08/03 - Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein
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Die bisher übliche von den Prüfungsausschüssen für den Bereich der KZV Nordrhein angewandte zeitaufwendige aber einzelfallgerechte Überprüfung der „MKG – Praxen“ im Zuge der repräsentativen Einzelfallprüfung wird daher für die Zukunft von der statistischen Vergleichsprüfung abgelöst werden. Die Mitglieder dieser besonderen Vergleichsgruppe definieren sich ausschließlich über ihren zulassungsrechtlichen Status. 3. Haben mehrere aufeinanderfolgende Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die betroffene Praxis mit Festsetzung von Honorarkürzungen geendet, kann der Prüfungsausschuss für ein Folgeverfahren beschliessen, ein schriftliches Vorver- fahren anzuwenden. Im Rahmen des schriftlichen Vorverfahrens wird der Vertragszahnarzt bzw. die Vertragszahnärzte einer Praxis vom Prüfungsausschuss aufgefordert, innerhalb ei- ner gesetzten Frist zu Fragen oder Sachverhalten schriftlich Stellung zu nehmen. In der mündlichen Verhandlung kann dann durch Bezug auf schriftliche Äußerun- gen auf Erkenntnisse aus Vorverfahren zurückgegriffen und darüber hinaus die mündliche Verhandlung verkürzt werden. 4. Soweit das Einverständnis des betroffenen Zahnarztes vorliegt, können in die Prü- fung Folgequartale der Gestalt eingebunden werden, als sich nach Prüfung der Behandlungsunterlagen und der statistisch aufbereiteten Abrechnungsdaten die Feststellungen in Bezug auf die Unwirtschaftlichkeit des Behandlungsverhaltens wiederholen müssten. 5. Einige wesentliche durch den Gesetzgeber geforderte und in der Verfahrensord- nung umgesetzte Änderungen betreffen die Stichprobenprüfung. a) Soweit eine Praxis in mehreren aufeinanderfolgenden Quartalen bei der Men- ge von 2 % - gezogener Praxen vertreten sein sollte, ist für jeden Zeitraum ein Verfahren der Stichprobenprüfung durchzuführen. Die Schonfrist von zwei Jahren nach Beendigung eines Verfahrens ist entfallen. b) Ausgehend vom Ziehungsquartal kann der Prüfungsausschuss Stichprobe bestimmen, dass rückwirkend bis zu drei weitere Quartale einbezogen werden sollen. In einem Verfahren ist somit der Abrechnungszeitraum von vier auf- einanderfolgenden Quartalen überprüfbar. c) Bei geringfügigen sachlich/rechnerischen Unstimmigkeiten der geprüften Ab- rechnung kann der Prüfungsausschuss Stichprobe das Verfahren im Einver- ständnis mit dem betroffenen Zahnarzt durch Vergleich beenden. 3
d) Die Beschlüsse des Prüfungsausschusses Stichprobe sind nicht mehr rechts- behelfsfähig; die Einrichtung des sog. Stichprobenwiderspruchsausschusses war entbehrlich. U.a. in Gerichtsverfahren hatte sich gezeigt hat, dass mit den vom Prüfungsausschuss Stichprobe ausgesprochenen „Maßnahmen“ wie Hin- weisen und Abgaben keine unmittelbare wirtschaftliche Belastung für die Be- troffenen verbunden ist. Ohne Beschwer ist ein Rechtsbehelfsverfahren jedoch entbehrlich. 6. Die Verfahrensdauer vor den erstinstanzlichen Prüfungsausschüssen beträgt nach wie vor zwei Jahre, hat sich jedoch von einer Muss- in eine Sollvorschrift ge- ändert. Künftig soll die Beschlusszustellung innerhalb von 2 Jahren nach Schluss des Kalenderjahres erfolgt sein, indem der Zahnarzt seine Abrechnung bei der KZV eingereicht hat. „Soll-Regelung“ bedeutet, dass sich in begründeten Ausnahmefällen der Zeitraum verlängern kann, wenn er sich aus der Akte ergibt. Auch künftig gilt die generelle 2-Jahres-Frist für die Zustellung des verfahrensbe- endenden Beschlusses. In Ausnahmefällen jedoch, z. B. bei Abgaben durch den Prüfungsausschuss Stichprobe oder Abgabe in Verfahren auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der PAR-Behandlung, gilt die zeitliche Vorgabe der zweijährigen Verfahrensdauer nicht mehr zwingend. 7. Die Kosten für das Widerspruchsverfahren sind nunmehr gem. § 63 SGB X erstattungsfähig; dies regelt die neue Verfahrensordnung ausdrücklich. 8. Die neue Verfahrensordnung enthält ausdrückliche Regelungen zur Mitwirkungs- pflicht der von Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Vertrags- zahnärzte. Alle Beteiligten sollen bei der Ermittlung des Sachverhaltes mitwirken; der Vertragszahnarzt ist zu einer besonderen Mitwirkung verpflichtet. Er ist verpflichtet entscheidungserhebliche Tatsachen, die ihm allein bekannt (z.B. aufgrund der Aufzeichnungen in seiner Patientenkartei) sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (z.B. durch Einsichtnahme in die Befundunter- lagen), dem Prüfungsausschuss auf Verlangen vorzutragen bzw. vorzulegen. Ein Verstoß gegen diese besondere Mitwirkungspflicht kann ggf. disziplinarische Maßnahmen nach sich ziehen. 4
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d) Die Beschlüsse des Prüfungsausschusses Stichprobe sind nicht mehr rechts-<br />
behelfsfähig; die Einrichtung des sog. Stichprobenwiderspruchsausschusses<br />
war entbehrlich. U.a. in Gerichtsverfahren hatte sich gezeigt hat, dass mit den<br />
vom Prüfungsausschuss Stichprobe ausgesprochenen „Maßnahmen“ wie Hin-<br />
weisen und Abgaben keine unmittelbare wirtschaftliche Belastung für die Be-<br />
troffenen verbunden ist. Ohne Beschwer ist ein Rechtsbehelfsverfahren jedoch<br />
entbehrlich.<br />
6. Die Verfahrensdauer vor den erstinstanzlichen Prüfungsausschüssen beträgt<br />
nach wie vor zwei Jahre, hat sich jedoch von einer Muss- in eine Sollvorschrift ge-<br />
ändert. Künftig soll die Beschlusszustellung innerhalb von 2 Jahren nach Schluss<br />
des Kalenderjahres erfolgt sein, indem der Zahnarzt seine Abrechnung bei der<br />
KZV eingereicht hat.<br />
„Soll-Regelung“ bedeutet, dass sich in begründeten Ausnahmefällen der Zeitraum<br />
verlängern kann, wenn er sich aus der Akte ergibt.<br />
Auch künftig gilt die generelle 2-Jahres-Frist für die Zustellung des verfahrensbe-<br />
endenden Beschlusses. In Ausnahmefällen jedoch, z. B. bei Abgaben durch den<br />
Prüfungsausschuss Stichprobe oder Abgabe in Verfahren auf Überprüfung der<br />
Wirtschaftlichkeit der PAR-Behandlung, gilt die zeitliche Vorgabe der zweijährigen<br />
Verfahrensdauer nicht mehr zwingend.<br />
7. Die Kosten für das Widerspruchsverfahren sind nunmehr gem. § 63 SGB X<br />
erstattungsfähig; dies regelt die neue Verfahrensordnung ausdrücklich.<br />
8. Die neue Verfahrensordnung enthält ausdrückliche Regelungen zur Mitwirkungs-<br />
pflicht der von Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Vertrags-<br />
zahnärzte. Alle Beteiligten sollen bei der Ermittlung des Sachverhaltes mitwirken;<br />
der Vertragszahnarzt ist zu einer besonderen Mitwirkung verpflichtet.<br />
Er ist verpflichtet entscheidungserhebliche Tatsachen, die ihm allein bekannt (z.B.<br />
aufgrund der Aufzeichnungen in seiner Patientenkartei) sind oder nur durch seine<br />
Mithilfe aufgeklärt werden können (z.B. durch Einsichtnahme in die Befundunter-<br />
lagen), dem Prüfungsausschuss auf Verlangen vorzutragen bzw. vorzulegen.<br />
Ein Verstoß gegen diese besondere Mitwirkungspflicht kann ggf. disziplinarische<br />
Maßnahmen nach sich ziehen.<br />
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