Perkutane Sklerotherapie - olbert-workshop

FRIEDRICH OLBERT INTERVENTIONELLER WORKSHOP 2007 

Radiologisch-Interventionelle Therapie 

SKLEROTHERAPIE 

Fritz Lomoschitz 

Klinische Abteilung für 

Angiographie und interventionelle Radiologie 

AKH Wien

SKLEROTHERAPIE - Überblick 

• Einleitung 

• Bildgebende Diagnostik 

• Substanzen 

• Technik 

• Nachbehandlung 

FRIEDRICH OLBERT INTERVENTIONELLER WORKSHOP 2007

G.R., m, *02.04.2001, Venöse Malformation 

präSKLERO 

R.G., VM 


26.4.2005 6.6.2005 4.7.2005

G.R., m, *02.04.2001, Sklerosierung 21.04.2005 

präSKLERO 

R.G., VM 


26.4.2005 6.6.2005 4.7.2005


Two episodes of cardiac arrest in a boy receiving sclerotherapy with 

polydocanol--a case report 

[Article in Japanese] Masui. 2005 Jan;54(1):57-9 

Shimo T, Hidaka K, Yanagawa S, Kadota W, Kawakami S, Tsuchida H. 

Department of Anesthesiology, Kanazawa Medical University, Ishikawa 

920-0293. 

A 4-year-old boy, weighing 15.6 kg, experienced two episodes of cardiac 

arrest during the eight sessions of sclerotherapy under general 

anesthesia. Although cardiac arrest had been documented after 

accidental extubation during the seventh procedure, the specific cause 

had not been identified. For the eighth procedure, anesthesia was again 

induced and maintained with nitrous oxide and sevoflurane. A total of 10 

ml of 3% polydocanol was injected. Approximately five minutes after the 

injection, his heart rate slowed and asystole developed. External cardiac 

massage was started immediately and atropine was injected 

intravenously. His heart started to beat again very soon. From the clinical 

course, the two episodes of cardiac arrest could be attributable to 

polydocanol overdose. It was concluded that severe circulatory 

derangement might follow an injection of polydocanol during 

sclerotherapy.


EINLEITUNG 


Interdisziplinäres Team 

Plastische Chirurgie 

HNO 

Angiologie 

Dermatologie 

Pädiatrie 

Anästhesie 

Pathologie 

Radiologie 


H. Kubiena 

M. Frey 

E. Frey 

J. Rokka 

C. Mädel 

S. Burjak 

H. Maier 

M. Burian 

J. Kettenbach 

K. Kienreich 

S. Kreuzer 

J. Lammer 

C. Loewe 

F. Lomoschitz 

T. Rand 

M. Schoder 

A. Stadler 

M. Gschwandtner 

A. Willfort 

A. Koller 

G. Amman 

…….

VASKULÄRE ANOMALIEN 

“Biologische” Klassifikation nach Mulliken+Glowacki 

Basiert: 

- Klinischer Verlauf 

- Histologie 

2 Gruppen: 

Tumore (u.a. Hämangiome) 

Ätiologie: Endothelzellproliferation 

Vaskuläre Malformationen 


Ätiologie: Abnorm entwickelte Gefäße 

Mulliken JB, Glowacki J. 

Hemangiomas and vascular malformations in infants and 

children: a classification based on endothelial charcteristics. 

Plast Reconstr Surg 1982;69:412-420

VASKULÄRE ANOMALIEN 

“Biologische” Klassifikation nach Mulliken+Glowacki 

Basiert: 

- Klinischem Verlauf 

- Histologie 

2 Gruppen: 

Tumore (u.a. Hämangiome) 

Ätiologie: Endothelzellproliferation 

Vaskuläre Malformationen 


Ätiologie: Abnorm geformte Gefäße 

Mulliken JB, Glowacki J. 

Hemangiomas and vascular malformations in infants and 

children: a classification based on endothelial charcteristics. 

Plast Reconstr Surg 1982;69:412-420

Vaskuläre Malformationen - Einteilung 

Histologie: 

Kapillär 

Lymphatisch 

Venös 

Arteriell 

Gemischt 


Flußgeschwindigkeit: 

Low-Flow 

High-Flow

Vaskuläre Malformationen - Einteilung 

Histologie: 

Kapillär 

Lymphatisch 

Venös 

Arteriell 

Gemischt 


Flußgeschwindigkeit: 

Low-Flow 

High-Flow

Low-Flow Vaskuläre Malformationen – Therapie 

Perkutane Sklerotherapie - Prinzip 


Ersatz des langsam fließenden Blut bzw. statischen 

Lymphe durch Sklerosans 

Therapeutischer Mechanismus: Zerstörung des 

Endothels mit konsekutiver Entzündung - Thrombose 

- Fibrose

Low-Flow Vaskuläre Malformationen - Einteilung 

Kapilläre Malformationen 

Venöse Malfomationen (VM) 

Lymphatische Malformationen (LM) 


Low-Flow Vaskuläre Malformationen - Einteilung 

Kapilläre Malformationen 

Venöse Malfomationen (VM) 

Lymphatische Malformationen (LM) 


Venöse Malformationen - Morphologie 

Abnorme Entwicklung der 

Venenwand 

Kontraktion (z.B. nach körperl. 

Belastung) nicht möglich 

Dilatation, Schwellung, 

Thrombose, Schmerz 

Kontinuierlicher Wechsel von 

Thrombose und Thrombolyse 


Venöse Malformationen - Klinik 

Typ. weich + komprimierbar 

Thromben und Phleboliten palpabel 

Haut nicht überwärmt, livide 

Symptome: Schwellung, Schmerz, 

Bewegungseinschränkung 


Venöse Malformationen - Einteilung 

Fokal 

Multifokal 

Diffus 


Lymphatische Malformationen - Morphologie 

Abnorme Entwicklung der Lymphgefäße 

Intermittierende Schwellung 

- oft Infekt-assoziiert 

- unabhängig von Bewegung / Valsalva 

Häufige Kombination mit: 

- kutanen kapillären Malformationen 

- venösen Ektasien (ohne Shunt) 


Lymphatische Malformationen - Einteilung 

Mikrozystisch 

(zystische Komponente < 2cm) 

Makrozystisch 

(gehäuft: Hals, Axilla, Becken) 

Gemischt 




BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Bildgebende Diagnostik 

Praeinterventionell: 

MRI 

Periinterventionell: 

Sonographie, Durchleuchtung 

Postinterventionell: 

MRI 


Venöse Malformation; w, 11a 

PRAE 

PERI 


POST

Venöse Malformation; m, 9a 

PRAE 

PERI 


POST

MIYABI 


MIYABI 


Lymphatische Malformation; m, 17a 

PRAE 


POST


SUBSTANZEN 


Perkutane Sklerotherapie - Substanzen 

Venöse Malformation 

• Ethanol 

• Polidocanol 

• Ethanolamin 

• Ethibloc 

• STS (Sodratecol / 

Sodiumtetradecylsulfat) 

• OK-432 


Lymphatische Malformation 

• Ethanol 

• Polidocanol 

• Ethanolamin 

• Ethibloc 

• STS (Sodratecol / 

Sodiumtetradecylsulfat) 

• OK-432 

• Doxycyclin 

• Bleomycin Trend

Ethanol 

• 95-98% (“absolutes”) Ethanol 


• Hochwirksames (i.e. aggressives!!) Sklerosans 

• Sofortige Denaturierung endothelialer Zellproteine 

> Zerstörung des Endothels > Thrombose 

• CAVE! Transmurale Gefäßnekrose durch Diffusion 

• Effektivstes Sklerosans (Ind.: Ausgedehnte VM) 

• daher auch ernste Nebenwirkungen

Ethanol 


Nebenwirkungen (10-30%) 

• Schwellung 

Cave! Kompartmentsyndrom, Atemwege 

• Nekrosen (-15%) 

• Neurolyse - Periphere Nervenschädigung (-10%) 

• Zentrale Dämpfung – Koma 

• Hypoglykämie 

• Hämolyse - Hämoglobinurie 

• Hyperthermie 

• Hypertensive Krise 

• Kardiale Arrhytmien

Ethanol 

Applikation 

• Anästhesie + ICU (i.e. stationär) 

• Vollnarkose / Vitalparameter 

• Hydratation 


• Maximaldosis 1ml/kg KG bzw. max. 60ml / Sitzung

Perkutane Sklerotherapie 

Aufgrund Nebenwirkungen 


Trend zu anderen bzw. neuen Substanzen: 

Polidocanol 

Doxycyclin 

OK-432

Polidocanol 

Aethoxysklerol 2% (40mg) / 3% (60mg) 


Sklerosierende + lokalanästhetische Wirkung 

Endothelschädigung 

Zunächst antikoagulatorisch, anschließend 

Thrombusbildung über 7d 

Kompressionsverband – minimiert Rekanalisation des 

organisierenden Thrombus 

Maximaldosis 2mg/kg KG

Doxycyclin 

• Vibravenös 5ml / 100mg 

• Ad 10ml (NaCl / KM) 

• Lösung 10mg/ml 


• Besonders für ausgedehnte makrozystische LM da 

verabreichbare Menge höher 

• KI: Überempfindlichkeit gegen Tetracyline

OK-432 


• Abgetötete Streptokokken (Streptococcus 

pyogenes) in Penicillin-hältiger Lösung 

• Japan, Europa; in USA dzt. nicht zugelassen 

• Entzündungsreaktion über Cytokinaktivierung (IL, 

Interferone, TNF) + Zystenschrumpfung 

• Pulverform 0,1mg 

• Lösung mit NaCl (+ KM) 

• Maximaldosis / Behandlung: 0,2mg 

• NW: minimal, vglw. geringe Schwellung 

• Sehr effektiv bei makrozystischen LM (80-90%)


TECHNIK 


Perkutane Sklerosierung - Technik 

Anästhesie 

regional bei kleinen Veränderungen 


Vollnarkose bei ausgedehnten Veränderungen, 

Ethanol, Kindern


Bei ausgedehnten Veränderungen 

an der Extremität: 

Bein horizontal bzw. 30°angehoben 

Stauung infrasystolisch 

Kompressionsverband 




Direkte Punktion (palp. bzw. sonographisch gezielt)


Suspension + KM (~1:10 - 1:20) 

Durchleuchtungsgezielte Applikation 



NACHBEHANDLUNG 


Perkutane Sklerotherapie - Nachbehandlung 



organisierenden Thrombus


Cave: Schwellungen – Corticosteroide 


6h post Sklero (Aethoxysklerol)






Bilanzierung: 

i.v. Flüssigkeit 

Harnausscheidung (Hämoglobinurie)






Bilanzierung: 

i.v. Flüssigkeit 

Harnausscheidung (Hämoglobinurie) 

d.h. stationäre Observanz, Dauer abhängig von 

postinterventionellen Verlauf

Zusammenfassung according to Patricia Burrows: 


“The treatment of low flow vascular malformations 

involves the performance of procedures that are 

relatively simple, technically, but often require 

careful planning and postprocedure monitoring and 

care to achieve optimal results and minimal 

complications……. 

….Most patients benefit clinically from these 

procedures……. 

….hope that, as knowledge about lesions increases, 

these techniques can be applied with biologic 

agents that are more disease-specific and less 

toxic to the tissues. 

Patricia E. Burrows, Interventional Radiologist, Harvard Medical School

Perkutane Sklerotherapie - olbert-workshop

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