ATOS News 15 - ATOS Klinik München

P R I V A T K L I N I K E N
ATOSnews
:: Im Fokus: Golf
Knieverletzungen
im Golf
Golf nach Endoprothese
Der Golferellenbogen
:: Endoprothetik
Die anatomische
Knieprothese
ATOSnews | Ausgabe 15 | April 2010

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:: Editorial ATOSnews
Gesünder mit Golf
Liebe Leserinnen und Leser,
erstmals haben Sie eine Ausgabe in der
Hand, die sich überwiegend mit einer
Sportart und deren Verletzungsrisiken
beschäftigt. Der Grund ist die rasante
Zunahme von insbesondere älteren
Menschen, die sich diesem Sport verschreiben,
und damit auch eine Zunahme
der Verletzungen aller dabei
belasteten Regionen unseres Skelettsystems.
Dennoch soll nicht der Eindruck
entstehen, dass Golf ein besonders
schädlicher Sport ist. Im Gegenteil,
Golf kann ein gutes Investment für die
Gesundheit sein, wie aus einer neuen
Studie des Karolinska Instituts Stockholm
hervorgeht. Die Studie basiert
auf den Daten von 300.000 der rund
600.000 Golf spielenden Schweden.
Danach ist die Todesrate für Golfer
um 40 % niedriger als für Nichtgolfer
des gleichen Geschlechts, Alters und
sozio ökonomischen Status. Dies entspricht
einer Erhöhung der Lebenserwartung
um fünf Jahre. Dabei schnitten
die Golfer mit einem niedrigen Handicap
am besten ab, offenbar da es wesentlich
mehr Trainings und einer höheren
Spielfrequenz bedarf, um ein niedriges
Handicap aufrecht zu erhalten. Prof.
Anders Ahlborn, der Leiter der Studie,
war über das Ergebnis nicht überrascht,
da er der Meinung ist, dass verschie­
dene Aspekte des Spiels sich positiv auf
die Gesundheit auswirken: Eine Runde
Golf bedeutet, sich vier bis fünf Stunden
im Freien aufzuhalten und sechs bis
sieben Kilometer zügig zu gehen. Hinzu
kommen positive soziale und psychologische
Aspekte. Golfer führen generell
ein ge sünderes Leben, aber der wichtigste
Faktor für die Gesundheit ist das
Spiel selbst, auch das Training auf der
Driving Range.
Doch wie bei jedem Sport gilt auch
beim Golfspiel die Regel: warm up before,
cool down after game. Nur so lassen
sich Verletzungen der Muskulatur,
der Sehnen und der Gelenke vermeiden.
Von großer Bedeutung sind dabei die
bei jedem Schlag auftretenden enormen
Torsionskräfte, die mit Mikroverletzungen
des Knorpels aller Gelenke, insbesondere
auch der kleinen Wirbelgelenke,
einhergehen können. Hier scheint
die Golfschuhindustrie nun einen Weg
gefunden zu haben, dieses Torsionsproblem
signifikant zu mindern, wie Sie
in dieser Ausgabe nachlesen können.
Viel Spaß bei der Lektüre!
Hans H. Pässler
3 |

:: Inhalt ATOSnews
:: Editorial 3
:: Kongress­Highlights
Kongress der ACL-Study Group in Phuket/Thailand 6
27. Berliner Arthroskopie-Symposium in Oberwiesenthal 8
:: Fachbeiträge
Knieverletzungen im Golf und deren Prophylaxe 10
Von Hans H. Pässler
Medizinisch sinnvoller Paradigmenwechsel im Golfschuhbau? 13
Von Hans Joachim Rist
Golf und Endoprothetik 17
Von Stefanie Donner und Hajo Thermann
Der Golferellenbogen – Epicondylitis humeri ulnaris 20
Von Markus Loew
Golfspielen nach Schulterprothese 22
Von Peter Habermeyer und Gaspar da Silva
Golf und Hand 24
Von Stefan Polzer, Hans­Werner Bouman und Steffen Berlet
Sonne hat auch Schattenseiten 27
Von Claudia Jäger
Die anatomische Prothese des Kniegelenks – 31
ist das die Zukunft?
Von Hajo Thermann
Nachbehandlung nach Knorpelersatzoperationen 37
am Kniegelenk
Von Hans H. Pässler und Rainer Siebold
Revisionen nach Sprunggelenksendoprothetik 41
Von Hajo Thermann
Bei Instabilität im Sprunggelenk – Peroneus longus 48
auf Peroneus brevis-Transfer
Von Robert Kilger
Die Midhead Resection – Neues aus der Hüftendoprothetik 52
Von Raimund Völker
Golf bringt Venenfitness, aber was tun bei manifester 58
Varikosis?
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold
Unterlidplastik 60
Von Wolfgang Mühlbauer und Charlotte Holm Mühlbauer
:: Notes & News
Die ATOS Klinik München stellt sich vor: Dr. Michael Schubert 26
Dr. Heckmann mit Medaille „Verdienste um Europa“ geehrt 36
ATOS intern: Alexander Zugsbradl neuer Geschäftsführer 40
der ATOS Kliniken
Untersuchungskurse Schulter und Knie: Termine 2010 56
Ankündigung ATOS Symposium 2010: Moderne Gelenkchirurgie 65
Neue Bücher: AE Manual Schulter, Lehrbuch & Atlas Schulter 66
Impressum 57
5 |

:: Kongress­Highlights
ACL Study Group Kongress
in Phuket
Von Rainer Siebold
Die ACL Study Group wurde 1984 von Dr. John Feagin in Westpoint, USA
gegründet. Die Gruppe trifft sich alle zwei Jahr zu einem Kongress, abwechselnd
in Europa und USA. Als Mitglieder werden stets die führenden Kreuzbandchirurgen
jedes Landes angesprochen und zunächst als Gastredner zum
nächsten Meeting eingeladen. Danach hat der Eingeladene die Möglichkeit,
sich als Mitglied zu bewerben. Heute zählt die Gruppe über 180 Mitglieder
aus fünf Kontinenten. 2010 fand das Meeting erstmals in Asien statt.
Prof. Hertel aus Berlin, Prof. Pässler und Dr.
Lehrberger, München, zählten zu den ersten
Deutschen und sind bereits seit 20 Jahren
Mitglieder. Hinzu kamen inzwischen fünf
weitere deutsche Spezialisten, darunter PD
Dr. Siebold. Präsident ist derzeit Prof. Friederich
aus Basel, Executive Director Prof. John
Bergfeld aus Cleveland. Das von Prof. Pässler
in seinem Winterdomizil Phuket/Thailand
ausgewählte Hotel Le Meridien Phuket Beach
Resort erwies sich als perfekt. Nicht nur die
Kongressräumlichkeiten waren ideal, sondern
auch die Tatsache, dass das Hotel über
eine eigene Badebucht verfügt, machte den
Aufenthalt zu einem Genuss.
Das wissenschaftliche Programm umfasste
fünf Tage mit 100 Vorträgen und sieben
Symposien über aktuelle Erkenntnisse
zum vorderen Kreuzband. Trotz des traumhaft
schönen Wetters war der Konferenzsaal
stets voll. Die Tagung der ACL Study Group
besticht damit, dass jedem Vortrag eine
zehnminütige sehr offene Diskussion folgt.
Ein wichtiges Thema war die klinische
Überprüfung der Ergebnisse nach vorderem
Kreuzbandersatz. Um die feinen Unterschiede
zwischen den Techniken zu erfassen,
ist ein möglichst Untersucher­unabhängiger
Messvorgang notwendig. Weltweit wird daran
gearbeitet, neben der objektiven Ermittlung
der ap­Translation auch eine instrumentelle
Erfassung der Rotation und des
komplexen Pivot shift – Tests durchzuführen.
Zaffagnini aus Bologna und Sanchis­Alfonso
| 6
stellten ihre Entwicklung zur nichtinvasiven
Erfassung des Pivot Shift­Tests vor. Hierbei
handelt es sich um dynamische Plattformen,
bzw. automatisierte computergesteuerte
Bewegungsabläufe, die den Pivot Shift­Test
am Knie simulieren sollen. Weitere neu entwickelte
Messmethoden wurden von Hermann
Mayr aus München, Espregueira aus
Porto, Andrew Amis aus London und Pascal
Cristel vorgestellt und im Plenum diskutiert.
Hans Pässler untersuchte die Knotenfestigkeit
der neuen Generation ultrafester
Nahtmaterialien, die bei der Kreuzbandrekonstruktion
häufig verwendet werden, und
verglich sie mit herkömmlichem Nahtmaterial
gleicher Stärke. Dabei konnte er nachweisen,
dass z. B. das häufig verwendete Fiber­
Wire acht chirurgische Knoten benötigt im
Gegensatz zu vier bis fünf beim Ethibond,
um eine sichere Knotenfestigkeit zu erreichen.
Der zweite Kongresstag war der Revision
von vorderen Kreuzbandplastiken, dem kindlichen
Kreuzbandersatz, der anatomischen
femoralen Bohrkanalpositionierung und Meniskusbegleitverletzungen
gewidmet. Bei der
Vorbereitung der Revisions­Kreuzbandplastik
scheint sich die Durchführung einer Computertomographie
immer mehr durchzusetzen,
betonte John Bartlett aus Melbourne.
Zur genauen präoperativen Ermittlung der
Bohrkanalposition nach erster VKB­Plastik
werden heute auch 3D­CT­Aufnahmen angefertigt.
Die größte Schwierigkeit bei der
Das Kongresshotel Le Meridien
Phuket Beach Resort
Prof. Pässler und Dr. Siebold beim Festabend

Dr. John Feagin, Westpoint, der Gründer der ACL Study Group.
Im Hintergrund am Mikrofon Prof. Tassos Georgoulis, Griechenland
Revision sind alte Implantate sowie Knochendefekte,
die sowohl bei der Einbündel­
als auch bei der Doppelbündel­Technik bedacht
werden müssen. Die Experten sind sich
einig, dass bei großen Knochendefekten ein
zweizeitiges Vorgehen mit Spongiosaauffüllung
vom Beckenkamm und Kreuzbandrevisionsplastik
sechs Monate später notwendig
wird.
Bei Kindern und Jugendlichen hat die
Schonung der Wachstumsfuge oberste Priorität.
Es besteht Einigkeit darüber, dass die
Wachstumsfugen nicht durch Knochen oder
Schrauben bzw. andere Implantate überbrückt
werden dürfen. Sind diese Voraussetzungen
erfüllt, so wird im Kinder­ und Jugendalter
der Kreuzbandersatz empfohlen,
um frühzeitige Sekundärschäden am Meniskus
und Knorpel zu vermeiden.
Am dritten Tag stand u.a. das Thema
VKB­Plastik in Doppel­Bündel­Technik auf
dem Programm. Timo Jarvela aus Finnland
stellte seine Ergebnisse nach Doppelbündeltechnik
mit vierfacher Schraubenfixation
vor. Er berichtete über eine vergleichsweise
höhere Re­Rupturrate bei Patienten in Einbündeltechnik.
Aus USA, Japan, Südafrika
und der Türkei wurden in diesem Zusammenhang
vergleichende biomechanische
Studien zur Ein­ und Zweibündeltechnik referiert.
Der vordere Kreuzbanderstz in Zweibündeltechnik
scheint in diesem Zusammenhang
eine bessere Stabilität nahe Streckung
zu gewährleisten.
Am vorletzten Tag wurde der Einfluss von
Wachstumsfaktoren auf das Ergebnis nach
Kreuzbandrekonstruktion und Langzeitverläufe
nach Kreuzbandersatz diskutiert. Leider
weiß man über den Einfluss der Wachstumsfaktoren,
wie z. B. TGF­Beta, PDGF,
VEGF bisher noch sehr wenig. Tatsache ist
jedoch, dass große Anstrengungen unternommen
werden, um den Heilungsverlauf
nach Kreuzbandplastik positiv zu beeinflussen,
betonte Matteo Denti aus Mailand
Auch am letzten Tag des Kongresses waren
die Spezialisten noch eifrig bei der Sache.
Rainer Siebold berichtete über seine
kernspintomographischen Untersuchungen
zur Bohrkanalerweiterung bei Ein­ und Zwei­
Der Executive Director der ACL Study Group, Prof. John Bergfeld,
Cleveland.
ATOSnews
bündeltechnik. Hier zeigten sich keine Unterschiede
zwischen beiden Techniken. Grundsätzlich
muss zwischen intraoperativer
Bohrkanalerweiterung durch das Eindrehen
eines Implantats und dem klassischen postoperativen
Tunnel­Widening unterschieden
werden. Auch eine korrekte Beinachse ist für
einen langfristigen Erfolg der Kreuzbandplastik
von großer Bedeutung, unterstrichen Albert
van Kampen aus Holland und Arne Ekeland
aus Norwegen. ::
Pastpräsident John Feagin schrieb an die Mitglieder
der ACL Study Group:
Thank you for the Phuket Meeting –
the best ever!
PD Dr. Rainer Siebold
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
siebold@atos.de
7 |

:: Kongress­Highlights
27. Berliner Arthroskopie-Symposium
in Oberwiesenthal
Eingriffe an Schulter und Knie als Schwerpunkte
Von Heinz Wuschech und Gunter Frenzel
Traditionsgemäß fand das 27. Berliner
Arthroskopie-Symposium am zweiten
Januarwochenende im tief verschneiten
Oberwiesenthal statt.
Dank des frostigen Winterwetters im Erzgebirge
nutzten die über 500 Teilnehmer das
exzellente Angebot an Vorträgen, Seminaren
und 10 Industrieworkshops ausgiebig. Eröffnet
wurde das Symposium durch Dr. Gunter
Frenzel, der den erkrankten Tagungspräsidenten
PD Dr. Manfred Bernard vertrat. Vor
der Eröffnung würdigte Dr. Wuschech den
2009 verstorbenen Dr. Erich Ahrendt, einen
der Wegbereiter der Arthroskopie in der DDR,
der an allen vorausgegangenen 26 Symposien
aktiv als Referent, Vorsitzender und Instruktor
teilgenommen hatte.
Das wissenschaftliche Programm begann
mit dem 1. Hauptthema „Die Rotatorenmanschettenruptur“.
Die Auswahl an operativen
Möglichkeiten zu deren Behandlung ist
vielfältig und hat im letzten Jahrzehnt eine
große Entwicklung durchlaufen. Namhafte
Schulterspezialisten wie Markus Scheibel,
Berlin (RM­Läsion: der Stellenwert heilungsinduzierender
Faktoren), Sven Lichtenberg,
ATOS Klinik Heidelberg (RM­Partialruptur
– eine Therapie für alle Pathologien), Uwe
König, Offenbach (Komplette RM­Ruptur –
offene oder arthroskopische Intervention?),
Ulrich Irlenbusch, Arnstadt (Stellenwert der
Lappenplastiken – Indikation und Ergebnisse
des Latissimus­Transfers) und Achim Hedtmann,
Hamburg (RM­Ruptur – muss alles
operiert werden?) stellten ihre Ergebnisse
und Erfahrungen zur Diskussion.
Auch das zweite und dritte Hauptthema
befassten sich mit der Schulter, zum ei­
| 8
nen mit „Knorpelschaden und Arthrose im
Schultergelenk“ sowie erstmalig mit „Endoprothetik
der Schulter“. Dabei wurde ein
weiter Bogen von der Pathophysiologie und
funktionellen Bedeutung über klinische und
radiologische Diagnostik des Knorpelschadens
bis zu verschiedenen therapeutischen
Möglichkeiten und deren Grenzen gespannt.
Die Thematik rief enormes Interesse hervor,
und Matthias Steinwachs (Zürich) lieferte
als ausgezeichneter Kenner der Materie evidenzbasierte
Daten. In seiner Zusammenfassung
vermittelte er das Verständnis für die
Komplexität des Knorpelschadens und forderte
eine kritische Betrachtung der Therapiemethoden.
Bei der Endoprothetik­Sitzung standen
die Indikationsstellung und die Ergebnisse
der verschiedenen Verfahren im Mittelpunkt.
Parallel zu den Hauptthemen befassten
sich auch die Sonderthemen mit der Schulter.
„Schulterschmerz als mögliches systemisches
Problem“, moderiert von Joachim Buchmann
(Rostock) und Marina Heidrich (Stollberg),
zog ebenfalls einen großen Zuhörerkreis
an. Anschließend wurde das McKenzie­Konzept
der Schulterbehandlung von Jan Kuiper
(Flensburg) vorgestellt, wobei die Zuhörer mit
praktischen Übungen und Live­Großbilddarstellung
via Kamera praktische Erfahrungen
sammeln konnten.
Zum Abschluss des ersten Kongresstages
wurde das vielfach diskutierte und strapazierte
Thema „Doping im Sport“ aufgegriffen,
moderiert von dem Juristen Dr. Peter­Michael
Diestel (Potsdam) und dem Sportarzt
Gunter Frenzel (Berlin). Alle Beteiligten traten
gegen jede Art von Doping im Sport ein.
Peter­Michael Diestel wies insbesondere darauf
hin, dass – auch zum Schutze des Arztes
– alle sportmedizinischen Maßnahmen von
der Prophylaxe über die leistungsmedizinische
Betreuung bis zur Behandlung von
„kleinen und großen Wehwehchen“ auf je­

den Fall ohne den Einsatz unerlaubter Mittel
erfolgen müssen. Keines der Verfahren und
keine der Substanzen, die auf der internationalen
Dopingliste stehen, dürfen eingesetzt
werden.
Auf dem Festabend nach dem ersten
Kongresstag wurden Prof. Dr. Hans H. Pässler
(ATOS Klinik Heidelberg) und Dr. Rudi
Birr (Halberstadt) durch das wissenschaftliche
Komitee mit einer Yachtuhr aus der
bekannten Uhrenstadt Glashütte ausgezeichnet
und für 27malige Mitwirkung am
Symposium als Vortragende, Seminarleiter,
Tagungsvorsitzende und vieles mehr geehrt.
Hans Pässler, in Dresden geboren und
daher dem Erzgebirge verbunden, bedankte
sich mit bewegten Worten. Er gehört mit zu
den Pionieren deutscher Arthroskopeure, die
seit Mitte der achtziger Jahre ihr Wissen und
Können ohne Vorbehalte auf Tagungen und
Workshops an die DDR­Chirurgen weitergaben.
Rudi Birr war damals ein sehr interessierter
junger Assistent in der chirurgischen
Ausbildung am Städtischen Krankenhaus
Berlin­Weißensee, der heutigen Parkklinik.
Er nahm aktiv an allen 27 Berliner Symposien
teil.
Am zweiten Kongresstag wurden die weiteren
Hauptthemen „Knorpeltherapie am
Kniegelenk“ unter Moderation von Heinz Laprell
(Kiel) und Hans H. Pässler sowie „Meniskuschirurgie“
mit den Moderatoren Christian
Fink (Innsbruck) und Wolf Petersen (Berlin)
besprochen. Zur Knorpeltherapie wurden
viele verschiedene Verfahren von der Abrasionsarthroplastik
über autologe Chondrozytentransplantation,
Mikrofrakturierung
bis zur Einbringung von Sphäroiden beim retropatellaren
Knorpelschaden vorgestellt. In
seiner Zusammenfassung konstatierte Hans
Pässler, dass sich trotz vielschichtiger Untersuchungen
der Behandlungsverfahren bisher
keines als eindeutig überlegen herausgestellt
habe. Die vergleichende Bewertung wird unter
anderem dadurch erschwert, dass selbst
bei prinzipiell gleicher Methode unterschiedliche
Techniken angewandt werden.
Beim Thema Meniskuschirurgie amüsierte
der Innsbrucker Christian Fink gleich bei der
Begrüßung das Auditorium mit folgender
Anekdote: Bei seiner Zusage zum Symposium
zu kommen, glaubte er, Oberwiesenthal
liege in der Nähe von Garmisch­Partenkirchen,
und war sehr überrascht, als ihm seine
Mitarbeiter den Wintersportort im Erzgebirge
auf der Landkarte zeigten – 500 km Autofahrt
entfernt! In Oberwiesenthal angekommen,
zeigte er sich aber rasch von diesem
Schreck erholt und war begeistert vom nachweihnachtlichen
abendlichen Lichterglanz
der Häuser im Erzgebirge und der gesamten
Atmosphäre der Tagung. Fachlich konzentrierte
Fink sich auf die Komplikationen
nach Meniskuschirurgie und hielt in seiner
ATOSnews
Zusammenfassung der Sitzung fest, dass bei
Meniskuseingriffen möglichst eine 3­4 mm
breite Basis für die Stoßdämpferfunktion erhalten
werden sollte. Verbleiben nur noch
Reste an den Anheftungsstellen, dann sei die
Arthrose vorprogrammiert. Welche Bedeutung
in Zukunft Meniskusimplantate haben
werden, blieb offen. Weitere Hauptthemen
des zweiten Tages waren Kniegelenksendoprothetik,
Hygiene in der arthroskopischen
Chirurgie sowie berufspolitische Fragen wie
Gemeinsamkeiten und Differenzen zwischen
ambulanter und stationärer Chirurgie oder
Chancen und Risiken von integrierter Versorgung
und MVZ.
Das 28. Berliner Arthroskopiesymposium
findet vom 13. bis 16. Januar 2011 in Oberwiesenthal
statt. Dann werden arthroskopische
Eingriffe an Sprunggelenk/Achillessehne,
Ellen bogen, Femoropatellar­ und Hüftgelenk
sowie Sportmedizin und Sportphysiotherapie
auf der Tagesordnung stehen. ::
OMR Dr. sc. med. Heinz Wuschech
Dr. Gunter Frenzel
Tagesklinik Esplanade
Esplanade 15
13187 Berlin
info@tagesklinik-esplanade.de
Impressionen vom gut
besuchten Symposium
im tief verschneiten
Oberwiesenthal mit
den Organisatoren
Gunter Frenzel und
Heinz Wuschech sowie
engagierten Referenten
9 |

:: Fachbeiträge
Knieverletzungen im Golf und deren Prophylaxe
Von Hans H. Pässler
Die Verletzungsgefahr beim Golfspielen wird
als gering eingeschätzt, weswegen dieser
Sport vor allem gerne von älteren Menschen
betrieben wird. Die kürzlich veröffentliche
Golfer Health Study [8] ergab jedoch, dass
die Verletzungsanfälligkeit beim Golfsport
weit unterschätzt wird: 60 % der Golfprofis
und 40 % der Amateurgolfer leiden jede
Saison an Verletzungen. Neben Rückenproblemen
(27 %) treten Knieverletzungen
oder ­überlastungsschäden mit 22 % nahezu
gleich häufig auf. Eine Erklärung für diese
hohe Verletzungsrate ist das wiederholte
Beugen und Verdrehen des ganzen Körpers
beim Golfschwung. Außerdem ist zu beobachten,
dass die meisten Golfer keinerlei
Präventivtraining betreiben wie Aufwärmübungen
vor Sportbeginn, insbesondere keinerlei
Training außerhalb der Golfsaison.
Die Durchsicht der Literatur zur Biomechanik
des Golfschwungs zeigt, dass hierbei
erhebliche Torsionskräfte auf die Schultern,
Ellenbogen, Wirbelsäule, Hüft­, Knie­ und
Sprunggelenke auftreten, also jenen Körperpartien,
die auch am häufigsten von Verletzungen
betroffen sind. Die Kenntnis dieser verletzungsauslösenden
Parameter ermöglicht es,
ein sportspezifisches Präventionsprogramm
gegen Verletzungen zu entwickeln (s. Kasten).
Überlastung des Kniegelenks beim
A b s c h l a g
Nach einer epidemiologischen Studie von
Gosheger et al [35] waren 95,7 % der Knie­
| 10
Der Golfsport erfreut sich weltweit einer rasch wachsenden Popularität. Die Anzahl
der unter dem Dach des Deutschen Golf-Verbandes DGV organisierten Spieler hat sich
während der letzten 25 Jahre fast verzehnfacht – von 56.000 in 1982 auf fast 600.000 im
Jahr 2009. Laut VEG-Trend-Studie verstehen sich 3,4 Prozent der Deutschen als Golfer.
Gemessen an der Gesamtbevölkerung ab 14 Jahren sind das rund 2,2 Millionen Menschen,
knapp 40 % davon Frauen. Da die meisten Hobbygolfer keinerlei Präventivtraining
betreiben und viele von ihnen in höherem Alter sind, treten insbesondere Rückenprobleme
und Knieverletzungen weitaus häufiger auf als gemeinhin angenommen.
verletzungen bei 637 verletzten Golfspielern
auf Überlastung (Overuse) zurückzuführen.
Die Abschlagbewegung beim Golfspielen ist
ein komplexer Bewegungsablauf, bei dem
enorme Rotations­ und Scherkräfte im Kniegelenk
auftreten.
Näheres zur Biomechanik des Golfschwungs
und Verletzungsmechanismen
finden Sie im nachfolgenden Beitrag von
Hans Joachim Rist (S. 13).
Der „Free-Release“-Golfschuh
Die beim herkömmlichen Golfschwung auf
das Kniegelenk einwirkenden Belastungen
werden bei richtiger Umsetzung der Free­Release­Methode
nahezu vollständig neutralisiert.
Der Schuh (Abb. 1) ist für Wettkämpfe
zugelassen und auf dem Markt erhältlich.
Bei der Verwendung herkömmlicher Golfschuhe
sorgen die im Boden verankerten
Spikes dafür, dass die Fuß­ und Unterschenkelpartie
im Verhältnis zum Boden in einer
weitgehend statischen Position gehalten
wird, während die Schulter­ und Hüftachse
in der Schwungphase nach dem Balltreffpunkt
(Bewegungsamortisationsphase) eine
Rotation von 90 Grad und mehr durchlaufen.
Da also die Fuß­/Unterschenkelpartie
der Körperrotation nicht folgen kann und
zugleich die transversale Drehfähigkeit des
Kniegelenks nur gering ist, zwingt die Körperrotation
in der Ausschwungphase vor
allem das Kniegelenk in eine Seitenrotation,
bei der extreme Torsionsbelastungen im
Kniegelenk entstehen. Anders beim „Free­
Release“­Golfschuh: Durch dessen Drehmechanismus
kann ein erheblicher Teil der bei
Verwendung herkömmlicher Golfschuhe in
der Gelenkkette Hüfte­Knie­Sprunggelenk des
Führungsbeins und in der Wirbelsäule auftretenden
Torsionen reduziert werden.
Kniebinnentemperatur zeigt Gelenkbelastung
an
Ein etablierter Indikator für Belastungen im
Kniegelenk ist die Kniebinnentemperatur.
Messungen der Kniebinnentemperatur am
Menschen wurden erstmals 1949 von Horvath
und Hollander [14] durchgeführt, basierend
auf der Annahme, dass arthritische
Kniegelenke nicht nur äußerlich erwärmt
sind, sondern auch eine höhere intraartikuläre
Temperatur aufweisen. Seither sind etliche
Studien durchgeführt worden, die Veränderungen
der intraartikulären Temperatur
im Kniegelenk evaluierten. Eine statistisch
signifikante Abnahme der Kniebinnentemperatur
durch die Verabreichung von Kältekompressionen
auf der Haut wurde erstmals
von Martin et al. 2001 dokumentiert [19].
Verschiedene Autoren untersuchten den Einfluss
der Applikation von Kälte, Wärme oder
von pathologischen Zuständen wie Synovitis
auf die Veränderung der intraartikulären
Knietemperatur [5, 7, 9, 11, 15, 18, 19, 20, 23,
25, 29, 36].
Günstige Auswirkungen der Kühlung von
Gelenken nach akuten Verletzungen oder in

Verletzungen im Golfsport –
Ursachen und Prävention
Um ein erfolgreiches Präventivtraining
absolvieren zu können, muss man die
Ursachen der Verletzung kennen:
Überbeanspruchung (Overuse)
Fehlschläge wie Einschlag in den
Boden während des Schwungs
Überschwung
Kein Aufwärmtraining
Überdrehen der Wirbelsäule
während des Schwungs
Unkorrekter Golfclubgriff
Die Vermeidung und Prävention
derartiger Fehler gelingt durch:
Korrekten Schwung (Trainerstunden!)
Ausreichendes Aufwärm­ und Konditionstraining,
z. B. Radfahren (1 Std),
Kräftigung der Unterarmmuskulatur
z. B. am Rudertrainingsgerät
Gutes Equipment (weicher Clubgriff,
Eisen mit großen Köpfen sowie Graphitschäfte
zur Verminderung der
Vibration)
Vermeidung von übermäßigem Training
auf der Driving Range
Zu Beginn der Saison nicht sofort 36
Loch spielen, Programm aufbauen
Bei Schmerzen aufhören
der postoperativen Phase werden mit verkürztem
Krankenhausaufenthalt, geringerem
Schmerz und verminderter Schwellung beschrieben
[4, 16, 17, 23, 32, 37]. Verbesserter
Bewegungsumfang und höhere Toleranz von
Bewegungsbelastung sind weitere Vorteile [1,
4, 16, 17, 22, 32, 37]. Umgekehrt können Kälte
oder Wärme jedoch auch einen negativen
Einfluss auf die Muskelfunktion und das Risiko
einer Verletzung haben und werden deshalb
kontrovers diskutiert [1, 6, 12, 13, 21, 30,
34]. Sowohl Oosterveld et al. [25, 26, 27], als
auch Zaffagnini et al. [39, 40] beschreiben
eine Schädigung des Gelenkknorpels bei ent­ ➔

:: Fachbeiträge
zündlichen Zuständen. Dies ist auf die Produktion
destruktiver Enzyme bei Temperaturen
von über 35 °–36 °Celsius, wie sie bei
einer Synovitis erreicht werden können, zurückzuführen.
Temperaturveränderungen in Gelenken
während physischer Belastung sind in
mehreren Studien nachgewiesen worden.
Schneider et al. untersuchten 1997 die Wirkungsweise
von Hyaluronsäure bei Gonarthrose
[31]. Bei der Messung der intraartikulären
Temperatur war am Ende der Therapie
eine leichte Reduktion festzustellen. Bei der
Evaluation von intraartikulären Temperaturveränderungen
während sportlicher Belastung
ermittelten Becher et al. [2] einen signifikanten
Temperaturanstieg beim Joggen,
während die Kniebinnentemperatur beim
Skifahren sank.
Bergman et al. [3] haben mit biometrischen
Sensoren ausgestattete Hüftgelenksimplantate
bei Patienten eingebaut und
unter anderem die Temperatur im Ersatzgelenk
beim normalen Laufen gemessen. Nach
einer Stunde fanden sie dabei Anstiege bis
auf 43,1 Grad, die sie mit der entstandenen
Reibungswärme erklärten. Derartig hohe
Temperaturen können aber zu thermischen
Schäden im Gelenk führen [25]. Grundsätzlich
ist also aus orthopädischer Sicht auch
bei gesunden Sportlern eine zu hohe intraartikuläre
Temperatur zu vermeiden, um Schäden
und Verletzungen zu verhindern.
Studie zur Kniebinnentemperatur
während Abschlagstraining
Mit Zustimmung der Ethikkommission der
Universität Heidelberg führen wir derzeit eine
in­vivo Studie durch mit dem Ziel, den Temperaturunterschied
des Kniebinnenraums
während eines jeweils einstündigen Abschlagstrainings
unter konsekutiver Verwendung
von zwei verschiedenen Schuhpaaren
(innovativer Golfschuh: Free­Release­Golfschuh
versus etablierter Golfschuh) zu messen.
Unsere Hypothese ist, dass die Verwendung
des Free­Release­Golfschuhs zu einem
signifikant geringeren Anstieg der Kniebinnentemperatur
im Kniegelenk als bei einem
herkömmlichen Golfschuh führt.
| 12
Abb. 1: „Free-Release“ Golfschuh im Einsatz
In Zusammenarbeit mit der radiologischen
Abteilung des DKFZ (PD Dr. Bock, M.
Kraft, Division of Medical Physics in Radiology,
Research Group Interventional Methods)
Heidelberg wurde ein Verfahren entwickelt,
bei dem erstmals die Temperaturänderungen
mittels eines 3 Tesla MRT evaluiert werden
können und somit anschließend mit den invivo
Temperaturmessungen verglichen werden
können.
Das Kniegelenk der Probanden wird sowohl
klinisch als auch unmittelbar vor dem
Testablauf kernspintomographisch im 3 Tesla
MRT untersucht. Dies geschieht, um den
Zustand der Kniegelenke zu dokumentieren
und um auszuschließen, dass degenerative
oder traumatische Schädigungen im jeweiligen
Kniegelenk bestehen, die zu einem Ausschluss
aus der Studie führen. Es dient auch
als Basis für die vergleichende Temperaturmessung
mittels MRT.
Die Einteilung der Probanden in die zwei
Untersuchungsgruppen erfolgt per Losverfahren.
Um gleich große Gruppen zu realisieren,
wird eine gerade Anzahl Spieler
rekrutiert und eine Blockrandomisierung
vorgenommen. Das Studiendesign ist Abbildung
2 zu entnehmen.
Nach einer standardisierten Ruhephase
trainiert Gruppe 1 eine Stunde lang Abschläge
mit dem neuen Golfschuh. Während
dieses Zeitraums wird der Temperaturanstieg
im Kniegelenk gemessen. Unmittelbar danach
erfolgt ein weiteres MRT, um den Tempera­
Abb. 2: Studiendesign der
Heidelberger Golfschuh-Studie
tur anstieg vergleichsweise zu messen. Nach
einer erneuten Ruhephase trainiert Gruppe 1
dann eine Stunde lang Abschläge (intraindividuell
gleiche Anzahl) mit einem Standardschuh.
Studiengruppe 2 trainiert zunächst
mit einem Standardschuh und dann mit dem
neuen Golfschuh. Während dieses Zeitraums
wird der Temperaturanstieg im Kniegelenk
gemessen. Umgehend nach Abschluss erfolgt
ein drittes MRT.
Die Ergebnisse der Studie werden in der
Herbstausgabe der ATOS­News (Nr. 16) dargestellt.
::
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
paessler@atos.de

Medizinisch sinnvoller Paradigmenwechsel
im Golfschuhbau?
Von Hans Joachim Rist
Beim klassischen Golfschwung wird nicht wie in vielen anderen Sportarten ein
mehr oder weniger streng vorwärts gerichtetes Bewegungsmuster durchgeführt.
Die Hauptbewegungsrichtung ist eine vorwiegend seitwärts gerichtete Rotation
mit mehreren Bewegungsachsen. Hierin liegt wahrscheinlich der Grund,
warum Golf koordinativ als eine der schwierigsten Sportarten eingeschätzt
wird. Gleichzeitig dürften die dabei auftretenden Torsionsbelastungen für einen
Großteil der Verletzungen beim Golf verantwortlich sein. Mit Hilfe eines innovativen
Golfschuhs mit drehbarer Sohle lassen sich diese Belastungen jedoch
verringern.
Beim so genannten klassischen Golfschwung,
der erstmals vor mittlerweile 80 Jahren von
Ben Hogan (8) beschrieben wurde und weitgehend
immer noch so gelehrt wird (10),
soll in der Durchschwung­ und Finishphase
angestrebt werden, dass die Sagittalachse
durch das Becken am Ende der Bewegung
in Richtung Ziel zeigt. So gilt das von Hogan
im Jahre 1957 erstmals veröffentlichte
Golf­Lehrbuch „Der Golfschwung“ als unübertroffenes
Standardwerk. Nach dem Balltreffpunkt
kommt es bei der so ausgeführten
Technik zu Verwindungen der Körperachsen
und dementsprechend hohen Torsionsbelastungen
am Bewegungsapparat, die für einen
Grossteil der beim Golf entstehenden Verletzungen
ursächlich zu sein scheinen.
Problematik des klassischen Golfschwungs
Die Entstehung dieser unphysiologisch hohen
Torsionsbelastungen hat mehrere Gründe:
Die beim Golfschwung auftretenden
Kräfte wurden lange Zeit wahrscheinlich unterschätzt,
weil keine genauen Messapparaturen
zur Verfügung standen. Erst durch die
die Möglichkeiten der modernen Biomechanik
eröffnete sich die Möglichkeit, Beschleunigungs­,
Abbrems­ und Torsionskräfte im
Sport – so auch beim Golf – zu objektivieren.
So zeigte sich, dass beim Durchschwung ➔
Abb. 1: Klassisches „Finish“: Hyperextension/Rotation der Wirbelsäule,
Hyperextension, Innenrotation und Varus des linken Kniegelenkes.
ATOSnews
13 |

:: Fachbeiträge/Gastbeitrag
Beschleunigungskräfte von 0,6–1,0 Tonnen
entstehen (10). Berechnungen von Cochran
& Stobbs (3) zeigten, dass beim Drive eine
mittlere Leistung von 2000–3000 Watt
erbracht wird. Mit besonderem Interesse
für die potenziell gesundheitsschädigenden
Torsions kräfte zeigte Schiebl (12) in biomechanischen
Untersuchungen, dass in der
Transversalachse auf das vordere Bein des
Golfspielers sehr hohe Drehmomente im
Hüft­, Knie­ und Sprunggelenk einwirken.
Nicht der Rückschwung („Ausholbewegung“),
sondern besonders der Durchschwung
mit seinem ausgeprägten Finish ist unter anderem
durch die starke Hyperlordosierung der
Wirbelsäule gekennzeichnet (2, 9, 14).
Der Kompressionsdruck, der durch einen
Golfschwung erzeugt wird, beträgt nach
einer Studie von Hosea et al. (9) sowohl bei
Amateuren als auch bei Professionals mehr
als das Achtfache des Körpergewichts, wobei
bei den Amateuren (bis 560 N) wesentlich
höhere Scherkräfte als bei den Professionals
(bis 329 N) entstehen (9). McCarroll (11) und
Thériault (15) kamen zum Schluss, dass die
bessere Schwungtechnik von Professionals
im Vergleich zu Amateuren weniger Stress
auf den Bewegungsapparat verursacht. In
einer Studie mit Amateurgolfern (1) wurden
bei 57 % der Untersuchten Verletzungen in
Handgelenk, Rücken, Muskeln, Ellenbogen
und Kniegelenk infolge von Überlastung und
schlechter Technik gefunden. In der „Golfer
Health Study“ (6) zeigte sich, dass Rückenprobleme
mit 27 % am häufigsten auftreten,
gefolgt von Kniebeschwerden und ­verletzungen
mit einer Häufigkeit von 22 %. Gosheger
(4) zeigte 2003 in einer epidemiologischen
Studie, dass 95,7 % der von ihm
gefundenen Fälle mit golfinduzierten Kniegelenksproblemen
auf Über­ und Fehlbelastungen
zurückzuführen sind. Gregori (7)
beschrieb im Jahr 1994 zwei Fälle von Profigolfern
mit Tibiastressfrakturen. Die Knorpelschäden,
die Tibiastressfrakturen und die
Kreuzbandruptur von T. Woods sind in der
medizinischen Literatur nicht beschrieben.
In allen bisher vorliegenden Studien und
Fallbeschreibungen werden Über­ und Fehlbelastungen
der geschädigten Strukturen als
ursächlich postuliert. Die sportmedizinisch
| 14
Abb. 2: Finish Golfschwung mit Rückfussvarisierung
und -Supination.
Abb. 3: um 20–25° drehende Spikesohle
des „Free-Release“- Golfschuh
therapeutischen Ansätze sind am Symptom
orientiert, und die präventiv empfohlenen
Maßnahmen beschränken sich auf allgemeine
und spezifische trainingsmethodische
Ansätze, ursachenbezogene Lösungsansätze
fehlten jedoch bisher.
Spikes steigern die Verletzungshäufigkeit
Entsprechend der Literatur sind die hohen
Kräfte des klassischen golfspezifischen Bewegungsablaufs
in Verbindung mit schlech­
ter Technik als ursächlich anzusehen, andererseits
scheint auch die Verwendung von
Golfschuhen mit Spikes die Verletzungshäufigkeit
zu beeinflussen (5), so dass dieser Bereich
besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich
einer möglichen Verletzungsprävention
verdient.
Bei der Verwendung herkömmlicher Golfschuhe
sorgen die im Boden verankerten
Spikes dafür, dass Fuß­ und Unterschenkel
des vorderen (beim Rechtshänder linken)
Beins im Verhältnis zum Boden in einer weitgehend
statischen Position gehalten werden.
Beim Durchschwung nach dem Balltreffpunkt
durchläuft dann die Hüft­ und Oberkörperpartie
eine Rotation von 90° und mehr
in Zielrichtung.
Diese beim klassischen Schwung gewünschte
Torsion der Rumpfachse gegen
den fixierten vorderen Fuß um teilweise über
90° ist besonders dann problematisch, wenn
noch ungünstige individuelle Gegebenheiten
wie degenerative oder entzündliche Gelenk­
und Knochenveränderungen, allgemeine
Hypo­ oder Hypermobilität oder ausgeprägte
muskuläre Dysbalancen vorliegen.
Die Belastung des Bewegungsapparats
beim Golfschwung
Unter diesem besonderen Aspekt sollen die
folgenden Ausführungen die grenzüberschreitende
Belastung des Bewegungsapparates
beim klassischen Golfschwung darlegen,
wobei die Angaben das physiologische
durchschnittliche Bewegungsausmass zu
Grunde legen.
1. Die Anatomie der Facettengelenke der
Lendenwirbelsäule mit ihrer vertikalen Stellung
erlaubt im Bereich der LWS keine Rotationsbewegungen.
In der BWS sind die Facettengelenke
um ca. 80° geneigt, so dass dort
eine leichte Rotationsbewegung möglich ist.
Bei fixiertem Becken ist eine Drehung der
Schulterachse zur Beckenachse um maximal
20° in eine Richtung aus der Neutralstellung
im physiologischen Rahmen möglich. Diese
wird jedoch noch eingeschränkt durch die im
Finish des Golfschwungs entstehende Dorsalextension
von BWS und LWS (Abb. 1).

2. Die vertikale Gelenkstellung des Sacroiliacalgelenks
mit seinem straffen Bandapparat
erlaubt ebenfalls keine Rotation.
3. Das Finish des klassischen Golfschwungs
verlangt im vorderen, beim Rechtshänder
linken Hüftgelenk eine endgradige Innenrotation
bei gleichzeitiger Extension. Durch
die knöchernen und knorpeligen Anteile von
Kopf und Pfanne ist im Hüftgelenk eine maximale
Extension von ca. 20 ° möglich, die Innenrotation
beträgt normalerweise 40–50°.
Dieser Wert ist jedoch in Extension durch
die schraubenartige Verwringung der Hüftgelenksbänder
reduziert. Als Folge forcierter
Innenrotation und Extension entsteht darüber
hinaus eine Konfliktsituation zwischen
Schenkelhals und Labrum/Pfannen­Komplex.
Prädisponierende Faktoren wie Off­Set­Störungen,
CAM­Impingement, Dysplasien, degenerative
Veränderungen mit Osteophytenbildungen
sowie muskuläre Dysbalancen
können diese Konfliktsituation verstärken.
Abb. 4a:
Winkelpositionen
der Körperachsen
mit normalem
Golfschuh.
Abb. 4b:
Winkelkonstella -
tion mit dem „Free-
Release“ Golfschuh:
Vergrösserung
Winkel Beta,
Reduzierung
Winkel Alpha.
Mit freundlicher
Genehmigung von
Prof. Wank,
Tübingen (15)
4. Im Kniegelenk kommt es beim klassischen
Golfschwung im Finish am vorderen Bein zu
einer endgradigen Kombination aus Innenrotation,
Extension und Varusbelastung (Abb.1).
Die hier limitierenden anatomischen Strukturen
sind das vordere Kreuzband, das Außenmeniskushinterhorn,
das hintere Kreuzband,
die dorsolaterale Kapsel, das Außenband
sowie die knöchernen und kartilaginären
Strukturen. Eine Innenrotation der Tibia gegen
den Femur ist bei extendiertem Kniegelenk
nicht möglich, im Gegenteil findet hier
sogar physiologischerweise die so genannte
Schlussrotation statt. Diese zwangsläufige
Außenrotation der Tibia gegen den Femur bei
endgradiger Streckung ist individuell unterschiedlich
stark ausgeprägt und beträgt zwischen
5 und 10°. Dementsprechend kommt
es bei repetitiver „frustraner“ Ausführung
des oben genannten Bewegungsablaufs mit
endgradiger Extension, Varusbelastung und
Innenrotation zu Schädigungen der limitierenden
anatomischen Strukturen.
ATOSnews
5. Die Anatomie des oberen Sprunggelenkes
als Scharniergelenk erlaubt keine Rotation.
Hinsichtlich des vorderen Fußes ist
bei den meisten Golfspielern im Finish bei
tatsächlich durchgeführter 90° Rotation gegen
den durch den Spikeschuh fixierten Fuß
eine Ausweichbewegung im Sinne einer Supination
mit Rückfußvarisation erkenntlich
(Abb. 2). Dies führt zwangsläufig zu einer
Belastung der limitierenden anatomischen
Strukturen, nämlich der knöchernen Gabel,
den Syndesmosen, der Außenbänder, der Peronealsehnen
und der Achillessehne.
6. Die von den meisten Golfern durchgeführte
Ausweichbewegung im Sinne
einer Supination findet auch im USG, dem
Chopard`schen und Lisfranc`schen Gelenk
statt. Das physiologische Ausmaß beträgt
maximal 60°. Die hierbei limitierenden Strukturen
sind die Gelenkfacetten der oben genannten
Gelenke, die kurzen Bandverbindungen
sowie die Peronealmuskulatur.
„The turning shoe“, ein ursachenorientierter
Lösungsansatz…
Eine Innovation im Golfschuhbau, der so genannte
„Free­Release“ ­Golfschuh, ist mit einer
drehbaren Sohle ausgestattet. Diese lässt
sich in einem Winkel von bis zu 25° um die
Sohlenmitte zur rechten (beim Linkshänder)
oder zur linken Seite (beim Rechtshänder)
ausdrehen. Die Drehfunktion des dem Ziel
abgewandten (hinteren) Schuhs ist grundsätzlich
mechanisch fixiert, weil die Körperrotation
beim Rückschwung weitaus geringer
ausfällt als beim Vorschwung.
Die Drehsohle ist mit den für Golfschuhe
üblichen Spikes ausgestattet. Diese Spikes
verankern den Schuh während des Golfschwungs
im Boden, so dass der oberhalb
liegende Teil des Schuhs (Leisten) – bei voller
Standstabilität – mitsamt dem Fuß des
Spielers eine Drehung vollziehen kann, wenn
der Spieler im Durchschwung in Richtung
des Ziels dreht (Abb. 3). Die hierzu durchgeführten
biomechanischen und kinematischen
Messungen und Analysen (12, 16)
konnten eine deutliche Reduktion der Torsionskräfte
nachweisen. Es wurde gezeigt,
15 |
➔

:: Fachbeiträge/Gastbeitrag
dass der Mechanismus dieses Spezialgolfschuhs
eine Drehung des vorderen Fusses
um ca. 20– 25° in Schlagrichtung erlaubt, so
dass die mit dem Durchschwung einhergehende
Verwringung der Körperachse gegenüber
der Fussachse mit 10° weniger Torsion
erfolgt. Der Drehwinkelgewinn von insgesamt
ca. 20° reduziert die Beinachsentorsion
und auch die Torsion der Schulter zur
Beckenachse. Die hierdurch reduzierte, restliche
Wirbelsäulentorsion liegt im physiologischen
Bereich (Abb. 4 a und 4b).
In unserem eigenen Patienten/Sportlergut
wurde der „Free­Release“ Golfschuh
bereits häufig therapeutisch mit Erfolg eingesetzt.
In allen Fällen konnte durch den
Einsatz des „turning shoe“ nach zunächst
konservativer Therapie der Verletzungen
das Wiederauftreten der golfinduzierten Beschwerden
weitgehend verhindert werden.
Wir publizierten hierzu 2010 exemplarisch
drei typische Casereports. Fall 1: degeneratives
LWS­ Syndrom mit Hüftimpingement.
Fall 2: mediale Tibiastressfraktur mit VKB­
Ödem. Fall 3: Peronealsehnen(sub)luxation
bei chronischer OSG/USG­ Instabilität (13).
Die Einfachheit des Funktionsprinzips des
„Free­Release“ Golfschuhs, das den Golfschwung
in physiologischen Bewegungsausmaßen
ermöglicht, stellt eine Weg wei­
Literatur
1. Batt M.E.: A Survey of golf injuries in
amateurs. Royal London Hospital
Medical College, UK (1992).
2. Boldt F. & Wolf, R.: Sportmedizinische
Aspekte des Golfsports. Dt. Ärzteblatt,
98(37), 1886­1889 (2001).
3. Cochran A. J. & Stobbs J.: Search for the
perfect swing. Chicago: Triumph Books,
(1999).
4. Gosheger G., Liem D., Ludwig K.,
Greshake O., Winkelmann W.: Injuries
and Overuse Syndromes in Golf. The
American Journal of Sports Medicine 31;
438­443 (2003).
5. Guten G.N.: Knee Injuries in Golf. Clinics
in Sports Medicine, (1996), 15(1) 111­28.
6. Golfer Health Study: Golf Digest (2006).
| 16
sende und medizinisch sinnvolle Innovation
im Golfsport dar, die vielen Patienten wieder
die Rückkehr zur schmerzfreien Aus übung
des Golfsports ermöglicht. Ausserdem ist
aus sportmedizinischer Sicht anzunehmen,
dass die Benutzung von Golfschuhen mit
drehender Sohle ein großes Potenzial zur
Prophylaxe golftypischer Verletzungen birgt.
Diesbezügliche Studien mit unterschiedlichen
Ansätzen werden derzeit durchgeführt.
Die Bedeutung derartiger Innovationen
im Sport, vergleichbar mit der Einführung der
Großkopfschläger im Tennis oder der Carving
Ski, wird anfangs meist unterschätzt und ein
Paradigmenwechsel – wenngleich medizinisch
wünschenswert – vollzieht sich meist langsam.
Man wird wohl in Zukunft akzeptieren,
dass sich Golfschuhe – ähnlich wie einst die
Skischuhe – vom Kleidungsstück zum „Sportgerät“
entwickeln und somit über funktionelle
Eigenschaften verfügen müssen.
Zusammenfassung
Der bereits 1930 von Ben Hogan beschriebene
klassische Golfschwung wird im Grunde
genommen heute noch unverändert gelehrt
und durchgeführt. Hierbei kommt es
im Durchschwung und Finish zu unphysiolo­
7. Gregori A.C.P.: Tibial Stress Fractures in
Two Professional Golfers. J Bone Joint
Surg [Br] 76B, 157­58 (1994).
8. Hogan B.: „Der Golfschwung“, Kosmos
Verlag (Erstausgabe 1957).
9. Hosea T., Gatt, C. & Gertner, E.: Biomechanical
analysis of the golfer‘s back
(1994). In C. Stover, J. McCarroll & W. J.
Mallon (Hrsg.): Feeling up to par:
medicine from tee to green (S. 97­108).
Philadelphia: FA Davis.
10. Letzelter H.: Golftechniken: Wieso,
weshalb, warum?: Eine Trainings­
und Bewegungslehre des Golfspiels,
Münster: Philippka­Sportverlag (2002).
11. McCarroll J.: The frequency of golf
injuries. Clinics in Sports Medicine, 15(1),
1­7 (1996).
12. Schiebl F.: Forschungsbericht „D­Carver“,
Institut der Sportwissenschaft der
gischen Torsionsbelastungen von Wirbelsäule,
Hüft­, Knie­, Sprung­ und Fussgelenken
mit entsprechenden Beschwerdebildern. Dies
betrifft nicht nur Golfspieler fortgeschrittenen
Alters, sondern auch Tour­Professionals,
wie in jüngster Zeit höchst prominente Beispiele
gezeigt haben.
Eine patentierte Innovation im Golfschuhbau
kann diese Torsionsbelastungen
deutlich reduzieren. Technisch besteht der
Ansatz darin, dass der Schuhschaft über der
mit Spikes behafteten Sohle eine Rotation
um ca. 20–25° in Schwungrichtung um eine
Achse im Mittelfussbereich freigibt. Dieses
Funktionsprinzip, das den Golfschwung in
physiologischen Bewegungsausmassen ermöglicht,
birgt sowohl in therapeutischer als
auch präventiver Hinsicht ein bedeutendes
Potenzial und wird wohl einen Paradigmenwechsel
im Golfschuhbau einleiten. ::
Dr. Hans Joachim Rist
Leitung Sportmedizin
Praxisklinik Rennbahn AG
St. Jakobs-Straße 106
CH-4132 Muttenz
www.rennbahnklinik.ch
achim.rist@rennbahnklinik.ch
Eberhard Karls Universität Tübingen
(2005).
13. Rist H.J.: Eine Innovation im Golfschuhbau
von sportmedizinischer Bedeutung:
therapeutischer Einsatz an drei Fallbeispielen,
Sport Orthopädie – Sport Traumatologie
(1­2010).
14. Seaman D. R.A.: Review of Back Pain in
Golfers: Etiology and Prevention. Sports
Medicine Training and Rehabilitation,
9(3), 169­188 (2000).
15. Thériault G. & Lachance P.: Golf Injuries
­ An Overview. Sports Medicine, 26(1),
43­57 (1998).
16. Wank V.: Biomechanische Analyse der
Bewegungskinematik ausgewählter
Körperachsen beim Golfschwung mit
normalem Golfschuh und mit dem
Free­Release Golfschuh, Institut der
Sportwissenschaft der Eberhard Karls
Universität Tübingen (2007).

Foto: © photocase
Golf und Endoprothetik
Von Stefanie Donner und Hajo Thermann
Der Golfsport erfreut sich auch in Deutschland zunehmender Beliebtheit.
Gegenwärtig sind im Deutschen Golfverband 575.176 Mitglieder registriert,
52,4 % davon sind älter als 55 Jahre. Der Anteil der über 50jährigen
ist seit dem Jahr 2000 um bemerkenswerte 76,6 % angestiegen (3).
Viele ältere Golfer schätzen den Golfsport als low-impact Sportart zur
Steigerung ihrer körperlichen Fitness und Verbesserung des kardiovaskulären
Gesundheitszustandes. Gleichzeitig steigt der Anteil derjenigen
Golfer, die mit einer Knie- oder Hüftendoprothese weiter ihrem Sport
nachgehen möchen.
In einer Studie unter Amateurgolfspielern von
Batt et al. (1) gaben 57 % der Befragten Verletzungen
an. Handgelenks­, Rücken­, Ellbogen­
und Kniegelenksbeschwerden wurden am häufigsten
genannt. Im Rahmen der Golfer Health
Study (Golf Digest) wurden ebenso Rückenbeschwerden
am häufigsten angegeben (2).
Mit steigenden Implantationszahlen von
Hüft­ und Kniegelenksendoprothesen steigt
auch die Anzahl der Patienten, die nach der
Operation mit gleicher oder sogar wenn möglich
gesteigerter Intensität zum Golfsport zurückkehren
wollen. Diese Patienten haben
den Anspruch, ihr körperliches Aktivitätsniveau
nach der Operation steigern zu können
und hoffen auf die Reduktion der arthrosebedingten
Schmerzen (8).
Patienten, die sich der Implantation einer
Knieendoprothese unterzogen haben, haben
die Chance, postoperativ ihren kardiovaskulären
Gesundheitszustand zu verbessern. Das
komplette Ablaufen des Golfkurses stellt eine
effiziente Art des kardiovaskulären Trainings
dar, da es durchschnittlich 11.000 Schritte
oder ca. 5 km Gehstrecke bei geringer Intensität
und Belastung umfasst (7).
Im Rahmen einer Umfrage unter den Teilnehmern
der Jahrestagung der American
Association for Hip and Knee Surgeons 2007
wurde nach empfohlenen Sportarten nach
Knie­ und Hüftendoprothesenimplantation
gefragt. Mehr als 95 % der Befragten sahen
in der Ausübung von Golf als low­impact
Sportart keine Einschränkung. Insgesamt
ATOSnews
waren die Empfehlungen bzgl. der Hüftendoprothetik
im Vergleich zur Knieendoprothetik
noch liberaler (9).
Knieendoprothese kein Hindernis
fürs Golfen
Jackson et al. (5) untersuchten 151 Golfsportler
(Durchschnittsalter 66 Jahre, Range 44–79
Jahre) nach Implantation einer Knieendoprothese
in einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum
von 8,7 Jahren. Als
Erfassungsprotokoll diente sowohl das Knee
Society Clinical Rating System als auch die
University of California Los Angeles Activity
Rating Scale (UCLA Rating Scale) . Von den
1.206 Studienteilnehmern gaben 249 (20,7 %)
17 |
➔

Foto: © Niceshot ­ Fotolia
:: Fachbeiträge
an, aktive Golfspieler zu sein. Nach Ausschluss
von Patienten mit bilateraler Knieendoprothesenimplantation
wurden 151 Golfspieler untersucht.
Der durchschnittliche Knee Society Pain
Score betrug 44 von 50 Punkten, der Knee
Society Function Score 83 von 100 Punkten,
der durchschnittliche Punktwert der UCLA
Rating Scale 8,3 von 10 Punkten. 83 % der
Patienten gaben an, während des Golfspielens
keine Schmerzen zu haben (versus 13 %
präoperativ). 57 % der Golfspieler waren
in der Lage, innerhalb von 6 Monaten zum
Golfsport zurückzukehren. 81 % der Patienten
gaben an, genau so oft (60 %) oder
öfter (21 %) im Vergleich zur präoperativen
Phase Golf zu spielen. Lediglich 31 % der
| 18
Patienten hatten eine Empfehlung bzgl. der
Ausübung des Golfsportes von Ihrem Operateur
erhalten. 59 % von diesen Operateuren
empfahlen ihren Patienten, die Gehstrecke
während des Golfspiels einzuschränken (z. B.
Benutzen eines Golf Carts), 30 % gaben eine
Einschränkung bzgl. der Verwendung von
Schuhen mit Spikes aus. In einer Studie von
Guten konnte ein erhöhtes Risiko für Meniskusverletzungen
bei Verwendung von Golfschuhen
mit Spikes durch die Verankerung
der Spikes im Boden gezeigt werden (4).
Interessanterweise ging die Anzahl der
Patienten, die keinen motorisierten Golf Cart
benutzen, d.h. den Golfkurs selbst komplett
abliefen, von präoperativ 28 % auf postoperativ
14 %, somit auf die Hälfte, zurück.
Zu diesem Aspekt lagen keine signifi kanten
Korrelationen zum Alter, Geschlecht, zu der
Schmerzintensität während des Golfspielens
oder zu Nebenerkrankungen oder sonstigen
Einschränkungen vor. Auch bestand
kein signifi kanter Zusammenhang zwischen
der Verwendung eines Carts und der vorher
ausgesprochenen Empfehlung des Operateurs,
die Laufdistanz während des Golfspielens
zu reduzieren. Insgesamt konnten
60 % der operierten Patienten ihr Handicap
auf gleichem Niveau halten (69 %) oder sogar
verbessern (10 %). 60 % der Golfsportler
hatten ein Handicap zwischen 11 und 30.
Mehr sportliche Aktivität nach
Knieprothesenimplantation
In einer eigenen, im Zentrum für Knie­ und
Fußchirurgie der ATOS Klinik Heidelberg durchgeführten
Studie (10) wurde die Sport­ und
Alltagsaktivität von Patienten vor und nach
Implantation einer unikondylären (Gruppe 1,
UKP) oder totalen Knieendoprothese (Gruppe
2, TKP) untersucht. Unter den 106 Patienten
waren 13 Golfspieler (12,3 %) (Gruppe
1:4, Gruppe 2:9). Das Durchschnittsalter aller
Patienten lag bei 65,9 Jahren (Gruppe 1: 65,5
Jahre, Gruppe 2: 66,5 Jahre). Die Analyse aller
Patienten zeigte, dass die durchschnittliche
Anzahl der Wochenstunden, die für das Golfspiel
verwendet wurde, von präoperativ 4,3
auf postoperativ 6 Stunden gesteigert werden
konnte. Bei genauer Analyse der beiden
Gruppen zeigte sich, dass sich durchschnittlich
beide Gruppen jeweils verbessern konnten.
Die Anzahl der Wochenstunden in der
UKP Gruppe war jedoch merklich höher (nach
TEP von 2,7 auf 4,1 h, nach UKP von 8 auf 10,4
h). Im Vergleich zu anderen in dieser Studie
analysierten Sportarten zeigte sich beim Golf
ein ähnlicher Trend: die Sportaktivität konnte
nach erfolgter Knieendoprothesenimplantation
gesteigert werden. Dies gilt offensichtlich
auch für die Golfspieler, wenngleich hier nur
ein sehr kleines Patientenkollektiv vorliegt.
Zusammenfassung
Nach Expertenmeinung kann Golf als lowimpact
Sportart insbesondere zur Verbes­

serung der kardiovaskulären Fitness nach
Implantation von Knie­, Hüft­ und Schulterendoprothesen
empfohlen werden. Zu speziellen
Aspekten des Golfsports mit Schulterendoprothese
siehe Beitrag Habermeyer/da
Silva (S. 22). Die Patienten sollten ermutigt
werden, den kompletten Golfkurs abzulaufen
und keinen Golfcart zu benutzen. Auf
die Verwendung von Golfschuhen mit Spikes
sollte nach der Operation hingegen verzichtet
werden. Da eine exakte Technik die im
Kniegelenk wirkenden Scherkräfte signifi ­
kant reduziert, sollte postoperativ ein intensives
Techniktraining fortgesetzt werden. ::
Dr. Stefanie Donner
Orthopädische Klinik Wiesbaden
St. Josefs-Hospital
Beethovenstraße 20
65189 Wiesbaden
stefanie.donner@email.de
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
thermann@atos.de
Krankenversicherungsverein a. G.
Literatur
1. Batt, M. E.: A survey of golf injuries
in amateur golfers. Br J Sports Med,
26(1): 63­5, 1992.
2. Golf Digest, G.: 6,17.
3. Deutscher Golfverband: Golfer nach
Alter und Geschlecht von 2001 bis
2009. 2009.
4. Guten, G. N.: Knee injuries in golf.
Clin Sports Med, 15(1): 111­28,
1996.
5. Jackson, J. D.; Smith, J.; Shah, J. P.;
Wisniewski, S. J.; and Dahm, D. L.: Golf
after total knee arthroplasty: do patients
return to walking the course? Am
J Sports Med, 37(11): 2201­4, 2009.
6. Kobriger, S. L.; Smith, J.; Hollman, J.
H.; and Smith, A. M.: The contribution
of golf to daily physical activity
recommendations: how many steps
does it take to complete a round of
golf? Mayo Clin Proc, 81(8): 1041­3,
2006.
Private Krankenversicherung speziell für Ärzte
ATOSnews
7. Lingard, E. A.; Sledge, C. B.; and
Learmonth, I. D.: Patient expectations
regarding total knee arthroplasty:
differences among the United
States, United kingdom, and
Australia. J Bone Joint Surg Am,
88(6): 1201­7, 2006.
8. Swanson, E. A.; Schmalzried, T. P.;
and Dorey, F. J.: Activity recommendations
after total hip and
knee arthroplasty: a survey of the
American Association for Hip and
Knee Surgeons. J Arthroplasty,
24(6 Suppl): 120­6, 2009.
9. Thermann H, D. S., Ziegler A: Sports
and Every­DAy Life Activity after
Unicondylar Knee Arthroplasty
versus Total Knee Arthroplasty.
7th Biennial ISAKOS Congress,
Osaka Japan, 2009.
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:: Fachbeiträge
Der Golferellenbogen – Epicondylitis
humeri ulnaris
Von Markus Loew
Korrespondierend zum Tennisellenbogen als häufige, überlastungsbedingte
Ansatztendinose am Epicondylus radialis
wird das chronische Schmerzsyndrom am Epicondylus ulnaris
humeri als Golferellenbogen bezeichnet. Die Tendinopathie
der medial ansetzenden Flexor-Pronator Gruppe ist sehr
viel seltener als die der Extensoren; das Verhältnis wird in
der Literatur mit 4:1 bis 7:1 angegeben.
Ätiologisch spielen die chronische Überlastung
und repetitive Mikrotraumen eine wesentliche
Rolle, wie sie beim Valgusstress
in der Aushol­ und Schlagbewegung im
Golfsport häufig vorkommen. Sehr viel seltener
ist ein einmaliges Trauma z. B. bei einem
Fehlschlag in den Boden, wenn die Schlagbewegung
etwa abrupt durch einen Valgusstress
gebremst wird. Wenn auch beim
Golfspieler besonders häufig, so betrifft die
Erkrankung ebenso andere Wurf­ und Überkopfsportler,
z. B. Speerwerfer, Volleyballspieler
und im amerikanischen Raum den Pitcher
beim Baseball. Darüber hinaus kann das
Abb. 1: Sehnenverkalkung mit
ausgeprägter fibroblastischer
und teilweise chondroider
Hyperplasie. Vermehrte
Makrophagen infiltration.
| 20
Krankheitsbild auch als Überlastungssyn­
drom bei monotonen Arbeiten an Schreibtisch
und Fließband beobachtet werden.
Pathologie
In der Vergangenheit war die Tendinopathie
als ein primärer inflammatorischer Prozess
angesehen worden. Nach neueren Untersuchungen
handelt es sich jedoch um tendinöse
Mikrorupturen, die von einer unvollständigen
Sehnenheilung gefolgt werden. Es
persi stieren nekrotische, angioproliferative
Areale mit einer sekundären Entzündungsreaktion,
gelegentlich gefolgt
von lokalen Verkalkungen
(Abbildung 1).
Nach Nirschl wird
der Verlauf der Pathologie
in vier Stadien eingeteilt
(Tabelle 1).
Abb. 2: Magnetresonanztomographie:Signalanhebung
am Epicondylus
ulnaris bei Sehnennekrose.
Differenzialdiagnosen
Die wichtigste Differenzialdiagnose
ist eine
Schädigung des ulnaren
Kapsel– Band– Apparates
mit resultierender
Valgus­ oder Rotationsinstabilität,
die gerade
beim Wurfsportler, aber
auch beim Golfspieler
zu einer fast identischen
Symptomatik führen kann. Seltener sind intraartikuläre
Pathologien in Form von Osteonekrosen,
freien Gelenkkörpern oder Falten
der Synovialis (Plica ulnaris­Syndrom), die zu
Einklemmungsphänomenen und uncharakteristischen
Schmerzen führen. Auch eine Irritation
des N. ulnaris im Sinne eines Sulcus Nervi
Ulnaris­Syndroms (SNUS) kann zunächst mit
lokalen Beschwerden einhergehen, bevor es
zu spezifischen neurogenen Ausstrahlungen
kommt.
Diagnostik
Führendes Symptom ist der lokale Schmerz,
der sich bei Belastung, bei Valgusstress und
bei Flexion im Handgelenk gegen Widerstand
verstärkt. Die klinische Untersuchung
umfasst eine ulnare Stabilitätsprüfung im
Seitenvergleich und die Überprüfung eventueller
neurologischer Irritationen oder Defizite.
Röntgenologisch ist in wenigen Fällen
eine ansatznahe Sehnenverkalkung erkennbar.
Bei Verdacht auf eine mediale Instabilität
sind Röntgenaufnahmen unter Valgusstress
(gravity test) im Seitenvergleich zu empfehlen.
Zur Differenzialdiagnose einer Bandläsion
gibt das MRT wesentliche Hinweise (Abbildung
2), wobei es allerdings nicht immer
möglich ist, Sehnennekrosen von Schäden
am Kapsel­ und Bandapparat strukturell eindeutig
abzugrenzen (Walz et a. 2010).
Therapie
Beim Golferellenbogen hilft häufig bereits
eine Schonung und Expositionsprophylaxe
über einige Wochen. In dieser Phase sind lokale
durchblutungsfördernde Maßnahmen,
z. B. Friktionsmassagen, sowie die Applikation
antiphlogistischer Salben mit oder ohne Elektrotherapie
(Iontophorese, Ultraschall) erfolgversprechend.
Bei ausgeprägten Beschwerden
auch in Ruhe kann eine zeitlich begrenzte Anwendung
oraler NSAR die Heilung beschleu­

Stadium Morphologie
I fibroblastische Hyperplasie
II vaskuläre Hyperplasie
III abnorme Kollagenproduktion
IV fokale Nekrose
Tabelle 1: Stadieneinteilung der
Epicondylitis humeri nach Nirschl
nigen. Gute Behandlungserfolge werden auch
nach Akupunktur berichtet, wobei hierzu keine
evidenzbasierten Studiendaten vorliegen.
In wenigen Fällen entwickelt sich dennoch ein
chronisches Beschwerdebild.
Bandagen
Von verschiedenen Firmen werden Epikondylitisbandagen
angeboten, die mit einer Pelotte
sanften Druck auf den gereizten Sehnenansatz
ausüben sollen. Einerseits führen
die Orthesen zu einer gewissen ulnaren Stabilisierung
des Gelenkes, andererseits kann
der Impuls durch neurophysiologische Mechanismen
zu einer analgetischen Wirkung
führen. Evidenzbasierte Erkenntnisse über
den tatsächlichen Nutzen dieser Bandagen
existieren allerdings nicht.
Injektionsbehandlung
Eine Injektionsbehandlung durch ein bis zwei
Lokalinfiltrationen mit einem Steroidzusatz
ist in chronischen Schmerzsituationen in
Erwägung zu ziehen. Allerdings ist bei dem
sehr dünn ausgeprägten Subkutangewebe
nicht selten mit Einziehungen des Unterhautfettgewebes
und manchmal auch mit
Hautnekrosen zu rechnen.
Stoßwellentherapie
Seit einigen Jahren wird die fokussierte
oder radiäre extrakorporale Stoßwellenthe­
Abb. 3: Synovialitis und Chondromatose
im anteromedialen Kompartiment bei
ulnarem Ellenbogenschmerz.
rapie (ESWT) in der Behandlung chronischer
Golfer ellenbogen eingesetzt. Sehr viel besser
überprüft sind die Resultate bei der radialen
Epicondylitis; medial ist nach fokussierter
ESWT in einer einzigen Untersuchung eine
Erfolgsrate von unter 30 % beschrieben worden
(Krischek et al. 1998). Die radiäre, d.h.
flächenhafte Anwendung niedrigenergetischer
Stoßwellen scheint nach publizierten
Beobachtungen zu besseren Resultaten zu
führen – kontrollierte Studien sind bis dato
allerdings nicht publiziert.
Operation
Chirurgische Eingriffe sind bei dem Golferellenbogen
selten indiziert – in den allermeisten
Fällen führen die beschriebenen
therapeutischen Maßnahmen zu einer Heilung
ohne Restbeschwerden. Bei persistierenden
Beschwerden sollte unbedingt eine
assoziierte artikuläre oder neurogene Läsion
ausgeschlossen werden (Rineer und Ruch
2009). Bei nicht eindeutigem Beschwerdebild
wird empfohlen, vor dem spezifischen
Eingriff eine Arthroskopie vorzunehmen,
die nicht selten eine Synovialitis, einklemmende
Plicae oder sonstige intraartikuläre
Läsionen zeigt (Abbildung 3). Wegen
der Nähe zum N. ulnaris wird der Eingriff
am Ansatz des M. Flexor communis in der
Regel nicht endoskopisch ausgeführt. Gabel
et al. empfehlen eine Längsinzision in
den Sehnenansatz, um angioproliferative
Areale oder fokale Nekrosen zu exzidieren.
ATOSnews
Gleichzeitig wird meistens eine semizirkuläre
Denervierung des Periosts um den Epicondylus
ulnaris ausgeführt. Die Erfolgsaussicht
wird allgemein mit etwa 80 % angegeben.
Prospektive, kontrollierte und vergleichende
Studien zu den Resultaten wurden bis dato
allerdings nicht publiziert. ::
Prof. Dr. Markus Loew
Zentrum für Schulter- und
Ellbogenchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
markus.loew@atos.de
www.schulter.de
Literatur
1. Gabel G., Morrey B. (2008)
Medial Epicondylitis. In: Morrey
B (Hrsg.) The Elbow and its disorders.
Saunders Elsevier: 643 ­
649
2. Krischek O., Rompe J.D., Hopf C.,
Vogel J., Herbsthofer B., Nafe B.,
Bürger R. (1998). Extracorporeal
shockwave therapy in epicondylitis
humeri ulnaris or radialis­­
a prospective, controlled, comparative
study. Z Orthop Ihre
Grenzgeb.136 : 3­7.
3. Nirschl R., Alvarado G. (2008).
Tennis Elbow Tendinosis. In:
Morrey B (Hrsg.) The Elbow
and its disorders. Saunders
Elsevier: 626 – 642
4. Rineer C.A., Ruch D.S. (2009).
Elbow tendinopathy and
tendon ruptures: epicondylitis,
biceps and triceps ruptures.
J Hand Surg Am 34; 3
566 – 576
5. Walz D.M., Newman J.S., Konin
G.P., Ross G. (2009). Epicondylitis:
pathogenesis, imaging,
and treatment. Radiographics.
30 (1):167­84.
21 |

:: Fachbeiträge
Golfspielen nach Schulterendoprothese
Von Peter Habermeyer und Gaspar da Silva
In unserer modernen Gesellschaft zeigt sich auch in fortgeschrittenem
Alter ein hoher Anspruch an Lebensqualität, welche durch regelmäßige
Sportaktivitäten aufrechterhalten werden kann. Altersbedingte arthrotische
Gelenkveränderungen können bei unserer im Durchschnitt stets
älter werdenden Population jedoch einen limitierenden Faktor für den
Erhalt der Sporttätigkeit darstellen. Nach endoprothetischem Gelenkersatz
ist heutzutage jedoch die Wiederaufnahme einer Sportart durchweg
möglich.
Mit den Zielen Schmerzlinderung und Beweglichkeitsverbesserung
(3) kann durch
operative Gelenkersatzmaßnahmen mittels
Totalendoprothese bei inzwischen gut ausgereiften
Operationstechniken und hoher
Implantathaltbarkeit zur Wiedererlangung
der Sportfähigkeit beigetragen werden. Dank
fortgeschrittener Technik sind gegenwärtig
verwendete Schulterprothesen in der Lage,
das natürliche Gelenkspiel weitestgehend
nachzuahmen. Dabei handelt es sich um
modulare Systeme mit verschiedenen Größen
und Orientierungen der einzelnen Prothesenkomponenten,
welche die Anatomie
der Schulter nahezu identisch nachbilden.
Zu denen von Patienten am häufigsten
genannten Gründen für den Wunsch nach
Implantation einer Totalendoprothese zählt
neben Schmerzreduktion und Beweglich­
Woche 8 Putten
Woche 9 Putten kurze Chip Shots
Woche 10 Putten kurze Chip Shots
| 22
keitsverbesserung die Aufnahme der zuvor
ausgeübten Sportart. Etwa 65 % der Patienten
entscheiden sich für eine Schultertotalendoprothese,
um weiter an Sportaktivitäten
teilnehmen zu können. Wenn die
Entscheidung für den Gelenkersatz aus diesem
Grund getroffen wird, kann im Regelfall
auch davon ausgegangen werden, dass die
gewohnte Sportart auf gleichem Niveau wie
vor der Operation weiter betrieben werden
kann. Zwischen Teil­ und Totalendopro these
ist bislang kein Unterschied nachgewiesen
worden hinsichtlich der Fähigkeit, wieder
Sport zu treiben (4).
Bevor Endoprothesenträger mit dem
Sport beginnen, bedarf es einer intensiven
Beratung, welche Sportart mit welcher Belastungsintensität
und Dauer betrieben werden
darf. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme
Woche 11 Putten kurze Chip Shots mittlere/lange Irons
Woche 12 Putten kurze Chip Shots mittlere/lange Irons
Woche 13 Putten kurze Chip Shots mittlere/lange Irons
Ein Jahr lang nach Prothesenimplantation: immer Tee verwenden
Tabelle 1: Zeitlicher Verlauf der Wiederaufnahme von Golfspielen nach (2)
sportlicher Aktivität nach Prothesenimplantation
richtet sich nach der operativ und
physiotherapeutisch erreichten Beweglichkeit
und der muskulären Gelenkstabilisierung.
Vorerfahrungen in der entsprechenden
Sportart sind im Allgemeinen von großem
Nutzen, da der Patient die erforderlichen Bewegungsmuster
nicht erst erlernen muss.
Welche Sportarten sind geeignet?
Zu den nur bedingt bzw. wenig geeigneten
Sportarten bei Schulterprothese zählen
jene mit einseitiger Anforderung der oberen
Extremitäten (Fitness, Reiten, Kegeln,
Leichtathletik, Rudern, Segeln, Badminton,
Volleyball, Turnen, Fußball, Klettern, Mountainbiking).
Ungeeignet sind Sportarten mit
erhöhten Verletzungsrisiken, Kontakt­ und
Überkopfsportarten (Kampfsport, Schnellkraftdisziplinen,
Bodybuilding). Wurfbelastungen
und abrupte dynamische Belastungsspitzen
sind zu vermeiden (5). Eine
Übersicht bietet Tabelle 2.
Golfspielen bringt keine wesentlich vermehrte
Belastung des Schultergelenkes mit
sich. Laut einer Befragung von 50 Mitgliedern
der American Shoulder and Elbow Society
(2) wird Golfspielen überwiegend zu den
empfehlenswerten Sportarten mit Schulterendoprothese
gezählt, wie z. B. Wandern,
Jogging, Radfahren, Schwimmen, Gymnastik
(5). Der Bewegungsablauf sollte jedoch dynamisch
kontrolliert ablaufen (1).

Tabelle 2:
Sportarten bei Schulter­
totalendoprothese
in Anlehnung an (4)
Bedingt geeignete Sportarten:
Fitness
Reiten
Kegeln
Leichtathletik
Rudern
Segeln
Badminton
Volleyball
Turnen
Fußball
Klettern
Mountainbiking
Ungeeignete Sportarten:
Kampfsport
Schnellkraftdisziplinen
Bodybuilding
Literatur
1. Glousman R. Electromyographical
analysis and its role in the athletic
shoulder. Clin Orthop 1993;288:27­34.
2. Jensen K.L., Rockwood C.A. Jr: Shoulder
Arthroplasty in Recrealtional Golfers.
J Shoulder Elbow Surg 7: 362­67,
1998.
3. Kasten P., Maier M., Wendy P., Rettig
O., Raiss P., Wolf S., Loew M. Can
shoulder arthroplasty restore the range
of motion in activities of daily li­
Aufgrund eines ausgewogenen Verhältnisses
zwischen körperlicher Belastung und
sozialen sowie kompetitiven Aspekten genießt
das Golfspielen einen hohen Beliebtheitsgrad
und zählt in der Altersgruppe
der 55­ bis 65jährigen zu den beliebtesten
Sportarten. Folglich besteht von Patientenseite
häufig der Wunsch, das Golfspielen
wieder aufzunehmen und möglichst lange
fortzusetzen.
Für Golf ist nach Schultertotalendoprothese
eine sehr hohe Wiederaufnahmerate
von 96 % belegt. Hierbei kann die Fähigkeit,
eine ganze Runde mit 18 Loch zu spielen,
nach ca. 4,5 bis 6 Monaten wieder erlangt
werden (2, 4). Bei circa 70 % der Fälle
ist sogar eine Verbesserung im Rahmen des
Sporttreibens (Steigerung von Leistung/Teilnahme/Handicap)
möglich (4). In diesem
Zusammenhang wird bei Golf in der Fachliteratur
eine postoperative Handicapverbesserung
um durchschnittlich fünf Schläge bei
einer Zunahme der Spielhäufigkeit um 20 %
angegeben (2).
Schmerzfreies Golfspielen ist in den meisten
Fällen möglich. Die in der Literatur beschriebene
Schmerzsymptomatik tritt meist
erst nach Spielende auf und wird von den
Patienten als überwiegend geringfügig und
von kurzer Dauer eingestuft; Dauerschmerz
ist nicht beobachtet worden (2). Während
vor der Operation 71 % der Patienten unter
regelmäßiger Schmerzmedikation stehen,
ving? A 3D video motion analysis study.
J Shoulder Elbow Surg 19: 59­65,
2010.
4. McCarty E.C., Marx R.G., Maerz D.,
Altchek D., Warren R.F. Sports Participation
after Shoulder Replacement
Surgery. Am J Sports Med 36:
1577­81, 2008.
5. Schmidt­Wiethoff R. Sport mit
Schulterprothesen. GOTS News. Aus
www.gots.org.
ATOSnews
zeigt sich postoperativ bei lediglich 39 %
noch ein tendenziell geringerer Medikationsbedarf
(4).
Kein erhöhtes Risiko für Golfer mit
Schulterendoprothese
Im Rahmen einer wissenschaftlichen Befragung
unter Schulterchirurgen gaben mehr
als die Hälfte der Operateure (60 %) keine
Obergrenze für die Häufigkeit des Golfspielens
an, 90 % der befragten Schulterspezialisten
sahen bei Golfspielern mit Schulterendoprothese
im Vergleich zu Nichtgolfern mit
Endoprothese keine postoperativen Komplikationen
(z. B. radiologische Hinweise
für Lockerung) nach Wiederaufnahme des
Golfsports (2).
Zum zeitlichen Verlauf wurde in einer Studie
von Rockwood und Mitarbeitern empfohlen,
postoperativ nach acht Wochen zu
Putten, mit kurzen Chip Shots nach vier bis
sechs, mit mittleren und langen Irons nach
sechs bis acht Wochen zu üben. Ferner wird
empfohlen, das Spielen einer vollen Runde
mit 18 Loch unter Beachtung eben genannter
Maßgaben nach Patientenermessen zu gestalten,
wobei das Spielen in der Fairway für
ein Jahr unter Verwendung eines Tee erfolgen
sollte (2) (Tabelle 1).
Fazit
Nach Implantation einer Schultertotalendoprothese
kann ein Golf spielender Patient
seine sportliche Aktivität in etwa einem halben
Jahr wiederaufnehmen – und zwar ohne
Bedenken bezüglich einer erhöhten Lockerungsrate
und sogar mit der Wahrscheinlichkeit,
die Spielleistung zu steigern. Gelegentliche
Schmerzen nach dem Spiel sind dabei
einzukalkulieren. ::
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Dr. Gaspar da Silva
Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/
Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
www.schulter.de
assistenzaerzte.habermeyer@atos.de
23 |

:: Fachbeiträge
Golf und Hand
Von Sigmund Polzer, Hans­Werner Bouman und Steffen Berlet
Hand und Handgelenk sind beim Golf einer besonderen Belastung
ausgesetzt. Sie stellen die Verbindung zwischen dem
Golfschläger und dem Arm her. Mit der Hand werden der
Schaft und der Griff des Schlägers umfasst. Durch die Einstellung
des Handgelenkes in Flexion und Extension, Radial- und
Ulnardeviation sowie Supination und Pronation wird die Kraft
der Muskulatur von Schultergürtel sowie Ober- und Unterarm
über die Sehnen und Knochen auf den Schläger übertragen.
Um den Ball mit der erforderlichen Abschlagstärke
in die gewünschte Richtung zu
spielen, ist ein abgestimmtes Zusammenspiel
der dafür erforderlichen Muskelgruppen untereinander
und mit den anderen Strukturen
der oberen Extremität erforderlich. Diese
vielgliedrige Kette von Knochen, Gelenken,
Sehnen und Muskeln ist störanfällig durch
Verletzungen, Fehlbelastungen und Überlastungen.
Daneben können auch golfunabhängige
Verletzungen bzw. Verletzungsfolgen
oder Erkrankungen der Hand und des
Handgelenkes die regelrechte Funktion beeinträchtigen.
Allein die Kenntnis der Anatomie, der
Funktion und Biomechanik der Hand bzw.
des Handgelenkes ermöglichen die rasche
| 24
Diagnosestellung. Dies ist die Voraussetzung
zur Einleitung einer zielgerichteten Therapie,
um die Funktionsfähigkeit der Hand
schnellstmöglich wiederherzustellen.
Häufigkeit von Hand- und Handgelenksbeschwerden
bei Golfern
Beschwerden im Bereich des Handgelenkes
sind nach älteren Untersuchungen sowohl
bei Amateurgolfern (Batt 1992), als auch bei
Profigolfern (McCarroll 1982) die häufigste
Ursache für eine Spielbeeinträchtigung. Bei
weniger geübten Spielern wird eine unzureichende
Schlagtechnik dafür verantwortlich
gemacht, während bei den Profispielern die
Überlastung im Vordergrund steht (Bayes
and Wadsworth 2009). Neuere Studien sehen
die Handgelenksbeschwerden bei Golfern
an zweiter Stelle nach den Rückenbeschwerden
(McHardy, et al. 2006). Auch bei
Unfällen im Zusammenhang mit Golf­Carts
stehen Verletzungen der oberen Extremität
nach den Verletzungen der unteren Extremität
an zweiter Stelle (McGwin, et al. 2008).
Fehlbelastung und Überlastung
Sehnenläsionen
Am häufigsten treten Überlastungen der
Beuge­ und Strecksehnen auf, die zu Tenosynovialitiden
führen können, wobei die Beugesehnen
wesentlich häufiger betroffen sind
als die Strecksehnen. Besonders oft betroffen
1: Sehne des Flexor carpi radialis
2: Sehne des Flexor carpi ulnaris
3: Tiefe Beugesehne
4: Sehne des Extensor carpi radialis brevis
5: Sehne des Extensor carpi radialis longus
6: Sehne des Extensor carpi ulnaris
7: Retinakulum extensorum
8: Retinakulum flexorum
9: Hamulus ossis hamati
10: Os pisiforme
11: Nervus ulnaris
12: Nervus medianus
13: Arteria ulnaris
14: Ringband A1 der Beugesehnenscheide
15: Daumensattelgelenk
Abb. 1: Schematische Übersicht Hand und
Handgelenk von palmar und dorsal mit den
genannten relevanten Strukturen

Abb. 2: Basisfraktur Hamulus ossis hamati
(CT-Aufnahme)
Abb. 3: Schraubenosteosynthese von
Frakturen des Hamulus ossis hamati
und des Scaphoids (Röntgenaufnahme)
ist die Sehne des M. Flexor carpi ulnaris (Abb.
1). Die Ursache liegt oft in unzureichender
Technik. So wurde gezeigt, dass Spieler mit
Beschwerden einen größeren Bewegungsausschlag
des Handgelenkes aufweisen als
solche ohne Handgelenkbeschwerden (Cahalan
et al. 1991). Die Symptomatik zeigt
ein ulnares Handgelenkschmerzsyndrom.
Die Schmerzen werden akzentuiert durch
Belastung der Sehne gegen Widerstand
und lokalen Druck. Ist die Diagnose durch
eine lokale Injektion mit einem Anästhetikum
gesichert, kann zur Therapie eine lokale
Kortisoninjektion durchgeführt werden. Im
Weiteren sollte eine Schonung evtl. mittels
Handgelenks­Schienung bzw. Orthese erfolgen.
Gegebenenfalls kann eine Modifikation
des Schlägers oder der Technik sinnvoll sein.
Bei Persistenz der Symptome kann unter
Umständen eine operative Synovialektomie
erforderlich werden.
Durch die Griffhaltung beim Einlochen
kann es zu einer Ansatz tendopathie des Flexor
carpi radialis (Abb. 1) der bevorzugten
Hand kommen. Die Schmerzen treten ausschließlich
beim Putten auf, da das Handgelenk
durch die modifizierte Handstellung
in starker Extension und ulnarer Deviation
gehalten werden. Durch die Änderung der
Griffhaltung lassen sich die Symptome bessern
(McHardy and Pollard 2004).
Stressfrakturen
Stressfrakturen treten auf, wenn eine durch
Überlastung induzierte Läsion nicht ausheilen
kann. Dies ist dadurch bedingt, dass die
physiologischen Reparaturvorgänge durch
die fortwährende Belastung nicht Schritt
halten können. Die Diagnose wird mittels
Magnetresonanztomografie (MRT) gestellt.
Bei einem positivem MRT­Befund sollte eine
weitergehende Diagnostik mittels Computertomografie
(CT) durchgeführt werden, um
eine manifeste Fraktur auszuschließen. Lässt
sich keine Frakturlinie nachweisen, handelt
es sich um eine Stressläsion. Dabei ist das
Röntgenbild in der Regel unauffällig.
Eine golftypische knöcherne Stressläsion
an der Hand ist die Stressfraktur des Hamulus
ossis hamati (Abb. 2). Es bestehen spontane
zunehmende Schmerzen in der ulnaren
Handfläche bei Belastung. Lokal ist ein umschriebener
Druckschmerz auslösbar. Die Läsion
findet sich an der Hand, die den Schlägergriff
hält (Guha and Marynissen 2002;
Skolnick 1998; Stark et al. 1977). Entscheidend
ist die rasche Diagnosestellung, da es
bei längerem Bestehen oder nach Kortisoninjektionen
zu Beugesehnenrupturen kommen
kann (Crosby and Linscheid 1974). Die
Therapie besteht in der Entfernung des Fragmentes,
wodurch eine raschere Wiederaufnahme
des Sports möglich ist.
Weitere Stressfrakturen sind beschrieben,
unter anderem bei einer 44­jährigen
Frau mit wochenlanger täglicher Golfaktivität.
Hier kam es zu einer Stressfraktur der distalen
Ulnadiaphyse, die konservativ behandelt
wurde (Koskinen et al. 1997). Bei einer
ATOSnews
29­jährigen Golfspielerin trat eine Stressreaktion
im Grundgliedknochen des linken Zeigefingers
nach täglichem Training über eine
Woche auf. Die Schmerzen sistierten nach
Sportpause (Grampp et al. 1998).
Nervenläsionen
Durch lokalen Druck können Nervenkompressionssyndrome
hervorgerufen werden.
Eine spezielle lokale Druckschädigung wurde
bei einem Anfängergolfer beschrieben, bei
dem es durch die beidhändige Griffhaltung
zu einer Läsion des N. medianus kam (Hsu
et al. 2002). Nach korrekter Diagnose kann
durch eine Veränderung der Grifftechnik
eine rasche Besserung erreicht werden.
Gefäßschäden
Schädigungen der Handgefäße sind neben
akuten Verletzungen durch wiederholte Mikrotraumen
möglich. So wurde das Hypothenar­Hammer­Syndrom
auch bei Golfspielern
beschrieben (Mueller et al. 2000). Dabei handelt
es sich um eine Durchblutungsstörung
der ulnaren Hand und der ulnaren Finger, die
durch eine umschriebene Thrombosierung
der A. ulnaris im Kleinfingerballenbereich
hervorgerufen wird. Die Symptome bestehen
in Schmerzen und Verfärbungen der minderversorgten
Areale. Die Diagnose wird mittels
Anamnese und klinischem Befund (Inspektion
und des Allen­Tests) gestellt. Das Ausmaß
der Thrombose wird mittels Angiografie
dokumentiert. Die weitere Therapie (operativ
oder konservativ) ist abhängig vom Angiografiebefund
(Klitscher et al. 2005).
Verletzungen
Weichteilverletzungen
Muskelzerrungen oder Kapsel­Bandläsionen
können durch Schlag gegen ein hartes Hindernis
hervorgerufen werden. Wenn nötig,
müssen radiologisch knöcherne Läsionen
ausgeschlossen werden, die weitere
Abklärung erfolgt zunächst durch die klinische
Untersuchung. Die Therapie besteht
in Kryotherapie, systemisch verabreichten
nichtsteroidalen Antiphlogistika, selbst ma­
25 |

:: Fachbeiträge
nipulierbaren Orthesen, Schonung, ggf. Physiotherapie.
Knöcherne Verletzungen
Eine golftypische knöcherne Verletzung ist
die Fraktur des Hamulus ossis hamati. Sie
entsteht in der Regel durch einen Schlag in
den Boden. Die über den Schlägergriff abrupt
einwirkende Kraft frakturiert den Hamulus.
Die Folgen sind akute Schmerzen
und im Falle der verzögerten Diagnose chronische
Schmerzen bei sämtlichen Tätigkeiten,
bei denen Druck auf den Hamulus ausgeübt
wird. Häufig wird bei dieser Fraktur die Diagnose
verzögert gestellt, da die Fraktur auf
Nativröntgenaufnahmen in der Regel nicht
darstellbar ist. Das entscheidende diagnostische
Moment ist es, eine derartige Fraktur
zu bedenken. Dann kann sie mittels CT verifiziert
werden (Abb. 2). Die Therapie besteht
wie bei der Stressfraktur in der Entfernung
des Fragmentes. Im Beispiel ist die operative
Versorgung mit Schrauben osteosynthese
dargestellt, weil die Patientin zusätzlich eine
Kahnbeinfraktur hatte, die in der gleichen
Sitzung operativ versorgt wurde (Abb. 3).
Golfunabhängige Läsionen
Bei Golfspielern treten degenerative Gelenkerkrankungen
wie z. B. Rhizarthrose, Fingergelenksarthrosen,Nervenkompressionssyndrome,
die Tendovaginitis stenosans der
Finger oder des 1. Streckfaches (Abb. 1) sowie
frische Hand­ und Handgelenksverletzungen
mit der gleichen Häufigkeit auf wie
in der Gesamtbevölkerung. Auch diese Erkrankungen
und Verletzungen bedürfen der
zielgerichteten Diagnose und schnellen Therapie
ohne Umwege. ::
Literatur beim Verfasser
Dr. Sigmund Polzer
Dr. Hans-Werner Bouman
Dr. Steffen Berlet
Hand-, Ellbogen- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
sigmund.polzer@atos.de
| 26
NOTES & NEWS
Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor:
:: Dr. Michael Schubert leitet das Zentrum
für Wirbelsäulenchirurgie
Dr. Michael Schubert ist Facharzt für Orthopädie
und Sportmedizin. Von 1992 bis
1994 war er als Chirurg im Kantonspital
Altstätten/St. Gallen tätig, bevor er 1994
an das Deutsche Wirbelsäulen­ und Skoliosezentrum
in Bad Wildungen wechselte.
Ab 1997 war Dr. Schubert in der
Orthopädischen Fachklinik in Bad Oeynhausen,
seit 1999 als leitender Arztes für
die Wirbelsäulenchirurgie. 2001 bis 2002
war Dr. Schubert als leitender Arzt der
Wirbelsäulenchirurgie an der Euromed
Clinic in Fürth tätig, bevor er sich 2003
bis 2008 in der Alpha Klinik als Wirbelsäulenspezialist
in der Abteilung von Dr.
Hoogland auf die Anwendung der endoskopischen
Operationstechniken im Bereich
der Hals­ und Lendenwirbelsäule
spezialisierte. Im Mai 2008 gründete er
zusammen mit Dr. Armin Helmbrecht das
APEX Spine Center. Seit September 2008
ist Dr. Schubert schwerpunktmäßig im
Wirbelsäulenzentrum der ATOS Privatklinik
München tätig. Seine operativen
Schwerpunkte sind
– Perkutane Nukleotomie an der HWS
– Endoskopische Nukleotomie im Bereich
der LWS und BWS
– Mikroskopische Dekompression im
Bereich der LWS
– Spinale Arthroplastie an der HWS.
Mit vielen nationalen wie internationalen
Vorträgen ist Dr. Schubert nicht nur
an der praktischen Umsetzung, sondern
auch an der wissenschaftlichen Aufarbeitung
und Verbreitung der Behandlung
von Wirbelsäulenerkrankungen durch
minimal invasive Techniken im Bereich
der gesamten Wirbelsäule interessiert.
So hat er sich im März 2010 aktiv am
4. Internationalen Live OP­Workshop zur
endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie in
München beteiligt, im April stehen Vorträge
im Rahmen des ISMISS Kongresses
in der Türkei und in Peking auf dem Programm,
und auch beim Süddeutschen
Orthopädenkongress in Baden­Baden ist
Dr. Schubert mit zwei Vorträgen vertreten.
Im Juli wird er in Sao Paulo auf dem
2. Brasilianischen Kongress für Wirbelsäulenchirurgie
eine Live­Op­Demonstration
durchführen – was ihm leicht fallen
wird, da er Portugiesisch spricht und
einen Teil seines Studiums in Recife/Brasilien
absolviert hat.
Die nötige Kondition für dieses umfangreiche
Programm holte er sich bisher
in seiner Freizeit: Dr. Schubert ist begeisterter
Ausdauersportler, hat sogar
am IronMan Wettbewerb bereits erfolgreich
teilgenommen. In letzter Zeit nehmen
aber seine beiden Kinder seine Zeit
immer stärker in Anspruch, was ihn vor
neue Herausforderungen stellt.

Sonne hat auch Schattenseiten
Sonnenexposition als Risikofaktor beim Golfspielen
von Claudia Jäger
Chronische UV-Exposition führt zu einer kumulativen
UV-Schädigung der Haut und ist verantwortlich für
bis zu 90 % der nicht-melanozytären Hautkrebserkrankungen
(heller Hautkrebs) und der sichtbaren Hautalterung.
Auch Golfspieler sind gefährdet, denn vor allem
Menschen, die sich während der Arbeit oder in ihrer
Freizeit über viele Jahre ungeschützt der UV-Strahlung
aussetzen, haben ein erhöhtes Risiko, an epithelialem
Hautkrebs zu erkranken. Daher ist während des Golfspiels
auf ausreichenden Sonnenschutz zu achten.
Durch die Sonne hervorgerufene chronische
Hautschäden lassen sich am Handrücken
von langjährigen Golfern beobachten: Während
eine Hand meist ungeschützt der Sonne
ausgesetzt wird, ist die andere während
des Spiels immer mit einem Handschuh bedeckt.
In einer die Haut der beiden Handrücken
vergleichenden funktionellen und morphologischen
Studie konnte der chronische
Sonnenschaden erfasst werden (Kikuschi­
Numagami et al., 2000). Bei der untersuchten
Gruppe – Japaner mittleren Alters – konnten
deutliche Zeichen für chronische Sonnenschäden
wie Faltenbildung, Pigmenteinlagerungen
und Feuchtigkeitsverlust der ungeschützten
Haut aufgezeigt werden.
Aktinische Keratose, Plattenepithel-
und Basalzellkarzinom
Derzeit erkranken in Deutschland etwa
118.000 Menschen jährlich neu an hellem
Hautkrebs, der häufigsten Krebsart. Dazu
gehören Spinaliom (Plattenepithelkarzinom)
und Basaliom (Basalzellkarzinom).
Eine Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms
ist die aktinische Keratose, die sich über
Jahre langsam entwickelt. Sie stellt ein
Platten epithelkarzinom der Epidermis in situ
dar [Heaphy & Ackerman 2000, Ackerman
2003]. Diese Präkanzerose ist eine auf die
Epidermis beschränkte maligne Veränderung
der Hautzellen, die durch eine hohe Mutationsrate
gekennzeichnet ist [Fu & Cockerell
2003, Mittelbronn et al. 1998]. Schätzungen
gehen davon aus, dass in Zukunft jeder
zweite Deutsche an aktinischen Keratosen
und jeder dritte an einem Basalzellkarzinom
erkranken wird. Eine frühe Behandlung und
die Prävention kann die Transformation verhindern.
Aktinische Keratosen treten besonders
häufig an Stellen auf, die dem Sonnenlicht
ungeschützt ausgeliefert sind. Dazu gehören
die Kopfhaut (Glatze), das Gesicht
(Nase, Stirn), Arme, Ohren und Handrücken.
Bei etwa 10 Prozent aller Patienten mit aktinischen
Keratosen und bei etwa 30 Prozent
der Patienten mit zusätzlicher Immunsuppression
wird im weiteren Verlauf das Auftreten
eines invasiven Plattenepithelkarzinoms
der Haut beobachtet. In einer Studie, in
der mehr als 1.000 Plattenepithelkarzinome
auf sonnengeschädigter Haut histologisch
untersucht wurden, konnte gezeigt werden,
dass in der Peripherie der Plattenepithelkarzinome
in fast 100 Prozent der Fälle histopathologische
Veränderungen im Sinne von
aktinischen Keratosen vorliegen [Guenthner
et al. 1999]. Daher ist bei aktinischen Keratosen
Behandlungsbedarf gegeben [Glogau
2000, Stockfleth et al. 2002a]. ➔
ATOSnews
Spielregeln für vernünftigen
Umgang mit der Sonne auf
dem Golfplatz
Wenden Sie regelmäßig ein Sonnen
schutzprodukt an, das mindestens den
LSF 25 enthält.
Der UVA­Schutz sollte mind. 1/3 des
ausgewiesenen Lichtschutzfaktors
betragen.
Achten Sie auf Wasserresistenz.
Am geeignetsten sind Produkte mit
einem geringen Anteil chemischer
Filter und einem hohen Anteil physikalischer
Filter
Optimal ist das Auftragen des Sonnenschutzproduktes
30 Minuten vor Beginn
der Strahlenbelastung. Der LSF
muss ausreichend dick aufgetragen
werden.
Unterschätzen Sie nicht die Bedeutung
von textilem Lichtschutz. Tragen
Sie einen Hut oder eine Kappe.
Die Sonne ist zwischen 11 und 15 Uhr
am intensivsten: meiden Sie die Mittagszeit.
Essen Sie gesund: Radikalfänger, wie
Vitamine (insbesondere Vitamin C und
E), Karotinoide, Flavinoiden und mehrfach
ungesättigte Fettsäuren wirken
als photoprotektive Nahrungsmittel.
Versäumen Sie ab dem 35. Lebensjahr
nicht die regelmäßige jährliche Hautkrebsvorsorge.
27 |

:: Fachbeiträge
Da die chronische UV­Exposition als Auslöser
gilt, tritt die aktinische Keratose bevorzugt
jenseits des 50. Lebensjahres auf, wobei
Männer etwas häufiger betroffen sind als
Frauen. Personen mit hellem Hauttyp haben
ein deutlich höheres Risiko an der sogenannten
solaren Keratose zu erkranken.
Klinisch beginnt die aktinische Keratose
meist mit einem nur Millimeter großen geröteten
Fleck mit rauer Oberfläche auf lichtgeschädigter
Haut. Diese Veränderung ist daher
besser tastbar als sichtbar. Im weiteren Verlauf
wird die Veränderung oft warzig­höckrig
und fühlt sich wie „Schmirgelpapier“ an.
Meist treten mehrere derartige Flecken nebeneinander
auf, so dass hier auch von einer
Feldkanzerisierung gesprochen wird [Braakhuis
et al. 2003, Slaughter et al. 1953].
Plattenepithelkarzinome heben sich in der
Regel von der Hautoberfläche ab, sind meist
derb. Sie treten oft am Kopf (insbesondere an
Ohren und Lippe) oder im Nacken auf, oft aber
auch an der Rückseite der Arme und Hände.
Prävention
Eine wichtige Präventionsmaßnahme ist die
äußerliche Anwendung von Sonnenschutzmitteln.
Die sogenannte Photoprotektion ist
eine aus dermatologischer Sicht effektive
und praxisgerechte Methode zur Verhinde­
Abb. 1:
Handrücken mit
chronischem Lichtschaden
und zahlreichen
aktinischen
Keratosen
| 28
rung schädigender Ultravioletteffekte wie
Karzinogenese und vorzeitige Hautalterung.
Im Vordergrund des Lichtschutzes steht
ein vernünftiges Verhalten an sonnenreichen
Tagen wie das Vermeiden von direkter oder
indirekter UV­Exposition sowie textiler
Lichtschutz. Unerlässlich ist auch die tägliche
Applikation von Lichtschutzpräparaten
mit einem mittleren Lichtschutzfaktor an
lichtexponierten Arealen.
UV­Filter sind längst nicht mehr nur in
ausgewiesenen Sonnenschutzmitteln enthalten,
sondern werden vermehrt in zahlreichen,
für den täglichen Bedarf konzipierten,
kosmetischen Produkten angeboten
(Tagespflege mit Lichtschutzfaktor).
Auf diese Produkte sollte man zurückgreifen,
denn die Empfehlung im Schatten
zu bleiben und/oder die Haut konsequent
mit Textilien zu schützen, hat in der Praxis
wenig Chance auf Befolgung.
UV-Filter
Besonders begrüßenswert ist, dass gerade in
den letzten Jahren im Bereich der UV­Filter­
Entwicklung enorme technologische Fortschritte
gemacht wurden. Diese erlauben
es, die Haut in einem zuvor nicht gekannten
Ausmaß gegen unerwünschte UV­B und
UV­A Strahlung zu schützen.
Zu unterscheiden ist zwischen chemischen
und physikalischen UV­Filtern. Physikalische
Filter enthalten sehr feine, mikropulverisierte
Partikel, die die UV­Strahlung reflektieren,
streuen und absorbieren. Es sind
fast beliebig hohe Schutzwerte über einen
breiten Wellenlängenbereich möglich. Physikalische
Filter gelten als gut verträglich, da
sie praktisch inert sind und die Bildung reaktiver
freier Radikale verhindern. Auch sind sie
kaum allergen oder fotosensibilisierend. Da
die meisten physikalischen UV­Filter „weißeln“,
ist jedoch die kosmetische Akzeptanz
eingeschränkt. Die liposomale Verkapselung
der Pigmente in modernen Präparaten ermöglicht
eine wesentliche Abschwächung
dieses Effektes (z. B. Daylong Präparate).
Chemische Filter dagegen schützen durch
die Absorption von UV­Strahlung eines bestimmten
Wellenlängenbereichs. Die energiereiche
Strahlung wird in der Epidermis absorbiert
und in Form von Wärme abgegeben,
wodurch ein Teil der Nebenwirkungen wie
Kontakt­ oder Fotoallergien begünstigt werden.
Der LSF ist begrenzt, die Filter sind zum
Teil nicht fotostabil. Die kosmetischen Eigenschaften
sind allerdings gut. Auf der anderen
Seite muss jedoch heute fest davon ausgegangen
werden, dass der durch UV­Filter
hervorgerufene Schutz nicht 100 % beträgt.
Daher werden die Sonnenschutzpräparate
heute häufig mit Substanzen kombiniert, die
protektiv wirken, in dem sie in sekundäre,
UV­induzierte Signalprozesse eingreifen:
ein Paradebeispiel sind die Gruppe der Antioxidantien
wie Vitamin E oder C, Flavinoide
und Gallate.
UV-Strahlung
Die schädigende ultraviolette Strahlung besteht
vorwiegend aus den bekannten UV­A
und UV­B Strahlen. Während das mittelwellige
UVB­Strahlenspektrum (280–320 nm)
als Sonnenbrandspektrum gilt und durch
normales Fensterglas gefiltert wird, wird das
langwellige UVA­Spektrum (320­400 nm)
als Hautalterungsspektrum bezeichnet. Seine
Strahlen führen zu Schäden bis in die
Dermis und durchdringen sogar Fensterglas.
Beide werden für die Hautkrebsentste­

Abb. 3: Basalzellkarzinom
(Basaliom)
Abb. 4: Plattenepithelkarzinom
(Spinaliom)
hung verantwortlich gemacht. Jedoch stellt
UVA mit mehr als 95 % den Hauptanteil des
UV­Lichtes der Sonne dar, ist aber 800 bis
1000fach weniger erythematogen als UVB.
Lichtschutzfaktoren – LSF
Abb. 2:
Aktinische Keratose
(Präkanzerose),
Ausschnitt
Der auf handelsüblichen Präparaten angegebene
Lichtschutzfaktor (LSF) bezieht sich
nur auf den Schutz vor UVB­Strahlen und ist
weltweit über die International Sun Protection
Factor Test Method 2006 festgelegt. Es
handelt sich um eine biologische Definition,
die den x­fachen Zeitfaktor der minimalen
Erythemdosis MED­UVB angibt. Vereinfacht
bedeutet das, dass es mit LSF 20 im Vergleich
zu schutzloser UV­Exposition zwanzigmal so
lange dauert, unter identischen Bedingungen
ein Erythem zu entwickeln. Die UVB­Absorptionskurve
bei ansteigendem LSF zeigt somit
eine exponentielle Form, bei mittlerem LSF
15–25 ist die UVB­Absorption 92 %, bei hohem
LSF 30–50 größer als 95 %. Da der auf
den Produkten gekennzeichnete LSF nur für
UVB­Strahlen gilt, sollte ein geeignetes und
vor vorzeitiger Hautalterung schützendes
Dermatokosmetikum in jedem Fall auch einen
ausreichenden UVA­Schutz beinhalten.
Denn die extrinsische Hautalterung wird
überwiegend durch UVA­Strahlung hervorgerufen.
Der aufgetragene UVA­Schutz
sollte nach Empfehlungen der Europäischen
ATOSnews
Kommission mindestens ein Drittel des ausgewiesenen
Lichtschutzfaktors betragen.
Fazit
Den größten Risikofaktor für die Entwicklung
einer aktinischen Keratose, eines Basalzellkarzinoms
und Plattenepithelkarzinoms sowie
vorzeitiger Hautalterung stellt die Schädigung
der Haut durch die Sonnenexposition
dar. Der helle Hautkrebs hat zwar grundsätzlich
eine günstige Prognose, wenn frühzeitig
erkannt und behandelt, kann jedoch in einzelnen
Fällen letal enden. Eine wichtige Vorsorgemaßnahme
ist daher neben geeigneten
Sonnenschutzmaßnahmen eine regelmäßige
Hautkrebsvorsorge. ::
Literatur beim Verfasser
Dr. Claudia Jäger
Fachärztin für Dermatologie
Phlebologie, Proktologie, Allergologie
ATOS Klinik Heidelberg
claudia.jaeger@atos.de
29 |

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Xarelto® (Rivaroxaban) bewährt sich in der Praxis
Erster oraler, direkter Faktor­Xa­Inhibitor Rivaroxaban auch in der Langzeitanwendung wirksam
Die venösen Thromboembolien (VTE) sind potentiell schwerwiegende Komplikationen
von operativen Eingriffen und eine der häufigsten Todesursachen in den westlichen
Industrieländern. Bislang erfolgte die Prophylaxe und Behandlung von VTE
mit Medikamenten, die entweder gespritzt oder sehr genau dosiert und regelmäßig
kontrolliert werden müssen. Seit anderthalb Jahren ist mit Xarelto® der erste orale
direkte Faktor-Xa-Inhibitor auf dem Markt.
Grundlage dieses neuartigen Therapieansatzes,
der 2009 mit dem Deutschen Zukunftspreis
ausgezeichnet wurde, ist der bei
der Bayer Schering Pharma AG entwickelte
Wirkstoff Rivaroxaban. Dieser Wirkstoff
greift selektiv an zentraler Stelle in die Blutgerinnung
ein. Das Enzym Faktor Xa steuert
die Bildung des Enzyms Thrombin. Dieses
spaltet Fibrinogen zu Fibrin – dem „Klebstoff“
der Blutgerinnung. Der Wirkstoff Rivaroxaban
hemmt die Aktivität des Faktor
Xa. Die Blutgerinnung wird allerdings nicht
völlig verhindert, sodass der Körper weiterhin
Blutungen – etwa nach einer Verletzung
oder einer Operation – stoppen kann.
Rivaroxaban wurde nach einer Entwicklungszeit
von acht Jahren in mehr als 80
Ländern zur Vorbeugung von VTE bei erwachsenen
Patienten nach elektiven Hüft­
oder Kniegelenkersatzoperationen zugelassen.
„Seit der Zulassung vor eineinhalb
Jahren haben zahlreiche orthopädische Kliniken
von niedermolekularen Heparinen auf
| 30
Rivaroxaban umgestellt“, sagte Dr. Patrick
Mouret, Frankfurt, auf einem Journalisten­
Workshop der Bayer Schering AG. Als Gründe
für diese Entwicklung nannte Mouret die
überlegene Wirksamkeit bei vergleichbarer
Sicherheit von Rivaroxaban gegenüber der
bisherigen Standardprophylaxe Enoxaparin.
Die vier Studien RECORD 1–4 (Eriksson
et al. 2008, Kakkar et al. 2008, Lassen et al.
2008 und Turpie et al. 2009) haben dies an
über 12.700 Patienten mit elektivem totalem
Hüft­ oder Kniegelenk ersatzoperationen gezeigt
(Abb. 1). „Unter Rivaroxaban entfällt
zudem das Plättchenmonitoring, Spritzen
müssen nicht mehr vorbereitet und verabreicht
werden, und die Patienten benötigen
keine Schulung zur Selbstinjektion“, sagte
Mouret. Zudem entfallen die Verletzungsgefahr
und die Kosten für die Spritzenentsorgung.
Auch in der Anästhesiologie lässt sich
Rivaroxaban leicht in den Ablauf integrieren.
„Die erste Gabe von Rivaroxaban er­
folgt sechs bis zehn Stunden postoperativ,
was die Anwendung der Regionalanästhesie
erleichtert“, unterstrich Mouret (Abb. 2).
„Die Halbwertszeit ermöglicht es zudem, den
24­Stunden­Rhythmus der VTE­Prophylaxe
auch bei Entfernung eines liegenden epiduralen
Katheters beizubehalten.“ All dies
erkläre, warum die Prozessumstellung in
den meisten Fällen einfach verlief. Und die
Patien ten zeigten ohnedies eine klare Präferenz:
„Vor die Wahl gestellt, entscheiden
sich mehr als 70 Prozent für die Tablette anstelle
der Spritze“, so Mouret.
Die Zukunft: Xarelto bei der Behandlung
von venösen Thromboembolien
Während sich Rivaroxaban im Bereich VTE­
Prophylaxe bei elektiven Hüft­ und Kniegelenkersatzoperationen
schon etabliert hat,
muss die Substanz ihr Potenzial für weitere
Indikationen noch in anderen Phase­III­Studien
unter Beweis stellen. Insgesamt sollen
am Studienprogramm mit Rivaroxaban mehr
als 65.000 Patienten teilnehmen und weitere
Zulassungen, etwa zur Behandlung von Venenthrombosen
und Lungenembolien oder
zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit
Vorhofflimmern, sollen folgen.
::

Die anatomische Prothese des
Kniegelenkes – ist das die Zukunft?
Von Hajo Thermann
Die Geschichte der Endoprothetik des Kniegelenkes ist eine Erfolgsgeschichte.
Aus den anfänglichen Scharniergelenken entwickelten sich
zunehmend Prothesen, welche die kinematische Funktion des Kniegelenks
zu erhalten versuchen und den funktionellen Strukturen des Kniegelenkes
nach und nach angepasst wurden und immer noch werden.
Im letzten Jahrzehnt hat sich eine deutliche
Aufteilung der Kniegelenksendoprothetik in
der Form dargestellt, dass bei lokalen Pathologien
– wie einseitige innere oder äußere
Arthrose – nicht gleich eine Vollprothese implantiert
werden soll.
Die herausragende Struktur für die Kinematik
des Kniegelenkes ist das vordere
Kreuzband, welches beim herkömmlichen
Oberflächenersatz nicht erhalten werden
kann, so dass wir unter kinematischen Aspekten
ein künstliches Knie erzeugen. Schlittenprothesen
(Abb. 1), femuropatellare Prothesen
(Abb. 2a+b) und bikompartimentelle
Prothesen des medialen Kniegelenkes plus
des Femuropatellargelenkes (Abb. 3a+b)
verfolgen die Richtung eines Kreuzbanderhaltes.
Die Ergebnisse vieler Studien bewei­
Abb. 1:
Radiologische
Aufnahme
einer Schlittenprothese
sen eine optimale Funktion dieser Prothesen,
die praktisch mit einem normalen Kniegelenk
vergleichbar sind.
Die Ansprüche steigen
Grosse Teile der heutigen Patienten geben
sich nicht mehr mit einem schmerzfreien
Kniegelenk, egal welcher Beweglichkeit und
welcher Mechanik, zufrieden. Die Mitglieder
der Freizeitgesellschaft, zumindest in der
westlichen Welt, möchten gerade im mittleren
Alter, trotz schwerster Knorpelzerstörung
und Einschränkung der Beweglichkeit,
wieder zurückkehren in die Karawane der
vielzähligen Freizeitaktivitäten. Die Industrie
hat in den letzten Jahren diesen Ball gerne
aufgenommen und die Knieendoprothe­
a b
ATOSnews
sen innovativ weiterentwickelt, was zu enormen
Wachstumsraten geführt hat. Allein
in Deutschland wurde die Knieendoprothetik
in den letzten zehn Jahren von 60.000 auf
120.000 Eingriffe pro Jahr verdoppelt.
In der neueren Entwicklung der Kinematik
der Knieendoprothesen existieren zwei konkurrierende
Modelle. Das eine ist die kreuzbanderhaltende
Prothese (hinteres Kreuzband
erhaltende Prothese). Das zweite ist
die posterior stabilisierende Prothese mit
Resektion des vorderen und hinteren Kreuzbandes.
Bei beiden Prothesen wird das vordere
Kreuzband reseziert.
Ohne im Einzelnen auf die seit Anbeginn
dauernden Diskussionen über die Superiorität
eines der Design­Formen einzugehen,
gibt es jedoch auch Gemeinsamkeiten. Eine
Abb. 2:
Radiologische Aufnahme
einer Femuropatellaren
Prothese von vorne (a)
und seitlich (b)
31 |
➔

:: Fachbeiträge
a b
dieser Gemeinsamkeiten ist, dass die Radien
des Femurs medial und lateral im Gegensatz
zum normalen Kniegelenk gleich sind. Unter
diesem Aspekt ist bezüglich des Prothesendesigns
ein weiterer Wettbewerb zwischen
Single­Radius und einem Multiplen Radius
vorhanden.
„Posterior Stabilized“ Prothese: Gute
Beugung, Instabilität in der Mittelphase
Aufgrund der „Kopplungsmechanismen“ zwischen
Tibia und Femur zeigt sich, mit oder
ohne Kreuzband, ein kinematisch unterschiedliches
Muster. Die „Posterior Stabi­
a b
| 32
Abb. 3:
Radiologische
Aufnahme einer
Bikompartimentellen
Prothese von vorne
(a) und seitlich (b)
lized“ Prothese ist ein „vorderes und hinteres
Kreuzband defizientes Knie“, welches bis 90
Grad eine paradoxe Bewegung des Femurs
hat und leicht nach vorne geht. Im Gegensatz
zum normalen Knie hat dieses bei über
90 Grad einen lateralen Pivot, sprich ein laterales
Drehmoment mit abnormer Rotation
nach posterior und Translation des Femurs.
Im Bereich des patellofemoralen Gelenkes
kommt es zu medio­lateralen Scherkräften.
Insgesamt überzeugt das Knie durch eine
sehr gute Beugung aufgrund der Resektion
des hinteren Kreuzbandes. Es ergibt sich
jedoch eine Instabilität in der Mittelphase
der Bewegung, die von den Patienten un­
terschiedlich bewertet wird. Das Gros der
amerikanischen Patienten mit deutlichem
Übergewicht und geringer Aktivität empfindet
diese Art von Prothese als sehr funktionell,
da die Beweglichkeit gut erhalten ist
und die Beugung gut wiederhergestellt wird.
Eine Schwachstelle ist jedoch die erhebliche
Belastung des Zapfens im Kasten, der gerade
bei nicht ausreichend balancierten Kniegelenken
einer Hebelfunktion mit erhöhtem
Abrieb ausgesetzt ist.
„Cruciate Retaining“ Prothese:
Gute Stabilität, wenig Abrieb
Die CR – „Cruciate Retaining“­Prothese mit
Erhalt des hinteren Kreuzbandes weist eine
komplett andere Kinematik auf (Abb. 4a+b).
Hierbei haben wir nur ein „vorderes Kreuzband
defizientes Knie“. Wir haben kein „Roll
Back“, wie es im normalen Knie der Fall ist,
sondern ein „Vorwärtsrollen“ des Femurs in
der Flexion. Die tibiale Rotation ist falsch
und durch das Fehlen des vorderen Kreuzbands
gibt es kein genaues Rotationszentrum,
sondern es ist variabel.
Der Vorteil dieser Prothese ist eine gute
Stabilität, auch in der Mittelphase der Bewegung.
Bei Verkürzungen des hinteren Kreuzbandes
kommt es jedoch häufig zu einer
deutlichen Einschränkung der endgradigen
Beugung. Dies hängt auch damit zusammen,
dass vom Operateur ein tibiales Off­
Abb. 4a+b:
„Cruciate Retaining“-
Prothese Innex® mit
zusätzlicher AP Translation

a b
set (Abstand/Absatz) nicht optimal wiederhergestellt
wird. Ein weiterer Vorteil ist aber,
dass aufgrund der großen Kontaktfläche
bei Rotation und Translation der Polyäthylen­Abrieb,
zumindest in den Laboruntersuchungen,
geringer sein soll und damit die
Standzeiten der Prothesen wahrscheinlich
länger sind. Ziel einer Knieendoprothetik ist
das schmerzfreie Kniegelenk mit einer guten
„vollständigen Funktion und Beweglichkeit
sowie einer langen Standzeit mit geringem
Polyäthylen­Abrieb.“
In der internationalen Literatur finden wir
Standzeiten von 95 % über zehn Jahre und
über 90 % über fünfzehn Jahre. Es muss jedoch
dezidiert werden, dass all diese Studien
strengen Kriterien der evidenzbasierten
Medizin nicht standhalten. Es sind meistens
Level­4 Studien. Wobei sicherlich in der longitudinalen
Erfassung nur ein Bruchteil der
operierten Patienten im Vergleich zu den
nach fünfzehn Jahren erfassten Patienten
wieder evaluiert werden konnte.
Nichtsdestotrotz werden diese Daten in
der wissenschaftlichen Diskussion als real
und wahrhaftig akzeptiert. Die Problematik
der „missing data und drop outs“, die sicherlich
bei vielen häufig zitierten Studien bis zu
80 % beträgt, muss aber in der Gesamtbewertung
immer berücksichtigt werden.
Unabhängig davon ist die Knieendoprothetik
in Händen des Experten unbestreitbar
eine Erfolgsgeschichte. Es stellt sich nun die
Abb. 5:
Radiologische Aufnahme
der Journey® Knieendoprothese
von vorne (a)
und seitlich (b)
Frage, wo wir schon in der Literatur so gute
Ergebnisse haben, was man noch optimieren
kann, um diese Ergebnisse noch zu verbessern.
Wo ist noch Spielraum für
Verbesserungen?
Wie schon am Anfang erwähnt, werden die
Anforderungen der Patienten an die Prothesen
immer höher gestellt, im Sinne von Bei­
Abb. 6: Radien (medial und lateral) der
Journey® Knieendoprothese im Vergleich
zur normalen Anatomie
ATOSnews
behaltung der herkömmlichen Freizeitaktivitäten
wie Walking, Wandern, Golfspielen,
Tennisspielen, Skifahren etc.
Hier ist natürlich die Frage einer verbesserten
Beweglichkeit zentral, da mit einer Beweglichkeit
von 90–110 Grad in der Beugung
zumindest eine Behinderung in der Ausübung
der Freizeitaktivitäten besteht. Den Anforderungen
an das Design wurde mit dem
Konzept der anatomischen Bicruciated Stabilizing
(Kreuzbandstabilisierende) –Prothese
Rechnung getragen (Abb. 5a+b).
Die „Bicruciated Stabilizing“ Prothese
Die besonderen Merkmale im Design zeichnen
sich in dem Versuch aus, das Kniegelenk
in der Form des anatomischen Femurs
und der Tibia nachzuempfinden (Abb. 6).
Dies bedeutet einen größeren lateralen und
einen kleineren medialen Radius, ein asymmetrisches
Tibiaplateau mit größerem medialen
Plateau, welches konkav ist, und einem
kleineren lateralen Plateau, welches konvex ist
(Abb. 7). Zusätzlich zeigt sich wie bei der normalen
Knieachse ein Valgus von 3 ° (Abb. 8).
Die Verbindung der anatomischen Strukturen
in eine natürliche Kinematik ist mit
einem asymmetrischen Zapfenkammer­(Post­
Abb. 7: Entsprechend der natürlichen
Anatomie unterschiedliche Formgebung
von medialem und lateralem Kompartiment
der Journey® Knieendoprothese
33 |
➔

:: Fachbeiträge
cam)­Mechanismus, der die kreuzbandstabilsierende
Funktion nachahmt, konzipiert worden.
Die Anforderungen an die mittels „radiated
motion knee“­Design „geführte“ Kniebewegung
sind eine Wiederherstellung der
anterioren Stabilität sowie Erreichen einer
normale Kinematik und einer tiefen, fast
normalen Flexion (Abb. 9a+b). In der Widerstandsfähigkeit
soll trotz vermehrten Beweglichkeit
der Polyäthylenabrieb nicht größer
sein als bei herkömmlichen Prothesen.
Das Design soll eine gewisse Robustheit haben
mit Toleranz für Einbauten in geringer
Fehlstellung.
Abb. 8: Wiederherstellung der
normalen Joint-Line durch anatomische
Femurkondylen und Polyethylen
| 34
Das Besondere neben dem femoralen und tibialen
Kondylendesign ist die anteriore Kammer.
Im Gegensatz zur „Posterior Stabilizing
Prothese“ haben wir hier eine anteriore Kammer,
die eine anteriore Stabilisierung im Frühgangbild
bis 20 Grad Flexion ermöglicht. Hierbei
gibt es etwa eine Laxität von 1–2 mm und
6 Grad Hyperextensionsflexibilität (Abb. 10).
Das spezielle Design ist vergleichbar mit dem
normalen Knie, wo es in der Streckung keinen
Überhang in den posterioren Femurkondylen
gibt, welcher bei konventionellen Oberflächenersatzverfahren
bis zu 8 mm beträgt,
während bei dem Bicruciate Stabilized System
ein fast normaler Überhang (bis maximal
2 mm) besteht (Abb. 11).
Weiter kommt es zum Einrasten des Zapfens
in der Kammer bei etwa 50–60 Grad
Flexion, wodurch ein normales Roll back der
lateralen Femurkondyle in der Beugung eingeleitet
wird. Durch den asymmetrischen
Zapfen und die asymmetrische Kammer
bleibt auch in weiterer Beugung und in der
axialen Rotation der Mechanismus kongruent
in Kontakt.
Die mediale Oberfläche des Polyäthylens
ist konkav, während die laterale Oberfläche
konvex ist und somit dem normalen Kniegelenk
entspricht. Wir haben eine kleine anteriore
Lippe und nach posterior hin wird das
mediale Plateau flach. Im lateralen Plateau
zeigt sich die konvexe Form, die die Abrollbewegung
nicht behindert oder fixiert.
Abb. 9:
Volle Beugung bei
implantierter anatomischer
Knieendoprothese in radiologischer
Aufnahme (a) und
Fotografie (b)
Im sagittalen Profil zeigt sich, dass sich
die mediale und laterale Kondyle sowie die
Trochlea bezüglich ihrer Radien sehr an die
normale Anatomie annähern. Die mediale
Kondyle ist weiter distal als die laterale Kondyle.
Die Trochlea ist fast normal anatomisch
und die laterale Kondylendicke ist geringer
als medial.
Zur Verbesserung der tiefen Flexion wird
eine 15 Grad posteriore Resektion durchgeführt,
welche die posteriore femorale Oberfläche
um etwa 4 mm erweitert. Die Größe
der Resektion des Knochens ähnelt der Polyäthylendicke
und der Implantatdicke, und
der „posteriore Offset“ wird beibehalten.
Abb. 10: Knie in Flexion, asymmetrische
Zapfen-Kammer zur Unterstützung des
„Roll Back“

Aufgrund der 15 Grad posterioren Resektion
kann die Prothese nicht gerade eingeschlagen
werden, sondern muss aufgezogen
werden, ähnlich einem Reifen, und ist
damit sofort Pressfit eingebracht. In den
Abriebtests zeigte die anatomische Journey­Prothese
im Vergleich zu einer Chrom­
Kobalt­Cruciate­Retaining­Prothese 75 %
weniger Abrieb. Aufgrund der Oxinium­Beschichtung
zeigte sie im Vergleich zu einer
nicht ana to mischen Prothese (Genesis II) immerhin
noch 32 % weniger Abrieb.
Die paradoxe Bewegung führt zu einer
Abriebresistenz. Ferner wurde der Zapfen
etwas anguliert, so dass ein „Patella­Zapfenimpingement“
nicht entstehen kann. Bei
der Sensitivitätsmessung mit verschiedenen
Einbauten von leichten Fehlstellungen zeigte
sich, dass der Polyäthylen­Inlay­Stress in­
nerhalb von 10 % im Vergleich zum optimalen
Alignment lag, welches einer sehr guten
Sensitivität entspricht.
Mittlerweile wurden nach der FDA­Zulassung
2005 fast 30.000 Operationen weltweit
durchgeführt. Versuche mit funktionellen
Bewegungsabläufen wie vom Stuhl aufste­
ATOSnews
hen und Treppen steigen, konnten die fast
anatomische Kinematik nachweisen (Catani
et all 2008). Fluoroskopische Untersuchungen
am CRD­Modell bei Live­Untersuchungen
konnten nachweisen, dass weder
ein Impingement in der tiefen Flexion noch
eine Subluxation vorliegt.
VISIONAIRE: Ihre Zeit ist wertvoll, nutzen Sie doch unsere!
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Abb. 11:
Vergleich des Überhanges
zwischen
konventionellen
Prothesen und der
Journey® Knieendoprothese
35 |
➔
Markenzeichen von Smith & Nephew.

:: Fachbeiträge
Ergebnisse der Journey-Prothese
Die Frühergebnisse zeigten einen Anstieg
der Beweglichkeit von 107 Grad Beugung
auf 136,5 Grad innerhalb von neun Monaten
postoperativ. Der Komplikationsreport von
26.000 internationalen Prozeduren ergab
eine Revisionsrate von 0,5 %. Auffallend ist
jedoch eine leicht erhöhte Rate von anteriorem
Knee Pain (vorderer Knieschmerz) und
Manipulationen sowie ein Friktionssyndrom
vom ileotibialen Band. Bei einem Anwendertreffen
in Leyden wurden dafür folgende
Gründe genannt: Die Messung der Dicke der
Resektate ist extrem wichtig, um diese mit
dem Prothesenprofil zu vergleichen, damit
bei flachen Femura im lateralen Kondylenbereich
die Prothese nicht aufträgt und somit
zu anteriorem Knee Pain und IT­Band­Flexion­Syndrom
führt. Ferner muss in Rechnung
gestellt werden, dass die Prothese primär ein
NOTES & NEWS
:: Dr. Heckmann als Mitbegründer der Europäischen Präventivmedizin geehrt
Dr. Frank Heckmann, Internist, Angiologe und Phlebologe an
der ATOS Klinik Heidelberg, erhielt eine hohe Auszeichnung. Er
wurde mit der Medaille „Verdienste um Europa“ der Stiftung
Mérite Européen Luxembourg geehrt, die als „Vorläufer eines
hoffentlich bald existierenden europäischen Ordens“ anzusehen
ist, wie es die Präsidentin des Stiftungs­Freundeskreises,
Ursula Braun­Moser, ausdrückte. Überreicht wurde Dr. Heck­
Dr. Heckmann erhält die Medaille aus der Hand der
Europa-Abgeordneten Diemut R. Theato.
| 36
hohes Maß an Beweglichkeit erlaubt (anatomisches
Roll­back?), so dass es bei den
stark vorgeschädigten Weichteilen zu einer
Narbenüberreaktion kommen kann, die dann
zu Manipulationen führt. Daher ist wichtig,
ein konsequentes krankengymnastisches
Übungsprogramm oder/und ein eigenständiges
Trainingsprogramm durchzuführen,
wobei besonderer Wert auf die Bedeutung
des iliotibialen Bandes und die Mobilisation
im Hüftgelenk gelegt werden muss.
Da die Prothese, aufgrund ihres speziellen
Designs, wieder eine normale Beweglichkeit
in der Radialstruktur und der Kinematik
ermöglicht, ist bei vorgeschädigtem
Weichteilapparat im arthrotischen Kniegelenk
in Einzelfällen eine Diskordanz eingetreten,
die entsprechend mit einer längeren
Rehabilitationsphase einhergeht. Ohne Frage
kann die anatomische Prothese, optimal
eingebaut, bei einem engagierten Patienten
Bewegungen und eine Leistungsfähigkeit
ermöglichen, die mit anderen Prothesen so
nicht erreichbar ist.
Natürlich beinhaltet jeder Fortschritt in
Design und Funktion eine Lernkurve für Operateure
und Patienten. Die Botschaft aus der
Spezialisten­User­Gruppe ist folgende: Je
mehr man sich mit einer Prothese der natürlichen
Anatomie nähert, desto weniger werden
Fehler in der Implantation verziehen. Daraus
folgt, dass diese Prothese mit höchster
Präzision eingebracht werden muss, um ihre
Höchstleistungen zu bieten. ::
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
hajo.thermann@atos.de
mann die Medaille von der Europa­Abgeordneten Diemut R.
Theato in der ATOS Klinik Heidelberg. Heckmann befindet sich
mit dieser Auszeichnung in illustrer Gesellschaft: Hans­Dietrich
Genscher, Walter Scheel und der langjährige israelische
Botschafter in Deutschland, Avi Primor, haben die Ehrung
ebenfalls erhalten.
„Ein guter Arzt heilt die Krankheit, ein besserer verhindert sie“
– getreu seinem Motto hat Heckmann die Europäische Gesellschaft
für Prävention mit begründet und setzt sich seit Jahren
unermüdlich für eine Grenzen überschreitende Gesundheitsvorsorge
ein. Mit verschiedensten Initiativen und Projekten
geht die Gesellschaft in ganz Europa an Kindergärten und
Schulen, um über die Bedeutung von gesunder Ernährung und
ausreichender Bewegung gerade für Kinder und Jugendliche
aufzuklären. Darüber hinaus unterstützt sie Forschungsprojekte,
medizinische Verbände und Einrichtungen, die sich für
die Prävention einsetzen.
Heckmann selbst sieht das Ziel seines Engagements jedoch
nicht in erster Linie in der Förderung von Institutionen: „Ich
möchte den Menschen damit auch helfen, ein glücklicheres
Leben zu führen.“

Nachbehandlung nach Knorpelersatz-
operationen am Kniegelenk
Von Hans H. Pässler und Rainer Siebold
In der Atos-News 13 haben wir eingehend über den Ersatz von Knorpeldefekten
am Kniegelenk mittels verschiedener Verfahren berichtet. An dieser
Stelle möchten wir etwas ausführlicher über die Prinzipien der Rehabilitation
nach derartigen Eingriffen berichten und unser Nachbehandlungsprogramm
darlegen. Denn für alle knorpelchirurgischen Eingriffe ist ein postoperatives
Rehabilitationsprogramm unverzichtbar. Dies gilt insbesondere für die Mikrofrakturierung
wie für die autologe Knorpelzellimplantation (ACI).
Bereits 1975 veröffentlichte der kanadische
Arzt Salter eine experimentelle Untersuchung
am Kaninchen, bei der künstliche
Knorpeldefekte bis auf den Knochen gesetzt
wurden. Er konnte nachweisen, dass es unter
Bewegungstherapie zu einer Ausheilung
der Knorpeldefekte mit hyalinem Knorpel
kam. In der nicht bewegten Gruppe hingegen
blieben die Defekte erhalten oder wurden
nur von Faserknorpel aufgefüllt. Die positive
Wirkung von CPM (Continuous Passive
Motion), auch in der Knorpelheilung, wurde
von zahlreichen Autoren bestätigt. Zyklische
Gelenkbewegungen sind demnach notwendig
für den Nährstofftransport zu den Knorpelzellen
und dienen der Entfernung von
Stoffwechselabfallprodukten.
Auch bei der Arthrose haben verschiedene
Autoren beobachtet, dass ein vermin­
derter Kontaktdruck der Gelenkflächen durch
Teilbelastung kombiniert mit Bewegung die
Wiederherstellung der Gelenkoberfläche stimulieren
kann. Grundsätzlich gelten diese
Prinzipien für alle Knorpelersatzoperationen
mit Ausnahme der Mosaikplastik.
Bei der Rehabilitation von Operationen
am Knorpel ist zu unterscheiden, ob es sich
um einen belasteten oder unbelasteten Gelenkabschnitt
handelt und wie groß der behandelte
Defekt war. So ist eine Teilbelastung
oder gar Entlastung bei sehr kleinflächigen
Mikrofrakturierungen (

:: Fachbeiträge
ATOS Rehabilitationsprogramm nach Knorpelersatz­Eingriffen:
A. Frü he Pha se der Re ha bi li ta tion
Wo che 0 bis 2:
1. Be la stung:
Der Pa tient sollte das Bein ent la sten
sowie stän dig ei ne Orthese tragen, die
möglichst die volle physiologische Überstreckung
erlaubt (z. B. Hy pex­Lite, Fa.
Albrecht). Die Orthese wird nur für CPM­
Training und physiotherapeutische Re habi
li ta tion ent fernt.
2. Be weg lich keit:
CPM­Schie ne im Idealfall 6 Stun den
am Tag benutzen. Der Be we gungs umfang
auf der CPM Schie ne sollte anfangs
0­40° betragen, wo bei man um 5­10°
je den Tag stei gern sollte, so fern das die
Schmer zen er lau ben.
Wich tig: Unmittelbar postoperativ
mit der passiven Bewegung beginnen.
As si stier t­ak ti ve Be we gun gen sind
ebenfalls er laubt.
Eine Mobilisierung der Pa tel la ist
angezeigt.
3. Schwel lung:
Kühlung, z. B. mit Cryo/Cuff Kühl­Kompressionssystem
bewährt hat (Aircast,
Fa. Ormed). Hoch la ge rung und Lymphdrai
na ge sinnvoll.
4. Mu skel trai ning:
Iso me tri sche Übun gen für die Qua drizeps­und
Kniebeuge mu sku la tur (Fle xion,
Ex ten sion, Ad duk tion, Ab duk tion). Al le
Übun gen mit Orthese durchführen.
Elek tri sche Muskelsti mu la tion sinn voll.
Wo che 2 bis 6:
1. Be la stung:
Teilb e la stung von 10 bis 15 kg er laubt,
Drehbewegungen sollten möglichst ver­
| 38
mieden werden. Nur bei Operationen an
der Patellarückfläche oder der Trochlea
kann die Orthese auf 5­0­15° eingestellt
werden, womit eine volle Belastung zum
Gehen ohne Gehhilfen möglich ist, da in
dieser Position die Patella noch überwiegend
oberhalb der Trochlea positioniert
ist. Die Orthese darf nur dann ent fernt
wer den, wenn die Qua dri zeps mu sku latur
stark ge nug ist und das Bein in vol ler
Streckung oh ne Be la stung gut kon trol lie rt
werden kann. Wäh rend der 5. und 6. Woche
kann man mit ca. 30­40 kg be la sten.
2. Be weg lich keit:
Wei ter CPM Schie ne bis En de der 5. Woche.
Ab der 3. Wo che kann der Pa tient
mit der ak ti ven Be we gung beginnen. Ziel
ist, dass er am En de der 4. Wo che ca. 90°
Beu gung er reicht hat (ak tiv und pas siv,
oh ne Be la stung) und die 130° Beu gung
am En de der 6. bis 7. Wo che.
3. Mu ske lauf bau:
Wei ter iso me tri sche Übun gen. Ab der
3. Wo che Übun gen mit Wi der stand am
Un ter schen kel. Außerdem Übun gen in
der ge schlos se nen ki ne ti schen Ket te,
eben so mit Bein pres se (mit Ther ab and),
wobei der Wi der stand nicht grö ßer als
die erlaub te Be la stung sein darf. Liegt
der De fekt in der Hauptbelastungszone,
sollte man Be la stungen in vol ler
Streckung ver mei den. Liegt der De fekt
weit dorsal, keine Be la stungen in über
45° Flexion (keine Hocke!). Aqua jog ging
ab der 3. Wo che nach abgeschlossener
Wundheilung.
Wo che 6 bis 12:
1. Be la stung:
Ab An fang der 7. Wo che Vollbelastung
möglich.
Be weg lich keit:
Kei ne CPM­Schie ne mehr, vol le Beugung
erlaubt.
Mu ske lauf bau:
Gleich ge wichts ü bun gen mit vol ler Belastung,
wei ter Übun gen im ge schlossenen
isoki ne ti schen Sy stem, eben so im
offe nen Sy stem (auch beid sei ti ge
Übungen kön nen aus ge führt wer den).
Ab der 8. Wo che kann auf dem Er go meter
ge arbei tet wer den. Der Pa tient kann
ab der 10. Wo che frei mit Mu ske lauf bautraining
für die Qua dri zeps mu sku la tur
und Kniebeuger beginnen.
Ziel am En de der Frühpha se
der Re ha bi li ta tion:
Vol ler Be we gungs um fang
Kein Er guss, keine Schwel lung
Kei ne Schmer zen
Gu te Mu skel kon trol le
Gu tes Sta bi li täts ge fühl
B . Sp ä te re Pha s e der Re ha bi li t a tion
4. bis 6. Mo nat:
Mu ske lauf bau trai ning, alle Übun gen f ür
ge schlos se ne ki ne ti sche Ket te, Step,
Er go me ter, Rad fah ren, Kraulschwim men,
Aquajogging.
7. bis 9. Mo nat
Gehen auf dem Er go me ter mit grö ße ren
Ge schwin dig kei ten.
Wei ter Stret ching (Trai nings zeit soll te
ca. 45 Mi nu ten be tra gen). Beginn mit
Walking. Radfah ren, Skilanglauf
10. bis 18. Mo nat
Beginn mit Jog gen, Springen, Kontaktsport
erst ab dem 16. Mo nat. Volle Sportfähigkeit
je nach Sportart nach 12 bis 18
Monaten.

enutzt werden. Aktive Bewegungsgeräte,
wie die neu entwickelte CAMOPED® (Fa.
Oped, Abb. 2), sind ebenfalls hervorragend
für die Bewegungstherapie geeignet, doch
verlangen diese aktiven Geräte einen hohen
persönlichen Einsatz des Patienten, da
er schließlich mehrere Stunden täglich trainieren
muss.
Rodrigo et al. haben in einer prospektiven
Studie an 77 Patienten u.a. die Frage
untersucht, ob die kontinuierliche passive
Bewegung mit einer CPM­Maschine einen
positiven Einfluss auf die Neubildung von Ersatzknorpel
hat. Hierzu wurden 46 Patienten
mit und 31 Patienten ohne CPM nachbehandelt.
Alle Patienten wurden arthroskopisch
nachuntersucht. Dabei zeigten nur 15 % in
der CPM­Gruppe keine Besserung des Knor­
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pelbefundes, während dies in der Gruppe
ohne CPM 45 % waren.
Als medikamentöse Unterstützung hat
sich die Verwendung von Voltaren® oral
oder ähnlichen NSAR bewährt. Bei Unverträglichkeit
verwenden wir Enzymderivate
wie Phlog enzym.
Patellastabilisierende Bandagen können
beim Femoropatellargelenk, vor allem bei instabiler
Patella, sinnvoll eingesetzt werden,
während sie bei Knorpeloperationen am Femorotibialgelenk
nicht nötig sind. Längeres
Spazierengehen und Stehen kann erst nach
zwei Monaten begonnen werden. Nach unseren
Erfahrungen auf Grund zahlreicher
Kontrollarthroskopien dauert es je nach Defektgröße
nach Knorpelzellimplantation
sechs bis zehn Monate, ehe der Ersatzknorpel
➔
Abb. 2: Camoped-Schiene zur aktiven
Bewegungstherapie im Einsatz
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39 |
© ORMED.DJO 04/10

:: Fachbeiträge
palpatorisch fest und voll belastbar ist. Nach
einer Mikrofrakturierung ist die volle Belastbarkeit
wegen der meist kleinflächigeren Areale
früher gegeben. Erfahrungsgemäß dauert
es etwa sechs Monate, bis der Ersatzknorpel
voll belastbar ist.
Der Gelenkknorpel hat keinen unmittelbaren
Anschluss an das Blutgefäßsystem
und regeneriert deshalb nur sehr langsam.
Aus diesem Grund muss sich nach den beiden
hier exemplarisch angeführten operativen
Knorpelregenerationsverfahren eine
intensive Nachbehandlung zur Unterstützung
der Heilungsphase anschließen (siehe
Übersicht).
Sie beginnt noch während des stationären
Aufenthaltes mit manueller Beübung des Pa­
NOTES ATOS INTERN
& NEWS
| 40
tienten, unterstützt durch Lymphdrainage
sowie durch Kühlung. Unterarmgehstützen
dienen der Entlastung und unterstützen die
Wiederaufnahme der Mobilität des Patienten.
Sie sollten für die folgenden vier bis sechs
Wochen eingesetzt werden.
Grundsätzlich ist nach Knorpelzelltransplantation
eine unterschiedliche Einschränkung
des Bewegungsumfanges in Abhängigkeit
von der Lokalisation der Defektheilung
zur Regeneration notwendig. Durch eine
Kniegelenksorthese, die eine physiologische
Überstreckung zulässt (z. B. (Hypex­lite­
Schiene®, Fa. Albrecht) kann der Bewegungsumfang
stadiengerecht eingestellt werden.
Anders verhält es sich nach Mikrofrakturierung.
Hier ist eine Entlastung mit Sohlen­
:: ATOS Kliniken unter neuer Geschäftsführung
Seit dem 1. Januar 2010 ist Dipl­Kfm.
Alexander Zugsbradl neuer kaufmännischer
Geschäftsführer der ATOS Privatkliniken
in Heidelberg und München. Er
leitet gemeinsam mit Prof. Dr. Peter Habermeyer,
dem ärztlichen Geschäftsführer,
beide Standorte. Herr Zugsbradl wird in
seiner Tätigkeit durch die kaufmännischen
Leiter Frau Eva Metzger in Heidelberg und
Herrn Johannes Knarr in München unterstützt.
Eins der primäreren Ziele der neuen
Geschäftsführung ist es, die Standorte
Heidelberg und München stärker miteinander
zur vernetzen, um so Synergieeffekte
besser nutzen zu können.
Alexander Zugsbradl studierte von 1987
bis 1994 an den Universitäten in Göttingen
und Passau Betriebswirtschaftslehre
sowie berufsbegleitend von 1998 – 1999
Gesundheitsökonomie an der European
Business School in Oestrich­Winkel.
Bis 1995 arbeitete er als Assistent der
Geschäftsleitung sowie als Verwaltungsleiter
in der Klinik Bavaria in Kreischa/
Sachsen, bevor er als Verwaltungsleiter,
Prokurist und Geschäftsführer im Suchtbehandlungszentrum
Leipzig der Rhön­
Klinikum AG tätig war. Anschließend
führte er ab Juli 2000 als Geschäftsführer
die Reorganisation und Sanierung
eines Familienunternehmens der Kliniken
Harthausen Geschäftsführungs GmbH
durch. Bis Ende 2007 übernahm er in
diesem Unternehmen zudem die Position
als Geschäftsführer sowie den Aufbau
und Betrieb der Geriatrieklinik Rosen heim
sowie die Geschäftsführung der Kliniken
Harthausen Ambulanz GmbH. Ab Januar
2008 war er als Kaufmännischer Leiter
der Kliniken Harthausen und Rosen heim
tätig und verantwortlich für die Integration
der Unternehmensgruppe in den
Konzern der Schön Kliniken.
kontakt des frisch operierten Kniegelenks
für etwa vier bis sechs Wochen mit Gehhilfen
erforderlich, ohne dass der Bewegungsumfang
eingeschränkt werden muss. ::
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. Hans H. Pässler
PD Dr. Rainer Siebold
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
paessler@atos.de
Alexander Zugsbradl ist verheiratet und
Vater zweier Töchter. In seiner Freizeit
spielt er gerne Golf, liebt Ausdauersport
und Tauchen und bekocht seine Familie
gerne mit kreativen Gerichten.

Revisionen nach Sprunggelenks endoprothetik
Von Hajo Thermann
Die Gründe für die zunehmende Indikation
und Hinwendung der Patienten zur Sprunggelenksendoprothetik
sind eindeutig in der
besseren Mobilität zu sehen, da die Metaanalysen
in Hinsicht auf Schmerzfreiheit und
Komplikationen bislang keine Vorteile für die
Sprunggelenksendoprothesen erbracht haben
[10, 11].
Betrachtet man die Metaanalysen der
Sprunggelenksendoprothetik, so berichtet
das Schwedische Sprunggelenksprothesenregister
bei einer Datenerhebung von 531
Operationen zwischen 1993 und 2005, im
wesentlichen in drei Kliniken. Hierbei kam
es zu einer Überlebensrate von 78 % (Konfidenz­Intervall:
74 %–82 %). Die ersten 30
Fälle hatten schlechtere Ergebnisse als die
nachfolgenden Fälle (86 %) [8]. Das norwegische
Sprunggelenksprothesenregister von
1994 bis 2005 zeigt 257 Fälle mit einer Fünfjahresüberlebensrate
von 98 % und im 10
Jahres­Intervall von 76 % [3].
In einer Metaanalyse von Haddad et al.
zeigen sich zwischen Sprunggelenksprothesen
und Sprunggelenksfusionen vergleichbare
Überlebensraten [5].
Auffallend ist, dass die Sprunggelenksprothesen
größeren Anteil an „Major Revisions“
haben (7 % bei den Prothesen), wobei
hier Lockerungen mit 28 % innerhalb dieser
Gruppe die größte Komponente ist. Nach
Sprunggelenksversteifungen waren in erster
Linie Pseudarthrosen (65 %) für die Revisionen
(9 %) verantwortlich.
Die Sprunggelenksendoprothetik hat in den letzten
zehn Jahren eine weite Verbreitung gefunden und
wird als Alternative zur Versteifung des oberen
Sprunggelenkes angesehen. Allerdings sind viele Probleme
bisher ungelöst – die Ergebnisse lassen bei
beiden Verfahren sehr zu wünschen übrig, und zu
Revisionseingriffen fehlen belastbare Daten.
Die publizierten Probleme der amerikanischen
Endoprothetik, mit den riesigen Resektionen
bei der Agility­Prothese (Abb. 1), zeigen sich
besonders beim Infekt. Hier kommt es immer
wieder in Serien zu nicht beherrschbaren Infektionen
mit Unterschenkelamputationen
[13, 19, 21].
Ernüchternde Zahlen für Endoprothetik
und für Versteifung
Insgesamt sind die Zahlen ernüchternd, aber
auch die Alternative durch die Sprunggelenksversteifung
zeigt keine besseren Ergebnisse.
Hierbei ist immerhin zu berücksichtigen,
dass die Häufigkeit der durchgeführten
Abb. 1: Tibiale Resektion bei
Agility Prothese
ATOSnews
Arthrodesen im Vergleich zu den Sprunggelenksprothesen
erheblich höher ist [2, 4, 18].
Übersichtspublikationen geben im Faktor
10:1 (4800/480 Pat.) das Verhältnis Fusion/
OSG Prothese an. Sicherlich wird im
klinischen Alltag die Rate zwischen Prothesen
im Verhältnis zu Fusionen immer noch –
wie in der Studie dargestellt – um 10:1, wenn
nicht sogar höher, betragen [18].
Die mangelnde Routine einer zumindest
wöchentlich oder 14tägig durchgeführten
Operation ist ohne Frage immer noch ein
entscheidender Faktor für Versagen und
Komplikationen in der OSG­Endoprothetik.
Die Durchsicht der Literatur zeigt immer nur
wenige Fälle in den Studien mit einer sichtbaren
Learning Curve [1, 14, 16].
Immerhin ergibt sich im Vergleich zweier
nacheinander operierter Patientenklientele,
dass in der zweiten Gruppe schon Verbesserungen
in der Vermeidung von Fehlern erzielt
wurden. Es finden sich jedoch auch in
der zweiten Gruppe noch Fehler wie Malleolusfrakturen
und Malpositionen [14].
Probleme der OSG-Endoprothetik
Wenn wir die Probleme der Sprunggelenksendoprothetik
aufzählen, so sind es der Schmerz,
die Steifigkeit und mangelnde Mobilität, das
Implantatversagen und als GAU die Infektion.
Betrachtet man den Schmerz nach Endoprothetikversorgung,
so finden wir ihn
häufiger im medialen, antero­medialen und
postero­medialen (Malleolus)Bereich, weniger
häufig im Bereich der Syndesmose und
lateral. Hierbei sind verschiedene Fragen zu
diskutieren. Die Frage der Fehlposition der
Implantate, die Frage des ausreichenden
„Resurfings der arthrotisch veränderten Gelenke
(mediale Gutter und laterale Gutter“),
nicht balanciertes Einbringen der Endoprothese
mit Spannungsprofilen im beschriebenen
anatomischen Bereich, „Overstuffing“
der tibialen oder auch talaren Komponenten,
41 |
➔

:: Fachbeiträge
Abb. 2a: Patient 1 Jahr postoperativ,
volle Plantarflexion
überhöhte Belastungsprofile der Patienten
durch wieder gewonnene Mobilität (Lasten
tragen, Sportaktivitäten) (Abb. 2 a+b).
Die Steifigkeit betrifft vornehmlich die
Dorsalextension, besonders in Fällen, in denen
Prothesen nach steifen posttraumatischen
Arthrosen implantiert wurden.
Insgesamt sind folgende Prämissen, gerade
bei der Indikation und Implantation und
bei der Aufklärung des Patienten zu beachten:
Ein präoperativ steifes Gelenk wird niemals
eine normale Mobilität erreichen. Es ist
ein Fakt, dass bei den herkömmlichen Zugängen
und Techniken nur präoperativ mobile
Gelenke nach Prothetik eine vergleichbare
Mobilität wie ein gesundes Sprunggelenk erreichen
können.
Die Steifigkeit in der Dorsalextension als
auch in der Plantareflexion hängt häufig mit
dem „Overstuffing“ von Implantaten zusammen,
mit Kontrakturen vor allem in den posterioren
Anteilen, Verkürzung der Achilles­
| 42
Abb. 2b: Patient 1 Jahr postoperativ,
volle Dorsalextension
Abb. 3:
Wechselnde instante
multiple Rotationsebenen
sehne, sowie anterior durch Verwachsungen
im Strecksehnenbereich.
Ein bedeutsamer Fehler aus meiner Sicht
ist immer noch ein „Overstuffing“ der Prothese
(es sollte immer die kleinere der möglichen
Komponenten eingesetzt werden). Die
Nachbehandlungsprofile mit der Frage einer
frühzeitigeren Mobilisation und Quengelungen
müssen hier nochmals darauf überprüft
werden, inwieweit nicht zementierte
Prothesen frühzeitiger mobilisiert werden
können.
Komplikationen und Versagen durch Prothesenlockerung
betreffen die Einzelkomponenten
tibial und talar. Dass beide Komponenten
betroffen sind, ist auch bei der
Durchsicht der Literatur eher selten.
Ein weiteres Problem ist die Instabilität. Ursachen
sind verbliebene Instabilitäten medial
(Valgusdeformitäten) oder im lateralen Bereich
(Varusdeformitäten), oder die Auswahl
einer zu kleinen Polyäthylenkomponente.
Malposition von Prothesen in koronarer und
sagittaler als auch in transversaler Ebene haben
eine herausragende Bedeutung für das
funktionelle Ergebnis. Uneingeschränkt kann
gesagt werden, dass vorwiegend Malpositionen
von Komponenten zumindest zu Einschränkungen
der Mobilität mit Einsteifungen
führen, im Sinne einer natürlichen Reaktion
des Gewebes auf die nichtbalancierten Druck­
und Belastungsverhältnisse. Dies geht in der
Regel auch mit Schmerzen einher.
Da präoperativ alle Patienten einen extrem
hohen Schmerzlevel haben, muss man
die postoperative Schmerzsituation relativieren,
so dass die Patienten häufig angeben,
dass sie zwar Schmerzen haben, die
aber akzeptabel sind. Meine persönliche
Analyse über 10 Jahre zeigt, dass kein Patient
mit Malposition der Implantate absolut
schmerzfrei ist.
Zu diskutieren ist hierbei natürlich auch,
ob mit den heute verfügbaren, nichtanatomischen,
funktionell biomechanisch „inkorrekten“
Implantaten eine Schmerzfreiheit
überhaupt in jedem Fall zu erreichen ist.
Verfolgt man die Weiterentwicklung der
OSG­Endoprothetik, so zeigt sich im Hinblick
auf Instrumentation, Reproduzierbarkeit und
Abb. 4: Radiologische
Aufnahme einer proximalen
Fehllage der Prothese

Hilfeleistung zum Erreichen einer optimalen
Implantation ein deutlicher Fortschritt,
jedoch ohne wesentliche Veränderung des
bisherigen Designs, welches nachweislich
nicht der Anatomie und der Biomechanik
des Sprunggelenks entspricht (Abb. 3). Wir
müssen jedoch darauf verweisen, dass auch
in der Knieendoprothetik seit Jahrzehnten
nichtanatomische Implantate eine absolut
erfolgreiche endoprothetische Versorgung
mit optimalen funktionellen Ergebnissen gewährleisten.
Analyse der Fehlpositionen
Die Analyse der Malposition der Implantate
nach proximal führt zu einer Elongation
des Gastrocnemius­Soleus­Achillessehnenkomplexes.
Wir haben eine Veränderung des
Gangbildes (Push Up) sowie eine proximale
Migration des Talus und eine erhöhte ligamentäre
Spannung, die in der Plantarflexion
abnimmt. Häufig bestehen ein mediales und
laterales Impingement und ein erhöhtes Luxationsrisiko
der talaren Komponente (Abb. 4).
Bei der distalen Malposition der Implantate
kommt es zu einer Verkürzung des Gastroc­Soleus­Achillessehnenkomplexes.
Wir
haben vermehrte Knochenresektion im Bereich
des Talus und ein abschließendes Implantat
auf dem weicheren spongiösen
Knochen. Die Spannung der Ligamente in
Dorsalextension ist herabgesetzt. Es entstehen
Veränderungen des Gangbildes in der
Schwungphase. Das Risiko einer Komponentenluxation
ist erhöht und eine Instabilität
des Polyäthylens ist möglich.
Abb. 5: Radiologische
Aufnahme einer Varus-
Fehllage der Prothese
Bei der Varusfehlposition der Implantate haben
wir eine Rückfußinversion mit deutlicher
Belastung der lateralen Strukturen und Ligamente
sowie erhöhten Stress auf das Polyäthylen
mit Impingement im medialen Kompartiment,
„Overload“ im Bereich des MT­V
und der lateralen Fußsäule. Es bestehen
Schmerzen und auch Instabilität im Bereich
der lateralen Sprunggelenksstrukturen, Bänder
und Peronealsehnen sowie ein deutlich
erhöhter Polyäthylenabrieb (Abb. 5).
Die Valgusfehlposition des Sprunggelenks
führt auch zu einer Valgusfehlposition des
Rückfußes mit erhöhtem Stress im Bereich
der medialen Ligamente (deltoid, spring liga­
Abb. 7:
Radiologische
Aufnahme einer
posterioren
Fehllage der
Prothese
Abb. 6: Radiologische
Aufnahme einer anterioren
Fehllage der Prothese
ATOSnews
ment), erhöhtem Stress auf das Polyäthylen,
Impingement im Bereich des lateralen Kompartimentes,
Pronationsdeformität mit erhöhtem
Abrieb im Bereich des Polyäthylens
sowie Schmerzen im Bereich der Tibialis posterior­Sehne
und der medialen Bandstrukturen
mit fraglicher medialer Instabilität.
Die anteriore Malposition betrifft in erster
Linie die talare Komponente und führt zu einer
anterioren Dislokation des Rotationszentrums
des Talus im Vergleich zur Tibiaachse mit nicht
isometrischer Belastung des Polyäthylens und
der Kollateralbänder. Die Dorsalextension ist
auf Grund des anterioren Impingements vermindert.
Es kommt teilweise zu einem anterioren
„Tilting“ der tibialen Komponente sowie
zu Instabiliät, Luxation und Lockerung der talaren
Komponente (Abb. 6).
In der posterioren Malposition ist das Rotationszentrum
in einer Fehlstellung. Auch
hier findet sich eine nicht isometrische Belastung
des Polyäthylens und der Kollateralbänder
mit verminderter Plantarflexion, posteriorem
Tilting der tibialen Komponente und auch
Lockerung der talaren Komponente (Abb. 7).
Die mediale Malposition führt zur Stressfraktur
häufig im Bereich des medialen
Malleolus. Bei „Edge Loading“ der talaren
Komponente kommt es zu einer frühen
43 |
➔

:: Fachbeiträge
a b
Abb. 8a, 8b: Radiologische Aufnahme „Overstuffing“
Zystenbildung durch Polyäthylenabrieb und
auch Brüchen von Polyäthylen. Für lateral
gilt dasselbe mit lateralem Impingement bis
hin zur Osteolyse und Fibulafraktur als auch
Valgusfehlstellung [9, 20].
„Overstuffing“
Sicherlich resultiert es aus der Sorge des Operateurs,
bei der geringen Knochensubstanz so
wenig wie möglich zu resezieren. Anfängliche
Endoprothesen­Implantationsempfehlungen
haben bis vor wenigen Jahren bei der Wahl
zwischen zwei Komponenten immer die größere
Komponente empfohlen. Dies hat sich
jetzt aber vollständig geändert. Overstuffing
führt zu konstanten, unspezifischen Schmerzen,
häufig medialseitig. Aufgrund der Reaktion
des Gewebes auf die „Enge“ kommt es in
den meisten Fällen zu einer Arthrofibrose mit
Einsteifung des Gelenkes (Abb. 8).
Entscheidend für die Überprüfung der
Ausrichtung der Prothesen sind nicht nur
Belastungsaufnahmen (sagittal, dorsoplantar
und Rückfußachse), sondern – auch bei
Schmerzproblemen – die Durchführung einer
Ganzbeinaufnahme, um hier die Ausrichtung
der Sprunggelenksprothese in der gesamten
Beinachse zu überprüfen.
| 44
Osteophytäre Ausziehungen
Weitere Ursachen für Schmerzen und Einsteifung
sind osteophytäre Ausziehungen,
die häufig im posterioren Anteil des Tibiaplafonds
mit Abstützreaktionen vorkommen.
Hierbei ist die Frage der Länge der posterioren
tibialen Komponente wichtig. Diese
sollte länger sein als die posteriore „Corticalis“,
um somit ein Überwuchern zu verhindern.
Dieses wird beim „neueren Design“ berücksichtigt.
Zweitens ist zum jetzigen Zeitpunkt der
Einfluss von kleinem „Sägemehl“ bei der
Implantation mit nicht ausreichender Ausspülung
und Resektion von Kapselanteilen
im posterioren Kompartiment noch zu bedenken.
Fehlimplantation der tibialen Komponente
in der Sagittalebene, die häufig dorsalextensiert
ist, erlaubt keine optimale Protheseninkorporation
in den Knochen. Häufig finden
sich dann Osteolysen im Tibiaplafond.
Das Problem der osteophytären Ausziehung
ist auch gerade bei posttraumatischen
Veränderungen relevant, da es teilweise trotz
aufwendiger Operation nicht gelingt, im posterioren
als auch im medialen und lateralen
Gelenkabschnitt eine komplette Entfernung
der bestehenden osteophytären Veränderungen
zu erreichen.
Ermüdungsbrüche
Ermüdungsbrüche haben nicht nur ihre Ursache
in einem Overstuffing. Zu bedenken
ist hierbei auch, besonders im Bereich des
medialen Malleolus, eine Verletzung beim
Sägen des tibialen „Cuts“ der medialen Corticalis,
welche im Zusammenspiel mit einem
Stretching der medialen Strukturen, durch
Korrektur von Varusfehlstellungen, zu einem
vermehrten Stress auf den geschwächten
medialen Malleolus führt. Diese Art der
Frakturen tritt in der Regel zeitnah vier bis
sechs Monate bei forcierter Belastung und
vermehrter Aktivität auf (Abb. 9).
Große zystische Veränderungen im Bereich
der Malleola innerhalb eines Jahres
sind meiner Meinung nach durch Resorption
und nicht durch Polyäthylenabrieb bedingt.
Durch die Verletzung der Corticalis im
Bereich der Fibula, als auch im Bereich des
medialen Malleolus kommt es zur „Auswaschung“
von Spongiosa durch Gelenkflüssigkeit.
Dies ist leicht durch eine Spongiosaplastik
zu beheben. PEs aus dem zystischen
Gewebe haben in unseren Untersuchungen
keinen Polyäthylenabrieb gezeigt. Von daher
Abb. 9: Radiologische Aufnahme eines
Ermüdungsbruches am medialen Malleolus

sind diese Art der Zysten einfach zu behandeln
(Abb. 10).
Schmerzhafte posteriore osteophytäre
Ausziehungen wie auch Arthrofibrosen mit
medialen Osteophyten lassen sich bei entsprechender
Expertise arthroskopisch debridieren.
Jedoch sollte man gerade für die posteriore
Endoskopie viel Erfahrung haben, da
sie auf Grund der erheblichen Verwachsungen
maximale technische Anforderungen stellt.
Prothesenlockerungen und Revisionseingriffe
Bei Prothesenlockerung zeigen sich in der
Regel Fälle von Dysbalancen im Bereich des
Sprunggelenkes mit Fehlstellungen tibialer
oder auch talarer Komponenten, die sich im
Laufe der Belastungen verstärken und damit
zu einer Lockerung mit erheblichen Schmerzen
führen. Eine Grundvoraussetzung für
die Revision einer Endoprothese in eine Revisionsendoprothese
ist der unabdingbare
Wunsch des Patienten, dass er wiederum
eine Endoprothese implantiert haben möchte
und auf keinen Fall einer Fusion zustimmt.
Abb. 10: Zystenbildungen im lateralen
Malleolus
Prinzipiell sollte der Operateur als erstes in
der Lage sein, den Mechanismus, der zur vermehrten
Fehlstellung und damit zur Lockerung
führt, klar zu analysieren.
Zum zweiten sollte er sich, auf Grund
seiner Erfahrung und seiner chirurgischen
Fähigkeiten, darauf verstehen, eine Korrekturoperation
so durchzuführen, dass die
analysierten Probleme definitiv gelöst werden.
Hierbei können auch Osteotomien (supramalleolär,
Rückfuß, medialer Malleolus)
mit in Betracht gezogen werden. Weichteilrelease,
Tibialis posterior, Achillessehne, mediales
Ligamentum deltoideum etc. sollten
berücksichtigt werden [20].
Ohne Zweifel lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt
sagen, dass zumindest bei Verdacht
auf „Low Grade Infection“ (zwei Komponenten­Lockerungen
ohne klare Gründe für die
Lockerung) die Umwandlung in eine Fusion
die Lösung für dieses Problem ist.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass nach
Prothesenentfernung und Debridement, erhebliche
Knochendefekte auftreten. Nach
der vorheriger Resektion können diese Defekte
für die Komponenten um 1,5 bis 3,5
cm betragen. Die Stabilisierung eines solchen
Knochendefektes mittels Arthrodese
ist ohne Frage nicht vergleichbar mit einer
„Indexoperation“ – einer Arthrodese bei Arthrose
des oberen Sprunggelenkes [6, 21].
Bei talaren Komponentenwechseln ist
mittlerweile eine sichere Revision möglich,
gerade von einem Hersteller mit einer
Flatcut­Prothese, die ein auftragendes, defektauffüllendes
Profil hat. Ziel ist die Wiederherstellung
der Gelenklinien, durch das
technisch relativ einfache und stabile „Resurfing“
des Talus zu ermöglichen. Aus meiner
Erfahrung und auch aus der Erfahrung von
europäischen Protagonisten ist die Anwendung
eines Hybrid­Implantates, d. h. Wechsel
einer talaren Komponente und „Belassen“
der tibialen Komponente unterschiedlicher
Anbieter (falls diese fest ist!!) durchaus zulässig,
da im Wesentlichen die flachen tibialen
Komponenten für die verschiedenen
talaren Komponenten mit entsprechenden
Gleitkernen kompatibel sind (Abb. 11a+b).
Die Frage von Low Grade Infektionen ist
immer extrem schwierig zu behandeln, da
ATOSnews
es meistens nicht gelingt, einen entsprechenden
Keim nachzuweisen. Obwohl immer
verneint wird und obwohl der wissenschaftliche
Nachweis fehlt, denke ich, dass ein Teil
der Low Grade Infektionen ohne nachweisbaren
Keim als allergische Reaktion auf Implantate
nicht auszuschließen sind.
Insgesamt zeigen die „Porous Coated Prothesen“
ein sehr gutes Einwachsverhalten,
wobei die individuelle und nicht vollständige
Inkorporation, trotz optimaler Technik,
schicksalshaft vorkommt.
Lysesäume, die sich vergrößern, sollten als
Lockerung gewertet werden. In Zusammenhang
mit Wundheilungsstörungen im Bereich
der anterioren Wunde oder auch im Bereich
der Wundverschlüsse nach Achillessehnenverlängerungen
muss immer über eine Low
Grade Infektion nachgedacht werden.
Ein erhebliches Problem stellt die Osteolysenbildung
ohne wesentlichen Funktionsverlust
dar. Hierbei ist im Einzelfall möglich,
bei guter und relativ schmerzfreier Funktion,
den Befund über Monate zu kontrollieren, so
dass man bei einer relativ schmerzfreien Situation
nicht unter Zeitdruck steht. Ausgeprägte
Osteolysen führen in der Revisionsoperation
eher zu einer Arthrodese [7, 9].
Konzept zur Fusion nach
OSG-Endoprothetik
Aseptische Lockerung mit geringem Knochenverlust,
guter Knochenqualität, keine
Talusnekrosen, keine symptomatische subtalare
Arthrose:
Hier sollte mit einem großen corticospongiösem
Span das OSG fixiert werden. Ich erachte
die Fusion mit einem großen corticospongiösem
Span singulär für das OSG mit
Schraubenfixation für ausreichend. Der corticospongiöse
Span und Spongiosa sollten
bei zunehmender Größe aus dem hinteren
Beckenkamm genommen werden, um somit
einen großen Pressfit­Span einfalzen zu
können. Hierbei kann eine Schraubenfixation
oder eine neuere anteriore „Arthrodesenplatte“
zur Anwendung kommen (Abb. 12).
Aseptische Fusionen mit großem Knochendefekt,
schlechter Knochenqualität
45 |
➔

::
(Talusnekrosen), symptomatische subtalare
Arthrose:
Fusion mit großem corticospongialem
Block, evtl. Mischung von Implantation eines
Allografts (Hüftkopf gemischt mit Knochenmark
und evtl. thrombozytenassoziierten
Wachstumsfaktoren sowie autologer
Spongiosa). Die Fixierung sollte durch einen
„Rückfußarthrodesenagel“ erfolgen.
In diesen Situationen ist das Subtalargelenk
nicht zu retten, auch bei nur geringen
Beschwerden im Subtalargelenk [17].
Fusionen nach septischer OSG-Prothese
mit geringem Knochendefekt und einem
guten Weichteilmantel, Low Grade Infekten,
keine subtalare Gelenkinfektion:
Hier sollten eine Implantatentfernung
durchgeführt, Palacos Spacer® und ein externer
Fixateur angebracht werden. Bei guten
Weichteilverhältnissen Fusion ohne großen
corticospongiösen Span, teilweise unter Verkürzung
mit Schraubenfixation, evtl. auch eine
der „neueren“ anterioren Arthrodesenplatten.
| 46
Abb. 11a:
Radiologische
Aufnahme vor
Revisionsoperation,
talare
Komponente zu
weit dorsal
Abb. 11b:
Radiologische
Aufnahme nach
Revisionsoperation,
Wechsel
der talaren
Komponente und
der Polyäthylenkomponente
Fusion nach septischer Totalendoprothese
mit großem Knochenverlust, Weichteilnekrosen,
schlechtem Weichteilmantel, purulente
Infektion (auch das Subtalargelenk
betreffend):
Implantatentfernung, Palacos Spacer®,
Fixateur externe und sequentielle Debridements,
evtl. Vacu Seal®, falls kleiner Defekt.
Weitere Therapie: „free flap“ zur stabilen Versorgung
des Weichteilmantels, nach Weichteilstabilisierung
retrograder Rückfußnagel
unter Verkürzung evtl., bei sehr sauberen
Verhältnissen, mit Spongiosa. Zu überlegen
wäre in solchen Situationen, einen Ilisarov­Fixateur
anzubringen und dann eine
proximale Verlängerung durchzuführen (bei
größeren Defekten), um die Verkürzung zu
vermindern.
Fazit
Zusammenfassend kann man feststellen,
dass das Hauptproblem der OSG­Endoprothetik
zum jetzigen Zeitpunkt immer noch
eine mangelnde, geringere Expertise der
Operateure in der Breite im Vergleich zur
Knie­ oder Hüftendoprothetik ist. Dies liegt
an den geringeren Zahlen als auch vielleicht
an erheblich schwierigeren technischen Herausforderungen
bei einem hochkomplizierten
Gelenk und den multiplen Pathologien
des Fußes und des Sprunggelenkes.
Die Indikationsstellung muss sehr eng an
die Expertise des Operateurs geknüpft werden.
Einer der herausragenden Sprunggelenksendoprothetiker,
Peter Wood, hat über
Jahre keine Sprunggelenke in Fehlstellung
mit einer Prothese versorgt, was sich auch
im Erfolg seiner Ergebnisse in den Nachuntersuchungen
dokumentiert [22].
Die Instrumentation der Prothesen haben
sich für den Anwender verbessert, geben
aber immer noch eine große Breite an Fehler­
Abb. 12:
Fusion mittels
Schraubenfixation
des oberen
Sprunggelenks

möglichkeiten. Eine radiologische Überprüfung
der primären Schnitte im Bereich der
Tibia als auch des Talus in der a.p. Ebene und
im sagittalen, seitlichen Bild sollte obligatorisch
durchgeführt werden. Ganz entscheidend
hierfür ist die Ausrichtung des Rotationszentrums
des Talus zur tibialen Achse. Aus
meiner Sicht ist dieses richtungsweisend für
den weiteren Verlauf der Funktion und des
Erfolges einer Sprunggelenksendoprothese.
Hier sollten die Hersteller noch stärker die
Instrumentation verbessern, um große Fehler
in der Einstellung der talaren zur tibialen
Komponente zu vermeiden. Die Revisionen
nach Endoprothetik zeigen eindeutig, dass
in einem vergleichbar höheren Maß als bei
der Hüft­ und Knieendoprothetik technische
Fehler zu frühzeitigen Misserfolgen führen.
Die Frage stellt sich, ab wann ein Operateur
welche Eingriffe selbständig vornehmen
kann und welchen Support er haben sollte,
um diese optimal durchzuführen. Hier muss
sich jeder Operateur kritisch selbst hinterfragen,
ob seine Learning curve und sein Verständnis
und Erfahrung für die OSG­Endoprothetik
und im speziellen Fall auch für die
entsprechende Prothese ausreichend sind,
um dem Patienten ein erfolgreiches Ergebnis
zu gewährleisten. Dies sind die Lehren meiner
eigenen Learning curve!
Die Revisionsendoprothetik/Wechseloperation
ist für den kompletten Komponentenwechsel
wissenschaftlich nur anekdotisch
dokumentiert, ohne klare wissenschaftliche
Statements und Konzepte. Es gibt auch, gemessen
an den persönlichen Mitteilungen
führender Prothesenimplanteure ebenso wie
in den Statistiken, keine klaren Behandlungs­
Algorhythmen. Auch die Fusion nach einer
Sprunggelenksprothese hat in den meisten
Fällen nichts mit einer Fusion zu tun,
die primär durchgeführt wird. Von daher ist
per se die Konversion in Form einer Arthrodese
als absolut erfolgreiche Operation
nach einer gelockerten Sprunggelenksprothese
nicht zwingend wissenschaftlich belegt
[9, 12, 15].
Wie aus eigenen Erfahrungen und aus der
Statistik hervorgehen, ist eine klare Analyse
der zum Misserfolg der Prothese führenden
Faktoren durchzuführen. Bei einer aseptischen
Lockerung mit beherrschbaren, klar
������������
����������������������������������
* Verbesserte, anatomisch angepasste Stützlasche
* Inklusive Fersenkeile für eine Versorgung
von 120 bis 90 Grad Spitzfußstellung
* EVA Keilsohle mit Pufferabsatz und Fersen-Absatzrolle
* Frühfunktionelle Therapie der Achillessehnenruptur
nach operativer und/oder konservativer Behandlung
* Stabilitätshilfe bei Belastungsinsuffi zienzen und
Bewegungsschmerzen im Bereich von Unterschenkel
und Rückfuß im Sinne eines fl exiblen Arthrodesenstiefels
* Nachversorgung von Frakturen und Arthrodesen
im Bereich zwischen Fußwurzel und distalem Unterschenkel
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ATOSnews
definierten Lösungsmöglichkeiten sollte bei
entsprechendem Support der Patienten die
Prothese, in Form einer Revisionsprothese,
belassen werden. Hierzu sollten gerade nicht
so erfahrene Operateure, die Patienten zu
ausgewiesenen Endoprothesen­Operateuren
– zumindest zur Analyse und Meinungsbildung
– vorstellen. ::
Dieser Beitrag erscheint in der nächsten Ausgabe
der Zeitschrift „Aktuelle Rheumatologie“.
Vorabdruck in der ATOSnews mit freundlicher
Genehmigung des Thieme Verlags.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
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:: Fachbeiträge
Bei Instabilität im Sprunggelenk:
Peroneus longus auf brevis Transfer
Von Robert Kilger
Cavovarische Fußdeformitäten (Hohlfuß) werden seit einigen Jahren als
mögliche Ursache der chronischen subtalaren Instabilität des Fußes angesehen
(1). Pathophysiologische Faktoren wie abgeschwächte Propriozeption,
Cavovarus-Deformität und Peronealmuskelschwäche wurden
als ursächlich aufgezeigt (2-4). Dennoch werden diese Ursachen bzw.
Faktoren bei den meisten Therapieoptionen nicht berücksichtigt.
Viele chirurgische Methoden wurden beschrieben,
um die chronische anterolaterale
Instabilität des Sprunggelenkes zu behandeln.
Diese können hauptsächlich in zwei
Hauptkategorien eingeteilt werden: Nicht
anatomische Rekonstruktionen wie die
Tenodese und anatomische Rekonstruktionen
mit direkter Rekonstruktion oder Dopplung
des lateralen Bandapparates (5–8). Bei
den nicht anatomischen Rekonstruktionsmethoden
werden das anteriore fibulotalare
Ligament und das fibulocalcaneare Ligament
mit einem autologen Transplantat rekonstruiert.
Üblicherweise wird hierfür eine Peronealsehne
benutzt (2,9–15).
Bei der anatomischen Rekonstruktion
werden die Enden des gerissenen oder die
elongierten Reste der lateralen Ligamente
adaptiert und vernäht (5–7, 16–20). Einige
Studien zeigten die Ergebnisse der Tenodese­
Prozeduren, welche ein schlechteres postoperatives
Outcome als die anatomisch rekonstruktiven
Prozeduren aufwiesen. Nur
etwa 50 % erzielten exzellente oder gute
Ergebnisse im Langzeit Follow­up­Zeitraum
(21, 22) Die Tenodese­Prozeduren haben den
Nachteil, die Kraft des Peroneus brevis­Muskels
und den Bewegungsumfang des Sprunggelenks
zur reduzieren (21, 22). Es gibt jedoch
derzeit keine Studien, welche anatomische
gegen nicht­anatomische Rekonstruktionen
direkt vergleichen. Des Weiteren sind die
Langzeitergebnisse nach ligamentärer Stabilisation
weitestgehend unbekannt.
| 48
Interessanterweise werden Peronealsehnentransfer­Prozeduren
in der chirurgischen
Behandlung des Klumpfußes vorgeschlagen,
um aktiv die Varuskomponente zu reduzieren
und um eine Balance zwischen den supinatorischen
und pronatorischen Kräften, welche
für ein normales Gangbild erforderlich ist, zu
liefern (23, 24). Aus diesem Grund wurde der
Peroneus longus auf brevis­Sehnentransfer
entwickelt, um die rekonstruierten lateralen
Ligamente bei der chronischen Instabilität
des Sprunggelenkes zu unterstützen und die
Plantarflexionskraft des ersten Strahles zur
reduzieren.
Abb. 1:
Der chirurgische Zugang:
Landmarken sind die Basis vom 5. Os
metatarsale und die Spitze des lateralen
Malleolus. Schnittlänge ca. 4 cm parallel
zur langen Peronealsehne.
In diesen Artikel wird die Behandlung der
chronischen Sprunggelenksinstabilität aufgrund
einer Cavovarus­Fehlstellung des
Fußes mittels Peroneus longus auf brevis­
Sehnentransfer in Kombination mit den
folgenden Prozeduren vorgestellt: Entweder
Rekonstruktion des lateralen Bandapparates
oder Korrektur der Achse bei einem
mechanischen Malalignment wie z. B. distale
tibiale Valgisationsosteotomie, subtalare Fusion
oder Totalendoprothese des Sprunggelenks.
Indikationen
Eine generelle Beurteilung der Beweglichkeit
wie Dorsalextension, Plantarflexion, Inversion
und Eversion, sowie palpatorische Evaluation
der Schwellung und der Schmerzen
sollte in jeden Fall dokumentiert werden. Außerdem
sollte das Aktivitätslevel vor der Verletzung
evaluiert werden, um das Benefit/Risikoverhältnis
für jeden individuellen Fall zu
beurteilen.
Unsere Indikation für einen Peroneus
longus auf brevis­Transfer ist die Cavovarus­Fußdeformität
mit defizitärer Pronation
kombiniert mit einer verringerten lateralen
Stabilität des Sprunggelenkes. Die Instabilität
sollte für propriozeptives Training therapierefraktär
über mehr als drei Monate sein.
Die Patienten weisen gewöhnlich eine Anamnese
mit rezidivierenden Sprunggelenksdistorsionen
auf. Die klinischen Befunde zei­

a
b
Abb. 2a, 2b:
Die Tenotomie wird soweit wie möglich
distal durchgeführt, was durch eine maximale
Eversion und Plantarflexion des Vorfußes
und eine temporäre Haltenaht mit
Zug auf die Sehne vereinfacht werden kann.
gen eine Gelenklaxizität und einen positiven
vorderen Schubladentest. Weitere klinische
Befunde sind Schmerzen in der Peroneusloge
und reduzierte Muskelkraft. Der Peroneus­Provokationstest
zeigt einen geringeren
Eversionstonus im Vergleich zur kontralateralen
Seite. Manche Patienten zeigten eine
Hyperkeratose im Bereich der plantaren lateralen
Säule aufgrund eines invertierten
Gangbildes. Die Rückfußachse zeigt eine Varusdeformität
mit oder ohne Arthrose des
oberen Sprunggelenks, sowie eventuell eine
partielle Ruptur der Peroneus brevis­Sehne.
Kontraindikationen
Vorgängige Behandlung (z. B. Infiltration mit
Steroiden und/oder bereits erfolgter chirurgischer
Eingriff) und Infektionen im Bereich
a
b
Abb. 3a, 3b:
Das Ende der Sehne wird mit
Baseball-Stitches versehen
(FiberWire Nr. 0 Naht)
des betroffenen Körperteils. Systemische Erkrankungen
wie z. B. Diabetes, rheumatoide
Arthritis, Spondylarthropathie, Gicht, generalisierte
neuromuskuläre Erkrankungen,
familiäre Hyperlipidämien und Sarkoidosen
müssen beachtet werden, weil sie zur Sehnendegeneration
beitragen können.
Paresen der Peroneus­Muskeln können
das postoperative Ergebnis verschlechtern
und sind deshalb ungünstig für den Transfer.
Selbstverständlich sollten Patienten mit
einem erstmaligen Distorsionstrauma entweder
konservativ oder durch eine unmittelbare
ligamentäre Rekonstruktion behandelt werden.
Obwohl die kurze Inzision wenig Wundheilungsstörungen
aufweist, sollten Raucher,
Patienten mit Diabetes oder chronischer Einnahme
von Kortikosteroiden und Patienten
mit Gefäßerkrankungen individuell beurteilt
ATOSnews
und die Indikation zurückhaltend gestellt
werden. Zuletzt sollten Athleten, welche auf
eine intensive Kraftentwicklung der Plantarflexion
des ersten Strahls angewiesen sind,
nicht mit dieser Technik operiert werden.
Technik
Die Prozedur kann unter spinaler, epiduraler
oder Vollnarkose durchgeführt werden. Normalerweise
wird eine prophylaktische, perioperative
intravenöse Antibiose verabreicht
und eine Blutsperre benutzt. Der Patient
wird in Rückenlage gelagert. Ein Schaumstoff­Kissen
wird unter der ipsilateralen Gesäßhälfte
eingeschoben, um das Bein nach
innen zu rotieren.
Der Zugang wird durch eine kurze Inzision
von der Basis des fünften Metatarsale ca. 4
cm in Richtung des lateralen Malleolus, parallel
zu der langen Peronealsehne angesetzt
(Abb. 1). Das Vorpräparieren geschieht unter
sorgfältiger Schonung der Blutgefäße bis
auf das Paratendineum. Besondere Vorsicht
ist geboten, um den N. suralis nicht zu verletzen.
Dieser wird nach plantar retrahiert.
Verdicktes und degeneriertes Paratendineum
wird entfernt. Anschließend wird die Peronealsehnenscheide
eröffnet und die Sehne mit
einem Elevator hinausgezogen. Unterschieden
wird die lange von der kurzen Peronealsehne
durch einen distal weiter plantaren
Verlauf. Die lange Peronealsehne wird dann
soweit wie möglich distal abgehängt, was
durch ein maximales Evertieren und Plantarflektieren
des ersten Strahls vereinfacht
werden kann (Abb. 2 und 3). Nach einer proximalen
Mobilisierung der Sehne wird eine
transossäre Fixation an der Basis des fünften
Os metatarsale durchgeführt. Zusätzlich
wird die Sehne an dem Ansatz der kurzen
Peronealsehne mit einer side­to­side­Naht
gesichert (Abb. 4 und 5). Am Schluss werden
die Spannung sowie die Positionierung
des Vor­ und Rückfußes kontrolliert. Das Ziel
ist eine gerade Rückfußachse (kombiniert
mit Rückfußosteotomien) und eine balancierte
neutrale Position. Das subkutane Gewebe
und die Haut werden mit Einzelknopf­
Rückstichnähten verschlossen. Einlage einer
Redon­Drainage ist nicht erforderlich, wenn
49 |
➔

:: Fachbeiträge
ein Wattekompressionsverband angelegt
wird. Eine Lagerungsschiene ist notwendig,
um einen neutrale plantigrade Position des
Fußes zu gewährleisten.
Komplikationen
Eine sorgfältige Technik, minimale Dissektion
mit einer peniblen Hämostase können
die Inzidenz von Komplikationen erheblich
reduzieren. Wundnekrose, Verletzung des N.
suralis mit Hypästhesie, Versagen der Sehnennaht
und Wiederauftreten von Symptomen
sind mögliche Probleme. Bei den von
uns operierten Patienten zeigte sich keine
schwere Komplikation und weniger als 10 %
leichte Komplikationen. Diese bestanden
hauptsächlich in kleineren Hämatomen oder
Seromen, welche sich von selbst resorbierten.
Wundheilungsstörungen konnten mit lokaler
Behandlung, oralen Antibiotika oder beidem
behoben werden. Das häufigste Problem
war eine persistente Schwellung des Rückfußes,
welche durch Anlegen eines VenaFlow
Foot­Cuffs reduziert werden konnte. Zwei
Patienten beklagten eine temporäre Hypästhesie
im Versorgungsgebiet des N. suralis.
Einige Patienten fühlten sich durch eine prominente
Insertion der Peronealsehne an der
Basis des fünften Metatarsale gestört. Umso
wichtiger ist das Trimming des Endes der Peroneus
longus Sehne. Dieses Problem kann
auch durch eine mehr plantare transossäre
Fixation behoben werden.
Nachbehandlung
Der Wattekompressionsverband und die Lagerungsschiene
werden für zwei Tage belassen,
um die Schwellung zu reduzieren. Anschließend
wird ein Unterschenkel­Gehgips
(Scotchcast®) in Neutralposition angelegt, um
den Sehnentransfer zu schützen. Teilbelastung
mit 15 kg sollte für zwei Wochen eingehalten
werden. Abhängig von begleitenden Prozeduren
kann der Patient in der dritten Woche
mit einem Voll­Kontakt­Unterschenkelgips
oder Vacoped­Schuh auf Vollbelastung übergehen.
Das Rehabilitationsprogramm beinhaltet
Kräftigung, Propriozeption, Gangschulung
| 50
und Beweglichkeitstraining und sollte erst
acht Wochen nach der Operation begonnen
werden. Sportliche Aktivitäten sollten erst
sechs Monate nach der Operation aufgenommen
werden.
Eigene Ergebnisse
Zwischen 2000 und 2007 wurden 35 Peroneus
longus auf brevis­Sehnentransfers
von einem einzigen Chirurgen durchgeführt
Abb. 4:
Die Sehne wird über ein transossäres Loch
in der Basis des 5. Os metatarsale fixiert.
Im Falle einer harten Corticalis kann ein 2
mm Bohrloch die Naht vereinfachen.
Abb. 5:
Side-to-Side-Naht der Peroneus longus
auf die Peroneus brevis Sehne mit einem
Syntofil-Nr.0 Faden.
(31 Patienten, Durchschnittsalter 55 Jahre,
(32­81 Jahre). Das Verhältnis von weiblichen
zu männlichen Patienten war 12/20.
In allen Fällen wurde die beschriebene Methode
als begleitender Schritt einer anderen
Prozedur wie z. B. OSG­Totalendoprothese
(N = 25), laterale ligamentäre Rekonstruktion
(N = 3), supramalleoläre Valgisationsosteotomie
(SVO) (N=3), subtalare Arthrodese
(N = 2), kombinierte SVO und subtalare
Arthrodese (N = 1) oder in Kombination
mit einer dislozierten Jones­Fraktur (N =
1), durchgeführt. Eine revisionspflichtige
Infektion gab es in keinem Fall. Kein Versagen
der Sehneninsertion wurde beobachtet.
Alle Patienten waren zufrieden und würden
den Eingriff wieder vornehmen lassen. Das
subjektive und objektive Ergebnis wurde
durch zwei wissenschaftliche Scores erhoben.
Der AOFAS­Score für Sprunggelenk und
Rückfuß basiert auf einer 100 Punkte Skala,
welche Schmerz, Achse, Aktivitätslevel und
medizinische Hilfsmittel, Gehdistanz, Fähigkeit
auf unebenem Boden zu laufen, Gangbild,
Sprunggelenk­ und Rückfußstabilität
und Beweglichkeit des oberen und unteren
Sprunggelenks beinhaltet. Der SF­36­Score
ist eine allgemeine, kurze Gesundheitsbefragung
mit nur 36 Fragen. Er beinhaltet ein
Acht­Stufen­Profil wie funktionelle Gesundheits­
und Wohlfühl­Scores sowie psychometrisch
basierte physikalische und mentale
Gesundheitsmessungen sowie einen „Preference­based­health­utility­Index“
. Die Ergebnisse
von beiden Scores waren gut bis
exzellent.
Zusammenfassung
Der Peroneus longus auf brevis­Transfer ergibt
eine exzellente Verstärkung der aktiven
lateralen Stabilisatoren und unterstützt damit
den lateralen Bandapparat. Aus diesem
Grunde kann die Technik mit anderen Prozeduren,
welche eine Unterstützung der lateralen
Stabilisatoren erfordern, kombiniert
werden. Der Transfer stellt eine attraktive
Alternative zur alleinigen Rekonstruktion der
lateralen Bänder oder aufwändigeren und
technisch anspruchsvollen Prozeduren wie z.
B. der Chrisman­Snook­Procedure (13) dar.

Des Weiteren ist es von essenzieller Bedeutung,
die Funktion der Peronealsehnen zu
erhalten; im Gegensatz zu mehreren Techniken
der letzten 30 Jahre, die diese Sehnen
als Autografts für Augmentationen benutzt
haben.
Die subjektiven und objektiven mittelfristigen
Ergebnisse sind ermutigend und
lassen auf gute Langzeitergebnisse hoffen,
insbesondere in Bezug auf die Reduktion
der talonavikularen Subluxation. Ein möglicher
Nachteil dieser Technik ist die Reduktion
der Funktion der Peroneus longus­Sehne
als Plantarflexions­ sowie Inversionshebel
für den ersten Strahl. Eine Limitation dieser
Studie ist sicherlich die Tatsache, dass der
TM
RESURFACING HEAD
CEMENTED
REVERSED
FRAKTURPROTHESE
REVERSED FRAKTUR
Transfer nicht als alleinige Prozedur evaluiert
werden konnte, da er nur in Kombination
mit anderen Verfahren durchgeführt
werden sollte. Interessanterweise zeigten die
Ganganalyse und Zufriedenheit­Scores keinen
funktionellen Verlust der Peroneus longus­Sehne,
was zu der Annahme führt, dass
andere Plantarflexoren diesen Verlust kompensieren
können. Auch sollte ein möglicher
Einfluss auf die laterale Hyperkompression
des oberen Sprunggelenkes in Hinblick auf
die Entwicklung einer Sprunggelenksarthrose
untersucht werden. Hierfür sind weitere
biomechanische und klinische Studien erforderlich,
welche durch die Autoren in Zukunft
angestrebt werden. ::
Literatur beim Verfasser
Aequalis ®
, einen vollen Zug voraus.
ATOSnews
Dr. Robert Kilger
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Sporttraumatologie
Leiter der Akutambulanz
ATOS Klinik München
robert.kilger@atos-muenchen.de
Industriestrasse 48, 51399 Burscheid, Tel: 02174 -788844, Fax: 02174 -78 88 88, www.tornier.de
51 |

:: Fachbeiträge
Die Midhead Resection – Neues aus
der Hüftendoprothetik
Von Raimund Völker
Die Midhead Resection bietet die größte Knochenerhaltung aller derzeit verfügbaren
Schaftoptionen in der Hüftendoprothetik. Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.
Die ersten Hüftgelenksendoprothesen wurden
in den 50er Jahren eingesetzt. Es handelte
sich um Implantate mit einer Kobalt­
Chrom­Molybdän­Legierung, die auch heute
noch wegen ihrer hervorragenden tribologischen
Eigenschaften verwendet werden.
Diese Metall­Metall­Prothesen haben einen
geringen Abrieb und eine geringe Reibung. In
Deutschland waren besonders die Prothesen
von McKee­Farrar bekannt und wurden in
hoher Zahl implantiert. Aufgrund der damals
zur Anwendung kommenden Prothesenstiele
und der noch nicht ausgereiften Operationstechnik
traten vielfältige Probleme auf. Zusätzlich
war auch die Fertigungsqualität sehr
aufwendig und teuer. Dies führte schließlich
zur Einführung des einfacher und billiger
herzustellenden Polyäthylens und so zur
Kunststoff­Metall­Gleitpaarung. Die Form
der Prothesenstiele wurde verbessert und
auch die Operationstechnik wurde standardisiert.
Aufgrund des hohen Abriebs beim
Kunststoff kam es jedoch zu Osteolysen.
| 52
Deshalb müssen auch heute noch kleinere
Hüftköpfe verwendet werden, die wiederum
den Nachteil der erhöhten Luxationsrate
haben. Später stellte sich heraus, dass
die Haltbarkeit der Metall­Metall­Gleitpaarungen
deutlich besser war und auch nach
fast 40 Jahren kein erkennbarer Abrieb bei
fehlenden Lockerungen festzustellen war.
Daher wurde die Metall­Metall­Gleitpaarung
Ende der 80er Jahre wieder eingeführt.
Dies führte dazu, dass auch beim zunächst
nur mit geringem Erfolg erprobten Oberflächenersatz
die Metall­Metall­Gleitpaarung
Einzug hielt. Die früheren Misserfolge beim
Ober flächenersatz mit Teflon und dann Polyäthylen
durch Prof. Wagner in Deutschland
beruhten auf dem hohen Abrieb dieser Materialien
im Bereich der Pfanne (1). Früher
war man der Auffassung, dass dieser Misserfolg
auf ein Durchblutungsproblem des
Hüftkopfes zurückzuführen ist. Dies konnte
widerlegt werden (2, 3, 15). In den folgenden
Jahren konnten die guten Ergebnisse
BMHR 9/06–9/09
n=150
m=89 (59 %) f=61 (41 %)
Durchschnittsalter: 60 J. (23 J.–75 J.)
Diagnosen
Primäre Arthrose 90 (60 %)
Dysplasie 44 (29 %)
AVN 8 (5 %)
Posttr. Arthrose 5 (3 %)
Komplikationen
Infekte 2 (1,3 %)
Schenkelhalsfraktur 1 (0,7 %)
Neurologie 1 (0,7 %)
Ges. 4 (2,7 %)
Tab. 1: Ergebnisse BMHR Implantation
9/06 bis 6/09
Abb. 1:
Erstes BMHR-
Design im
Follow-up
(aus Modern
Hip Resurfacing,
Derek McMinn,
Springer-Verlag
2009)

des Oberflächenersatzes, welcher 1996 nach
einer vorausgegangenen Erprobungszeit
wieder aufgenommen wurde, belegt werden
(4, 5, 6, 7). Alle namhaften Hersteller führten
daher modifizierte oder kopierte Oberflächenersatzimplantate
ein. Es bestand aber
nun eine Lücke zwischen dem knochenerhaltendem
Oberflächenersatz (Resurfacing)
und der Standard­Hüft­Totalendoprothese.
Für Patienten, welche für einen Oberflächenersatz
nicht infrage kamen, entstand
die Idee einer Resektion in Höhe des Femurkopfes,
um die Knochenerhaltung gewährleisten
zu können. Die wichtigsten Kontraindikationen
des Resurfacings, bei denen eine
Midhead Resection erwogen werden kann,
sind neben dem Alter schwere Femurkopfdeformitäten,
große Zysten im Femurkopf
Abb. 3:
Neues BMHR-
Schaftdesign
(zur Verfügung
gestellt
vom Hersteller
Smith&Nephew)
und Kopfnekrosen. Das Ziel ist die sparsame
und dabei sichere Resektion des erkrankten
Teils des Femurkopfes, um ein sehr
hoch sitzendes Implantat fest verankern zu
können.
Midhead Resection
Abb. 2:
Resektionshöhen am
Femurkopf und­hals,
A: Standard­TEP,
A­B: Kurzschaft,
C: Midhead,
D: Oberflächenersatz
(aus Modern Hip
Resurfacing, Derek
McMinn, Springer­
Verlag 2009)
Die ersten Versuche durch Derek McMinn /
Birmingham, GB, der als Birmingham Midhead
Resection (BMHR) benannten Operationsmethode
wurden mit einem geschwungenen
Kopf­/Halsimplantat begonnen, auf
das ein spezieller Metallkopf aufgesetzt
wurde (Abb. 1). Die Resektionslinie sollte
gut oberhalb des Kopf­/Halsüberganges liegen
(Abb. 2). Auf der Pfannenseite wurde die
beim Resurfacing eingesetzte und dort bereits
bewährte Monoblockpfanne aus Metall
mit Pressfitverankerung verwendet. Der
geschwungene kurze Schaft hatte jedoch
wesentliche Nachteile. Zum einen ließ sich
durch die speziellen kurzen gebogenen Raspeln
zur Vorbereitung des Schenkelhalses nur
Freihand arbeiten. Dies führte zu unsicheren
Implantat­Positionierungen. Zum anderen
war die Möglichkeit eines intraoperativen
Umstiegs vom Resurfacing zur Midhead Resection
umständlich oder gar unmöglich.
Der wesentliche Grund für den geschwungenen
Kurzschaft war die Rotationsstabilität.
Dieses Problem und die ungenauen
Raspelschritte konnten durch Verwendung
eines geraden Schaftes mit kräftigen Längs­
ATOSnews
rillen gelöst werden (Abb. 3). Zudem bestand
die Möglichkeit, wie beim Resurfacing einen
zentralen Führungsstift einzusetzen. Dieses
Vorgehen ermöglicht einen problemlosen
Umstieg vom einen zum anderen Verfahren.
Die Midhead Resection erzielte in den ersten
Untersuchungen ähnliche Resultate wie
das Resurfacing. Rein äußerlich und in der
Rehabilitationszeit der Patienten gab es keinen
Unterschied. Die bekannten klinischen
Vorteile des Resurfacings ließen sich auf die
Midhead Resection übertragen (19). Dies
sind bekanntlich die Knochenerhaltung, die
Beibehaltung oder Wiederherstellung der
natürlichen Größen­ und Längenverhältnisse,
der gleichbleibende Hebelweg, die
vereinfachte Einhaltung der Beinlänge, das
geringe Risiko der Luxation und die Möglichkeit
einer leichten Revision durch Umwandlung
in eine Standard­TEP unter Belassen der
Pfanne. Untersuchungen zeigten eine stressshielding
vermeidende physiologische Krafteinleitung
(Abb. 4). Begleitende RSA­Studien
(8) belegten die gute Osseointegration.
Durch Prof. Michael Faensen und Dr. Raimund
Völker wurde im September 2006 die
erste Midhead Resection auf dem europäischen
Kontinent in den DRK Kliniken Berlin
durchgeführt. Im Verlauf der klinischen
Erprobungszeit wurden die verfügbaren
Schäfte verkürzt, um so einen sicheren Abstand
zur lateralen Korticalis zu gewährleisten.
Die klinische Erprobung endete im
Frühjahr 2009 und es erfolgte die Markteinführung
der Midhead Resection (Abb. 5). ➔
Abb. 4: Krafteinleitung physiologisch und
beim Implantat BMHR (zur Verfügung
gestellt vom Hersteller Smith&Nephew)
53 |

:: Fachbeiträge
Abb. 5: Produktabbildung BMHR (zur Verfügung gestellt vom Hersteller Smith&Nephew)
Material und Methode
Im Zeitraum von 9/2006 bis 9/2009 wurden
150 Midhead Resections in den DRK­Kliniken
Berlin und in der Schreiber­Klinik München
durchgeführt (Tab. 1). Es wurden neben den
allgemeinen Zeitdaten das Patientenalter,
das Geschlecht, die Implantatgrößen und die
Komplikationen erfasst. Alle prä­ und postoperativen
radiologischen Befunde wurden
dokumentiert. Die Nachuntersuchungen
nach sechs und zwölf Monaten und dann in
| 54
jährlichen Abständen wurden unter Verwendung
des Harris Hip Scores, des Tegner­ und
UCLA­Scores durchgeführt.
Ergebnisse
Der Anteil männlicher zu weiblichen Patienten
betrug 59 % zu 41 %. Das Durchschnittsalter
lag bei 60 Jahren. Die primäre
Coxarthrose war mit 60 % die häufigste Dia­
a b
Abb. 6a, 6b: Beispiel eines sportlichen, 67 Jahre alten Patienten mit posttraumatischer Coxarthrose nach
Acetabulum­Fraktur vor 20 Jahren (ehemaliger Wasserball­Nationalspieler): präoperativ (Abb. 6a), nach
Versorgung mit einer BMHR 11/09 (Abb. 6b) (Quelle: Archiv Dr. Völker)
gnose, gefolgt von der Dysplasiecoxarthrose
mit 29 %. Der mediane Wert beim Harris Hip
Score verbesserte sich von 58 Punkten auf
96 Punkte bei 100 erreichbaren Punkten. Die
Komplikationsrate lag bei 2,7 %. Zwei Patienten
hatten einen oberflächlichen Infekt,
welche unter Vermeidung einer Explantation
der Prothese revidiert wurden. Ein Patient
hatte eine Schenkelhalsfraktur, welche unter
Beibehalten der Pfanne in eine Standard­TEP
mit einem zementfreien Schaft mit Modularkopf
umgewandelt wurde. Ein Patient erlitt
eine temporäre Femoralisläsion.
Diskussion
Nach hoffnungsvollen ersten Ergebnissen
stehen Langzeitergebnisse aus. Die Midhead
Resection muss zum einen am Oberflächenersatz
als auch an der Standard­TEP gemessen
werden. Zusätzlich besteht die Option
eines meta­/diaphysären Kurzschaftes.
Übereinstimmung herrscht über die belegten
guten allgemeinen Ergebnisse in der Standard­Endoprothetik
und beim Oberflächenersatz.
In jüngeren Altersgruppen sind die
Ergebnisse bei der Standard­Endoprothetik
jedoch deutlich schlechter (9, 10, 11). Der
Oberflächenersatz wird bei älteren Patienten
nicht eingesetzt.
Es gibt bei der Midhead Resection wie
auch bei anderen Verfahren drei wesentliche
Hauptgründe für chirurgische Komplikationen:
1. Die falsche Operation rich­

a b c
Abb 7a–c: Knochenmodelle von Hüft-TEP (7a), Oberflächenersatz (7b)
und Midhead Resection (7c) im Vergleich.
tig durchgeführt, 2. Die richtige Operation
falsch durchgeführt und 3. am häufigsten,
die falsche Operation falsch durchgeführt
(12, 13, 14). Bei allen Verfahren spielt die
Auswahl der Patienten für das jeweilige Verfahren
in der Tat eine sehr große Rolle. Der
Anspruch des Patienten kann hier durchaus
irritieren, er sollte aber nicht zur Bereitschaft
verleiten, ein Risiko einzugehen.
Einige betroffene Hüftpatienten wollen nur
bestimmte OP­Methoden, die eventuell nicht
zur eigenen Situation passen (16). Auch die
Position der Komponenten spielt eine sehr
große Rolle. Hier kommt gerade der Pfanne
eine große Bedeutung zu. Es konnte bei großer
Inklination ein „edge loading“ mit einem
vielfach erhöhten Abrieb festgestellt werden.
Daher ist eine flache Pfannenposition
von ca. 40° Inklination mit einer Anteversion
von ca. 10–15° wichtig (20). Um dies zu erreichen,
stehen dem Operateur verschiedene
Hilfsmittel einschließlich der Navigation zur
Verfügung. Die Navigation ist jedoch nicht
zwingend erforderlich. In der Standard­Hüftendoprothetik
mit ihren kleinen Köpfen ist
die exakte Position der Komponenten insbesondere
zur Minderung der Luxationsgefahr
wichtig. Hier ist die Verwendung von Modularköpfen
in natürlicher Größe sehr hilfreich
und mindert die Luxationsrate.
Zusammenfassung
Auf dem Gebiet der Hüftendoprothetik werden
regelmäßig innovative Ideen erprobt.
Weitere Entwicklungen insbesondere bei den
ATOSnews
Materialien werden erwartet. Die Entwicklungen
beinhalten stetige Verbesserungen
in der Tribologie, aber auch bei der Osseointegration
und den Verankerungsprinzipien
allgemein.
Mit der Midhead Resection steht eine
weitere Option in der Hüftendoprothetik zur
Verfügung. Sie wird zementfrei verankert
und verwendet die Metall­Metall­Gleitpaarung.
Hierbei ist sie die kürzeste und höchste
Kurzschaftoption – verbunden mit größter
Knochenerhaltung – aller derzeitigen
Schaftoptionen. Die Revisions­ und Rückzugsmöglichkeiten
sind durch den hohen
Sitz leichter gewährleistet. Die Komplikationsrate
in Händen erfahrener Operateure ist
niedrig (17, 18). Langzeitergebnisse bleiben
abzuwarten. ::
Literatur beim Verfasser
Dr. Raimund Völker
Zentrum für Hüftchirurgie
ATOS Klinik München
raimund.voelker@atos-muenchen.de
für
Aktivisten
Natürlich stabil, mit allen Gleitpaarungsoptionen:
Das Silent Micro-Implantat
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Agenda Knie
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17:00 Uhr Meniskus und Kreuzbänder
:: Meniskuserhaltende Chirurgie & Ersatz
:: Anatomischer Kreuzbandersatz
18:00 Uhr Kaffeepause
18:30 Uhr Hands-on Knie
:: Patientenvorstellung und Untersuchung
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II
17:00 Uhr Knorpel & Arthrose
:: Regeneration und Transplantation von Knorpel
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18:00 Uhr Kaffeepause
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des Kniegelenkes in kleinen Gruppen
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19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen
Kursleitung Knie
| 56
UN T ER SU C HUN G SK UR S SC HULT ER U ND KNIE
Kurse 2010
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Weiterbildungsveranstaltung der ATOS Klinik Heidelberg
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17:00 Uhr Uhr Häufi ge Krankheitsbilder
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des Schultergelenkes in kleinen Gruppen
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19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen
Kursleitung Schulter
PD Dr. Rainer Siebold Dr. Sven Lichtenberg
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Termine 2010
JUNI
Kursgebühr (Teil I und Teil II) inklusive Kursheft
und gemeinsamem Abendessen: € 60,00
Anmeldung unter
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oder per Fax an die
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Teil I Teil II
Knie 02.06.2010 16.06.2010, mit Abendessen
OKTOBER
Teil I Teil II
Schulter 20.10.2010 27.10.2010, mit Abendessen
NOVEMBER
Teil I Teil II
Knie 03.11.2010 17.11.2010, mit Abendessen
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Redaktion
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57 |

:: Fachbeiträge
Golf bringt Venenfitness, aber was tun
bei manifester Varikosis?
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold
Der positive Effekt auf die periphere arterielle Durchblutung und den venösen
Rückstrom bei Sportarten mit kontinuierlicher Belastung der Muskulatur ist
hinreichend bekannt. Neben Walking, Radfahren, Wandern ist das Golfen
einer dieser bevorzugten sportlichen Aktivitäten. Wie sich Golfen jedoch auf
eine bereits bestehende Varikosis auswirkt, und was Golfer gegen Venenprobleme
tun können, beschreibt dieser Beitrag.
Ähnlich dem Walking wird auch beim Golfen
durch das Gehen und beim Schwingen mit dem
Golfschläger die Funktionsfähigkeit der Venen
über die Aktivierung der Muskelpumpe gefördert.
Die Beinmuskulatur wird beim Gehen
angespannt und auf diese Weise wird Druck
auf die Venen ausgeübt. Bei Venengesunden
kommt es so über gesunde, verschlussfähige
Venenklappen zu einem geregelten Blutrückfluss
von der Peripherie zum Herzen hin.
Doch was geschieht mit Golfspielern, die
von einem Venenleiden betroffen sind? (Abb. 1)
Immerhin handelt es sich beim Venenleiden
um eine Volkskrankheit: etwa 20 Millionen
Bundesbürger haben Schätzungen zufolge
ein behandlungsbedürftiges Beinvenenleiden.
Deshalb ist auch mit einer hohen Anzahl aktiver
Golferinnen und Golfer zu rechnen, die
Abb. 1: Venenkranker Golfer
| 58
eine manifeste Venenerkrankung aufweisen.
Trotz der Bewegung können während und
nach einer vier bis fünf Stunden dauernden
Golfrunde bei einer nicht adäquat versorgten
venenkranken Person durchaus gravierende
Probleme auftreten. Neben einer schmerzhaften
Weichteilgewebsschwellung kann es
durch Stauungsphänomene in den unteren
Extremitäten bei manifester Varikosis, aber
auch bei einer Schwäche des tiefen Venensystems
(Leitveneninsuffizienz), zu Venenwandentzündungen
(Thrombophlebitiden), oder
sogar bei einer Thrombophlebitis insuffizienter
Muskelvenen zur Thrombose des tiefen
Venensystems kommen. Im schlimmsten Fall
droht als Konsequenz der tiefen Venenthrombose
eine lebensbedrohliche Lungenembolie.
Diagnostik bei Venenerkrankungen
Neben der klinischen Untersuchung haben
sich die Doppler­ und die Farbduplexsonographie
als die wichtigsten instrumentellen
Untersuchungen durchgesetzt. Vor allem
die Farbduplexsonographie vermittelt verlässliche
Informationen über die Situation
im epifaszialen Venensystem und kann über
die Dynamik des tiefen Venensystems Aufschluss
geben. Die Phlebographie als invasive
und strahlenbelastende Untersuchung
hat mittlerweile an Bedeutung abgenommen
und wird nur bei besonderen Fragestellungen
eingesetzt. Zur Quantifizierung der Venendruckpathologie
kommen zwei physikalische
Messungen in Frage: Die Pumpfunktion der
Muskulatur wird mit der Photoplethysmographie
erfasst, die venöse Kapazität der extra­
und intrafaszialen Venen wird durch die
Venenverschlussplethysmographie bestimmt.
Beide Untersuchungen werden für die Routinediagnostik
nur fakultativ eingesetzt.
Vorbeugende Maßnahmen
Als vorbeugende Maßnahmen bei venengesunden
Personen wird beim Golfsport folgendes
empfohlen:
- Übermäßige, direkte Sonneneinstrahlung
auf die Beine (Hitze) soll vermieden werden.
- Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr,
im Zweifel eher mehr, während der
Golfrunde achten.
- UV­Licht­protektive Salben und Cremes
für beide Unterschenkel verwenden.
- Beine regelmäßig kalt duschen, an den
Füßen beginnend bis zu den Oberschenkeln
aufwärts.
- Kompressive Unterschenkelsportstrümpfe
(Running Socks) zur Verbesserung
der Venendrainage sowie der arteriellen
Ruhe– und Maximaldurchblutung tragen.
Therapiestrategien bei Venenkranken
Als konservative Maßnahmen zur Verbesserung
der Symptomatik, also gegen Schweregefühl,
periphere Ödeme und Wadenschmerzen,
bewähren sich folgende Maßnahmen:
- Kompression mit Kompressionsstrümpfen
unterschiedlichen Anpressdrucks zwischen

30 und 60 mm/Hg in Abhängigkeit von
der Schwere und Art der Venenerkrankung
- Medikamentöse Therapie mit Kapseln,
Sprays und Salben auf der Basis von
rotem Weinlaub, Rosskastanie, Arnika
oder Mäusedorn.
Interventionell operative Verfahren
Diese dienen der Wiederherstellung einer
suffizienten, venösen Drainage durch Ausschalten
transfaszialer Refluxe, sowie der
Entfernung irreversibel geschädigter epifaszialer
Venenanteile. Ein optimales kosmetisches
Ergebnis ist durch stadienadaptierte
minimal invasive Verfahren zu erwarten.
Als Goldstandard gilt auch heute noch die
komplette Sanierungsoperation mit Ausschaltung
des Rezirkulationskreises durch
Crossektomie, partielle Saphenektomie, selektive
Perforansdissektion und Exhairese
der konjugierenden Seitenäste durch Miniphlebektomie.
Die partielle Saphenektomie
bis zum distalen Insuffizienzpunkt, der durch
Farbduplexsonographie bestimmt wird, erfolgt
bei uns mittels Kryoverfahren. Dieses
Abb. 2:
Kryosonde
Abb. 3:
Zugang zur
Magnacrosse
Abb. 4: Intraoperativer Crossensitus
minimal invasive Verfahren hat sich bestens
bewährt: Seit 1993 wurden über 16.000 Eingriffe
mit diesen Verfahren in der ATOS­Klinik
erfolgreich und komplikationslos durch
uns durchgeführt. Die erkrankte Stammvene
wird dabei stadiengerecht ohne weitere Inzision
im distalen Ober­/Unterschenkelbereich
behutsam entfernt. Der Rest der gesunden
Vene bleibt erhalten (siehe Abb. 2 bis 6).
Alternativ zu Crossektomie und Venenexhairese
werden in den letzten Jahren auch
endoluminale nicht resizierende Verfahren
eingesetzt. Dabei handelt es sich um Kathetersysteme,
bei denen durch Laserenergie
oder Radiowellen energie an der Katheterspitze
Wärme erzeugt wird. Durch die intravasale
Wärme kommt es zu einer Okklusion des Gefäßlumens.
Auf eine Crossektomie wird bei
diesen Verfahren verzichtet. Über den nachhaltigen
Erfolg dieser Verfahren ist zur Zeit
noch keine Aussage möglich, da nur kurze
Nachbeobachtungszeiten und noch wenig
randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien
zum Standardverfahren, wie oben beschrieben,
publiziert sind.
Die für den Patienten sichtbaren Seitenäste,
und Besenreiser werden nach den oben
beschriebenen differenten Stammvenensa­
Abb. 5: Intraoperativ in die Magna
eingeführte Kryosonde
ATOSnews
nierungen durch gesonderte Inzisionen im
Sinne einer Miniphlebektomie und zusätzlicher
intravasaler Sklerosierungstherapie –
sei es mit Schaum oder flüssig – beseitigt.
Fazit
Die heute zur Verfügung stehenden Verfahren
zur Beseitigung der Varikosis sind in erfahrener
Hand sicher und erzielen bei minimaler
Invasivität sehr gute funktionelle
und kosmetische Langzeitergebnisse. Durch
die Beseitigung der pathologischen Refluxe
normalisiert sich der venöse Rückfluss sowohl
im verbliebenen epifaszialen als auch
im subfaszialen Venensystem. So ist auch bei
einem früher Venenkranken mit einer positiven
Leistungssteigerung beim Golfspiel zu
rechnen. ::
Literatur beim Verfasser
Dr. Peter G. Friedl
Dr. Eberhard M. Rappold
Chirurgische Gemeinschaftspraxis
in der ATOS Klinik Heidelberg
peter.friedl@atos.de
Abb. 6:
Zustand nach
Magna-Kryoexhairese
(ohne
Schnitt am Bein)
59 |

:: Fachbeiträge
Unterlidplastik
Von Wolfgang Mühlbauer und
Charlotte Holm Mühlbauer
Sogenannte Tränensäcke, Augenringe, ausgeprägte Falten oder allgemeine Erschlaffung
der Unterlider lassen müde, alt oder sogar krank aussehen. Sind
krankheitsbedingte Ursachen ausgeschlossen, so kann ein plastisch-chrirurgischer
Eingriff am Unterlid das Erscheinungsbild sehr verbessern.
Systemische Krankheiten wie Herz­, Nieren­,
Schilddrüsenleiden, Stoffwechsel­, Hormon­
und Elektrolytstörungen, Allergien etc. sind als
Ursache für Tränensäcke und Augenringe auszuschließen,
ehe eine operative Intervention
in Betracht gezogen wird. In den meisten Fällen
liegt jedoch eine altersbedingte Erschlaffung
der Lidstrukturen zu Grunde. Typischerweise
tritt sie im mittleren Lebensalter erstmals
in Erscheinung. Aber auch familiär belastete
Jugendliche können schon darunter leiden.
Die Lidhaut verliert an Elastizität, wird
überdehnt, der Lidsphinkter (M. orbicularis
oculi) erschlafft ebenso wie das dahinter lie­
| 60
gende Septum orbitale. Das orbitale Fettgewebe
drängt wie eine Hernie nach vorne aus
seinen nasalen, zentralen und lateralen Kompartements.
Ungesunder Lebenswandel wie
Schlafmangel, übermäßiges Sonnenbaden,
Rauchen und Trinken beschleunigen diesen
Vorgang.
Operationsindikationen
Abb. 1: Patient demonstriert “Schnapptest” bei Hypotonie des Unterlides
Seniles Ek­ oder Entropion, paretischer Lagophthalmus
bei Fazialislähmung, endokrine
Ophthalmopathie mit sog. Basedow Augen
u.a. stellen medizinische Gründe zur Opera­
tion dar. In der Regel führen jedoch die mehr
oder weniger auffälligen ästhetischen Beeinträchtigungen
zum Plastischen Chirurgen.
Präoperative Konsultation
Die körperliche und organbezogene Untersuchung
soll krankheitsbedingte Ursachen
ausschließen. Der Schirmertest orientiert grob
über ein Trockenes Auge­Syndrom (Sicca­
Syndrom).
Die klinische Sehprüfung hat schon manche
einseitige Fehlsichtigkeit oder gar eine
unbekannte einseitige Blindheit aufgedeckt.
Im Zweifel sollte immer ein augenärztliches
Konsil eingeholt werden. Ferner ist präoperativ
auf Asymmetrien zu achten, denn
diese können durch den Eingriff verstärkt
werden, dann erst auffallen, und dem Operateur
angelastet werden. Ganz wichtig ist
der sog. Schnapptest, bei dem das Unterlid
kurz vom Bulbus abgezogen wird. Wenn
es zurückschnappt, liegt ein normaler Tonus
des Unterlides vor. Träge Rückkehr in die
Ausgangsposition oder sogar länger anhaltende
Verziehung deuten auf eine Hypo­ bis
Atonie der Unterlidstrukturen hin, die operativ
berücksichtigt werden muss, um ein
post operatives Ektropion zu verhindern. Vermutete
Orbitafetthernien lassen sich durch
Druck auf den Bulbus über das Oberlid verstärken
und abgrenzen. Im Liegen reponieren
sie sich nämlich selbst und fallen dann nicht
mehr auf.
Plastisch–chirurgische Eingriffe an den
Unterlidern sind wesentlich schwieriger und
komplikationsträchtiger als an den Oberlidern.
Die eingehende mündliche und schrift­

liche Risikoaufklärung ist deshalb besonders
wichtig. Eine unerwartete Lidrandverziehung
oder gar ein postoperatives Ektropion belasten
den Patienten, aber auch den Operateur
über Monate. Wer sich als Operateur an die
Unterlidplastik wagt, muss auch die Behandlung
etwaiger Komplikationen beherrschen.
Die Unterlidplastik wird häufig mit einer
Korrektur der Oberlider verbunden, um beide
Probleme in einer Sitzung zu lösen. Ein
kombinierter Eingriff erhöht das Risiko nicht
nennenswert.
Ambulante oder stationäre Behandlung
Die Behandlung kann ambulant in örtlicher
Betäubung durchgeführt werden, ergänzt
durch eine i.v. Analgosedierung. Die stationäre
Unterbringung ist besonderen Umständen
vorbehalten.
Die örtliche Betäubung hat gegenüber der
Narkose den Vorteil, dass der Patient während
des Eingriffs „mitarbeiten“ kann, z. B.
bei der Bestimmung des Ausmaßes der Haut/
Muskel­Resektion.
Operationstechniken
Erschlaffte, faltige Unterlider und „Tränensäcke“
werden schon seit über 100 Jahren
operiert. Die genaue Kenntnis der chirurgischen
Anatomie und Funktion des Unterlides
ist absolute Voraussetzung.
Das Auge bzw. die Hornhaut schützt
man während der Operation am besten
Abb. 4: Orbitale Septorrahie am Unterlid
(nach Mühlbauer)
Abb. 2: Patient mit ausgeprägten
Tränensäcken
mit einer lichtundurchlässigen Kontaktlinse
gegen versehentliche Verletzung und das
grelle Licht der Op­Lampe. Eine Lupenbrille
erleichtert dem Operateur die Arbeit mit den
feinen Lidstrukturen. Adrenalinzusatz, Radiotom
oder Laser und bipolarer Koagulator
ermöglichen das Operieren in blutarmer Umgebung.
Beim üblichen äußeren, transpalpebralen
Zugang wird die Inzision 1–2 mm
unterhalb des Wimpernrandes angezeichnet
mit einem Ausläufer in eine Krähenfußfalte
seitlich des Lidwinkels. In der dünnen Lidhaut
ist die Narbe schon nach einigen Wochen
kaum noch zu erkennen.
Klassisches Operationsverfahren
Über den Schnitt entlang des Wimpernrandes
wird ein Hautlappen präpariert. Vorherige
„Hydrodissektion“ durch Injektion
Abb. 5: Patient mit Orbitafetthernien
an den Unterlidern
ATOSnews
Abb. 3: Patient nach dem klassischen
OP-Verfahren mit Haut-, Muskel- und
Orbitafettresektion am Ober-und Unterlid
des Betäubungsmittels unter die Lidhaut erleichtert
die Ablösung vom M. orbicularis. Je
nach Ausgangslage kann dieser Hautlappen
bis über den Unterrand der Orbita hinaus
gehoben werden. Der Hautlappen wird sodann
geglättet, nach oben und temporalwärts
verschoben und dabei gestrafft. Die
Bestimmung des Hautüberschusses im Liegen
auf dem Op.­Tisch wird erleichtert, wenn
man den Patienten auffordert, nach oben zu
blicken und gleichzeitig den Mund weit zu
öffnen. Damit simuliert man die notwendige
funktionelle Beanspruchung des Unterlides
in aufrechter Körperhaltung. Eine zu großzügige
Hautresektion führt postoperativ unweigerlich
zu „Puppenaugen“ oder gar zum
gefürchteten iatrogenen Ektropion.
Häufig liegt gleichzeitig eine Erschlaffung
des M. orbicularis oculi vor. Sinnvollerweise
hebt man dann einen muskulokuta­
Abb. 6: Patient nach orbitafetterhaltender
Unterlidplastik (Septorraphie) nach Mühlbauer
61 |
➔

:: Fachbeiträge
Abb. 7: Junge Patientin mit Fetthernien
am Unterlid ohne Hautüberschuss
nen Lappen. Die Pars prätarsalis muss dabei
geschont werden. Die Pars palpebralis des
M. orbicularis wird temporalwärts gestrafft
und mit 2–3 resorbierbaren Nähten an die
Fascia temporalis superficialis fixiert (Myoraphie).
Manche Operateure straffen den M.
orbicularis zusätzlich mittels punktförmiger
Koagulationen mit nachfolgender Teilfibrosierung.
Bei ausgeprägter Hypo­ oder Atonie
wird ein Orbicularisstreifen im Faserverlauf
reseziert. Die Gefahr der Denervierung der
cranialen Muskelanteile ist gering, da der M.
orbicularis oculi durch ein dichtes Geflecht
von N. facialis­Ästen der Rami zygomatici
und buccales innerviert wird. Für den Ruhetonus
ist überwiegend der nasale Anteil verantwortlich.
Ist auch das Septum orbitale erschlafft,
wölbt sich das intraorbitale Fettgewebe hernienartig
vor zum sog. Tränensack. Beim
klassischen Verfahren wird das vorgefallene
Fettgewebe über Stichinzisionen oder breiter
Eröffnung des Septums aus den drei Kompartementen
(nasal, zentral, temporal) abgetragen.
Die Resektionslinie muss sorgfältig
koaguliert werden, um eine retrobulbäre
Blutung zu verhindern.
Orbitafetterhaltende Verfahren
Die Orbitafettresektion kann noch nach Jahren
zu stigmatisierenden Hohlaugen mit
echtem Enophthalmus führen. Das Orbitafettgewebe
hypertrophiert nicht (Ausnahme:
endokrine Ophthalmopathie). Es ist deshalb
physiologischer, die Hernie zu reponieren an­
| 62
Abb. 8: Patientin nach transkonjunktivaler
Unterlidplastik mit Arcus marginalis Release
und Orbitafett-Gleitlappen (nach Hamra).
statt zu resezieren. Wir bevorzugen hierfür
die orbitale Septoraphie (nach Mühlbauer).
Der überdehnte caudale Septumanteil wird
eingestülpt, damit verstärkt und mit nichtresorbierbaren
Nähten an den Arcus marginalis
fixiert. Alternativ kann man hierfür
das kapsulopalpebrale Ligament verwenden.
Die anatomischen Verhältnisse sind etwas
schwieriger. Die Orbita wird dabei eröffnet
und der M. depressor inf. durchtrennt.
Orbicularismuskel und Unterlidhaut werden
behandelt wie beim klassischen Vorgehen.
Loeb und später Hamra schlugen die Lösung
der bindegewebigen Verwachsung zwischen
unterem Orbitarand und Orbicularis­
Hautlamelle vor („arcus marginalis release“)
mit anschließender Vorverlagerung der Fetthernie
als gestielter Fettlappen und Fixierung
einige Millimeter caudal davon. Mit diesem
Verfahren lässt sich die Vorwölbung glätten
und die augenringartige Einkerbung am Übergang
zur Wangenhaut auffüllen.
Transkonjunktivale Unterlidplastik
Über einen Querschnitt durch die Konjunktiva
ca. 5–6 mm kaudal der Unterlidkante
gelangt man direkt auf das Septum orbitale
bzw. die Orbitafetthernie. Sie wird nach
dem Fetterhaltungsprinzip reponiert und das
Septum durch eine Septoraphie verstärkt.
Alternativ lässt sich über diesen versteckten
Zugang auch das Verfahren des Arcus marginalis
Release mit den Fettgleitlappen durchführen,
wenn auch räumlich beengt.
Einfacher dagegen ist dabei die Orbitafettresektion
über Stichinzisionen. Der transkonjunktivale
Zugang schont den M. orbicularis.
Die Übersicht ist jedoch eingeschränkt. Man
neigt deshalb zur Überdehnung des Lidhalteapparates.
Die ideale Indikation sehen wir
deshalb bei der isolierten Korrektur der Orbitafettherniation.
Eine gleichzeitige feinfaltige
Hauterschlaffung kann man mit einer
zusätzlichen Laserabrasion und ­straffung
glätten. Hierzu ist entsprechende Erfahrung
und apparative Ausrüstung nötig, außerdem
kann sich die Abheilung in die Länge ziehen.
Neuerdings wird empfohlen, die transkonjunktivale
Korrektur von „Tränensäcken“
mit einer kleinen lateralen Lidhautresektion
und einer seitlichen M. orbicularis – Straffung
zu kombinieren bei Patienten, die ein
erhöhtes Risiko für ein postoperatives Ektropion
aufweisen.
Kanthopexie – Kanthoplastik –
Tarsektomie
Ist der Lidhalteapparat (Tarsus und Ligg.canthi)
erschlafft, sackt der Unterlidrand ab und
tendiert zum Abkippen vom Bulbus. Die Korrektur
muss die normale horizontale Spannung
wiederherstellen.
In leichten Fällen reicht eine Kanthopexie
aus. Der untere Anteil des seitlichen Lidbändchens
wird dabei mit einer Matratzennaht
aus nicht resorbierbarem Material um
2–3 mm gekürzt.
Bei ausgeprägter Erschlaffung ist eine
Kanthoplastik angezeigt. Bei ihr wird das
Abb. 9: OP-Aufnahme: Laterale Kanthoplastik
mit Bohrloch durch den Orbitarand

Abb. 10: Patientin mit tiefen Nasen-
Wangen Furchen (Augenringen)
seitliche Lidbändchen an der Innenseite
des knöchernen Orbitarandes desinseriert,
gekürzt und am besten über ein Bohrloch
trans ossär oder an die Temporalisfaszie mit
einer nicht resorbierbaren Naht (4­0) fixiert.
Die vorherige Einkerbung der Ligg. retinacula
am seitlichen Unterlid erleichtert das Vorgehen.
Eine Kanthoplastik ohne Bohrlochfixierung
neigt dazu, den lateralen Lidwinkel vom
Bulbus abzuheben.
Bei atonischem Unterlid oder seniler Erschlaffung
(Ek­ und Entropion) verkürzt man
am besten den Tarsus direkt durch pentagonale
Resektion von bis zu 5 mm etwas medial
des seitlichen Lidwinkels um diesen zu
schonen.
Die beschriebenen Methoden der horizontalen
Unterlidstraffung/­kürzung werden
isoliert oder im Zusammenhang mit einer
Unterlidplastik insbesondere bei Sekundärkorrekturen
eingesetzt.
Nasen-Wangenfurche
(tear trough deformity)
Manchen stört eine tiefe Furche zwischen
Nasenabhang und medialem Unterlid. Die
dünne Haut und der M. orbicularis sind hier
bindegewebig mit dem knöchernen Orbitarand
verwachsen. Die Rinne wird durch Vorwölbung
des benachbarten Unterlides durch
Prolaps des Orbitafettgewebes optisch verstärkt
und vermittelt dann den Eindruck von
Müdigkeit oder sogar Krankheit.
Zur Korrektur stehen uns verschiedene
Möglichkeiten zur Verfügung. Aus unserer
Abb. 11: Patientin nach Unterfütterung
mit Orbitafett-Gleitlappen
Sicht hat sich die Lösung der Adhäsion entlang
des Orbitarandes (arcus marginalis release)
und zusätzliche Unterfütterung mit
den gestielten Orbitafettlappen aus dem
nasalen und gegebenenfalls zentralen Kompartement
am besten bewährt. Die Unterfütterung
mit einem Dermis­Fett­Transplant
aus der Retroaurikularregion stellt eine Alternative
besonders bei gleichzeitigem Facelift
dar.
Eigenfetteinspritzungen sind wegen der
nicht vorhersehbaren Resorptionsquote unzuverlässig.
Die Injektion von alloplastischem Material
wie Hyaluronsäureprodukten löst das Problem
auf einfache Weise, jedoch nur mit vorübergehendem
Erfolg.
Von der Unterfütterung mit festen Kunststoffimplantaten
raten wir wegen der dünnen
Weichteilbedeckung ab.
Postoperative Phase
Eingriff und Heilverlauf sind praktisch
schmerzlos. Stützende Steri­Strips entlasten
das Unterlid, bis die Schwellungen zurückgegangen
sind. Okklusions­ oder sogar
Druckverbände sind gefährlich, weil sie die
notwendige postoperative Visuskontrolle erschweren.
Zudem können sie eine klaustrophobe
Panik auslösen. Kalte, nasse Kompressen
oder eine Kühlpackung werden als
angenehm empfunden. Abschwellende Augentropfen
sind empfehlenswert. Die intrakutanen
Ausziehfäden können 6 Tage belassen
werden. Schwellungen und Verfärbungen des
ATOSnews
Unterlids im Sinne einer Ekchymosis bilden
sich normalerweise im Verlauf einer Woche
zurück. Sie lassen sich mit einer Sonnenbrille
verdecken. Nach einem transkonjunktivalen
Zugang kommt es meist zu einer Bindehautschwellung,
manchmal sogar mit Unterblutung.
Sie sieht beängstigend aus und kann
das Unterlid vom Bulbus abheben. Abschwellende
Augentropfen und beruhigende Worte
lösen das Problem in einigen Tagen.
Ergebnisse
Fachmännisch ausgeführt können die beschriebenen
Verfahren der Unterlidplastik
befriedigende und lang anhaltende Ergebnisse
erzielen. Für den Erfolg wichtig sind die
richtige Auswahl der Patienten und das individuell
abgestimmte Behandlungsverfahren.
Entscheidender jedoch sind Geschick und
Erfahrung des Operateurs.
Probleme und Komplikationen
Die Unterlidplastik ist anspruchsvoller und
deutlich risikoreicher als der Eingriff an den
Oberlidern.
Intraoperativ
Operieren im blutarmen Feld unter Lupenbrillenvergrößerung
ist Voraussetzung, um die
delikaten Lidstrukturen zu erkennen und entsprechend
zu behandeln. Schutzlinsen helfen
versehentliche Verletzungen von Kornea und
Bulbus zu vermeiden. Dies gilt besonders für
den transkonjunktivalen Zugang.
Die Bestimmung des zu resezierenden
Haut­/­Muskelüberschusses im Liegen auf
dem Op.­Tisch ist schwierig. Wir verweisen
auf die oben beschriebene, bewährte
Methode. Im Zweifel immer zu wenig entfernen!
Eine Überresektion von nur 1–2 mm
kann zum Albtraum werden. Die stigmatisierende
Verziehung oder gar Ektropionierung
– euphemistisch auch postoperative
„Stellungsanomalie“ genannt – zieht eine
wochen­ bis monatelange konservative
Nachbehandlung nach sich. Vielfach lässt sie
sich nur durch sekundäre Korrektureingriffe
wie Kanthoplas tik, Schläfen­Wangenlift oder
Hauttransplantation beseitigen.
63 |
➔

:: Fachbeiträge
Bei Eingriffen am M. orbicularis benützen
wir immer seitliche Aufhängenähte als
Myoraphie zur Unterstützung des temporär
geschwächten Ringmuskels .
Eine Hypo­/Atonie der Unterlider besonders
bei Männern mit schwerer, dicker Haut
muss unbedingt präoperativ diagnostiziert
werden, um böse Überraschungen zu vermeiden.
In diesen Fällen muss die Unterlidplastik
durch eine Kanthoplastik ergänzt
werden.
So genannte Jochbeinsäcke jenseits der
eigentlichen Unterlider stellen ein besonderes
Problem dar. Neben einer erweiterten
Unterlidplastik dünnen wir zusätzlich das
ödematöse Unterhautfettgewebe aus. Teilrezidive
sind dennoch nicht selten.
Postoperativ
Anhaltende Ödeme behandeln wir mit
Lymphdrainage. Außer durch Überresektion
kann es durch fibrosierende Hämatome
zwischen Lidhaut und Orbikularis oder zwischen
Orbikularis und Septum zu Schrumpfung
und Verziehungen des Unterlides kom­
men. Längeres aktives Abwarten unterstützt
durch Massage, topische Salbenanwendung
und ggf. Injektion von Kortikosteroiden führt
zur allmählichen Erweichung und Rückbildung
der „Stellungsanomalie“. In hartnäckigen
Fällen wird dennoch eine operative
Revision unvermeidlich.
Gelegentlich manifestiert sich ein latentes
Sicca­Syndrom nach dem Eingriff. Es
ist sehr schmerzhaft und belastend für den
Patienten. Eine augenärztliche Kontrolle und
Behandlung sollte sofort in die Wege geleitet
werden.
Bei Wiederholungseingriffen am Unterlid
empfiehlt sich besondere Zurückhaltung.
Zusammenfassung
Falten und „Tränensäcke“ sind zumeist die
Folge von alterungsbedingter Erschlaffung
der Lidstrukturen, verstärkt durch ungesunden
Lebenswandel. Die störenden Erscheinungen
lassen sich durch eine Reihe von indivi duell
abgestimmten plastisch­chirurgischen Behandlungsverfahren
korrigieren meist im
Rahmen einer ambulanten Behandlung unter
örtlicher Betäubung ergänzt durch Dämmerschlafsedierung.
Die Unterlidplastik ist operationstechnisch
anspruchsvoller als der
Eingriff am Oberlid und mit einem etwas höheren
Risiko verbunden. In fachmännischen
Händen führt sie zu sehr befriedigenden
und lang anhaltenden Ergebnissen. Eventuelle
Komplikationen sind mit konservativen
oder operativen Behandlungsmaßnahmen
beherrschbar. ::
Prof. Dr. Wolfgang Mühlbauer
PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer
Fachärzte für Plastische und Ästhetische
Chirurgie
ATOS Klinik München
www.prof-muehlbauer.de
www.dr-holm-muehlbauer.de
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ATOS Symposium 2010
Arthroskopische Gelenkchirurgie – Live aus der Praxis
Heidelberg
Samstag, 13. November 2010
Heidelberger Schloss
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Auch im Jahr 2010 möchten wir Sie wieder recht herzlich
zu einer praxisnahen Weiterbildungsveranstaltung
einladen.
Im Mittelpunkt stehen interessante Themen rund um die
moderne arthroskopische Gelenkchirurgie an Kniegelenk,
Schulter, Hüfte und Fuß bei Jugendlichen und Erwachsenen,
dargestellt von erfahrenen Referenten.
Die Vorträge werden durch aktuelle Live­Operationsvideos
veranschaulicht.
Freuen Sie sich mit uns auf einen kurzweiligen und unterhaltsamen
Kongress in den historischen Räumlichkeiten
des Heidelberger Schlosses.
Mit herzlichen Grüßen
Rainer Siebold, Hajo Thermann und Hans H. Pässler
ATOSnews
spirit of excellence
Info / Service-Nr. 067.05

T E R M I N E 2 0 1 0
4. und 5. Mai 2010
TESSYS ® Workshop
Neurochirurgie
Institut für Anatomie Graz / LKH Graz
Neurochirurgie, Vorträge, praktische
Übungen am Präparat, Live-OP
14. und 15. Mai 2010
TESSYS ® User Meeting
in Veenhuizen / NL, Rugkliniek Iprenburg
18. und 19. Juni 2010
TESSYS ® Workshop Ruprecht-
Karls-Universität Heidelberg
Institut für Anatomie und Zellbiologie
Vorträge, praktische Übungen am Präparat
23. bis 26. September 2010
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FAX +49 (0) 721 255 14-920
MAIL info@joimax.com
:: Notes & News
„Schulterchirurgie“ von Prof. Habermeyer
in neuer Auflage erhältlich
Im April 2010 erschien die völlig überarbeitete und wesentlich erweiterte
4. Auflage der „Schulterchirurgie“, herausgegeben von Prof. Dr. Peter Habermeyer,
Dr. Sven Lichtenberg und Dr. Petra Magosch.
Mit 880 Seiten und 1600 farbigen Abbildungen ist eine aktuelle Übersicht über den
gesamten Stand der Schulterchirurgie entstanden: Nachschlagewerk, Lehrbuch und
Operationsatlas – das gesamte schulterchirurgische Wissen in einem Buch.
Die Diagnoseverfahren sowie alle offenen und arthroskopischen Operationstechniken
wurden umfangreich überarbeitet. Neu hinzu kamen die arthroskopischen
Operationen des AC­Gelenkes.
Die Schulterendoprothetik wurde in drei Kapitel unterteilt:
– Primäre und sekundäre Frakturprothetik,
– anatomische Schulterendoprothetik und
– inverse Schulterprothetik.
Als weitere neue Kapitel ergänzen die Schulterinfektionen,
die Arthrodese mit skapulothorakaler Stabilisierung und die
Schulterscores as Standardwerk.
Das Werk ist im Elsevier­Verlag erschienen
(ISBN 978­3­437­22341­9) und 299 EUR kosten.
Der Subskriptionspreis liegt bei 249 EUR.
„AE­Manual Endoprothetik Schulter“ von
Prof. Loew neu erschienen
Das AE­Manual der Endoprothetik Schulter, herausgegeben von Prof. Markus Loew,
ist neu erschienen.
Der Band zur Schulterendoprothetik ist Teil des Gesamtwerkes „Manual der Endoprothetik“,
herausgegeben von der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik. Er wendet
sich an alle an der Schulterchirurgie interessierten Ärzte und vermittelt in umfassender,
verständlicher Form sowohl Basis­ als auch Expertenwissen. Gut strukturiert
und reich bebildert, enthält der Band alle notwendigen Informationen zu Geschichte
und technischer Entwicklung in der Schulterendoprothetik. Die operativen Zugänge
werden Schritt für Schritt dargestellt einschließlich operativer
Tipps und Tricks bei speziellen Indikationen wie rheumatischer
Gelenkzerstörung, Nekrose, Defektarthropathie,
Humeruskopffrakturen, posttraumatischen Deformitäten
und Tumoren. Die unterschiedlichen Prothesenmodelle
werden darüber hinaus ausführlich beschrieben.
Das AE­Manual „Schulterprothetik“ umfasst 310 Seiten
mit 397 Abbildungen. Es ist erschienen im Springer Verlag
(ISBN 978­3­642­02853­3) und kostet 159,95 EUR.

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KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, D-78532 Tuttlingen/Deutschland, Telefon: +49 (0)7461 708-0, Fax: + 49 (0)7461 708-105, E-Mail: info@karlstorz.de
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Ein stufenlos einstellbarer Federmechanismus erzeugt eine
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Durch den elastischen Dauerzug wird die Dehnung des
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Überdehnung wird vermieden.
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