Einheitsantrag v148d.qxd - VPV Makler

Antrag auf
Krankenversicherung, Pflegepflichtversicherung und
Gesundheitskonto Power-Rente Garant*
Gültig für folgende Gesellschaften:
· Allianz Private Krankenversicherungs-AG
· ARAG Krankenversicherungs AG
· AXA Krankenversicherung AG
· Barmenia Krankenversicherung a. G.
· Bayerische Beamtenkrankenkasse AG
· Continentale Krankenversicherung a. G.
· DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA
· Deutscher Ring Krankenversicherung a. G.
· DKV Deutsche Krankenversicherung AG
· GOTHAER Krankenversicherung AG
· HAllEsCHE Krankenversicherung a. G.
· HanseMerkur Krankenversicherung AG
· Inter Krankenversicherung a. G.
· Janitos Versicherung AG
· Mannheimer Krankenversicherung AG
· Münchener Verein Krankenversicherung a. G
· NÜRNBERGER Krankenversicherung AG
· R+V Krankenversicherung AG
· sIGNAl Krankenversicherung a. G.
· Union Krankenversicherung AG
· uniVersa Krankenversicherung a. G.
· Württembergische Krankenversicherung AG
· VPV lEBENsVERsICHERUNG-AG
*Die auf Grundlage dieses Antrages abzuschließenden Verträge in der Kranken-, Pflegepflicht- und privaten Rentenversicherung,
nachfolgend Gesundheitskonto Power-Rente Garant genannt, sind rechtlich selbständige Verträge.

Hinweis
Antragsteller (VN)
Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)
straße, Haus-Nr.**
Geschäftsadresse
Arbeitgeberadresse*
Berufliche Tätigkeit
(derzeit ausgeübteTätigkeit)
Tätigkeitsstatus
Versicherer
Kranken- und Pflegepflichtversicherung
Anschrift und Rechtsform der
Versicherer siehe seite 8
Zu versichernde
Person (VP)
Antrag auf Krankenversicherung, Krankentagegeldversicherung,
Pflegepflichtversicherung, Gesundheitskonto Power-Rente Garant
Die auf Grundlage dieses Antrages abzuschließenden Verträge in der Kranken-, Pflegepflicht- und privaten Rentenversicherung, nachfolgend Gesundheitskonto
Power-Rente Garant genannt, sind rechtlich selbständige Verträge.
Versicherer 1 Versicherer 2
Neuantrag Änderungsantrag zur VNR: Neuantrag Änderungsantrag zur VNR:
Person 1 Person 2
Ich beantrage für die genannten Personen den Abschluss bzw. die Änderung eines Kranken- bzw. Pflegepflichtversicherungsvertrages und/oder einer
privaten Rentenversicherungsvertrages nach den jeweils bezeichneten Tarifen, auf der Basis der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
Versicherungsbeginn
Antragsteller gleichzeitig zu
versichernde Person
Versicherungsbeginn
Name, Vorname
(ggf. Geburtsname)
Geburtsdatum
männlich weiblich männlich
weiblich
Familienstand
Adresse mit Ortsteil
falls abweichend
Geschäftsadresse,
bei Angestellten
ledig verheiratet/eingetr. lebenspartner geschieden verwitwet ledig verheiratet/eingetr. lebenspartner geschieden verwitwet
Arbeitgeberadresse wie Privatanschrift
wie Privatanschrift
staatsangehörigkeit
Beruf/Branche
(derzeit ausgeübteTätigkeit)
deutsch andere (seit wann in BRD?)
deutsch andere (seit wann in BRD?)
Die Arbeitgeberbescheinigung wird hiermit beantragt
Die Arbeitgeberbescheinigung wird hiermit beantragt
selbständig angestellt freiberuflich nicht berufstätig selbständig angestellt freiberuflich nicht berufstätig
angestellt im öffentlichen Dienst Anspruch auf Heilfürsorge
angestellt im öffentlichen Dienst Anspruch auf Heilfürsorge
selbstständig oder
freiberuflich seit
Anzahl sozialversicherungspflichtiger
Mitarbeiter
selbstständig oder
freiberuflich seit
Anzahl sozialversicherungspflichtiger
Mitarbeiter
Eintragung im Handelsregister nein ja am Eintragung im Handelsregister nein ja am
Beihilfeanspruch
nach Richtlinie
Gewerbeanmeldung/Zulassung
Bund land
nein
seit
ja am
Amb.%
stat. %
Gewerbeanmeldung/Zulassung
Bund land
nein
seit
ja am
Amb.%
stat. %
Beantragung von schüler Azubi student/in Beamtenanwärter/in
schüler Azubi student/in Beamtenanwärter/in
Ausbildungstarifen Dauer der Ausbildung/des studiums von
bis Dauer der Ausbildung/des studiums von
bis
Auslandsaufenthalt
nur DR, MKV, sIGNAl
Ist in den nächsten 18 Monaten für mehr als 6 Monate
ein Auslandsaufenthalt geplant?
nein ja Ist in den nächsten 18 Monaten für mehr als 6 Monate
ein Auslandsaufenthalt geplant?
nein ja
Tarife und Beiträge Person 1 Beitrag Person 2 Beitrag
Krankenversicherung €
Risikozuschlag (RZ)
Gesetzlicher Zuschlag
Pflegepflichtversicherung
Weitere Versicherungen
angestellt selbstständig freiberuflich
Beamter Bund land Beihilfesatz ambulant stationär %
Geburtsdatum
staatsangehörigkeit
Risikozuschläge
Mit folgendem Risikozuschlag
(RZ) bin ich einverstanden
männlich
weiblich
mtl. Gesamtbeitrag KV/PPV
Gesundheitskonto Power-Rente Garant ja
seit dem
mtl. Gesamtbeitrag mtl. Gesamtbeitrag
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Herr Frau Firma Titel
PlZ/Ort
Ortsteil**
E-Mail*
deutsch andere in Deutschland seit
RZ für Person
1 2
1
2
%
Familienstand
RZ auf Tarif RZ in % RZ in € RZ wegen Diagnose
Telefon
privat*
Branche
Eintragung im Handelsregister nein ja am
Gewerbeanmeldung/Zulassung nein ja am
Anzahl der beihilfeberechtigten
Personen
ledig
Anspruch auf Heilfürsorge *Freiwillige Angaben
des Antragstellers
geschieden **Erstwohnsitz laut
verheiratet/eingetragener lebenspartner verwitwet Melderegistereintrag
(bitte beachten sie
dazu seite 7, Punkt D
„Bonitätsauskunft“)
mtl. Gesamtbeitrag KV/PPV
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
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2

Versicherungsnehmer:
Gesundheitszustand
der VP
Bei den nachstehenden Gesundheitsfragen handelt es sich um die abgestimmten und freigegebenen Fragen des jeweiligen Versicherers, dessen Schutz
beantragt wird und nicht um die Fragen des Vermittlers oder Maklers.
Wichtiger Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und zu den Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht:
Um Ihren Antrag prüfen zu können, benötigt der Versicherer Antworten auf alle Fragen. Bitte beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Die
Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder
anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.
Nähere Informationen zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht entnehmen Sie bitte der Seite 6 unter „Mitteilung nach § 19 (5) VVG”.
Alle nicht gemachten Angaben melde ich schriftlich der Versicherung innerhalb einer Frist von 3 Tagen ab
Antragstellung. Der Vertragsabschluss wird nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder
Analysen abhängig gemacht (nähere Erläuterung siehe seite 7 Hinweise zum GenDiagnostikGesetz (GenDG)).
1.) Körpergröße und Gewicht
2.) Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Fehler
organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit?
(bei BK, Gothaer, Janitos, MKV, UKV, sIGNAl und Württembergische die letzten 5 Jahre)
3.) Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen oder aufgrund von Vorerkrankungen
medizinische Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, Zahnärzten oder anderen
leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?
(bei BK, MKV, sIGNAl, UKV und Württembergische die letzten 5 Jahre), (ambulante Operationen
sind bei Allianz die letzten 5 Jahre und bei R+V die letzten 10 Jahre anzugeben)
4.) Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen oder Kurmaßnahmen
in einem Krankenhaus, lazarett, sanatorium oder einer Heilanstalt statt oder ist eine solche angeraten oder
beabsichtigt? (bei Janitos, R+V und Württembergische die letzten 10 Jahre)
Person 1
5.) Wurde in den letzten 3 Jahren eine psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung,
Untersuchung, Beratung oder eine suchtbehandlung angeraten oder durchgeführt, bzw. ist eine solche
beabsichtigt? (Allianz, Continentale, DKV, Gothaer, HanseMerkur, Janitos und Münchener Verein, MKV
die letzten 5 Jahre, bei ARAG, Barmenia, BK, DR, Hallesche, Inter, Nürnberger, R+V,
sIGNAl, UKV, uniVersa und Württembergische die letzten 10 Jahre, AXA stationär 5 Jahre)
6.) Besteht eine Fehlsichtigkeit? Wenn „ja“, wieviel Dioptrien (links/rechts)?
(nicht erforderlich bei ARAG, HanseMerkur, Janitos und Württembergische)
7.) Besteht eine sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund
eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt? (bei ARAG, Barmenia, Continentale, DR, MKV und R+V ohne
zeitliche Beschränkung, bei Allianz und AXA die letzten 3 Jahre, nicht erforderlich bei HanseMerkur)
8.) Besteht eine anerkannte Behinderung? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides mit dem Wortlaut
der schädigungsfolge beifügen. Hinweis: Hierzu zählen auch a) anerkannte Minderungen der Erwerbsfähigkeit
(auch bei Kindern), b) Arbeitsverletzungen, c) Berufsleiden, d) Kriegs- oder Wehrdienstbeschädigungen
e) Pflegebedürftigkeit, f) oder sonstige schädigungsfolgen, g) nur bei BK, MKV und UKV: Bezogen oder beziehen
sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten? Weshalb?
9.) Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annährend
täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? Wenn „ja“ welche und
aufgrund welcher Diagnose? (bei Allianz, BK und UKV die letzten 5 Jahre, bei DR, uniVersa und
Württembergische die letzten 10 Jahre, bei R+V zeitlich unbegrenzt)
10.) Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen?
11.) Bei Frauen: Besteht eine schwangerschaft? Wenn „ja“, in welcher Woche? (Kopie des Mutterpasses beifügen)
12.) Wurden sie wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt?
(Nur zu beantworten bei Münchener Verein die letzten 5 Jahre
und bei BK, MKV, UKV, uniVersa die letzten 10 Jahre)
13.a) Wie viele Zähne - außer Weisheitszähnen und lückenschluss - fehlen und sind noch nicht ersetzt
worden? (lückenschluss gilt nicht bei Münchener Verein und uniVersa)
b) Besteht eine Zahnbetterkrankung oder Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)?
c) Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? (zu beantworten bei Allianz, Deutscher Ring,
HAllEsCHE, Inter, MKV, Münchener Verein, Nürnberger, sIGNAl, Württembergische,
bei Gothaer MediVita älter 5 Jahre, bei BK und UKV älter 6 Jahre, bei Continentale älter 10 Jahre,
bei MKV auch provisorischer Zahnersatz, bei ARAG und Janitos nur herausnehmbarer Zahnersatz)
d) Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. Überkronung? Monat/Jahr?
e) Wann fand die letzte zahnärztliche Untersuchung statt? Welcher Zahnarzt kann Auskunft geben?
(Beim Deutschen Ring, MKV und Münchener Verein zu beantworten.
Beim Münchener Verein ist auch der Befund der Untersuchung anzugeben.)
Person 1
Person 2
cm kg
cm
Der vorgesehene Raum reicht nicht für die Beantwortung der Fragen (1-13). Darum liegen diesem Antrag weitere Blätter für weitere Angaben bei. Anzahl: 3
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
nein ja li.
Dioptrien re.
ja
ja
ja
ja
nein ja ssW
Gesundheitsfragen Wenn eine der Fragen mit „ja“ beantwortet wurde, sind nachstehend ausführliche Angaben zu machen. Bei Vorsorgeuntersuchungen bitte den Befund
angeben. Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, so ist sie unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf
einem gesonderten Blatt vorzunehmen und im Antrag ist auf dieses zu verweisen.
Zu
Person
Nr.
Zu
Frage
Nr.
Art der Gesundheitsstörung, Untersuchungen, Behandlungen, Kur, Arzneimitteleinnahme,
Untersuchungsergebnisse, Fremdkörper nach Operation,
Körperimplantate, Art der körperlichen oder geistigen Fehler oder Pflegebedürftigkeit
(bei mit „ja“ beantworteten Fragen bitte hier nähere Angaben)
Von wann AU
bis wann ? Tage
Name und Anschrift
des Heilberaters bzw.
der Kranken-, Heiloder
sonstigen Anstalt
Operationen
nein ja
sind sie behandlungsund
beschwerdefrei?
seit
nein ja Monat/Jahr
keine
nein
ja
ja
Anzahl
ersetzt überkront
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
keine
nein
ja
ja
ja
ja
nein ja li.
Dioptrien re.
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
kg
ssW
Anzahl
ersetzt überkront
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Versicherungsnehmer:
Hausarzt-Zahnarzt
Haben sie einen Hausarzt der
Fachrichtung praktischer Arzt/
Allgemeinmediziner/Internist?
Haben sie einen Zahnarzt/
Kieferorthopäden?
Krankentagegeld
Einkommen
Angaben zur Pflegepflichtversicherung
Neugeschäftskonditionen nach § 110 (3) sGB XI, Altbestandskonditionen nach § 110 (1) u. (2) sGB XI Person 1 Person 2
Für die Beitragsberechnung gelten: Neugeschäftskonditionen (= neu) oder Altbestandskonditionen (=alt) alt neu
alt neu
Übersteigt das regelmäßige monatliche Einkommen** die Grenze für die Familienversicherung***?
ja nein
ja nein
Bei Ehepaaren:*
Ich beantrage die Beitragsbegrenzung des Ehepaar-Gesamtbeitrages auf 150% des Höchstbeitrages der sozialen Pflegepflichtversicherung für den nachfolgenden Ehegatten*:
Name, Vorname Pflegeversicherung des Ehegatten* bei Der dortige Vertrag besteht nicht in Anwartschaftsversicherung.
Bei Kindern:
Ich beantrage die Beitragsfreistellung in der privaten Pflegepflichtversicherung für Person 1 Person 2 und bestätige, dass die Voraussetzungen gemäß
§ 25 sGB XI *4 erfüllt sind. Der nachgenannte Elternteil ist privat pflegepflichtversichert (nicht als Anwartschaft).
(*4 Die Voraussetzungen sind auf seite 7 zu finden)
Name, Vorname bei:
Gleichzeitig bestätige ich, dass das monatl. Gesamteinkommen** des oben aufgeführten Ehegatten, bzw. lebenspartner, bzw. Kind nicht regelmäßig über der Grenze für die Familienversicherung***
liegt. Ich bestätige die Richtigkeit aller Angaben und verpflichte mich, auf Anforderung des Versicherers entsprechende Nachweise vorzulegen. Bei Veränderung
werde ich den Versicherer unverzüglich informieren. Für Zeiten, in denen kein Anspruch auf eine Beitragsermäßigung in der Pflegepflichtversicherung bestand, werde ich Beiträge
nachentrichten. Ein Nachweis über das anderweitige Bestehen einer Pflegepflichtversicherung folgt.
*Ebenfalls lebenspartner gemäß § 1 lebenspartnerschaftsgesetz, **Als Gesamteinkommen (Definition siehe schlusserklärung) gilt die summe der Einkünfte im sinne des Einkommensteuerrechts
(§ 2 (1) EstG.) *** 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 sGB IV - den aktuellen Betrag bitte erfragen (in 2012: 375 EUR) bzw. im Falle einer geringfügigen
Beschäftigung nach §§ 8 (1) 1, 8a sGB IV nicht mehr als 400 EUR.
Vorversicherung
VP 1
VP 2
VN
GKV/
PKV
Wartezeitenerlass
Person 1 Person 2
Fachrichtung/Name
Fachrichtung/Name
nein ja
nein ja
Anschrift
Anschrift
Fachrichtung/Name
Fachrichtung/Name
nein ja
nein ja
Anschrift
Anschrift
Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine private oder gesetzliche Krankenversicherung, eine private oder soziale Pflegepflichtversicherung, eine
Versicherung für den Pflegefall, ein KT oder KHT? Wurde in den letzten 5 Jahren eine solche beantragt, abgelehnt oder wegen Beitragsrückstand ruhend
gestellt? (Bei ARAG, DKV, Gothaer, Inter, sIGNAl und Württembergische keine Begrenzung auf 5 Jahre)
Der Vorversicherungsnachweis wird vom Versicherungsnehmer/Antragsteller nachgereicht.
Versicherer bzw. Kasse
Bei Tarifen mit freier Arztwahl ist die Angabe eines Hausarztes nicht notwendig.
Höhe der durchschnittlichen monatlichen Einkünfte aus beruflicher
Tätigkeit der letzten 12 Monate
(Nettoeinkommen bei Arbeitnehmern/Gewinn bei selbstständigen)
Dauer der Gehaltsfortzahlungen (Tage/Wochen)
sind sie als geschäftsführender Gesellschafter einer GmbH, OHG, etc.
am stammkapital zu mindestens 50% beteiligt?
Besteht
seit
Endet
zum
Beantragt
am
Abgelehnt
am
Person 1 Person 2
Person 1 Person 2
Bestehen derzeitBeitragsrückstände?
nein ja
Bitte geben sie zusätzlich an, falls der Versicherungsnehmer und die versicherte Person nicht identisch ist
ob beim VN derzeit ein Beitragsrückstand besteht.
nein ja
Eine Übertragungswertbescheinigung bei Wechsel von PKV zu PKV habe ich beigefügt reiche ich nach
Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten, falls nachstehend nichts anderes beantragt und vom
Versicherer bestätigt wird.
Person 1 nein ja Person 2 nein ja
Das gewünschte Tagegeld (ggf. zusammen mit anderweitig bestehenden oder beantragten Ansprüchen gegenüber gesetzlichen oder privaten
Krankentagegeldversicherern) übersteigt nicht das zu versichernde Nettoeinkommen der letzten 12 Monate und die gewählte Karenzzeit ist
nicht kürzer als die Dauer des Anspruchs aus der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.
Ich bin damit einverstanden, dass der beantragte Versicherer hinsichtlich meiner Angabe vor Antragsannahme oder im Verlauf der aktiven Geschäftsbeziehung ggf. Nachfrage
bei dem bisherigen privaten Krankenversicherer hält.
Vertrag
ruhend
gestellt seit
Gekündigt
von
Für die Wartezeiten beantrage ich die bedingungsgemäße Anrechnung der Vorversicherung bei der gesetzl. Krankenversicherung bzw. bei
der privaten Krankenversicherung. Den Vorversicherungsnachweis der Krankenversicherung reiche ich nach.
Durch eine ärztliche oder zahnärztliche Untersuchung, deren Kosten ich trage, beantrage ich nur für die Krankenversicherung und soweit die
Tarifbedingungen dies vorsehen, den bedingungsgemäßen Erlass der allgemeinen und ggf. der besonderen Wartezeiten. Dieser Antrag gilt als
auf den Abschluss einer Versicherung mit bedingungsgemäßen Wartezeiten gerichtet, wenn der Untersuchungsbefund auf einem Vordruck
des Versicherers nicht innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung beim Versicherer eingegangen ist.
nein
ja
VN
VN
VR
VR
seit:
Besteht weiterhin parallel ein Kranken-,
Krankenhaus-, Kur- Pflegetagegeld?
Wenn „ja“, Höhe und Karenz
nein ja Art
nein
ja Art
Person 1 Person 2
nein ja nein ja
nein ja nein ja
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4

Versicherungsnehmer:
Gesundheitskonto
Power-Rente Garant (VN)
Versicherungsbeginn
Hauptversicherung
Beitrag
(monatl. Zahlungsweise)
Bankverbindung
Konto-Nr. BlZ Geldinstitut
Kontoinhaber, falls nicht Antragsteller
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Antragssteller
Zahlungsweise
monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich
(Bei R+V und VPV nur monatliche Zahlungsweise möglich)
Steuer-Identifikations-
Nummer
Mit der Übermittlung der Daten an die
Finanzbehörden bin ich einverstanden.
VN
nein ja
Person 1
nein ja
Person 2
nein ja
Siehe auch Einwilligung in die
Datenübermittlung zur Ermittlung
der steuerlich abzugsfähigen
substitutiven Kranken- und
Pflegepflichtversicherungsbei-
steuer-Identifikations-Nummer
Beratungsträge
auf Seite 7 dieses Antrags.
dokumentation
erstellt und ausgehändigt nicht erstellt, da Antragsteller durch gesonderte schriftliche Erklärung auf Dokumentation verzichtet hat.
Empfangsbestätigung Vertragsunterlagen: Ich bestätige, dass mir eine Kopie des Antragsformulares inkl. der Mitteilung nach §19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung
der gesetzlichen Anzeigepflicht, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die zu den beantragten Tarifen geltenden Tarifbestimmungen, die Vertragsinformationen
(Produktinformationsblatt und weitere Vertragsinformationen gemäß § 7 (2) VVG), das Informationsblatt der BaFin nach § 10a (3) VAG
und das Merkblatt zur Datenverarbeitung am (Datum) ausgehändigt wurde.
Die Verbraucherinformationen (Druckstücknummer/Tarif): stand: habe ich erhalten.
Schlusserklärung: Die im Antrag gestellten Fragen wurden nach bestem Wissen schriftlich,
wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten,
ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur leistungsfreiheit des
Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.
Dieser Antrag besteht aus den seiten 1-8. Bevor sie den Antrag unterschreiben, lesen sie
bitte die gesonderte Mitteilung nach § 19 (5) VVG (Anzeigepflicht) auf der seite 6 dieses
Antrages sowie die weiteren auf den seiten 6 und 7 abgedruckten wichtigen Hinweise und
Erklärungen. Diese enthalten insbesondere die „Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz“,
sowie die „Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung
von Gesundheitsdaten“ und die „Bonitätsauskunft“.
Die Hinweise und Erklärungen werden wichtiger Bestandteil des Vertrages.
sie machen diese mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrags.
Unterschriften
Ort, Datum
Die Beitragszahlung erfolgt bis auf Widerruf durch lastschriftverfahren. Versicherungsleistungen werden auf dieses Konto überwiesen.
Beim Gesundheitskonto Power-Rente Garant müssen Kontoinhaber und Antragsteller identisch sein.
X
Antrag auf ein Gesundheitskonto Power-Rente Garant bei der VPV LEBENSVERSICHERUNGS-AG (private Rentenversicherung).
Zu versichernde Person ist die unter „Antragsteller“ eingetragene Person
Beginn der Rentenwahlphase
(Endalter)
Hauptversicherung VPV Power-Rente Garant Tarif PR Garant M/F
X Privatversorgung
leistungsempfänger Privatversorgung 1. Im Erlebensfall
Versicherungsnehmer
versicherte Person (VP)
eine andere Person*)
Identifizierung
nach dem Geldwäschegesetz
* Name und Anschrift
50 EUR 100 EUR 150 EUR
sind sie eine politisch
exponierte Person? nein ja Unterschrift Antragsteller(VN)
Ort, Datum X Unterschriften (Vor- und Zuname) des Antragstellers, der gesetzliche Vertreter bei Minderjährigen
Erklärungen und
Hinweise
Erklärungen zum Beginn des Versicherungsschutzes: sofern
der von mir beantragte Versicherungs-/Tarifbeginn vor dem
Zeitpunkt liegt, bis zu dem ich meine Vertragserklärung widerrufen kann (siehe Widerrufsrecht),
stimme ich zu, dass der Versicherungsschutz bedingungsgemäß vor dem Ende der
Widerrufsfrist beginnt, jedoch nicht vor Ablauf der ggf. geltenden Wartezeiten.
Die Erklärung über die Entbindung von der schweigepflicht ist auf der seite 6 dieses Antrages
abgedruckt. sie enthält die Erklärung hinsichtlich Risikobeurteilung zum Vertragsschluss
und Prüfung der leistungspflicht. Die Nichterteilung der generellen schweigepflichtentbindung
kann dazu führen, dass sich die Antrags- und leistungsbearbeitung verzögert oder
sogar verhindert wird.
Falls einverstanden bitte ankreuzen:
Ich gebe die Schweigepflichtentbindung zur Risikobeurteilung bei Vertragsschluss ab.
Ich gebe die Schweigepflichtentbindung zur Prüfung der Leistungspflicht ab.
Falls nicht einverstanden bitte ankreuzen:
Die Einwilligungserklärung über die Risikobeurteilung zum Vertragsschluss gebe ich nicht ab.
Die Einwilligungserklärung zur Prüfung der leistungspflicht gebe ich nicht ab.
Der Versicherer wird mich dann in jedem Einzelfall informieren, von welchen Personen oder
Einrichtungen eine Auskunft für die Risikobeurteilung oder Prüfung der leistungspflicht benötigt
wird und nur nach meiner schriftlichen Zustimmung die Datenerhebung vornehmen.
Dieser Antrag mit dem entsprechenden Versorgungsvorschlag
und dem Technikblatt wird
Bestandteil des Versicherungsvertrages.
2. Im Todesfall
Ehegatte, mit dem die VP im Zeitpunkt ihres Todes verheiratet war
eheliche bzw.gesetzlich gleichgestellte Kinder der VP
Eltern der VP; falls die VP im Zeitpunkt ihres Todes verheiratet war, der Ehegatte
eine andere Person*)
Bitte beachten Sie die „Erläuterungen zum Geldwäschegesetz (GwG)“ auf der Seite 10 dieses Antrages.
Wirtschaftlich Berechtigter: Der Antragssteller gibt an, er handelt: Name, Vorname Geburtsdatum
auf eigene Veranlassung auf Veranlassung von
Der Antragssteller hat sich ausgewiesen durch (auch bei Einzugsermächtigungen vom eigenen Konto des Antragsstellers):
Personalausweis
Reisepass
Nummer gültig bis ausstellende Behörde Geburtsort
Unterschriften (Vor- und Zuname) des Antragstellers, Unterschriften der zu versichernden Person(en) ab dem 16.
lebensjahr, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Minderjährigen.
Widerrufsrecht: Die Widerrufsbelehrung entnehmen
Sie bitte den wichtigen Informationen auf Seite 7
des Antrages. Sie stimmen zu, dass der Versicherungsschutz
zu Ihrem Vertrag bereits vor Ende der
Widerrufsfrist beginnt.
Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. Vertragspartner/-innen im
Außendienst sind nicht berechtigt, Gebühren zu erheben.
Widerrufsbelehrung nach § 8 (2) Nr. 2 Versicherungsvertragsgesetz
(Widerrufsrecht/Widerrufsfolgen)
sie können Ihre Vertragserklärung zu einer Kranken-, Pflegeversicherung innerhalb
von 14 Tagen (bei DKV Kranken- und Pflegeversicherung innerhalb von 30 Tagen),
zu einer Rentenversicherung (Gesundheitskonto Power-Rente Garant) innerhalb von
30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
Die Frist beginnt, nachdem sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen
nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit
den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtverordnung und diese Belehrung jeweils
in Textform erhalten haben, jedoch - soweit der Vertrag im elektronischen Geschäftsverkehr
geschlossen - nicht vor Erfüllung der Pflichten gemäß § 312g Abs. 1 satz 1 des
Bürgerlichen Gesetzbuches in Verbindung mit Artikel 246 § 3 des Einführungsgesetzes
zum Bürgerlichen Gesetzbuch. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige
Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist an die entsprechende Gesellschaft
zu richten. Anschriften finden sie dazu auf seite 8.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs für die Kranken-, Pflegeversicherung endet der
Versicherungsschutz und die jeweilige Versicherungsgesellschaft erstattet Ihnen
den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn sie
zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist
beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt,
darf die jeweilige Versicherungsgesellschaft in diesem Fall einbehalten; von dem im
Versicherungsschein ausgewiesenen Beitrag beträgt der Einbehalt bei vereinbarter
monatlicher Zahlungsweise 1/30, bei vierteljährlicher Zahlungsweise 1/90, bei halbjährlicher
Zahlungsweise 1/180, bei jährlicher Zahlungsweise 1/360 für jeden Tag,
an dem Versicherungsschutz bestanden hat. Bei einer Rentenversicherung (Gesundheitskonto
Power-Rente Garant) erstattet die Versicherungsgesellschaft Ihnen aber
einen ggf. vorhandenen Rückkaufswert einschließlich Überschussanteile nach § 169
VVG. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30
Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem
Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene
leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben
sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl
von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor sie Ihr Widerrufsrecht
ausgeübt haben.
Ende der Widerrufsbelehrung
Antragsvermittler
Unterschrift
(Vor- und Zuname in
Blockschrift)
Vermittler Nummer
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5

Selbstständigkeit der Verträge
Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person für die
private Kranken- und Pflegepflichtversicherung
Die auf Grundlage dieses Antrages geschlossenen Verträge in der Krankenversicherung, Pflegepflichtversicherung
und Rentenversicherung sind rechtlich selbstständige Verträge.
Antragsdurchschrift
Eine Durchschrift dieses Antrages wird nach Unterzeichnung ausgehändigt.
Grundlage des Versicherungsvertrages
Grundlage des Versicherungsvertrages sind der Antrag, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der auszustellende
Versicherungsschein, das Produktinformationsblatt, das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und
die gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestehen in der Kranken- und Pflegepflichtversicherung in der
Regel aus Musterbedingungen, Tarifbedingungen, und den Tarif- und Informationsblättern, in der lebensversicherung
aus Allgemeinen Bestimmungen, Tarifbedingungen und ggf. eingeschlossenen Besonderen Bedingungen.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die zu den beantragten Tarifen geltenden Tarifbestimmungen,
die Vertragsinformationen, das Merkblatt zur Datenverarbeitung und Produktinformationsblätter müssen von
Ihrem Vermittler rechtzeitig vor Ihrer Vertragserklärung vollständig ausgehändigt werden. Mir ist bekannt,
dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn der Versicherungsschein übersendet bzw. ausgehändigt
wird oder der Versicherer in Textform eine Annahme erklärt. Das Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt.
Versicherungsbeginn
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn),
jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines
oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.
Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung
der gesetzlichen Anzeigepflicht
sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
damit der Versicherer Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen kann, ist es notwendig, dass sie die
Fragen im Antrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben,
denen sie keine oder nur geringe Bedeutung beimessen.
Bitte beachten sie, dass sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn sie unrichtige oder unvollständige
Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können sie der nachstehenden
Information entnehmen.
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände,
nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn
der Versicherer nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen
Umständen fragt, sind sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?
1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
Verletzen sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht,
wenn sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat der Versicherer kein Rücktrittsrecht, wenn er den Vertrag
auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
hätte. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt der Versicherer den Rücktritt nach Eintritt
des Versicherungsfalles, bleibt er dennoch zur leistung verpflichtet, wenn sie nachweisen, dass der nicht
oder nicht richtig angegebene Umstand
-weder für den Eintritt oder Feststellung des Versicherungsfalles
-noch für die Feststellung oder den Umfang der leistungspflicht des Versicherers
(mit)-ursächlich war. Die leistungspflicht entfällt jedoch, wenn sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
Bei einem Rücktritt steht dem Versicherer der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der
Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.
2. Kündigung
Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten, weil sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach
fahrlässig verletzt haben, kann er den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen.
Dem Versicherer steht das Kündigungsrecht nicht zu, wenn sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben. Das
Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der
nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte.
Für die Gesellschaften (Allianz, ARAG, BK, Continentale, DR, MKV, MV, R+V, UKV) gilt: Wenn es sich um eine
Krankheitskostenversicherung im sinne des § 193 Abs. 3 VVG handelt, kann der Versicherer ebenso wie bei
schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht den Vertrag nicht kündigen. Zu einer Krankheitskostenversicherung
im sinne des § 193 Abs. 3 VVG zählen alle Tarife, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und
stationäre Heilbehandlung beinhalten, sofern diese nicht den Versicherungsschutz einer gesetzlichen Krankenversicherung
ergänzen.
3. Vertragsänderung
Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten oder kündigen, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der
nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen
Bedingungen auf Verlangen des Versicherers Vertragsbestandteil. Haben sie die Anzeigepflicht fahrlässig
verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Auch insoweit können sie Ihren
Versicherungsschutz verlieren. Wenn sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht dem Versicherer
das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.
Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung
für den nicht angezeigten Umstand aus, können sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach
Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht wird sie der Versicherer
in der Mitteilung hinweisen.
4. Ausübung der Rechte des Versicherers
Der Private Krankenversicherer kann die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur
innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem er von der
Verletzung der Anzeigepflicht, die das von dem Versicherer geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt.
Bei der Ausübung der Rechte des Versicherers hat dieser die Umstände anzugeben, auf die er seine
Erklärung stützt. Zur Begründung kann er nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist
nach satz 1 nicht verstrichen ist. Der Versicherer kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder
zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der
Anzeige kannte. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von
drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten
sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.
5. Stellvertretung durch eine andere Person
lassen sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht,
des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung der
Rechte des Versicherers die Kenntnis und Arglist Ihres stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist
zu berücksichtigen. sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt
worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit
zur last fällt.
Hinweise und Erklärungen
A Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen,
aus der Aufforderung zur Abgabe eines verbindlichen Angebotes oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle,
Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und
zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere
Versicherer, an die inpunkto AG Mönchengladbach zum Zwecke der Vermittlung und Betreuung des Versicherungsvertrages,
an den Vermögensschaden-Haftpflichtversicherer im Falle der Inanspruchnahme und/
oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.V. und an den Gesamtverband der Deutschen
Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) übermitteln darf. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer durch besonders
auf die Einhaltung der schweigepflicht und des Datenschutzes verpflichtete Dritte und die inpunkto
AG Mönchengladbach mit der zur Durchführung des Vertrages erforderlichen Auftragsdatenverarbeitung
und Nutzung der Daten beauftragt, auch wenn diese ein Geheimnis im sinne des § 203 stGB darstellen.
Gleichzeitig erkläre ich mich mit der Weitergabe der allgemeinen Vertragsdaten an den Assistancedienstleister
einverstanden. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie
für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen
Anträgen/Angebotsanforderungen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer allgemeine Vertrags-, Abrechnungs-
und leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre Vermittler und an
die inpunkto AG Mönchengladbach weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner
Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer
übermittelt werden; an Vermittler und die inpunkto AG Mönchengladbach dürfen sie nur weitergegeben
werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar
willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler und die inpunkto AG Mönchengladbach meine allgemeinen
Antrags-, Angebotsanforderungs-, Vertrags- und leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung
und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur,
wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen
mit den Vertragsinformationen überlassen wird.
B Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und
Verwendung von Gesundheitsdaten
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie im
leistungsfalle benötigt der Versicherer personenbezogene Angaben von Ihnen und den zu versichernden
Personen. Die Verwendung dieser Daten (Erhebung, Verarbeitung, Nutzung) ist nach den gesetzlichen Vorschriften
zulässig, wenn eine Einwilligung des Betroffenen nach § 4 BDsG vorliegt oder es gemäß § 28 BDsG
der Zweckbestimmung des Vertrages dient. Nach § 213 VVG ist die Erhebung von personenbezogenen
Gesundheitsdaten bei Dritten immer von einer Einwilligung abhängig.
In den nachfolgenden Fällen ist jedoch die Einwilligung der zu versichernden Personen erforderlich.
1. Schweigepflichtentbindung zur Risikobeurteilung bei Vertragsschluss
Ihre vor Vertragsabschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit
dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten.
Von ihrer schweigepflicht gegenüber dem Versicherer befreie ich zum Zweck der Risikobeurteilung Ärzte,
Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern,
gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich
dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert
war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe.
Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung
unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst
wurde, gilt die vorstehende schweigepflichtentbindung entsprechend – und zwar bis zu 10 Jahre nach
Vertragsschluss. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus.
Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf
hinweisen, dass ich der Erhebung widersprechen kann.
Gebe ich die vorstehende schweigepflichtentbindungserklärung (1.) nicht ab, wünsche ich, dass mich der
Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt
wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer
schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann den
Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der
verbleibenden Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt.
2. Schweigepflichtentbindung zur Prüfung der Leistungspflicht
Zur Bewertung der leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass der Versicherer die Angaben prüft, die
sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,
Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben.
Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht
(z.B. Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der liquidation).
Von ihrer schweigepflicht gegenüber dem Versicherer befreie ich zum Zweck der Prüfung der leistungspflicht
Ärzte, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen,
Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden,
die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Der Versicherer
wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf hinweisen,
dass ich der Erhebung widersprechen kann. Diese Erklärung zur Prüfung der leistungspflicht gilt auch über
meinen Tod hinaus.
Gebe ich die vorstehende schweigepflichtentbindungserklärung (2.) nicht ab, wünsche ich, dass mich der
Versicherer in jedem leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt
wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von
ihrer schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann zur
Verzögerung der leistungsprüfung, leistungskürzung oder gar leistungsfreiheit des Versicherers führen,
wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine leistungsprüfung nicht durchführen lässt.
3. Datenverwendung zur Risikobeurteilung und Leistungsprüfung
Ich willige ein, dass die von den vorstehenden schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von
mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur leistungsprüfung
durch den Versicherer verwendet werden.
Ich willige darüber hinaus ein, dass die an der Vermittlung des Vertrages beteiligten Vermittler und die
inpunkto AG Mönchengladbach eine vorstehende schweigepflichtentbindungserklärung oder von mir angegebene
oder übermittelte Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung derart verwenden, dass Angebote ggf.
bei mehreren Versicherern eingeholt werden können.
Mit der speicherung und Verarbeitung der Daten zu diesem Zweck erkläre ich mich einverstanden, siehe
auch die Erklärung zum Datenschutz unter »Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz«.
Ich entbinde den Versicherer sowie weitere Geheimnisverpflichtete von Ihrer Schweigepflicht, soweit
die Weitergabe meiner Gesundheitsdaten im Rahmen der genannten Verwendungszwecke erforderlich ist.
C Erklärungen für mitzuversichernde Personen
Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich
vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst
beurteilen können.
Vereinigte Post. Die Makler AG stand 08/2012 © Copyright by inpunkto AG
6

D Bonitätsauskunft
Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass der Versicherer zum Zwecke der Entscheidung über die Begründung
und Durchführung eines Vertragsverhältnisses Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine
Zahlungsfähigkeit (Bonitätsdaten) bei Auskunfteien wie z.B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, sCHUFA einholt.
Dabei können die Auskunfteien dem Versicherer ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten
Wahrscheinlichkeitswert auf Basis wissenschaftlich anerkannter mathematisch-statistischer Verfahren, auch
unter Einbeziehung von georeferenzierten Daten, mitteilen (score-Verfahren). Zur Identifikation werden der
vollständige Name, Anschrift (Erstwohnsitz laut Melderegistereintrag) und Geburtsdatum verwendet. Bei
falschen Angaben behält sich der Versicherer die Möglichkeit des Rücktritts und der Anfechtung des Vertrages
vor.
E Einwilligung in die Datenübermittlung zur Ermittlung der
steuerlich abzugsfähigen substitutiven Kranken- und
Pflegepflichtversicherungsbeiträge
Ich willige ein, dass die zur Ermittlung der steuerlichen abzugsfähigen substitutiven Kranken- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge
bestimmten personenbezogenen Daten (Namen, Vertragsdaten, steueridentifikationsnummer,
geleistete Beiträge und ggf. Informationen zur Beitragsrückerstattung) von der jeweiligen
Krankenversicherung den Finanzbehörden (über die Deutsche Rentenversicherung Bund) übermittelt werden.
Mir ist bewusst, dass sich die steuerliche Abzugsfähigkeit der substitutiven Kranken- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge
mindert, wenn ich diese Einwilligung nicht erteile oder nach Erteilung von meinem
Recht Gebrauch mache, meine Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen.
Ich willige ferner ein, dass die jeweilige Krankenversicherung zu diesem Zweck meine Identifikationsnummer
nach § 139b Abgabenordnung beim Bundeszentralamt für steuern erheben darf.
Mitversicherung von Kindern
Kinder einer in der privaten Pflegepflichtversicherung versicherten Person sind beitragsfrei versichert, wenn sie
I) nicht nach § 20 (1) Nr. 1 bis 8 oder 11 oder § 20 (3) sGB XI versicherungspflichtig sind,
II) nicht nach § 22 sGB XI von der Versicherungspflicht befreit sind,
III) keinen Anspruch auf Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 sGB XI haben,
IV) nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
V) kein Gesamteinkommen* haben, das regelmäßig im Monat ein siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach
§ 18 sozialgesetzbuch (sGB) - Viertes Buch (IV) - im Jahr 2012 monatlich 375 EUR - überschreitet**; bei Renten
wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte auf Kindererziehungszeiten entfallende Teil berücksichtigt; das
Einkommen eines Kindes aus einem landwirtschaftlichen Unternehmen, in dem es Mitunternehmer ist, ohne als
landwirtschaftlicher Unternehmer im sinne des zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der landwirte zu
gelten, bleibt außer Betracht; für geringfügig Beschäftigte (Minijob) nach § 8 (1) Nr. 1, § 8 a sGB IV beträgt das
zulässige Gesamteinkommen* 400 Euro.
Unter diesen Voraussetzungen besteht Anspruch auf Beitragsfreiheit bei Kindern
a) bis zur Vollendung des 18. lebensjahres
b) bis zur Vollendung des 23. lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind
c) bis zur Vollendung des 25. lebensjahres, wenn sie sich in schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein
freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im sinne des Jugendfreiwilligendienstgesetzes
bzw. Bundesfreiwilligendienstes leisten. Wird die schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen
Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Beitragsfreiheit auch für einen der Dauer dieses
Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. lebensjahr hinaus.
d) ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 (1) des Neunten
Buches - sGB IX) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten: Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem
Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Buchstabe a), b) oder c) versichert war.
Entsprechende Nachweise - wie schulbescheinigungen, Uni- Bescheinigungen, Dienstbescheinigungen usw.- sind
ggf. einzureichen.
*Erläuterungen zur Ermittlung des Gesamteinkommens
Als Gesamteinkommen gilt die summe der Einkünfte im sinne des Einkommensteuerrechts (§ 2 Abs. 1 EstG).
Darunter fallen insbesondere Dienstbezüge und Gehälter – auch Einkommen aus geringfügiger Beschäftigung
(Minijob) –, Mieteinnahmen, Kapitalerträge, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit bzw. aus Gewerbebetrieb.
Folgende Beträge sind dabei nicht abzuziehen: Der Altersentlastungsbetrag, die sonderausgaben, die außergewöhnlichen
Belastungen, der Kinderfreibetrag, der Haushaltsfreibetrag und die sonstigen steuerrechtlich
vom Einkommen abzuziehenden Beträge.
Abzuziehen sind dagegen Werbungskosten – außer bei pauschal besteuertem Arbeitslohn – und bei Kapitaleinkünften
der sparer-Freibetrag. Erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten (§ 9c EstG) sind bei den Einkünften
aus selbstständiger Tätigkeit wie Betriebsausgaben und bei den Einkünften aus nichtselbstständiger Arbeit wie
Werbungskosten abzugsfähig. Bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten
entfallenden Teil berücksichtigt. Einmalige Zahlungen sind auf alle Monate des Jahres zu verteilen, z. B.
Zinszahlungen. Bei selbstständiger Tätigkeit ist der Gewinn maßgebend. Nicht zum Einkommen zählen z. B. Mutterschaftsgeld,
Elterngeld, Kindergeld, Arbeitslosengeld, sozialhilfe, BAföG, Wohngeld sowie Beitragszuschüsse
zur Kranken- und Pflegeversicherung.
**Diese Einkommensgrenze kann sich jährlich ändern. Bitte fragen Sie Ihren Berater.
Hinweise zum GenDiagnostikGesetz (GenDG)
Die Krankenversicherer weisen darauf hin, dass sie den Vertragsabschluss nicht von der Durchführung genetischer
Untersuchungen oder Analysen abhängig machen und solche Untersuchungen oder Analysen weder verlangen
noch deren Ergebnisse oder Daten verwenden.
Bitte senden sie den Krankenversicherern keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder Analysen
zu! sie müssen den Krankenversicherern jedoch bereits bestehende Beschwerden, Vorerkrankungen und
Erkrankungen anzeigen, unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden sie hiervon Kenntnis erlangt
haben.
Hinweis zum Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz
In der überwiegenden Anzahl der Tarife sehen die Versicherer unterschiedliche Prämien für Frauen und Männer
vor. Die Berücksichtigung des Geschlechts als Faktor der Risikobewertung beruht auf vom Verband der privaten
Krankenversicherung ermittelten statistischen Daten. Im Internet sind auf der seite
www.pkv.de/statistiken unter „Nachweise gemäß AGG“ entsprechende Daten veröffentlicht.
Widerspruchsrecht gegen Werbung oder Markt und Meinungsforschung.
Der Versicherer speichert und nutzt Ihre Daten im Rahmen der datenschutzrechtlichen Zulässigkeit zum Zwecke
der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung. Dieser Nutzung Ihrer Daten können sie jederzeit mit
Wirkung für die Zukunft widersprechen
Nebenabreden
Besondere Vereinbarungen gelten nur dann, wenn sie im jeweiligen Versicherungsschein dokumentiert sind.
WEITERE HINWEISE
Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen
Unternehmen, auch bei Unternehmen der private Krankenversicherung, ist im Allgemeinen unerwünscht
und für den/die Versicherungsnehmer/-in unzweckmäßig. sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind
geschlechtsneutral formuliert.
Beitragsbegrenzung in der Pflegepflichtversicherung für Ehepartner
Bei Ehegatten *) kann eine Begrenzung des für beide insgesamt zu zahlenden Beitrages auf 150 % der Höchstbeiträge
zur sozialen Pflegepflichtversicherung (im Jahr 2012 je Person max. Tarif PVN 55,93 EUR bzw. Tarif PVB
22,37 EUR) unter folgenden Voraussetzungen zum Zuge kommen:
- beide Ehepartner *) sind privat pflegepflichtversichert und
- mindestens für einen Ehepartner *) besteht seit dem 1.1.1995 ununterbrochen eine private Pflegepflichtversicherung
und
- das Gesamteinkommen eines Ehepartners *) übersteigt nicht 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2012 = 375
EUR monatlich). Für geringfügig Beschäftigte beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 EUR (2012).
*) Entsprechendes gilt auch für eingetragene lebenspartnerschaften bzw. eingetragene lebenspartner.
Zuständiger Ombudsmann bzw. Aufsichtsbehörde
Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach 06 02 22, 10052 Berlin,
www.pkv-ombudsmann.de
Versicherungsombudsmann e. V., Postfach 08 06 32, 10006 Berlin
www.versicherungsombudsmann.de
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Bereich Versicherungen,
Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, www.bafin.de
Hinweise und Erklärungen zum Konzept
Gesundheitskonto
Wichtig für den Antragsteller und die zu versichernde Person -
Schlusserklärungen und Hinweise
Datenschutz
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen
oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen)
ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung
übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zusatndekommen des Vertrages sowie für
entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen
Anträgen.
Ich willige ferner ein, dass die Gesellschaften des VPV Konzerns meine-allgemeinen Antrags-, Vertragsund
leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen dürfen und an die für mich zuständigen
Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten
dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt
werden; an den Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung
erforderlich ist. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragsstellung das merkbaltt zur Datenverarbeitung
erhalten habe oder es auf meinen Wunsch mit dem Versicherungsschein erhalte und ich bei
Antragstellung Kenntnis nehmen konnte.
Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der Vermittler
meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung
auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf.
Schweigepflichtentbindung
Die informa IRFP GmbH betreibt das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft
(www.informa-irfp.de) , welches einer genaueren Risiko- und leistungsfalleinschätzung dient.
Die VPV Versicherungen melden erhöhte Risiken und Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug
hindeuten könnten, in das HIs ein oder fragen Daten aus dem HIs ab. Hierfür benötigen die VPV Versicherungen
Ihre schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen
zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für die VPV Versicherungen tätigen Personen
von ihrer schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder leistungsprüfung an das Hinweisund
Informationssystem HIs melden.
Informationsangebot
Ich möchte auch weiterhin schriftliche Informationen über das Dienstleistungsangebot der VPV
Versicherungen erhalten. Dieser Zusendung kann ich jederzeit widersprechen. Nach Ablauf einer
technisch notwendigen Umsetzungsfrist wird diesem Wunsch entsprochen.
Geldwäschegesetz
Nach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die VPV verpflichtet, bei der Begründung der Kundenbeziehung
die Identität ihres Vertragspartners festzustellen. Darüber hinaus hat die VPV den wirtschaftlich
Berechtigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich die natürliche Person,
in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Es kann auch
mehrere wirtschaftlich Berechtigte geben. Handle ich nicht auf eigene Veranlassung, werde ich Ihnen
die Angaben zu Namen, Anschrift sowie die erforderlichen Identifikationsdaten des wirtschaftlich
Berechtigten im sinne des Geldwäschegesetzes auf Ihrem Formular 0.KAB.0098 mitteilen.
Überschussbeteiligung
Überschussanteile werden jeweils für das laufende Kalenderjahr festgesetzt. sie sind der Höhe nach
auf Dauer nicht garantiert und können sich während der Vertragsdauer ändern. Werden Überschussanteile
mit dem Betrag verrechnet, so kann sich aufgrund einer Änderung der Überschusssätze der
zu zahlende Beitrag ändern. Bei Erleben des Rentenbeginns wird das gesamte vorhandene Guthaben
zur Bildung einer lebenslangen, gleichbleibenden Rente verwendet. Überdies wird bei Erleben des
Rentenbeginns der schlussüberschuss ebenfalls verrentet. Die so gerechnete Rente, die so genannte
schlussüberschussrente, wird zu den gleichen Zeitpunkten fällig wie die garantierte Rente, sie ist
nicht garantiert und kann bei ungünstiger wirtschaftlicher lage oder bei einer Änderung der Rechnungsgrundlagen
gekürzt werden oder ganz entfallen. Rechnungsgrundlagen sind die verwendete
sterbetafel, der von der Aufsicht verordnete Höchstrechnungszins und die eingerechneten Kosten.
Die Überschussanteile in der Rentenbezugszeit werden zu Erhöhung der Rente verwendet.
Kapitalwahlrecht
Anstelle der Rente kann zum vereinbarten Rentenzahlungsbeginn eine Kapitalabfindung (Kapitaloption)
gewährt werden, wenn die versicherte Person diesen Termin erlebt. Der Antrag auf Kapitalabfindung
muss spätestens drei Monate vor dem vereinbarten Rentenbeginn gestellt werden.
Vorläufiger Versicherungsschutz
Für die beantragte Rentenversicherung gewähren wir Ihnen vorläufigen Versicherungsschutz. Der
vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag, an dem Ihr Antrag bei der Direktion eingeht.
Eine Voraussetzung für den vorläufigen Versicherungsschutz ist, dass der Einlösungsbeitrag für die
beantragte Versicherung gezahlt oder uns eine Ermächtigung zum Beitragseinzug erteilt worden ist.
Der vorläufige Versicherungsschutz erstreckt sich auf die für den Todesfall und die bei Berufsunfähigkeit
beantragten Versicherungsleistungen. Unsere leistungen sind im Fall der Berufsunfähigkeit
auf eine Jahresrente von höchstens 15.000 € begrenzt. Im Einzelnen gelten die Bedingungen für
den vorläufigen Versicherungsschutz, die Ihnen vor Antragsstellung ausgehändigt oder auf Wunsch
zusammen mit dem Versicherungsschein übersandt werden.
Garantiemanagement
In den letzten 5 Jahren der Aufschubzeit (Ansparphase) wird das kostenfreie Garantiemanagement
als zusätzliche Ertragssicherungsmaßnahme durchgeführt. Dieses sorgt in der Regel für die Anhebung
des bei Rentenbeginn garantierten Anteils des Guthabens. Bei der VPV Power-Rente Turbo wird
mit dem Garantiemanagement während der gesamten laufzeit der garantierte Anteil des Guthabens
abhängig von der Kapitalmarktentwicklung erhöht. Das Garantiemanagement kann auf Ihren Antrag
jederzeit aus- und eingeschaltet werden, frühestens jedoch 3 Jahre nach Versicherungsbeginn.
Beschwerden
sie können sich direkt an die Direktion der VPV Versicherungen wenden. Wenn sie nicht zuerst
mit uns über Ihr Anliegen sprechen möchten, können sie sich auch an die Bundesanstalt für
Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer straße 108, 53117 Bonn, wenden. Zudem haben
sie als Verbraucher die Möglichkeit, sich bei Beschwerden gegen uns als Ihren Versicherer an den
Versicherungsombudsmann (Versicherungsombudsmann e.V., Postfach 08 06 32, 10006 Berlin, Telefon:
0 800/36 96 000, Telefax: 0 800/36 99 000, www.versicherungsombudsmann.de) zu wenden.
Dort haben sie die Möglichkeit eines kostenlosen außergerichtlichen schlichtungsverfahrens. Der
Beschwerdegegenstand darf nicht bereits vor einem Gericht, schiedsgericht oder einer anderen
streitschlichtungseinrichtung anhängig sein oder entschieden oder geschlichtet worden sein. Der
Ombudsmann behandelt Ihre Beschwerde erst, wenn sie Ihren Anspruch bei uns geltend gemacht
haben und uns 6 Wochen Zeit für unsere Entscheidung gegeben haben.
Tarif PR
Fondgebundene Rentenversicherung mit Garatieleistung mit aufgeschobener lebenslanger Rentenzahlung,
dynamischer Anpassung, Kapitalwahlrecht, variablem Rentenbeginn und Rentengaratiezeit.
Vereinigte Post. Die Makler AG stand 08/2012 © Copyright by inpunkto AG
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Anschrift/Rechtsform/Vorstand/Aufsichtsratsvorsitzender der Versicherungsunternehmen
Allianz Private Krankenversicherungs-AG
Hauptverwaltung: Königinstr. 28, 80802 München
sitz der Gesellschaft: München. Registergericht: München HRB 2212
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß.
Vorstand: Dr. Birgit König, Vorsitzende; Dr. Wolfgang Brezina,
Dr. Markus Faulhaber, Dr. Michael Hessling, Christian Molt, Rainer schwarz
ARAG Krankenversicherungs AG
Hollerithstraße 11, 81829 München; Registergericht München HRB 69751
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Paul-Otto Faßbender;
Vorstand: Wolfgang Brunner, Werner Nicoll, Dr. Werenfried Wendler
AXA Krankenversicherung AG
Colonia-Allee 10-20, 51067 Köln; Postanschrift: 50592 Köln; Internet: www.AXA.de
sitz der Gesellschaft Köln, Handelsregister Köln HR B Nr. 1012
Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE 122786679
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Gernot schlösser
Vorstand: Dr. Frank W. Keuper, Vorsitzender;
Dr. Patrick Dahmen, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer, Thomas Michels, Ulrich C. Nießen,
Dr. Heinz-Jürgen schwering, Jens Wieland
Barmenia Krankenversicherung a. G.
Kronprinzenallee 12-18, 42094 Wuppertal HRB 3871
Vorstand: Dr. h. c. Josef Beutelmann (Vorsitzender), Dr. Andreas Eurich, Norbert lessmann,Heinz-
Werner Richter, Martin Risse;
Aufsichtsratvorsitzender: Günter Völker
Bayerische Beamtenkrankenkasse AG (BK)
Maximilianstr.53, 81537 München; Handelsregister HRB 111650;
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Friedrich schubring-Giese;
Vorstand: Dr. Harald Benzing (Vors.), Manuela Kiechle, Wolfgang Reif
Continentale Krankenversicherung a. G.
Ruhrallee 92, 44139 Dortmund; Vorstand: Rolf Bauer (Vors.),
Helmut Posch (stv. Vorsitzender), Dr. Christoph Helmich, Dr. Gerhard schmitz,
Peter schumacher; Falko struve
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann;
sitz der Gesellschaft: Dortmund; Handelsregister Amtsgericht Dortmund B2271
Ust- ID-Nr.: DE 124 906 368
DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung,
Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG
Frankfurter straße 50, 65189 Wiesbaden, Postanschrift 65172 Wiesbaden, Internet www.DBV.de
sitz der Gesellschaft Köln, Handelsregister Köln HR B Nr. 1012
Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE 122786679
sitz der Zweigniederlassung: Wiesbaden
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Gernot schlösser
Vorstand: Dr. Frank Keuper, Vorsitzender;
Dr. Patrick Dahmen, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer, Thomas Michels, Ulrich C. Nießen,
Dr. Heinz-Jürgen schwering, Jens Wieland
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a. G. (DR)
Ein Unternehmen der sIGNAl IDUNA Gruppe Anschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg
Telefon: 040/4124-7969, Telefax: 040/ 4124-7678, E-Mail: service@DeutscherRing-Kranken.de,
Internet: www.DeutscherRing-Kranken.de, Ust.IdNr.: DE 118618342,
Registergericht: Amtsgericht Hamburg - HRB 4673 - sitz Hamburg,
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Günter Kutz, Vorstand: Reinhold schulte(Vorsitzender),
Dr. Karl-Josef Bierth, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk, Ulrich leitermann,
Michael Petmecky, Dr. Klaus sticker, Prof. Dr. Markus Warg;
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
Aachener straße 300, 50933 Köln
DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln, Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender;
Rolf Bauernfeind; Thomas langhein; silke lautenschläger; Dr. Hans Josef Pick
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Torsten Oletzky
Handelsregister: Amzsgericht Köln HRB 570
Weitere Postanschrift: stresemannstraße 111; 10963 Berlin
GOTHAER Krankenversicherung AG
Hausanschrift (sitz der Gesellschaft): Arnoldiplatz 1; Postanschrift: 50969 Köln;
Registergericht: AG Köln, HRB 35505; steuernummer Ust-IdNr: DE122786611
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Roland schulz; Vorstand Michael Kurtenbach(Vorsitzender),
Dr. Werner Görg, Dr. Helmut Hofmeier, Jürgen Meisch, Dr. Hartmut Nickel-Waninger,
Oliver schoeller
HAllEsCHE Krankenversicherung a. G.
Reinsburgstr. 10, 70178 stuttgart;
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Wolfgang stertenbrink;
Vorstand: Dr. Walter Botermann (Vorsitzender),
Otmar Abel (stv. Vorsitzender),Christoph Bohn, Frank Kettnaker, Reinhard Kunz,
Wiltrud Pekarek; sitz: stuttgart; Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit;
Amtsgericht stuttgart HRB 2686; st.Nr. 99 136 0300 3; UstID DE147802285
HanseMerkur Krankenversicherungs AG
siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg; sitz: Hamburg;Handelsregister: Hamburg B 101967,
Ust-IdNr.: DE259608010; Vorstand: Fritz Horst Melsheimer (Vors.), Eberhard sautter (stv. Vors.),
Holger Ehses, Dr. Andreas Gent, Peter ludwig
Aufsichtsrat: Jörg G. schiele (Vors.)
INTER Krankenversicherung a. G.
Hauptverwaltung: Erzbergerstr. 9-15, 68165 Mannheim
Vorstand: Peter Thomas (Vorsitzender), Thomas list (stv. Vorsitzender),
Jürgen M. lukas, Matthias Kreibich; Aufsichtsratsvorsitzender: Prof. Dr. Klaus schönleben
sitz Mannheim: Handelsregister-Nr. HRB 47, Amtsgericht Mannheim
Janitos Versicherung AG,
Rechtsform: Aktiengesellschaft, sitz Heidelberg,
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Thomas leicht (Vors.), Dr. Hartmut Nickel-Waninger (stv. Vors.)
Vorstand: Peter schneider (Vorstandssprecher), stephan Oetzel, Klaus-Christoph Reichert
Registergericht: AG Mannheim, HRB 336562
Mannheimer Krankenversicherung AG (MKV)
Augustaanlage 66, 68165 Mannheim; Amtsgericht Mannheim HRB 5468;
Vorstand: Dr. Marcus Kremer, Alf N. schlegel;
Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Peter Eichler
MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a. G.
Pettenkoferstr. 19, 80336 München; Amtsgericht München HRB 764;
Vorstand: Dr. Rainer Reitzler (Vors.), Hartmut Krause,
Karsten Kronberg, Dr. Martin Zsohar (stv.);
Aufsichtsratsvorsitzender: Heinrich Traublinger, Mdl a.D.
NÜRNBERGER Krankenversicherung AG
Ostendstrasse 100, 90334 Nürnberg; Amtsgericht Nürnberg HRB 10668;
Vorstand: Alexander Brams, Henning von der Forst, Dr. Wolf-Rüdiger Knocke,
Dr. Hans Joachim Rauscher, Alfons schön; Aufsichtsratsvorsitzender: Hans-Peter schmidt
R+V Krankenversicherung AG
Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers;
Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Tillmann lukosch.
sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr.: HRB 7094, Amtsgericht Wiesbaden,
Ust-Id. Nr.: DE 114106943
sIGNAl Krankenversicherung a. G.
sitz: Dortmund, HR B 2405, AG Dortmund
Vorstand: Reinhold schulte (Vorsitzender),
Dr. Karl-Josef Bierth, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk
Ulrich leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus sticker, Prof. Dr. Markus Warg,
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Günter Kutz
sIGNAl IDUNA Hauptverwaltungen,
Internet: www.signal-iduna.de, E-Mail: info@signal-iduna.de
44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-scherer-str. 3, 44139 Dortmund,
Telefon (0231) 135-0,
Telefax: (0231) 135-4638
20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg,
Telefon: (040) 4124-0, Telefax: (040) 4124-2958
Union Krankenversicherung AG (UKV)
Peter-Zimmer-str.2, 66123 saarbrücken; Registergericht: saarbrücken HRB 7184;
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Friedrich schubring-Giese;
Vorstand: Dr. Harald Benzing (Vors.), Manuela Kiechle, Wolfgang Reif
uniVersa Krankenversicherung a. G.
sulzbacher straße 1-7, 90489 Nürnberg
sitz der Gesellschaft: Nürnberg Registergericht: Nürnberg, HRB 540
Aufsichtsrat: Prof. Hubert Karl Weiler (Vors.)
Vorstand: Gerhard Glatz (Vors.), Michael Baulig, Werner Gremmelmaier,
Telefax (0911) 5307 - 1788, E-Mail: info@universa.de
Württembergische Krankenversicherung AG
Vorstand: Norbert Heinen, Ruth Martin
Aufsichtsratsvorsitzender: Marlies Wiest-Jetter
sitz der Gesellschaft: stuttgart; Registergericht: Amtsgericht stuttgart, HRB Nr. 19456
Besuchsanschrift: Gutenbergstraße 30 in stuttgart-West; Postanschrift: 70163 stuttgart
http://www.wuerttembergische.de
VPV lEBENsVERsICHERUNGs-AG
AG stuttgart · HRB-Nr. 15 279 · Ust-IdNr. DE235821402
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Werner schorn
Vorstand: Dr. Hans Bücken (Vors.),
Torsten Hallmann, Dr. Oliver lang, lars Georg Volkmann
vermittelt durch:
Vereinigte Post. Die Makler-AG
AG Köln · HRB-Nr. 61566 · Ust-IdNr. DE147802236 (Organträger)
Vorsitzender des Aufsichtsrats: lars Georg Volkmann
Vorstand: Dr. Peter schmidt, Uwe Holzhausen
sitz: Pohligstraße 3 · 50969 Köln
Telefon: 02 21/93 66-10 90 · Telefax: 02 21/93 66-10 99
Vereinigte Post. Die Makler AG stand 08/2012 © Copyright by inpunkto AG
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