B-Probleme: Pleuraerguss und Pleurapunktion

Critical Care Ultrasound 

Online-Supplement zu E-FAST und FEEL (Breitkreutz R, Hrsg.) 

ISBN 978-3-96228-088-8 

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD

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Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 2

Publikationsdatum, 29. Juni 2018 

Prelearning für 

Aufbaukurs 

Notfallsonographie 

Pleuraergüsse und Ultraschallgeführte 

Pleurapunktion aus Sicht 

der Notfall- und Intensivmedizin 

Pleuraergüsse gehören zu den häufigsten sonographischen Befunden, 

die zu klinischen Problemen in der Intensivmedizin und bei akuter, 

schwerer Dyspnoe oder Hypoxämie auch in der Notfallmedizin erhoben 

werden. Er kann sogar bisher unbekannte, aber behandelbare Ursache 

eines Herz-Kreislaufstillstands sein. 

Es besteht im klinischen 

Kontext aufgrund eines 

Leitsymptoms (Luftnot, 

B e a t m u n g s p r o b l e m e ) 

meist die Indikation zu 

e i n e r e r s t e n 

systematischen Point-of- 

Care Lungensonographie 

„akut“. In dieser Situation 

werden Pleuraergüsse am 

häufigsten ausgeschlossen 

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD 

Abbildung 1 

Diagnostischer „Trick“ mit dem Abdomenschallkopf 

Bei liegenden Menschen können von ventral, transhepatisch im 

Schrägschnitt beide Unterfelder der Lunge eingesehen und eine dem CTähnliche 

diagnostische Schnittbildführung erzeugt werden. Vorteil: 

Screening über eine einzige (ventrale) Anlotungsposition und einfacher als 

bds. oder v.a. links am thorakoabdominellen Übergang. 


oder diagnostiziert. Abhängig vom klinischen Kontext ergibt sich die 

Indikation zur Pleurapunktion und ggf. auch zur Anlage einer Drainage 

(Pleuracath, Thoraxdrainage). 

Das Ziel dieser Publikation ist Tipps und Tricks im Thema 

Pleurapunktion zu erklären und einen visuellen Eindruck der Prozedur 

per Video darzustellen. 

Die Ergusspunktion innerhalb von Akutsituationen oder bei schlechter 

lagerbaren, beatmeten Intensivpatienten unterscheidet sich markant 

vom Vorgehen in der klinischen Routine ohne Zeitdruck (z.B. im 

Ultraschalllabor). Daher soll die Methode aus Sicht des Akut- und 

Intensivmediziners betrachtet werden. 

Klinischer Fall 

Eine 67-jährige Frau wird aus einem anderen Krankenhaus zur 

Weiterbehandlung bei prolongiertem Weaning übernommen. Aufgrund 

einer schweren Pankreatitis mit operativer Therapie wurde sie über 4 

Zeit 

Massnahme 

Dauer 

(min) 

23:15 Meldung (schwere) „Luftnot“ 0,5 

23:16 PoCUS: Gerät zu Patienten, Standby —> on 1,5 

23:17 

Voruntersuchung, Lungensono 

(inkl. B-Linien, Pl-E, Ausschluss Pneu) 

2 

23:20 Aufklärung („Notfall“) 2 

23:23 Überprüfung Gerinnung usw. 2 

23:25 Material zusammenstellen 5 

23:30 Vorbereiten Px am Patientenbett, Lagerung Patient 5 

23:35 Punktion, Ablassen des Ergusses 13 

23:48 

Nachuntersuchung, Resterguss, Ausschluss Pneu, 

klinisches Befinden 

23:50 Aufräumen des Arbeitsplatz, Sicherheit & Hygiene 2 

23:52 Doku (Kurve, KIS, Kodierung) und Diagnostik für Labor 4 

2 

Tabelle 1: Zeitlicher Ablauf des Falls von Symptom bis zur Dokumentation 


Monate stationär und durchgehend intensivmedizinisch behandelt. 

Sie hatte rezidivierende Pleuraergüsse, die meist mit länger liegenden 

Drainagen behandelt wurden. 

Insgesamt waren es 4 Drainagen innerhalb von 16 Wochen auf beiden 

Seiten. Zuletzt war sie in der Woche vor Verlegung in diesem 

Zusammenhang lt. Verlegungsbrief unauffällig, lediglich geringe 

Restergüsse wurden vor Verlegung beobachtet. Die Pankreatitis war 

ausgeheilt. 

Die Patientin war im ASB-Modus bei einem FiO2 von 0,25 über eine 

Trachealkanüle assistiert beatmet. Am 3. Tag nach Übernahme auf die 

neue Station, wo zunächst „homing“ angesagt war, also keine 

gravierenden Veränderungen der Therapie, gab sie beim Dienstarzt 

während der nächtlichen Visite an, dass sie (leichte) Luftnot hat. Es 

würde zwar gehen, aber es sei schwerer als am nachmittag. Daraufhin 

wurde mittels „LUS akut“ festgestellt, dass beidseitige, massive 

Pleuraergüsse mit einem geschätzten Volumen von mehr als 1L 

vorliegen. 

Da die Pleurapunktion eine häufige Konsequenz nach Erhebung des 

sonographischen Befundes von Pleuraergüssen ist, weil sie klinisch 

wirksam, d.h. symptomatisch sind, sollten vor Punktion folgende 

Fragen und Voraussetzungen erörtert werden: 

Fragen 

1) Liegt ein Pleuraerguss vor? 

2) Liegt der klinische Kontext für die Indikation der Nadelpunktion vor? 

3) Sind weitere Bildgebung (Rö/Th oder CT) vor Px oder im Verlauf 

erforderlich? 

4) Wird die Blutgerinnung medikamentös beeinflusst, d.h. sind 

Maßnahmen /Veränderungen der Therapie vor Px zu treffen? 

5) Kann der Patient noch aufgeklärt / informiert werden? 

6) Wer punktiert? 

7) Wann soll punktiert werden? 

8) Wer hilft mit (technische Vorbereitung, Assistenz, Lagerung)? 

9) Ist Sedation erforderlich? 

10) Wie soll gelagert werden? 

Aufgrund des klinischen Kontexts und der bevorstehenden Nacht, 

wurde der Heparinperfusor ausgestellt und die Patientin gefragt, ob 

man heute eine Seite punktieren solle. Dies wurde von ihr bejaht und 


die Vorbereitungen dazu getroffen. Die Prozedur wurde mittels einer 

Kamera aufgenommen und Sonogramme gespeichert (s. ff. Video und 

Clips). 

Unterscheide Notfall-Px, dringliche Px und 

Anlage einer Dx 

- Notfallpunktion = sofortiger Interventionsbedarf (Px z.B. innerhalb 

von 5 min). Dies ist bei akuter schwerer Dyspnoe möglich, wenn 

aufgrund der Hypoxämie eine Intubation drohen würde und durch 

die Entlastung und mutmaßlicher Rekrutierung von Lungengewebe, 

sich die invasive Beatmung vermeiden liesse. 

- Dringliche Punktion = klinische Symptome nach Point-of-Care 

Untersuchungsgang und planbare Punktion mit Betrachtung von 

Gerinnung, Kurzaufklärung und Vorbereitung 

- Katheter- oder Drainageanlage (Dx). Normalerweise würde eine 

Punktion von größeren Ergüssen mittels Katheteranlage (Veresnadel 

mit Ableitbeutel, Pleurapunktionsset mit Reservoirbeutel oder 

Thoraxdrainage (Bülau /Monaldiposition) mit Wasserschloß erfolgen. 

Davon wird die Routinepunktion im Ultraschallabor unterscheiden. 

Diese wird zumeist nach Aufklärung, Unterschrift und geplant (nüchtern) 

vorgenommen. 

Vorgehen bei größeren Pleuraergüssen 

- Bei größeren Ergüssen sollte primär ein Katheter gelegt werden, um 

eine zwei- oder mehrzeitige Entlastung vornehmen zu können. 

- sonst (wenn auch seltene) Gefahr eines Reexpansionsödems 

- pro Punktion oder Entlastung sollten über eine Verweilkatheter, falls 

nicht schon kontinuierlich über Drainage, nicht mehr als 1,5 bis 

maximal 2 Liter abgelassen werden 

(Abschnitt mit Dank an Christine Wild, Bad Nauheim) 


Voruntersuchung und Vorbereitungen 

Zunächst muss über eine gute Voruntersuchung mit Dokumentation von 

Bildern oder Clips zusammen mit dem klinischen Kontext die Indikation 

zu Px abgeleitet werden. 

Sobald die Entscheidung gefallen ist, sollten Entscheidungen zur 

aktuellen Gerinnung getroffen und der Patient informiert sowie weitere 

Vorbereitungen vorgenommen werden (s. 10 Fragen). Eine Information 

wäre für den Patienten immer sehr wichtig und die gesunde 



Abbildung 2/ Clips 

Befunde der Voruntersuchung, thorakoabdomineller Übergang 

rechts und links („Flankenschnitte“). 

Beachte, dass die Schallkopfausrichtung kranio-kaudal (von links 

nach rechts) korrekt sein muss und das Zwerchfell zweifelsfrei 

identifiziert werden sollte, um Pleuraerguss von Ascites zu 

unterscheiden. Da es um eine Fokussierte Lungensonographie geht, 

sollen aus Zeitgründen andere Strukturen (VCI, Leber, Milz), die zwar 

Wirbelsäulen-schonende Ergonomie für den Interventionalisten. 

Das Ziel der Voruntersuchung ist u.a. Atelektasen zu identifizieren und 

die Nähe des Lungengewebes zur Punktionsstelle abzuschätzen sowie 

die geeignete Punktionsstelle zu markieren. 


Schallkopfwahl, Einsatz des Linearschallkopfes 

für die Px? 

Für die Punktion eignet sich auch praktischerweise ein Linearschallkopf. 



Abbildung 3 

Vergleich Abdomenschall- und Linearschallkopf bei Pleuraerguss für 

die vorbereitenden Beobachtung der Punktion. Man kann leicht 

Dieser kann aufgrund seiner geraden Auflagefläche handlicher als der 

Abdomenschallkopf sein. Da die Punktion ohnehin im Nahfeld des 

Sonogramms (also Schallkopf-nah, „oben“ im Sonogramm) erfolgt und 

das Handling durch Erfahrung bei Gefäßpunktionen (oder ultraschallgeführter 

Regionalanästhesie der Anästhesisten) meist bekannt ist, kann 

diese Modifikation der Methode eine praktische Vereinfachung sein. 

Das Vorgehen wäre dann so, dass man als Leitstruktur eine Rippe 

darstellt, so dass, wie bisher auch bekannt, an der Oberkante der 

unteren Rippe unter visueller Kontrolle eingestochen würde. Dadurch 

erscheint die Planung und Durchführung der Punktion deutlich 

anschaulicher. 

Selbstverständlich sind Abdomen- und Sektorschallkopf für Vor- und 

Nachuntersuchung sowie für die Punktion genauso geeignet. Allerdings 

ist die Nadeldarstellung und Nadelführung hier wegen der Fokusbildung 

in der Tiefe nicht so „schön“ möglich, wie mit einem Linear- oder 

Microkonvexschallkopf. 


Das Ziel die Interkostalgefäße darzustellen wäre vll. von Interesse, ist 

aber kaum empfehlenswert, da diese in der kurzen Achse und 90° 

Schallwinkel kaum darstellbar sind. Der klinischen Nutzen ist nicht 

erkennbar und es würde v.a. zu Zeitverlust kommen. 

Sinusoidzeichen - mehr Sicherheit für die Px- 

Planung? 



Abbildung 4 / Clips 

Sinusoidzeichen links, rechts aufgehobene 

Daniel Lichtenstein hat das „Sinusoidzeichen“ beschrieben, dass im M- 

Mode dokumentiert wird. Der Vorteil liegt mit diesem diagnostischen 

Schritt für die Bewertung kleinerer Ergüsse, da die dynamische 

Annäherung der Lunge zur Thoraxwand im zeitlichen Verlauf beobachtet 

und in einem Bild dokumentiert werden kann. Der B-Mode wäre 

genauso möglich, kann aber nicht wirklich real ausgedruckt werden. Im 

obigen Beispiel kann man links erkennen, dass die Lunge fast 

vollständig bei Inflation zur Thoraxwand reicht und die Nadel in diesem 

Augenblick potenziell die Lunge verletzen würde. Daher könnte man 

eine andere Stelle finden oder die Punktion unter diesem Gesichtspunkt 

dynamischer (z.B. nach Expiration mit kurzem Atemstillstand) gestalten. 


Ergonomie, Lagerung für die Voruntersuchung 

und Punktion 

Ergonomie bedeutet u.a. Rücken-schonendes Arbeiten und Vermeiden 

von Ermüdung während der Prozedur. Daher sind für den 

Interventionalisten das Stehen mit der Höhe der Liege oberhalb Hüfte 

oder höher oder auf einem Stuhl sitzend als geeignete betrachtet. Das 

Ultraschallgerät kann in der Nähe oder gegenüberliegend in Px- 

Richtung stehen. 

Die Punktion in der Routine in einem Ultraschalllabor wird zumeist im 

Sitzen von dorsal in der posterioren Medioclavicularlinie „frei 

zugänglicher Rücken“ durchgeführt. 

Menschen mit akuter, schwerer Dyspnoe sind meist Oberkörper (OK) - 

hoch sitzend (Herzbettlagerung), aber mit dem Rücken an Kopfkissen 

hintere 

Axillarlinie 


oder Bett anliegend. Es ist meist 

in der Situation zu fragil, den Patienten Abbildung 5a 

zu bitten sich an die Bettkante zu Lagerung und Ergonomie 

setzen und dann von dorsal die Px 

F re i z u g ä n g l i c h e h i n t e re 

Axillarlinie durch OK-Drehung 

vorzunehmen. Beatmete sind zunächst 

in OK-Hochlage, bei 20-30° gebeugt. 

Die weitere Verbesserung der OK-Hochlagerung muss abhängig von 

Beatmung, Zugängen und Hämodynamik gemacht werden. 

Das Ziel der geeigneten Lagerung ist, den Oberkörper derart 

anzuheben, dass „viel“ Ergussmenge kaudal ausläuft und die hintere 


Axillarlinie am thorakoabdominellen Übergang frei zugänglich ist. 

Geeignete Lagerungsmanöver sind daher: Oberkörperhochlage (so viel 

wie möglich und die Blutdruckwerte es zulassen), Rotation des 

Oberkörpers und Beugung zur kontralateralen Seite. Dies ist bei 

einfacher Rückenlage nicht möglich. 

Daher ist eine schraubenförmige Drehung mit dem Gesicht und 

Oberkörper entgegen dem Stand des Interventionalisten und der Px- 

Stelle geeignet, um den unteren Quadranten in der hinteren Axillarlinie 

besser erreichen zu können. 

Ergänzend kann eine leichte seitliche Beugung in der Brustwirbelsäule 

entgegen der Punktionsstelle erfolgen, so dass die Interkostalräume 

etwas aufgedehnt werden. 

Nach Festlegen der Punktionsstelle wird mit einem schnell wirksamen 

Lokalanästhetikum das Areal der Punktion vorbetäubt. Eine 

Hautquaddel dient für den Bereich des Einstichs, es sollte aber auch für 

den Bereich der Interkostalmuskulatur und Periost der unteren Rippe 

infiltriert werden, so dass das Vorschieben der Nadel angenehmer sein 

könnte. Dies kann bereits alles unter Ultraschallkontrolle erfolgen, so 

dass sich auch die folgende Nadelführung bereits zu diesem Zeitpunkt 

einprägen läßt. Es ist nicht 

selten, dass dabei bereits mit 

der Subkutannadel (Länge 2,5 

c m ) i n d e n P l e u r a s p a l t 

e i n g e s t o c h e n w i r d u n d 

Pleuraerguss aspiriert werden 


kann. 

 


Abbildung 5 b, c 

A p p l . p r ä - p u n k t i o n e l l e r 

L o k a l a n ä s t h e s i e m i t I n fi l t r a t i o n v o n G e w e b e n u n t e r 

Ultraschallkoftrolle. Der Abdruck des Schallkopfs im Ödem kann als 


Punktion 

Nach Lokalanästhesie und Herstellung von Sterilität nach Krinko- 

Empfehlungen erfolgt die Hautdesinektion, eine sterile Abdeckung und 

Aufbau der Materialien für die Punktion. 

Abbildung 6/ Clip 

Film einer Ultraschall-geführten Pleurapunktion in OOP- 

Nadelführungstechnik. 

Die nicht-dominante Hand hält den Schallkopf und die dominante Hand 

die Nadel (in Abb./Clip 4, ist ein Rechtshänder gezeigt). Ultraschallgerät 

steht im Sichtfeld des Interventionalisten, es könnte z.B. auch 

gegenüber stehen. Die Punktion erfolgt „empathisch“ und „gefühlt“ in 

mehreren schnell abfolgenden Punktionsereignissen. Es können 2 

Beobachtungsabschnitte unterschieden werden: 1. Beobachtung des 

Sonogramms, des Einstichs und Nadelvorschubs und 2. Beobachtung 

des Rückflusses des Ergusses und Handling für das Ablassen. 

zu 1) Beobachtung im Sonogramm I a) des „Plopps“ durch die Haut. 

Cave, nicht zu heftig einstechen, b) des Durchdringens der Subkutis, c) 

des Vorschubs an die Pleura parietalis und des Durchstichs (erneuter 


Plopp) in den Pleuraspalt. Durch den plötzlichen Ruck und 

Widerstandsverlust kann man mit der Nadel ungewollt bereits jetzt tief 


Abbildung 7 / Clip 

Film einer Ultraschall-geführten Pleurapunktion in OOP- 

Nadelführungstechnik. 

in den Erguss geraten. Daher ist es ratsam die Nadel etwas distal 

anzupacken oder gedanklich auf den Ruck vorbereitet zu sein, so dass 

man früh diesen ruckartigen Nadelvorschub kontrolliert („abbremst“). 

Das Ziel ist nicht die Nadeldarstellung! Allerdings kommt die Nadel in 

der kurzen Achse irgendwann ins Bild und erzeugt den typischen 

Nadelartefakt. Alles kann direkt beobachtet werden. 

Es gibt Nadelführungstechniken in der die Nadel entsprechend 

Gewebsschichten nach Erreichen der Subkutis noch einmal in der 

Richtung geändert, d.h. „winklig“ gekippt werden so dass beim 

Herausziehen der Nadel eine Rückverschiebung der Schichten erfolgen 

würde und bereits in der Tiefe ein Verschluss des Stichkanals erreicht 

würde. So könnte das Risiko des Entstehens eines Pneumothorax 

durch den Stichkanal reduziert werden. 

zu 2) Beobachtung Rückfluss des Ergusses in Aspirationsspritze 

oder Schlaf des Reservoirbeutels I Sobald der Rückfluss von 

Pleuraerguss im Schlauchsystem beobachtet wird, ändert sich die 

Betrachtung der weiteren Ereignisse. Der Schallkopf sollte abgelegt 

werden. Man beobachtet den Rückfluss und führt diesen in das 

angeschlossene Reservoir über einen Dreiwegehahn. Das Reservoir 


kann dann nach unten gehängt oder gehalten oder fixiert werden, so 

dass der Erguss per Schwerkraft ausgeleitet wird (=passiv). 

Regelmäßige manuelle Prüfung der Leitung (warm) oder 

Schlierenbildung an der Wand des Reservoirs oder merkliche Füllung 

bestätigen den fortlaufenden Fluss. 

Ggf. kann ein Helfer (hier nicht im Film gezeigt), durch wiederholte 

Aspirationen mit einer Aspirationsspritze mit großem Volumen 

regelmäßig Volumina „zapfen“, so dass der Vorgang der Entlastung 

etwas beschleunigt wird (=aktiv). Dadurch wird die Dynamik des 

Ablassens kontrollierbarer. Meist nach ca. 10 Aspirationen treten 

(insbesondere bei schlechter Ergonomie mit „bückender Haltung“) 

Ermüdungserscheinungen durch den Kraftaufwand und langen 

Stempelzug bei 50ml Spritzen ein. 

Beenden des Ablassens - Rückzug der Nadel 

Gegen Ende des Ablassens bemerkt man das Ansaugen der Nadel von 

selbst mit Sisitieren der freien laufenden Förderung von Erguss. Die 

Flüssigkeit im Schlauch wird kalt. Bei Aspirationen wird es haptisch und 

akkustisch bemerkt, wenn gegen einen leichten Widerstand oder das 

Ansaugen von Lunge keine Flüssigkeit mehr gefördert wird. Dies kann 

abhängig vom Atemzyklus unterschiedlich ausgeprägt sein. Wichtig ist 

in dieser Situation die Förderung von weiteren Ergussmengen nicht 

mehr zu erzwingen! 

Da auch Pleura viszeralis mit Lungengewebe in die Nadel mit angesaugt 

werden, kommt es ggf. zu Mikroblutungen, die als leichte Rötung im 

Aspirat bemerkt werden. Beachten Sie, dass es in dieser Situation über 

die Verletzung der Pleura viszeralis auch zu einer Pleurafistulierung 

kommen kann! 

Der Dreiwegehahn dient dazu, das Risiko des Eindringens von Luft 

aufgrund des negativern interpleuralen Drucks in den Pleuraspalt zu 

beherrschen. Falls eine geplante Diskonnektion des Reservoirbeutels 

erfolgen soll, muss vorher der Dreiwegehahn am besten zu allen Seiten 

hin verschlossen sein (also schräg verstellt werden). Vor Rückzug der 

Nadel sollte für nachfolgende Laboruntersuchungen Aspirat in die 

Spritze aufgenommen werden und das System z.B. durch schrägen 

Verschluss des Dreiwegehahns verschlossen werden. 

Zuletzt wird in einer Hand ein Plaster für einen „plötzlichen“ 

Wunsdverschluss gehalten und die Nadel derart herausgezogen, dass 

unmittelbar das Plaster aufgeklebt wird. Dies kann die 


Wahrscheinlichkeit des Ansaugens von Luft über den Stichkanal 

vermindern. Man sollte sich vorher klar machen, wohin die Nadel 

abgeworfen wird, da man meist Nadel und Schlauchsystem in der Hand 

hat und Zug vom gefüllten Beutel vorhanden ist. Zur Sicherheit ist die 

Einhandarbeit zu empfehlen, d.h. der direkte Abwurf der Nadel 

einhändig in einen vorbereiteten Abwurf zum Selbstschutz. 

Zusatzbemerkungen 

Unterscheide die Ergusspunktion mit einer Nadel und Anlage einer 

Thoraxdrainage mit Bülausystem (Wasserschloss) für länger 

andauernde Drainagen. Es gibt weiterhin Pleuracathsysteme, die eine 

Zwischenlösung (kleinere Öffnung, dennoch Drainage) darstellt. Sofern 

Blut oder ein trüber oder roter Erguss gefördert wird, sollte die 

Konversion in eine Drainage in Erwägung gezogen werden. 

Punktionstechnik. Die OOP-Nadelführungstechnik ist die Methode der 

Wahl. Denkbar ist eine IP-Nadelführungstechnik, die aber eher mit 

Linearschallkopf und wegen der schlechteren Nahfeldauflösung mit 

Abdomen- oder Sektorschallkopf nicht zweckmäßig durchgeführt 

werden kann. Zudem käme noch einschränkend der ungünstige 

Punktionswinkel. 


Nachuntersuchungen und Nacharbeit 

Die Nachuntersuchung sollte zu einer gut-dokumentierten 

Pleurapunktion immer dazugehören. Sie passt gut in den Prozessablauf 

und dauert nicht einmal eine Minute, sofern man Stethoskop-artig in 

zügiger Abfolge den Schallkopf bewegt. 

Ziele der Nachuntersuchung sind a) das Restvolumen abzuschätzen, b) 

ggf. die Lage der Drainage zu betrachten und aber v.a. c) den 

Ausschluss eines post-punktionellen Pneumothorax vornehmen. 

Abbildung 7 / Clip 

Untersuchungsgang zum Ausschluss eines Post-punktionellen 

Pneumothorax 

Patient nach Punktion rechts. Nebenbefund: multiple B-Linien ubiquitär, 

allerdings nicht als post-punktionelle Reexpansionssyndrom, sondern als 

Zeichen der bekannten Überwässerung (bei Niereninsuffizienz). Beachte die 

Stethoskop-ähnlichen Abfolge der Untersuchung und kurze 

Untersuchungszeit. 

Zunächst wird die Punktionsstelle inspiziert. Dabei kann man ohrnah 

ggf. Blubbergeräusche ausschliessen, mit Palpation könnte ein 

Hautemphysem wahrgenommen werden. Man kann dies aber auch 

alles mit dem Schallkopf machen. 


Es liegt im Ermessen des Untersuchers, die Anzahl der 

Anlotungspositionen / Regionen / Arealen festzulegen. Da Luft nach 

kranial und ventral steigen würde, sollten die Ober- und MIttelfelder 

bzw. ventralen Abschnitte prioritär untersucht werden. Ein 

Seitenvergleich der Thoraxhälften ist im engeren Sinne, wie bei der 

Systematik nicht erforderlich, kann aber - insbesondere bei klinischer 

Frage - immer zusätzlich erfolgen. Im Film erkennt man den Ausschluss 

eines Pneumothorax. 

Für nachfolgende Laboruntersuchungen (Transsudat, Blutgehalt, 

Bakteriengehalt etc.) nach Indikation sollte Ergussmenge z.B. in der 

Aspirationsspritze erhalten werden und dann auf Röhrchen und 

Flaschen verteilt werden. 


Vorher - Nachher Vergleich für Dokumentation 

und Teaching 

Praktisch für die Demonstration des Punktionsergebnisses (z.B. für die 

elektronische Patientenakte, Demo in Visite, Aus- und Fortbildung) ist 

der vorher- / nachher Vergleich, der gut im B-Mode als Bildschleife 

nach- oder nebeneinander 

gelegt werden kann. Bei der 

Sonographie mit sterilverpacktem 

Ultraschallkopf 

kann auch in den letzten 


Zügen des Ablassens des 

Erguss eine Bildschleife 

erzeugt werden. 

 


Abbildung 8 / Clip 

Sonogramme vor (links) und nach hier rechtsseitiger Punktion (rechts)) 

Wichtig ist, dass wirklich sehr weit dorsal angelotet wird, um beim 

Liegenden den möglichen Resterguss nicht zu unterschätzen. Was 

würde man bei diesen Sonogrammen noch für eine Dokumentation 

verbessern können? 

Danksagung 

Gute Ideen von T. Schröder, Frankfurt (Hinweis Ursache Pleuraerguss für Hypoxämie und Herz- 

Kreislaufstillstand, mangelnde Studienlage), Manfred Oestreicher, Pneumo-Onkologie. Klinikum 

Frankfurt Höchst sowie Daniel Lichtenstein, Paris. 


Beispielbefundtext 

Vergleiche Ultraschallvereinbarung 

https://www.kbv.de/media/sp/Ultraschallvereinbarung.pdf oder 

https://www.ultraschall-akademie.de/fileadmin/user_upload/downloads/kbv/ 

information_qm_ultraschall_genehmigung_neu_kbv.pdf 

Point-of-Care Thorax- und Lungensonographie bei akuter Dyspnoe und 

Pleurapunktion 

(Untersucher, Abteilung, Assistenz, Dauer 60 min.), Datum, Bedingungen/Sicht 

Dyspnoe im Sitzen. Patientin kann nicht mehr stehen oder laufen. 

Ultraschallgerät TE 7 Mindray, Abdomen- und Linearschallkopf, halbsitzende 

Lagerung, Anlotungen von dorsal, hintere Axillarlinie, gute Sicht/Bildqualität, 

beide Zwerchfellanteile gut einsehbar. 

Rechts Pleuraerguss (groß, geschätzt ca. >>1,5L), nicht organisiert. 

Lungenkonsolidierungen nachweisbar, Kompressionsatelektase des UL 

Links Pleuraerguss (groß, geschätzt ca. >>1L), nicht organisiert. 

Da vorliegende Gerinnungsanalyse / Thrombozytenzahl und Hausmedikation 

eine Punktion zulässt, wird Patientin gefragt und diese umgehend zuerst auf 

der rechten Seite in geeigneter Lagerung durchgeführt. Veresnadel mit 

Ableitbeutel, sterile Kautelen nach Krinko. 

Die Patientin gibt bereits unter Punktion und Entlastung erhebliche Besserung 

der Dyspnoe an. 

Es wurden insgesamt 1300ml Flüssigkeit in dieser ersten Sitzung abgelassen. 

Resterguss noch über 1L. 

Bilddokumentation vor und nach Punktion erfolgte. 

Nachuntersuchung Post-Px: Lungengleiten an 8 Anlotungspunkten des 

Hemithorax vorhanden, keine B-Linien anterior, so das nicht von einer 

pulmonal-venösen Stauung auszugehen ist. 

Massnahmen: BB, Asservat für Zytologie, Totalprotein und Blutkultur des 

Punktates. 

Empfehlung: Weitere stationäre Abklärung (BC?) und 2. Punktion im 

Behandlungsverlauf sowie Gegenseite erforderlich. 

Rö/Th nicht sofort erforderlich, erst nach Ermessen des weiterbehandelnden 

Arztes. Zur weiteren Abklärung der Grunderkrankung ggf. Thorax-CT. 

Unterschrift 


Cave 

- Der Pleuraerguss kann (bis dahin unbekannte) Ursache für 

Herzkreislaufstillstand sein (Kategorie der behandelbaren Ursache: 

Hypoxie) 

Worin liegen die „Tricks“? - Key points 

- Früherkennung / präventives Erkennen von Ergüssen 

- gute Vorbereitung, Hygiene (Situs, Schallkopf, Abdecken) 

- Aufklärung / Teambildung 

- Ergonomie und Lagerung 

- Streßfreie Phase während der Punktion (z.B. kein Telefon oder 

Störungen) 

- Nachuntersuchung und gute (auch schriftliche) Dokumentation 

- Nachbetrachtung und Weitergabe an Dritte (Lernende oder 

Konsiliarärzte) 

- Aufarbeiten als Fallpräsentation für Ausbildung und Ausbilder 

- Point-of-Care Ultraschall sollte bei beatmeten kritisch Kranken / bei 

Aufnahmeuntersuchung als Screening (wie CRP-Wert in einer 

Blutentnahme) erfolgen und kann gut in Routinevisiten integriert 

werden 

- Hypoxämie: immer „dran denken“! 

Abrechnung 

EBM - Ambulant (http://www.kbv.de/html/online-ebm.php), z.B. im 

Ärztlichen Bereitschaftsdienst 

- Thoraxsonographie Ziffer 33040: €13,53 

- Punktionen I (u.a. Pleuraraum) Ziffer 02340: €4,90 

- mit Drainage > 250ml Punktat I Ziffer 02343: €27,28 

GOÄ (1-/ 2,3-facher Satz, http://www.e-bis.de/) 

- Thoraxsonographie GOÄ 410: €11,66 / 26,81 

(Sonographie eines Organs, Organ in Rechnung angeben) 

- Punktion Pleuraraum GOÄ 307: €14,57 / 33,51 

- Drainage GOÄ 2970: (€32,29 / €74,27) 

Stationär OPS 2018 (http://www.icd-code.de/ops/code/OPS.html) 

Punktion und Entleerung, 8-152.1, Anlage Drainage 8-144 


Abkürzungen 

Px; Punktionen, Dx; Drainage 

B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung), M-Mode; Time 

Motion, C-Mode; Color 

SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse, 

longitudinal) 

IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane 

Nadelführungstechnik 

Literatur 

Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. 

Bundesgesundheitsbl 2011· 54:1135–1144, DOI 10.1007/s00103-011-1352-8 

aktueller und interdisziplinär 

DEGUM Recommendations on Infection Prevention in Ultrasound 

and Endoscopic Ultrasound. Müller T, Martiny H, Merz E, Döffert J, Wüstner M, 

et al. Ultraschall Med. 2018, doi: 10.1055/s-0044-102006. 

Lungensonographie akut - Point-of-Care Ultrasound Pocket Card (Hrsg.: 

Breitkreutz R), 2018, ISBN 978-3-96228-000-0, SonoABCD-Verlag, 

Fischbachtal 

Breitkreutz R et al. Does the integration of Personalized Ultrasound (…). 

Emergency Medicine International (2013), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ 

articles/PMC3879634/ (open access) 

www.media-sonoabcd.org 

QR-Code enthält den Link zum SonoABCD-Verlag 

Autor: Raoul Breitkreutz 

Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC 

Internist, Anästhesist, Notfall- und Intensivmedizin 

Wissenschaftliches Netzwerk Point-of-Care Ultraschall 

Notfall- und Intensivmedizin SonoABCD 

am Klinikum Frankfurt 

Gotenstr. 6-8 

65929 Frankfurt am Main (Höchst) 

raoul.breitkreutz@gmail.com

B-Probleme: Pleuraerguss und Pleurapunktion

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