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AWMF online - Leitlinie: Chronisch Obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Glukokortikoide
Kombination von Bronchodilatatoren
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-006.htm[22.09.2010 17:10:07]
Die Kombination aus kurzwirksamen ß 2-Sympathomimetikum und Anticholinergikum [130,158] bzw.
Theophyllin [159] hat gegenüber den Einzelsubstanzen einen additiven bronchodilatatorischen Effekt
("Evidenz"grad A). Ein äquivalenter therapeutischer Effekt kann auch durch Dosissteigerung eines
Bronchodilatators erreicht werden, wenn unerwünschte Wirkungen diese Dosiserhöhung nicht
limitieren. Kontrollierte Studien zur Bewertung dieser beiden therapeutischen Alternativen liegen nicht
vor.
Bei älteren Patienten mit unerwünschten Effekten nach Inhalation von ß 2-Sympathomimetika (Tremor,
Tachykardie) kann durch Reduktion des ß 2-Sympathomimetikums bei zusätzlicher Gabe eines
Anticholinergikums eine nebenwirkungsärmere Behandlung erreicht werden. Außerdem lässt sich
durch Kombination eines Anticholinergikums mit einem kurzwirksamen ß 2-Sympathomimetikum
gegenüber dessen alleiniger Gabe die Exazerbationsrate senken [160]. Die Kombination aus ß 2-
Sympathomimetikum mit einem Anticholinergikum und/oder Theophyllin kann zusätzlich zu
Besserungen der Lungenfunktion [130,158, 161] und des Gesundheitsstatus [127,162] beitragen.
Gewöhnlich erhöht die Anzahl der Medikamente allerdings die Therapiekosten und verschlechtert die
Therapieadhärenz, wenn es sich nicht um ein Kombinationspräparat handelt.
Die Kombination von Tiotropium und Formoterol erwies sich hinsichtlich der Verbesserung der
Lungenfunktion (FEV 1, FVC) als wirksamer als die Einzelsubstanzen [163] ("Evidenz"grad B).
Inhaltation mit Verneblern
Die subjektiv empfundene Zunahme der Wirksamkeit bei akuter Atemnot [164] von ß 2-
Sympathomimetika oder Anticholinergika beim Einsatz über Vernebler bzw. mittels intermittierender
Überdruckinhalation (IPPB) liegt an einer höheren Deposition der Wirkstoffe in den unteren
Atemwegen, vor allem aber daran, dass die Wirkstoffe in Inhalationslösungen meist höher dosiert
sind als in Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren. Die Notwendigkeit der Koordination oder der
Auslösung eines Pulverinhalators durch den stark dyspnoeischen Patienten entfällt. Vorteile einer
dauerhaften Therapie mit Verneblern gegenüber Dosier-Aerosolen oder Pulverinhalatoren sind nicht
belegt.
Als Nachteile der Inhalationstherapie mit Verneblern sind die Notwendigkeit der Wartung und
Desinfektion des Inhaliergerätes und die deutlich höheren Therapiekosten zu nennen. Im All
gemeinen benötigen Patienten in der stabilen Phase der Erkrankung keine Vernebler zur
Dauermedikation, es sei denn, dass die Inhalationstechnik nicht adäquat erlernt werden kann.
Glukokortikoide werden in der Behandlung der COPD in großem Umfang eingesetzt.
Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass die Langzeitanwendung von inhalierbaren Steroiden zu einer Reduktion der
Atemwegsentzündung führt [165]. Die Lungenfunktion wird im Gegensatz zum Asthma allenfalls geringfügig gebessert
[166,167].
Inhalative Glukokortikoide
Inhalative Glukokortikoide werden bei Patienten mit obstruktiven Lungenkrankheiten häufig ohne eine klare
Differenzierung zwischen Asthma und COPD eingesetzt. Findet sich bei Patienten mit COPD eine
asthmatische Komponente, etwa mit Vorliegen einer bronchialen Hyperreaktivität und einem Anstieg der
FEV 1 um mehr als 15% bzw. 200 ml gegenüber dem Ausgangswert nach mindestens 2-4-wöchiger
Applikation von Glukokortikoiden (Reversibilitätstest, siehe Diagnostik), sollten diese Patienten wie
Asthmatiker behandelt werden.
Bei Patienten mit COPD ohne positiven Reversibilitätstest nach Inhalation von Bronchodilatatoren sind nach
Langzeituntersuchungen [118-121] keine erkennbaren positiven Effekte inhalativer Glukokortikoide auf die
jährliche Abnahme des FEV 1 vorhanden ("Evidenz"grad A).
Bei symptomatischen COPD-Patienten der Schweregrade III und IV ist eine Dauertherapie mit inhalativen
Glukokortikoiden indiziert, wenn nicht nur ein FEV1 < 50% Soll vorliegt, sondern zusätzlich mindestens eine
den Einsatz von systemischen Steroiden und/oder Antibiotika notwendig machende Exazerbation im Vorjahr
aufgetreten ist. Für COPD-Patienten mit dieser Konstellation konnte eine Reduktion der
Exazerbationsfrequenz durch den Einsatz inhalativer Steroide gezeigt werden [54,120,168,169]
("Evidenz"grad A).
In mehreren Studien haben sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass das Absetzen von inhalierbaren
Glukokortikoiden negative Auswirkungen auf Lungenfunktion und Symptome haben kann [170]. Weiter ist
eine Zunahme der Exazerbationshäufigkeit [171] möglich. Vor diesem Hintergrund müssen Patienten, bei
denen inhalierbare Steroide abgesetzt werden, sorgfältig kontrolliert werden. Es ist festzuhalten, dass es für
derartige Step-Down-Maßnahmen in keiner der internationalen Leitlinien eine Empfehlung gibt.
Klare Dosis-Wirkungsbeziehungen sind für inhalative Glukokortikoide bei COPD nicht bekannt. Bei
Langzeitanwendung höherer Dosierungen ist gehäuft mit Mundsoor zu rechnen und auch eine Abnahme der
Knochendichte möglich [121]. Darüber hinaus besteht offensichtlich zumindest bei den für die Therapie der
COPD in Deutschland zugelassenen hohen Dosen an inhalativen Glukokortikoiden ein gesteigertes Risiko
für die Entwicklung einer Pneumonie [172] ("Evidenz"grad A).