Thema 8: Leitsymptom Thoraxschmerz

Brustschmerz
Prof. Alois Sellmayer
Facharzt für Allgemeinmedizin
Internist, Angiologie

Fallbeispiel
Anruf um 6:00 Uhr: benachbarter Patient (55-jähriger
Mann), Hypertonie, Adipositas, Nikotinabusus:
Seit 2 Stunden ziehender Schmerz retrosternal mit
Ausstrahlung in den linken Arm. Unruhe und
Vernichtungsgefühl.
Körperliche Untersuchung: Blutdruck 125/80,
Tachykardie (96 Schläge pro Minute),
Kaltschweißigkeit. Atemfrequenz 14 pro Minute.
Adipositas.
Vorrangige Arbeitshypothese?
Brustschmerz AS 11/11

Brustschmerz AS 11/11
Fallbeispiel
Vorrangige Arbeitshypothese?
Akutes Koronarsyndrom

Brustschmerz in der Allgemeinpraxis
Brustschmerz AS 11/11
DEGAM-Leitlinie Nr 15 vom März
2011
www.degam.de/ Leitlinien

Brustschmerz in der Allgemeinpraxis
Brustschmerz AS 11/11
Neu aufgetretene Brustschmerzen:
ca. 1% der Beratungsanlässe
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der
hausärztlichen Versorgung
stabile KHK 11%
akutes Koronarsyndrom (ACS) 3,5%
Brustwandsyndrom (BWS) 46%
psychogene Ursachen 10%
respiratorische Infekte 10%
gastrointestinale Ursachen 6%

häufigste:
???
Differenzialdiagnosen
Brustschmerz AS 11/11
gefährlichste:
???

Differenzialdiagnosen
häufigste:
Neuro-muskulo-skeletale
Brustwandschmerzen
Funktionelle
Brustschmerzen
Stabile KHK
Bronchitis, Pneumonie
Pleuritis, Pleurodynie
Oesophagitis,
Oesophagusspasmen
Hypertensive Entgleisung
Gynäkomastie
Trauma
Brustschmerz AS 11/11
gefährlichste:
Akutes Koronarsyndrom
(Myokardinfarkt, instabile
Angina pektoris)
Perikarditis
Aortendissektion
Lungenembolie
(Spannungs-)Pneumothorax
Oesophagusperforation

Marburger Herz Score
Kriterien Marburger Herz Score (jeweils 1 Punkt)
• Alter/ Geschlecht (Männer ≥55 J. und Frauen ≥65 J.)
• bekannte vaskuläre Erkrankung
• Beschwerden belastungsabhängig
• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar
• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1 % sehr gering
2 5% gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Brustschmerz AS 11/11
DEGAM Leitlinie Brustschmerz

Problem für Arzt und Patient
1. Sorge Arzt: Übersehen eines abwendbar gefährlichen
Verlaufs (AGV)
2. Angst Patient: Herzinfarkt
3. Keine Telefondiagnose
4. Hausbesuch oder Notarzt oder Praxis
5. Dringlichkeit der weiteren Diagnostik
6. Definitive diagnostische Sicherheit
versus Fixierung z.B. einer Herzneurose
Brustschmerz AS 11/11

Fallbeispiel
• Ein 42-jähriger Landwirt berichtet über einen vor 4
Stunden erstmalig, aber kurz und wiederholt
auftretenden linksthorakalen Schmerz mit
Ausstrahlung in Richtung Axilla. Zunahme bei
Armelevation. Bisher keine Besserung der
Symptomatik. Außer Nikotinabusus keine weiteren
Risikofaktoren bekannt.
• In der körperlichen Untersuchung läßt sich der
Schmerz durch Druck im Bereich der 3./4. Rippe in
der MCL auslösen. RR 150/95; Herzfrequenz
84/Minute.
• Das EKG ist unauffällig.
Brustschmerz AS 11/11

Brustschmerz AS 11/11
Fallbeispiel
Vorrangige Arbeitshypothese:
Muskulo-skeletales Syndrom

Strukturierte Anamnese
und körperliche Untersuchung
Charakterisierung des Brustschmerzes:
Lokalisation und Intensität des Schmerzes
Dauer und Art des Schmerzes
Bekanntheit des Schmerzes
Provokation des Schmerzes
Anamnese
Vorerkrankungen, Medikamente, Familienanamnese
Brustschmerz AS 11/11

Strukturierte Anamnese
und körperliche Untersuchung
Abklärung einer vitalen Gefährdung:
Allgemeinzustand
Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, peripherer
Puls, Atemfrequenz, Temperatur
Untersuchung von Thorax, Herz, Lunge, Gefäßen,
Abdomen
Bei hämodynamischer Instabilität (Schockindex) oder
möglicher vitaler Gefährdung:
=> Notarztalarmierung
Brustschmerz AS 11/11

Fallbeispiel
Ein 45-jähriger Patient ruft am Montag morgen um 7 Uhr
an und bittet um einen dringenden Hausbesuch. Er
habe seit 25 Minuten ihm unerklärliche
Halsschmerzen.
Auffallend unruhiger Eindruck. Schmerzen an der linken
Halsseite und hinter dem Brustbein. Inspektion und
Palpation der Rachen- und Halsregion unauffällig
RR 110/80mm Hg, HF 48/min
Arbeitshypothese? Diagnostisches Problem?
Brustschmerz AS 11/11

Fallbeispiel
Gefährlichste Arbeitshypothese:
akutes Koronarsyndrom
Problem:
Frühsymptomatik mit atypischen Beschwerden
Brustschmerz AS 11/11

Diagnostische Probleme
1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund
Frühsymptomatik (typische oder atypische
Beschwerden: Halsschmerzen, Unruhe,
Vernichtungsgefühl)
Abwendbar gefährlicher Verlauf
Abwartendes Offenhalten
Atypischer Verlauf
Multimorbidität
Brustschmerz AS 11/11

Diagnostische Probleme
1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund
Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:
Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)
Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,
kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)
Abwartendes Offenhalten
Atypischer Verlauf
Multimorbidität
Brustschmerz AS 11/11

Diagnostische Probleme
1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund
Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:
Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)
Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,
kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)
Abwartendes Offenhalten (Beachtung der
Differentialdiagnosen, Überwachung, Kontrolle
sicherer Diagnostikparameter, Medikation)
Atypischer Verlauf
Multimorbidität
Brustschmerz AS 11/11

Diagnostische Probleme
1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund
Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:
Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)
Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,
kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)
Abwartendes Offenhalten (Beachtung der
Differentialdiagnosen, Überwachung, Kontrolle
sicherer Diagnostikparameter, Medikation)
Atypischer Verlauf (stiller Infarkt bei Diabetikern;
Dyspnoe oder Übelkeit als alleinige Infarktzeichen
vor allem bei Frauen)
Multimorbidität
Brustschmerz AS 11/11

Diagnostische Probleme
1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund
Frühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:
Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)
Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,
kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)
Abwartendes Offenhalten (Beachtung der
Differentialdiagnosen, Überwachung, Kontrolle
sicherer Diagnostikparameter, Medikation)
Atypischer Verlauf (stiller Infarkt bei Diabetikern;
Dyspnoe oder Übelkeit als alleinige Infarktzeichen (vor
allem bei Frauen))
Multimorbidität (Diabetes mellitus, Apoplex,
Niereninsuffizienz)
Brustschmerz AS 11/11

Diagnostische Probleme
1. Bei Anamnese und Untersuchungsbefund
Frühsymptomatik
Abwendbar gefährlicher Verlauf
Abwartendes Offenhalten
Atypischer Verlauf
Multimorbidität
2. Bei sicheren diagnostischen Befunden - zeitlicher
Verlauf diagnostischer Testmethoden
Troponin und Enzyme
EKG
Bildgebende Verfahren
Brustschmerz AS 11/11

Herzinfarkt – sichere Diagnostik
EKG
kann über Stunden bei ST-Hebungsinfarkt negativ
sein; Verlaufskontrolle bei typischer Klinik;
Beobachtung bei Risikopatienten (im Zweifelsfall wie
Infarkt behandeln)
ohne ST-Hebungen bei Non-ST-Hebungsinfarkt
(Troponin erhöht), instabiler Angina pectoris
(Ischämiezeichen mit Progredienz)
Brustschmerz AS 11/11

Herzinfarkt – sichere Diagnostik
Enzyme (CK-MB, LDH) und Strukturmarker
(Troponine)
Parameter Anstiegsbeginn Maximum Normalisierung
(h) (h) (d)
Troponin T und I ?? 20 7 - 14
CK-MB ?? 12 - 18 2 - 3
LDH ?? 24 -60 7 - 15
Brustschmerz AS 11/11

Herzinfarkt – sichere Diagnostik
Enzyme (CK-MB, LDH) und Strukturmarker
(Troponine)
Parameter Anstiegsbeginn Maximum Normalisierung
(h) (h) (d)
Troponin T und I 2*- 4 20 7 - 14
CK-MB 4 12 - 18 2 - 3
LDH 6 24 -60 7 – 15
*bei Verwendung des hsTroponin-Tests
Brustschmerz AS 11/11

Hausärztliche Akutbehandlung bei
V. a. Herzinfarkt
Vitalparameter und –funktionen sichern, Notarztalarmierung
EKG- Monitorüberwachung - Defibrillationsbereitschaft
"Verbale Sedierung" - Erklärung – Aufklärung und parallel
02-Zufuhr per Nasensonde (2 - 4 I 02/min, Pulsoxymetrie)
Venenzugang legen und offen halten - Keine i.m.-Injektionen!
evtl. Nitrate, z.B. 2 Hübe Nitrospray (RR systolisch >110 mm Hg)
Heparin 5000 IE (oder NMH) und ASS (Aspisol) 500 mg i.v.
Analgesie, z.B. Morphium 5 mg i.v.
Betablocker bei ausreichendem RR (> 120) und HF über 60/min
ggf. mit Vorsicht Sedierung, z.B. Diazepam 5 mg i.v.
Brustschmerz AS 11/11

Rationale Stufendiagnostik bei
Verdacht auf KHK
1. Anamnese, Familienanamnese, Risikofaktoren
(Risikorechner im Internet)
2. Körperliche Untersuchung (Aortenklappenstenose?)
3. Ruhe-EKG, Labor (v.a. Cholesterin incl. HDL/LDL,
Triglyzeride, Kreatinin, Blutglukose)
4. Ergometrie (unbedingt Ausbelastung anstreben!)
5. ÜW Kardiologe (=> Echokardiographie, Stressecho,
Myokardszintigraphie unter Belastung)
6. Koronarangiographie
Brustschmerz AS 11/11

Hausärztliche Langzeitbetreuung
bei KHK
1. Lebensstilmaßnahmen
Nikotinverzicht, Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung,
Bewegungstraining, Stressmanagement
2. Medikamentöse Einstellung weiterer Risikofaktoren
Antihypertensiva, Antidiabetika
2. Spezifische Pharmakotherapie
Thrombozytenaggregationshemmer, Statine, ß-Blocker,
ACE-Hemmer; ggf. Nitrate, Ivabradin, Ranolazin
3. Verlaufskontrollen
alle Risikofaktoren, EKG, Ergometrie
4. Koordination
ÜW zum Kardiologen, Einweisung zur Koronarangiographie,
Interventionsberatung
Brustschmerz AS 11/11

Fallbeispiel
• Eine schlanke 43-jährige Patientin, drei Kinder,
verheiratet, nicht berufstätig, mit Familie in Urlaub,
klagt „ich habe wieder meine Herzschmerzen“.
• Schmerz links thorakal mit Ausstrahlung in linken
Arm, nicht belastungsabhängig, eher in Ruhe
auftretend und mit Angst verbunden.
• Außerdem berichtet sie über Panikattacken,
Druckgefühl im Hals, Atemnot und Schlafstörungen.
• Körperlicher Untersuchungsbefund und EKG sind
vollkommen unauffällig.

Brustschmerz AS 11/11
Fallbeispiel
Vorrangige Arbeitshypothese:
Panikattacke, Herzneurose

Hausärztliche Betreuung bei funktionellen
Herzbeschwerden
• Synonyme: Herzneurose, Herzphobie, Herzangst
• Definition: Chronisch-rezidivierende Brustschmerzen ohne Nachweisbarkeit einer
organischen Herzerkrankung
• Epidemiologie: 15% aller Patienten mit Herzschmerzen
• Sichere Ausschlussdiagnostik (ggf. Koronarangiographie)
• Aufklärung über die Harmlosigkeit
• Entspannungstechniken, körperliches Training
• Chronifizierung durch wiederholte Organdiagnostik bei Arztkonsultationen und
Hospitalisierungen vermeiden
• Unnötige Medikamenteneinnahmen vermeiden
Brustschmerz AS 11/11

Take-Home-Messages
• Thoraxschmerz in der Allgemeinpraxis – nicht
häufig, aber mit breitem Spektrum ursächlicher
Erkrankungen
• ACS - sehr selten aber differentialdiagnostisch und –
therapeutisch extrem bedeutend
• Diagnostische Schwierigkeiten wegen atypischer
oder früher Symptome und begrenzter Möglichkeiten
• Allgemeinärztliche Betreuung bei chronischer KHK
zeigt Lotsen- und Koordinatorfunktion
Brustschmerz AS 11/11

Lernziele Thoraxschmerzen
Vorkenntnisse:
• Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung bei Brustschmerzen
Koronare Herzkrankheit – Akuter Herzinfarkt
Lernziele und Prüfungswissen:
Häufigkeit von Brustschmerzen in der hausärztlichen Praxis
Kenntnis der häufigsten und gefährlichsten Differenzialdiagnosen:
Neuromuskuloskeletale Brustwandschmerzen, Funktionelle Brustschmerzen, KHK, Pneumonie, Pleuritis, Oesophagitis, Herpes Zoster,
Herzinfarkt, Perikarditis, Dissezierendes Aortenaneurysma, Lungenembolie, Spannungspneumothorax
Bedeutung von Brustschmerzen für Arzt und Patient
Erkennen einer vitalen Gefährdung durch Anamnese und körperliche Untersuchung
Diagnostische Unsicherheiten – Erklärung der allgemeinmedizinischen Fachbegriffe Frühsymptomatik, Abwendbar Gefährlicher Verlauf,
Abwartendes Offenhalten, atypischer Verlauf und Multimorbidität am Beispiel Herzinfarkt
zeitlicher Verlauf diagnostischer Testmethoden – harte Daten bei Herzinfarkt
Hausärztliche Akutbehandlung des Herzinfarkts
Rationale Stufendiagnostik in der hausärztlichen Praxis bei KHK
Hausärztliche Langzeitbetreuung der KHK: Verhaltenskorrektur, Pharmakotherapie, Verlaufskontrollen und Koordination
Hausärztliche Betreuung bei funktionellen Herzbeschwerden:
Definition, Häufigkeit, Diagnostische und therapeutische Maßnahmen, Vermeidung einer Chronifizierung
Literatur:
• DEGAM-Leitlinie Brustschmerz vom März 2011
UpToDate Version Januar 2011