08/03 - Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein
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Neufassung der Vereinbarung über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaft- lichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung in Nordrhein Zu den grundlegenden gesetzlichen Rahmenbedingungen, unter denen die ver- tragszahnärztliche Versorgung durch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen si- chergestellt wird, gehört als Grundnorm des Leistungsrechts das in §§ 12 und 70 SGB V festgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot. Die jahrelangen Verhandlungen zwischen der KZV Nordrhein und den Kranken- kassen konnten am 04.06.2003 durch das Unterschriftenverfahren abgeschlossen werden; die Neufassung der Verfahrensordnung für die Wirtschaftlichkeitsprü- fung war vereinbart. Die Regelungen haben Gültigkeit ab Prüfung des ersten Quartals 2002 (Auffäl- ligkeitsprüfung) bzw. des vierten Quartals 2002 (Stichprobenprüfung). Im folgenden sind die wesentlichen Änderungen der neuen Verfahrensordnung zusammengefasst. 1. Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Auffälligkeitsprüfung, ist nun- mehr geprägt durch die Eröffnung der Verfahren von Amts wegen, d.h. über die Einleitung eines Verfahrens beschließt der Prüfungsausschuss in seiner Ge- samtheit. Prüfanträge - z.B. von Krankenkassen - sind nur noch dann möglich, wenn die Begründung für die beantragte Prüfung auf Umständen beruht, die dem Prüfungsausschuss zum Zeitpunkt der Sichtung nicht bekannt sein konnten. Die Einleitung der Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt grundsätzlich von Amts wegen. Soweit der Prüfungsausschuss im Rahmen seiner Sichtung eines Quartals einver- nehmlich die Einleitung eines Verfahrens beschließt, wird seine Entscheidung den Beteiligten, insbesondere der betroffenen Praxis durch einen Eröffnungsbeschluss mitgeteilt. Der Eröffnungsbeschluss bezeichnet den Gegenstand der Prüfung und das oder die Prüfquartal/e. Darüber hinaus enthält der Beschluss die für die Einleitung des Ver- fahrens maßgeblichen Gründe. 1
Liegt der o.g. Ausnahmefall vor und ein Prüfantrag auf Eröffnung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird beim Prüfungsausschuss gestellt, entscheidet der Prüfungsausschuss, ob aufgrund des Prüfantrages ein Verfahren der Wirt- schaftlichkeitsprüfung eröffnet wird. Auch in diesem Fall erhalten die Verfahrens- beteiligten einen Eröffnungsbeschluss des Prüfungsausschusses. Wie bisher können rückwirkend drei Quartale – ausgehend von dem Eröffnungs- quartal, das dem Prüfungsausschuss in seiner Sichtungssitzung vorlag - in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen werden. Maximal ist somit ein Abrech- nungszeitraum von vier Quartalen in einem Eröffnungsbeschluss erfasst. 2. Für die Aufbereitung der KCH – Abrechnungsdaten bleibt es bei der Form der 100-Fall-Statistik, wie seit dem Abrechnungsquartal I/2001 bekannt, folgende Informationen werden jedoch zusätzlich aufgenommen: (a) Die 100-Fall-Statistik enthält nunmehr in der Kopfzeile einen Hinweis auf das Datum, seit wann die Praxis besteht. Sind es weniger als vier Quartale wird auf diesen für die Prüfung wichtigen Umstand nochmals ausdrücklich hinge- wiesen. (b) Für jedes Quartal wird der Prozentanteil der Punkte für chirurgische Leistun- gen bezogen auf das Gesamtabrechnungsvolumen eines Quartals angegeben. (c) Die in der 100-Fall-Statistik aufgelisteten Gebührenpositionen wurden sowohl um die in den KCH - Abrechnungen am häufigsten vorkommenden Positionen der alten BuGOÄ 65 erweitert, als auch um die absoluten Abrechnungszahlen der IP-Leistungen. Die IP-Leistungen werden ohne Vergleichswerte und abso- lute oder prozentuale Abweichungen abgebildet. Dem Prüfungsausschuss sollen bereits im Sichtungsverfahren – also zur Entschei- dung der Frage, ob ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet wer- den soll - alle Umstände und Informationen zur Verfügung gestellt werden, die geeignet sind, Auffälligkeiten in der KCH - Abrechnung zu erklären. DENN ... Die bisher gebräuchliche Einteilung der Vergleichsgruppen (A-, B- und C- Gruppen) wurde (d) durch eine Gruppe aller nordrheinischen Vertragszahnärzte ersetzt; ergänzt um die Vergleichsgruppe der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen. Die Bildung dieser besonderen Vergleichsgruppe erachtete das Landessozial- gericht für erforderlich, weil „das Abrechnungsbild dieser Gruppe sich typi- scherweise so von dem aller anderen Vertragszahnärzte unterscheide, dass eine Vergleichbarkeit auf jeden Fall ausscheide“. 2
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Neufassung der Vereinbarung<br />
über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaft-<br />
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Zu den grundlegenden gesetzlichen Rahmenbedingungen, unter denen die ver-<br />
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70 SGB V festgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot.<br />
Die jahrelangen Verhandlungen zwischen der KZV <strong>Nordrhein</strong> und den Kranken-<br />
kassen konnten am 04.06.20<strong>03</strong> durch das Unterschriftenverfahren abgeschlossen<br />
werden; die Neufassung der Verfahrensordnung für die Wirtschaftlichkeitsprü-<br />
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Die Regelungen haben Gültigkeit ab Prüfung des ersten Quartals 2002 (Auffäl-<br />
ligkeitsprüfung) bzw. des vierten Quartals 2002 (Stichprobenprüfung).<br />
Im folgenden sind die wesentlichen Änderungen der neuen Verfahrensordnung<br />
zusammengefasst.<br />
1. Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Auffälligkeitsprüfung, ist nun-<br />
mehr geprägt durch die Eröffnung der Verfahren von Amts wegen, d.h. über<br />
die Einleitung eines Verfahrens beschließt der Prüfungsausschuss in seiner Ge-<br />
samtheit. Prüfanträge - z.B. von Krankenkassen - sind nur noch dann möglich,<br />
wenn die Begründung für die beantragte Prüfung auf Umständen beruht, die dem<br />
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Die Einleitung der Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt grundsätzlich<br />
von Amts wegen.<br />
Soweit der Prüfungsausschuss im Rahmen seiner Sichtung eines Quartals einver-<br />
nehmlich die Einleitung eines Verfahrens beschließt, wird seine Entscheidung den<br />
Beteiligten, insbesondere der betroffenen Praxis durch einen Eröffnungsbeschluss<br />
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