05 Die Rolle des MDK im deutschen Vergütungssystem der Intensivmedizin

Leitthema
MedKlinIntensivmedNotfmed2018 ·113:24–27
https://doi.org/10.1007/s00063-017-0370-1
Eingegangen: 25. September 2017
Angenommen: 29. September 2017
Online publiziert: 9. November 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion
R. Riessen, Tübingen
H. Burchardi, Göttingen
C. Mitsch
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Berlin-Brandenburg e. V., Berlin, Deutschland
Die Rolle des MDK im deutschen
Vergütungssystem der
Intensivmedizin
Die Gutachter des Medizinischen
Diensts der Krankenversicherung
(MDK) unterstützen die gesetzlichen
Kranken- und Pflegekassen
mit ihrer medizinischen und pflegerischen
Kompetenz. Zu ihren
Aufgaben gehören die Beratung der
gesetzlichen Kassen in allgemeinen
Grundsatzfragen und die Durchführung
von Einzelfallbegutachtungen.
Dies umfasst auch die Überprüfung
intensivmedizinischer Leistungen.
Medizinische Dienste sind in allen Bundesländern
tätig. Finanziert werden sie
je zur Hälfte von den Krankenkassen
und den Pflegekassen über eine Umlage.
Die Kassen bezahlen für jedes Mitglied,
das seinen Wohnsitz in dem Gebiet
eines MDK hat, einen Pauschalbetrag
(Pro-Kopf-Umlage) an diesen MDK.
Für die Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See nimmt deren Sozialmedizinischer
Dienst die Aufgaben
des Medizinischen Diensts wahr. Die
gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen
auf Bundesebene und der Spitzenverband
der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) werden vom Medizinischen
Dienst des Spitzenverbands Bund der
Krankenkassen (MDS) beraten [6].
Verpflichtung zur Prüfung –
keine Wahlmöglichkeit
Welche Aufgaben der MDK hat und
wann er tätig wird, ist gesetzlich geregelt.
Im Fünften Buch Sozialgesetzbuch
hat der Gesetzgeber festgelegt, dass die
Krankenkassen verpflichtet sind „bei Erbringung
von Leistungen, insbesondere
zur Prüfung von Voraussetzungen, Art
und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten
zur Prüfung der ordnungsgemäßenAbrechnung[...]einegutachtliche
Stellungnahme des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer
Dienst) einzuholen.“ (§ 275
Abs.1Nr.1SGBV).
» Auffällige Krankenhausabrechnungen
sind verpflichtend
durch den MDK zu überprüfen
Daraus ergibt sich also für die gesetzlichen
Krankenkassen die Verpflichtung –
nicht die „Möglichkeit“ – für sie auffällige,d.h.nichtohneweiteresimDetail
nachvollziehbare Krankenhausabrechnungen
durch den MDK überprüfen
zu lassen. Bei der Wahrnehmung ihrer
medizinischen Aufgaben sind die Ärzte
des MDK nur ihrem ärztlichen Gewissen
unterworfen. Sie sind nicht berechtigt,
in die ärztliche Behandlung einzugreifen
(§ 275 Abs. 5 SGB V). Gleichwohl agieren
MDK-Gutachter jedoch nicht in einem
rechtsfreien Raum, sie sind an Gesetze
und weitere verbindliche Festlegungen
gebunden.
Um eine gutachtliche Stellungnahme
abgeben zu können, muss zunächst die
Krankenkasse dem MDK die für die Beratung
und Begutachtung erforderlichen
Unterlagen vorlegen und Auskünfte erteilen
(§ 276 Abs. 1 S. 1 SGB V). Fordert
der MDK darüber hinaus erforderliche
versichertenbezogene Daten, z. B.
Kopien aus der Krankenakte, bei den
Krankenhäusern (Leistungserbringern)
an, müssen diese die Daten unmittelbar
an den MDK übermitteln (§ 276 Abs. 2
S. 2SGB V; [9]).
Prüfverfahrensvereinbarung
Für alle Krankenhausabrechnungsprüfungen
durch den MDK, bei denen
der Patient ab dem 01.01.2015 (Prüfverfahrensvereinbarung
[PrüfvV] 1.0)
bzw. ab dem 01.01.2017 (PrüfvV 2.0) in
ein Krankenhaus aufgenommen wurde,
gilt die zwischen GKV-Spitzenverband
und Deutscher Krankenhausgesellschaft
auf der Basis von § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz
(KHG) geschlossene
„Prüfverfahrensvereinbarung“, die das
Nähere zum Prüfverfahren regelt. Ausgenommen
sind Entbindungsfälle und
das ambulante Operieren im Krankenhaus.
An die Prüfverfahrensvereinbarung
ist auch der MDK gebunden. Für
ihn relevante Festlegungen betreffen vor
allem die Anzeige der Prüfung beim
Krankenhaus, Fristen für den Zugang
abgeforderter Kopien von Unterlagen
und die Durchführung der Prüfung
nach Verständigung mit dem Krankenhaus.
Ist keine Verständigung möglich,
ob die Prüfung vor Ort oder im schriftlichen
Verfahren erfolgt, entscheidet
der MDK (§ 7 Abs. 1 S. 2 PrüfvV).
Bei „komplexen Fallprüfungen“ soll ein
„persönlicher fachlicher Austausch“ zwischen
Krankenhaus und MDK „in einer
geeigneten Weise“ erfolgen, „auf die sich
die Beteiligten verständigen“ (§ 7 Abs. 4
PrüfvV). Nicht näher beschrieben wird,
was unter einer „komplexen Fallprüfung“
zu verstehen ist. Die Auffassungen
von Krankenhäusern und MDK-Gutachtern
differieren hier durchaus. Aus
Sicht des MDK sind für die Beurteilung
der Komplexität einer Prüfung weder
die Behandlungsdauer im Krankenhaus
noch der Unterlagenumfang richtungs-
24 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2018

weisend. Am ehesten kann die Komplexität
einer durchzuführenden Prüfung in
der Zusammenschau von Art, Umfang
und Detailtiefe der zu beantwortenden
Fragen beurteilt werden.
Eine Beschränkung der MDK-Prüfung
auf den von der Krankenkasse mitgeteilten
Prüfgegenstand besteht nicht.
Erweitert der MDK den Prüfgegenstand,
da er weitere Auffälligkeiten an der zu
prüfenden Abrechnung feststellt, muss
er dies dem Krankenhaus ebenfalls anzeigen(§6Abs.3S.5und6PrüfvV).
Schlussendlich ist durch den MDK die
Frist (PrüfvV 2.0: 11 Monate gerechnet
ab Prüfanzeige) zu berücksichtigen,
bis zu deren Ablauf die Krankenkasse
dem Krankenhaus ihre abschließende
Entscheidung mitteilen muss (§ 8 S. 3
PrüfvV; [4]).
» Eine Erweiterung des
mitgeteilten Prüfgegenstands
durch den MDK ist dem
Krankenhaus anzuzeigen
Neben der Prüfung der patientenbezogenen
Mindestmerkmale des jeweiligen
Operationen- und Prozedurenschlüssels
(OPS) und der Prüfung auf Vorliegen
bestimmter Voraussetzungen seitens des
Krankenhauses (strukturelle Mindestmerkmale)
nahmen und nehmen die
nicht enden wollenden Diskussionen
über im OPS verwendete Begriffe die
Gutachter des MDK stark in Anspruch.
Exemplarisch soll hier auf einige offene
und auch auf in der Vergangenheit
bereits geklärte Probleme eingegangen
werden.
Notwendige Begriffsklärung
Im Anhang des OPS-Verzeichnisses befindet
sich die Anleitung zur Berechnung
der Aufwandspunkte für die intensivmedizinische
Komplexbehandlung bei Erwachsenen.
Nach vorgegebenem Muster
werden Punkte vergeben, die die Schwere
der Erkrankung und die Erbringung
aufwendiger Leistungen abbilden sollen.
Auf Initiative des MDK wurde durch das
Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI)
zum Jahr 2015 der Begriff „metastasierendeNeoplasie“in„NeoplasiemitMetastase“
geändert, nachdem bereits zum
Jahr 2014 eine klarstellende FAQ (Frequently
Asked Questions) des DIMDI
veröffentlicht wurde [2].
» Der Begriff „metastasierende
Neoplasie“wurdein„Neoplasie
mit Metastase“ geändert
Weshalb wurde dies notwendig? Bei Vorliegen
einer solchen Neoplasie können
für jeden Verweildauertag auf der Intensivstation
9 Punkte vergeben werden,
da es sich um ein „chronisches Leiden“
handelt. Zahlreiche Krankenhäuser vertraten
die Auffassung, dass unter „metastasierende
Neoplasie“ jede Neoplasie
zu verstehen sei, die potenziell metastasieren
könne. Der obligate Nachweis be-
Abrechnungsfälle, bei denen intensivmedizinische
Leistungen zu beurteilen
sind, werden regelmäßig in allen MDK
begutachtet. Wegen maßgeblicher Beeinflussung
der Gruppierung gemäß
„diagnosis-related groups“ (DRG) stellt
die Prüfung von intensivmedizinischer
Komplexbehandlung, Beatmungsdauer
und von komplizierenden Prozeduren
dabei Schwerpunkte dar.
Seit Einführung der Codes für die
intensivmedizinische Komplexbehandlung
[3]:
4 8–980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung
(Basisprozedur) im Jahr
2005 (vergütungsrelevant seit 2006),
4 8–98f Aufwendige intensivmedizinische
Komplexbehandlung (Basisprozedur)
im Jahr 2013 (vergütungsrelevant
seit 2015),
4 8–98d Intensivmedizinische Komplexbehandlung
im Kindesalter (Basisprozedur)
im Jahr 2010 (8–98c in den
Jahren 2008 und 2009)
Hier steht eine Anzeige.
K
müssen für deren Prüfung in nicht
unerheblichem Umfang erforderliche
Gutachterressourcen eingesetzt werden.

Zusammenfassung · Abstract
reits vorhandener Metastasen sei aus der
Formulierung nicht ablesbar. Die zahlreichen
Diskussionen konnten beendet
werden, es bestand Einvernehmen zwischen
der Deutschen Interdisziplinären
VereinigungfürIntensiv-undNotfallmedizin(DIVI)alsfürdiesenOPSzuständige
Fachgesellschaft und dem MDK: Mit
dem Begriff „metastasierende Neoplasie“
war immer eine Neubildung gemeint, die
schon Metastasen gebildet hat.
Unterschiedliche Kriterien bei
Kindern und Erwachsenen
Keine Zustimmung hingegen fand ein
MDK-Vorschlag zum OPS 2017 [7].
Beantragt wurde, in den OPS 8–98d
für die intensivmedizinische Komplexbehandlung
im Kindesalter auch die
Ausschlusskriterien der korrespondierenden
Codes für Erwachsene aufzunehmen:
„exkl.: Intensivüberwachung
ohne akute Behandlung lebenswichtiger
Organsysteme oder kurzfristige (

frage aus der MDK-Gemeinschaft. Vorgeschlagen
und eingeführt wurde der
„Super-SAPS“ mit dem Ziel der Definition
spezieller Voraussetzungen, zu denen
die intensivmedizinische Versorgung
durch Häuser der Maximalversorgung
vergütet wird [8].
Wo beginnt und wo endet das
„eigene Klinikum“?
DerOPS8–98ffordert,dassfolgendeVerfahren24-stündig„imeigenenKlinikum“
verfügbar sein müssen:
4 apparative Beatmung;
4 nichtinvasives und invasives
Monitoring;
4 kontinuierliche oder intermittierende
Nierenersatzverfahren;
4 radiologische Diagnostik mittels
Computertomographie (CT), digitaler
Subtraktionsangiographie (DSA)
oder Magnetresonanztomographie
(MRT);
4 interventionelle Kardiologie mit
akuter perkutaner transluminaler
Koronarangioplastie (PTCA).
Das Vorhandensein der apparativen
Ausstattung für Beatmung, invasives
Monitoring und kontinuierliche Nierenersatztherapie
stellt aus Gutachtererfahrung
keinen Kostentrenner dar, eine
flächendeckende Ausstattung der Krankenhäuser
unterschiedlicher Größe, die
Intensivstationen betreiben, ist heute
anzunehmen. Das trifft auch auf die
Möglichkeit zur CT-, DSA- oder MRT-
Diagnostik zu. Anders bei der Forderung
nach interventioneller Kardiologie mit
Akut-PTCA: Hier werden MDK-Gutachter
mit Konstellationen konfrontiert,
bei denen das Krankenhaus im eigenen
Klinikum am selben Standort nicht über
ein Herzkatheterlabor verfügt. In 2 möglichen
Varianten wird auf Erfüllung der
Anforderung beharrt: Entweder wird
ein (teilweise viele Kilometer entfernt
befindliches)Herzkatheterlabordeseigenen
Klinikbetreibers an einem anderen
Standort benannt, oder es existiert eine
Kooperation mit einem nicht zum Krankenhaus
gehörenden Herzkatheterlabor,
das Räume auf dem eigenen Klinikgelände
gemietet hat. In beiden Varianten ist
aus MDK-Sicht dieses Mindestmerkmal
nicht erfüllt: Bei notwendigem Transport
außerhalb des Klinikgeländes handelt es
sich nicht um das „eigene Klinikum“.
Auch ist dieses Mindestmerkmal nicht
unter denjenigen Merkmalen des OPS
aufgeführt, die durch Konsiliardienste
oder in Kooperation erbracht werden
dürfen.
Fazit für die Praxis
4 Für den MDK-Gutachter ist die Prüfung
intensivmedizinischer Leistungen,
insbesondere der Codes für die
intensivmedizinische Komplexbehandlung,
zeitaufwendig.
4 Wegen der hohen Vergütungsrelevanz
dieser Codes und der Tatsache,
dass Mitarbeiter der KrankenkassediekorrekteCodierunginder
Regel nicht ohne Einbindung des
MDK nachvollziehen können, wird
es diese Prüfungen auch zukünftig
geben. Umso wichtiger ist es, dass
in den OPS-Codes unklar bzw. unscharf
verwendete Begriffe einer
zügigen Klärung und eindeutigen
Beschreibung zugeführt werden.
4 Zu hoffen ist, dass die intensiven
Bemühungen vieler Beteiligter um
Präzisierungen des OPS 8–98f bald
Früchte tragen werden, um den Diskussionsaufwand
zwischen MDK-
Gutachtern und Krankenhausvertretern
in den Ländern nachhaltig zu
senken.
4 Zum Zeitpunkt der Verfassung dieses
Beitrags war noch nicht bekannt, ob
die endgültige Version des OPS 2018
eine Änderung zu den OPS für die
intensivmedizinischen Komplexbehandlungen
enthalten wird.
Korrespondenzadresse
Dr.C.Mitsch
Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung (MDK)
Berlin-Brandenburg e. V.
Lise-Meitner-Str. 1,
10589 Berlin, Deutschland
constance.mitsch@mdkbb.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. C. Mitsch ist in Festanstellung
beim MDK Berlin-Brandenburg beschäftigt.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Bundesärztekammer (2017) Richtlinie zur Gewinnung
von Blut und Blutbestandteilen und
zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie
Hämotherapie), Gesamtnovelle 2017. http://
www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_
upload/downloads/pdf-Ordner/MuE/Richtlinie_
Haemotherapie_2017.pdf. Zugegriffen: 25. Sept.
2017
2. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI) (2014) Wie ist
der Begriff „Metastasierende Neoplasie“, der
zur Berechnung der Aufwandspunkte für die
Kodes 8–980 und 8–98f verwendet wird, zu
verstehen? (FAQ Nr. 8034). http://www.dimdi.
de/static/de/klassi/faq/ops/kapitel_8/faq_8034.
htm_319159480.htm.Zugegriffen:25.Sept.2017
3. Deutsches Institut für Medizinische DokumentationundInformation(DIMDI)(2016)Systematisches
Verzeichnis.OPSVersion2017,Bd.1.
4. GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschafte.
V.(2016)VereinbarungüberdasNähere
zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V
(Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß §
17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016. https://www.
gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/
krankenversicherung_1/krankenhaeuser/
abrechnung/abrechnungspruefung/KH_
PruefvV_2016_02_03.pdf. Zugegriffen: 25.
Sept.2017
5. Heimig F (2014) Entgeltsystem im Krankenhaus
2015.http://www.deutscher-krankenhaustag.de/
images/pdf/2014/Heimig_End.pdf. Zugegriffen:
25.Sept.2017
6. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund
der Krankenkassen (MDS) (2017) MDK und
MDS. https://www.mds-ev.de/der-mds/mdkund-mds.html.Zugegriffen:25.Sept.2017
7. Mitsch C (2017) Änderungsvorschlag für
den OPS 2017. https://www.dimdi.de/
dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/
vorschlaege/vorschlaege2017/015-ops2017-
intensivkomplexkind.pdf.Zugegriffen:25.Sept.
2017
8. Quintel M, Burchardi H (2012) Änderungsvorschlag
für den OPS 2012. https://www.
dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/
ops/vorschlaege/vorschlaege2012/156-
komplexcodeintensivmax-burchardi.pdf. Zugegriffen:25.Sept.2017
9. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – GesetzlicheKrankenversicherung,zuletztgeändertdurch
Artikel 4 des Gesetzes vom14. August2017 (BGBl.I
S.3214)
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 · 2018 27