06 Telemedizin in der Schlaganfallversorgung

Leitthema
MedKlinIntensivmedNotfmed2017 ·112:687–694
https://doi.org/10.1007/s00063-017-0344-3
Eingegangen: 11. Juli 2017
Angenommen: 17. August 2017
Online publiziert: 14. September 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion
S. Schwab, Erlangen
M. Köhrmann, Essen
L. Breuer · S. Schwab
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland
Telemedizin in der
Schlaganfallversorgung
Mit mehr als 15 Mio. Patienten pro Jahr
stellt der Schlaganfall weltweit sowohl
medizinisch als auch wirtschaftlich eine
große Herausforderung dar. Außerhalb
der Ballungsräume halten viele Kliniken
weder eine Neurologische Abteilung
noch eine spezialisierte Stroke-Unit vor,
sodass nicht alle Patienten in gleicher
Weise von den verfügbaren Schlaganfallakuttherapien
profitieren. Telemedizin
ermöglicht die rasche Überbrückung
großer räumlicher Distanzen und macht
neurologische Expertise dort verfügbar,
wo sie gerade gebraucht wird. Im Rahmen
von Schlaganfallnetzwerken findet
die telemedizinische Schlaganfallversorgung
bereits breite Anwendung in der
Routineversorgung. Nach erfolgreicher
Etablierung der telemedizinbasierten
Thrombolysetherapie ergibt sich nun
mit der Einführung der flächendeckenden
mechanischen Thrombektomie eine
neue Herausforderung.
Telestroke – Geschichtlicher
Hintergrund
Ausgangssituation
Bis Mitte der 90er-Jahre des letzten
Jahrhunderts existierte keine zugelassene
Therapie des akuten Schlaganfalls.
Mit der Zulassung der i. v.-Thrombolysetherapie
und dem Nachweis der
Wirksamkeit der Behandlung auf einer
spezialisierten Stroke-Unit zeigte sich,
dass nicht alle Patienten gleichermaßen
von diesen Therapien profitierten
[21]. Damit ergab sich die Notwendigkeit,
die Schlaganfallakuttherapien
flächendeckend für alle Patienten verfügbar
zu machen. Erste Erfahrungen
mit der Thrombolysetherapie zeigten,
dass diese in der Hand von Unerfahrenen
zu höheren Komplikationsraten
führt [16]. Gerade in Flächenstaaten
mit ländlichen und medizinisch unterversorgten
Regionen bestand außerhalb
vonBallungsgebietenhäufigeinMangel
an neurologischer/neurovaskulärer
Expertise und an spezialisierten Stroke-
Units. Auch heute sind die mittlerweile
mehr als 300 zertifizierten Stroke-
Units in Deutschland nicht gleichmäßig
geographisch verteilt (. Abb. 1) und
lange Sekundärtransporte zur nächsten
regionalen oder überregionalen Stroke-
Unit verzögern eine adäquate Diagnostik
und Therapie in vielen Fällen. An
diesem Punkt setzt das Konzept der telemedizinischen
Schlaganfallbehandlung
an. Der Begriff „telestroke“ wurde 1999
durch Levine und Gorman geprägt.
Diese formulierten damals eine erste
Vision zur telemedizinischen Schlaganfallbehandlung
von Patienten entfernter
Kliniken mittels Videountersuchung
und Fernzugriff auf deren Schnittbilder
[20]. Technische Verbesserungen,
insbesondere die breite Verfügbarkeit
eines schnellen Internets mit höheren
Bandbreiten, haben diese Entwicklung
mit vorangetrieben und überhaupt erst
möglich gemacht. Die Behandlung des
akuten Schlaganfalls war eine der ersten
Anwendungen der Telemedizin, wobei
mehrere begünstigende Faktoren dazu
beigetragen haben, dass der Schlaganfall
heute als Modellerkrankung für die
Telemedizin gilt (. Infobox 1).
Entstehung telemedizinischer
Schlaganfallnetzwerke
Anfang der 2000er-Jahre begann die
praktische Umsetzung des Konzepts der
Telemedizin in der Schlaganfallbehandlung
[28]. Mit dem telemedizinischen
Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung
in der Region Süd-Ost-
Bayern (TEMPiS) und der Telemedizin
für Schlaganfall in Schwaben (TESS)
entstanden in den Jahren 2002 und 2003
die ersten größeren deutschen telemedizinischen
Schlaganfallnetzwerke [1, 32].
Seither wurde nicht nur in Deutschland,
sondern weltweit eine Vielzahl solcher
Netzwerke gegründet.
» Weltweit wurde eine
Vielzahl telemedizinischer
Schlaganfallnetzwerke
gegründet
So gab es im Jahr 2009 bereits 56 Telestroke-Netzwerke
in den USA [29]. Es
haben sich verschiedene Modelle entwickelt,
die entweder einer rein teleneurologischen
Beratung entsprechen, der
alleinigen Steigerung der Thrombolyserate
dienen oder auf der Integration der
TelemedizinineinneurovaskuläresNetzwerk
basieren. Neben kommerziellen Telekonsildienstanbietern
hat sich vielerorts
v. a. das sog. „Hub-and-spoke-Modell“
in der Praxis durchgesetzt. Dabei
bieten ein oder mehrere Schlaganfallzentren
(„hubs“) innerhalb ihres Einzugsgebiets
einen Telekonsilservice für
mehrere telemedizinisch angeschlossene
Kliniken („spokes“) an. Derzeit gibt
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 687

Leitthema
Abb. 1 8 Durch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) zertifizierte Stroke-Units in Deutschland(Stand:Juli
2016;Quelle:StiftungDeutsche Schlaganfall-Hilfe).Ergänzungdertelemedizinischen
Schlaganfallnetzwerke durch L. Breuer. Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit; das länderübergreifende
HELIOS Neuronet ist aus Übersichtsgründen nicht dargestellt. RoterKreis regionale Stroke-
Units, Grünes Quadrat überregionale Stroke-Units, Blaues Kreuz telemedizinisch vernetzte Stroke-
Units, NEVAS neurovaskuläres Versorgungsnetzwerk, SATELIT Schlaganfall Telemedizin in Thüringen,
SOS-NET Schlaganfallversorgung in Ost- Sachsen Netzwerk, STENO Schlaganfallnetzwerk mit TelemedizininNordbayern,TASC
Telemedical Acute Stroke Care, TEMES-RLP telemedizinisches Schlaganfallnetzwerk
Rheinland-Pfalz, TEMPiS telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung
in der Region Süd-Ost-Bayern, TESAURUS Telemedizin-Arbeitsplatz Schlaganfall-Netzwerk,TESSA telemedizinisches
Schlaganfallnetzwerk Nordwestsachsen, TNS-NET teleneuromedizinische Schlaganfallnetzwerk,
TRANSIT transregionales Netzwerk für Schlaganfallintervention mit Telemedizin. (Mit
freundl. Genehmigung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe)
es deutschlandweit mindestens 15 aktive
telemedizinische Schlaganfallnetzwerke
(. Abb. 1).
Telemedizin in der Routineversorgung
Viele Aspekte der telemedizinischen
Schlaganfallversorgung sind bereits klinische
Routine. Dies betrifft nicht nur
den mittlerweile selbstverständlichen
Eisatz der entsprechenden Technik, sondern
u. a. auch das Konzept der Telethrombolyse
und der Telestroke-Units.
Der Einsatz der Telemedizin ermöglicht
dem Fernuntersucher eine schnelle diagnostische
Einordnung der klinischen
Symptomatik. Ein Telekonsil basiert
dabei im Wesentlichen auf 3 Säulen:
1. Audio-/Videountersuchung: Per Videokonsil
kann der Fernuntersucher
mit dem Patienten und den ärztlichen
Kollegen der telemedizinisch
angebundenen Klinik direkt in Kontakt
treten. Er erhält so sämtliche
Informationen aus erster Hand. In
Zusammenarbeit mit den Kollegen
vor Ort erfolgen eine Anamnese
und eine standardisierte neurologische
Untersuchung des Patienten in
Echtzeit (. Abb. 2 und 3).
2. Digitale Übertragung und Beurteilung
externer Schnittbilder: Die extern
angefertigten Schnittbilder (kraniale
Computertomographie [cCT]/CT-
Angiographie, kraniale Magnetresonanztomographie
[cMRT]) werden
im Digital-imaging-and-commu-
nications-in-medicine(DICOM)-
Format telemedizinisch an den Fernuntersucher
übermittelt, von diesem
eingesehen und umgehend bewertet.
3. Telekonsildokumentation: Nach Abschluss
des Telekonsils erfolgen eine
schriftliche Dokumentation sowie
die elektronische Übermittlung der
Therapieempfehlung an die konsilanfordernde
Klinik.
Trotz räumlicher Entfernung des PatientenkanndieIndikationfürspezielleTherapien(z.B.i.v.-Thrombolyse)soschnell
gestellt und die Behandlung rasch begonnen
werden. Das Motto lautet: „Expertise
zum Patienten anstatt den Patienten zum
Experten bringen.“
Konzept der Telestroke-Units
Als besonders erfolgreich hat sich in
Deutschland die Integration der konsiliarischen
Telemedizin in ein Stroke-
Unit-System innerhalb von Schlaganfallnetzwerken
erwiesen [3, 5, 7, 9].
Dieses Konzept geht weit über einen
reinen Telekonsildienst hinaus. Kernelement
ist die Etablierung lokaler Stroke-
688 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

Zusammenfassung · Abstract
Units in den telemedizinisch angebundenen
Netzwerkkliniken mit einem auf
den Schlaganfall spezialisierten Team
aus Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten
(Physiotherapie, Ergotherapie,
Logopädie). Es erfolgen dort ein regelmäßiges
Monitoring des neurologischen
Patientenstatus und der Vitalparameter;
Computertomographie (CT) und CT-
Angiographie sind rund um die Uhr verfügbar.
Regelmäßige Schulungen aller
an der Schlaganfallbehandlung beteiligten
Berufsgruppen sind dabei essenziell.
Meist sind mehrere Telestroke-Units innerhalb
eines Netzwerks an eine oder
mehrere überregionale Stroke-Units angeschlossen,
die als Beratungszentren
fungieren. Dort stehen spezialisierte
vaskuläre Neurologen rund um die Uhr
beratend zur Verfügung, wenn entsprechende
Expertise vor Ort nicht verfügbar
ist. Das Telestroke-Unit-Konzept stärkt
dielokaleInfrastrukturundermöglicht
so eine heimatnahe qualifizierte Versorgung
der meisten Schlaganfallpatienten.
» In Telestroke-Units
behandelte Patienten haben
signifikant seltener ein schlechtes
Outcome
Med Klin Intensivmed Notfmed 2017 · 112:687–694
https://doi.org/10.1007/s00063-017-0344-3
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L. Breuer · S. Schwab
Telemedizin in der Schlaganfallversorgung
Zusammenfassung
Telemedizin wird bereits in vielen Schlaganfallnetzwerken
eingesetzt und gewährleistet
eine heimatnahe Schlaganfallversorgung
auch in ländlichen, medizinisch unterversorgten
Regionen. Dies gelingt insbesondere
dort, wo die Telemedizin in ein Stroke-Unit-
Konzept integriert ist. Die telemedizinbasierte
Thrombolyse gehört bereits seit vielen Jahren
zur Routine. Neue Herausforderungen für
telemedizinische Schlaganfallnetzwerke
ergeben sich mit der Implementierung
der flächendeckenden mechanischen
Thrombektomie und den damit verbundenen
Telemedicine in stroke care
Abstract
Telemedicine is already widely used in many
telestroke networks and ensures stroke
treatment close to the patient’s home in rural
and medically underserved areas. This is
particularly effective when telemedicine is
integrated into a stroke unit concept. While
telemedically based thrombolysis therapy
has become routine practice for many years,
practical implementation of comprehensive
mechanical thrombectomy and the related
Prozessen. Wichtige Aufgaben für die
Zukunft stellen zudem die Entwicklung einer
strukturierten Schlaganfallnachsorge in
neurologisch unterversorgten Gebieten sowie
die dauerhafte Sicherung einer gleichmäßig
hohen Schlaganfallbehandlungsqualität
in den telemedizinisch angeschlossenen
Kliniken dar.
Schlüsselwörter
Schlaganfall · Thrombektomie · Thrombolyse ·
Qualitätsmanagement· Nachsorge
processes remains challenging. The main
tasks for the future further include development
of a structured stroke aftercare system
in neurologically underserved areas and
permanent assurance of high-quality stroke
care in telemedically connected sites.
Keywords
Cerebral stroke · Thrombectomy · Thrombolysis
· Quality management · Aftercare
Bereits im Jahr 2006 wurde gezeigt, dass
in Telestroke-Units behandelte Patienten
signifikant seltener ein schlechtes
Outcome hatten als die Patienten aus
Vergleichskliniken ohne telemedizinische
Anbindung [3]. Mit der Maßnahme
gemäß Operationen- und Prozedurenschlüssel
(OPS) 8-98b (andere neurologische
Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls)bzw.derOPS8-98b.01(mit
Anwendung eines Telekonsildiensts)
wurde der Rahmen geschaffen, die telemedizinische
Schlaganfallbehandlung
im System der diagnosebezogenen Fallgruppen
(DRG) abzubilden [11]. Dies
wird bereits in mehreren größeren telemedizinischen
Schlaganfallnetzwerken
in Bayern, Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz,
Sachsen und Thüringen umgesetzt.
Telethrombolyse
Ein zentrales Ziel war die Steigerung der
i. v.-Thrombolyseraten in neurologisch
unterversorgten Gebieten. Dies konnte
mithilfe der Telemedizin bereits in vielen
Schlaganfallnetzwerken erreicht werden
[1, 9, 23–26]. Die Indikation für eine
Thrombolysetherapie kann durch einen
neurovaskulär erfahrenen Neurologen
imRahmeneinerVideokonferenzgenauso
sorgfältig gestellt werden wie vor Ort.
Die Qualität des so erhobenen Scores gemäß
National Institute of Health Stroke
Scale (NIHSS) ist vergleichbar mit einer
Untersuchung am Bett [13]. Die per
Fernuntersuchung indizierte und in den
jeweiligen Schlaganfallzentren durchgeführte
Thrombolyse ist mit vergleichbar
niedrigen Raten an intrazerebralen Blutungen
(ICB; [2, 23, 25–27]) assoziiert
und zeigte ein vergleichbares klinisches
Outcome [2, 3, 25–27]. Dies bestätigt
auch eine Metaanalyse aus dem Jahr
2016, die insbesondere für das 3 h-Zeitfenster
keine signifikanten Unterschiede
bezüglich der symptomatischen intrakraniellen
Blutungsraten, der Mortalität
und der funktionalen Unabhängigkeit
nach 3 Monaten fand [19]. Zur telemedizinisch
eingeleiteten Thrombolysetherapie
liegen derzeit für das 3 h- bis 4,5 h-
Zeitfenster kaum prospektive Daten vor.
Sekundärverlegungen in ein
Schlaganfallzentrum
Mittels Telekonsil kann zudem rasch
eine klare Entscheidung darüber getroffen
werden, ob ein Patient in der
telemedizinisch angebundenen Klinik
weiter behandelt werden kann oder ob
für die weitere Diagnostik und Therapie
eine Verlegung in ein maximalversor-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 689

Leitthema
Infobox 1 Der Schlaganfall
als Modellerkrankung für die
Telemedizin
Begünstigende Faktoren für den Einsatz der
Telemedizin in der Schlaganfallversorgung:
4 Der Schlaganfall hat eine hohe Inzidenz
und weite geographische Verbreitung.
4 Die Therapie des akuten Schlaganfalls ist
extrem zeitkritisch.
4 Neurovaskulär erfahrene Neurologen sind
vielerorts nicht verfügbar.
4 Mittlerweile gibt es mehrere evidenzbasierte
Therapien zur Behandlung des
akuten Schlaganfalls, von denen alle
Schlaganfallpatienten gleichermaßen
profitieren sollen:
jBehandlung auf einer spezialisierten
Stroke-Unit,
ji. v.-Thrombolysetherapie,
jmechanische Thrombektomie,
jHemikraniektomie.
4 Eine schnelle und standardisierte
Erfassung klinisch-neurologischer
Defizite ist mithilfe des NIHSS-Scores
(National Institute of Health Stroke
Scale) sowohl via Telemedizin als auch
für nichtneurologische Kollegen der
telemedizinisch angeschlossenen Kliniken
vor Ort möglich.
4 Unter telemedizinischer Anleitung eines
neurovaskulär erfahrenen Neurologen ist
eine systemische Thrombolysetherapie
auch in Kliniken ohne dauerhafte
neurologische Vor-Ort-Expertise sicher
durchführbar.
4 Die telemedizinische Untersuchung
bietet eine gute Möglichkeit, Patienten
zu identifizieren, die für eine erweiterte
Diagnostik oder eine spezielle Therapie
aus einer telemedizinisch angebundenen
Klinik in ein Schlaganfallzentrum verlegt
werden müssen.
gendes Schlaganfallzentrum indiziert
ist. Diese Form der Triage birgt mehrere
Vorteile. Komplexe Fälle, die einer
erweiterten Diagnostik und Therapie bedürfen,
können mit hoher Trennschärfe
rasch erkannt, in ein spezialisiertes Zentrum
verlegt und dort einer geeigneten
Therapie zugeführt werden.
Daten aus dem Schlaganfallnetzwerk
mit Telemedizin in Nordbayern (STE-
NO) zeigen eine seit mehreren Jahren
mit etwa 12 % konstant niedrige Verlegungsrate
(. Abb. 4). Im Umkehrschluss
kann ein Großteil der Patienten heimatnahversorgtwerden.Im
Falleinersekundären
neurologischen Verschlechterung
kann bei Bedarf jederzeit ein Retelekonsil
erfolgen. Zeitraubende, teils belastende,
unnötige und teure Transporte werden
vermieden.Telemedizinträgtsodazubei,
Ressourcen zu sparen und Spezialkompetenzen
der Zentren sinnvoll zu bündeln
und gezielt dort einzusetzen, wo sie
gebraucht werden. Dies gilt insbesondere
für erweiterte diagnostische Maßnahmen
und Interventionen wie die mechanische
Thrombektomie.
Aktuelle Entwicklungen und
Herausforderungen
Mit Implementierung der Technik und
einer Vielzahl bereits in die klinische
Routineversorgung übergegangener ProjekteistdiePionierphasedertelemedizinischen
Schlaganfallversorgung weitgehend
abgeschlossen. Der bisherige
Fokus lag dabei auf der akuten Schlaganfallbehandlung.
Nach der erfolgreichen
Etablierung der seit vielen Jahren
praktizierten Telethrombolyse ergeben
sich nun neue Herausforderungen. Aufgrund
der überwältigenden Evidenz für
die mechanische Thrombektomie [12]
rückt deren flächendeckende Implementierung
seit dem Jahr 2015 immer mehr
in den Fokus. Außerhalb der Ballungsräume
und in weniger dicht besiedelten
Flächenstaaten bietet sich hierfür der
Einsatz der Telemedizin an. Die Identifizierung
potenzieller Thrombektomiekandidaten
und die Organisation ihrer
schnellstmöglichen Versorgung stellen
dabei eine besondere Herausforderung
für telemedizinische Netzwerke dar. Dies
hat zu einer zunehmenden Komplexität
der notwendigen Abläufe geführt.
Identifizierung potenzieller
Thrombektomiekandidaten
Die telekonsiliarische i. v.-Lyse erfordert
in der Regel nur ein Nativ-CT
und kann von den Ärzten der telemedizinisch
angebundenen Kliniken selbst
durchgeführt werden. Demgegenüber
erfordert die Organisation der mechanischen
Thrombektomie deutlich mehr
Ressourcen. Diese müssen zudem rund
um die Uhr vorgehalten werden, obwohl
diese Therapie nur für einen kleinen
Teil der Schlaganfallpatienten infrage
kommt [8]. Konkret erfordert dies
sowohl eine stärkere Einbindung der Radiologie
und Anästhesie als auch bessere
neurologische Kenntnisse der telekonsilanfordernden
Ärzte. Zum Nachweis
eines proximalen Gefäßverschlusses ist
zusätzlich zum nativen CT mindestens
eine Gefäßdarstellung (meist CT-Angiographie)
nötig. Diese muss schnell
und technisch gut durchgeführt sowie
rasch befundet werden. Letzteres kann
entweder durch die Radiologie vor Ort
oder telekonsiliarisch/teleradiologisch
erfolgen.
» Die Implementierung der
Thrombektomie erfordert eine
zusätzliche Diagnostik und
erweitertes Wissen
Um zu erkennen, welcher Patient potenziell
für eine mechanische Thrombektomie
infrage kommt bzw. überhaupt eine
zusätzliche Gefäßdarstellung bekommen
soll, muss der Arzt vor Ort selbst
eine vereinfachte neurologische Untersuchung
(z.B. in Form eines NIHSS-
Scores) durchführen und bestimmte
Cut-off-Werte erkennen können [15].
Aufgrund des in Notfallambulanzen üblichen
Schichtbetriebs und der Personalfluktuation
muss in jeder telemedizinisch
angeschlossenen Klinik regelmäßig eine
Vielzahl von Ärzten geschult werden.
Erschwerend für die Entwicklung einer
Routine kommt hinzu, dass die absolute
Zahl potenzieller ThrombektomiekandidateninkleinerenKlinikenmit
niedrigen
Gesamtfallzahlen sehr gering ausfällt.
Praktische Organisation der
Thrombektomie
Sind die Patienten für eine mechanische
Thrombektomie identifiziert, stellt sich
die Frage, wie diese im individuellen Fall
am schnellsten durchgeführt werden
kann. Die wenigsten der telemedizinisch
angebundenen Kliniken halten dafür
rund um die Uhr Interventionsmöglichkeiten
vor. Grundsätzlich ergeben sich 2
Herangehensweisen.
1. Zentrales Versorgungskonzept. Nach
Beginn der i. v.-Lyse in der telemedizinisch
angeschlossenen Klinik (bei
690 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

Abb. 2 8 Durchführung einer Videountersuchung im Schlaganfallzentrum
derNeurologischenKlinik,UniversitätsklinikumErlangen(Schlaganfallnetzwerk
mit Telemedizin in Nordbayern, STENO). (© Mit freundl. Genehmigung
von L. Breuer 2017, „all rights reserved“)
Abb. 3 8 Telemedizinisch assistierte neurologische Patientenuntersuchung
im Klinikum Kulmbach (Schlaganfallnetzwerk mit Telemedizin in
Nordbayern, STENO). (Mit freundl. Genehmigung des Klinikum Kulmbach)
vorliegenden Kontraindikationen ggf.
ohne i. v.-Lyse) erfolgt die schnellstmögliche
Weiterverlegung des Patienten
in das nächstgelegene Zentrum mit
entsprechender Kapazität zur mechanischen
Thrombektomie („Drip-andship-Konzept“).
Vorteile dieses derzeit
breit angewendeten Ansatzes sind die in
den Zentren bestehende Infrastruktur,
ein eingespieltes Team (Neurologe, Anästhesist,
Interventionalist, Pflegekraft
und medizinisch-technische Rötgenassistenz
[MTRA]), die hohe Fallzahl der
durchgeführten Interventionen und die
Möglichkeitderneurologischenintensivmedizinischen
Nachsorge, insbesondere
auch im Fall von auftretenden Komplikationen.
Nachteile sind die durch die
notwendigen Sekundärtransporte hohen
Zeitverluste. Ursächlich hierfür sind
u. a. deren mangelnde Priorisierung und
dieeingeschränkteVerfügbarkeitbegleitender
Notärzte. Gerade bei größeren
Entfernungenzueinem Zentrum können
letztere oft nicht ohne weiteres aus der
verlegenden Klinik oder aus dem jeweiligen
Zuständigkeitsbereich abgezogen
werden.
2. Dezentrales Versorgungskonzept.
Derzeit in Erprobung befindet sich in
Bayern das alternative Konzept der „flying
interventionalists“, bei dem erfahrene
interventionelle Neuroradiologen rund
um die Uhr auf Abruf zur Verfügung stehen,
um bei Bedarf unverzüglich mittels
Helikopter in die jeweilige telemedizinisch
angebundene Klinik zu fliegen und
die mechanische Thrombektomie in der
dortigen Angiographieanlage durchzuführen
[30]. Im Rahmen dieses Konzepts
werden ein deutlicher Zeitgewinn und
dadurch bessere Behandlungsergebnisse
angestrebt. Als potenzielle Nachteile
könnten sich die zu erwartende sehr
niedrige Fallzahl in den einzelnen Kliniken,
das weniger eingespielte Team
vorOrt,eineu.U.eingeschränkteneurologische
Nachbetreuung und ein erschwertes
Komplikationsmanagement
erweisen. Konkrete Studienergebnisse
liegen derzeit noch nicht vor.
Zentrale Konzepte bergen die Gefahr,
dass Zentren aufgrund der seit
den positiven Thrombektomiestudien
[12] zunehmenden Interventionszahlen
zukünftig an ihre Kapazitätsgrenzen stoßen
könnten. Dies betrifft besonders die
Intensivstationskapazitäten. Selbst bei
einem positiven Studienergebnis wird
auch das bereits genannte dezentrale
Konzept der „flying interventionalists“
nicht in jeder telemedizinisch angebundenen
Klinik einsetzbar sein.
Ein anderer dezentraler Versorgungsansatz
besteht darin, neben den Zentren
weitere Kliniken „thrombektomiefähig“
zu machen. Dabei sollte das periund
postprozedurale PatientenmanagementkeinesfallsaußerAchtgelassenwerden.
Ebenso wie der Akuteingriff durch
einen erfahrenen Neurointerventionalisten
spielen die neurologische Beurteilung,
Begleitung und Weiterbehandlung
desPatientensowiedieBehandlungmöglicher
Komplikationen durch ein neurovaskulär-neurointensivmedizinisch
versiertes
Behandlungsteam eine große Rolle.
Analog zu anderen Bereichen der Intensivmedizin
[22] könntedabeiinZukunft
auch neurologisch-intensivmedizinische
Schlaganfallexpertise via Telemedizin
zum Einsatz kommen.
Aufgrund der von Bundesland zu
Bundesland verschieden geregelten rettungsdienstlichen
Abläufe und der regional
sehr unterschiedlichen Voraussetzungen
zwischen Ballungsgebieten
und weniger dicht besiedelten Flächenländern
muss die Organisation
der Thrombektomie und die Wahl des
entsprechenden Versorgungskonzepts
auf lokaler Ebene erfolgen.
Prähospitale Telemedizin
Ein neuerer, auf die prähospitale Phase
gerichteter Ansatz der Telemedizin ist
deren Einsatz in sog. mobilen Stroke-
Units. Ziel ist es, die Zeit zwischen Symptombeginn
und der äußerst zeitkritischen
Akuttherapie zu verkürzen, indem
Schlaganfallpatienten noch vor Ankunft
in einem Krankenhaus behandelt werden.
Innerhalb von Studien kommt die
Telemedizin dabei in speziell umgerüsteten
Notarztfahrzeugen mit integrierter
CT im Rahmen der (neuro-)radiologischen
Diagnostik und ggf. zur EinholungeinerneurologischenZweitmeinung
zum Einsatz. Es wurde bereits gezeigt,
dass so ein größerer Anteil von Schlaganfallpatienten
innerhalb der ersten Stunde
nach Symptombeginn eine Lysetherapie
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017 691

Leitthema
Abb. 4 9 Anzahl der Telekonsile
und Verlegungen in
den Jahren 2010–2016 im
Schlaganfallnetzwerk mit
TelemedizininNordbayern
(STENO).(©Mitfreundl.Genehmigung
von L. Breuer
2017, „all rights reserved“)
erhaltenkann[11].ÄhnlicheProjekteohne
notärztliche Besetzung erproben die
prähospitale Behandlung von Schlaganfallpatienten
mit alleiniger teleneurologischer
Anbindung der Rettungsfahrzeuge
[18].
Schlaganfallnachsorge
Die telemedizinische Schlaganfallversorgung
in der Akutphase ist mittlerweile
im Routinebetrieb vieler Telestroke-
Netzwerke etabliert. Es kommt jedoch
gerade in ländlichen medizinisch unterversorgten
Regionen auch darauf an, die
Schlaganfallpatienten nach der Akutphase
adäquat weiter zu betreuen. Im
Rahmen der Sekundärprophylaxe gilt
es, Risikofaktoren zu optimieren sowie
die Rezidivrate, Pflegebedürftigkeit und
Mortalität zu senken. Bisher sind in diesem
Bereich nur einzelne Projekte aktiv
[6]. Die Schlaganfallnachsorge außerhalb
der Ballungsgebiete muss zukünftig
mehr in den Fokus rücken. Die Telemedizin
könnte dazu einen wertvollen
Beitrag leisten.
Dauerhafte Versorgungsqualität
Im Interesse der Patienten gilt es, die
Behandlungsqualität telemedizinisch
angebundener Kliniken dauerhaft so
nah wie möglich an die neurologisch
geführten Stroke-Units heranzubringen.
Hierfür reicht der alleinige Fokus auf das
Telekonsil und die Thrombolysetherapie
in der Akutphase nicht aus. Um auch in
Kliniken ohne neurologische Abteilung
im weiteren Behandlungsverlauf eine
hochqualitative Schlaganfallversorgung
zu erreichen, müssen die gesamte Kette
der Schlaganfallbehandlung betrachtet
und kontinuierliche Qualitätsentwicklung
betrieben werden. Dies umfasst
alle Prozesse von der Erkennung der
Symptome in der Auffindesituation bis
hin zur Entlassung des Patienten. Die
Forderung eines Qualitätsmanagementsystems
(QMS) für telemedizinische
Schlaganfallnetzwerke besteht bereits
seit Gründung der ersten Netzwerke
und wurde im Jahr 2009 durch das
Kompetenznetz Schlaganfall formuliert
[4].
» Für telemedizinische
Schlaganfallnetzwerke wird ein
Qualitätsmanagementsystem
gefordert
Wichtige Kernelemente eines solchen
Qualitätsmanagements umfassen die
Festlegung einrichtungsübergreifender
Qualitätsziele und die Einführung von
MaßnahmenzurUmsetzungdieserZiele.
Neben der Formulierung verbindlicher,
für alle Netzwerkteilnehmer geltender
Standard Operating Procedures (SOP)
zu allen relevanten Prozessen spielt dabei
die kontinuierliche Schulung aller
an der Schlaganfallbehandlung beteiligten
Berufsgruppen eine wesentliche
Rolle [9]. Die Qualitätskontrolle beinhaltet
neben der Dokumentation aller
relevanten Prozesszeiten, der Evaluation
der Telekonsile sowie den technischen
Kontrollen regelmäßige interne Audits
in allen Netzwerkkliniken, bei denen die
konsequente Umsetzung der Qualitätsziele
überprüft wird. Auch die externe
Qualitätssicherung, die ein bundeslandweites
Benchmarking anhand verschiedener
Qualitätsindikatoren [17] erlaubt,
leistet einen wichtigen Beitrag zur Qualitätskontrolle.
Eine Zertifizierung von
Schlaganfallnetzwerken ist bisher nicht
gesetzlich vorgeschrieben, wird aber
z. B. in einer im Jahr 2016 publizierten
Stellungnahme der American Heart Association/American
Stroke Association
(AHA/ASA) klar gefordert [31]. Neben
der Zertifizierung eines netzwerkweiten
QMS nach DIN EN ISO [14] gibtes
in Deutschland seit dem Jahr 2011 die
Möglichkeit, auch telemedizinisch vernetzte
Stroke-Units nach den Standards
der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft
(DSG) zu zertifizieren. Derzeit gibt es
13 solcher zertifizierten telemedizinisch
vernetzten Stroke-Units (. Abb. 1). Die
im DSG-Zertifizierungsantrag für Telestroke-Units
geforderten Kriterien [10]
zielen darauf ab, auch in nichtneurologisch
geführten Stroke-Units eine
692 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017

gleichmäßig hohe Qualität der gesamten
Schlaganfallbehandlung zu erreichen.
Fazit für die Praxis
Telemedizin in der Schlaganfallbehandlung...
4 macht neurologische Expertise sofort
dort verfügbar, wo sie gebraucht
wird.
4 ermöglicht eine heimatnahe Versorgung
vieler Schlaganfallpatienten.
4 ermöglicht einen schnelleren Therapiebeginn.
4 ermöglicht eine Steigerung der
Thrombolyseraten.
4 verbessert die Prognose der Patienten.
4 hilft zu triagieren, welche Patienten
in der lokalen Klinik weiterbehandelt
werden können und welche in
ein Zentrum weiterverlegt werden
müssen.
4 hilft dabei, Ressourcen und Spezialkompetenzen
zu bündeln.
4 trägt dazu bei, lange Patiententransporte,
Sekundärtransporte und
die damit verbundenen Kosten zu
reduzieren.
Aktuelle Herausforderungen betreffen
u.a....
4 die Implementierung der flächendeckenden
mechanischen Thrombektomie
mit allen dafür notwendigen
Prozessen.
4 die Schlaganfallnachsorge in neurologisch
unterversorgten Gebieten.
4 die dauerhafte Sicherung einer
gleichmäßig hohen Behandlungsqualität
in den telemedizinisch
angeschlossenen Kliniken.
Korrespondenzadresse
Dr. L. Breuer
Neurologische Klinik,
Universitätsklinikum Erlangen
Schwabachanlage 6,
91054 Erlangen, Deutschland
lorenz.breuer@ukerlangen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. L. Breuer erhielt Vortragshonorare
und Reisekosten der Firma Bayer und Reisekosten
derFirmaBoehringerIngelheim.S.SchwaberhieltVortragshonorare
der Firmen Bayer, Bristol-Myers Squibb,
Pfizer und Boehringer Ingelheim.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann Von Claranau S
et al (2005) Telemedicine for safe and extended
use of thrombolysis in stroke: the Telemedic Pilot
Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in
Bavaria.Stroke;AJCerebCirc36:287–291
2. Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B et al (2006)
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Robert-Koch-Preis für „Genfer Modell der Händehygiene‘‘
Der Schweizer Mediziner Prof. Didier Pittet erhält den Robert-Koch-Preis für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention 2017. Vor 25 Jahren legte der
Preisträger den Grundstein für eine der erfolgreichsten WHO-Kampagnen zum
Schutz der Patientensicherheit.
Für seine bahnbrechenden Leistungen bei
der Förderung einer besseren Händehygiene
zur Vermeidung nosokomialer Infektionen
wird Professor Didier Pittet mit dem „Preis für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
2017“ der Berliner Robert-Koch-Stiftung
ausgezeichnet. Der Leiter der Abteilung für
Krankenhaushygiene an den Genfer Universitätskliniken
und Externe Leiter des WHO-
Programms „Clean Care is Safer Care“ ist
nach Professor Helge Karch (Münster) und
Professorin Petra Gastmeier (Berlin) der dritte
Preisträger der 2013 geschaffenen und
mit 50.000 Euro dotierten Auszeichnung.
„Durch sein unermüdliches Engagement
und seinen Enthusiasmus hat der Preisträger
maßgeblich dazu beigetragen, dass sein
,Genfer Modell der Händehygiene’ zum globalen
Standard wurde“, sagt Hubertus Erlen,
Vorstandsvorsitzender der Robert-Koch-Stiftung.
Die Preisübergabe fand am Mittwoch,
20. September 2017, in der Berlin-Brandenburgischen
Akademie der Wissenschaften
statt.
Desinfektion mit Alkohol
1992 war Pittet als neuer Direktor des Programms
für Infektionskontrolle an den Genfer
Universitätskliniken mit dem Problem
der mangelhaften Händehygiene zum ersten
Mal in verantwortlicher Position konfrontiert.
Er wollte verstehen, warum die Compliance
auch 150 Jahre nach Einführung der hygienischen
Händedesinfektion durch Ignaz
Semmelweis immer noch dermaßen zu wünschen
übrig ließ. Damals wusch man sich die
Hände noch mit Wasser und Seife, was ein bis
zwei Minuten in Anspruch nehmen konnte.
Pittet setzte sich mit einem Klickzähler auf
die Intensivstation. Er kam zu dem Schluss,
dass eine Intensivschwester bei der großen
Zahl von Patientenkontakten nahezu die
Hälfte ihrer Arbeitszeit mit Händewaschen
beschäftigt wäre, würde sie sich streng an
die Regularien halten. Daraufhin führte Pittet
in der Genfer Klinik ein alkoholisches Desinfektionsmittel
ein. Sich damit die Hände
einzureiben, dauerte nur 10 bis 15, maximal
30 Sekunden. Der Erfolg ließ nicht auf sich
warten. Die Compliance bei der Händehygiene
verbesserte sich von 48 % auf 66 %
– so das Ergebnis einer im Jahre 2000 im
Fachblatt „Lancet“ veröffentlichten Studie
aufgrund von mehr als 20.000 beobachteten
Situationen, die Maßnahmen zur Händehygiene
erforderten. Die Rate nosokomialer
Infektionen sank über einen Zeitraum von
drei Jahren um mehr als 40 %; bei Infektionen
durch Methicillin-resistente Staphylococcus
aureus (MRSA) betrug der Rückgang sogar
mehr als 50 %. Hunderte von Menschenleben
wurden auf diese Weise gerettet – und
zugleich Millionensummen eingespart.
WHO: „Unentbehrliches Arzneimittel“
2014 wurde die alkoholische Lösung zur Händedesinfektion
in die Liste der „unentbehrlichen
Arzneimittel“ der WHO aufgenommen.
Um die Kosten vor allem in den ärmeren
Regionen zu senken, entwickelte Pittet zusammen
mit Fachkollegen der WHO eine
lizenzfrei vergebene Rezeptur - die so genannte
WHO-Alkohol-basierte Formulierung
- nach der in mittlerweile mehr als 60 Ländern
alkoholische Händedesinfektionsmittel auf
der Basis von Bioäthanol aus Anbaupflanzen
wie Zuckerrohr, Mais, Maniok, Reis oder Kartoffeln
hergestellt werden. Solche vor Ort fast
umsonst verfügbaren Präparate kamen auch
beim jüngsten Ebola-Ausbruch in Liberia zum
Einsatz.
Quelle: Robert-Koch-Stiftung
www.robert-koch-stiftung.de
694 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 · 2017