Roehrig S et al. Respiratorisches Versagen (...) - Lungensonographie für Alle.....

Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin – 

Was kann die Lungensonographie leisten? 

Respiratory failure in acute and critical care medicine – 

What is the value of lung ultrasound? 

Übersichtsarbeit 

Review Article 

Summary 

In the context of differential diagnoses of dyspnoe and complications of mechanical 

ventilation, anaesthesiologists, intensivists or emergency physicians need to differentiate 

between pulmonary edema, pneumonia, pneumothorax and pleural effusion at the 

earliest. Lung ultrasound offers to verify a diagnosis at the patient’s bedside within minutes 

and can induce the appropriate therapy. Radiation exposure of the patient and the 

environment caused by X-rays can be minimized and high-risk transportation of critical 

care patients, for example for a CT-scan, can be reduced. Knowledge of few specific sonographic 

phenomena only are necessary for the diagnosis and can be learned very 

quick ly so that the ultrasonic probe may be used in emergency and intensive care medicine 

as the ordinary stethoscope. Important clinically relevant questions can be answered 

promptly at the patient’s bedside. 

Keywords 

Lung, Pneumothorax, Pleural Effusion, Pneumonia, Pulmonary Edema, 

Ultrasonography 

2







Einleitung 

Die akute Dyspnoe oder Beatmungsprobleme gehören zu 

den täglichen Herausforderungen von Anästhesisten, 

Akut- und Intensivmedizinern. Je nach Ausprägung der 

Symptomatik sollte hier die richtige Differenzialdiagnose 

in kürzester Zeit gefunden werden, um die überlebenswichtige 

Therapie einzuleiten. Die luftleitenden Atemwege 

(Mundraum, Glottis, Trachea und große Bronchien) 

sind hierbei der direkten visuellen Untersuchung zugänglich 

und können im Bedarfsfall durch Intubation 

oder Tracheotomie offen gehalten werden. Finden sich in 

diesem Bereich keine pathologischen Befunde, müssen 

kardiopulmonale Differenzialdiagnosen abgearbeitet werden. 

Hierzu gehören Pneumonie, Pneumothorax, Pleuraerguss 

oder Lungenödeme verschiedener Ätiologie. 

Mithilfe der Lungensonographie und mobiler Gerätetechnik 

können richtungsweisende Befunde direkt im 

OP, auf der Intensivstation oder in der Notaufnahme 

ohne Zeitverlust bettseitig erhoben und die adäquate Therapie 

sofort eingeleitet werden. Die Lungensonographie 

ist in ihrer Sensitivität und Aussagefähigkeit der bisher 

für diese Fragestellungen meist genutzten konventionellen 

Röntgendiagnostik überlegen (Lichtenstein et al. 

2004, Xirouchaki et al. 2011). 

Die Aussage, dass Lungengewebe der Ultraschalldiagnostik 

nicht zugänglich ist (Kasper et al. 2005), ist nicht 

mehr haltbar. Die Lungensonographie des Akut- und Intensivmediziners 

ist ein fester Bestandteil der neuen zertifizierten 

Seminarreihe Anästhesie Fokussierte Sonographie 

(AFS) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie 

und Intensivmedizin (DGAI) und die Anwendung der 

Sonographie zum Beispiel in der Anästhesie und Intensivmedizin 

mittlerweile verpflichtender Bestandteil der 

Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie im Bereich 

der Ärztekammer Westfalen-Lippe (Weiterbildungsordnung 

der Ärztekammer Westfalen-Lippe 2011). 

Im Folgenden werden die diagnostischen und therapeutischen 

Möglichkeiten der Lungensonographie sowie die 

hiervon abgeleiteten Konzepte unter Bezugnahme auf die 

aktuellen Empfehlungen des World Interactive Network 

Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) (Volpicelli 

et al. 2012) dargestellt. 

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auch die Untersuchung von zwei anterioren Thoraxregionen 

zur ersten diag nostischen Abklärung aus. Der Untersuchungsgang 

kann nach der Einleitung erster therapeutischer 

Maßnahmen komplettiert werden. 

Abb. 4: 

Reverberationen: hier Wiederholungsartefakte (gelbe Pfeile) 

Reverberationen 

Als Folge der Totalflexion an der luftgefüllten Lunge und 

der Pleuragrenze kommen Wiederholungsartefakte unterhalb 

der Pleura, zum Beispiel von Geweben, Muskelfaszien 

oder auch von der Pleura selbst, zur Darstellung 

(Abb. 4). Spiegelartefakte können alle Strukturen auch 

unterhalb der Pleura erscheinen lassen, die eigentlich nur 

oberhalb der Pleura physikalisch vorhanden sind. 

Diese Wiederholungsartefakte sind dabei immer horizontal 

und werden auch Reverberationen genannt. Wiederholungsartefakte, 

deren Abstand zur Pleura der Distanz 

zwischen Pleura und Schallkopf entspricht, werden 

auch als A-Linien bezeichnet. Reverberationen sind per 

se physiologischer Natur, können jedoch in Situationen 

mit geringer oder fehlender Lungenbewegung deutlicher 

im Bild erscheinen (zum Beispiel bei Emphysem, Pneumothorax 

oder Apnoe). 

Lungensonographie in der Akut- und Intensivmedizin 

– das BLUE-Protokoll 

Lichtenstein und Mezière konnten in einem Konzept mithilfe 

eines standardisierten Protokolls für den Einsatz 

von Lungenultraschall (BLUE-Protokoll) in weniger als 

drei Minuten in 90,5% der Fälle die richtige Diagnose in 

Bezug auf ein akutes respiratorisches Versagen stellen 

(Lichtenstein & Mezière 2008). In Anlehnung an dieses 

Protokoll möchten wir in diesem Beitrag die wichtigsten 

Differenzialdiagnosen erklären. 

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mehr als zwei Litern Harn und zur Stabilisierung der klinischen 

Situation, welche auch durch ein Nachlassen der 

Intensität der multiplen B-Linien dokumentiert werden 

kann. Als Ursache wird ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt 

(NSTEMI) bei noch gut erhaltener Pumpfunktion des 

Herzens identifiziert und der Patient entsprechend leitliniengerecht 

behandelt. 

Aufgrund des Myokardinfarktes (Troponin I >17.000 ng/ 

ml) und einer zusätzlichen Makrohämaturie unklarer Genese, 

die sich nach Anlage des Blasenkatheters zeigt, 

wird der Patient vorsorglich nach 15 Minuten Aufenthalt 

in der ZNA auf die Intensivstation verlegt. Hier wird dann 

auch eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax 

durchgeführt (Abschnitt 3): Es zeigen sich noch fleckförmige 

Verschattungen über beiden Lungenflügeln und eine 

zentrale Stauung. Pleuraergüsse werden als »klein« im Originalbefund 

beschrieben. 

Notabene: In der Röntgenaufnahme werden die Pleuraergüsse 

als »klein« beschrieben und auch die Intensität 

des Lungenödems erheblich (»zentrale Stauung«) unterschätzt, 

da bei vorhandener COPD und Überblähung die 

Stauung nicht so sensitiv diagnostiziert werden kann. Es 

führt damit immer der klinische Eindruck zusammen mit 

den zusätzlichen Informationen durch die Lungensonographie 

zu einer belastbaren Einschätzung in der Akutsituation. 

Innerhalb von drei Tagen gelingt eine vollständige Rekompensation, 

die auch sonographisch sichtbar gemacht 

werden kann, da am Tag 3 nach Aufnahme keine pathologisch 

vermehrten B-Linien mehr nachweisbar sind (»trockene 

Lunge«) (Abschnitt 4), dies wird auch durch den 

Röntgen-Thorax bestätigt (Abschnitt 5). 

Merke: Bilateral nachgewiesene multiple B-Linien 

können sehr gut den Grad der pulmonalen Stauung und 

interstitiellen Flüssigkeitsvermehrung semiquantitativ 

beschreiben. Dies ist ein Vorteil gegenüber der konventionellen 

Röntgendiagnostik und erheblich schneller 

verfügbar. Die Ursache der pulmonalen Stauung kann 

dagegen mit beiden Methoden nicht identifiziert werden 

und muss mithilfe weiterer klinischer Untersuchungen 

(EKG, Labor etc.) ermittelt werden. Das Verfahren 

kann aber helfen, unmittelbar nach Problemidentifizierung 

eine geeignete symptomatische Therapie 

einzuleiten. In dem beschriebenen Fall wäre sogar 

eine prähospitale Anwendung möglich und Erfolg versprechend 

gewesen. 

2. Lungenkonsolidierung bei Pneumonie 

Durch eine Abnahme des intraalveolären Luftgehaltes der 

Lunge verändert sich das Reflexverhalten gegenüber Ultraschall, 

sodass die Lunge als Organ der Sonographie 

zugänglich wird. Dies tritt zum einen bei Ausbildung von 

Atelektasen, zum anderen bei pleuranahen pneumonischen 

Infiltraten auf, da hier die betreffenden Lungenareale 

nicht mehr ausreichend ventiliert werden. Da 

bei diesen Pathologien in der Regel immer noch in geringen 

Mengen Luft in den Alveolen und Bronchiolen eingeschlossen 

verbleiben, findet man im Ultraschall das typische 

Bild eines parenchymatösen Organs mit disseminiert 

verteilten, weißen Punkten und Linien, die als das 

sogenannte Bronchoaerogramm bezeichnet werden. 

Klinisch nutzbar wird dieser Aspekt der Lungensonographie 

unter anderem in der primären Diagnostik einer 

Pneumonie und deren Verlauf unter Therapie. 

Fallbeispiel 2: 

Neurochirurgische Intensivpatientin 

Nach mehrtägiger postoperativer Beatmung wurde eine 

Entwöhnung vom Respirator eingeleitet. Zu diesem Zeitpunkt 

waren sowohl Blutgasanalyse als auch laborchemische 

Infektionsparameter im nicht pathologischen 

Wertebereich nachweisbar. Nach Extubation stellte sich 

jedoch innerhalb weniger Stunden unter nicht invasiver 

Atemtherapie eine progrediente respiratorische Insuffizienz 

ein, sodass letztlich eine Re-Intubation und erneute 

Respiratortherapie resultierte. Die Lungensonographie 

zeigte auf der linken Seite ein großes Konsolidierungsareal 

im Sinne einer Ventilator-assoziierten Lobärpneumonie 

des Unterlappens (Abb. 5), woraufhin mit einer 

kalkulierten Breitspektrumantibiose begonnen wurde. 

Am folgenden Behandlungstag ergab die Lungensonographie 

an gleicher Stelle einen bereits deutlich veränderten 

Befund (Abb. 5a): Die Konsolidierung war nur 

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Diskussion 

Die Entwicklung von Konzepten zur fokussierten Ultraschallanwendung, 

die sich auf klinische Fragestellungen 

zentrieren, machte einen Paradigmenwechsel notwendig. 

Bisherige Konzepte basieren auf systematischen organbezogenen 

Untersuchungen mit quantitativen Messungen 

im Ultraschalllabor durch ausgebildete Fachexperten. 

Fokussierte Konzepte sollen helfen, klinische 

Fragestellungen direkt und patientenseitig mithilfe mobiler 

Ultraschallgeräte zu beantworten. 

Hierzu müssen nur wenige Artefakte oder Phänomene erlernt 

und im Sinne einer Blickdiagnose beurteilt werden. 

Eine italienische Studie konnte zeigen, dass die Beurteilung 

von B-Linien beziehungsweise Kometenschweifartefakten 

durch Ultraschallanfänger nach einem 30-minütigen 

Training hochsignifikant (r=0.958) mit der eines erfahrenen 

Echokardiographieanwenders korreliert (Bedetti 

et al. 2006). Eine Studie, die sich mit dem prä - 

hospitalen Einsatz der Lungensonographie beschäftigt, 

konnte diese steile Lernkurve bestätigen (Noble et al. 

2009). 

Die Lungensonographie ist seit 2011 zusammen mit der 

Tracheasonographie und der FAST-Untersuchung (Focused 

Assessment with Sonography for Trauma) ein 

Kern bestandteil des Ausbildungsmoduls 5 der DGAI Anästhesie 

Fokussierte Sonographie AFS (Röhrig et al. 2011). 

Didaktisch basiert dieses Ausbildungscurriculum auf einem 

Blended-Learning-Konzept und kombiniert eine eintägige 

Präsenzveranstaltung (circa 50% Hands-on-Training) 

mit einem E-Learning-Modul. 

Bei dem vorgestellten Konzept der Lungensonographie 

ist der Schulungsbedarf relativ gering (Arbeitskreis Ultraschall 

2012). Das online verfügbare E-Learning-Modul 

beinhaltet ein Prä- und Postkursmodul und hat den Vorteil, 

dass die Inhalte jederzeit wiederholt und orts- sowie 

zeitunabhängig genutzt werden können. Die Kursteilnehmer 

können hierdurch ihre Vorkenntnisse vor der 

Präsenzveranstaltung verbessern beziehungsweise nach 

dem Kurs vertiefen. Der theoretische Teil des Kurstages 

kann reduziert und der Schwerpunkt auf die Hands-on- 

Trainings zur praktischen Anwendung der Lungensonographie 

gelegt werden. Durch dieses Ausbildungskonzept 

wird die Fehlzeit der Mitarbeiter in der Klinik auf das 

notwendige Mindestmaß reduziert. 

Interdisziplinäre Konzeptimplementierung und 

Personalentwicklung 

Um neue Konzepte erfolgreich in bestehende klinische 

Prozesse einzubringen, ist die aktive Mitwirkung der leitenden 

Ärzte unabdingbar. Sie müssen als Schnittstelle 

zwischen medizinischem Personal und Krankenhausverwaltung 

direkt an der Umsetzung vor Ort mitwirken und 

die Investitionen für neue Geräte und die Ausbildung des 

Personals durch schlüssige Konzepte gegenüber der Geschäftsführung 

begründen können. Hierzu sollten mögliche 

Synergien genutzt werden. Neben den Anästhesisten, 

Intensiv- und Notfallmedizinern sollten daher bei 

der Umsetzung die Vertreter der operativen Fächer in die 

Auswahl des Ultraschallgerätes einbezogen werden. 

Durch eine entsprechende Software können moderne Geräte 

auch im OP-Saal von den operativ tätigen Ärzten genutzt 

werden. Beispielhaft sei hier die intraoperative Sonographie 

in der Brustchirurgie erwähnt, wodurch von 

außen nicht identifizierbare Strukturen (Tumor, Abszess 

etc.) in ihrer Ausdehnung und Position in Echtzeit identifiziert 

werden können. Hierdurch kann das operative 

Trauma reduziert und die Operationszeit optimiert werden. 

Die Anschaffung eines geeigneten mobilen Ultraschallgerätes 

kann so als interdisziplinäre Investition, gegebenenfalls 

auch im Rahmen einer notwendigen Gerätemodernisierung, 

die Kosten für die einzelne Abteilung 

reduzieren und so zur Effizienzsteigerung beitragen. 

Das interdisziplinäre Ausbildungskonzept der Anästhesie 

Fokussierten Sonographie kann weiterhin zur Mitarbeiterförderung 

im Sinne eines Training on the Job 

(Scherm & Süß 2003) eingesetzt werden und ist nicht nur 

für Anästhesisten, sondern für alle in der Akutmedizin tätigen 

Ärzte interessant. Die verhältnismäßig einfach zu 

erlernende Untersuchungstechnik führt zu einer raschen 

Qualifikation des Anwenders und versetzt ihn in die Lage, 

in höherem Maß eigenverantwortlich zu arbeiten und 

Entscheidungen zu treffen. Die hierdurch ermöglichte, 

auch als Jobenrichment bezeichnete, Arbeitsbereicherung 

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steigert das Selbstvertrauen in die eigenen Fähigkeiten, die Lernbereitschaft 

und letztendlich die Arbeitszufriedenheit. Ein in 

diesem Sinn ansprechendes Arbeitsumfeld, welches die kontinuierliche 

Suche nach neuem Wissen fördert, wirkt motivationsfördernd 

und macht den Arbeitsplatz in der eigenen Klinik für 

Mitarbeiter und externe Bewerber hochinteressant. Auch die in 

der präklinischen Versorgung tätigen Ärzte sollten in ein solches 

Ausbildungskonzept eingebunden werden. Die technische 

Weiterentwicklung hin zu robusteren und mobilen Geräten hat 

die fokussierte Sonographie als neuere Methode immer mehr in 

das Blickfeld der außerklinischen Versorgung rücken lassen. Es 

gibt zunehmend Hinweise darauf, dass durch die Lungensonographie 

die Anzahl möglicher Differenzialdiagnosen schon präklinisch 

reduziert und so schneller die zielführende Therapie begonnen 

werden kann (Prosen et al. 2011). 

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Schlussfolgerung 

Das respiratorische Versagen stellt eine potenziell lebensbedrohliche 

Situation für jeden Patienten dar und 

sollte so schnell wie möglich einer differenzierten Diagnostik 

zugeführt werden. Da heute mobile und qualitativ 

hochwertige Ultraschallgeräte zur Verfügung stehen, 

kann die Sonographie zum Patienten kommen. So können 

aufwendige und teils risikoreiche Transporte minimiert 

werden. Da sich die entscheidenden klinischen Fragestellungen 

in Bezug auf die Diagnose durch die Beurteilung 

weniger und schnell zu erlernender Ultraschallphänomene 

(A-Linien, B-Linien, Lungengleiten, Lungen - 

puls, Lungenpunkt, Lungenkonsolidierungen und intrapleuraler 

Flüssigkeitsnachweis) auch von »Ultraschallanfängern« 

und vor allem damit auch ohne Strahlenbelastung 

durch CT- oder Röntgenuntersuchungen beantworten 

lassen, hat die Lungensonographie das große 

Poten zial, sich als ubiquitär anwendbares Standardverfahren 

im Rahmen der Diagnostik und Therapie kritisch 

kranker Patienten zu etablieren. 

Um Synergieeffekte zu nutzen, sollten alle Fachdisziplinen, 

die Ultraschall anwenden, in die Anschaffung eines 

geeigneten Ultraschallgerätes eingebunden werden. So ist 

ein solches Konzept auch für kleinere Krankenhäuser finanzierbar. 

Über diese optimierte Zusammenarbeit kann 

dann auch die Ausbildung fachübergreifend für die ärztlichen 

Mitarbeiter organisiert und durchgeführt werden. 

Über die interdisziplinäre Vernetzung kann so ein vertrauensförderndes 

und anregendes Umfeld für die Mitarbeiter 

geschaffen werden, welches die Personalakquise 

und den Personalerhalt in Zeiten des Wettbewerbs um die 

besten Köpfe deutlich verbessern kann. 

Die Lungensonographie sollte somit als interdisziplinäres 

Konzept zukünftig fester Bestandteil der Ausbildung aller 

in der Akut- und Intensivmedizin tätigen Ärzte sein. 

Die Aufnahme eines Ultraschalltrainings in den Weiterbildungskatalog 

der Ärztekammer Westfalen-Lippe in 

der Ausbildung zum Facharzt für Anästhesiologie ist daher 

ein konsequenter Schritt, der die Bedeutung des hier 

vorgestellten Verfahrens unterstreicht. 

16

Originalarbeit 

Original Article 

Literaturverzeichnis 

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sg=0&aufgehoben=N&keyword=weiterbildungsordnun 

g#det0 (letzte Einsicht 31.07.2012) 

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Manuskriptdaten 

Interessenkonflikt 

Stefan Röhrig hat für Vorträge und Beratungstätigkeiten 

Honorare von AstraZeneca, Baxter und Glaxo- 

SmithKline erhalten. 

Armin Seibel gibt keine Interessenkonflikte an. 

Raoul Breitkreutz ist Mitglied des Sprecherkreises 

des wissenschaftlichen Arbeitskreises Ultraschall der 

DGAI, wissenschaftlicher Sekretär der internationalen 

Lungenultraschallkonsensuskonferenz von WINFOCUS 

und des DEGUM Arbeitskreises Notfallsonographie. 

Er ist Mitbegründer der AG Notfallsonographie e.V., UEC 

Partners GmbH i. G., Fischbachtal, und Medu Serv i. G., 

Wilnsdorf, die Ultraschallkurse veranstalten und Lehrmaterialien 

für die medizinische Ausbildung entwickeln. 

Für Forschung und Entwicklung sowie Veranstaltungen 

von Ultraschallkursen arbeitete er mit folgenden Unternehmen 

oder Institutionen zusammen: 

Europäische Raumfahrtgesellschaft (ESA), Nordwijk, 

Niederlande / Space Applications Services, Brüssel / SonoSite 

GmbH, Frankfurt / GE Healthcare GmbH, Solingen 

/ Esaote Deutschland / Universität Frankfurt, Stiftung 

des öffentlichen Rechts, Fachbereich 16 Medizin / Frankfurter 

Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining 

(FineST) / Orthopädische Klinik Friedrichsheim 

GmbH / Klinikum Offenbach GmbH / Kerckhoff Klinik, 

Bad Nauheim / DGAI e.V. / Johanniter Unfallhilfe / Berufsfeuerwehr 

Frankfurt / Klinikum Darmstadt GmbH, Institut 

für Notfallmedizin / Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus, 

Siegen / Fortbildung in Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin 

(FAIR). 

Bearbeitung 

Manuskript eingereicht am 05.08.2012, 

überarbeitete Fassung angenommen am 13.10.2012 

Zitierung / Cite as 

Röhrig S, Seibel A, Breitkreutz R. Respiratorisches Versagen 

in der Akut- und Intensivmedizin – Was kann die Lungensonographie 

leisten? 

Abbildungsnachweise 

2, 6, 3a | Stefan Röhrig 

1, 3, 4, 5, 5a | Armin Seibel 

Videonachweise 

1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10 | Stefan Röhrig 

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