B-Probleme: Pleuraerguss und Pleurapunktion
Zentrales Thema in Akut- und Intensivmedizin, gehört zum Basiswissen. Um einen Eindruck zu bekommen, "wie man das machen könnte...." mit Tipps und Tricks. UND Sie können am Mac/PC alle Filme herunterladen und nutzen und verbreiten - Bedienen Sie sich :-))
Zentrales Thema in Akut- und Intensivmedizin, gehört zum Basiswissen. Um einen Eindruck zu bekommen, "wie man das machen könnte...." mit Tipps und Tricks. UND Sie können am Mac/PC alle Filme herunterladen und nutzen und verbreiten - Bedienen Sie sich :-))
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Critical Care Ultraso<strong>und</strong><br />
Online-Supplement zu E-FAST <strong>und</strong> FEEL (Breitkreutz R, Hrsg.)<br />
ISBN 978-3-96228-088-8<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD
Dies ist der QR-Code mit dem Link zu diesem Online-Dokument<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 2
Publikationsdatum, 29. Juni 2018<br />
Prelearning für<br />
Aufbaukurs<br />
Notfallsonographie<br />
Pleuraergüsse <strong>und</strong> Ultraschallgeführte<br />
<strong>Pleurapunktion</strong> aus Sicht<br />
der Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin<br />
Pleuraergüsse gehören zu den häufigsten sonographischen Bef<strong>und</strong>en,<br />
die zu klinischen <strong>Probleme</strong>n in der Intensivmedizin <strong>und</strong> bei akuter,<br />
schwerer Dyspnoe oder Hypoxämie auch in der Notfallmedizin erhoben<br />
werden. Er kann sogar bisher unbekannte, aber behandelbare Ursache<br />
eines Herz-Kreislaufstillstands sein.<br />
Es besteht im klinischen<br />
Kontext aufgr<strong>und</strong> eines<br />
Leitsymptoms (Luftnot,<br />
B e a t m u n g s p r o b l e m e )<br />
meist die Indikation zu<br />
e i n e r e r s t e n<br />
systematischen Point-of-<br />
Care Lungensonographie<br />
„akut“. In dieser Situation<br />
werden Pleuraergüsse am<br />
häufigsten ausgeschlossen<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 1<br />
Diagnostischer „Trick“ mit dem Abdomenschallkopf<br />
Bei liegenden Menschen können von ventral, transhepatisch im<br />
Schrägschnitt beide Unterfelder der Lunge eingesehen <strong>und</strong> eine dem CTähnliche<br />
diagnostische Schnittbildführung erzeugt werden. Vorteil:<br />
Screening über eine einzige (ventrale) Anlotungsposition <strong>und</strong> einfacher als<br />
bds. oder v.a. links am thorakoabdominellen Übergang.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 3
oder diagnostiziert. Abhängig vom klinischen Kontext ergibt sich die<br />
Indikation zur <strong>Pleurapunktion</strong> <strong>und</strong> ggf. auch zur Anlage einer Drainage<br />
(Pleuracath, Thoraxdrainage).<br />
Das Ziel dieser Publikation ist Tipps <strong>und</strong> Tricks im Thema<br />
<strong>Pleurapunktion</strong> zu erklären <strong>und</strong> einen visuellen Eindruck der Prozedur<br />
per Video darzustellen.<br />
Die Ergusspunktion innerhalb von Akutsituationen oder bei schlechter<br />
lagerbaren, beatmeten Intensivpatienten unterscheidet sich markant<br />
vom Vorgehen in der klinischen Routine ohne Zeitdruck (z.B. im<br />
Ultraschalllabor). Daher soll die Methode aus Sicht des Akut- <strong>und</strong><br />
Intensivmediziners betrachtet werden.<br />
Klinischer Fall<br />
Eine 67-jährige Frau wird aus einem anderen Krankenhaus zur<br />
Weiterbehandlung bei prolongiertem Weaning übernommen. Aufgr<strong>und</strong><br />
einer schweren Pankreatitis mit operativer Therapie wurde sie über 4 <br />
Zeit<br />
Massnahme<br />
Dauer<br />
(min)<br />
23:15 Meldung (schwere) „Luftnot“ 0,5<br />
23:16 PoCUS: Gerät zu Patienten, Standby —> on 1,5<br />
23:17<br />
Voruntersuchung, Lungensono<br />
(inkl. B-Linien, Pl-E, Ausschluss Pneu)<br />
2<br />
23:20 Aufklärung („Notfall“) 2<br />
23:23 Überprüfung Gerinnung usw. 2<br />
23:25 Material zusammenstellen 5<br />
23:30 Vorbereiten Px am Patientenbett, Lagerung Patient 5<br />
23:35 Punktion, Ablassen des Ergusses 13<br />
23:48<br />
Nachuntersuchung, Resterguss, Ausschluss Pneu,<br />
klinisches Befinden<br />
23:50 Aufräumen des Arbeitsplatz, Sicherheit & Hygiene 2<br />
23:52 Doku (Kurve, KIS, Kodierung) <strong>und</strong> Diagnostik für Labor 4<br />
2<br />
Tabelle 1: Zeitlicher Ablauf des Falls von Symptom bis zur Dokumentation<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 4
Monate stationär <strong>und</strong> durchgehend intensivmedizinisch behandelt. <br />
Sie hatte rezidivierende Pleuraergüsse, die meist mit länger liegenden<br />
Drainagen behandelt wurden. <br />
Insgesamt waren es 4 Drainagen innerhalb von 16 Wochen auf beiden<br />
Seiten. Zuletzt war sie in der Woche vor Verlegung in diesem<br />
Zusammenhang lt. Verlegungsbrief unauffällig, lediglich geringe<br />
Restergüsse wurden vor Verlegung beobachtet. Die Pankreatitis war<br />
ausgeheilt. <br />
Die Patientin war im ASB-Modus bei einem FiO2 von 0,25 über eine<br />
Trachealkanüle assistiert beatmet. Am 3. Tag nach Übernahme auf die<br />
neue Station, wo zunächst „homing“ angesagt war, also keine<br />
gravierenden Veränderungen der Therapie, gab sie beim Dienstarzt<br />
während der nächtlichen Visite an, dass sie (leichte) Luftnot hat. Es<br />
würde zwar gehen, aber es sei schwerer als am nachmittag. Daraufhin<br />
wurde mittels „LUS akut“ festgestellt, dass beidseitige, massive<br />
Pleuraergüsse mit einem geschätzten Volumen von mehr als 1L<br />
vorliegen.<br />
Da die <strong>Pleurapunktion</strong> eine häufige Konsequenz nach Erhebung des<br />
sonographischen Bef<strong>und</strong>es von Pleuraergüssen ist, weil sie klinisch<br />
wirksam, d.h. symptomatisch sind, sollten vor Punktion folgende<br />
Fragen <strong>und</strong> Voraussetzungen erörtert werden: <br />
Fragen<br />
1) Liegt ein <strong>Pleuraerguss</strong> vor?<br />
2) Liegt der klinische Kontext für die Indikation der Nadelpunktion vor?<br />
3) Sind weitere Bildgebung (Rö/Th oder CT) vor Px oder im Verlauf<br />
erforderlich?<br />
4) Wird die Blutgerinnung medikamentös beeinflusst, d.h. sind<br />
Maßnahmen /Veränderungen der Therapie vor Px zu treffen?<br />
5) Kann der Patient noch aufgeklärt / informiert werden?<br />
6) Wer punktiert?<br />
7) Wann soll punktiert werden?<br />
8) Wer hilft mit (technische Vorbereitung, Assistenz, Lagerung)?<br />
9) Ist Sedation erforderlich?<br />
10) Wie soll gelagert werden?<br />
Aufgr<strong>und</strong> des klinischen Kontexts <strong>und</strong> der bevorstehenden Nacht,<br />
wurde der Heparinperfusor ausgestellt <strong>und</strong> die Patientin gefragt, ob<br />
man heute eine Seite punktieren solle. Dies wurde von ihr bejaht <strong>und</strong><br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 5
die Vorbereitungen dazu getroffen. Die Prozedur wurde mittels einer<br />
Kamera aufgenommen <strong>und</strong> Sonogramme gespeichert (s. ff. Video <strong>und</strong><br />
Clips).<br />
Unterscheide Notfall-Px, dringliche Px <strong>und</strong><br />
Anlage einer Dx<br />
- Notfallpunktion = sofortiger Interventionsbedarf (Px z.B. innerhalb<br />
von 5 min). Dies ist bei akuter schwerer Dyspnoe möglich, wenn<br />
aufgr<strong>und</strong> der Hypoxämie eine Intubation drohen würde <strong>und</strong> durch<br />
die Entlastung <strong>und</strong> mutmaßlicher Rekrutierung von Lungengewebe,<br />
sich die invasive Beatmung vermeiden liesse. <br />
- Dringliche Punktion = klinische Symptome nach Point-of-Care<br />
Untersuchungsgang <strong>und</strong> planbare Punktion mit Betrachtung von<br />
Gerinnung, Kurzaufklärung <strong>und</strong> Vorbereitung<br />
- Katheter- oder Drainageanlage (Dx). Normalerweise würde eine<br />
Punktion von größeren Ergüssen mittels Katheteranlage (Veresnadel<br />
mit Ableitbeutel, <strong>Pleurapunktion</strong>sset mit Reservoirbeutel oder<br />
Thoraxdrainage (Bülau /Monaldiposition) mit Wasserschloß erfolgen. <br />
Davon wird die Routinepunktion im Ultraschallabor unterscheiden.<br />
Diese wird zumeist nach Aufklärung, Unterschrift <strong>und</strong> geplant (nüchtern)<br />
vorgenommen.<br />
Vorgehen bei größeren Pleuraergüssen<br />
- Bei größeren Ergüssen sollte primär ein Katheter gelegt werden, um<br />
eine zwei- oder mehrzeitige Entlastung vornehmen zu können. <br />
- sonst (wenn auch seltene) Gefahr eines Reexpansionsödems<br />
- pro Punktion oder Entlastung sollten über eine Verweilkatheter, falls<br />
nicht schon kontinuierlich über Drainage, nicht mehr als 1,5 bis<br />
maximal 2 Liter abgelassen werden <br />
(Abschnitt mit Dank an Christine Wild, Bad Nauheim)<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 6
Voruntersuchung <strong>und</strong> Vorbereitungen<br />
Zunächst muss über eine gute Voruntersuchung mit Dokumentation von<br />
Bildern oder Clips zusammen mit dem klinischen Kontext die Indikation<br />
zu Px abgeleitet werden. <br />
Sobald die Entscheidung gefallen ist, sollten Entscheidungen zur<br />
aktuellen Gerinnung getroffen <strong>und</strong> der Patient informiert sowie weitere<br />
Vorbereitungen vorgenommen werden (s. 10 Fragen). Eine Information<br />
wäre für den Patienten immer sehr wichtig <strong>und</strong> die ges<strong>und</strong>e<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 2/ Clips<br />
Bef<strong>und</strong>e der Voruntersuchung, thorakoabdomineller Übergang<br />
rechts <strong>und</strong> links („Flankenschnitte“).<br />
Beachte, dass die Schallkopfausrichtung kranio-kaudal (von links<br />
nach rechts) korrekt sein muss <strong>und</strong> das Zwerchfell zweifelsfrei<br />
identifiziert werden sollte, um <strong>Pleuraerguss</strong> von Ascites zu<br />
unterscheiden. Da es um eine Fokussierte Lungensonographie geht,<br />
sollen aus Zeitgründen andere Strukturen (VCI, Leber, Milz), die zwar<br />
Wirbelsäulen-schonende Ergonomie für den Interventionalisten.<br />
Das Ziel der Voruntersuchung ist u.a. Atelektasen zu identifizieren <strong>und</strong><br />
die Nähe des Lungengewebes zur Punktionsstelle abzuschätzen sowie<br />
die geeignete Punktionsstelle zu markieren.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 7
Schallkopfwahl, Einsatz des Linearschallkopfes<br />
für die Px?<br />
Für die Punktion eignet sich auch praktischerweise ein Linearschallkopf.<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 3<br />
Vergleich Abdomenschall- <strong>und</strong> Linearschallkopf bei <strong>Pleuraerguss</strong> für<br />
die vorbereitenden Beobachtung der Punktion. Man kann leicht<br />
Dieser kann aufgr<strong>und</strong> seiner geraden Auflagefläche handlicher als der<br />
Abdomenschallkopf sein. Da die Punktion ohnehin im Nahfeld des<br />
Sonogramms (also Schallkopf-nah, „oben“ im Sonogramm) erfolgt <strong>und</strong><br />
das Handling durch Erfahrung bei Gefäßpunktionen (oder ultraschallgeführter<br />
Regionalanästhesie der Anästhesisten) meist bekannt ist, kann<br />
diese Modifikation der Methode eine praktische Vereinfachung sein.<br />
Das Vorgehen wäre dann so, dass man als Leitstruktur eine Rippe<br />
darstellt, so dass, wie bisher auch bekannt, an der Oberkante der<br />
unteren Rippe unter visueller Kontrolle eingestochen würde. Dadurch<br />
erscheint die Planung <strong>und</strong> Durchführung der Punktion deutlich<br />
anschaulicher.<br />
Selbstverständlich sind Abdomen- <strong>und</strong> Sektorschallkopf für Vor- <strong>und</strong><br />
Nachuntersuchung sowie für die Punktion genauso geeignet. Allerdings<br />
ist die Nadeldarstellung <strong>und</strong> Nadelführung hier wegen der Fokusbildung<br />
in der Tiefe nicht so „schön“ möglich, wie mit einem Linear- oder<br />
Microkonvexschallkopf.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 8
Das Ziel die Interkostalgefäße darzustellen wäre vll. von Interesse, ist<br />
aber kaum empfehlenswert, da diese in der kurzen Achse <strong>und</strong> 90°<br />
Schallwinkel kaum darstellbar sind. Der klinischen Nutzen ist nicht<br />
erkennbar <strong>und</strong> es würde v.a. zu Zeitverlust kommen.<br />
Sinusoidzeichen - mehr Sicherheit für die Px-<br />
Planung?<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 4 / Clips<br />
Sinusoidzeichen links, rechts aufgehobene<br />
Daniel Lichtenstein hat das „Sinusoidzeichen“ beschrieben, dass im M-<br />
Mode dokumentiert wird. Der Vorteil liegt mit diesem diagnostischen<br />
Schritt für die Bewertung kleinerer Ergüsse, da die dynamische<br />
Annäherung der Lunge zur Thoraxwand im zeitlichen Verlauf beobachtet<br />
<strong>und</strong> in einem Bild dokumentiert werden kann. Der B-Mode wäre<br />
genauso möglich, kann aber nicht wirklich real ausgedruckt werden. Im<br />
obigen Beispiel kann man links erkennen, dass die Lunge fast<br />
vollständig bei Inflation zur Thoraxwand reicht <strong>und</strong> die Nadel in diesem<br />
Augenblick potenziell die Lunge verletzen würde. Daher könnte man<br />
eine andere Stelle finden oder die Punktion unter diesem Gesichtspunkt<br />
dynamischer (z.B. nach Expiration mit kurzem Atemstillstand) gestalten.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 9
Ergonomie, Lagerung für die Voruntersuchung<br />
<strong>und</strong> Punktion<br />
Ergonomie bedeutet u.a. Rücken-schonendes Arbeiten <strong>und</strong> Vermeiden<br />
von Ermüdung während der Prozedur. Daher sind für den<br />
Interventionalisten das Stehen mit der Höhe der Liege oberhalb Hüfte<br />
oder höher oder auf einem Stuhl sitzend als geeignete betrachtet. Das<br />
Ultraschallgerät kann in der Nähe oder gegenüberliegend in Px-<br />
Richtung stehen. <br />
Die Punktion in der Routine in einem Ultraschalllabor wird zumeist im<br />
Sitzen von dorsal in der posterioren Medioclavicularlinie „frei<br />
zugänglicher Rücken“ durchgeführt.<br />
Menschen mit akuter, schwerer Dyspnoe sind meist Oberkörper (OK) -<br />
hoch sitzend (Herzbettlagerung), aber mit dem Rücken an Kopfkissen<br />
hintere <br />
Axillarlinie<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
oder Bett anliegend. Es ist meist<br />
in der Situation zu fragil, den Patienten Abbildung 5a<br />
zu bitten sich an die Bettkante zu Lagerung <strong>und</strong> Ergonomie<br />
setzen <strong>und</strong> dann von dorsal die Px<br />
F re i z u g ä n g l i c h e h i n t e re<br />
Axillarlinie durch OK-Drehung<br />
vorzunehmen. Beatmete sind zunächst<br />
in OK-Hochlage, bei 20-30° gebeugt.<br />
Die weitere Verbesserung der OK-Hochlagerung muss abhängig von<br />
Beatmung, Zugängen <strong>und</strong> Hämodynamik gemacht werden.<br />
Das Ziel der geeigneten Lagerung ist, den Oberkörper derart<br />
anzuheben, dass „viel“ Ergussmenge kaudal ausläuft <strong>und</strong> die hintere<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 10
Axillarlinie am thorakoabdominellen Übergang frei zugänglich ist.<br />
Geeignete Lagerungsmanöver sind daher: Oberkörperhochlage (so viel<br />
wie möglich <strong>und</strong> die Blutdruckwerte es zulassen), Rotation des<br />
Oberkörpers <strong>und</strong> Beugung zur kontralateralen Seite. Dies ist bei<br />
einfacher Rückenlage nicht möglich. <br />
Daher ist eine schraubenförmige Drehung mit dem Gesicht <strong>und</strong><br />
Oberkörper entgegen dem Stand des Interventionalisten <strong>und</strong> der Px-<br />
Stelle geeignet, um den unteren Quadranten in der hinteren Axillarlinie<br />
besser erreichen zu können. <br />
Ergänzend kann eine leichte seitliche Beugung in der Brustwirbelsäule<br />
entgegen der Punktionsstelle erfolgen, so dass die Interkostalräume<br />
etwas aufgedehnt werden.<br />
Nach Festlegen der Punktionsstelle wird mit einem schnell wirksamen<br />
Lokalanästhetikum das Areal der Punktion vorbetäubt. Eine<br />
Hautquaddel dient für den Bereich des Einstichs, es sollte aber auch für<br />
den Bereich der Interkostalmuskulatur <strong>und</strong> Periost der unteren Rippe<br />
infiltriert werden, so dass das Vorschieben der Nadel angenehmer sein<br />
könnte. Dies kann bereits alles unter Ultraschallkontrolle erfolgen, so<br />
dass sich auch die folgende Nadelführung bereits zu diesem Zeitpunkt<br />
einprägen läßt. Es ist nicht<br />
selten, dass dabei bereits mit<br />
der Subkutannadel (Länge 2,5<br />
c m ) i n d e n P l e u r a s p a l t<br />
e i n g e s t o c h e n w i r d u n d<br />
<strong>Pleuraerguss</strong> aspiriert werden<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
kann.<br />
<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 5 b, c<br />
A p p l . p r ä - p u n k t i o n e l l e r<br />
L o k a l a n ä s t h e s i e m i t I n fi l t r a t i o n v o n G e w e b e n u n t e r<br />
Ultraschallkoftrolle. Der Abdruck des Schallkopfs im Ödem kann als<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 11
Punktion<br />
Nach Lokalanästhesie <strong>und</strong> Herstellung von Sterilität nach Krinko-<br />
Empfehlungen erfolgt die Hautdesinektion, eine sterile Abdeckung <strong>und</strong><br />
Aufbau der Materialien für die Punktion.<br />
Abbildung 6/ Clip<br />
Film einer Ultraschall-geführten <strong>Pleurapunktion</strong> in OOP-<br />
Nadelführungstechnik.<br />
Die nicht-dominante Hand hält den Schallkopf <strong>und</strong> die dominante Hand<br />
die Nadel (in Abb./Clip 4, ist ein Rechtshänder gezeigt). Ultraschallgerät<br />
steht im Sichtfeld des Interventionalisten, es könnte z.B. auch<br />
gegenüber stehen. Die Punktion erfolgt „empathisch“ <strong>und</strong> „gefühlt“ in<br />
mehreren schnell abfolgenden Punktionsereignissen. Es können 2<br />
Beobachtungsabschnitte unterschieden werden: 1. Beobachtung des<br />
Sonogramms, des Einstichs <strong>und</strong> Nadelvorschubs <strong>und</strong> 2. Beobachtung<br />
des Rückflusses des Ergusses <strong>und</strong> Handling für das Ablassen.<br />
zu 1) Beobachtung im Sonogramm I a) des „Plopps“ durch die Haut.<br />
Cave, nicht zu heftig einstechen, b) des Durchdringens der Subkutis, c)<br />
des Vorschubs an die Pleura parietalis <strong>und</strong> des Durchstichs (erneuter<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 12
Plopp) in den Pleuraspalt. Durch den plötzlichen Ruck <strong>und</strong><br />
Widerstandsverlust kann man mit der Nadel ungewollt bereits jetzt tief<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 7 / Clip<br />
Film einer Ultraschall-geführten <strong>Pleurapunktion</strong> in OOP-<br />
Nadelführungstechnik.<br />
in den Erguss geraten. Daher ist es ratsam die Nadel etwas distal<br />
anzupacken oder gedanklich auf den Ruck vorbereitet zu sein, so dass<br />
man früh diesen ruckartigen Nadelvorschub kontrolliert („abbremst“).<br />
Das Ziel ist nicht die Nadeldarstellung! Allerdings kommt die Nadel in<br />
der kurzen Achse irgendwann ins Bild <strong>und</strong> erzeugt den typischen<br />
Nadelartefakt. Alles kann direkt beobachtet werden. <br />
Es gibt Nadelführungstechniken in der die Nadel entsprechend<br />
Gewebsschichten nach Erreichen der Subkutis noch einmal in der<br />
Richtung geändert, d.h. „winklig“ gekippt werden so dass beim<br />
Herausziehen der Nadel eine Rückverschiebung der Schichten erfolgen<br />
würde <strong>und</strong> bereits in der Tiefe ein Verschluss des Stichkanals erreicht<br />
würde. So könnte das Risiko des Entstehens eines Pneumothorax<br />
durch den Stichkanal reduziert werden.<br />
zu 2) Beobachtung Rückfluss des Ergusses in Aspirationsspritze<br />
oder Schlaf des Reservoirbeutels I Sobald der Rückfluss von<br />
<strong>Pleuraerguss</strong> im Schlauchsystem beobachtet wird, ändert sich die<br />
Betrachtung der weiteren Ereignisse. Der Schallkopf sollte abgelegt<br />
werden. Man beobachtet den Rückfluss <strong>und</strong> führt diesen in das<br />
angeschlossene Reservoir über einen Dreiwegehahn. Das Reservoir<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 13
kann dann nach unten gehängt oder gehalten oder fixiert werden, so<br />
dass der Erguss per Schwerkraft ausgeleitet wird (=passiv). <br />
Regelmäßige manuelle Prüfung der Leitung (warm) oder<br />
Schlierenbildung an der Wand des Reservoirs oder merkliche Füllung<br />
bestätigen den fortlaufenden Fluss.<br />
Ggf. kann ein Helfer (hier nicht im Film gezeigt), durch wiederholte<br />
Aspirationen mit einer Aspirationsspritze mit großem Volumen<br />
regelmäßig Volumina „zapfen“, so dass der Vorgang der Entlastung<br />
etwas beschleunigt wird (=aktiv). Dadurch wird die Dynamik des<br />
Ablassens kontrollierbarer. Meist nach ca. 10 Aspirationen treten<br />
(insbesondere bei schlechter Ergonomie mit „bückender Haltung“)<br />
Ermüdungserscheinungen durch den Kraftaufwand <strong>und</strong> langen<br />
Stempelzug bei 50ml Spritzen ein. <br />
Beenden des Ablassens - Rückzug der Nadel<br />
Gegen Ende des Ablassens bemerkt man das Ansaugen der Nadel von<br />
selbst mit Sisitieren der freien laufenden Förderung von Erguss. Die<br />
Flüssigkeit im Schlauch wird kalt. Bei Aspirationen wird es haptisch <strong>und</strong><br />
akkustisch bemerkt, wenn gegen einen leichten Widerstand oder das<br />
Ansaugen von Lunge keine Flüssigkeit mehr gefördert wird. Dies kann<br />
abhängig vom Atemzyklus unterschiedlich ausgeprägt sein. Wichtig ist<br />
in dieser Situation die Förderung von weiteren Ergussmengen nicht<br />
mehr zu erzwingen! <br />
Da auch Pleura viszeralis mit Lungengewebe in die Nadel mit angesaugt<br />
werden, kommt es ggf. zu Mikroblutungen, die als leichte Rötung im<br />
Aspirat bemerkt werden. Beachten Sie, dass es in dieser Situation über<br />
die Verletzung der Pleura viszeralis auch zu einer Pleurafistulierung<br />
kommen kann!<br />
Der Dreiwegehahn dient dazu, das Risiko des Eindringens von Luft<br />
aufgr<strong>und</strong> des negativern interpleuralen Drucks in den Pleuraspalt zu<br />
beherrschen. Falls eine geplante Diskonnektion des Reservoirbeutels<br />
erfolgen soll, muss vorher der Dreiwegehahn am besten zu allen Seiten<br />
hin verschlossen sein (also schräg verstellt werden). Vor Rückzug der<br />
Nadel sollte für nachfolgende Laboruntersuchungen Aspirat in die<br />
Spritze aufgenommen werden <strong>und</strong> das System z.B. durch schrägen<br />
Verschluss des Dreiwegehahns verschlossen werden.<br />
Zuletzt wird in einer Hand ein Plaster für einen „plötzlichen“<br />
Wunsdverschluss gehalten <strong>und</strong> die Nadel derart herausgezogen, dass<br />
unmittelbar das Plaster aufgeklebt wird. Dies kann die<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 14
Wahrscheinlichkeit des Ansaugens von Luft über den Stichkanal<br />
vermindern. Man sollte sich vorher klar machen, wohin die Nadel<br />
abgeworfen wird, da man meist Nadel <strong>und</strong> Schlauchsystem in der Hand<br />
hat <strong>und</strong> Zug vom gefüllten Beutel vorhanden ist. Zur Sicherheit ist die<br />
Einhandarbeit zu empfehlen, d.h. der direkte Abwurf der Nadel<br />
einhändig in einen vorbereiteten Abwurf zum Selbstschutz.<br />
Zusatzbemerkungen<br />
Unterscheide die Ergusspunktion mit einer Nadel <strong>und</strong> Anlage einer<br />
Thoraxdrainage mit Bülausystem (Wasserschloss) für länger<br />
andauernde Drainagen. Es gibt weiterhin Pleuracathsysteme, die eine<br />
Zwischenlösung (kleinere Öffnung, dennoch Drainage) darstellt. Sofern<br />
Blut oder ein trüber oder roter Erguss gefördert wird, sollte die<br />
Konversion in eine Drainage in Erwägung gezogen werden.<br />
Punktionstechnik. Die OOP-Nadelführungstechnik ist die Methode der<br />
Wahl. Denkbar ist eine IP-Nadelführungstechnik, die aber eher mit<br />
Linearschallkopf <strong>und</strong> wegen der schlechteren Nahfeldauflösung mit<br />
Abdomen- oder Sektorschallkopf nicht zweckmäßig durchgeführt<br />
werden kann. Zudem käme noch einschränkend der ungünstige<br />
Punktionswinkel.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 15
Nachuntersuchungen <strong>und</strong> Nacharbeit<br />
Die Nachuntersuchung sollte zu einer gut-dokumentierten<br />
<strong>Pleurapunktion</strong> immer dazugehören. Sie passt gut in den Prozessablauf<br />
<strong>und</strong> dauert nicht einmal eine Minute, sofern man Stethoskop-artig in<br />
zügiger Abfolge den Schallkopf bewegt. <br />
Ziele der Nachuntersuchung sind a) das Restvolumen abzuschätzen, b)<br />
ggf. die Lage der Drainage zu betrachten <strong>und</strong> aber v.a. c) den<br />
Ausschluss eines post-punktionellen Pneumothorax vornehmen.<br />
Abbildung 7 / Clip <br />
Untersuchungsgang zum Ausschluss eines Post-punktionellen<br />
Pneumothorax<br />
Patient nach Punktion rechts. Nebenbef<strong>und</strong>: multiple B-Linien ubiquitär,<br />
allerdings nicht als post-punktionelle Reexpansionssyndrom, sondern als<br />
Zeichen der bekannten Überwässerung (bei Niereninsuffizienz). Beachte die<br />
Stethoskop-ähnlichen Abfolge der Untersuchung <strong>und</strong> kurze<br />
Untersuchungszeit.<br />
Zunächst wird die Punktionsstelle inspiziert. Dabei kann man ohrnah<br />
ggf. Blubbergeräusche ausschliessen, mit Palpation könnte ein<br />
Hautemphysem wahrgenommen werden. Man kann dies aber auch<br />
alles mit dem Schallkopf machen.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 16
Es liegt im Ermessen des Untersuchers, die Anzahl der<br />
Anlotungspositionen / Regionen / Arealen festzulegen. Da Luft nach<br />
kranial <strong>und</strong> ventral steigen würde, sollten die Ober- <strong>und</strong> MIttelfelder<br />
bzw. ventralen Abschnitte prioritär untersucht werden. Ein<br />
Seitenvergleich der Thoraxhälften ist im engeren Sinne, wie bei der<br />
Systematik nicht erforderlich, kann aber - insbesondere bei klinischer<br />
Frage - immer zusätzlich erfolgen. Im Film erkennt man den Ausschluss<br />
eines Pneumothorax. <br />
Für nachfolgende Laboruntersuchungen (Transsudat, Blutgehalt,<br />
Bakteriengehalt etc.) nach Indikation sollte Ergussmenge z.B. in der<br />
Aspirationsspritze erhalten werden <strong>und</strong> dann auf Röhrchen <strong>und</strong><br />
Flaschen verteilt werden.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 17
Vorher - Nachher Vergleich für Dokumentation<br />
<strong>und</strong> Teaching<br />
Praktisch für die Demonstration des Punktionsergebnisses (z.B. für die<br />
elektronische Patientenakte, Demo in Visite, Aus- <strong>und</strong> Fortbildung) ist<br />
der vorher- / nachher Vergleich, der gut im B-Mode als Bildschleife<br />
nach- oder nebeneinander<br />
gelegt werden kann. Bei der<br />
Sonographie mit sterilverpacktem<br />
Ultraschallkopf<br />
kann auch in den letzten<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Zügen des Ablassens des<br />
Erguss eine Bildschleife<br />
erzeugt werden. <br />
<br />
Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />
Abbildung 8 / Clip <br />
Sonogramme vor (links) <strong>und</strong> nach hier rechtsseitiger Punktion (rechts))<br />
Wichtig ist, dass wirklich sehr weit dorsal angelotet wird, um beim<br />
Liegenden den möglichen Resterguss nicht zu unterschätzen. Was<br />
würde man bei diesen Sonogrammen noch für eine Dokumentation<br />
verbessern können?<br />
Danksagung<br />
Gute Ideen von T. Schröder, Frankfurt (Hinweis Ursache <strong>Pleuraerguss</strong> für Hypoxämie <strong>und</strong> Herz-<br />
Kreislaufstillstand, mangelnde Studienlage), Manfred Oestreicher, Pneumo-Onkologie. Klinikum<br />
Frankfurt Höchst sowie Daniel Lichtenstein, Paris.<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 18
Beispielbef<strong>und</strong>text<br />
Vergleiche Ultraschallvereinbarung<br />
https://www.kbv.de/media/sp/Ultraschallvereinbarung.pdf oder <br />
https://www.ultraschall-akademie.de/fileadmin/user_upload/downloads/kbv/<br />
information_qm_ultraschall_genehmigung_neu_kbv.pdf <br />
Point-of-Care Thorax- <strong>und</strong> Lungensonographie bei akuter Dyspnoe <strong>und</strong><br />
<strong>Pleurapunktion</strong><br />
(Untersucher, Abteilung, Assistenz, Dauer 60 min.), Datum, Bedingungen/Sicht<br />
Dyspnoe im Sitzen. Patientin kann nicht mehr stehen oder laufen.<br />
Ultraschallgerät TE 7 Mindray, Abdomen- <strong>und</strong> Linearschallkopf, halbsitzende<br />
Lagerung, Anlotungen von dorsal, hintere Axillarlinie, gute Sicht/Bildqualität,<br />
beide Zwerchfellanteile gut einsehbar. <br />
Rechts <strong>Pleuraerguss</strong> (groß, geschätzt ca. >>1,5L), nicht organisiert.<br />
Lungenkonsolidierungen nachweisbar, Kompressionsatelektase des UL<br />
Links <strong>Pleuraerguss</strong> (groß, geschätzt ca. >>1L), nicht organisiert.<br />
Da vorliegende Gerinnungsanalyse / Thrombozytenzahl <strong>und</strong> Hausmedikation<br />
eine Punktion zulässt, wird Patientin gefragt <strong>und</strong> diese umgehend zuerst auf<br />
der rechten Seite in geeigneter Lagerung durchgeführt. Veresnadel mit<br />
Ableitbeutel, sterile Kautelen nach Krinko.<br />
Die Patientin gibt bereits unter Punktion <strong>und</strong> Entlastung erhebliche Besserung<br />
der Dyspnoe an.<br />
Es wurden insgesamt 1300ml Flüssigkeit in dieser ersten Sitzung abgelassen.<br />
Resterguss noch über 1L. <br />
Bilddokumentation vor <strong>und</strong> nach Punktion erfolgte.<br />
Nachuntersuchung Post-Px: Lungengleiten an 8 Anlotungspunkten des<br />
Hemithorax vorhanden, keine B-Linien anterior, so das nicht von einer<br />
pulmonal-venösen Stauung auszugehen ist.<br />
Massnahmen: BB, Asservat für Zytologie, Totalprotein <strong>und</strong> Blutkultur des<br />
Punktates.<br />
Empfehlung: Weitere stationäre Abklärung (BC?) <strong>und</strong> 2. Punktion im<br />
Behandlungsverlauf sowie Gegenseite erforderlich.<br />
Rö/Th nicht sofort erforderlich, erst nach Ermessen des weiterbehandelnden<br />
Arztes. Zur weiteren Abklärung der Gr<strong>und</strong>erkrankung ggf. Thorax-CT.<br />
Unterschrift<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 19
Cave<br />
- Der <strong>Pleuraerguss</strong> kann (bis dahin unbekannte) Ursache für<br />
Herzkreislaufstillstand sein (Kategorie der behandelbaren Ursache:<br />
Hypoxie)<br />
Worin liegen die „Tricks“? - Key points<br />
- Früherkennung / präventives Erkennen von Ergüssen<br />
- gute Vorbereitung, Hygiene (Situs, Schallkopf, Abdecken)<br />
- Aufklärung / Teambildung<br />
- Ergonomie <strong>und</strong> Lagerung<br />
- Streßfreie Phase während der Punktion (z.B. kein Telefon oder<br />
Störungen)<br />
- Nachuntersuchung <strong>und</strong> gute (auch schriftliche) Dokumentation<br />
- Nachbetrachtung <strong>und</strong> Weitergabe an Dritte (Lernende oder<br />
Konsiliarärzte)<br />
- Aufarbeiten als Fallpräsentation für Ausbildung <strong>und</strong> Ausbilder<br />
- Point-of-Care Ultraschall sollte bei beatmeten kritisch Kranken / bei<br />
Aufnahmeuntersuchung als Screening (wie CRP-Wert in einer<br />
Blutentnahme) erfolgen <strong>und</strong> kann gut in Routinevisiten integriert<br />
werden<br />
- Hypoxämie: immer „dran denken“!<br />
Abrechnung<br />
EBM - Ambulant (http://www.kbv.de/html/online-ebm.php), z.B. im<br />
Ärztlichen Bereitschaftsdienst<br />
- Thoraxsonographie Ziffer 33040: €13,53<br />
- Punktionen I (u.a. Pleuraraum) Ziffer 02340: €4,90<br />
- mit Drainage > 250ml Punktat I Ziffer 02343: €27,28<br />
GOÄ (1-/ 2,3-facher Satz, http://www.e-bis.de/)<br />
- Thoraxsonographie GOÄ 410: €11,66 / 26,81<br />
(Sonographie eines Organs, Organ in Rechnung angeben)<br />
- Punktion Pleuraraum GOÄ 307: €14,57 / 33,51<br />
- Drainage GOÄ 2970: (€32,29 / €74,27)<br />
Stationär OPS 2018 (http://www.icd-code.de/ops/code/OPS.html)<br />
Punktion <strong>und</strong> Entleerung, 8-152.1, Anlage Drainage 8-144<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 20
Abkürzungen<br />
Px; Punktionen, Dx; Drainage<br />
B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung), M-Mode; Time<br />
Motion, C-Mode; Color<br />
SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse,<br />
longitudinal)<br />
IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane<br />
Nadelführungstechnik<br />
Literatur<br />
Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen <strong>und</strong> Injektionen.<br />
B<strong>und</strong>esges<strong>und</strong>heitsbl 2011· 54:1135–1144, DOI 10.1007/s00103-011-1352-8<br />
aktueller <strong>und</strong> interdisziplinär<br />
DEGUM Recommendations on Infection Prevention in Ultraso<strong>und</strong><br />
and Endoscopic Ultraso<strong>und</strong>. Müller T, Martiny H, Merz E, Döffert J, Wüstner M,<br />
et al. Ultraschall Med. 2018, doi: 10.1055/s-0044-102006.<br />
Lungensonographie akut - Point-of-Care Ultraso<strong>und</strong> Pocket Card (Hrsg.:<br />
Breitkreutz R), 2018, ISBN 978-3-96228-000-0, SonoABCD-Verlag,<br />
Fischbachtal<br />
Breitkreutz R et al. Does the integration of Personalized Ultraso<strong>und</strong> (…).<br />
Emergency Medicine International (2013), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/<br />
articles/PMC3879634/ (open access)<br />
www.media-sonoabcd.org<br />
QR-Code enthält den Link zum SonoABCD-Verlag<br />
Autor: Raoul Breitkreutz<br />
Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC<br />
Internist, Anästhesist, Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin<br />
Wissenschaftliches Netzwerk Point-of-Care Ultraschall<br />
Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin SonoABCD<br />
am Klinikum Frankfurt<br />
Gotenstr. 6-8<br />
65929 Frankfurt am Main (Höchst)<br />
raoul.breitkreutz@gmail.com<br />
Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 21