AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und ...

AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
vermindert werden.
Ein begrenzter Anstieg des PaCO 2 auf = 60-70mmHg unter Inhalation von Sauerstoff ist keine Kontraindikation gegen die
Langzeitsauerstofftherapie, sofern die Werte nicht stetig ansteigen. Primär hyperkapnische Patienten zeigen sogar
bessere Effekte unter der LOT bezüglich Reduktion von Morbidität und Mortalität als chronisch hypoxämische Patienten
ohne Hyperkapnie [287] ("Evidenz"grad A).
Vorschläge zur Auswahl der Sauerstoffapplikationssysteme (Konzentrator, Flüssigsauerstoff, Sauerstoffdruckflasche)
sowie die Modalitäten der Verordnung sind den Leitlinien zur LOT [287] zu entnehmen, ebenso Angaben zur Auswahl
geeigneter Patienten und Hinweise für die Durchführung von Verlaufskontrollen.
Von den verfügbaren Systemen hat sich der Sauerstoffkonzentrator gegenüber Sauerstoffflaschen und
Flüssigsauerstoffsystemen als preisgünstigstes System erwiesen [292-294]. Unter Berücksichtigung der Stromkosten und
der fallenden Preise für Flüssigsauerstoffsysteme sind Änderungen der Preisrelationen in Zukunft zu erwarten.
Bei der Verordnung muss die vom Arzt getroffene Wahl des Applikationssystems - Sauerstoffkonzentrator für wenig
bewegliche Patienten, Flüssigsauerstoffsysteme für Patienten mit guter Mobilität - gegenüber dem Kostenträger begründet
werden. Die Langzeitnutzung durch die Patienten ist zu überprüfen.
Heimbeatmung
Bei Patienten mit COPD ist die Atemmuskulatur durch die Erhöhung der Atemarbeit schon bei Ruheatmung vermehrt
beansprucht infolge
der Atemwegsobstruktion,
der erhöhten Ventilation zur Kompensation der emphysembedingten Gasaustauschstörung,
ungünstiger geometrischer Verhältnisse für die Kraftentfaltung der Atemmuskeln (Zwerchfelltiefstand).
Dem erhöhten Bedarf an Leistung der Atemmuskeln steht eine Verminderung ihrer Leistungsfähigkeit infolge von
Lungenüberblähung, (evtl. glukokortikoidbedingter) Muskeldystrophie [173,174] und (bei kachektischen Patienten)
verminderter Energiezufuhr [295] gegenüber.
Führt die chronische Überlastung der Atemmuskulatur zur Atemmuskelermüdung, so ist die Heimbeatmung zu erwägen.
Bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz wird die Indikation zur intermittierenden nichtinvasiven Beatmung als
Heimbeatmung dann gestellt, wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und der Patient
weiterhin hyperkapnisch ist [296].
Bei arterieller Hypoxämie mit leichter Hyperkapnie (PaCO 2 = 50mmHg) wird zunächst eine LOT durchgeführt, die über
eine Abnahme des Atemminutenvolumens die Atemmuskulatur entlastet. Bei fortbestehender schwerer Symptomatik,
insbesondere Ruhedyspnoe, massiv eingeschränkter Belastbarkeit, Konzentrationsstörungen und Beeinträchtigung der
Vigilanz und PaCO 2-Werten über 50mmHg sollte die intermittierende Selbstbeatmung in Betracht gezogen werden
("Evidenz"grad D). Die Beatmung sollte nichtinvasiv über Nasen- oder Mund-Nasen-Masken erfolgen.
Die Einleitung der nichtinvasiven Beatmung sowie die Einstellung finden in entsprechend spezialisierten
Krankenhausabteilungen statt.
Zur möglichst kompletten Entlastung der überlasteten Atemmuskulatur wird eine kontrollierte Beatmung vorgezogen, wobei
unter Beatmung normale bis leicht erniedrigte PaCO 2-Werte anzustreben sind. Teilentlastende Beatmungsformen haben
den Vorteil der häufig besseren Akzeptanz bzw. leichteren Adaptation. Sie führen aber nur zu einer inkompletten
Entlastung der Atemmuskulatur und damit nur zu einem geringen Erholungseffekt. Sie können daher nur in leichteren
Fällen angewandt werden.
Die Beatmungsdauer, die in der Regel bei 8-14 Stunden pro Tag liegt, muss individuell nach Symptomatik, arteriellen
Blutgasen und Inspirationsdrücken ermittelt werden. Anzustreben ist ein nahezu normaler PaCO 2 bei Spontanatmung, der
bei guten Erholungseffekten der Atemmuskeln auch erreicht werden kann. Empfehlenswert ist eine nächtliche Beatmung,
damit am Tage möglichst viel beatmungsfreie Zeit verfügbar ist.
Die Ergebnisse der Heimbeatmung bei COPD weisen eine gegenüber neuromuskulären Erkrankungen, Skoliose bzw.
posttuberkulösen Syndromen relativ schlechte Prognose mit einer 5-Jahresletalität von etwa 50-60% auf [297].
Zusammen mit der LOT kann die nichtinvasive Beatmung zu einer deutlichen Besserung der arteriellen Blutgase am
Tage, der Effizienz des Nachtschlafs und der Lebensqualität führen [298] ("Evidenz"grad B).
Aufgrund der vorliegenden Daten kann die nichtinvasive Beatmung für den Einsatz bei Patienten mit chronischer
ventilatorischer Insuffizienz infolge COPD noch nicht generell empfohlen werden. Bei Subgruppen, insbesondere bei
Patienten mit ausgeprägter Hyperkapnie am Tage, sollte sie jedoch zum Einsatz kommen [299].
Operative Therapieverfahren
Bullektomie
Bei großen Bullae, die mehr als 1/3 eines Lungenflügels einnehmen und das benachbarte Gewebe komprimieren, kann
die Bullektomie zu einer Besserung der Lungenfunktion und zu einer Abnahme der Dyspnoe führen [300] ("Evidenz"grad
B). Gelegentlich kann die Indikation auch bei Hämoptysen oder rezidivierenden Infektionen gestellt werden.
Vor der Entscheidung zur Bullektomie sollten eine Bronchoskopie, ein Computertomogramm des Thorax (HR-CT),
Lungenfunktionstests unter Einschluss der arteriellen Blutgase, die Messung der CO-Diffusionskapazität, die Bestimmung
der funktionellen Residualkapazität mittels Helium-Methode und ein Perfusionsszintigramm der Lunge durchgeführt
werden.
Gute Ergebnisse des chirurgischen Eingriffs sind bei normaler oder nur gering reduzierter Diffusionskapazität, dem
Nachweis von komprimiertem Lungengewebe im Randbereich der Bullae und dem Fehlen einer signifikanten Hypoxämie
zu erwarten [301].
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07]