02 Übertherapie - Erbkrankheit der Intensivmedizin

Leitartikel
Übertherapie:
Erbkrankheit der Intensivmedizin
Übertherapie ist ein systeminhärentes
Problem der Medizin, seit es Medizin
gibt, ist in der modernen Medizin
mit ihrem umfassenden Angebot an
Diagnose und Therapie und nicht zuletzt
wegen ihrer zunehmenden Ökonomisierung
und auch der Medikalisierung
vieler Lebensbereiche zu einem
universellen, auch gesundheitspolitisch
schwerwiegenden Problem geworden.
Die Intensivmedizin ist davon im Besonderen
betroffen, durch ihre technischen
Möglichkeiten, dem therapeutischen
Imperativ, im Rahmen einer kritischen
Erkrankung nichts unversucht zu
lassen und insbesondere auch am Ende
des Lebens.
Übertherapie und Überdiagnostik ist
tägliche Realität auf den allermeisten
Intensivstationen, nicht immer bewusst,
meist jedem bekannt, der auf einer Intensivstation
arbeitet (Palda VA; J Crit
Care 2005; 20:207; Huynh TN; JAMA
Intern Med 2012; 173:1887).
Übertherapie betrifft alle Bereiche
der Intensivmedizin
Übertherapie betrifft alle Aspekte der
Intensivmedizin, von (bzw. schon vor)
der Aufnahme bis zur Entlassung und
besonders häufig auch das Lebensende.
Hier soll die Breite des Problems beispielhaft
skizziert werden.
Übertherapie beginnt häufig schon in
der prähospitalen Notfallmedizin. In
manchen Ländern/Regionen werden
alle Patienten nach Herz-Kreislaufstillstand
ohne Rücksicht auf Alter,
Grundkrankheit und individuelle Situation
reanimiert. Ziel muss sein, Patienten
mit therapeutischer Perspek tive
zu identifizieren, um die „Produktion“
von schwerbehinderten Pflegefällen zu
vermeiden (siehe auch Beitrag Arrich J;
Seite 13).
Ein ganz entscheidender Punkt im Problemkreis
„Übertherapie“ ist die Vermeidung
von nicht gerechtfertigten
Aufnahmen auf die Intensivstation.
Fehlaufnahmen werden mit bis 50% aller
Aufnahmen angegeben (Chang DW;
JAMA Intern Med 2016; 176:1492); Intensivaufnahmen
verbessern in vielen
Situationen nicht die Prognose der Patienten
(Valley T; Ann Am Thorac Soc
2017; 14:943). Beispielsweise wird ein
erschreckend hoher Prozentsatz von
schwer dementen Patienten auf Intensivstationen
aufgenommen und künstlich
beatmet, ohne dass dies mit benefiziellen
Effekten für den Patienten verbunden
ist (Teno JM, JAMA Intern Med
2016; 176:1809).
Ein erstes Problem nach einer Aufnahme
ist das Risiko der Überdiagnostik,
was vor allem die Labordiagnostik und
damit die Häufigkeit von Blutabnahmen
betrifft. Die Anämie des kritisch Kranken
wird ganz wesentlich durch diese
Blutabnahmen mitbestimmt („Intensivmedizinischer
Aderlass oder Vampirismus“)
(Vincent JL; JAMA 2002; 288-
1499). Nur ein Bruchteil der ermittelten
Laborwerte ist tatsächlich diagnostisch/
therapeutisch relevant („Wer viel misst,
misst viel Mist“).
Eine unangemessen invasive Therapie
im Krankheitsverlauf kann mit unerwünschten
Nebeneffekten und Komplikationen
verbunden sein und den Erfolg
der Intensivmedizin gefährden; Intensivmedizin
sollte nicht „zu intensiv“
sein („less is more“; Kox M; JAMA Intern
Med 2013; 173:1369). Nicht jeder
Patient benötigt einen zentralen Venenkatheter,
nicht jeder eine invasive Blutdrucküberwachung.
Viele Intubationen
können durch die nicht-invasive Beatmung
vermieden werden, die Dauer der
Beatmung ist vielfach zu lange, Patienten
werden aus verschiedenen Gründen
oft verspätet extubiert.
Bestens dokumentiert sind die schwerwiegenden
Folgen einer Übersedierung,
was Häufigkeit und Dauer eines Delirs,
die Verzögerung der Entwöhnung,
Häufigkeit von Infektionen und auch
Langzeitkomplikationen, wie Verstärkung
der „Critically-Illness-Neuromyopathie“
und die Prognose betrifft.
Unnötige Transfusionen können schon
durch die Limitierung der Blutabnahmen
vermindert werden, können vor allem
durch Akzeptierung des empfohlenen
Transfusionstriggers eingeschränkt
werden, der vielfach zu hoch angesetzt
wird. Andere Blutprodukte, wie Gerinnungsfaktoren
oder Antithrombin-
III werden oft nur „zur Befundnormalisierung“,
als Laborkosmetik ohne relevanten
therapeutischen Effekt eingesetzt.
Trotz der wenigen gesicherten
Indikationen für Albumin, für Immunglobuline
und Frischplasma ist deren
Verbrauch weiterhin erschreckend
hoch (Stanworth SJ; Critical Care 2011;
15:R108).
Andere viel diskutierte Aspekte sind die
überhöhten Blutdruckziele, was mit einer
nebenwirkungsreichen Katecholaminzufuhr
verbunden ist, die traditionell
zu hoch angesetzten Ziele für die
Sauerstoffsättigung, wobei die toxischen
Effekte von Sauerstoff übersehen werden
(Janssens U; Intensiv-News 6/2017),
Nr. 1, 2018 5

Übertherapie in der Intensivmedizin
die überhöhte Ernährung insbesondere
in der instabilen Frühphase der Erkrankung,
was ebenfalls mit schwerwiegenden
Komplikationen verbunden ist.
Eine grundsätzliche Abkehr von überkommenen
Traditionen hat die Erkenntnis
gebracht, dass die übliche
Praxis der Infusionstherapie mit einer
inadäquat hohen Volumenzufuhr verbunden
ist. Eine Volumenüberladung
hat multiple negative Auswirkungen auf
den Patienten, verstärkt das Risiko für
ein Multiorgan-Dysfunktionssyndrom,
ein „Polykompartment-Syndrom“.
Einen hohen Anteil dabei haben versteckte
und unbewusste Infusionen, wie
für das Offenhalten von Schläuchen
und für die Medikamentengabe (van
Regenmortel L; Intensive Care Med 2018;
e-pub). Entscheidend dabei ist insbesondere
auch die überhöhte Natriumzufuhr.
Ziel muss sein, das Infusionsvolumen
und die Natriumzufuhr nach
der initialen Kreislaufstabilisierung zu
begrenzen.
Eine nicht-indizierte, inadäquate oder
zu lang dauernde Antibiotikatherapie
verursacht nicht nur Kosten, führt
zur Ausbildung von (Multi-) Resistenzen
und ist auch mit schwerwiegenden
Komplikationen, wie von Clostridium
difficile-Infektionen verbunden.
Gerade bei technologisch aufwendigen
und eingreifenden Verfahren müssen
sich Ärzte fragen, welche Patienten
tatsächlich von einem derartigen Verfahren
profitieren können. Ein Beispiel
dafür ist die dramatische Zunahme
des Einsatzes von extrakorporalen
Herz-Kreislauf- und Lungen-Unterstützungs-
bzw. Ersatzverfahren, wie
ECLS, ECMO oder auch die extrakorporale
CO 2 -Elimination, obwohl
für die meisten Indikationen bislang für
diese Verfahren kein Überlebensvorteil
nachgewiesen worden ist. Vielfach bilden
diese Verfahren keine „bridge to
recovery“, sondern eher eine „bridge to
nowhere“.
Der weitaus wichtigste Aspekt der
Übertherapie betrifft aber das Lebensende,
wenn Therapien ohne therapeutische
Perspektive und ohne weiter bestehende
Indikation weitergeführt, das
Leiden und Sterben eines Patienten
prolongiert wird.
Es kann und darf nicht das Ziel der
Notfall- und Intensivmedizin sein,
schwerst-behinderte Patienten, wie
apallische Syndrome oder Pflegefälle
zu produzieren; oder wie Wischmayr
sagt: „We should produce survivors not
victims“ (Wischmeyer SJ; Critical Care
2015; 19 Suppl 3:S6).
Ursachen der Übertherapie
Die Ursachen der Übertherapie sind
vielfältig. Sie betreffen die Psychologie
des Machens, tun ist leichter als
nichts tun, das liegt in der Natur des
Menschen. Nichtstun wird oft als Hilflosigkeit,
als Scheitern empfunden. Gerade
bei apparativ aufwendigen Therapien
unterliegen Ärzte oft einem therapeutischen
und/oder technologischen
Imperativ.
Übertherapie hat aber auch etwas mit
therapeutischer Unsicherheit zu tun,
mit dem Festhalten an überkommenen
Traditionen, Zeitmangel, Mangel
an Information, dem Fehlen einer problembasierten
Aus- und Weiterbildung
und mit Unwissenheit. Man muss eben
„viel wissen, um wenig zu tun“.
Übertherapie ist oft auch eine „defensive“
Medizin, eine Sicherheitsmedizin,
aus Angst, etwas falsch zu machen
und aus Angst vor dem Richter. Die von
manchen Psychologen bei jüngeren Generationen
beschriebene Abnahme der
Bereitschaft, Entscheidungen zu fällen,
trägt zu dieser „Vorsichts kultur“ bei.
Prognostische Unsicherheit, die oft
schwierige Entscheidung, ob ein Therapieziel
tatsächlich noch erreicht werden
kann, die nicht immer klare Grenzlinie,
ob eine Indikation noch weiter besteht,
der Automatismus des Weitermachens
(„wir können doch nicht aufhören, wir
haben schon so viel getan“) tragen zur
Übertherapie am Ende des Lebens bei.
Wenn auch die ökonomischen Interessen
als Ursache der Übertherapie nicht
so dramatisch sind, wie in der sonstigen
Medizin, wird dieser Aspekt auch
in der Intensivmedizin immer bedeutender.
Invasive, technische Leistungen,
wie Beatmung, Nierenersatzverfahren
oder ECMO können attraktiv
abgerechnet werden, sodass Kranken-
Nr. 1, 2018 7

Übertherapie in der Intensivmedizin
hausträger an voll ausgelasteten, möglichst
„aktiven“ Intensivabteilungen interessiert
sind.
Übertherapie:
Ein grundsätzliches ethisches Problem
Übertherapie missachtet alle Grundprinzipien
der medizinischen Ethik.
Sie verletzt die Autonomie und Würde
des Patienten, indem ihm unangemessene
Therapien zugemutet werden, den
Grundsatz der „Benefizienz“, da definitionsgemäß
eben nicht-indizierte Maßnahmen
(„non-benficial therapy“) vorgenommen
werden.
Sinnlose Therapien verursachen Belastungen,
Schmerzen und unnötige Komplikationen
für den Patienten, was dem
Grundsatz des „Nicht-Schadens“ widerspricht,
ist eine Missachtung der
Würde des Sterbens.
Übertherapie schließlich schädigt das
öffentliche Gesundheitssystem und die
Gesellschaft insgesamt, widerspricht
der Verteilungsgerechtigkeit und stellt
eine Vergeudung prinzipiell beschränkter
Ressourcen dar.
„Kollateralschäden“
8
Wenn auf einer Intensivstation häufig
eine Übertherapie praktiziert wird,
hat dies schwerwiegende Konsequenzen
für das Behandlungsteam selbst.
Eine Übertherapie führt bei den Mitarbeitern
zum „Moral Distress“, zu einer
emotionalen Belastung, Gewissensnot,
zum Zweifel an der Sinnhaftigkeit
des eigenen Tuns (Schwarzkopf D, Crit
Care Med 2017; 45:e265; Intensiv-News
2017; Heft 5). Folgen sind eine beeinträchtigte
Patientenversorgung, eine
Häufung von Burnout und erhöhte
Fluktuation des Personals.
Nicht zu vergessen ist das Leid der Angehörigen.
Verschiedene Studien haben
über einen erschreckend hohen
Anteil von Angehörigen mit posttraumatischem
Stress-Syndrom nach Intensivaufenthalt
berichtet (Cameron JI; N
Engl J Med 2016; 374:1831). Länge des
Aufenthaltes, Schweregrad der Interventionen,
mangelnde Kommunikation
mit den Angehörigen, Abwälzung von
Entscheidungen auf Familienangehörige
verstärken diese negativen Folgen
(Azoulay E, Am J Resp Crit Care Med
2005; 151:987).
„Choosing wisely“ –
„Klug entscheiden“
Das Problem Übertherapie/Überversorgung
hat schon vor einigen Jahren in
den USA zur Initiative „Choosing wisely“
geführt, wobei von 70 verschiedenen
Fachgesellschaften jeweils fünf
Maßnahmen definiert wurden, wo eine
Überversorgung vermieden werden soll
(www.choosingwisely.com).
Für die Intensivmedizin wurde folgendes
definiert:
1. die Reduktion der Labordiagnostik,
2. die Beschränkung der Bluttransfusionen,
3. der Verzicht auf eine parenterale Ernährung
in den ersten sieben Tagen,
4. eine Reduktion der Sedierung und
schließlich
5. der Verzicht auf lebenserhaltende
Maßnahmen bei Patienten mit
hohem Risiko des Versterbens oder
der Gefahr der hochgradigen funktionellen
Einschränkung (Halpern
SD, Am J Resp Crit Care Med 2014;
190:818).
Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
hat sich dieser Initiative unter dem
Titel „Klug entscheiden“ angelehnt, allerdings
unter einer anderen Schwerpunktsetzung,
die sich neben der Übertherapie
auch auf die Unterversorgung
und auch allgemeine Therapieempfehlungen
bezieht.
Für die Intensivmedizin wurden neben
fünf Positivempfehlungen fünf
Negativ empfehlungen ausgesprochen,
die die Reduktion von Transfusionen,
die Beschränkung der Sedierung, den
Verzicht auf den ZVD zur Steuerung
der Volumentherapie, die Limitierung
der Antibiotikatherapie und schließlich
den Verzicht auf künstliche Kolloide
beziehen (siehe Riessen R; Intensiv-News
2017; Heft 5).
Schlussbemerkungen
Übertherapie ist ein universelles Problem
der Medizin und auch der Intensivmedizin.
Übertherapie ist kein Kavaliersdelikt,
missachtet alle Grundprinzipien
der Bioethik, ist ein Betrug
an der Gesellschaft. Übertherapie am
Ende des Lebens steigert Schmerz und
das Leiden der Patienten, verlängert
das Sterben, verletzt seine Individualität
und die Würde des Todes. Übertherapie
hat schwerwiegende Folgen auch
für die Angehörigen und auch das Behandlungsteam.
Zunehmend wird Übertherapie auch
von der Gesellschaft, den Patienten und
Angehörigen nicht mehr akzeptiert.
Übertherapie hat auch juridische Implikationen,
erste Prozesse wegen Verursachung
von Leid und ungerechtfertigter
Leidensverlängerung sind anhängig
geworden.
Übertherapie hat auch die Wahrnehmung
der modernen Intensivmedizin
in der Öffentlichkeit massiv beschädigt,
zu ihrem Ruf als rücksichtslose,
auf den individuellen Patienten nicht
eingeh ende, „seelenlose Apparatemedizin“
beigetragen.
Die Verminderung und Vermeidung
von Übertherapie muss einen kontinuierlichen
Prozess, ein wesentliches
Element des Qualitätsmanagements
darstellen. Dies erfordert eine offene
intra- und interprofessionelle Kommunikation,
ist Ausdruck positiver „Stationskultur“.
Wir alle sind gefordert,
permanent daran mitzuarbeiten.
Interessenkonflikte: Habe auch Übertherapie begangen.
Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität
Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at
Nr. 1, 2018