AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und ...

AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Systemische Glukokortikoide
Eine Langzeittherapie mit oralen Glukokortikoiden wird bei der COPD nicht empfohlen [167,173]
("Evidenz"grad A).
Wegen der potenziell schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen darf die Indikation nur dann gestellt
werden, wenn positive Effekte eindeutig dokumentiert sind. Es handelt sich in diesen Fällen um Patienten
mit einer Asthma-Komponente. Besonders zu beachten ist die Steroidmyopathie, die schon bei relativ
geringen Tagesdosen (< 10 mg Prednisolonäquivalent) auftreten und die Entwicklung einer respiratorischen
Insuffizienz begünstigen kann [173,174]. Dosisabhängig ist mit einer erhöhten Letalität zu rechnen [175].
Kombinationen aus langwirksamen ß 2-Sympathmimetika und Glukokortikoiden
Gegenwärtig liegen die Ergebnisse von 6 randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Studien als
Vollpublikationen vor, die die Effekte der Kombinationspräparate aus Salmeterol/Fluticason und Formoterol/Budesonid
evaluiert haben [54,168, 169,176-178].
Die Kombinationstherapie ist gegenüber Plazebo hinsichtlich Exazerbationsraten, Lungenfunktion und Lebensqualität
überlegen ("Evidenz"grad A). In einer großen Studie [54] hat die Kombination Fluticason/Salmeterol die Exazerbationsrate
im Vergleich zu den Einzelsubstanzen nicht signifikant gesenkt. In zwei Studien war die Kombination
Budesonid/Formoterol bzgl. der Senkung der Exazerbationsrate signifikant besser als Formoterol [168,169].
Hinsichtlich der Lebensqualität sind die Ergebnisse der Kombinationspräparate in den genannten Studien im Vergleich mit
den Einzelsubstanzen uneinheitlich. Bezüglich der Symptome und der Häufigkeit der Anwendung von Bedarfsmedikation
waren beide Kombinationen den Einzelsubstanzen überlegen [54,168,169] ("Evidenz"grad A). Die Behandlung mit beiden
Kombinationen führt zu einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktion im Vergleich mit der alleinigen Gabe des
inhalierbaren Glukokortikosteroids. Fluticason/Salmeterol war hinsichtlich der erzielten Lungenfunktionsveränderungen
Salmeterol überlegen, während Budesonid/Formoterol keine signifikanten Unterschiede zur Behandlung mit Formoterol
zeigte. Mögliche Auswirkungen der Kombinationspräparate auf die Therapieadhärenz und damit den Langzeiterfolg sind
bislang nicht untersucht.
Tab. 8 fasst die Effekte von häufig für die Behandlung der COPD angewendeten Medikamenten zusammen. Die
angegebenen Evidenzniveaus beziehen sich auf den Vergleich zu Plazebo.
Anmerkung: Abweichend von den ATS/ERS-Empfehlungen scheint unter Berücksichtigung von neuen Studien, die bei
o. g. Klassifizierung noch nicht vorlagen, [135,138,179] ein "Evidenz"grad A für die Effekte von Tiotropium auf die
Belastbarkeit gerechtfertigt. Im Gegensatz dazu ist der "Evidenz"grad B für die Besserung der Belastbarkeit durch
langwirksame ß2-Sympathomimetika weiterhin adäquat, da zwei Studien für Salmeterol [135,180] und eine Studie für
Formoterol [181] signifikante Effekte zeigten, eine Reihe von anderen Untersuchungen [182-186] aber keine signifikante
Besserung der Belastbarkeit ergaben.
Tab. 8 Effekte von häufig angewendeten Medikamenten auf wichtige klinische Parameter der COPD
kurzwirksame ß 2-
Sympathomimetika
langwirksame ß 2-
Sympathomimetika
FEV 1
Lungenvolumen
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07]
Dyspnoe HRQol Exazerbationen Belastbarkeit
Nebenwirkungen
Ja (A) Ja (B) Ja (A) N.B. N.B. Ja (B) einzelne
Ja (A) Ja (A) Ja (A) Ja (A) Ja (A) Ja (B) minimal
Ipratropium Ja (A) Ja (B) Ja (A) Nein
(B)
Ja (B) Ja (B) einzelne
Tiotropium Ja (A) Ja (A) Ja (A) Ja (A) Ja (A) Ja (A) minimal
inhalierbare
Glukokortikoide*
Ja
(A)**
N.B. Ja (B) Ja (A) Ja (A) N.B. einzelne
Kombinationen Ja (A) N.B. Ja (A) Ja (A) Ja (A) N.B. einzelne
Theophyllin Ja (A) Ja (B) Ja (A) Ja (B) N.B. Ja (B) bedeutend
* als Zusatztherapie
** Die FEV1 steigt zu Beginn der Therapie signifikant an. Der Verlauf der FEV1 über die Zeit wird nicht beeinflusst.
In Klammern ist das Evidenzniveau für den jeweiligen Parameter angegeben.
N.B. = bislang nicht bestimmt.
Mit "Kombinationen" sind feste Kombinationen von inhalierbaren Steroiden und langwirkenden ß 2-Sympathomimetika
gemeint, modifiziert nach [3].
Mukopharmaka
Die Indikation zum Einsatz von Mukopharmaka zur besseren Sekretelimination sollte kritisch gestellt werden und sich an
dem subjektiven Therapieerfolg orientieren. N-Acetylcystein, Ambroxol, Myrthol und Cineol können bei einigen Patienten
mit viskösem Sekret hilfreich sein ("Evidenz"grad D).