ZVK-Anlage: Variationen der Point-of-Care Ultraschall Verfahren V. brachiocephalica, V. subclavia und VJI

Raoul Breitkreutz
für Postkurslernen ad DEGUM-Grundkurs 1
Anästhesie / AFS-Modul 2
(SOCRATES-Konzept)
und u.a. Aufbaukurs Notfallsonographie
Publikationsdatum, 19.05.2018
Point-of-Care Ultraschall für die ZVK-Anlage
Um die Techniken zu verstehen, müssen Sie die Grundlagen zur Darstellung einer
Zielstruktur (SAX, LAX), also Gefäß oder Nadel und die Nadelführungstechnik verstanden
haben.
Beispiel V. brachiocephalica-Punktion Oblique / IP
Ziel dieses Abschnitts ist das Vermitteln des Eindrucks einer ZVK-Anlage in die V. brachiocephalica
inkl. Vor- und Nachuntersuchung.
Die Px der V. brachiocephalica wurde von mehr als 20 Jahren sehr häufig und ohne
Ultraschallführung und Kontrolle angewendet. Nach und nach wurde dieses Gefäßt durch die Px in
der VJI verlassen. Es kann aber mit der Anwendung von Ultraschall quasi wiederentdeckt werden.
Eine sehr schöne, überzeugende Übersicht habe ich von Dr. Tim Mäcken, Ruhr-Universität Bochum
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 1

Online Supplement zu „Ultraschall-geführte
Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie“
Das SOCRATES Konzept (Breitkreutz R, Hrsg.)
ISBN 978-3-96228-075-8

Ultraschall-geführte Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie
Das SOCRATES Konzept. R. Breitkreutz (Hrsg.)
Inhalte für den Grundkurs 1 und Aufbaukurs Anästhesie (DEGUM)
und für das modulare Training AFS 1-3 (DGAI)
Online Supplement zur 3., überarbeiteten Auflage 2018
Unter Mitarbeit von J. Schleifer, B. Bailer, M. Zugaj, S. Blum, A. Dinse-Lambracht
Ein Projekt des Netzwerk Ultraschall Notfall- und Intensivmedizin, www. SonoABCD.org
Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal
ISBN 978-3-96228-075-8

Raoul Breitkreutz
für Postkurslernen ad DEGUM-Grundkurs 1
Anästhesie / AFS-Modul 2
(SOCRATES-Konzept)
und u.a. Aufbaukurs Notfallsonographie
Publikationsdatum, 19.05.2018
Point-of-Care Ultraschall für die ZVK-Anlage
Um die Techniken zu verstehen, müssen Sie die Grundlagen zur Darstellung einer
Zielstruktur (SAX, LAX), also Gefäß oder Nadel und die Nadelführungstechnik verstanden
haben.
Beispiel V. brachiocephalica-Punktion Oblique / IP
Ziel dieses Abschnitts ist das Vermitteln des Eindrucks einer ZVK-Anlage in die V. brachiocephalica
inkl. Vor- und Nachuntersuchung.
Die Px der V. brachiocephalica wurde von mehr als 20 Jahren sehr häufig und ohne
Ultraschallführung und Kontrolle angewendet. Nach und nach wurde dieses Gefäßt durch die Px in
der VJI verlassen. Es kann aber mit der Anwendung von Ultraschall quasi wiederentdeckt werden.
Eine sehr schöne, überzeugende Übersicht habe ich von Dr. Tim Mäcken, Ruhr-Universität Bochum
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 1

eim DEGUM-update der Sektion Anästhesie (Vorsitz Dr. K. Pracht) am 21.6.2017 in Heidelberg
gesehen.
Die Indikation liegt v.a. bei komplexen Patienten in der Intensivmedizin sowie Langzeitversorgung /
weaning, oder als alternativer Zugang, wenn es „sonstwie“ schwierig ist, und die klinische Situation
erfordert. Die V. brachiocephalica ist auch bei Hypovolämie gut punktierbar, ohne, dass weitere
Lagerungsmanöver erforderlich sind.
Das Risiko und der Respekt gelten sicher der Pleuraverletzung, sind aber aus praktischer Sicht eher
unbegründet, da man in Richtung Mediastinum punktiert und nicht auf die Pleura zusticht. Außerdem
ist das Gefäß oft sehr oberflächlich in der oberen Thoraxapertur zu finden (1-2 cm) und großkalibrig.
Nach meiner Erfahrung fühlen sich diese Katheter angenehmer (wie bei V. subclavia Kathetern) für
den Patienten an, als solche, die transmuskulär in die VJI gelegt werden und sind, insbes. bei
Männern wg. Bartwuchs leichter zu pflegen.
Verfahrensdauer (Vorbereitung - Voruntersuchung, Stich-Pflaster) mit Abdecken, sterilen Kautelen
usw. 5-10 min, je nach aktiver Assistenz.
Abb. 1a mit Film - ZVK-Anlage V. brachiocephalica rechts oblique / IP zur freien Verfügung
und Verbreitung ;-)), Nadelartefakt (Reverberation, ähnl. B-Linie) zeigt Nadelvorschub an.
Relative Unschärfe des Bildschirms für OnlineMaterial nicht zu verbessern.
Schlüsselmerkmale und Abschnitte eines qualitativ hochwertigem Vorgehens und vollständigen
Verfahrens sind:
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1) Voruntersuchung (Lage in Bezug zur Arterien, Check n. Thromben oder Risiken der A. carotis
communis, z.B. Plaques, so dass man vielleicht eine andere Stelle wählen würde).
Hauptmerkmal ist das Durchmustern / Schwenken / Kippen, da man sonst nicht in die Tiefe der
Thoraxapertur hineinschauen kann.
2) Etwaiger Einsatz des C-Mode, um venöses und arterielles Gefäß sicher zu unterscheiden.
3) Ultraschall-geführte Punktion: hierbei kommt es darauf an, dass die Artefaktbildung durch die
Nadel akzeptiert wird, bzw. auch genutzt wird. Darstellung der Zielstruktur ist „oblique“: Sie
kann aufgrund des Gefäßverlaufs und der eingeschränkten Sondenhaltung „oblique“ genannt
werden. Sie ist eine Mischung aus kurze Achse und lange Achse. Zunächst beginnt sie in der
kurzen Achse und geht dann in die Tiefe und erscheint in der langen Achse. Nadeldarstellung ist
eher in der langen Achse. Die Nadelführung erfolgt IP.
4) Vor Dilatation muss der Verlauf des Drahtes in die Tiefe dokumentiert werden. Dies ist
OBLIGATER Bestandteil einer jeden Ultraschall-geführten Punktion. Die unbemerkte
Fehlpunktion einer Arterie kann so vermieden werden.
5) Die Nachuntersuchung umfasst den Ausschluss eines Pneumothorax. Es wird so untersucht,
wie man mit einem Stethoskop vorgehen würde (Stethoskop-artig). Überall wird mindestens
Lungengleiten (oder werden B-Linien) gesehen, so dass man damit dokumentiert, dass keine
Luft im Pleuraspalt ist (2, 3).
6) Das Verfahren kann durch einen zweizeitigen Ausschluss des PTX ergänzt werden. So würde
man geplant erneut nach 2-4 Stunden erneut sonographieren. Dieses Verfahren sollte am besten
in einer SOP festgelegt werden. Beispiel ist hier: https://www.yumpu.com/de/document/view/
60252474/sop-point-of-care-ultraschall-und-sicherheit-bei-zvk-anlage#
Die Lagekontrolle des ZVK kann auch direkt und indirekt (hier nicht dargestellt) erfolgen. Direkt: Man
untersucht VJI und V. subclavia, soweit einsehbar. Ein Umschlagen ist aber bei Anlage in die V.
brachiocephalica sehr unwahrscheinlich, wenn der Draht in die Tiefe gehend gesehen wurde. Das
Umschlagen kann bei Anlage in VJI oder V. subclavia eher „passieren“, der direkte Nachweis ist die
Fehllage im Gefäß (Untersuchungsaufwand ca. 1-2 min).
Indirekt kann die Frage, insbesondere, wenn bei Vorhoffflimmern ein Alphacardsystem nicht
funktionieren würde, mit der Injektion von Mircobubbles erfolgen. Es gibt eine ausführliche
Beschreibung dieses neuen Point-of-Care Ultraschallverfahrens, dass Frau Dr. Schellknecht, Dom.
Republik und ich zusammen mit PD Dr. Dr. F. Seeger, Ravensburg und Dr. M. Campo dell´Orto, Bad
Nauheim, entwickelt hatten (1).
Inwieweit eine Röntgenaufnahme durchgeführt wird, sollte der Entscheidung des verantwortlichen
Facharztes obliegen. Es gibt hinreichend Literatur, die für die Routinefragen in Hinblick auf die
Prozedur (Ausschluss PTX, Lagebeurteilung) die Sonographie als gleichwertig mit der Rö/Th
Aufnahme im AP-Strahlengang betrachten (2, 3).
Vorteile: hohe Flexibilität, wirksame Alternative zur VJI und V. subclavia.
Nachteile: Einschränkungen des Point-of-Care Verfahrens: Kleiner Bildschirm.
Daher im folgenden noch Sonogramme mit Clips für ihr kognitives Bildertraining.
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Abb. 1b mit Clip der Sonogramme der oblique / IP Px
Abb. 1c mit Clip der Sonogramme der intravasalen Lagekontrolle des Drahtes
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Abb. 1d mit Clip der Sonogramme - Randständige TVT der V. brachiocephalica (nicht
im Bereich der VJI zu sehen!).
Tipps - Tricks
- Unbedingt Ergonomie optimieren und das Ultraschallgerät in Blick- und Stichrichtung aus Sicht des
Interventionalisten aufstellen. Dies gilt auch nachfolgend für die Punktion der V. subclavia.
- Schallkopf bewußt nach ventral kippen / schwenken, wenn in die obere Thoraxapertur
„hineingeschaut“ wird.
Abb. 2 Lage eines ZVK (linkes Bild) und eines großlumigen Katheters mit Sichtverband (Shaldon) (rechtes Bild) für
SLEDD /CVVHD nach Anlage in der V. brachiocephalica.
Die Punktionsstelle ist unabhängig von Bartwuchs und leicht zu pflegen, sowie
nicht so abhängig von Kopfdrehungen, wie z.B. die VJI.
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Beispiel der V. subclavia - Punktion SAX / OOP
Die Vena subclavia kann in der kurzen und langen Achse dargestellt werden und gleichermaßen mit
der Nadeldarstellung in der kurzen und langen Achse in OOP oder IP-Nadelführungstechnik punktiert
werden.
Abb. 3a mit Film - Punktion und Katheterisieren der V. subclavia links in voller Länge
Die Kombination SAX / OOP setzt voraus, dass man ein Gefühl für den Nadelvorschub in der Tiefe
hat und im Bewußtsein die Pleura in der Nähe zu haben auch reflektiert hat, dass Blut aspirieren das
Ziel ist und nicht die Sichtbarkeit der Nadelspitze, auch wenn diese irgendwann in die Ebene kommt.
Erfahrungsgemäß wird die Nadel die Vorderwand der Vene zunächst komprimieren, um sie dann zu
durchstoßen, was haptisch wahrgenommen wird (Plopp). Statt die Nadel sehen zu wollen, sollte
daher das Ziel sein, das elastische Vordrängen der anterioren Venenwand zu beobachten und sich
auf die Aspiration von Blut sodann zu konzentrieren. Aber überzeugen Sie sich gerne selbst (Abb. 3).
Man erkennt bei der Sonographie der V. subclavia, dass diese auch gut kollabieren kann, also alles
andere als „bindegewebig“ fixiert und immer offen ist.
Tipps - Tricks
Statt sich regelmäßig für den Kontakt / Ankopplung des Schallkopfs in der Punktionsregion mit
Desinfektionsspray feucht zu halten, kann man auch z.B. einen getränkten Kugeltupfer / Kompressen
oder ähnlichen Materialien benutzen, so dass man unabhängig die Prozedur ohne Abwarten auf
Sprühstöße / Bedienung des Sprays den Prozess flüssig abarbeiten kann.
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Abb. 3b mit Clip der Sonogramme - SAX / OOP Punktion und Drahtlagekontrolle der V. subclavia.
Beachten Sie, dass die Vene genau der Pleura aufliegt und die Nadel zuerst gefühlvoll auf die
anteriore Venenwand „tanzend“ gesetzt wird, und erst dann die Px erfolgt! Das Risiko der PTX
besteht hier deutlich, kann aber so eingeschränkt werden. Weiterhin gab es eine oberflächliche Vene,
die nicht getroffen werden sollte.
Abb. 3c Sonogramm - LAX / IP-Punktion der V. subclavia.
Die Nadel kommt von rechts. Die (elastische) Venenwand ist durch den Stich eingedellt /
komprimiert. In der Tiefe ist die A. subclavia in LAX zu sehen. Hauptproblem sind
regelmäßig die Nadelsichtbarkeit in der Tiefe, Artefaktbildung durch die Nadel, und das
sog. Alignment (Kongruenz zwischen Nadellängsdarstellung und Anlotung/Ausrichtung des
Schallfensters.
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Beispiel der VJI - Punktion SAX / OOP und LAX / IP
Abb. 4a mit Film Voruntersuchung Px der VJI und V. subclavia, je SAX.
Abb. 4b mit Film Px der VJI in SAX / OOP, es war leider vorpunktiert worden. Beachte, bereits Blut erst bei
Rückzug aspiriert wurde und die Nadel zuerst nicht und dann nur vllt. spät in das Schallfenster kommt. Ziel
muss also die Blutaspiration und kann nicht die Nadeldarstellung sein!
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Abb. 4c mit Clip der Sonogramme Drahtlagekontrolle der VJI in SAX und,
haben Sie bitte Geduld, auch LAX.
Abb. 4d mit Film Px der VJI in LAX / IP bei Hypovolämie. Patient bewegte sich. Volle Kontrolle der
Nadelspitze und Px unter Sicht!
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Weitere Verfahrensbeschreibungen finden Sie hier.
Ausschluss Pneumothorax
Zu jedem fachlich-korrekten Vorgehen, gehört laut SOP ZVK-Anlage (siehe https://www.yumpu.com/
s/cXe1GErSgQYOWVMA) der Ausschluss eines postprozeduralen Pneumothorax. Das Stethoskopähnliche
Untersuchen (=Sonoskopie nach Breitkreutz) ist innerhalb von weniger als 60 Sekunden
umsetzbar und kann unmittelbar nach dem Annähen des ZVK als Abschluss der Gesamtprozedur
vorgenommen werden.
Abb. 5 mit Film Ausschluss postprozeduraler Pneumothorax
(hier in Untersuchungsform der Sonoskopie nach Breitkreutz).
Die Untersuchung ist sehr einfach: Man sucht nach Lungengleiten (ggf., falls dies nicht zu sehen
wäre Lungenpuls oder B-Linien). Wird Lungengleiten nachgewiesen, liegt die Pleura viszeralis an der
Thoraxwand, d.h. kein Luft im Pleuraspalt (= Ausschluss Pneumothorax). Das Verfahren kann bei
Risiko- oder Mehrfachpunktionen nochmal nach wenigen Stunden geplant und beliebig oft
wiederholt werden. Gibt es Zweifel, sollten nach klinisch-rationellen Überlegungen weiterführende
Untersuchungen erfolgen.
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalicaV. subclavia und V. jug. interna 10

Abkürzungen
PTX, Pneumothorax, Px; Punktionen, B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung),
C-Mode; Color; SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse, longitudinal)
IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane Nadelführungstechnik. VJI; V. jug. int.
Literatur
(1) https://prezi.com/ykhknuan5qih/sonographische-lagekontrolle-zentral-venoser-katheter-mit-de/
Med. Dissertation von Dr. med. Silke Schellknecht, Universität Frankfurt am Main 2015
https://d-nb.info/1072227231/04
(2) Xirouchaki N et al. Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients.
Intensive Care Med (2014) 40:57–65
(3) Volpicelli G et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung
ultrasound. Intensive Care Med (2012) 38:577–591
Der Autor ist finanziell von den Herstellern der gezeigten Ultraschallgeräten unabhängig.
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Autor: Raoul Breitkreutz
Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC
Internist, Anästhesist, Notfall- und Intensivmedizin
Wissenschaftliches Netzwerk Akut- und Intensivmedizin SonoABCD
am Klinikum Frankfurt
Gotenstr. 6-8
65929 Frankfurt am Main (Höchst)
raoul.breitkreutz@gmail.com
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalicaV. subclavia und V. jug. interna 11

ISBN 978-3-96228-075-8