wellenlängenbereich möglich. Physikalische<br />
Filter gelten als gut verträglich, da<br />
sie praktisch inert sind und die Bildung reaktiver<br />
freier Radikale verhindern. Auch sind sie<br />
kaum allergen oder fotosensibilisierend. Da<br />
die meisten physikalischen UVFilter „weißeln“,<br />
ist jedoch die kosmetische Akzeptanz<br />
eingeschränkt. Die liposomale Verkapselung<br />
der Pigmente in modernen Präparaten ermöglicht<br />
eine wesentliche Abschwächung<br />
dieses Effektes (z. B. Daylong Präparate).<br />
Chemische Filter dagegen schützen durch<br />
die Absorption von UVStrahlung eines bestimmten<br />
Wellenlängenbereichs. Die energiereiche<br />
Strahlung wird in der Epidermis absorbiert<br />
und in Form von Wärme abgegeben,<br />
wodurch ein Teil der Nebenwirkungen wie<br />
Kontakt oder Fotoallergien begünstigt werden.<br />
Der LSF ist begrenzt, die Filter sind zum<br />
Teil nicht fotostabil. Die kosmetischen Eigenschaften<br />
sind allerdings gut. Auf der anderen<br />
Seite muss jedoch heute fest davon ausgegangen<br />
werden, dass der durch UVFilter<br />
hervorgerufene Schutz nicht 100 % beträgt.<br />
Daher werden die Sonnenschutzpräparate<br />
heute häufig mit Substanzen kombiniert, die<br />
protektiv wirken, in dem sie in sekundäre,<br />
UVinduzierte Signalprozesse eingreifen:<br />
ein Paradebeispiel sind die Gruppe der Antioxidantien<br />
wie Vitamin E oder C, Flavinoide<br />
und Gallate.<br />
UV-Strahlung<br />
Die schädigende ultraviolette Strahlung besteht<br />
vorwiegend aus den bekannten UVA<br />
und UVB Strahlen. Während das mittelwellige<br />
UVBStrahlenspektrum (280–320 nm)<br />
als Sonnenbrandspektrum gilt und durch<br />
normales Fensterglas gefiltert wird, wird das<br />
langwellige UVASpektrum (320400 nm)<br />
als Hautalterungsspektrum bezeichnet. Seine<br />
Strahlen führen zu Schäden bis in die<br />
Dermis und durchdringen sogar Fensterglas.<br />
Beide werden für die Hautkrebsentste
Abb. 3: Basalzellkarzinom<br />
(Basaliom)<br />
Abb. 4: Plattenepithelkarzinom<br />
(Spinaliom)<br />
hung verantwortlich gemacht. Jedoch stellt<br />
UVA mit mehr als 95 % den Hauptanteil des<br />
UVLichtes der Sonne dar, ist aber 800 bis<br />
1000fach weniger erythematogen als UVB.<br />
Lichtschutzfaktoren – LSF<br />
Abb. 2:<br />
Aktinische Keratose<br />
(Präkanzerose),<br />
Ausschnitt<br />
Der auf handelsüblichen Präparaten angegebene<br />
Lichtschutzfaktor (LSF) bezieht sich<br />
nur auf den Schutz vor UVBStrahlen und ist<br />
weltweit über die International Sun Protection<br />
Factor Test Method 2006 festgelegt. Es<br />
handelt sich um eine biologische Definition,<br />
die den xfachen Zeitfaktor der minimalen<br />
Erythemdosis MEDUVB angibt. Vereinfacht<br />
bedeutet das, dass es mit LSF 20 im Vergleich<br />
zu schutzloser UVExposition zwanzigmal so<br />
lange dauert, unter identischen Bedingungen<br />
ein Erythem zu entwickeln. Die UVBAbsorptionskurve<br />
bei ansteigendem LSF zeigt somit<br />
eine exponentielle Form, bei mittlerem LSF<br />
<strong>15</strong>–25 ist die UVBAbsorption 92 %, bei hohem<br />
LSF 30–50 größer als 95 %. Da der auf<br />
den Produkten gekennzeichnete LSF nur für<br />
UVBStrahlen gilt, sollte ein geeignetes und<br />
vor vorzeitiger Hautalterung schützendes<br />
Dermatokosmetikum in jedem Fall auch einen<br />
ausreichenden UVASchutz beinhalten.<br />
Denn die extrinsische Hautalterung wird<br />
überwiegend durch UVAStrahlung hervorgerufen.<br />
Der aufgetragene UVASchutz<br />
sollte nach Empfehlungen der Europäischen<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Kommission mindestens ein Drittel des ausgewiesenen<br />
Lichtschutzfaktors betragen.<br />
Fazit<br />
Den größten Risikofaktor für die Entwicklung<br />
einer aktinischen Keratose, eines Basalzellkarzinoms<br />
und Plattenepithelkarzinoms sowie<br />
vorzeitiger Hautalterung stellt die Schädigung<br />
der Haut durch die Sonnenexposition<br />
dar. Der helle Hautkrebs hat zwar grundsätzlich<br />
eine günstige Prognose, wenn frühzeitig<br />
erkannt und behandelt, kann jedoch in einzelnen<br />
Fällen letal enden. Eine wichtige Vorsorgemaßnahme<br />
ist daher neben geeigneten<br />
Sonnenschutzmaßnahmen eine regelmäßige<br />
Hautkrebsvorsorge. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Claudia Jäger<br />
Fachärztin für Dermatologie<br />
Phlebologie, Proktologie, Allergologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
claudia.jaeger@atos.de<br />
29 |
:: PRAnzeige<br />
Xarelto® (Rivaroxaban) bewährt sich in der Praxis<br />
Erster oraler, direkter FaktorXaInhibitor Rivaroxaban auch in der Langzeitanwendung wirksam<br />
Die venösen Thromboembolien (VTE) sind potentiell schwerwiegende Komplikationen<br />
von operativen Eingriffen und eine der häufigsten Todesursachen in den westlichen<br />
Industrieländern. Bislang erfolgte die Prophylaxe und Behandlung von VTE<br />
mit Medikamenten, die entweder gespritzt oder sehr genau dosiert und regelmäßig<br />
kontrolliert werden müssen. Seit anderthalb Jahren ist mit Xarelto® der erste orale<br />
direkte Faktor-Xa-Inhibitor auf dem Markt.<br />
Grundlage dieses neuartigen Therapieansatzes,<br />
der 2009 mit dem Deutschen Zukunftspreis<br />
ausgezeichnet wurde, ist der bei<br />
der Bayer Schering Pharma AG entwickelte<br />
Wirkstoff Rivaroxaban. Dieser Wirkstoff<br />
greift selektiv an zentraler Stelle in die Blutgerinnung<br />
ein. Das Enzym Faktor Xa steuert<br />
die Bildung des Enzyms Thrombin. Dieses<br />
spaltet Fibrinogen zu Fibrin – dem „Klebstoff“<br />
der Blutgerinnung. Der Wirkstoff Rivaroxaban<br />
hemmt die Aktivität des Faktor<br />
Xa. Die Blutgerinnung wird allerdings nicht<br />
völlig verhindert, sodass der Körper weiterhin<br />
Blutungen – etwa nach einer Verletzung<br />
oder einer Operation – stoppen kann.<br />
Rivaroxaban wurde nach einer Entwicklungszeit<br />
von acht Jahren in mehr als 80<br />
Ländern zur Vorbeugung von VTE bei erwachsenen<br />
Patienten nach elektiven Hüft<br />
oder Kniegelenkersatzoperationen zugelassen.<br />
„Seit der Zulassung vor eineinhalb<br />
Jahren haben zahlreiche orthopädische <strong>Klinik</strong>en<br />
von niedermolekularen Heparinen auf<br />
| 30<br />
Rivaroxaban umgestellt“, sagte Dr. Patrick<br />
Mouret, Frankfurt, auf einem Journalisten<br />
Workshop der Bayer Schering AG. Als Gründe<br />
für diese Entwicklung nannte Mouret die<br />
überlegene Wirksamkeit bei vergleichbarer<br />
Sicherheit von Rivaroxaban gegenüber der<br />
bisherigen Standardprophylaxe Enoxaparin.<br />
Die vier Studien RECORD 1–4 (Eriksson<br />
et al. 2008, Kakkar et al. 2008, Lassen et al.<br />
2008 und Turpie et al. 2009) haben dies an<br />
über 12.700 Patienten mit elektivem totalem<br />
Hüft oder Kniegelenk ersatzoperationen gezeigt<br />
(Abb. 1). „Unter Rivaroxaban entfällt<br />
zudem das Plättchenmonitoring, Spritzen<br />
müssen nicht mehr vorbereitet und verabreicht<br />
werden, und die Patienten benötigen<br />
keine Schulung zur Selbstinjektion“, sagte<br />
Mouret. Zudem entfallen die Verletzungsgefahr<br />
und die Kosten für die Spritzenentsorgung.<br />
Auch in der Anästhesiologie lässt sich<br />
Rivaroxaban leicht in den Ablauf integrieren.<br />
„Die erste Gabe von Rivaroxaban er<br />
folgt sechs bis zehn Stunden postoperativ,<br />
was die Anwendung der Regionalanästhesie<br />
erleichtert“, unterstrich Mouret (Abb. 2).<br />
„Die Halbwertszeit ermöglicht es zudem, den<br />
24StundenRhythmus der VTEProphylaxe<br />
auch bei Entfernung eines liegenden epiduralen<br />
Katheters beizubehalten.“ All dies<br />
erkläre, warum die Prozessumstellung in<br />
den meisten Fällen einfach verlief. Und die<br />
Patien ten zeigten ohnedies eine klare Präferenz:<br />
„Vor die Wahl gestellt, entscheiden<br />
sich mehr als 70 Prozent für die Tablette anstelle<br />
der Spritze“, so Mouret.<br />
Die Zukunft: Xarelto bei der Behandlung<br />
von venösen Thromboembolien<br />
Während sich Rivaroxaban im Bereich VTE<br />
Prophylaxe bei elektiven Hüft und Kniegelenkersatzoperationen<br />
schon etabliert hat,<br />
muss die Substanz ihr Potenzial für weitere<br />
Indikationen noch in anderen PhaseIIIStudien<br />
unter Beweis stellen. Insgesamt sollen<br />
am Studienprogramm mit Rivaroxaban mehr<br />
als 65.000 Patienten teilnehmen und weitere<br />
Zulassungen, etwa zur Behandlung von Venenthrombosen<br />
und Lungenembolien oder<br />
zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit<br />
Vorhofflimmern, sollen folgen.<br />
::
Die anatomische Prothese des<br />
Kniegelenkes – ist das die Zukunft?<br />
Von Hajo Thermann<br />
Die Geschichte der Endoprothetik des Kniegelenkes ist eine Erfolgsgeschichte.<br />
Aus den anfänglichen Scharniergelenken entwickelten sich<br />
zunehmend Prothesen, welche die kinematische Funktion des Kniegelenks<br />
zu erhalten versuchen und den funktionellen Strukturen des Kniegelenkes<br />
nach und nach angepasst wurden und immer noch werden.<br />
Im letzten Jahrzehnt hat sich eine deutliche<br />
Aufteilung der Kniegelenksendoprothetik in<br />
der Form dargestellt, dass bei lokalen Pathologien<br />
– wie einseitige innere oder äußere<br />
Arthrose – nicht gleich eine Vollprothese implantiert<br />
werden soll.<br />
Die herausragende Struktur für die Kinematik<br />
des Kniegelenkes ist das vordere<br />
Kreuzband, welches beim herkömmlichen<br />
Oberflächenersatz nicht erhalten werden<br />
kann, so dass wir unter kinematischen Aspekten<br />
ein künstliches Knie erzeugen. Schlittenprothesen<br />
(Abb. 1), femuropatellare Prothesen<br />
(Abb. 2a+b) und bikompartimentelle<br />
Prothesen des medialen Kniegelenkes plus<br />
des Femuropatellargelenkes (Abb. 3a+b)<br />
verfolgen die Richtung eines Kreuzbanderhaltes.<br />
Die Ergebnisse vieler Studien bewei<br />
Abb. 1:<br />
Radiologische<br />
Aufnahme<br />
einer Schlittenprothese<br />
sen eine optimale Funktion dieser Prothesen,<br />
die praktisch mit einem normalen Kniegelenk<br />
vergleichbar sind.<br />
Die Ansprüche steigen<br />
Grosse Teile der heutigen Patienten geben<br />
sich nicht mehr mit einem schmerzfreien<br />
Kniegelenk, egal welcher Beweglichkeit und<br />
welcher Mechanik, zufrieden. Die Mitglieder<br />
der Freizeitgesellschaft, zumindest in der<br />
westlichen Welt, möchten gerade im mittleren<br />
Alter, trotz schwerster Knorpelzerstörung<br />
und Einschränkung der Beweglichkeit,<br />
wieder zurückkehren in die Karawane der<br />
vielzähligen Freizeitaktivitäten. Die Industrie<br />
hat in den letzten Jahren diesen Ball gerne<br />
aufgenommen und die Knieendoprothe<br />
a b<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
sen innovativ weiterentwickelt, was zu enormen<br />
Wachstumsraten geführt hat. Allein<br />
in Deutschland wurde die Knieendoprothetik<br />
in den letzten zehn Jahren von 60.000 auf<br />
120.000 Eingriffe pro Jahr verdoppelt.<br />
In der neueren Entwicklung der Kinematik<br />
der Knieendoprothesen existieren zwei konkurrierende<br />
Modelle. Das eine ist die kreuzbanderhaltende<br />
Prothese (hinteres Kreuzband<br />
erhaltende Prothese). Das zweite ist<br />
die posterior stabilisierende Prothese mit<br />
Resektion des vorderen und hinteren Kreuzbandes.<br />
Bei beiden Prothesen wird das vordere<br />
Kreuzband reseziert.<br />
Ohne im Einzelnen auf die seit Anbeginn<br />
dauernden Diskussionen über die Superiorität<br />
eines der DesignFormen einzugehen,<br />
gibt es jedoch auch Gemeinsamkeiten. Eine<br />
Abb. 2:<br />
Radiologische Aufnahme<br />
einer Femuropatellaren<br />
Prothese von vorne (a)<br />
und seitlich (b)<br />
31 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
a b<br />
dieser Gemeinsamkeiten ist, dass die Radien<br />
des Femurs medial und lateral im Gegensatz<br />
zum normalen Kniegelenk gleich sind. Unter<br />
diesem Aspekt ist bezüglich des Prothesendesigns<br />
ein weiterer Wettbewerb zwischen<br />
SingleRadius und einem Multiplen Radius<br />
vorhanden.<br />
„Posterior Stabilized“ Prothese: Gute<br />
Beugung, Instabilität in der Mittelphase<br />
Aufgrund der „Kopplungsmechanismen“ zwischen<br />
Tibia und Femur zeigt sich, mit oder<br />
ohne Kreuzband, ein kinematisch unterschiedliches<br />
Muster. Die „Posterior Stabi<br />
a b<br />
| 32<br />
Abb. 3:<br />
Radiologische<br />
Aufnahme einer<br />
Bikompartimentellen<br />
Prothese von vorne<br />
(a) und seitlich (b)<br />
lized“ Prothese ist ein „vorderes und hinteres<br />
Kreuzband defizientes Knie“, welches bis 90<br />
Grad eine paradoxe Bewegung des Femurs<br />
hat und leicht nach vorne geht. Im Gegensatz<br />
zum normalen Knie hat dieses bei über<br />
90 Grad einen lateralen Pivot, sprich ein laterales<br />
Drehmoment mit abnormer Rotation<br />
nach posterior und Translation des Femurs.<br />
Im Bereich des patellofemoralen Gelenkes<br />
kommt es zu mediolateralen Scherkräften.<br />
Insgesamt überzeugt das Knie durch eine<br />
sehr gute Beugung aufgrund der Resektion<br />
des hinteren Kreuzbandes. Es ergibt sich<br />
jedoch eine Instabilität in der Mittelphase<br />
der Bewegung, die von den Patienten un<br />
terschiedlich bewertet wird. Das Gros der<br />
amerikanischen Patienten mit deutlichem<br />
Übergewicht und geringer Aktivität empfindet<br />
diese Art von Prothese als sehr funktionell,<br />
da die Beweglichkeit gut erhalten ist<br />
und die Beugung gut wiederhergestellt wird.<br />
Eine Schwachstelle ist jedoch die erhebliche<br />
Belastung des Zapfens im Kasten, der gerade<br />
bei nicht ausreichend balancierten Kniegelenken<br />
einer Hebelfunktion mit erhöhtem<br />
Abrieb ausgesetzt ist.<br />
„Cruciate Retaining“ Prothese:<br />
Gute Stabilität, wenig Abrieb<br />
Die CR – „Cruciate Retaining“Prothese mit<br />
Erhalt des hinteren Kreuzbandes weist eine<br />
komplett andere Kinematik auf (Abb. 4a+b).<br />
Hierbei haben wir nur ein „vorderes Kreuzband<br />
defizientes Knie“. Wir haben kein „Roll<br />
Back“, wie es im normalen Knie der Fall ist,<br />
sondern ein „Vorwärtsrollen“ des Femurs in<br />
der Flexion. Die tibiale Rotation ist falsch<br />
und durch das Fehlen des vorderen Kreuzbands<br />
gibt es kein genaues Rotationszentrum,<br />
sondern es ist variabel.<br />
Der Vorteil dieser Prothese ist eine gute<br />
Stabilität, auch in der Mittelphase der Bewegung.<br />
Bei Verkürzungen des hinteren Kreuzbandes<br />
kommt es jedoch häufig zu einer<br />
deutlichen Einschränkung der endgradigen<br />
Beugung. Dies hängt auch damit zusammen,<br />
dass vom Operateur ein tibiales Off<br />
Abb. 4a+b:<br />
„Cruciate Retaining“-<br />
Prothese Innex® mit<br />
zusätzlicher AP Translation
a b<br />
set (Abstand/Absatz) nicht optimal wiederhergestellt<br />
wird. Ein weiterer Vorteil ist aber,<br />
dass aufgrund der großen Kontaktfläche<br />
bei Rotation und Translation der PolyäthylenAbrieb,<br />
zumindest in den Laboruntersuchungen,<br />
geringer sein soll und damit die<br />
Standzeiten der Prothesen wahrscheinlich<br />
länger sind. Ziel einer Knieendoprothetik ist<br />
das schmerzfreie Kniegelenk mit einer guten<br />
„vollständigen Funktion und Beweglichkeit<br />
sowie einer langen Standzeit mit geringem<br />
PolyäthylenAbrieb.“<br />
In der internationalen Literatur finden wir<br />
Standzeiten von 95 % über zehn Jahre und<br />
über 90 % über fünfzehn Jahre. Es muss jedoch<br />
dezidiert werden, dass all diese Studien<br />
strengen Kriterien der evidenzbasierten<br />
Medizin nicht standhalten. Es sind meistens<br />
Level4 Studien. Wobei sicherlich in der longitudinalen<br />
Erfassung nur ein Bruchteil der<br />
operierten Patienten im Vergleich zu den<br />
nach fünfzehn Jahren erfassten Patienten<br />
wieder evaluiert werden konnte.<br />
Nichtsdestotrotz werden diese Daten in<br />
der wissenschaftlichen Diskussion als real<br />
und wahrhaftig akzeptiert. Die Problematik<br />
der „missing data und drop outs“, die sicherlich<br />
bei vielen häufig zitierten Studien bis zu<br />
80 % beträgt, muss aber in der Gesamtbewertung<br />
immer berücksichtigt werden.<br />
Unabhängig davon ist die Knieendoprothetik<br />
in Händen des Experten unbestreitbar<br />
eine Erfolgsgeschichte. Es stellt sich nun die<br />
Abb. 5:<br />
Radiologische Aufnahme<br />
der Journey® Knieendoprothese<br />
von vorne (a)<br />
und seitlich (b)<br />
Frage, wo wir schon in der Literatur so gute<br />
Ergebnisse haben, was man noch optimieren<br />
kann, um diese Ergebnisse noch zu verbessern.<br />
Wo ist noch Spielraum für<br />
Verbesserungen?<br />
Wie schon am Anfang erwähnt, werden die<br />
Anforderungen der Patienten an die Prothesen<br />
immer höher gestellt, im Sinne von Bei<br />
Abb. 6: Radien (medial und lateral) der<br />
Journey® Knieendoprothese im Vergleich<br />
zur normalen Anatomie<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
behaltung der herkömmlichen Freizeitaktivitäten<br />
wie Walking, Wandern, Golfspielen,<br />
Tennisspielen, Skifahren etc.<br />
Hier ist natürlich die Frage einer verbesserten<br />
Beweglichkeit zentral, da mit einer Beweglichkeit<br />
von 90–110 Grad in der Beugung<br />
zumindest eine Behinderung in der Ausübung<br />
der Freizeitaktivitäten besteht. Den Anforderungen<br />
an das Design wurde mit dem<br />
Konzept der anatomischen Bicruciated Stabilizing<br />
(Kreuzbandstabilisierende) –Prothese<br />
Rechnung getragen (Abb. 5a+b).<br />
Die „Bicruciated Stabilizing“ Prothese<br />
Die besonderen Merkmale im Design zeichnen<br />
sich in dem Versuch aus, das Kniegelenk<br />
in der Form des anatomischen Femurs<br />
und der Tibia nachzuempfinden (Abb. 6).<br />
Dies bedeutet einen größeren lateralen und<br />
einen kleineren medialen Radius, ein asymmetrisches<br />
Tibiaplateau mit größerem medialen<br />
Plateau, welches konkav ist, und einem<br />
kleineren lateralen Plateau, welches konvex ist<br />
(Abb. 7). Zusätzlich zeigt sich wie bei der normalen<br />
Knieachse ein Valgus von 3 ° (Abb. 8).<br />
Die Verbindung der anatomischen Strukturen<br />
in eine natürliche Kinematik ist mit<br />
einem asymmetrischen Zapfenkammer(Post<br />
Abb. 7: Entsprechend der natürlichen<br />
Anatomie unterschiedliche Formgebung<br />
von medialem und lateralem Kompartiment<br />
der Journey® Knieendoprothese<br />
33 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
cam)Mechanismus, der die kreuzbandstabilsierende<br />
Funktion nachahmt, konzipiert worden.<br />
Die Anforderungen an die mittels „radiated<br />
motion knee“Design „geführte“ Kniebewegung<br />
sind eine Wiederherstellung der<br />
anterioren Stabilität sowie Erreichen einer<br />
normale Kinematik und einer tiefen, fast<br />
normalen Flexion (Abb. 9a+b). In der Widerstandsfähigkeit<br />
soll trotz vermehrten Beweglichkeit<br />
der Polyäthylenabrieb nicht größer<br />
sein als bei herkömmlichen Prothesen.<br />
Das Design soll eine gewisse Robustheit haben<br />
mit Toleranz für Einbauten in geringer<br />
Fehlstellung.<br />
Abb. 8: Wiederherstellung der<br />
normalen Joint-Line durch anatomische<br />
Femurkondylen und Polyethylen<br />
| 34<br />
Das Besondere neben dem femoralen und tibialen<br />
Kondylendesign ist die anteriore Kammer.<br />
Im Gegensatz zur „Posterior Stabilizing<br />
Prothese“ haben wir hier eine anteriore Kammer,<br />
die eine anteriore Stabilisierung im Frühgangbild<br />
bis 20 Grad Flexion ermöglicht. Hierbei<br />
gibt es etwa eine Laxität von 1–2 mm und<br />
6 Grad Hyperextensionsflexibilität (Abb. 10).<br />
Das spezielle Design ist vergleichbar mit dem<br />
normalen Knie, wo es in der Streckung keinen<br />
Überhang in den posterioren Femurkondylen<br />
gibt, welcher bei konventionellen Oberflächenersatzverfahren<br />
bis zu 8 mm beträgt,<br />
während bei dem Bicruciate Stabilized System<br />
ein fast normaler Überhang (bis maximal<br />
2 mm) besteht (Abb. 11).<br />
Weiter kommt es zum Einrasten des Zapfens<br />
in der Kammer bei etwa 50–60 Grad<br />
Flexion, wodurch ein normales Roll back der<br />
lateralen Femurkondyle in der Beugung eingeleitet<br />
wird. Durch den asymmetrischen<br />
Zapfen und die asymmetrische Kammer<br />
bleibt auch in weiterer Beugung und in der<br />
axialen Rotation der Mechanismus kongruent<br />
in Kontakt.<br />
Die mediale Oberfläche des Polyäthylens<br />
ist konkav, während die laterale Oberfläche<br />
konvex ist und somit dem normalen Kniegelenk<br />
entspricht. Wir haben eine kleine anteriore<br />
Lippe und nach posterior hin wird das<br />
mediale Plateau flach. Im lateralen Plateau<br />
zeigt sich die konvexe Form, die die Abrollbewegung<br />
nicht behindert oder fixiert.<br />
Abb. 9:<br />
Volle Beugung bei<br />
implantierter anatomischer<br />
Knieendoprothese in radiologischer<br />
Aufnahme (a) und<br />
Fotografie (b)<br />
Im sagittalen Profil zeigt sich, dass sich<br />
die mediale und laterale Kondyle sowie die<br />
Trochlea bezüglich ihrer Radien sehr an die<br />
normale Anatomie annähern. Die mediale<br />
Kondyle ist weiter distal als die laterale Kondyle.<br />
Die Trochlea ist fast normal anatomisch<br />
und die laterale Kondylendicke ist geringer<br />
als medial.<br />
Zur Verbesserung der tiefen Flexion wird<br />
eine <strong>15</strong> Grad posteriore Resektion durchgeführt,<br />
welche die posteriore femorale Oberfläche<br />
um etwa 4 mm erweitert. Die Größe<br />
der Resektion des Knochens ähnelt der Polyäthylendicke<br />
und der Implantatdicke, und<br />
der „posteriore Offset“ wird beibehalten.<br />
Abb. 10: Knie in Flexion, asymmetrische<br />
Zapfen-Kammer zur Unterstützung des<br />
„Roll Back“
Aufgrund der <strong>15</strong> Grad posterioren Resektion<br />
kann die Prothese nicht gerade eingeschlagen<br />
werden, sondern muss aufgezogen<br />
werden, ähnlich einem Reifen, und ist<br />
damit sofort Pressfit eingebracht. In den<br />
Abriebtests zeigte die anatomische JourneyProthese<br />
im Vergleich zu einer Chrom<br />
KobaltCruciateRetainingProthese 75 %<br />
weniger Abrieb. Aufgrund der OxiniumBeschichtung<br />
zeigte sie im Vergleich zu einer<br />
nicht ana to mischen Prothese (Genesis II) immerhin<br />
noch 32 % weniger Abrieb.<br />
Die paradoxe Bewegung führt zu einer<br />
Abriebresistenz. Ferner wurde der Zapfen<br />
etwas anguliert, so dass ein „PatellaZapfenimpingement“<br />
nicht entstehen kann. Bei<br />
der Sensitivitätsmessung mit verschiedenen<br />
Einbauten von leichten Fehlstellungen zeigte<br />
sich, dass der PolyäthylenInlayStress in<br />
nerhalb von 10 % im Vergleich zum optimalen<br />
Alignment lag, welches einer sehr guten<br />
Sensitivität entspricht.<br />
Mittlerweile wurden nach der FDAZulassung<br />
2005 fast 30.000 Operationen weltweit<br />
durchgeführt. Versuche mit funktionellen<br />
Bewegungsabläufen wie vom Stuhl aufste<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
hen und Treppen steigen, konnten die fast<br />
anatomische Kinematik nachweisen (Catani<br />
et all 2008). Fluoroskopische Untersuchungen<br />
am CRDModell bei LiveUntersuchungen<br />
konnten nachweisen, dass weder<br />
ein Impingement in der tiefen Flexion noch<br />
eine Subluxation vorliegt.<br />
VISIONAIRE: Ihre Zeit ist wertvoll, nutzen Sie doch unsere!<br />
Was würden Sie zu einem reduzierten Zeit- und Instrumentenbedarf im OP sagen?<br />
Die neue VISIONAIRE Technologie macht dies für die Knieendoprothetik möglich:<br />
• Mit speziellen patientenindividuellen Schneideblöcken<br />
• Auf Basis einer Knie-MRT und einer Ganzbein-Röntgen aufnahme<br />
• Präzise Ausrichtung der Schnittebenen an den mechanischen Beinachsen,<br />
für einen maßgeschneiderten Implantatsitz und für eine längere Standzeit<br />
• Einsparung zahlreicher OP-Schritte durch reduziertes Instrumentarium<br />
• Für eine Vielzahl von Smith & Nephew Knieendoprothesen erhältlich<br />
Kontakt<br />
Smith & Nephew GmbH<br />
Orthopädie & Traumatologie<br />
Mainstraße 2, 45768 Marl<br />
T +49 (0)2365 91 81 0<br />
F +49 (0)2365 91 81 10<br />
info.marl@smith-nephew.com<br />
www.smith-nephew.de<br />
Bestellannahme<br />
T 0800 664 75 78<br />
F +49 (0)2365 91 81 50<br />
E-Mail cs.ortho@smith-nephew.com<br />
Abb. 11:<br />
Vergleich des Überhanges<br />
zwischen<br />
konventionellen<br />
Prothesen und der<br />
Journey® Knieendoprothese<br />
35 |<br />
➔<br />
Markenzeichen von Smith & Nephew.
:: Fachbeiträge<br />
Ergebnisse der Journey-Prothese<br />
Die Frühergebnisse zeigten einen Anstieg<br />
der Beweglichkeit von 107 Grad Beugung<br />
auf 136,5 Grad innerhalb von neun Monaten<br />
postoperativ. Der Komplikationsreport von<br />
26.000 internationalen Prozeduren ergab<br />
eine Revisionsrate von 0,5 %. Auffallend ist<br />
jedoch eine leicht erhöhte Rate von anteriorem<br />
Knee Pain (vorderer Knieschmerz) und<br />
Manipulationen sowie ein Friktionssyndrom<br />
vom ileotibialen Band. Bei einem Anwendertreffen<br />
in Leyden wurden dafür folgende<br />
Gründe genannt: Die Messung der Dicke der<br />
Resektate ist extrem wichtig, um diese mit<br />
dem Prothesenprofil zu vergleichen, damit<br />
bei flachen Femura im lateralen Kondylenbereich<br />
die Prothese nicht aufträgt und somit<br />
zu anteriorem Knee Pain und ITBandFlexionSyndrom<br />
führt. Ferner muss in Rechnung<br />
gestellt werden, dass die Prothese primär ein<br />
NOTES & NEWS<br />
:: Dr. Heckmann als Mitbegründer der Europäischen Präventivmedizin geehrt<br />
Dr. Frank Heckmann, Internist, Angiologe und Phlebologe an<br />
der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg, erhielt eine hohe Auszeichnung. Er<br />
wurde mit der Medaille „Verdienste um Europa“ der Stiftung<br />
Mérite Européen Luxembourg geehrt, die als „Vorläufer eines<br />
hoffentlich bald existierenden europäischen Ordens“ anzusehen<br />
ist, wie es die Präsidentin des StiftungsFreundeskreises,<br />
Ursula BraunMoser, ausdrückte. Überreicht wurde Dr. Heck<br />
Dr. Heckmann erhält die Medaille aus der Hand der<br />
Europa-Abgeordneten Diemut R. Theato.<br />
| 36<br />
hohes Maß an Beweglichkeit erlaubt (anatomisches<br />
Rollback?), so dass es bei den<br />
stark vorgeschädigten Weichteilen zu einer<br />
Narbenüberreaktion kommen kann, die dann<br />
zu Manipulationen führt. Daher ist wichtig,<br />
ein konsequentes krankengymnastisches<br />
Übungsprogramm oder/und ein eigenständiges<br />
Trainingsprogramm durchzuführen,<br />
wobei besonderer Wert auf die Bedeutung<br />
des iliotibialen Bandes und die Mobilisation<br />
im Hüftgelenk gelegt werden muss.<br />
Da die Prothese, aufgrund ihres speziellen<br />
Designs, wieder eine normale Beweglichkeit<br />
in der Radialstruktur und der Kinematik<br />
ermöglicht, ist bei vorgeschädigtem<br />
Weichteilapparat im arthrotischen Kniegelenk<br />
in Einzelfällen eine Diskordanz eingetreten,<br />
die entsprechend mit einer längeren<br />
Rehabilitationsphase einhergeht. Ohne Frage<br />
kann die anatomische Prothese, optimal<br />
eingebaut, bei einem engagierten Patienten<br />
Bewegungen und eine Leistungsfähigkeit<br />
ermöglichen, die mit anderen Prothesen so<br />
nicht erreichbar ist.<br />
Natürlich beinhaltet jeder Fortschritt in<br />
Design und Funktion eine Lernkurve für Operateure<br />
und Patienten. Die Botschaft aus der<br />
SpezialistenUserGruppe ist folgende: Je<br />
mehr man sich mit einer Prothese der natürlichen<br />
Anatomie nähert, desto weniger werden<br />
Fehler in der Implantation verziehen. Daraus<br />
folgt, dass diese Prothese mit höchster<br />
Präzision eingebracht werden muss, um ihre<br />
Höchstleistungen zu bieten. ::<br />
Prof. Dr. Hajo Thermann<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
hajo.thermann@atos.de<br />
mann die Medaille von der EuropaAbgeordneten Diemut R.<br />
Theato in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg. Heckmann befindet sich<br />
mit dieser Auszeichnung in illustrer Gesellschaft: HansDietrich<br />
Genscher, Walter Scheel und der langjährige israelische<br />
Botschafter in Deutschland, Avi Primor, haben die Ehrung<br />
ebenfalls erhalten.<br />
„Ein guter Arzt heilt die Krankheit, ein besserer verhindert sie“<br />
– getreu seinem Motto hat Heckmann die Europäische Gesellschaft<br />
für Prävention mit begründet und setzt sich seit Jahren<br />
unermüdlich für eine Grenzen überschreitende Gesundheitsvorsorge<br />
ein. Mit verschiedensten Initiativen und Projekten<br />
geht die Gesellschaft in ganz Europa an Kindergärten und<br />
Schulen, um über die Bedeutung von gesunder Ernährung und<br />
ausreichender Bewegung gerade für Kinder und Jugendliche<br />
aufzuklären. Darüber hinaus unterstützt sie Forschungsprojekte,<br />
medizinische Verbände und Einrichtungen, die sich für<br />
die Prävention einsetzen.<br />
Heckmann selbst sieht das Ziel seines Engagements jedoch<br />
nicht in erster Linie in der Förderung von Institutionen: „Ich<br />
möchte den Menschen damit auch helfen, ein glücklicheres<br />
Leben zu führen.“
Nachbehandlung nach Knorpelersatz-<br />
operationen am Kniegelenk<br />
Von Hans H. Pässler und Rainer Siebold<br />
In der Atos-<strong>News</strong> 13 haben wir eingehend über den Ersatz von Knorpeldefekten<br />
am Kniegelenk mittels verschiedener Verfahren berichtet. An dieser<br />
Stelle möchten wir etwas ausführlicher über die Prinzipien der Rehabilitation<br />
nach derartigen Eingriffen berichten und unser Nachbehandlungsprogramm<br />
darlegen. Denn für alle knorpelchirurgischen Eingriffe ist ein postoperatives<br />
Rehabilitationsprogramm unverzichtbar. Dies gilt insbesondere für die Mikrofrakturierung<br />
wie für die autologe Knorpelzellimplantation (ACI).<br />
Bereits 1975 veröffentlichte der kanadische<br />
Arzt Salter eine experimentelle Untersuchung<br />
am Kaninchen, bei der künstliche<br />
Knorpeldefekte bis auf den Knochen gesetzt<br />
wurden. Er konnte nachweisen, dass es unter<br />
Bewegungstherapie zu einer Ausheilung<br />
der Knorpeldefekte mit hyalinem Knorpel<br />
kam. In der nicht bewegten Gruppe hingegen<br />
blieben die Defekte erhalten oder wurden<br />
nur von Faserknorpel aufgefüllt. Die positive<br />
Wirkung von CPM (Continuous Passive<br />
Motion), auch in der Knorpelheilung, wurde<br />
von zahlreichen Autoren bestätigt. Zyklische<br />
Gelenkbewegungen sind demnach notwendig<br />
für den Nährstofftransport zu den Knorpelzellen<br />
und dienen der Entfernung von<br />
Stoffwechselabfallprodukten.<br />
Auch bei der Arthrose haben verschiedene<br />
Autoren beobachtet, dass ein vermin<br />
derter Kontaktdruck der Gelenkflächen durch<br />
Teilbelastung kombiniert mit Bewegung die<br />
Wiederherstellung der Gelenkoberfläche stimulieren<br />
kann. Grundsätzlich gelten diese<br />
Prinzipien für alle Knorpelersatzoperationen<br />
mit Ausnahme der Mosaikplastik.<br />
Bei der Rehabilitation von Operationen<br />
am Knorpel ist zu unterscheiden, ob es sich<br />
um einen belasteten oder unbelasteten Gelenkabschnitt<br />
handelt und wie groß der behandelte<br />
Defekt war. So ist eine Teilbelastung<br />
oder gar Entlastung bei sehr kleinflächigen<br />
Mikrofrakturierungen (
:: Fachbeiträge<br />
<strong>ATOS</strong> Rehabilitationsprogramm nach KnorpelersatzEingriffen:<br />
A. Frü he Pha se der Re ha bi li ta tion<br />
Wo che 0 bis 2:<br />
1. Be la stung:<br />
Der Pa tient sollte das Bein ent la sten<br />
sowie stän dig ei ne Orthese tragen, die<br />
möglichst die volle physiologische Überstreckung<br />
erlaubt (z. B. Hy pexLite, Fa.<br />
Albrecht). Die Orthese wird nur für CPM<br />
Training und physiotherapeutische Re habi<br />
li ta tion ent fernt.<br />
2. Be weg lich keit:<br />
CPMSchie ne im Idealfall 6 Stun den<br />
am Tag benutzen. Der Be we gungs umfang<br />
auf der CPM Schie ne sollte anfangs<br />
040° betragen, wo bei man um 510°<br />
je den Tag stei gern sollte, so fern das die<br />
Schmer zen er lau ben.<br />
Wich tig: Unmittelbar postoperativ<br />
mit der passiven Bewegung beginnen.<br />
As si stier tak ti ve Be we gun gen sind<br />
ebenfalls er laubt.<br />
Eine Mobilisierung der Pa tel la ist<br />
angezeigt.<br />
3. Schwel lung:<br />
Kühlung, z. B. mit Cryo/Cuff KühlKompressionssystem<br />
bewährt hat (Aircast,<br />
Fa. Ormed). Hoch la ge rung und Lymphdrai<br />
na ge sinnvoll.<br />
4. Mu skel trai ning:<br />
Iso me tri sche Übun gen für die Qua drizepsund<br />
Kniebeuge mu sku la tur (Fle xion,<br />
Ex ten sion, Ad duk tion, Ab duk tion). Al le<br />
Übun gen mit Orthese durchführen.<br />
Elek tri sche Muskelsti mu la tion sinn voll.<br />
Wo che 2 bis 6:<br />
1. Be la stung:<br />
Teilb e la stung von 10 bis <strong>15</strong> kg er laubt,<br />
Drehbewegungen sollten möglichst ver<br />
| 38<br />
mieden werden. Nur bei Operationen an<br />
der Patellarückfläche oder der Trochlea<br />
kann die Orthese auf 50<strong>15</strong>° eingestellt<br />
werden, womit eine volle Belastung zum<br />
Gehen ohne Gehhilfen möglich ist, da in<br />
dieser Position die Patella noch überwiegend<br />
oberhalb der Trochlea positioniert<br />
ist. Die Orthese darf nur dann ent fernt<br />
wer den, wenn die Qua dri zeps mu sku latur<br />
stark ge nug ist und das Bein in vol ler<br />
Streckung oh ne Be la stung gut kon trol lie rt<br />
werden kann. Wäh rend der 5. und 6. Woche<br />
kann man mit ca. 3040 kg be la sten.<br />
2. Be weg lich keit:<br />
Wei ter CPM Schie ne bis En de der 5. Woche.<br />
Ab der 3. Wo che kann der Pa tient<br />
mit der ak ti ven Be we gung beginnen. Ziel<br />
ist, dass er am En de der 4. Wo che ca. 90°<br />
Beu gung er reicht hat (ak tiv und pas siv,<br />
oh ne Be la stung) und die 130° Beu gung<br />
am En de der 6. bis 7. Wo che.<br />
3. Mu ske lauf bau:<br />
Wei ter iso me tri sche Übun gen. Ab der<br />
3. Wo che Übun gen mit Wi der stand am<br />
Un ter schen kel. Außerdem Übun gen in<br />
der ge schlos se nen ki ne ti schen Ket te,<br />
eben so mit Bein pres se (mit Ther ab and),<br />
wobei der Wi der stand nicht grö ßer als<br />
die erlaub te Be la stung sein darf. Liegt<br />
der De fekt in der Hauptbelastungszone,<br />
sollte man Be la stungen in vol ler<br />
Streckung ver mei den. Liegt der De fekt<br />
weit dorsal, keine Be la stungen in über<br />
45° Flexion (keine Hocke!). Aqua jog ging<br />
ab der 3. Wo che nach abgeschlossener<br />
Wundheilung.<br />
Wo che 6 bis 12:<br />
1. Be la stung:<br />
Ab An fang der 7. Wo che Vollbelastung<br />
möglich.<br />
Be weg lich keit:<br />
Kei ne CPMSchie ne mehr, vol le Beugung<br />
erlaubt.<br />
Mu ske lauf bau:<br />
Gleich ge wichts ü bun gen mit vol ler Belastung,<br />
wei ter Übun gen im ge schlossenen<br />
isoki ne ti schen Sy stem, eben so im<br />
offe nen Sy stem (auch beid sei ti ge<br />
Übungen kön nen aus ge führt wer den).<br />
Ab der 8. Wo che kann auf dem Er go meter<br />
ge arbei tet wer den. Der Pa tient kann<br />
ab der 10. Wo che frei mit Mu ske lauf bautraining<br />
für die Qua dri zeps mu sku la tur<br />
und Kniebeuger beginnen.<br />
Ziel am En de der Frühpha se<br />
der Re ha bi li ta tion:<br />
Vol ler Be we gungs um fang<br />
Kein Er guss, keine Schwel lung<br />
Kei ne Schmer zen<br />
Gu te Mu skel kon trol le<br />
Gu tes Sta bi li täts ge fühl<br />
B . Sp ä te re Pha s e der Re ha bi li t a tion<br />
4. bis 6. Mo nat:<br />
Mu ske lauf bau trai ning, alle Übun gen f ür<br />
ge schlos se ne ki ne ti sche Ket te, Step,<br />
Er go me ter, Rad fah ren, Kraulschwim men,<br />
Aquajogging.<br />
7. bis 9. Mo nat<br />
Gehen auf dem Er go me ter mit grö ße ren<br />
Ge schwin dig kei ten.<br />
Wei ter Stret ching (Trai nings zeit soll te<br />
ca. 45 Mi nu ten be tra gen). Beginn mit<br />
Walking. Radfah ren, Skilanglauf<br />
10. bis 18. Mo nat<br />
Beginn mit Jog gen, Springen, Kontaktsport<br />
erst ab dem 16. Mo nat. Volle Sportfähigkeit<br />
je nach Sportart nach 12 bis 18<br />
Monaten.
enutzt werden. Aktive Bewegungsgeräte,<br />
wie die neu entwickelte CAMOPED® (Fa.<br />
Oped, Abb. 2), sind ebenfalls hervorragend<br />
für die Bewegungstherapie geeignet, doch<br />
verlangen diese aktiven Geräte einen hohen<br />
persönlichen Einsatz des Patienten, da<br />
er schließlich mehrere Stunden täglich trainieren<br />
muss.<br />
Rodrigo et al. haben in einer prospektiven<br />
Studie an 77 Patienten u.a. die Frage<br />
untersucht, ob die kontinuierliche passive<br />
Bewegung mit einer CPMMaschine einen<br />
positiven Einfluss auf die Neubildung von Ersatzknorpel<br />
hat. Hierzu wurden 46 Patienten<br />
mit und 31 Patienten ohne CPM nachbehandelt.<br />
Alle Patienten wurden arthroskopisch<br />
nachuntersucht. Dabei zeigten nur <strong>15</strong> % in<br />
der CPMGruppe keine Besserung des Knor<br />
ERHÄLT DIE NATÜRLICHE<br />
KNIE�FUNKTION<br />
ARTROCELL 3D®<br />
Autologe Chondrozyten-Transplantation<br />
ARTROCELL 3D® FULLFORCE<br />
ARTROMOT®�K1<br />
Service-Hotline: 0800 8 676 333<br />
pelbefundes, während dies in der Gruppe<br />
ohne CPM 45 % waren.<br />
Als medikamentöse Unterstützung hat<br />
sich die Verwendung von Voltaren® oral<br />
oder ähnlichen NSAR bewährt. Bei Unverträglichkeit<br />
verwenden wir Enzymderivate<br />
wie Phlog enzym.<br />
Patellastabilisierende Bandagen können<br />
beim Femoropatellargelenk, vor allem bei instabiler<br />
Patella, sinnvoll eingesetzt werden,<br />
während sie bei Knorpeloperationen am Femorotibialgelenk<br />
nicht nötig sind. Längeres<br />
Spazierengehen und Stehen kann erst nach<br />
zwei Monaten begonnen werden. Nach unseren<br />
Erfahrungen auf Grund zahlreicher<br />
Kontrollarthroskopien dauert es je nach Defektgröße<br />
nach Knorpelzellimplantation<br />
sechs bis zehn Monate, ehe der Ersatzknorpel<br />
➔<br />
Abb. 2: Camoped-Schiene zur aktiven<br />
Bewegungstherapie im Einsatz<br />
IDEEN BEWEGEN.<br />
ARTROCELL 3D®: Autologe Knorpelzell-Transplantation<br />
� Behandlung mit körpereigenen Zellen<br />
� Bildung von belastbarem Knorpel<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Sichern Sie Ihren ARTROCELL 3D®- Behandlungserfolg!<br />
FULLFORCE: Knieorthese<br />
� Extensionsdämpfung schont aktiv Knorpel und vorderes Kreuzband<br />
ARTROMOT®-K1: CPM-Bewegungsschiene für das Kniegelenk<br />
��erhält die Gelenkbeweglichkeit<br />
www.ormed-djo.de<br />
39 |<br />
© ORMED.DJO 04/10
:: Fachbeiträge<br />
palpatorisch fest und voll belastbar ist. Nach<br />
einer Mikrofrakturierung ist die volle Belastbarkeit<br />
wegen der meist kleinflächigeren Areale<br />
früher gegeben. Erfahrungsgemäß dauert<br />
es etwa sechs Monate, bis der Ersatzknorpel<br />
voll belastbar ist.<br />
Der Gelenkknorpel hat keinen unmittelbaren<br />
Anschluss an das Blutgefäßsystem<br />
und regeneriert deshalb nur sehr langsam.<br />
Aus diesem Grund muss sich nach den beiden<br />
hier exemplarisch angeführten operativen<br />
Knorpelregenerationsverfahren eine<br />
intensive Nachbehandlung zur Unterstützung<br />
der Heilungsphase anschließen (siehe<br />
Übersicht).<br />
Sie beginnt noch während des stationären<br />
Aufenthaltes mit manueller Beübung des Pa<br />
NOTES <strong>ATOS</strong> INTERN<br />
& NEWS<br />
| 40<br />
tienten, unterstützt durch Lymphdrainage<br />
sowie durch Kühlung. Unterarmgehstützen<br />
dienen der Entlastung und unterstützen die<br />
Wiederaufnahme der Mobilität des Patienten.<br />
Sie sollten für die folgenden vier bis sechs<br />
Wochen eingesetzt werden.<br />
Grundsätzlich ist nach Knorpelzelltransplantation<br />
eine unterschiedliche Einschränkung<br />
des Bewegungsumfanges in Abhängigkeit<br />
von der Lokalisation der Defektheilung<br />
zur Regeneration notwendig. Durch eine<br />
Kniegelenksorthese, die eine physiologische<br />
Überstreckung zulässt (z. B. (Hypexlite<br />
Schiene®, Fa. Albrecht) kann der Bewegungsumfang<br />
stadiengerecht eingestellt werden.<br />
Anders verhält es sich nach Mikrofrakturierung.<br />
Hier ist eine Entlastung mit Sohlen<br />
:: <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en unter neuer Geschäftsführung<br />
Seit dem 1. Januar 2010 ist DiplKfm.<br />
Alexander Zugsbradl neuer kaufmännischer<br />
Geschäftsführer der <strong>ATOS</strong> Privatkliniken<br />
in Heidelberg und <strong>München</strong>. Er<br />
leitet gemeinsam mit Prof. Dr. Peter Habermeyer,<br />
dem ärztlichen Geschäftsführer,<br />
beide Standorte. Herr Zugsbradl wird in<br />
seiner Tätigkeit durch die kaufmännischen<br />
Leiter Frau Eva Metzger in Heidelberg und<br />
Herrn Johannes Knarr in <strong>München</strong> unterstützt.<br />
Eins der primäreren Ziele der neuen<br />
Geschäftsführung ist es, die Standorte<br />
Heidelberg und <strong>München</strong> stärker miteinander<br />
zur vernetzen, um so Synergieeffekte<br />
besser nutzen zu können.<br />
Alexander Zugsbradl studierte von 1987<br />
bis 1994 an den Universitäten in Göttingen<br />
und Passau Betriebswirtschaftslehre<br />
sowie berufsbegleitend von 1998 – 1999<br />
Gesundheitsökonomie an der European<br />
Business School in OestrichWinkel.<br />
Bis 1995 arbeitete er als Assistent der<br />
Geschäftsleitung sowie als Verwaltungsleiter<br />
in der <strong>Klinik</strong> Bavaria in Kreischa/<br />
Sachsen, bevor er als Verwaltungsleiter,<br />
Prokurist und Geschäftsführer im Suchtbehandlungszentrum<br />
Leipzig der Rhön<br />
<strong>Klinik</strong>um AG tätig war. Anschließend<br />
führte er ab Juli 2000 als Geschäftsführer<br />
die Reorganisation und Sanierung<br />
eines Familienunternehmens der <strong>Klinik</strong>en<br />
Harthausen Geschäftsführungs GmbH<br />
durch. Bis Ende 2007 übernahm er in<br />
diesem Unternehmen zudem die Position<br />
als Geschäftsführer sowie den Aufbau<br />
und Betrieb der Geriatrieklinik Rosen heim<br />
sowie die Geschäftsführung der <strong>Klinik</strong>en<br />
Harthausen Ambulanz GmbH. Ab Januar<br />
2008 war er als Kaufmännischer Leiter<br />
der <strong>Klinik</strong>en Harthausen und Rosen heim<br />
tätig und verantwortlich für die Integration<br />
der Unternehmensgruppe in den<br />
Konzern der Schön <strong>Klinik</strong>en.<br />
kontakt des frisch operierten Kniegelenks<br />
für etwa vier bis sechs Wochen mit Gehhilfen<br />
erforderlich, ohne dass der Bewegungsumfang<br />
eingeschränkt werden muss. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
PD Dr. Rainer Siebold<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
paessler@atos.de<br />
Alexander Zugsbradl ist verheiratet und<br />
Vater zweier Töchter. In seiner Freizeit<br />
spielt er gerne Golf, liebt Ausdauersport<br />
und Tauchen und bekocht seine Familie<br />
gerne mit kreativen Gerichten.
Revisionen nach Sprunggelenks endoprothetik<br />
Von Hajo Thermann<br />
Die Gründe für die zunehmende Indikation<br />
und Hinwendung der Patienten zur Sprunggelenksendoprothetik<br />
sind eindeutig in der<br />
besseren Mobilität zu sehen, da die Metaanalysen<br />
in Hinsicht auf Schmerzfreiheit und<br />
Komplikationen bislang keine Vorteile für die<br />
Sprunggelenksendoprothesen erbracht haben<br />
[10, 11].<br />
Betrachtet man die Metaanalysen der<br />
Sprunggelenksendoprothetik, so berichtet<br />
das Schwedische Sprunggelenksprothesenregister<br />
bei einer Datenerhebung von 531<br />
Operationen zwischen 1993 und 2005, im<br />
wesentlichen in drei <strong>Klinik</strong>en. Hierbei kam<br />
es zu einer Überlebensrate von 78 % (KonfidenzIntervall:<br />
74 %–82 %). Die ersten 30<br />
Fälle hatten schlechtere Ergebnisse als die<br />
nachfolgenden Fälle (86 %) [8]. Das norwegische<br />
Sprunggelenksprothesenregister von<br />
1994 bis 2005 zeigt 257 Fälle mit einer Fünfjahresüberlebensrate<br />
von 98 % und im 10<br />
JahresIntervall von 76 % [3].<br />
In einer Metaanalyse von Haddad et al.<br />
zeigen sich zwischen Sprunggelenksprothesen<br />
und Sprunggelenksfusionen vergleichbare<br />
Überlebensraten [5].<br />
Auffallend ist, dass die Sprunggelenksprothesen<br />
größeren Anteil an „Major Revisions“<br />
haben (7 % bei den Prothesen), wobei<br />
hier Lockerungen mit 28 % innerhalb dieser<br />
Gruppe die größte Komponente ist. Nach<br />
Sprunggelenksversteifungen waren in erster<br />
Linie Pseudarthrosen (65 %) für die Revisionen<br />
(9 %) verantwortlich.<br />
Die Sprunggelenksendoprothetik hat in den letzten<br />
zehn Jahren eine weite Verbreitung gefunden und<br />
wird als Alternative zur Versteifung des oberen<br />
Sprunggelenkes angesehen. Allerdings sind viele Probleme<br />
bisher ungelöst – die Ergebnisse lassen bei<br />
beiden Verfahren sehr zu wünschen übrig, und zu<br />
Revisionseingriffen fehlen belastbare Daten.<br />
Die publizierten Probleme der amerikanischen<br />
Endoprothetik, mit den riesigen Resektionen<br />
bei der AgilityProthese (Abb. 1), zeigen sich<br />
besonders beim Infekt. Hier kommt es immer<br />
wieder in Serien zu nicht beherrschbaren Infektionen<br />
mit Unterschenkelamputationen<br />
[13, 19, 21].<br />
Ernüchternde Zahlen für Endoprothetik<br />
und für Versteifung<br />
Insgesamt sind die Zahlen ernüchternd, aber<br />
auch die Alternative durch die Sprunggelenksversteifung<br />
zeigt keine besseren Ergebnisse.<br />
Hierbei ist immerhin zu berücksichtigen,<br />
dass die Häufigkeit der durchgeführten<br />
Abb. 1: Tibiale Resektion bei<br />
Agility Prothese<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Arthrodesen im Vergleich zu den Sprunggelenksprothesen<br />
erheblich höher ist [2, 4, 18].<br />
Übersichtspublikationen geben im Faktor<br />
10:1 (4800/480 Pat.) das Verhältnis Fusion/<br />
OSG Prothese an. Sicherlich wird im<br />
klinischen Alltag die Rate zwischen Prothesen<br />
im Verhältnis zu Fusionen immer noch –<br />
wie in der Studie dargestellt – um 10:1, wenn<br />
nicht sogar höher, betragen [18].<br />
Die mangelnde Routine einer zumindest<br />
wöchentlich oder 14tägig durchgeführten<br />
Operation ist ohne Frage immer noch ein<br />
entscheidender Faktor für Versagen und<br />
Komplikationen in der OSGEndoprothetik.<br />
Die Durchsicht der Literatur zeigt immer nur<br />
wenige Fälle in den Studien mit einer sichtbaren<br />
Learning Curve [1, 14, 16].<br />
Immerhin ergibt sich im Vergleich zweier<br />
nacheinander operierter Patientenklientele,<br />
dass in der zweiten Gruppe schon Verbesserungen<br />
in der Vermeidung von Fehlern erzielt<br />
wurden. Es finden sich jedoch auch in<br />
der zweiten Gruppe noch Fehler wie Malleolusfrakturen<br />
und Malpositionen [14].<br />
Probleme der OSG-Endoprothetik<br />
Wenn wir die Probleme der Sprunggelenksendoprothetik<br />
aufzählen, so sind es der Schmerz,<br />
die Steifigkeit und mangelnde Mobilität, das<br />
Implantatversagen und als GAU die Infektion.<br />
Betrachtet man den Schmerz nach Endoprothetikversorgung,<br />
so finden wir ihn<br />
häufiger im medialen, anteromedialen und<br />
posteromedialen (Malleolus)Bereich, weniger<br />
häufig im Bereich der Syndesmose und<br />
lateral. Hierbei sind verschiedene Fragen zu<br />
diskutieren. Die Frage der Fehlposition der<br />
Implantate, die Frage des ausreichenden<br />
„Resurfings der arthrotisch veränderten Gelenke<br />
(mediale Gutter und laterale Gutter“),<br />
nicht balanciertes Einbringen der Endoprothese<br />
mit Spannungsprofilen im beschriebenen<br />
anatomischen Bereich, „Overstuffing“<br />
der tibialen oder auch talaren Komponenten,<br />
41 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Abb. 2a: Patient 1 Jahr postoperativ,<br />
volle Plantarflexion<br />
überhöhte Belastungsprofile der Patienten<br />
durch wieder gewonnene Mobilität (Lasten<br />
tragen, Sportaktivitäten) (Abb. 2 a+b).<br />
Die Steifigkeit betrifft vornehmlich die<br />
Dorsalextension, besonders in Fällen, in denen<br />
Prothesen nach steifen posttraumatischen<br />
Arthrosen implantiert wurden.<br />
Insgesamt sind folgende Prämissen, gerade<br />
bei der Indikation und Implantation und<br />
bei der Aufklärung des Patienten zu beachten:<br />
Ein präoperativ steifes Gelenk wird niemals<br />
eine normale Mobilität erreichen. Es ist<br />
ein Fakt, dass bei den herkömmlichen Zugängen<br />
und Techniken nur präoperativ mobile<br />
Gelenke nach Prothetik eine vergleichbare<br />
Mobilität wie ein gesundes Sprunggelenk erreichen<br />
können.<br />
Die Steifigkeit in der Dorsalextension als<br />
auch in der Plantareflexion hängt häufig mit<br />
dem „Overstuffing“ von Implantaten zusammen,<br />
mit Kontrakturen vor allem in den posterioren<br />
Anteilen, Verkürzung der Achilles<br />
| 42<br />
Abb. 2b: Patient 1 Jahr postoperativ,<br />
volle Dorsalextension<br />
Abb. 3:<br />
Wechselnde instante<br />
multiple Rotationsebenen<br />
sehne, sowie anterior durch Verwachsungen<br />
im Strecksehnenbereich.<br />
Ein bedeutsamer Fehler aus meiner Sicht<br />
ist immer noch ein „Overstuffing“ der Prothese<br />
(es sollte immer die kleinere der möglichen<br />
Komponenten eingesetzt werden). Die<br />
Nachbehandlungsprofile mit der Frage einer<br />
frühzeitigeren Mobilisation und Quengelungen<br />
müssen hier nochmals darauf überprüft<br />
werden, inwieweit nicht zementierte<br />
Prothesen frühzeitiger mobilisiert werden<br />
können.<br />
Komplikationen und Versagen durch Prothesenlockerung<br />
betreffen die Einzelkomponenten<br />
tibial und talar. Dass beide Komponenten<br />
betroffen sind, ist auch bei der<br />
Durchsicht der Literatur eher selten.<br />
Ein weiteres Problem ist die Instabilität. Ursachen<br />
sind verbliebene Instabilitäten medial<br />
(Valgusdeformitäten) oder im lateralen Bereich<br />
(Varusdeformitäten), oder die Auswahl<br />
einer zu kleinen Polyäthylenkomponente.<br />
Malposition von Prothesen in koronarer und<br />
sagittaler als auch in transversaler Ebene haben<br />
eine herausragende Bedeutung für das<br />
funktionelle Ergebnis. Uneingeschränkt kann<br />
gesagt werden, dass vorwiegend Malpositionen<br />
von Komponenten zumindest zu Einschränkungen<br />
der Mobilität mit Einsteifungen<br />
führen, im Sinne einer natürlichen Reaktion<br />
des Gewebes auf die nichtbalancierten Druck<br />
und Belastungsverhältnisse. Dies geht in der<br />
Regel auch mit Schmerzen einher.<br />
Da präoperativ alle Patienten einen extrem<br />
hohen Schmerzlevel haben, muss man<br />
die postoperative Schmerzsituation relativieren,<br />
so dass die Patienten häufig angeben,<br />
dass sie zwar Schmerzen haben, die<br />
aber akzeptabel sind. Meine persönliche<br />
Analyse über 10 Jahre zeigt, dass kein Patient<br />
mit Malposition der Implantate absolut<br />
schmerzfrei ist.<br />
Zu diskutieren ist hierbei natürlich auch,<br />
ob mit den heute verfügbaren, nichtanatomischen,<br />
funktionell biomechanisch „inkorrekten“<br />
Implantaten eine Schmerzfreiheit<br />
überhaupt in jedem Fall zu erreichen ist.<br />
Verfolgt man die Weiterentwicklung der<br />
OSGEndoprothetik, so zeigt sich im Hinblick<br />
auf Instrumentation, Reproduzierbarkeit und<br />
Abb. 4: Radiologische<br />
Aufnahme einer proximalen<br />
Fehllage der Prothese
Hilfeleistung zum Erreichen einer optimalen<br />
Implantation ein deutlicher Fortschritt,<br />
jedoch ohne wesentliche Veränderung des<br />
bisherigen Designs, welches nachweislich<br />
nicht der Anatomie und der Biomechanik<br />
des Sprunggelenks entspricht (Abb. 3). Wir<br />
müssen jedoch darauf verweisen, dass auch<br />
in der Knieendoprothetik seit Jahrzehnten<br />
nichtanatomische Implantate eine absolut<br />
erfolgreiche endoprothetische Versorgung<br />
mit optimalen funktionellen Ergebnissen gewährleisten.<br />
Analyse der Fehlpositionen<br />
Die Analyse der Malposition der Implantate<br />
nach proximal führt zu einer Elongation<br />
des GastrocnemiusSoleusAchillessehnenkomplexes.<br />
Wir haben eine Veränderung des<br />
Gangbildes (Push Up) sowie eine proximale<br />
Migration des Talus und eine erhöhte ligamentäre<br />
Spannung, die in der Plantarflexion<br />
abnimmt. Häufig bestehen ein mediales und<br />
laterales Impingement und ein erhöhtes Luxationsrisiko<br />
der talaren Komponente (Abb. 4).<br />
Bei der distalen Malposition der Implantate<br />
kommt es zu einer Verkürzung des GastrocSoleusAchillessehnenkomplexes.<br />
Wir<br />
haben vermehrte Knochenresektion im Bereich<br />
des Talus und ein abschließendes Implantat<br />
auf dem weicheren spongiösen<br />
Knochen. Die Spannung der Ligamente in<br />
Dorsalextension ist herabgesetzt. Es entstehen<br />
Veränderungen des Gangbildes in der<br />
Schwungphase. Das Risiko einer Komponentenluxation<br />
ist erhöht und eine Instabilität<br />
des Polyäthylens ist möglich.<br />
Abb. 5: Radiologische<br />
Aufnahme einer Varus-<br />
Fehllage der Prothese<br />
Bei der Varusfehlposition der Implantate haben<br />
wir eine Rückfußinversion mit deutlicher<br />
Belastung der lateralen Strukturen und Ligamente<br />
sowie erhöhten Stress auf das Polyäthylen<br />
mit Impingement im medialen Kompartiment,<br />
„Overload“ im Bereich des MTV<br />
und der lateralen Fußsäule. Es bestehen<br />
Schmerzen und auch Instabilität im Bereich<br />
der lateralen Sprunggelenksstrukturen, Bänder<br />
und Peronealsehnen sowie ein deutlich<br />
erhöhter Polyäthylenabrieb (Abb. 5).<br />
Die Valgusfehlposition des Sprunggelenks<br />
führt auch zu einer Valgusfehlposition des<br />
Rückfußes mit erhöhtem Stress im Bereich<br />
der medialen Ligamente (deltoid, spring liga<br />
Abb. 7:<br />
Radiologische<br />
Aufnahme einer<br />
posterioren<br />
Fehllage der<br />
Prothese<br />
Abb. 6: Radiologische<br />
Aufnahme einer anterioren<br />
Fehllage der Prothese<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
ment), erhöhtem Stress auf das Polyäthylen,<br />
Impingement im Bereich des lateralen Kompartimentes,<br />
Pronationsdeformität mit erhöhtem<br />
Abrieb im Bereich des Polyäthylens<br />
sowie Schmerzen im Bereich der Tibialis posteriorSehne<br />
und der medialen Bandstrukturen<br />
mit fraglicher medialer Instabilität.<br />
Die anteriore Malposition betrifft in erster<br />
Linie die talare Komponente und führt zu einer<br />
anterioren Dislokation des Rotationszentrums<br />
des Talus im Vergleich zur Tibiaachse mit nicht<br />
isometrischer Belastung des Polyäthylens und<br />
der Kollateralbänder. Die Dorsalextension ist<br />
auf Grund des anterioren Impingements vermindert.<br />
Es kommt teilweise zu einem anterioren<br />
„Tilting“ der tibialen Komponente sowie<br />
zu Instabiliät, Luxation und Lockerung der talaren<br />
Komponente (Abb. 6).<br />
In der posterioren Malposition ist das Rotationszentrum<br />
in einer Fehlstellung. Auch<br />
hier findet sich eine nicht isometrische Belastung<br />
des Polyäthylens und der Kollateralbänder<br />
mit verminderter Plantarflexion, posteriorem<br />
Tilting der tibialen Komponente und auch<br />
Lockerung der talaren Komponente (Abb. 7).<br />
Die mediale Malposition führt zur Stressfraktur<br />
häufig im Bereich des medialen<br />
Malleolus. Bei „Edge Loading“ der talaren<br />
Komponente kommt es zu einer frühen<br />
43 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
a b<br />
Abb. 8a, 8b: Radiologische Aufnahme „Overstuffing“<br />
Zystenbildung durch Polyäthylenabrieb und<br />
auch Brüchen von Polyäthylen. Für lateral<br />
gilt dasselbe mit lateralem Impingement bis<br />
hin zur Osteolyse und Fibulafraktur als auch<br />
Valgusfehlstellung [9, 20].<br />
„Overstuffing“<br />
Sicherlich resultiert es aus der Sorge des Operateurs,<br />
bei der geringen Knochensubstanz so<br />
wenig wie möglich zu resezieren. Anfängliche<br />
EndoprothesenImplantationsempfehlungen<br />
haben bis vor wenigen Jahren bei der Wahl<br />
zwischen zwei Komponenten immer die größere<br />
Komponente empfohlen. Dies hat sich<br />
jetzt aber vollständig geändert. Overstuffing<br />
führt zu konstanten, unspezifischen Schmerzen,<br />
häufig medialseitig. Aufgrund der Reaktion<br />
des Gewebes auf die „Enge“ kommt es in<br />
den meisten Fällen zu einer Arthrofibrose mit<br />
Einsteifung des Gelenkes (Abb. 8).<br />
Entscheidend für die Überprüfung der<br />
Ausrichtung der Prothesen sind nicht nur<br />
Belastungsaufnahmen (sagittal, dorsoplantar<br />
und Rückfußachse), sondern – auch bei<br />
Schmerzproblemen – die Durchführung einer<br />
Ganzbeinaufnahme, um hier die Ausrichtung<br />
der Sprunggelenksprothese in der gesamten<br />
Beinachse zu überprüfen.<br />
| 44<br />
Osteophytäre Ausziehungen<br />
Weitere Ursachen für Schmerzen und Einsteifung<br />
sind osteophytäre Ausziehungen,<br />
die häufig im posterioren Anteil des Tibiaplafonds<br />
mit Abstützreaktionen vorkommen.<br />
Hierbei ist die Frage der Länge der posterioren<br />
tibialen Komponente wichtig. Diese<br />
sollte länger sein als die posteriore „Corticalis“,<br />
um somit ein Überwuchern zu verhindern.<br />
Dieses wird beim „neueren Design“ berücksichtigt.<br />
Zweitens ist zum jetzigen Zeitpunkt der<br />
Einfluss von kleinem „Sägemehl“ bei der<br />
Implantation mit nicht ausreichender Ausspülung<br />
und Resektion von Kapselanteilen<br />
im posterioren Kompartiment noch zu bedenken.<br />
Fehlimplantation der tibialen Komponente<br />
in der Sagittalebene, die häufig dorsalextensiert<br />
ist, erlaubt keine optimale Protheseninkorporation<br />
in den Knochen. Häufig finden<br />
sich dann Osteolysen im Tibiaplafond.<br />
Das Problem der osteophytären Ausziehung<br />
ist auch gerade bei posttraumatischen<br />
Veränderungen relevant, da es teilweise trotz<br />
aufwendiger Operation nicht gelingt, im posterioren<br />
als auch im medialen und lateralen<br />
Gelenkabschnitt eine komplette Entfernung<br />
der bestehenden osteophytären Veränderungen<br />
zu erreichen.<br />
Ermüdungsbrüche<br />
Ermüdungsbrüche haben nicht nur ihre Ursache<br />
in einem Overstuffing. Zu bedenken<br />
ist hierbei auch, besonders im Bereich des<br />
medialen Malleolus, eine Verletzung beim<br />
Sägen des tibialen „Cuts“ der medialen Corticalis,<br />
welche im Zusammenspiel mit einem<br />
Stretching der medialen Strukturen, durch<br />
Korrektur von Varusfehlstellungen, zu einem<br />
vermehrten Stress auf den geschwächten<br />
medialen Malleolus führt. Diese Art der<br />
Frakturen tritt in der Regel zeitnah vier bis<br />
sechs Monate bei forcierter Belastung und<br />
vermehrter Aktivität auf (Abb. 9).<br />
Große zystische Veränderungen im Bereich<br />
der Malleola innerhalb eines Jahres<br />
sind meiner Meinung nach durch Resorption<br />
und nicht durch Polyäthylenabrieb bedingt.<br />
Durch die Verletzung der Corticalis im<br />
Bereich der Fibula, als auch im Bereich des<br />
medialen Malleolus kommt es zur „Auswaschung“<br />
von Spongiosa durch Gelenkflüssigkeit.<br />
Dies ist leicht durch eine Spongiosaplastik<br />
zu beheben. PEs aus dem zystischen<br />
Gewebe haben in unseren Untersuchungen<br />
keinen Polyäthylenabrieb gezeigt. Von daher<br />
Abb. 9: Radiologische Aufnahme eines<br />
Ermüdungsbruches am medialen Malleolus
sind diese Art der Zysten einfach zu behandeln<br />
(Abb. 10).<br />
Schmerzhafte posteriore osteophytäre<br />
Ausziehungen wie auch Arthrofibrosen mit<br />
medialen Osteophyten lassen sich bei entsprechender<br />
Expertise arthroskopisch debridieren.<br />
Jedoch sollte man gerade für die posteriore<br />
Endoskopie viel Erfahrung haben, da<br />
sie auf Grund der erheblichen Verwachsungen<br />
maximale technische Anforderungen stellt.<br />
Prothesenlockerungen und Revisionseingriffe<br />
Bei Prothesenlockerung zeigen sich in der<br />
Regel Fälle von Dysbalancen im Bereich des<br />
Sprunggelenkes mit Fehlstellungen tibialer<br />
oder auch talarer Komponenten, die sich im<br />
Laufe der Belastungen verstärken und damit<br />
zu einer Lockerung mit erheblichen Schmerzen<br />
führen. Eine Grundvoraussetzung für<br />
die Revision einer Endoprothese in eine Revisionsendoprothese<br />
ist der unabdingbare<br />
Wunsch des Patienten, dass er wiederum<br />
eine Endoprothese implantiert haben möchte<br />
und auf keinen Fall einer Fusion zustimmt.<br />
Abb. 10: Zystenbildungen im lateralen<br />
Malleolus<br />
Prinzipiell sollte der Operateur als erstes in<br />
der Lage sein, den Mechanismus, der zur vermehrten<br />
Fehlstellung und damit zur Lockerung<br />
führt, klar zu analysieren.<br />
Zum zweiten sollte er sich, auf Grund<br />
seiner Erfahrung und seiner chirurgischen<br />
Fähigkeiten, darauf verstehen, eine Korrekturoperation<br />
so durchzuführen, dass die<br />
analysierten Probleme definitiv gelöst werden.<br />
Hierbei können auch Osteotomien (supramalleolär,<br />
Rückfuß, medialer Malleolus)<br />
mit in Betracht gezogen werden. Weichteilrelease,<br />
Tibialis posterior, Achillessehne, mediales<br />
Ligamentum deltoideum etc. sollten<br />
berücksichtigt werden [20].<br />
Ohne Zweifel lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt<br />
sagen, dass zumindest bei Verdacht<br />
auf „Low Grade Infection“ (zwei KomponentenLockerungen<br />
ohne klare Gründe für die<br />
Lockerung) die Umwandlung in eine Fusion<br />
die Lösung für dieses Problem ist.<br />
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass nach<br />
Prothesenentfernung und Debridement, erhebliche<br />
Knochendefekte auftreten. Nach<br />
der vorheriger Resektion können diese Defekte<br />
für die Komponenten um 1,5 bis 3,5<br />
cm betragen. Die Stabilisierung eines solchen<br />
Knochendefektes mittels Arthrodese<br />
ist ohne Frage nicht vergleichbar mit einer<br />
„Indexoperation“ – einer Arthrodese bei Arthrose<br />
des oberen Sprunggelenkes [6, 21].<br />
Bei talaren Komponentenwechseln ist<br />
mittlerweile eine sichere Revision möglich,<br />
gerade von einem Hersteller mit einer<br />
FlatcutProthese, die ein auftragendes, defektauffüllendes<br />
Profil hat. Ziel ist die Wiederherstellung<br />
der Gelenklinien, durch das<br />
technisch relativ einfache und stabile „Resurfing“<br />
des Talus zu ermöglichen. Aus meiner<br />
Erfahrung und auch aus der Erfahrung von<br />
europäischen Protagonisten ist die Anwendung<br />
eines HybridImplantates, d. h. Wechsel<br />
einer talaren Komponente und „Belassen“<br />
der tibialen Komponente unterschiedlicher<br />
Anbieter (falls diese fest ist!!) durchaus zulässig,<br />
da im Wesentlichen die flachen tibialen<br />
Komponenten für die verschiedenen<br />
talaren Komponenten mit entsprechenden<br />
Gleitkernen kompatibel sind (Abb. 11a+b).<br />
Die Frage von Low Grade Infektionen ist<br />
immer extrem schwierig zu behandeln, da<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
es meistens nicht gelingt, einen entsprechenden<br />
Keim nachzuweisen. Obwohl immer<br />
verneint wird und obwohl der wissenschaftliche<br />
Nachweis fehlt, denke ich, dass ein Teil<br />
der Low Grade Infektionen ohne nachweisbaren<br />
Keim als allergische Reaktion auf Implantate<br />
nicht auszuschließen sind.<br />
Insgesamt zeigen die „Porous Coated Prothesen“<br />
ein sehr gutes Einwachsverhalten,<br />
wobei die individuelle und nicht vollständige<br />
Inkorporation, trotz optimaler Technik,<br />
schicksalshaft vorkommt.<br />
Lysesäume, die sich vergrößern, sollten als<br />
Lockerung gewertet werden. In Zusammenhang<br />
mit Wundheilungsstörungen im Bereich<br />
der anterioren Wunde oder auch im Bereich<br />
der Wundverschlüsse nach Achillessehnenverlängerungen<br />
muss immer über eine Low<br />
Grade Infektion nachgedacht werden.<br />
Ein erhebliches Problem stellt die Osteolysenbildung<br />
ohne wesentlichen Funktionsverlust<br />
dar. Hierbei ist im Einzelfall möglich,<br />
bei guter und relativ schmerzfreier Funktion,<br />
den Befund über Monate zu kontrollieren, so<br />
dass man bei einer relativ schmerzfreien Situation<br />
nicht unter Zeitdruck steht. Ausgeprägte<br />
Osteolysen führen in der Revisionsoperation<br />
eher zu einer Arthrodese [7, 9].<br />
Konzept zur Fusion nach<br />
OSG-Endoprothetik<br />
Aseptische Lockerung mit geringem Knochenverlust,<br />
guter Knochenqualität, keine<br />
Talusnekrosen, keine symptomatische subtalare<br />
Arthrose:<br />
Hier sollte mit einem großen corticospongiösem<br />
Span das OSG fixiert werden. Ich erachte<br />
die Fusion mit einem großen corticospongiösem<br />
Span singulär für das OSG mit<br />
Schraubenfixation für ausreichend. Der corticospongiöse<br />
Span und Spongiosa sollten<br />
bei zunehmender Größe aus dem hinteren<br />
Beckenkamm genommen werden, um somit<br />
einen großen PressfitSpan einfalzen zu<br />
können. Hierbei kann eine Schraubenfixation<br />
oder eine neuere anteriore „Arthrodesenplatte“<br />
zur Anwendung kommen (Abb. 12).<br />
Aseptische Fusionen mit großem Knochendefekt,<br />
schlechter Knochenqualität<br />
45 |<br />
➔
::<br />
(Talusnekrosen), symptomatische subtalare<br />
Arthrose:<br />
Fusion mit großem corticospongialem<br />
Block, evtl. Mischung von Implantation eines<br />
Allografts (Hüftkopf gemischt mit Knochenmark<br />
und evtl. thrombozytenassoziierten<br />
Wachstumsfaktoren sowie autologer<br />
Spongiosa). Die Fixierung sollte durch einen<br />
„Rückfußarthrodesenagel“ erfolgen.<br />
In diesen Situationen ist das Subtalargelenk<br />
nicht zu retten, auch bei nur geringen<br />
Beschwerden im Subtalargelenk [17].<br />
Fusionen nach septischer OSG-Prothese<br />
mit geringem Knochendefekt und einem<br />
guten Weichteilmantel, Low Grade Infekten,<br />
keine subtalare Gelenkinfektion:<br />
Hier sollten eine Implantatentfernung<br />
durchgeführt, Palacos Spacer® und ein externer<br />
Fixateur angebracht werden. Bei guten<br />
Weichteilverhältnissen Fusion ohne großen<br />
corticospongiösen Span, teilweise unter Verkürzung<br />
mit Schraubenfixation, evtl. auch eine<br />
der „neueren“ anterioren Arthrodesenplatten.<br />
| 46<br />
Abb. 11a:<br />
Radiologische<br />
Aufnahme vor<br />
Revisionsoperation,<br />
talare<br />
Komponente zu<br />
weit dorsal<br />
Abb. 11b:<br />
Radiologische<br />
Aufnahme nach<br />
Revisionsoperation,<br />
Wechsel<br />
der talaren<br />
Komponente und<br />
der Polyäthylenkomponente<br />
Fusion nach septischer Totalendoprothese<br />
mit großem Knochenverlust, Weichteilnekrosen,<br />
schlechtem Weichteilmantel, purulente<br />
Infektion (auch das Subtalargelenk<br />
betreffend):<br />
Implantatentfernung, Palacos Spacer®,<br />
Fixateur externe und sequentielle Debridements,<br />
evtl. Vacu Seal®, falls kleiner Defekt.<br />
Weitere Therapie: „free flap“ zur stabilen Versorgung<br />
des Weichteilmantels, nach Weichteilstabilisierung<br />
retrograder Rückfußnagel<br />
unter Verkürzung evtl., bei sehr sauberen<br />
Verhältnissen, mit Spongiosa. Zu überlegen<br />
wäre in solchen Situationen, einen IlisarovFixateur<br />
anzubringen und dann eine<br />
proximale Verlängerung durchzuführen (bei<br />
größeren Defekten), um die Verkürzung zu<br />
vermindern.<br />
Fazit<br />
Zusammenfassend kann man feststellen,<br />
dass das Hauptproblem der OSGEndoprothetik<br />
zum jetzigen Zeitpunkt immer noch<br />
eine mangelnde, geringere Expertise der<br />
Operateure in der Breite im Vergleich zur<br />
Knie oder Hüftendoprothetik ist. Dies liegt<br />
an den geringeren Zahlen als auch vielleicht<br />
an erheblich schwierigeren technischen Herausforderungen<br />
bei einem hochkomplizierten<br />
Gelenk und den multiplen Pathologien<br />
des Fußes und des Sprunggelenkes.<br />
Die Indikationsstellung muss sehr eng an<br />
die Expertise des Operateurs geknüpft werden.<br />
Einer der herausragenden Sprunggelenksendoprothetiker,<br />
Peter Wood, hat über<br />
Jahre keine Sprunggelenke in Fehlstellung<br />
mit einer Prothese versorgt, was sich auch<br />
im Erfolg seiner Ergebnisse in den Nachuntersuchungen<br />
dokumentiert [22].<br />
Die Instrumentation der Prothesen haben<br />
sich für den Anwender verbessert, geben<br />
aber immer noch eine große Breite an Fehler<br />
Abb. 12:<br />
Fusion mittels<br />
Schraubenfixation<br />
des oberen<br />
Sprunggelenks
möglichkeiten. Eine radiologische Überprüfung<br />
der primären Schnitte im Bereich der<br />
Tibia als auch des Talus in der a.p. Ebene und<br />
im sagittalen, seitlichen Bild sollte obligatorisch<br />
durchgeführt werden. Ganz entscheidend<br />
hierfür ist die Ausrichtung des Rotationszentrums<br />
des Talus zur tibialen Achse. Aus<br />
meiner Sicht ist dieses richtungsweisend für<br />
den weiteren Verlauf der Funktion und des<br />
Erfolges einer Sprunggelenksendoprothese.<br />
Hier sollten die Hersteller noch stärker die<br />
Instrumentation verbessern, um große Fehler<br />
in der Einstellung der talaren zur tibialen<br />
Komponente zu vermeiden. Die Revisionen<br />
nach Endoprothetik zeigen eindeutig, dass<br />
in einem vergleichbar höheren Maß als bei<br />
der Hüft und Knieendoprothetik technische<br />
Fehler zu frühzeitigen Misserfolgen führen.<br />
Die Frage stellt sich, ab wann ein Operateur<br />
welche Eingriffe selbständig vornehmen<br />
kann und welchen Support er haben sollte,<br />
um diese optimal durchzuführen. Hier muss<br />
sich jeder Operateur kritisch selbst hinterfragen,<br />
ob seine Learning curve und sein Verständnis<br />
und Erfahrung für die OSGEndoprothetik<br />
und im speziellen Fall auch für die<br />
entsprechende Prothese ausreichend sind,<br />
um dem Patienten ein erfolgreiches Ergebnis<br />
zu gewährleisten. Dies sind die Lehren meiner<br />
eigenen Learning curve!<br />
Die Revisionsendoprothetik/Wechseloperation<br />
ist für den kompletten Komponentenwechsel<br />
wissenschaftlich nur anekdotisch<br />
dokumentiert, ohne klare wissenschaftliche<br />
Statements und Konzepte. Es gibt auch, gemessen<br />
an den persönlichen Mitteilungen<br />
führender Prothesenimplanteure ebenso wie<br />
in den Statistiken, keine klaren Behandlungs<br />
Algorhythmen. Auch die Fusion nach einer<br />
Sprunggelenksprothese hat in den meisten<br />
Fällen nichts mit einer Fusion zu tun,<br />
die primär durchgeführt wird. Von daher ist<br />
per se die Konversion in Form einer Arthrodese<br />
als absolut erfolgreiche Operation<br />
nach einer gelockerten Sprunggelenksprothese<br />
nicht zwingend wissenschaftlich belegt<br />
[9, 12, <strong>15</strong>].<br />
Wie aus eigenen Erfahrungen und aus der<br />
Statistik hervorgehen, ist eine klare Analyse<br />
der zum Misserfolg der Prothese führenden<br />
Faktoren durchzuführen. Bei einer aseptischen<br />
Lockerung mit beherrschbaren, klar<br />
������������<br />
����������������������������������<br />
* Verbesserte, anatomisch angepasste Stützlasche<br />
* Inklusive Fersenkeile für eine Versorgung<br />
von 120 bis 90 Grad Spitzfußstellung<br />
* EVA Keilsohle mit Pufferabsatz und Fersen-Absatzrolle<br />
* Frühfunktionelle Therapie der Achillessehnenruptur<br />
nach operativer und/oder konservativer Behandlung<br />
* Stabilitätshilfe bei Belastungsinsuffi zienzen und<br />
Bewegungsschmerzen im Bereich von Unterschenkel<br />
und Rückfuß im Sinne eines fl exiblen Arthrodesenstiefels<br />
* Nachversorgung von Frakturen und Arthrodesen<br />
im Bereich zwischen Fußwurzel und distalem Unterschenkel<br />
Grubmühl 20<br />
D-82131 Stockdorf<br />
Telefon: +49 (0)89 - 89 35 87 - 0<br />
Telefax: +49 (0)89 - 89 35 87 - 20<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
definierten Lösungsmöglichkeiten sollte bei<br />
entsprechendem Support der Patienten die<br />
Prothese, in Form einer Revisionsprothese,<br />
belassen werden. Hierzu sollten gerade nicht<br />
so erfahrene Operateure, die Patienten zu<br />
ausgewiesenen EndoprothesenOperateuren<br />
– zumindest zur Analyse und Meinungsbildung<br />
– vorstellen. ::<br />
Dieser Beitrag erscheint in der nächsten Ausgabe<br />
der Zeitschrift „Aktuelle Rheumatologie“.<br />
Vorabdruck in der <strong>ATOS</strong>news mit freundlicher<br />
Genehmigung des Thieme Verlags.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Prof. Dr. Hajo Thermann<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
hajo.thermann@atos.de<br />
����<br />
2-Weitensystem durch<br />
mitgelieferte Einlegesohlen<br />
hohe Atmungsaktivität durch<br />
spezielle Mikrofaser<br />
info@orthotech-gmbh.de<br />
www.orthotech-gmbh.de
:: Fachbeiträge<br />
Bei Instabilität im Sprunggelenk:<br />
Peroneus longus auf brevis Transfer<br />
Von Robert Kilger<br />
Cavovarische Fußdeformitäten (Hohlfuß) werden seit einigen Jahren als<br />
mögliche Ursache der chronischen subtalaren Instabilität des Fußes angesehen<br />
(1). Pathophysiologische Faktoren wie abgeschwächte Propriozeption,<br />
Cavovarus-Deformität und Peronealmuskelschwäche wurden<br />
als ursächlich aufgezeigt (2-4). Dennoch werden diese Ursachen bzw.<br />
Faktoren bei den meisten Therapieoptionen nicht berücksichtigt.<br />
Viele chirurgische Methoden wurden beschrieben,<br />
um die chronische anterolaterale<br />
Instabilität des Sprunggelenkes zu behandeln.<br />
Diese können hauptsächlich in zwei<br />
Hauptkategorien eingeteilt werden: Nicht<br />
anatomische Rekonstruktionen wie die<br />
Tenodese und anatomische Rekonstruktionen<br />
mit direkter Rekonstruktion oder Dopplung<br />
des lateralen Bandapparates (5–8). Bei<br />
den nicht anatomischen Rekonstruktionsmethoden<br />
werden das anteriore fibulotalare<br />
Ligament und das fibulocalcaneare Ligament<br />
mit einem autologen Transplantat rekonstruiert.<br />
Üblicherweise wird hierfür eine Peronealsehne<br />
benutzt (2,9–<strong>15</strong>).<br />
Bei der anatomischen Rekonstruktion<br />
werden die Enden des gerissenen oder die<br />
elongierten Reste der lateralen Ligamente<br />
adaptiert und vernäht (5–7, 16–20). Einige<br />
Studien zeigten die Ergebnisse der Tenodese<br />
Prozeduren, welche ein schlechteres postoperatives<br />
Outcome als die anatomisch rekonstruktiven<br />
Prozeduren aufwiesen. Nur<br />
etwa 50 % erzielten exzellente oder gute<br />
Ergebnisse im Langzeit FollowupZeitraum<br />
(21, 22) Die TenodeseProzeduren haben den<br />
Nachteil, die Kraft des Peroneus brevisMuskels<br />
und den Bewegungsumfang des Sprunggelenks<br />
zur reduzieren (21, 22). Es gibt jedoch<br />
derzeit keine Studien, welche anatomische<br />
gegen nichtanatomische Rekonstruktionen<br />
direkt vergleichen. Des Weiteren sind die<br />
Langzeitergebnisse nach ligamentärer Stabilisation<br />
weitestgehend unbekannt.<br />
| 48<br />
Interessanterweise werden PeronealsehnentransferProzeduren<br />
in der chirurgischen<br />
Behandlung des Klumpfußes vorgeschlagen,<br />
um aktiv die Varuskomponente zu reduzieren<br />
und um eine Balance zwischen den supinatorischen<br />
und pronatorischen Kräften, welche<br />
für ein normales Gangbild erforderlich ist, zu<br />
liefern (23, 24). Aus diesem Grund wurde der<br />
Peroneus longus auf brevisSehnentransfer<br />
entwickelt, um die rekonstruierten lateralen<br />
Ligamente bei der chronischen Instabilität<br />
des Sprunggelenkes zu unterstützen und die<br />
Plantarflexionskraft des ersten Strahles zur<br />
reduzieren.<br />
Abb. 1:<br />
Der chirurgische Zugang:<br />
Landmarken sind die Basis vom 5. Os<br />
metatarsale und die Spitze des lateralen<br />
Malleolus. Schnittlänge ca. 4 cm parallel<br />
zur langen Peronealsehne.<br />
In diesen Artikel wird die Behandlung der<br />
chronischen Sprunggelenksinstabilität aufgrund<br />
einer CavovarusFehlstellung des<br />
Fußes mittels Peroneus longus auf brevis<br />
Sehnentransfer in Kombination mit den<br />
folgenden Prozeduren vorgestellt: Entweder<br />
Rekonstruktion des lateralen Bandapparates<br />
oder Korrektur der Achse bei einem<br />
mechanischen Malalignment wie z. B. distale<br />
tibiale Valgisationsosteotomie, subtalare Fusion<br />
oder Totalendoprothese des Sprunggelenks.<br />
Indikationen<br />
Eine generelle Beurteilung der Beweglichkeit<br />
wie Dorsalextension, Plantarflexion, Inversion<br />
und Eversion, sowie palpatorische Evaluation<br />
der Schwellung und der Schmerzen<br />
sollte in jeden Fall dokumentiert werden. Außerdem<br />
sollte das Aktivitätslevel vor der Verletzung<br />
evaluiert werden, um das Benefit/Risikoverhältnis<br />
für jeden individuellen Fall zu<br />
beurteilen.<br />
Unsere Indikation für einen Peroneus<br />
longus auf brevisTransfer ist die CavovarusFußdeformität<br />
mit defizitärer Pronation<br />
kombiniert mit einer verringerten lateralen<br />
Stabilität des Sprunggelenkes. Die Instabilität<br />
sollte für propriozeptives Training therapierefraktär<br />
über mehr als drei Monate sein.<br />
Die Patienten weisen gewöhnlich eine Anamnese<br />
mit rezidivierenden Sprunggelenksdistorsionen<br />
auf. Die klinischen Befunde zei
a<br />
b<br />
Abb. 2a, 2b:<br />
Die Tenotomie wird soweit wie möglich<br />
distal durchgeführt, was durch eine maximale<br />
Eversion und Plantarflexion des Vorfußes<br />
und eine temporäre Haltenaht mit<br />
Zug auf die Sehne vereinfacht werden kann.<br />
gen eine Gelenklaxizität und einen positiven<br />
vorderen Schubladentest. Weitere klinische<br />
Befunde sind Schmerzen in der Peroneusloge<br />
und reduzierte Muskelkraft. Der PeroneusProvokationstest<br />
zeigt einen geringeren<br />
Eversionstonus im Vergleich zur kontralateralen<br />
Seite. Manche Patienten zeigten eine<br />
Hyperkeratose im Bereich der plantaren lateralen<br />
Säule aufgrund eines invertierten<br />
Gangbildes. Die Rückfußachse zeigt eine Varusdeformität<br />
mit oder ohne Arthrose des<br />
oberen Sprunggelenks, sowie eventuell eine<br />
partielle Ruptur der Peroneus brevisSehne.<br />
Kontraindikationen<br />
Vorgängige Behandlung (z. B. Infiltration mit<br />
Steroiden und/oder bereits erfolgter chirurgischer<br />
Eingriff) und Infektionen im Bereich<br />
a<br />
b<br />
Abb. 3a, 3b:<br />
Das Ende der Sehne wird mit<br />
Baseball-Stitches versehen<br />
(FiberWire Nr. 0 Naht)<br />
des betroffenen Körperteils. Systemische Erkrankungen<br />
wie z. B. Diabetes, rheumatoide<br />
Arthritis, Spondylarthropathie, Gicht, generalisierte<br />
neuromuskuläre Erkrankungen,<br />
familiäre Hyperlipidämien und Sarkoidosen<br />
müssen beachtet werden, weil sie zur Sehnendegeneration<br />
beitragen können.<br />
Paresen der PeroneusMuskeln können<br />
das postoperative Ergebnis verschlechtern<br />
und sind deshalb ungünstig für den Transfer.<br />
Selbstverständlich sollten Patienten mit<br />
einem erstmaligen Distorsionstrauma entweder<br />
konservativ oder durch eine unmittelbare<br />
ligamentäre Rekonstruktion behandelt werden.<br />
Obwohl die kurze Inzision wenig Wundheilungsstörungen<br />
aufweist, sollten Raucher,<br />
Patienten mit Diabetes oder chronischer Einnahme<br />
von Kortikosteroiden und Patienten<br />
mit Gefäßerkrankungen individuell beurteilt<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
und die Indikation zurückhaltend gestellt<br />
werden. Zuletzt sollten Athleten, welche auf<br />
eine intensive Kraftentwicklung der Plantarflexion<br />
des ersten Strahls angewiesen sind,<br />
nicht mit dieser Technik operiert werden.<br />
Technik<br />
Die Prozedur kann unter spinaler, epiduraler<br />
oder Vollnarkose durchgeführt werden. Normalerweise<br />
wird eine prophylaktische, perioperative<br />
intravenöse Antibiose verabreicht<br />
und eine Blutsperre benutzt. Der Patient<br />
wird in Rückenlage gelagert. Ein SchaumstoffKissen<br />
wird unter der ipsilateralen Gesäßhälfte<br />
eingeschoben, um das Bein nach<br />
innen zu rotieren.<br />
Der Zugang wird durch eine kurze Inzision<br />
von der Basis des fünften Metatarsale ca. 4<br />
cm in Richtung des lateralen Malleolus, parallel<br />
zu der langen Peronealsehne angesetzt<br />
(Abb. 1). Das Vorpräparieren geschieht unter<br />
sorgfältiger Schonung der Blutgefäße bis<br />
auf das Paratendineum. Besondere Vorsicht<br />
ist geboten, um den N. suralis nicht zu verletzen.<br />
Dieser wird nach plantar retrahiert.<br />
Verdicktes und degeneriertes Paratendineum<br />
wird entfernt. Anschließend wird die Peronealsehnenscheide<br />
eröffnet und die Sehne mit<br />
einem Elevator hinausgezogen. Unterschieden<br />
wird die lange von der kurzen Peronealsehne<br />
durch einen distal weiter plantaren<br />
Verlauf. Die lange Peronealsehne wird dann<br />
soweit wie möglich distal abgehängt, was<br />
durch ein maximales Evertieren und Plantarflektieren<br />
des ersten Strahls vereinfacht<br />
werden kann (Abb. 2 und 3). Nach einer proximalen<br />
Mobilisierung der Sehne wird eine<br />
transossäre Fixation an der Basis des fünften<br />
Os metatarsale durchgeführt. Zusätzlich<br />
wird die Sehne an dem Ansatz der kurzen<br />
Peronealsehne mit einer sidetosideNaht<br />
gesichert (Abb. 4 und 5). Am Schluss werden<br />
die Spannung sowie die Positionierung<br />
des Vor und Rückfußes kontrolliert. Das Ziel<br />
ist eine gerade Rückfußachse (kombiniert<br />
mit Rückfußosteotomien) und eine balancierte<br />
neutrale Position. Das subkutane Gewebe<br />
und die Haut werden mit Einzelknopf<br />
Rückstichnähten verschlossen. Einlage einer<br />
RedonDrainage ist nicht erforderlich, wenn<br />
49 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
ein Wattekompressionsverband angelegt<br />
wird. Eine Lagerungsschiene ist notwendig,<br />
um einen neutrale plantigrade Position des<br />
Fußes zu gewährleisten.<br />
Komplikationen<br />
Eine sorgfältige Technik, minimale Dissektion<br />
mit einer peniblen Hämostase können<br />
die Inzidenz von Komplikationen erheblich<br />
reduzieren. Wundnekrose, Verletzung des N.<br />
suralis mit Hypästhesie, Versagen der Sehnennaht<br />
und Wiederauftreten von Symptomen<br />
sind mögliche Probleme. Bei den von<br />
uns operierten Patienten zeigte sich keine<br />
schwere Komplikation und weniger als 10 %<br />
leichte Komplikationen. Diese bestanden<br />
hauptsächlich in kleineren Hämatomen oder<br />
Seromen, welche sich von selbst resorbierten.<br />
Wundheilungsstörungen konnten mit lokaler<br />
Behandlung, oralen Antibiotika oder beidem<br />
behoben werden. Das häufigste Problem<br />
war eine persistente Schwellung des Rückfußes,<br />
welche durch Anlegen eines VenaFlow<br />
FootCuffs reduziert werden konnte. Zwei<br />
Patienten beklagten eine temporäre Hypästhesie<br />
im Versorgungsgebiet des N. suralis.<br />
Einige Patienten fühlten sich durch eine prominente<br />
Insertion der Peronealsehne an der<br />
Basis des fünften Metatarsale gestört. Umso<br />
wichtiger ist das Trimming des Endes der Peroneus<br />
longus Sehne. Dieses Problem kann<br />
auch durch eine mehr plantare transossäre<br />
Fixation behoben werden.<br />
Nachbehandlung<br />
Der Wattekompressionsverband und die Lagerungsschiene<br />
werden für zwei Tage belassen,<br />
um die Schwellung zu reduzieren. Anschließend<br />
wird ein UnterschenkelGehgips<br />
(Scotchcast®) in Neutralposition angelegt, um<br />
den Sehnentransfer zu schützen. Teilbelastung<br />
mit <strong>15</strong> kg sollte für zwei Wochen eingehalten<br />
werden. Abhängig von begleitenden Prozeduren<br />
kann der Patient in der dritten Woche<br />
mit einem VollKontaktUnterschenkelgips<br />
oder VacopedSchuh auf Vollbelastung übergehen.<br />
Das Rehabilitationsprogramm beinhaltet<br />
Kräftigung, Propriozeption, Gangschulung<br />
| 50<br />
und Beweglichkeitstraining und sollte erst<br />
acht Wochen nach der Operation begonnen<br />
werden. Sportliche Aktivitäten sollten erst<br />
sechs Monate nach der Operation aufgenommen<br />
werden.<br />
Eigene Ergebnisse<br />
Zwischen 2000 und 2007 wurden 35 Peroneus<br />
longus auf brevisSehnentransfers<br />
von einem einzigen Chirurgen durchgeführt<br />
Abb. 4:<br />
Die Sehne wird über ein transossäres Loch<br />
in der Basis des 5. Os metatarsale fixiert.<br />
Im Falle einer harten Corticalis kann ein 2<br />
mm Bohrloch die Naht vereinfachen.<br />
Abb. 5:<br />
Side-to-Side-Naht der Peroneus longus<br />
auf die Peroneus brevis Sehne mit einem<br />
Syntofil-Nr.0 Faden.<br />
(31 Patienten, Durchschnittsalter 55 Jahre,<br />
(3281 Jahre). Das Verhältnis von weiblichen<br />
zu männlichen Patienten war 12/20.<br />
In allen Fällen wurde die beschriebene Methode<br />
als begleitender Schritt einer anderen<br />
Prozedur wie z. B. OSGTotalendoprothese<br />
(N = 25), laterale ligamentäre Rekonstruktion<br />
(N = 3), supramalleoläre Valgisationsosteotomie<br />
(SVO) (N=3), subtalare Arthrodese<br />
(N = 2), kombinierte SVO und subtalare<br />
Arthrodese (N = 1) oder in Kombination<br />
mit einer dislozierten JonesFraktur (N =<br />
1), durchgeführt. Eine revisionspflichtige<br />
Infektion gab es in keinem Fall. Kein Versagen<br />
der Sehneninsertion wurde beobachtet.<br />
Alle Patienten waren zufrieden und würden<br />
den Eingriff wieder vornehmen lassen. Das<br />
subjektive und objektive Ergebnis wurde<br />
durch zwei wissenschaftliche Scores erhoben.<br />
Der AOFASScore für Sprunggelenk und<br />
Rückfuß basiert auf einer 100 Punkte Skala,<br />
welche Schmerz, Achse, Aktivitätslevel und<br />
medizinische Hilfsmittel, Gehdistanz, Fähigkeit<br />
auf unebenem Boden zu laufen, Gangbild,<br />
Sprunggelenk und Rückfußstabilität<br />
und Beweglichkeit des oberen und unteren<br />
Sprunggelenks beinhaltet. Der SF36Score<br />
ist eine allgemeine, kurze Gesundheitsbefragung<br />
mit nur 36 Fragen. Er beinhaltet ein<br />
AchtStufenProfil wie funktionelle Gesundheits<br />
und WohlfühlScores sowie psychometrisch<br />
basierte physikalische und mentale<br />
Gesundheitsmessungen sowie einen „PreferencebasedhealthutilityIndex“<br />
. Die Ergebnisse<br />
von beiden Scores waren gut bis<br />
exzellent.<br />
Zusammenfassung<br />
Der Peroneus longus auf brevisTransfer ergibt<br />
eine exzellente Verstärkung der aktiven<br />
lateralen Stabilisatoren und unterstützt damit<br />
den lateralen Bandapparat. Aus diesem<br />
Grunde kann die Technik mit anderen Prozeduren,<br />
welche eine Unterstützung der lateralen<br />
Stabilisatoren erfordern, kombiniert<br />
werden. Der Transfer stellt eine attraktive<br />
Alternative zur alleinigen Rekonstruktion der<br />
lateralen Bänder oder aufwändigeren und<br />
technisch anspruchsvollen Prozeduren wie z.<br />
B. der ChrismanSnookProcedure (13) dar.
Des Weiteren ist es von essenzieller Bedeutung,<br />
die Funktion der Peronealsehnen zu<br />
erhalten; im Gegensatz zu mehreren Techniken<br />
der letzten 30 Jahre, die diese Sehnen<br />
als Autografts für Augmentationen benutzt<br />
haben.<br />
Die subjektiven und objektiven mittelfristigen<br />
Ergebnisse sind ermutigend und<br />
lassen auf gute Langzeitergebnisse hoffen,<br />
insbesondere in Bezug auf die Reduktion<br />
der talonavikularen Subluxation. Ein möglicher<br />
Nachteil dieser Technik ist die Reduktion<br />
der Funktion der Peroneus longusSehne<br />
als Plantarflexions sowie Inversionshebel<br />
für den ersten Strahl. Eine Limitation dieser<br />
Studie ist sicherlich die Tatsache, dass der<br />
TM<br />
RESURFACING HEAD<br />
CEMENTED<br />
REVERSED<br />
FRAKTURPROTHESE<br />
REVERSED FRAKTUR<br />
Transfer nicht als alleinige Prozedur evaluiert<br />
werden konnte, da er nur in Kombination<br />
mit anderen Verfahren durchgeführt<br />
werden sollte. Interessanterweise zeigten die<br />
Ganganalyse und ZufriedenheitScores keinen<br />
funktionellen Verlust der Peroneus longusSehne,<br />
was zu der Annahme führt, dass<br />
andere Plantarflexoren diesen Verlust kompensieren<br />
können. Auch sollte ein möglicher<br />
Einfluss auf die laterale Hyperkompression<br />
des oberen Sprunggelenkes in Hinblick auf<br />
die Entwicklung einer Sprunggelenksarthrose<br />
untersucht werden. Hierfür sind weitere<br />
biomechanische und klinische Studien erforderlich,<br />
welche durch die Autoren in Zukunft<br />
angestrebt werden. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Aequalis ®<br />
, einen vollen Zug voraus.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Dr. Robert Kilger<br />
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie<br />
Sporttraumatologie<br />
Leiter der Akutambulanz<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>München</strong><br />
robert.kilger@atos-muenchen.de<br />
Industriestrasse 48, 51399 Burscheid, Tel: 02174 -788844, Fax: 02174 -78 88 88, www.tornier.de<br />
51 |
:: Fachbeiträge<br />
Die Midhead Resection – Neues aus<br />
der Hüftendoprothetik<br />
Von Raimund Völker<br />
Die Midhead Resection bietet die größte Knochenerhaltung aller derzeit verfügbaren<br />
Schaftoptionen in der Hüftendoprothetik. Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.<br />
Die ersten Hüftgelenksendoprothesen wurden<br />
in den 50er Jahren eingesetzt. Es handelte<br />
sich um Implantate mit einer Kobalt<br />
ChromMolybdänLegierung, die auch heute<br />
noch wegen ihrer hervorragenden tribologischen<br />
Eigenschaften verwendet werden.<br />
Diese MetallMetallProthesen haben einen<br />
geringen Abrieb und eine geringe Reibung. In<br />
Deutschland waren besonders die Prothesen<br />
von McKeeFarrar bekannt und wurden in<br />
hoher Zahl implantiert. Aufgrund der damals<br />
zur Anwendung kommenden Prothesenstiele<br />
und der noch nicht ausgereiften Operationstechnik<br />
traten vielfältige Probleme auf. Zusätzlich<br />
war auch die Fertigungsqualität sehr<br />
aufwendig und teuer. Dies führte schließlich<br />
zur Einführung des einfacher und billiger<br />
herzustellenden Polyäthylens und so zur<br />
KunststoffMetallGleitpaarung. Die Form<br />
der Prothesenstiele wurde verbessert und<br />
auch die Operationstechnik wurde standardisiert.<br />
Aufgrund des hohen Abriebs beim<br />
Kunststoff kam es jedoch zu Osteolysen.<br />
| 52<br />
Deshalb müssen auch heute noch kleinere<br />
Hüftköpfe verwendet werden, die wiederum<br />
den Nachteil der erhöhten Luxationsrate<br />
haben. Später stellte sich heraus, dass<br />
die Haltbarkeit der MetallMetallGleitpaarungen<br />
deutlich besser war und auch nach<br />
fast 40 Jahren kein erkennbarer Abrieb bei<br />
fehlenden Lockerungen festzustellen war.<br />
Daher wurde die MetallMetallGleitpaarung<br />
Ende der 80er Jahre wieder eingeführt.<br />
Dies führte dazu, dass auch beim zunächst<br />
nur mit geringem Erfolg erprobten Oberflächenersatz<br />
die MetallMetallGleitpaarung<br />
Einzug hielt. Die früheren Misserfolge beim<br />
Ober flächenersatz mit Teflon und dann Polyäthylen<br />
durch Prof. Wagner in Deutschland<br />
beruhten auf dem hohen Abrieb dieser Materialien<br />
im Bereich der Pfanne (1). Früher<br />
war man der Auffassung, dass dieser Misserfolg<br />
auf ein Durchblutungsproblem des<br />
Hüftkopfes zurückzuführen ist. Dies konnte<br />
widerlegt werden (2, 3, <strong>15</strong>). In den folgenden<br />
Jahren konnten die guten Ergebnisse<br />
BMHR 9/06–9/09<br />
n=<strong>15</strong>0<br />
m=89 (59 %) f=61 (41 %)<br />
Durchschnittsalter: 60 J. (23 J.–75 J.)<br />
Diagnosen<br />
Primäre Arthrose 90 (60 %)<br />
Dysplasie 44 (29 %)<br />
AVN 8 (5 %)<br />
Posttr. Arthrose 5 (3 %)<br />
Komplikationen<br />
Infekte 2 (1,3 %)<br />
Schenkelhalsfraktur 1 (0,7 %)<br />
Neurologie 1 (0,7 %)<br />
Ges. 4 (2,7 %)<br />
Tab. 1: Ergebnisse BMHR Implantation<br />
9/06 bis 6/09<br />
Abb. 1:<br />
Erstes BMHR-<br />
Design im<br />
Follow-up<br />
(aus Modern<br />
Hip Resurfacing,<br />
Derek McMinn,<br />
Springer-Verlag<br />
2009)
des Oberflächenersatzes, welcher 1996 nach<br />
einer vorausgegangenen Erprobungszeit<br />
wieder aufgenommen wurde, belegt werden<br />
(4, 5, 6, 7). Alle namhaften Hersteller führten<br />
daher modifizierte oder kopierte Oberflächenersatzimplantate<br />
ein. Es bestand aber<br />
nun eine Lücke zwischen dem knochenerhaltendem<br />
Oberflächenersatz (Resurfacing)<br />
und der StandardHüftTotalendoprothese.<br />
Für Patienten, welche für einen Oberflächenersatz<br />
nicht infrage kamen, entstand<br />
die Idee einer Resektion in Höhe des Femurkopfes,<br />
um die Knochenerhaltung gewährleisten<br />
zu können. Die wichtigsten Kontraindikationen<br />
des Resurfacings, bei denen eine<br />
Midhead Resection erwogen werden kann,<br />
sind neben dem Alter schwere Femurkopfdeformitäten,<br />
große Zysten im Femurkopf<br />
Abb. 3:<br />
Neues BMHR-<br />
Schaftdesign<br />
(zur Verfügung<br />
gestellt<br />
vom Hersteller<br />
Smith&Nephew)<br />
und Kopfnekrosen. Das Ziel ist die sparsame<br />
und dabei sichere Resektion des erkrankten<br />
Teils des Femurkopfes, um ein sehr<br />
hoch sitzendes Implantat fest verankern zu<br />
können.<br />
Midhead Resection<br />
Abb. 2:<br />
Resektionshöhen am<br />
Femurkopf undhals,<br />
A: StandardTEP,<br />
AB: Kurzschaft,<br />
C: Midhead,<br />
D: Oberflächenersatz<br />
(aus Modern Hip<br />
Resurfacing, Derek<br />
McMinn, Springer<br />
Verlag 2009)<br />
Die ersten Versuche durch Derek McMinn /<br />
Birmingham, GB, der als Birmingham Midhead<br />
Resection (BMHR) benannten Operationsmethode<br />
wurden mit einem geschwungenen<br />
Kopf/Halsimplantat begonnen, auf<br />
das ein spezieller Metallkopf aufgesetzt<br />
wurde (Abb. 1). Die Resektionslinie sollte<br />
gut oberhalb des Kopf/Halsüberganges liegen<br />
(Abb. 2). Auf der Pfannenseite wurde die<br />
beim Resurfacing eingesetzte und dort bereits<br />
bewährte Monoblockpfanne aus Metall<br />
mit Pressfitverankerung verwendet. Der<br />
geschwungene kurze Schaft hatte jedoch<br />
wesentliche Nachteile. Zum einen ließ sich<br />
durch die speziellen kurzen gebogenen Raspeln<br />
zur Vorbereitung des Schenkelhalses nur<br />
Freihand arbeiten. Dies führte zu unsicheren<br />
ImplantatPositionierungen. Zum anderen<br />
war die Möglichkeit eines intraoperativen<br />
Umstiegs vom Resurfacing zur Midhead Resection<br />
umständlich oder gar unmöglich.<br />
Der wesentliche Grund für den geschwungenen<br />
Kurzschaft war die Rotationsstabilität.<br />
Dieses Problem und die ungenauen<br />
Raspelschritte konnten durch Verwendung<br />
eines geraden Schaftes mit kräftigen Längs<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
rillen gelöst werden (Abb. 3). Zudem bestand<br />
die Möglichkeit, wie beim Resurfacing einen<br />
zentralen Führungsstift einzusetzen. Dieses<br />
Vorgehen ermöglicht einen problemlosen<br />
Umstieg vom einen zum anderen Verfahren.<br />
Die Midhead Resection erzielte in den ersten<br />
Untersuchungen ähnliche Resultate wie<br />
das Resurfacing. Rein äußerlich und in der<br />
Rehabilitationszeit der Patienten gab es keinen<br />
Unterschied. Die bekannten klinischen<br />
Vorteile des Resurfacings ließen sich auf die<br />
Midhead Resection übertragen (19). Dies<br />
sind bekanntlich die Knochenerhaltung, die<br />
Beibehaltung oder Wiederherstellung der<br />
natürlichen Größen und Längenverhältnisse,<br />
der gleichbleibende Hebelweg, die<br />
vereinfachte Einhaltung der Beinlänge, das<br />
geringe Risiko der Luxation und die Möglichkeit<br />
einer leichten Revision durch Umwandlung<br />
in eine StandardTEP unter Belassen der<br />
Pfanne. Untersuchungen zeigten eine stressshielding<br />
vermeidende physiologische Krafteinleitung<br />
(Abb. 4). Begleitende RSAStudien<br />
(8) belegten die gute Osseointegration.<br />
Durch Prof. Michael Faensen und Dr. Raimund<br />
Völker wurde im September 2006 die<br />
erste Midhead Resection auf dem europäischen<br />
Kontinent in den DRK <strong>Klinik</strong>en Berlin<br />
durchgeführt. Im Verlauf der klinischen<br />
Erprobungszeit wurden die verfügbaren<br />
Schäfte verkürzt, um so einen sicheren Abstand<br />
zur lateralen Korticalis zu gewährleisten.<br />
Die klinische Erprobung endete im<br />
Frühjahr 2009 und es erfolgte die Markteinführung<br />
der Midhead Resection (Abb. 5). ➔<br />
Abb. 4: Krafteinleitung physiologisch und<br />
beim Implantat BMHR (zur Verfügung<br />
gestellt vom Hersteller Smith&Nephew)<br />
53 |
:: Fachbeiträge<br />
Abb. 5: Produktabbildung BMHR (zur Verfügung gestellt vom Hersteller Smith&Nephew)<br />
Material und Methode<br />
Im Zeitraum von 9/2006 bis 9/2009 wurden<br />
<strong>15</strong>0 Midhead Resections in den DRK<strong>Klinik</strong>en<br />
Berlin und in der Schreiber<strong>Klinik</strong> <strong>München</strong><br />
durchgeführt (Tab. 1). Es wurden neben den<br />
allgemeinen Zeitdaten das Patientenalter,<br />
das Geschlecht, die Implantatgrößen und die<br />
Komplikationen erfasst. Alle prä und postoperativen<br />
radiologischen Befunde wurden<br />
dokumentiert. Die Nachuntersuchungen<br />
nach sechs und zwölf Monaten und dann in<br />
| 54<br />
jährlichen Abständen wurden unter Verwendung<br />
des Harris Hip Scores, des Tegner und<br />
UCLAScores durchgeführt.<br />
Ergebnisse<br />
Der Anteil männlicher zu weiblichen Patienten<br />
betrug 59 % zu 41 %. Das Durchschnittsalter<br />
lag bei 60 Jahren. Die primäre<br />
Coxarthrose war mit 60 % die häufigste Dia<br />
a b<br />
Abb. 6a, 6b: Beispiel eines sportlichen, 67 Jahre alten Patienten mit posttraumatischer Coxarthrose nach<br />
AcetabulumFraktur vor 20 Jahren (ehemaliger WasserballNationalspieler): präoperativ (Abb. 6a), nach<br />
Versorgung mit einer BMHR 11/09 (Abb. 6b) (Quelle: Archiv Dr. Völker)<br />
gnose, gefolgt von der Dysplasiecoxarthrose<br />
mit 29 %. Der mediane Wert beim Harris Hip<br />
Score verbesserte sich von 58 Punkten auf<br />
96 Punkte bei 100 erreichbaren Punkten. Die<br />
Komplikationsrate lag bei 2,7 %. Zwei Patienten<br />
hatten einen oberflächlichen Infekt,<br />
welche unter Vermeidung einer Explantation<br />
der Prothese revidiert wurden. Ein Patient<br />
hatte eine Schenkelhalsfraktur, welche unter<br />
Beibehalten der Pfanne in eine StandardTEP<br />
mit einem zementfreien Schaft mit Modularkopf<br />
umgewandelt wurde. Ein Patient erlitt<br />
eine temporäre Femoralisläsion.<br />
Diskussion<br />
Nach hoffnungsvollen ersten Ergebnissen<br />
stehen Langzeitergebnisse aus. Die Midhead<br />
Resection muss zum einen am Oberflächenersatz<br />
als auch an der StandardTEP gemessen<br />
werden. Zusätzlich besteht die Option<br />
eines meta/diaphysären Kurzschaftes.<br />
Übereinstimmung herrscht über die belegten<br />
guten allgemeinen Ergebnisse in der StandardEndoprothetik<br />
und beim Oberflächenersatz.<br />
In jüngeren Altersgruppen sind die<br />
Ergebnisse bei der StandardEndoprothetik<br />
jedoch deutlich schlechter (9, 10, 11). Der<br />
Oberflächenersatz wird bei älteren Patienten<br />
nicht eingesetzt.<br />
Es gibt bei der Midhead Resection wie<br />
auch bei anderen Verfahren drei wesentliche<br />
Hauptgründe für chirurgische Komplikationen:<br />
1. Die falsche Operation rich
a b c<br />
Abb 7a–c: Knochenmodelle von Hüft-TEP (7a), Oberflächenersatz (7b)<br />
und Midhead Resection (7c) im Vergleich.<br />
tig durchgeführt, 2. Die richtige Operation<br />
falsch durchgeführt und 3. am häufigsten,<br />
die falsche Operation falsch durchgeführt<br />
(12, 13, 14). Bei allen Verfahren spielt die<br />
Auswahl der Patienten für das jeweilige Verfahren<br />
in der Tat eine sehr große Rolle. Der<br />
Anspruch des Patienten kann hier durchaus<br />
irritieren, er sollte aber nicht zur Bereitschaft<br />
verleiten, ein Risiko einzugehen.<br />
Einige betroffene Hüftpatienten wollen nur<br />
bestimmte OPMethoden, die eventuell nicht<br />
zur eigenen Situation passen (16). Auch die<br />
Position der Komponenten spielt eine sehr<br />
große Rolle. Hier kommt gerade der Pfanne<br />
eine große Bedeutung zu. Es konnte bei großer<br />
Inklination ein „edge loading“ mit einem<br />
vielfach erhöhten Abrieb festgestellt werden.<br />
Daher ist eine flache Pfannenposition<br />
von ca. 40° Inklination mit einer Anteversion<br />
von ca. 10–<strong>15</strong>° wichtig (20). Um dies zu erreichen,<br />
stehen dem Operateur verschiedene<br />
Hilfsmittel einschließlich der Navigation zur<br />
Verfügung. Die Navigation ist jedoch nicht<br />
zwingend erforderlich. In der StandardHüftendoprothetik<br />
mit ihren kleinen Köpfen ist<br />
die exakte Position der Komponenten insbesondere<br />
zur Minderung der Luxationsgefahr<br />
wichtig. Hier ist die Verwendung von Modularköpfen<br />
in natürlicher Größe sehr hilfreich<br />
und mindert die Luxationsrate.<br />
Zusammenfassung<br />
Auf dem Gebiet der Hüftendoprothetik werden<br />
regelmäßig innovative Ideen erprobt.<br />
Weitere Entwicklungen insbesondere bei den<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Materialien werden erwartet. Die Entwicklungen<br />
beinhalten stetige Verbesserungen<br />
in der Tribologie, aber auch bei der Osseointegration<br />
und den Verankerungsprinzipien<br />
allgemein.<br />
Mit der Midhead Resection steht eine<br />
weitere Option in der Hüftendoprothetik zur<br />
Verfügung. Sie wird zementfrei verankert<br />
und verwendet die MetallMetallGleitpaarung.<br />
Hierbei ist sie die kürzeste und höchste<br />
Kurzschaftoption – verbunden mit größter<br />
Knochenerhaltung – aller derzeitigen<br />
Schaftoptionen. Die Revisions und Rückzugsmöglichkeiten<br />
sind durch den hohen<br />
Sitz leichter gewährleistet. Die Komplikationsrate<br />
in Händen erfahrener Operateure ist<br />
niedrig (17, 18). Langzeitergebnisse bleiben<br />
abzuwarten. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Raimund Völker<br />
Zentrum für Hüftchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>München</strong><br />
raimund.voelker@atos-muenchen.de<br />
für<br />
Aktivisten<br />
Natürlich stabil, mit allen Gleitpaarungsoptionen:<br />
Das Silent Micro-Implantat<br />
für junge, aktive Patienten.<br />
www.depuy.de Aufstieg<br />
TM
:: <strong>ATOS</strong> intern<br />
Agenda Knie<br />
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL I<br />
17:00 Uhr Meniskus und Kreuzbänder<br />
:: Meniskuserhaltende Chirurgie & Ersatz<br />
:: Anatomischer Kreuzbandersatz<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Knie<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken<br />
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II<br />
17:00 Uhr Knorpel & Arthrose<br />
:: Regeneration und Transplantation von Knorpel<br />
:: Moderner Kniegelenkersatz<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Knie<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken<br />
19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen<br />
Kursleitung Knie<br />
| 56<br />
UN T ER SU C HUN G SK UR S SC HULT ER U ND KNIE<br />
Kurse 2010<br />
Hands on <strong>ATOS</strong><br />
Weiterbildungsveranstaltung der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
Agenda Schulter<br />
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL I<br />
17:00 Uhr Uhr Häufi ge Krankheitsbilder<br />
:: Schulterimpingement<br />
:: Rotatorenmanschette<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Schulter<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Schultergelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken<br />
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL II<br />
17:00 Uhr Instabilität und Arthrose<br />
:: Die instabile Schulter<br />
:: Moderne Schulterprothesen<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Schulter<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Schultergelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken<br />
19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen<br />
Kursleitung Schulter<br />
PD Dr. Rainer Siebold Dr. Sven Lichtenberg<br />
www.atos.de
Termine 2010<br />
JUNI<br />
Kursgebühr (Teil I und Teil II) inklusive Kursheft<br />
und gemeinsamem Abendessen: € 60,00<br />
Anmeldung unter<br />
info@atos.de<br />
oder per Fax an die<br />
06221 983 919<br />
www.atos.de<br />
Teil I Teil II<br />
Knie 02.06.2010 16.06.2010, mit Abendessen<br />
OKTOBER<br />
Teil I Teil II<br />
Schulter 20.10.2010 27.10.2010, mit Abendessen<br />
NOVEMBER<br />
Teil I Teil II<br />
Knie 03.11.2010 17.11.2010, mit Abendessen<br />
Impressum<br />
Herausgeber<br />
<strong>ATOS</strong> Praxisklinik Heidelberg<br />
Wissenschaftsredaktion<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Redaktion<br />
Dr. Barbara VollPeters<br />
51427 Bergisch Gladbach<br />
redmed.barbara.voll@tonline.de<br />
Grafi sche Umsetzung und<br />
Anzeigenverwaltung<br />
GIT Verlag GmbH & Co. KG<br />
A Wiley Company<br />
Dipl.Kfm. Manfred Böhler<br />
Rößlerstraße 90<br />
64293 Darmstadt / Germany<br />
info@gitverlag.com<br />
www.gitverlag.com<br />
Grund-Layout<br />
Reinshagen & Hartung GmbH,<br />
68161 Mannheim<br />
Produktion<br />
GIT Verlag GmbH & Co. KG<br />
A Wiley Company<br />
Herstellung: Christiane Potthast<br />
Layout: Ruth Herrmann, Ralf Prötzel<br />
Litho: Elke Palzer, Ramona Rehbein<br />
Druck: Frotscher Druck, Darmstadt<br />
V.i.S.d.P.:<br />
<strong>ATOS</strong> Praxisklinik<br />
GmbH & Co. KG<br />
Geschäftsführer<br />
Prof. Dr. Peter Habermeyer<br />
Dipl.Kfm. Alexander Zugsbradl<br />
Bismarckstraße 9–<strong>15</strong><br />
691<strong>15</strong> Heidelberg<br />
Telefon 06221 9830<br />
Telefax 06221 983919<br />
info@atos.de<br />
www.atos.de<br />
Bildnachweis:<br />
Titelbild: © shoot4u | Fotolia.com<br />
57 |
:: Fachbeiträge<br />
Golf bringt Venenfitness, aber was tun<br />
bei manifester Varikosis?<br />
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold<br />
Der positive Effekt auf die periphere arterielle Durchblutung und den venösen<br />
Rückstrom bei Sportarten mit kontinuierlicher Belastung der Muskulatur ist<br />
hinreichend bekannt. Neben Walking, Radfahren, Wandern ist das Golfen<br />
einer dieser bevorzugten sportlichen Aktivitäten. Wie sich Golfen jedoch auf<br />
eine bereits bestehende Varikosis auswirkt, und was Golfer gegen Venenprobleme<br />
tun können, beschreibt dieser Beitrag.<br />
Ähnlich dem Walking wird auch beim Golfen<br />
durch das Gehen und beim Schwingen mit dem<br />
Golfschläger die Funktionsfähigkeit der Venen<br />
über die Aktivierung der Muskelpumpe gefördert.<br />
Die Beinmuskulatur wird beim Gehen<br />
angespannt und auf diese Weise wird Druck<br />
auf die Venen ausgeübt. Bei Venengesunden<br />
kommt es so über gesunde, verschlussfähige<br />
Venenklappen zu einem geregelten Blutrückfluss<br />
von der Peripherie zum Herzen hin.<br />
Doch was geschieht mit Golfspielern, die<br />
von einem Venenleiden betroffen sind? (Abb. 1)<br />
Immerhin handelt es sich beim Venenleiden<br />
um eine Volkskrankheit: etwa 20 Millionen<br />
Bundesbürger haben Schätzungen zufolge<br />
ein behandlungsbedürftiges Beinvenenleiden.<br />
Deshalb ist auch mit einer hohen Anzahl aktiver<br />
Golferinnen und Golfer zu rechnen, die<br />
Abb. 1: Venenkranker Golfer<br />
| 58<br />
eine manifeste Venenerkrankung aufweisen.<br />
Trotz der Bewegung können während und<br />
nach einer vier bis fünf Stunden dauernden<br />
Golfrunde bei einer nicht adäquat versorgten<br />
venenkranken Person durchaus gravierende<br />
Probleme auftreten. Neben einer schmerzhaften<br />
Weichteilgewebsschwellung kann es<br />
durch Stauungsphänomene in den unteren<br />
Extremitäten bei manifester Varikosis, aber<br />
auch bei einer Schwäche des tiefen Venensystems<br />
(Leitveneninsuffizienz), zu Venenwandentzündungen<br />
(Thrombophlebitiden), oder<br />
sogar bei einer Thrombophlebitis insuffizienter<br />
Muskelvenen zur Thrombose des tiefen<br />
Venensystems kommen. Im schlimmsten Fall<br />
droht als Konsequenz der tiefen Venenthrombose<br />
eine lebensbedrohliche Lungenembolie.<br />
Diagnostik bei Venenerkrankungen<br />
Neben der klinischen Untersuchung haben<br />
sich die Doppler und die Farbduplexsonographie<br />
als die wichtigsten instrumentellen<br />
Untersuchungen durchgesetzt. Vor allem<br />
die Farbduplexsonographie vermittelt verlässliche<br />
Informationen über die Situation<br />
im epifaszialen Venensystem und kann über<br />
die Dynamik des tiefen Venensystems Aufschluss<br />
geben. Die Phlebographie als invasive<br />
und strahlenbelastende Untersuchung<br />
hat mittlerweile an Bedeutung abgenommen<br />
und wird nur bei besonderen Fragestellungen<br />
eingesetzt. Zur Quantifizierung der Venendruckpathologie<br />
kommen zwei physikalische<br />
Messungen in Frage: Die Pumpfunktion der<br />
Muskulatur wird mit der Photoplethysmographie<br />
erfasst, die venöse Kapazität der extra<br />
und intrafaszialen Venen wird durch die<br />
Venenverschlussplethysmographie bestimmt.<br />
Beide Untersuchungen werden für die Routinediagnostik<br />
nur fakultativ eingesetzt.<br />
Vorbeugende Maßnahmen<br />
Als vorbeugende Maßnahmen bei venengesunden<br />
Personen wird beim Golfsport folgendes<br />
empfohlen:<br />
- Übermäßige, direkte Sonneneinstrahlung<br />
auf die Beine (Hitze) soll vermieden werden.<br />
- Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr,<br />
im Zweifel eher mehr, während der<br />
Golfrunde achten.<br />
- UVLichtprotektive Salben und Cremes<br />
für beide Unterschenkel verwenden.<br />
- Beine regelmäßig kalt duschen, an den<br />
Füßen beginnend bis zu den Oberschenkeln<br />
aufwärts.<br />
- Kompressive Unterschenkelsportstrümpfe<br />
(Running Socks) zur Verbesserung<br />
der Venendrainage sowie der arteriellen<br />
Ruhe– und Maximaldurchblutung tragen.<br />
Therapiestrategien bei Venenkranken<br />
Als konservative Maßnahmen zur Verbesserung<br />
der Symptomatik, also gegen Schweregefühl,<br />
periphere Ödeme und Wadenschmerzen,<br />
bewähren sich folgende Maßnahmen:<br />
- Kompression mit Kompressionsstrümpfen<br />
unterschiedlichen Anpressdrucks zwischen
30 und 60 mm/Hg in Abhängigkeit von<br />
der Schwere und Art der Venenerkrankung<br />
- Medikamentöse Therapie mit Kapseln,<br />
Sprays und Salben auf der Basis von<br />
rotem Weinlaub, Rosskastanie, Arnika<br />
oder Mäusedorn.<br />
Interventionell operative Verfahren<br />
Diese dienen der Wiederherstellung einer<br />
suffizienten, venösen Drainage durch Ausschalten<br />
transfaszialer Refluxe, sowie der<br />
Entfernung irreversibel geschädigter epifaszialer<br />
Venenanteile. Ein optimales kosmetisches<br />
Ergebnis ist durch stadienadaptierte<br />
minimal invasive Verfahren zu erwarten.<br />
Als Goldstandard gilt auch heute noch die<br />
komplette Sanierungsoperation mit Ausschaltung<br />
des Rezirkulationskreises durch<br />
Crossektomie, partielle Saphenektomie, selektive<br />
Perforansdissektion und Exhairese<br />
der konjugierenden Seitenäste durch Miniphlebektomie.<br />
Die partielle Saphenektomie<br />
bis zum distalen Insuffizienzpunkt, der durch<br />
Farbduplexsonographie bestimmt wird, erfolgt<br />
bei uns mittels Kryoverfahren. Dieses<br />
Abb. 2:<br />
Kryosonde<br />
Abb. 3:<br />
Zugang zur<br />
Magnacrosse<br />
Abb. 4: Intraoperativer Crossensitus<br />
minimal invasive Verfahren hat sich bestens<br />
bewährt: Seit 1993 wurden über 16.000 Eingriffe<br />
mit diesen Verfahren in der <strong>ATOS</strong><strong>Klinik</strong><br />
erfolgreich und komplikationslos durch<br />
uns durchgeführt. Die erkrankte Stammvene<br />
wird dabei stadiengerecht ohne weitere Inzision<br />
im distalen Ober/Unterschenkelbereich<br />
behutsam entfernt. Der Rest der gesunden<br />
Vene bleibt erhalten (siehe Abb. 2 bis 6).<br />
Alternativ zu Crossektomie und Venenexhairese<br />
werden in den letzten Jahren auch<br />
endoluminale nicht resizierende Verfahren<br />
eingesetzt. Dabei handelt es sich um Kathetersysteme,<br />
bei denen durch Laserenergie<br />
oder Radiowellen energie an der Katheterspitze<br />
Wärme erzeugt wird. Durch die intravasale<br />
Wärme kommt es zu einer Okklusion des Gefäßlumens.<br />
Auf eine Crossektomie wird bei<br />
diesen Verfahren verzichtet. Über den nachhaltigen<br />
Erfolg dieser Verfahren ist zur Zeit<br />
noch keine Aussage möglich, da nur kurze<br />
Nachbeobachtungszeiten und noch wenig<br />
randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien<br />
zum Standardverfahren, wie oben beschrieben,<br />
publiziert sind.<br />
Die für den Patienten sichtbaren Seitenäste,<br />
und Besenreiser werden nach den oben<br />
beschriebenen differenten Stammvenensa<br />
Abb. 5: Intraoperativ in die Magna<br />
eingeführte Kryosonde<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
nierungen durch gesonderte Inzisionen im<br />
Sinne einer Miniphlebektomie und zusätzlicher<br />
intravasaler Sklerosierungstherapie –<br />
sei es mit Schaum oder flüssig – beseitigt.<br />
Fazit<br />
Die heute zur Verfügung stehenden Verfahren<br />
zur Beseitigung der Varikosis sind in erfahrener<br />
Hand sicher und erzielen bei minimaler<br />
Invasivität sehr gute funktionelle<br />
und kosmetische Langzeitergebnisse. Durch<br />
die Beseitigung der pathologischen Refluxe<br />
normalisiert sich der venöse Rückfluss sowohl<br />
im verbliebenen epifaszialen als auch<br />
im subfaszialen Venensystem. So ist auch bei<br />
einem früher Venenkranken mit einer positiven<br />
Leistungssteigerung beim Golfspiel zu<br />
rechnen. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Peter G. Friedl<br />
Dr. Eberhard M. Rappold<br />
Chirurgische Gemeinschaftspraxis<br />
in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> Heidelberg<br />
peter.friedl@atos.de<br />
Abb. 6:<br />
Zustand nach<br />
Magna-Kryoexhairese<br />
(ohne<br />
Schnitt am Bein)<br />
59 |
:: Fachbeiträge<br />
Unterlidplastik<br />
Von Wolfgang Mühlbauer und<br />
Charlotte Holm Mühlbauer<br />
Sogenannte Tränensäcke, Augenringe, ausgeprägte Falten oder allgemeine Erschlaffung<br />
der Unterlider lassen müde, alt oder sogar krank aussehen. Sind<br />
krankheitsbedingte Ursachen ausgeschlossen, so kann ein plastisch-chrirurgischer<br />
Eingriff am Unterlid das Erscheinungsbild sehr verbessern.<br />
Systemische Krankheiten wie Herz, Nieren,<br />
Schilddrüsenleiden, Stoffwechsel, Hormon<br />
und Elektrolytstörungen, Allergien etc. sind als<br />
Ursache für Tränensäcke und Augenringe auszuschließen,<br />
ehe eine operative Intervention<br />
in Betracht gezogen wird. In den meisten Fällen<br />
liegt jedoch eine altersbedingte Erschlaffung<br />
der Lidstrukturen zu Grunde. Typischerweise<br />
tritt sie im mittleren Lebensalter erstmals<br />
in Erscheinung. Aber auch familiär belastete<br />
Jugendliche können schon darunter leiden.<br />
Die Lidhaut verliert an Elastizität, wird<br />
überdehnt, der Lidsphinkter (M. orbicularis<br />
oculi) erschlafft ebenso wie das dahinter lie<br />
| 60<br />
gende Septum orbitale. Das orbitale Fettgewebe<br />
drängt wie eine Hernie nach vorne aus<br />
seinen nasalen, zentralen und lateralen Kompartements.<br />
Ungesunder Lebenswandel wie<br />
Schlafmangel, übermäßiges Sonnenbaden,<br />
Rauchen und Trinken beschleunigen diesen<br />
Vorgang.<br />
Operationsindikationen<br />
Abb. 1: Patient demonstriert “Schnapptest” bei Hypotonie des Unterlides<br />
Seniles Ek oder Entropion, paretischer Lagophthalmus<br />
bei Fazialislähmung, endokrine<br />
Ophthalmopathie mit sog. Basedow Augen<br />
u.a. stellen medizinische Gründe zur Opera<br />
tion dar. In der Regel führen jedoch die mehr<br />
oder weniger auffälligen ästhetischen Beeinträchtigungen<br />
zum Plastischen Chirurgen.<br />
Präoperative Konsultation<br />
Die körperliche und organbezogene Untersuchung<br />
soll krankheitsbedingte Ursachen<br />
ausschließen. Der Schirmertest orientiert grob<br />
über ein Trockenes AugeSyndrom (Sicca<br />
Syndrom).<br />
Die klinische Sehprüfung hat schon manche<br />
einseitige Fehlsichtigkeit oder gar eine<br />
unbekannte einseitige Blindheit aufgedeckt.<br />
Im Zweifel sollte immer ein augenärztliches<br />
Konsil eingeholt werden. Ferner ist präoperativ<br />
auf Asymmetrien zu achten, denn<br />
diese können durch den Eingriff verstärkt<br />
werden, dann erst auffallen, und dem Operateur<br />
angelastet werden. Ganz wichtig ist<br />
der sog. Schnapptest, bei dem das Unterlid<br />
kurz vom Bulbus abgezogen wird. Wenn<br />
es zurückschnappt, liegt ein normaler Tonus<br />
des Unterlides vor. Träge Rückkehr in die<br />
Ausgangsposition oder sogar länger anhaltende<br />
Verziehung deuten auf eine Hypo bis<br />
Atonie der Unterlidstrukturen hin, die operativ<br />
berücksichtigt werden muss, um ein<br />
post operatives Ektropion zu verhindern. Vermutete<br />
Orbitafetthernien lassen sich durch<br />
Druck auf den Bulbus über das Oberlid verstärken<br />
und abgrenzen. Im Liegen reponieren<br />
sie sich nämlich selbst und fallen dann nicht<br />
mehr auf.<br />
Plastisch–chirurgische Eingriffe an den<br />
Unterlidern sind wesentlich schwieriger und<br />
komplikationsträchtiger als an den Oberlidern.<br />
Die eingehende mündliche und schrift
liche Risikoaufklärung ist deshalb besonders<br />
wichtig. Eine unerwartete Lidrandverziehung<br />
oder gar ein postoperatives Ektropion belasten<br />
den Patienten, aber auch den Operateur<br />
über Monate. Wer sich als Operateur an die<br />
Unterlidplastik wagt, muss auch die Behandlung<br />
etwaiger Komplikationen beherrschen.<br />
Die Unterlidplastik wird häufig mit einer<br />
Korrektur der Oberlider verbunden, um beide<br />
Probleme in einer Sitzung zu lösen. Ein<br />
kombinierter Eingriff erhöht das Risiko nicht<br />
nennenswert.<br />
Ambulante oder stationäre Behandlung<br />
Die Behandlung kann ambulant in örtlicher<br />
Betäubung durchgeführt werden, ergänzt<br />
durch eine i.v. Analgosedierung. Die stationäre<br />
Unterbringung ist besonderen Umständen<br />
vorbehalten.<br />
Die örtliche Betäubung hat gegenüber der<br />
Narkose den Vorteil, dass der Patient während<br />
des Eingriffs „mitarbeiten“ kann, z. B.<br />
bei der Bestimmung des Ausmaßes der Haut/<br />
MuskelResektion.<br />
Operationstechniken<br />
Erschlaffte, faltige Unterlider und „Tränensäcke“<br />
werden schon seit über 100 Jahren<br />
operiert. Die genaue Kenntnis der chirurgischen<br />
Anatomie und Funktion des Unterlides<br />
ist absolute Voraussetzung.<br />
Das Auge bzw. die Hornhaut schützt<br />
man während der Operation am besten<br />
Abb. 4: Orbitale Septorrahie am Unterlid<br />
(nach Mühlbauer)<br />
Abb. 2: Patient mit ausgeprägten<br />
Tränensäcken<br />
mit einer lichtundurchlässigen Kontaktlinse<br />
gegen versehentliche Verletzung und das<br />
grelle Licht der OpLampe. Eine Lupenbrille<br />
erleichtert dem Operateur die Arbeit mit den<br />
feinen Lidstrukturen. Adrenalinzusatz, Radiotom<br />
oder Laser und bipolarer Koagulator<br />
ermöglichen das Operieren in blutarmer Umgebung.<br />
Beim üblichen äußeren, transpalpebralen<br />
Zugang wird die Inzision 1–2 mm<br />
unterhalb des Wimpernrandes angezeichnet<br />
mit einem Ausläufer in eine Krähenfußfalte<br />
seitlich des Lidwinkels. In der dünnen Lidhaut<br />
ist die Narbe schon nach einigen Wochen<br />
kaum noch zu erkennen.<br />
Klassisches Operationsverfahren<br />
Über den Schnitt entlang des Wimpernrandes<br />
wird ein Hautlappen präpariert. Vorherige<br />
„Hydrodissektion“ durch Injektion<br />
Abb. 5: Patient mit Orbitafetthernien<br />
an den Unterlidern<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Abb. 3: Patient nach dem klassischen<br />
OP-Verfahren mit Haut-, Muskel- und<br />
Orbitafettresektion am Ober-und Unterlid<br />
des Betäubungsmittels unter die Lidhaut erleichtert<br />
die Ablösung vom M. orbicularis. Je<br />
nach Ausgangslage kann dieser Hautlappen<br />
bis über den Unterrand der Orbita hinaus<br />
gehoben werden. Der Hautlappen wird sodann<br />
geglättet, nach oben und temporalwärts<br />
verschoben und dabei gestrafft. Die<br />
Bestimmung des Hautüberschusses im Liegen<br />
auf dem Op.Tisch wird erleichtert, wenn<br />
man den Patienten auffordert, nach oben zu<br />
blicken und gleichzeitig den Mund weit zu<br />
öffnen. Damit simuliert man die notwendige<br />
funktionelle Beanspruchung des Unterlides<br />
in aufrechter Körperhaltung. Eine zu großzügige<br />
Hautresektion führt postoperativ unweigerlich<br />
zu „Puppenaugen“ oder gar zum<br />
gefürchteten iatrogenen Ektropion.<br />
Häufig liegt gleichzeitig eine Erschlaffung<br />
des M. orbicularis oculi vor. Sinnvollerweise<br />
hebt man dann einen muskulokuta<br />
Abb. 6: Patient nach orbitafetterhaltender<br />
Unterlidplastik (Septorraphie) nach Mühlbauer<br />
61 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Abb. 7: Junge Patientin mit Fetthernien<br />
am Unterlid ohne Hautüberschuss<br />
nen Lappen. Die Pars prätarsalis muss dabei<br />
geschont werden. Die Pars palpebralis des<br />
M. orbicularis wird temporalwärts gestrafft<br />
und mit 2–3 resorbierbaren Nähten an die<br />
Fascia temporalis superficialis fixiert (Myoraphie).<br />
Manche Operateure straffen den M.<br />
orbicularis zusätzlich mittels punktförmiger<br />
Koagulationen mit nachfolgender Teilfibrosierung.<br />
Bei ausgeprägter Hypo oder Atonie<br />
wird ein Orbicularisstreifen im Faserverlauf<br />
reseziert. Die Gefahr der Denervierung der<br />
cranialen Muskelanteile ist gering, da der M.<br />
orbicularis oculi durch ein dichtes Geflecht<br />
von N. facialisÄsten der Rami zygomatici<br />
und buccales innerviert wird. Für den Ruhetonus<br />
ist überwiegend der nasale Anteil verantwortlich.<br />
Ist auch das Septum orbitale erschlafft,<br />
wölbt sich das intraorbitale Fettgewebe hernienartig<br />
vor zum sog. Tränensack. Beim<br />
klassischen Verfahren wird das vorgefallene<br />
Fettgewebe über Stichinzisionen oder breiter<br />
Eröffnung des Septums aus den drei Kompartementen<br />
(nasal, zentral, temporal) abgetragen.<br />
Die Resektionslinie muss sorgfältig<br />
koaguliert werden, um eine retrobulbäre<br />
Blutung zu verhindern.<br />
Orbitafetterhaltende Verfahren<br />
Die Orbitafettresektion kann noch nach Jahren<br />
zu stigmatisierenden Hohlaugen mit<br />
echtem Enophthalmus führen. Das Orbitafettgewebe<br />
hypertrophiert nicht (Ausnahme:<br />
endokrine Ophthalmopathie). Es ist deshalb<br />
physiologischer, die Hernie zu reponieren an<br />
| 62<br />
Abb. 8: Patientin nach transkonjunktivaler<br />
Unterlidplastik mit Arcus marginalis Release<br />
und Orbitafett-Gleitlappen (nach Hamra).<br />
statt zu resezieren. Wir bevorzugen hierfür<br />
die orbitale Septoraphie (nach Mühlbauer).<br />
Der überdehnte caudale Septumanteil wird<br />
eingestülpt, damit verstärkt und mit nichtresorbierbaren<br />
Nähten an den Arcus marginalis<br />
fixiert. Alternativ kann man hierfür<br />
das kapsulopalpebrale Ligament verwenden.<br />
Die anatomischen Verhältnisse sind etwas<br />
schwieriger. Die Orbita wird dabei eröffnet<br />
und der M. depressor inf. durchtrennt.<br />
Orbicularismuskel und Unterlidhaut werden<br />
behandelt wie beim klassischen Vorgehen.<br />
Loeb und später Hamra schlugen die Lösung<br />
der bindegewebigen Verwachsung zwischen<br />
unterem Orbitarand und Orbicularis<br />
Hautlamelle vor („arcus marginalis release“)<br />
mit anschließender Vorverlagerung der Fetthernie<br />
als gestielter Fettlappen und Fixierung<br />
einige Millimeter caudal davon. Mit diesem<br />
Verfahren lässt sich die Vorwölbung glätten<br />
und die augenringartige Einkerbung am Übergang<br />
zur Wangenhaut auffüllen.<br />
Transkonjunktivale Unterlidplastik<br />
Über einen Querschnitt durch die Konjunktiva<br />
ca. 5–6 mm kaudal der Unterlidkante<br />
gelangt man direkt auf das Septum orbitale<br />
bzw. die Orbitafetthernie. Sie wird nach<br />
dem Fetterhaltungsprinzip reponiert und das<br />
Septum durch eine Septoraphie verstärkt.<br />
Alternativ lässt sich über diesen versteckten<br />
Zugang auch das Verfahren des Arcus marginalis<br />
Release mit den Fettgleitlappen durchführen,<br />
wenn auch räumlich beengt.<br />
Einfacher dagegen ist dabei die Orbitafettresektion<br />
über Stichinzisionen. Der transkonjunktivale<br />
Zugang schont den M. orbicularis.<br />
Die Übersicht ist jedoch eingeschränkt. Man<br />
neigt deshalb zur Überdehnung des Lidhalteapparates.<br />
Die ideale Indikation sehen wir<br />
deshalb bei der isolierten Korrektur der Orbitafettherniation.<br />
Eine gleichzeitige feinfaltige<br />
Hauterschlaffung kann man mit einer<br />
zusätzlichen Laserabrasion und straffung<br />
glätten. Hierzu ist entsprechende Erfahrung<br />
und apparative Ausrüstung nötig, außerdem<br />
kann sich die Abheilung in die Länge ziehen.<br />
Neuerdings wird empfohlen, die transkonjunktivale<br />
Korrektur von „Tränensäcken“<br />
mit einer kleinen lateralen Lidhautresektion<br />
und einer seitlichen M. orbicularis – Straffung<br />
zu kombinieren bei Patienten, die ein<br />
erhöhtes Risiko für ein postoperatives Ektropion<br />
aufweisen.<br />
Kanthopexie – Kanthoplastik –<br />
Tarsektomie<br />
Ist der Lidhalteapparat (Tarsus und Ligg.canthi)<br />
erschlafft, sackt der Unterlidrand ab und<br />
tendiert zum Abkippen vom Bulbus. Die Korrektur<br />
muss die normale horizontale Spannung<br />
wiederherstellen.<br />
In leichten Fällen reicht eine Kanthopexie<br />
aus. Der untere Anteil des seitlichen Lidbändchens<br />
wird dabei mit einer Matratzennaht<br />
aus nicht resorbierbarem Material um<br />
2–3 mm gekürzt.<br />
Bei ausgeprägter Erschlaffung ist eine<br />
Kanthoplastik angezeigt. Bei ihr wird das<br />
Abb. 9: OP-Aufnahme: Laterale Kanthoplastik<br />
mit Bohrloch durch den Orbitarand
Abb. 10: Patientin mit tiefen Nasen-<br />
Wangen Furchen (Augenringen)<br />
seitliche Lidbändchen an der Innenseite<br />
des knöchernen Orbitarandes desinseriert,<br />
gekürzt und am besten über ein Bohrloch<br />
trans ossär oder an die Temporalisfaszie mit<br />
einer nicht resorbierbaren Naht (40) fixiert.<br />
Die vorherige Einkerbung der Ligg. retinacula<br />
am seitlichen Unterlid erleichtert das Vorgehen.<br />
Eine Kanthoplastik ohne Bohrlochfixierung<br />
neigt dazu, den lateralen Lidwinkel vom<br />
Bulbus abzuheben.<br />
Bei atonischem Unterlid oder seniler Erschlaffung<br />
(Ek und Entropion) verkürzt man<br />
am besten den Tarsus direkt durch pentagonale<br />
Resektion von bis zu 5 mm etwas medial<br />
des seitlichen Lidwinkels um diesen zu<br />
schonen.<br />
Die beschriebenen Methoden der horizontalen<br />
Unterlidstraffung/kürzung werden<br />
isoliert oder im Zusammenhang mit einer<br />
Unterlidplastik insbesondere bei Sekundärkorrekturen<br />
eingesetzt.<br />
Nasen-Wangenfurche<br />
(tear trough deformity)<br />
Manchen stört eine tiefe Furche zwischen<br />
Nasenabhang und medialem Unterlid. Die<br />
dünne Haut und der M. orbicularis sind hier<br />
bindegewebig mit dem knöchernen Orbitarand<br />
verwachsen. Die Rinne wird durch Vorwölbung<br />
des benachbarten Unterlides durch<br />
Prolaps des Orbitafettgewebes optisch verstärkt<br />
und vermittelt dann den Eindruck von<br />
Müdigkeit oder sogar Krankheit.<br />
Zur Korrektur stehen uns verschiedene<br />
Möglichkeiten zur Verfügung. Aus unserer<br />
Abb. 11: Patientin nach Unterfütterung<br />
mit Orbitafett-Gleitlappen<br />
Sicht hat sich die Lösung der Adhäsion entlang<br />
des Orbitarandes (arcus marginalis release)<br />
und zusätzliche Unterfütterung mit<br />
den gestielten Orbitafettlappen aus dem<br />
nasalen und gegebenenfalls zentralen Kompartement<br />
am besten bewährt. Die Unterfütterung<br />
mit einem DermisFettTransplant<br />
aus der Retroaurikularregion stellt eine Alternative<br />
besonders bei gleichzeitigem Facelift<br />
dar.<br />
Eigenfetteinspritzungen sind wegen der<br />
nicht vorhersehbaren Resorptionsquote unzuverlässig.<br />
Die Injektion von alloplastischem Material<br />
wie Hyaluronsäureprodukten löst das Problem<br />
auf einfache Weise, jedoch nur mit vorübergehendem<br />
Erfolg.<br />
Von der Unterfütterung mit festen Kunststoffimplantaten<br />
raten wir wegen der dünnen<br />
Weichteilbedeckung ab.<br />
Postoperative Phase<br />
Eingriff und Heilverlauf sind praktisch<br />
schmerzlos. Stützende SteriStrips entlasten<br />
das Unterlid, bis die Schwellungen zurückgegangen<br />
sind. Okklusions oder sogar<br />
Druckverbände sind gefährlich, weil sie die<br />
notwendige postoperative Visuskontrolle erschweren.<br />
Zudem können sie eine klaustrophobe<br />
Panik auslösen. Kalte, nasse Kompressen<br />
oder eine Kühlpackung werden als<br />
angenehm empfunden. Abschwellende Augentropfen<br />
sind empfehlenswert. Die intrakutanen<br />
Ausziehfäden können 6 Tage belassen<br />
werden. Schwellungen und Verfärbungen des<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Unterlids im Sinne einer Ekchymosis bilden<br />
sich normalerweise im Verlauf einer Woche<br />
zurück. Sie lassen sich mit einer Sonnenbrille<br />
verdecken. Nach einem transkonjunktivalen<br />
Zugang kommt es meist zu einer Bindehautschwellung,<br />
manchmal sogar mit Unterblutung.<br />
Sie sieht beängstigend aus und kann<br />
das Unterlid vom Bulbus abheben. Abschwellende<br />
Augentropfen und beruhigende Worte<br />
lösen das Problem in einigen Tagen.<br />
Ergebnisse<br />
Fachmännisch ausgeführt können die beschriebenen<br />
Verfahren der Unterlidplastik<br />
befriedigende und lang anhaltende Ergebnisse<br />
erzielen. Für den Erfolg wichtig sind die<br />
richtige Auswahl der Patienten und das individuell<br />
abgestimmte Behandlungsverfahren.<br />
Entscheidender jedoch sind Geschick und<br />
Erfahrung des Operateurs.<br />
Probleme und Komplikationen<br />
Die Unterlidplastik ist anspruchsvoller und<br />
deutlich risikoreicher als der Eingriff an den<br />
Oberlidern.<br />
Intraoperativ<br />
Operieren im blutarmen Feld unter Lupenbrillenvergrößerung<br />
ist Voraussetzung, um die<br />
delikaten Lidstrukturen zu erkennen und entsprechend<br />
zu behandeln. Schutzlinsen helfen<br />
versehentliche Verletzungen von Kornea und<br />
Bulbus zu vermeiden. Dies gilt besonders für<br />
den transkonjunktivalen Zugang.<br />
Die Bestimmung des zu resezierenden<br />
Haut/Muskelüberschusses im Liegen auf<br />
dem Op.Tisch ist schwierig. Wir verweisen<br />
auf die oben beschriebene, bewährte<br />
Methode. Im Zweifel immer zu wenig entfernen!<br />
Eine Überresektion von nur 1–2 mm<br />
kann zum Albtraum werden. Die stigmatisierende<br />
Verziehung oder gar Ektropionierung<br />
– euphemistisch auch postoperative<br />
„Stellungsanomalie“ genannt – zieht eine<br />
wochen bis monatelange konservative<br />
Nachbehandlung nach sich. Vielfach lässt sie<br />
sich nur durch sekundäre Korrektureingriffe<br />
wie Kanthoplas tik, SchläfenWangenlift oder<br />
Hauttransplantation beseitigen.<br />
63 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Bei Eingriffen am M. orbicularis benützen<br />
wir immer seitliche Aufhängenähte als<br />
Myoraphie zur Unterstützung des temporär<br />
geschwächten Ringmuskels .<br />
Eine Hypo/Atonie der Unterlider besonders<br />
bei Männern mit schwerer, dicker Haut<br />
muss unbedingt präoperativ diagnostiziert<br />
werden, um böse Überraschungen zu vermeiden.<br />
In diesen Fällen muss die Unterlidplastik<br />
durch eine Kanthoplastik ergänzt<br />
werden.<br />
So genannte Jochbeinsäcke jenseits der<br />
eigentlichen Unterlider stellen ein besonderes<br />
Problem dar. Neben einer erweiterten<br />
Unterlidplastik dünnen wir zusätzlich das<br />
ödematöse Unterhautfettgewebe aus. Teilrezidive<br />
sind dennoch nicht selten.<br />
Postoperativ<br />
Anhaltende Ödeme behandeln wir mit<br />
Lymphdrainage. Außer durch Überresektion<br />
kann es durch fibrosierende Hämatome<br />
zwischen Lidhaut und Orbikularis oder zwischen<br />
Orbikularis und Septum zu Schrumpfung<br />
und Verziehungen des Unterlides kom<br />
men. Längeres aktives Abwarten unterstützt<br />
durch Massage, topische Salbenanwendung<br />
und ggf. Injektion von Kortikosteroiden führt<br />
zur allmählichen Erweichung und Rückbildung<br />
der „Stellungsanomalie“. In hartnäckigen<br />
Fällen wird dennoch eine operative<br />
Revision unvermeidlich.<br />
Gelegentlich manifestiert sich ein latentes<br />
SiccaSyndrom nach dem Eingriff. Es<br />
ist sehr schmerzhaft und belastend für den<br />
Patienten. Eine augenärztliche Kontrolle und<br />
Behandlung sollte sofort in die Wege geleitet<br />
werden.<br />
Bei Wiederholungseingriffen am Unterlid<br />
empfiehlt sich besondere Zurückhaltung.<br />
Zusammenfassung<br />
Falten und „Tränensäcke“ sind zumeist die<br />
Folge von alterungsbedingter Erschlaffung<br />
der Lidstrukturen, verstärkt durch ungesunden<br />
Lebenswandel. Die störenden Erscheinungen<br />
lassen sich durch eine Reihe von indivi duell<br />
abgestimmten plastischchirurgischen Behandlungsverfahren<br />
korrigieren meist im<br />
Rahmen einer ambulanten Behandlung unter<br />
örtlicher Betäubung ergänzt durch Dämmerschlafsedierung.<br />
Die Unterlidplastik ist operationstechnisch<br />
anspruchsvoller als der<br />
Eingriff am Oberlid und mit einem etwas höheren<br />
Risiko verbunden. In fachmännischen<br />
Händen führt sie zu sehr befriedigenden<br />
und lang anhaltenden Ergebnissen. Eventuelle<br />
Komplikationen sind mit konservativen<br />
oder operativen Behandlungsmaßnahmen<br />
beherrschbar. ::<br />
Prof. Dr. Wolfgang Mühlbauer<br />
PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer<br />
Fachärzte für Plastische und Ästhetische<br />
Chirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>München</strong><br />
www.prof-muehlbauer.de<br />
www.dr-holm-muehlbauer.de<br />
holm@atos-muenchen.de<br />
Gesundwerden und Wohlfühlen<br />
in traumhafter Lage<br />
Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus ist eine anerkannte<br />
Rehabilitationsklinik für Orthopädie/Traumatologie/Sportmedizin<br />
sowie Innere Medizin/Kardiologie. Unser Haus<br />
verfügt über modernste Medizintechnik und ein eigenes<br />
Labor. Optimale Diagnostik und Therapie sind damit zu jedem<br />
Zeitpunkt gewährleistet. Unser hochqualifiziertes Team unterstützt<br />
Sie mit Kompetenz und umsorgt Sie mit Herzlichkeit.<br />
Für unsere anspruchsvollen Patienten bieten wir exklusive,<br />
grosszügige Suiten an, wo auch der Wunsch nach Privatsphäre<br />
professionell erfüllt wird: eigene Therapie-, Wellnessund<br />
Aufenthaltsbereiche stehen zur Verfügung.<br />
Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus<br />
Sonnenfeldweg 29 • 83707 Bad Wiessee<br />
Telefon: 0 80 22/8 43-0 • Telefax: 0 80 22/8 37 08<br />
E-Mail: st.hubertus@medicalpark.de • www.medicalpark.de<br />
Gesundwerden und Wohlfühlen<br />
in traumhafter Lage
<strong>ATOS</strong> Symposium 2010<br />
Arthroskopische Gelenkchirurgie – Live aus der Praxis<br />
Heidelberg<br />
Samstag, 13. November 2010<br />
Heidelberger Schloss<br />
Anmeldung:<br />
www.kreuzband.de<br />
VERTEBRIS<br />
das vollendoskopische,<br />
Wirbelsäulen-Instrumentarium<br />
von RICHARD WOLF<br />
erweitert in einmaliger<br />
Weise das Anwendungsspektrum<br />
bei der Operation<br />
von Bandscheibenvorfällen<br />
und Spinalkanalstenosen in<br />
minimalinvasiver Technik.<br />
RICHARD WOLF ist der<br />
kompetente Partner in der<br />
vollendoskopischen<br />
Wirbelsäulenchirurgie.<br />
Dieses Instrumentarium<br />
bietet Ihnen, durch seinen<br />
modularen Aufbau, eine<br />
große Bandbreite des<br />
Anwendungsspektrums.<br />
Sebastian Ruetten<br />
info@richard-wolf.com · www.richard-wolf.com<br />
Während sich<br />
andere aufwärmen –<br />
setzen wir Maßstäbe!<br />
VERTEBRIS<br />
Liebe Kolleginnen und Kollegen,<br />
RICHARD WOLF GmbH · Postfach 1164 · D-75434 Knittlingen · Tel.: 0 70 43 - 35-0 · Fax: 0 70 43 -35300<br />
BELGIEN / NIEDERLANDE · DEUTSCHLAND · FRANKREICH · INDIEN · ÖSTERREICH · UK · USA · V.A.E.<br />
Auch im Jahr 2010 möchten wir Sie wieder recht herzlich<br />
zu einer praxisnahen Weiterbildungsveranstaltung<br />
einladen.<br />
Im Mittelpunkt stehen interessante Themen rund um die<br />
moderne arthroskopische Gelenkchirurgie an Kniegelenk,<br />
Schulter, Hüfte und Fuß bei Jugendlichen und Erwachsenen,<br />
dargestellt von erfahrenen Referenten.<br />
Die Vorträge werden durch aktuelle LiveOperationsvideos<br />
veranschaulicht.<br />
Freuen Sie sich mit uns auf einen kurzweiligen und unterhaltsamen<br />
Kongress in den historischen Räumlichkeiten<br />
des Heidelberger Schlosses.<br />
Mit herzlichen Grüßen<br />
Rainer Siebold, Hajo Thermann und Hans H. Pässler<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
spirit of excellence<br />
Info / Service-Nr. 067.05
T E R M I N E 2 0 1 0<br />
4. und 5. Mai 2010<br />
TESSYS ® Workshop<br />
Neurochirurgie<br />
Institut für Anatomie Graz / LKH Graz<br />
Neurochirurgie, Vorträge, praktische<br />
Übungen am Präparat, Live-OP<br />
14. und <strong>15</strong>. Mai 2010<br />
TESSYS ® User Meeting<br />
in Veenhuizen / NL, Rugkliniek Iprenburg<br />
18. und 19. Juni 2010<br />
TESSYS ® Workshop Ruprecht-<br />
Karls-Universität Heidelberg<br />
Institut für Anatomie und Zellbiologie<br />
Vorträge, praktische Übungen am Präparat<br />
23. bis 26. September 2010<br />
IGOST OP-Kurs Wirbelsäule<br />
Münster<br />
Vorträge, praktische Übungen am Präparat<br />
und Industrieausstellung<br />
5. und 6. November 2010<br />
TESSYS ® Workshop Paracelsus<br />
Medizinische Privatuniversität<br />
Salzburg<br />
Vorträge, praktische Übungen am Präparat<br />
Weitere Informationen erhalten Sie unter:<br />
www.joimax.com<br />
joimax ® GmbH<br />
An der RaumFabrik 33a, Amalienbadstraße 36<br />
76227 Karlsruhe - Germany<br />
PHONE +49 (0) 721 255 14-0<br />
FAX +49 (0) 721 255 14-920<br />
MAIL info@joimax.com<br />
:: Notes & <strong>News</strong><br />
„Schulterchirurgie“ von Prof. Habermeyer<br />
in neuer Auflage erhältlich<br />
Im April 2010 erschien die völlig überarbeitete und wesentlich erweiterte<br />
4. Auflage der „Schulterchirurgie“, herausgegeben von Prof. Dr. Peter Habermeyer,<br />
Dr. Sven Lichtenberg und Dr. Petra Magosch.<br />
Mit 880 Seiten und 1600 farbigen Abbildungen ist eine aktuelle Übersicht über den<br />
gesamten Stand der Schulterchirurgie entstanden: Nachschlagewerk, Lehrbuch und<br />
Operationsatlas – das gesamte schulterchirurgische Wissen in einem Buch.<br />
Die Diagnoseverfahren sowie alle offenen und arthroskopischen Operationstechniken<br />
wurden umfangreich überarbeitet. Neu hinzu kamen die arthroskopischen<br />
Operationen des ACGelenkes.<br />
Die Schulterendoprothetik wurde in drei Kapitel unterteilt:<br />
– Primäre und sekundäre Frakturprothetik,<br />
– anatomische Schulterendoprothetik und<br />
– inverse Schulterprothetik.<br />
Als weitere neue Kapitel ergänzen die Schulterinfektionen,<br />
die Arthrodese mit skapulothorakaler Stabilisierung und die<br />
Schulterscores as Standardwerk.<br />
Das Werk ist im ElsevierVerlag erschienen<br />
(ISBN 9783437223419) und 299 EUR kosten.<br />
Der Subskriptionspreis liegt bei 249 EUR.<br />
„AEManual Endoprothetik Schulter“ von<br />
Prof. Loew neu erschienen<br />
Das AEManual der Endoprothetik Schulter, herausgegeben von Prof. Markus Loew,<br />
ist neu erschienen.<br />
Der Band zur Schulterendoprothetik ist Teil des Gesamtwerkes „Manual der Endoprothetik“,<br />
herausgegeben von der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik. Er wendet<br />
sich an alle an der Schulterchirurgie interessierten Ärzte und vermittelt in umfassender,<br />
verständlicher Form sowohl Basis als auch Expertenwissen. Gut strukturiert<br />
und reich bebildert, enthält der Band alle notwendigen Informationen zu Geschichte<br />
und technischer Entwicklung in der Schulterendoprothetik. Die operativen Zugänge<br />
werden Schritt für Schritt dargestellt einschließlich operativer<br />
Tipps und Tricks bei speziellen Indikationen wie rheumatischer<br />
Gelenkzerstörung, Nekrose, Defektarthropathie,<br />
Humeruskopffrakturen, posttraumatischen Deformitäten<br />
und Tumoren. Die unterschiedlichen Prothesenmodelle<br />
werden darüber hinaus ausführlich beschrieben.<br />
Das AEManual „Schulterprothetik“ umfasst 310 Seiten<br />
mit 397 Abbildungen. Es ist erschienen im Springer Verlag<br />
(ISBN 9783642028533) und kostet <strong>15</strong>9,95 EUR.
Resorption Erster Wahl<br />
MegaFix ® - bioresorbierbare Interferenzschrauben<br />
ART 50/D/08/08/A<br />
KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, D-78532 Tuttlingen/Deutschland, Telefon: +49 (0)7461 708-0, Fax: + 49 (0)7461 708-105, E-Mail: info@karlstorz.de<br />
KARL STORZ Endoskop Austria GmbH, Landstraßer-Hauptstraße 146/11/18, A-1030 Wien/Österreich, Tel.: +43 1 7<strong>15</strong> 6047-0, Fax: +43 17<strong>15</strong> 6047-9, E-Mail: storz-austria@karlstorz.at<br />
www.karlstorz.com
Hergestellt in Deutschland<br />
Made in Germany<br />
Hallux Valgus Schiene<br />
Dynamische<br />
Redressionsorthese<br />
mit einstellbarem<br />
Federgelenk<br />
Funktionsweise<br />
Ein stufenlos einstellbarer Federmechanismus erzeugt eine<br />
Korrekturkraft in Richtung der physiologischen Grundstellung.<br />
Durch den elastischen Dauerzug wird die Dehnung des<br />
verkürzten Gewebes stimuliert. Eine schädliche, schmerzhafte<br />
Überdehnung wird vermieden.<br />
Hilfsmittelnummer 23.01.01.0002<br />
albrecht GmbH • Simser Weg 2 • D-83071 Stephanskirchen<br />
Phone +49 (0)8036 / 30329-0 • Fax +49 (0)8036 / 30329-20 • www.albrechtgmbh.com