04 Vermeidung ungerechtfertigter Reanimation

Wann nicht reanimieren?
Vermeidung ungerechtfertigter Reanimation:
Können uns Scores helfen?
External validation of the universal termination of resuscitation rule for
out-of-hospital cardiac arrest in British Columbia.
Grunau B, Taylor J, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, Dick W, Kawano T6, Barbic D, et al. Ann Emerg Med 2017; 70:374-381
STUDY OBJECTIVE: The Universal Termination of Resuscitation
Rule (TOR Rule) was developed to identify out-of-hospital cardiac
arrests eligible for field termination of resuscitation, avoiding futile
transportation to the hospital. The validity of the rule in emergency
medical services (EMS) systems that do not routinely transport out-ofhospital
cardiac arrest patients to the hospital is unknown. We seek
to validate the TOR Rule in British Columbia.
METHODS: This study included consecutive, nontraumatic, adult,
out-of-hospital cardiac arrests treated by EMS in British Columbia
from April 2011 to September 2015. We excluded patients with active
do-not-resuscitate orders and those with missing data. Following
consensus guidelines, we examined the validity of the TOR Rule after
6 minutes of resuscitation (to approximate three 2-minute cycles of resuscitation).
To ascertain rule performance at the different time junctures,
we recalculated TOR Rule classification accuracy at subsequent
1-minute resuscitation increments.
RESULTS: Of 6,994 consecutive, adult, EMS-treated, out-of-hospital
cardiac arrests, overall survival was 15%. At 6 minutes of resuscitation,
rule performance was sensitivity 0.72, specificity 0.91, positive predictive
value 0.98, and negative predictive value 0.36. The TOR Rule recommended
care termination for 4,367 patients (62%); of these, 92 survived
to hospital discharge (false-positive rate 2.1%; 95% confidence
interval 1.7% to 2.5%); however, this proportion steadily decreased
with later application. The TOR Rule recommended continuation of
resuscitation in 2,627 patients (38%); of these, 1,674 died (false-negative
rate 64%; 95% confidence interval 62% to 66%). Compared with
6-minute application, test characteristics at 30 minutes demonstrated
nearly perfect positive predictive value (1.0) and specificity (1.0) but a
lower sensitivity (0.46) and negative predictive value (0.25).
CONCLUSION: In this cohort of adult out-of-hospital cardiac arrest
patients, the TOR Rule applied at 6 minutes falsely recommended care
termination for 2.1% of patients; however, this decreased with later
application. Systems using the TOR Rule to cease resuscitation in the
field should consider rule application at points later than 6 minutes.
Sollen wir überhaupt beginnen zu reanimieren?
Sollen wir die Reanimation beenden?
Das sind Fragen, die sich wohl
jeder Helfer am Beginn und während
einer Reanimation gestellt hat. Dem
Grundsatz, nichts unversucht zu lassen,
um das Leben eines Menschen zu
retten, steht das Recht eines jeden Menschen
auf einen würdevollen Tod am
Ende seines Lebens gegenüber. Wenn
man sicher weiß, dass ein Patient aufgrund
einer Erkrankung oder seines Alters
am Ende seines Lebens steht, ist
die Entscheidung zur Zurückhaltung
einfach. Diese Informationen stehen in
den ersten Minuten einer Reanimation
aber häufig nicht zur Verfügung. Gibt
es in dieser Situation allgemeingültige
Kriterien, die dem Rettungsteam im
prähospitalen Bereich Anhaltspunkte
auf die Sinnhaftigkeit einer Reanimation
geben?
Wann eine Reanimation
prähospital abbrechen?
In vielen Ländern ohne Notarzt im
Rettungsteam werden alle Patienten
mit Kreislaufstillstand nach oder unter
Reanimation ins Krankenhaus gebracht
(Baskett PJF; Resuscitation 62:267; Bossaert
LL; Resuscitation 2015; 95:302).
Der Anteil der unter Reanimation ins
Krankenhaus transportierten Patienten,
die dann unmittelbar im Krankenhaus
versterben, ist dementsprechend hoch
(Okubo M; Resuscitation 2017; 115:120)
und ethisch für alle Beteiligten problematisch.
In den letzten Jahren wurden
daher für den prähospitalen Bereich
Kriterien entwickelt, die es auch
Rettungsmannschaften mit und ohne
Notarzt möglich machen sollten, eine
Reanimation abzubrechen. Die universal
basic life support (BLS) Termination
of Resuscitation (ToR) Kriterien
für Rettungsmannschaften ohne Notarzt
wurden aus Beobachtungsstudien
Nr. 1, 2018 13

Wann nicht reanimieren?
entwickelt und in Folge mehrmals validiert
(Morrison LJ; Resuscitation 2009;
80:324; Ong ME; Resuscitation 2007;
75:244; Richman PB; Acad Emerg Med
2008; 15:517; Verbeek PR; Acad Emerg
Med 2002; 9:671).
Diese basic life support (BLS)-ToR-Kriterien
sind auch in den ethischen Teilen
der Reanimationsleitlinien der American
Heart Association (AHA) zu finden
und werden auch für Situationen
empfohlen, in denen sowohl die Basisreanimation
als auch erweiterte Reanimationsmaßnahmen
zur Anwendung
kommen (Mancini ME; Circulation
2015; 132:S383; Morrison LJ; Circulation
2010; 122:S665).
Sie umfassen folgende Kriterien:
(Abbildung 1)
1) Vom Notfallteam unbeobachteter
Kreislaufstillstand,
2) keine Schockempfehlung durch den
automatischen externen Defibrillator
(AED) während der Reanimation,
3) kein Spontankreislauf vor Transport
entsprechend drei Reanimations-Zyklen
mit AED, was 3 bis
6 Minuten entspricht.
14
Überleben (%)
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
• Vom Notfallteam unbeobachteter Kreislaufstillstand
• Keine Schockempfehlung durch den automatischen externen
Defibrillator (AED) während der Reanimation
• Kein Spontankreislauf vor Transport
Wenn ALLE Kriterien zutreffen,
erwäge Beendigung der Reanimation.
Abb. 1: „BLS termination of resuscitation rule“ (Morrison LJ; N Engl J Med 2006; 355:478).
Standardmäßig sollte vor dem Transport nicht mehr als drei Zyklen lang reanimiert werden
(ein Zyklus entspricht 1-2 Minuten).
0.0
5 10 15 20 25 30 35 40
Reanimationsdauer (Min)
Abb. 2: Anteil der Überlebenden (mit 95% Konfidenzintervall) nach Erhebung positiver
ToR-Kriterien mit steigender Reanimationsdauer (nach Grunau B; Ann Emerg Med 2017; 70:374).
Wenn EIN Kriterium nicht zutrifft,
Fortsetzung der Reanimation und
Transport ins Krankenhaus.
Eine rezente Beobachtungsstudie reevaluierte
die Validität der ToR-Kriterien
bei über 4.000 Reanimationen
(Grunau B; Ann Emerg Med 2017;
70:374), deren Daten prospektiv in einer
Kreislaufstillstand-Datenbank gesammelt
wurden. Alle Patienten wurden
30 Minuten reanimiert, Patienten
mit einer „do not attempt resuscita tion“
(DNAR) Anordnung oder einem Trauma
waren von der Studie ausgeschlossen.
Die Autoren analysierten retrospektiv
die Überlebensdaten der Patienten,
für die alle von der AHA beschriebenen
BLS-ToR-Kriterien nach 6 Minuten
zutrafen. Es zeigte sich, dass 98% dieser
Patienten später im Krankenhaus verstarben,
was einem positiven Vorhersagewert
von 98% entspricht. Die Autoren
konnten außerdem zeigen, dass
sich dieser positive Vorhersagewert auf
99,75% erhöhte, wenn man die Evaluation
der ToR-Kriterien nach einer Reanimationsdauer
von 30 Minuten evaluierte
(Abbildung 2).
Auch in der SOS-Kanto-Studie in Japan
wurden anhand von über 13.000
Reanimationen verschiedene Kriterien
zur Beendigung der Reanimation evaluiert
(SOS-KANTO 2012 Study Group;
J Emerg Med 2017; 53:345). In Japan ist
ein Rettungssystem ohne Notarzt etabliert,
in dem es der Rettungsmannschaft
nicht erlaubt ist, eine Reanimation eigenverantwortlich
zu beenden. Die Autoren
fanden für die BLS-ToR-Kriterien,
wie oben beschrieben (Evaluation
nach drei Reanimations-Zyklen, entsprechend
3-6 Minuten) einen positiven
Vorhersagewert für die 1-Monats-Mortalität
von 99,9%. Die Studie evaluierte
darüber hinaus noch ähnliche ToR-Kriterien,
wie die GOTO-Kriterien oder
verschiedene SOS-Kanto-Kriterien und
fand für sie auch annähernd gleiche positive
Vorhersagewerte wie für die BLS
ToR-Kriterien (Tabelle 1).
Wann mit einer
Reanimation beginnen?
Die American Heart Association formuliert
drei Situationen, in denen nicht
Nr. 1, 2018

Wann nicht reanimieren?
Tabelle: Unterschiedliche ToR-Kriterien und Definitionen und dazugehöriger positiver Vorhersagewert
(modifiziert nach SOS-KANTO 2012 Study Group; J Emerg Med 2017; 53:345)
ToR-
Kriterium
Kollaps
beobachtet
Initialer
Herzrhythmus
Prähospitale
Defibrillation
Prähospitaler
stabiler Kreislauf
Herzrhythmus bei
Aufnahme im Krankenhaus
Positiver Vorhersagewert
(95% CI)
BLS
Vom Notfallteam
unbeobachteter
Kreislaufstillstand
– Kein Schock
empfohlen
Kein Spontankreislauf
vor Transport
– 0.999 (0.998–0.999)
Goto Nicht beobachtet Nicht schockbar – Kein Spontankreislauf
vor Transport
– 0.999 (0.998–0.999)
SOS-KANTO 1 Nicht beobachtet Nicht schockbar – Nicht schockbar 0.998 (0.998–0.999)
SOS-KANTO 2 Nicht beobachtet Nicht schockbar – Asystolie 0.999 (0.998–0.999)
SOS-KANTO 3 Nicht beobachtet Asystolie – Asystolie 0.999 (0.998–0.999)
mit einer Reanimation begonnen werden
sollte:
1) der Ersthelfer würde durch den Reanimationsversuch
selbst Gefahr
laufen, verletzt zu werden oder sein
Leben zu verlieren,
2) es gibt sichere Todeszeichen
3) es gibt eine Patientenverfügung,
oder eine valide DNAR-Order, die
eine Reanimation verbieten (Mancini
ME; Circulation 2015; 132:S383).
Darüber hinaus gibt es nur wenig Literatur,
die Kriterien evaluiert hat, die
auf eine aussichtslose Reanimation
hindeuten.
In Finnland ist es den Rettungsmannschaften
per lokaler Leitlinie erlaubt,
von Reanimationsmaßnahmen abzusehen,
wenn der Kreislaufstillstand unbeobachtet
war und eine Asystolie als
Erstrhythmus vorliegt (Setälä P; Acta
Anaesthesiol Scand 2017; 61:1334). Diese
Regelung ist sicher eine der progressivsten
Leitlinien und kann auch unter
dem Gesichtspunkt der Definition von
„unbeobachtet“ und reversiblen Ursachen
wie Hypothermie und Intoxikation
diskutiert werden. Selbst wenn es innerhalb
eines Landes klare Richtlinien
gibt, so ist es in der Praxis doch sehr unterschiedlich,
wann die Rettungsmannschaft
mit einer Reanimation beginnt
und wann nicht (Brooks SC; Resuscitation
2017; 117:102).
Wie gut müssen ToR-Kriterien sein?
Gerade bei der Reanimation, wo ethische
Kriterien und die Ausbildung und
Verantwortlichkeit der Rettungsmannschaft
sehr unterschiedlich sind, und ein
Rückzug das eventuelle Überleben eines
Menschen verhindert, muss ein prognostischer
Test eine hohe Verlässlichkeit
haben.
Die BLS-ToR-Kriterien, wie sie von
der AHA empfohlen wurden, haben je
nach Publikation einen positiven Vorhersagewert
für Tod von 98-99,9%. Das
bedeutet, dass bis zu 2% der Patienten,
bei denen die ToR-Kriterien zugetroffen
haben, überlebt haben.
Umfragen haben ergeben, dass für die
meisten Notfallmediziner ein prognostischer
Test einen positiven Vorhersagewert
für Sterblichkeit von mindestens
99,5% haben sollte (Than M; Int
J Cardiol 2013; 166:752). Das scheint
mit der von Grunau auf den BLS-ToR-
Kriterien basierenden Verlängerung der
Reanimationsdauer auf 30 Minuten erreicht
zu sein.
Ähnlich wird in den Reanimations-
Leitlinien des European Resuscitation
Councils eine Reanimationsdauer (advanced
life support) von mindestens
20 Minuten empfohlen (Bossaert LL;
Resuscitation 2015; 95:302). Erst dann
kann bei einer anhaltenden Asystolie
und fehlendem Spontankreislauf in
Abwesenheit reversibler Ursachen ein
Rückzug in Erwägung gezogen werden.
Neben der Diskussion über die Beendigung
der Reanimation stellt sich die
Frage nach der Aufrechterhaltung des
Kreislaufes als Organprotektion im
Hinblick auf eine eventuelle Organspende,
was aber nicht Gegenstand dieses
Artikels ist.
Der Angehörigen wegen mit der
Reanimation weitermachen?
In vielen Ländern wird es Familien auf
Wunsch ermöglicht, bei der Reanimation
eines Angehörigen begleitend dabei
zu sein (Bossaert LL; Resuscita tion
2015; 95:302). Dabei wird aber aus
ethischen Gründen davon abgeraten,
die Reanimation nur aus Rücksicht auf
die Angehörigen zu verlängern. Es gibt
Hinweise, dass Angehörige den Verlust
eines nahestehenden Menschens besser
bewältigen, wenn dessen aussichtslose
Reanimation gar nicht begonnen oder
vor Aufnahme im Krankenhaus beendet
wird (Edwardsen EA; Prehosp Emerg
Care 2002; 6:440).
Eine Alternative dafür „nichts zu tun“
könnte die Reanimation mit klar definierten
Limitationen und einer transparenten
Aufklärung der Angehörigen
über die Vorgänge und Ziele der Reanimation
sein (Bossaert LL; Resuscitation
2015; 95:302).
Nr. 1, 2018 15

Wann nicht reanimieren?
Dilemma prähospital – innerklinisch
ToR-Kriterien scheinen eine gute evidenzbasierte
Basis zur Einschätzung der
Aussichtslosigkeit einer Reanimation.
Die Realität ist leider etwas komplizierter.
Neben den ToR-Kriterien gibt
es noch weitere Faktoren, welche die
frühzeitige Beendigung oder auch das
Nichtbeginnen einer Reanimation beeinflussen:
der Allgemeinzustand, die
Vorerkrankungen oder der Wunsch der
Patienten.
Diese Information steht den Notfallmedizinern
bei der Entscheidung, mit
der Reanimation zu beginnen oder diese
abzubrechen, gerade im präklinischen
Bereich oft nicht zur Verfügung. Hier
könnten eventuell neue Technologien,
die Auskunft zum Gesundheitszustand
des Patienten geben und vom Notfallmediziner
auch in der Reanimationssituation
abrufbar sind, helfen, die Situation
besser einzuschätzen und eine
aussichtslose Reanimation gar nicht zu
beginnen oder frühzeitig abzubrechen.
Zur Zeit ist es aber so, dass sich eine
eventuelle Aussichtslosigkeit dem Ersthelfer
häufig nicht auf den ersten Blick
offenbart. Gerade prähospital muss mit
limitierten Ressourcen und meist ohne
Information unter hoher Belastung innerhalb
von Sekunden eine Entscheidung
über Leben und Tod getroffen
werden.
Bei Übernahme im Krankenhaus in der
Notaufnahme oder auf der Intensivstation
ist die Situation dann meist wesentlich
klarer. Hier ist dann auch der Intensivmediziner
gefordert, gemeinsam mit
dem Notfallmediziner und dem betreuenden
Team eine Entscheidung zu treffen,
die der Würde und den Wünschen
des Menschen, aber auch einer möglichen
Aussicht auf gutes Überleben gerecht
wird.
Zusammenfassend kann man sagen, dass
die Entscheidung zum Nichtbeginn
oder zur Beendigung der Reanimation
eine der schwierigsten medizinischen
Entscheidungen darstellt. Für den
Nichtbeginn einer Reanimation gibt
es eigentlich nur die sehr restriktiven
Richtlinien der AHA mit Selbstschutz,
sicheren Todeszeichen oder DNAR-
Order. Für die Beendigung der Reanimation
können ToR-Kriterien mit unbeobachtetem
Stillstand und Asystolie
für zumindest 20 Minuten als Empfehlung
mit allgemein akzeptiertem, positiven
Vorhersagewert für Sterblichkeit
verwendet werden.
Reanimationsmaßnahmen sollten nur
aus Rücksichtnahme auf die Angehörigen
nicht verlängert werden und sind
für die Trauerbewältigung der Angehörigen
nicht hilfreich. Andere individuelle
Faktoren wie Allgemeinzustand oder
Wunsch der Patienten sind vor allem in
der Präklinik aus Informationsmangel
nicht bekannt, sollten dann aber in der
Notaufnahme oder Intensivstation zur
Entscheidung über das Fortset zen oder
die Beendigung der Intensivtherapie im
Sinne einer ethisch akzeptierbaren und
würdevollen Entscheidung zum Wohle
der Patienten, neben den ToR-Kriterien,
herangezogen werden.
Interessenkonflikte: Keine
Assoc. Prof. PD Jasmin Arrich, MSc
Universitätsklinik für Notfallmedizin
Medizinische Universität
Wien
jasmin.arrich@meduniwien.ac.at
FACHKURZINFORMATION
Bezeichnung des Arzneimittels: Rapibloc 300 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung:
Eine Durchstechflasche enthält 300 mg Landiololhydrochlorid entsprechend 280 mg Landiolol. Nach Rekonstitution
von 1 Durchstechflasche mit 50 ml einer der folgenden Lösungen: NaCl 9 mg/ml (0,9 %) Lösung oder Ringerlösung
oder laktathaltiger Ringerlösung, enthalten 1 ml 6 mg Landiololhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile:
Mannitol (Ph. Eur.), Natriumhydroxid (zur pH-Wert-Einstellung).
Anwendungsgebiete:
Supraventrikuläre Tachykardie und wenn eine schnelle Kontrolle der Kammerfrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern
oder Vorhofflattern perioperativ, postoperativ oder unter anderen Bedingungen erwünscht ist und eine kurzdauernde
Kontrolle der Kammerfrequenz mit einer kurzwirksamen Substanz angebracht ist. Nicht-kompensatorische
Sinustachykardie wenn nach dem Urteil des Arztes die hohe Herzfrequenz eine besondere Intervention erfordert.
Landiolol eignet sich nicht zur Behandlung von chronischen Erkrankungen.
Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.
Schwere Bradykardie (weniger als 50 Schläge pro Minute), Sinusknotensyndrom. Schwere Störungen der atrioventrikulären
(AV)-Knotenleitung (ohne Herzschrittmacher): AV-Block 2. oder 3. Grades. Kardiogener Schock. Schwere
Hypotonie. Dekompensierte Herzinsuffizienz sofern sie als nicht mit der Arrhythmie zusammenhängend betrachtet
wird. Pulmonale Hypertonie. Unbehandeltes Phäochromozytom. Akuter Asthmaanfall. Schwere, unkorrigierbare
metabolische Azidose.
Nebenwirkungen:
Infektionen und parasitäre Erkrankungen. gelegentlich: Pneumonie, selten: Mediastinitis. Erkrankungen des
Blutes und des Lymphsystems: selten: Thrombozytopenie, Thrombozytenfunktionsstörung. Stoffwechsel- und
Ernährungsstörungen: gelegentlich: Hyponaträmie, selten: Hyperglykämie. Erkrankungen des Nervensystems:
gelegentlich: Zerebrale Ischämie, Kopfschmerzen, selten: Hirninfarkt, Schlaganfall, Krampfanfall. Herzerkrankungen:
häufig: Bradykardie, gelegentlich: Herzstillstand, Sinusarrest, Tachykardie, selten: Myokardinfarkt, ventrikuläre
Tachykardie, Vorhofflimmern, Low-cardiac-output-Syndrom, Atrioventrikularblock, Rechtsschenkelblock,
supraventrikuläre Extrasystole, ventrikuläre Extrasystole. Gefäßerkrankungen: häufig: Hypotonie, gelegentlich:
Hypertonie, selten: Schock, Hitzewallungen. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums:
gelegentlich: Lungenödem, selten: Asthma, Atemnot, Atemwegserkrankung, Bronchospasmus, Dyspnoe,
Hypoxie. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: gelegentlich: Erbrechen, Übelkeit, selten: Abdominalbeschwerden,
Absonderung im Mund, Mundgeruch. Leber- und Gallenerkrankungen: gelegentlich: Lebererkrankungen,
selten: Hyperbilirubinämie. Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: selten: Erythem, kalter
Schweiß. Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: selten: Muskelspasmen. Erkrankungen
der Nieren und Harnwege: selten: Niereninsuffizienz, akutes Nierenversagen, Oligurie. Allgemeine
Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: selten: Fieber, Schüttelfrost, Beklemmungen in der
Brust, Schmerzen an der Verabreichungsstelle, nicht bekannt: Schmerzen an der Anwendungsstelle, Reaktion an der
Injektionsstelle, Druckgefühl. Untersuchungen: häufig: Niedrigerer Blutdruck, gelegentlich: Elektrokardiogramm
ST-Strecken-Senkung, Herzindex abnormal, Alanin-Aminotransferase (ALT/GPT) abnormal, Aspartat-Aminotransferase
(AST/GOT) abnormal, Bilirubin im Blut abnormal, Leukozytenzahl abnormal, Erythrozytenzahl abnormal,
Hämoglobin abnormal, Hämatokrit abnormal, Thrombozytenzahl abnormal, Laktatdehydrogenase im Blut abnormal,
Harnstoff im Blut abnormal, Kreatinin im Blut erhöht, Kreatinphosphokinase im Blut abnormal, Gesamtprotein
abnormal, Albumin im Blut abnormal, Natrium im Blut abnormal, Kalium im Blut abnormal, Cholesterin im Blut
abnormal, Triglyceride im Blut abnormal, Eiweiß im Urin vorhanden, selten: Erhöhter Blutdruck, Elektrokardiogramm
T-Welleninversion, Elektrokardiogramm: verlängerte Dauer des Kammerkomplexes, Herzfrequenz vermindert, Pulmonalarteriendruck
erhöht, PO 2 vermindert, Zahl der Neutrophilen abnormal, alkalische Phosphatase im Blut
abnormal, alkalische Leukozytenphosphatase, freie Fettsäuren abnormal, Chlorid im Blut abnormal, Glukose im Urin.
Inhaber der Zulassung: Amomed Pharma GmbH, Storchengasse 1, 1150 Wien, Österreich.
Zulassungsnummer: DE: 94094.00.00; AT: 137584. Verkaufsabgrenzung: Verschreibungspflichtig/Rezept- und
apothekenpflichtig. Stand der Information: DE: Dezember 2017; AT: Dezember 2017
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