Leitungswasser Schadenanzeige - Versicherungsmakler Herwart ...

Sach- Schadenanzeige Leitungswasser
Versicherungsmakler Herwart Zippel Paetau & Co KG
Bismarckstr.79 , 10627 Berlin Tel. (030) 327 760 0 , Fax (030) 327 760 50
e-mail: info@zippel-paetau.de
Versicherungsnehmer: _____________________________
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Schaden Nr. _____________________________
Unsere Schaden Nr. _____________________________
Versicherer: _____________________________
Schadenort: _____________________________
Ursache: □ Bruch □ Platzen □ Überlaufen
□ Verstopfung □ Materialfehler
□ Frost □ andere______________
Schadenstelle: □ Ableitungsrohr □ Zuleitungsrohr
□ Rohr der Heizungsanlage
□ Heizkörper □ Wasserhähne/ Ventile
□ Sonstige ______________________
□ im Gebäude
□ auf dem versicherten Grundstück
□ außerhalb des versicherten Grundstück
Schadenschilderung: _________________________________
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Was ist vom Schaden betroffen? _________________________________
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Unverbindliche Schadenhöhe: □ bis € 250 □ bis € 500
□ bis € 1.000 □ bis € 2.500
□ ca. € ______________________
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Schaden durch Frost
War der Raum in dem der Schaden entstand beheizt? □ ja □ nein
Schäden an Fußbodenbelägen? □ ja □ nein
Wer hat den Boden angeschafft? □ Mieter □ Eigentümer
Wie ist der Boden verlegt? □ lose/verklebt □ fest/verklebt
Auf welchem Boden ist dieser verlegt? □ Estrich/Beton □ Pakett/Dielen
□ andere______________________
Wurde der Schaden durch dritte verursacht?
Name: _____________________________
Anschrift: _____________________________
Tel.Nr./ E-Mail: _____________________________
Sind sie vorsteuerabzugsberechtigt? □ ja □ nein
Auf welches Konto soll eine eventuelle
Entschädigung gezahlt werden? Konto Inhaber:________________
Konto Nr.____________________
BLZ: ________________________
Bank: _______________________
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Ort, Datum Unterschrift
Bitte überprüfen Sie, ob alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet wurden.
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