AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und ...
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<strong>AWMF</strong> <strong>online</strong> - <strong>Leitlinie</strong>: <strong>Chronisch</strong> <strong>Obstruktive</strong> <strong>Bronchitis</strong> <strong>und</strong> Lungenemphysem (COPD)<br />
Eine COPD-Exazerbation ist als ein Ereignis im Verlauf der Erkrankung definiert, das durch eine Änderung der Dyspnoe,<br />
des Hustens <strong>und</strong>/oder des Auswurfs charakterisiert ist. Diese Änderung geht über die täglichen Schwankungen der<br />
Symptome hinaus, beginnt akut <strong>und</strong> macht eine Änderung der Medikation notwendig.<br />
Während in manchen Publikationen bereits die Erhöhung der Dosis der Bronchodilatatoren als Ausdruck einer<br />
Exazerbation gewertet wird, fordern andere Autoren eine systemische Glukokortikoid- <strong>und</strong>/oder eine Antibiotikatherapie. In<br />
anderen Untersuchungen wird die Notwendigkeit einer Notarztbehandlung oder gar einer stationären Behandlung als Basis<br />
der Definition der Exazerbation gewählt. Wieder andere Definitionen orientieren sich an der Symptomatik. Diese<br />
unterschiedlichen Definitionen erschweren die vergleichende Bewertung von Studien erheblich.<br />
Akute Verschlechterungen treten bei COPD-Patienten häufig auf [321-323]. Über die Prognose akuter Exazerbationen in<br />
Abhängigkeit vom Schweregrad liegen unterschiedliche Daten vor. Während ca. 50% der meist leichten Exazerbationen<br />
ohne ärztlichen Kontakt von den betroffenen Patienten selbst bewältigt werden [48], liegt die Krankenhaussterblichkeit von<br />
COPD-Patienten mit schweren Exazerbationen zwischen 3% <strong>und</strong> 10% [324-328]. Noch schlechter ist die Prognose bei<br />
Aufnahme auf die Intensivstation. Die Sterblichkeit erreicht etwa 40% innerhalb eines Jahres [325-328] <strong>und</strong> bei Patienten<br />
mit einem Alter von mehr als 65 Jahren sogar bis zu 59% [328].<br />
Häufigste Ursachen der Exazerbationen sind wahrscheinlich virale <strong>und</strong>/oder bakterielle Atemwegsinfektionen. In ca. 30%<br />
der Fälle kann die Ursache bislang nicht identifiziert werden [329-331].<br />
Folgende Erreger werden als die häufigsten Verursacher einer Exazerbation angesehen:<br />
H. influenzae,<br />
S. pneumoniae,<br />
M. catarrhalis,<br />
Enterobakterien Species,<br />
P. aeruginosa,<br />
virale Erreger (Influenzaviren, Respiratory Syncitial Virus (RSV), Rhino-, Corona- <strong>und</strong> Adenoviren).<br />
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Pneumonien, Herzinsuffizienz, Pneumothorax, Pleuraergüsse, Lungenembolie,<br />
Arrhythmien oder ein Thoraxtrauma.<br />
Diagnostik<br />
Leitsymptom der akuten Exazerbation ist zunehmende Atemnot, häufig verb<strong>und</strong>en mit vermehrtem Husten, Zunahme von<br />
Menge <strong>und</strong> Viskosität des Sputums <strong>und</strong>/oder gelb-grüner Verfärbung des Auswurfs, Engegefühl im Brustraum <strong>und</strong><br />
gelegentlich Fieber. Unspezifische Zeichen wie Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma, Schlafstörungen, leichtere<br />
Ermüdbarkeit <strong>und</strong> Depressionen können hinzutreten.<br />
Für eine schwere akute Exazerbation sprechen eine neu aufgetretene oder progrediente zentrale Zyanose, periphere<br />
Ödeme, der Einsatz der so genannten "Atemhilfsmuskulatur" bei der Inspiration sowie eine hämodynamische Instabilität.<br />
Für die Einschätzung der Gefährdung des Patienten durch die Exazerbation wesentlich sind Kenntnisse über den Zustand<br />
des Patienten vor der Exazerbation, über Häufigkeit <strong>und</strong> Schweregrad früher durchgemachter Exazerbationen, über die<br />
bisherige Therapie <strong>und</strong> die Komorbiditäten. Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist die Blutgasanalyse, die eine<br />
Einschätzung des Schweregrades der respiratorischen Insuffizienz sowie anhand des zusätzlich bestimmten Säure-<br />
Basen-Haushaltes auch der Gefährdung des Patienten erlaubt.<br />
Eine respiratorische Insuffizienz liegt bei einem arteriellen Sauerstoffpartialdruck von weniger als 60mmHg bzw. einer<br />
Sauerstoffsättigung von weniger als 90% bei Atmung von Raumluft vor.<br />
Im Falle einer respiratorischen Globalinsuffizienz bei Sauerstoffpartialdrücken von < 50mmHg, CO 2-Partialdrücken ><br />
70mmHg <strong>und</strong> pH-Werten < 7,30 muss von einer lebensbedrohlichen Situation mit der Notwendigkeit einer<br />
intensivmedizinischen Behandlung ausgegangen werden [332].<br />
Kenngrößen der Ventilation sind im Rahmen einer akuten Exazerbation, insbesondere bei älteren Patienten, häufig nicht<br />
korrekt zu bestimmen.<br />
Anhaltspunkte für eine schwere Exazerbation bieten Peak-Flow-Werte unter 100 l/min <strong>und</strong> eine FEV 1 < 1 l [333-335].<br />
Wichtiger als die Absolutwerte sind akute Verschlechterungen wesentlicher Kenngrößen der Atemwegsobstruktion.<br />
Zur Labordiagnostik gehören: BSG, Blutbild, CRP, D-Dimere, Elektrolyte, Kreatinin <strong>und</strong> Blutzucker.<br />
Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung (Gramfärbung <strong>und</strong> Bakterienkultur mit Resistenztestung) wird nur bei<br />
Patienten mit häufigen Exazerbationen (> 3 pro Jahr), Therapieversagen <strong>und</strong>/oder bei besonders schweren Erkrankungen<br />
mit Verdacht auf multiresistente Bakterien empfohlen. Voraussetzungen sind das Vorliegen eines makroskopisch<br />
purulenten Sputums <strong>und</strong> die Gewährleistung der notwendigen logistischen Voraussetzungen (Transport <strong>und</strong> Verarbeitung<br />
innerhalb von 2-4 St<strong>und</strong>en) (Abb. 5).<br />
Bei jeder Sputumanalyse sollte auch eine mikroskopische Untersuchung mit Auszählung von Plattenepithelzellen <strong>und</strong><br />
Leukozyten erfolgen, um darüber auf die Qualität des Sputums schließen zu können.<br />
Zur differenzialdiagnostischen Abklärung bei akuter Atemnot sind eine Röntgenaufnahme der Thoraxorgane (möglichst in<br />
2 Ebenen) sowie ein EKG sinnvoll. Darüber hinaus sollte bei unklarer Ursache der Atemnot ein D-Dimer-Test erfolgen.<br />
Bei pathologischem Ausfall ist eine Lungenarterienembolie auszuschließen [336].<br />
In Abhängigkeit vom Schweregrad der Gr<strong>und</strong>erkrankung, den Folgen der akuten Exazerbation <strong>und</strong> der Komorbidität<br />
kommen sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Behandlung in Betracht. Kriterien für die<br />
Krankenhauseinweisung sowie für die Aufnahme auf die Intensivstation sind Tab. 11 zu entnehmen. Respiratorische<br />
Azidose, eine notwendige Beatmung <strong>und</strong> bedeutsame Komorbiditäten sind Prädiktoren einer ungünstigen Prognose [324].<br />
Abb. 5 Sputumdiagnostik bei Patienten mit akuter Exazerbation der COPD.<br />
http://www.uni-duesseldorf.de/<strong>AWMF</strong>/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07]