Vom Referenzmodell zum Referenzkonzept - Ministerium für ...

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Vom Referenzmodell zum Referenzkonzept 

Abschlussberichte der beteiligten Institute 

2004–2006 

Gefördert von: 

Spitzenverbände 

der Pflegekassen

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Vom Referenzmodell zum Referenzkonzept 

Abschlussberichte der beteiligten Institute 

2004–2006 

erstellt vom 

Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) 

Verfasser/innen: Klaus Wingenfeld, Dieter Heitmann und Ursula Korte-Pötters 

Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik in Frankfurt a. M. (ISS) 

Verfasser/innen: Brigitte Rehling 

unter Mitarbeit von Hildegard Heinrich, Manfred Krohn, René Bernards, 

Annegret Zacharias, Marion Menke 

Institut für Gerontologie an der Universität Dortmund (FFG) 

Verfasser/innen: Marion Menke, Uta Vogelwiesche, Andrea Kuhlmann, Ingo Kowalski, Eckart Schnabel 

unter Mitarbeit von Lena Oesterlen

2 | Referenzmodelle 6

Vorwort 

Der vorliegende sechste Band der Veröffentlichungsreihe des Projektes 

„Referenzmodelle zur Förderung der qualitätsgesicherten Weiterentwicklung 

der vollstationären Pflege“ beschreibt den Weg vom 

Projekt zum Konzept. Das Konzept wurde im Band fünf vorgelegt. 

In dieser Veröffentlichung kann man erfahren, wie das Konzept entstanden 

ist, also etwas zu den Methoden und den Prozessen. Zur 

Herstellung einer größtmöglichen Transparenz haben wir die 

Abschlussberichte der mit der Projektdurchführung beauftragten 

Institute der Öffentlichkeit zugänglich gemacht. Sie zeigen auf, was 

die Akteure in den Jahren 2004 bis 2006 alles geleistet haben und 

lassen erahnen, wie viel persönliches Engagement sie in das Projekt 

eingebracht haben. 

Dafür danke ich im Namen des Landespflegeausschusses den Leitungen 

und Mitarbeitenden in den Einrichtungen, insbesondere den 

Modellbeauftragten, den Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern 

des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld und des Instituts 

für Gerontologie an der Universität Dortmund sowie den Beraterinnen und Beratern 

des Instituts für Sozialarbeit und Sozialpädagogik in Frankfurt a.M. Unser Dank gilt 

auch den Vertretern der Kostenträger, der Betroffenenvertretungen und der Leistungserbringer, 

die das Projekt beratend in den Gremien begleitet haben. Besonders 

danken wir auch dem Bundesministerium für Gesundheit, dem Ministerium für Arbeit, 

Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen sowie den Spitzenverbänden 

der Pflegekassen, dass sie mit Ihren bewilligten Mitteln, das Projekt überhaupt 

erst ermöglicht haben. 

Der Landespflegeausschuss wird das Anliegen des Projektes weiter begleiten und Sorge 

für die Umsetzung der Projektergebnisse tragen. Über die praktische Umsetzung hinaus 

wünsche ich mir, dass die Ergebnisse auch als Grundlage der Erforschung weiter 

Fragen der Pflegewissenschaft und der Versorgungsforschung genutzt werden. 

Pastor Günther Barenhoff 

Vorsitzender des Landespflegeausschusses 

3


Einführung 

Der vorliegende Abschlussbericht zum Projekt „Referenzmodelle zur Förderung der 

qualitätsgesicherten Weiterentwicklung der vollstationären Pflege (2004–2006)“ 

besteht aus mehreren Teilberichten. Dies beruht auf der Tatsache, dass an dem Forschungsprojekt 

drei unterschiedliche Institute mit verschiedenen Aufgabenschwerpunkten 

beteiligt waren. Das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld 

(IPW) war für die Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung zuständig, 

das Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik in Frankfurt a. M. (ISS) hat die 

Organisationsberatung in den 20 Referenzeinrichtung durchgeführt und das Institut 

für Gerontologie an der Universität Dortmund (FfG) war für die Koordination des Projektes 

und die Evaluation verantwortlich. Daher liegt nun ein Bericht vor, der die Projektergebnisse 

vor dem Hintergrund der jeweiligen Arbeitsschwerpunkte der Institute 

darlegt. 

In einem ersten Teil werden Zusammenfassungen der Teilberichte dargelegt. In einem 

zweiten Teil erfolgt eine ausführliche Beschreibung der Teilergebnisse aus der jeweiligen 

Perspektive der beteiligten Institute. Der erste Teilbericht (FfG) beschreibt den 

Aufbau und Ablauf des Modellvorhabens, wobei die Zielsetzungen des Projektes, die 

Beteiligten und ihre Aufgaben sowie der Zeitplan vorgestellt werden. Der zweite Teilbericht 

(IPW) beschreibt die Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung. 

Dieser beinhaltet das methodische Vorgehen bei der Konzeptentwicklung. Darüber 

hinaus werden Aufbau und Funktionen der konzeptionellen Kernelemente sowie die 

Vorgehensweise bei der Implementationsbegleitung dargelegt. Der dritte Teilbericht 

(ISS) beschreibt die Vorgehensweise der Organisationsberatung in den 20 Referenzeinrichtungen 

und die Ergebnisse, wobei insbesondere auf die Weiterentwicklung 

des Qualitätsmanagements, die Steuerung von Pflegeleistungen und die wichtigsten 

Hindernisse und Erfolgsfaktoren bei der Umsetzung der Konzeptbausteine Bezug 

genommen wird. Der vierte Teilbericht (FfG) umfasst das methodische Vorgehen im 

Rahmen der Evaluation. Anschließend wird die Ausgangssituation in den Referenzeinrichtungen 

beschrieben und es erfolgt eine abschließende Bewertung der Evaluationsergebnisse. 

Im nachfolgenden Ausblick wird auf die zukünftigen Möglichkeiten 

der Weiterentwicklung der vollstationären Pflege vor dem Hintergrund der Projektergebnisse 

hingewiesen. 

5


Inhalt 

Zusammenfassung der Abschlussberichte 

Seite 

Teilbericht 1: 

Aufbau und Ablauf des Modellvorhabens (FFG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 

1. Zielsetzungen des Modellvorhabens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 

2. Beteiligte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 

3. Zeitplan und Ablauf (2004–2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 


Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung (IPW) . . . . . . . . . . . . . . . .17 

1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 

2. Aufgabenstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 

3. Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 

4. Ergebnisse der Entwicklungsarbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 

4.1 Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

in der vollstationären Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 

4.2 Übergeordnete Qualitätsmaßstäbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 

4.3 Optimierung des Pflegeprozesses und der Versorgungskoordination . . . . . . . . . .24 

5. Implementationsbegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 

6. Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 


Organisationsentwicklung (ISS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 

1. Auftrag und Ziel der Organisationsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 

1.1 Konzept und methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 

1.2 Beratungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 

2. Wichtige Entwicklungen und Verbesserungen in den Einrichtungen 

– Schwerpunkte der Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 

2.1 Entwicklungen im Zusammenhang mit der Zuständigen Pflegefachkraft . . . . . . . .35 

2.2 Entwicklungen im Zusammenhang mit den Leistungsbeschreibungen . . . . . . . . . .36 

2.3 Entwicklungen im Zusammenhang mit dem pflegerischen Assessment, 

der Biografieerfassung und den Empfehlungen zur Pflegeplanung . . . . . . . . . . .37 

2.4 Entwicklungen im Zusammenhang mit den Rahmenkonzepten 

zur Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 

3. Zusammenfassung: Die wichtigsten Erfolgsfaktoren im Umsetzungsprozess . . . . . . . . .43 


Bewertung der Evaluationsergebnisse (FFG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 

1. Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 

2. Ausgangssituation in den Referenzeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 

3. Abschließende Bewertung der Evaluationsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 

7

Inhalt 

Abschlussberichte 

8 | Referenzmodelle 6 

Seite 

Teilbericht 1: Aufbau und Ablauf des Modellvorhabens (FfG) . . . . . . . . . . . . . .55 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 

1. Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 

2. Organisation des Modellvorhabens und Aufgaben der Beteiligten . . . . . . . . . . . . . . .60 

3. Zeitplan (2004–2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 

Teilbericht 2: Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung (IPW) . . . .65 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 



3. Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen in der vollstationären Pflege 72 

3.1 Problemhintergrund und Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 

3.2 Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 

3.3 Zum Charakter der Leistungsbeschreibungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 

3.4 Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 

3.5 Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 

3.6 Zentrale Anforderungen an die Versorgungsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 

3.7 Abschließende Konzeptmodifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 

4. Übergeordnete Qualitätsmaßstäbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 

4.1 Zur Auswahl der Themenfelder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 

4.2 Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 

4.3 Funktion und Charakter der Qualitätsmaßstäbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 

4.4 Qualitätsmaßstab „Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung“ . . . . . .88 

4.5 Qualitätsmaßstab „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 

4.6 Qualitätsmaßstab „Nächtliche Versorgung“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 

4.7 Qualitätsmaßstab: „Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen“ . . . . . . . . . . . . . . .98 

4.8 Qualitätsmaßstab „Kooperation mit niedergelassenen Ärzten“ . . . . . . . . . . . . .100 

4.9 Qualitätsmaßstab „Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten“ . . . . . .103 

5. Pflegeprozesssteuerung und Versorgungskoordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 

5.1 Funktion und Aufgaben der „Zuständigen Pflegefachkraft“ (ZPFK) . . . . . . . . . . .107 

5.2 Kriterienkatalog „Pflegerisches Assessment“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 

5.3 Erfassung von Informationen zur Biografie und Lebenssituation . . . . . . . . . . . .114 

5.4 Verbesserte Dokumentationsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 

6. Implementationsbegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 

7. Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 

Teilbericht 3: Organisationsentwicklung (ISS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 

1. Konzept der Organisationsberatung und Vorgehensweisen in den Einrichtungen . . . .137 

1.1 Das Beraterteam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 

1.2 Ziele der Organisationsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 

1.3 Systemischer Ansatz der Organisationsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 

1.4 Methoden der Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 

1.5 Schwerpunkte der Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

Seite 

2. Die Organisationsentwicklung in den Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 

2.1 Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation: Zielangemessenheit, 

Eindeutigkeit und Transparenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 

2.2 Die „Zuständige Pflegefachkraft“ als Ausgangspunkt für die Pflegeorganisation .143 

2.2.1 Vorhandene Probleme der Bezugspflegepraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 

2.2.2 Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation im Sinne der 

Zuständigen Pflegefachkraft – Beispielhafte Lösungswege . . . . . . . . . . .144 

2.2.3 Probleme im Umsetzungsprozess und wie sie bewältigt wurden . . . . . . .149 

2.2.4 Die Kooperation zwischen Pflege und Sozialem Dienst . . . . . . . . . . . . .150 

2.2.5 Strukturelle Hindernisse für Zusammenarbeit und die Umsetzung 

des Referenzkonzeptes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 

2.2.6 Lösungswege: Optimierte Vernetzung zwischen Pflege und Sozialem Dienst .153 

2.2.7 Dezentralisierung des Sozialen Dienstes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 

3. Qualitätsmanagement in der stationären Altenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 

3.1 Gute Pflege und einrichtungsinternes Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . .156 

3.2 Leistungsbeschreibungen: das Leistungsprofil der stationären Altenpflege . . . . . .157 

3.2.1 Bestandsaufnahme zu den unmittelbar bewohnerbezogenen 

Leistungsbeschreibungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 

3.2.2 Berufsbegleitende fachliche Qualifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 

3.2.3 Bedarfsgerechte Unterstützung bei psychischen und sozialen Problemlagen .161 

3.2.4 Bedarfsgerechte Mobilitätserhaltung und -förderung . . . . . . . . . . . . . . .163 

3.2.5 Verinnerlichung von Leitorientierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 

3.3 Pflegerisches Assessment und Biografieerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 

3.3.1 Entwicklung von Instrumenten bzw. Formularen . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 

3.3.2 Regelmäßige Aktualisierung des pflegerischen Assessments . . . . . . . . . .165 

3.3.3 Zugang zu relevanten Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 

3.3.4 Fachkompetenz für biografieorientierte Pflege und 

bedarfsangemessene psychosoziale Unterstützung . . . . . . . . . . . . . . . .166 

3.3.5 Schulungen der Mitarbeiter/innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 

3.4 Pflegeplanung und Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 

3.4.1 Einführung verbesserter Planungs- und Dokumentationsformen . . . . . . . .169 

3.5 Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung in zentralen Arbeitsfeldern 

stationärer Pflegeeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 

3.5.1 Konzepterstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 

3.5.2 Mitarbeiterbeteiligung und mögliche Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . .172 

3.5.3 Sinnvermittlung und Ergebnisrückkoppelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 

3.6 Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 

3.6.1 Internes Schnittstellenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 

3.6.2 Begleitung der Eingewöhnungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 

3.6.3 Das Integrationsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 

3.7 Zusammenarbeit mit Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 

3.7.1 Konzepterstellung und Verbesserung von Verfahrensstandards . . . . . . . .176 

3.7.2 Entwicklung von Angeboten für Angehörige: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 

3.7.3 Möglichkeiten und Grenzen bei Konflikten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 

3.8 Nächtliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 

3.8.1 Verbesserung von Arbeitsabläufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 

3.8.2 Änderung von Dienstzeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 

3.8.3 Kooperation von Tag- und Nachtdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 

3.8.4 Entwicklung von Angeboten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 

9

Inhalt 


Seite 

3.9 Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 

3.9.1 Kontinuierliche Begleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 

3.9.2 Zusammenarbeit mit Hospizdiensten und freiwilligen Helfern/innen . . . .182 

3.9.3 Absprachen mit Angehörigen und Ärzten/innen . . . . . . . . . . . . . . . . .182 

3.9.4 Schulungen der Mitarbeiter/innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 

3.10 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 

3.10.1 Die Ausgangssituation und damit verbundene Problemlagen . . . . . . . . .185 

3.10.2 Kontaktaufnahme und Verhandlungsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 

3.10.3 Kontaktaufnahme und Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 

3.10.4 Vorbereitung von Arztbesuchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 

3.10.5 Gegenseitige Erreichbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 

3.11 Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 

3.11.1 Die Ist-Analyse als Voraussetzung für Verbesserungen . . . . . . . . . . . . .189 

3.11.2 Ergebnisse der Bestandsaufnahme und damit verbundene Problemlagen 189 

3.11.3 Kontaktaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 

3.11.4 Problemlösungen im Kooperationsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 

4. Steuerung der Pflegeleistung und Mitarbeiterführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 

4.1 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 

4.2 Verantwortung der Leitungskräfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 

4.3 Regelmäßige und geregelte Überprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 

4.3.1 Überprüfung der Steuerungsleistung der WBL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 

4.3.2 Wohnbereichsbezogene Audits und Hospitationen . . . . . . . . . . . . . . . .197 

4.3.3 Hospitation in den Wohnbereichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 

5. Zusammenfassung: Die wichtigsten Hindernisse und Erfolgsfaktoren 

im Umsetzungsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 

5.1 Zieleinverständnis zwischen Träger, Einrichtungs- und Pflegedienstleitung . . . . .200 

5.2 Zielangemessenheit, Eindeutigkeit und Transparenz der 

Aufbau- und Ablauforganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 

5.3 Verbindliches Qualitätsmanagement und kompetente Mitarbeiterführung . . . . . .203 

5.3.1 Personalentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 

5.4 Kompetenzen der Modellbeauftragten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 

6. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 

Teilbericht 4: Bewertung der Evaluationsergebnisse (FfG) . . . . . . . . . . . . . . . .207 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 

1. Methodischen Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 

2. Ausgangssituation in den Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 


4. Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 

Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

Zusammenfassung 


Aufbau und Ablauf 

des Modellvorhabens 

Verfasser/innen: 

Marion Menke, Eckart Schnabel, Uta Vogelwiesche 


11

Zusammenfassung Teilbericht 1: Aufbau und Ablauf des Modellvorhabens 


Inhalt 

1. Zielsetzungen des Modellvorhabens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 

2. Beteiligte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 

3. Zeitplan und Ablauf (2004–2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 

13


1. Zielsetzungen des Modellvorhabens 


Der Landespflegeausschuss hat im Januar 2002 beschlossen, aufbauend auf den 

Untersuchungsergebnissen der Studie „Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären 

Pflegeeinrichtungen“ (Wingenfeld & Schnabel, 2002), 1 eine weitere 

Verbesserung der Qualität der Pflege in den vollstationären Pflegeeinrichtungen 

anzustreben und dazu geeignete Maßnahmen zu fördern. Die damalige Studie hat 

erstmals auf einer breiten empirischen Basis verdeutlichen können, wie sich das 

gegenwärtige Leistungsgeschehen in der vollstationären Pflege darstellt und welche 

Defizite, aber auch welche Verbesserungsmöglichkeiten und Entwicklungspotenziale 

sich in der Pflege alter Menschen verorten lassen. Anknüpfend an diese Vorarbeiten 

wurde die Durchführung des hier vorgestellten Modellvorhabens beschlossen, dessen 

Vorbereitung im Frühjahr 2004 begonnen und das im Sommer 2006 abgeschlossen 

wurde. Mit dem Modellvorhaben sollten geeignete Voraussetzungen zur Verbesserung 

der Situation pflegebedürftiger Menschen in vollstationären Einrichtungen 

geschaffen werden. Die Zielsetzungen des Vorhabens sind nachfolgend aufgeführt: 

Primäres Ziel des Projektes war es, vollstationäre Pflegeeinrichtungen bei der 

Qualitätsentwicklung in der Pflege und der Weiterentwicklung qualitätsgesicherter 

Versorgungsformen zu unterstützen. Das im Rahmen des Modellvorhabens entwickelte 

Instrumentarium zur Verbesserung der Qualität sollte auf andere Einrichtungen 

übertragbar sein („Anschlussfähigkeit“) und allen an diesem Prozess Beteiligten 

eine Orientierungshilfe bei der Einführung pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse, 

der Weiterentwicklung der fachlichen Arbeit, der Optimierung von 

qualitätsgesicherten Arbeitsabläufen und der hierzu erforderlichen sachlichen und 

personellen Ausstattung bieten. 

Darüber hinaus sollte das Vorhaben einen Bezugsrahmen für den Abschluss von 

Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen erarbeiten. 

Es wurden außerdem Problemlösungen entwickelt, die auf eine Optimierung der 

Ablaufprozesse gerichtet sind und eine zügige sowie unbürokratische Umsetzung 

zulassen. Insoweit haben die Referenzeinrichtungen auch Beratung und Unterstützung 

zur Prüfung und ggf. Optimierung in den Bereichen Ablauforganisation, Personaleinsatz 

und Kooperation mit externen Personen bzw. Institutionen erhalten. 

Im Mittelpunkt des Vorhabens standen die Entwicklung, Implementierung und Evaluation 

von folgenden konzeptionellen Kernelementen: 

Pflegeprozesssteuerung und Versorgungskoordination („Zuständige Pflegefachkraft“); 

Anforderungen an das pflegerische Assessment und die Biografieerfassung; 

Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen für die pflegerische 

Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen; 

1 Wingenfeld, K. & Schnabel, E. (2002). Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Eine Untersuchung im 

Auftrag des Landespflegeausschusses. Duisburg: WAZ-Druck.

2. Beteiligte 

Rahmenkonzepte für 

• den Heimeinzug, 

• die Angehörigenarbeit, 

• die nächtliche Versorgung, 

• die Sterbebegleitung, 

• die Kooperation mit niedergelassenen Ärzteninnen sowie 

• die Überleitung bei Krankenhausaufenthalten; 

Empfehlungen zur verbesserten Pflegeplanung und -dokumentation. 2 

Diese Konzeptbausteine des so genannten Referenzkonzepts wurden in 20 vollstationären 

Pflegeeinrichtungen (Referenzeinrichtungen) in Nordrhein-Westfalen erprobt. 

Das Vorhaben wurde von den Spitzenverbänden der Pflegekassen, dem Bundesministerium 

für Gesundheit (BMG) und dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales 

des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) finanziert. Das Diakonische Werk Westfalen 

e.V. war Projektträger. Die Durchführung des komplexen Modellvorhabens 

erforderte das Zusammenwirken unterschiedlicher Personen bzw. Institutionen in verschiedenen 

Gremien sowie eine organisierte Kommunikationsstruktur, die die effiziente 

Zusammenarbeit aller Beteiligten ermöglichte. Im Projekt Referenzmodelle wirkten 

verschiedene Gremien bzw. Institute mit. Es handelt sich dabei um den Steuerungskreis, 

den Begleitausschuss, verschiedene Expertenrunden, die Projektsteuerung 

(FfG: Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V./Institut für Gerontologie an der 

Universität Dortmund), die wissenschaftliche Begleitung (IPW: Institut für Pflegewissenschaft 

an der Universität Bielefeld und FfG), die Organisationsberatung (ISS: Institut 

für Sozialarbeit und Sozialpädagogik in Frankfurt a. M.) und die Modellbeauftragten 

(MB) aus den 20 Referenzeinrichtungen. 

2 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW, MAGS (Hrsg.) (2007). Referenzmodelle – Praxisleitfaden zur Qualitätsentwicklung 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Teil A. Düsseldorf. 

15


3. Zeitplan und Ablauf (2004 –2006) 


Die Auswahl der Referenzeinrichtungen war im Frühjahr 2004 abgeschlossen. Im Juli 

2004 fand das erste Zusammentreffen der Heimleitungen und Modellbeauftragten 

aus den Referenzeinrichtungen mit Vertretern/innen der beteiligten Institute statt, um 

die gemeinsame Arbeit aufzunehmen. In der ursprünglichen Projektplanung war die 

Projektlaufzeit von 24 Monaten in drei Phasen aufgeteilt: 

1. Vorbereitungsphase (ca. 6 Monate): Abstimmung der geplanten Maßnahmen, 

Schulungsmaßnahmen für die Modellbeauftragten und organisatorische Vorbereitungen 

in den Einrichtungen. 

2. Einführungsphase (ca. 6 Monate): Umsetzung der Maßnahmen, Anleitung des 

Einrichtungspersonals, ggf. organisatorische Anpassungen. 

3. Erprobungs- und Evaluationsphase (ca. 12 Monate): In dieser Phase sollte überprüft 

werden, ob sich die entwickelten Leistungsdefinitionen, Qualitätskriterien 

und übergeordnete Qualitätsmaßstäbe im Versorgungsalltag bewähren und inwieweit 

sie ggf. modifiziert werden müssen. 

Aufgrund der nacheinander zu entwickelnden Konzeptbausteine, die nicht alle 

während der ersten sechs Monate vorgelegt werden konnten, haben sich diese Phasen 

nicht als drei aufeinander folgende Phasen erwiesen, sondern sie verliefen 

schließlich für die einzelnen Konzeptbausteine parallel bzw. haben sich überschnitten. 

Nachdem die ersten Bausteine entwickelt worden waren, wurden sie in den Einrichtungen 

erprobt. Während einzelne Konzeptbausteine bereits erprobt wurden, 

konnten andere gerade erst eingeführt werden und wieder andere befanden sich 

noch in der Entwicklung. Die Entwicklung der Konzeptbausteine hat sich u.a. deshalb 

ausgedehnt, da eine inhaltliche Abstimmung zwischen wissenschaftlicher Begleitung 

und den Modellbeauftragten (in den Regionalgruppen) bzw. deren Einrichtungen 

erfolgt ist. Darüber hinaus musste der Steuerungskreis zustimmen und der Begleitausschuss 

bzw. Expertinnen und Experten waren in die Beratungen eingebunden.



Konzeptentwicklung 

und Implementationsbegleitung 


Klaus Wingenfeld, Dieter Heitmann und Ursula Korte-Pötters 


17

Zusammenfassung Teilbericht 2: Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung 


Inhalt 

1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 



4. Ergebnisse der Entwicklungsarbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 

4.1 Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

in der vollstationären Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 

4.2 Übergeordnete Qualitätsmaßstäbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 

4.3 Optimierung des Pflegeprozesses und der Versorgungskoordination . . . . . . . . . .24 

5. Implementationsbegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 

6. Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 

19


1. Einleitung 


Im Mittelpunkt des Modellprojekts Referenzmodelle zur Förderung der qualitätsgesicherten 

Weiterentwicklung der vollstationären Pflege (im Folgenden kurz: „Referenzmodelle“) 

stand die Entwicklung und Erprobung von transparenten, nachvollziehbaren 

und an die Praxis anschlussfähigen Konzepten zur Förderung der Lebens- und Versorgungsqualität. 

Die Konzeptentwicklung und fachliche Begleitung der Referenzeinrichtungen 

erfolgte durch das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld 

(IPW). Der vorliegende zusammenfassende Abschlussbericht des IPW stellt das Vorgehen 

und die Ergebnisse der Konzeptentwicklung zusammenfassend dar. Die Konzepte 

selbst werden mit einer gesonderten Publikation der Öffentlichkeit vorgelegt 3 . 

2. Aufgabenstellung 

Das Modellvorhaben sollte Wege aufzeigen, wie ein nachhaltiger Prozess der Qualitätsentwicklung 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen initiiert werden kann. Dementsprechend 

sollten die Konzepte den Pflegeeinrichtungen ein Instrumentarium zur 

Bewältigung aktueller Versorgungsanforderungen zur Verfügung stellen sowie eine 

Grundlage für den Abschluss von Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen (oder 

anderen Vereinbarungen) in Form einer Systematik von Leistungsbeschreibungen und 

Qualitätskriterien bereitstellen. Die Konzepte sollten so ausgestaltet sein, dass sie 

einerseits fachlichen Standards genügen, andererseits unproblematisch in den Versorgungsalltag 

integriert werden können, d. h. anschlussfähig sind, die gegebenen 

fachlichen Ressourcen in den Einrichtungen nicht überfordern und eine möglichst 

zügige und unbürokratische Umsetzung ermöglichen. Hiervon ausgehend wurden folgende 

Konzeptbausteine entwickelt: 

1. Eine Leistungssystematik („Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

in der vollstationären Pflege“), die das Profil des Leistungsangebotes, das 

heute in den Pflegeeinrichtungen vorgehalten werden sollte, näher definiert. 

2. Ein System zur Bedarfsklassifikation, das Verkürzungen, wie sie der Pflegestufensystematik 

nach dem SGB XI vorgehalten werden, vermeidet (die Entwicklung der 

Bedarfsklassifikation bleibt im vorliegenden Bericht unberücksichtigt). 

3. Sogenannte übergeordnete Qualitätsmaßstäbe, die sich auf die Gestaltung der 

Rahmenbedingungen und Verfahrensweisen in ausgewählten, wichtigen Segmenten 

des Versorgungsalltags beziehen (z. B. Angehörigenarbeit, nächtliche Versorgung). 

4. Konzepte zur Optimierung der Steuerung des individuellen Pflegeprozesses. 

Über die Entwicklungsarbeiten hinaus kam dem IPW die Aufgabe zu, die Referenzeinrichtungen 

bei der Umsetzung der Konzepte im Rahmen der praktischen Erprobung 

fachlich zu begleiten. Diese Implementationsbegleitung sollte Hilfestellungen 

geben, um Anpassungen im Versorgungsalltag auf eine Art und Weise durchzuführen, 

die den Anforderungen der Konzepte entspricht. 

3 Korte-Pötters, U./Wingenfeld, K./Heitmann, D. (2007): Konzepte zur Sicherstellung der Versorgungsqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen. 

In: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (Hg.): Referenzmodelle – Praxisleitfaden zur Qualitätsentwicklung 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Düsseldorf

3. Methodisches Vorgehen 

Das besondere Merkmal des Modellvorhabens bestand in der Zusammenarbeit zwischen 

Wissenschaft und Praxis, die sich sowohl auf die Entwicklung innovativer Versorgungskonzepte 

als auch die Implementation dieser Konzepte erstreckte. Darüber 

hinaus erfolgte die Konzeptentwicklung in Abstimmung mit verschiedenen Gremien 

und Arbeitsgruppen. Alle Akteure, die maßgeblich an der Gestaltung der stationären 

pflegerischen Versorgung mitwirken, waren in die Begleitung des Modellvorhabens 

eingebunden und erhielten damit Gelegenheit, ihre jeweilige Problemsicht einzubringen. 

Die Entwicklungsarbeiten waren dementsprechend eingebettet in eine relativ komplexe 

Struktur begleitender Gremien und anderer Arbeitszusammenhänge. Hierzu 

gehörten die vier Regionalgruppen, in denen jeweils fünf Modellbeauftragte der 

Referenzeinrichtungen und ein Vertreter der beteiligten Institute zusammentrafen (sie 

bildeten für die Konzeptentwicklung den zentralen Ort der Abstimmung zwischen 

Wissenschaft und Praxis), der Steuerungskreis, der Begleitausschuss, der die Konzeptentwürfe 

vor Beginn der praktischen Erprobung eingehend diskutierte, sowie Expertenrunden, 

die jeweils zur Bearbeitung oder Diskussion ausgewählter Themen einberufen 

wurden. 

Die Referenzeinrichtungen wurden in den meisten Fällen intensiv in die Entwicklungsarbeiten 

einbezogen. Diese folgten im Großen und Ganzen dem gleichen Muster: 

1. In einem ersten Schritt entwickelte das IPW auf der Basis verschiedener Vorarbeiten 

Konzeptentwürfe. 

2. Diese Entwürfe durchliefen umfangreiche Abstimmungsprozesse, in die sowohl 

die Referenzeinrichtungen als auch die projektbegleitenden Gremien einbezogen 

waren. 

3. Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Abstimmungsprozesse erfolgte noch einmal 

eine inhaltliche und formale Anpassung. Die daraus hervorgegangenen Konzepte 

wurden den Einrichtungen zur praktischen Erprobung übergeben. 

4. An die Erprobung, d. h. zum Ende des Modellvorhabens schloss sich eine gemeinsame 

Auswertung der Erprobungserfahrungen mit den Modellbeauftragten an. 

Daraus resultierten nochmalige Konzeptmodifikationen. Sie umfassten insgesamt 

nur wenige inhaltliche Anpassungen, allerdings viele Ergänzungen bzw. Veränderungen 

auf der Ebene von Erläuterungen und Kommentierungen. 

Die auf diesem Weg optimierten Konzepte wurden schließlich noch einmal für die 

Publikation im Rahmen eines umfangreichen Praxisleitfadens aufbereitet. 

Die fachliche Implementationsbegleitung zur Unterstützung der Einrichtungen bei der 

Konzeptumsetzung erfolgte in unterschiedlichen Formen. Auch in dieser Hinsicht kam 

den regelmäßig tagenden Regionalgruppen ein hoher Stellenwert zu. Darüber hinaus 

leistete das IPW kontinuierlich eine einrichtungsindividuelle Beratung, teils in 

Form längerer, direkter Arbeitsgespräche, teils auf telefonischem Weg. Die Implementationsbegleitung 

erwies sich als sehr wichtig, um den Einrichtungen eine Orientierungshilfe 

zur Verfügung zu stellen, mit der sie a) Schritte der Qualitätsentwicklung 

auf der Basis der Konzepte zielgerichtet einleiten und b) Detailprobleme fachlicher 

Art, die erst im Verlauf von Veränderungen im Arbeitsalltag sichtbar werden und die 

je nach Einrichtung unterschiedlich ausfallen, bewältigen konnten. 

21


4. Ergebnisse der Entwicklungsarbeiten 

4.1 Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen in der vollstationären 

Pflege 


Die Leistungsbeschreibungen bilden das Profil eines Leistungsangebots ab, mit dem 

auf die für die heutige Situation typischen Problem- und Bedarfslagen von Heimbewohnern 

adäquat reagiert werden kann. Sie fordern u.a. 

eine stärkere Gewichtung von Unterstützungsleistungen, die auf psychische Problemlagen 

und Bedürfnisse ausgerichtet sind, 

eine Akzentuierung ressourcenfördernder bzw. -erhaltender Maßnahmen, 

eine konsequent bedarfsorientierte Pflege, die neben akuten Bedarfslagen die 

Gesamtsituation des Bewohners und eine vorausschauende Strategie der Hilfe bei 

der Bewältigung von Krankheit und Pflegebedürftigkeit in den Mittelpunkt stellt. 

Die Leistungsbeschreibungen stellen ein Klassifikationssystem dar, das Leistungen 

bzw. Maßnahmen ordnet und definiert, inhaltlich voneinander abgrenzt und in seiner 

Gesamtheit ein Leistungsprofil definiert, das den Problem- und Bedarfslagen der 

Bewohner vollstationärer Pflegeeinrichtungen gerecht wird. Es ist bewusst übersichtlich 

gehalten und soll dadurch die Transparenz von Leistungsangebot und Leistungsgeschehen 

fördern. Vor allem in diesem Punkt, aber auch hinsichtlich seiner Funktion 

für den Versorgungsalltag unterscheidet es sich von anderen Klassifikationssystemen. 

Die Leistungsbeschreibungen unterscheiden zwei große Maßnahmenbereiche: Im 

Bereich der unmittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen, d. h. der Maßnahmen, 

die in direktem Kontakt mit Bewohnern durchgeführt werden, werden insgesamt 32 

Leistungen unterschieden. Sie umfassen nicht nur die Hilfe bei der Durchführung 

körperlicher Verrichtungen, sondern auch Unterstützung bei psychischen und sozialen 

Problemlagen der Bewohner. Darüber hinaus werden insgesamt 12 mittelbar 

bewohnerbezogene Leistungen definiert, die konkrete Empfehlungen für eine qualifikationsorientierte 

Arbeitsteilung beinhalten. 

Aufgrund der Erprobungserfahrungen sind abschließend einige Modifikationen der 

Leistungsbeschreibungen vorgenommen worden. Sie umfassten u.a. die Zusammenfassung 

von zwei Leistungen, deren Abgrenzung für die Mitarbeiter in den Einrichtungen 

schwer nachzuvollziehen war, und die Ausdifferenzierung von zwei neuen 

Leistungen (hier wurden Aspekte zusammengeführt, die ursprünglich anderen Leistungen 

zugeordnet waren). 

Ansonsten beschränkten sich die Modifikationen auf geringfügige inhaltliche Ergänzungen, 

sprachliche Überarbeitungen und eine Ausweitung der einführenden Erläuterungen 

und Kommentierungen zu den Leistungsbeschreibungen. Diese Ausweitung 

erwies sich allerdings als besonders wichtig, um das Verständnis der Leistungsbeschreibungen 

bei ihrer Nutzung im Versorgungsalltag sicherzustellen. 

4.2 Übergeordnete Qualitätsmaßstäbe 

Die übergeordneten Qualitätsmaßstäbe stellen Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung 

in zentralen Aufgabenfeldern dar, die jeweils auf bestimmten Qualitätskriterien 

beruhen. Mit dem Modellvorhaben wurden insgesamt sechs Qualitätsmaßstäbe erarbeitet 

und erprobt. Ihnen kommt eine doppelte Funktion zu:

Sie stellen Anforderungskataloge zur Ausgestaltung der betreffenden Arbeitsfelder 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen dar, mit denen ein bestimmtes Qualitätsniveau 

angestrebt wird. Die verschiedenen Abstimmungen im Verlauf des Modellprojekts 

dienten u.a. dazu, einen gewissen Konsens über dieses Qualitätsniveau 

herzustellen. Die Qualitätsmaßstäbe sind insofern auch als Ergebnis eines Diskussionsprozesses 

zu verstehen, in dem sich die Beteiligten darum bemühten, einen 

tragfähigen Kompromiss zwischen dem Wünschenswerten und dem Machbaren 

zu finden. 

Die Qualitätsmaßstäbe stellen darüber hinaus eine Arbeitshilfe für die Einrichtungen 

dar. Sie liefern ihnen eine Grundlage zur Überprüfung und Weiterentwicklung 

ihrer bisherigen Konzepte bzw. ihrer Praxis. 

Auf die Funktion der Qualitätsmaßstäbe als Arbeitshilfe, aber auch auf das Ziel der 

Anschlussfähigkeit an die Praxis ist es zurückzuführen, dass sich die Anforderungen 

der Maßstäbe zum Teil auf unterschiedlichem Abstraktionsniveau bewegen. Zum Teil 

finden sich sehr konkrete Formulierungen und differenzierte Vorgaben, und zwar 

immer zu Fragen, bei denen es aus der Sicht der beteiligten Einrichtungen oder aufgrund 

der Erprobungserfahrungen notwendig erschien, für die Praxis größtmögliche 

Klarheit zu schaffen. 

Aus ähnlichen Gründen wurde davon Abstand genommen, die Unterscheidung zwischen 

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu verwenden. Erste Versuche in diese 

Richtung zu Beginn der Entwicklungsarbeiten wurden alsbald aufgegeben, da diese 

Gliederungsform nicht mit der Handlungslogik im Versorgungsalltag in Einklang zu 

bringen ist. 

Qualitätsmaßstab „Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung“ 

Mit diesem Qualitätsmaßstab werden Maßgaben für die Gestaltung des Übergangs 

von Pflegebedürftigen aus dem häuslichen Umfeld oder aus einem Krankenhaus in eine 

stationäre Pflegeeinrichtung definiert. Er formuliert Vorgaben für die Organisation des 

Heimeinzugs in Verbindung mit Maßnahmen zur Unterstützung des Bewohners. 

Qualitätsmaßstab „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ 

Der Qualitätsmaßstab „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ zielt darauf ab, eine konzeptgestützte, 

bewusste und planvolle Angehörigenarbeit zu fördern. Zentrale Anliegen 

sind die Mitwirkung der Angehörigen und die Förderung des Kontakts zwischen 

Bewohner und Angehörigen. Angehörigenarbeit soll aber auch dazu beitragen, dass 

Bewohner in belastenden Situationen (wie z.B. Heimeinzug oder Krankenhausaufenthalt) 

Begleitung durch vertraute, für sie besonders wichtige Bezugspersonen erfahren. 

Qualitätsmaßstab „Nächtliche Versorgung“ 

Dieser Qualitätsmaßstab formuliert vor allem Anforderungen an die Kooperation zwischen 

den Mitarbeitern, an die Organisation und an die direkte Versorgung und 

Betreuung der Bewohner. Die Einrichtungen werden u.a. aufgefordert, mindestens 

einmal jährlich zu überprüfen, inwieweit ihr Versorgungsangebot dem am Abend und 

in der Nacht anfallenden Bedarf der Bewohner entspricht. Bei fehlender Entsprechung 

sollen geeignete Schritte zu konzeptionellen Anpassungen eingeleitet werden. 

Qualitätsmaßstab „Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen“ 

Mit diesem Qualitätsmaßstab werden Wege aufgezeigt, die Begleitung Sterbender 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern und grundlegende Voraussetzungen 

zur Bewältigung dieser Aufgabe herzustellen. Er soll den Mitarbeitern Handlungssicherheit 

in einem schwierigen Aufgabenfeld geben, indem ein fachlicher und 

organisatorischer Rahmen für die Begleitung Sterbender abgesteckt wird. Das Rahmenkonzept 

versteht sich als Initiative zur Förderung einer Qualitätsentwicklung, 

deren langfristige Ziele weiter reichen sollten als die Ziele, die dem Rahmenkonzept 

selbst zugrunde liegen. 

23



Qualitätsmaßstab „Kooperation mit niedergelassenen Ärzten“ 

Der Qualitätsmaßstab „Kooperation mit niedergelassenen Ärzten“ soll dazu beitragen, 

die Kooperationsbeziehungen auf eine transparente und verlässliche Basis zu 

stellen und den Pflegekräften in den Einrichtungen mehr Sicherheit in der Zusammenarbeit 

mit Ärzten zu geben. Es geht nicht zuletzt um die Integration pflegerischer und 

ärztlicher Maßnahmen mit dem Ziel, den Bewohnern eine ihren Problemlagen entsprechende 

und aufeinander abgestimmte medizinische und pflegerische Versorgung 

zugänglich zu machen. 

Qualitätsmaßstab „Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten“ 

Ein geregeltes Entlassungsmanagement der Krankenhäuser, wie es der Nationale 

Expertenstandard vorsieht, sollte durch entsprechende Bemühungen auf Seiten der 

Pflegeeinrichtungen ergänzt werden. Bislang existierten für die vollstationäre Pflege 

jedoch keine vergleichbaren Handlungsrichtlinien. Der vorliegende Qualitätsmaßstab 

soll dazu beitragen, diese Lücke zu schließen, und Versorgungskontinuität fördern. 

Er benennt die wichtigsten Anforderungen, die sich bei der Aufnahme von 

Bewohnern in ein Krankenhaus, während ihres dortigen Aufenthaltes und bei ihrer 

Rückkehr ergeben. 

4.3 Optimierung des Pflegeprozesses und der Versorgungskoordination 

Die Umsetzung der Leistungsbeschreibungen und Qualitätsmaßstäbe setzt Arbeitsstrukturen 

voraus, die sich in der heutigen Praxis nicht durchgängig wiederfinden. 

Insofern stellte sich auch den Referenzeinrichtungen die Aufgabe, die notwendigen 

Voraussetzungen für die Konzeptumsetzung zunächst herzustellen. Zu einigen zentralen 

Handlungsfeldern wurden zur Unterstützung dieses Prozesses ebenfalls Konzepte 

entwickelt. 

Ausgestaltung von Funktion und Aufgaben der „Zuständigen Pflegefachkraft“ 

(ZPFK) 

Die Umsetzung fast aller Konzepte, die im Rahmen des Projekts „Referenzmodelle“ 

entwickelt worden sind, ist auf klare Definitionen und personelle Zuordnungen von 

Zuständigkeiten angewiesen. Die Empfehlungen beschreiben das Aufgabenprofil von 

Pflegefachkräften, die für die zielgerichtete, planvolle Gestaltung des individuellen 

Pflegeprozesses und für weitergehende Steuerungs- und Koordinationsaufgaben bei 

einer bestimmten Anzahl von Bewohnern verantwortlich sind. Für diese Pflegefachkräfte 

wurde der eher neutrale Ausdruck „Zuständige Pflegefachkraft“ gewählt, da 

andere Begriffe inhaltlich bereits „besetzt“ sind und Missverständnisse vermieden 

werden sollten. 

Die Empfehlungen gehen davon aus, dass nicht jede Pflegefachkraft über die Kompetenzen 

verfügt, die zur Wahrnehmung dieser Aufgaben erforderlich sind. Zu den 

Qualifikationsanforderungen gehören nicht nur Fachwissen und pflegerische Fertigkeiten, 

sondern auch Steuerungs-, Koordinations-, Anleitungs-, Beratungs- und Problemlösungskompetenz 

und nicht zuletzt sprachliche Kompetenz (angemessene 

mündliche und schriftliche Ausdrucksfähigkeit). Zuständige Pflegefachkräfte müssen, 

damit sie ihre Aufgaben wahrnehmen können, von anderen Arbeiten entlastet werden. 

Insbesondere bewohnerferne Tätigkeiten, für die keine Fachqualifikation erforderlich 

ist, sollten so weit wie möglich von anderen Mitarbeitern übernommen werden. 

Die Leistungsbeschreibungen zu den mittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen 

zeigen hierzu Möglichkeiten auf.

Kriterienkatalog „Pflegerisches Assessment“ 

Dieser Kriterienkatalog beinhaltet Anforderungen an die Informationserhebung und 

Einschätzung der Problem- und Bedarfslagen, sowie der individuellen Ressourcen der 

Bewohner. Er umfasst eine Zusammenfassung von Kriterien, die seit langem aus pflegefachlicher 

Sicht als notwendig erachtet werden. Er versteht sich als Anforderungsprofil 

und Arbeitshilfe, mit der die Einrichtungen im Rahmen eines Soll-Ist-Vergleichs 

ihr vorhandenes Assessment auf Vollständigkeit überprüfen und gegebenenfalls 

ergänzen bzw. anpassen können. Der Kriterienkatalog umfasst folgende Punkte: 

1. Organisatorische Voraussetzungen (Zuständigkeiten, Bereitstellung zeitlicher Ressourcen 

für die Durchführung des Assessments, Kooperation) 

2. Inhalte des Assessments (unter besonderer Berücksichtigung kognitiver Fähigkeiten, 

psychischer Problemlagen und individueller Bedürfnisse) 

3. Zeitpunkt der Erstellung und Aktualisierung sowie Anlässe der Aktualisierung. 

Zu den einzelnen Gliederungspunkten finden sich zusätzliche Erläuterungen. Sie 

basieren wesentlich auf den gemeinsamen Diskussionen mit den Modellbeauftragten 

und der daraus resultierenden Einschätzung des Bedarfs an Erklärungen und Kommentierungen. 

Kriterienkatalog zur Erfassung von Informationen zur Biografie und 

Lebenssituation 

Die Erfassung biografischer Informationen als Bestandteil des pflegerischen Assessments 

ist Voraussetzung für eine biografieorientierte Pflege und Versorgung, wie sie 

z.B. die Leistungsbeschreibungen vorsehen. Auch die Anforderungen der Qualitätsmaßstäbe 

nehmen Bezug auf die Erfassung bzw. die Berücksichtigung biografischer 

Kenntnisse in der Versorgung und Begleitung. 

Die Grundsätze und Kriterien des Katalogs beschreiben ein Mindestprofil, das die 

Verfügbarkeit von Informationen als Grundlage für eine biografieorientierte Pflege 

sicherstellen soll. Der Katalog umfasst zum einen Grundsätze, die sich auf die Bereitstellung 

geeigneter Dokumentationsinstrumente, Zeitpunkte der Erfassung, Kennzeichnung 

von Informationsquellen, Verfahrensweisen und Verantwortlichkeiten beziehen. 

Zum anderen enthält er eine Auflistung der für die Biografieerfassung relevanten 

Informationen. 

Verbesserte Dokumentationsformen 

Der Konzeptbaustein „Verbesserte Dokumentationsformen“ zielt darauf ab, die Pflegedokumentation 

auf ihre fachliche Funktion zurückzuführen und dabei auf nicht 

begründbaren Dokumentationsaufwand zu verzichten. In diesem Sinne wurden im 

Projekt „Referenzmodelle“ Kriterien und Maßgaben zusammengestellt, die an verbesserte 

Dokumentationsformen zu stellen sind. Abweichend von vergleichbaren Initiativen 

in anderen Bundesländern wurde auf die Entwicklung einer Musterdokumentation 

verzichtet. Vielmehr wurden Grundsätze bzw. Anforderungen und Vorraussetzungen 

für die Einführung verbesserter Pflegedokumentationsformen erarbeitet, deren 

konkrete Ausgestaltung den Einrichtungen überlassen bleiben sollte. Die Grundsätze 

beziehen sich insbesondere auf 

Rahmenbedingungen und Voraussetzungen (einschl. personeller Zuständigkeiten), 

die Identifizierung vorrangiger Problemlagen (Assessment), 

die Formulierung von Pflegezielen, 

die Erstellung eines Tagesplans (Maßnahmenplanung), 

Durchführungs-/Leistungsnachweise. 

25



Aufwandsreduzierung soll vor allem dadurch erreicht werden, dass sich die Formulierung 

von Pflegezielen auf wesentliche Problem- und Bedarfslagen beschränkt, ein 

übersichtlicher, individueller Tagesplan für jeden Bewohner erstellt wird und statt Einzelnachweisen 

für erbrachte Leistungen – mit Ausnahme ärztlich verordneter Maßnahmen 

– ein Handzeichen je Maßnahmenkomplex ausreichend ist. 

Eine zentrale Bedeutung kommt der Erstellung eines individuellen Tagesplans für die 

Bewohner zu. Dieser Tagesplan soll eine strukturierte Übersicht über alle zu leistenden 

Maßnahmen bieten und alle Informationen enthalten, die für die Durchführung 

einer bedarfsund bedürfnisgerechten Pflege benötigt werden.

5. Implementationsbegleitung 

Dem IPW kam neben der Konzeptentwicklung auch die Aufgabe der wissenschaftlichen 

Implementationsbegleitung zu, d. h. die Aufgabe, den Einrichtungen fachliche 

Hilfestellung zu leisten, um Anpassungen auf eine Art und Weise durchzuführen, die 

den Anforderungen der Konzepte entspricht. Zwar hatten die Einrichtungen die Möglichkeit, 

auf eine professionelle Organisationsberatung zurückzugreifen, doch war 

von vornherein absehbar, dass eine ergänzende fachliche Beratung erforderlich sein 

würde. Die wissenschaftliche Implementationsbegleitung erstreckte sich dabei auf folgende 

Punkte: 

Prozesssteuerung: Da die Konzeptbausteine in vielfältiger Weise aufeinander 

Bezug nehmen, waren die Praxiseinrichtungen in hohem Maße auf Orientierungshilfen 

bei der Umsetzung angewiesen, sowohl was die zeitliche Organisation der 

einzelnen Umsetzungsschritte angeht als auch im Blick auf inhaltliche Anforderungen. 

Ergebnissicherung bei einzelnen Implementationsschritten: Trotz Einbeziehung in 

die konzeptionellen Entwicklungsarbeiten bestand ein mitunter ausgeprägtes 

Bedürfnis der Praxis, sich zu vergewissern, mit der Konzeptumsetzung auf dem 

richtigen Weg zu sein und Anpassungen oder Problemlösungen in Übereinstimmung 

mit den Intentionen der Konzepte vorgenommen zu haben. 

Kontinuierliche „Übersetzungsarbeit“ in Detailfragen: Eine ebenso wichtige Funktion 

der Implementationsbegleitung bestand in fortgesetzten Erläuterungen zu einzelnen 

inhaltlichen Aspekten der Konzepte. Dieses Erfordernis ergab sich u.a. 

daraus, dass ein in der Praxis handhabbares Konzept nicht alle Einzelheiten kommentieren 

und erklären kann, die für die Umsetzung von Bedeutung sein können. 

Definition von Grenzen für kreative Lösungen: Keiner der im Modellvorhaben entwickelten 

Konzeptbausteine legte die Referenzeinrichtungen bei der Umsetzung 

auf starre Lösungen fest. Gerade deshalb war es für sie gelegentlich schwer zu 

entscheiden, mit welchen Umsetzungsschritten sie möglicherweise die Grenze der 

Übereinstimmung mit den konzeptionellen Vorgaben überschreiten würden. 

Legitimation von Handlungsinitiativen der Modellbeauftragten: Die Modellbeauftragten 

mussten in ihren Einrichtungen oftmals intensive Überzeugungsarbeit leisten 

und ggf. auch Kompromisse aushandeln. In diesem Zusammenhang hatte die 

Implementationsbegleitung eine Funktion von eher strategischem Charakter: Sie 

unterstützte die Arbeit der Modellbeauftragten, indem sie deren Handeln indirekt 

durch ihre konzeptionellen Vorgaben gegenüber anderen Mitarbeitern der Einrichtungen 

legitimierte. 

Die wissenschaftliche Implementationsbegleitung war insofern eine unerlässliche Voraussetzung 

für die erfolgreiche Konzeptumsetzung. Sie konnte auch nur durch eine 

Instanz geleistet werden, die mit den Zielsetzungen, inhaltlichen Verästelungen und 

Interdependenzen der Konzeptbausteine und der Modellkonzeption insgesamt gut 

vertraut und fachlich in der Lage war, sich mit der Praxis rasch und sachgerecht zu 

verständigen. 

27


6. Fazit 


Im Gesamtbild lässt sich aufgrund der Erprobungserfahrungen festhalten, dass das 

Ziel, mit den Konzeptbausteinen eine trotz relativ hoher fachlicher Ansprüche realistische 

Strategie der Qualitätsentwicklung zur Verfügung zu stellen, erreicht wurde. 

Die notwendigen Anpassungen der Versorgung erwiesen sich als nicht einfach, aber 

machbar. 

Die im Modellvorhaben gewählte Strategie der Konzeptentwicklung und -abstimmung 

hat sich im Großen und Ganzen bewährt. Die Kooperation zwischen Wissenschaft 

und Praxis verlief keineswegs spannungsfrei, aber doch reibungsloser als zu Beginn 

des Projektes erwartet. Eine produktive und von gegenseitiger Akzeptanz geprägte 

Zusammenarbeit setzt nach den Projekterfahrungen voraus, dass sich beide Seiten 

am Leitbild einer professionellen Pflege orientieren. Dadurch existiert auf fachlicher 

Ebene eine gemeinsame Basis für die Entwicklungsarbeiten. Der Praxis müssen 

außerdem Freiräume für konzeptionelle „Feinarbeiten“ verbleiben, die sicherstellen, 

dass die Umsetzung von Konzepten nicht als Störung bewährter interner Abläufe, 

sondern als Bereicherung erfahren wird. 

Aufgrund der Erprobungserfahrungen wurden alles in allem nur wenige Modifikationen 

der Konzepte erforderlich. Auf die moderate Veränderung des Aufbaus der 

Leistungsbeschreibungen wurde bereits hingewiesen. Ansonsten lagen Anpassungserfordernisse 

vorrangig auf der Ebene der Kommentierung und Erläuterung der konzeptionellen 

Vorgaben. Diesen Modifikationen bzw. Erweiterungen und Präzisierungen 

kommt allerdings im Hinblick auf die Praxistauglichkeit der Konzepte ein hoher 

Stellenwert zu. 

Die Konzepte des Modellvorhabens sind für andere Einrichtungen im Grundsatz 

unmittelbar verwertbar. Ihre praktische Umsetzung stellt allerdings eine nicht zu 

unterschätzende Herausforderung dar, zu deren Bewältigung viele Einrichtungen auf 

einen geeigneten Rahmen und auf externe Unterstützung angewiesen sein dürften. 

Wesentliche Elemente eines solchen Rahmens lassen sich aus der Organisation des 

Projekts „Referenzmodelle“ ableiten. Dazu gehören u.a. erfahrene Multiplikatoren 

(die in den Einrichtungen für eine stetige und zielgerichtete Konzeptumsetzung sorgen, 

analog zu den Modellbeauftragten der Referenzeinrichtungen), die Einbindung 

in einen einrichtungsübergreifenden Arbeitszusammenhang, ggf. Unterstützung bei 

der Organisationsentwicklung und nicht zuletzt eine kompetente fachliche Begleitung: 

Die Referenzkonzepte zielen nicht auf isolierte Schritte zur Verbesserung von 

Teilaspekten der Versorgung, sondern auf grundlegende Qualitätsverbesserungen in 

Kernbereichen der vollstationären Pflege. Diese Verbesserungen bzw. die Umsetzung 

der Konzepte setzen eine Fachlichkeit voraus, deren Herstellung von einem Teil der 

Einrichtungen bzw. ihrer Träger erhebliche Anstrengungen verlangt.



Organisationsentwicklung 


Brigitte Rehling 




29

Zusammenfassung Teilbericht 3: Organisationsentwicklung 


Inhalt 

1. Auftrag und Ziel der Organisationsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 

1.1 Konzept und methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 

1.2 Beratungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 

2. Wichtige Entwicklungen und Verbesserungen in den Einrichtungen 

– Schwerpunkte der Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 

2.1 Entwicklungen im Zusammenhang mit der Zuständigen Pflegefachkraft . . . . . . . .35 

2.2 Entwicklungen im Zusammenhang mit den Leistungsbeschreibungen . . . . . . . . . .36 

2.3 Entwicklungen im Zusammenhang mit dem pflegerischen Assessment, 

der Biografieerfassung und den Empfehlungen zur Pflegeplanung . . . . . . . . . . .37 

2.4 Entwicklungen im Zusammenhang mit den Rahmenkonzepten zur Qualitätssicherung .38 

3. Zusammenfassung: Die wichtigsten Erfolgsfaktoren im Umsetzungsprozess . . . . . . . . .43 

31


1. Auftrag und Ziel der Organisationsberatung 


In Übereinstimmung mit den Modellzielen war die Arbeit der Organisationsberatung 

darauf gerichtet, die Referenzeinrichtungen bei der Umsetzung der Konzeptanforderungen 

zu unterstützen. Die zentrale Zielsetzung der Organisationsberatung, auf die 

Umsetzung der Konzeptbausteine in den Referenzeinrichtungen hinzuwirken, war mit 

weiteren Zielen verbunden, die sich aus der konkreten Situation und dem spezifischen 

Entwicklungsbedarf der einzelnen Referenzeinrichtungen ableiteten. 

Im Unterschied zu anderen Organisationsberatungsprozessen wurden die Entwicklungsanforderungen, 

die sich aus der oben beschriebenen Zielstellung des Modellprojektes 

ergaben, nicht durch die Einrichtungen selbst sondern durch das Institut für 

Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) formuliert. Auch wenn dies mit 

dialogischer Rückkoppelung zu den 20 Referenzeinrichtungen geschah, so konnte 

unter diesen Umständen eine vorbehaltlose Identifikation der Leitungsebenen und 

Modellbeauftragten mit bestimmten Zielvorstellungen nicht immer vorausgesetzt werden. 

Auch das ISS und seine Organisationsberater/innen wurde nicht direkt von den 

Einrichtungen oder Trägern sondern von den Auftraggebern und Geldgebern des 

Modellprojekts ausgewählt und beauftragt. 

Für die Organisationsberatung beinhaltete diese Ausgangslage eine doppelte Verpflichtung: 

Zum einen fühlten sich die Berater/innen von Beginn an den Zielsetzungen 

des Modellprojekts verpflichtet, waren also nicht neutral. Auch bei tendenziell 

skeptischer Positionierung der Einrichtungen zu einzelnen Anforderungen hatten sie 

um ein Zieleinverständnis zu werben und auf die Umsetzung der Konzeptbausteine 

hinzuwirken. Zum anderen war ein vertrauensvolles Arbeitsbündnis mit den Einrichtungen 

zu etablieren, bei dem sich Modellbeauftragte, Leitungskräfte und Mitarbeiter/innen 

der Loyalität der Berater/innen sicher sein konnten. 

Gelingen konnte diese Balance, weil sich die ISS-Berater/innen dem Grundprinzip 

und Leitziel der Bewohnerorientierung verpflichtet fühlten, welches letztlich auch die 

Träger und Leitungskräfte bewogen hatte, sich für eine Teilnahme am Modellprojekt 

zu entscheiden. In diesem Grundkonsens traf man sich und konnte auch in schwierigen 

Situationen produktiv zusammenarbeiten. Mit dem Begriff der Bewohnerorientierung 

ist hier gemeint, dass die Pflege von Bewohnern/innen in der stationären Altenpflege 

biografieorientiert, ressourcenfördernd und -erhaltend sein soll, 

Risiken für Gesundheit und Unversehrtheit durch Prophylaxen ausschließt bzw. 

mindert, 

dem individuellen Unterstützungsbedarf aller Bewohner/innen auch der demenziell 

Erkrankten und Immobilen gerecht werden muss, 

sich nicht nur auf physische Unterstützung und Versorgung beschränkt sondern 

auch psychosoziale Begleitung bietet, 

auf der Grundlage einer respektvollen, wertschätzenden Haltung gegenüber 

Bewohner/innen und Angehörigen erbracht wird.

1.1 Konzept und methodisches Vorgehen 

Grundsätzlich ist Beratung immer eine Dienstleistung, die durch den Auftrag und die 

Kooperationsbereitschaft des Gegenübers gesteuert wird. Der Beratungserfolg ist nie 

eine nur vom Berater erbrachte Leistung, sondern immer das Ergebnis einer gelungenen 

Kooperation: nur wer sich beraten lassen will wird von einem Beratungsprozess 

auch profitieren können. 

Die Beratung der Einrichtungen erfolgt auf der Grundlage eines systemischen Organisationsverständnisses, 

das sich in folgenden Thesen skizzieren lässt: 

Die Wirklichkeit der Organisation, ihre Identität, ihr Leistungsniveau, ihre Kultur 

wird von allen Organisationsmitgliedern in wechselseitigem Bezug und in wechselseitiger 

Abhängigkeit gestaltet. Eine Steuerung ist nur möglich, wenn diese 

Komplexität durch klare Aufbaustrukturen und Ablaufregeln reduziert wird. Für 

die Beratung bedeutet dies, immer auch die Eindeutigkeit, Transparenz und Angemessenheit 

der jeweiligen Aufbau- und Ablauforganisation sowie die Kulturen der 

Einrichtungen in den Blick zu nehmen. 

Eine lineare Logik, die davon ausgeht, dass eine bestimmte Intervention eine berechenbare 

Wirkung erzielt, wird der wechselwirksamen Interaktion aller Organisationsmitglieder 

nicht gerecht. Vielmehr ist es nötig – analog zu einem ökologischen 

Blick auf Zusammenhänge in der Natur – mögliche Wechsel- und Rückwirkungen 

hypothetisch einzukalkulieren. Auch reicht es nicht aus, sich bei der 

Umsetzung von Entwicklungszielen z.B. auf die verhaltenssteuernde Wirkung von 

Anweisungen und Regeln zu verlassen. Vielmehr ist es notwendig, dass tatsächliche 

Geschehen zu prüfen, Widerstände und unliebsame „Nebenwirkungen“ korrigierend 

zu bearbeiten. Für die Beratung folgt daraus, sich immer wieder um den 

Blick auf „das Ganze“ zu bemühen und dem Steuerungshandeln der Leitungsebenen 

besondere Aufmerksamkeit zu schenken. 

Es gibt keinen Standort, von dem aus die Komplexität von Organisationen objektiv 

eingeschätzt werden kann. Hierarchischer und informeller Status sowie die 

jeweils spezifischen Aufgaben bestimmen die Perspektive der einzelnen Akteure 

und lassen sie Unterschiedliches wahrnehmen. Für die Beratung bedeutet dies, 

den eigenen externen Blick möglichst durch die Zusammenarbeit mit unterschiedlichen 

Akteuren und damit unterschiedlichen Perspektiven zu vernetzen, um sich 

einem vollständigen Bild zumindest zu nähern. 

Die formelle und informelle Ordnung, die jede Organisation entwickelt, entscheidet 

darüber, was wichtig und was weniger wichtig genommen wird, welche Fragestellungen 

und Herausforderungen wahrgenommen werden und welche nicht. 

Der externe Standort der Organisationsberater/innen macht es möglich, ein 

System zur Auseinandersetzung mit Fragestellungen anzuregen, die bisher vernachlässigt 

wurden. 

Das systemische Prinzip, dass Systeme zwar beeinflussbar, nicht aber „beherrschbar“ 

sind, gilt auch für die Interaktion zwischen Berater und System: Beratungsinterventionen, 

die aus Ratschlägen bestehen, dem Gegenüber also Handlungs- und 

Verhaltensrezepte offerieren, sind nicht immer der wirksamste Weg für eine erfolgreiche 

Beratung. Die Akteure in Organisationen, deren Auftrag es ist, Entwicklungen 

zu betreiben und zu steuern, werden solche Ratschläge nur dann aufgreifen, 

wenn sie mit der eigenen Perspektive und Einschätzung kompatibel sind. 

Wenn nicht, werden sie überhört, uminterpretiert oder bekämpft. 

Das Prinzip der Ressourcenorientierung bedeutet, von der Hypothese auszugehen, 

dass Systeme prinzipiell fähig sind, Lösungen für Probleme zu finden, bzw. dass 

die erfolgreiche Bearbeitung von Mängeln und Defiziten nur dann nachhaltig 

gelingen kann, wenn es sich aus Sicht des Systems um eigene Problemdefinitionen 

und Lösungen handelt. Insofern ist jeder Beratungsprozess immer ein Akt der 

„Geburtshilfe“, der das implizite Wissen der Organisation über die eigenen Stärken 

und Schwächen sowie die grundsätzlich vorhandene Problemlösungskompetenz 

zu Tage fördert. 

33


1.2 Beratungsmethoden 


Die schrittweise Einführung der Konzeptbausteine des Referenzkonzepts konkretisierte 

und präzisierte auch das Konzept der Organisationsberatung. Erst durch den 

Abgleich vorhandener Strukturen und gelebter Praxis mit den Konzeptbausteinen 

wurden die konkreten Entwicklungsbedarfe in den Einrichtungen deutlich, die dann 

zum Gegenstand der Beratung wurden. 

Um die vorhandene Organisationswirklichkeit einschätzen zu können, eröffneten sich 

die Organisationsberater/innen Zugänge aus unterschiedlichen Perspektiven durch 

Gespräche mit den Modellbeauftragten, den Einrichtungs- und Pflegedienstleitern/innen, 

vielfach auch den Wohnbereichsleitern/innen. Darüber hinaus hospitierten sie bei 

Übergaben und Fallbesprechungen und prüften exemplarisch Pflegedokumentationen. 

Kennzeichnend für die Gespräche mit den Akteuren in den Einrichtungen war es, 

dass die Berater/innen deren Einschätzung und Bewertung wichtiger Sachverhalte 

durch entsprechende Fragen erhoben. Dies bedeutete gleichzeitig, dass die 

Gesprächspartner/innen zu kritischer Reflexion vorhandener Umstände angeregt 

wurden und dabei sowohl auf Stärken wie auch auf vorhandene Schwächen und Entwicklungsbedarfe 

aufmerksam wurden. 

Ob ein vorhandener Mangel erfolgreich bearbeitet werden kann, hängt nicht zuletzt 

davon ab, wie klar und eindeutig beschrieben ist, aus welchen Gründen er vorhanden 

ist und wie konkret das Ziel benannt ist, zu dem man gelangen will. Zu fragen 

ist auch, wie man selbst dazu beigetragen hat, dass dieses Ziel bisher nicht erreicht 

wurde. In diesem Sinne regten die Organisationsberater/innen die Modellbeauftragten, 

teilweise aber auch die Leitungskräfte in den Einrichtungen dazu an, die hausspezifischen 

Entwicklungsziele so exakt wie möglich zu beschreiben und zu begründen, 

um dann die Umsetzungsschritte planen zu können. Auch die Frage danach, ob 

und wie sich das eigene Handeln verfestigend auf vorhandene Defizite auswirken 

könnte, wurde mit wichtigen Partner/innen in den Einrichtungen mehrfach reflektiert. 

Beratung ist immer eine Dienstleistung auf Zeit, gerade auch im Rahmen eines klar 

befristeten Modellprojekts. Umso wichtiger war es, durch die Technik des Fragens die 

Einrichtungen ihre eigenen Antworten und damit auch nachhaltige Problemlösungen 

finden zu lassen. 

Das Expertenwissen, dass die Berater/innen, in die Entwicklungsprozesse einbrachten, 

bezog sich weniger auf pflegefachliche Fragen, sondern auf Schwerpunkte des 

Organisationsmanagements. Dazu gehörten unterschiedliche Bereiche, wie etwa Fragen 

der Organisationsstruktur und Ablaufregelungen, des Qualitäts- und Projektmanagements, 

der Mitarbeiterführung und der Teamentwicklung. Es ging darum, günstige, 

absichernde Voraussetzungen und Rahmenbedingungen für die erfolgreiche 

Umsetzung der fachlichen Anforderungen des Referenzkonzeptes zu schaffen oder 

zu stärken und zu erhalten.

2. Wichtige Entwicklungen und Verbesserungen in den 

Einrichtungen – Schwerpunkte der Beratung 

Die Bearbeitung jedes einzelnen Konzeptbausteins begann mit einer Soll-Ist-Analyse, 

bei der überprüft wurde, welche Anforderungen des jeweiligen Konzepts durch die 

Einrichtung bereits erfüllt wurden und welche noch nicht. Die konkreten einrichtungsbezogenen 

Entwicklungsziele – und damit gleichzeitig die Beratungsschwerpunkte – 

ergaben sich zum einen aus den bei diesen Analysen festgestellten Lücken und 

Abweichungen und deren Ursachen, zum anderen auch aus Hindernissen und 

Schwierigkeiten, die sich im weiteren Verlauf der Konzepterprobung und -umsetzung 

zeigten. 

Viele der Entwicklungsprozesse und erzielten Ergebnisse wurden durch die Bearbeitung 

einzelner Konzeptbausteine angestoßen. Deshalb ist es möglich, in den folgenden 

Absätzen eine Verbindung zwischen einzelnen Bausteinen und erzielten Verbesserungen 

herzustellen. Meist blieben die positiven Wirkungen aber nicht auf diese 

Konzeptelemente beschränkt, vielmehr beförderten sie auch die Umsetzung weiterer 

Bausteine. In einem weiteren Abschnitt dieses Kapitels soll der Tatsache Rechnung 

getragen werden, dass es darüber hinaus auch Entwicklungsergebnisse gab, bei 

denen eine solche Zuordnung nicht möglich ist. 

2.1 Entwicklungen im Zusammenhang mit der Zuständigen Pflegefachkraft 

Die Aufbau- und Ablauforganisation ist gewissermaßen das Gerüst, das den Leistungskräften, 

den Mitarbeitern und Bewohner/innen im Alltag Halt geben und planvolles, 

zielgerichtetes Handeln auf Dauer sichern soll. Grundsätzlich kann dies nur 

ein struktureller Rahmen leisten, der die Kriterien der Zielangemessenheit, der Eindeutigkeit 

und der Transparenz erfüllt. 

Bei den Soll-Ist-Analysen zum Konzeptbaustein der „Zuständigen Pflegefachkraft“ 

wurden in vielen Referenzeinrichtungen Mängel entdeckt. Vorhandene Regelungen 

waren teilweise lückenhaft, teilweise missverständlich. Die Klärung von Zuständigkeiten 

und Verantwortlichkeiten, die durch diesen Konzeptbaustein initiiert wurde, hat 

sich auch für die Umsetzung der Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung als hilfreich 

erwiesen. Insbesondere wurde im Zusammenhang mit diesem Konzeptbaustein das 

Anforderungsprofil der Bezugspflegefachkräfte geschärft. 

Zentrale Verbesserungen, die im Zusammenhang mit diesem Baustein erfolgten, 

bezogen sich darauf, den Bezugspflegefachkräften eindeutig die Steuerungsverantwortung 

für die Pflegeprozesse der ihnen zugeordneten Bewohner/innen zuzuweisen. 

Mit der Anpassung der Tätigkeitsprofile war darüber hinaus verbunden, dass 

die Vertretungsfrage geregelt wurde: so wurden etwa alle „zuständigen Pflegefachkräfte“ 

eines Wohnbereichs in ein System wechselseitiger Vertretung eingebunden. 

die hierarchische Positionierung der examinierten Zuständigen Pflegefachkräfte 

und der nicht examinierten Pflege- und Hilfskräfte zueinander geregelt wurde: die 

Steuerungs- und Koordinierungsverantwortung schloss in gewissem Maße auch 

Weisungsbefugnisse der Zuständigen Pflegefachkraft und deren direkte Kommunikation 

mit Mitarbeitern anderer Dienstbereiche (Sozialer Dienst, Küche, Hauswirtschaft, 

Haustechnik) ein. Soweit von solchen Diensten auch unmittelbar bewohnerbezogene 

Leistungen erbracht wurden, gehörten diese ebenfalls in die Steuerungsverantwortung 

der Zuständigen Pflegefachkraft. 

35



In einzelnen Einrichtungen wurden parallel auch die Tätigkeitsprofile der Wohnbereichsleitungen 

in Abgrenzung zum Aufgabenkatalog der „Zuständigen Pflegefachkraft“ 

entsprechend optimiert. 

Als Hindernisse im Umsetzungsprozess erwiesen sich u.a. ungünstige Teilzeitverträge 

und Dienstzeiten, mangelnde Kompetenz der Pflegefachkräfte für die Steuerungsaufgaben 

und deren Belastung durch pflegefremde (Hilfs-)Tätigkeiten. Viele Referenzeinrichtungen 

investierten deshalb viel Anstrengung und Zeit in Schulungsprogramme 

und veränderten – nach eingehenden Gesprächen mit den Wohnbereichsteams und 

einzelnen Mitarbeitern/innen – auch Dienstzeiten und die Verteilung des Stellenkontingents. 

Als hilfreich, weil mit Zeit- und Ressourcengewinn verbunden, erwies sich 

auch die Umsetzung der qualifikationsorientierten Arbeitsteilung, die im Konzeptbaustein 

der Leistungsbeschreibungen (hier der „mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen“) 

empfohlen wurde. 

2.2 Entwicklungen im Zusammenhang mit den Leistungsbeschreibungen 

Viele der Leistungen, die im Konzeptbaustein „Leistungsbeschreibungen“ beschrieben 

sind, wurden von den Referenzeinrichtungen schon zu Beginn des Modellprojekts 

erbracht. Gleichwohl machte die Bestandsaufnahme auf Mängel aufmerksam, 

die sich zum einen auf einzelne Leistungen (z.B. Einzel- und Gruppenangebote zur 

Mobilitätsförderung oder zur biografieorientierten psychosozialen Begleitung) bezogen, 

zum anderen aber auch auf Mängel in der Bedarfsgerechtigkeit (psychosoziale 

Angebote erreichten immobile und demente Bewohner/innen nicht in ausreichendem 

Maß) und auf die unzureichende Kooperation und Vernetzung von Pflege und Sozialem 

Dienst. 

Die im Modellprojekt realisierten Verbesserungen bezogen sich deshalb auf eine 

Vielzahl unterschiedlicher Schwerpunkte: 

Vorhandene Fortbildungspläne für die Pflegekräfte wurden überarbeitet und den 

herausgearbeiteten fachlichen Qualifizierungsbedarfen angepasst. Eine besondere 

Rolle spielte dabei das Stichwort der biografieorientierten Pflege. Vielfach 

wurden dabei vorhandene Kompetenzen einzelner Fachkräfte genutzt, die als 

Multiplikatoren eingesetzt wurden. 

Die Dienstzeiten des Sozialen Dienstes wurden mancherorts verändert, um psychosoziale 

Angebote auch in den Abendstunden oder am Wochenende realisieren 

zu können. 

In einigen Einrichtungen wurde damit begonnen, die Trennung der Bereiche 

„Pflege“ und „Sozialer Dienst“ weitgehend aufzuheben und die Fachkräfte des 

Sozialen Dienstes den Wohnbereichen zuzuordnen. In anderen Einrichtungen 

wurden auch hier die Zuständigkeitsregelungen geschärft und Ablaufregelungen 

für den wechselseitigen Austausch von Informationen und Erfahrungen sowie 

gemeinsame Fallbesprechungen eingeführt. 

Neben der zeitlichen gab es vielfach auch eine inhaltliche Ausdifferenzierung von 

Angeboten, um auch die bisher tendenziell vernachlässigten Bewohner/innen zu 

erreichen. Die Frage, wer durch das vorhandene Angebotsspektrum erreicht 

wurde und wer nicht, wurde in vielen Einrichtungen als eine regelmäßig zu wiederholende 

systematische Analyse eingeführt.

2.3 Entwicklungen im Zusammenhang mit dem pflegerischen Assessment, der Biografieerfassung 

und den Empfehlungen zur Pflegeplanung 

Durch den Konzeptbaustein zum pflegerischen Assessment entdeckten einige Referenzeinrichtungen 

zum einen Lücken im bisherigen Verfahren zur Prüfung von Problemen 

und Ressourcen ihrer Bewohner/innen. Durch das Projekt wurde das Verfahren in 

einigen Einrichtungen deutlich optimiert und erweitert. Dazu wurden oft ergänzende 

Erhebungsinstrumente etwa zur Einschätzung kognitiver Einschränkungen, von Dekubitus- 

und Sturzrisiken, Schmerz und des Risikos einer Mangelernährung (z.B. Expertenstandards) 

in das veränderte Assessmentverfahren integriert. Beim Auffinden solcher 

Instrumente gab es Unterstützung seitens des IPW. Darüber hinaus half hier aber 

auch der intensive Austausch der Modellbeauftragten untereinander. Aufgenommen 

wurde auch die Anforderung, das Assessment regelmäßig zu wiederholen. 

Das Konzeptelement zur Erfassung biografischer Informationen war vielfach Auslöser 

für eine gründliche Überarbeitung und Erweiterung der bis dahin genutzten „Biografiebögen“. 

Auch dies war wiederum verbunden mit entsprechenden Schulungen für 

die Pflegefachkräfte. Als hilfreich für Verbesserungen erwiesen sich auch hier die 

bereits angestoßenen Regelungen zur Vernetzung von Pflege und Sozialem Dienst. 

So wurde etwa dafür gesorgt, dass die biografischen Informationen, die von Pflegekräften 

und Fachkräften des Sozialen Dienstes erhoben wurden, tatsächlich zusammengeführt 

wurden und in die Pflegeplanung einfließen konnten. 

Bezogen auf die Anforderung einer biografieorientierten Pflege sind in vielen den 

Referenzeinrichtungen Schulungen zu diesem Schwerpunkt durchgeführt worden. 

Besonders nachhaltig wirkten dabei solche Schulungen, die sich nicht auf Vorträge 

und kognitive Wissensvermittlung beschränkten, sondern die Bedeutung der Biografieorientierung 

über unmittelbares Erleben vermittelten. Exemplarisch dafür waren Maßnahmen 

in einer Einrichtung, wo die Pflegekräfte aufgefordert wurden, den überarbeiteten 

Biografiebogen selbst auszufüllen und darüber zu diskutieren, welche Wünsche 

und Erwartungen sie selbst an eine biografieorientierte Pflege knüpfen würden. 

Zusätzlich zu diesen Schulungen dienten die in vielen Einrichtungen neu etablierten 

Fallbesprechungen von Pflege- und Sozialdienstmitarbeiter/innen dazu, die Fortschreibung 

biografischer Informationen und deren angemessene Berücksichtigung in 

der Pflegeplanung und -praxis zu sichern. 

Die Auseinandersetzung mit der vorhandenen Qualität von Pflegeplanung und Pflegedokumentation 

hat in vielen Referenzeinrichtungen beträchtlichen Raum eingenommen. 

Dabei spielten Fragen, die sich auf die Reduzierung des Dokumentationsaufwandes 

bezogen, eine geringere Rolle. Im Vordergrund stand vielmehr die Tauglichkeit 

der Ziel- und Maßnahmeplanung für die Steuerung des Pflegeprozesses. Dazu 

gehörten u.a. Schulungen der Pflegefachkräfte zur Verbesserung der Bedarfsangemessenheit 

und des logischen Zusammenhangs von Problemen, Ressourcen, 

Zielen und Maßnahmen, sowie die Einführung von Tagesablaufplänen. Verbessert 

wurde vielfach auch die Erstellung von Tagesberichten: Maßgabe war hier, nicht nur 

Ereignisse oder gar die Durchführung geplanter Maßnahmen festzuhalten, sondern 

solche Besonderheiten, die für die nachfolgende Schicht wichtige Hinweise für die 

Pflege und die Pflegeprozesssteuerung hergaben. 

37


2.4 Entwicklungen im Zusammenhang mit den Rahmenkonzepten zur Qualitätssicherung 


Die „Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung in zentralen Arbeitsfeldern“ umfassen 

– wie bereits erwähnt – sechs Einzelkonzepte zu den Schwerpunkten: 

Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung, 

Zusammenarbeit mit Angehörigen, 

Nächtliche Versorgung, 

Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen, 

Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen, 

Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten 

Die Anforderungen der Konzeptbausteine beziehen sich auf die Gestaltung eindeutiger 

Rahmenbedingungen und Zuständigkeitsregelungen und auf die inhaltliche 

Gestaltung bestimmter Schritte in diesen Prozessabläufen. Sie sind durchaus als Rahmenkonzepte 

für die Abfassung von QM-Handbuchkapitel zu „Schlüsselprozessen“ 

in jeder stationären Altenpflegeeinrichtung anzusehen. Die Referenzeinrichtungen 

mit einem bereits recht weit entwickelten Qualitätsmanagement verfügten deshalb 

schon zu Beginn des Projekts über entsprechende Kapitel und Abschnitte in ihren 

QM-Handbüchern. Andere Einrichtungen profitierten davon, die Einzelkonzepte zu 

erstellen und so das noch unvollständige Qualitätsmanagement zu erweitern und zu 

qualifizieren. 

Die zahlreichen Entwicklungen und Verbesserungen, die durch die Rahmenkonzepte 

zur Qualitätssicherung angestoßen wurden, können in den folgenden Abschnitten 

nur bezogen auf die wichtigsten Aspekte skizziert werden. 

Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung 

Die wichtigsten Veränderungen, die bezogen auf dieses Konzeptelement in Referenzeinrichtungen 

realisiert wurden, richteten sich auf ein verbessertes Schnittstellenmanagement 

und auf die intensivere und sorgfältigere Begleitung und Auswertung der 

Integrationsphase. 

Was das Schnittstellenmanagement betraf, so ging es – neben der auch hier wieder 

notwendigen Kooperation zwischen Sozialem Dienst und Pflege – um das koordinierte 

Zusammenwirken dieser Bereiche auch mit Verwaltung und Hauswirtschaft. 

Von vielen Einrichtungen wurden für die Begleitung der Eingewöhnungsphase Prozessstandards 

definiert, durch die gesichert wurde, dass mit neuen Bewohner/innen 

regelmäßig über ihrer Befindlichkeit in der ungewohnten Umgebung und ihre Wünsche 

gesprochen wurde. 

Manche Einrichtungen haben sich darauf verständigt, dass in Übergaben und bei 

Fallgesprächen neue Bewohner/innen immer besonders zu berücksichtigen sind. 

Man tauschte sich z.B. darüber aus, 

ob es Äußerungen oder Hinweise darauf gibt, dass ein/e neue/r Bewohner/in 

sich wohl fühlt oder nicht, bzw. ob die Angehörigen zufrieden sind und wie diese 

in der Begleitung genutzt bzw. abgestellt werden können, 

ob Befürchtungen, Ängste, Beschwerden formuliert werden und wie darauf zu reagieren 

ist, 

ob es Themen, Interessen, Formen der Kontaktaufnahme o.ä. gibt, die dem/der 

Bewohner/in besonders wichtig sind, 

welche Verhaltensweisen der/die Bewohner/in an den Tag legt und wie diese zu 

verstehen sind, 

welche biografischen Informationen für die ressourcenorientierte und psychosoziale 

Unterstützung und Begleitung des(der) Bewohner/in relevant sein könnten.

Eine weitere Lücke in den vorhandenen QM-Handbüchern bzw. In der Pflegepraxis 

betraf das vom Rahmenkonzept geforderte Integrationsgespräch, das innerhalb der 

ersten sechs Wochen nach Einzug eines(einer) neuen Bewohners/in durchzuführen 

ist. Umgesetzt wurde diese Anforderung in vielen Referenzeinrichtungen durch die 

Verbindung dieses Integrationsgesprächs mit der ersten Pflegevisite bzw. Pflegeevaluation. 

Zusammenarbeit mit Angehörigen 

Das Rahmenkonzept zur Zusammenarbeit mit Angehörigen beinhaltet Anforderungen, 

die deutlich machen, dass zwar an erster Stelle die Bewohner/innen selbst, darüber 

hinaus aber auch die Angehörigen als Leistungsadressaten und in gewisser 

Weise auch als Mitwirkende am Leistungsgeschehen betrachtet werden. 

Schon vor Projektbeginn wurde in allen Referenzeinrichtungen gut mit den meisten 

Angehörigen von Bewohnern/innen zusammengearbeitet. Abweichungen von den 

Anforderungen des Rahmenkonzepts bezogen sich vor allem auf die folgenden 

Punkte: 

Eine überwiegend konzeptkonforme gelebte Praxis war nicht durch Verfahrensanweisungen 

bzw. QM-Handbuchkapitel standardisiert und somit nicht hinreichend 

verlässlich. 

Die Dokumentation relevanter Gesprächinhalte nach Kontakten mit Angehörigen 

fand vielfach nicht statt. 

Die Einbeziehung von Angehörigen in die Pflegeplanung, vor allem aber in die 

Pflegepraxis war in einem Teil der Einrichtungen entwicklungsbedürftig. Ersteres 

beschränkte sich vielfach auf Gespräche im Rahmen der Pflegevisite, der zweite 

Punkt wurde allzu zufällig realisiert und war z.B. abhängig von Fragen des Zeitdrucks 

für die Pflegekräfte in bestimmten Pflegephasen oder auch von dem jeweils 

individuellen Bezug einzelner Pflegekräfte zu einzelnen Angehörigen. 

In einigen Häusern fühlten sich die Pflegekräfte nicht kompetent genug, um auch 

schwierige und konfliktträchtige Kontakte mit Angehörigen zu meistern. 

Zur Behebung dieser Mängel haben viele der Referenzeinrichtungen ihre Verfahrensstandards 

für den Umgang mit Angehörigen und für ein kundenorientiertes Beschwerdemanagement 

entsprechend der Vorgaben überarbeitet und konkretisiert. Um den 

Kontakt zwischen Pflegekräften und Angehörigen zu intensivieren, wurden darüber 

hinaus in vielen Einrichtungen bestehende zentrale Angebote (z.B. zentrale 

Angehörigenabende) zugunsten wohnbereichsbezogener Treffen abgeschafft oder 

minimiert. Diese wohnbereichsbezogenen Angebote führten oft zu einer merklichen 

Klimaverbesserung zwischen Pflegekräften und Angehörigen und beugten möglichen 

Konflikten vor. 

Nächtliche Versorgung 

Das Rahmenkonzept zur nächtlichen Versorgung wurde relativ spät im Projektverlauf 

vorgelegt. In dieser Zeit waren die Referenzeinrichtungen damit beschäftigt, die vorher 

eingebrachten Konzeptbausteine einzuführen und zu erproben. Deshalb ist es 

nicht allen Einrichtungen schon während der Modelllaufzeit gelungen, ein schriftliches 

Konzept zu diesem Baustein zu erarbeiten und umzusetzen. 

Allerdings hat die Auseinandersetzung, die in den meisten Einrichtungen zum Thema 

Nachtdienst stattgefunden hat, an verschiedenen Stellen für Verbesserungen gesorgt. 

Die Mitarbeiter/innen wurden dafür sensibilisiert, sich so zu verhalten, dass sie die 

Nachtruhe von Bewohner/innen – etwa durch quietschendes Schuhwerk oder zu 

helle Lampen u.a. – nicht störten. Vielfach wurden die Arbeitsabläufe genauer analysiert 

und optimiert. Manche mittelbar bewohnerbezogenen Tätigkeiten – wie das 

Stellen der Medikamente oder das Herauslegen von Kleidungsstücken für das Ankleiden 

am Morgen u.ä. – konnte in den vorausgehenden bzw. folgenden Dienst verla- 

39



gert werden. Dadurch gewannen die Nachtdienstmitarbeiter/innen Zeit für persönliche 

Gespräche und Kontakte mit Bewohner/innen, insbesondere mit solchen, deren 

Tag-Nacht-Rhythmus verändert war und die sich über eine persönliche Kontaktaufnahme 

freuten. 

Gleichzeitig waren die Nachtdienstmitarbeiter/innen angehalten, genau auf das Verhalten 

von Bewohner/innen während der Nacht zu achten und Besonderheiten in 

den Tagesberichten zu dokumentieren. Für Bewohner/innen, die in der Nacht wach 

und aktiv waren, wurde auf den Wohnbereichen die Möglichkeit geschaffen, sich mit 

Getränken und einem Imbiss zu versorgen. Wo dies durch die Architektur möglich 

war, wurden auch separate Sitzecken oder Räume für ein spätes Zusammensitzen 

oder Fernsehen eingerichtet. 

Einige Referenzeinrichtungen veränderten die Dienstzeiten von Spät-, Früh- und 

Nachtdienst. Durch eine Verlängerung des Spätdienstes oder den früheren Arbeitsbeginn 

am Morgen wurde die Voraussetzung dafür geschaffen, dass die 

Bewohner/innen in stärkerem Maße selbst bestimmen konnten, wann sie zu Bett 

gehen oder aufstehen wollten. 

Einige Einrichtungen haben wechselseitige Hospitationen von Tag- und Nachtdienst 

eingeführt. Teilweise waren dies nicht nur Ausnahmeregelungen. Vielmehr waren die 

Pflegekräfte die tagsüber bzw. in der Nacht arbeiteten, gefordert, in jedem Jahr 

einen definierten Zeitraum in der jeweils anderen Schicht Dienst zu tun. Zur Verbesserung 

der Kommunikation zwischen Nacht- und Tagdienst trug auch die Regelung 

bei, dass in den Teamsitzungen der Wohnbereiche künftig ein/e Nachtdienstmitarbeiter/in 

einbezogen sein sollte. 

In manchen Referenzeinrichtungen war der Konzeptbaustein zur nächtlichen Versorgung 

Auslöser oder Ansporn für weit reichende Veränderungen bzw. Planungen. 

Diese bezogen sich auf das Konzept der „24-Stunden-Pflege“: Mittelfristig soll 

erreicht werden, dass alle Pflegekräfte alle Dienstzeiten abdecken und es keine 

eigene Mitarbeitergruppe für den Nachtdienst mehr gibt. Die 24-Stunden-Pflege wird 

durch das Konzeptelement nicht eingefordert, allerdings erleichtert sie die Umsetzung 

einiger inhaltlicher Anforderungen. 

Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen 

Aus der Sicht der Modellbeauftragten und Einrichtungen bestanden Schwierigkeiten 

vor allem in Bezug auf die Anforderung einer kontinuierlichen Begleitung eines(einer) 

sterbenden Bewohners/in. Aus Sicht der Organisationsberatung gab es darüber hinaus 

auch Unterschiede in Bezug auf die Kompetenz der Pflegekräfte, dem(der) 

Bewohner/in in dieser schwierigen Phase beizustehen. 

Für die angemessene Begleitung eines sterbenden Menschen und seiner Angehörigen 

mussten entsprechende Rahmenbedingungen in den Einrichtungen geschaffen 

werden. Festgelegt wurde z.B., dass die Sterbebegleitung Vorrang vor anderen 

Tätigkeiten erhalten sollte. Kündigte sich das Versterben eines/einer Bewohners/in 

an, musste eine unverzügliche Anpassung der individuellen Versorgung erfolgen. 

Um die Begleitung sterbender Bewohner aber auch die Sensibilisierung und Qualifizierung 

der Pflegekräfte zu sichern, kooperierten einige der Referenzeinrichtungen 

mit Hospizdiensten und freiwilligen Helfern/innen. Teil solcher Kooperationen war 

manchmal auch die systematische Fortbildung einiger Multiplikatoren/innen – in einigen 

Einrichtungen auch aller Mitarbeiter/innen.

Kooperation mit niedergelassenen Ärzten und Überleitungsverfahren 

bei Krankenhausaufenthalten 

Im Unterschied zu den anderen Rahmenkonzepten des Referenzmodells ging es hier 

nicht nur um die Entwicklung solcher Qualitätsstandards, die in der alleinigen Verantwortung 

der Einrichtungen lagen. Vielmehr setzte die Umsetzung der Anforderungen 

eine grundlegende Kooperationsbereitschaft der externen Partner voraus. Diese zu 

erreichen war insbesondere bezogen auf die Ärzte schwierig und nicht immer erfolgreich. 

Das zentrale Ergebnis der Bearbeitung dieser Konzeptbausteine bestand in der intensiven 

Auseinandersetzung mit hausinternen Mängeln und Schwächen, die zu Kooperationsproblemen 

beitrugen. Solche Ergebnisse waren aus zwei Gründen wichtig. 

Zum Einen zeigten sie Handlungsspielräume für eigene, selbst zu gestaltende Verbesserungen 

auf und entkräfteten die manchmal wahrzunehmende Haltung, die Verantwortung 

für vorhandene Schwierigkeiten einseitig den externen Kooperationspartnern 

zuzuschieben. 

Zum Anderen boten sie die Basis für eine kompetente Verhandlungsführung mit dem 

jeweiligen Gegenüber. Indem man die Bearbeitung und Eliminierung der in der eigenen 

Institution vorhandenen Mängel ankündigte oder bereits vollzogen hatte, formulierte 

man nicht nur Wünsche, sondern konnte auch Angebote unterbreiten, die für 

die Bewohner/innen, aber auch für Ärzte und Krankenhäuser von Nutzen waren. 

Umgesetzte Verbesserungen in der Kooperation mit niedergelassenen Ärzten bezogen 

sich im Einzelnen auf die 

bessere inhaltliche und personelle Vorbereitung und Koordination von Arztbesuchen 

in der Einrichtung, 

Sicherung gegenseitiger Erreichbarkeit im Notfall. 

Realisierte Verbesserungen in der Überleitung bei Krankenhausaufenthalten bezogen 

sich im Einzelnen auf 

die gemeinsame Überarbeitung der Überleitungsbögen, 

eine qualitative Verbesserung beim Ausfüllen der Überleitungsbögen (dies beinhaltete 

auch eine größere Sensibilisierung der Mitarbeiter/innen und eine verstärkte 

Kontrolle durch die Wohnbereichsleitungen), 

ein einheitliches Fax-Formular für die Kontakte zwischen Pflegeeinrichtungen und 

Krankenhäusern, 

die Bereitstellung von Notfalltaschen und Erstellung entsprechender Checklisten, 

sowie die Versorgung der Bewohner/innen im Krankenhaus mit Wäsche etc., 

die Aufrechterhaltung von Kontakten zu Bewohner/innen in Krankenhäusern, 

den laufenden Informationsaustausch durch die Benennung fester Ansprechpartner/innen 

für die Krankenhäuser in den Altenpflegeeinrichtungen. Meist war dies 

die Pflegedienstleitung, 

umgehende gegenseitige Kontaktaufnahme bei dem Verdacht von pflegerischen 

Problemen, 

eine umgehende Anpassung der Pflegeplanung nach der Krankenhausentlassung. 

41


2.5 Übergreifende Aspekte der Organisationsentwicklung 


Jeder Organisationsentwicklungsprozess braucht entsprechende Rahmenbedingungen. 

Die entstehenden Anforderungen sind im Rahmen gegebener Aufbaustrukturen 

und Ablaufregelungen nicht zu bewältigen. Deshalb war die erste Phase des Modellprojekts 

dadurch gekennzeichnet, viele der Referenzeinrichtungen zu einem angemessenen 

Projektmanagement zu befähigen. Nicht alle brachten aus früheren Prozessen 

entsprechende Kompetenzen bereits mit. Aufgabe der Berater/innen war es, 

gemeinsam mit den Modellbeauftragten die Projektinstanzen (Steuerungsgruppe, 

hausinterne Projektleitung, operative Projektgruppen mit Mitarbeiterbeteiligung) zu 

installieren und teilweise auch zu qualifizieren. Diese Strukturen und der erzielte 

Kompetenzgewinn haben nicht nur die erzielten Entwicklungsergebnisse ermöglicht, 

sie erleichtern es den Referenzeinrichtungen auch, noch nicht abgeschlossene Entwicklungen 

weiter zu verfolgen. 

In den Prozessen der Erprobung und Umsetzung der Konzeptbausteine wurde deutlich, 

dass die Steuerung der Leistungsprozesse im Sinne eines fachlichen Controllings 

in einigen Punkten verbesserungsbedürftig war. Im Projekt wurde deshalb darauf hingewirkt, 

die Nachhaltigkeit der Konzeptumsetzung im Rahmen eines verbindlichen 

Qualitätsmanagements zu sichern. Um dies zu erreichen wurden in mehreren Referenzeinrichtungen 

klare Vorgaben für die Vollständigkeits- und Plausibilitätsprüfung 

von Pflegeplanungen, die Evaluation der Pflegeplanung und die Pflegevisite, aber 

auch für die alltägliche Leistungskontrolle und Mitarbeiterführung erarbeitet. In den 

Einrichtungen, die schon zuvor über ein weit entwickeltes Qualitätsmanagement verfügten, 

wurden die Veränderungen in das bestehende Steuerungsreglement integriert. 

In solchen Einrichtungen, in denen sich das Qualitätsmanagement noch im 

Aufbau befand oder vorhandene Regelungen noch nicht verbindlich genug eingehalten 

und überprüft wurden, konnten entsprechende Verfahren eingeführt oder reaktiviert 

werden.

3. Zusammenfassung: 

Die wichtigsten Erfolgsfaktoren im Umsetzungsprozess 

Die Referenzeinrichtungen starteten mit unterschiedlichen Ausgangsbedingungen in 

das Modellprojekt. Es lag nahe zu vermuten, dass in solchen Einrichtungen, in denen 

vorab bereits viele Anforderungen der Konzeptbausteine erfüllt waren, die Umsetzung 

der Elemente, die noch zu verändern waren, reibungsloser vor sich gehen würde. 

Überwiegend bestätigte sich dies, aber in Einzelfällen wurde auch deutlich, dass 

einige Einrichtungen mit ungünstigerer Ausgangssituation die Anforderungen schneller 

und erfolgreicher bearbeiten konnten als solche, die bessere Voraussetzungen 

hatten. Auch bei Einrichtungen mit weitgehend ähnlicher Ausgangssituation zeigten 

sich deutliche Unterschiede im Prozess der Erprobung und Umsetzung. Manche Referenzeinrichtungen 

legten in der Projektlaufzeit einen bemerkenswert weiten Entwicklungsweg 

zurück, in anderen vollzogen sich die Prozesse deutlich langsamer und hatten 

mehr Hindernisse zu bewältigen. 

Die in den folgenden Abschnitten beschriebenen Merkmale waren in den Referenzeinrichtungen 

in vielen unterschiedlichen Kombinationen vorhanden. Es gab praktisch 

keine Einrichtung, in der alle Merkmale nur in positiver oder nur in negativer 

Ausprägung vorhanden waren. Mehrfach war beobachtbar, dass ein paar der eher 

hinderlichen Faktoren durch das Vorhandensein positiver Merkmale in ihrer Wirkung 

abgeschwächt wurden – und umgekehrt. 

Aus Sicht der Organisationsberatung waren es die folgenden Merkmale, die für den 

zügigen Entwicklungsfortschritt besonders bedeutsam waren: 

Ein nicht nur oberflächliches, sondern konkret entwickeltes Zieleinverständnis zwischen 

Träger, Einrichtungs- und Pflegedienstleitung sorgte in den Referenzeinrichtungen 

für Handlungsfähigkeit und für beschleunigte Prozesse der Abstimmung 

und Entscheidung. 

Mangelnde Eindeutigkeit, Zielangemessenheit und Transparenz der Aufbau- und 

Ablauforganisation sorgte in manchen Einrichtungen für Verzögerungen der 

Umsetzungsprozesse. Günstige Voraussetzungen hatten hier die Referenzeinrichtungen, 

• bei denen Zuständigkeiten und Kompetenzen eindeutig geklärt waren, mit 

besonderem Augenmerk auf den Schnittstellen zwischen Pflege, Sozialem Dienst 

und Hauswirtschaft, 

• die eine enge Zusammenarbeit zwischen Sozialem Dienst und Pflege bereits vor 

Beginn des Modellprojekts verwirklicht hatten, 

• die bereits vor dem Projekt mit einem Bezugspflegesystem arbeiteten, das auch 

bei Ausfällen und Störungen eingehalten wurde. 

In einigen Einrichtungen gab es zwar sinnvolle Ablaufregelungen für wichtige Prozesse 

im Sinne des Qualitätsmanagements, es wurde aber kaum auf die Einhaltung 

dieses Reglements geachtet. Hilfreich war dagegen, wenn das vorhandene 

Qualitätsmanagement im Alltag tatsächlich handlungsleitende Funktion hatte. 

Als ein positiver Einflussfaktor ist eine gute Mitarbeiterführung zu betrachten. 

Kompetentes Führungshandeln, wie es in vielen der Referenzeinrichtungen zu 

beobachten war, zeichnete sich vor allem dadurch aus, dass 

• Vorhandene Regelungen verbindlich eingehalten und ihre Einhaltung von den 

Mitarbeiter/innen auch unmissverständlich eingefordert wurde, 

• den Mitarbeiter/innen grundsätzlich wertschätzend begegnet wurde, 

• die Beteiligung der Mitarbeiter/innen am Prozess der Organisationsentwicklung 

gesichert und Ergebnisse solcher Beteiligung ernst genommen wurde, 

• Leistungsmängel frühzeitig und angemessen thematisiert und bearbeitet wurden. 

43



Zu den förderlichen Faktoren gehörte schließlich auch die Personalentwicklung. In 

den Referenzeinrichtungen, die durch ein umfassenderes Verständnis von Personalentwicklung 

gekennzeichnet waren, war beobachtbar, dass 

• die Personalauswahl mit großer Sorgfalt betrieben wurde, 

• systematische Fortbildungspläne erstellt wurden, an deren Inhalten die Mitarbeiter/innen 

beteiligt waren, 

• die kompetente Pflegeprozesssteuerung regelmäßig durch die Leitungskräfte 

überprüft und bei Mängeln nachgeschult wurde, 

• interne Multiplikatoren/innen systematisch aufgebaut und eingesetzt wurden, 

• Anstrengungen zur Erweiterung fachlicher Kompetenz einher gingen mit der 

Bearbeitung von Haltungsfragen (Bewohnerorientierung, Biografieorientierung, 

Ressourcenorientierung) 

• Ehrenamtliche Unterstützung systematisch eingeworben und begleitet wurde. 

Von Bedeutung waren schließlich auch Kompetenz und Status der Modellbeauftragten. 

Hier hatten es diejenigen leichter, die aus der zuvor ausgeübten Funktion 

als Qualitätsbeauftragte oder als Leitungskräfte bereits Übung und Erfahrung mit 

vergleichbaren Aufgabenstellungen mitbrachten. Auch wenn nicht jeder mit solchen 

Voraussetzungen startete, so haben alle einen enormen Entwicklungsprozess 

gemeistert, der auch die Entwicklung eigener fachlicher Kompetenzen und „soft 

skills“ einschloss. Ohne die Modellbeauftragten wäre es nicht möglich gewesen, 

die anspruchsvollen Ziele des Modellprojekts zu verwirklichen. Sie waren die 

„change agents“ in den Einrichtungen.



Bewertung der 

Evaluationsergebnisse 


Marion Menke, Uta Vogelwiesche, Andrea Kuhlmann, Ingo Kowalski, 

Eckart Schnabel unter Mitarbeit von Lena Oesterlen 


45

Zusammenfassung Teilbericht 4: Bewertung der Evaluationsergebnisse 


Inhalt 

1. Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 

2. Ausgangssituation in den Referenzeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 


47




Um die Implementierung und Umsetzung der konzeptionellen Kernelemente in den 

20 Referenzeinrichtungen analysieren zu können, wurde ein umfassendes Evaluationskonzept 

umgesetzt. Folgende Aspekte wurden dabei berücksichtigt: formative 

und summative Evaluation, Messwiederholungsdesign, Erhebung und Auswertung 

qualitativer und quantitativer Daten, Befragung unterschiedlicher Quellen (Mitarbeiter/innen, 

Bewohner/innen, Angehörige, freiwillige Helfer/innen, Leitungskräfte, 

Modellbeauftragte); Einsatz verschiedener Datenerhebungsmethoden (schriftliche 

Befragung, mündliche Befragung, Verlaufsprotokolle, Dokumentenanalyse). 

2. Ausgangssituation in den Referenzeinrichtungen 

Wie sind die Einrichtungsstrukturen zu beschreiben? 

Für die Durchführung des Modellprojektes wurden in Nordrhein-Westfalen 20 Einrichtungen 

der vollstationären Altenpflege ausgewählt. Die Größe der Einrichtungen, 

gemessen an der Zahl der verfügbaren Plätze, lag zwischen 60 und 206 Plätzen, im 

Mittel bei 110. In den Modellheimen wurden im Durchschnitt 108 Pflegebedürftige 

betreut. Erwartungsgemäß überwog in den Einrichtungen mit durchschnittlich 82,4% 

der Anteil der Bewohnerinnen. Des Weiteren war Hochaltrigkeit kennzeichnend für 

die Bewohnerschaft: das Alter der Bewohner/innen lag im Durchschnitt bei 83,2 Jahren 

4 . Die gegenwärtige durchschnittliche Verweildauer betrug nach eigenen Berechnungen 

der Heime 42 Monate 5 . In den Referenzeinrichtungen überwog die Pflegestufe 

II mit im Mittel 42%, gefolgt von den Pflegestufen I (29%) und III (21%), die Pflegestufe 

0 war mit ca. 7% eher selten. In fünf Einrichtungen waren Bewohner/innen 

in Pflegestufe III (Härtefallregelung); ihr Anteil fiel im Durchschnitt mit 2,8% sehr 

gering aus. Die Verteilung der Pflegebedürftigen nach Pflegestufen in den zwanzig 

Modelleinrichtungen stimmte mit geringfügigen Abweichungen mit der landesdurchschnittlichen 

Pflegestufenverteilung der Pflegebedürftigen in Pflegeheimen in Nordrhein-Westfalen 

(Statistisches Bundesamt, 2005) überein. 

Für die Beschreibung der Mitarbeiterstruktur in den Referenzeinrichtungen werden 

die Qualifikation und das Beschäftigungsverhältnis, die Fachkraftquote, die gemäß 

Heimpersonalverordnung mindestens 50% betragen muss, und die Betreuungsrelation 

dargestellt. Zum Projektbeginn überwogen in der Gruppe der Pflegefachkräfte 

die Altenpfleger/innen mit einem Anteil von 40% am gesamten betreuenden Personal. 

Auf Krankenpfleger/innen entfielen 10%. Bei den Hilfskräften stellten die angelernten 

Mitarbeiter/innen den größten Anteil (31%), gefolgt von einjährig qualifizierten 

Hilfskräften (Alten- und Krankenpflegehelfer/innen) (8%). Betrachtet man die Mitarbeiter/innen 

6 der beteiligten Einrichtungen nach Beschäftigungsverhältnis, fällt auf, 

dass die meisten Fachkräfte über ein Vollzeitbeschäftigungsverhältnis verfügten oder 

mit mehr als 50% Beschäftigungsumfang einer Teilzeitbeschäftigung nachgingen. Bei 

4 Die Einrichtungen wurden gebeten, nach eigenen Berechnungen Angaben zum durchschnittlichen Alter der Bewohnerschaft zu machen; 

hier liegen Angaben von 19 Einrichtungen vor. Eine Ausnahme stellt eine Einrichtung mit einem Angebotsschwerpunkt für junge Pflegebedürftige 

dar: hier beträgt das Alter der Bewohnerschaft durchschnittlich 72,8 Jahre. 

5 Hier lagen Angaben von 15 Einrichtungen vor. 

6 Die Berechnung schließt hier Mitarbeiter/innen der Arbeitsbereiche Pflege und der Sozialen Betreuung ein.

den Hilfskräften entfielen hingegen auf Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigungsverhältnisse 

(50% und weniger Beschäftigungsumfang) sowie geringfügig Beschäftigte 

jeweils etwas mehr als 20%. 

Die Fachkraftquote, d. h. der Anteil der Pflegefachkräfte am gesamten pflegerischen 

Personal lag zum Projektbeginn im Mittel bei 54,9 %. Neben der Fachkraftquote 

kommt dem Personalschlüssel – also der Gewichtung des Personalbestandes an der 

Zahl der betreuten Bewohner/innen – Bedeutung zu. Die Betreuungsrelation gibt an, 

wie viele Heimbewohner/innen (X) durchschnittlich von einer (1) Vollkraft (in der 

Pflege und Betreuung tätiges Personal, ohne Zivildienstleistende) betreut werden. In 

den Referenzeinrichtungen ergab sich im Durchschnitt eine Betreuungsrelation von 

1 : 2,5 Pflegebedürftigen (Pflegestufe 0– III) je Betreuungskraft (umgerechnet auf Vollzeitstellen, 

ohne Zivildienstleistende 7 ). Die Spannweite lag zwischen 1 : 1,9 und 

1 : 3,3. 

Es ist weitgehend – mit Ausnahme der Einrichtungsgröße – gelungen, die Referenzeinrichtungen 

so auszuwählen, dass sie als repräsentativ für alle Einrichtungen der 

stationären Altenpflege in Nordrhein-Westfalen angesehen werden können. 

Wie stellte sich die Situation in den Einrichtungen aus Sicht der Bewohner/innen 

und Mitarbeiter/innen dar? 

Die Bewohner/innen waren mit ihrer Lebenssituation im Heim zwar insgesamt zufrieden, 

äußerten im Detail jedoch Kritik in verschiedenen Bereichen, so dass aus ihrer 

Sicht Handlungsbedarf für eine Verbesserung der Strukturen und Prozesse bestand. 

Am häufigsten kritisierten die Bewohner/innen Mängel im Bereich des Umgangs der 

Mitarbeiter/innen mit den Bewohnern/innen sowie im Hinblick auf ihre sozialen 

Kontakte und die Mahlzeiten. 

Auch die Sicht der Mitarbeiter/innen war generell positiv: so beschrieben sie 

mäßige Arbeitsbelastungen, ein gutes Arbeitsklima und eine hohe Arbeitszufriedenheit. 

Als stark belastend wurde lediglich der Zeitdruck eingeschätzt. Besonderen 

Handlungsbedarf im Hinblick auf die Verbesserung der Bewohnersituation sahen die 

Mitarbeiter/innen bei der Betreuung und Versorgung demenziell erkrankter Bewohner/innen. 

Die interne Organisation und Kommunikation, verschiedene Qualitätssicherungsinstrumente 

sowie Angebote der Einrichtung für die Mitarbeiter/innen wurden 

ebenfalls gut bewertet – lediglich ein Supervisionsangebot wurde in der Regel 

nicht vorgehalten. 

Wie sind die konzeptionellen Grundlagen hinsichtlich der Projektbausteine 

in den Einrichtungen zu bewerten? 

In allen Modelleinrichtungen waren konzeptionelle Grundlagen vorhanden, auf welche 

im späteren Projektverlauf aufgebaut werden konnte. Anpassungen mussten allerdings 

in allen Einrichtungen erfolgen. Es gab dabei sowohl Häuser, die unter günstigen 

Ausgangsbedingungen in das Modellprojekt starteten und bereits viele der 

Anforderungen erfüllten, aber auch solche, die durch das Projekt mit einer Vielzahl 

neuer Anforderungen konfrontiert wurden. Und es gab Einrichtungen, bei denen 

bezogen auf einzelne Konzeptbausteine das eine, bezogen auf andere Bausteine 

aber auch das andere zutraf. 

7 Schüler/innen/Auszubildende, Teilnehmer/innen des Freiwilligen Sozialen Jahres sowie Praktikant/innen wurden nicht in die Berechnung 

einbezogen. 

49


3. Abschließende Bewertung der Evaluationsergebnisse 


Grundsätzlich sei dokumentiert, dass die Projektlaufzeit mit einer Dauer von ca. zwei 

Jahren sehr kurz erscheint, wenn man bedenkt, dass in dem Zeitraum die vielschichtigen 

Konzeptbausteine zunächst entwickelt und abgestimmt werden mussten, bevor 

sie in der Pflegepraxis erprobt werden konnten. Vor diesem Hintergrund soll 

grundsätzlich festgehalten werden, dass die Erprobung der Bausteine und die Veränderungen 

der Arbeitsorganisation mit Unterstützung der Organisationsberatung in 

einem verhältnismäßig kurzen Zeitraum stattgefunden haben und die Einrichtungen 

insgesamt vielfältige Umsetzungsschritte geleistet haben. Der Stand der Umsetzung 

war in den Einrichtungen zum Ende der Projektlaufzeit unterschiedlich: Einige konnten 

bestimmte Konzeptbausteine vollständig umsetzen, waren dafür bei der Umsetzung 

anderer Bausteine noch nicht so weit vorangeschritten, andere konnten aufgrund 

einer guten Ausgangslage die meisten Bausteine umsetzen, wieder andere 

haben zahlreiche Anforderungen aus allen Bausteinen umsetzen können, dafür aber 

Bausteine mit empfehlendem Charakter zurückgestellt. 

Wie sind die strukturellen Rahmenbedingungen in den stationären 

Pflegeeinrichtungen zu bewerten und welche Schlussfolgerungen 

ergeben sich daraus für eine erfolgreiche Umsetzung der Konzeptbausteine? 

In den meisten Bereichen der Strukturdaten (z.B. Heimentgelte, Auslastung, Pflegestufenverteilung, 

Personalstruktur) waren am Projektende im Vergleich zum Projektbeginn 

nur geringfügige Veränderungen zu verzeichnen. So gab es lediglich deutliche 

Veränderungen hinsichtlich der Beschäftigungsverhältnisse: bei den Pflegefachkräften 

zeichnete sich ein Trend zu mehr Teilzeitbeschäftigungsverhältnissen mit höherem 

Beschäftigungsumfang ab (mehr als 50% der regulären wöchentlichen Arbeitszeit). 

Darüber hinaus planten einzelne Heime, zukünftig aufbauorganisatorische Veränderungen 

und Anpassungen von Dienstzeiten der Beschäftigten im Arbeitsbereich 

Pflege (insbesondere Anpassung der Spät- und Nachtdienste) und für 

Mitarbeiter/innen des Sozialen Dienstes (z.B. Einführung von Abend-/Wochenenddiensten) 

vorzunehmen. Da derartige strukturelle Anpassungen langfristige Vorbereitungen 

erfordern, konnten diese innerhalb der Projektlaufzeit nicht (mehr) in den Einrichtungen 

realisiert werden. 

Im Bereich der Qualitätsentwicklung/-sicherung berichteten alle Einrichtungen über 

positive Veränderungen; ungeachtet der jeweiligen Ausgangssituation und der z.T. 

aufwändigen Abstimmungsprozesse, z.B. mit übergeordneten Stellen der Träger, 

wurden die Projektanforderungen mehrheitlich als anschlussfähig bezeichnet. Aus 

Sicht der Einrichtungsleitungen wurde einerseits der Aufwand für die Einführung und 

Umsetzung der Konzeptbausteine als sehr hoch bis hoch bewertet; andererseits 

wurde der damit verbundene Nutzen jedoch überwiegend positiv gesehen. 

Eine Korrelation zwischen einzelnen strkuturellen Merkmalen und einer erfolgreichen 

Umsetzung der Konzeptbausteine lag nicht vor. Weder die Einrichtungsgröße, noch 

die Personal- oder Bewohnerstruktur sowie die Personalfluktuation erwiesen sich als 

Prädiktoren des Projekterfolgs. Vielmehr waren folgende Faktoren förderlich für die 

Konzeptumsetzung: 

eine gute Kooperation verschiedener Arbeitsbereiche (z.B. Pflege und Sozialer 

Dienst bzw. Hauswirtschaft), 

eine frühzeitige Beteiligung der Belegschaft an der Konzepterstellung, 

eine frühzeitige Beteiligung der Angehörigen und externen Kooperationspartner 

(z.B. Vertreter von Krankenhäusern, niedergelassene Ärzte), 

die Einbindung von Angehörigen und freiwilligen Helfern/innen, 

eine etablierte Besprechungsstruktur (z.B. Qualitätszirkel, Arbeitsgruppen),

ein „gelebtes“ Qualitätsmanagement (z.B. Bewusstsein der Mitarbeiter/innen für 

die Qualitätsentwicklung, Controlling) und 

der Einsatz von Multiplikatoren (ausgewählte Mitarbeiter/innen, die an den Schulungen 

teilgenommen haben und weiterhin andere schulen bzw. Ansprechpartner 

waren). 

Die Erprobung der Bausteine hat gezeigt, dass Einrichtungen mit unterschiedlichen 

Voraussetzungen und unterschiedlicher personeller Ausstattung die Umsetzung der 

fachlichen Anforderungen bewältigt haben, wobei eine deutliche Qualitätsentwicklung 

erreicht wurde. Einige Einrichtungen mit vergleichsweise ungünstigen Voraussetzungen 

haben sogar sehr deutliche Fortschritte machen können und den Stand der 

Qualitätsentwicklung in anderen Einrichtungen überholt. 

Wie bewerten die Mitarbeiter/innen und Modellbeauftragten die veränderten 

Anforderungen? 

Am Projektende wurden die Mitarbeiter/innen und Modellbeauftragten zur Bewertung 

der verschiedenen Bausteine aufgefordert: 

Empfehlungen zur Zuständigen Pflegefachkraft (ZPFK) 

Die Anforderungen an die „Zuständige Pflegefachkraft“ wurden von der Belegschaft 

überwiegend positiv aufgenommen und in die Praxis umgesetzt. Allerdings gab es 

auch Konflikte bezüglich der zu klärenden Zuständigkeiten und der Frage danach, 

welche Pflegefachkräfte auch als Zuständige Pflegefachkräfte eingesetzt werden. 

Während des Projektzeitraums konnten die Aufgaben und Zuständigkeiten geklärt 

und die Arbeitsweise hinsichtlich der Funktion der Zuständigen Pflegefachkräfte 

erprobt werden. Schließlich fiel die Bewertung der Mitarbeiter/innen zum Projektende 

sehr positiv aus: Die Hälfte der befragten Mitarbeiter/innen in der Pflege, 

wobei sich an der Befragung Fach- und Hilfskräfte beteiligten, waren selbst Zuständige 

Pflegefachkräfte. Diese Zuständigen Pflegefachkräfte gaben an, dass sich die 

Versorgung der Bewohner/innen durch die Umsetzung dieses Konzeptbausteins 

bereits verbessert habe. 

Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

Die Mitarbeiter/innen reagierten auf die Einführung der Leistungsbeschreibungen 

innerhalb einer Einrichtung aber auch im Vergleich der Referenzeinrichtungen untereinander 

unterschiedlich. Trotz Verunsicherung und Angst vor Überforderung waren 

größtenteils positive Reaktionen zu verzeichnen. Die Schulungen haben gezeigt, 

dass die Leistungsbeschreibungen zu mehr Klarheit und Transparenz hinsichtlich des 

Leistungsprofils insgesamt und einzelner Maßnahmen geführt haben. Im Verlauf der 

Erprobung wurde deutlich, dass angesichts der qualifikationsorientierten Arbeitsteilung 

bei den mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen auch eine gewisse Konfliktfreudigkeit 

aufkam, da die Arbeitsteilung teilweise angepasst werden musste. Nach 

der Erprobung bewerteten die Mitarbeiter/innen die Leistungsbeschreibungen positiv: 

Die Mehrheit der Mitarbeiter/innen gab an, dass die Nutzung der Leistungsbeschreibungen 

für sie eine Verbesserung im Vergleich zur vorherigen Arbeitsweise 

darstellen. Bis zum Ende der Projektlaufzeit hat etwa ein Viertel der Einrichtungen 

die Anforderungen an eine qualifikationsorientierte Arbeitsteilung erfüllen 

können, etwa zwei Drittel der Einrichtungen stimmten überwiegend mit der qualifikationsorientierten 

Arbeitsteilung bei den mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen 

überein. Die Leistungsbeschreibungen haben zu einer reflektierten und zusammenhängenden 

Arbeits- und Pflegeplanung sowie zu einem größeren Bewusstsein für die 

Bedeutung der psychosozialen Betreuung der Bewohner/innen geführt. Darüber hinaus 

wurde eine bessere Kooperation zwischen den Hierarchieebenen bzw. den Mitarbeitern/innen 

der Pflege und des Sozialen Dienstes befördert. Die Angebote für 

die Bewohner/innen wurden geprüft, die Schulungen der Mitarbeiter/innen führten 

zu einer vermehrten Durchführung von Prophylaxen, es konnte eine Qualitätssteigerung 

bei der Pflegedokumentation erreicht werden, die Bewohner/innen werden stärker 

ressourcenorientiert versorgt, und die Leistungen werden gerechter verteilt. 

51



Pflegerisches Assessment 

Auch die Reaktionen der Mitarbeiter/innen auf die Anforderungen an das pflegerische 

Assessment waren weitgehend positiv. Zum Projektende war den zuständigen 

Mitarbeitern/innen der Erhebungsbogen bekannt, wobei mehr als ein Drittel angab, 

dass sich die Qualität des Assessments durch die Anforderungen verbessert habe. 

Nahezu alle Einrichtungen konnten die Anforderungen an das pflegerische Assessment 

während der Projektlaufzeit umsetzen. Mehrere Modellbeauftragte gaben an, 

dass sich seit der Erprobung des angepassten Assessments das Risikomanagement 

deutlich verbessert hat. Insgesamt wurde der Nutzen von den Modellbeauftragten als 

ausgesprochen hoch bewertet. Die Anforderungen an das pflegerische Assessment 

legen „klare Richtlinien für Mitarbeiter“ fest, und die „Individualität der Bewohner tritt 

stärker in den Vordergrund“. Ein „sehr hoher Nutzen“ wurde seitens der Modellbeauftragten 

auch darin gesehen, „dass ein umfangreiches Assessment dauerhaft eine 

präventive und prophylaktische Pflege sichert“ und somit “bei kontinuierlicher Erhebung 

der Daten eine zeitnahe und qualitätsgesicherte Versorgung möglich ist“. 8 

Kriterienkatalog zur Erfassung biografischer Informationen 

Die Reaktionen auf den Kriterienkatalog zur Erfassung biografischer Informationen 

waren dagegen zunächst unterschiedlich. Einige Mitarbeiter/innen sahen die biografische 

Arbeit eher als zusätzliche Pflicht und Belastung an, wobei auch Überforderungen 

bei der Durchführung biografischer Gespräche deutlich wurden. Zum 

Abschluss erlebte die weit überwiegende Mehrheit das Wissen um biografische Informationen 

als hilfreich für den Umgang mit den Bewohnern/innen und mehrheitlich 

wurde eine Verbesserung der Biografiebögen benannt. Die weit überwiegende Mehrheit 

der Einrichtungen gibt zum Abschluss der Projektlaufzeit an, dass sie vollständig 

mit den Kriterienkatalog weiter arbeiten bzw. die noch fehlenden Anforderungen 

künftig umsetzen werden. 


Die Empfehlungen für verbesserte Dokumentationsformen galten im Projekt nicht als 

verpflichtend hinsichtlich der Anwendung. Angesichts der Vielzahl der anderen Konzeptbausteine 

hatte sich daher die Hälfte der Einrichtungen entschlossen, diese Empfehlungen 

nicht umzusetzen. Die Mitarbeiter/innen der Einrichtungen, die ihre Dokumentationsformen 

entsprechend verändert haben, waren mehrheitlich der Ansicht, 

dass sich sowohl der Umfang der Pflegeplanung reduziert hat und die Tagesablaufpläne 

für die Versorgung der Bewohner/innen hilfreich waren als auch weniger Zeit 

für die Dokumentation benötigt wurde. Auch die Ergebnisse der Leistungserfassungen 

zeigen, dass der Aufwand für die Pflegedokumentation zumindest leicht rückläufig 

war. Die Modellbeauftragten gaben ebenfalls an, die Pflegedokumentation sei insgesamt 

übersichtlicher, transparenter und individueller geworden. 

Qualitätsmaßstäbe bzw. Rahmenkonzepte 

Alle Rahmenkonzepte wurden von den Mitarbeitern/innen überwiegend positiv 

bewertet und in der täglichen Arbeit umgesetzt, obwohl zunächst meist eine gewisse 

Skepsis beobachtbar war, dass diese eine zusätzliche Arbeitsbelastung darstellen. 

Dennoch wurde im Detail an einzelnen Anforderungen Kritik geübt: 

Hinsichtlich des Qualitätsmaßstabs zum Einzug in eine Pflegeeinrichtung erwies sich 

die Erstellung der Pflegeplanung auf der Basis des pflegerischen Assessments innerhalb 

von maximal zwei Wochen nach dem Heimeinzug als problematisch. 

Die Auseinandersetzung mit dem Qualitätsmaßstab zur Zusammenarbeit mit 

Angehörigen verdeutlichte gelegentlich mangelnde Gesprächsführungskompetenzen, 

die künftig im Rahmen der Qualifizierung von Mitarbeiter/innen stärker berücksichtigt 

werden sollten. 

8 Die hier zitierten Sätze entstammen der Abschlussbefragung der Modellbeauftragten.

Die Reaktionen der Mitarbeiter/innen auf den Qualitätsmaßstab zur nächtlichen Versorgung 

waren sehr unterschiedlich, da sie meistenteils mit einer Veränderung von 

Dienstzeiten einherging. Einige Einrichtungen haben Zwischendienste eingeführt und 

die Dienstzeiten bzw. das Schichtsystem verändert. Da derartige Umstrukturierungen 

eine längere Vorbereitungszeit benötigen, konnten die Anforderungen meist noch 

nicht in der gewünschten Form umgesetzt werden. Dennoch konnten in einem Viertel 

der Einrichtungen z.B. Angebote in den Abendstunden entwickelt und auch die Flexibilisierung 

der Zeiten des Aufstehens bzw. Zubettgehens durch die Einführung von 

Zwischendiensten oder veränderten Schichtdiensten erreicht werden. 

Der Qualitätsmaßstab zur Sterbebegleitung hatte aus Sicht der Modellbeauftragten 

eine verbesserte Einbindung von Angehörigen und freiwilligen Helfern/innen und 

damit eine Entlastung der Mitarbeiter/innen zur Folge. 

Trotz des Qualitätsmaßstabs zur Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen 

erlebten die Mitarbeiter/innen weiterhin, dass sie bei fehlender Einhaltung von 

Absprachen (z.B. Arztbesuche, die während der Morgen- oder Abendpflege bzw. 

Übergaben stattfanden) die Leidtragenden waren. Zum Abschluss der Projektlaufzeit 

wurden im Vergleich zu den anderen Konzeptbausteinen am wenigsten Anforderungen 

umgesetzt. Dies mag zum einen darauf zurückzuführen sein, dass dieser Qualitätsmaßstab 

später eingeführt wurde und zum anderen darauf, dass die Terminabsprachen 

mit den Ärzten/innen besonders aufwändig waren. 

Während der Erprobung des Qualitätsmaßstabs zu Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten 

beurteilten die Leitungskräfte und die Mitarbeiter/innen die 

Kooperation mit den Krankenhäusern zunehmend besser. Die stärkere Einbindung 

von Angehörigen wurde als Entlastung erlebt, die mangelnde Auskunftsbereitschaft 

einiger Krankenhäuser dagegen als problematisch. Nach der Entlassung aus dem 

Krankenhaus wurden die Bewohner/innen häufig intensiver begleitet als früher und 

auch die Pflegeplanung konnte häufiger zeitnah angepasst werden. 

Welche Auswirkungen konnten durch die Interventionen auf die 

Pflege- und Lebensqualität der Bewohner/innen festgestellt werden? 

Ein zentrales Ziel des Forschungsprojektes bestand darin, eine Verbesserung der Versorgung 

der Bewohner/innen zu erreichen. Es sei vorweggenommen, dass die 

Ergebnisqualität nicht im Sinne teilnehmender Beobachtung und Begutachtung 

geprüft wurde; dennoch lassen sich angesichts der schriftlichen und mündlichen 

Befragungen der Bewohner/innen und Mitarbeiter/innen sowie der Leistungserfassungen 

während der Projektlaufzeit zumindest Tendenzen aufzeigen, die Verbesserungen 

der Pflege- und Lebensqualität andeuten. 

Eine verbesserte Betreuung von demenzkranken bzw. kognitiv beeinträchtigten 

Bewohnern/innen konnte dahingehend erzielt werden, dass psychosoziale Leistungen 

gerechter auf die Bewohnergruppen mit unterschiedlichen Einschränkungsgraden 

verteilt wurden. Außerdem lassen sich eine stärkere Mobilisierung der 

Bewohner/innen sowie eine Ausweitung von Freizeitangeboten bzw. Angeboten im 

Bereich der psychosozialen Betreuung und eine tendenziell vermehrte Ressourcenorientierung 

erkennen. 

Eine stärkere Biografieorientierung hat laut Angaben der meisten Modellbeauftragten 

zu einer individuelleren Planung von Maßnahmen und einer stärkeren Berücksichtigung 

von Aktivitäten und Gewohnheiten geführt. Die Einrichtungen haben zunehmend 

Biografiebögen eingeführt und auch biografische Informationen in den Pflegedokumentationen 

berücksichtigt. Die Befragungsergebnisse haben aber auch 

gezeigt, wie bedeutsam ein sensibler Umgang bei der Erfassung und Nutzung biografischer 

Informationen ist, da Bewohner/innen sich nicht nur über ein gesteigertes 

Interessen an ihrer Person freuen, sondern es auch Bedenken und Zurückhaltung 

(„der gläserne Bewohner“) gibt, die akzeptiert werden wollen. 

53



In der Tendenz haben die Anforderungen an die Zuständigen Pflegefachkräfte durch 

deren Steuerungsfunktion in der Pflegeprozess- und Versorgungskoordination zu 

einer verbesserten Planung der Pflege und Kontinuität des Pflegeprozesses geführt. 

Dies hat sich beispielsweise in den zugeteilten Zuständigkeiten der Fachkräfte für 

bestimmte Bewohnergruppen gezeigt und sich darüber hinaus positiv auf die Versorgung 

im Rahmen von Krankenhausaufenthalten oder durch niedergelassene 

Ärzte/innen ausgewirkt. Darüber hinaus konnten in einigen Einrichtungen vermehrt 

Angehörige und freiwillige Helfer/innen in die Betreuung eingebunden werden. 

Neben einer vermehrten Mobilisierung, Ressourcenförderung und Biografieorientierung 

wurden auch zusätzliche Angebote entwickelt, die u.a. der Förderung von Sozialkontakten 

dienen (z.B. Grillnachmittag, Kaffeetrinken, hauseigene Caféteria). Bei 

der Überprüfung der Angebote wurde insbesondere darauf geachtet, dass immobile 

und demenzkranken Bewohner/innen eingebunden wurden. Darüber hinaus hat es 

einige Verbesserungen in Bezug auf die Freizeitangebote in den Abend- und Nachtstunden 

gegeben, dabei handelte es sich überwiegend um häufigere Film- und Fernsehabende, 

„Klönabende“ oder Stammtischveranstaltungen, die von den Bewohnern/innen 

gut angenommen wurden. Dennoch wünschten sich einige Bewohner/ 

innen mehr Kontakte und eine stärker familiär geprägte Atmosphäre. 

Fazit 

Die Konzeptbausteine sind anschlussfähig an die Praxis. Sie dienen der Optimierung 

von Arbeitsprozessen und der Verbesserung der pflegerischen Versorgung. Sie verbessern 

die zentralen Anforderungen an die Versorgungsqualität wie Mobilitätsförderung, 

stärkere Berücksichtigung psychischer-sozialer Problemlagen und Bedürfnisse 

sowie die Biografieorientierung.


Aufbau und Ablauf 

des Modellvorhabens 


Marion Menke, Eckart Schnabel, Uta Vogelwiesche 


55

Teilbericht 1: Aufbau und Ablauf des Modellvorhabens 


Inhalt 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 

1. Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 

2. Organisation des Modellvorhabens und Aufgaben der Beteiligten . . . . . . . . . . . . . . .60 

3. Zeitplan (2004–2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 

57


Einleitung 


Die Sicherung und Weiterentwicklung der Lebensqualität älterer pflegebedürftiger 

Menschen stellt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe dar. Vor dem Hintergrund des 

demografischen Wandels und den damit einhergehenden Veränderungen der Altersund 

Morbiditätsstruktur sowie abnehmender informeller Pflegepotenziale bleibt die 

Pflege und Versorgung von alten Menschen ein zentrales Thema und wird zugleich 

eine ständig wachsende Herausforderung nicht nur der Sozialpolitik. 

Auch über zehn Jahre nach Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes fehlen in 

Deutschland noch verbindliche und von Kosten- und Leistungsträgern gleichermaßen 

getragene Versorgungsstandards und Qualitätskriterien, die das anzustrebende Qualitätsniveau 

pflegerischer Versorgung und den entsprechend notwendigen Personalbedarf 

für vollstationäre Pflegeeinrichtungen bestimmen könnten und gleichzeitig 

transparent und nachvollziehbar wären. Unterschiedliche Perspektiven und Interessen 

der an der Pflege beteiligten Akteure legen es zudem nahe zu fragen, inwieweit die 

Perspektive der pflegebedürftigen Menschen stärker in diesen Prozess miteinbezogen 

werden kann. Fragen zur Lebensqualität und zur Qualität pflegerischer Versorgung 

sind ohne die gebührende Berücksichtigung der Nutzerperspektive nicht zu beantworten. 

Nur durch deren umfassende Einbeziehung kann es gelingen, fachliche und 

allgemein menschliche Forderungen an die Pflege mit den individuellen Wünschen 

und Bedürfnissen in Einklang zu bringen. 

Der Landespflegeausschuss hat unter diesen Gesichtspunkten im Januar 2002 

beschlossen, aufbauend auf den Untersuchungsergebnissen der Studie „Pflegebedarf 

und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen” (Wingenfeld & Schnabel, 

2002) 9 eine weitere Verbesserung der Qualität der Pflege in den vollstationären 

Pflegeeinrichtungen anzustreben und dazu geeignete Maßnahmen zu fördern. Die 

damalige Studie hat erstmals auf einer breiten empirischen Basis verdeutlichen können, 

wie sich das gegenwärtige Leistungsgeschehen in der vollstationären Pflege darstellt 

und welche Defizite, aber auch welche Verbesserungsmöglichkeiten und Entwicklungspotenziale 

sich in der Pflege alter Menschen verorten lassen. Zudem konnten 

entsprechende Daten gewonnen werden, die geeignet sind, die Diskussion um 

die Personalbemessung wie auch um die im Rahmen des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes 

(PQSG) geforderten Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen auf eine rationale 

Basis zu stellen. 

Anknüpfend an diese Vorarbeiten wurde die Durchführung des hier vorgestellten 

Modellvorhabens beschlossen, dessen Vorbereitung im Frühjahr 2004 begonnen und 

das im Sommer 2006 abgeschlossen wurde. Im Mittelpunkt des Vorhabens standen 

die Entwicklung, Implementierung und Evaluation von folgenden konzeptionellen Kernelementen: 

Pflegeprozesssteuerung und Versorgungskoordination („Zuständige Pflegefachkraft“); 

Anforderungen an das pflegerische Assessment und die Biografieerfassung; 

Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen für die pflegerische 

Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen; 

Rahmenkonzepte für 

• den Heimeinzug, 

• die Angehörigenarbeit, 

• die nächtliche Versorgung, 

• die Sterbebegleitung, 

• die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen sowie 

9 Wingenfeld, K. & Schnabel, E. (2002). Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Eine Untersuchung im 

Auftrag des Landespflegeausschusses. Duisburg: WAZ-Druck.

1. Zielsetzungen 

• die Überleitung bei Krankenhausaufenthalten; 

• Empfehlungen zur verbesserten Pflegeplanung und -dokumentation. 10 

Diese Konzeptbausteine des so genannten Referenzkonzepts wurden in 20 vollstationären 

Pflegeeinrichtungen (Referenzeinrichtungen) in Nordrhein-Westfalen erprobt. 

Das Vorhaben wurde von den Spitzenverbänden der Pflegekassen, dem Bundesministerium 

für Gesundheit (BMG) und dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales 

des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) finanziert. Das Diakonische Werk Westfalen 

e.V. war Projektträger. Die wissenschaftliche Begleitung erfolgte durch das Institut 

für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) und das Institut für 

Gerontologie an der Universität Dortmund (FfG). Die 20 Referenzeinrichtungen wurden 

in Form von Organisationsberatung durch das Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik 

e.V. (ISS, Frankfurt a. M.) maßgeblich vor Ort unterstützt. 11 

Mit dem Modellvorhaben sollten geeignete Voraussetzungen zur Verbesserung der 

Situation pflegebedürftiger Menschen in vollstationären Einrichtungen geschaffen, 

und die oben genannten Konzeptbausteine praxisnah entwickelt und in den Pflegeeinrichtungen 

modellhaft erprobt werden: 12 

Primäres Ziel des Projektes ist es, vollstationäre Pflegeeinrichtungen bei der Qualitätsentwicklung 

in der Pflege und der Weiterentwicklung qualitätsgesicherter Versorgungsformen 

zu unterstützen. Das im Rahmen des Modellvorhabens entwickelte 

Instrumentarium zur Verbesserung der Qualität sollte auf andere Einrichtungen 

übertragbar sein („Anschlussfähigkeit“) und allen an diesem Prozess 

Beteiligten eine Orientierungshilfe bei Einführung der pflegewissenschaftlicher 

Erkenntnisse, der Weiterentwicklung der fachlichen Arbeit, der Optimierung von 

qualitätsgesicherten Arbeitsabläufen und der hierzu erforderlichen sachlichen und 

personellen Ausstattung bieten. 

Darüber hinaus sollte das Vorhaben einen Bezugsrahmen für den Abschluss von 

Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen erarbeiten. 

Es wurden außerdem Problemlösungen entwickelt, die auf eine Optimierung der 

Ablaufprozesse gerichtet sind und eine zügige sowie unbürokratische Umsetzung 

zulassen. Insoweit haben die Referenzeinrichtungen auch Beratung und Unterstützung 

zur Prüfung und ggf. Optimierung in den Bereichen Ablauforganisation, Personaleinsatz 

und Kooperation mit externen Personen bzw. Institutionen erhalten. 

10 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW, MAGS (Hrsg.) (2007). Referenzmodelle – Praxisleitfaden zur Qualitätsentwicklung 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Teil A. Düsseldorf. 

11 Die während des Projektverlaufs veröffentlichten Projektbroschüren bezüglich der Projektbeschreibung (Nr. 1), der Leistungsbeschreibungen 

(Nr. 2), der übergeordneten Qualitätsmaßstäbe (Nr. 3) und einer Tagungsdokumentation mit Zwischenergebnissen (Nr. 4) sowie 

aktuelle Hinweise zum Thema befinden sich auf der Homepage des Projektes unter www.referenzmodelle-nrw.de 

12 Die folgenden Zielsetzungen und auch die Struktur des Modellprojektes entsprechen weitgehend den in der ersten Projektbroschüre dargelegten 

Inhalten, da sich dahingehend keine Veränderungen ergeben haben. Dort finden sich außerdem die Portraits der beteiligten 

Pflegeeinrichtungen. Vgl. hierzu Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW (Hrsg.) (2005). Referenzmodelle zur 

Förderung der qualitätsgesicherten Weiterentwicklung der vollstationären Pflege 2004–2006. Düsseldorf. 

59


2. Organisation des Modellvorhabens und Aufgaben 

der Beteiligten 

Abb. 1: 

Projektbeteiligte 

im Überblick 


Die Durchführung des komplexen Modellvorhabens erforderte das Zusammenwirken 

unterschiedlicher Personen bzw. Institutionen in verschiedenen Gremien sowie eine 

organisierte Kommunikationsstruktur, die die effiziente Zusammenarbeit aller Beteiligten 

ermöglichte. Im Projekt Referenzmodelle wirkten verschiedene Gremien bzw. 

Institute mit. Es handelt sich dabei um den so genannten Steuerungskreis, den Begleitausschuss, 

verschiedene Expertenrunden, die Projektsteuerung (FfG: Forschungsgesellschaft 

für Gerontologie e.V./ Institut für Gerontologie an der Universität Dortmund), 

die wissenschaftliche Begleitung (IPW: Institut für Pflegewissenschaft an der 

Universität Bielefeld und Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V./ Institut für 

Gerontologie an der Universität Dortmund), die Organisationsberatung (ISS: Institut 

für Sozialarbeit und Sozialpäsagogik in Frankfurt a. M.)und die Modellbeauftragten 

(MB) aus den 20 Referenzeinrichtungen (s. Abb. 1). 

Steuerungskreis Projektsteuerung 

(FFG) Wissenschaftliche 

Begleitung 

(IPW/FFG) 

Begleitausschuss 

Expertenrunden 

20 Einrichtungen 

Modellbeauftragte 

(MB) 

Organisationsberatung 

(ISS) 

Steuerungskreis: 

Dieses Gremium nahm eine allgemeine Steuerungsverantwortung wahr (initiierte z.B. 

bei Bedarf die Einberufung von Expertenrunden) und beschloss darüber hinaus bei 

Bedarf Modifikationen des Arbeits- und Zeitplans. Mitglieder des Steuerungskreises 

waren Vertreter/innen folgender Einrichtungen: 

Initiatoren: Landespflegeausschuss Nordrhein-Westfalen; 

Fördergeber: Spitzenverbände der Pflegekassen, Ministerium für Arbeit, Gesundheit 

und Soziales des Landes NRW und das Bundesministerium für Gesundheit; 

Projektträger: Diakonisches Werk Westfalen e.V.; 

Wissenschaftliche Begleitung: Institut für Gerontologie an der Universität Dortmund; 

Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld; 

Organisationsberatung: Institut für Sozialpädagogik und Soziale Arbeit in Frankfurt 

a. M. 

Begleitausschuss: 

Der Begleitausschuss wurde regelmäßig von den für die Projektsteuerung und die wissenschaftliche 

Begleitung Verantwortlichen über den Stand des Modellvorhabens 

informiert. Aufgabe des Begleitausschusses war es, die an der Modelldurchführung

Beteiligten in der Abstimmung und Klärung fachlicher Fragen zu unterstützen. Der 

Begleitausschuss setzte sich vorwiegend aus Vertretern/innen des Landespflegeausschusses 

Nordrhein-Westfalen zusammen. 

Wissenschaftliche Begleitung: 

Die wissenschaftliche Begleitung wurde vom Institut für Gerontologie an der Universität 

Dortmund (FfG) und vom Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld 

(IPW) übernommen und umfasste insbesondere folgende Aufgabenbereiche: 

Entwicklung der konzeptionellen Kernelemente in Abstimmung mit den anderen 

Beteiligten (IPW; vgl. Teilbericht 2), 

Mitwirkung bei Schulungsmaßnahmen für die Modellbeauftragten der Einrichtungen 

und beratende Unterstützung bei der Implementation (IPW; vgl. Teilbericht 2), 

Allgemeine beratende Funktionen während des gesamten Modellverlaufs 

Begleitende Evaluation (FfG; vgl. Teilbericht 4). 

Expertenrunden: 

Expertenrunden wurden bei Bedarf zu spezifischen Fragestellungen einberufen und 

haben eine beratende Funktion. Die Unterstützung durch Expertinnen und Experten 

war erforderlich, um die Kompatibilität der Standards mit den formalen Anforderungen 

zu gewährleisten. Im Verlauf des Projekts wurden beispielsweise Expertinnen und 

Experten zu folgenden den Themen „verbesserte Dokumentationsformen“ und zur 

„nächtliche Versorgung“ befragt. 

Projektsteuerung und -koordination: 

Die Modellsteuerung und -koordination wurde vom Institut für Gerontologie (FfG) 

wahrgenommen. Dabei standen insbesondere organisatorische Aufgaben im Vordergrund: 

die Auswahl der Modelleinrichtungen; 

die Beratung und Unterstützung der Einrichtungen bei der Personalauswahl 

(Modellbeauftragte); 

die Sicherstellung der Kommunikation zwischen allen Beteiligten; 

die Koordination von Sitzungsterminen, Expertentreffen und Schulungen; 

die Überwachung der ordnungsgemäßen Durchführung von inhaltlicher und zeitlicher 

Planung, insbesondere die Begleitung der Einrichtungen bzw. ihrer Modellbeauftragten; 

die Unterstützung der Einrichtungen bei Implementierungsproblemen organisatorischer 

Art (sofern ohne Einbeziehung der wissenschaftlichen Begleitung möglich); 

die Koordination der Zusammenarbeit zwischen Einrichtungen und wissenschaftlicher 

Begleitung; 

die Zusammenführung von Rückmeldungen aus den Modelleinrichtungen. 

Organisationsberatung: 

Um die 20 Referenzeinrichtungen bei der Umsetzung der Ziele des Modellvorhabens 

zu unterstützen, hat das Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik e.V. in Frankfurt 

a. M. (ISS) die Aufgabe der Organisationsentwicklung und Organisationsberatung 

übernommen. Es gehörte zu den Aufgaben der Organisationsberatung, die Einrichtungen 

vor Ort zu beraten, den Beratungsprozess systematisch zu erfassen und 

wichtige Prozessstationen und -ereignisse in den Referenzeinrichtungen zu begleiten. 

Für jeweils fünf Modelleinrichtungen war ein/e Berater/in des ISS während des 

gesamten Projektverlaufs zuständig (vgl. Teilbericht 3). 

61



Modellbeauftragte der Einrichtungen: 

Den Referenzeinrichtungen wurde für die Projektlaufzeit jeweils eine Mitarbeiterstelle 

refinanziert, so dass eine Person aus der Einrichtung (i.d.R. waren es Pflegefachkräfte, 

Wohnbereichs- oder Pflegedienstleitungen) für die vielfältigen Aufgaben im 

Rahmen des Modellvorhabens zur Verfügung stehen konnte. Diese so genannten 

Modellbeauftragten übernahmen in erster Linie 

Aufgaben der Schulung und Beratung der Mitarbeiter/innen in ihren jeweiligen 

Einrichtungen, 

die Verantwortung für die Implementierung der entwickelten Leistungsbeschreibungen 

und Rahmenkonzepte, 

die Durchführung der organisatorischen Anpassungen im Rahmen der einrichtungsinternen 

Qualitätsentwicklung und 

die Aufgaben im Rahmen der Kooperation zwischen der jeweiligen Einrichtung, 

der wissenschaftlichen Begleitung und der Organisationsberatung. 

Während des Modellvorhabens fanden regelmäßige Arbeitstreffen zwischen Modellbeauftragten, 

wissenschaftlicher Begleitung und Organisationsberatung statt. Diese 

Arbeitstreffen waren in vier Regionalgruppen organisiert: die Modellbeauftragten 

von je fünf Referenzeinrichtungen trafen sich mit Vertretern/innen der wissenschaftlichen 

Begleitung (IPW und FfG) und einem/einer Organisationsberater/in des ISS. 

Diese Regionalgruppen tagten monatlich und dienten der Diskussion der Konzeptbausteine 

(vgl. Teilbericht 2), der Umsetzungsstrategien und dem wechselseitigen 

Austausch von Erfahrungen und konkreten Instrumenten zur Umsetzung der Qualitätsanforderungen. 

Dabei berichteten die Modellbeauftragten in regelmäßigen Abständen 

über den Stand der Implementierung und Erprobung. Schließlich sorgten sie in 

ihren Einrichtungen für die notwendigen Voraussetzungen zur Durchführung der 

begleitenden Evaluation. 

Zusätzlich fanden in größeren zeitlichen Abständen gemeinsame Treffen von allen 

beteiligten Modellbeauftragten statt, an denen zum Teil auch die Heim- und/oder 

Pflegedienstleitungen beteiligt waren. Je nach Modellphase dienten diese Arbeitstreffen 

der Schulung, dem Austausch und der Auswertung von Erfahrungen und der Rückmeldung 

von Zwischenergebnissen der Evaluation. 

3. Zeitplan (2004 –2006) 

Die Auswahl der Referenzeinrichtungen war im Frühjahr 2004 abgeschlossen. Im Juli 

2004 fand das erste Zusammentreffen der Heimleitungen und Modellbeauftragten 

aus den Referenzeinrichtungen mit Vertretern/innen der beteiligten Institute statt, um 

die gemeinsame Arbeit aufzunehmen. In der ursprünglichen Projektplanung war die 

Projektlaufzeit von 24 Monaten in drei Phasen aufgeteilt: 

1. Vorbereitungsphase (ca. 6 Monate): Abstimmung der geplanten Maßnahmen, 

Schulungsmaßnahmen für die Modellbeauftragten und organisatorische Vorbereitungen 

in den Einrichtungen. 

2. Einführungsphase (ca. 6 Monate): Umsetzung der Maßnahmen, Anleitung des 

Einrichtungspersonals, ggf. organisatorische Anpassungen.

3. Erprobungs- und Evaluationsphase (ca. 12 Monate): In dieser Phase sollte überprüft 

werden, ob sich die entwickelten Leistungsdefinitionen, Qualitätskriterien 

und übergeordnete Rahmenkonzepte im Versorgungsalltag bewähren und inwieweit 

sie ggf. modifiziert werden müssen. 

Aufgrund der nacheinander zu entwickelnden Konzeptbausteine, die nicht alle 

während der ersten sechs Monate vorgelegt werden konnten, haben sich diese Phasen 

nicht als drei aufeinander folgende Phasen erwiesen, sondern sie verliefen schließlich 

für die einzelnen Konzeptbausteine parallel bzw. haben sich überschnitten. Nachdem 

die ersten Bausteine entwickelt worden waren, wurden sie in den Einrichtungen 

erprobt. Während einzelne Konzeptbausteine bereits erprobt wurden, konnten andere 

gerade erst eingeführt werden und wieder andere befanden sich noch in der Entwicklung. 

Die Entwicklung der Konzeptbausteine hat sich u.a. deshalb ausgedehnt, da 

eine inhaltliche Abstimmung zwischen wissenschaftlicher Begleitung und den Modellbeauftragten 

(in den Regionalgruppen) bzw. deren Einrichtungen erfolgt ist. Darüber 

hinaus musste außerdem der Steuerungskreis zustimmen und der Begleitausschuss 

bzw. Expertinnen und Experten waren in die Beratungen eingebunden. 

Die folgende Tabelle bietet einen Überblick, wann die jeweilige Entwicklung eines 

konzeptionellen Kernelements abgeschlossen werden konnte. Daran schlossen sich in 

den Einrichtungen die Einführungs- und Erprobungsphase für den jeweiligen Baustein 

an. Daraus ergibt sich, dass die Erprobungszeit für die einzelnen Konzeptbausteine 

unterschiedlich ausfiel, so dass sich die Dauer der Erprobung der zuletzt abgestimmten 

Bausteine auf wenige Monate erstreckt. Hinzu kommt, dass die Einrichtungen die 

Bausteine vor dem Hintergrund des einrichtungsspezifischen Bedarfs bzw. abhängig 

von dem jeweiligen Stand der Qualitätsentwicklung mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung 

bearbeitet haben. 

Zwischen Juli und September 2004 erfolgte zunächst der Aufbau der organisatorischen 

Strukturen der Zusammenarbeit aller Beteiligten. Währenddessen wurden seitens 

des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) die ersten 

Bausteine entwickelt und in den Regionalgruppen diskutiert bzw. den anderen 

genannten Gremien abgestimmt. 

Konzept Vorlage der zu 

erprobenden Version 

Kriterienkatalog zur Biografieerfassung Oktober 2004 

Leistungsbeschreibungen Januar 2005 

Rahmenkonzept zu Überleitungsverfahren 


Januar 2005 

Katalog der mittelbar bewohnerbezogene Leistungen Februar 2005 

Rahmenkonzept zur Unterstützung des Heimeinzugs Februar 2005 

Rahmenkonzept zur Sterbebegleitung Februar 2005 

Empfehlungen zur Zuständigen Pflegefachkraft Juni 2005 

Verbesserte Dokumentationsformen Juli 2005 

Rahmenkonzept zur Angehörigenarbeit September 2005 

Anforderungen an das pflegerische Assessment September 2005 

Rahmenkonzept zur Kooperation mit 

niedergelassenen Ärzten/innen 

September 2005 

Rahmenkonzept zur nächtlichen Versorgung Dezember 2005 

Die konkrete Vorgehensweise mit Blick auf die Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung 

wird nachfolgend dargelegt. 

Tab. 1: Übersicht 

über den zeitlichen 

Projektverlauf 

63




Konzeptentwicklung 

und Implementationsbegleitung 


Klaus Wingenfeld, Dieter Heitmann und Ursula Korte-Pötters 


65

Teilbericht 2: Konzeptentwicklung und Implementationsbegleitung 


Inhalt 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 



3. Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen in der vollstationären Pflege 72 

3.1 Problemhintergrund und Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 

3.2 Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 

3.3 Zum Charakter der Leistungsbeschreibungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 

3.4 Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 

3.5 Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 

3.6 Zentrale Anforderungen an die Versorgungsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 

3.7 Abschließende Konzeptmodifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 

4. Übergeordnete Qualitätsmaßstäbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 

4.1 Zur Auswahl der Themenfelder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 

4.2 Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 

4.3 Funktion und Charakter der Qualitätsmaßstäbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 

4.4 Qualitätsmaßstab „Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung“ . . . . . .88 

4.5 Qualitätsmaßstab „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 

4.6 Qualitätsmaßstab „Nächtliche Versorgung“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 

4.7 Qualitätsmaßstab: „Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen“ . . . . . . . . . . . . . . .98 

4.8 Qualitätsmaßstab „Kooperation mit niedergelassenen Ärzten“ . . . . . . . . . . . . .100 

4.9 Qualitätsmaßstab „Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten“ . . . . . .103 

5. Pflegeprozesssteuerung und Versorgungskoordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 

5.1 Funktion und Aufgaben der „Zuständigen Pflegefachkraft“ (ZPFK) . . . . . . . . . . .107 

5.2 Kriterienkatalog „Pflegerisches Assessment“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 

5.3 Erfassung von Informationen zur Biografie und Lebenssituation . . . . . . . . . . . .114 

5.4 Verbesserte Dokumentationsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 

6. Implementationsbegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 

7. Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 

67


Einleitung 


Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und den damit einhergehenden 

Veränderungen der Alters- und Morbiditätsstruktur stellt die Sicherung und Weiterentwicklung 

der Lebens- und Versorgungsqualität in stationären Pflegeeinrichtungen eine 

zunehmend wichtige Herausforderung dar. Um sie zu bewältigen, bedarf es verstärkter 

Anstrengungen aller beteiligten Akteure. Die Notwendigkeit einer nachhaltigen 

Qualitätsentwicklung in der vollstationären Pflege wird schon seit langem intensiv diskutiert, 

allerdings stehen durchgreifende Veränderungen in der Versorgungspraxis 

noch aus. In den vergangenen Jahren wurde zunehmend deutlich, dass gängige Konzepte 

der Qualitätssicherung zu einseitig auf Anforderungen externer Qualitätsprüfungen 

ausgerichtet sind und manche Kernfragen der Sicherstellung einer fachgerechten 

pflegerischen Versorgung zu wenig berücksichtigen. Nach wie vor fehlt es an 

grundlegenden, allgemein akzeptierten Standards, Maßstäben und Kriterien, die das 

anzustrebende Qualitätsniveau bestimmbar machen und damit Orientierungshilfen 

für eine zielgerichtete Qualitätsentwicklung, aber auch für eine Bestimmung des Personalbedarfs 

liefern könnten. 

Das nordrhein-westfälische Modellprojekt Referenzmodelle zur Förderung der qualitätsgesicherten 

Weiterentwicklung der vollstationären Pflege (im Folgenden kurz: 

„Referenzmodelle“) sollte solche Grundlagen bereitstellen und konkrete Wege aufzeigen, 

wie sich Qualitätsverbesserungen in zentralen Versorgungsfeldern trotz schwieriger 

Rahmenbedingungen erreichen lassen. Von Mitte des Jahres 2004 bis Ende 

2006 arbeiteten in diesem Projekt Wissenschaftler, Berufspraktiker, Vertreter von Trägerverbänden, 

Kostenträgern, Medizinischen Diensten, Betroffenenorganisationen 

und andere Akteure zusammen, um tragfähige Konzepte zur Gestaltung der stationären 

pflegerischen Versorgung zu entwickeln (vgl. MGSFF 2005). 

Das Modellprojekt entstand aufgrund einer Initiative des nordrhein-westfälischen Landespflegeausschusses. 

Dieser beschloss im Januar 2002, aufbauend auf den Untersuchungsergebnissen 

der Studie „Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären 

Pflegeeinrichtungen“ (Wingenfeld/Schnabel 2002) eine weitere Verbesserung 

der Qualität der Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen anzustreben 

und dazu geeignete Maßnahmen zu fördern. Die Studie hatte auf einer breiten empirischen 

Basis verdeutlicht, wie sich Bedarfslagen und das Leistungsgeschehen in der 

vollstationären Pflege gegenwärtig darstellen. 

Anknüpfend an diese Studie wurde die Durchführung des Modellvorhabens „Referenzmodelle“ 

beschlossen. Im Mittelpunkt des Vorhabens stand die Entwicklung von 

transparenten, nachvollziehbaren und an die Praxis anschlussfähigen Leistungsbeschreibungen 

und Qualitätsmaßstäben, die in 20 vollstationären Pflegeeinrichtungen 

in Nordrhein-Westfalen erprobt und evaluiert wurden (vgl. MGSFF 2005). Das Vorhaben 

wurde von den Spitzenverbänden der Pflegekassen, dem Bundesministerium 

für Gesundheit und dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales finanziert. 

Das Diakonische Werk Westfalen e.V. übernahm die Projektträgerschaft. Die Konzeptentwicklung 

und fachliche Begleitung der Referenzeinrichtungen erfolgte durch 

das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW), die Evaluation 

durch das Institut für Gerontologie an der Universität Dortmund (IfG). Die 20 Referenzeinrichtungen 

wurden außerdem durch das Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik 

(ISS) bei der Umsetzung der Konzepte beratend unterstützt. 

Der vorliegende Abschlussbericht des IPW stellt das Vorgehen und die Ergebnisse 

der Konzeptentwicklung vor und beschreibt die Projekterfahrungen im Zusammenhang 

mit der fachlichen Begleitung bei der Konzeptumsetzung. Die Ausführungen zu

den einzelnen Konzeptbausteinen beschränken sich dabei auf grundlegende Fragen, 

da die Bausteine mit einer gesonderten Publikation der Öffentlichkeit vorgelegt werden 

13 . Ausgenommen bleibt der Konzeptbaustein „Bedarfsklassifikation“. 

1. Aufgabenstellung 

Das Modellvorhaben sollte Wege aufzeigen, wie ein nachhaltiger Prozess der Qualitätsentwicklung 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen initiiert werden kann. Dabei 

waren Lösungen anzustreben, die mehreren dringlichen Aufgaben Rechnung tragen. 

Entsprechend der Vorgaben der Modellkonzeption zielte das Vorhaben darauf ab, 

den Pflegeeinrichtungen ein Instrumentarium zur Bewältigung aktueller Versorgungsanforderungen 

zur Verfügung zu stellen, 

eine Grundlage für den Abschluss künftiger Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen 

(oder anderer Vereinbarungen) in Form einer Systematik von Leistungsbeschreibungen 

und Qualitätskriterien bereitzustellen 14 , 

Wege zur Optimierung der Nutzung fachlicher und organisatorischer Ressourcen 

aufzuzeigen. 

Die Konzepte sollten so ausgestaltet sein, dass sie einerseits fachlichen Standards 

genügen, andererseits unproblematisch in den Versorgungsalltag integriert werden 

können, d. h. anschlussfähig sind, die gegebenen fachlichen Ressourcen in den Einrichtungen 

nicht überfordern und eine möglichst zügige und unbürokratische Umsetzung 

ermöglichen. 

Die Modellkonzeption vom 14.3.2003 legte die Anforderungen an die Bereitstellung 

bzw. Entwicklung von fachlichen Konzepten sowie an die Implementationsbegleitung 

bereits in groben Zügen fest. Hiervon ausgehend waren folgende Konzeptbausteine 

zu entwickeln: 

Eine Leistungssystematik („Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

in der vollstationären Pflege“), die das Profil des Leistungsangebotes, das heute 

in den Pflegeeinrichtungen vorgehalten werden sollte, näher definiert. Es handelt 

sich allerdings nicht allein um ein Klassifikationssystem. Die Leistungsbeschreibungen 

verstehen sich vielmehr auch als Arbeitshilfe für die individuelle Pflege. 

Ein System zur Bedarfsklassifikation, mit dem Aussagen zu Art und Umfang des 

Unterstützungsbedarfs in Abhängigkeit vom individuellen Profil der Pflegebedürftigkeit 

getroffen werden können und das Verkürzungen, wie sie der Pflegestufensystematik 

nach dem SGB XI auszumachen sind (vgl. Landtag NRW 2005: 29ff), 

zu vermeiden versucht. 

So genannte übergeordnete Qualitätsmaßstäbe, die sich auf die Gestaltung der 

Rahmenbedingungen und Verfahrensweisen in ausgewählten, besonders wichtigen 

Segmenten des Versorgungsalltags beziehen, und zwar auf 

13 Korte-Pötters, U./Wingenfeld, K./Heitmann, D. (2007): Konzepte zur Sicherstellung der Versorgungsqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen. 

In: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (Hg.): Referenzmodelle – Praxisleitfaden zur Qualitätsentwicklung 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Düsseldorf 

14 Das Projekt sollte also Ergebnisse bereitstellen, mit denen sich die für die Gestaltung der pflegerischen Versorgung maßgeblichen Stellen 

auf Landes-, ggf. auch auf Bundesebene über Qualitätsanforderungen, Fragen des Leistungsprofils und der Personalausstattung in der 

vollstationären Pflege auf einer rationalen Basis verständigen können. 

69



• Verfahrensweisen im Zusammenhang mit dem Einzug neuer Bewohner, 

• die Zusammenarbeit mit Angehörigen, 

• die Sicherstellung einer bedarfsgerechten nächtlichen Versorgung, 

• die Gestaltung des Übergangs von Bewohnern in ein Akutkrankenhaus, 

• die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, 

• die fachgerechte Begleitung sterbender Heimbewohner. 

Konzepte zur Optimierung der Steuerung des individuellen Pflegeprozesses, insbesondere 

• Empfehlungen zur Gestaltung von Funktion und Aufgaben der prozesssteuernden 

Pflegefachkraft und zur Umsetzung einer qualifikationsorientierten Arbeitsteilung, 

• Anforderungen an die Gestaltung des pflegerischen Assessments, 

• Anforderungen an die Erfassung von Informationen zur Biographie und Lebenssituation 

des Bewohners vor dem Heimeinzug und 

• ein Konzept zur Ausgestaltung neuer Formen der Pflegedokumentation. 

Über die Entwicklungsarbeiten hinaus kam dem IPW die Aufgabe zu, die Referenzeinrichtungen 

bei der Umsetzung der Konzepte im Rahmen der praktischen Erprobung 

fachlich zu begleiten. Diese Implementationsbegleitung sollte Hilfestellungen 

geben, um Anpassungen im Versorgungsalltag auf eine Art und Weise durchzuführen, 

die den Anforderungen der Konzepte entspricht. 


Das besondere Merkmal des Modellvorhabens bestand in der Zusammenarbeit zwischen 

Wissenschaft und Praxis, die sich sowohl auf die Entwicklung innovativer Versorgungskonzepte 

als auch die Implementation dieser Konzepte erstreckt. 

Darüber hinaus erfolgte die Konzeptentwicklung in Abstimmung mit verschiedenen 

Gremien und Arbeitsgruppen. Das Modellvorhaben sollte am Ende praktisch 

erprobte Konzepte der Qualitätsentwicklung bereitstellen, die nicht nur von einzelnen 

Pflegeeinrichtungen aufgegriffen werden, sondern in der pflegerischen Versorgung 

insgesamt Breitenwirkung entfalten können. Eine der daraus resultierenden Konsequenzen 

besteht in einem dichten Geflecht aus Gremien und Abstimmungsprozessen, 

in das die wissenschaftlich gestützte Konzeptentwicklung eingebunden war. Alle 

Akteure, die maßgeblich an der Gestaltung der stationären pflegerischen Versorgung 

mitwirken, sollten in die Begleitung des Modellvorhabens eingebunden werden und 

damit Gelegenheit erhalten, ihre jeweilige Problemsicht einzubringen. 

Die Entwicklungsarbeiten waren dementsprechend eingebettet in eine relativ komplexe 

Struktur begleitender Gremien und anderer Arbeitszusammenhänge. Hierzu 

gehörten 

vier Regionalgruppen, in denen jeweils fünf Modellbeauftragte der Referenzeinrichtungen 

und ein Vertreter der beteiligten Institute zusammentrafen. Sie tagten in 

regelmäßigen Abständen und bildeten für die Konzeptentwicklung den zentralen 

Ort der Abstimmung zwischen Wissenschaft und Praxis.

der Steuerungskreis, der sich aus den beteiligten Instituten, den Fördergebern, 

dem Vorsitzenden des Landespflegeausschusses und dem Projektträger zusammensetzte, 

eine allgemeine Steuerungsverantwortung wahrnahm und zudem als 

Forum der inhaltlichen Abstimmung fungierte. 

ein Begleitausschuss, der die Konzeptentwürfe vor Beginn der praktischen Erprobung 

eingehend diskutierte. Die Mitglieder des Begleitausschusses wurden vom 

nordrhein-westfälischen Landespflegeausschuss benannt und repräsentierten insofern 

die dort vertretenen Akteure. 

Expertenrunden, die jeweils zur Bearbeitung oder Diskussion ausgewählter Themen 

einberufen wurden. So erfolgte die Entwicklung des Qualitätsmaßstabs zur 

Zusammenarbeit der Einrichtungen mit niedergelassenen Ärzten in enger Kooperation 

mit Dr. med. Dipl.-Psych. Barbara Höft (Institutsambulanz Gerontopsychiatrie, 

Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, ehem. Landesärztin für 

Gerontopsychiatrie) und Dr. med. Wolfgang Seyfarth (ehemaliger Grundsatzreferent 

Pflegeversicherung beim MDK Nordrhein). In Vorbereitung des Qualitätsmaßstabs 

zur nächtlichen Versorgung wurde ein Workshop gemeinsam mit Vertretern 

aus mehreren (nicht am Modellprojekt beteiligten) Einrichtungen durchgeführt, die 

auf diesem Gebiet bereits interessante Konzepte erarbeitet und umgesetzt hatten. 

Ferner ist auf die Kooperation mit dem Institut für Pflegewissenschaft an der Universität 

Witten/Herdecke hinzuweisen, das um eine fachliche Stellungnahme zu 

den Konzeptentwürfen gebeten wurde 15 . Schließlich gab es noch verschiedene 

weitere Arbeitskontakte, die zumeist dem fachlichen Austausch dienten. 

Ausgehend von der Zielsetzung, anschlussfähige Konzepte zu erarbeiten, waren die 

beteiligten Referenzeinrichtungen in den meisten Fällen intensiv in die Entwicklungsarbeiten 

einbezogen. Je nach Konzeptbaustein ergab sich dabei ein anderes konkretes 

Vorgehen, das im Verlauf der folgenden Ausführungen genauer geschildert wird. Im 

Großen und Ganzen folgten jedoch alle Entwicklungsarbeiten dem gleichen Muster: 

In einem ersten Schritt entwickelte das IPW auf der Basis verschiedener Vorarbeiten 

Konzeptentwürfe. 

Diese Entwürfe durchliefen umfangreiche Abstimmungsprozesse, in die sowohl 

die Referenzeinrichtungen als auch die projektbegleitenden Gremien einbezogen 

waren. 

Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Abstimmungsprozesse erfolgte noch einmal 

eine inhaltliche und formale Anpassung. Die daraus hervorgegangenen Konzepte 

wurden den Einrichtungen zur praktischen Erprobung übergeben 16 . 

An die Erprobung, d. h. zum Ende des Modellvorhabens, schloss sich eine 

gemeinsame Auswertung der Erprobungserfahrungen mit den Modellbeauftragten 

an. Daraus resultierten nochmalige Konzeptmodifikationen, die im Gesamtbild 

nur wenige inhaltliche Anpassungen, allerdings viele Ergänzungen bzw. Veränderungen 

auf der Ebene von Erläuterungen und Kommentierungen umfassten. 

Die auf diesem Weg optimierten Konzepte wurden schließlich noch einmal für die 

Publikation im Rahmen eines umfangreichen Praxisleitfadens aufbereitet, der in der 

ersten Jahreshälfte 2007 der interessierten Fachöffentlichkeit übergegeben werden 

soll (Korte-Pötters et al. 2007). 

15 Namentlich: Frau Prof. Dr. S. Bartholomeyczik, Frau M. Peters (MScN) und Frau D. Renner (MScN). 

16 Einige dieser Konzeptversionen (Leistungsbeschreibungen und Qualitätsmaßstäbe) sind bereits vor Abschluss der Erprobung veröffentlicht 

worden (vgl. Korte-Pötters/Wingenfeld 2005 und Wingenfeld et al. 2006). 

71



Die fachliche Implementationsbegleitung zur Unterstützung der Einrichtungen bei der 

Konzeptumsetzung erfolgte in unterschiedlichen Formen. Auch in dieser Hinsicht kam 

den regelmäßig tagenden Regionalgruppen ein hoher Stellenwert zu. Darüber hinaus 

leistete das IPW kontinuierlich eine einrichtungsindividuelle Beratung, teils in 

Form längerer, direkter Arbeitsgespräche, teils auf telefonischem Weg. Die Implementationsbegleitung 

erwies sich als sehr wichtig, um den Einrichtungen eine Orientierungshilfe 

zur Verfügung zu stellen, mit der sie a) Schritte der Qualitätsentwicklung 

auf der Basis der Konzepte zielgerichtet einleiten konnten und b) Detailprobleme 

fachlicher Art, die erst im Verlauf von Veränderungen im Arbeitsalltag sichtbar werden 

und die je nach Einrichtung unterschiedlich ausfallen, bewältigen konnten. 

3. Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

in der vollstationären Pflege 

Ausgangspunkt für die Entwicklung der „Leistungsbeschreibungen“ waren einige 

Ergebnisse und methodische Vorarbeiten des Forschungsprojekts „Pflegebedarf und 

Leistungsstruktur in der vollstationären Pflege“ (Wingenfeld/Schnabel 2002 – im Folgenden 

kurz: NRW-Studie). Dieses Projekt ging zurück auf eine Initiative des Landespflegeausschusses 

Nordrhein-Westfalen und wurde in der Zeit von 1999 bis 2001 

durchgeführt. Es sollte einen Beitrag dazu leisten, die in vielen Bereichen noch 

lückenhafte Informationsgrundlage zur Beschreibung und Beurteilung von Strukturen 

der Pflegebedürftigkeit und des Leistungsgeschehens in stationären Pflegeeinrichtungen 

zu verbessern. Die Untersuchung erstreckte sich auf insgesamt 27 Pflegeeinrichtungen 

in Nordrhein-Westfalen, dort jeweils auf eine Wohnetage/Pflegegruppe und 

damit auf rund 730 Bewohner. 

3.1 Problemhintergrund und Zielsetzungen 

Die Ergebnisse der NRW-Studie dokumentieren u.a. eine einseitige Konzentration 

der pflegerischen Versorgung auf körperliche Bedarfslagen. Fragen der Bewältigung 

psychischer Erkrankungen und ihrer Folgeprobleme, die aufgrund des hohen Anteils 

dementiell Erkrankter den Lebensalltag in den Heimen stark prägen, werden danach 

zwar nicht gänzlich vernachlässigt, aber auch nicht systematisch aufgegriffen und in 

Form einer planvollen, individuellen Interventionsstrategie zum Gegenstand der 

Pflege gemacht. Vielmehr wird auf psychische bzw. verhaltensbezogene Problemlagen 

vorrangig „spontan“ reagiert, vor allem in Situationen, in denen sich Gefährdungen, 

Störungen, psychische Überforderungen oder andere problematische Situationen 

anbahnen oder bereits manifestiert haben. Die Versorgung ist den Untersuchungsergebnissen 

zufolge also durch ein Handeln geprägt, welches in erster Linie 

auf akute, von den Mitarbeitern unmittelbar wahrnehmbare Bedarfslagen ausgerichtet 

ist. In engem Zusammenhang damit steht die Beobachtung, dass sich die Aufmerksamkeit 

der Mitarbeiter auf solche Bewohner konzentriert, die in der Lage sind, ihre 

Bedürfnisse an die Pflegenden heranzutragen oder Situationen herzustellen, in denen 

eine unmittelbare Intervention erforderlich wird. Je weniger mobil die Bewohner, also

3.2 Methodisches Vorgehen 

je weniger ihre Bedürfnisse und psychischen Problemlagen im Wohnbereichsalltag 

präsent sind, umso seltener erhalten sie außerhalb von körperbezogenen Pflegehandlungen 

Unterstützung. 

Die Studie zeigte des Weiteren, dass der Grundsatz einer ressourcenfördernden 

bzw. ressourcenerhaltenden Pflege im Versorgungsalltag wenig zum Zuge kommt. 

Entsprechende Ansätze konzentrieren sich auf Personen, bei denen davon auszugehen 

ist, dass sich die jeweilige Pflegehandlung nicht in die Länge zieht. Zeitlich 

umfangreiche Anleitungssequenzen besitzen im Versorgungsalltag Seltenheitswert. 

Nicht zuletzt aufgrund der in vielen Fällen angespannten Personalsituation hat sich 

vielmehr eine Praxis herausgebildet, in der die Mitarbeiter danach streben, Maßnahmen 

so rasch wie möglich zu erledigen und dabei ggf. auch Eigenaktivität von 

Bewohnern zurückzuweisen. 

Diese und andere Untersuchungsergebnisse stehen im Einklang mit anderen Bestandsaufnahmen 

der Versorgungsqualität in stationären Pflegeeinrichtungen (vgl. z.B. 

Landtag NRW 2005). Sie bildeten einen wesentlichen Bezugspunkt für die Entwicklung 

der Leistungsbeschreibungen: Diese sollten das Profil eines Leistungsangebots 

abbilden, mit dem auf die Problem- und Bedarfslagen der heutigen Heimbewohner 

adäquat reagiert werden kann. Sowohl die Art und Weise, wie Leistungen definiert 

und voneinander abgegrenzt werden, als auch die Erläuterungen und Maßgaben zur 

Anwendung der Systematik weisen konkrete Bezüge zu den skizzierten Problemfeldern 

auf, die mit der NRW-Studie abgebildet wurden. Sie fordern beispielsweise 

eine stärkere Gewichtung von Unterstützungsleistungen, die auf psychische Problemlagen 

und Bedürfnisse ausgerichtet sind, 

eine Akzentuierung ressourcenfördernder bzw. -erhaltender Maßnahmen, 

eine konsequent bedarfsorientierte Pflege, d. h. eine Pflege, die neben akuten 

Bedarfslagen die Gesamtsituation des Bewohners und eine vorausschauende Strategie 

der Hilfe bei der Bewältigung von Krankheit und Pflegebedürftigkeit in den 

Mittelpunkt stellt. 

Die Leistungsbeschreibungen ließen sich aus den Ergebnissen der NRW-Studie nicht 

unmittelbar ableiten. Vielmehr mussten zahlreiche weitere Wissensbestände einbezogen 

werden, sowohl wissenschaftliche als auch nichtwissenschaftliche. 

Allerdings dienten jene Leistungskategorien als Ausgangspunkt der Entwicklungsarbeiten, 

die den empirischen Erhebungen, die mit der Studie durchgeführt worden 

waren, unterlegt waren: Aufgrund der methodischen Anlage der NRW-Studie hatte 

sich damals die Notwendigkeit ergeben, bei der Erhebung mit Kategorien zu arbeiten, 

die überschaubar waren und von den Mitarbeitern in der Praxis gut nachvollzogen 

werden konnten. In dieser Hinsicht hatte sich das Kategorienraster im Großen 

und Ganzen gut bewährt, so dass der Gedanke nahe lag, es in einer modifizierten 

Form auch dem Leistungsklassifikationssystem zugrunde zu legen. 

So entstand ein erster Entwurf der Leistungsbeschreibungen, der dann in die Abstimmung 

mit den Modellbeauftragten der Referenzeinrichtungen eingebracht wurde. In 

mehreren Diskussionsrunden wurde der Entwurf Punkt für Punkt beraten und gemeinsam 

geprüft. Im Mittelpunkt standen dabei folgende Fragen: 

73



Decken die Leistungsbeschreibungen das Spektrum der Maßnahmen, die heute im 

Versorgungsalltag erbracht werden, vollständig ab? Wird es den Mitarbeitern in 

den Einrichtungen ohne größere Probleme möglich sein, ihr pflegerisches Handeln 

den Leistungskategorien zuzuordnen? 

Berücksichtigen und gewichten die Leistungsbeschreibungen in ausreichendem 

Maße auch solche Unterstützungsleistungen, die fachlich gesehen einen hohen 

Stellenwert besitzen, im heutigen Versorgungsalltag aber zu wenig berücksichtigt 

werden? 

Ist die Systematik so aufgebaut und sprachlich so formuliert, dass sie ohne 

größere Probleme von der Praxis nachvollzogen werden kann? Welche Unterschiede 

zu den Leistungsbeschreibungen weisen die sprachlichen bzw. die Dokumentationsgepflogenheiten 

in den Einrichtungen auf? 

Die Bewertung der Entwürfe erfolgte allerdings nicht allein im Rahmen der Diskussion 

mit den Modellbeauftragten. Diese wurden vielmehr gebeten, die angesprochenen 

und noch einige weitere Fragen in ihrer jeweiligen Einrichtung – vorrangig in Form 

von internen Beratungen und stichpunktartiger Auswertung der Pflegedokumentation 

– zu prüfen. Hierbei wurden beispielsweise Maßnahmen identifiziert, die in den Leistungsbeschreibungen 

aufgeführt, aber in der Praxis nicht oder nur selten erbracht 

wurden. Insofern lieferte dieses Vorgehen den Einrichtungen bereits erste Anhaltspunkte 

für spätere Anpassungen ihres Angebotsprofils, denn sie mussten dafür Sorge 

tragen, dass bei der späteren praktischen Erprobung sämtliche vom Klassifikationssystem 

definierten Leistungen bei Bedarf auch tatsächlich erbracht werden können. 

Im weiteren Verlauf wurden die Entwürfe in die Beratungen mit den Begleitgremien 

des Modellvorhabens eingebracht. Wie oben angemerkt, zielt das Modellvorhaben 

auf die Erarbeitung von Konzepten, die Breitenwirkung entfalten sollen. Die Konzepte 

sind daher nicht nur auf Akzeptanz der einzelnen Einrichtungen, sondern beispielsweise 

auch der Trägerverbände und Kostenträger angewiesen, deren Vertreter 

in den Begleitgremien mitwirkten. 

Auf diese Art und Weise, also im Zuge eines mehrstufigen Prüfungs- und Abstimmungsverfahrens 

und nach mehrfachen Modifikationen, entstand schließlich jene Version 

der Leistungsbeschreibungen, die im Rahmen des Modellvorhabens praktisch 

erprobt wurde 17 . 

3.3 Zum Charakter der Leistungsbeschreibungen 

Die Leistungsbeschreibungen stellen ein Klassifikationssystem dar, das Leistungen 

bzw. Maßnahmen ordnet und definiert, inhaltlich voneinander abgrenzt und in seiner 

Gesamtheit ein Leistungsprofil definiert, das den Problem- und Bedarfslagen der 

Bewohner vollstationärer Pflegeeinrichtungen gerecht wird. Es ist bewusst übersichtlich 

gehalten und soll dadurch die Transparenz von Leistungsangebot und Leistungsgeschehen 

fördern. Vor allem in diesem Punkt, aber auch hinsichtlich seiner Funktion 

für den Versorgungsalltag unterscheidet es sich von anderen Klassifikationssystemen. 

Herkömmliche Pflegeklassifikationssysteme dienen dazu, den Gegenstandsbereich 

der Pflege „durch möglichst umfassende Auflistung und Definition relevanter Begrifflichkeiten“ 

zu erfassen (Stemmer 2003: 53). Hierdurch soll u.a. eine einheitliche, 

standardisierte Pflegefachsprache als Grundlage für Forschung, Management, Lehre 

und Praxis geschaffen werden (Fafflock et al. 2003; Goossen 2001). Drei Hauptgruppen 

von Pflegeklassifikationen lassen sich unterscheiden: 

17 Diese Version wurde bereits Mitte des Jahres 2005 der Öffentlichkeit vorgestellt (vgl. Korte-Pötters/Wingenfeld 2005).

3.4 Aufbau 

Klassifikationen von Pflegediagnosen stellen eine systematische Darstellung von 

Pflegeproblemen dar, auf deren Grundlage Maßnahmen geplant werden können 

(Wingenfeld 2000; Georg 2005). Bekanntestes Beispiel hierfür sind die Pflegediagnosen 

der „North American Nursing Diagnosis Association“ (NANDA). 

Interventionsklassifikationssysteme beschreiben Pflegehandlungen, die von Pflegenden 

durchgeführt werden, um den Gesundheitszustand der zu Pflegenden zu 

beeinflussen. Das System NIC (Nursing Intervention Classification) zum Beispiel 

stellt jede Pflegeintervention differenziert mit Titel, Definition und einer Liste von 

Aktivitäten dar, die im Zusammenhang mit dieser Intervention durchgeführt werden 

können (McCloskey Docherman et al. 2003). 

Klassifikationssysteme für Pflegeergebnisse wie die NOC (Nursing Outcomes 

Classification) benennen „Patientenergebnisse/-zustände“, die auf pflegerisches 

Handeln zurückzuführen sind (Stemmer 2003: 55; Johnson et al. 2005). 

Die Entwicklung der Leistungsbeschreibungen folgte u.a. der Zielsetzung, ein an den 

Bedarfslagen und Bedürfnissen der Bewohner orientiertes Leistungsprofil in übersichtlicher 

und nachvollziehbarer Form abzubilden. Dementsprechend können sie nicht mit 

den genannten Klassifikationssystemen gleichgesetzt werden. Selbst gegenüber dem 

oben beispielhaft aufgeführten Pflegeinterventionsklassifikationssystem gibt es erhebliche 

Unterschiede: Die Leistungsbeschreibungen beziehen sich explizit auf die Versorgungssituation 

in der vollstationären Langzeitversorgung. Eine Verwendung in anderen 

Pflegesettings würde eine Reihe von Modifikationen erforderlich machen. Zudem 

wurde bewusst eine zusammenfassende, übersichtliche Form der Darstellung der Leistungen 

gewählt, um die Verwendung in der Praxis zu erleichtern. Die Leistungsbeschreibungen 

unterscheiden insgesamt 32 unmittelbar bewohnerbezogene Maßnahmen. 

Das System NIC hingegen führt – getreu der Zielsetzung einer umfassenden und 

differenzierten Darstellung – über 500 Pflegeinterventionen auf. 

Auch hinsichtlich der gewählten Ordnungsstruktur, die sich an der jeweiligen Zielsetzung 

einer Klassifikation orientiert (Goossen 2001), bestehen Unterschiede. Auf ein 

Ordnungssystem entsprechend der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL), Aktivitäten 

und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) oder Lebensaktivitäten (LA) wurde 

verzichtet, um die Leistungsbeschreibungen unabhängig von einem Pflegemodell universal 

einsetzbar zu machen. Die Verknüpfung von Leistungsbeschreibungen und 

dem in der Einrichtung genutzten Pflegemodell ist daher, wie auch die Erfahrungen 

der Referenzeinrichtungen zeigen, durchaus möglich. 

Die Leistungsbeschreibungen unterscheiden zwei große Maßnahmenbereiche: unmittelbar 

und mittelbar bewohnerbezogene Leistungen. 

Im Bereich der unmittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen, d. h. der Maßnahmen, 

die in direktem Kontakt mit Bewohnern durchgeführt werden, werden insgesamt 32 

Leistungen unterschieden. Sie umfassen nicht nur die Hilfe bei der Durchführung körperlicher 

Verrichtungen, sondern auch Unterstützung bei psychischen und sozialen 

Problemlagen der Bewohner. 

75



Darüber hinaus werden insgesamt 12 mittelbar bewohnerbezogene Leistungen unterschieden 

18 . Ihre Definition erfolgte ebenfalls auf der Basis der in der NRW-Studie entwickelten 

Leistungskategorien. Abgesehen von geringfügigen Anpassungen wurde 

die bewährte Systematik beibehalten und auf alternative Formen der Einteilung der 

mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen (vgl. z.B. KDA 2005) verzichtet. 

In der Regel werden mittelbar bewohnerbezogene Leistungen nicht in direktem Kontakt 

mit Bewohnern erbracht. Dennoch ist es für das Verständnis der Abgrenzung zwischen 

unmittelbar und mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen wichtig zu wissen, 

dass es hiervon einige wenige Ausnahmen gibt, z.B. die Erhebung von Informationen 

im Rahmen des pflegerischen Assessments, die Erfassung biografischer Informationen 

oder die Abstimmung der Pflegeplanung mit dem Bewohner. Auch die Zusammenarbeit 

mit Angehörigen kann im Beisein des Bewohners erfolgen, z.B. bei 

gemeinsamen Gesprächen oder bei der Teilnahme von Angehörigen an der Bewohnerversorgung. 

Allerdings handelt es sich dabei nicht um Versorgungsleistungen im 

engeren Sinne. Maßnahmen des Qualitätsmanagements (soweit nicht auf den einzelnen 

Bewohner bezogen), Fortbildungen/Schulungen, hauswirtschaftliche Leistungen, 

Verwaltungsarbeiten oder technische Dienste der Mitarbeiter, die nicht direkt in die 

Bewohnerversorgung einbezogen sind, bilden eigenständige Leistungsbereiche und 

blieben daher unberücksichtigt. 

Der besseren Übersichtlichkeit halber, aber auch aus anderen Gründen wurden für 

unmittelbar und mittelbar bewohnerbezogene Leistungen unterschiedliche Darstellungsformen 

gewählt: 

Unmittelbar bewohnerbezogene Leistungen 

Um eine einfache Orientierung zu ermöglichen, sind Maßnahmen, die in unmittelbarem 

Kontakt mit dem Bewohner durchgeführt werden, insgesamt sechs Untergruppen 

zugeordnet. Es handelt sich um die Maßnahmenbereiche 

Mobilität 

Ernährung 

Ausscheidungen 

Körperpflege 

Psychische und soziale Problemlagen und Bedürfnisse 

Spezielle Pflege. 

Jede der insgesamt 32 Leistungen ist mit einem Titel („Leistungskategorie“) und einer 

Abkürzung versehen. Die Abkürzung kann im Rahmen der Pflegedokumentation 

genutzt werden, um die Zuordnung von individuell geplanten Maßnahmen zu einer 

Leistungsbeschreibung direkt erkennbar zu machen. Eine thematische Einführung 

beschreibt in kurzer Form den Gegenstand der Leistung, weist auf besonders wichtige 

Aspekte und – sofern erforderlich – Abgrenzungen zu anderen Leistungen hin. 

Die jeweiligen Leistungen beinhalten nicht einzelne Maßnahmen, sondern jeweils ein 

Bündel verschiedener Handlungen, die notwendig sind, um den Bewohner bei der 

Bewältigung eines Problems oder einer Anforderung zu unterstützen. Die Unterstützung 

bei der Nahrungsaufnahme kann z.B. sowohl die Hilfe beim Aufsuchen des Essplatzes, 

das Anreichen der Nahrung sowie weitere Teilhandlungen umfassen. Dementsprechend 

beschreiben die aufgeführten Teilhandlungen die einzelnen Elemente 

bzw. den möglichen Ablauf der Maßnahme 19 . Die Teilhandlung „Unterstützung bei 

18 Pflegeplanung und -dokumentation; Stellen der ärztlich verordneten Medikation; Zusammenarbeit mit externen Stellen; Arbeitsbesprechungen 

(einrichtungsintern); Koordination, Organisation, Verwaltung; Kontakte zu Angehörigen/Bezugspersonen der Bewohner; Kooperation 

mit freiwilligen Helfern; Wäscheversorgung; Mahlzeitenversorgung; Aufräum-, Reinigungs- und Wartungsarbeiten; Tätigkeiten zur Vorund 

Nachbereitung von unmittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen; sonstige mittelbar bewohnerbezogene Leistungen. 

19 Die Beschreibungen der unmittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen können nicht mit prozessorientierten Pflegestandards (vgl. u.a. 

Marhold/Happe 1999) gleich gesetzt werden. Zwar enthalten sie Hinweise zu Teilhandlungen einer Maßnahme, machen aber im Unterschied 

zu Pflegestandards keine konkreten Angaben zum Ablauf einzelner Tätigkeiten.

3.5 Funktionen 

der Fortbewegung“ beispielsweise ist für mehrere Leistungsbeschreibungen relevant. 

Entscheidend für die Zuordnung ist die Zielsetzung, die mit dieser Unterstützung verfolgt 

wird, also z.B. Aufsuchen des Speiseraums zur Einnahme einer Mahlzeit, Unterstützung 

beim Gang zur Toilette oder beim Aufsuchen eines Raums zur Teilnahme an 

einem Gruppenangebot. Zur Gewährleistung einer übersichtlichen Darstellung der 

Leistungen werden grundlegende Teilhandlungen (z.B. maßnahmenbezogene Information 

des Bewohners), die selbstverständlicher Bestandteil jeder Maßnahme sein 

sollten, nicht in jeder Leistungsbeschreibung explizit aufgeführt. 

Um die Anzahl der Leistungen in einem überschaubaren Rahmen zu halten, wurden 

nicht nur Teilhandlungen, sondern auch verschiedene Ausgestaltungsmöglichkeiten 

einer Maßnahme zusammengefasst (Variationen der Maßnahme) 20 . Auch hierbei 

handelt es sich nicht um eine vollständige Auflistung, sondern um die Benennung 

gängiger Formen. 

Ergänzend zu diesen Ausführungen, die im engeren Sinne als Beschreibung von 

Maßnahmen bzw. Leistungen zu verstehen sind, beinhaltet jede Leistungsbeschreibung 

Hinweise auf Hauptkriterien für den Bedarf, vorrangige Pflegeziele und Hinweise 

zur Ressourcenförderung, die für die Ausgestaltung des individuellen Pflegeprozesses 

Hilfestellungen bieten können. Es handelt sich hierbei allerdings nicht um 

eine vollständige, abschließende Darstellung. Die Hinweise stellen vielmehr eine Auswahl 

besonders wichtiger Aspekte dar, mitunter auch nur wichtige „Merkpunkte“. 

Letzteres gilt beispielsweise für den Verweis auf besondere interventionsrelevante 

Faktoren, die als solche in einem gesonderten Abschnitt der Leistungsbeschreibungen 

aufgeführt sind. Darunter fallen beispielsweise körperliche Merkmale (Schmerz, Einschränkungen 

der Mobilität etc.), psychischer Status (Ängstlichkeit, Apathie etc.) 

oder bestimmte Verhaltensweisen (etwa Abwehr von Unterstützung). 

Mittelbar bewohnerbezogene Leistungen 

Die Beschreibungen mittelbar bewohnerbezogener Maßnahmen weichen in ihrem 

Aufbau von den anderen Leistungsbeschreibungen deutlich ab und beinhalten lediglich 

eine Zuordnung von Maßnahmen ohne nähere Erläuterungen. Eine differenziertere 

Darstellung der mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen ist nicht erforderlich, 

da sie nicht als von den Einrichtungen zu erfüllendes Anforderungsprofil verstanden 

werden sollte. Vielmehr geht es darum, das gesamte Versorgungsgeschehen – und 

eben nicht nur die unmittelbar bewohnerbezogenen Leistungen – abzubilden. 

Der Katalog der mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen enthält außerdem Empfehlungen, 

wie eine Arbeitsteilung entsprechend der Mitarbeiterqualifikation vorgenommen 

werden sollte, d. h. welche Leistungen ausschließlich von Pflegefachkräften, von 

„Nicht-Fachkräften“ bzw. sowohl von Pflegefachkräften als auch „Nicht-Fachkräften“ 

erbracht werden sollten. Diese Zuordnungen orientieren sich an dem Grundsatz, 

dass Mitarbeiter mit einer Fachqualifikation nach Möglichkeit Arbeiten übernehmen 

sollten, für die eben diese Fachqualifikation erforderlich ist, und umgekehrt nicht 

durch Tätigkeiten beansprucht werden sollten, die auch von Mitarbeitern mit anderen 

Qualifikationen durchgeführt werden können. 

Die Leistungsbeschreibungen bilden ein Leistungsprofil ab, welches angesichts der 

gesundheitlichen Problem- und Bedarfslagen der Bewohner von den Einrichtungen 

prinzipiell vorgehalten werden sollte. Sie stellen ein Anforderungsprofil dar, welches 

20 So werden z.B. Ganz-, Teilkörperwaschung, Waschung am Waschbecken oder im Bett einer einzigen Leistungsbeschreibung zugeordnet. 

77



als sinnvoll und notwendig zur angemessenen Versorgung der Bewohner erachtet 

wird, aber dennoch in seiner Gesamtheit über die derzeitige Praxis hinausreicht. Pflegeeinrichtungen 

bieten zwar den überwiegenden Teil der beschriebenen Leistungen 

an, jedoch werden einige Maßnahmen nicht, selten oder nur ansatzweise erbracht 

und können somit noch nicht als regelhaftes Leistungsangebot gelten. Dies bezieht sich 

insbesondere auf Maßnahmen zur Förderung bzw. Erhaltung der Mobilität und zur 

Unterstützung bei psychischen und sozialen Problemlagen und Bedürfnissen. 

Die Leistungsbeschreibungen bieten den Einrichtungen daher eine Grundlage zur 

Überprüfung ihres Leistungsspektrums, d. h. zur Beantwortung der Frage, welche Leistungen 

sie zur Zeit erbringen bzw. im Bedarfsfall ohne zeitliche Verzögerung erbringen 

könnten und an welchen Stellen eine Weiterentwicklung des Leistungsspektrums 

angezeigt wäre. Sie lassen sich jedoch auch zur vertieften Beurteilung des Leistungsgeschehens 

im Versorgungsalltag verwenden, insbesondere im Hinblick auf die 

Berücksichtigung grundlegender Qualitätsanforderungen (Ressourcenförderung, biografieorientiertes 

Arbeiten, präventives Handeln) sowie die Beachtung von Besonderheiten 

bei der individuellen Versorgung. Sie regen außerdem dazu an, stärker zu 

beachten, dass alle Bewohner ihrer Bedarfslage entsprechend bei der Planung und 

Durchführung von Einzel-/Gruppenaktivitäten berücksichtigt werden. Wie die Ergebnisse 

der NRW-Studie sowie die Erfahrungen der Referenzeinrichtungen belegen, 

kann dies insbesondere bei stark mobilitätseingeschränkten und kognitiv beeinträchtigten 

Bewohnern nicht ohne Weiteres vorausgesetzt werden 21 . 

Die Beschreibungen der unmittelbar bewohnerbezogenen Leistungen lassen sich 

auch als Arbeitshilfe bei der Planung, Umsetzung und Dokumentation des Pflegeprozesses 

22 sowie als Grundlage für darauf bezogene Qualifizierungsmaßnahmen verwenden. 

Hierzu wurden die einzelnen Leistungsbeschreibungen mit folgenden, 

ergänzenden Hinweisen versehen: 

Ausgehend von den Ergebnissen des pflegerischen Assessements kann anhand 

der Hauptkriterien für den Bedarf überprüft werden, ob die jeweilige Leistung für 

den Bewohner in Betracht kommt und welche Zielsetzung verfolgt wird. 

Die aufgeführten vorrangigen Ziele können hierbei ebenfalls als Hilfestellung 

genutzt werden 23 . Sie stellen allerdings lediglich eine Auswahl dar und decken 

nicht alle vorstellbaren Ziele ab. 

Die Mehrzahl der Leistungsbeschreibungen enthält Hinweise zur Ressourcenförderung. 

Viele Maßnahmen können, je nach Ausgestaltung, zur Ressourcenförderung 

genutzt werden. 

Jede Leistungsbeschreibung enthält einen Verweis darauf, dass ggf. besondere 

interventionsrelevante Faktoren zu berücksichtigen sind. Anhand einer Auflistung 

dieser Faktoren kann für jeden Bewohner überprüft werden, welche sich als zutreffend 

erweisen und ob es sich hierbei um Faktoren handelt, die eine spezielle Ausgestaltung 

der betreffenden Maßnahme erforderlich machen, oder um eigenständige 

Problemlagen, die unabhängig von der ursprünglich geplanten Maßnahme 

weitergehenden Handlungsbedarf nach sich ziehen. 

Wie die Erprobungserfahrungen zeigen, haben die Leistungsbeschreibungen dazu 

beigetragen, dass pflegerische Leistungen, insbesondere nicht körperbezogene Leistungen 

wie z.B. das Führen von Einzelgesprächen, „sichtbar“ und kommunizierbar 

21 Die letzte, überarbeitete Fassung der Leistungsbeschreibungen (Korte-Pötters et al. 2007) enthält weitergehende Hinweise zur Nutzung der 

Leistungsbeschreibungen für eine solche Bestandsaufnahme und eine entsprechende Anpassung des Leistungsangebots bzw. geschehens. 

22 Auf eine ausführliche Darstellung des Pflegeprozesses und der Anforderungen an eine angemessen gestaltete Pflegedokumentation wurde 

im Rahmen der Leistungsbeschreibungen allerdings bewusst verzichtet, da theoretische Grundlagen bereits Gegenstand zahlreicher Veröffentlichungen 

sind (u.a. MDS 2005; Kellnhauser et al. 2004; Menche/Bazlen 2004; Seel/Hurling 2001; Arets et al. 1996). 

23 Bei Leistungen, die der speziellen Pflege zuzurechnen sind, wurde auf Zielformulierungen verzichtet, da diese implizit in den ärztlichen 

Ver-/Anordnungen enthalten sind

werden. Neben der Nutzung der Leistungsbeschreibungen als Arbeitshilfe für die 

Erstellung der Pflegeplanung wurde auch der Stellenwert der Dokumentation ungeplanter 

Maßnahmen vermehrt in das Bewusstsein der Mitarbeiter gerückt. 

Die Leistungsbeschreibungen können des Weiteren als Grundlage für die Zuordnung 

von Maßnahmen und Fachqualifikationen dienen, da mit ihnen sämtliche an der Versorgung 

der Bewohner beteiligten Berufsgruppen angesprochen sind. Wird das Leistungsspektrum 

einer Einrichtung anhand der Leistungsbeschreibungen angepasst, so 

setzt dies ggf. Organisationsentwicklungsprozesse voraus, mit denen die Aufgabenteilung 

der Berufsgruppen neu zu ordnen ist. Dies gilt insbesondere für die Zusammenarbeit 

zwischen Pflege und Sozialem Dienst sowie für die Kooperation zwischen 

Fachkräften und anderen Mitarbeitern. Es bedarf keiner näheren Erläuterung, dass 

bestimmte Maßnahmen – etwa Maßnahmen der speziellen Pflege – ausschließlich in 

den Zuständigkeitsbereich von Pflegefachkräften fallen. Darüber hinaus unterstellen 

die Leistungsbeschreibungen jedoch implizit, dass eine nachhaltige Qualitätsentwicklung 

nicht ohne eine qualifikationsorientierte Arbeitsteilung auskommt. Pflegefachkräfte, 

die vorrangig mit der Steuerung und Koordination des individuellen Pflegeprozesses 

betraut sind, sollten soweit wie möglich von anderen Tätigkeiten, für die keine 

besondere Fachqualifikation erforderlich ist, entlastet werden. 

3.6 Zentrale Anforderungen an die Versorgungsqualität 

Defizite in der Versorgung immobiler Bewohner, von Bewohnern mit kognitiven Einbußen 

und/oder Verhaltensauffälligkeiten sowie eine wenig ausgeprägte ressourcenorientierte 

Pflege sind nach den Ergebnissen der NRW-Studie kennzeichnend für 

das Leistungsgeschehen in vielen Pflegeeinrichtungen. Ausgehend von dieser Feststellung 

berücksichtigen die Leistungsbeschreibungen im besonderen Maße Leistungen 

zur Förderung bzw. Erhaltung der Mobilität und Leistungen, die auf die Bedarfslagen 

und Bedürfnisse demenziell bzw. psychisch erkrankter Bewohner zugeschnitten sind. 

Außerdem beinhalten sie die Aufforderung zu einer biografie- und präventiv orientierten 

sowie ressourcenerhaltenden/-fördernden Pflege. 

In diesen Punkten liegen zentrale inhaltliche Ziele der Leistungsbeschreibungen, aber 

auch die größten Herausforderungen bei der Verwendung der Leistungsbeschreibungen. 

Zwar stellen heute auch vergleichsweise einfache Versorgungsanforderungen 

(z.B. Sicherstellung einer ausreichenden Ernährung, Sturzprävention oder Dekubitusprophylaxe) 

ein wichtiges Thema im Versorgungsalltag und in der Qualitätsdiskussion 

dar, doch handelt es sich hierbei letztlich um fachliche Selbstverständlichkeiten 

bzw. Anforderungen, denen die Einrichtungen und ihre Mitarbeiter auch ohne weitreichende 

Anpassung von Qualifikationen, Arbeitsmethoden und Arbeitsorganisation 

gerecht werden können (sollten). Gleiches lässt sich für die Mobilitätsförderung und 

die Unterstützung der Bewohner bei der Bewältigung psychischer und sozialer Problemlagen 

allerdings nicht behaupten. Die Weiterentwicklung des Leistungsprofils in 

diesen Bereichen verlangt von vielen Einrichtungen, wie auch die Erfahrungen mit 

der Konzepterprobung zeigten, besondere Anstrengungen. 

Mobilitätsförderung 

Mobilitätseinbußen haben nicht nur erhebliche Auswirkungen auf nahezu alle alltäglichen 

Verrichtungen, sondern auch auf die gesamte individuelle Lebensgestaltung 

einschließlich der sozialen Teilhabe. Der Mobilität kommt daher eine zentrale Bedeutung 

für Lebensqualität und Wohlbefinden zu (Bourret et al. 2002; Stemper 2002). 

Auch wenn Kraft, Ausdauer, Koordination und Beweglichkeit nachlassen, ist die körperliche 

Leistungsfähigkeit selbst im hohen Alter trainierbar. Hierdurch lassen sich 

Risiken (z.B. Sturzrisiko) mindern und die selbständige Alltagsbewältigung fördern 

(Meusel 2000; Fiatarone et al. 1990). Maßnahmen zur Förderung der Mobilität soll- 

79



ten regelmäßig erfolgen (u.a. Oschütz/Belinová 2003) und alle Aspekte der körperlichen 

Leistungsfähigkeit umfassen. Nur so können sie den Ansprüchen einer gezielten 

Ressourcenförderung und Prävention gerecht werden. Sie sollten dementsprechend 

ein integraler Bestandteil der Pflegeplanung sein. Einrichtungen reagieren auf 

den Bedarf an Förderung bzw. Erhaltung der Mobilität jedoch meist mit verschiedenen 

Gruppenangeboten, deren Gestaltung aber in der Regel die individuellen Fähigkeiten 

der Bewohner kaum berücksichtigt und zudem nur einen Teil der Bewohner 

erreicht (Jenull-Schiefer/Janig 2004; Luxton 2002; Lazowski et al. 1999). Somit ist 

der Tagesablauf der meisten Bewohner insgesamt von geringer körperlicher Aktivität 

geprägt (Hauer 2000; Harper 2002). Diese Situation spitzt sich in Zeiten knapper Personalbesetzung, 

wie z.B. an den Wochenenden, noch zu (Bates-Jensen et al. 2004; 

Bourret et al. 2002). Nicht zwingend erforderliche Übernahme von Alltagsverrichtungen 

durch Mitarbeiter oder Äußerungen, die das Selbstvertrauen der Bewohner mindern, 

verringern zudem die Bereitschaft zur Eigenaktivität (Resnick 1999). 

Vor diesem Hintergrund weisen die Leistungsbeschreibungen den mobilitätsfördernden 

Maßnahmen einen hohen Stellenwert zu. Sie berücksichtigen sowohl Trainingseinheiten 

zur Erhaltung bzw. Förderung der Mobilität (Einzel-, Gruppenangebote) als 

auch die konsequente Nutzung von Bewegungsmöglichkeiten im Alltag (vgl. auch 

Jeschke/Zeilberger 2004; Hauer 2000): 

Gruppenangebote können sich in Abhängigkeit von der Zielgruppe und der 

jeweiligen Zielsetzung hinsichtlich Angebotsart, -dauer, -ort und Teilnehmerzahl 

stark voneinander unterscheiden. Die Leistungsbeschreibung „Gruppenaktivitäten 

zur Förderung/Erhaltung der Mobilität“ zeigt hierzu verschiedene Möglichkeiten 

auf 24 . 

Einzelangebote sind insbesondere für Bewohner relevant, die aus unterschiedlichen 

Gründen nicht an Gruppenaktivitäten teilnehmen können bzw. aufgrund 

bestehender individueller Problemlagen einer intensiveren Mobilitätsförderung 

bedürfen. Mit der Leistungsbeschreibung „Einzelaktivitäten zur Förderung/Erhaltung 

der Mobilität“ erfolgt eine Darstellung der unterschiedlichen Ausgestaltungsmöglichkeiten 

im Rahmen von Einzelangeboten. 

Da nahezu alle pflegerische Handlungen Bewegungselemente aufweisen (Darmann 

2002), können diese zur gezielten Förderung der körperlichen Aktivität ausgebaut 

werden. Die überwiegende Anzahl der Leistungsbeschreibungen berücksichtigt 

Mobilitätsförderung im Rahmen von pflegerischen Handlungen, indem 

u.a. bei der möglichen Ausgestaltung von Maßnahmen auf „Motivierung/Anleitung 

zur (teilweise) selbständigen Durchführung“ bzw. im Rahmen der Ressourcenförderung 

auf die selbständige Durchführung von Anteilen der Gesamtmaßnahme 

nach Anleitung hingewiesen wird. 

Eine gezielte Mobilitätsförderung stellt, wie die Erprobungserfahrungen zeigen, insbesondere 

bei Bewohnern, die nicht durch Gruppenangebote erreicht werden können, 

eine große Herausforderung dar. Bedarfsanalysen mit nachfolgender Umstrukturierung 

von Angeboten und veränderten personellen Zuständigkeiten haben in vielen 

Modelleinrichtungen erste Schritte zu Verbesserungen eingeleitet. In einigen 

Einrichtungen konnten beeindruckende Erfolge beobachtet werden (Mobilisierung 

von als „immobil“ geltenden Bewohnern). Dennoch bleibt festzuhalten, dass die 

gezielte Einzelförderung unter den gegebenen Rahmenbedingungen zum Teil an die 

Grenzen der verfügbaren Ressourcen stößt. 

24 Im Rahmen der SIMA-Studie (Oswald et al. 2002) konnte beispielsweise gezeigt werden, dass eine Kombination aus körperlichem Training 

und Gedächtnistraining bessere Effekte auf die Selbständigkeit des alten Menschen hat als ein isoliertes körperliches Training.

Stärkere Berücksichtigung psychischer/sozialer Problemlagen und 

Bedürfnisse 

Pflege wird häufig noch immer verengt als Hilfestellung bei körperlichen Einschränkungen 

verstanden. Fragen der Bewältigung psychischer Erkrankungen und ihrer Folgeprobleme, 

die den heutigen Lebensalltag in den stationären Pflegeeinrichtungen 

prägen, werden zwar nicht gänzlich vernachlässigt, aber auch nicht systematisch 

aufgegriffen (vgl. Wingenfeld/Schnabel 2002). Häufig fehlt das Bewusstsein für 

kommunikationsintensive Leistungen, also beispielsweise dafür, dass ein entlastendes 

Gespräch mit einem Bewohner, der unter starken Angstzuständen oder einer anderen 

Form von psychischem Druck leidet, eine pflegerische Maßnahme darstellt und 

nicht allein menschliche Zuwendung. Ist jedoch nicht bewusst, dass eine Handlung 

den Charakter einer pflegerischen Hilfestellung besitzt, kann diese Handlung auch 

nicht zielgerichtet als pflegerische Hilfestellung eingesetzt werden. 

Die Leistungsbeschreibungen zielen daher auf eine stärkere Gewichtung von Unterstützungsleistungen, 

die nicht auf körperliche Defizite, sondern auf psychische Problemlagen 

und Bedürfnisse ausgerichtet sind. Hierzu ist nicht nur ein entsprechendes 

Bewusstsein der Mitarbeiter erforderlich, sondern auch eine explizite Berücksichtigung 

psychischer/sozialer Problemlagen und Bedürfnisse bei den verschiedenen 

Schritten des Pflegeprozesses. Die Leistungsbeschreibungen definieren vor diesem 

Hintergrund zehn Leistungen zur „Unterstützung bei psychischen und sozialen Problemlagen 

und Bedürfnissen“. Die Weiterentwicklung des pflegerischen Handlungspotenzials 

in diesem Bereich stellt für die Einrichtungen eine mindestens ebenso 

große Herausforderung dar wie eine systematische Mobilitätsförderung. 

Biografieorientierung als Grundsatz der pflegerischen Versorgung 

Die Lebensgeschichte, ihre Verbindung zur Gegenwart und zur aktuellen Lebenssituation 

kann Hinweise auf derzeitige Bedürfnisse, Wünsche und Prioritäten des Bewohners 

geben (Clarke 2000). Eine personenzentrierte Haltung gegenüber Bewohnern 

beinhaltet die Berücksichtigung persönlicher Erfahrungen und des biografischen Hintergrunds 

des Bewohners in allen Alltagsbezügen. Das Ziel der Erhaltung und Förderung 

von Selbstwertgefühl, Identität und subjektivem Wohlbefinden sollte hierbei handlungsleitend 

sein. Die Leistungsbeschreibungen betonen daher die Bedeutung der Biografieorientierung 

für eine angemessene Versorgungssituation. Es handelt sich dabei 

allerdings um eine Arbeitsweise, nicht um eine einzelne Maßnahme oder Handlung 

der Mitarbeiter. Biografieorientierung macht sich insofern bei vielen Leistungen an der 

konkreten Ausgestaltung von Hilfen fest. Dementsprechend finden sich in den Leistungsbeschreibungen 

– neben grundsätzlichen Ausführungen zum biografieorientierten 

Arbeiten – vielfältige Hinweise zu den einzelnen Leistungen: 

Biografieorientierte Ausgestaltung von Alltagsverrichtungen: Im Rahmen der Körperpflege, 

der Nahrungsaufnahme oder anderen Alltagsverrichtungen können 

biografische Informationen gezielt genutzt werden, um die Unterstützung an 

Gewohnheiten und persönlichen Vorlieben des Bewohners anzupassen. Biografieorientiertes 

Arbeiten drückt sich u.a. durch eine entsprechende Gestaltung der 

Abläufe und Auswahl von Pflege- bzw. Hilfsmitteln aus. 

Biografieorientierung im Rahmen von Interventionen bei psychischen Problemlagen: 

Die angemessene Gestaltung von Unterstützung bei Wanderungstendenz, 

aber auch bei Selbst- und Fremdgefährdung oder anderen speziellen psychischen 

Problemlagen, kann durch die Beachtung biografischer Informationen erleichtert 

werden. Bei zahlreichen Verhaltensweisen psychisch erkrankter Bewohner kommt 

es in erster Linie darauf an, Hintergründe und fördernde Bedingungen des Verhaltens 

sorgfältig abzuklären und sich auf präventives Handeln zu konzentrieren. 

Häufig lässt sich motorische Unruhe bereits durch eine geeignete Tagesstrukturierung 

und ausreichende Bewegung/Beschäftigung reduzieren. Ausgehend von der 

Kenntnis des früheren Lebens-/Tagesrhythmus und der individuellen Empfindungen 

81



und Vorstellungen, die der Unruhe zugrunde liegen, kann im Vorfeld durch sorgsame 

zeitliche Planung von Hilfen und gezielte entlastende Maßnahmen wirksam 

Unterstützung geleistet werden. 

Biografieorientierte Gruppenangebote: Angebote zur Erhaltung personaler Identität 

und des subjektiv empfundenen Wohlbefindens sind vor allem für Bewohner 

mit kognitiven Einbußen äußerst wichtig (vgl. „Biografieorientierte Einzelaktivitäten“ 

und „Biografieorientierte Gruppenaktivitäten“). Je nach Gestaltung des Angebots 

können, vergleichbar mit Angeboten zur Mobilitätsförderung, positive Nebeneffekte 

auftreten, so z.B. die Förderung sozialer Kontakte. 

Biografieorientierte Einzelaktivitäten haben insbesondere für Bewohner, die nicht 

an entsprechenden Gruppenaktivitäten teilnehmen und über eingeschränkte 

soziale Kontakte verfügen, eine hohe Relevanz (Graber-Dünow 2003). Zudem 

bietet eine Einzelaktivität im Vergleich zur Gruppenaktivität bessere Möglichkeiten, 

gezielt auf individuelle Bedürfnisse einzugehen. 

Die Entwicklung eines Grundverständnisses für den Stellenwert von Mobilitätsförderung 

und der Berücksichtigung biografischer Informationen im Rahmen der Versorgung 

von Bewohnern kann bei Mitarbeitern nicht ohne weiteres vorausgesetzt, sondern 

muss durch Schulungen, Fallbesprechungen etc. nachhaltig gefördert werden. 

Auch fachliche Inhalte sollten Gegenstand von Schulungen sein, damit Mitarbeiter in 

die Lage versetzt werden, entsprechende Maßnahmen bewohnerbezogen planen, 

durchführen und evaluieren zu können. Die Angebotsplanung sollte regelmäßig auf 

Bedarfsgerechtigkeit überprüft und ggf. der sich verändernden Bewohnerstruktur 

angepasst werden. Auch umgebungsbezogene Faktoren nehmen Einfluss auf die Realisierung 

einer mobilitätsfördernden und biografieorientierten Versorgung, wie z.B. 

Beleuchtung, bewegungs- und orientierungsfördernde Raumgestaltung, Verfügbarkeit 

von Hilfsmitteln, und sollten daher nicht unbeachtet bleiben. 

Diese Ausführungen verdeutlichen, dass die Leistungsbeschreibungen in mancher 

Hinsicht lediglich einen Rahmen darstellen, der einrichtungsindividuell aufgefüllt werden 

muss, wenn nachhaltige Qualitätseffekte erreicht werden sollen. Das „Arbeiten 

mit den Leistungsbeschreibungen“ geht insofern deutlich über die Ergänzung des 

Leistungsprofils um einzelne Maßnahmen hinaus. 

3.7 Abschließende Konzeptmodifikationen 

Auch wenn die zu erprobende Version der Leistungsbeschreibungen, wie aus der 

fachlichen Bewertung durch die Modellbeauftragten und den Rückmeldungen weiterer 

Einrichtungsmitarbeiter hervorgeht, das Versorgungsgeschehen in seiner Gesamtheit 

abbildete, sind aufgrund der Erprobungserfahrungen einige Modifikationen vorgenommen 

worden. Unberührt hiervon blieben die Empfehlungen zur qualifikationsorientierten 

Arbeitsteilung im Bereich der mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen 

und die grundsätzliche Gestaltung der Leistungsbeschreibungen (Kurzerläuterungen, 

stichwortartige Auflistungen). Hier wurde kein Änderungsbedarf festgestellt. 

Aufgrund der Rückmeldungen der Referenzeinrichtungen wurden die unmittelbar 

bewohnerbezogenen Leistungen stärker am Pflegeprozess ausgerichtet, indem eine 

veränderte Reihenfolge innerhalb des Aufbaus der einzelnen Leistungsbeschreibungen 

(Abfolge der Abschnitte) gewählt wurde. 

Außerdem wurde die Zuordnung einiger Maßnahmen zu Leistungsbeschreibungen 

als schwierig bezeichnet, so dass in der Überarbeitung des Klassifikationssystems folgende 

Modifikationen erfolgten:

Veränderte inhaltliche Zuordnung von Teilhandlungen bzw. Maßnahmenvariationen 

zu Leistungsbeschreibungen 

Zusammenfassung von zwei Leistungsbeschreibungen, deren Abgrenzung aufgrund 

der Ähnlichkeit der Inhalte für die Mitarbeiter in den Einrichtungen schwer 

nachzuvollziehen war 

Ausdifferenzierung von zwei neuen Leistungen („Einzel- und Gruppenaktivitäten 

zur Beschäftigung“ und „Orientierungs-/gedächtnisfördernde Einzel- und Gruppenaktivitäten“; 

hier wurden Aspekte zusammengeführt, die ursprünglich anderen 

Leistungen zugeordnet waren). 

Ansonsten beschränkten sich die Modifikationen auf geringfügige inhaltliche Ergänzungen, 

sprachliche Überarbeitungen und eine Ausweitung der einführenden Erläuterungen 

und Kommentierungen zu den Leistungsbeschreibungen. Diese Ausweitung 

erwies sich allerdings als besonders wichtig, um das Verständnis der Leistungsbeschreibungen 

bei ihrer Nutzung im Versorgungsalltag sicherzustellen. 

Im Gesamtbild lässt sich aufgrund der Erprobungserfahrungen festhalten, dass das 

Ziel, mit den Leistungsbeschreibungen eine trotz relativ hoher fachlicher Ansprüche 

überschaubare und praxistaugliche Systematik zur Verfügung zu stellen, erreicht 

wurde. Die Anpassung des Leistungsprofils und die Ausgestaltung der Versorgung 

erwiesen sich nicht als einfach, aber machbar. Allerdings zeigten die Erprobungserfahrungen 

auch, dass der hierzu erforderliche Zeitaufwand nicht zu unterschätzen 

ist. Um eine Versorgungsqualität nach den Maßgaben der Leistungsbeschreibungen 

realisieren zu können, sind zum Teil also Anpassungsprozesse von längerer Dauer 

einzukalkulieren – je nach Stand der Qualitätsentwicklung, den eine Einrichtung 

bereits erreicht hat. Dies gilt insbesondere für die Ressourcenförderung (vor allem 

Förderung/Erhaltung der Mobilität) und die Unterstützung bei psychischen und sozialen 

Problemlagen und Bedürfnissen. Als schwierig umsetzbar haben sich nicht zuletzt 

personalintensive Einzelaktivitäten jeglicher Art und die Gewährleistung einer regelhaften 

sowie krisenbedingten psychosozialen Begleitung erwiesen. Die Bemühungen 

und Erfahrungen der am Modellvorhaben beteiligten Referenzeinrichtungen zeigen 

aber Wege auf, wie trotz schwieriger Rahmenbedingungen Verbesserungen erreicht 

werden können. 

83


4. Übergeordnete Qualitätsmaßstäbe 

4.1 Zur Auswahl der Themenfelder 


Die übergeordneten Qualitätsmaßstäbe 25 stellen Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung 

in zentralen Aufgabenfeldern dar, die jeweils auf bestimmten Qualitätskriterien 

beruhen. Mit dem Modellvorhaben wurden insgesamt sechs Qualitätsmaßstäbe erarbeitet 

und erprobt: 





Kooperation mit niedergelassenen Ärzten 

Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten. 

Sie decken wichtige, jedoch sicherlich nicht alle relevanten Versorgungsaspekte ab, 

für die aus fachlicher Sicht zentrale, konsentierte Qualitätskriterien zur Verfügung stehen 

sollten. Aufgrund der Projektlaufzeit und der Rahmenbedingungen in den Referenzeinrichtungen 

musste jedoch eine Begrenzung erfolgen 26 . Die konkrete Festlegung 

berücksichtigte die Maßgaben der Modellkonzeption und die Ergebnisse der NRW- 

Studie. Die dahinter stehenden Überlegungen seien an dieser Stelle kurz erläutert. 


Der Heimeinzug wird zumeist als ein kritisches Lebensereignis erlebt (Lee et al. 2002), 

dessen Bewältigung aber durch die Einrichtung gefördert werden kann. Voraussetzung 

hierfür ist ein planvolles und strukturiertes Vorgehen im Heimeinzugsprozess. Die 

Weichen für die Qualität der zukünftigen Beziehung zum Bewohner und die Zusammenarbeit 

mit den Angehörigen werden häufig bereits zu diesem Zeitpunkt gestellt. 

Dem Prozess des Heimeinzugs kommt somit eine grundlegende Bedeutung zu. 


Eine gelingende Zusammenarbeit mit Angehörigen hat sowohl für Bewohner und 

Angehörige als auch für die Mitarbeiter positive Auswirkungen (KDA 2000). Sie 

erfährt insbesondere im Hinblick auf die Zunahme demenziell erkrankter Bewohner 

einen Bedeutungszuwachs. Die NRW-Studie gibt Hinweise darauf, dass in den Einrichtungen 

wenig Zeit für Kontakte zu Angehörigen aufgewendet wird und es ist 

daher fraglich, ob der hohe Stellenwert der Angehörigenarbeit für die Qualität und 

Kontinuität der Versorgungssituation in der Praxis ausreichend Berücksichtigung 

erfährt. Viele Aspekte der Angehörigenarbeit sind außerdem für andere Aufgabenbereiche 

relevant, z.B. in Bezug auf den Heimeinzug, bei der Gestaltung des Pflegeprozesses, 

bei der Kooperation mit Ärzten und Krankenhäusern und nicht zuletzt in 

der Sterbephase des Bewohners. 

25 Der Ausdruck „übergeordnete Qualitätsmaßstäbe“ wurde bereits in der Konzeption des Modellvorhabens verwendet und während der 

Projektlaufzeit beibehalten. „Übergeordnet“ sollte zum Ausdruck bringen, dass die mit den Qualitätsmaßstäben angesprochenen Fragen 

grundlegende Aspekte der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in einer Einrichtung und weniger die Ausgestaltung der Versorgung 

des individuellen Bewohners betreffen. Diese ist vielmehr Gegenstand der Leistungsbeschreibungen und der dort formulierten Qualitätsanforderungen. 

26 Zwei weitere wichtige Aufgabenfelder wurden zu Beginn des Modellvorhabens ins Auge gefasst, aber letztlich nicht weiter bearbeitet, 

um eine Überforderung der Einrichtungen zu vermeiden. Es handelte sich um den Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen und 

die Einbindung freiwilliger Helfer. Sie sollten aufgrund ihrer Bedeutung für eine angemessene Gestaltung der Versorgung Gegenstand 

zukünftiger Entwicklungsarbeiten sein.

4.2 Vorgehen 


Wie die Ergebnisse der NRW-Studie aufzeigen, entspricht die nächtliche Versorgung 

häufig nicht den Bedarfslagen der Bewohner und weist in vielen Bereichen einen 

dringlichen Handlungsbedarf auf (Wingenfeld/Schnabel 2002). Die Entwicklung 

von Maßgaben zur Sicherstellung einer ausreichenden nächtlichen Versorgung ist 

daher unter Qualitätsgesichtspunkten sicherlich ein herausragendes Thema. 


Als eine bereits bestehende Herausforderung, die zukünftig u.a. aufgrund der verkürzten 

Aufenthaltsdauer in Pflegeeinrichtungen noch an Bedeutung gewinnen wird, 

kann die Begleitung sterbender Bewohner bezeichnet werden. Das komplexe Aufgabenfeld 

der Sterbebegleitung umfasst neben der direkten Bewohnerversorgung auch 

die Zusammenarbeit mit Angehörigen, die Schaffung angemessener Rahmenbedingungen 

für alle Beteiligten und eine optimierte Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen. 

Um den heutigen und zukünftigen Anforderungen in Bezug auf die Gestaltung 

einer würdigen Sterbebegleitung gerecht werden zu können, wurden alle 

genannten Aspekte im entsprechenden Rahmenkonzept aufgegriffen. 

Kooperation mit niedergelassenen Ärzten und Überleitungsverfahren 


Die Zusammenarbeit mit externen Stellen, insbesondere die Kooperation mit niedergelassenen 

Ärzten und Krankenhäusern, ist für die Sicherstellung der Versorgung von 

großer Bedeutung, stellt aber die Einrichtungen immer wieder vor große Herausforderungen. 

Analog zu den Handlungsempfehlungen der Enquête-Kommission „Situation 

und Zukunft der Pflege in NRW“ (Landtag NRW 2005) wurden für beide Handlungsfelder 

Rahmenkonzepte entwickelt, die den von der Pflegeeinrichtung zu verantwortenden 

Anteil der Kooperation zum Gegenstand haben. 

Die Qualitätsmaßstäbe wurden ebenfalls unter Einbindung der Referenzeinrichtungen 

entwickelt. Zum Teil orientierten sich diese Arbeiten noch stärker an der Praxis als im 

Falle der Leistungsbeschreibungen. Die Entwürfe der meisten Qualitätsmaßstäbe entstanden 

auf der Grundlage bereits verfügbarer Ansätze aus der Praxis: Die Referenzeinrichtungen 

übermittelten die von ihnen schon früher erarbeiteten Konzepte und 

andere Handlungsmaßgaben (z.B. hausinterne Richtlinien) an das IPW und führten 

gleichzeitig eine Bestandsaufnahme durch, mit der wesentliche Problemfelder im 

jeweils zur Diskussion stehenden Handlungsfeld (z.B. Überleitungsverfahren bei 

Krankenhausaufenthalten) abgebildet wurden. Das IPW 

wertete diese Materialien aus, 

übernahm und systematisierte Elemente, die sich einpassen ließen (ggf. nach vorheriger 

Anpassung an das vorgesehene Abstraktionsniveau der Qualitätsmaßstäbe), 

ergänzte diese durch eigene Vorschläge (z.T. gestützt auf andere Wissensquellen), 

suchte ggf. gezielt nach Lösungen für die mit der Bestandsaufnahme sichtbar 

gewordenen Probleme, 

fasste die Ergebnisse dieser Arbeiten in ersten Entwürfen zusammen 

und brachte diese schließlich ähnlich wie bei den Leistungsbeschreibungen in die 

Beratung mit den Modellbeauftragten und anderen Projektbeteiligten ein. 

85



Abweichungen von diesem Vorgehen gab es in zwei Fällen: Bei der Entwicklung des 

Maßstabs zur Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sind wesentliche Teile 

des Qualitätsmaßstabs in gemeinsamen Beratungen zwischen dem IPW und zwei in 

dieser Thematik ausgewiesenen Experten entwickelt worden (vgl. Kapitel 3). Der 

Maßstab zur nächtlichen Versorgung greift zwar auf einige in den Referenzeinrichtungen 

verfügbare Ansätze zurück, enthält jedoch in weiten Teilen Anforderungen, 

die durch das IPW entwickelt wurden. In beiden Fällen boten die in den Einrichtungen 

verfügbaren Konzepte und Richtlinien eine deutlich schmalere Entwicklungsgrundlage 

als bei den anderen Themenfeldern. 

In den Entwicklungsprozess flossen somit handlungspraktisches Wissen, allgemeine 

Handlungsorientierungen aus der Qualitätsdiskussion sowie der Fachliteratur und, 

soweit verfügbar, Forschungsergebnisse ein 27 . Nach Abschluss und unter Berücksichtigung 

der vielfältigen Beratungen ist die jeweilige Version 1.0 der Qualitätsmaßstäbe 

erstellt worden, die den Einrichtungen zur Erprobung übergeben wurde (vgl. 

Wingenfeld et al. 2006). Ähnlich wie im Falle der Leistungsbeschreibungen erfolgten 

schließlich eine Überarbeitung anhand der Erprobungserfahrungen und eine 

redaktionelle Aufbereitung für die Publikation im Praxishandbuch. 

4.3 Funktion und Charakter der Qualitätsmaßstäbe 

Die Qualitätsmaßstäbe haben eine doppelte Funktion: 

Sie stellen Anforderungskataloge zur Ausgestaltung der betreffenden Arbeitsfelder 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen dar, mit denen ein bestimmtes Qualitätsniveau 

angestrebt wird. Die oben erwähnten Abstimmungsschritte dienten u.a. 

dazu, einen gewissen Konsens über dieses Qualitätsniveau herzustellen. Die Qualitätsmaßstäbe 

sind insofern auch als Ergebnis eines Diskussionsprozesses zu verstehen, 

in dem sich die Beteiligten darum bemühten, einen tragfähigen Kompromiss 

zwischen dem Wünschenswerten und dem Machbaren zu finden. Die praktische 

Erprobung soll zeigen, inwieweit die Einrichtungen das angestrebte 

Qualitätsniveau unter den gegebenen Rahmenbedingungen erreichen können 

bzw. welche Veränderungen erforderlich sind, um dies sicherzustellen. 

Die Qualitätsmaßstäbe verstehen sich darüber hinaus als Arbeitshilfe für die Einrichtungen. 

Sie liefern ihnen eine Grundlage zur Überprüfung und Weiterentwicklung 

ihrer bisherigen Konzepte bzw. ihrer Praxis. Je nach Ausgangsbedingungen 

werden Einrichtungen eine mehr oder weniger große Übereinstimmung zwischen 

den Anforderungskatalogen und ihrer bisherigen Arbeitsweise feststellen. Zum Teil 

greifen die Qualitätsmaßstäbe Verfahrensweisen und Problemlösungen auf, die 

sich in der Praxis bereits vielfach bewährt haben, zum Teil formulieren sie jedoch 

Anforderungen, die bislang eher selten aufgegriffen worden sind. 

Auf die Funktion der Qualitätsmaßstäbe als Arbeitshilfe, aber auch auf das Ziel der 

Anschlussfähigkeit an die Praxis ist zurückzuführen, dass sich die Anforderungen der 

Maßstäbe zum Teil auf unterschiedlichem Abstraktionsniveau bewegen. Um den 

jeweiligen Voraussetzungen und Möglichkeiten der Einrichtungen Rechnung zu tragen, 

ist das Anforderungsprofil der Qualitätsmaßstäbe in Teilen relativ allgemein formuliert. 

Damit soll ermöglicht werden, die konkrete Ausgestaltung an die Bedingungen 

der Einrichtungen anzupassen, ohne ein definiertes Qualitätsniveau zu unterschreiten. 

An anderen Stellen wiederum finden sich sehr konkrete Formulierungen 

27 Berücksichtigung fanden schließlich auch Anregungen des Instituts für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke, das um eine 

fachliche Bewertung des Entwurfs gebeten wurde (vgl. Kapitel 3).

und differenzierte Vorgaben, und zwar immer zu Fragen, bei denen es aus der Sicht 

der beteiligten Einrichtungen oder aufgrund der Erprobungserfahrungen notwendig 

erschien, für die Praxis größtmögliche Klarheit auf der Ebene der Handlungsanforderungen 

zu schaffen. Im Ergebnis führte dies zu einer gewissen Beeinträchtigung der 

formalen Stringenz und einige Anforderungen der Qualitätsmaßstäbe wirken vielleicht 

sogar etwas kleinteilig. Dies wurde jedoch bewusst in Kauf genommen bzw. 

gegenüber dem Ziel der Praxistauglichkeit bzw. Anschlussfähigkeit als nachrangig 

eingestuft. 

Aus dem gleichen Grunde wurde davon Abstand genommen, die verbreitete Unterscheidung 

zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zur Gliederung der Qualitätsmaßstäbe 

zu verwenden. Erste Versuche in diese Richtung zu Beginn der Entwicklungsarbeiten 

wurden alsbald aufgegeben, denn es erwies sich, dass diese Gliederungsform 

kaum mit der Handlungslogik im Versorgungsalltag in Einklang zu 

bringen ist und somit die Nutzung der Qualitätsmaßstäbe deutlich erschwert hätte. 

Im Rahmen des Modellvorhabens galten die Vorgaben, die in den Qualitätsmaßstäben 

enthalten sind, als Mindestanforderungen. Die beteiligten Einrichtungen waren 

also gehalten, sie vollständig umzusetzen, konnten und sollten allerdings, wenn sie 

es für sinnvoll hielten, einrichtungsindividuell weitergehende Qualitätsanforderungen 

formulieren und entsprechende Maßnahmen umsetzen. 

In Bezug auf das Qualitätsniveau, das die Qualitätsmaßstäbe abbilden, waren (auch 

in der Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Praxis) während der Konzeptentwicklung 

immer wieder Differenzen zu bearbeiten und Kompromisse auszuhandeln. 

Diese bezogen sich weniger auf fachlich-inhaltliche Aspekte als auf die Frage der 

Machbarkeit. Das Modellvorhaben verfolgte das Ziel, eine nachhaltige Qualitätsentwicklung 

anzustoßen, ohne die Praxis zu überfordern. Die Ausgangsbedingungen in 

den Referenzeinrichtungen unterschieden sich allerdings, zum Teil sogar ganz erheblich. 

Dies führte auch auf Seiten der beteiligten Einrichtungen zu abweichenden Einschätzungen 

in der Frage, wie hoch die mit den Konzeptbausteinen verknüpften Qualitätsanforderungen 

sinnvollerweise anzusetzen waren, um noch verkraftbar zu sein. 

Es gelang nicht immer, unter allen Beteiligten einen Kompromiss auszuhandeln. Unter 

diesen Umständen entschied das IPW, ob umstrittene Konzeptelemente Bestandteil 

bleiben und in die Erprobung gehen sollten oder nicht. Anhand der Erprobungsergebnisse 

sollte dann die Tragfähigkeit dieser Entscheidungen überprüft werden. 

Zum besseren Verständnis der Qualitätsmaßstäbe sollte schließlich berücksichtigt 

werden, dass sie sich auch auf solche Handlungsfelder beziehen, in denen Ergebnisqualität 

auf die erfolgreiche Kooperation der Einrichtungen mit anderen Personen 

bzw. Organisationen angewiesen ist. Ein Qualitätsmaßstab kann die Einrichtungen 

ebenso wenig wie vergleichbare Handlungsleitlinien dazu verpflichten, Qualität 

sicherzustellen, die maßgeblich vom Mitwirken anderer Akteure abhängt. Diese Problematik 

kommt besonders bei der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und 

beim Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten zum Tragen, aber auch in 

der Zusammenarbeit mit Angehörigen. Die Qualitätsmaßstäbe folgen in dieser Hinsicht 

dem Grundsatz, sich auf Maßgaben zu konzentrieren, deren Umsetzung sich 

von den Einrichtungen tatsächlich gestalten lässt. Sie fordern die Einrichtungen beispielsweise 

dazu auf, Angehörigen adäquate Unterstützungsangebote oder niedergelassenen 

Ärzten bestimmte Kooperationsangebote zu unterbreiten und hierfür die 

notwendigen Voraussetzungen zu entwickeln. Inwieweit solche Angebote jedoch aufgegriffen 

werden und damit eine Verbesserung der Lebens- und Versorgungsqualität 

für den individuellen Bewohner bewirken, liegt nicht mehr im Einflussbereich der Einrichtungen. 

87


4.4 Qualitätsmaßstab „Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung“ 


Mit diesem Qualitätsmaßstab werden Maßgaben für die Gestaltung des Übergangs 

von Pflegebedürftigen aus dem häuslichen Umfeld oder aus einem Krankenhaus in 

eine stationäre Pflegeeinrichtung definiert. Er formuliert Vorgaben für die Organisation 

des Heimeinzugs in Verbindung mit Maßnahmen zur Unterstützung des Bewohners. 

Sie sollen dazu beitragen, die durch den Umzug verursachten Bewältigungsanstrengungen 

des Bewohners durch geeignete Rahmenbedingungen und direkte 

Betreuung zu fördern. Er umfasst außerdem zeitliche Vorgaben für die Durchführung 

des pflegerischen Assessments und die Erstellung einer Pflegeplanung während der 

ersten Aufenthaltsphase und weist somit Bezüge zu anderen Konzeptbausteinen auf. 

Problemhintergrund 

Der Einzug in eine Pflegeeinrichtung stellt ein „kritisches Lebensereignis“ dar (Lee et 

al. 2002; Kampfe 2002; vgl. Filipp 1995). Die Folgen eines nicht oder nur schlecht 

gelingenden Einlebens in das neue Lebensumfeld können gravierend sein. Psychische 

Belastungen als Folge des Umzugs sind keine Seltenheit. Sie treten in den ersten 

Wochen des Heimaufenthalts häufig in Form von ausgeprägter Hoffnungslosigkeit, 

geringer Lebenszufriedenheit und depressiver Stimmung auf (Thiele et al. 2002; Lee 

et al. 2002). Darüber hinaus wird über ein erhöhtes Unfallrisiko berichtet, insbesondere 

Stürze häufen sich (Saup 1993). Bei demenziell Erkrankten treten vermehrt Orientierungsprobleme, 

Wanderungstendenzen oder allgemeine motorische Unruhe auf 

(Algase 1999; Thomas 1997). 

Wie gut oder wie schlecht die mit dem Heimeinzug verbundenen Probleme und Belastungen 

bewältigt werden, hängt u.a. von den Vorstellungen des Betroffenen über 

das Heimleben ab. Personen mit einer realitätsangemessenen Vorstellung und eher 

positiven Grundhaltung gelingt dies besser als Personen, die damit Ängste und Verlustgefühle 

verbinden (Armer 1993). Allerdings setzen sich nur wenige Menschen 

prospektiv mit der Vorstellung auseinander, in eine Pflegeeinrichtung einzuziehen. 

Den Ergebnissen einer gerontologischen Studie zufolge ist der Anteil der über 

60jährigen Bundesbürger, die sich mit dem Gedanken an einen Heimeinzug schon 

einmal auseinandergesetzt haben, verschwindend gering (Lehr 2003). Im Allgemeinen 

verbinden ältere Menschen mit der Vorstellung eines Lebens in einem Heim überwiegend 

negative Aspekte. Verbesserungen der gesundheitlichen Versorgung und ein 

Mehr an Sicherheit sind zwar ebenfalls Bestandteil ihrer Erwartungshaltung, allerdings 

stehen eher Autonomieverlust, geringe Kontaktmöglichkeiten, Verschlechterungen 

der Wohnqualität und finanzielle Einschränkungen im Vordergrund ihrer Vorstellungen 

(Feichtinger et al. 2002). 

Forschungsarbeiten weisen auf weitere Faktoren hin, die das Belastungserleben im 

Verlauf des Heimeinzugs maßgeblich beeinflussen (Lehr 2003). Geplante Einzüge 

lassen mehr Zeit für eine gedankliche Auseinandersetzung als ungeplante Einzüge 

und werden von den Betroffenen daher als wesentlich weniger belastend empfunden. 

Außerdem gelingt das Einleben umso besser, je mehr die Betroffenen eine aktive, 

gestaltende Rolle übernehmen können. Häufig wird alten Menschen jedoch die 

Handlungskontrolle von den Angehörigen und/oder beteiligten beruflichen Helfern 

teilweise oder vollständig abgenommen 28 . Zudem finden Heimeinzüge größtenteils 

„ad hoc“ statt, so dass eine gedankliche Auseinandersetzung im Vorfeld kaum noch 

möglich ist und wenig Spielraum für die Entscheidungsautonomie besteht. 

28 In diesem Zusammenhang wird auch die Frage nach den Möglichkeiten der Auswahl einer Einrichtung diskutiert: Kann der betroffene 

alte Mensch selbst entscheiden, verringern sich die subjektiven Belastungen (Lee et al. 2002; Nolan et al. 1996; Reinardy 1992).

Die oben angesprochenen, negativen Vorstellungen vom Leben in einer Einrichtung 

sind durchaus nicht realitätsfern. Zu den beim Heimeinzug häufig erlebten Einschränkungen 

und Verlusten gehören insbesondere Einbußen der Autonomie und Privatheit, 

materielle bzw. finanzielle Verschlechterungen sowie der Verlust von sozialen Kontakten 

(Wilson 1997; Fiveash 1998; Nay 1995). Bei ihrer Bewältigung kommt gezielten 

Unterstützungsangeboten eine wichtige Funktion zu: Studien haben zeigen können, 

dass der Heimeinzug besser bewältigt wird, wenn er durch Information, Beratung und 

Erfahrungsmöglichkeiten begleitet bzw. vorbereitet wird (Lee et al. 2002; Nolan et al. 

1996; Pinquart/Devrient 1991). Für den Erfolg des langfristigen Einlebens sind insbesondere 

die ersten vier Wochen des Heimaufenthalts entscheidend. 

Diese Ausführungen machen deutlich, dass vielfältige Unterstützungsmaßnahmen 

erforderlich sind, die nicht auf den Tag des Einzugs beschränkt bleiben dürfen. Vielmehr 

ist unter Heimeinzug ein Prozess zu verstehen, der mit der ersten Kontaktaufnahme 

zum neuen Bewohner beginnt und sich über die ersten Wochen, zum Teil auch 

Monate des Aufenthalts erstreckt (Thiele et al. 2002; Saup 1993). 

Inhaltliche Kernpunkte und Aufbau des Konzeptbausteins 

Das Rahmenkonzept „Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung“ ist in sieben 

Abschnitte unterteilt: 

1. Grundsätze: Die Grundsätze verweisen auf zwei zentrale Zielrichtungen der 

Unterstützung beim Heimeinzug: die Förderung der Integration des Bewohners in 

das neue Umfeld und die Reduzierung der mit dem Einzug verbundenen Belastungen. 

2. Verfügbarkeit einer schriftlichen Konzeption: Wie bei allen Qualitätsmaßstäben 

wird auch in diesem Fall die Erstellung eines einrichtungsbezogenen Konzepts 

gefordert. 

3. Personelle Zuständigkeiten: Die Bewohner sollen eine Pflegefachkraft als Hauptansprechpartner 

für die erste Zeit des Einlebens zur Seite gestellt bekommen. Diese 

soll den Einzugsprozess mit den anderen daran Beteiligten, wie z.B. den sozialen 

Diensten, koordinieren und direkte Hilfen zur Bewältigung leisten. 

4. Erstgespräch: Das Erstgespräch soll nach Möglichkeit im Vorfeld des Einzugs stattfinden, 

ggf. auch während eines Krankenhausaufenthaltes. Dessen Hauptfunktion 

besteht darin, dem neuen Bewohner und ggf. seinen Angehörigen erste Informationen 

zu vermitteln, auf Fragen einzugehen und für die Einrichtung versorgungsrelevante 

Informationen zu erfassen. Es werden auch Vorgaben für zentrale 

Inhalte des Erstgesprächs formuliert. 

5. Vorbereitung des Heimeinzugs: Dieser Abschnitt regelt vorbereitende Maßnahmen 

und Absprachen, die zwischen den einzelnen Leistungsbereichen zu treffen 

sind. Wichtig ist in diesem Zusammenhang beispielsweise, dass sich die Einrichtung 

um die Sicherstellung der Hilfsmittel- und Medikamentenversorgung bemüht. 

Die Vorbereitungen sollen auch eine Hausbesichtigung durch den Bewohner 

und/oder seine Angehörigen beinhalten. 

6. Einzugstag: Hier geht es unter anderem darum, den Bewohner und ggf. seine 

Angehörigen angemessen zu empfangen und zu begleiten. Daneben sollen im 

Rahmen eines Aufnahmegesprächs Erwartungen und Bedürfnisse thematisiert 

sowie weitere für die Versorgung wichtige Informationen erfasst werden. 

89



7. Erste Phase des Aufenthaltes: Diese Phase umfasst einen Zeitraum von vier bis 

sechs Wochen. Während dieser Zeit soll der neue Bewohner regelmäßig, ggf. 

auch täglich von seiner Bezugsperson aufgesucht werden. Darüber hinaus soll der 

Bewohner die Möglichkeit erhalten, die Einrichtung eingehend kennenzulernen. 

Erste Absprachen zum Tagesablauf und zu regelmäßigen Aktivitäten (z.B. Nutzung 

von Gruppenangebote) sind ebenfalls vorgesehen. Ein wichtiger Stellenwert 

kommt einem Integrationsgespräch zum Abschluss der ersten Aufenthaltsphase zu. 

Hiermit sollen die zurückliegenden Wochen reflektiert und sich daraus eventuell 

ergebende Anpassungserfordernisse für die Pflege und die weitergehende Unterstützung 

identifiziert werden. 

Erprobungserfahrungen und Konzeptmodifikationen 

Aufgrund der Erprobungserfahrungen wurden nur wenige Veränderungen des Rahmenkonzepts 

notwendig: 

Probleme tauchten in einigen Einrichtungen bei der Umsetzung der Maßgaben zum 

Erstgespräch auf. Es erwies sich als schwierig, die Zuständigkeit für das Erstgespräch 

konsequent der Pflegefachkraft zuzuordnen, die nach dem Heimeinzug die Versorgungsverantwortung 

für den jeweiligen Bewohner übernehmen sollte. Vor allem bei 

kurzfristigen Einzügen war es häufig nicht möglich, die Dienstplanung entsprechend 

anzupassen. Daher wurde die Möglichkeit, eine Zwischenlösung für die personelle 

Verantwortlichkeit zu wählen, nachträglich in das Konzept aufgenommen. 

Im Hinblick auf das Erstgespräch zeigten sich generell große Unterschiede zwischen 

den Einrichtungen. Während es einigen von ihnen gelang, bei sehr kurzfristig 

angekündigten Heimeinzügen ein Erstgespräch im Vorfeld zu führen, benötigten 

andere Einrichtungen einen Vorlauf von einer Woche. Zusätzliche Schwierigkeiten 

ergaben sich mitunter aufgrund von Personalengpässen oder durch große Entfernungen 

zwischen Wohnort und Einrichtung. Diese Erfahrungen führten dazu, in der Endfassung 

des Qualitätsmaßstabs größeren Spielraum für die Durchführung des Erstgesprächs 

vorzusehen. Kann das Gespräch aufgrund der Kurzfristigkeit des Heimeinzugs 

oder anderer wichtiger Faktoren nicht im Vorfeld des Heimeinzugs stattfinden, 

so sollen die Informationserfassung, Absprachen etc., die Gegenstand des Erstgesprächs 

sind, möglichst unmittelbar nach erfolgtem Heimeinzug erfolgen. 

Ansonsten lagen Anpassungserfordernisse aufgrund von Erprobungserfahrungen auf 

der Ebene der Kommentierung und Erläuterung. So zeigt sich, dass die Maßgabe, 

den Bewohner in der ersten Zeit des Aufenthalts regelmäßig durch den Hauptansprechpartner 

zu begleiten, Missverständnisse provozieren kann. Einige Einrichtungen 

fühlten sich hierdurch aufgefordert, jedem neuen Bewohner täglich und unabhängig 

vom tatsächlichen Bedarf Hilfestellungen zum Einleben in der Einrichtung 

anzubieten. Es war dementsprechend klarzustellen, dass der Bewohnerbedarf den 

Maßstab für die Häufigkeit der Kontakte und die zu leistende Unterstützung darstellt. 

Darüber hinaus war stärker die Vorläufigkeit der Absprachen mit dem Bewohner über 

seinen Tagesablauf zu betonen, die dem Qualitätsmaßstab zufolge spätestens am 

dritten Aufenthaltstag zu treffen sind. Welcher Tagesablauf den Bedürfnissen des 

Bewohners entspricht, lässt sich für die Mitarbeiter ebenso wie für den Bewohner 

selbst oftmals erst nach längerer Zeit absehen. 

Ein weiterer Punkt, der genauere Erläuterungen erforderlich machte, war die im Entwurf 

formulierte Anforderung zum initialen pflegerischen Assessment sowie zur Pflegeplanung. 

Es musste in den Kriterien sowie in den Erläuterungen darauf hingewiesen 

werden, dass es sich bei der spätestens nach zwei Wochen fertigzustellenden 

Pflegeplanung lediglich um eine erste Pflegeplanung handeln kann, die im weiteren 

Verlauf anzupassen ist.

4.5 Qualitätsmaßstab „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ 

Professionelle Angehörigenarbeit, d. h. der geplante und organisierte Umgang einer 

Einrichtung mit den Angehörigen der Bewohner (vgl. Daneke 2000), dient in erster 

Linie der Förderung der alltäglichen sozialen Unterstützung der Bewohner 29 . Zweifellos 

profitieren auch die Angehörigen selbst und die Beschäftigten der Einrichtung, 

wenn durch bewusste und zielgerichtete Angehörigenarbeit eine stabile und produktive 

Kooperation zwischen allen Beteiligten entsteht. Das vorrangige Ziel der 

Angehörigenarbeit leitet sich jedoch aus den Interessen und Bedürfnissen des Bewohners 

ab. 


Angehörigen kommt für die alltägliche soziale Unterstützung eine wichtige Bedeutung 

zu. Heimbewohner verfügen in der Regel nur noch über ein stark reduziertes 

soziales Netzwerk (Backes/Clemens 2003). Nicht allein aufgrund ihrer Einbindung 

in einen institutionell geprägten Lebenszusammenhang, sondern auch aufgrund körperlicher 

und/oder kognitiver Einschränkungen fällt ihnen die Aufrechterhaltung und 

Pflege sozialer Kontakte oftmals schwer. Sie sind daher in hohem Maße auf die Initiative 

anderer Personen, insbesondere der Angehörigen angewiesen (Kors/Seunke 

2001). Immerhin 90% der Bewohner erhalten Besuch, allerdings nur 47% regelmäßig 

(mindestens einmal wöchentlich) (KDA 2000). Regelmäßige Besuche können 

jedoch wesentlich zu einer Verbesserung des Wohlbefindens der Bewohner beitragen 

(Janzen 2001; Bauer/Nay 2003). 

Alltägliche soziale Unterstützung kann sowohl als psychische Unterstützung (z.B. Vermittlung 

von Geborgenheit, Nähe, Zugehörigkeit) wie auch als instrumentelle Unterstützung 

(z.B. durch finanzielle oder praktische Hilfen) erfolgen. Sie ist nicht nur in 

Krisensituationen von Relevanz, sondern kann zu allen Zeiten grundlegende Bedürfnisse 

„nach Zugehörigkeit, Wertschätzung, Zuneigung, Identität und Sicherheit 

befriedigen“ (Künzel-Schön 2000: 134; vgl. Mc Garry Logue 2003). Angehörige 

von Heimbewohnern übernehmen in vielen Fällen auch die Rolle von Fürsprechern 

des Pflegebedürftigen und vertreten seine Belange, wenn er selbst hierzu nicht mehr 

oder nur noch eingeschränkt in der Lage ist. 

Die Einbeziehung der Angehörigen kann ggf. jedoch auch als einschränkend, mitunter 

sogar als bedrohlich erlebt werden. Ist die Beziehung zwischen ihnen und dem 

Bewohner belastet und entwickelt dieser den Eindruck, dass sie mehr Einfluss auf die 

aktuelle Situation ausüben können als der Bewohner selbst, erscheint ihm die Situation 

möglicherweise unkontrollierbar 30 . Solche Konstellationen haben ihren Ausgangspunkt 

meist in der gemeinsamen Vergangenheit, ggf. verstärkt durch die Notwendigkeit 

pflegerischer Unterstützung durch Angehörige in der Zeit vor dem Heimeinzug 

(Fuchs 2000). 

Spannungsbeladene Beziehungen zwischen Angehörigen und Mitarbeitern können 

sich für den Bewohner ebenfalls nachteilig auswirken. „So entstehen Belastungen aus 

Konkurrenzgefühlen zwischen Angehörigen und Personal, durch Klagen über 

schlechte Versorgung durch das Personal oder über Verhaltensweisen von Bewohnern 

sowie durch unterschiedliche Ansichten zu Aufgaben und Pflichten der Beteiligten“ 

(Backes/Clemens 2003: 251). Dies kann sogar zu einer geringeren Besuchshäufig- 

29 „Alltägliche soziale Unterstützung bezeichnet den Austausch von Hilfe, Zuneigung und Zuwendung zwischen Menschen außerhalb definierter 

beruflicher Zuständigkeiten“ (Sickendiek et al. 2002: 21f). 

30 Mitunter kann soziale Unterstützung das Gefühl von Ungleichgewicht hervorrufen: „Menschen in unserer Kultur scheinen (...) das Bedürfnis 

zu haben, Empfangenes zurückzugeben. Offenbar ist es uns nicht nur angenehm, etwas, das wir brauchen, zu bekommen, sondern 

das Erhalten von Unterstützung kann bei uns auch unangenehme Gefühle auslösen“ (Künzel-Schön 2000: 142). Dieser Sachverhalt gilt 

auch für Heimbewohner. Alte Menschen können die Unterstützung durch Angehörige umso besser akzeptieren, je mehr sie davon überzeugt 

sind, im Laufe ihres Lebens schon viel für die Familie getan zu haben und somit gewissermaßen in „Vorleistung“ getreten zu sein. 

91



keit der Angehörigen führen (Port 2004; McGarry Logue 2003). Auch unabhängig 

davon werden Kontakte zwischen Bewohner und Angehörigen negativ beeinflusst, 

wenn Konflikte mit Mitarbeitern zum beherrschenden Thema zwischen ihnen werden. 

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Angehörige beim Einleben in der 

Einrichtung Unterstützung geben und eine Partnerfunktion für die Dauer des Heimaufenthaltes 

übernehmen können (Schmidt 2003; George/George 2003). Sie tragen 

folglich wesentlich zur Förderung des subjektiven Wohlbefindens und somit der 

Lebensqualität des Bewohners bei. Die von Angehörigen erbrachte soziale Unterstützung 

kann nicht durch professionelle Hilfe ersetzt werden (Backes/Clemens 2003), 

allerdings können Mitarbeiter die soziale Beziehung zwischen Bewohner und 

Angehörigen unterstützen und fördern. Soziale Bindungen sollten daher in der individuellen 

Pflege stets „mitgedacht“ werden 31 . Eine offene Kommunikation zwischen 

Angehörigen und Mitarbeitern trägt dazu bei, Missverständnisse und daraus resultierende 

Konflikte zu vermeiden (Janzen 2001). 

Angehörigenarbeit kann sich also in einem Spannungsfeld bewegen, in dem erst 

noch geeignete Formen der Einbeziehung unter Beachtung von Interessen und Bereitschaft 

der Beteiligten gefunden werden müssen. Ein Konzept zur Zusammenarbeit mit 

Angehörigen muss unterschiedlich zugeschnittene und flexibel gestaltete Angebote 

beinhalten, um möglichst viele Angehörige trotz zum Teil stark voneinander abweichender 

Erwartungen in das Versorgungsgeschehen einbinden zu können (Gaugler 

et al. 2005). Die Einrichtungen stehen folglich vor der Herausforderung, „mit den 

vielfältigen Einstellungen und Handlungsperspektiven, die durch Angehörige eingebracht 

werden, dynamisch und erprobend umzugehen“ (Steiner 2001: 87; vgl. 

Bauer/Nay 2003). 


Der Qualitätsmaßstab „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ zielt darauf ab, eine konzeptgestützte, 

bewusste und planvolle Angehörigenarbeit zu fördern. Hierdurch soll 

vorrangig eine kontinuierliche soziale Unterstützung durch Angehörige für Bewohner 

gesichert werden. Eine den Anforderungen des Qualitätsmaßstabs entsprechende 

Angehörigenarbeit trägt aber auch dazu bei, dass Bewohner in Situationen, die sie 

in der Regel als belastend erleben, wie z.B. Heimeinzug oder Krankenhausaufenthalt, 

Begleitung durch vertraute, d. h. für sie besonders wichtige Personen, erfahren. 

Der Qualitätsmaßstab gliedert sich in acht Abschnitte: 

1. Grundsätze: In den Grundsätzen werden als zentrale Anliegen der Angehörigenarbeit 

a) die Mitwirkung und Integration der Angehörigen und b) die Förderung 

des Kontakts zwischen Bewohner und Angehörigen betont. 

2. Verfügbarkeit einer schriftlichen Konzeption 

3. Personelle Zuständigkeiten: Angehörigen soll ein fester Ansprechpartner zur Verfügung 

stehen, der im Idealfall mit der für den Bewohner Zuständigen Pflegefachkraft 

(vgl. Kapitel 6.1) identisch ist. 

4. Förderung des Kontaktes zwischen Bewohner und Angehörigen: Dieser Abschnitt 

zielt vor allem auf die Berücksichtigung der Kontaktförderung in der Pflegeplanung, 

die Vermittlung zwischen Bewohner und Angehörigen bei auftretenden Differenzen, 

die Unterstützung des Bewohners bei der Pflege des Kontaktes und die 

Gewährleistung eines geeigneten Rahmens für den Kontakt zwischen Bewohner 

und Angehörigen sowie gemeinsame Aktivitäten in der Einrichtung (z.B. Feiern). 

31 „In gewisser Weise nimmt das Pflegeheim nicht nur den Bewohner auf, sondern auch seine Familie“ (Kors/Seunke 2001).

5. Allgemeine Angebote: Veranstaltungen für Angehörige und die Einbindung der 

Angehörigen in einrichtungsinterne Aktivitäten sollen regelmäßig angeboten werden. 

Der Qualitätsmaßstab betont, dass diese Art der Einbeziehung von 

Angehörigen sorgfältige Überlegungen zur inhaltlichen Ausgestaltung und zu 

organisatorischen Formen erfordert 32 . 

6. Individuelle Angehörigenarbeit: Dieser Punkt beinhaltet vor allem die Anforderung, 

ein geeignetes Informations- und Beratungsangebot für Angehörige (unter 

Einschluss geplanter und ungeplanter Gespräche) vorzuhalten und geeignete Voraussetzungen 

für die Beteiligung der Angehörigen an der individuellen Versorgung 

zu schaffen (Einbeziehung in das pflegerische Assessment, die Pflegeplanung, 

die pflegerische und sonstige Unterstützung sowie Abstimmung in schwierigen 

Versorgungssituationen). Angehörigensprechstunden wurden nicht als 

Anforderung, sondern als eine mögliche Option formuliert, da ein solches Angebot 

nach den Erfahrungen der Referenzeinrichtungen kaum genutzt wird und der 

Bedarf an ungeplanten Gesprächen deutlich überwiegt. 

7. Verfahrensweisen in besonderen Situationen: Dieser Punkt bezieht sich auf die 

Informationsübermittlung und die Zusammenarbeit in Situationen wie beispielsweise 

anstehenden Krankenhausaufenthalten der Bewohner oder gravierenden 

gesundheitlichen Verschlechterungen. 

8. Umgang mit Kritik, Anregungen und Beschwerden: Hier wird auf die Notwendigkeit 

der Information der Angehörigen über das Beschwerdemanagement der Einrichtung 

und die regelmäßige Erfassung von Wünschen und Bedürfnissen der 

Angehörigen verwiesen. 


Im Gesamtbild ergab sich während der Erprobung eine verbesserte Zusammenarbeit 

mit Angehörigen in den Referenzeinrichtungen. Davon profitierten nicht nur Bewohner 

und Angehörige, positive Auswirkungen waren auch für die Mitarbeiter spürbar. 

Durch die Benennung fester Ansprechpartner erfolgte die Kommunikation unmittelbar 

mit der jeweils zuständigen Person. Hierdurch hat sich der Informationsfluss in den 

Einrichtungen verbessert. Die insgesamt verbesserte Zusammenarbeit hat dazu beigetragen, 

dass Angehörige zunehmend als Partner in der Bewohnerversorgung 

wahrgenommen werden, wodurch auch, wie aus mehreren Einrichtungen berichtet 

wurde, konfliktträchtige Situationen seltener wurden. 

Die Erprobungserfahrungen zeigten (erwartungsgemäß) allerdings auch, dass die 

Umsetzung zahlreicher Anforderungen von der Bereitschaft der Angehörigen 

abhängt, mit der Einrichtung zusammenzuarbeiten. So reichen beispielsweise die 

Erfahrungen mit der Einbeziehung der Angehörigen in die Versorgung/Betreuung 

von „sehr positiv“ bis hin zu „fehlende Bereitschaft der Angehörigen“. Ebenso unterschiedlich 

fallen die Erfahrungen mit Veranstaltungsangeboten aus. So genannte 

Angehörigenabende wurden in einigen Einrichtungen gut frequentiert, andere 

berichteten auch hier über eine geringe Resonanz. Auch ist zu berücksichtigen, dass 

nicht alle Bewohner eine intensive Einbindung der Angehörigen in das Einrichtungsgeschehen 

wünschen bzw. Angehörige dies aus familiären bzw. beruflichen Gründen 

nicht zu leisten in der Lage waren. Der bei der Entwicklung des Qualitätsmaßstabs 

tragende Grundsatz, den Einrichtungen Freiraum für eigene Schwerpunktsetzungen 

zu lassen, hat sich insofern als sehr wichtig erwiesen. 

32 Auf die Unterscheidung zwischen wohnbereichsbezogenen und übergreifenden Angeboten wurde verzichtet. Wohnbereichsbezogene 

Angebote stoßen oftmals auf geringe Resonanz, so dass Aufwand und Nutzen in keinem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen. 

Der Qualitätsmaßstab lässt offen, welche Formen gewählt werden sollen, und eröffnet hierdurch den Einrichtungen die Möglichkeit, sich 

jeweils basierend auf ihrem Erfahrungshintergrund für eine aus ihrer Sicht bewährte Form zu entscheiden. 

93



Die Ausgestaltung der individuellen Angehörigenarbeit nach den Vorgaben des Qualitätsmaßstabs 

(Punkt 6) erwies sich für viele Einrichtungen als große Herausforderung. 

Sie erfolgt meist in Form von Gesprächen zwischen Angehörigen und der 

jeweils Zuständigen Pflegefachkraft (Hauptansprechpartner). Diesen Gesprächen 

wird insbesondere von den Angehörigen der Vorrang gegenüber Gruppenangeboten 

gegeben. Auch wenn die Relevanz dieser Gespräche als hoch eingestuft wurde, 

konnten die Mitarbeiter sie nur unter großen Schwierigkeiten gewährleisten, da sie 

äußerst zeitintensiv sind und Flexibilität voraussetzen. Die Mehrzahl solcher 

Gespräche ist nicht geplant und kann daher auch nicht bei der Gestaltung der 

Arbeitsorganisation im Vorfeld berücksichtigt werden. Terminierte Gespräche werden 

von Angehörigen nur bedingt genutzt bzw. nachgefragt, sie bevorzugen Gespräche, 

die spontan stattfinden, wenn aus ihrer Sicht hierzu ein aktueller Bedarf besteht (vgl. 

hierzu auch Hertzberg et al. 2001). Die Mitarbeiter bewegen sich damit in einem 

Spannungsverhältnis zwischen dem aktuellen Gesprächsbedürfnis der Angehörigen 

und den Anforderungen des täglichen Versorgungsgeschehens. Dennoch sollte der 

Stellenwert ungeplanter Gespräche mit Angehörigen für eine gute Zusammenarbeit 

nicht unterschätzt werden und nichts unversucht bleiben, um diese – wenn auch ggf. 

im begrenzten zeitlichen Rahmen – zu ermöglichen. Die Aufforderung, auch ungeplante 

Gespräche anzubieten, wurde daher trotz der genannten Schwierigkeiten als 

Teil des Anforderungskatalogs beibehalten. 

Die Erprobungserfahrungen dokumentieren außerdem ein begrenztes Interesse von 

Angehörigen an einer Einbeziehung in das Assessment und die Pflegeplanung. Es gab 

zudem unterschiedliche Vorstellungen in den Einrichtungen, was unter Einbeziehung 

der Angehörigen bei der Erstellung der Pflegeplanung zu verstehen ist. Die Anwesenheit 

der Angehörigen bei der Verschriftlichung der Pflegeplanung und bei jeder weiteren 

Bearbeitung bzw. Evaluation ist sicherlich nicht erforderlich und sowohl von Seiten 

der Angehörigen als auch der Mitarbeiter kaum zu leisten. Als erfolgsversprechender 

erwiesen sich Gespräche zwischen Angehörigen und der jeweils Zuständigen 

Pflegefachkraft, die besondere bewohnerbezogene Problematiken zum Thema haben. 

Angehörige erhielten hierdurch die Gelegenheit, diese besser nachvollziehen und 

einen Beitrag zur Problemlösung beisteuern zu können. Auch kann eine mündliche 

Information über angestrebte Pflegeziele und hiermit verbundene Maßnahmen dazu 

führen, dass Angehörige zur Zielerreichung aktiver beitragen. 

Im Falle des Qualitätsmaßstabs „Zusammenarbeit mit Angehörigen“ hat sich aufgrund 

der Erprobungserfahrungen der Einrichtungen und der fachlichen Diskussion 

mit den Modellbeauftragten somit keine Notwendigkeit zu wesentlichen inhaltlichen 

Modifikationen ergeben. Die konzeptionellen Kernelemente haben sich mit anderen 

Worten in der Praxis gut bewährt. Lediglich sprachliche Präzisierungen wurden zur 

Vermeidung inhaltlicher Missverständnisse vorgenommen. 

4.6 Qualitätsmaßstab „Nächtliche Versorgung“ 


Im Vordergrund des nächtlichen Leistungsgeschehens stehen in der Regel körperbezogene 

Leistungen, die Gewährleistung der Sicherheit der Bewohner und die Reduktion 

von Störungen (Wingenfeld/Schnabel 2002). Aufgrund der äußerst wechselhaften, 

d. h. im Vorfeld nicht absehbaren pflegerischen Anforderungen und einer 

gegenüber dem Tagdienst deutlich reduzierten Personalbesetzung wird besonderen 

Verhaltensweisen oder Bedürfnissen der Bewohner oftmals nicht in angemessener 

Form und ausreichendem Maße begegnet. „Nicht langanhaltende Ruhe ist das vorherrschende 

Kennzeichen der Nacht in stationären Pflegeeinrichtungen, sondern ein 

häufig auftretender Versorgungsbedarf aufgrund körperlicher, psychischer und verhaltensbezogener 

Probleme“ (Wingenfeld 2004: 40). Rund die Hälfte der Bewohner

weist nächtliche Unruhe und einen gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus auf (Wingenfeld/Schnabel 

2002), wobei diese oder andere Verhaltensweisen oftmals isoliert 

vom Tagesgeschehen betrachtet werden. Eine von Mitarbeitern des Tag- und Nachtdienstes 

gemeinsame Ermittlung von Bedarfslagen und Bedürfnissen – nach Möglichkeit 

unter Einbezug der Bewohner und/oder der Angehörigen – hat Seltenheitswert, 

ebenso fehlt vielfach ein hierauf aufbauendes adäquates Leistungsangebot. 

Langanhaltender Nachtschlaf stellt aus unterschiedlichen Gründen nicht den Regelfall 

für Bewohner vollstationärer Pflegeeinrichtungen dar und kann auch nicht durch 

medizinische oder pflegerische Interventionen erzwungen werden. Der Schlaf-Wach- 

Rhythmus unterliegt im Alter zahlreichen physiologischen Veränderungen: verkürzte 

Tiefschlafphasen, Zunahme nächtlicher Wachphasen und Schlafphasen am Tag, 

Zubettgehen und Aufstehen erfolgen zu früheren Zeiten als bei jüngeren Menschen 

(Juda et al. 2006) 33 . Krankheitsbedingt können Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus 

beispielsweise infolge einer Demenzerkrankung auftreten, wobei hiervon mehr als 

die Hälfte der demenziell erkrankten Bewohner in unterschiedlicher Ausprägung 

betroffen sind (Motohashi et al. 2000). Auch die Unfähigkeit, die gewünschte Schlafposition 

selbständig einzunehmen, Schmerzen, Angstzustände und depressive Stimmungen 

können Ursachen für einen gestörten Nachtschlaf darstellen (Morgan/Closs 

1999). Und schließlich kann eine Versorgungssituation, die durch fehlende Tagesstrukturierung, 

körperliche Inaktivität, reduzierte Lichtexposition während des Tages, 

unangemessen lange Aufenthalte im Bett etc. gekennzeichnet ist, ebenfalls negativen 

Einfluss auf den Nachtschlaf nehmen (Frohnhofen/Höltmann 2000). Die Tagesstrukturierung 

in den Einrichtungen orientiert sich oftmals eher an betrieblichen Abläufen 

als an individuellen Bedürfnissen der Bewohner (Wingenfeld/Schnabel 2002). 

Eine bedarfsund bedürfnisorientierte Gestaltung der nächtlichen Versorgung setzt 

eine Analyse der individuellen Schlaf- bzw. Wachmuster, Problemlagen und Bedürfnisse 

(Späth/Matter 1998) sowie der bestehenden Versorgungssituation während 

des Tages und der Nacht voraus. Auf dieser Grundlage können bewohnerbezogene 

Pflegeziele festgelegt und bedarfsorientierte Angebote geplant werden 34 . 

Der Qualitätsmaßstab greift diese Problematik in Form von Anforderungen an die 

Kooperation zwischen den Mitarbeitern, die Organisation und die direkte Versorgung 

und Betreuung der Bewohner auf. Da Probleme der nächtlichen Versorgung 

nicht losgelöst vom Tagesgeschehen betrachtet werden können, beinhaltet der Qualitätsmaßstab 

auch solche Anforderungen, die Konsequenzen für die im Tagdienst 

eingesetzten Mitarbeiter haben. 

Entsprechend des Prinzips der Anschlussfähigkeit an die derzeitigen Praxisbedingungen 

sieht der Qualitätsmaßstab Maßnahmen vor, die unabhängig von der vorherrschenden 

Dienstorganisationsform zu einer Verbesserung der Versorgungssituation 

beitragen können. Zugleich bietet er die Grundlage für eine konzeptionelle Neuorientierung, 

d. h. den Übergang zu einer Dienstorganisation, die sich flexibel an den 

aktuellen Bedarfs- und Problemlagen der Bewohner ausrichtet. 

Inhaltliche Kernpunkte und Aufbau 

Der Qualitätsmaßstab hat primär die Versorgungssituation in der Zeit vom Abend bis 

in die frühen Morgenstunden zum Gegenstand. Dennoch können und dürfen die Versorgung 

am Tag und in der Nacht nicht getrennt voneinander betrachtet werden, da 

sie sich gegenseitig beeinflussen und bedingen. Der Qualitätsmaßstab hebt deshalb 

33 Entgegen einer weit verbreiteten Annahme führen kurze Schlafphasen während des Tages in der Regel nicht zu einer Beeinträchtigung 

des Nachtschlafes (Campbell et al. 2005). 

34 Beispielsweise gibt es Hinweise darauf, dass der Schlaf-Wach-Rhythmus durch gezielte körperliche Aktivität während des Tages positiv 

beeinflusst werden kann (Namazi et al. 1995). Dieser Effekt lässt sich steigern, wenn entsprechende Maßnahmen mit einer Veränderung 

von Umgebungsfaktoren wie z.B. einer ausreichenden Beleuchtung während des Tages (Münch et al. 2005) oder Lärmreduzierung und 

Vermeidung von Schlafunterbrechungen aufgrund pflegerischer Tätigkeiten (Alessi et al. 1999) kombiniert werden. 

95



deutlich hervor, dass die nächtliche Versorgung ein integraler Bestandteil der Versorgung 

über 24 Stunden ist. 

Er enthält Anforderungen, deren Bedeutung für eine bedarfsgerechte nächtliche Versorgung 

erhebliche Unterschiede aufweist. Scheinbar selbstverständlich ist z.B. die 

Forderung nach der Verfügbarkeit von Materialien für die pflegerische Versorgung. 

Auch die Problematik der Durchführung der Körperpflege in den Nachtstunden 

wurde ungeachtet der bereits seit Jahren geführten Diskussion in den Qualitätsmaßstab 

aufgenommen. Dieses Vorgehen ist der Anschlussfähigkeit des Konzeptbausteins 

an die derzeitigen Praxisbedingungen geschuldet, da grundlegende Bedingungen 

und Vereinbarungen nicht durchgängig als gegeben vorausgesetzt werden können. 

Dem gegenüber stehen Anforderungen von grundlegender Bedeutung für die nächtliche 

Versorgung, z.B. die regelmäßige Durchführung von Bedarfsanalysen und die 

Entwicklung angemessener Versorgungsangebote, die ggf. auch eine Reorganisation 

der Dienstzeiten erforderlich machen. 

Die Ergebnisse eines Expertenworkshops mit Vertretern von Einrichtungen, die bereits 

erfolgreich Angebote zur Verbesserung der nächtlichen Versorgungssituation erprobt 

haben, bestätigten mehrheitlich die inhaltlichen Anforderungen des Qualitätsmaßstabs. 

Außerdem zeichnete sich ab, dass die langfristige Entwicklung zu einer 

bedarfsgerechten zeitnahen Anpassung der Personalplanung und einer verstärkten 

Personalbesetzung am Abend bzw. in der Nacht tendieren muss. Entsprechende Hinweise 

wurden daher in die Einleitung des Qualitätsmaßstabs aufgenommen. 

Im Einzelnen umfasst das Rahmenkonzept folgende Anforderungen: 

1. Grundsätze: Die Grundsätze benennen als Kernanforderungen die fachkompetente, 

bedarfsangemessene Versorgung und Betreuung der Bewohner über 

24 Stunden hinweg und die Kooperation zwischen Tag- und Nachtdienst bei der 

Planung der Versorgung und die Schaffung geeigneter Rahmenbedingungen für 

eine ausreichende Nachtruhe der Bewohner. 

2. Verfügbarkeit einer schriftlichen Konzeption: Im Vergleich zu anderen Qualitätsmaßstäben 

werden höhere Anforderungen an die schriftliche Konzeption gestellt. Insbesondere 

soll sie Aussagen über Art und Umfang des Versorgungsangebotes sowie die 

Personalressourcen für die abendliche und nächtliche Versorgung enthalten. 

3. Bedarfsgerechtes abendliches/nächtliches Versorgungsangebot: Die Einrichtungen 

werden aufgefordert, mindestens einmal jährlich zu überprüfen, inwieweit ihr 

Versorgungsangebot dem am Abend und in der Nacht anfallenden Bedarf der 

Bewohner entspricht. Bei fehlender Entsprechung sollen geeignete Schritte zu konzeptionellen 

Anpassungen eingeleitet werden. 

4. Rahmenbedingungen: Dieser Abschnitt bezieht sich auf Rahmenbedingungen, die 

die Nachtruhe der Bewohner und die nächtliche Versorgung beeinflussen (Vermeidung 

von Lärm und störenden Lichtquellen, Verfügbarkeit von Materialien zur pflegerischen 

Versorgung, Entlastung der Mitarbeiter des Nachtdienstes von mittelbar 

bewohnerbezogenen Leistungen, Sicherheitsvorkehrungen und Verfügbarkeit 

eines Gemeinschaftsraums für die Bewohner). 

5. Personelle Regelungen: Die Anforderungen an personelle Regelungen erstrecken 

sich auf die Vorgehensweise beim Ausfall von Mitarbeitern, die Aufgabenteilung 

im Nachtdienst und die kurzfristige Anpassung der Dienstplanung an außergewöhnlichen 

Unterstützungsbedarf in der Nacht 35 . 

35 Die Anforderung einer kurzfristigen Anpassung des Mitarbeitereinsatzes in der Nacht bei sich bereits während des Tages abzeichnendem 

außergewöhnlich hohem Unterstützungsbedarf wurde als sinnvoll, von den Modellbeauftragten jedoch als kaum realisierbar eingestuft. 

Den Bedenken der Praxis wurde durch eine entsprechend angepasste Formulierung („...bemüht sich die Einrichtungsleitung bzw. 

Pflegedienstleitung, die Planung des Mitarbeitereinsatzes kurzfristig daran anzupassen“) Rechnung getragen.

6. Pflegerische Versorgung und Betreuung: Die Bewohner sollen über die Nutzung 

des Gemeinschaftsraums am Abend bzw. in der Nacht und den Zeitpunkt des 

Zubettgehens entscheiden können. Zudem ist festgelegt, dass nächtliche Kontrollgänge 

sich am individuellen Bedarf der Bewohner orientieren sollen und die morgendliche 

Körperpflege nur auf ausdrücklichen Wunsch des Bewohners während 

des Nachtdienstes erfolgt. 

7. Information, Dokumentation und Pflegeplanung: Der Informationstransfer zwischen 

den Mitarbeitern unterschiedlicher Schichten muss ebenso geregelt sein wie 

die Einbeziehung von Nachtdienstmitarbeitern bei der Erstellung der Pflegeplanung. 

Insbesondere sollen Schlafverhalten, nächtliche Bedürfnisse und Problemlagen 

der Bewohner stärker in der Pflegeplanung berücksichtigt werden. 

8. Förderung der Kommunikation zwischen den Mitarbeitern: Sie soll u.a. dadurch 

erreicht werden, dass Nachtdienstmitarbeiter (zumindest während der Einarbeitungszeit) 

auch im Tagdienst eingesetzt werden, sie konsequent in einrichtungsinterne 

Aktivitäten und gemeinsame Besprechungen aller Mitarbeiter mit einbezogen 

werden 36 . 

9. Verfahrensweisen in besonderen Situationen: Diese Verfahrensweisen betreffen 

z.B. medizinische Notfallsituationen, das Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten, 

den Umgang mit neu eingezogenen Bewohnern, die Sterbebegleitung 

und technische Notfälle. 


Der Qualitätsmaßstab zur nächtlichen Versorgung ging relativ spät in die praktische 

Erprobung. Dessen ungeachtet genügen die praktischen Erfahrungen, um die besonderen 

Herausforderungen zu benennen, mit denen bei der Umsetzung zu rechnen ist. 

Es handelt sich in erster Linie um die Entwicklung von Versorgungskonzepten auf der 

Grundlage einer Bedarfsanalyse und die Kooperation von Tag- und Nachtdienstmitarbeitern. 

Die vom Qualitätsmaßstab vorgesehene Ermittlung des Bedarfs an abendlicher bzw. 

nächtlicher Versorgung bildet die Grundlage für die Überprüfung des bestehenden 

Versorgungsangebots. Diese mindestens jährlich durchzuführende Analyse erscheint 

nach den Erprobungserfahrungen nur dann realisierbar, wenn das für eine solche 

Analyse erforderliche Know-How verfügbar ist und Zuständigkeiten und Abläufe konkret 

festgelegt sind. Die Verantwortung sollte bei der Pflegedienstleitung liegen, in 

deren Aufgabenbereich auch die Initiierung von Anpassungen des Angebots liegt. 

Ein späterer Dienstbeginn oder Zwischendienste am Abend können wesentlich dazu 

beitragen, die Versorgungssituation positiv zu beeinflussen, werden von den Mitarbeitern 

allerdings häufig als besonders einschneidende Veränderungen erlebt. Um 

neue Angebote entwickeln und in den Versorgungsalltag integrieren zu können, sind 

neben einer veränderten Dienstorganisation auch entsprechend qualifizierte Mitarbeiter 

erforderlich. Mitarbeiter, die ständig im Nachtdienst tätig sind, nehmen jedoch 

in geringerem Ausmaß als ihre Kollegen an Fortbildungen teil. 

Pflegeplanungen, die eine Tagesstrukturierung über 24 Stunden berücksichtigen, 

erfordern die Zusammenarbeit von Tag- und Nachtdienstmitarbeitern. Nachtdienstmitarbeiter 

scheinen nicht selten die hiermit verbundene Verantwortungsübernahme 

zu scheuen. Informationsdefizite und mangelnde Teamintegration können hierfür mit- 

36 Die ursprünglich ins Auge gefasste Anforderung, aus den Reihen der Nachtdienstmitarbeiter einen Sprecher zu bestimmen, der die Interessen 

der Mitarbeiter in Besprechungen o. ä. vertritt, hat sich als entbehrlich erwiesen. In vielen Einrichtungen sind Nachtdienstmitarbeiter 

einzelnen Wohnbereichen zugeordnet und in deren Kommunikationsstrukturen eingebunden, so dass ein wohnbereichsübergreifender 

Nachtdienstsprecher nicht erforderlich ist. Für Einrichtungen mit anderen Organisationsstrukturen wurde aber ein entsprechender Hinweis 

im Sinne einer Empfehlung in die Erläuterungen aufgenommen. 

97



verantwortlich sein und erschweren die Kooperation. Als positiv wurden daher die 

Forderungen nach einer Einarbeitung der künftigen Nachtdienstmitarbeiter auch im 

Tagdienst bewertet. Auch die Abkehr von einer Dienstplanung, bei der nur bestimmte 

Mitarbeiter im Nachtdienst eingesetzt werden (zugunsten eines Rotationssystems), 

kann zu einer verbesserten Kooperation führen, stößt nach den Erfahrungen der Einrichtungen 

allerdings bei den Mitarbeitern aus unterschiedlichen Gründen auf Widerstand. 

Diese Erprobungserfahrungen dokumentieren, dass die konsequente Ausrichtung der 

nächtlichen Versorgung an den Bedarfslagen und Bedürfnissen der Bewohner häufig 

einen längeren Prozess erfordert, der Maßnahmen der Personalentwicklung einschließt. 

Da es sich um zentrale Qualitätsanforderungen handelt, blieben die entsprechenden 

Maßgaben des Rahmenkonzepts trotz der mit ihnen verbundenen Herausforderungen 

unverändert. 

Aufgrund der Erprobungserfahrungen haben sich somit nur einige sprachliche Veränderungen, 

erweiterte Erläuterungen und eine inhaltliche Erweiterung in Bezug auf die 

bei der Erstellung der Pflegeplanung besonders zu berücksichtigenden Aspekte als 

erforderlich erwiesen 37 . 

4.7 Qualitätsmaßstab: „Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen“ 


Entgegen des Wunsches weiter Bevölkerungsteile, die letzte Lebenszeit zu Hause zu 

verbringen (Dreßel et al. 2001; Enquête-Kommission Demographischer Wandel 

2002), verbringen Menschen ihr Lebensende überwiegend in Institutionen, vor allem 

in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen 38 . 

Die Begleitung Sterbender gehört zu den zunehmend wichtigen Aufgaben vollstationärer 

Pflegeeinrichtungen. Die durchschnittliche Verweilzeit alter Menschen, die in 

eine Einrichtung umziehen, ist in den letzten Jahren stetig gesunken. Die Pflegeeinrichtungen 

haben sich mehr und mehr von Stätten langjährigen Wohnens zu Einrichtungen 

der Pflege und Krankheitsbewältigung in den Spät- und Endstadien chronischer 

Krankheiten entwickelt (Schaeffer/Wingenfeld 2004; Salis Gross 2005), und 

es ist zu erwarten, dass sich dieser Trend im Zuge des demografischen Wandels weiter 

fortsetzt. 

Bereits 1990 hat die WHO wichtige konzeptionelle Elemente der Palliativversorgung 

in einem Positionspapier zusammengetragen (WHO 1990). Danach handelt es sich 

um eine multidisziplinäre, einrichtungsübergreifende Aufgabe, bei der der Pflege 

jedoch allein aufgrund ihrer Nähe zu den Betroffenen im Versorgungsalltag eine 

wichtige Funktion zukommt (Ewers/Schaeffer 2005; Johnston 1999). Die WHO versteht 

Palliativversorgung als „aktive, umfassende Versorgung von Patienten, deren 

Erkrankung einer kurativen Behandlung nicht länger zugänglich ist. Die Linderung 

von Schmerzen, die Kontrolle anderer Symptome sowie die Bewältigung psychischer, 

sozialer und spiritueller Probleme sind handlungsleitend. Ziel ist die Herstellung der 

bestmöglichen Lebensqualität für die Patienten und ihre Familien“. Eine zentrale Stel- 

37 Hier wurden neben biografischen Hintergrundkenntnissen und einer angemessenen Tagesstrukturierung zusätzlich Rituale/Gewohnheiten am 

Abend bzw. in der Nacht aufgenommen und im Gegenzug auf den ursprünglichen Passus „Einsatz schlaffördernder Rituale/Maßnah¬men“ 

verzichtet. 

38 Einer Untersuchung von Ochsmann et al. (1997) aus Rheinland-Pfalz zufolge sterben etwa 13% der Menschen in einer Pflegeeinrichtung. 

Bickel (1998) kommt für die Stadt Mannheim auf eine Größenordnung von rd. 29%.

lung in der WHO-Konzeption nehmen Angehörige ein. Sie gelten als Mitwirkende im 

Rahmen der Versorgung, aber auch als Adressaten von Unterstützung (WHO 1990; 

Lugton/Pearce 1999). 

Mit dem Qualitätsmaßstab der Referenzmodelle werden Wege aufgezeigt, die 

Begleitung Sterbender in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern und 

grundlegende Voraussetzungen zur Bewältigung dieser Aufgabe herzustellen. Er soll 

den Akteuren Handlungssicherheit in einem schwierigen Aufgabenfeld geben, indem 

ein fachlicher und organisatorischer Rahmen für die Begleitung Sterbender abgesteckt 

wird. Dabei ist allerdings zu betonen, dass er dem Grundsatz folgt, die heutigen 

Bedingungen der Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu beachten. 

Eine idealtypische Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen, wie sie sich aus 

Verlautbarungen der WHO ableiten ließe, wird daher nicht zum Maßstab erhoben. 

Das Rahmenkonzept versteht sich eher als Initiative zur Förderung einer Qualitätsentwicklung, 

deren langfristige Ziele weiter reichen sollten als die Ziele, die dem Rahmenkonzept 

selbst zugrunde liegen. Dies ist einer der Gründe, weshalb das Rahmenkonzept 

auf den Begriff Sterbebegleitung zurückgreift und nicht von Palliativversorgung 

gesprochen wird. 


Der formale Aufbau des Konzeptbausteins ähnelt dem der anderen Qualitätsmaßstäbe. 

Er umfasst sechs Abschnitte: 

1. Grundsätze: Die Grundsätze betonen die Notwendigkeit, geeignete Rahmenbedingungen 

für eine Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen sicherzustellen. Dies 

schließt vor allem fachkompetente und einfühlsame Unterstützung der Bewohner 

und Angehörigen bei der Gestaltung und Bewältigung des Sterbeprozesses ein – 

unter Berücksichtigung des individuellen biografischen, kulturellen und religiösen 

Hintergrundes. 

2. Verfügbarkeit einer schriftlichen Konzeption 

3. Personelle Zuständigkeiten: Wie in allen Qualitätsmaßstäben wird auch hier auf 

die Notwendigkeit der Zuweisung personeller Verantwortung hingewiesen, die 

bei der Sterbebegleitung aufgrund oftmals umfangreicher koordinierender Tätigkeiten 

besonders wichtig ist. Die Steuerungs- und Koordinationsverantwortung 

wird der für den Bewohner Zuständigen Pflegefachkraft zugewiesen. 

4. Begleitung des Sterbeprozesses: Neben der unverzüglichen Information der 

Angehörigen und des zuständigen Arztes nach dem plötzlichen Versterben oder 

bei einer schwerwiegenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes werden 

hier zwei wichtige Aufgabenbereiche unterschieden: die Unterstützung des 

Bewohners selbst und die Unterstützung der Angehörigen. Hierzu gehören die 

Anpassung der individuellen Versorgung unter Berücksichtigung der Notwendigkeit 

einer bedarfsgerechten medizinischen Versorgung, die Prüfung der Notwendigkeit, 

weitere Personen oder Institutionen (v.a. Hospizdienste) einzubeziehen 

und die Sicherstellung einer möglichst kontinuierlichen Begleitung des sterbenden 

Bewohners. Für die Angehörigen soll ein Ansprechpartner, der über den betreffenden 

Bewohner kompetent Auskunft geben kann, jederzeit kurzfristig erreichbar 

sein. Ausgehend von einer Einschätzung ihres Unterstützungsbedarfs soll ihnen 

kompetente Hilfe in Form von Information und Beratung angeboten und bei Bedarf 

Kontakt zu anderen Stellen vermittelt werden. Überprüft werden soll u.a. die Möglichkeit 

und Bereitschaft der Angehörigen, unter Anleitung aktiv in die Versorgung 

des Sterbenden einbezogen zu werden. 

5. Maßnahmen im Todesfall: In diesem Punkt geht es nicht nur um die Versorgung 

des Verstorbenen, sondern auch um die Information von Angehörigen, Ärzten, 

Mitarbeitern und Mitbewohnern. Auch die Begleitung der Angehörigen (Einschät- 

99



zung ihrer Situation, Beratung) findet hier noch einmal Berücksichtigung. Darüber 

hinaus sollen geeignete Voraussetzungen für die Trauerbewältigung hergestellt 

werden. 

6. Reflexions- und Entlastungsangebote für Mitarbeiter: Hier werden die Einrichtungen 

aufgefordert, den Mitarbeitern einen geeigneten Rahmen zur Aufarbeitung 

ihrer Erfahrungen und Belastungen zur Verfügung zu stellen. Dieser Punkt gewinnt 

angesichts des Umstands, dass das Sterben mehr und mehr zum Alltag in den Einrichtungen 

wird, zunehmend an Bedeutung. 


Aufgrund der Erprobungserfahrungen wurde vor allem die Notwendigkeit konkretisierender 

Erläuterungen im Qualitätsmaßstab deutlich. So war einigen Einrichtungen 

zu wenig bewusst, dass medizinische, seelsorgerische oder psychologische Stellen 

Angehörige bei der Sterbebegleitung informieren und beraten können. Schwierigkeiten 

bereitete das Verständnis der Anforderung, den Unterstützungsbedarf von 

Angehörigen nach dem Versterben des Bewohners zu erfassen und beratend tätig zu 

werden. Dieses Kriterium ist daher genauer erläutert worden. Eine weitere Präzisierung 

erfolgte bei der Anforderung, Angehörige bei der Versorgung des Verstorbenen 

einzubeziehen. Es galt u.a. darauf hinzuweisen, dass Angehörige nicht vorbehaltlos 

beteiligt werden sollten, sondern dass dies von ihrem Wunsch abhängig gemacht 

werden und eine professionelle Einschätzung vorausgehen sollte, ob die Einbeziehung 

ggf. mit Überforderung verbunden sein könnte. 

Schwierig erschien einigen Einrichtungen aufgrund ihrer angespannten Personalsituation, 

Mitarbeitern grundsätzlich die Teilnahme an der Beerdigung von verstorbenen 

Bewohnern zu ermöglichen. Diese Anforderung wurde abgeschwächt. 

Im Hinblick auf den Aufbau einer Abschiedskultur war es den Referenzeinrichtungen 

wichtig, klarzustellen, dass Mitarbeiter nicht „gezwungen“ werden dürfen, sich mit 

dem Thema Tod und Sterben in einem organisierten Rahmen auseinanderzusetzen. 

Diese Anregung wurde ebenfalls aufgegriffen. 

Die Erfahrungen der Einrichtungen zeigen ferner, dass Schwierigkeiten bestehen, 

eine kontinuierliche Begleitung sterbender Bewohner personell abzudecken, insbesondere 

wenn keine Angehörigen zu finden sind, die für die Sterbebegleitung 

gewonnen werden könnten. Die Einrichtungen sind daher gefordert, nach Alternativen 

Ausschau zu halten und beispielsweise verstärkt ehrenamtliche Mitarbeiter bzw. 

Hospizdienste einzubinden. 

Somit ergaben sich im Falle dieses Rahmenkonzepts ebenfalls nur sehr wenige inhaltliche 

Anpassungen aufgrund der Erprobungserfahrungen, allerdings eine ganze 

Reihe an ergänzenden Erläuterungen, die das Verständnis der Anforderungen 

erleichtern, aber auch Anregungen für Problemlösungen zur Verfügung stellen. 

4.8 Qualitätsmaßstab „Kooperation mit niedergelassenen Ärzten“ 


Hausärztliche und fachärztliche Betreuung in Pflegeeinrichtungen nehmen einen 

wichtigen Stellenwert in der Versorgung der Bewohner ein. Eine funktionierende 

Kooperation zwischen stationären Pflegeeinrichtungen und niedergelassenen Ärzten 

ist für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung besonders wichtig, da die 

Bewohner in der Regel Unterstützung bei der Inanspruchnahme benötigen.

Hallauer et al. (2005) zeigten mit einer Studie zahlreiche Lücken in der medizinischen 

Versorgung auf. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass nur etwa 20% der 

Heimbewohner eine Arztpraxis eigenständig aufsuchen können. Bei Bewohnern, die 

eine Arztpraxis nicht aufsuchen können, stellen die Pflegekräfte den Zugang zur 

medizinischen Versorgung sicher. Die Versorgung erfolgt ganz überwiegend durch 

Allgemeinmediziner, wobei die große Anzahl verschiedener Ärzte die Einrichtungen 

vor erhebliche Koordinationsprobleme stellt (ebd.; Becker et al. 2005). Als besonders 

defizitär wird die fachärztliche Versorgung in Pflegeheimen angesehen. Die Versorgung 

durch Frauenärzte, Augenärzte und HNO-Ärzte fehlt der Untersuchung 

zufolge fast vollständig. Selbst von Neurologen und Psychiatern wird den Ergebnissen 

zufolge nur etwa ein Drittel der Bewohner erreicht, obwohl die Prävalenz demenzieller 

Erkrankungen in den untersuchten Einrichtungen bei rund 53% lag. Die Autoren 

fordern daher unter anderem, Lösungen für die Unterversorgung auf der Ebene 

der Ärzteverbände und Kostenträger zu entwickeln (Hallauer et al. 2005). Betrachtet 

man die Ursachen für eine Krankenhauseinweisung von Pflegeheimbewohnern, so 

wird die Notwendigkeit einer Optimierung der Zusammenarbeit zwischen Ärzten 

und Pflegepersonal ebenfalls deutlich (Specht-Leible et al. 2003). 

Der Pflege kommt eine doppelte Bedeutung im Rahmen der medizinischen Versorgung 

zu: Zum Einen behebt sie Zugangsbarrieren zur medizinischen Versorgung für 

mobilitätseingeschränkte und kognitiv eingeschränkte Bewohner. Zum Anderen kann 

sie dazu beitragen, eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung sicherzustellen, 

indem bei altersspezifischen Problemlagen gezielt die Zusammenarbeit mit den Ärzten 

gesucht wird. 

In diesem Sinne sind in dem Qualitätsmaßstab „Kooperation mit niedergelassenen 

Ärzten“ Kriterien zusammengetragen worden, deren Umsetzung dazu beitragen soll, 

die Qualität der gesundheitlichen Versorgung von Heimbewohnern und die Kooperation 

zwischen Pflege und Medizin zu verbessern. Er soll dazu beitragen, die Kooperationsbeziehungen 

auf eine transparente und verlässliche Basis zu stellen und den 

Pflegekräften in den Einrichtungen mehr Sicherheit in der Zusammenarbeit mit Ärzten 

zu geben. Es geht nicht zuletzt um die Integration pflegerischer und ärztlicher Maßnahmen 

mit dem Ziel, den Bewohnern eine ihren Problemlagen entsprechende und 

aufeinander abgestimmte medizinisch-pflegerische Versorgung zugänglich zu 

machen (vgl. Schaeffer/Moers 2003). 


Konzeptionelle Grundlagen zur ärztlichen Versorgung waren in den Referenzeinrichtungen 

rar. Auch in der Literatur fanden sich kaum konzeptionelle oder empirische 

Arbeiten zur ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen. Deshalb und um von vornherein 

auch die ärztliche Perspektive zu berücksichtigen, ist bei der Entwicklung dieses Konzeptbausteins 

ein besonderes Vorgehen gewählt worden: Ein erster Konzeptentwurf 

wurde in Kooperation zwischen dem IPW und zwei Ärzten mit ausgewiesener Expertise 

im Hinblick auf Fragen der medizinischen Versorgung in Pflegeeinrichtungen 

erstellt. Das weitere Verfahren glich dem der anderen Qualitätsmaßstäbe. 

Ein besonderes Kennzeichen dieses Qualitätsmaßstabs besteht darin, dass die Ergebnisse 

der Kooperationsbemühungen von Pflegeeinrichtungen immer auch von der 

Bereitschaft und dem Interesse der niedergelassenen Ärzte abhängig sind. Insofern 

ist es für die Einrichtungen zwar möglich, die Anforderungen des Qualitätsmaßstabs 

umzusetzen, ihren Erfolg können sie aber nicht allein sicherstellen, vielmehr ist hierzu 

die Mitarbeit der Ärzte erforderlich. 

Der Qualitätsmaßstab umfasst folgende Inhalte: 

101



1. Grundsätze: Die Grundsätze benennen in allgemeiner Form die Rolle und Aufgaben 

der Einrichtungen im Rahmen der medizinischen Versorgung der Bewohner 

sowie die Ziele, die für die Einrichtung und ihre Mitarbeiter handlungsleitend sein 

sollten. Betont wird die Unterstützung des Bewohners bei der Erhaltung, Wiederherstellung 

und Förderung von Gesundheit sowie das Ziel, pflegerische, diagnostische, 

präventive und therapeutische Maßnahmen so weit wie möglich aufeinander 

abzustimmen. 

2. Verfügbarkeit einer schriftlichen Konzeption: Abweichend von anderen Qualitätsmaßstäben 

werden die Einrichtungen hier u.a. explizit dazu aufgefordert, ihre 

Konzeption gegenüber Dritten, in diesem Fall also gegenüber den Ärzten in 

geeigneter Form transparent zu machen. 

3. Personelle Zuständigkeiten: Wie in anderen Qualitätsmaßstäben wird auch in diesem 

Fall die Steuerungs- und Koordinationsverantwortung der für den jeweiligen 

Bewohner Zuständigen Pflegefachkraft betont. 

4. Kooperation mit Ärzten zur Verbesserung der Versorgung: Hierbei geht es vorrangig 

um einzelne Verfahrensweisen im Rahmen der Kooperation. So soll beispielsweise 

Ärzten, die erstmals in eine Kooperation mit der Einrichtung eintreten, ein 

initiales Kooperationsgespräch angeboten werden. Auch Absprachen zu bestimmten 

Fragen der ärztlichen Versorgung werden an dieser Stelle thematisiert, so z.B. 

zur Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten. 

5. Pflegeplanung und -dokumentation: Angesprochen wird in diesem Abschnitt u.a. 

die Dokumentation ärztlicher An- und Verordnungen und die Dokumentation medizinisch 

relevanter Informationen. Die behandelnden Ärzte sollen auf Wunsch Einsicht 

in die Pflegedokumentation und Gelegenheit zu einem Gespräch zur Abstimmung 

von Pflegeplanung und medizinischer Therapie erhalten. 

6. Arztbesuche: In diesem Punkt geht es zum Einen darum, von Seiten der Einrichtung 

auf bedarfsgerechte Konsultationen hinzuwirken, zum Anderen um Fragen 

der Organisation von Arztbesuchen, beispielsweise um die Begleitung des 

Bewohners in eine Arztpraxis. 

7. Notfallsituationen: Für den Umgang mit Notfällen sollen funktionale und transparente 

Verfahrensweisen geschaffen werden. Auch Fragen der Weitergabe medizinischer 

Informationen sowie die Information Angehöriger werden in diesem Punkt 

behandelt. 

8. Qualifikation: Abschließend werden die Einrichtungen dazu aufgefordert, im Rahmen 

der Personalentwicklung und Fortbildung sicherzustellen, dass ihre Mitarbeiter 

über ausreichende Kenntnisse, Fertigkeiten und pflegediagnostische Kompetenzen 

verfügen, die zu einer fachgerechten Durchführung ärztlich 

verordneter/angeordneter Maßnahmen und zur Beobachtung ihrer Wirkungen 

und Nebenwirkungen erforderlich sind. 


Die Erfahrungen mit der Umsetzung dieses Qualitätsmaßstabs sind vergleichsweise 

gering, da er erst spät im Verlauf des Modellvorhabens von den Einrichtungen 

erprobt werden konnte. Gleichwohl ist der Nutzen des Konzeptbausteins als hoch 

eingeschätzt worden und in den Modelleinrichtungen, die ihn erprobt haben, wurden 

überwiegend positive Erfahrungen gemacht. Andererseits handelt es sich um 

eines der schwierigsten Themen, derer sich das Modellvorhaben angenommen hat.

Aufgrund der oftmals großen Anzahl an niedergelassenen Ärzten, mit denen die Einrichtungen 

zusammenarbeiten, hat es sich als schwierig erwiesen, zu zentralen Fragen 

der Bewohnerversorgung Absprachen zu treffen. Ähnliches gilt für das Angebot 

eines einführenden Kooperationsgesprächs. 

Ein weiteres Problem haben die Modelleinrichtungen darin gesehen, darauf hinzuwirken, 

dass alle Bewohner ihrem Bedarf entsprechend regelmäßig Arztbesuche 

erhalten. Da die niedergelassenen Ärzte die Frequenz ihrer Konsultationen eigenständig 

bestimmen, ist an dieser Stelle eine Grenze für die Einrichtungen erreicht, so 

dass sie lediglich ihre Bewohner oder deren Angehörige über die Bedeutung regelmäßiger 

Arztbesuche beraten können. 

Die Anforderung, die Begleitung des Arztes bei der Visite der für den jeweiligen 

Bewohner Zuständigen Pflegefachkraft vorzubehalten, wurde trotz der Bedenken 

einiger Einrichtungen beibehalten. Zugleich wird in den Erläuterungen aber darauf 

hingewiesen, dass eine Begleitung durch die Zuständige Pflegefachkraft bei ungeplanten 

Visiten nicht immer organisiert werden kann und nochmals auf die Bedeutung 

entsprechender Vereinbarungen hingewiesen. 

Ein nach wie vor ungelöstes Problem, das allerdings die Reichweite des Qualitätsmaßstabs 

übersteigt, liegt aus der Sicht der Einrichtungen bei der ärztlichen Dokumentation, 

da ärztliche An- und Verordnungen oftmals nicht schriftlich erfolgten und 

zu einem hohen Arbeitsaufwand bei der Pflege führten. Ungeregelte Visitenzeiten der 

vielen verschiedenen Ärzte werfen ebenfalls Probleme auf. 

Die Erprobungserfahrungen unterstreichen die Bedeutung geregelter Verfahrensweisen 

in der Kooperation zwischen Einrichtungen und Ärzten, die der Qualitätsmaßstab 

anstrebt. Sie dokumentieren allerdings auch, dass eine fruchtbare Zusammenarbeit 

„wachsen“ muss und Zeit erforderlich ist, bis sich beide Seiten in neue Kooperationsroutinen 

eingefunden haben. 

4.9 Qualitätsmaßstab „Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten“ 


Beim Übergang zwischen verschiedenen Institutionen des Gesundheitswesens treten 

häufig Versorgungsbrüche auf, so dass eine auf die Belange des Einzelnen abgestimmte 

kontinuierliche Versorgung nicht gewährleistet ist. Begründet liegt dies in 

einem Versorgungsalltag, der sich eher durch „ein unkoordiniertes Nebeneinander, 

denn Zielgemeinsamkeit und Abstimmung der Gesundheitsprofessionen“ auszeichnet 

(Schaeffer/Moers 2003: 463). 

Bewohner von Pflegeeinrichtungen müssen überdurchschnittlich häufig im Krankenhaus 

behandelt werden. Schätzungen gehen davon aus, dass sich mehr als die 

Hälfte der Bewohner mindestens einmal jährlich zur stationären Versorgung in einem 

Krankenhaus aufhält (Specht-Leible et al. 2003; Deutsches Zentrum für Alternsforschung 

2003). 

Besonders für ältere Menschen bringen Krankenhausaufenthalte hohe Belastungen 

mit sich. Es fällt ihnen häufig schwerer als jüngeren Menschen, sich in der für sie 

ungewohnten Umgebung, Tagesstruktur und Kommunikation zurechtzufinden. Bei 

demenziell erkrankten Menschen potenziert sich dieses Belastungserleben, da allein 

der Umgebungswechsel als Krise erlebt werden kann (Kleina/Wingenfeld 2006; Kirchen-Peters 

2005). Pflegebedürftige in höherem Alter erleben mit dem Krankenhausaufenthalt 

zudem häufig einen weiteren Verlust ihrer ohnehin eingeschränkten Selbständigkeit. 

Forschungsergebnisse zeigen, dass körperliche, ggf. auch kognitive Ein- 

103



bußen charakteristische Begleiterscheinungen sind und zum Teil noch lange nach der 

Entlassung andauern (vgl. z.B. Hansen et al. 1999; Rosswurm/Lanham 1998; Kresevic 

et al. 1997; Severson et al. 1994). 

Da eine bedarfsgerechte Versorgung bei Übergängen zwischen verschiedenen Versorgungsumgebungen 

oftmals nicht gewährleistet ist (Wingenfeld 2005; Schaeffer 

2000), sind Abstimmungen und gemeinsame Bemühungen zwischen Krankenhaus 

und Pflegeeinrichtung dringend erforderlich. Fehlende oder mangelhafte Informationen 

gefährden die Qualität der Versorgung (Bartholomeyczik 2000). Information 

dient neben der Sicherung der Versorgungskontinuität, d. h. Fortführung ärztlicher, 

pflegerischer und therapeutischer Maßnahmen, auch der Berücksichtigung der individuellen 

Lebenssituation der betroffenen Person (Wingenfeld 2002; Schönlau et al. 

2005). Mit Hilfe geeigneter Informationen kann eine auf Bedürfnisse und Selbsthilfefähigkeiten 

ausgerichtete Begleitung und Versorgung ermöglicht werden, die sich 

nicht nur auf die aus medizinischer Sicht erforderlichen Maßnahmen begrenzt. 

Eine besondere Schwierigkeit ergibt sich dadurch, dass die Mehrzahl der Krankenhausaufenthalte 

aufgrund von akuten Geschehnissen, wie z.B. Verletzungen und 

Infektionen notwendig werden (Specht-Leible et al. 2003) und somit keine langfristige 

Planung zulassen. Die gegenseitige Übermittlung relevanter Informationen, 

auch bei kurzfristig anberaumten Krankenhausaufnahmen bzw. -entlassungen, ist für 

die jeweilige Institution Grundvoraussetzung zur Gewährleistung von Versorgungskontinuität. 

Zahlreiche Projekte und Konzepte, einschließlich des Nationalen Expertenstandards 

„Entlassungsmanagement in der Pflege“ (DNQP 2004), richten den Fokus oftmals ausschließlich 

auf die Entlassung aus dem Krankenhaus und hier insbesondere auf die 

anschließende Betreuung im häuslichen Bereich (vgl. u.a. Deutsches Institut für angewandte 

Pflegeforschung 2004; Wingenfeld 2005). Darüber hinaus besteht aber auch 

die Notwendigkeit, vergleichbare Konzepte für Pflegeeinrichtungen zu entwickeln 

(vgl. u.a. Landtag NRW 2005). Ein geregeltes Entlassungsmanagement der Krankenhäuser, 

wie es der Nationale Expertenstandard vorsieht, sollte durch entsprechende 

Bemühungen auf Seiten der Pflegeeinrichtungen ergänzt werden. Bislang existierten 

für die vollstationäre Pflege jedoch keine vergleichbaren Handlungsrichtlinien. 

Der vorliegende Qualitätsmaßstab soll dazu beitragen, diese Lücke zu schließen und 

eine Versorgungskontinuität, die auch individuelle Bedürfnisse und die besondere 

Lebenssituation pflegebedürftiger Heimbewohner berücksichtigt, zu fördern. Er 

benennt die wichtigsten Anforderungen an Pflegeeinrichtungen, die sich bei der Aufnahme 

von Bewohnern in ein Krankenhaus, während ihres dortigen Aufenthaltes und 

bei ihrer Rückkehr ergeben. 


In den Qualitätsmaßstab konnten nur Anforderungen aufgenommen werden, die im 

Gestaltungsbereich der Pflegeeinrichtungen liegen. Diesem Umstand sind manche 

Formulierungen geschuldet: Beispielsweise wird in Bezug auf Kooperationsbeziehungen 

mit Krankenhäusern nicht von der Sicherstellung einer Kooperation, sondern von 

konkreten Schritten zur Herstellung von Kooperation gesprochen. 

Der Qualitätsmaßstab ist folgendermaßen aufgebaut: 

1. Grundsätze: Die Grundsätze verweisen auf die Notwendigkeit der Sicherstellung 

einer bedarfsgerechten Versorgung der Bewohner vor und nach Krankenhausaufenthalten, 

einschließlich der bereits erwähnten Informationsweitergabe, und auf den 

anzustrebenden Aufbau von Kooperationsbeziehungen zu den Krankenhäusern. 

2. Verfügbarkeit einer schriftlichen Konzeption

3. Personelle Zuständigkeiten: Initiativen zum Kooperationsaufbau liegen in der 

Zuständigkeit der Leitungsebene. Die Steuerungsverantwortung für den gesamten 

Prozess der Überleitung, d. h. vom Bekanntwerden einer anstehenden Krankenhausaufnahme 

bis zu zwei Wochen nach Rückkehr des Bewohners in die Pflegeeinrichtung, 

obliegt dagegen der jeweils Zuständigen Pflegefachkraft 39 . 

4. Übergang in das Krankenhaus: Beim Übergang in das Krankenhaus steht die 

Betreuung des Bewohners bis zu dem Zeitpunkt, an dem er den Wohnbereich verlässt, 

im Vordergrund der Bemühungen. Die Begleitung bis in das Krankenhaus 

kann aufgrund der Personalsituation nur in besonderen Situationen durch Mitarbeiter 

der Einrichtung erfolgen und sollte daher, soweit möglich, durch 

Angehörige übernommen werden 40 . Organisatorische Aufgaben, Aufgaben der 

Informationsweitergabe und Dokumentation sind ebenfalls im Rahmen einer Krankenhausaufnahme 

zu berücksichtigen. Die Informationsweitergabe schließt neben 

medizinisch-pflegerischen im Bedarfsfall auch weitere Informationen, z.B. zum 

Umgang mit Verhaltensweisen und zur gewohnten Tagesstrukturierung, ein. 

5. Aufgaben während des Krankenhausaufenthalts: Während des Krankenhausaufenthaltes 

soll die Einrichtung durch Kontakte zum Bewohner, seinen Angehörigen 

und/oder zum Krankenhaus regelmäßig Informationen zum aktuellen Zustand des 

Bewohners einholen und den genauen Entlassungstermin so frühzeitig wie möglich 

in Erfahrung bringen. 

6. Rückkehr in die Pflegeeinrichtung: Termingerechte und vollständig durchgeführte 

Vorbereitungen für die Rückkehr des Bewohners, wie z.B. Informationsweiterleitung 

über die Entlassung an alle beteiligten Personen, Vorbereitung des Bewohnerzimmers, 

sind an die Verfügbarkeit der oben genannten Informationen gekoppelt. 

Die mit der Entlassung des Bewohners verbundenen Aufgaben am Tag der 

Rückkehr sollen durch eine entsprechend angepasste Arbeitsorganisation Berücksichtigung 

erfahren: Die Zuständige Pflegefachkraft benötigt Zeit zum Empfang 

des Bewohners, zur Überprüfung der Aktualität der Pflegeplanung, ggf. zur kurzfristigen 

Anpassung der Maßnahmenplanung und für sonstige Aufgaben der 

Dokumentation und Informationsweitergabe. Spätestens zwei Wochen nach der 

Rückkehr des Bewohners sollte abschließend das pflegerische Assessment und 

nachfolgend die Pflegeplanung aktualisiert werden. 


Die zur Sicherstellung der Versorgungskontinuität erforderliche Kooperation zwischen 

Krankenhaus und Pflegeeinrichtung ist oftmals mit Problemen behaftet, da fehlende 

oder nicht eingehaltene Absprachen mehrheitlich das Bild der Zusammenarbeit 

prägen (vgl. Domscheit/Wingenfeld 1996). Daher nahmen die Einrichtungen die 

Anforderung der Initiierung von Kooperation mit gemischten Gefühlen auf. Erfolge 

bzw. Misserfolge bei der Einleitung einer Kooperation mit Krankenhäusern waren 

abhängig vom konkreten Kooperationspartner. Die Erfahrungen reichten von einer 

Verbesserung der Kommunikation bis hin zu einer als gleichbleibend unbefriedigend 

39 Im Rahmen der Informationsübermittlung kommt der strukturierten Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen den Pflegenden beider 

Institutionen eine herausragende Rolle zu (Cortes et al. 2004). „Überleitung nach allgemeinen pflegefachlichem Verständnis sollte ein 

durch ‚Pflege’ zu moderierender und zu gestaltender Prozess sein“ (Dangel/Korporal 2001: 475). Eine vergleichbare Orientierung gibt 

auch der Nationale Expertenstandard und geht, vor dem Hintergrund der Ergebnisse internationaler Studien, davon aus, „dass im Entlassungsprozess 

die Pflegefachkraft aufgrund ihrer Nähe zu Patienten und Angehörigen die entscheidende Koordinationsfunktion einnimmt“ 

(DNQP 2004: 47). Dies trifft auch auf die Situation in Pflegeeinrichtungen zu, so dass die Steuerungsverantwortung für das Überleitungsverfahren 

den jeweils zuständigen Pflegefachkräften übertragen werden sollte. 

40 Die Begleitung des Bewohners durch Mitarbeiter bis in das Krankenhaus wurde in der Entwicklungsphase des Qualitätsmaßstabs von den 

Modellbeauftragten äußerst kontrovers diskutiert. Die Notwendigkeit der Begleitung wurde zwar betont, zugleich aber angemahnt, dass 

dies unter den bestehenden Rahmenbedingungen nur in wenigen Ausnahmefällen realisiert werden kann. Das IPW hat sich entschlossen, 

diese Anforderung dennoch aufzunehmen, da der Betreuungsbedarf im Rahmen der Überleitung einiger Bewohner eine Begleitung aus 

fachlicher Sicht erforderlich macht. Dies trifft z.B. bei ausgeprägten Angstzuständen oder schweren kognitiven Einschränkungen zu. Um 

dennoch die Begrenzungen der derzeitigen Praxis nicht zu vernachlässigen, wurde die entsprechende Anforderung mit der Bedingung 

verknüpft, dass durch die Begleitung die Versorgung anderer Bewohner nicht gefährdet werden darf. 

105



erlebten Zusammenarbeit. Dennoch wurde ein Kooperationsaufbau grundsätzlich als 

sinnvoll und grundlegend für alle weiteren Aspekte der Zusammenarbeit eingestuft. 

Da sowohl Pflegeeinrichtungen als auch Krankenhäuser mit jeweils mehreren Institutionen 

kooperieren, erscheint es sinnvoll, dass sich Einrichtungen einer Region auf 

ein gemeinsames Überleitungsverfahren einigen. Hierdurch werden Prozesse sowohl 

in den Pflegeeinrichtungen als auch Krankenhäusern vereinfacht und Reibungsverluste 

reduziert. 

Anders als bei terminierten Untersuchungen und Operationen bieten kurzfristig anberaumte 

Krankenhausaufenthalte wenig Spielraum für Planungen. Aus Sicht der Pflegeeinrichtungen 

sind Maßnahmen im Zusammenhang mit der Entlassung ebenfalls 

schwer planbar, da das Krankenhaus entsprechende Informationen oftmals erst 

unmittelbar vor der Entlassung weiterleitet. Zur Entschärfung dieser Problematik 

haben sich Kooperationsvereinbarungen, die konkrete Verfahrensregeln festschreiben, 

als sinnvoller Weg erwiesen. Sie sollten u.a. die telefonische Informationsweitergabe 

regeln, die immer wieder als problematisch bezeichnet wurde, da z.B. 

Ansprechpartner fehlen oder telefonische Auskünfte generell abgelehnt werden. 

Die Begleitung von Bewohnern bis in das Krankenhaus stellte die Einrichtungen insbesondere 

bei ungeplanten Krankenhausaufnahmen vor organisatorische Probleme. 

Im Gegensatz zu geplanten Aufnahmen kann im Vorfeld keine Begleitung organisiert 

werden (z.B. durch Angehörige oder freiwillige Helfer). Eine Begleitung durch Mitarbeiter 

kann jedoch nur dann erfolgen, wenn die Versorgung anderer Bewohner 

hierdurch nicht gefährdet ist. Daher ist in jedem Einzelfall eine Überprüfung der Notwendigkeit 

und Realisierbarkeit einer Begleitung durch Mitarbeiter erforderlich. Trotz 

der zweifellos erheblichen Schwierigkeiten ist die Begleitung von Bewohnern auch 

bei ungeplanten Krankenhauseinweisungen in bestimmten Situationen (z.B. ausgeprägte 

Angstzustände, massiver Verlust der situativen Orientierung) dringend angezeigt. 

Aus diesem Grunde blieb der Qualitätsmaßstab an dieser Stelle unverändert. 

Erfolge auf dem Feld der Angehörigenarbeit, die im Verlauf der Erprobung erzielt 

werden konnten, haben dazu beigetragen, die Voraussetzungen zur Begleitung des 

Bewohners zu verbessern. Einige Einrichtungen berichteten über eine intensivere Einbeziehung 

der Angehörigen bei anstehenden Krankenhausaufenthalten, da diese 

umgehend informiert wurden und häufig für Unterstützung in Form der Zusammenstellung 

von Kleidung etc. und eben auch für eine Begleitung zur Verfügung standen. 

Wie die Erprobungserfahrungen zeigen, kommt dem Kooperationsaufbau zwischen 

Pflegeeinrichtung und Krankenhaus ein herausragender Stellenwert zu. Um eine stabile 

Grundlage für das Überleitungsverfahren zu schaffen, bedarf es nicht allein des 

Engagements einiger Mitarbeiter. Diesem Sachverhalt wurde bei der Konzeptüberarbeitung 

Rechnung getragen, indem die Zuständigkeit der Leitungsebene für den 

Kooperationsaufbau in Form einer neu aufgenommenen Anforderung betont wurde. 

Davon abgesehen konzentrierte sich die Überarbeitung auf Präzisierungen bzw. 

ergänzende Erläuterungen zu einzelnen Anforderungen.

5. Pflegeprozesssteuerung und Versorgungskoordination 

Die Umsetzung der Leistungsbeschreibungen und Qualitätsmaßstäbe setzt Arbeitsstrukturen 

voraus, die sich in der heutigen Praxis nicht durchgängig wiederfinden. Damit 

angesprochen ist u.a. die Organisation der individuellen Versorgung nach dem Muster 

des Pflegeprozesses als international anerkanntem Handlungsmodell zur Gestaltung 

pflegerischer Versorgung (vgl. WHO Regional Office for Europe 1982, Brobst et al. 

1996). In vielen Einrichtungen mangelt es an Qualität des pflegerischen Assessments, 

der Formulierung von Pflegezielen, der Dokumentation und der Überprüfung von Pflegeergebnissen 

(vgl. z.B. Abt-Zegelin et al. 2003, Fischbach/Stinner 2001). 

Insofern stellte sich den Einrichtungen die Aufgabe, die notwendigen Voraussetzungen 

für die Konzeptumsetzung erst noch herzustellen. Zu einigen zentralen Handlungsfeldern 

wurden zu Unterstützung dieses Prozesses ebenfalls Konzepte entwickelt, die 

sich auf inhaltliche, formale und organisatorische Aspekte der Versorgung beziehen. 

Ihnen kommt allerdings auch losgelöst von den anderen Konzeptbausteinen ein hoher 

Stellenwert zu, da es sich durchweg um zentrale Grundlagen einer fachgerechten Versorgung 

handelt. 

5.1 Funktion und Aufgaben der „Zuständigen Pflegefachkraft“ (ZPFK) 


Arbeitsorganisation und Aufgabenverteilung sind zentrale Aspekte in der pflegerischen 

Versorgung. Die Umsetzung fast aller Konzepte, die im Rahmen des Projektes 

„Referenzmodelle“ entwickelt worden sind, ist auf klare Definitionen und personelle 

Zuordnungen von Zuständigkeiten angewiesen. Doch nicht allein die Notwendigkeit 

der Neudefinition von Zuständigkeiten, die aus den Anforderungen einzelner Konzeptbausteine 

erwächst, gab den Anstoß zur Entwicklung der Empfehlungen. Sie greifen 

vielmehr eine generelle Problematik der vollstationären Pflege in Deutschland auf: 

In Pflegeeinrichtungen zeigt sich häufig eine Diskrepanz zwischen dem Anspruch 

einer planvollen und bedürfnisgerechten Versorgung und der Versorgungswirklichkeit 

(Wingenfeld/Schnabel 2002). Dem Anspruch nach ist die Pflege in den meisten Einrichtungen 

nach den Grundsätzen der Bezugspflege organisiert: Eine Pflegefachkraft 

übernimmt die Versorgungsverantwortung für mehrere Bewohner und führt einen 

möglichst großen Teil aller unmittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen selbst 

durch (Andraschko 1996; Seibold/Köther 2005; Menche/Bazlen 2004). Allerdings 

wird der Begriff „Bezugspflege“ nicht einheitlich verwendet, und die konkrete organisatorische 

Ausgestaltung in der Praxis weist erhebliche Unterschiede auf. Erfahrungen 

innerhalb wie auch außerhalb des Modellprojekts zeigen, dass es nicht „das“ 

Bezugspflegesystem gibt, sondern verschiedene Varianten der Ausgestaltung, die 

den zentralen Grundsätzen – eindeutige personelle Zuordnung der Steuerungsverantwortung 

sowie Integration von Steuerungsverantwortung und Durchführung der 

Pflege – zum Teil nur bedingt folgen. Hinter dem Etikett „Bezugspflege“ steht also 

nicht immer eine entsprechende Arbeitsorganisation. Verantwortlich hierfür ist nicht 

allein der allgegenwärtige Zeitdruck im Versorgungsalltag. Häufig findet sich auch 

eine Verteilung von Aufgaben und Zuständigkeiten, die vorrangig auf pragmatischen 

Überlegungen und gewohnten Arbeitsroutinen beruht. Insbesondere die Frage, welcher 

Mitarbeiter mit welcher Qualifikation welche Aufgaben übernehmen soll, ist oftmals 

nicht hinreichend geklärt (Müller 2001). Hinzu kommt, dass die Bedeutung der 

Pflegeplanung und die fachlichen Anforderungen, die sich bei der Entwicklung einer 

Pflegeplanung stellen, häufig unterschätzt werden. 

107



Vor diesem Hintergrund ist eine Konkretisierung von Organisationskonzepten erforderlich, 

die sowohl eine zielgerichtete Steuerung als auch eine ausreichende Koordination 

der Unterstützung des einzelnen Bewohners gewährleistet. Nachhaltige Qualitätsentwicklung 

setzt voraus, dass das fachliche Können von Mitarbeitern richtig eingesetzt 

und die Steuerung und Koordination der Versorgung optimiert wird. 

Der Ansatz des Referenzkonzeptes 

Die Empfehlungen zur Gestaltung der Arbeitsorganisation und Kooperation innerhalb 

der pflegerischen Versorgung, die im Rahmen des Modellprojekts entwickelt wurden, 

beschreiben das Aufgabenprofil von Pflegefachkräften, die für die zielgerichtete, planvolle 

Gestaltung des individuellen Pflegeprozesses für eine bestimmte Anzahl von 

Bewohnern verantwortlich sind. Ihnen werden weitergehende Steuerungs- und Koordinationsaufgaben 

zugewiesen, so beispielsweise im Rahmen des Heimeinzugsverfahrens, 

der individuellen Angehörigenarbeit, der Kooperation mit Ärzten oder anderen 

externen Berufsgruppen. Absprachen über die Ausgestaltung der Versorgung und die 

Überwachung der Qualität zählen ebenfalls zu den Aufgaben. 

Für die Pflegefachkraft, welche für diese Aufgaben verantwortlich ist, wurde der eher 

neutrale Ausdruck „Zuständige Pflegefachkraft“ gewählt. Dies erfolgte vor dem Hintergrund, 

dass bisher verwendete Begriffe inhaltlich bereits „besetzt“ sind und daher 

inhaltliche Missverständnisse vermieden werden sollten 41 . 

Unterschieden wird zwischen zwei Aufgabenbereichen. Zu den Aufgaben, die der 

Zuständigen Pflegefachkraft vorbehalten bleiben sollten, gehören: 

Regelmäßige Durchführung des pflegerischen Assessments unter Einbeziehung 

biografischer Informationen 

Formulierung von Pflegezielen 

Erstellung einer auf den Pflegezielen aufbauenden Maßnahmenplanung, einschl. 

Entwicklung einer geeigneten Tagesstrukturierung und Herstellung des Zugangs zu 

ressourcenfördernden Einzel-/Gruppenaktivitäten und zu Beschäftigungsangeboten 

Anleitung und Beratung anderer Mitarbeiter zur Durchführung der Pflege nach 

den Vorgaben der jeweiligen Pflegeplanung 

Information, Anleitung und Beratung von Angehörigen und freiwilligen Helfern 

Regelmäßige Überprüfung der Maßnahmenplanung und ihrer Umsetzung, Aktualisierung 

der Pflegeplanung 

Regelmäßige Prüfung der Qualität und Vollständigkeit der Pflegedokumentation. 

Aufgaben, die ggf. von anderen Mitarbeitern erledigt werden können, bei denen die 

Zuständige Pflegefachkraft aber die Verantwortung für die Durchführung trägt, umfassen: 

Sicherstellung der Medikamentenverteilung/-verabreichung 

Sicherstellung einer bedarfs-, bedürfnisgerechten und sicheren Lebensumgebung 

für den Bewohner 

Sicherstellung der Verfügbarkeit geeigneter Hilfsmittel, der vom Bewohner bevorzugten 

Körperpflegemittel und anderer Utensilien 

Sicherstellung, dass der Bewohner entsprechend seines kognitiven und emotionalen 

Zustands über das Geschehen in der Einrichtung und alle Sachverhalte, die 

Einfluss auf das Leben des Bewohners nehmen, ausreichend informiert wird (z.B. 

neue Bewohner/Mitarbeiter, veränderte Abläufe in der Einrichtung/im Wohnbereich 

etc.). 

41 Die Gestaltung von Arbeitsabläufen im Rahmen der pflegerischen Versorgung wird in der Literatur mit Hilfe zahlreicher Begriffe – wie z.B. 

Pflegesystem, Pflegeorganisationsform bzw. -modell, Funktionspflege, Bezugspflege, Primary Nursing – beschrieben (vgl. z.B. Stähling 

2000). Mehrheitlich beziehen sich diese Begriffe auf Organisationsmodelle, die ursprünglich auf die Pflege im Akutkrankenhaus zugeschnitten 

waren und später in anderen Versorgungsbereichen übernommen wurden. Trotz bestehender Unterschiede werden einige von 

ihnen synonym verwendet (Glaser/Büssing 1996; Mischo-Kelling 2005). Erschwerend kommt hinzu, dass einige Begriffe nur theoretisch 

voneinander abgrenzbar und in der Praxis häufig Mischformen anzutreffen sind (Schlettig/von der Heide 1995; Ersser/Tutton 2000).

Hinzu kommen Steuerungs- und Koordinationsaufgaben, und zwar in den Bereichen: 

Heimeinzugsverfahren 

Angehörigenarbeit 

Zusammenarbeit mit Ärzten 

Sterbebegleitung 

Überleitungsverfahren bei notwendigen Krankenhausaufenthalten. 

Die Empfehlungen gehen davon aus, dass nicht jede Pflegefachkraft über die Kompetenzen 

verfügt, die zur Wahrnehmung dieser Aufgaben erforderlich sind. Zu den 

Qualifikationsanforderungen gehören nicht nur Fachwissen und pflegerische Fertigkeiten, 

sondern auch Steuerungs-, Koordinations-, Anleitungs-, Beratungs- und Problemlösungskompetenz 

und nicht zuletzt sprachliche Kompetenz (angemessene 

mündliche und schriftliche Ausdrucksfähigkeit). Zuständige Pflegefachkräfte müssen 

darüber hinaus über die Bereitschaft verfügen, die mit dieser Funktion verknüpfte Verantwortung 

und eine herausgehobene Rolle in der Kooperation mit anderen Mitarbeitern 

zu übernehmen. Teilzeitbeschäftigte Pflegefachkräfte können vom Grundsatz 

her die Funktion einer Zuständigen Pflegefachkraft übernehmen, allerdings nur für 

einen entsprechend kleinen Bewohnerkreis und unter der Voraussetzung, dass sie 

regelmäßig in der Einrichtung anzutreffen sind und somit auch als Ansprechpartner 

zu Verfügung stehen. 

Die Anzahl der Bewohner, für welche die Zuständige Pflegefachkraft Steuerungs- und 

Koordinationsverantwortung übernimmt, muss individuell anhand der jeweiligen Rahmenbedingungen 

in den Einrichtungen bestimmt werden. Hierzu zählen beispielsweise 

nicht nur die zur Verfügung stehenden Mitarbeiter, die die Voraussetzungen 

zur Übernahme einer solchen Verantwortung erfüllen, sondern auch die Komplexität 

des Versorgungsbedarfs der Bewohner. Im Rahmen des Projektes bzw. aufgrund der 

Erprobungserfahrungen konnte die Größe des Bewohnerkreises nicht exakt definiert, 

aber ein Richtwert ermittelt werden. Eine vollzeitbeschäftigte Zuständige Pflegefachkraft 

kann danach die Steuerungs- und Koordinationsverantwortung für eine Gruppe 

von zehn Bewohnern übernehmen, wenn 

rund die Hälfte dieser Bewohner einen vergleichsweise geringen Versorgungsbedarf 

aufweist und dadurch der Steuerungs- und Koordinationsaufwand in einem 

moderaten Rahmen bleibt, 

die betreffende Zuständige Pflegefachkraft durch eine optimale qualifikationsorientierte 

Arbeitsteilung weitgehend und nachhaltig von anderen Aufgaben entlastet 

wird und 

die Zuständige Pflegefachkraft über eine entsprechende Erfahrung mit den ihr 

übertragenen Aufgaben verfügt. 

Ist eine Pflegefachkraft ausschließlich für die Versorgung hochgradig pflegebedürftiger 

Bewohner bzw. für Bewohner mit komplexen Problemlagen verantwortlich, kann 

diese Richtgröße sicherlich nicht zugrunde gelegt werden. Es ist deshalb zu betonen, 

dass die angegebene Gruppengröße nur ein grober Anhaltswert sein kann und in 

jeder Einrichtung überprüft werden muss, welche Lösung unter den jeweiligen konkreten 

Rahmenbedingungen tragfähig sein kann. Zudem ist zu bedenken, dass Zuständige 

Pflegefachkräfte ggf. zugleich auch Vertretungsaufgaben übernehmen und hierdurch 

Arbeitszeit entsprechend gebunden ist. 

Zuständige Pflegefachkräfte müssen, damit sie ihre Aufgaben wahrnehmen können, 

von anderen Arbeiten entlastet werden. Insbesondere bewohnerferne Tätigkeiten, für 

die keine Fachqualifikation erforderlich ist, sollten so weit wie möglich von anderen 

Mitarbeitern übernommen werden. Die Leistungsbeschreibungen zu den mittelbar 

bewohnerbezogenen Maßnahmen zeigen hierzu Möglichkeiten auf. Auch die Durchführung 

von unmittelbar bewohnerbezogenen Maßnahmen sollte durch die Zuständige 

Pflegefachkraft nur in dem zeitlichen Umfang erfolgen, der erforderlich ist, um 

109



sich ein verlässliches Bild vom Bewohner im Rahmen der alltäglichen Versorgung 

machen zu können. Dies ergibt sich aus der (im Rahmen der praktischen Erprobung 

bestätigten) Überlegung, dass in den meisten Einrichtungen nicht genügend geeignete 

Fachkräfte zur Verfügung stehen, um beide Aufgabenfelder ausreichend abzudecken. 

Insbesondere die letzte Forderung scheint dem wichtigen Grundsatz einer personenorientierten 

Pflege zu widersprechen, für den Bewohner größtmögliche personelle 

Kontinuität in der Pflege zu gewährleisten. Tatsächlich ist diese Kontinuität auch heute 

schon nur in engen Grenzen gegeben. Das dokumentieren u.a. die Ergebnisse der 

Studie „Pflegebedarf und Leistungsstruktur“ (Wingenfeld/Schnabel 2002). Allein 

wechselnde Dienste führen zu einer verhältnismäßig stark ausgeprägten Personenfluktuation. 

Im Übrigen kann eine entsprechende Dienstplanung dafür Sorge tragen, 

dass die Durchführung unmittelbar bewohnerbezogener Maßnahmen bevorzugt 

immer durch bestimmte Mitarbeiter erfolgt. Auf diesem Weg kann personelle Kontinuität 

auch unabhängig von der Person der Zuständigen Pflegefachkraft sichergestellt 

werden. 

Entwicklungsschritte 

Ausgehend von den Ergebnissen der NRW-Studie zu Fragen der Arbeitsorganisation, 

den Erfahrungen der Modelleinrichtungen und der Auswertung von Fachliteratur entwickelte 

das IPW in einem ersten Schritt Thesen zur Funktion und zu Aufgaben der 

Zuständigen Pflegefachkraft. Diese Thesen beinhalteten bereits alle Kernpunkte einer 

qualifikationsorientierten Arbeitsteilung, die sich in der Endfassung der Empfehlungen 

wiederfinden. Sie dienten als Grundlage für die Diskussion mit den Modellbeauftragten 

und für die einrichtungsinterne Diskussion von Fragen der Arbeitsteilung 

und Pflegeprozesssteuerung. Die Einrichtungen signalisierten prinzipielle Zustimmung 

und bewerteten die Thesen als hilfreich und praktikabel, wenngleich die Einführung 

einer konsequent qualifikationsorientierten Arbeitsteilung als große Herausforderung 

gesehen wurde. 

Zum Charakter der Empfehlungen 

Die Empfehlungen zur Ausgestaltung der Funktion und Aufgaben der Zuständigen Pflegefachkraft 

zielen auf die Förderung einer planvollen Versorgung und einer durchdachten 

Arbeitsteilung in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die erforderlich ist, um 

eine individuell bedarfsund bedürfnisgerechte Versorgung sicherzustellen. Sie galten 

im Rahmen des Projektes als Orientierungshilfe für die Einrichtungen, nicht als verpflichtender 

Anforderungskatalog. Denn es war absehbar, dass eine entsprechende 

Reorganisation der Arbeitsteilung je nach Ausgangslage in den Einrichtungen ggf. 

eine langfristig angelegte Personalentwicklung erfordern würde. Alle Einrichtungen 

waren allerdings gehalten, bestehende Regelungen personeller Zuständigkeiten zu 

überprüfen und bei Bedarf an die Anforderungen anzupassen, die sich aus anderen 

Konzeptbausteinen, insbesondere aus den Qualitätsmaßstäben ergaben. 

Die Empfehlungen beschreiben Aufgaben im Rahmen der Pflegeprozesssteuerung, 

sind jedoch – wenngleich sie eine Reihe von Elementen aufweisen, die an das Primary 

Nursing 42 und die Bezugspflege 43 erinnern – nicht mit einem spezifischen Pflegesystem 

oder Pflegeorganisationssystem vergleichbar. Ein Pflegesystem lässt sich 

anhand des jeweiligen Pflegeprinzips und der Pflegeorganisationsform beschreiben 

(vgl. Glaser/Büssing 1996; Elkeles 1997; Büssing 1997). Ein Pflegeprinzip benennt 

42 Primary Nursing wurde in den USA entwickelt und weist zahlreiche Parallelen, aber auch einige Unterschiede zur Bezugspflege auf 

(Schlettig/von der Heide 1995; Schlettig 1997; Mischo-Kelling 2005). 

43 Bei der Bezugspflege liegt die Gesamtverantwortung für den Pflegeverlauf ausgewählter Bewohner bei einer Pflegekraft (Schlettig/von 

der Heide 1995). In der Regel wird hierbei der Kontinuität der Beziehung zwischen Bewohner und Pflegekraft eine besondere Bedeutung 

zugeschrieben.

die inhaltliche Orientierung, d. h. die Ausrichtung der Versorgung eher an Funktionen 

oder eher an Personen (Patienten bzw. Bewohnern). Eine Pflegeorganisationsform 

beschreibt die organisatorischen Zuständigkeiten, z.B. innerhalb eines Wohnbereichs. 

Pflegesysteme können anhand der Kombination aus der jeweiligen inhaltlichen 

Orientierung (funktionell – personenzentriert) und organisatorischen Zuständigkeit 

(z.B. Pflegegruppe, Wohnbereich, Zimmer oder bestimmte Personen) klassifiziert 

werden. So wird z.B. von der traditionellen Funktionspflege gesprochen, wenn die 

Pflege innerhalb eines gesamten Wohnbereichs „funktionszentriert“ organisiert ist. 

Im Projekt Referenzmodelle wurde bewusst davon Abstand genommen, eine Konzeption 

zu entwickeln, die sich auf dieser Ebene bewegt. Es bestand also nicht die 

Absicht, einen neuen Ansatz zu entwickeln. Vorrangig ging es vielmehr darum, ein 

Raster zur Verfügung zu stellen, mit dem die Organisation der Pflege – durchaus 

innerhalb verschiedener Systeme – unter Beachtung des Grundsatzes einer qualifikationsorientierten 

Arbeitsteilung optimiert werden kann. 


Aufgrund der Projekterfahrungen wurden nur geringfügige Modifikationen der Empfehlungen 

vorgenommen. Die Einrichtungen unterstrichen in der Regel die Relevanz 

des Konzeptes für die Gestaltung der Arbeitsorganisation und dessen Praxistauglichkeit. 

Ebenso zeigte sich jedoch, dass der Übergang zu einer Arbeitsteilung nach den 

Maßgaben der Empfehlungen relativ viel Zeit und vor allem eine längerfristige Personalentwicklung 

erfordert. 

Ausgehend von den Projekterfahrungen wurden die Angaben zur Größe des Bewohnerkreises 

konkretisiert, für den die Zuständige Pflegefachkraft zuständig sein soll. In 

der Entwurfsfassung wurde eine Gruppengröße von fünf bis sechs Bewohnern als 

erstrebenswert, aber unter den gegebenen Bedingungen als nicht realistisch bezeichnet. 

Diese Einschätzung hat sich im Projektverlauf bestätigt (s.o.). 

Darüber hinaus wurden die Ausführungen über Vertretungsregelungen modifiziert 

bzw. konkretisiert. Die Endversion der Empfehlungen enthält nicht nur allgemeine 

Hinweise, sondern zeigt konkrete Möglichkeiten für Vertretungsregelungen auf. 

5.2 Kriterienkatalog „Pflegerisches Assessment“ 

Zu den grundlegenden Voraussetzungen für die Umsetzung der Konzeptbausteine 

des Modellvorhabens, insbesondere der „Leistungsbeschreibungen“, gehört ein strukturiertes 

und systematisches Verfahren zur Einschätzung der Ressourcen, Bedürfnisse 

und Problemlagen der Bewohner. Es war zu erwarten, dass die in den Einrichtungen 

genutzten Instrumente und das jeweilige Vorgehen bei der Einschätzung des Pflegebedarfs 

daraufhin überprüft werden müssen, ob bzw. inwieweit sie eine geeignete 

Grundlage für die Qualitätsentwicklung darstellen. Jüngere Untersuchungen deuten 

darauf hin, dass die Qualität pflegerischer Assessmentverfahren und ihrer Ergebnisse 

sehr heterogen ausfällt (Bartholomeyczik/Morgenstern 2004; Heitmann/Bonato 

2006). Darauf weisen auch Qualitätsberichte der Medizinischen Dienste hin (vgl. 

MDS 2004). 

Die Notwendigkeit eines pflegerischen Assessments ergibt sich aus fachlicher Perspektive 

primär aus den Anforderungen des Pflegeprozesses (Wingenfeld 2000). 

Dieser bildet den Handlungsrahmen, um in der Pflege eine ziel- und bedarfsgerechte 

Versorgung zu gewährleisten. Als Problemlösungsprozess angelegt, stellt er eine 

Systematik bereit, die die Einschätzung von Pflegeproblemen und -ressourcen (pflegerisches 

Assessment), die darauf aufbauende Definition von Pflegezielen und Planung 

von pflegerischen Maßnahmen, die Durchführung der Pflegemaßnahmen sowie 

deren Evaluation umfasst (Brobst et al. 1999; Needham 1996). Den Ergebnissen der 

111



pflegerischen Einschätzung kommt somit ein hoher Stellenwert für alle weiteren 

Schritten des Pflegeprozesses zu, insbesondere bei der Zielformulierung und Maßnahmenplanung. 

Der Kriterienkatalog „Pflegerisches Assessment“, der im Rahmen des Modellvorhabens 

entwickelt wurde, beinhaltet Anforderungen an die Informationserhebung und 

Einschätzung der Problem- und Bedarfslagen sowie der individuellen Ressourcen der 

Bewohner. Er umfasst eine Zusammenfassung von Kriterien, die seit langem aus pflegefachlicher 

Sicht als notwendig erachtet werden (Arets et al. 1996). Der Kriterienkatalog 

stellt kein eigenständiges Instrument zur Durchführung eines pflegerischen 

Assessments dar. Er versteht sich als Anforderungsprofil und Arbeitshilfe, mit der die 

Einrichtungen im Rahmen eines Soll-Ist-Vergleichs ihr vorhandenes Assessment auf 

Vollständigkeit überprüfen und gegebenenfalls ergänzen bzw. anpassen können. 

In der stationären Langzeitversorgung ist es besonders wichtig, neben den somatischen 

Funktions- und Gesundheitsstörungen der Bewohner deren psychosoziale Problemlagen 

in den Blick zu nehmen (Wingenfeld/Schnabel 2002). Konkret handelt es 

sich dabei vor allem um Orientierungs- und Gedächtnisstörungen, kommunikative 

Einschränkungen, Beeinträchtigungen der Urteilsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen 

sowie herausfordernde Verhaltensweisen, die insbesondere im Verlauf von 

demenziellen Erkrankungen auftreten und einen spezifischen Unterstützungsbedarf 

nach sich ziehen. Der Kriterienkatalog weist diesen Aspekten einen hohen Stellenwert 

zu. 

Vorgehen im Modellvorhaben 

Auch bei diesem Konzeptbaustein folgten die Entwicklungsarbeiten dem Grundsatz 

der Anschlussfähigkeit an die Praxis. Die Modellbeauftragten führten zu Beginn des 

Vorhabens eine Bestandsaufnahme in ihrer jeweiligen Einrichtung durch, mit der sich 

sowohl Probleme und Handlungsnotwendigkeiten als auch bewährte Vorgehensweisen 

herauskristallisierten. Die Ergebnisse zeigten, dass die in den Referenzeinrichtungen 

gängigen Assessmentverfahren nicht nur formal, sondern auch inhaltlich sehr 

unterschiedlich gestaltet waren. Während einige Einrichtungen bereits ein sehr 

umfassendes Assessment durchführten, zeigte sich bei anderen die Notwendigkeit für 

Anpassungen. 

Um den unterschiedlichen Möglichkeiten und Grenzen der Einrichtungen Rechnung 

zu tragen, wurde davon Abstand genommen, ein einheitliches Assessmentinstrument 

vorzugeben. Vielmehr wurde ein Katalog mit Kriterien für die inhaltliche Ausgestaltung 

und Vorgehensweise entworfen, der sich an fachlich anerkannten Instrumenten 

zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit orientiert. Dieser erste Entwurf ist den Modellbeauftragten 

zur Verfügung gestellt worden, mit der Bitte, den Katalog in eine Diskussion 

innerhalb der Einrichtungen einzubringen und zu prüfen. Die Ergebnisse wurden 

in den Regionalkonferenzen zusammengetragen und vom IPW ausgewertet. Der 

im Anschluss erstellte überarbeitete Konzeptentwurf wurde schließlich den Referenzeinrichtungen 

für die Einführung und Erprobung übergeben. 

Aufbau des Konzeptbausteins 

Der Kriterienkatalog enthält zu Beginn allgemeine Erläuterungen zur Informationssammlung 

und Einschätzung des Pflegebedarfs. Sie umfassen inhaltliche Eingrenzungen 

sowie einige begriffliche Klärungen 44 . Darüber hinaus gehen sie auf die Bedeu- 

44 So wird beispielsweise darauf hingewiesen, dass der gängige Begriff „Pflegeanamnese“ streng genommen lediglich einen Teilbereich 

des pflegerischen Assessments umfasst, wobei es sich um die Informationssammlung, nicht aber deren Einschätzung handelt.

tung und Inhalte, den Charakter und die Informationsquellen sowie die unterschiedlichen 

Formen des pflegerischen Assessments ein. Im Anschluss folgt der eigentliche 

Kriterienkatalog, der folgende Punkte umfasst: 

Organisatorische Voraussetzungen (Regelungen von Zuständigkeiten, Bereitstellung 

zeitlicher Ressourcen für die Durchführung des Assessments, Einbeziehung 

von Kooperationspartnern) 

Inhalte des Assessments (unter besonderer Berücksichtigung kognitiver Fähigkeiten, 

psychischer Problemlagen und individueller Bedürfnisse) 

Zeitpunkt der Erstellung und Aktualisierung sowie Anlässe der Aktualisierung 45 . 

Zu den einzelnen Gliederungspunkten finden sich zusätzliche Erläuterungen. Sie 

basieren wesentlich auf den gemeinsamen Diskussionen mit den Modellbeauftragten 

und der daraus resultierenden Einschätzung des Bedarfs an Erklärungen und Kommentierungen. 

Schlussfolgerungen aus den Erprobungserfahrungen 

Der Nutzen des Konzeptbausteins als Arbeitshilfe für die Überprüfung des in den Einrichtungen 

praktizierten pflegerischen Assessments wurde von den Modellbeauftragten 

überwiegend als hoch eingeschätzt. Aus den Erprobungserfahrungen ergab sich 

vergleichsweise wenig Änderungsbedarf. Er betraf größtenteils die Erläuterungen, 

nicht die Kriterien bzw. Anforderungen selbst. 

Größere Schwierigkeiten bereitete die zeitliche Festlegung des initialen pflegerischen 

Assessments, das in vielen Einrichtungen zuvor erst vier oder sogar sechs Wochen 

nach Einzug des Bewohners erfolgte. Es erschien jedoch aus Gründen der Qualitätssicherung 

ratsam, an dieser Vorgabe festzuhalten. Dem Ziel, zeitnah (spätestens 

zwei Wochen nach Heimeinzug) zentrale Informationen zu sammeln und (wenn auch 

nur vorläufige) Einschätzungen vorzunehmen, ist im Hinblick auf eine zielgerichtete 

und bedarfsgerechte Versorgung hohe Priorität beizumessen. Dass sich der Zustand 

des Bewohners ändern und die Informationssammlung an der einen oder anderen 

Stelle noch Lücken aufweisen kann, wiegt demgegenüber weniger schwer. Die zeitliche 

Vorgabe macht unter Umständen eine Aktualisierung des initialen pflegerischen 

Assessments notwendig und kann für die Einrichtungen daher einen gewissen 

Arbeitsaufwand mit sich bringen. 

In der endgültigen Fassung des Kriterienkatalogs wurde auf den ergänzenden „Fragenkatalog 

zur Entwicklung von Pflegezielen und Maßnahmenplanung auf der 

Grundlage des pflegerischen Assessments“ verzichtet. Dieser verstand sich als Orientierungshilfe 

für die Nutzung von Assessmentergebnissen bei den weiteren Schritten 

des Pflegeprozesses. Systematisch sind diese Aspekte jedoch nicht dem pflegerischen 

Assessment zuzuordnen. Sie werden daher in anderen Kontexten, insbesondere im 

Konzeptbaustein „Leistungsbeschreibungen“ inhaltlich berücksichtigt. 

45 Der Katalog unterscheidet zwischen einem initialen (erstmaligen) pflegerischen Assessment und nachfolgenden Assessments im Abstand 

von sechs Monaten. Das initiale Assessment dient dazu, den Status des Bewohners beim Einzug als Grundlage für das Erstellen einer 

ersten Pflegeplanung einzuschätzen. Es soll spätestens zwei Wochen nach dem Einzug abgeschlossen und innerhalb von sechs Wochen 

aktualisiert werden. 

113


5.3 Erfassung von Informationen zur Biografie und Lebenssituation 


Biografisches Hintergrundwissen verhilft den Mitarbeitern zu besserem Verständnis 

von Verhaltensweisen, Handlungen oder Äußerungen der Bewohner, insbesondere 

demenziell erkrankter Bewohner (Maciejewski/Sowinski 2000; Kitwood 2000). Entsprechende 

Informationen sind außerdem für die individuelle Planung und Durchführung 

der Versorgung unerlässlich (Clarke 2000). Die Dokumentation biografischer 

Informationen weist allerdings große Defizite auf (Bartholomeyczik/Morgenstern 

2004). Informationen sind häufig nur bruchstückhaft aufgeführt bzw. beschränken 

sich auf die Ansammlung von Lebensdaten. 

Der Kriterienkatalog zur Erfassung von Informationen zur Biografie und Lebenssituation 

vor dem Heimeinzug greift diese Problematik auf und macht Aussagen zu erforderlichen 

Rahmenbedingungen und zu Aspekten, die erfasst und dokumentiert werden 

sollten. 


Menschen sind „Experten“ ihrer eigenen Biografie und bleiben dies auch in Zeiten 

gesundheitlicher Einschränkungen. Sie sollten insofern „als Autoren ihrer Lebensgeschichte 

betrachtet und behandelt werden“ (Remmers 2006: 189). Dies trifft auch 

auf Menschen mit psychisch-geistigen Einschränkungen zu (Kricheldorff 2005). Oftmals 

wird jedoch versäumt, den Bewohner in dieser Rolle in die Gestaltung des Versorgungsgeschehens 

einzubeziehen. Um ein entsprechendes Bewusstsein auf Seiten 

der Mitarbeiter zu schaffen, ist eine biografieorientierte Haltung erforderlich, die 

geprägt ist durch grundsätzliches Interesse an den Bewohnern und deren Lebensgeschichte 

(ebd.; Friebe 2004). Wichtig ist auch das Wissen um die Bedeutung der 

Lebensgeschichte u.a. für die Gegenwart: „Die Vergangenheit ist in ihren subjektiv 

bedeutsamen Aspekten in der Gegenwart präsent: Aus diesem Grund ist das Studium 

der Biographie – die auch als Deutung des Lebenslaufs durch das Individuum verstanden 

werden kann – eine Voraussetzung für das Verständnis des aktuellen Erlebens 

und Verhaltens“ (Kruse 2000: 90). Die Dokumentation biografischer Informationen 

sollte daher nicht nur Daten über Ereignisse, sondern insbesondere das Erleben aus 

Bewohnersicht, d. h. seine persönliche Lebensbeschreibung umfassen (Kerkhoff 

2002). 

Die Erfassung biografischer Informationen als Bestandteil des pflegerischen Assessments, 

ist Voraussetzung für eine biografieorientierte Pflege und Versorgung, wie sie 

z.B. die Leistungsbeschreibungen vorsehen. Auch die Anforderungen der Qualitätsmaßstäbe 

nehmen Bezug auf die Erfassung bzw. die Berücksichtigung biografischer 

Kenntnisse in der Versorgung und Begleitung. Weist bereits die Erfassung bzw. Dokumentation 

biografischer Informationen Mängel auf, so können einige Vorgaben der 

Konzeptbausteine nicht bzw. nur teilweise umgesetzt werden. 

Eine Analyse der Biografieerfassung durch die Modellbeauftragten, die zu Beginn 

des Projekts Referenzmodelle erfolgte, zeigte im Ergebnis große Unterschiede bei 

den verwendeten Biografieerfassungsbögen und den Verfahrensweisen zur Erfassung 

biografischer Informationen. Zum Teil gab es auch innerhalb einer Einrichtung abweichende 

Vorgehensweisen (Unterschiede zwischen Wohnbereichen). Diskrepanzen 

zwischen den Vorgaben der Einrichtungen und der praktischen Umsetzung waren 

ebenfalls feststellbar. 

Von den Modellbeauftragten wurde die Erfassung und Dokumentation biografischer 

Informationen als problematisch bewertet. Hierfür gaben sie zahlreiche Gründe an, z.B. 

die Relevanz biografischer Informationen wird nicht von allen Mitarbeitern 

erkannt,

auch Bewohner bzw. Angehörige können die Relevanz der Informationen für die 

pflegerische Versorgung nicht immer nachvollziehen, 

Bewohner können keine Auskunft geben und Angehörige verfügen nicht über entsprechende 

Informationen, 

der Informationsfluss innerhalb der Einrichtung ist nicht gewährleistet, d. h. Informationen 

werden nicht, nicht vollständig oder verspätet an die zuständigen Personen 

weitergegeben (v.a. wenn unterschiedliche Personen/Berufsgruppen beteiligt 

sind), 

die Erfassung von Informationen erfolgt vorrangig im Rahmen des Heimeinzugs, 

während des Heimaufenthaltes werden relevante Informationen nicht mehr systematisch 

erfasst und gehen dadurch verloren, 

die Erfassung relevanter Informationen vor bzw. unmittelbar nach dem Heimeinzug 

kann nicht gewährleistet werden und wird auch nicht als sinnvoll erachtet. 

Die Referenzeinrichtungen verfügten also über kein vergleichbares Qualitätsniveau 

bei der Biografieerfassung und -dokumentation. Daher war es erforderlich, eine 

gemeinsame Grundlage für die Umsetzung weiterer konzeptioneller Bausteine in 

allen Einrichtungen zu schaffen. Aber auch unabhängig von anderen Referenzkonzepten 

kann der Kriterienkatalog eingesetzt werden, um die Biografieerfassung zu 

verbessern. 

Entwicklungsschritte 

Das IPW erstellte unter Berücksichtigung der Analyseergebnisse, nach Sichtung diverser 

Biografieerfassungsbögen und der Fachliteratur einen ersten Entwurf des Kriterienkatalogs 

„Erfassung von Informationen zur Biografie und Lebenssituation vor dem 

Heimeinzug“. Dabei wurde nicht das Ziel verfolgt, einen einheitlichen Biografieerfassungsbogen 

für alle 20 Modelleinrichtungen zu entwickeln. Vielmehr sollten auf der 

Grundlage einheitlicher Kriterien die bestehenden Biografieerfassungsbögen der Einrichtungen 

geprüft und ggf. modifiziert werden. Diese Vorgehensweise wurde 

gewählt, um die Anschlussfähigkeit an die derzeit bestehende Praxis zu gewährleisten. 

Der erste Entwurf des Kriterienkatalogs wurde mit den Modellbeauftragten diskutiert, 

nachfolgend durch das IPW um einige wenige Aspekte ergänzt und anschließend 

in den Einrichtungen eingeführt und erprobt. 


Die Grundsätze und Kriterien des Katalogs beschreiben ein Mindestprofil, das die 

Verfügbarkeit von Informationen als Grundlage für eine biografieorientierte Pflege 

sicherstellen soll. Hierzu sind neben Kenntnissen zu Lebensdaten auch Aussagen zum 

individuellen Erleben des Menschen zu dokumentieren. Auch wenn der Kriterienkatalog 

einige Vorschläge zur inhaltlichen Gestaltung eines Biografieerfassungsbogens 

enthält, ist er nicht mit einem solchen Instrument vergleichbar. Ziel ist vielmehr, eine 

Überprüfung einrichtungsintern verwendeter Formulare auf Vollständigkeit bzw. 

deren Anpassung anhand der Kriterien zu ermöglichen. 

Der Katalog beschreibt zum einen Grundsätze, die sich auf die Bereitstellung geeigneter 

Dokumentationsinstrumente, Zeitpunkte der Erfassung, Kennzeichnung von 

Informationsquellen, Verfahrensweisen und Verantwortlichkeiten beziehen. Zum 

anderen umfasst er eine Auflistung der für die Biografieerfassung relevanten Kriterien, 

mit der folgende Bereiche erfasst werden: 

Versorgung vor dem Heimeinzug (Wohn- und Versorgungssituation unmittelbar vor 

dem Heimeinzug), 

personenbezogene Aspekte (z.B. Besonderheiten/Gewohnheiten in Bezug auf 

Ernährung, Kommunikation, Tages-/Wochenstruktur), 

115



weitere personenbezogene Aspekte (z.B. familiäre und weitergehende soziale 

Kontakte/Beziehungen, individuelle Bedeutung der Zugehörigkeit zu einer Glaubensgemeinschaft 

bzw. Religionsausübung, Wünsche in Bezug auf die Sterbephase 

bzw. den Todesfall) und 

lebensgeschichtliche Informationen (z.B. bezogen auf Kindheit und Jugend, 

Erwachsenen-, Rentenalter, prägende Lebensereignisse). 

Die Unterteilung in diese vier Bereiche ist verbunden mit einer Unterscheidung hinsichtlich 

des Zeitpunkts der Ersterfassung dieser Informationen. Die beiden ersten 

Themenbereiche umfassen Informationen, die im engen zeitlichen Zusammenhang 

mit dem Heimeinzug benötigt werden, um eine bewohnerorientierte Versorgung planen 

zu können. Aspekte der beiden anderen Themenbereiche können zu späteren 

Zeitpunkten erfasst werden (Staffelung von sechs Wochen nach dem Heimeinzug bis 

hin zur fortlaufenden Erfassung während des Heimaufenthaltes), da hierzu in der 

Regel ein gewisser Grad von Vertrautheit zwischen Bewohner und Mitarbeitern erforderlich 

ist. 


Ungeachtet diverser Schwierigkeiten im Rahmen der Erprobung fand der Kriterienkatalog 

große Zustimmung in den beteiligten Modelleinrichtungen. Die grundsätzliche 

inhaltliche Ausrichtung des Kriterienkatalogs (Grundsätze, zu erfassende Kriterien, 

Vorgaben zum Zeitpunkt der Erfassung) hat sich bewährt und zur Optimierung der 

Biografieerfassung und einer verbesserten Dokumentationsqualität in den Einrichtungen 

erheblich beigetragen. 

Die Erfahrungen der Einrichtungen haben gezeigt, dass erweiterte Erläuterungen 

zum Kriterienkatalog unabdingbar sind. Beispielsweise berichteten die Modellbeauftragten, 

dass die Bedeutung biografischer Informationen für den Versorgungsalltag 

nicht als bekannt vorausgesetzt werden kann und häufig nicht einmal gewährleistet 

ist, dass dokumentierte Informationen Eingang in die Pflegeplanung finden. Auch die 

Vorgehensweisen einzelner Mitarbeiter bei der Erfassung biografischer Informationen 

wurden als problematisch beschrieben. Da sich Verständnisprobleme insbesondere 

auf die im Kriterienkatalog aufgeführten Grundsätze bezogen, waren diese im 

Zuge der Konzeptüberarbeitung ausführlicher zu erläutern. Zusätzlich wurde eine 

Kurzeinführung in das Thema Biografie und Biografiearbeit aufgenommen 46 . 

Aufgrund der Erprobungserfahrungen wurden außerdem einige Kriterien ergänzt 

(z.B. Kommunikation, Wünsche in Bezug auf die Sterbephase/im Todesfall) und die 

Zuordnung von Aspekten zu Themenbereichen verändert. Um eine differenziertere 

zeitliche Staffelung zu ermöglichen, wurden die Aspekte auf die bereits genannten 

vier Themenbereiche aufgeteilt und mit unterschiedlichen Zeitvorgaben versehen 47 . 

Die Erprobungserfahrungen dokumentieren jedoch auch einen erheblichen Bedarf an 

Kompetenzerweiterung, etwa durch Schulung/Anleitung oder Fallbesprechungen. 

Sie zeigen, dass das Vorhalten eines am Kriterienkatalog ausgerichteten Biografieerfassungsbogens 

relativ unproblematisch zu gewährleisten ist. Um jedoch die Dokumentation 

aussagekräftiger biografischer Informationen zu gewährleisten, müssen in 

vielen Einrichtungen noch grundlegende Voraussetzungen geschaffen werden. 

Die Annahme beispielsweise, Biografiearbeit ende mit der Erfassung biografischer 

Informationen, ist bedauerlicherweise noch weit verbreitet. Es gibt Mitarbeiter, die 

primär das Ziel verfolgen, einen Biografieerfassungsbogen so vollständig und so 

46 Eine vertiefende Auseinandersetzung mit der Verwendung biografischer Informationen bei der Ausgestaltung der konkreten Versorgungssituation 

erfolgt außerdem im Rahmen der Leistungsbeschreibungen. 

47 Die zu erfassenden Aspekte waren ursprünglich in zwei Themenbereiche untergliedert und mit Angaben über zeitliche Fristen zur Erfassung 

versehen worden. Diese Zeitvorgaben haben sich in der Praxis teilweise als problematisch erwiesen, da einige Aspekte nicht zu 

Beginn des Heimaufenthaltes in Erfahrung gebracht werden konnten (zumeist weil hierzu die erforderliche Vertrauensbasis zwischen 

Bewohner bzw. Bezugspersonen und Mitarbeiter noch fehlte).

frühzeitig wie möglich auszufüllen und dabei eine dem Bewohner und seiner Lebensgeschichte 

zugewandte Grundhaltung vermissen lassen. Auch ist die Zielsetzung der 

Erfassung von Informationen nicht immer bewusst. Häufig bleibt ihnen die Entscheidung 

überlassen, welche Informationen sie weitergeben. Oftmals wird der Stellenwert 

von Beobachtungen unterschätzt (z.B. Reaktionen der Bewohner auf die Durchführung 

von Pflegehandlungen, Hinweise auf Vorlieben und/oder Abneigungen). Sie 

spielen insbesondere bei demenziell erkrankten Bewohnern, die sich nur noch eingeschränkt 

verbal mitteilen können, eine große Rolle. Wenn diese Bewohner keine 

Bezugspersonen haben bzw. diese keine Auskünfte geben können, stellen Beobachtungen 

oftmals die einzige Möglichkeit des Zugangs zu biografierelevanten Informationen 

dar. Der Kriterienkatalog fordert außerdem eine fortlaufende Erfassung biografischer 

Informationen. Mitarbeiter sammeln durch regelmäßige Kontakte zu 

Bewohnern in der Regel immer bessere Kenntnisse, dokumentieren diese aber nicht 

immer, da sie sie nicht als bedeutsam ansehen. 

Mitarbeiter benötigen daher neben einer biografieorientierten Grundhaltung besondere 

Kenntnisse zur Gestaltung von Gesprächssituationen zur Biografieerfassung, eine 

geschulte Beobachtungsgabe und die Fähigkeit, ermittelte Informationen so zu dokumentieren, 

dass sie für die weitere Pflegeprozessgestaltung Verwendung finden können. 

5.4 Verbesserte Dokumentationsformen 

Der Konzeptbaustein „Verbesserte Dokumentationsformen“ greift ein Thema von 

hoher Aktualität in der Diskussion um Überregulierungen in der pflegerischen Versorgung 

auf (DZA 2005; Schönberg/Schnabel 2003). Verbesserte Dokumentationsformen 

stellen eine von mehreren möglichen Maßnahmen zum Abbau unnötiger Bürokratie 

im Pflegebereich dar (Wipp 2004; Mybes 2005). Hierbei geht es in erster 

Linie darum, die Pflegedokumentation auf ihre fachliche Funktion zurückzuführen und 

dabei auf nicht begründbaren Dokumentationsaufwand zu verzichten. In diesem 

Sinne wurden im Projekt Referenzmodelle Kriterien und Maßgaben zusammengestellt, 

die an verbesserte Dokumentationsformen, unabhängig von einem bestimmten 

Dokumentationssystem, zu stellen sind. Insofern stellt der Konzeptbaustein eine 

Arbeitshilfe für Pflegeeinrichtungen dar, die sich auf den Weg machen wollen, ihre 

Dokumentation zu entbürokratisieren und zugleich qualitativ zu verbessern. 

Ähnlich wie bei den Empfehlungen zur „Zuständigen Pflegefachkraft“ stand es den 

Referenzeinrichtungen frei, ihre Arbeitsweise und Instrumente nach den Vorgaben 

des Konzeptbausteins „Verbesserte Dokumentationsformen“ auszugestalten. Die wissenschaftliche 

Begleitung hat die Einrichtungen jedoch ausdrücklich dazu ermutigt, 

da hiermit u.a. eine wesentlich höhere Kompatibilität mit Leistungsbeschreibungen 

erreicht werden konnte als im Falle herkömmlicher Dokumentationsformen. 


Die Anforderungen an Dokumentationsaufgaben ergeben sich zum einen aus einer 

fachlich-informativen und zum anderen aus einer rechtlich-administrativen Zielsetzung 

(Heering 2004; Müller 2001). Die primäre, fachlich-informative Funktion resultiert 

in erster Linie aus dem Pflegeprozess, der nachvollziehbar in der Pflegedokumentation 

abgebildet werden muss (Heering 2004; Sauter et al. 2004; Bartholomeyczik 

2005). Die heutige Dokumentationspraxis orientiert sich jedoch häufig einseitig 

an (vermuteten) rechtlich-administrativen Anforderungen. Hiervon ist zum einen der 

Nachweis erbrachter Leistungen betroffen, der zum Teil in Form von seitenlangen Auflistungen 

einzelner Tätigkeiten erfolgt (Mybes 2005; BMFSFJ 2005). Zum anderen ist 

bei der Anwendung von Modellen der Aktivitäten (ATL, AEDL, Lebensaktivitäten) mitunter 

festzustellen, dass ein bestimmtes Pflegeproblem gleichzeitig unterschiedlichen 

117



Bereichen zugeordnet wird. Dieses Vorgehen, das Doppel- und Mehrfachdokumentationen 

und somit einen erhöhten Aufwand nach sich zieht (Ministerium für Soziales, 

Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Schleswig-Holstein 2005), resultiert 

häufig aus der Überzeugung, es sei notwendig, um den Forderungen der Prüfinstanzen 

zu genügen (MDK und/oder Heimaufsicht). Neuere Untersuchungen kommen 

allerdings zu dem Schluss, dass diese Annahme zum Teil auf Missverständnissen 

beruht (BMFSFJ 2005). 

Eine weitere Folge besteht darin, dass die informativ-fachliche Qualität der Dokumentation 

und ihre Strukturiertheit und Nachvollziehbarkeit in Mitleidenschaft gezogen 

werden. Außerdem wird die Pflegedokumentation von den Pflegekräften häufig nicht 

als wichtiges Arbeitsmittel gesehen, sondern als lästige Notwendigkeit mit wenig 

Nutzen für die praktische Pflege (Däbritz 2003). 

An dieser Stelle setzen Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegedokumentation an, 

die bereits in anderen Bundesländern in unterschiedlichen Formen modellhaft umgesetzt 

wurden (Wipp 2004; Kamm 2004; Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie 

und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz 2006). Gemeinsames Kennzeichen dieser 

Initiativen ist, dass eine Reduzierung des Dokumentationsaufwandes bei gleichzeitiger 

Erfüllung der gesetzlichen Regelungen und Abbildung des Pflegeprozesses in 

verbesserter Qualität erreicht werden soll. 

Vorgehen im Modellvorhaben 

In einem ersten Schritt trug das IPW die Zielsetzungen und Anforderungen, aber 

auch die Erfahrungen mit verbesserten Dokumentationsformen aus den oben genannten 

Projekten anderer Bundesländer zusammen und brachte sie in die Diskussion mit 

den Modellbeauftragten ein. Einige Einrichtungen hatten bereits verbesserte Dokumentationsformen 

umgesetzt und konnten daher eigene Erfahrungen beisteuern. 

Die Referenzeinrichtungen wurden daraufhin gebeten, intern die Möglichkeiten der 

Einführung verbesserter Dokumentationsformen zu überprüfen und hierzu eine Rückmeldung 

an die wissenschaftliche Begleitung zu geben. Die meisten Modelleinrichtungen 

signalisierten eine grundsätzliche Bereitschaft zur Umstellung ihrer Pflegedokumentation. 

Im Anschluss wurde durch das IPW ein Grundsatzpapier entwickelt, 

das kommentierte Kernanforderungen für neue Dokumentationsformen umfasste. 

Parallel dazu ist das IPW in einen Dialog mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung 

auf Landesebene eingetreten. Diese Gespräche dienten u.a. zur Einschätzung 

der Frage, in welchen Punkten sich möglicherweise Abweichungen zu den 

Anforderungen bei Qualitätsprüfungen und der Begutachtung nach dem SGB XI ergeben 

könnten. Mit ähnlicher Absicht wurden einzelne Heimaufsichtsbehörden angesprochen. 

Im Ergebnis zeigte sich ein hoher Grad an Übereinstimmung mit den Eckpunkten 

zur Verbesserung der Dokumentation, die im Modellvorhaben zugrunde 

gelegt werden sollten. 


Abweichend von vergleichbaren Initiativen in anderen Bundesländern wurde auf die 

Entwicklung einer Musterdokumentation verzichtet. Vielmehr wurden Grundsätze 

bzw. Anforderungen und Vorraussetzungen für die Einführung verbesserter Pflegedokumentationsformen 

erarbeitet, deren konkrete Ausgestaltung den Einrichtungen 

überlassen bleiben sollte. Ausschlaggebend hierfür war das Ziel, Flexibilität zu 

gewährleisten und die Möglichkeit zu schaffen, anstelle der Einführung eines völlig 

neuen Dokumentationssystems Modifizierungen des jeweils genutzten Systems vorzunehmen 

und damit Verbesserungen mit möglichst geringem Aufwand zu erreichen.

Es wurden also Grundsätze entwickelt, die sich an den oben skizzierten Zielsetzungen 

verbesserter Dokumentationsformen orientieren und die zugleich fachlichen 

Anforderungen und Empfehlungen (auch denen des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände 

der Krankenkassen – vgl. MDS 2005) genügen. Diese Grundsätze 

beziehen sich insbesondere auf 

Rahmenbedingungen und Voraussetzungen (einschl. personeller Zuständigkeiten), 

die Identifizierung vorrangiger Problemlagen (Assessment), 

die Formulierung von Pflegezielen, 

die Erstellung eines Tagesplans (Maßnahmenplanung), 

Durchführungs-/Leistungsnachweise. 

Eine Aufwandsreduzierung sollte vor allem dadurch erreicht werden, dass sich die 

Formulierung von Pflegezielen auf wesentliche Problem- und Bedarfslagen 

beschränkt, ein übersichtlicher, individueller Tagesplan für jeden Bewohner erstellt 

wird und statt Einzelnachweisen für erbrachte Leistungen – mit Ausnahme ärztlich 

verordneter Maßnahmen – ein Handzeichen je Maßnahmenkomplex ausreichend ist. 

Eine zentrale Bedeutung kommt der Erstellung eines individuellen Tagesplans für die 

Bewohner zu. Dieser Tagesplan soll eine strukturierte Übersicht über alle zu leistenden 

Maßnahmen bieten und alle Informationen enthalten, die für die Durchführung 

einer bedarfsund bedürfnisgerechten Pflege benötigt werden. 


Nur wenige Referenzeinrichtungen verzichteten darauf, die Möglichkeit zur Umstellung 

ihrer Pflegedokumentation auf verbesserte Formen zu nutzen. Zwei Gründe 

spielten hierbei eine Rolle: Zum Teil erschien ihnen der Rahmen des Modellprojektes 

nicht hinreichend sicher; einige Einrichtungen befürchteten Probleme im Rahmen von 

Qualitätsprüfungen und bei Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. 

In anderen Fällen war ausschlaggebend, dass eine bereits vorhandene EDV-gestützte 

Dokumentation zu wenig Möglichkeiten zur Umstellung nach den Maßgaben der 

Grundsätze bot. 

Die Einrichtungen, die sich zu einer Umstellung ihrer Pflegedokumentation entschlossen, 

berichteten durchweg von positiven Erfahrungen. Allerdings waren oftmals zeitintensive 

Vorbereitungen notwendig (z.B. Mitarbeiterschulung, Umschreiben der vorhandenen 

Bewohnerdokumentationen). Der im Zuge der Umstellung anfallende Aufwand 

hing zum Teil aber auch damit zusammen, dass in einigen Einrichtungen die 

Pflegeplanungen Qualitätsdefizite aufwiesen. Die Entwicklung verbesserter Formen 

der Pflegedokumentation wurde also auch genutzt, um die Qualität der Pflegeplanung 

insgesamt zu verbessern. 

Die neuen Dokumentationsformen führten dazu, dass sich sowohl die Qualität der 

Pflegeplanung als auch die Nachvollziehbarkeit des Pflegeprozesses deutlich verbesserten 

und die Dokumentation vermehrt wieder als Arbeitsmittel von den Pflegekräften 

genutzt wurde. Hiervon wiederum haben die Bewohner profitiert, da ihre individuellen 

Bedürfnisse und Gewohnheiten, die aus den Tagesplänen hervorgehen, bei 

der täglichen Versorgung stärker Berücksichtigung fanden. Ein weiterer Vorteil aus 

Sicht der Praxis hat sich aus der Reduzierung der vormals ausufernden Menge an 

Handzeichen zur Dokumentation der Maßnahmendurchführung ergeben. 

Probleme bereitete den Mitarbeitern der Einrichtungen anfangs die Identifizierung 

prioritärer Problemlagen der Bewohner und die Festlegung darauf bezogener Pflegeziele. 

Es zeigten sich auch Schwierigkeiten bei der Erstellung der Tagespläne, da 

anfangs nicht klar war, wie detailliert diese ausfallen sollten. Die Modellbeauftragten 

betonten außerdem die Notwendigkeit, für die Erstellung der Pflegedokumentation 

zeitliche Ressourcen bereits im Rahmen der Dienstplanung einzuräumen. 

119



Im Gesamtbild hat sich der im Modellprojekt gewählte Ansatz zur Verbesserung und 

Vereinfachung der Dokumentation sehr gut bewährt. Grundlegende inhaltliche Modifikationen 

waren vor dem Hintergrund der oben skizzierten Erfahrungen nicht notwendig, 

dafür jedoch umfangreiche Erläuterungen, die in die überarbeitete, für den Praxisleitfaden 

vorgesehene Fassung eingeflossen sind. Diese Fassung ist wesentlich ausführlicher 

als das ursprüngliche Grundsatzpapier und bietet damit auch Einrichtungen, die 

nicht auf eine fachliche Begleitung wie im Modellprojekt zurückgreifen können, eine 

ausreichende Basis für die Weiterentwicklung ihrer Pflegedokumentation.

6. Implementationsbegleitung 

Dem IPW kam neben der Konzeptentwicklung auch die Aufgabe der wissenschaftlichen 

Implementationsbegleitung zu, d. h. die Aufgabe, den Einrichtungen fachliche 

Hilfestellungen zu leisten, um Anpassungen auf eine Art und Weise durchzuführen, 

die den Anforderungen der Konzepte entspricht. Zwar hatten die Einrichtungen die 

Möglichkeit, auf eine professionelle Organisationsberatung zurückzugreifen, doch 

war von vornherein absehbar, dass eine ergänzende fachliche Beratung erforderlich 

sein würde. Die wissenschaftliche Implementationsbegleitung erstreckte sich dabei 

auf folgende Punkte: 

Prozesssteuerung: Es blieb zwar den Einrichtungen überlassen, wie sie ihre Handlungsplanung 

zur Konzeptumsetzung gestalteten und Implementationsprozesse im 

Einzelnen organisierten, allerdings gab die wissenschaftliche Begleitung durch 

das IPW eine grobe zeitliche Abfolge vor – schon allein dadurch, dass Konzeptentwicklung 

und Konzeptumsetzung zum Teil zeitlich parallele Arbeitsstränge darstellten. 

Der enge Zeitrahmen, in dem das Modellvorhaben durchgeführt wird, 

gestattete es angesichts der zeitintensiven Abstimmungsprozesse nicht, mit der 

Umsetzung in der Praxis so lange zu warten, bis sämtliche Konzeptbausteine ausgereift 

waren. Da diese jedoch in vielfältiger Weise aufeinander Bezug nehmen 

und ihre Verschränkung allein von der wissenschaftlichen Begleitung überblickt 

werden konnte, waren die Praxiseinrichtungen in hohem Maße auf Orientierungshilfen 

bei der Umsetzung angewiesen, sowohl was die zeitliche Organisation der 

einzelnen Umsetzungsschritte angeht als auch im Blick auf inhaltliche Anforderungen. 

Ergebnissicherung bei einzelnen Implementationsschritten: Trotz Einbeziehung in 

die konzeptionellen Entwicklungsarbeiten bestand ein mitunter ausgeprägtes 

Bedürfnis der Praxis, sich zu vergewissern, mit der Konzeptumsetzung auf dem 

richtigen Weg zu sein und Anpassungen oder Problemlösungen in Übereinstimmung 

mit den Intentionen vorgenommen zu haben, auf denen die Konzepte beruhen. 

Diese Rückversicherung war sinnvoll und notwendig zugleich: Konzepte wie 

die Leistungsbeschreibungen müssen, um von der Praxis aufgenommen werden zu 

können, verhältnismäßig schlank ausfallen und können unmöglich für jede denkbare 

Detailfrage der Umsetzung eine Antwort bereithalten. Abgesehen davon 

mussten die Konzepte ihre Praxistauglichkeit im Verlauf der modellhaften Umsetzung 

erst noch unter Beweis stellen. Ungeachtet der intensiven Beratungen im Vorfeld 

der Umsetzung offenbarten sich im Verlauf der Erprobung Unschärfen, dysfunktionale 

Zuordnungen, Inkonsistenzen und andere Schwachstellen. Hier hatte 

die Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Praxis die wichtige Funktion, zu 

prüfen, ob Implementationsschwierigkeiten auf konzeptimmanente Probleme oder 

Adaptionsprobleme auf Seiten der Praxis zurückzuführen waren. 

Kontinuierliche „Übersetzungsarbeit“ in Detailfragen: Eine ebenso wichtige Funktion 

der Implementationsbegleitung bestand in fortgesetzten Erläuterungen zu einzelnen 

inhaltlichen Aspekten der Konzepte. Auch dieses Erfordernis ergab sich 

daraus, dass ein in der Praxis handhabbares Konzept nicht alle Einzelheiten kommentieren 

und erklären kann, die für die Umsetzung von Bedeutung sein können. 

Hinzu kommen Schwierigkeiten auf begrifflicher Ebene. Wenngleich sich Wissenschaft 

und Praxis im Rahmen der geschilderten konzeptionellen Entwicklungsarbeiten 

auf sprachlicher Ebene angenähert haben, blieben die Konzeptbausteine, 

vor allem die Leistungsbeschreibungen „durchsetzt“ von sprachlichen Gepflogenheiten 

der Wissenschaft – unter anderem deshalb, weil es als wichtig erachtet 

wurde, auch auf sprachlicher Ebene eine dem aktuellen Stand der pflegefachlichen 

und pflegewissenschaftlichen Diskussion entsprechende Lösung zu finden. 

121



Definition von Grenzen für kreative Lösungen: Keiner der im Modellvorhaben entwickelten 

Konzeptbausteine legte die Referenzeinrichtungen bei der Umsetzung 

auf starre Lösungen fest. Es bestand für sie immer ein gewisser Spielraum zur Ausgestaltung, 

der zum Teil sogar sehr breit ausfiel. Gerade deshalb war es jedoch 

für die Einrichtungen gelegentlich schwer zu entscheiden, mit welchen Umsetzungsschritten 

sie möglicherweise die Grenze der Übereinstimmung mit den konzeptionellen 

Vorgaben überschreiten würden. 

Legitimation von Handlungsinitiativen der Modellbeauftragten: Den Modellbeauftragten 

kam innerhalb der Referenzeinrichtungen eine wichtige, zugleich aber 

schwierige und zum Teil sogar prekäre Funktion zu. Sie stießen Prozesse in Handlungsfeldern 

an, deren Gestaltung außerhalb des Modellkontextes in den Zuständigkeitsbereich 

anderer Mitarbeiter fiel (vor allem Pflegedienst- und Wohnbereichsleitungen). 

Sie mussten daher oftmals intensive Überzeugungsarbeit leisten 

und ggf. auch Kompromisse aushandeln. In diesem Zusammenhang hatte die 

Implementationsbegleitung eine Funktion von eher strategischem Charakter: Sie 

unterstützte die Arbeit der Modellbeauftragten, indem sie deren Handeln indirekt 

durch ihre konzeptionellen Vorgaben gegenüber anderen Mitarbeitern der Einrichtungen 

legitimierte. 

Die wissenschaftliche Implementationsbegleitung war insofern eine unerlässliche Voraussetzung 

für die erfolgreiche Konzeptumsetzung. Sie konnte auch nur durch eine 

Instanz geleistet werden, die mit den Zielsetzungen, inhaltlichen Verästellungen und 

Interdependenzen der Konzeptbausteine und der Modellkonzeption insgesamt gut 

vertraut und fachlich in der Lage war, sich mit der Praxis rasch und sachgerecht zu 

verständigen.

7. Fazit 

Das Projekt „Referenzmodelle zur qualitätsgesicherten Weiterentwicklung der vollstationären 

Pflege“ weist im Vergleich zu anderen Vorhaben, die das Ziel der Qualitätsentwicklung 

verfolgen, einige wichtige Besonderheiten auf. Erstens ist das Projekt 

aus einer gemeinsamen Initiative des nordrhein-westfälischen Landespflegeausschusses, 

der Spitzenverbände der Pflegekassen, des Bundesministeriums für Gesundheit 

und des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW hervorgegangen. Es 

handelt sich insofern um eine Qualitätsentwicklungsinitiative, die sich im Grundsatz 

auf eine relativ breite Basis stützen kann. Zweitens folgte das Projekt dem Anspruch, 

Konzepte und Problemlösungen in enger Kooperation mit der Praxis zu entwickeln 

und somit von vornherein ein Maximum an Anschlussfähigkeit anzustreben. Drittens 

schließlich umfasste das Modellvorhaben ein ganzes Bündel von Maßnahmen der 

Qualitätsentwicklung, die sich nicht auf äußere Rahmenbedingungen konzentrieren, 

sondern direkt auf das Handlungsfeld beziehen, in dem Qualität letztlich realisiert 

wird: auf die tägliche individuelle Unterstützung der Bewohner. 

Mit der Entwicklung der Leistungsbeschreibungen wurde das Profil eines Versorgungsangebotes 

definiert, das auf die typischen Anforderungen zugeschnitten ist, 

die aus den gesundheitlichen und sozialen Problemlagen der heutigen Heimbewohner 

erwachsen. Sie weisen den psychischen Problemlagen der Bewohner einen 

hohen Stellenwert zu und akzentuieren das Ziel einer ressourcenfördernden und biografieorientierten 

Versorgung. Sie folgen zudem dem Grundsatz, fachlich anspruchsvolle, 

aber unkomplizierte und unbürokratische Lösungen zu entwickeln. 

Mit insgesamt sechs Rahmenkonzepten bzw. Qualitätsmaßstäben griff das Modellprojekt 

weitere wichtige Herausforderungen für die Qualitätsentwicklung auf. Sie zielen 

darauf ab, 

neue Bewohner bei der Bewältigung des Einzugs in eine Pflegeeinrichtung, der in 

aller Regel als tiefgreifender Einschnitt erfahren wird und hohe psychische Belastungen 

mit sich bringt, wirksam zu unterstützen, 

eine bessere Einbindung der Angehörigen in den Alltag der Einrichtungen zu 

erreichen und den Kontakt zwischen Bewohnern und Angehörigen zu fördern, 

eine bedarfsund bedürfnisgerechte nächtliche Versorgung sicherzustellen und zu 

diesem Zweck das abendliche und nächtliche Unterstützungsangebot weiterzuentwickeln, 

elementare Voraussetzungen für eine adäquate Begleitung sterbender Heimbewohner 

sicherzustellen, damit ein Sterben in Würde zu ermöglichen und Krankenhausaufenthalte 

in der Sterbephase so weit wie möglich zu vermeiden, 

geeignete Voraussetzungen zur Verbesserung der Kooperation mit niedergelassenen 

Ärzten zu schaffen und damit auch einen Beitrag zur Verbesserung der medizinischen 

Versorgung zu leisten, 

die Unterstützung der Bewohner bei notwendigen Krankenhausaufenthalten und 

die Kooperation zwischen Krankenhaus und Pflegeeinrichtung im Rahmen des 

Überleitungsverfahrens zu verbessern. 

Weitere Konzeptbausteine greifen andere Kernfragen der Versorgungsqualität auf. 

Dazu gehören die Förderung einer qualifikationsorientierten Arbeitsteilung und die 

personelle Zuordnung von Steuerungsverantwortung für den Pflegeprozess. Das IPW 

hat in Form von Empfehlungen für die Referenzeinrichtungen (Aufgaben und Funktion 

der „Zuständigen Pflegefachkraft“) die Grundzüge einer Arbeitsteilung beschrieben, 

in der die Steuerungs- und Koordinationsverantwortung für die Unterstützung des einzelnen 

Bewohners klar definiert und personell zugeordnet wird. Ferner wurden 

Kriterienkataloge für das pflegerische Assessment und die Erfassung biografischer 

Informationen entwickelt. Schließlich wurden Grundlagen für eine verbesserte Pflegedokumentation 

erarbeitet, die auf Entbürokratisierung und zugleich auf Qualitäts- 

123



verbesserung abzielen. Mit ihnen kann die Pflegedokumentation nicht nur von unnötigem 

Ballast befreit, sondern auf ihre ursprüngliche Funktion zurückgeführt werden 

und damit wieder als wichtige Orientierungshilfe und Handlungsgrundlage für die 

zielgerichtete pflegerische Versorgung dienen. 

Sämtliche Konzeptbausteine wurden in Abstimmung mit den beteiligten Modelleinrichtungen 

und den projektbegleitenden Gremien entwickelt, zum Teil unter Hinzuziehung 

externer Expertise. Die Referenzkonzepte sind letztlich nicht allein das Ergebnis 

fachlicher Überlegungen bzw. wissenschaftlicher Arbeiten, sondern das Resultat 

einer wissensbasierten Konzeptentwicklung, in die sowohl wissenschaftliches als 

auch berufspraktisches Wissen eingeflossen ist. 

Die im Modellvorhaben gewählte Strategie der Konzeptentwicklung und -abstimmung 

hat sich im Großen und Ganzen bewährt. Die Kooperation zwischen Wissenschaft 

und Praxis verlief keineswegs spannungsfrei, aber doch reibungsloser als zu Beginn 

des Projektes erwartet. Eine produktive und von gegenseitiger Akzeptanz geprägte 

Zusammenarbeit setzt nach den Projekterfahrungen allerdings voraus, dass 

sich beide Seiten am Leitbild einer professionellen Pflege orientieren und dadurch 

auf fachlicher Ebene eine gemeinsame Basis für die Entwicklungsarbeiten existiert, 

die Wissenschaft ein ausreichendes Verständnis für die Arbeitsbedingungen und 

Probleme, die den Versorgungsalltag prägen, und eine entsprechende Lernbereitschaft 

entwickelt, 

die Rollen von Wissenschaft und Praxis, der Kontext und die jeweiligen Handlungsspielräume 

von Beginn an klar definiert sind, 

der Praxis Freiräume für konzeptionelle „Feinarbeiten“ verbleiben, die sicherstellen, 

dass die Umsetzung von Konzepten nicht als Störung bewährter interner 

Abläufe, sondern als Bereicherung erfahren wird. 

Das Projekt Referenzmodelle ist angetreten, konkrete Wege der Qualitätsentwicklung 

aufzuzeigen, denen andere folgen können. Viele Ergebnisse des Modellvorhabens 

sind für die Einrichtungen unmittelbar verwertbar. Sie liefern konzeptionelle Grundlagen 

und reichhaltige Erfahrungen im Umgang mit zahlreichen und oft schwierigen 

Herausforderungen bei der Umsetzung. Dabei handelt es sich allerdings um ein 

anspruchsvolles Unterfangen: Die Referenzkonzepte zielen nicht auf eng begrenzte 

Schritte zur Verbesserung von Teilaspekten der Versorgung, sondern auf grundlegende 

Qualitätsverbesserungen. Man darf trotz des großen Engagements der Einrichtungen 

und insbesondere ihrer Modellbeauftragten nicht vergessen, dass die Umsetzung in 

einen Modellrahmen eingebettet war, der anderen Einrichtungen in dieser Form nicht 

zur Verfügung stehen wird. Folgendes kennzeichnete diesen Rahmen: 

Es existierte eine wissenschaftliche Implementationsbegleitung und damit die 

Möglichkeit, bei der Umsetzung von Konzepten in inhaltlichen Fragen Rücksprache 

zu halten. Dies erwies sich insbesondere dort als wichtig, wo relativ komplexe 

Fragen der Umsetzung zu bearbeiten waren. 

Die Umsetzung wurde unterstützt durch eine externe Organisationsberatung. 

Nachhaltige Qualitätsentwicklung in Einrichtungen ist ohne organisatorische 

Anpassungen nicht denkbar. 

Die Modellbeauftragten der Referenzeinrichtungen waren in eine Kooperation mit 

anderen Modellbeauftragten eingebunden. Sie können von deren Erfahrungen 

profitieren und sich gegenseitig Anregungen in Umsetzungsfragen geben. Dies 

hat sich im Verlauf des Modellvorhabens als sehr fruchtbar erwiesen. 

Die Arbeit der einzelnen Referenzeinrichtungen war in eine übergeordnete Projektplanung 

eingebunden. Es existierte dadurch eine Anforderung von außen, die 

Stetigkeit förderte. Diese Konstellation war zum Teil hilfreich, wenn interne Hürden 

bzw. Widerstände überwunden werden mussten. Der Modellrahmen stärkte

die Legitimation von Veränderungen und drängte dazu, sich mit Fragen auseinanderzusetzen, 

die ohne Einbindung in ein Modellprojekt vielleicht weniger intensiv 

aufgegriffen würden. 

Nicht zuletzt ist auf die wichtige Funktion der Modellbeauftragten hinzuweisen – 

Mitarbeiter der Einrichtungen, die ausschließlich mit Aufgaben betraut waren, die 

aus dem Projekt erwuchsen. Innovationen in Pflegeeinrichtungen sind in hohem 

Maße auf solche Mitarbeiter angewiesen, die über die fachliche Kompetenz wie 

auch über ausreichende zeitliche Spielräume verfügen, um Veränderungen zu initiieren, 

Prozesse zu steuern oder zu koordinieren, zu informieren und bei Bedarf 

auch anzuleiten. Sie sind die wichtigsten Träger und Multiplikatoren von Entwicklungsprozessen. 

Die erreichten Erfolge in den Einrichtungen wären ohne diesen Modellrahmen nicht 

möglich gewesen. Vermutlich kann der Weg der Referenzmodelle von den meisten 

anderen Pflegeeinrichtungen nur dann erfolgreich beschritten werden, wenn ihnen 

ein annähernd vergleichbarer Rahmen zur Verfügung steht – kein Modellprojekt, 

aber ein Kooperationszusammenhang, der die notwendigen Voraussetzungen für 

eine nachhaltige Qualitätsentwicklung bietet. Die zentralen Punkte wurden oben 

benannt: Geeignete Formen der Kooperation und der gegenseitigen Unterstützung, 

die Einbindung in einen einrichtungsübergreifenden Arbeitszusammenhang, Unterstützung 

bei der Organisationsentwicklung, eine fachliche Implementationsbegleitung 

und erfahrene Multiplikatoren, die in den Einrichtungen für eine stetige und zielgerichtete 

Konzeptumsetzung sorgen. 

125


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Organisationsentwicklung 


Brigitte Rehling 




131

Teilbericht 3: Organisationsentwicklung 


Inhalt 

Seite 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 

1. Konzept der Organisationsberatung und Vorgehensweisen in den Einrichtungen . . . .137 

1.1 Das Beraterteam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 

1.2 Ziele der Organisationsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 

1.3 Systemischer Ansatz der Organisationsberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 

1.4 Methoden der Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 

1.5 Schwerpunkte der Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 

2. Die Organisationsentwicklung in den Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 

2.1 Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation: Zielangemessenheit, 

Eindeutigkeit und Transparenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 

2.2 Die „Zuständige Pflegefachkraft“ als Ausgangspunkt für die Pflegeorganisation .143 

2.2.1 Vorhandene Probleme der Bezugspflegepraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 


Zuständigen Pflegefachkraft – Beispielhafte Lösungswege . . . . . . . . . . .144 

2.2.3 Probleme im Umsetzungsprozess und wie sie bewältigt wurden . . . . . . .149 

2.2.4 Die Kooperation zwischen Pflege und Sozialem Dienst . . . . . . . . . . . . .150 


des Referenzkonzeptes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 

2.2.6 Lösungswege: Optimierte Vernetzung zwischen Pflege und Sozialem Dienst .153 

2.2.7 Dezentralisierung des Sozialen Dienstes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 

3. Qualitätsmanagement in der stationären Altenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 

3.1 Gute Pflege und einrichtungsinternes Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . .156 

3.2 Leistungsbeschreibungen: das Leistungsprofil der stationären Altenpflege . . . . . .157 


Leistungsbeschreibungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 

3.2.2 Berufsbegleitende fachliche Qualifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 

3.2.3 Bedarfsgerechte Unterstützung bei psychischen und sozialen Problemlagen .161 

3.2.4 Bedarfsgerechte Mobilitätserhaltung und -förderung . . . . . . . . . . . . . . .163 

3.2.5 Verinnerlichung von Leitorientierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 

3.3 Pflegerisches Assessment und Biografieerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 

3.3.1 Entwicklung von Instrumenten bzw. Formularen . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 

3.3.2 Regelmäßige Aktualisierung des pflegerischen Assessments . . . . . . . . . .165 

3.3.3 Zugang zu relevanten Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 

3.3.4 Fachkompetenz für biografieorientierte Pflege und 

bedarfsangemessene psychosoziale Unterstützung . . . . . . . . . . . . . . . .166 

3.3.5 Schulungen der Mitarbeiter/innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 

3.4 Pflegeplanung und Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 

3.4.1 Einführung verbesserter Planungs- und Dokumentationsformen . . . . . . . .169 

3.5 Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung in zentralen Arbeitsfeldern 

stationärer Pflegeeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 

3.5.1 Konzepterstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 

3.5.2 Mitarbeiterbeteiligung und mögliche Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . .172 

3.5.3 Sinnvermittlung und Ergebnisrückkoppelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 

3.6 Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 

3.6.1 Internes Schnittstellenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 

3.6.2 Begleitung der Eingewöhnungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 

3.6.3 Das Integrationsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 

133



Seite 

3.7 Zusammenarbeit mit Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 

3.7.1 Konzepterstellung und Verbesserung von Verfahrensstandards . . . . . . . .176 

3.7.2 Entwicklung von Angeboten für Angehörige: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 

3.7.3 Möglichkeiten und Grenzen bei Konflikten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 

3.8 Nächtliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 

3.8.1 Verbesserung von Arbeitsabläufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 

3.8.2 Änderung von Dienstzeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 

3.8.3 Kooperation von Tag- und Nachtdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 

3.8.4 Entwicklung von Angeboten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 

3.9 Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 

3.9.1 Kontinuierliche Begleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 

3.9.2 Zusammenarbeit mit Hospizdiensten und freiwilligen Helfern/innen . . . .182 

3.9.3 Absprachen mit Angehörigen und Ärzten/innen . . . . . . . . . . . . . . . . .182 

3.9.4 Schulungen der Mitarbeiter/innen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 

3.10 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 

3.10.1 Die Ausgangssituation und damit verbundene Problemlagen . . . . . . . . .185 

3.10.2 Kontaktaufnahme und Verhandlungsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 

3.10.3 Kontaktaufnahme und Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 

3.10.4 Vorbereitung von Arztbesuchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 

3.10.5 Gegenseitige Erreichbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 

3.11 Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 

3.11.1 Die Ist-Analyse als Voraussetzung für Verbesserungen . . . . . . . . . . . . .189 

3.11.2 Ergebnisse der Bestandsaufnahme und damit verbundene Problemlagen 189 

3.11.3 Kontaktaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 

3.11.4 Problemlösungen im Kooperationsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 

135


Einleitung 


Im Juni 2004 wurde das Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik e.V. (ISS) mit 

der Organisationsberatung im Rahmen des Modellprojekts „Referenzmodelle zur Förderung 

der qualitätsgesicherten Weiterentwicklung der vollstationären Pflege“ beauftragt. 

Neben der Aufgabe, die beteiligten Referenzeinrichtungen bei der Umsetzung 

des Referenzkonzeptes zu beraten und zu begleiten, war es ein explizites Ziel des 

ISS-Frankfurt a. M., aus der Auswertung der Beratungs- und Entwicklungsprozesse 

Hinweise für einen Transfer der Konzeptbausteine in nicht beteiligte Einrichtungen 

stationärer Altenpflege zu gewinnen. 

In den ersten Monaten nach Beendigung der Erprobungs- und Umsetzungsphase in 

den Referenzeinrichtungen wurde deshalb in enger Kooperation mit dem Institut für 

Gerontologie an der Universität Dortmund ein umfassender Teilbericht für den „Praxisleitfaden 

zur Qualitätsentwicklung in vollstationären Pflegeeinrichtungen“ 48 erstellt. Für 

diesen Praxisleitfaden wurden die ausgewerteten Erfahrungen der Organisationsberater/innen 

in Empfehlungen für die Übernahme des Referenzkonzeptes übersetzt. 

Berücksichtigt wurden dabei an einigen Stellen auch solche Erkenntnisse der Organisationsberatung, 

die prinzipiell als hilfreich erachtet wurden, in der Arbeit mit den 

Referenzeinrichtungen jedoch nicht oder noch nicht zum Tragen gekommen waren. 

Der hier vorgelegte Abschlussbericht ist inhaltlich weitgehend identisch mit dem Praxisleitfaden, 

denn er gibt ebenfalls die im Beratungsprozess gewonnenen Erkenntnisse 

der Organisationsberatung wieder. Er fokussiert jedoch in stärkerem Maße die 

Entwicklungsprozesse, wie sie in den Referenzeinrichtungen tatsächlich stattgefunden 

haben und schildert vorgefundene Ausgangssituationen, Hindernisse im Umsetzungsprozess 

und wie sie gelöst wurden. 

Ebenso wenig wie der Praxisleitfaden werden in diesem Bericht die Konzeptbausteine 

des Referenzkonzepts detailliert wiedergegeben. Die Kenntnis der Bausteine 

ist eine unverzichtbare Voraussetzung für das Verständnis der hier beschrieben Prozesse 

und Lösungswege. 

Die in diesem Bericht wiedergegebenen Einsichten und Einschätzungen sind in intensiver 

Kooperation mit allen Beteiligten am Modellprojekt entstanden. Wir bedanken 

uns bei allen Modellbeauftragten, den Pflegedienst- und Einrichtungsleiter/innen, 

den Wohnbereichsleiter/innen und Pflegekräften für die produktive und vertrauensvolle 

Zusammenarbeit. Unser Dank gilt auch den Kollegen und Kolleginnen der beteiligten 

Institute. Die Rückkoppelung mit ihnen war unverzichtbar für die Beratung in 

den Einrichtungen. Schließlich bedanken wir uns bei den Mitgliedern des Steuerungskreises 

und des Begleitausschusses, die unsere Arbeit durch stärkende wie 

kritische Hinweise und Fragen unterstützt haben. 

48 Teil B: Qualitäts- und Organisationsentwicklung – Hinweise für den Ergebnistransfer. Teil A dieser Veröffentlichung enthält alle Konzeptbausteine 

mit ausführlichen Erläuterungen.

1. Konzept der Organisationsberatung und Vorgehensweisen 

in den Einrichtungen 

1.1 Das Beraterteam 

Die Organisationsberatung in den Einrichtungen wurde von vier Beratern/innen 

wahrgenommen. Eine der Berater/innen übte die Funktion der ISS-internen Projektleitung 

aus. Die Projektleiterin vertrat und verantwortete die Arbeit des ISS nach außen 

und zur Institutsleitung des ISS. Die mit dem Projekt verbundene Gremienarbeit und 

Abstimmung mit den anderen beteiligten Instituten sowie den Auftraggebern lag 

ebenfalls in ihrer Verantwortung. 

Das Beratungsteam des ISS wurde von einer Teamleiterin unterstützt, welche die 

Dienst- und Fachaufsicht innehatte. Diese moderierte und dokumentierte die wöchentlichen 

Teamsitzungen und singulären Klausuren und entwickelte die Instrumente zur 

Erfassung und Bewertung des Projekt- und Beratungsverlaufs in Abstimmung mit der 

Projektleitung und dem Team. 

Wie in den vorausgehenden Teilberichten bereits dargestellt, waren die Referenzeinrichtungen 

vier Regionalgruppen zugeordnet. Jede(r) der vier Berater/innen 

begleitete jeweils fünf Referenzeinrichtungen, die zu einer Regionalgruppe gehörten. 

1.2 Ziele der Organisationsberatung 

In Übereinstimmung mit den Modellzielen war die Arbeit der Organisationsberatung 

darauf gerichtet, die Referenzeinrichtungen bei der Umsetzung der Konzeptanforderungen 

zu unterstützen. Die zentrale Zielsetzung der Organisationsberatung, auf die 

Umsetzung der Konzeptbausteine in den Referenzeinrichtungen hinzuwirken, war mit 

weiteren Zielen verbunden, die sich aus der konkreten Situation und dem spezifischen 

Entwicklungsbedarf der einzelnen Referenzeinrichtungen ableiteten. 

Grundsätzlich ist Beratung immer eine Dienstleistung, die durch den Auftrag und die 

Kooperationsbereitschaft des Gegenübers gesteuert wird. Der Beratungserfolg ist nie 

eine nur vom Berater erbrachte Leistung, sondern immer das Ergebnis einer gelungenen 

Kooperation: nur wer sich beraten lassen will wird von einem Beratungsprozess 

auch profitieren können. 

Im Unterschied zu anderen Organisationsberatungsprozessen wurden die Entwicklungsanforderungen, 

die sich aus der oben beschriebenen Zielstellung des Modellprojektes 

ergaben, nicht durch die Einrichtungen selbst sondern durch das Institut für 

Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) formuliert. Auch wenn dies mit 

dialogischer Rückkoppelung zu den 20 Referenzeinrichtungen geschah, so konnte 

unter diesen Umständen eine vorbehaltlose Identifikation der Leitungsebenen und 

Modellbeauftragten mit bestimmten Zielvorstellungen nicht immer vorausgesetzt werden. 

Auch das ISS und seine Organisationsberater/innen wurde nicht direkt von den 

Einrichtungen oder Trägern sondern von den Auftraggebern und Geldgebern des 

Modellprojekts ausgewählt und beauftragt. 

Für die Organisationsberatung beinhaltete diese Ausgangslage eine doppelte Verpflichtung: 

Zum Einen fühlten sich die Berater/innen von Beginn an den Zielsetzungen 

des Modellprojekts verpflichtet, waren also nicht neutral. Auch bei tendenziell 

skeptischer Positionierung der Einrichtungen zu einzelnen Anforderungen hatten sie 

um ein Zieleinverständnis zu werben und auf die Umsetzung der Konzeptbausteine 

137



hinzuwirken. Zum Anderen war ein vertrauensvolles Arbeitsbündnis mit den Einrichtungen 

zu etablieren, bei dem sich Modellbeauftragte, Leitungskräfte und Mitarbeiter/innen 

der Loyalität der Berater/innen sicher sein konnten. 

Gelingen konnte diese Balance, weil sich die ISS-Berater/innen dem Grundprinzip 

und Leitziel der Bewohnerorientierung verpflichtet fühlten, welches letztlich auch die 

Träger und Leitungskräfte bewogen hatte, sich für eine Teilnahme am Modellprojekt 

zu entscheiden. In diesem Grundkonsens traf man sich und konnte auch in schwierigen 

Situationen produktiv zusammenarbeiten. Mit dem Begriff der Bewohnerorientierung 

ist hier gemeint, dass die Pflege von Bewohnern/innen in der stationären Altenpflege 

biografieorientiert, ressourcenfördernd und -erhaltend sein soll, 

Risiken für Gesundheit und Unversehrtheit durch Prophylaxen ausschließt bzw. 

mindert, 

dem individuellen Unterstützungsbedarf aller Bewohner/innen auch der demenziell 

Erkrankten und Immobilen gerecht werden muss, 

sich nicht nur auf physische Unterstützung und Versorgung beschränkt sondern 

auch psychosoziale Begleitung bietet, 

auf der Grundlage einer respektvollen, wertschätzenden Haltung gegenüber 

Bewohner/innen und Angehörigen erbracht wird. 

1.3 Systemischer Ansatz der Organisationsberatung 

Die Beratung der Einrichtungen erfolgt auf der Grundlage eines systemischen Organisationsverständnisses, 

das sich in folgenden Thesen skizzieren lässt: 

Die Wirklichkeit der Organisation – ihre Identität, ihr Leistungsniveau, ihre Kultur – 

wird von allen Organisationsmitgliedern in wechselseitigem Bezug und in wechselseitiger 

Abhängigkeit gestaltet. Eine Steuerung ist nur möglich, wenn diese 

Komplexität durch klare Aufbaustrukturen und Ablaufregeln reduziert wird. Für 

die Beratung bedeutet dies, immer auch die Eindeutigkeit, Transparenz und Angemessenheit 

der jeweiligen Aufbau- und Ablauforganisation sowie die Kulturen der 

Einrichtungen in den Blick zu nehmen. 

Eine lineare Logik, die davon ausgeht, dass eine bestimmte Intervention eine berechenbare 

Wirkung erzielt, wird der wechselwirksamen Interaktion aller Organisationsmitglieder 

nicht gerecht. Vielmehr ist es nötig – analog zu einem ökologischen 

Blick auf Zusammenhänge in der Natur – mögliche Wechsel- und Rückwirkungen 

hypothetisch einzukalkulieren. Auch reicht es nicht aus, sich bei der 

Umsetzung von Entwicklungszielen z.B. auf die verhaltenssteuernde Wirkung von 

Anweisungen und Regeln zu verlassen. Vielmehr ist es notwendig, dass tatsächliche 

Geschehen zu prüfen, Widerstände und unliebsame „Nebenwirkungen“ korrigierend 

zu bearbeiten. Für die Beratung folgt daraus, sich immer wieder um den 

Blick auf „das Ganze“ zu bemühen und dem Steuerungshandeln der Leitungsebenen 

besondere Aufmerksamkeit zu schenken. 

Es gibt keinen Standort, von dem aus die Komplexität von Organisationen objektiv 

eingeschätzt werden kann. Hierarchischer und informeller Status sowie die 

jeweils spezifischen Aufgaben bestimmen die Perspektive der einzelnen Akteure 

und lassen sie Unterschiedliches wahrnehmen. Für die Beratung bedeutet dies, 

den eigenen externen Blick möglichst durch die Zusammenarbeit mit unterschiedlichen 

Akteuren und damit unterschiedlichen Perspektiven zu vernetzen, um sich 

einem vollständigen Bild zumindest zu nähern. 

Die formelle und informelle Ordnung, die jede Organisation entwickelt, entscheidet 

darüber, was wichtig und was weniger wichtig genommen wird, welche Fragestellungen 

und Herausforderungen wahrgenommen werden und welche nicht.

1.4 Methoden der Beratung 

Der externe Standort der Organisationsberater/innen macht es möglich, ein 

System zur Auseinandersetzung mit Fragestellungen anzuregen, die bisher vernachlässigt 

wurden. 

Das systemische Prinzip, dass Systeme zwar beeinflussbar, nicht aber „beherrschbar“ 

sind, gilt auch für die Interaktion zwischen Berater und System: Beratungsinterventionen, 

die aus Ratschlägen bestehen, dem Gegenüber also Handlungs- und 

Verhaltensrezepte offerieren, sind nicht immer der wirksamste Weg für eine erfolgreiche 

Beratung. Die Akteure in Organisationen, deren Auftrag es ist, Entwicklungen 

zu betreiben und zu steuern, werden solche Ratschläge nur dann aufgreifen, 

wenn sie mit der eigenen Perspektive und Einschätzung kompatibel sind. 

Wenn nicht, werden sie überhört, uminterpretiert oder bekämpft. 

Das Prinzip der Ressourcenorientierung bedeutet, von der Hypothese auszugehen, 

dass Systeme prinzipiell fähig sind, Lösungen für Probleme zu finden, bzw. dass 

die erfolgreiche Bearbeitung von Mängeln und Defiziten nur dann nachhaltig 

gelingen kann, wenn es sich aus Sicht des Systems um eigene Problemdefinitionen 

und Lösungen handelt. Insofern ist jeder Beratungsprozess immer ein Akt der 

„Geburtshilfe“, der das implizite Wissen der Organisation über die eigenen Stärken 

und Schwächen sowie die grundsätzlich vorhandene Problemlösungskompetenz 

zu Tage fördert. 

Die schrittweise Einführung der Konzeptbausteine des Referenzkonzepts konkretisierte 

und präzisierte auch das Konzept der Organisationsberatung. Erst durch den 

Abgleich vorhandener Strukturen und gelebter Praxis mit den Konzeptbausteinen 

wurden die konkreten Entwicklungsbedarfe in den Einrichtungen deutlich, die dann 

zum Gegenstand der Beratung wurden. Zu diesen Beratungsschwerpunkten formulierten 

die Organisationsberater/innen konzeptionelle Prämissen und Positionierungen, 

mit denen die gerade skizzierte systemische Grundhaltung konkretisiert und ergänzt 

wurde. 

Die 20 Referenzeinrichtungen starteten mit unterschiedlichen Ausgangssituationen in 

das Modellprojekt. Diese Heterogenität bezog sich nicht nur auf die Qualität der Pflegeleistung 

und den Umfang der vorab bereits erfüllten Anforderungen, sondern auch 

auf Aspekte der Aufbau- und Ablauforganisation, der vertikalen und horizontalen 

Kooperationskultur und den alltäglichen Umgang mit Bewohnern/innen, Angehörigen 

und externen Kooperationspartnern. Aus diesem Grund mussten auch die Beratungsprozesse 

unterschiedlich und prozessorientiert gestaltet werden. Gleichwohl lassen 

sich bestimmte Schwerpunkte identifizieren, die in allen oder der Mehrheit der 

Einrichtungen die Vorgehensweise der Berater/innen prägten. 

Informationsgewinnung zur „Organisationswirklichkeit“ 

Um die Situation in den Einrichtungen möglichst ganzheitlich einschätzen zu können, 

arbeiteten die Berater/innen nicht nur mit den Modellbeauftragten zusammen, sondern 

suchten auch den Kontakt zu den Leitungskräften. In allen Häusern ist es gelungen, 

Beratungsgespräche mit den Einrichtungsleitern/innen und 

Pflegedienstleitern/innen zu führen; bei gut der Hälfte der Einrichtungen erstreckte 

sich die Kooperation auch auf die Ebene der Wohnbereichsleitungen. Darüber hinaus 

haben die Organisationsberater/innen im Projekt bei einzelnen Kooperationsprozessen 

hospitiert, etwa bei Übergaben, Fallbesprechungen, einrichtungsinternen 

Schulungs- und Informationsveranstaltungen, Dienstgesprächen und Fallbesprechungen. 

Hinzu kam die Prüfung von Pflegedokumentationen, die gemeinsam mit den 

Modellbeauftragten vorgenommen wurde. Aus all diesen Informationsquellen leiteten 

die Organisationsberater/innen Einschätzungen zur Prozess- und Verlaufsbewertung 

des Modellprojekts und der Qualität der hausinternen Rahmenbedingungen ab. 

139



Aufforderung zur kritischen Selbsteinschätzung 

Das wichtigste Medium der Organisationsberatung, um zu einer Einschätzung der 

„Organisationswirklichkeit“ zu gelangen, bestand darin, in den Kontakten mit den 

Kooperationspartnern/innen immer wieder Fragen nach deren Einschätzung und 

Bewertung wichtiger Sachverhalte zu stellen. Dies bedeutete gleichzeitig, dass die 

Akteure in den Einrichtungen zu kritischer Reflexion vorhandener Umstände angeregt 

wurden und dabei sowohl auf Stärken wie auch auf vorhandene Schwächen und Entwicklungsbedarfe 

aufmerksam wurden. 

„Konfrontative Irritation“ 

Um gewohnte Routinen, Positionierungen und Sichtweisen zu verlassen bedarf es bei 

Individuen wie Systemen nicht selten einer gewissen Erschütterung, der nicht immer 

angenehmen Einsicht, dass das Gewohnte nicht gleichzeitig auch das Angemessenste 

ist. In diesem Sinne irritierend für die Einrichtungen waren zum einen die 

inhaltlichen Innovationsanforderungen, die sich aus den unterschiedlichen Konzeptbausteinen 

des IPW und den durch die Soll-Ist-Analysen entdeckten Defiziten und 

Mängeln herleiteten. Zum anderen ergaben sich solche Verunsicherungen dadurch, 

dass die Berater/innen die Einrichtungen mit wahrgenommenen Entwicklungsbedarfen 

bezogen auf Steuerungs- und Leistungsmängel oder problematische strukturelle 

oder kulturelle Merkmale konfrontierten. 

Anregung der Problemlösungskompetenz der Einrichtungen 

Ob ein vorhandener Mangel erfolgreich bearbeitet werden kann, hängt nicht zuletzt 

davon ab, wie klar und eindeutig beschrieben ist, aus welchen Gründen er vorhanden 

ist und wie konkret das Ziel benannt ist, zu dem man gelangen will. Zu fragen 

ist auch, wie man selbst dazu beigetragen hat, dass dieses Ziel bisher nicht erreicht 

wurde. In diesem Sinne regten die Organisationsberater/innen die Modellbeauftragten, 

teilweise aber auch die Leitungskräfte in den Einrichtungen dazu an, die hausspezifischen 

Entwicklungsziele so exakt wie möglich zu beschreiben und zu begründen, 

um dann die Umsetzungsschritte planen zu können. Auch die Frage danach, ob 

und wie sich das eigene Handeln verfestigend auf vorhandene Defizite auswirken 

könnte, wurde mit wichtigen Akteuren in den Einrichtungen mehrfach reflektiert. 

Beratung ist immer eine Dienstleistung auf Zeit, gerade auch im Rahmen eines klar 

befristeten Modellprojekts. Umso wichtiger ist es, durch die Technik des Fragens die 

Einrichtungen ihre eigenen Antworten finden zu lassen. Ratschläge können zwar 

dann und wann auch hilfreich sein, sind aber nicht immer der nachhaltigste Weg, 

ein Problem zu lösen. 

Einbringen der eigenen fachlichen Expertise 

Das Expertenwissen der Berater/innen bezog sich nicht auf pflegefachliche Fragen 

sondern auf Schwerpunkte des Organisationsmanagements. Dazu gehörten unterschiedliche 

Bereiche, wie etwa Fragen der Organisationsstruktur, des Qualitäts- und 

Projektmanagements, der Mitarbeiterführung und der Teamentwicklung. 

Förderung von Synergieeffekten 

Dem Prinzip der Ressourcenorientierung im systemischen Ansatz wurde auch 

dadurch Rechnung getragen, dass die Berater/innen bewusst den Austausch zwischen 

den Modellbeauftragten innerhalb der Regionalgruppe, aber auch darüber 

hinaus, förderten. Innovative Praxisaspekte und Problemlösungen einzelner Einrichtungen 

wurden seitens der Berater/innen nicht nur dort gewürdigt und verstärkt, sondern 

möglichst auch an andere Einrichtungen weitergegeben. 

Coaching und Supervision

Auf ausdrücklichen Wunsch der Beteiligten in unterschiedlichen Referenzeinrichtungen 

leistete die Organisationsberatung auch individuelle Beratung für die Ausübung 

der Leitungsrolle (Coaching) und eine Supervision von Teams. Anlass für diese Beratungsformen, 

die nur in Einzelfällen realisiert wurden, waren jeweils konkrete Probleme, 

Fragestellungen und Konflikte. 

Fortbildung und Mentoring für die Modellbeauftragten 

So unterschiedlich wie die Ausgangslage der Einrichtungen war auch die Kompetenz 

und Qualifikation der Modellbeauftragten für ihre anforderungsreiche Rolle. Die 

Organisationsberatung unterstützte sie wie erwähnt durch Angebote zur Rollenklärung 

und zentrale Fortbildungen. Dazu gehörten eintägige Seminare zu den 

Themen „Moderation“, „Präsentation“ „Projektmanagement“ und „Verhandlungsführung“ 

sowie die Bearbeitung spezifischer Fragestellungen in zusätzlichen Regionalgruppensitzungen. 

Beides trug auch dazu bei, die wechselseitige Unterstützung 

der Modellbeauftragten anzuregen. 

Mit einigen der Modellbeauftragten wurden bestimmte Vorhaben, wie etwa die 

Moderation von projektbezogenen Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln oder schwierige 

Gespräche mit Leitungskräften, detailliert vorbereitet. Teilweise nahmen die 

Berater/innen auch an den jeweils ersten Sitzungen teil, um anschließend Stärken 

und Schwächen gemeinsam mit den Modellbeauftragten zu reflektieren. 

Die Bearbeitung jedes einzelnen Konzeptbausteins begann mit einer Soll-Ist-Analyse, 

bei der überprüft wurde, welche Anforderungen des jeweiligen Konzepts durch die 

Einrichtung bereits erfüllt wurden und welche noch nicht. Die konkreten einrichtungs- 

1.5 Schwerpunkte der Beratung 

bezogenen Ziele der Organisationsberatung ergaben sich zum einen aus den bei 

diesen Analysen festgestellten Lücken und Abweichungen und deren Ursachen, zum 

anderen auch aus Hindernissen und Schwierigkeiten, die sich im weiteren Verlauf 

der Konzepterprobung und -umsetzung zeigten. Im Rückblick lässt sich feststellen, 

dass sich die Beratung in den Referenzeinrichtungen vor allem auf die folgenden 

Schwerpunkte bezogen hat: 

Gestaltung der organisatorischen Voraussetzungen für die Umsetzung der Modellziele 

durch die Strategien und das Instrumentarium des Projektmanagements, 

Qualifizierung der Modellbeauftragten für ihre Funktion und ihre Aufgaben, 

Sicherung der Beteiligung der Fachkräfte in den Referenzeinrichtungen an der 

Konzepterprobung und -umsetzung, 

Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation in einzelnen Einrichtungen zur 

angemessenen, eindeutigen und transparenten Klärung von Zuständigkeiten und 

Verantwortlichkeiten, zur Steigerung von Effizienz bei Arbeitsabläufen sowie zur 

Verbesserung des internen Schnittstellenmanagements (Pflege, Soziale Dienste, 

Hauswirtschaft), 

Sicherung einer nachhaltigen Konzeptumsetzung im Rahmen eines verbindlichen 

Qualitätsmanagements, 

Verbesserung der Strategien zur Personalentwicklung, 

Verbesserung der Vorgehensweisen zur Leistungssteuerung und Mitarbeiterführung. 

141


2. Die Organisationsentwicklung in den Einrichtungen 

2.1 Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation: Zielangemessenheit, Eindeutigkeit 

und Transparenz 


Die Aufbau- und Ablauforganisation ist gewissermaßen das Gerüst, das den Leistungskräften, 

den Mitarbeitern und Bewohner/innen im Alltag Halt geben und planvolles, 

zielgerichtetes Handeln auf Dauer sichern soll. Grundsätzlich kann dies nur 

eine struktureller Rahmen, der die Kriterien der Zielangemessenheit, der Eindeutigkeit 

und der Transparenz erfüllt. 

Zielangemessen sind Aufbau- und Ablaufregelungen dann, wenn sich die Logik, mit 

der Arbeitsbereiche definiert und Koordination und Kommunikation festgelegt werden, 

an den zentralen Zielsetzungen einer Altenpflegeeinrichtung orientiert. Wenn 

beispielsweise zu diesen Zielen gehört, dass die Bewohner/innen eine bedarfsgerechte 

psychosoziale Betreuung erfahren sollen, kann sich dies zum einen im Vorhandensein 

eines Sozialen Dienstes, darüber hinaus aber auch in Regeln zur Art der 

Arbeitsteilung und zur notwendigen Abstimmung zwischen Pflegekräften und Sozialem 

Dienst spiegeln. Es ist dann nicht allein dem Engagement und der individuellen 

Entscheidung einzelner Fachkräfte überlassen, ob und in welchem Umfang von beiden 

Bereichen Leistungen der psychosozialen Begleitung erbracht und miteinander 

vernetzt werden. 

Eindeutigkeit und Transparenz sind dann vorhanden, wenn die Regelungen unmissverständlich 

schriftlich fixiert, allen Beschäftigten bekannt und jederzeit mühelos auffindbar 

und nachzulesen sind. 

Die Bestandsaufnahmen zu den Konzeptbausteinen haben viele der Referenzeinrichtungen 

auf Schwächen der vorhandenen Aufbau- und Ablauforganisation aufmerksam 

gemacht und oftmals dazu geführt, die vorhandenen Strukturen und Regelungen 

im Sinne der gerade skizzierten Gütekriterien zu optimieren. Deshalb wollen wir in 

den folgenden Abschnitten darstellen, 

welche strukturbezogenen Innovationsanforderungen mit einzelnen Modellbausteinen 

verbunden sind. 

auf welche typischen Ausgangsbedingungen in Referenzeinrichtungen diese 

Anforderungen trafen, 

auf welche Weise die aufbauund ablauforganisatorischen Festlegungen verändert 

und Schwierigkeiten im Umsetzungsprozess erfolgreich bearbeitet werden 

konnten. 

So bedeutsam eine angemessene, eindeutige und transparente Aufbau- und Ablauforganisation 

als Weichenstellung ist, so ist doch festzuhalten, dass sie gute Arbeit im 

Alltag zwar unterstützt, aber nicht automatisch hervorruft. Die in nachfolgenden 

Abschnitten dargestellten Lösungswege konnten ihre produktive Wirkung in den Referenzeinrichtungen 

deshalb entfalten, weil sie von weiteren Maßnahmen – etwa der 

Personalentwicklung, der Mitarbeiterführung oder der systematischen Leistungssteuerung 

– begleitet wurden. Auf diese Aspekte werden wir in nachfolgenden Kapiteln 

dieses Handbuches ausführlich eingehen.

2.2 Die „Zuständige Pflegefachkraft“ als Ausgangspunkt für die Pflegeorganisation 

Die Empfehlungen zur Zuständigen Pflegefachkraft (ZPFK) skizzieren eine Organisationsform 

der stationären Altenpflege, bei der einzelne examinierte Pflegefachkräfte 

jeweils umfassende Planungs- und Steuerungsvorantwortung für die Pflege bestimmter 

Bewohner/innen übernehmen. Die folgenden Inhalte des Konzeptpapiers sind 

von besonderer Relevanz für die Aufbau- und Ablauforganisation: 

Die Zuständige Pflegefachkraft 

„ist verantwortlich für die zielgerichtete, planvolle Gestaltung des individuellen 

Pflegeprozesses“ 49 , d. h. sie erstellt die bedarfsangemessene Pflegeplanungen für 

„ihre“ Bewohner/innen, übernimmt selbst entsprechende pflegerischer Aufgaben 

und stellt sicher, dass die Pflegeleistungen jederzeit mit der beschriebenen Qualität 

erbracht werden, 

koordiniert alle „Personen und Stellen bzw. Institutionen, die in die Versorgung 

und Unterstützung des jeweiligen Bewohners mit einbezogen sind“ 50 , 

soll durch Entlastung von anderen – insbesondere bewohnerfernen aber auch pflegerischen 

Tätigkeiten – entlastet werden, um über ausreichend Zeit für den erhöhten 

Planungs-, Steuerungs- und Koordinationsaufwand zu verfügen, 

soll bei Abwesenheit so vertreten werden, dass die Kontinuität der Aufgabenwahrnehmung 

gewährleistet ist, 

soll bei vollständiger Wahrnehmung aller Aufgaben und Verantwortlichkeiten 

unter den gegebenen personellen Bedingungen für maximal etwa zehn Bewohner/innen 

zuständig sein. 

Auch die Rahmenkonzepte zum Heimeinzug, zur Kooperation mit Angehörigen, zur 

Zusammenarbeit mit Ärzten, zur Überleitung bei Krankenhausaufenthalten und zur 

Sterbebegleitung fordern die eindeutige Zuordnung eines jeden Bewohners zu einem 

„Hauptansprechpartner“. Idealerweise sollte dies die Zuständige Pflegefachkraft 

sein. Damit ergeben sich weitere inhaltliche Aufgaben, die mit den jeweiligen Prozessen 

verbunden sind. (Zu weiteren Einzelheiten und zur konzeptionellen Begründung 

des Konzeptbausteins zur Zuständigen Pflegefachkraft vgl. Teil A des Praxisleitfadens.) 

2.2.1 Vorhandene Probleme der Bezugspflegepraxis 

Obwohl der Konzeptbaustein zur Zuständigen Pflegefachkraft empfehlenden Charakter 

hatte, wurde in allen Referenzeinrichtungen dazu gearbeitet. Auch wenn nicht 

alle Elemente des Konzeptbausteins in allen Einrichtungen umgesetzt wurden, so 

haben doch kritische Bestandsaufnahmen der vorhandenen Praxis stattgefunden, die 

zu deutlichen Verbesserungen geführt haben. 

Viele der Referenzeinrichtungen gaben zu Beginn der Modelllaufzeit an, nach dem 

Bezugspflegesystem zu arbeiten, das – zumindest in einigen Veröffentlichungen – 

viele Übereinstimmungen mit dem Konzept der Zuständigen Pflegefachkraft aufweist. 

Die durch das Konzept initiierten genaueren Analysen relativierten diese Aussagen 

jedoch. In der Praxis zeigte sich, dass der Begriff „Bezugspflege“ uneindeutig ist und 

offensichtlich Unterschiedliches darunter verstanden wird. 

In vielen Referenzeinrichtungen war der Pflegealltag eher geprägt durch eine 

Mischung von Bereichs- und Bezugspflege, d. h. bei Krankheitsausfällen von Bezugspflegefachkräften 

oder anderen besonderen Vorkommnissen war das System außer 

Kraft gesetzt, manchmal zeitlich über diesen auslösenden Anlass hinaus. 

49 Vgl. „Referenzmodelle: Praxisleitfaden zur Qualitätsentwicklung in vollstationären Pflegeeinrichtungen“ 

50 ebd. 

143



Vertretungsregelungen waren, wenn überhaupt vorhanden, unzureichend. Zuständigkeiten 

der Bezugspflegefachkräfte konzentrierten sich vor allem auf die Pflegeplanung 

und auf Kurzberichte zu „ihren“ Bewohner/innen in Übergabesituationen. 

Nicht immer ging damit auch die Verantwortung für die regelmäßige Evaluation und 

Anpassung der Planung einher. In Einzelfällen – dort, wo es zu Beginn des Projektes 

keinen Bezugspflegeansatz gab, – oblag die Pflegeplanung ausschließlich den 

Wohnbereichsleitungen. 

Meist war den Bezugspflegefachkräften keine Koordinations- und Steuerungsverantwortung 

zugeordnet. Diese oblag vielmehr den Wohnbereichs- bzw. Pflegedienstleitungen. 

Definierte Zeiträume für den Steuerungs- und Koordinationsaufwand gab es nicht. 


Zuständigen Pflegefachkraft – Beispielhafte Lösungswege 

Soll-Ist-Analyse und konzeptioneller Diskurs zur Zielklärung und Zielverständigung 

Wenn eingangs gesagt wurde, dass die Aufbau- und Ablauforganisation zielangemessen 

sein soll, so ergibt sich daraus, dass die grundlegenden Ziele von strukturellen 

(und anderen) Veränderungen geklärt, definiert und kommuniziert sein müssen. 

Einzelne Referenzeinrichtungen, in denen die Organisation der Pflege auf der Grundlage 

des Konzeptbausteins der Zuständigen Pflegefachkraft verändert wurde, haben 

zunächst einen konzeptionellen Diskurs initiiert, um zu besprechen, warum das bestehende 

System verändert werden und was dadurch erreicht werden soll. Aus Sicht der 

Organisationsberatung war ein solches Vorgehen nicht nur sinnvoll, sondern auch 

notwendig. Eine vorhandene Alltagspraxis, wie auch immer sie gestaltet ist, wird von 

den Beschäftigten automatisch mit Sinn unterlegt und gerechtfertigt. Angestrebte Veränderungen 

entwerten gewissermaßen diese Sinnkonstruktionen und können deshalb 

leicht Widerstand produzieren. Die diskursive Zielverständigung konnte solchen 

Reaktionen vorbeugen. Nur auf ein bestehendes aber schon vor langer Zeit formuliertes 

Leitbild zu verweisen, reichte ebenso wenig aus wie eine Anordnung ohne 

Begründung. 

Beispielhaft erscheint eine Zielverständigung, die in den Referenzeinrichtungen in 

mehreren Schritten erfolgte. Zunächst haben sich Träger, Einrichtungsleitung und Pflegedienstleitung 

über die angestrebten Optimierungen und deren Zielsetzung und 

Begründung ausgetauscht, und verständigt. Im zweiten Schritt wurden die Wohnbereichsleitungen 

ins Boot geholt. Dies war besonders wichtig, weil das Konzept der 

Zuständigen Pflegefachkraft – wie sich in mehreren Referenzeinrichtungen zeigte – 

Verantwortlichkeiten und Kompetenzen von der Ebene der Wohnbereichsleitung auf 

die Ebene der Pflegefachkräfte verlagert. Genutzt wurden für die Verständigung mit 

den Wohnbereichsleitungen die üblichen regelmäßigen Sitzungen zwischen Wohnbereichs- 

und Pflegedienstleitung. Im dritten Schritt schließlich wurden die examinierten 

und nichtexaminierten Pflegekräfte auf ihr verändertes Aufgabenprofil und die 

veränderte Verantwortung eingestimmt. Dies geschah im Rahmen von Dienstbesprechungen, 

an denen die Pflegedienstleitung und teilweise auch die Einrichtungsleitung 

teilnahm. 

Zum Einen dienten diese Verständigungsprozesse dazu, die konzeptionelle Begründung 

für das Konzept der Zuständigen Pflegefachkraft zu verdeutlichen und gemeinsam 

zu konkretisieren („Warum hat es für unser Haus Sinn? Was genau wollen wir 

dadurch erreichen?“). Zum Anderen ermöglichten sie es den Leitungskräften der 

unterschiedlichen Ebenen, die bisher geleistete Arbeit ausdrücklich wertzuschätzen, 

den Mitarbeiter/innen Gelegenheit zu geben, Befürchtungen und Bedenken einzubringen, 

gemeinsam Lösungen dafür zu skizzieren und ein deutliches Unterstützungsangebot 

zu formulieren.

Bereichsbezogene Analyse der vorhandenen Personal- und Bewohnerstruktur und der 

Arbeitsorganisation 

Um an Flexibilität zu gewinnen, beschäftigen viele Altenpflegeeinrichtungen eine 

beachtliche Zahl der Pflege(fach)kräfte in Teilzeit. In den Referenzeinrichtungen war 

es deshalb kaum möglich, nur solchen Fachkräften die Funktionen der Zuständigen 

Pflegefachkraft zuzuordnen, die Vollzeit beschäftigt waren. Mindestens mittelfristig 

mussten bei der Umsetzung des Konzepts auch solche examinierten Kräfte die Funktionen 

der Zuständigen Pflegefachkraft übernehmen, die mit einem deutlich geringeren 

Zeitanteil beschäftigt waren. Hier handelte es sich um eine Abweichung von den 

Konzeptvorgaben, die auch aus Sicht der Organisationsberatung vertretbar war. 

Dies bedeutete, dass hinsichtlich der Unterstützungskontinuität, die unter anderem 

durch die Zuständige Pflegefachkraft erreicht werden sollte, zwangsläufig größere 

Lücken in Kauf genommen werden mussten. 

Um gleichwohl die bestmögliche Konstruktion zu finden und um Informationen für 

eine zukunftsweisende Organisationsgestaltung zu erhalten, war es in mehreren Einrichtungen 

notwendig, die Personalstruktur, die Arbeitsorganisation und die Bewohnerstruktur 

wohnbereichsbezogen genau zu betrachten und miteinander zu vergleichen. 

Die erkenntnisleitenden Fragestellungen in einer solchen Analyse waren: 

Ist die Verteilung des vorhandenen Stellenkontingents auf die beschäftigten Personen 

so optimal wie möglich? Können wir daran – möglichst im Einverständnis mit 

Betroffenen – etwas verbessern? 

Dies hat in einzelnen Einrichtungen dazu geführt, dass mit Einverständnis der 

jeweils Betroffenen deren Beschäftigungsumfang verändert werden konnte. 

Wie verteilen sich die Dienstzeiten der examinierten Fachkräfte? Lässt sich die 

Betreuungskontinuität verbessern, indem wir ihre Dienstzeiten stärker ausdifferenzieren? 

(vgl. auch den weiter unten folgenden Abschnitt „Anpassung der Dienstzeiten“) 

Gibt es – bezogen auf Wohnbereiche aber auch auf einzelne Fachkräfte – signifikante 

Unterschiede in der Leistungsdokumentation, die sich insbesondere auch 

an Ergebnissen von Höherstufungsanträgen bemerkbar machen? Falls ja, hatte 

dies Auswirkungen auf das verfügbare Personalkontingent. Nur eine regelmäßige 

Evaluation der Pflegeplanung und eine vollständige und aussagefähige Dokumentation 

der erbrachten Leistungen konnte sichern, dass die Einstufung von Bewohnern/innen 

dem zu leistenden Pflegeaufwand entsprach. Entdeckte man 

Schwächen in diesem Punkt, konnte durch geeignete Maßnahmen (z.B. Nachschulungen, 

Zielvereinbarungen, Kritikgespräche) gegengesteuert werden. 

Dieser Frage sind einige Referenzeinrichtungen besonders im Zusammenhang mit 

den Empfehlungen zur Pflegedokumentation nachgegangen. In den Einrichtungen, 

in denen besonders intensiv an einer Optimierung der Pflegeplanung und 

-dokumentation gearbeitet wurde, wurde deutlich, dass die Pflegeplanung für 

einige Bewohner/innen zu verändern war und die – teilweise bereits seit einiger 

Zeit schon erbrachten – Leistungen besser zu dokumentieren waren. Dadurch 

wurde dann ein höherer Pflegeaufwand sichtbar und damit auch die Notwendigkeit, 

eine höhere Pflegestufe zu beantragen. Faktisch wurde diesen Anträgen in 

jedem Fall entsprochen. 

Ist das Kompetenz- und Leistungsniveau der Wohnbereichsteams ähnlich oder gibt 

es deutliche Unterschiede? Könnte eine andere Verteilung der examinierten Fachkräfte 

auf die Wohnbereiche günstig sein? Diese zweite Frage wurde seltener diskutiert 

als die erste, weil man bei Eingriffen in Teams unbedingt Vorsicht walten 

lassen wollte. Wenn Umbesetzungen gegen den ausdrücklichen Wunsch der 

Beschäftigten erfolgen, können sie zur Demotivation bisher funktionierender 

Teams führen und sind kontraproduktiv. 

145



So wurde in einer Einrichtung eine Umverteilung der Beschäftigten vorgenommen, 

weil gleichzeitig Teams zusammengefasst und Leitungskräfte neu zugeordnet wurden. 

Auf diese Weise geriet das ganze System in Bewegung und musste sich neu 

orientieren. Spezifische Benachteiligungen oder Bevorzugungen konnten vermieden 

werden. In einem anderen Fall kam eine Umsetzung durch das Einverständnis 

aller Beteiligten zu Stande und war geprägt von dem Bemühen, eine bessere 

Verteilung von Pflegefachkräften mit ausreichendem Beschäftigungsumfang in den 

vorhandenen Wohnbereichen zu erzielen. 

Gibt es Unterschiede zwischen den Wohnbereichen in Bezug auf die Anzahl der 

Mehrarbeitsstunden? Wenn ja, könnte dies ein Hinweis auf Unterschiede in der 

Effizienz der Arbeitsorganisation sein und einen Ansatz für mögliche Verbesserungen 

liefern. Dabei ist jedoch zu beachten, dass solche Unterschiede auch anders, 

etwa in langfristigen Krankheitsausfällen von Fachkräften, begründet sein können. 

Diese Fragestellung tauchte in einer Referenzeinrichtung gegen Ende der Modelllaufzeit 

auf. Es wurden weiter gehende Analysen vereinbart, die jedoch zum Zeitpunkt 

der Berichtslegung noch nicht abgeschlossen waren. 

Zeit- und Ressourcengewinn durch qualifikationsorientierte Arbeitsteilung 

Hilfreich für die Umsetzung des Konzeptes der Zuständigen Pflegefachkraft war in 

mehreren Referenzeinrichtungen, dass die Konzeptempfehlungen zu den mittelbar 

bewohnerbezogenen Leistungen mit den darin enthaltenen Hinweisen zu einer qualifikationsorientierten 

Arbeitsteilung gleichzeitig umgesetzt wurden. Die Bestandsaufnahme 

zu diesem Konzeptbaustein zeigte auf, dass die qualifikationsorientierte 

Arbeitsteilung durchaus verbesserungsbedürftig war. In nicht geringem Umfang wurden 

Arbeiten, für deren Ausführung keine besondere Qualifikation erforderlich war, 

von Pflege(fach)kräften ausgeführt. Obwohl etwa in allen Referenzeinrichtungen 

hauswirtschaftliche Servicekräfte in den Wohnbereichen tätig waren, übernahmen 

Pflegefachkräfte nicht selten den Transport von Essenswagen und -tabletts (bei der 

Weitläufigkeit mancher Häuser eine zeitraubende Angelegenheit) oder Tätigkeiten 

der Wäscheversorgung oder Reinigung. Reibungsverluste tauchten vereinzelt auch 

dadurch auf, dass die hauswirtschaftlichen Kräfte der Küchen- oder Hauswirtschaftsleitung 

unterstellt waren und unklar war, ob sie Anweisungen zur Aufgabenerfüllung 

von Seiten der Wohnbereichsleitung zu befolgen hatten. 

In den mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen ist eindeutig ausgeführt, welche 

Aufgaben und Tätigkeiten nur von ausgewiesenen Fachkräften (überwiegend Pflegefachkräfte, 

teilweise aber auch Fachkräfte des Sozialen Dienstes) übernommen werden 

sollten, und welche auch von „Nicht-Fachkräften“ geleistet werden können 51 . 

Möglichkeiten der Steuerung ergaben sich auch in Bezug auf die Tätigkeiten, die 

sowohl von Fachkräften wie auch von Nicht-Fachkräften ausgeübt werden können. 

Auch hier konnten Einrichtungen durch genaue Prüfung der eigenen Praxis im Alltag 

Zuordnungen vornehmen, die einen Zeitgewinn bewirkten. 

Ohne genau zu wissen, an welchen Punkten und unter welchen Bedingungen im Alltag 

Effizienz mindernde Reibungsverluste auftauchen, ist eine Gegensteuerung kaum 

möglich. Passgenaue Lösungen für solche Probleme konnten in den Referenzeinrichtungen 

dadurch gefunden werden, dass sich Qualitätszirkel, die bereichsübergreifend 

besetzt waren, mit der Ist-Analyse und der Entwicklung von Verbesserungsvorschlägen 

befasst haben. Dazu gehörte u.a. auch die Klärung der Weisungsbefugnisse 

von Wohnbereichsleitungen gegenüber den Hilfskräften aus anderen 

Bereichen: sind diese nicht im Sinne einer angestrebten Multiprofessionalität sowieso 

Mitglieder der Wohnbereichsteams, so unterstehen sie während ihrer Anwesenheit 

auf den Wohnbereichen der Wohnbereichsleitung. 

51 Zu diesen Nicht-Fachkräften zählt das Konzept z.B. Krankenpflegehelfer/innen, Pflegehelfer/innen, Zivildienstleistende und Praktikanten/innen.

Die Bearbeitung des Konzeptbausteins der mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen 

hat in einigen Einrichtungen dazu beigetragen, die Zuständige Pflegefachkraft von 

Hilfstätigkeiten zu entlasten und so Zeitkontingente für das veränderte Aufgabenprofil 

zu schaffen. 

Kompetenzanforderungen an die Zuständige Pflegefachkraft 

Neben der Qualifikation als Pflegefachkraft braucht die Zuständige Pflegefachkraft 

auch die Kompetenz für Steuerungs- und Koordinationsaufgaben. 

In den Referenzeinrichtungen waren nicht alle examinierten Fachkräfte den veränderten 

Anforderungen bei der Einführung der Zuständigen Pflegefachkraft bzw. der 

Erweiterung des vorhandenen Bezugspflegesystems gewachsen. Deshalb wurden in 

mehreren Referenzeinrichtungen die examinierten Pflegekräfte praxisnah unterstützt. 

Diese Begleitung geschah nicht nur durch kompakte Fortbildungen für kleine Gruppen, 

sondern durchaus auch durch Einzelschulungen und kontinuierlich über mehrere 

Wochen. Teilweise haben die Modellbeauftragten diese Qualifizierungen übernommen. 

Aber selbst wenn diese Aufgabe durch interne Qualitätsbeauftragte, Wohnbereichs- 

oder Pflegedienstleiter/innen übernommen wurde, so ist doch festzuhalten, 

dass die besonderen Modellbedingungen und die damit zur Verfügung stehenden 

erweiterten zeitlichen und personellen Ressourcen diesen Aufwand ermöglicht haben. 

Gleichwohl gab es in einzelnen Referenzeinrichtungen auch Pflegefachkräfte, bei 

denen trotz aller Qualifizierungsbemühungen kein Lernfortschritt erreicht werden 

konnte. Für die Berater/innen rückte dieses Problem die Frage nach systematischer 

Personalentwicklung ins Blickfeld, die in diesen Einrichtungen mit Modellbeauftragten 

und Leitungskräften thematisiert wurde. 

Bildung von „Pflegetandems“ 

Einige der Referenzeinrichtungen haben die Bezugspflege bzw. das Konzept der Zuständigen 

Pflegefachkraft durch die Bildung von Pflegeteams umgesetzt: einer Pflegefachkraft 

und einer nichtexaminierte Pflegekraft waren oder wurden im Verlauf des Modells eine 

bestimmte Anzahl von Bewohner/innen zugeordnet. Selbstverständlich war die Funktion 

der Zuständigen Pflegefachkraft der examinierten Kraft vorbehalten. Trotzdem konnten 

solche Tandems die Kontinuität der Unterstützung in höherem Maße sichern als die Organisation 

der Pflege auf einzelne Zuständige Pflegefachkräfte. Außerdem konnten auf diese 

Weise Kompetenzen besser vernetzt werden. 

Anpassung der Stellenbeschreibungen/Tätigkeitsprofile 

Die oben skizzierte Ausgangssituation, auf die das Konzept der Zuständigen Pflegefachkraft 

in den Referenzeinrichtungen traf, deutet es schon an: obwohl in der 

großen Mehrheit der 20 Einrichtungen nach dem Bezugspflegesystem gearbeitet 

wurde, waren in einigen Einrichtungen Anpassungen der Stellenbeschreibungen 

bzw. der Tätigkeitsprofile erforderlich. Das Konzeptpapier mit seiner detaillierten 

Beschreibung der Aufgaben und Verantwortlichkeiten bot dafür eine gute Grundlage. 

Inhaltlich bezogen sich die vorgenommen Anpassungen insbesondere auf die Steuerungs- 

und Koordinierungsleistungen, die von der Zuständigen Pflegefachkraft zu 

erbringen sind und auf die Funktion, als solche auch als „Hauptansprechpartner/in“ 

im Zusammenhang mit den Rahmenkonzepten zu fungieren. Die oben bereits 

erwähnte genauere Analyse der jeweils gegebenen Ausgangslage hat dazu verholfen, 

auch die Zeitkorridore aufzufinden, in denen diese Leistungen erbracht werden 

konnten. 

Mit der Anpassung der Stellenbeschreibung bzw. Tätigkeitsprofile war verbunden, dass 

die Vertretungsfrage geregelt wurde: so wurden etwa alle Zuständigen Pflegefachkräfte 

eines Wohnbereichs in ein System wechselseitiger Vertretung eingebunden. 

147



die hierarchische Positionierung der examinierten Zuständigen Pflegefachkräfte 

und der nicht examinierten Pflege- und Hilfskräfte zueinander geregelt wurde: die 

Steuerungs- und Koordinierungsverantwortung schloss in gewissem Maße auch 

Weisungsbefugnisse der Zuständigen Pflegefachkraft und deren direkte Kommunikation 

mit Mitarbeitern anderer Dienstbereiche (Sozialer Dienst, Küche, Hauswirtschaft, 

Haustechnik) ein. Soweit von solchen Diensten auch unmittelbar bewohnerbezogene 

Leistungen erbracht wurden, gehörten diese ebenfalls in die Steuerungsverantwortung 

der Zuständigen Pflegefachkraft. 

In einzelnen Einrichtungen wurden parallel auch die Tätigkeitsprofile der Wohnbereichsleitungen 

entsprechend optimiert. Dazu wurde beispielsweise eine tabellarische 

Übersicht erstellt, bei der in zwei Spalten die Aufgaben, Befugnisse und Verantwortlichkeiten 

der Wohnbereichsleitung und der Zuständigen Pflegefachkraft einander 

gegenübergestellt wurden. Auf diese Weise ließ sich gut verdeutlichen, dass die 

Zuständige Pflegefachkraft die Wohnbereichsleitung nicht überflüssig macht. Vorgebeugt 

wurde damit auch der Gefahr, dass sich Wohnbereichsleitungen durch die 

Umsetzung des Konzeptbausteins entwertet fühlen könnten. 

Anpassung der Dienstzeiten 

Auch eine vollzeitbeschäftigte Zuständige Pflegefachkraft kann nicht rund um die Uhr 

tätig sein. Um ihrer Funktion als Hauptansprechpartnerin und als „Navigatorin des 

Pflegeprozesses“ gerecht werden zu können, ist es günstig, wenn sie die ihr zugeordneten 

Bewohner/innen zu unterschiedlichen Tageszeiten und auch am Wochenende 

erlebt. 

In einigen Häusern gab es examinierte Kräfte, die nur oder schwerpunktmäßig in 

bestimmte Schichten – z.B. im Frühdienst oder nur in Ausnahmefällen an Wochenenden 

– tätig waren. Die Mehrzahl der Häuser beschäftigte Mitarbeiter/innen, die ausschließlich 

die Nachtdienste übernahmen. 

Bei der Umsetzung des Konzepts der Zuständigen Pflegefachkraft haben einige der 

Einrichtungen solche Merkmale der Arbeitsorganisation verändert, wobei die 

Gründe für Veränderungen manchmal nicht oder nicht nur in den Innovationsanforderungen 

des Modellprojekts zu verorten waren. In einigen Häusern fügten sich 

diese Anforderungen passgenau in Planungen auf der Trägerebene oder unabhängig 

vom Referenzprojekt begonnene Entwicklungsprozesse ein. 

Ziel der veränderten Dienstplangestaltung war es, ausreichend flexible Dienstzeiten 

für die Zuständigen Pflegefachkräfte bzw. Pflegetandems festzulegen. Dazu gehörte 

zum Einen die Festlegung, dass die Pflege(fach)kräfte in Zukunft sowohl Früh- als auch 

Spätdienste zu übernehmen hatten. Einzelne Einrichtungen begannen im Projektverlauf 

damit, den reinen Nachtdienst abzubauen und alle Pflege(fach)kräfte in allen 

Schichten einzusetzen (Dreischichtsystem oder 24-Stunden-Pflege). Zum Anderen 

wurde in einzelnen Einrichtungen auch über den Beschäftigungsumfang der Zuständigen 

Pflegefachkräfte verhandelt, um allzu geringe Teilzeitstellen zu erweitern. 

Möglich war dies nach intensiven Gesprächen mit den Beschäftigten, in denen die 

Einrichtungs- und Pflegedienstleitung die Veränderung begründet und um deren Einverständnis 

geworben haben. Unverzichtbar war dabei, mindestens vorübergehend 

individuelle Lösungen für Mitarbeiter/innen in besonderen Lebensumständen zu finden. 

Auf diese Weise wurde der Gefahr begegnet, die Pflege(fach)kräfte zu demotivieren 

und in ihnen den Eindruck zu erwecken, Verlierer der Entwicklung zu sein. 

Verdeutlichung der Zuordnung gegenüber Bewohner/-innen und Angehörigen 

Für Angehörige oder interne und externe Kooperationspartner und manchmal auch 

für die einzelnen Bewohner/-innen war in den Referenzeinrichtungen eine Bezugspflege 

nicht immer erkennbar. Da bestimmte Tätigkeiten, wie die der Pflegeplanung 

oder die Information von Kollegen in der Übergabe von diesen Personen nicht wahr-

genommen wurden, musste es aus ihrer Perspektive so scheinen, als seien viele 

Pflege(fach)kräfte – nämlich immer die im Dienst befindlichen – zuständig. Hinzu 

kam, dass bei komplizierten Fragen, Problemen oder Beschwerden in vielen Fällen 

an die Wohnbereichs- oder Pflegedienstleitung verwiesen wurde bzw. verwiesen 

werden musste. 

Wo dies nicht schon vor Projektbeginn selbstverständlich war, wurde in einigen Referenzeinrichtungen 

eindeutig festgelegt, dass sich die Zuständige Pflegefachkraft 

gegenüber „ihren“ Bewohnern/innen, deren Angehörigen und allen wichtigen internen 

und externen Kooperationspartner auch als solche zu präsentieren hatte. Darüber 

hinaus wurde dafür gesorgt, dass sich der Name der Zuständigen Pflegefachkraft 

auf allen Schriftstücken befand, die zum jeweils einzelnen Bewohner weitergegeben 

wurden, z.B. wurde eine angehängte Visitenkarte dem Informationsmaterial für 

Angehörige neuer Bewohner/innen beigefügt. Natürlich wurde der Name der 

Zuständigen Pflegefachkraft auch auf dem Überleitungsbogen bei Krankenhausaufenthalten 

vermerkt. 

Einige Häuser haben außen neben der Zimmertür der Bewohner/innen oder innen an 

einer Zimmerwand Schilder mit den Namen der Bezugspflegekräfte angebracht. Solche 

Maßnahmen mögen verglichen mit anderen banal wirken, sie beinhalteten aber 

eine nicht zu unterschätzende heimliche Botschaft. Für Bewohner/innen und 

Angehörige sagten sie: in dieser Einrichtung gibt es jemanden, der sich besonders 

intensiv kümmern wird, der bei Problemen und Fragen angesprochen werden kann. 

Nach innen, gegenüber den Pflege(fach)kräften und allen anderen Beschäftigten steckt 

darin die Aussage: wir meinen es ernst mit der Zuordnung der Verantwortlichkeiten. 

2.2.3 Probleme im Umsetzungsprozess und wie sie bewältigt wurden 

Je nach Ausgangslage in den Referenzeinrichtungen hat das Konzept der Zuständigen 

Pflegefachkraft gravierend nicht nur in die vorhandene Arbeitsorganisation, sondern 

auch in das vorhandene berufliche Selbstverständnis der Pflegekräfte eingegriffen und 

deren Selbstwertgefühl tangiert. Entsprechend hoch war in manchen Fällen die Verunsicherung 

und entsprechend heftig ein daraus resultierender Widerstand. Auch kam 

es manchmal durch Veränderungen der Positionierung und der Arbeitsteilung zu Reibungen 

zwischen examinierten und nicht examinierten Pflegekräften. Auch wenn es 

zur Verhinderung solcher Schwierigkeiten keine Patentrezepte gibt, so lassen sich 

doch aus den Erfahrungen der Referenzeinrichtungen bestimmte Faktoren benennen, 

die Unruhe und Unmut dämpften und eine erfolgreiche Umsetzung beförderten. 

Von wesentlicher Bedeutung war in den Referenzeinrichtungen die Beteiligung der 

Mitarbeiter/innen an der Ausgestaltung der neuen Arbeitsorganisation. Die Einbindung 

der Pflegekräfte bei der Formulierung des Anforderungsprofils der 

Zuständigen Pflegefachkraft, bei der Bildung der Bewohnergruppen sowie bei der 

Gestaltung der Arbeitsteilung zwischen examinierten und nicht examinierten Kräften 

hat die Akzeptanz des Konzepts deutlich befördert. 

Um den Befürchtungen von Fachkräften, den veränderten Aufgaben nicht gewachsen 

zu sein, entgegenzuwirken, haben Leitungskräfte in Referenzeinrichtungen 

dafür gesorgt, dass Unsicherheiten oder Fehler ohne Angst vor Sanktionen eingestanden 

werden konnten. Statt mit kritischen Bewertungen oder Rügen zu regieren, 

wurde in solchen Fällen überlegt, wie unterstützt bzw. der Fehler zukünftig 

vermieden werden könnte. 

Bei grundlegenden Veränderungen der Anforderungen benötigen Mitarbeiter/innen 

Zeit, diese zu verinnerlichen. Deshalb war es eine empfehlenswerte 

Strategie, eine Zeitphase der Erprobung und des Hineinwachsens festzulegen, 

in der die konkreten Erfahrungen häufig besprochen und ausgewertet wurden. 

Die Erprobungszeit ist durch die Leitungskräfte eng begleitet worden, d. h. 

die Wohnbereichsleitungen mussten aufmerksam beobachten, wie die Fachkräfte 

mit den Veränderungen zu Recht kommen und deren Erfahrungen in Einzel- und 

Teamgesprächen immer wieder erfragen. Der Stand der Erprobung war während 

149



dieser Zeit regelmäßiger Tagesordnungspunkt bei Besprechungen zwischen Pflegedienst- 

und Wohnbereichsleitung. Zusätzlich wurden die Erfahrungen in 

gemeinsamen Sitzungen von WBL, PDL und Pflegeteam ausgewertet. 

Als Fazit lässt sich feststellen, dass das ZPFK-Konzept für die Bewohner/innen und 

deren Angehörige die Chance verbessert hat, eine vertrauensvolle Beziehung zu 

„ihrer“ Pflegefachkraft aufzubauen. Die vorgenommenen Entlastungen der Zuständigen 

Pflegefachkräfte von pflegerischen Aufgaben stellte keine Reduzierung des Kontakts 

zum/zur Bewohner/in dar, sondern verlagerte und intensivierte ihn. Um ihre 

Planungs- und Steuerungsaufgaben gut erfüllen zu können, musste die Zuständige 

Pflegefachkraft jederzeit darüber informiert sein, wie es „ihren“ Bewohner/innen 

ging und ob die Qualität der Pflegeleistung ihrem Bedarf und ihren Bedürfnissen entsprach. 

Dies konnte sie nur, wenn sie in regelmäßigem und intensivem Kontakt 

zum/zur einzelnen Bewohner/in stand. 

Ängste und Widerstände einzelner Fachkräfte konnten durch die Begleitung und 

Schulung abgebaut oder gemindert werden. Aus Sicht der Organisationsberatung 

waren fast alle Referenzeinrichtungen zum Ende der Projektlaufzeit dem Ziel der Konzeptumsetzungen 

sehr nahe gekommen. Dass nicht überall eine vollständige Realisierung 

erreicht werden konnte, lag daran, dass einige der dargestellte Hindernisse 

noch eine zusätzliche Bearbeitungszeit benötigen. 

2.2.4 Die Kooperation zwischen Pflege und Sozialem Dienst 

Bei der Bearbeitung des Modellkonzeptes sind viele der Referenzeinrichtungen bei 

der Soll-Ist-Analyse mehrerer unterschiedlicher Konzeptbausteine auf Unzulänglichkeiten 

in der Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen gestoßen. In besonderem 

Maße galt dies für die Kooperation zwischen Pflege und Sozialem Dienst. Eine 

gute Vernetzung von Pflege und Sozialem Dienst ist von wesentlicher Bedeutung für 

die Umsetzung von Anforderungen, die mit den Konzepten zum pflegerischen Assessment 

und der damit verbundenen Erhebung von biografischen Informationen, mit 

den Leistungsbeschreibungen und den Rahmenkonzepten zum Heimeinzug und zur 

Angehörigenarbeit einher gehen. Eine erfolgreiche Umsetzung dieser Konzeptbausteine 

kann nur gelingen, wenn 

für die Planung unterschiedliche Informationen zur Bedarfslage des Bewohners 

miteinander in Verbindung gebracht und genutzt werden, 

alle Fachkräfte, die mit dem Bewohner und seinen Angehörigen vor und nach 

dem Heimeinzug zu tun haben und auf unterschiedlichen Wegen Kenntnis zu seiner 

Biografie, seinen Ressourcen und Problemen erhalten, ihr Wissen systematisch 

und regelmäßig austauschen, so dass es in die Pflegeplanung und deren regelmäßige 

Evaluation einfließen kann, 

die Durchführung von Leistungen zwischen unterschiedlichen beteiligten Diensten 

gut koordiniert und abgestimmt werden. 

Die Ausgangslage in vielen Referenzeinrichtungen stellte sich anders dar. 


des Referenzkonzeptes 

Die Sammlung von Informationen zur Bedarfslage von Bewohner/innen, die Erbringung 

von Leistungen der Ressourcenförderung und -erhaltung, biografieorientierte 

Angebote und die Begleitung von Angehörigen sind Querschnittsaufgaben, die meist 

von mehreren Arbeitsbereichen erbracht werden, z.B. von Pflege und Sozialem 

Dienst sowie Physiotherapeuten, anderen Berufsgruppen und nicht zuletzt auch 

Ehrenamtlichen. Für die Leitungsebenen ist es eine wichtige Aufgabe dafür zu sorgen, 

dass die Leistungen der verschiedenen Dienste aufeinander abgestimmt werden. 

In vielen der Referenzeinrichtungen fanden sich Strukturen, die eine solche Koordination 

eher behinderten als förderten. Pflege und Sozialer Dienst gehörten oft unterschiedlichen 

Abteilungen an und hatten unterschiedliche Vorgesetzte. Die Pflege-

kräfte arbeiteten wohnbereichsbezogen, der Soziale Dienst überwiegend einrichtungsübergreifend. 

Es gab keinen systematischen Austausch, durch den sich die 

unterschiedlichen Professionen mit ihren verschiedenen und teilweise konkurrierenden 

fachlichen Vorstellungen hätten näher kommen können. 

Es ist in der Fachwelt unstrittig, dass die Pflegeversicherung in ihrer derzeitigen Form 

ein verkürztes Pflegeverständnis fördert. Für die Einstufung von Bewohner/innen in 

Pflegestufen und damit für die Entgelte der Einrichtungen werden praktisch nur Leistungen 

berücksichtigt, die einer medizinisch-somatischen Betreuung zuzurechnen 

sind. Entsprechend arbeiteten auch die Einrichtungen der Altenpflege nach diesem 

verkürzten Pflegeverständnis, das die somatischen und die medizinischen Leistungen 

in Zuständigkeit der Pflege ansiedelt, die psychosozialen Leistungen beim Sozialen 

Dienst. Einzelgespräche wurden zwar selbstverständlich auch vom Pflegepersonal 

geführt, meist aber nicht als geplante regelmäßige zielgerichtete Leistung (wie in den 

Leistungsbeschreibungen gefordert), sondern wenn Zeit war, in Verbindung mit Hilfen 

bei den alltäglichen Verrichtungen. Pflegesystem und Pflegekonzept bezogen sich 

im Verständnis der meisten Heime nur auf das Pflegepersonal und deren Aufgaben. 

Die Arbeit des Sozialen Dienstes fand fast völlig isoliert von der Pflege statt. Die 

Angebote für die Bewohner/innen wurden in der Pflegeprozessplanung nicht berücksichtigt; 

umgekehrt folgte die eigenständige Angebotsplanung des Sozialen Dienstes 

nicht dem Pflegeprozessmodell. Eine Zusammenarbeit bei der Erstellung individueller 

Pflegeplanungen und bei deren Evaluation war nicht vorhanden. 

In vielen Einrichtungen waren es die Fachkräfte des Sozialen Dienstes, die biografische 

Informationen beim Heimeinzug erhoben. Nicht selten geschah dies, indem ein entsprechender 

Fragebogen an die Angehörigen eines Bewohners weitergegeben wurde mit 

der Bitte ihn auszufüllen. Der Rücklauf wurde kaum kontrolliert. Ausgefüllte Bögen wurden 

oft auch nicht an die Pflegekräfte weitergegeben. Kontinuierliche Fortschreibung 

und biografisches Arbeiten als Element des Pflegeverständnisses gab es zwar als Proklamation 

in Konzeptionen, aber nicht systematisch umgesetzt in der Praxis. 

Fast allen Häusern fehlte der Überblick, ob Leistungen der psychosozialen Intervention 

und der Mobilitätsförderung wirklich bedarfsangemessen erbracht wurden, d. h. 

ob alle Bewohner/innen, die solcher Maßnahmen bedurften, diese auch erhielten. 

Wie sich nach genauerer Analyse zeigte, kamen insbesondere demente und in der 

Mobilität eingeschränkte Bewohner/innen deutlich zu kurz, ein großer Teil dieser 

Bewohner/innen erhielt auch in den Häusern mit höherem Leistungsniveau keine 

geplanten Leistungen dieser Art. Umgekehrt wurde jedoch teilweise auch eine Vielzahl 

von „Betreuungen“ nebenbei erbracht, die den Mitarbeitern/innen nicht als Leistungen 

bewusst waren, ohne Planung und Absprachen und ohne Dokumentation. 

2.2.6 Lösungswege: 

Optimierte Vernetzung zwischen Pflege und Sozialem Dienst 

Aus Sicht der Organisationsberatung war eine bessere Kooperation und Koordination 

von Pflege und Sozialem Dienst von zentraler Bedeutung für die erfolgreiche 

Umsetzung der Konzeptbausteine. Aus diesem Grund wurden, bezogen auf diesen 

Schwerpunkt besondere Beratungsleistungen erbracht. In Bezug auf die oben skizzierten 

Probleme und ihre Bedeutung wurde eine schriftliche Handreichung erstellt, 

die Grundlage war für intensive Diskussionen bei Regionalgruppensitzungen und den 

Gesprächen in den Einrichtungen vor Ort sowie für bereichsübergreifende Workshops, 

die in mehreren Einrichtungen durchgeführt wurden. 

In einer Reihe von Einrichtungen wurden die in der Handreichung aufgeführten Fragestellungen 

bearbeitet. Fast überall wurden Bestandsaufnahmen durchgeführt, um 

zu prüfen, wo in der Zusammenarbeit zwischen Sozialem Dienst und Pflege Probleme 

auftreten und welche Bewohner/innen durch psychosoziale Angebote erreicht wurden 

und welche nicht. Diese Analysen deckten Entwicklungsbedarfe auf, die in allen 

Häusern angegangen wurden, allerdings wurden manchmal weiterreichende struktu- 

151



relle Änderungen auf einen späteren Zeitpunkt verschoben und erst gegen Ende der 

Modelllaufzeit in Angriff genommen. In manchen Fällen war die Veränderung auch 

erst für die Zeit nach dem Projekt vorgesehen. 

Um die Anforderungen einer biografieorientierten und ressourcenfördernden Pflege 

im Alltag besser als bisher umzusetzen, sind unterschiedliche Wege möglich. Im Rahmen 

dieses Kapitels soll dargestellt werden, wie durch die Gestaltung der Aufbauund 

Ablauforganisation die strukturellen Voraussetzungen für eine Vernetzung von 

Pflege und Sozialem Dienst geschaffen wurden. 

Zu unterscheiden sind für solche Strukturinterventionen im Wesentlichen zwei Varianten. 

Die Erste zielte auf die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Pflege, 

Sozialem Dienst und ggf. weiteren Berufsgruppen und beschränkte sich auf Veränderungen 

der Ablauforganisation. Die Zweite veränderte die Aufbauorganisation, weil 

Fachkräfte unterschiedlicher Dienste in die Pflegeteams der Wohnbereiche integriert 

wurden. 

Um herauszufinden, ob und wie die vorhandenen Regelungen die Zusammenarbeit 

zwischen Pflege und Sozialem Dienst stützten oder nicht, wurde in den Referenzeinrichtungen 

mit einer kritischen Bestandsaufnahme des Prozesses zur Erhebung biografischer 

Informationen neuer Bewohner/innen begonnen. Bei der Veränderungen 

dieser Ablaufregelungen im Sinne der ersten Variante verblieb die Erstberatung von 

Bewohner/innen und Angehörigen in Zusammenhang mit einem vorgesehenen Heimeinzug 

i.d.R. in der Zuständigkeit der zuvor verantwortlichen Stelle, etwa dem 

Sozialen Dienst oder einer der Heimleitung meist direkt unterstellten Heimeinzugsberatung. 

Festgelegt wurde dann, 

wie Angehörigen und zukünftigen Bewohner/innen die Bedeutung der Erhebung 

biografischer Informationen nahe zu bringen ist, 

auf welche Weise die Kontrolle des Rücklaufes von Fragebögen erfolgt, 

wann und auf welche Weise der Biografiebogen an die Pflege übermittelt und zu 

einer der Grundlagen der Pflegeplanung und zum Bestandteil der Pflegedokumentation 

wird, 

dass der Biografiebogen fortlaufend zu ergänzen ist und sich nicht nur auf die 

Vergangenheit beziehen soll: die Biografie endet nicht mit dem Heimeinzug! 

In den Referenzeinrichtungen waren für diese Schritte meist nur wenige kleine Korrekturen 

oder Konkretisierungen der vorhandenen Ablaufregelungen erforderlich. 

Schwieriger war die Frage zu lösen, wie neue Kenntnisse, die unterschiedliche Mitarbeiter/innen 

im Kontakt mit einzelnen Bewohner/innen erhielten, transparent 

gemacht werden konnten. Nur einige der Referenzeinrichtungen verfügten über eine 

EDV-gestützte Pflegedokumentation, die für die unterschiedlichen Dienste zugänglich 

war und in die von unterschiedlichen Stellen eingetragen werden konnte. Aber selbst 

wenn dies überall der Fall gewesen wäre, ist damit das eigentliche Problem nicht 

gelöst. Schriftlich dokumentierte Informationen stellen notwendigerweise immer Verkürzungen 

dar. Selbst wenn sie gut gelungen sind, besteht die Gefahr von Lücken, 

Missverständnissen und Fehldeutungen. Die Vernetzung des Wissens unterschiedlicher 

Personen braucht auch eine mündliche Kommunikation. In solchen Diskursen 

können nicht nur Informationen zusammengetragen, sondern kann auch über deren 

Bedeutung für den einzelnen Bewohner und seine Unterstützung und Begleitung 

reflektiert werden. 

Ziel war es also, die Kommunikation aller relevanten Fachkräfte zu verdichten. Um 

dies zu erreichen, wurden in vielen Referenzeinrichtungen regelmäßige und systematische 

gemeinsame Fallbesprechungen von Pflegeteams und Sozialem Dienst eingeführt 

und dafür gesorgt, dass Mitarbeiter/innen des Sozialen Dienstes regelmäßig an 

Übergaben in den Wohnbereichen teilnahmen.

Besonders gelungen scheint eine Regelung aus einigen Referenzeinrichtungen, nach 

der Fallbesprechungen zu jedem neuen Bewohner wenige Wochen nach seinem Einzug 

stattzufinden haben. Eine schriftliche Ergänzung biografischer Informationen 

erfolgte nach dieser Besprechung durch die Zuständige Pflegefachkraft oder von dieser 

koordiniert. 

Diese gemeinsamen Fallbesprechungen wurden in Referenzeinrichtungen – die diese 

Form systematischer Reflexion vorher nicht kannten – zu einem festen Bestandteil der 

Besprechungsmatrix. Um Zeit dafür zu gewinnen, wurden andere Besprechungsforen 

genutzt und deren Ablauf neu festgelegt. So gab es etwa die Lösung, einmal 

wöchentlich die normalerweise halbstündige Übergabe zwischen Früh- und Spätdienst 

auf 20 Minuten zu verkürzen, insgesamt aber um fünf Minuten zu verlängern 

um dadurch 15 Minuten für die Fallbesprechung eines Bewohners zu gewinnen. 

Oder die Teambesprechungen der Wohnbereiche wurden inhaltlich konzentriert und 

von allem befreit, was auch schriftlich z.B. über interne Hausmail mitgeteilt werden 

konnte. Auf diese Weise gewann man ebenfalls Zeit für Fallbesprechungen. 

Da die Anzahl der Fallbesprechungen auf diese Weise höher war als Neueinzüge 

von Bewohner/innen, war es wichtig, ein Auswahlsystem für die zu besprechenden 

Bewohner/innen festzulegen. Auch hier gab es unterschiedliche Vorgehensweisen. 

Da der Sinn der Fallbesprechung letztlich darin besteht, die individuelle Pflege so 

bewohnerorientiert und bedarfsangemessen wie möglich zu gestalten, war es wichtig, 

ein Prinzip zu finden, durch das möglichst alle Bewohner/innen irgendwann 

erreicht werden. Wird die Auswahl den Pflegekräfte überlassen, besteht die Gefahr, 

dass immer wieder nur solche Bewohner/innen besprochen werden, bei deren Pflege 

Probleme auftauchen. Die regelmäßig anstehende Evaluation der Pflegeplanung 

könnte eine Lösung darstellen, aber wenn deren Zahl nicht in Einklang zu bringen ist 

mit den Zeitressourcen für die Fallbesprechungen muss auch hier wieder ein Auswahlprinzip 

her. Einzelne Einrichtungen haben deshalb den Weg gewählt, bei 

Besprechungen unabhängig von Neueinzügen – die immer Vorrang haben – im 

Wechsel vorzugehen: immer ein Bewohner wurde entsprechend einer alphabetischen 

Reihenfolge ausgewählt, der nächste konnte bei Bedarf von den Pflegekräften aufgrund 

eines aktuellen Anlasses vorgeschlagen werden, bei der folgenden Fallbesprechung 

war dann wieder die alphabetische Reihenfolge gültig. 

2.2.7 Dezentralisierung des Sozialen Dienstes 

Einige Referenzeinrichtungen haben die Zielsetzung der zweiten Variante gewählt 

und auch die Aufbauorganisation verändert, den Sozialen Dienst dezentralisiert und 

den Wohnbereichen zugeordnet. Die Mitarbeiter/innen des Sozialen Dienstes wurden 

Mitglieder der Wohnbereichsteams und unterstanden damit der Wohnbereichsleitung. 

Verändert wurden auch die Aufgabenbeschreibungen: zentrale wohnbereichsübergreifende 

Angebote für Bewohnergruppen und insbesondere solche für 

Bewohner/innen mit relativ geringen gesundheitlichen Einschränkungen wurden 

reduziert zugunsten von wohnbereichsbezogenen Angeboten – insbesondere auch 

solchen, durch die bisher eher vernachlässigte immobile und demente 

Bewohner/innen erreicht werden konnten. Um dies zu gewährleisten wurden auch 

die Dienstzeiten bedarfsangemessen angepasst: Unterstützungsangebote sollten 

idealerweise an sieben Wochentagen und auch in den Abendstunden erbracht werden 

können. 

Manche Referenzeinrichtungen konnten eine solche Veränderung der Aufbauorganisation 

im Projektverlauf noch nicht umsetzen, weil die vorhandene personelle Besetzung 

des Sozialen Dienstes (etwa: zwei Mitarbeiter, vier Wohnbereiche) dies unmöglich 

machte. In dem erwähnten Strategiepapier der Organisationsberatung wird auf 

die Möglichkeit mittelfristiger strategischer Zielsetzung und Personalplanung verwiesen: 

bei Ausscheiden von Fachkräften besteht die Möglichkeit, vorhandene Stellen 

mit Teilzeitkräften zu besetzen, um so die Flexibilität zu erhöhen. 

153



Die Integration von Mitarbeiter/innen des Sozialen Dienstes in die Wohnbereiche 

machte die Wahrnehmung übergreifender Aufgaben nicht überflüssig. Einige Referenzeinrichtungen 

haben deshalb mit den Fachkräften des Sozialen Dienstes individuelle 

fachliche Schwerpunktsetzungen und die Weiterentwicklung vorhandener Konzepte 

(Arbeit mit demenziell Erkrankten, Palliativpflege, Werbung und Begleitung 

von Ehrenamtlichen u.ä.) vereinbart. Verbunden mit solchen Schwerpunktsetzungen 

war auch die Anforderung, einrichtungsintern als Multiplikator des erweiterten Fachwissens 

zu fungieren.

3. Qualitätsmanagement in der stationären Altenpflege 

Die Umsetzung des Referenzkonzeptes hat in hohem Maße das Qualitätsmanagement 

(QM) der Referenzeinrichtungen berührt. Man kann sagen, dass die Umsetzung 

der Konzeptbausteine schließlich einen gewichtigen Teil des QM der Einrichtungen 

ausgemacht und bereits vorhandene Standards erweitert, teils auch korrigiert hat. 

Ein überwiegender Teil der stationären Altenpflegeeinrichtungen verfügt über ein 

systematisches QM-System oder ist dabei, ein solches aufzubauen. Unter den 20 

Referenzeinrichtungen gab es aber immerhin vier, die noch nicht mit dem Aufbau 

eines QM-Systems begonnen hatten. 

Als QM wird in den Einrichtungen der stationären Altenpflege sowohl die Gesamtheit 

des Führungshandelns – das „managen der Leistungsqualität“ –, als auch die 

Summe der Verfahren bezeichnet, welche die Sicherung und Weiterentwicklung der 

Leistungsqualität regeln. Zu den Grundpfeilern der Qualitätsphilosophie gehört die 

Orientierung am „Kunden“, d. h. an den Bedürfnissen, Wünschen, Bewertungskriterien 

der Adressaten einer Leistung. Zugrunde liegt diesem Prinzip zum einen ein legitimes 

marktpolitisches Kalkül: ein hoher Grad von Kundenzufriedenheit hilft, die 

Marktchancen eines Unternehmens zu sichern. In den sozialen Arbeitsfeldern, wie 

auch in der Altenpflege, ist dieses Prinzip klar verbunden mit grundlegenden ethischen 

Prämissen, einem bestimmten Menschenbild und sozialpolitischen Zielorientierungen: 

„Kunden“-, also Bewohnerorientierung in Altenpflegeheimen wird nicht nur 

verstanden als Mittel, um im Wettbewerb mit anderen Anbietern die Belegung der 

eigenen Plätze zu sichern. Vielmehr ist sie gleichzeitig und unverzichtbar Ausdruck 

einer Haltung, die prinzipiell menschenwürdiges Leben gewährleisten will. Konkret 

wird dies in einem pflegerischen Handeln, das alle Kontakte zu Bewohner/innen 

respektvoll, empathisch und fachkompetent gestaltet und sich dabei an den Leitprinzipien 

der Biografie- und Präventionsorientierung und Ressourcenerhaltung und -Förderung 

ausrichtet. 

Für die praktische Realisierung von QM-Systemen können unterschiedliche Modelle 

herangezogen werden. Als das verbreitetste Qualitätsmanagementsystem in der stationären 

Altenpflege ist das Modell DIN-EN-ISO 9000 ff: 2000 anzusehen, das auch 

einigen trägerspezifischen Ansätzen (AWO, Diakonie) als Grundlage dient. 52 

Die Anforderungen für ein QM-System – hier dargestellt am Beispiel des DIN-EN-ISO 

9001 Modells – beziehen sich auf vier zentrale Bereiche, die in einem Unternehmen 

dazu dienen, die Erbringung von Dienstleistungen sicher zu stellen: 

Die Verantwortung der Leitung für die gesamte Gestaltung des QM-Systems entsprechend 

des Steuerungskreislaufes der Planung, Ausführung, Überprüfung, und 

Verbesserung, 

das Managen der Ressourcen, insbesondere Personalmanagement und Personalentwicklung, 

aber auch die Sorge für die benötigten Arbeits- und Sachmittel, 

die Sicherung der „Produktrealisierung“, also aller Prozesse, durch welche die 

Dienstleistungen eines Unternehmens erbracht werden, 

die Messung, Analyse und Verbesserung der Dienstleistungen. 

Das QM-System eines Unternehmens ist in einem QM-Handbuch schriftlich darzulegen. 

52 Einen guten Überblick über unterschiedliche Modelle und Vorgehensweisen bieten die Veröffentlichungen von C.Loffing/S. Geise (Hrsg.): 

Management und Betriebswirtschaftslehre in der ambulanten und stationären Altenpflege, Bern, 1. Auflage 2005 und von P. Gerull: 

Qualitätsmanagement sozialer Dienstleistungen, vom Autor als CD-Rom vertrieben und 2003 erschienen; erhältlich über www.petergerull.de 

155


3.1 Gute Pflege und einrichtungsinternes Qualitätsmanagement 


Die Normanforderungen von QM-Systemen regeln nicht die Qualität im Sinne der 

Güte einer Dienstleistung. Sie stellen vielmehr auf überprüfbar gesicherte Rahmenbedingungen 

und Verlässlichkeitsnachweise für die Dienstleistungsprozesse ab. D. h. 

die Normanforderungen beziehen sich nicht auf die inhaltliche Güte eines Prozesses 

(wie etwa die Begleitung des Einzugs eines neuen Bewohners) sondern darauf, dass 

Regelungen für diesen Prozess nachweislich existieren und eingehalten werden. Zum 

Nachweis dienen entsprechende Dokumentationsinstrumente (Checklisten, Protokolle) 

und Prüfverfahren wie interne und externe Audits. Die inhaltliche Gestaltung der Prozesse 

mit ihren impliziten Gütekriterien bleibt den Unternehmen selbst überlassen. Im 

Unterschied dazu beinhalten die Konzeptbausteine sowohl Anforderungen für die 

organisatorischen Ablaufregelungen als auch für deren fachlich-inhaltliche Gestaltung. 

In der Praxis zeigte sich, dass die Mehrzahl der Referenzeinrichtungen, die bereits 

vor Beginn des Projektes über ein systematisches QM-System und ein gültiges QM- 

Handbuch verfügten, eine größere Zahl der Konzeptanforderungen bereits erfüllte. 

Dies ist als ein Hinweis darauf zu werten, dass ein QM-System tatsächlich zur Sicherung 

der Leistungsqualität, auch im Sinne der Güte der Leistung, einen wichtigen Beitrag 

leistet. 

Bei einigen Einrichtungen wurde bei den Bestandsaufnahmen jedoch festgestellt, 

dass die Anforderungen nur auf dem Papier erfüllt waren. Die in den QM-Handbüchern 

getroffenen Regelungen wurden im Alltag nicht verbindlich eingehalten. Das 

heißt, die Existenz eines QM-Handbuches allein ist noch keine hinreichende Bedingung 

für ein hohes Qualitätsniveau. 

Selbst in Einrichtungen, in denen das Qualitätsmanagement tatsächlich die alltäglichen 

Abläufe steuerte, war es nicht so, dass die noch zu leistenden Verbesserungen 

schnell und zügig voranschritten. In manchen Einrichtungen mit QM-System und QM- 

Handbuch gestalteten sich die vergleichsweise geringen Anpassungen eher schwierig 

und langwierig. Andere Einrichtungen, die zu Beginn wenige der Konzeptanforderungen 

bereits erfüllten, kamen schneller vorwärts. 

Ein Grund dafür war, dass in vielen Einrichtungen das QM-System nicht in der alleinigen 

Verantwortung der Hausleitungen lag, sondern wesentlich auf der regionalen 

Trägerebene durch einen dort angesiedelten QM-Stab gesteuert wurde. Dieser war 

nicht nur für eine einzelne Einrichtung, sondern für alle Altenpflegehäuser in der 

Region oder dem Bezirk zuständig. Teilweise war dies mit einer bereits vollzogenen 

oder angestrebten Verbundzertifizierung dieser Einrichtungen verknüpft. Seitens der 

Träger gab es deshalb ein großes Interesse daran, möglichst gleichartige QM-Standards 

für die Einrichtungen des Verbundes bzw. der Region festzulegen. Geplante 

Veränderungen und Erweiterungen des QM-Handbuches einer einzelnen Einrichtung 

erforderten manchmal langwierige Abstimmungen. 

Aus Sicht der Organisationsberatung gab es für Verzögerungen einen weiteren 

Grund, der weniger offensichtlich ist: Gerade die ausgefeiltesten QM-Systeme, die in 

einzelnen Einrichtungen etabliert wurden, hatten einen beträchtlichen Aufwand an 

Zeit und Einsatz gekostet. Zu Recht waren nach solchen Arbeitsprozessen alle Beteiligten 

froh, es geschafft zu haben und stolz auf das Ergebnis. Dies konnte bei 

Beschäftigten auf Leitungs- und Mitarbeiterebene zu einer gewissen Unbeweglichkeit 

führen. Dabei ging es nicht einmal darum, dass man sich nicht in Frage stellen lassen 

wollte. Es war vielmehr eine Frage der Wahrnehmung. Überzeugt davon, dass 

alles Wichtige bereits geregelt wäre, wurden in den Konzeptbausteinen des Modellprojektes 

vor allem die bestätigenden Übereinstimmungen entdeckt. Details, die von 

den bereits vorhandenen Standards abwichen oder deren Ergänzung forderten, wurden 

nicht bzw. erst durch hartnäckige Hinweise der externen Beratung gesehen. Auf

solche Sachverhalte weist eine in Kapitel 2.3 aufgeführte Prämisse der Organisationsberatung 

ausdrücklich hin: die selbstorganisierte Ordnung einer Organisation schließt 

die Wahrnehmung bestimmter Sachverhalte aus, die zu dieser Ordnung nicht passen. 

Ein weiterer Grund kam hinzu: Insbesondere die QM-Systeme auf der Basis der ISO- 

Normen betonen den Qualitätssicherungsaspekt auf stärkere Weise, als den Aspekt 

der Qualitätsentwicklung. Praktisch bedeutet dies, dass der betriebene Aufwand 

beim Aufbau eines QM-Systems und beim fortlaufenden Controlling sich vorrangig 

auf den Sicherungsaspekt konzentrierte. Die Entwicklung der Standards verfolgten 

das Ziel, Abläufe und Prozesse auf eine bestimmte Art und Weise festzuschreiben, 

das Controlling überprüfte, ob die Festlegungen eingehalten wurden. Zum System 

gehörten zwar auch solche Foren, deren Aufgabe es war, die „Verbesserung der 

Dienstleistungen“ (s.o.) sicher zu stellen. Im Alltag konnte dieses Ziel jedoch zu Gunsten 

der angestrebten Verlässlichkeit eines einmal definierten Qualitätsniveaus 

schnell ins Hintertreffen geraten. 

Vor dem Hintergrund dieses Begründungszusammenhangs ist es aus Sicht der Organisationsberatung 

nicht verwunderlich, dass den „weitesten Entwicklungsweg“ im 

Modellprojekt solche Referenzeinrichtungen zurückgelegt haben, die zu Beginn der 

Laufzeit verhältnismäßig wenige der Anforderungen bereits erfüllten und bei denen 

der Aufbau eines QM-Systems erst in den Anfängen steckte. Auch muss die oben formulierte 

These erweitert werden. Ein etabliertes Qualitätsmanagement leistet einen 

wichtigen Beitrag zur Sicherung und Entwicklung der Leistungsqualität, wenn im Alltag 

sowohl die Festlegungen für die Abläufe verbindlich gelebt werden und gleichzeitig 

regelmäßig auf Verbesserungspotentiale hin überprüft werden. 

3.2 Leistungsbeschreibungen: das Leistungsprofil der stationären Altenpflege 

Die Leistungsbeschreibungen erfassen alle unmittelbar und mittelbar bewohnerbezogenen 

Leistungen, die eine Einrichtung der stationären Altenpflege prinzipiell vorhalten 

sollte. Sie sind ein Klassifikationssystem, das die Einzelleistungen „inhaltlich voneinander 

abgrenzt und übersichtlich darstellt“ 53 . Ein besonderes Merkmal der unmittelbar 

bewohnerbezogenen Leistungen ist dabei, dass sie grundsätzlich zielbezogen 

beschrieben sind. Das heißt, unterschiedliche Verrichtungen, die auf ein gleiches Pflegeziel 

gerichtet sind, gehören zu einer Leistung. 

Wie auch andere Elemente des Referenzkonzepts gehen die Leistungsbeschreibungen 

von grundlegenden Qualitätszielen aus, welche die Praxis jeder Pflegeeinrichtung 

prägen sollten. „Diese beziehen sich auf die Anforderung einer biografie- und 

präventionsorientierten und ressourcenerhaltenden/-fördernden Pflege 54 .“ 


Leistungsbeschreibungen 

Bei der Umsetzung der Leistungsbeschreibungen wurde im Rahmen der Soll-Ist-Analyse 

geprüft, ob das vorhandene Leistungsprofil einer Einrichtung alle „Maßnahmebündel“ 

vollständig umfasste, und ob diese Leistungen bedarfsgerecht und auf hinreichendem 

Qualitätsniveau erbracht wurden. Die Soll-Ist-Analysen wurden durch die 

Modellbeauftragten zum einen anhand zufällig ausgewählter Pflegedokumentationen, 

zum anderen durch Befragungen in den Wohnbereichen durchgeführt. 

53 Vgl. Praxisleitfaden Teil A 

54 ebd. 

157



In einigen der Referenzeinrichtungen deckte diese Analyse Mängel der Pflegeplanung 

und -dokumentation auf. Auf diese Punkte und daraus resultierende Entwicklungsziele 

und Veränderungsstrategien werden wir in Kapitel 3.4 eingehen. 

Im Modellprojekt zeigte sich, dass eine nicht geringe Anzahl der Leistungen von den 

Einrichtungen prinzipiell erbracht werden konnte und überwiegend auch erbracht 

wurde. Dazu wurden grundsätzlich auch solche Leistungen bzw. Einzelverrichtungen 

der speziellen Pflege gezählt, die nicht von Fachkräften der Einrichtung geleistet wurden 

(z.B. die Katheterisierung beim Mann oder intramuskuläre oder intravenöse 

Injektionen), bei denen das Heim durch Kooperation mit Ärzten jedoch sicherstellte, 

dass sie bei Bedarf zügig und bedarfsgerecht erbracht werden konnten. Gleichwohl 

verwies dieses Modellergebnis auf eine Problematik, die über das Projekt hinausweist: 

die Frage nämlich, über welche Fachkompetenz vollstationäre Altenpflegeheime 

in Zukunft verfügen sollten und ob dazu auch eine stärker medizinisch ausgerichtete 

Kompetenz gehören müsste. 

Bei den Entwicklungsbedarfen, die sich in den Referenzeinrichtungen zeigten, ließen 

sich drei Kategorien unterscheiden. 

Zum Einen ging es um Lücken der fachlichen Kompetenz von Pflege- und anderen 

Fachkräften, die in die Unterstützung und Begleitung von Bewohner/innen eingebunden 

waren. Solche Kompetenzmängel zeigten sich etwa bei Varianten des Lagerns 

(LA) und den Einzel- und Gruppenaktivitäten zur Erhaltung/Förderung der Mobilität 

(MOB und GAM). Auch für einige Leistungen der angemessenen psychosozialer 

Begleitung reichte die vorhandene Fachlichkeit oft nicht aus. Beispiele dafür sind die 

„Interventionen bei Wanderungstendenzen“ (IWT), die Einzelbetreuung bei Selbstund 

Fremdgefährdung (EBG) und die „Interventionen bei besonderen psychischen 

Problemlagen“ (ISP). Auch in Bezug auf die Durchführung biografieorientierter Einzel- 

und Gruppenaktivitäten (BE und GAB) fühlten sich manche Fachkräfte der Pflege 

und der Sozialen Dienste fachlich überfordert. 

Wenn die fachliche Kompetenz nicht angemessen ist, werden bestimmte Leistungen 

gar nicht oder nicht in ausreichender Qualität erbracht. Dadurch, aber auch aus 

anderen Gründen können Mängel in Bezug auf die Bedarfsgerechtigkeit auftreten. 

Wie schon in Kapitel 6.3 erwähnt, bestätigte sich in einigen der Referenzeinrichtungen, 

was schon in der Studie „Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären 

Pflegeeinrichtungen“ festgestellt worden war: die vorhandenen psychosozialen 

Unterstützungsangebote erreichten eher die mobilen Bewohner/innen, bzw. solche, 

die ein entsprechendes Interesse deutlich artikulieren konnten oder durch ihr Verhalten 

auf einen Bedarf aufmerksam machten. Zu kurz kamen vielfach die bettlägerigen 

immobilen und die wegen demenzieller Veränderung verhaltensauffälligen Bewohner/innen. 

Schließlich hingen in Einzelfällen Versorgungsmängel auch damit zusammen, dass 

die Leitprinzipien zur Ressourcenorientierung und Biografieorientierung von den Pflegekräften 

zu wenig verinnerlicht waren. 

Auf der Grundlage dieser Analyseergebnisse richteten sich die wichtigsten Veränderungsziele 

in Bezug auf die Leistungsbeschreibungen in den Referenzeinrichtungen auf 

die Steigerung der fachlichen Kompetenz, 

Verbesserungen hinsichtlich einer bedarfsgerechten Versorgung, 

die Verinnerlichung und Operationalisierung eines ressourcenorientierten und biografieorientierten 

Pflegeleitbilds. 

Hinzu kam, dass die Mitarbeiter/innen generell für den Umgang mit den Leistungsbeschreibungen 

zu schulen waren.

3.2.2 Berufsbegleitende fachliche Qualifizierung 

Steigerung der fachlichen Kompetenz 

Um die Fachkompetenz der Mitarbeiter/innen zu steigern wurden in den Referenzeinrichtungen 

die Lücken möglichst genau identifiziert und daraus passgenaue Qualifizierungsthemen 

und Aufträge abgeleitet. Nach Erarbeitung diese Themenliste 

einigte man sich auf eine Rang- und Reihenfolge der Bearbeitung. 

Geprüft wurde sodann, auf welche Weise eine berufsbegleitende Fortbildung am 

wirksamsten und kostengünstigsten durchgeführt werden konnte. Bei vielen Referenzeinrichtungen 

zeigte sich, dass nicht wenige über einzelne spezialisierte Mitarbeiter/innen 

in den Wohnbereichen, beim Sozialen Dienst und auch auf Leitungsebene 

verfügten, die in der Lage waren, ihre Kenntnisse als Multiplikatoren/innen zur Verfügung 

zu stellen. 

In einigen Referenzeinrichtungen wurden Kompetenzlücken bei der bedarfsgerechten 

Lagerung von Bewohner/innen oder bei Fragen medizinischer Behandlungspflege 

durch Inhouse-Schulungen bearbeitet, für die kooperierende Ärzte bzw. Fachkräfte 

aus Sanitätshäusern oder Apotheken unentgeltlich oder mit geringfügiger Honorierung 

gewonnen werden konnten. Andere Themen, wie z.B. die Umsetzung einer biografieorientierten 

Praxis oder die psychosoziale Versorgung demenziell veränderter 

Bewohner/innen konnten durch entsprechend geschulte Fachkräfte beim Träger oder 

auch durch eigene interne Multiplikatoren/innen angeboten werden. In einzelnen 

Referenzeinrichtungen wurden sogar mehrteilige Fortbildungen zur Pflege dementer 

Bewohner/innen angeboten, die sich über einen längeren Zeitraum erstreckten. 

Einzelne Referenzeinrichtungen haben auch die Möglichkeit genutzt, bestimmte Fachkräfte 

mit spezifischem Qualifikationsprofil einzustellen und in ihre Stellenbeschreibung 

von Beginn an aufzunehmen, dass sie zum überwiegenden Teil ihrer Arbeitszeit 

als Multiplikatoren/innen tätig sein sollen. So hat eine Referenzeinrichtung die 

Stelle einer Pflegefachkraft mit einer Fachkraft für Physiotherapie besetzt. Diese Fachkraft 

hat vor allem den Auftrag, die Pflegekräfte zu schulen und zu qualifizieren, um 

diese in die Lage zu versetzen, selbst mobilitätsfördernde Maßnahmen im Alltag 

durchzuführen und Alltagsverrichtungen, etwa bei Lagerungen, der Körperpflege, bei 

den Mahlzeiten und vielen anderen Anlässen mobilitätsfördernd zu gestalten. 

Unterstützung der Fachkräfte bei der Anwendung der Leistungsbeschreibungen 

Im Unterschied zu anderen Konzeptbausteinen, bei denen der Einstieg in den Transfer 

durch die Soll-Ist-Analyse erfolgte, war es bei den Leistungsbeschreibungen nicht 

nur möglich sondern auch notwendig, parallel mit der Schulung der Pflegekräfte zu 

beginnen. Ziel solcher Schulungen, die von den Modellbeauftragten durchgeführt 

wurden, war zunächst, dass sich die Mitarbeiter/innen mit der Systematik der Leistungsbeschreibungen 

vertraut machten. 

Um die Mitarbeiter/innen im Hinblick auf die Anwendung zu schulen, war nicht nur 

das Verständnis für die Leistungsbeschreibungen zu schaffen, sondern der konkrete Nutzen 

und die Anwendung für die Pflegedokumentation 55 zu verdeutlichen. Dabei sollten 

die Leistungsbeschreibungen für die Pflegeplanung entsprechend genutzt werden. 

Referenzeinrichtungen mit einer EDV-gestützten Pflegedokumentation haben die Leistungsbeschreibungen 

– sofern das technisch möglich war – in das System eingepflegt. 

Dabei wurden z.B. im System die einzelnen Beschreibungen mit ihren Kürzeln 

als Textbausteine hinterlegt. Wenn also bei der Pflegeplanung für eine/n 

Bewohner/in eine Maßnahme im Tagesablaufplan eingetragen werden sollte, konnte 

der Text der entsprechenden Leistungsbeschreibung aufgerufen und in die Planung 

eingefügt werden. Allerdings war dabei immer eine auf den/die individuelle Bewoh- 

55 Der Zusammenhang zwischen Leistungsbeschreibungen und Pflegedokumentation wird in Teil A Kapitel des Praxisleitfadens verdeutlicht. 

159



ner/in bezogene Konkretisierung vorzunehmen, die im Textbaustein noch nicht enthalten 

war. Die Kürzel wurden außerdem in einer Suchmaske hinterlegt, so dass die 

einzelnen Leistungen auch über die Kürzel gesucht und gefunden werden konnten. 

Angesichts der Systematik der Leistungsbeschreibungen haben einige Einrichtungen 

– wie bereits oben beschrieben – eine Neuordnung der bislang genutzten Systematik 

nach den ATL/AEDL vorgenommen und die Systematik der Leistungsbeschreibungen 

in den Vordergrund gerückt. 

Im Rahmen der Mitarbeiterschulungen der Referenzeinrichtungen wurde der Pflegeprozess 

in den Vordergrund gestellt und ein Bewusstsein für die unterschiedlichen 

Leistungen geschaffen. Insbesondere wurde die Bedeutung der psychosozialen 

Betreuung in den Schulungen hervorgehoben, aber auch die notwendige Arbeitsteilung 

im Hinblick auf unmittelbar und mittelbar bewohnerbezogene Leistungen. 

Um die tägliche Arbeit mit den Leistungsbeschreibungen zu erleichtern, haben die 

Modellbeauftragten den Katalog kopiert und jedem Wohnbereich einen entsprechenden 

Ordner bzw. jedem/jeder Mitarbeiter/in eine Kopie zur Verfügung gestellt. So 

konnte jede/r Mitarbeiter/in bei Bedarf darauf zurückgreifen. Auch wurden kleine 

„Taschenkarten“ mit einer Auflistung der Leistungsbeschreibungen im Überblick 

erstellt. Diese Taschenkarten bestanden aus einem laminierten Papier in Postkartengröße, 

welches jede/r Mitarbeiter/in bei sich tragen konnte. Diese Taschenkarten 

waren für die Mitarbeiter/innen sehr hilfreich, da sie bei Bedarf die Auflistung der 

Leistungsbeschreibungen vor Augen hatten und diese zunehmend in die tägliche 

Arbeit einbinden konnten. 

Wie zu erwarten war, haben die Mitarbeiter/innen über einen längeren Zeitraum 

Übung und kritische Begleitung benötigt, bis sie die Leistungsbeschreibungen korrekt 

verwenden konnten. In den Referenzeinrichtungen haben die Modellbeauftragten 

unterschiedliche Möglichkeiten gewählt, die kontinuierliche Arbeit mit den Leistungsbeschreibungen 

zu überprüfen. Beispielsweise haben sie regelmäßig an Dienstbesprechungen, 

Fallbesprechungen, Übergaben und teilweise auch an Pflegevisiten teilgenommen. 

Darüber hinaus haben sie Checklisten erstellt und eine kontinuierliche, 

stichprobenartige Kontrolle der Pflegedokumentationen mit einer anschließenden 

Rückmeldung an die entsprechenden Mitarbeiter/innen durchgeführt. 

Umsetzungsprobleme in der Pflegepraxis sind zunächst in der Abgrenzung einiger 

Leistungsbeschreibungen voneinander aufgetreten. Zum Beispiel wurde von Schwierigkeiten 

aus den Referenzeinrichtungen berichtet, die Leistungsbeschreibungen BE 

(Biografieorientierte Einzelaktivitäten) und EG (Einzelgespräch) bzw. IWT (Interventionen 

bei Wanderungstendenz) und ISP (Interventionen bei speziellen psychischen 

Problemlagen) in der täglichen Praxis voneinander zu unterscheiden. Ebenso konnten 

sich Maßnahmen der Leistungsbeschreibung SOK (Unterstützung bei sozialen 

Kontakten/sozialer Teilhabe) mit der Unterstützung bei der Ernährung (z.B. NA: 

Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme) in der Pflegepraxis überschneiden. Einige 

Mitarbeiter/innen haben z.B. darauf hingewiesen, sie würden bestimmte Leistungen 

im Rahmen anderer pflegerischer Tätigkeiten durchführen. Dies gelte beispielsweise 

für MOB (Einzelaktivitäten zur Förderung/Erhaltung der Mobilität), wenn Bewohner/innen 

nicht im Rollstuhl zum Speiseraum gefahren würden, sondern bei dieser 

Gelegenheit mit ihnen das Gehen trainiert würde. 

Für die erfolgreiche Bewältigung solcher Schwierigkeiten war es wichtig, dass die 

Modellbeauftragten auf die Begleitung des Einführungsprozesses gut vorbereitet worden 

waren. Dies geschah über die ausführliche Bearbeitung der Leistungsbeschreibungen 

und zugehörigen Erläuterungen in den Regionalgruppensitzungen, aber 

auch durch unmittelbare Anfragen einzelner Modellbeauftragter bei den 

Kollegen/innen des IPW. Auch die Organisationsberater/innen wurden hier von den 

IPW-Kollegen/innen unterstützt, und konnten sich auf diese Weise die erforderlichen

Fachkenntnisse aneignen. Mit der Zeit war es so zunehmend möglich, dass auch die 

Organisationsberater/innen Fragen unmittelbar beantworten und Unsicherheiten 

ausräumen konnten. 

Ein zentrales Hindernis für die richtige Verwendung der Leistungsbeschreibungen 

war ein stark maßnahmenbezogenes Denken der Pflegekräfte. Mehrfach musste 

erläutert werden, dass es für die richtige Zuordnung einer Verrichtung auf das zentrale 

Ziel ankommt, auf das sich diese Tätigkeit bezieht. So zielt etwa die Begleitung 

eines Bewohners zum Speiseraum i.d.R. auf die Ermöglichung der Nahrungsaufnahme 

und gehört deshalb zur Leistung NA. In einem konkreten Fall wurden Bewohner/innen 

jedoch bewusst zu Fuß statt im Rollstuhl den recht langen Weg zum Speiseraum 

begleitet, um auf diese Weise ihre Mobilität zu erhalten und zu fördern. Der 

erheblich höher Zeitaufwand für die Pflegekräfte wurde dabei in Kauf genommen. 

D.h. hier stand das Ziel der Mobilitätsförderung im Vordergrund und die erbrachte 

Leistung gehörte zu MOB. Selbstverständlich musste dieses Ziel und diese sowie weitere 

zugehörigen Leistungen entsprechend auch in der Pflegeplanung hinterlegt sein. 

Dass bei Mahlzeiten auf dem Wohnbereich die Mitarbeiter/innen mit den Bewohner/innen 

sprachen, gehörte dagegen zu den Selbstverständlichkeiten guter Pflege, 

die im Konzept den Leistungsbeschreibungen vorangestellt sind und nicht eigens bei 

jeder Leistung neu aufgeführt werden. 

Es war die Klärung solcher Fragen im Praxisalltag, die den Mitarbeitern/innen mit 

der Zeit ein stärker zielorientiertes Denken nahe brachten. Bei den wenigsten hat 

eine einzige Schulung und Information ausgereicht. Von besonderer Bedeutung war 

dabei auch die Einbindung der Nachtdienstmitarbeiter/innen, da diese in manchen 

Referenzeinrichtungen häufiger unzureichend dokumentiert hatten. 

Auch die Planung und Dokumentation der psychosozialen Betreuungsleistungen 

durch die Pflegekräfte hat in der Einführungsphase Probleme bereitet. In vielen Referenzeinrichtungen 

musste durch mehrfache Gespräche und Rückmeldungen zu 

geprüften Pflegeplanungen und -dokumentationen das Bewusstsein dafür entwickelt 

und gestärkt werden, auch für solche Leistungen zuständig zu sein. 

3.2.3 Bedarfsgerechte Unterstützung bei psychischen und sozialen 

Problemlagen 

Wie schon ausgeführt, war eine bessere Vernetzung von Pflege und Sozialem Dienst 

eine wichtige Basis für Verbesserungen, reichte aber noch nicht aus. 

In Bezug auf die Interventionen zur psychosozialen Unterstützung war es wichtig, 

sich zunächst einen Überblick darüber zu verschaffen, 

welche Angebote zur psychosozialen Unterstützung im eigenen Haus überhaupt 

vorgehalten wurden (Art der Aktivität, durchgeführt von welchen Fachkräften oder 

Ehrenamtlichen), 

wo und wie diese stattfanden (wohnbereichsbezogen oder hauszentral, für 

kleine/größere Gruppen oder Einzelangebot), 

wann sie stattfanden (gab es Angebote abends, an den Wochenenden, in den 

Nachtstunden 56 ), 

welche Bewohner dadurch erreicht wurden und welche nicht (wurden mit einem 

großen Teil der Angebote vielleicht immer die gleichen wenig beeinträchtigten 

Bewohner/innen erreicht und andere überhaupt nicht?) 

In einigen Referenzeinrichtungen wurde durch die Prüfung dieser Fragen festgestellt, 

dass die Angebote überwiegend zentral für größere Gruppen von Interessierten und 

in den Nachmittagsstunden durchgeführt und immobile Bewohner/innen kaum 

56 An dieser Stelle sind die Leistungsbeschreibungen auch verbunden mit dem Konzeptbaustein zur „Nächtlichen Versorgung“, vgl. Kapitel 3.8 

161



erreicht wurden. Entsprechend war die Weiterentwicklung darauf gerichtet, das 

Angebot inhaltlich und zeitlich auszudifferenzieren und bisher tendenziell vernachlässigte 

Bewohner/innen besser zu berücksichtigen. 

Diese Einrichtungen haben Verbesserungen u.a. dadurch erreicht, dass sie die 

Anzahl und Art von kurzzeitigen Angeboten deutlich erhöhten. Einzelne Häuser 

haben als Qualitätsziel festgelegt, dass jede/r Bewohner/in mindestens zweimal pro 

Woche ein geplantes Angebot erhalten sollte, ob es sich nun um eine 10-Minuten- 

Aktivierung, Einzelgespräche, eine Kontaktaufnahme mit geeigneten Materialien, 

Spaziergänge im Sinnesgarten, die Teilnahme an einem Gruppenangebot oder ähnliches 

handelte. Manche Einrichtungen haben festgestellt, dass ein liebevoll eingerichteter 

zentraler „Snoezel-Raum“ im Alltag schlechter zu nutzen war als ein Snoezel-Rollwagen 

auf jedem Wohnbereich, den man zu Einzelgesprächen auf die 

Bewohnerzimmer mitnehmen konnte. Durch verbesserte Arbeitsorganisation, wie 

etwa die Reduzierung zentraler zu Gunsten dezentraler Angebote, und eine stärkere 

Anbindung bzw. Integration des Sozialen Dienstes an/in die Wohnbereiche konnte 

die Zeit für solche Angebotserweiterungen gewonnen werden. 

Natürlich hing die Ausdifferenzierung des Angebotes eng mit der Qualifikation der 

Fachkräfte zusammen. Aber auch wenn hier Entwicklungsbedarf festgestellt wurde, 

ist mit den ersten Schritten nicht gewartet worden, bis Schulungen stattgefunden hatten 

oder gar abgeschlossen waren. Über eine Basisqualifikation verfügen alle Fachkräfte 

der Pflege und der Sozialen Dienste. In bereichs- und hierarchieübergreifenden 

Qualitätszirkeln konnte dies vorhandene Wissen produktiv vernetzt werden. Oft 

entstanden aus solchen Diskursen kreative Ideen, z.B. dazu, wie fachliches Wissen, 

verbunden mit individuellen Interessen und Hobbies dazu beitragen kann, dass 

Angebot zu erweitern. 

Erwähnenswert ist hier das Beispiel einer Referenzeinrichtung, die Mängel beim 

Umgang mit solchen Bewohner/innen feststellte, die aufgrund ihrer demenziellen Veränderung 

Wanderungstendenzen aufwiesen. Die Projektgruppe entwickelte hier den 

Vorschlag, diese Bewohner/innen tagsüber immer ein Namensschild tragen zu lassen. 

Gleichzeitig wurde die Zielsetzung formuliert, dass alle Mitarbeiter/innen der 

Einrichtung, auch die aus Hauswirtschaft, Verwaltung und Haustechnik, sowie 

die Ehrenamtlichen über Basiskompetenzen für den Umgang mit dementen Bewohner/innen 

verfügen sollten. Aufgrund dieser Überlegungen wurde eine Verfahrensanweisung 

zur Realisierung der Namensschilder verfasst und hausinterne Schulungen 

für alle Mitarbeitergruppen durchgeführt. Das Ergebnis fasste die zuständige Modellbeauftragte 

folgendermaßen zusammen: 

„Die Bewohner erhalten bei auftretender Wanderungstendenz Unterstützung in Form 

von Einzelgesprächen oder biografieorientierten Einzelaktivitäten, oder sie werden 

in andere Aktivitäten eingebunden. Verlässt ein Bewohner den Wohnbereich, reagieren 

die Mitarbeiter anderer Arbeitsbereiche angemessen; frühere Tendenzen, das 

Problem zu ignorieren, konnten überwunden werden. Bewohner mit Wanderungstendenz 

haben inzwischen einen „Sonderstatus“: Jeder kennt sie und kann sie mit 

Namen ansprechen. Sie nehmen dies sehr positiv auf und zeigen weniger Unsicherheit. 

Nach wie vor kommt es vor, dass Bewohner die Einrichtung verlassen, allerdings 

werden sie – aufgrund der Öffentlichkeitsarbeit in der Nachbarschaft – meistens 

von Einwohnern der Umgebung zum … zurückgebracht.“ 57 

Die oben skizzierte Grobanalyse zum Angebotsspektrum und zu den erreichten Zielgruppen 

beantwortete noch nicht die Frage, ob jede/r einzelne Bewohner/in seinem/ihrem 

individuellen Bedarf entsprechend unterstützt und begleitet wurde. Diese 

57 Dieses Beispiel aus einer Referenzeinrichtung wurde bei der Fachtagung zum Referenzkonzept im Februar 2006 in Essen von einer 

Modellbeauftragten vorgestellt.

individuelle Bedarfsgerechtigkeit war abhängig von der Güte des Assessments sowie 

der Pflegeplanung und -dokumentation. Da auch dazu im Modellprojekt Konzeptbausteine 

entwickelt wurden, werden wir in nachfolgenden Abschnitten darauf eingehen. 

3.2.4 Bedarfsgerechte Mobilitätserhaltung und -förderung 

Die Bestandsaufnahme zu den Leistungsbeschreibungen in den Referenzeinrichtungen 

machte auch aufmerksam auf Mängel in Bezug auf die Umsetzung mobilitätsfördernder 

und erhaltender Maßnahmen, obwohl fast alle das Leitziel der Ressourcenerhaltung 

und -förderung ausdrücklich in das eigene Leitbild aufgenommen hatten. 

Diese Unzulänglichkeiten hatten nicht ausschließlich mit der schon behandelten Fachkompetenz 

der Fachkräfte zu tun. Wichtig war auch, welche Zeitressourcen für eine 

systematische Mobilitätsförderung zur Verfügung standen. Eigentlich wäre es bei vielen 

Bewohner/innen sinnvoll und notwendig gewesen, zusätzlich zu eigenständigen 

Maßnahmen viele pflegerische Verrichtungen mobilitätsfördernd zu gestalten. Gleichwohl 

kam es in der Praxis offensichtlich immer wieder zu Abweichungen, die damit 

zu tun hatten, dass eine mobilitätsfördernde Pflege mehr Zeit und Geduld braucht als 

ein Vorgehen, bei dem die Pflegekräfte den Bewohner/innen viele – und bei genauerer 

Prüfung zu viele – Aktivitäten abnehmen. 

Auch hier bestand ein enger Zusammenhang mit der Güte von Assessment und Pflegeplanung. 

Das Pflegeziel der Mobilitätsförderung musste dem individuellen Bewohnerbedarf 

angepasst und in aussagefähiger Beschreibung operationalisiert werden. 

Veränderungsziele in einigen Referenzeinrichtungen bezogen sich – ähnlich wie 

beim Konzeptbaustein zur Zuständigen Pflegefachkraft – auch auf Verbesserungen in 

der Arbeitsorganisation und Dienstplanung. So wurde z.B. geprüft, ob 

sich besonders zeitaufwändige Phasen des Tages (z.B. am Morgen) durch Zwischendienste 

und eine veränderte Dienstplanung besser besetzen ließen, 

die Anforderungen zur qualifikationsorientierten Arbeitsteilung umgesetzt waren. 

Einige der Referenzeinrichtungen begannen auch während des Modellprojekts mit 

der Entwicklung bedarfshomogenerer Wohnbereiche oder deren Unterteilung in entsprechende 

Gruppen. Ein solches Ziel ist jedoch nur mittel- und langfristig umzusetzen, 

so dass aus dem Modellprojekt noch keine Erfahrungen zu den Auswirkungen 

vorliegen. Es ist aber zu vermuten, dass eine solche Veränderung die bedarfsgerechte 

Begleitung und Unterstützung der Bewohner/innen erhöhen kann und auch 

die Möglichkeiten eines effizienten Personaleinsatzes verbessert. 

3.2.5 Verinnerlichung von Leitorientierungen 

Die Güte der Pflegeleistung in einer Einrichtung ist nicht nur von der Fachkompetenz 

der Pflegekräfte abhängig, sondern auch davon, ob die Mitarbeiter/innen die Leitprinzipien 

einer zeitgemäßen bewohnerorientierten Pflege wirklich verinnerlicht 

haben. Es sei vorweggenommen, dass dies in den Referenzeinrichtungen aus Sicht 

der Organisationsberatung in hohem Maße der Fall war – nur vereinzelt wurde von 

den Modellbeauftragten auch Bedenkliches berichtet. 

Die Haltung, mit der Mitarbeiter/innen aller Bereiche Bewohner/innen und ihren 

Angehörigen begegnen, lässt sich auf vielfältige Art und Weise im Alltag beobachten. 

Sind sie in ihren Interaktionen freundlich zugewandt, hilfsbereit und respektvoll, oder 

häufiger eher abweisend, ziehen sich wenn eben möglich darauf zurück, nicht zuständig 

zu sein und reagieren gereizt auf anstrengende Verhaltensweisen von 

Bewohner/innen und Angehörigen? Die Fragestellungen ließen sich sicher erheblich 

erweitern, wir wollen hier jedoch zusätzlich nur noch einen Aspekt hervorheben, den 

wir für besonders aussagefähig halten. Genaueres Hinschauen bei der Haltungsfrage 

hielten wir im Projekt dann für angebracht, wenn sich Mitarbeiter/innen oder auch 

Teams immer wieder nur in einer „Opferrolle“ präsentierten. Ob es um Interaktionssituationen 

mit Bewohner/innen und Angehörigen oder, bei der Konzeptumsetzung, um 

163



Veränderungen und Verbesserungen der Pflegepraxis und -organisation ging: die Mitarbeiter/innen 

sahen sich vorwiegend als diejenigen, denen übel mitgespielt wurde, 

die unter unzulänglichen Arbeitsbedingungen zu leiden hatten. An Schwächen waren 

ausschließlich andere schuld. Solche Haltungen sind fatal, wenn sie nicht nur von einzelnen 

Mitarbeiter/innen sondern von Teams oder Gruppen gezeigt werden. Sie können 

sich dort verfestigen und sind dann kaum noch bearbeitbar. 

Einzelne Referenzeinrichtungen, die an diesem Punkt Mängel entdeckten, haben den 

Weg gewählt, ganze Teams Konzepte zur Operationalisierung solcher Leitorientierungen 

erarbeiten zu lassen. So war eine zu bearbeitende Fragestellung etwa: „Was 

bedeutet für uns konkret der Begriff der Bewohnerorientierung? 

Wenn solche Haltungsfragen bearbeitet werden, sind Effekte meist erst nach längerer 

Zeit abzusehen. Die Vorlage eines schriftlichen Konzepts, die in einzelnen Einrichtungen 

abgeschlossen werden konnte, war ein erster wichtiger Schritt. Auf der 

Grundlage einer solchen Vorlage muss aber mit den Mitarbeiter/innen kontinuierlich 

weiter gearbeitet werden. Beobachtungen, die Konzeptabweichungen erkennen lassen, 

müssen von den Leitungskräften immer wieder angesprochen und eine Haltungsänderung 

eingefordert werden. Im Rahmen der Modelllaufzeit konnten die erwünschten 

Wirkungen noch nicht evaluiert werden. 

3.3 Pflegerisches Assessment und Biografieerfassung 

Das pflegerische Assessment beinhaltet eine systematische Sammlung von Informationen 

zum einzelnen Bewohner und deren Einschätzung. Es ist die Grundlage für die 

Ermittlung des individuellen Pflegebedarfs. Dabei ist es wichtig, „sich nicht auf körperliche 

Pflegeprobleme zu beschränken, sondern auch folgende Aspekte zu berücksichtigen: 

Person, Persönlichkeit und Biografie, 

psychischer/kognitiver Status, 

Werthaltungen und Einstellungen, 

soziales Umfeld, wichtige Bezugspersonen, 

Verhaltensweisen, 

Bedürfnisse, Vorlieben und Gewohnheiten, 

Wissensstand des Bewohners über seine gesundheitlichen Problemlagen.“ 

(vgl. Praxisleitfaden Teil A) 

Im Rahmen des Modellprojekts waren die Referenzeinrichtungen gefordert, 

bestimmte Anforderungen zu den organisatorischen Rahmenbedingungen, den Inhalten 

und den Zeitpunkten der erstmaligen Erstellung und Aktualisierung des Assessments 

zu erfüllen. Ergänzt wurden diese Vorgaben durch den „Kriterienkatalog zur 

Erfassung von Informationen zur Biografie und Lebenssituation vor Heimeinzug. 

Bei der Bestandsaufnahme zum pflegerischen Assessment und zum Kriterienkatalog 

zur Erfassung biografischer Informationen wurden in Referenzeinrichtungen unterschiedliche 

Mängel und Entwicklungsbedarfe entdeckt: Zum Teil 

fehlten Instrumente bzw. Formulare zur Erfassung wichtiger Informationen oder 

erwiesen sich als unzureichend, 

wurde das Assessment nicht oder nicht regelmäßig aktualisiert und – bezogen auf 

die biografischen Informationen – fortgeschrieben, 

waren nicht alle wichtigen Informationen in gleicher Weise zugänglich,

fehlte manchen Pflegekräften die Kompetenz, die im Assessment gesammelten 

Informationen in eine bedarfsangemessene Pflegeplanung zu übersetzen. Dies 

galt insbesondere in Bezug auf eine biografieorientierte Pflege, aber auch in 

Bezug auf die psychosoziale Unterstützung demenziell Erkrankter. 

3.3.1 Entwicklung von Instrumenten bzw. Formularen 

Zunächst war ein Abgleich der Anforderungen an das pflegerisches Assessment mit 

der tatsächlichen Vorgehensweise in der jeweiligen Einrichtung vorzunehmen. Viele 

Einrichtungen hatten sich in ihren bisherigen Verfahren darauf beschränkt, für die 

Einschätzung des Pflegebedarfs – neben vorhandenen ärztlichen Diagnosen und Verordnungen 

– vorrangig die AEDL-Systematik zu nutzen. Entsprechend strukturiert sind 

auch einschlägige Formulare, z.B. von DAN oder Standard. Bezogen auf die in 12 

bis 15 Kategorien unterteilten „Aktivitäten (und existenziellen Erfahrungen) des täglichen 

Lebens“ (ATL/AEDL) wurden jeweils Ressourcen und Probleme des/der einzelnen 

Bewohners/in beschrieben und nachfolgend dann Pflegeziele und Pflegemaßnahmen 

formuliert. 

Durch das Projekt wurde dieses Verfahren in einigen Einrichtungen deutlich optimiert 

und erweitert. Dazu wurden oft ergänzende Erhebungsinstrumente etwa zur Einschätzung 

kognitiver Einschränkungen, von Dekubitus- und Sturzrisiken, Schmerz und des 

Risikos einer Mangelernährung (z.B. Expertenstandards) in das veränderte Assessmentverfahren 

integriert. Beim Auffinden solcher Instrumente gab es Unterstützung 

seitens des IPW. Darüber hinaus half hier aber auch der intensive Austausch der 

Modellbeauftragten untereinander. 

Zur Erfassung biografischer Informationen verfügten fast alle Referenzeinrichtungen 

zu Beginn des Projektes über ein entsprechendes Frageraster. In den meisten Fällen 

führten die Anforderungen des Modellprojekts jedoch dazu, dieses vorhandene 

Instrument zu überarbeiten und dadurch seine Aussagefähigkeit zu verbessern. 

3.3.2 Regelmäßige Aktualisierung des pflegerischen Assessments 

Der Anforderungskatalog zum pflegerischen Assessment gibt vor, dass unmittelbar 

nach dem Heimeinzug eines/einer Bewohners/in Angaben zu akuten Gefährdungen 

sowie weitere Informationen vorliegen, die für die Versorgung in den ersten Wochen 

relevant sind. Das so genannte „initiale pflegerische Assessment (…) wird in den 

ersten zwei Wochen nach dem Einzug abgeschlossen und innerhalb von sechs 

Wochen nach einem Einzug aktualisiert“. Dieses soll dann regelmäßig – in Abständen 

von höchstens sechs Monaten – vollständig durchgeführt werden. Dies gilt dann, 

wenn nicht bereits zu einem früheren Zeitpunkt wegen gesundheitlicher Veränderungen 

oder wichtiger Anlässe eine erneute Durchführung erforderlich ist (vgl. Praxisleitfaden 

Teil A). 

In einigen Referenzeinrichtungen herrschte allerdings zunächst eine andere Praxis 

vor: Dort wurde das pflegerische Assessment in der Regel nicht fortlaufend aktualisiert. 

Aktuelle Veränderungen wurden nur in die Pflegeplanung aufgenommen. Allerdings 

hat diese Praxis auch gezeigt, „dass in dieser Zeit gesammelte Informationen 

nicht immer dem wirklichen IST-Stand entsprechen bzw. zu lückenhaft sind oder aber 

auch schlicht falsch“ (vgl. Praxisleitfaden IPW-Konzept). Der Allgemeinzustand bzw. 

der Unterstützungsbedarf von Bewohnern/innen verändert sich häufig, insbesondere 

während der ersten Wochen nach dem Heimeinzug. Daher ist eine Aktualisierung 

des pflegerischen Assessments innerhalb der ersten sechs Wochen nach dem Heimeinzug 

und eine vollständige Durchführung bei wesentlichen Veränderungen oder 

wichtigen Anlässen unbedingt notwendig. Der Aufwand dafür war zunächst hoch, 

jedoch haben die Erfahrungen gezeigt, dass die Vorgaben zur Durchführung des 

pflegerischen Assessments eine grundlegende Voraussetzung für eine bedarfsgerechte 

Steuerung des Pflegeprozesses darstellen. 

165



Da es bei einer regelmäßigen Aktualisierung des pflegerischen Assessments im 

Abstand von „höchstens sechs Monaten“ darum geht, die vorhandenen Informationen 

auf ihre Aktualität zu überprüfen, kann die Prüfung bereits bestehender Informationen, 

die sich nicht verändert haben, lediglich auf dem vorhandenen Erhebungsbogen 

„kenntlich gemacht werden (z.B. Datum und Handzeichen auf dem Assessmentformular)“ 

(vgl. Praxisleitfaden Teil A). Dadurch kann sich der zeitliche und 

personelle Aufwand für die Aktualisierung eines pflegerischen Assessments deutlich 

verringern. 

Einige Referenzeinrichtungen haben die regelmäßige Aktualisierung des Assessments 

mit der Pflegevisite verbunden und dadurch ihr internes fachliches Controlling optimiert. 

3.3.3 Zugang zu relevanten Informationen 

Mehrfach stießen Fachkräfte der Referenzeinrichtungen auch auf Hürden, die es 

schwierig machten, relevante Informationen zur Biografie und zu psychosozialen 

Besonderheiten zu erhalten. So konnten oder wollten manche Bewohner/innen sowie 

Angehörige zu wichtigen biografischen Erfahrungen keine Auskünfte geben; viele 

von ihnen waren in der ersten Zeit nach dem Einzug in eine Pflegeeinrichtung mit 

anderen Problemen beschäftigt, als dass sie Interesse an einer Einbindung bei der 

Planung der Pflege oder an einem biografischen Gespräch gehabt hätten. Berufsbetreuer/innen 

waren bei der Sammlung biografischer Angaben nicht immer eine Hilfe, 

da ihnen die Informationen häufig selbst fehlten. Insbesondere bei demenziell 

erkrankten Bewohnern/innen ohne Angehörige war es kaum möglich, Erkenntnisse 

über das frühere Leben der Bewohner/innen zu erhalten. Aber selbst wenn Bewohner/innen 

und Angehörige bereitwillig Auskunft gaben, stellte sich für die Zuständigen 

Pflegefachkräfte häufig das Problem, dass sie von diesen unterschiedliche – teilweise 

widersprüchliche – Informationen erhielten, so dass unklar blieb, welche Angaben 

richtig waren. 

Nur zum Teil ließen – und lassen – sich solche Schwierigkeiten beheben. Umso wichtiger 

war es daher, dass die Referenzeinrichtungen durch die Vorgaben gefordert 

waren, die Sammlung solcher Informationen nicht nach der Eingewöhnungsphase 

neuer Bewohner/innen aufzugeben, sondern fortzuschreiben. Im Laufe des Aufenthalts 

von Bewohnern/innen ergaben sich so manchmal neue Chancen, durch Etablierung 

eines Vertrauensverhältnisses zu Bewohnern/innen und Angehörigen oder auch 

durch die Beobachtung von Bewohnern/innen wichtige Hinweise für eine stärker biografieorientierte 

und dem psychosozialen Bedarf angemessenere Pflege zu erhalten. 

3.3.4 Fachkompetenz für biografieorientierte Pflege und bedarfsangemessene 

psychosoziale Unterstützung 

Der Schwerpunkt der Biografieorientierung im Zusammenhang mit den Assessmentanforderungen 

spielte im Beratungsprozess der Einrichtungen eine wichtige Rolle. 

Erfolgskriterium für die Berater/innen war nicht nur die Erstellung eines verbesserten 

Erhebungsbogens, der dem Kriterienkatalog genügte oder auch, ob die durch den 

neuen Erhebungsbogen detailliertere Informationserfassung nicht nur bei neu einziehenden 

Bewohner/innen erfolgte, sondern auch für die anderen nachgetragen 

wurde. Die Berater/innen legten den Modellbeauftragten vielmehr nahe zu prüfen, 

ob bzw. auf welche Weise biografische Informationen in die Pflegeplanung einflossen. 

In vielen Einrichtungen erfolgte eine gemeinsame Durchsicht zufällig ausgewählter 

Pflegeplanungen aus allen vorhandenen Wohnbereichen durch den/die Modellbeauftragten/n 

und den/die Berater/in. 

Diese Soll-Ist-Analyse deckte auf, dass sich viele Pflegefachkräfte schwer damit taten, 

den psychosozialen Unterstützungsbedarf insbesondere bei dementen Bewohner/ 

innen angemessen wahrzunehmen und biografische Informationen bei der Planung 

der Pflegemaßnahmen ausreichend zu berücksichtigen.

Es wurde bereits beschrieben, dass durch Verbesserungen der Zusammenarbeit zwischen 

Pflege und Sozialem Dienst eine deutliche Ausdifferenzierung der psychosozialen 

Angebote und eine Optimierung der Versorgung von immobilen und dementen 

Heimbewohner/innen erreicht werden konnte. Gleichwohl wurde in einigen Referenzeinrichtungen 

deutlich, dass darüber hinaus auch eine gerontopsychiatrische 

Qualifizierung des Pflegepersonals, teilweise auch der Fachkräfte des Sozialen Dienstes 

anzustreben war. Einige Einrichtungen hatten bereits vor Projektbeginn solche Qualifizierungsstrategien 

eingeleitet oder taten dies im Projektverlauf. Hier wurden Fachkräften 

längerfristige externe Weiterbildungen ermöglicht oder entsprechend qualifizierte 

Fachkräfte dazu ermutigt, interne Schulungen für die Kollegen/innen anzubieten. 

Da solche Maßnahmen, sofern im Projektverlauf mit der Realisierung begonnen 

wurde, über die Laufzeit des Modellprogramms hinaus andauerten, waren erkennbare 

Effekte während des Projekts noch nicht auszumachen. 

Die Bedeutung von Biografieorientierung als ein Leitprinzip für Pflegeplanung und 

Pflegepraxis war vielen Pflegekräften der Referenzeinrichtungen nicht wirklich 

bewusst. Viele hatten Mühe, wichtige von weniger wichtigen Informationen zu unterscheiden 

und konnten ihre Informationssammlung nicht ausreichend mit der Pflegeplanung 

in Verbindung bringen. Am ehesten gelang dies noch in Bezug z.B. auf Zeiten 

des Aufstehens und Zubettgehens von Bewohnern/innen oder in Zusammenhang 

mit den Ess- und Trinkgewohnheiten („Trinkt ein Bewohner seinen Kaffee lieber 

schwarz oder mit Milch und Zucker?“). 

In manchen Einrichtungen wurden außerdem Bedenken geäußert, eine zu umfassende 

Sammlung von Informationen zu biografischen Erfahrungen könnte einer Verletzung 

des Datenschutzes gleichkommen, weil die Pflegeplanungen auch externen 

(MDK, Heimaufsicht) zugänglich seien. Es gab auch Beispiele dafür, dass Bewohner/innen 

wichtige, häufig schmerzvolle oder demütigende Erfahrungen einzelnen 

Pflegekräften mit der ausdrücklichen Bitte um Verschwiegenheit anvertrauten. 

Es ist jedoch nicht Sinn und Zweck der Erfassung biografischer Informationen, den 

„gläsernen Bewohner“ zu schaffen. Vielmehr lassen sich die Kernprinzipien der Nutzung 

biografischer Informationen in den folgenden Thesen zusammenfassen: 

Biografische Informationen sind kein Selbstzweck, sie sollen dazu dienen, den 

Bewohnern/innen den Übergang von einer bisher gewohnten Umgebung in die 

Einrichtung und die Beheimatung dort zu erleichtern und den/die einzelne/n 

Bewohner/in besser zu verstehen. 

Biografische Informationen und biografieorientierte Gespräche helfen den Fachkräften 

gerade auch in der Eingewöhnungsphase den Kontakt zu 

Bewohner/innen herzustellen, Anknüpfungspunkte für Gespräche und Angebote 

der psychosozialen Begleitung zu finden und nicht zuletzt auch, das Verhalten 

(u.a. auch von demenziell erkrankten) Bewohnern/innen besser verstehen zu können. 

Biografie endet nicht mit dem Heimeinzug. Vorlieben, Interessen, wichtige Erfahrungen 

und Bedürfnisse können sich auch weiterhin verändern und sind daher 

fortzuschreiben und bei der Evaluation von Pflegeplanungen immer wieder neu zu 

berücksichtigen. 

Die wichtigen Informationen bestehen oft nicht in den Fakten selbst, sondern in 

der Bedeutung dieser Fakten für die einzelnen Bewohner/innen. Wichtig ist z.B. 

nicht die Anzahl von Kindern, Verwandten, Freunden und Bekannten, sondern die 

Frage, zu welchen Personen der/die Bewohner/in auch weiterhin gern Kontakt 

hätte und welche Bedeutung die Beziehungen für ihn/sie haben. Es ist auch nicht 

notwendig, beispielsweise die Missbrauchserfahrung einer Bewohnerin während 

des Krieges schriftlich festzuhalten; die entscheidende Information kann hier etwa 

darin bestehen, dass die Bewohnerin bei bestimmten Pflegemaßnahmen von 

weiblichen und nicht von männlichen Kräften betreut werden möchte. 

167



3.3.5 Schulungen der Mitarbeiter/innen 

Bezogen auf die Anforderung einer biografieorientierten Pflege sind in vielen den 

Referenzeinrichtungen große Anstrengungen unternommen worden, die gerade skizzierten 

Probleme zu bearbeiten. Zum einen wurden fast überall Schulungen zum 

Schwerpunkt Biografierorientierung durchgeführt. Als Schulungsleiter/innen standen 

dafür teilweise entsprechend qualifizierte Mitarbeiter/innen in den Einrichtungen 

oder auf der übergeordneten Trägerebene zur Verfügung, teilweise wurden auch 

externe Experten mit der Durchführung beauftragt. 

Besonders nachhaltig wirkten dabei solche Schulungen, die sich nicht auf Vorträge und 

kognitive Wissensvermittlung beschränkten, sondern die Bedeutung der Biografieorientierung 

über unmittelbares Erleben vermittelten. Exemplarisch dafür waren Maßnahmen 

in einer Einrichtung, in der die Pflegekräfte aufgefordert wurden, den überarbeiteten 

Biografiebogen selbst auszufüllen und darüber zu diskutieren, welche Wünsche 

und Erwartungen sie selbst an eine biografieorientierte Pflege knüpfen würden. 

Zusätzlich zu diesen Schulungen führten viele Einrichtungen gemeinsame Fallgespräche 

von Pflege- und Sozialdienstmitarbeiter/innen ein, die u.a. den ausdrücklichen 

Auftrag hatten, der Fortschreibung biografischer Informationen und einer angemessenen 

Berücksichtigung solcher Informationen in der Pflegeplanung und -praxis – und 

damit auch im alltäglichen Umgang mit dem jeweiligen Bewohner – zu dienen. 

Verstärkt bzw. teilweise neu eingeführt wurde in vielen Einrichtungen auch, dass die 

Pflegevisite auch die angemessene psychosozialen Unterstützung und die „Übersetzung“ 

biografischer Informationen in die Pflegeplanung prüfte. 

Gegen Ende der Projektlaufzeit hatte sich die Erhebung biografischer Informationen 

in den meisten Einrichtungen deutlich verbessert, auch bei der Nutzung solcher Informationen 

für die Tagesstrukturierung und Maßnahmenplanung im Einzelfall waren 

erkennbare Fortschritte zu verzeichnen. Deutlich wurde hier aber auch, dass manche 

Fachkräfte relativ schnell in der Lage waren, die Veränderungen anzunehmen und 

praktisch umzusetzen, während andere dazu sehr viel mehr Zeit benötigen. 

3.4 Pflegeplanung und Pflegedokumentation 

Der Konzeptbaustein „Verbesserte Dokumentationsformen“ zielt darauf, „sowohl eine 

Qualitätsverbesserung als auch eine Vermeidung von unnötigem Dokumentationsaufwand“ 

zu erreichen (vgl. Praxisleitfaden Teil A“). Er empfiehlt u.a.: 

eine Verdichtung und Priorisierung der im Assessment zusammengetragenen Probleme, 

Ressourcen und Bedürfnissen eines Bewohners, d. h., es soll deutlich kenntlich 

gemacht werden, welches die wesentlichsten Aspekte/Problemlagen sind. 

dass sich die zu formulierende Pflegeziele auf diese priorisierten Problemlagen 

beziehen und damit gleichzeitig auch quantitativ begrenzt werden können. Nicht 

alle notwendigen Maßnahmen in der Pflege benötigen die Verknüpfung mit einem 

Pflegeziel. 

die Maßnahmenplanung in Form eines chronologisch strukturierten Tagesplanes 

erfolgt. 

mit Ausnahme der stets in Form von Einzelnachweisen zu dokumentierenden Maßnahmen 

der speziellen Pflege (Behandlungspflege) die Leistungsnachweise für die 

Maßnahmen des Tagesplanes bezogen auf „Maßnahmenkomplexe“ erbracht werden 

können (Vgl. Praxisleitfaden Teil A). 

Auch bei diesem Konzeptbaustein handelte es sich um eine Empfehlung. Im Unterschied 

zu dem anderen Baustein mit Empfehlungscharakter, der Zuständigen Pflegefachkraft, 

zögerten hier viele der Referenzeinrichtungen, alle Inhalte umzusetzen.

Viele Einrichtungs- und Pflegedienstleiter/innen hatten die Befürchtung, ein Abzeichnen 

von Maßnahmekomplexen könnte Probleme bei MDK- und Heimaufsichtsprüfungen 

verursachen. 

Gleichwohl verstärkte dieser Konzeptbaustein in fast allen Referenzeinrichtungen die 

intensive Auseinandersetzung mit der Qualität der vorhandenen Pflegeplanung und 

-dokumentation, die auch durch andere Konzeptbausteine (Leistungsbeschreibungen, 

Assessment und Biografieorientierung) befördert wurde. Zwar haben nur einige Einrichtungen 

die Empfehlungen zu verbesserten Dokumentationsformen umgesetzt. In 

vielen Häusern hat aber dieser Konzeptbaustein zusammen mit anderen dazu geführt, 

Mängel der Ist-Situation zu entdecken und zu bearbeiten. 

Diese Schwächen bestanden darin, dass 

eine unübersichtliche Vielzahl von wenig aussagefähigen Pflegezielen formuliert 

wurde. Mancherorts war es übliche Praxis, zu jedem AEDL ein oder mehrere Ziele 

zu benennen; 

der logische Zusammenhang zwischen Zielen und Maßnahmen nicht immer 

ersichtlich war. 

erbrachte Leistungen – und hier insbesondere auch die von den Pflegekräften 

„nebenbei“ realisierte psychosoziale Begleitung von Bewohnern/innen – kaum 

dokumentiert wurde; 

die Tagesberichte kaum der schichtübergreifenden Information und der Evaluation 

und Steuerung des individuellen Pflegeprozesses dienten. Typische Mängel waren 

dabei, dass z.B. der Nachtdienst besondere Vorkommnisse allzu sparsam festhielt, 

dass zur emotionalen Befindlichkeit von Bewohnern/innen kaum etwas ausgesagt 

wurde, dass Verhaltensweisen von Bewohnern/innen unkommentiert und manchmal 

etikettierend enthalten waren. In Einzelfällen bestanden die Tagesberichte aus 

der Bennennung der tatsächlich durchgeführten Maßnahmen, auch dann, wenn 

diese bereits in der Pflegeplanung bzw. im Tagesablaufplan benannt waren. 

Auch in Einrichtungen, in denen keine wesentlichen Veränderungen am Dokumentationssystem 

vorgenommen wurden, waren solche Erkenntnisse zu vorhandenen Mängel 

Anlass für Schulungen. Teilweise wurden die entsprechenden Schulungsinhalte 

mit der Einführung anderer Anforderungen verknüpft, z.B. mit Qualifizierungsmaßnahmen 

zum Assessment, zu den Leistungsbeschreibungen oder zur Zuständigen 

Pflegefachkraft. 

3.4.1 Einführung verbesserter Planungs- und Dokumentationsformen 

Ein Aspekt der Verbesserungen, der auch dem Konzeptbaustein zu Dokumentationsformen 

zuzuordnen ist, wurde im Kapitel zu den Leistungsbeschreibungen bereits 

angesprochen. In einigen der Einrichtungen wurden für die Maßnahmeplanung Formulare 

entwickelt, die sich an der Systematik der Leistungsbeschreibungen orientierten 

und die AEDL dieser Systematik zuordneten. 

In den Beratungen spielten Fragen, die sich auf die Reduzierung des Dokumentationsaufwandes 

bezogen, eine geringere Rolle. Im Vordergrund stand vielmehr die Tauglichkeit 

der Ziel- und Maßnahmeplanung für die Steuerung des Pflegeprozesses. Aus Sicht der 

Organisationsberatung gehörte dazu – neben der Bearbeitung der im vorangegangenen 

Abschnitt skizzierten Mängel – auch die Einführung von Tagesablaufplänen. 

Nur zwei der Referenzeinrichtungen haben die Bearbeitung des Konzeptbausteins zu 

verbesserten Dokumentationsformen vollständig zurückgestellt, weil die Anstrengungen 

vorrangig auf die Umsetzung der anderen verbindlichen Konzeptbausteine 

gerichtet waren. In allen anderen Häusern fand eine Auseinandersetzung statt, die 

überwiegend dazu führte, dass die vorhandenen Planungs- und Dokumentationsformulare 

optimiert wurden teilweise bei gleichzeitiger Umstellung auf ein EDV-System. 

169



Die Bearbeitung vorgefundener Mängel und die Verbesserung der vorhandenen Dokumentationsinstrumente 

hat im Prozess der Organisationsentwicklung viel Zeit und Energie 

gekostet. Teilweise dauerte es mehrere Monate, sich mit der zuständigen Trägerebene 

zu verständigen, um die Veränderungen auch über die Projektlaufzeit hinaus 

abzusichern. Teilweise zogen sich Verhandlungen mit den Anbietern von Dokumentationssystemen 

recht lange hin. Ähnliches galt für die Umstellung auf ein EDV-gestütztes 

System oder dessen Anpassung. Vor allem wurde viel Zeit intensiviert, um veränderte 

Planungs- und Dokumentationsweisen den Mitarbeiter/innen zu vermitteln. 

In den meisten Referenzeinrichtungen, selbst in solchen, in denen die Konzeptempfehlungen 

bereits vor Projektbeginn ganz oder weitgehend erfüllt worden waren, 

waren in den letzten Monaten der Modelllaufzeit deutliche Verbesserungen zu erkennen: 

Pflegeziele wurden präziser formuliert, Maßnahmen konkreter beschrieben, 

Tagesberichte wurden aussagefähiger, psychosoziale Leistungen wurden besser 

geplant und dokumentiert. In mehreren Einrichtungen gab es auch ausdrücklich positive 

Rückmeldungen von Seiten der zuständigen Pflegefachkräfte, dass die Veränderungen 

die Schlüssigkeit der Planung verbessert und damit die Planung selbst erleichtert 

hätten. Auch sei durch die Einführung bzw. Verbesserung der Tagesablaufpläne 

eine höhere Betreuungskontinuität erreicht worden. Müsse beim Ausfall einer 

Pflege(fach)kraft eine Vertretung einspringen, könne sich diese sehr gut an den Tagesablaufplänen 

orientieren. 

3.5 Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung in zentralen Arbeitsfeldern stationärer 

Pflegeeinrichtungen 

Die „Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung in zentralen Arbeitsfeldern“ umfassen 

sechs Einzelkonzepte zu den Schwerpunkten: 

Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung, 

Zusammenarbeit mit Angehörigen, 

Nächtliche Versorgung, 

Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen, 

Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen, 

Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten (vgl. zu den Details Praxisleitfaden 

Teil A IPW-Konzepte). 

Die Anforderungen der Konzeptbausteine beziehen sich auf die Gestaltung eindeutiger 

Rahmenbedingungen und Zuständigkeitsregelungen und auf die inhaltliche 

Gestaltung bestimmter Schritte in diesen Prozessabläufen. Sie sind durchaus als Rahmenkonzepte 

für die Abfassung von QM-Handbuchkapitel zu „Schlüsselprozessen“ 

in jeder stationären Altenpflegeeinrichtung anzusehen. Die Referenzeinrichtungen 

mit einem bereits recht weit entwickelten Qualitätsmanagement verfügten deshalb 

schon zu Beginn des Projekts über entsprechende Kapitel und Abschnitte in ihren 

QM-Handbüchern. 

Aufgabe der Referenzeinrichtungen war es, die von der wissenschaftlichen Begleitung 

vorgelegten Rahmenkonzepte bezogen auf die eigene Einrichtung zu konkretisieren 

und in die Praxis umzusetzen. Einige Anforderungen waren in allen inhaltlichen 

Schwerpunkten benannt. Für alle sechs Rahmenkonzepte galt, dass die Einrichtungen 

für jede(n) Bewohner/in eine Hauptansprechpartner/in zu benennen hatten. 

Mit dieser Funktion wurden in allen Einrichtungen die Zuständigen Pflegefachkräfte 

betraut. Auf die damit verbundenen konkreten Aufgaben und auf die Umsetzungswege 

ist das vorangegangene Kapitel bereits eingegangen.

Darüber hinaus war für jedes Rahmenkonzept ein einrichtungsspezifisches schriftliches 

Konzept zu erstellen, das bezogen auf den jeweiligen Schwerpunkt 

über Grundsätze, Inhalte und personelle Zuständigkeiten Auskunft gibt, 

die im Rahmenkonzept formulierten Anforderungen enthält, 

allen Mitarbeitern/innen über Information und Schulungen nahe zu bringen ist. 

(Vgl. Praxisleitfaden Teil A) 

3.5.1 Konzepterstellung 

In einigen Referenzeinrichtungen zeigte sich, dass die Erstellung eines schriftlichen 

Konzeptes den Modellbeauftragten relativ schwer fiel. Am besten gelang dies den 

Modellbeauftragten, die vor dem Modellprojekt als Qualitätsbeauftragte tätig waren 

oder eine entsprechende Weiterbildung genossen hatten. Sie fassten die Konzepte 

im Stil von QM-Handbuchkapiteln ab und folgten damit einer Gliederung, die von 

den Organisationsberatern/innen auch den anderen Modellbeauftragten empfohlen 

wurde. Demnach sollte ein Konzept, das über die zentralen Elemente eines Schlüsselprozesses 

informiert, zu den folgenden Schwerpunkten Stellung nehmen: 

Grundsätze: Die Bedeutung des jeweiligen Prozesses und grundlegende Ziele lassen 

sich beispielsweise anhand folgender Fragen ermitteln: Warum ist der Einzug eines 

neuen Bewohners für die Einrichtung ein besonders wichtiger Prozess? Welche Ziele 

sollen durch die Regelung dieses Prozesses grundsätzlich (und ggf. auch durch 

bestimmte Prozessphasen) erreicht werden? 

Arbeitsprozess: Wie gliedert sich der Arbeitsprozess, durch den diese Ziele umgesetzt 

werden sollen? Diese Gliederung sollte der Strukturierung der Konzeptpapiere 

folgen. Die einzelnen Gliederungspunkte bilden die Überschriften für logisch zusammenhängende 

Arbeitsschritte. Bei komplexen Prozessen, müssen jeweils die einzelnen 

Ziele auch für diese Prozessphasen formuliert werden. 

Arbeitsschritte (bezogen auf jeden Gliederungspunkt): Was ist in welcher chronologischen 

Reihenfolge auf welche Weise zu tun, um die Ziele umzusetzen? Wer ist für 

die Prozesssteuerung bzw. die operative Erledigung zuständig? Was ist auf welche 

Weise zu dokumentieren? 

Weitere („mitgeltende“) Dokumente: Welche anderen Konzepte bzw. QM-Handbuchkapitel 

weisen Überschneidungen zu diesem Konzept auf? Welche Protokollformulare 

und Checklisten sind zu verwenden und wo sind diese aufzufinden? 

Freigabe: Von welchem Zeitpunkt an ist das jeweilige Konzept verabschiedet und 

gültig? 

Kontrolle und Steuerung: Auf welche Weise wird überprüft, ob die getroffenen Regelungen 

auch tatsächlich einhalten werden? In QM-Handbüchern ist diese Aufgabe 

meist in eigenen Ablaufstandards („Messung“ der Dienstleistung) beschrieben. 

Aus Sicht der Organisationsberater/innen war für die Verbindlichkeit und Nachhaltigkeit, 

mit der ein verabschiedetes Konzept – und QM-Regelungen überhaupt – im 

Alltag umgesetzt wird, besonders bedeutsam, 

ob Mitarbeiter/innen an der Konzepterarbeitung beteiligt waren und die Ergebnisse 

solcher partizipativen Arbeitsprozesse auch verwendet wurden und 

ob der Sinn des Qualitätsmanagements verständlich erläutert und vermittelt wurde. 

Diese Erfolgsfaktoren für ein nachhaltig wirksames QM waren zu Beginn des Projektes 

nicht in allen Referenzeinrichtungen gegeben. In einzelnen Häusern waren bereits 

vorhandene QM-Handbuchkapitel ohne Mitarbeiterbeteiligung durch Leitungskräfte 

erstellt worden. In anderen hatten zwar hierarchieübergreifend besetzte Arbeitsgruppen 

an der Erarbeitung einzelner Themen mitgewirkt, es fehlte jedoch an der Einbin- 

171



dung der nicht unmittelbar beteiligten Kollegen/innen. In wieder anderen Häusern 

hatten partizipative Qualitätszirkel zwar Ergebnisse erarbeitet, aber niemand kümmerte 

sich um die Einhaltung der entwickelten Regelungen. 

3.5.2 Mitarbeiterbeteiligung und mögliche Vorgehensweisen: 

Bei der Bearbeitung aller übergeordneten Rahmenkonzepte hat die Organisationsberatung 

dafür plädiert, diejenigen, die später für die Umsetzung der Konzepte zuständig 

sein würden, an der hausspezifischen Konkretisierung der Rahmenanforderungen 

zu beteiligen. Unverzichtbar war dies auch deshalb, weil die immer wieder vorzunehmenden 

Vergleiche zwischen der vorhandenen Praxis (Ist) und den formulierten 

Anforderungen (Soll) nur dann vollständig sein konnten, wenn diejenigen daran 

beteiligt waren, die diese Abläufe selbst gestalteten und im Alltag beobachteten. Es 

ging ja nicht darum, vorhandene Regelungen auf dem Papier miteinander zu vergleichen, 

sondern das tatsächliche Geschehen zu den Anforderungen in Beziehung zu 

setzen. 

Wie schon erwähnt geschah die Beteiligung der Belegschaft in den Referenzeinrichtungen 

auf unterschiedliche Weise. Einige Häuser nutzten dazu bereichs- und hierarchieübergreifende 

Qualitätszirkel, andere teilten die einzelnen Rahmenkonzepte einzelnen 

Wohnbereichsteams zur Bearbeitung zu. Mit verschiedenen Berufsgruppen 

und Hierarchieebenen gemischte Qualitätszirkel hatten den Vorteil, dass hier unterschiedliche 

Perspektiven einbezogen werden und die Besetzung je nach inhaltlichem 

Auftrag verändert werden konnte. Die Beauftragung von Wohnbereichsteams war 

ebenfalls vorteilhaft, da in unterschiedlichen Teams mehrere Schwerpunkte gleichzeitig 

bearbeitet werden konnten und ein solcher Auftrag die Teamentwicklung positiv 

beeinflusst hat. Der zeitliche Aufwand hielt sich in Grenzen, weil bereits vorhandene 

Besprechungsforen genutzt wurden. 

3.5.3 Sinnvermittlung und Ergebnisrückkoppelung: 

Der Sinn der Qualitätssicherung leitet sich her aus einer grundsätzlichen Haltung der 

Dienstleistungsorientierung. Damit ist u.a. gemeint, dass Wünsche, Bedürfnisse und 

Kritik von Leistungsadressaten immer ernst zu nehmen und möglichst zu beantworten 

sind. Ziel ist, dass die Adressaten das, was getan wird, auch als Leistung, also als 

für sie hilfreich und nützlich wahrnehmen. Der Begriff der Dienstleistungsorientierung 

ist in der Altenpflege für die Beschäftigten häufig unverständlich, ist aber eng verknüpft 

mit der ursprünglichen Motivation, mit der die meisten Beschäftigten in der 

Altenpflege sich gerade dieses Berufsfeld ausgewählt haben: Die meisten Mitarbeiter/innen 

möchten mit Menschen arbeiten, wollen sie unterstützen und begleiten. 

Geschehen kann dies allerdings in der Realität auf sehr unterschiedliche Weise, also 

mit unterschiedlicher Leistungsqualität. Ziel jedes Qualitätsmanagements ist es, ein 

definiertes Qualitätsniveau verlässlich zu sichern. Die Bewohner/innen sollen sich 

auf eine bestimmte Leistungsgüte verlassen können, unabhängig davon, ob sie in dieser 

oder jener Pflegeeinrichtung, diesem oder jenem Wohnbereich, von dieser oder 

jener Pflegefachkraft betreut werden. Zu erreichen ist diese Verlässlichkeit nur durch 

die Standardisierung von Abläufen. 

Ein wichtiges Kriterium für die Einhaltung verlässlicher Qualitätsniveaus ist die Wirksamkeit 

(Effektivität) von entsprechenden Leistungen. Indikatoren dafür werden abgeleitet 

aus den zentralen Pflegezielen und der physischen und psychischen Befindlichkeit 

der Bewohner/innen: Sind prophylaktische Maßnahmen und Behandlungspflege 

zielangemessen? Wird nachweislich darauf hingewirkt, dass vorhandene Fähigkeiten 

erhalten bzw. erweitert werden? Inwieweit entspricht ihre Versorgung und Betreuung 

ihrem tatsächlichen Bedarf? 

Ein weiteres übergeordnetes Kriterium ist das der Wirtschaftlichkeit (Effizienz). Darunter 

versteht man einen möglichst rationellen Einsatz von Personal, Zeit und Geld, 

um ein bestmögliches Leistungsniveau zu erhalten oder zu erreichen. Mit Blick auf ein 

definiertes Ziel ist die Umsetzung dann umso effizienter, je weniger Ressourcen

genutzt werden müssen. Mit Blick auf die Ressourcen wird dann effizient gearbeitet, 

wenn mit den vorhandenen Kontingenten an Personal, Zeit und Geld möglichst viel 

erreicht werden kann. 

Beim Aufbau bzw. der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements ist es wichtig, 

diese Begründungszusammenhänge den Beschäftigten nahe zu bringen und mit 

ihnen zu diskutieren, denn letztlich kann nur ihr alltägliches Handeln für eine verlässliche, 

effektive und effiziente Leistungsqualität sorgen. Den Beschäftigten muss deutlich 

gemacht werden, dass unter den gegebenen Bedingungen eine nachweisbare 

Wirksamkeit der Leistungen und nicht zuletzt die Wirtschaftlichkeit einer Einrichtung 

auch die Konkurrenzfähigkeit und damit die eigenen Arbeitsplätze sichern kann. 

Allerdings darf dies nicht in Frontalvorträgen geschehen, sondern auf eine Weise, 

welche die Mitarbeiter auffordert, sich mit den eigenen Meinungen, vielleicht auch 

Befürchtungen in einen Diskurs einzubringen. Sinnvermittlung ist mehr als Information, 

sondern ein Weg, eine bestimmte Haltung in der Einrichtung zu verankern. Dort, 

wo über Leistungsqualität und deren Verlässlichkeit, über Reibungsverluste und deren 

Vermeidung in Abständen immer wieder miteinander gesprochen wird, entwickelt 

sich ein gemeinsames Gefühl von Verantwortung für die zu erbringende Leistungsgüte, 

ein Qualitätsbewusstsein der gesamten Mitarbeiterschaft. 

Auch vor dem Hintergrund solcher Überlegungen, die in manchen Einrichtungen 

besprochen wurden, hielten die Organisationsberater/innen Formen der unmittelbaren 

Beteiligung von Mitarbeiter/innen für unverzichtbar. Allerdings konnte in den 

Referenzeinrichtungen unabhängig von den oben beschriebenen verschiedenen Beteiligungswegen 

immer nur eine verhältnismäßig kleine Zahl von Mitarbeitern/innen an 

der Entwicklung und Konkretisierung der Rahmenkonzepte in Form von schriftlichen 

Konzepten beteiligt werden. Umso wichtiger war es, die anderen Beschäftigten in 

Form von Sinnvermittlung und Ergebnisrückkoppelung einzubeziehen. Gerade weil es 

daran in manchen Einrichtungen in der Vergangenheit gemangelt hatte, fehlte dort 

vielen Mitarbeitern/innen das Bewusstsein für die tatsächliche Bedeutung des Qualitätsmanagements. 

Zu befürchten war, dass sie ohne einen hausinternen Diskurs und 

eine Rückkoppelung der Arbeitsergebnisse auch die Bearbeitung der Rahmenkonzepte 

bestenfalls für das Erfüllen einer externen Auflage halten würden. 

In den Beratungsgesprächen mit Modellbeauftragten, aber auch mit den Leitungskräften 

mancher Einrichtungen thematisierten die Organisationsberater/innen diese 

Gefahr und wirkten darauf hin, die vorhandenen Kommunikationsstrukturen und auch 

die Mitarbeiterschulungen für Sinnvermittlung und Ergebnisrückkoppelung zu nutzen. 

Wenn die schriftlichen Konzepte erarbeitet, ggf. in das QM-Handbuch aufgenommen 

und in den Einrichtungen verabschiedet waren, begann jeweils die Schulung der Mitarbeiter/innen, 

die von den Modellbeauftragten übernommen wurde. Anders als bei 

den Leistungsbeschreibungen war es hier nicht notwendig, dass sich alle 

Mitarbeiter/innen mit den Anforderungen der ursprünglichen Konzeptbausteine vertraut 

machten. Die Schulungen stellten das hausintern erarbeitete Konzept bzw. QM- 

Handbuchkapitel in den Vordergrund und zielten darauf, alle Mitarbeiter/innen über 

die Inhalte zu informieren und ihnen zu verdeutlichen, welche veränderten bzw. neuen 

Verfahrensweisen in Bezug auf jeden dieser Rahmenkonzepte in Zukunft zu beachten 

waren. 

3.6 Unterstützung beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung 

Dieses Rahmenkonzept zum Heimeinzug formuliert u.a. Anforderungen an eine gute und 

koordinierte Vorbereitung, an eine intensive und einfühlsame Begleitung des/der neuen 

Bewohners/in während der Eingewöhnung und an die Einhaltung von Fristen bezogen 

auf das vorzunehmende Assessment und die Erstellung der Pflegeplanung. In vielen Refe- 

173



renzeinrichtungen waren zu diesem Schwerpunkt bereits Festlegungen in Form von QM- 

Handbuchkapiteln oder Verfahrensanweisungen vorhanden. Gleichwohl gab es fast überall 

kleinere, manchmal auch größere Entwicklungsbedarfe. Gleichwohl konnte gerade 

bei diesem Rahmenkonzept gut an die vorhandene Praxis angeknüpft werden. 

3.6.1 Internes Schnittstellenmanagement 

In einigen Referenzeinrichtungen konnten durch die Soll-Ist-Analyse Schwachstellen in 

Bezug auf die koordinierte Zusammenarbeit zwischen der Pflege und anderen Dienstbereichen 

der Einrichtung entdeckt und bearbeitet werden. Zum Einen galt dies für 

die Kooperation mit dem Sozialen Dienst, der vielfach für die Erhebung biografischer 

Informationen zuständig war. Welche Probleme es gab und wie sie bearbeitet wurden, 

wurde ausführlich dargestellt. 

Zum Anderen deckte die Bestandsaufnahme mehrfach Mängel in der Zusammenarbeit 

mit der Hauswirtschaft auf. Meist ging es nur um Kleinigkeiten, etwa, dass vergessen 

worden war, eine Flasche Mineralwasser aufs Zimmer zu stellen. Um hier 

Abhilfe zu schaffen, wurden in Qualitätszirkeln Checklisten neu entwickelt bzw. überarbeitet. 

Vor allem wurde dafür gesorgt, dass die Checklisten tatsächlich auch 

genutzt und von der zuständigen Leitungskraft kontrolliert wurden. 

3.6.2 Begleitung der Eingewöhnungsphase 

Obwohl in den meisten Referenzeinrichtungen Regelungen zur Gestaltung des Heimeinzugs 

schriftlich festgelegt waren, fehlten bei vielen Standards zur Begleitung der 

Eingewöhnungsphase. Im Rahmenkonzept ist die Anforderung formuliert, dass „der 

Hauptansprechpartner in enger Kooperation mit dem Sozialen Dienst eine bedarfsund 

bedürfnisgerechte Begleitung der Bewohner während der ersten Phase des Heimaufenthalts“ 

zu sichern hat. Konkret solle er oder seine Vertretung „regelmäßig, nach 

Möglichkeit täglich“ Kontakt aufnehmen (vgl. Praxisleitfaden Teil A). 

Dies ist ein Beispiel dafür, dass sich Qualitätsmanagement nicht nur darauf beschränken 

darf, Festlegungen für standardisierbare Sachverhalte zu formulieren. Standardisierbar 

ist die Häufigkeit der Kontaktaufnahme und die Zuständigkeit. Was aber 

heißt eine „bedarfsund bedürfnisgerechte Begleitung“ und wie unterscheidet sich 

dieser Ablauf vom Alltag und der Pflege von Bewohnern/innen, die bereits länger in 

der Einrichtung leben? 

Im Rahmen der Bearbeitung dieses Konzeptbausteins wurden diese Fragen in den 

Projektgruppen diskutiert und so das Qualitätsbewusstein der Beschäftigten 

geschärft. 

Manche Einrichtungen haben sich darauf verständigt, dass in Übergaben und bei 

Fallgesprächen neue Bewohner/innen immer besonders zu berücksichtigen sind. 

Man tauschte sich z.B. darüber aus, 

ob es Äußerungen oder Hinweise darauf gibt, dass ein/e neue/r Bewohner/in 

sich wohl fühlt oder nicht, bzw. ob die Angehörigen zufrieden sind und wie diese 

in der Begleitung genutzt bzw. abgestellt werden können, 

ob Befürchtungen, Ängste, Beschwerden formuliert werden und wie darauf zu reagieren 

ist, 

ob es Themen, Interessen, Formen der Kontaktaufnahme o.ä. gibt, die dem/der 

Bewohner/in besonders wichtig sind, 

welche Verhaltensweisen der/die Bewohner/in an den Tag legt und wie diese zu 

verstehen sind, 

welche biografischen Informationen für die ressourcenorientierte und psychosoziale 

Unterstützung und Begleitung des/der Bewohner/in relevant sein könnten. 

Wichtig war es in diesem Zusammenhang, immer wieder dazu aufzufordern, entsprechende 

Informationen auch in den Tagesberichten festzuhalten.

Die Erörterung solcher Fragen bei Übergaben und Fallgesprächen dienten der Sensibilisierung 

der Fachkräfte und führten nicht selten zu konkreten Hinweisen, wie der 

Kontakt zu einem/einer bestimmten Bewohner/in zu gestalten sei. 

3.6.3 Das Integrationsgespräch 

Eine weitere Lücke in den vorhandenen QM-Handbüchern betraf die vom Rahmenkonzept 

geforderte Durchführung eines Integrationsgesprächs innerhalb der ersten 

sechs Wochen nach Einzug eines/einer neuen Bewohners/in. Umgesetzt wurde 

diese Anforderung in vielen Referenzeinrichtungen durch die Verbindung dieses Integrationsgesprächs 

mit der ersten Pflegevisite bzw. Pflegeevaluation. Ähnlich wie bei 

der Begleitung der Eingewöhnungsphase war es auch hier wichtig, neben der Festlegung 

von Fristen und Zuständigkeiten die inhaltliche Durchführung mit den zuständigen 

Pflegefachkräften zu diskutieren. Allerdings konnte hier die Standardisierung 

weiter gehen als bei der Eingewöhnung. In einigen Referenzeinrichtungen wurden 

die vorhandenen Formulare für den Ergebnisbericht von Pflegevisite/Pflegeevaluation 

für diesen Anlass zu überarbeitet und erweitert, so dass die empfohlenen Themen 

für das Integrationsgespräch, wie die „Privatsphäre, Entscheidungsautonomie, 

Selbständigkeit, Informationsbedarf, soziale Kontakte, Angebote, Tagesstrukturierung, 

pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung“ angesprochen und dokumentiert 

werden konnten (vgl. Praxisleitfaden Teil A „Unterstützung beim Einzug in eine 

Pflegeeinrichtung“). Dabei wurde auch festgelegt, wer neben dem/der jeweiligen 

Bewohner/in und dem/der Hauptansprechpartner/in teilnimmt (z.B. Angehörige, 

Wohnbereichs-, Pflegedienstleitung). 

3.7 Zusammenarbeit mit Angehörigen 

Das Rahmenkonzept zur Zusammenarbeit mit Angehörigen beinhaltet Anforderungen, 

die deutlich machen, dass zwar an erster Stelle die Bewohner/innen selbst, darüber 

hinaus aber auch die Angehörigen als Leistungsadressaten und in gewisser 

Weise auch als Mitwirkende am Leistungsgeschehen betrachtet werden. Wo dies 

dem Wohl und Interesse des Bewohners dient, sollen die Einrichtungen u.a. 

den Kontakt zwischen Bewohnern/innen und Angehörigen unterstützen, 

Angehörigen gezielt in die Pflegeplanung und – wenn möglich – auch in die Pflegepraxis 

einbeziehen, was auch erfordert, dass die Gespräche mit Angehörigen 

zu dokumentieren sind, 

für ein hohes Maß an Informationstransparenz sorgen, 

den Angehörigen verlässliche Zugangswege für Kommunikation, Fragen, Kritik 

eröffnen. 

Schon vor Projektbeginn wurde in allen Referenzeinrichtungen gut mit den meisten 

Angehörigen von Bewohnern/innen zusammengearbeitet. Abweichungen von den 

Anforderungen des Rahmenkonzepts bezogen sich vor allem auf die folgenden Punkte: 

Eine überwiegend konzeptkonforme gelebte Praxis war nicht durch Verfahrensanweisungen 

bzw. QM-Handbuchkapitel standardisiert und somit nicht hinreichend 

verlässlich. 

Die Dokumentation relevanter Gesprächinhalte nach Kontakten mit Angehörigen 

fand vielfach nicht statt. 

Die Einbeziehung von Angehörigen in die Pflegeplanung, vor allem aber in die 

Pflegepraxis war in einem Teil der Einrichtungen entwicklungsbedürftig. Ersteres 

beschränkte sich vielfach auf Gespräche im Rahmen der Pflegevisite, der zweite 

Punkt wurde allzu zufällig realisiert und war z.B. abhängig von Fragen des Zeitdrucks 

für die Pflegekräfte in bestimmten Pflegephasen oder auch von dem jeweils 

individuellen Bezug einzelner Pflegekräfte zu einzelnen Angehörigen. 

175



In einigen Häusern fühlten sich die Pflegekräfte nicht kompetent genug, um auch 

schwierige und konfliktträchtige Kontakte mit Angehörigen zu meistern. 

3.7.1 Konzepterstellung und Verbesserung von Verfahrensstandards 

Die Bearbeitung des Rahmenkonzeptes zur Zusammenarbeit mit Angehörigen hat in 

etwa der Hälfte der Referenzeinrichtungen dazu geführt, dass wichtige Elemente dieser 

Kooperation festgeschrieben wurden. In einigen Fällen war dabei sehr gut auf 

einer schon vorhandenen Praxis aufzubauen. In den vielfach schon vor dem Projekt 

vorhandenen QM-Handbüchern waren Bedeutung und Stellenwert der Zusammenarbeit 

mit Angehörigen nicht immer herausgearbeitet. Teilweise lag dies auch an einer 

ungünstigen Systematik: Standards zum Umgang mit Angehörigen waren manchmal 

nicht in einem eigenen Kapitel zusammengefasst. Angaben dazu fanden sich vielmehr 

in der Beschreibung anderer bewohnerbezogener Prozesse (Heimeinzug, Sterbebegleitung 

u.a.) oder beschränkten sich auf Festlegungen zum Beschwerdemanagement 

und zur jährlichen Kundenbefragung. Durch die Konzepterarbeitung in den Einrichtungen 

kam es zur Zusammenfassung dieser elemente in einem eigenen QM-Kapitel. 

Zur Entwicklung und Erweiterung von Verfahrensstandards gehörte auch die Auseinandersetzung, 

auf welche Weise die Kontaktmöglichkeiten von Angehörigen und 

Pflegekräften zu regeln seien. Mehrere Einrichtungen hatten bereits vor dem Modellprojekt 

mit Angehörigensprechstunden experimentiert, einige taten dies angeregt 

durch den Konzeptbaustein. Die Erfahrung war durchgehend, dass die Angehörigen 

solche Angebote kaum annahmen. 

Es zeigte sich immer wieder, dass Angehörige gern unmittelbar mit einer Pflegekraft 

sprechen wollten, wenn sie Fragen hatten oder ein Problem aufgetaucht war. Sie 

wandten sich dann in „Tür-und-Angel-Gesprächen“ an die Person, die gerade „greifbar“ 

war. 

Aus Sicht der Organisationsberatung sind solche spontanen Kontakte für die Gestaltung 

einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Pflegekräften und Angehörigen ein 

wichtiges Medium. Es ist bedeutsam, dass den Angehörigen in diesen Situationen die 

prinzipielle Kommunikations- und Hilfsbereitschaft der Pflegekräfte vermittelt wird. 

Deshalb durfte im Modellprojekt das Ziel nicht darin bestehen, solche spontanen 

Gespräche zu vermeiden. Vielmehr ging es in den Einrichtungen darum, die richtige 

Balance zu finden: wenn es im Einzelfall möglich war, sofort oder nach kurzer Wartezeit 

miteinander zu sprechen, dann sollte dies auch geschehen. Musste ein 

Gespräch aus zeitlichen oder auch inhaltlichen Gründen auf einen späteren Zeitpunkt 

verschoben werden, so sollte alles getan werden, um diesen Zeitpunkt zwischen 

dem jeweiligen Angehörigen mit dem für die Frage richtigen Gesprächspartner 

sofort zu vereinbaren. 

Selbstverständlich war bei diesen Diskussionen und Planungen zu berücksichtigen, 

dass spontane Gesprächswünsche von Angehörigen zu bestimmten Zeiten oder in 

besonderen Situationen auch zu einer empfindlichen Störung der pflegerischen Versorgung 

von Bewohnern/innen führen konnten. Umso wichtiger war es, die Informationstransparenz 

zu verbessern. Auch hier wurden von einigen Referenzeinrichtungen 

Veränderungen vorgenommen, etwa durch eine Überarbeitung und ergänzende Hinweise 

im vorhandenen Informationsmaterial, das Angehörigen bei Neueinzügen übergeben 

wurde. Dazu gehörte auch die Information darüber, wer die für sie zuständigen 

Pflege(fach)kräfte waren und wann diese am ehesten zu erreichen waren. 

3.7.2 Entwicklung von Angeboten für Angehörige: 

Zu den Verbesserungen, die durch den Konzeptbaustein zur Angehörigenarbeit realisiert 

wurden, gehörte auch die Optimierung von Angeboten für Angehörige. 

Zunächst war dazu die Unterstützung und Beratung beim Umgang mit dem/der 

Bewohner/in zu zählen. Oft fühlten sich Angehörige beim Umgang mit ihrem Verwandten 

hilflos und überfordert. Dies galt besonders dann, wenn es sich um demen-

ziell veränderte Bewohner/innen handelte oder solche, die nicht mehr sprachlich 

kommunizieren konnten und bettlägerig waren. Hilfreich war hier, den Angehörigen 

Möglichkeiten zu geben, bei Betreuungsmaßnahmen anwesend zu sein bzw. sie 

dabei zu beraten, wie sie den Kontakt gestalten könnten. In einigen Einrichtungen 

wurden Pflegekräfte auch aufgefordert, mit Angehörigen zu besprechen, wie sie 

durch das Mitbringen von Gegenständen und Materialien (Bilder, Fotos, aber auch 

andere Dinge zur Anregung der sinnlichen Wahrnehmung) die Kontaktaufnahme 

erleichtern und viel dazu beitragen können, das Umfeld ihres Verwandten freundlicher 

und anregungsreicher zu gestalten. Auch solche Hinweise waren geeignet, 

den Gefühlen von Hilflosigkeit und Überforderung entgegen zu wirken. 

Zur Qualitätsentwicklung der Angebote für Angehörige gehörte auch die Gestaltung 

von Angehörigenabenden. In einigen Einrichtungen war es schon vor dem Projekt 

übliche Praxis, solche Angebote auch wohnbereichsbezogen durchzuführen. In vielen 

Häusern wurden solche wohnbereichsbezogenen Angebote jedoch erst durch 

den Konzeptbaustein eingeführt. Der inhaltliche Schwerpunkt konnte dabei in stärkerem 

Maße auf die Beantwortung konkreter Fragen, den Austausch über Erfahrungen 

mit Bewohnern/innen und die Erläuterung spezifischer Versorgungsleistungen gelegt 

werden. Sehr gut waren die Erfahrungen in einer Einrichtung, in der die Pflegekräfte 

gefordert waren, Elemente ihrer Arbeit durch vorbereitete Präsentationen vorzustellen. 

3.7.3 Möglichkeiten und Grenzen bei Konflikten 

Die Probleme im Umgang mit „schwierigen“ Angehörigen, die im Rahmen der 

Bestandsaufnahme zu diesem Konzeptbaustein von Mitarbeitern/innen benannt wurden, 

waren in mehreren Referenzeinrichtungen auch Beratungsschwerpunkt. Sowohl 

in den Gesprächen mit den Modellbeauftragten als auch in Kontakten zu Wohnbereichsleitungen, 

in Einzelfällen auch mit ganzen Wohnbereichsteams wurde auf diese 

Fragen eingegangen. 

Deutlich wurde dabei, dass es den Pflegekräften teilweise an Kompetenzen für die 

Gesprächsführung in Konfliktsituationen mangelt. Zu einer solchen Gesprächsführungskompetenz 

gehört vor allem auch die Fähigkeit, das Anliegen des Gegenübers, 

auch wenn es sich um eine Beschwerde handelt, ernst zu nehmen und sich in 

dessen Situation hineinversetzen zu können. Als schwierig erleben die Pflegekräfte 

häufig solche Angehörige, die besondere – aus Sicht der Pflegenden „überzogene“ 

– Anforderungen an die Pflegeleistungen stellen oder sich leicht beschweren, wenn 

nicht alles so läuft, wie sie sich das vorstellen. Ob Pflegekräfte sich in solchen konflikthaften 

Kontakten angegriffen oder zu Widerspruch gereizt fühlen, hängt nicht 

zuletzt davon ab, wie sie solches Verhalten deuten. Wenn sie es als Ausdruck einer 

persönlichen negativen Charaktereigenschaft verstehen, ist die Gefahr groß, dass sie 

darauf unangemessen – abweisend oder auch zu ängstlich – reagieren. Deuten sie 

es als Hinweis, darauf, dass solche Angehörige, wenn sie schon nicht die Pflege des 

Bewohners selbst übernehmen können, die eigene Fürsorglichkeit auf andere Weise 

zeigen möchten, fällt es viel leichter, verständnisvoll und zugewandt zu bleiben und 

die Sorge um das Wohl des Bewohners als die verbindende Gemeinsamkeit herauszustellen. 

Einige Referenzeinrichtungen haben durch das Modellprojekt die Notwendigkeit 

erkannt, diese Thematik in ihr Schulungsprogramm aufzunehmen bzw. inhaltlicher auszurichten 

und sich nicht nur auf die Informationsvermittlung zum neuen bzw. überarbeiteten 

Konzept oder zu den Verfahrenswegen beim Beschwerdemanagement zu 

beschränken. Allerdings haben solche Schulungen im Projektzeitraum erst spät begonnen 

oder waren wegen anderer Prioritätensetzung sogar erst für einen Zeitraum nach 

Projektende planbar, so dass Effekte noch nicht beobachtet werden konnten. 

177


3.8 Nächtliche Versorgung 


Das Rahmenkonzept zur „Nächtlichen Versorgung“ forderte von den Referenzeinrichtungen 

die Sicherstellung einer fachkompetenten Versorgung und Betreuung über 24 

Stunden unter Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechts (vgl. Praxisleitfaden Teil 

A „Nächtliche Versorgung“). Zu den zentralen Elementen des Konzeptbausteins 

gehört u.a., dass 

die Einrichtungen in stärkerem Maße als bisher auf individuelle Pflege- und Betreuungsbedürfnisse 

in den Abend- und Nachtstunden achtet und ein adäquates 

abendliches/nächtliches Versorgungsangebot sicher stellt, 

bei Organisationsformen mit nur im Nachtdienst arbeitenden Fachkräften die 

Beteiligung des Nachtdienstmitarbeiter/innen an der Pflegeplanung und die fachliche 

Kommunikation zwischen Nachtdienst und Tagdiensten gesichert sein muss, 

Störungsquellen (Lärm, Licht u.ä.) eliminiert werden, 

Nachtdienstmitarbeiter/innen von mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen entlastet 

sind. 

In einigen Referenzeinrichtungen deckte die Bestandsaufnahme vor allem bezogen 

auf diese Punkte Mängel auf. Sie wurden in den Sitzungen von Modellbeauftragten 

und jeweiligem Organisationsberater bearbeitet. In die Soll-Ist-Analysen und die Entwicklung 

von Problemlösungen waren in fast allen Einrichtungen Fachkräfte aus dem 

Nachtdienst einbezogen. Allerdings wurde das Rahmenkonzept zur nächtlichen Versorgung 

relativ spät im Projektverlauf vorgelegt. In dieser Zeit waren die Referenzeinrichtungen 

damit beschäftigt, die vorher eingebrachten Konzeptbausteine einzuführen 

und zu erproben. Je nach Ausgangssituation war dies mit viel Aufwand verbunden 

und hat in einigen Fällen dazu geführt, dass die Bearbeitung der nächtlichen 

Versorgung zurückgestellt wurde. Aus diesem Grund konnten einige Veränderungen, 

die bezogen auf diesen Schwerpunkt geplant wurden, im Rahmen der Projektlaufzeit 

noch nicht umgesetzt oder systematisch erprobt werden. 

Andererseits hatten einige Einrichtungen mit der Bearbeitung dieses Schwerpunktes 

bereits begonnen, bevor das Konzeptpapier vorlag. In gemeinsamen Workshops mit 

Mitarbeiter/innen aus der Tag- und Nachtdienste wurden Verbesserungsvorschläge 

entwickelt und umgesetzt. Es zeigte sich später, dass diese sich durchaus mit den formulierten 

Anforderungen deckten. 

3.8.1 Verbesserung von Arbeitsabläufen 

Unabhängig davon, ob es gelungen ist, noch in der Projektlaufzeit ein einrichtungsspezifisches 

Konzept zu erarbeiten und umzusetzen, hat die Auseinandersetzung, 

die in den meisten Einrichtungen zum Thema Nachtdienst stattgefunden hat, an verschiedenen 

Stellen für Verbesserungen gesorgt. Die Mitarbeiter/innen wurden dafür 

sensibilisiert, sich so zu verhalten, dass sie die Nachtruhe von Bewohner/innen – 

etwa durch quietschendes Schuhwerk oder zu helle Lampen u.a. – nicht störten. Vielfach 

wurden die Arbeitsabläufe genauer analysiert und optimiert. Manche mittelbar 

bewohnerbezogenen Tätigkeiten – wie das Stellen der Medikamente oder das Herauslegen 

von Kleidungsstücken für das Ankleiden am Morgen u.ä. – konnte in den 

vorausgehenden bzw. folgenden Dienst verlagert werden. Dadurch gewannen die 

Nachtdienstmitarbeiter/innen Zeit für persönliche Gespräche und Kontakte mit 

Bewohner/innen, insbesondere mit solchen, deren Tag-Nacht-Rhythmus verändert 

war und sich über eine persönliche Kontaktaufnahme freuten. 

Gleichzeitig waren die Nachtdienstmitarbeiter/innen gehalten, genau auf das Verhalten 

von Bewohner/innen während der Nacht zu achten und Besonderheiten in 

den Tagesberichten zu dokumentieren. Für Bewohner/innen, die in der Nacht wach 

und aktiv waren, wurde auf den Wohnbereichen die Möglichkeit geschaffen, sich mit

Getränken und einem Imbiss zu versorgen. Wo dies durch die Architektur möglich 

war, wurden auch abgegrenzte Sitzecken oder Räume für ein spätes Zusammensitzen 

oder Fernsehen eingerichtet. 

3.8.2 Änderung von Dienstzeiten 

Einige Referenzeinrichtungen veränderten die Dienstzeiten von Spät-, Früh- und 

Nachtdienst. Durch eine Verlängerung des Spätdienstes oder den früheren Arbeitsbeginn 

am Morgen wurde die Voraussetzung dafür geschaffen, dass die 

Bewohner/innen in stärkerem Maße selbst bestimmen konnten, wann sie zu Bett 

gehen oder aufstehen wollten. Auch war eine Teilnahme an abendlichen Angeboten 

so besser zu organisieren. Dass sich die Dienste stärker zeitlich überschnitten, sorgte 

für eine Verbesserung der Übergabe und mehr Austausch zu einzelnen 

Bewohnern/innen. 

Einige Einrichtungen haben wechselseitige Hospitationen von Tag- und Nachtdienst 

eingeführt. Teilweise waren dies nicht nur Ausnahmeregelungen. Vielmehr waren die 

Pflegekräfte die tagsüber bzw. in der Nacht arbeiteten, gefordert, in jedem Jahr 

einen definierten Zeitraum in der jeweils anderen Schicht Dienst zu tun. 

In manchen Referenzeinrichtungen war der Konzeptbaustein zur nächtlichen Versorgung 

Auslöser oder Ansporn für weit reichende Veränderungen bzw. Planungen. 

Diese bezogen sich auf das Konzept der „24-Stunden-Pflege“: Mittelfristig soll 

erreicht werden, dass alle Pflegekräfte alle Dienstzeiten abdecken und es keine 

eigene Mitarbeitergruppe für den Nachtdienst mehr gibt. Die 24-Stunden-Pflege wird 

durch das Konzeptelement nicht eingefordert, allerdings erleichtert sie die Umsetzung 

einiger inhaltlicher Anforderungen. Manche Träger/Einrichtungen hatten diese 

Umstrukturierung unabhängig vom Modellprojekt als strategische Zielsetzung formuliert 

und begannen die Umsetzung in der Projektlaufzeit. Andere einigten sich auf 

dieses Ziel, nachdem sie sich mit dem Rahmenkonzept auseinander gesetzt hatten, 

verschoben die Umsetzung jedoch auf die Zeit nach Beendigung des Modellprojekts. 

In einzelnen Einrichtungen ging die Abschaffung des reinen Nachtdienstes mit einen 

Wechsel im Unterstellungsverhältnis einher. Meist waren die Nachtdienstmitarbeiter/innen 

vorher direkt der Pflegedienstleitung unterstellt. Mit der Umstrukturierung 

wurden sie Mitglieder der Wohnbereichsteams und unterstanden der Wohnbereichsleitung. 

Eine solche Regelung erleichterte auch die Organisation der Pflege nach 

dem Konzept der Zuständigen Pflegefachkraft, weil sich die Zahl der examinierten 

Fachkräfte, die auch im Tagdienst zur Verfügung standen, erhöhte. 

Die Veränderungen von Dienstzeiten und insbesondere die Abschaffung des Dreischichtsystems 

wurde in den Referenzeinrichtungen durch eine intensive Kommunikation 

mit den Mitarbeiter/innen in Team- und Einzelgesprächen vorbereitet und begleitet. 

Für manche Pflegekräfte griffen die veränderten zeitlichen Anforderungen merkbar 

in ihre familiäre Situation und Lebensorganisation ein. Wichtig war, dass nach 

flexiblen Lösungen für Probleme gesucht wurde und je nach Lebensumständen auch 

Übergangs- oder Ausnahmeregelungen möglich waren. Diese wurden auch in den 

Teams offen besprochen, um durch Transparenz dem Eindruck vorzubeugen, einzelne 

Mitarbeiter/innen würden bevorzugt behandelt. 

3.8.3 Kooperation von Tag- und Nachtdienst 

In der Mehrzahl der Referenzeinrichtungen blieb es in der Projektlaufzeit bei der 

Beschäftigung von Dauernachtwachen. Wie die Bestandsaufnahme gezeigt hatte, 

hatten sich auch hier vielfach zwei unterschiedliche Beschäftigtengruppen gebildet, 

die kaum miteinander kommunizierten und nebeneinander her arbeiteten: Der Tagdienst 

wusste nicht viel über die Erfahrungen des Nachtdienstes und umgekehrt. Die 

Fachkräfte im Tag- und Nachtdienst erlebten einzelne Bewohner/innen oft auf höchst 

179



unterschiedliche Weise, aber der Kommunikationsmangel und teilweise eher nachlässig 

und wenig informativ geführte Pflegeberichte füllten die Informationslücke nur 

unzulänglich. 

Um eine verbesserte Zusammenarbeit der Mitarbeiter/innen der Tag- und Nachtdienste 

zu erreichen, wurden zum einen in einigen Einrichtungen die bereits erwähnten 

wechselseitigen Hospitationen eingeführt und Dienstzeiten mit etwas ausgedehnterer 

Überlappung des Spät- bzw. Frühdienstes mit dem Nachtdienst definiert. Darüber 

hinaus wurden die Nachtdienstmitarbeiter/innen stärker als bisher in die Kommunikation 

der Wohnbereichsteams einbezogen, etwa durch Anwesenheit eines/r Nachtdienstvertreters/in 

in den Teamsitzungen der Wohnbereiche. 

Verbessert wurde vor allem die Einbeziehung des Nachtdienstes in die Pflegeplanung 

und -dokumentation. In mehreren Einrichtungen waren die Fachkräfte aus dem Nachtdienst 

erstmalig gefordert, in Kooperation mit der jeweiligen Zuständigen Pflegefachkraft 

an der Erstellung der Pflegeplanung mitzuwirken und dabei ihre Beobachtungen 

des individuellen Bewohnerverhaltens in die Planung einzubringen. In den Referenzeinrichtungen, 

die teilweise initiiert durch das Projekt mit Tagesablaufplänen arbeiteten, 

wurden die Planungen für die Nachtstunden detaillierter ausgearbeitet und den 

Bewohnerbedürfnissen in stärkerem Maße angepasst. 

3.8.4 Entwicklung von Angeboten 

Zur Entwicklung von Angeboten in den Abend- und Nachtstunden gab es viele Diskussionen 

in den Referenzeinrichtungen. Nicht selten waren die Pflegekräfte der Meinung, 

es bestünde kein Bedarf an solchen Angeboten. Tatsächlich machten nicht 

wenige die Erfahrung, dass Bewohner/innen relativ früh am Abend darauf drängten, 

ins Bett zu gehen und die dafür individuell notwendigen Unterstützungsmaßnahmen 

deutlich einforderten. 

In der Beratung wurde jedoch immer wieder thematisiert, dass solches Verhalten von 

Bewohnern/innen auch vom vorhandenen Angebot abhängig sein kann. Sind 

Bewohner/innen entsprechende Angebote in den Abend- und Nachtstunden in der 

Einrichtung bislang nicht gewohnt, werden sie sich mit den Gegebenheiten abfinden 

und können häufig nicht von sich aus Ideen dazu entwickeln. Vielmehr galt es, die 

Situation auf den Wohnbereichen genau zu prüfen, biografische Informationen über 

die Bewohner/innen in den Blick zu nehmen und zusätzlich mit Bewohnern/innen 

und Angehörigen über abendliche und nächtliche Gewohnheiten und Wünsche zu 

sprechen. Auch die Schlafgewohnheiten der Bewohner/innen, nächtliche Aktivität 

oder Unruhe sowie die Verabreichung von Schlafmitteln wurden genauer geprüft. Im 

Ergebnis wurde in mehreren Referenzeinrichtungen damit experimentiert, Angebote 

auszudifferenzieren und einiges in die späten Nachmittags- und Abendstunden zu 

verlagern. Hilfreich waren dabei, die bereits in Zusammenhang mit den Leistungsbeschreibungen 

begonnenen Verbesserungen in der Kooperation von Pflege und Sozialem 

Dienst und die in manchen Einrichtungen vorgenommenen Strukturveränderungen 

im Zusammenhang mit dem Sozialen Dienst. 

Zum Schwerpunkt der nächtlichen Versorgung war für die Mitglieder des Steuerungskreises 

ein Expertenworkshop veranstaltet worden. Vertreter/innen aus Einrichtungen, 

die nicht am Modellprojekt beteiligt waren, hatten dort zu ihren Erfahrungen 

berichtet. Die Beobachtungen dieser Experten/innen deckte sich weitgehend mit den 

Erfahrungen solcher Referenzeinrichtungen, in denen die Anforderungen des Rahmenkonzepts 

schon in der Ausgangssituation des Projektes weitgehend erfüllt waren. 

In den Beratungsgesprächen gaben die Organisationsberater/innen solche Erkenntnisse 

in Form von Empfehlungen weiter. Dazu gehörten die folgenden Aspekte: 

Manche Schlafstörungen und Unruhezustände von Bewohner/innen können auch 

mit einer ungünstigen Tagesstruktur, Unterforderung und Mängeln der psychosozialen 

Begleitung zu tun haben. Einrichtungen, die systematisch dafür sorgen,

dass jede/r Bewohner/in in Einzel- und bzw. oder Gruppenangebote einbezogen 

ist und in denen mehrmals wöchentlich auch in den Abendstunden solche Angebote 

stattfinden, berichten von weniger Störungen in der Nacht und einem deutlich 

geringeren Einsatz von Schlafmitteln. 

Gruppenangebote, insbesondere solche, die sich an demenziell veränderte 

Bewohner/innen richten, müssen gut begleitet und angeleitet werden. Es reicht 

nicht aus, in den Abendstunden die Cafeteria zu öffnen. Diese Form des „Nachtcafés“, 

die ein paar Einrichtungen vor dem Modellprojekt ausprobiert hatten, 

wird von den Bewohner/innen nicht angenommen. Vielmehr müssen 

Mitarbeiter/innen der Pflege, des sozialen Dienstes oder auch freiwillige 

Helfer/innen ein „Programm“ vorbereiten und Anreize/Anleitung für Beschäftigung 

und Kommunikation geben. 

Gruppenangebote sollten nicht nur als „offene“ Veranstaltungen angeboten werden. 

Vielmehr ist bei manchen Angeboten auf den Wohnbereichen gemeinsam zu 

überlegen, wer für eine Teilnahme in Frage kommt und wer möglicherweise nicht. 

Es nützt niemandem, wenn sich körperlich und geistig gesunde Bewohner/innen 

vom Verhalten dementer Bewohner/innen gestört fühlen. Bewährt hat sich in einigen 

Einrichtungen eine halboffene Form, bei der zu einem Kern fester Teilnehmer/innen 

auch zusätzliche Bewohner/innen kommen können. Bewährt hat sich 

dabei auch, einen jeweils relativ homogenen Kreis von Bewohner/innen je nach 

Gruppenart auszuwählen. Selbstverständlich soll es auch weiterhin solche Angebote 

geben, die sich an alle Bewohner/innen richten, wie etwa Feste, Musik- und 

Tanzangebote, Filmabende u.ä. 

Es ist zu unterscheiden zwischen Angeboten zur Einzelförderung und der Gestaltung 

von Gruppenangeboten in unterschiedlicher Zusammensetzung. Grundsätzlich 

ist darauf zu achten, dass Angebote in den Abend- und Nachtstunden nicht nur 

für rüstige Bewohner/innen konzipiert werden, sondern z.B. auch regelmäßige 

Angebote für immobile oder demenzkranke Bewohner/innen geschaffen werden. 

Aufgrund solcher Hinweise begannen einige Referenzeinrichtungen bereits im Projekt 

damit, ihr inhaltliches Angebot zu verändern (in anderen Einrichtungen ist dies für 

die nahe Zukunft vorgesehen) und gingen gleichzeitig dazu über, den Einsatz von 

Seditativa als einen möglichen Indikator für Versorgungsmängel regelmäßig zu prüfen. 

Bei manchen Bewohner/innen, die auf Beruhigungs- oder Schlafmittel angewiesen 

waren, wurden diese später verabreicht, wenn deren Teilnahme an einer abendlichen 

Veranstaltung ermöglicht werden sollte. Für die Zukunft haben sich fast alle 

Referenzeinrichtungen vorgenommen, in regelmäßigen Abständen zu prüfen, ob alle 

Bewohner/innen durch Angebote der psychosozialen Begleitung erreicht werden 

und ob das inhaltliche Angebotsspektrum sowie die zeitliche Verteilung der Angebote 

auf Tages- und Abendstunden den Bedürfnissen der Bewohner/innen entspricht. 

3.9 Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen 

Der Qualitätsmaßstab zur Sterbebegleitung hat zum Ziel, „die Begleitung Sterbender 

in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern und grundlegende Voraussetzungen 

zur Bewältigung dieser Aufgabe herzustellen“ (vgl. Praxisleitfaden Teil A). 

Genau wie der Einzug neuer Bewohner/innen gehört auch das Versterben von 

Bewohner/innen zum Alltag der stationären Pflege. Auch hier gab es zu Beginn des 

Modellprojekts in allen Referenzeinrichtungen Regelungen und Verfahrensweisen. 

Ein erster Schritt bestand wiederum darin, bereits vorhandene Regelungen oder Konzepte 

mit den Anforderungen des Rahmenkonzepts abzugleichen. Einige Referenzeinrichtungen 

haben für die Ausarbeitung eines verbesserten schriftlichen Konzeptes 

Kontakte zu externen Fachleuten (z.B. Seelsorgern/innen, Hospizdienste) hergestellt 

und diese eingebunden. 

181



Aus Sicht der Modellbeauftragten und Einrichtungen bestanden Schwierigkeiten vor 

allem in Bezug auf die Anforderung einer kontinuierlichen Begleitung eines/einer 

sterbenden Bewohners/in. Aus Sicht der Organisationsberatung gab es darüber hinaus 

auch Unterschiede in Bezug auf die Kompetenz der Pflegekräfte, dem/der 

Bewohner/in in dieser schwierigen Phase beizustehen. 

In einigen wenigen Einrichtungen zeigten die Erfahrungen, dass die meisten Bewohner/innen 

im Krankenhaus verstarben. Dies konnte als Hinweis darauf gewertet werden, 

dass es nicht immer gelang, dem/der Bewohner/in ein würdevolles Sterben in 

vertrauter Umgebung zu ermöglichen und vermeidbare Krankenhausaufenthalte auszuschließen. 

Um dies leisten zu können, reichte es nicht aus, sich – wie einige Einrichtungen 

anführten – auf die Qualifikation examinierter Pflegekräfte zu verlassen. Als Erfolgsfaktoren 

für die Umsetzung des Rahmenkonzeptes erwiesen sich vielmehr die in den 

folgenden Abschnitten dargestellten Sachverhalte. 

3.9.1 Kontinuierliche Begleitung 

Für die angemessene Begleitung eines sterbenden Menschen und seiner Angehörigen 

mussten entsprechende Rahmenbedingungen in den Einrichtungen geschaffen 

werden. Gemeinsam mit den Mitarbeiter/innen in den Qualitätszirkeln und bei der 

Schulung des Projektes wurde bestimmt, dass die Sterbebegleitung Vorrang vor anderen 

Tätigkeiten erhalten sollte. Kündigte sich das Versterben eines/einer 

Bewohners/in an, musste eine unverzügliche Anpassung der individuellen Versorgung 

erfolgen. „Es darf auch Arbeit liegen bleiben“ fasste eine Fachkraft zusammen. 

Liegen gebliebene Tätigkeiten konnten dann von nachfolgenden Diensten – soweit 

wie möglich – aufgearbeitet werden. Die Vorgehensweise im Einzelfall wurde im 

Team festgelegt, so dass niemand ein schlechtes Gewissen haben musste, wenn 

er/sie bestimmte Tätigkeiten zu Gunsten einer Sterbebegleitung vernachlässigte. 

3.9.2 Zusammenarbeit mit Hospizdiensten und freiwilligen 

Helfern/innen 

Würdevolles Sterben und Abschiednehmen zu ermöglichen, ist ein Ziel, bei dessen 

Umsetzung Hospizvereine mit ihren Einrichtungen und ambulant und stationär tätigen 

Ehrenamtlichen seit Jahrzehnten spezifische Kompetenzen und Erfahrungen sammeln 

konnten. Hier standen ehrenamtliche Helfer/innen zur Verfügung, die zum einen die 

Pflegekräfte bei der Begleitung Sterbender konkret unterstützen und das real vorhandene 

zeitliche Problem der kontinuierlichen Begleitung mildern konnten. Einige Referenzeinrichtungen 

haben eine solche Zusammenarbeit, angeregt durch das Rahmenkonzept 

neu gesucht, bzw. die vorhandene Kooperation erweitert. Einige Einrichtungen 

hatten schon vor dem Modellprojekt die vorhandenen Qualifikationsangebote 

solcher Vereine für die Fortbildung der eigenen Fachkräfte genutzt. Eine Referenzeinrichtung 

hat über eine solche Vernetzung dafür gesorgt, dass alle Pflegekräfte in 

der Begleitung sterbender Bewohner und ihrer Angehörigen geschult wurden. In 

anderen Einrichtungen fungierten einzelne speziell weitergebildete Fachkräfte als 

Multiplikatoren. 

3.9.3 Absprachen mit Angehörigen und Ärzten/innen 

Alle Referenzeinrichtungen kümmerten sich beim Einzug eines/einer neuen Bewohners/in 

darum, Informationen zu vorhandenen Verfügungen und Wünschen im 

Zusammenhang mit dem Sterben und Todesfall zu erhalten. Diese waren jedoch nicht 

immer zu bekommen oder eindeutig genug. Im Zweifelsfall konnte es z.B. vorkommen, 

dass die Zuständige Pflegefachkraft bei der Frage, ob z.B. ein/e sterbende/r 

Bewohner/in in der Einrichtung verbleiben könne, eine andere Einschätzung vertrat, 

als Angehörige oder auch behandelnde Ärzte/innen. Auch gab es einzelne Einrichtungen, 

in denen ein Sterben im Haus kaum vorkam, sondern die Bewohner/innen 

fast ausschließlich im Krankenhaus verstarben. Von Seiten der Organisationsbera-

tung wurde dies als Hinweis auf mögliche Unsicherheiten bei den Pflegekräften 

gewertet. In Einzelfällen wurde dies auch bestätigt. In einzelnen Einrichtungen vermieden 

es die Pflegekräfte überwiegend, eine vom Arzt beabsichtigte Krankenhauseinweisung 

zu hinterfragen, auch dann, wenn sie eigentlich meinten, dass diese vermeidbar 

sei. 

Empfohlen wurde deshalb über eine verstärkte Schulung der Fachkräfte hinaus, mit 

Angehörigen und Ärzten Prinzipien der Sterbebegleitung unabhängig vom konkreten 

Fall zu thematisieren, um zu einem grundsätzlichen Zieleinverständnis zu kommen. 

Gelegenheiten dazu konnte die sowieso erforderliche Bearbeitung der beiden Rahmenkonzepte 

zur Kooperation mit Angehörigen bzw. Ärzten bereit stellen. 

3.9.4 Schulungen der Mitarbeiter/innen 

Wie die Enquete-Kommission „Ethik und Recht in der modernen Medizin“ in einem 

Zwischenbericht 58 im Juni 2005 darlegt, gibt es in Deutschland erheblichen Verbesserungsbedarf 

in Bezug auf Palliativmedizin und Palliativpflege. Palliativpflege geht 

von einem ganzheitlichen Aufgabenverständnis aus, das nicht nur schmerztherapeutische 

Maßnahmen, sondern auch die psychosoziale Begleitung einschließt. Die 

Enquete-Kommission stellt unter anderem fest, dass die Palliativpflege in der Ausbildung 

des Fachpersonals – weder bei Ärzten/innen, noch bei Alten- oder Krankenpflegekräften 

– einen angemessenen Stellenwert einnimmt und empfiehlt entsprechende 

Veränderungen. Umso wichtiger ist es, dass Einrichtungen nicht allein auf die 

Qualifikation ihrer examinierten Fachkräfte vertrauen, sondern 

die Palliativpflege zu einem wichtigen Schwerpunkt im Rahmen der eigenen Personalentwicklung 

machen und 

sich aktiv um die Zusammenarbeit mit weitergebildeten Ärzten/innen im Bereich 

der Palliativmedizin bemühen. 

Für die Einführung des Rahmenkonzepts zur Sterbebegleitung war es generell förderlich, 

dass viele Mitarbeiter/innen eine hohe Sensibilität mit sich und anderen bezogen 

auf den Umgang mit Sterben, Tod und Verlustbewältigung aufwiesen. Gleichwohl 

bestand in manchen Einrichtungen der Bedarf, die Sensibilität der 

Mitarbeiter/innen und die Förderung ihrer Kompetenzen durch Fortbildungen im 

Bereich der Sterbe- und Trauerbegleitung weiter zu entwickeln. In einigen Einrichtungen 

geschah dies auch systematisch, wobei in hausinterne Schulungen durch weitergebildete 

Multiplikatoren/innen zum Teil auch Ehrenamtliche einbezogen wurden. 

Neben den fachlichen Anforderungen an die Palliativpflege sollten folgende Inhalte 

besonders beachtet werden: 

Setzt der Sterbeprozess eines Menschen akut ein, ist es häufig schwer, die Personaleinsatzplanung 

anzupassen. Auch Defizite bezüglich der Qualifikation von 

Mitarbeitern/innen sind dafür verantwortlich, dass manche von ihnen nicht in der 

Lage sind zu erkennen, wenn ein/e Bewohner/in im Sterben liegt. In den Schulungen 

sollte daher verstärkt darauf geachtet werden, die Anzeichen für eine einsetzende 

Sterbephase und die Sterbephasen generell zu thematisieren. 

Darüber hinaus bedeutet nicht nur die Begleitung Sterbender und die häufige Konfrontation 

mit dem Tod eine hohe psychische Belastung für die Mitarbeiter/innen. 

Auch der Umgang mit trauernden Menschen wie den Angehörigen, 

Kollegen/innen oder anderen Bewohnern/innen erfordert ein hohes Maß an Sensibilität 

und an sozial-kommunikativen Kompetenzen. Hier gilt es, Schulungen 

anzubieten, die die persönlichen bzw. beruflichen Erfahrungen der Mitarbeiter/innen 

in den Mittelpunkt stellen, Maßnahmen zur Trauerbegleitung und Unterstützung 

bei der Verlustbewältigung aufzeigen und die Kommunikation mit ster- 

58 „Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch Palliativmedizin und Hospizarbeit“ (BT-Drs. 

15/5858) 

183



benden Menschen und ihren Angehörigen fördern. Die Erfahrungen in den Referenzeinrichtungen 

haben auch gezeigt, dass die Mitarbeiter/innen im Rahmen 

von Fallbesprechungen gute Entlastungsmöglichkeiten für sich finden können. 

Im Rahmen der Schulungen sollte außerdem die Begleitung des Sterbeprozesses 

bei verwirrten bzw. demenzkranken Bewohnern/innen besonders in den Blick 

genommen werden. 

In den Beratungen wurde den Referenzeinrichtungen empfohlen, nach Möglichkeit 

Schmerztherapeuten/innen, Seelsorger/innen, Hospizdienste und qualifizierte freiwillige 

Helfer/innen in die Sterbegleitung und Trauerbewältigung einzubinden, wenn 

Bewohnern/innen bzw. Angehörigen sich nicht dagegen aussprechen. Auch sollten 

vorhandene Qualifikationsangebote dieser Personen bzw. Institutionen genutzt werden. 

Einige der Referenzeinrichtungen haben dies systematisch und erfolgreich 

durchgeführt. 

Darüber hinaus wurde den Referenzeinrichtungen nahe gelegt, das hausinterne Konzept 

zur Sterbebegleitung bei der Einarbeitung neuer Pflegekräfte und Mitarbeiter/innen 

des Sozialen Dienstes zu berücksichtigen. 

Die Umsetzung der Anforderungen hat in den Referenzeinrichtungen dazu geführt, 

dass eine insgesamt stärkere Berücksichtigung der Bewohnerwünsche erfolgen 

konnte. Die Thematisierung von Sterben, Tod und Trauer hat für viele Bewohner/innen, 

Angehörige und Mitarbeiter/innen mehr Sicherheit gebracht. Das Wissen, 

dass der Sterbeprozess gut unterstützt werden würde, hat zur Entlastung der Bewohner/innen 

geführt. Die Angehörigen fühlten sich durch die Begleitung gut aufgehoben 

und fanden die Beratung durch die Mitarbeiter/innen hilfreich. Schließlich hat 

die Einführung des Qualitätsmaßstabs den Mitarbeitern/innen mehr Möglichkeiten 

zum Austausch geboten und die kollegialen Gespräche haben sie zusätzlich entlastet. 

Insgesamt, so hat es ein/e Modellbeauftragte/r formuliert, „rundet das Konzept 

unsere Berufsethik ab“. 

3.10 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten 

Zielsetzung dieses Rahmenkonzeptes ist es, zu einer optimalen ärztlichen Versorgung 

der Bewohner/innen beizutragen und eine gut koordinierte Zusammenarbeit zwischen 

niedergelassenen Ärzten und Altenheim zu gewährleisten, einschließlich der 

zugehörigen Kommunikation und Informationstransparenz. 

Im Unterschied zu den anderen Rahmenkonzepten des Referenzmodells ging es hier 

nicht nur um die Entwicklung solcher Qualitätsstandards, die in der alleinigen Verantwortung 

der Einrichtungen lagen. Vielmehr setzte die Umsetzung der Anforderungen 

eine grundlegende Kooperationsbereitschaft der Ärzte/innen voraus, wobei „die 

Gestaltungsmöglichkeiten der Einrichtungen ihre Grenze an der ärztlichen Entscheidungsautonomie 

finden“ (vgl. Praxisleitfaden Teil A). 

Nicht in allen Referenzeinrichtungen ist es auf befriedigende Weise gelungen, diese 

Kooperationsbereitschaft einzuwerben. Aber alle haben sich darum bemüht, die 

eigenen Arbeitsabläufe im Sinne des Konzeptes zu verbessern. 

Die Hausärzte werden rechtlich grundsätzlich im Auftrag der Bewohner/innen tätig. 

Der Behandlungsvertrag besteht zwischen den frei praktizierenden Ärzten und den 

Bewohner/innen. Das Altenpflegeheim unterstützt die Behandlung durch die Bereitstellung 

von entsprechenden Räumen, Personal etc. Hausärzte sind grundsätzlich 

unabhängig freiberuflich tätig und können nicht – wie beispielsweise Krankenhausärzte 

– aufgrund ihres Arbeitsverhältnisses in institutionelle Regelungen einge-

unden werden. Den Altenpflegeheimen bleibt somit nur die Möglichkeit, Regelungen 

mit frei praktizierenden Hausärzten auf der Basis der Freiwilligkeit und des guten 

Willens zu erzielen. 

Die Ärzteschaft zeigt sich in der Praxis überwiegend sehr sensibel bezüglich bindender 

Erklärungen oder Vereinbarungen. Diese Grundhaltung wird durch die hohe zeitliche 

Eingebundenheit von Hausärzten noch befördert. Die Wahrung ihrer Unabhängigkeit 

und Flexibilität hat für sie einen hohen Stellenwert. Es hat sich im Beratungsprozess 

herausgestellt, dass Zielvereinbarungen z.B. eher in Form von 

Protokollnotizen nach gemeinsamen Gesprächen zu erreichen waren als in formaler, 

vertraglicher Form. 

Vereinbarungen mit niedergelassenen Ärzten zu erzielen war eine ausgesprochen 

zeitaufwendige Herausforderung, die viel Geduld erforderte. In einigen Einrichtungen 

wurde das Thema als sehr heikel bezeichnet und deshalb die Organisationsberatung 

auch um eine Moderation bei Veranstaltungen mit Ärzten gebeten. 

Der Kontakt in den Altenpflegeheimen zu den niedergelassenen Ärzten war sehr 

unterschiedlich. Dies war zwar einerseits von den beteiligten Persönlichkeiten abhängig, 

andererseits schienen aber auch die unterschiedlichen sozialen Einbindungen im 

städtischen und ländlichen Kontext eine Rolle zu spielen. Im Beratungsprozess ist teilweise 

der Eindruck entstanden, dass in ländlichen Regionen tendenziell der Kontakt 

zwischen den Ärzten und den Altenpflegeheimen enger war als in den Städten. 

Andererseits konnte die geringere Anzahl von Ärzten im ländlichen Raum dazu 

führen, dass die niedergelassenen Mediziner kaum dazu zu bewegen waren, neue 

Patienten zu übernehmen, weil sie ihr Budget bereits annähernd ausgeschöpft hatten. 

Da nicht bei allen neuen Bewohner/innen feste Anbindungen an Haus- und 

Fachärzte existierten bzw. aufrecht erhalten werden konnten, stellte diese Sachlage 

für manche Bewohner/innen und Pflegeeinrichtungen ein großes Problem dar. 

3.10.1 Die Ausgangssituation und damit verbundene Problemlagen 

Die Kernprobleme im Schnittstellenmanagement mit den Ärzten lagen nach den 

Erfahrungen im Modellprojekt 

in der Schaffung von Verbindlichkeit und 

in der Verbesserung der Kommunikation. 

In den meisten Häusern regelten die vorhandenen Verfahrensanweisungen der QM- 

Systeme bereits 

die Vorbereitung der Arztbesuche 

die Begleitung der Arztvisiten 

die Bereitstellung der nötigen Unterlagen 

die Besprechung der gesundheitlichen Probleme der Bewohner/-innen etc. 

Die hauptsächliche Schwierigkeit bestand aus Sicht der Organisationsberatung für 

die Altenpflegeheime darin, aufgrund der bei der Ärzteschaft nicht immer vorhandenen 

Bereitschaft zu verbindlichen Absprachen die vorhandenen Verfahrensanweisungen 

einzuhalten. Viele Altenpflegeeinrichtungen wünschten sich beispielsweise feste 

Visitentermine der Hausärzte, um die Visiten sachgerecht vorbereiten zu können und 

die verantwortlichen Pflegekräfte zur Verfügung zu haben. Faktisch waren aber viele 

Ärzte zu entsprechenden Absprachen nicht bereit und führten unangekündigt Visiten/Patientenbesuche 

durch. 

Es bedurfte viel zeitlichen und kontinuierlichen Aufwandes, um eine Kultur der Verbindlichkeit 

zu entwickeln. In einigen Häusern – tendenziell scheinbar eher in ländlichen 

Regionen – ist dies gelungen. In anderen Fällen waren die Ärzte auch im Rahmen 

von Kooperationsgesprächen nicht bereit, z.B. feste Visitentermine zu vereinbaren 

oder Besuche rechtzeitig anzukündigen. 

185



Altenpflegeheime haben nach heutigem Haftungsrecht entsprechend dem Grundsatz 

der Beweislastumkehr die Pflicht, eine fachgerechte Pflege nachzuweisen. Dementsprechend 

war in der Regel in den Häusern z.B. über Verfahrensanweisungen vorgeschrieben, 

dass ärztliche Anordnungen (Medikation, medizinische Behandlungspflege) 

vom Arzt in die Pflegedokumentation eingetragen und abgezeichnet werden. 

In der Praxis erwies sich in den Häusern die Einhaltung dieser Verfahrensanweisungen 

aber als großes Problem, weil (z.B. aufgrund fehlender gesetzlicher Regelungen) 

die Pflegekräfte de facto nur an die Hausärzte appellieren konnten, entsprechende 

Eintragungen vorzunehmen. 

Zu den wichtigsten Aufgaben, die in den Altenpflegeheimen zu bearbeiten waren, 

gehörte in vielen Einrichtungen die Vorbereitung der Arztvisiten. Die Ärzte beklagten 

in den Gesprächen zum Teil die in der Praxis festzustellende unzureichende Vorbereitung 

der Pflegefachkräfte: 

im Vorwege wurden z.B. Vitalwerte nicht ermittelt, 

die fachlichen Informationen an die Ärzte waren teilweise verbesserungswürdig, 

Formulierungen waren zu allgemein gehalten, es fehlten Details, 

Beobachtungen – gerade aus dem Nachtdienst – waren ungenau („Bewohner war 

unruhig“), 

Es traten Fehleinschätzungen auf. 

In Kooperationsgesprächen empfahlen Ärzte den jüngeren Pflegekräften sogar offen, 

vor möglichen Arztrufen erfahrene hausinterne Pflegekräfte zusätzlich zu konsultieren. 

Auch die telefonische Erreichbarkeit der Pflegekräfte bei Nachfragen durch die Ärzte 

war nicht immer optimal geregelt. Hier halfen manchmal schon einfache Regelungen 

für den Gebrauch von mobilen Telefonen auf den Wohnbereichen. 

Ein spezieller Problempunkt in einigen Pflegeheimen war die Notfallversorgung von 

Bewohner/innen, bei denen eine unmittelbare Verschlechterung des Gesundheitszustands 

zu beobachten war, aber noch keine akute Krankenhauseinweisung vorgenommen 

zu werden brauchte. Hier war u.a die Erreichbarkeit der Ärzte ggf. auch 

am Abend oder am Wochenende zu regeln. 

In weniger akuten Fällen führte es bei Ärzten zu Verärgerung, wenn sie innerhalb 

einer Frist von einem oder zwei Tagen, aber unabgestimmt zu unterschiedlichen Zeiten 

zu Bewohner/innen verschiedener Wohnbereiche gerufen wurden. 

3.10.2 Kontaktaufnahme und Verhandlungsstrategie 

Grundsätzlich wurde festgestellt, dass die Realisierung des übergeordneten Qualitätsmaßstabes 

zur Kooperation mit Ärzten für die Referenzeinrichtungen die schwierigste 

Hürde darstellte und in kaum einer Einrichtung umfassend verwirklicht werden 

konnte. Hier handelt es sich um einen Aspekt der Versorgungsqualität, der auch 

außerhalb der Altenpflegeeinrichtungen in entsprechenden übergeordneten Gremien 

weiter zu beraten ist. 

Es hat sich im Beratungsprozess als hilfreich erwiesen, offensiv auf die Ärzte zuzugehen. 

Dies ist in den Häusern entweder durch 

Einzelgespräche oder 

Veranstaltungen für die Ärzte (günstig: kombiniert z.B. mit einem Weihnachtsessen 

u.ä.)

geschehen. Wenn nicht alle behandelnden Ärzte gewonnen werden konnten, so hat 

man sich richtigerweise zunächst auf diejenigen konzentriert, die ein Interesse an 

Kooperationsabsprachen signalisierten. Meist waren das die Mediziner, bei denen 

die wenigsten Reibungsverluste auftraten, so dass sich der Grad der Qualitätsverbesserung 

in Grenzen hielt. 

Eine wichtige Voraussetzung für einen erfolgreichen Kontakt zu den Ärzten war eine 

offene und ehrliche Ist-Analyse und die Bereitschaft zur Selbstkritik in den Referenzeinrichtungen. 

Günstig war es, wenn die hausinternen Verbesserungs- und Entwicklungsbedarfe 

vor der Kontaktaufnahme zu den Ärzten angegangen wurden und mindestens 

teilweise bereits umgesetzt worden waren. Damit war eine wichtige Vorleistung 

erbracht, auf die man sich dann bei den Erstgesprächen mit den Ärzten 

beziehen konnte. 

Wichtig war es, dass in den Referenzeinrichtungen jeweils eine entscheidungsbefugte 

Leitungskraft im Haus (Heimleitung, Pflegedienstleitung) die Schaffung von 

Regelungen mit den Ärzten zu „ihrer Sache“ gemacht hat. Das bei einigen Medizinern 

vorhandene ausgeprägte Bewusstsein eigener Unabhängigkeit und überlegener 

Fachkompetenz – und ebenso wirksam die Zuschreibung einer solchen Haltung – 

hätte es Pflegefachkräften oder manchen Modellbeauftragten vermutlich eher schwer 

gemacht, „auf Augenhöhe“ zu verhandeln. 

Hilfreich für die Kontaktaufnahme waren auch einrichtungsspezifische Informationsblätter 

oder -broschüren für die Ärzte/innen, die direkt in Verbindung mit einem 

ersten Kooperationsgespräch ausgehändigt werden konnten. Als günstig für das 

Kooperationsklima hat sich in einzelnen Einrichtungen auch eine Vereinbarung 

erwiesen, die besagte, dass Leitungskräfte bei Kooperationsproblemen jederzeit für 

die Pflegemitarbeiter/innen und die Ärzte/innen ansprechbar wären. 

3.10.3 Kontaktaufnahme und Kooperation 

Es hat sich bewährt, die Ärzte/innen bereits frühzeitig in die geplanten Veränderungsprozesse 

einzubinden und sie in Form von Einzelgesprächen oder Gruppendiskussionen 

bei Informationsveranstaltungen zu beteiligen. Auch eine Beteiligung an 

Arbeitsgruppen zur Umsetzung der Anforderungen des Qualitätsmaßstabs zur 

Zusammenarbeit verlief in Einzelfällen erfolgreich. Darüber hinaus boten schriftliche 

oder persönliche Ärztebefragungen eine Methode der Beteiligung. Allerdings war 

die Resonanz auf derartige Kooperationsangebote in den Referenzeinrichtungen sehr 

unterschiedlich. In einzelnen Referenzeinrichtungen konnte die Kooperation mit den 

Ärzten/innen durch die umgesetzten Anforderungen des Rahmenkonzeptes so weit 

fortschreiten, dass einige Ärzte/innen regelmäßig an Fallbesprechungen von Bewohnern/innen 

teilnahmen. 

3.10.4 Vorbereitung von Arztbesuchen 

Die oben bereits genannten Kritikpunkte der Ärzteschaft deckten sich in mehreren 

Einrichtungen mit der vorgenommenen Bestandsaufnahme zu diesem Konzeptbaustein 

und wurden vielfach auch dort bearbeitet, wo Absprachen mit den Medizinern 

nicht erreicht werden konnten. Entsprechende Probleme konnten dort abgebaut werden, 

wo Arztbesuche durch frühzeitige Terminabsprachen angekündigt und nicht 

(mehr) überraschend erfolgten und für die Einrichtungen bzw. die Zuständigen Pflegefachkräfte 

ausreichend Zeit vorhanden war, die Visite vorzubereiten. 

Wo es gelungen ist, mit den zuständigen Hausärzten/innen regelmäßige Visitentermine 

für die Einrichtung zu vereinbaren, konnten die Besuche ausführlicher und 

sachgerechter vorbereitet werden. Auch konnte die Anwesenheit der Zuständigen 

Pflegefachkraft durch entsprechende Dienstplanung weitgehend sicher gestellt werden. 

187



3.10.5 Gegenseitige Erreichbarkeit 

Die wechselseitige Erreichbarkeit von Arzt und Zuständiger Pflegefachkraft stellt offenbar 

für beide Seiten ein Problem dar und wurde auch in den Referenzeinrichtungen 

häufig benannt. In verschriftlichten Vereinbarungen wurde deshalb die telefonische 

Erreichbarkeit der Zuständigen Pflegefachkräfte mit aufgenommen. Wenn Ärzte/innen 

Terminabsprachen vornehmen wollten oder wichtige Informationen benötigten bzw. 

an die Einrichtung weitergeben wollten, war die telefonische Erreichbarkeit der 

zuständigen Mitarbeiter/innen unerlässlich. Ärzte/innen haben im Rahmen ihrer 

Tätigkeit nicht immer die Möglichkeit, wiederholt die Einrichtung anzurufen, da sie 

fortlaufend mit der Behandlung von Patienten/innen in der Arztpraxis beschäftigt sind. 

Telefongespräche sind daher für die meisten Ärzte/innen am ehesten zu bestimmten 

Tageszeiten (z.B. vor oder nach den Sprechstunden) möglich. Bewährt hat sich deshalb 

der Gebrauch von mobilen Telefonen auf den Wohnbereichen. 

Ebenso wichtig waren im umgekehrten Fall Regelungen hinsichtlich der telefonischen 

Erreichbarkeit der Ärzte/innen für die Einrichtungen. In einigen Referenzeinrichtungen 

konnten solche individuelle Vereinbarungen mit Ärzten/innen (z.B. wichtige 

Zeiten der Erreichbarkeit, Ankündigung von Urlaubszeiten, frühzeitige Information 

von Arztbesuchen, Vorgehensweise im Notfall etc.) getroffen und dokumentiert werden. 

Besonders schwierig stellte sich in diesem Zusammenhang die Notfallversorgung von 

Bewohnern/innen dar. Zeichnete sich eine unmittelbare Verschlechterung des 

Gesundheitszustands eines/einer Bewohners/in ab, war eine zügige Erreichbarkeit 

des/der zuständigen Arztes/Ärztin von besonderer Bedeutung. Dies diente nicht 

zuletzt einer Vermeidung von unnötigen Krankenhausaufenthalten. Für die Notfallsituationen 

vereinbarten viele Referenzeinrichtungen hausinterne Abstimmungen 

(auch der Wohnbereiche untereinander). 

Alle getroffenen Regelungen wurden in den Einrichtungen so dokumentiert, dass sie 

jederzeit für die zuständigen Mitarbeiter/innen zugänglich waren. 

3.11 Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten 

Ein zentrales Ziel des Rahmenkonzepts besteht u.a. darin, „eine bedarfsgerechte 

Unterstützung der Bewohner vor und nach dem Krankenhausaufenthalt sicherzustellen 

und zu gewährleisten, dass dem Krankenhaus alle notwendigen Informationen 

zur Versorgung der Bewohner vorliegen“ (vgl. Praxisleitfaden Teil A „Überleitungsverfahren 

bei Krankenhausaufenthalten“). An der Schnittstelle zwischen Krankenhäusern 

und Pflegeeinrichtungen kommt es allerdings erfahrungsgemäß zu Reibungen und 

Konflikten zwischen den für die Überleitungsverfahren zuständigen 

Mitarbeiter/innen der Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen. Ressourcen können 

daher häufig nicht ausreichend genutzt werden, Arbeitsabläufe geraten ins Stocken 

und die Qualität der Versorgung der pflegebedürftigen Menschen kann darunter leiden. 

Mögliche Ursachen für Probleme bei der Überleitung waren: 

eine mangelnde Koordination der Schnittstelle, die in den Einrichtungen nicht 

systematisch analysiert wurden; 

ein daraus folgender schlechter Informationsfluss zwischen den Einrichtungen und 

Krankenhäusern; 

keine abgestimmten Verfahrensweisen und Überleitungsdokumente; 

mangelnde gegenseitige Kenntnis der notwendigen Arbeitsabläufe; 

kein direkter Kontakt zwischen den beteiligten Fachkräften der unterschiedlichen 

Institutionen – es wurde oft nur übereinander geredet statt miteinander;

veränderte Anforderungen an die Krankenhäuser durch die DRGs (z.B. verkürzte 

Liegezeiten, Entlassungsdruck etc.). 

Ebenso wie beim Rahmenkonzept zur „Kooperation mit niedergelassenen Ärzten“ 

ging es auch bei diesem Schwerpunkt um Qualitätsverbesserungen, die nicht allein 

durch die Einrichtungen erreicht werden konnten, sondern von der Kooperationsbereitschaft 

der Krankenhäuser abhängig waren. 

3.11.1 Die Ist-Analyse als Voraussetzung für Verbesserungen 

Den Ausgangspunkt bildete in den Referenzeinrichtungen wie immer eine ausführliche 

Ist-Analyse vorrangig unter Einsatz von themengebundenen Qualitätszirkeln. 

Durch diesen Schritt wurden auch die kleineren und größeren Defizite und Mängel 

deutlich, welche die eigenen Verfahrensabläufe kennzeichneten. 

Solche Ergebnisse waren aus zwei Gründen wichtig. Zum Einen zeigten sie Handlungsspielräume 

für eigene, selbst zu gestaltende Verbesserungen auf und entkräfteten 

die manchmal wahrzunehmende Haltung, die Verantwortung für vorhandene 

Schwierigkeiten einseitig den Krankenhäusern zuzuschieben. Zum Anderen boten sie 

die Basis für eine kompetente Verhandlungsführung mit dem Gegenüber. Wie bei 

den Kooperationsabsprachen mit Ärzten war es auch hier wichtig, sich in der Vorbereitung 

zu überlegen, wie die Verhandlungsziele auch dem Partner nützen können. 

Indem man die Bearbeitung und Eliminierung der in der eigenen Institution vorhandenen 

Mängel ankündigte, formulierte man nicht nur Wünsche, sondern konnte auch 

Angebote zum Nutzen der Bewohner/innen und beider Institutionen unterbreiten. 

Für die beteiligten Altenpflegeheime bestand ein weiterer Anreiz für die Bearbeitung 

der Schnittstelle zu den Krankenhäusern in dem damit verbundenen Marketingaspekt. 

Ein sehr großer Teil der Aufnahmen in den Pflegeeinrichtungen erfolgten 

direkt nach einem Krankenhausaufenthalt. Ein guter Kontakt zu den Krankenhäusern 

kann somit auch einen Wettbewerbsvorteil bedeuten. 

3.11.2 Ergebnisse der Bestandsaufnahme und damit verbundene Problemlagen 

Die bestehenden Kontakte zwischen den Altenpflegeeinrichtungen und Krankenhäusern 

waren unterschiedlich. Einige Altenpflegeheime berichteten über gute Kontakte 

zu den wichtigsten Krankenhäusern, andere berichteten von nicht sehr optimalen, 

teilweise frustrierenden Kontaktversuchen. Manche Einrichtungen wiesen selbstkritisch 

darauf hin, die Schnittstelle und die damit verbundenen Prozesse trotz vorhandener 

QM-Zertifizierung nicht systematisch bearbeitet zu haben. 

Oft konnten die beteiligten Altenpflegeheime nur grob schätzen, welche Krankenhäuser 

für sie eine besondere Relevanz haben und wie sich die Bewohner/innen bei Einweisungen 

auf die einzelnen Kliniken verteilen. Die später durchgeführten Analysen 

schwankten zwischen einem und 15 Krankenhäuser, mit denen die Pflegeheime faktisch 

zusammenarbeiteten. Erst nach einer genaueren Betrachtung und Gewichtung 

konnten im Projekt die Krankenhäuser ausgewählt werden, mit denen vorrangig aufgrund 

ihrer Wichtigkeit Kooperationsvereinbarungen geschlossen werden sollten. 

Die in den Häusern durchgeführten Ist-Analysen ergaben, dass nur in wenigen Altenheimen 

direkte Kontakte zu dem Qualitätsmanagement der für sie wichtigen Krankenhäuser 

bestanden. Gemeinsame Qualitätszirkel oder Fachgruppen zur Bearbeitung 

der Schnittstelle waren die Ausnahme. Bestehende Verfahrensanweisungen waren 

fast ausnahmslos in den Altenpflegeheimen ohne eine Rückkoppelung mit den Krankenhäusern 

entstanden und auch nicht gemeinsam überprüft worden. Einzelne Einrichtungen 

berichteten über frühere z.B. durch zentrales Pflegemanagement initiierte 

Versuche zu Kooperationen zu gelangen, die jedoch nicht selten gescheitert oder 

nicht mit Leben gefüllt worden waren. Die beteiligten Pflegeheime, die im Projektverlauf 

zu Vereinbarungen gelangten, betraten somit teilweise Neuland. 

189



Die Pflegeheime berichteten vielfach, dass nach Einführung der DRGs in den Krankenhäusern 

Bewohner/innen verstärkt an den Wochenenden oder auch fast zu jeder 

Uhrzeit entlassen würden. Da die Entlassungen darüber hinaus oft unangekündigt 

vorgenommen wurden, konnten sie Dienstpläne nicht angemessen anpassen, die 

Bewohnerzimmer nicht immer rechtzeitig herrichten und Angehörige nur kurzfristig 

informieren. 

Ein besonderes Problem stellte in diesem Zusammenhang der Kontakt zu den 

Hausärzten dar. Weil diese an den Wochenenden bzw. am Mittwochnachmittag 

nicht oder nur in Ausnahmefällen zu erreichen waren, konnte z.B. die Anschlussmedikation 

nicht immer zeitnah genug gesichert werden. Dies war besonders bei einem 

Wechsel der Medikation von erheblicher Bedeutung. Die Krankenhäuser entließen 

die Bewohner der Altenpflegeheime oft ohne einen kleinen „Sicherheitsvorrat“ an 

Medikamenten. 

Teilweise stellte sich heraus, dass die verwendeten Überleitungsbögen große Mängel 

aufwiesen. Viele der in der Praxis verwendeten Überleitungsbögen waren nach 

Angaben der Ärzte zu wenig aussagekräftig und berücksichtigten aus Sicht der 

Pflegeheime insbesondere die pflegerischen Aspekte nur unvollständig. Aber auch 

bei Vorhandensein praktikabler Überleitungsbögen wurden die Bögen auf beiden 

Seiten nicht immer und teilweise unvollständig ausgefüllt. 

Bei der Prüfung der Überleitungsbögen zeigte sich, dass die vorhandenen Listen nicht 

immer vollständig ausgefüllt waren. Dementsprechend war bei Verlusten von Bekleidung 

etc. in der Praxis nicht genau zu ermitteln, wo welches Bewohnereigentum verloren 

gegangen war. 

Nicht immer waren in den Einrichtungen Notfalltaschen für die Bewohner/innen vorhanden. 

Solche Taschen konnten vorab mit persönlichen Unterlagen, Hygieneutensilien 

und Bekleidung gepackt werden und sollten darüber hinaus eine Checkliste für 

solche Gegenstände enthalten, die wegen täglicher Benutzung nicht dabei waren. Im 

Akutfall musste bei Fehlen einer solchen Tasche oft improvisiert werden, was in der 

Notfallsituation Zeit und Ressourcen band. Leicht konnte es dabei passieren, dass 

Wichtiges vergessen wurde. 

In den Altenpflegeeinrichtungen wurden oft unleserliche handschriftliche Arztbriefe 

aus den Krankenhäusern kritisiert, die eine angemessene medizinische und pflegerische 

Versorgung der Bewohner/innen nach der Rückkehr erschwerten. Teilweise 

gaben die Pflegekräfte an, auch keine Dokumente aus den Krankenhäusern erhalten 

zu haben. 

Bei der Auswertung der Arztbriefe war in manchen Referenzeinrichtungen der Eindruck 

entstanden, dass in den Krankenhäusern zu oft und zu schnell Dauerkatheter 

gelegt wurden, die in der anschließenden Versorgung in den Altenheimen große Probleme 

bereiteten. Weiterhin hatten die Fachkräfte der Pflegeheime den Eindruck, die 

Bewohner/innen würden in den Kliniken zu viel im Bett liegen und zu wenig mobilisiert 

werden. Dies widerspräche nicht nur einer bedarfsgerechten Versorgung sondern 

würde auch in den Pflegeheimen nach der Rückkehr einen erhöhten Arbeitsbedarf 

nach sich ziehen. 

Ebenso war in einigen Altenpflegeeinrichtungen der Eindruck entstanden, die Diagnose 

der Exsikkose (Austrocknung) werde auffällig häufig gestellt. Ob die Ursachen hierfür 

z.B. im mangelhaften Informationsgehalt der Überleitungsbögen aus den Altenpflegeeinrichtungen 

oder in verbesserungswürdigen geriatrischen Kenntnissen in den 

Allgemeinkrankenhäusern lag, konnte auch in den Gesprächen mit den Krankenhäusern 

nicht geklärt werden. Da aber eine solche Diagnose auf mögliche pflegerische

Fehler schließen ließ, bestand für die Altenpflegeeinrichtungen häufig nach einer 

Krankenhausentlassung die Notwendigkeit, den Angehörigen in Zusammenwirken 

mit den Hausärzten die fachgerechte Pflege nachzuweisen. 

Die Altenheime haben nach erfolgter Ist-Analyse teilweise erkannt, dass die Anpassung 

der Pflegeplanung an die veränderte Situation teilweise nicht zeitnah erfolgte. 

Entsprechende Änderungen und Überprüfungen gehörten zu den wesentlichen internen 

Aufgaben der Altenpflegeheime. Ebenso selbstkritisch erkannten einige Pflegeheime 

die Defizite bei der Organisation von Besuchen der Bewohner/innen, wenn 

sie für einen längeren Zeitraum im Krankenhaus verbleiben müssen. 

3.11.3 Kontaktaufnahme 

Die Organisationsberatung empfahl den Referenzeinrichtungen, bei der Bestandsaufnahme 

auch festzustellen, welches die wichtigsten Krankenhäuser waren, mit denen 

faktisch kooperiert wurde. Das „Pareto-Prinzip“ besagt, dass sich viele Gegebenheiten 

im Verhältnis 20 zu 80 verhalten, z.B. „20% der Zeit bringen 80% der Ergebnisse“. 

So war zu erwarten, dass es sich auch bei den Krankenhauseinweisungen auf 

ähnliche Weise verhielt: Etwa 80% der Krankenhausaufenthalte von Bewohner/innen 

finden in 20% der Krankenhäuser statt, mit denen eine Einrichtung insgesamt zu tun 

hat. Durch diesen Hinweis konnten Vorbehalte und Befürchtungen von Modellbeauftragten, 

die Umsetzung des Rahmenkonzeptes würde einen zu großen Zeitaufwand 

bedeuten, in manchen Einrichtungen entkräftet werden. Dies galt besonders für die 

Pflegheime, in denen sich wegen der großen Anzahl der potentiellen Kooperationspartner 

zunächst prinzipieller Widerstand gegen die Bearbeitung dieses Konzeptelements 

geregt hatte. 

3.11.4 Problemlösungen im Kooperationsprozess 

In der Regel wussten die Mitarbeiter/innen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen 

wenig über die jeweiligen Arbeitsprozesse der anderen Institution. Die Herstellung 

von gegenseitigen Kontakten, das Wahrnehmen und Ernstnehmen der Probleme 

der jeweils anderen Institution waren wichtige Voraussetzungen, die dort, wo die 

Kooperation gelang, zu einer Verbesserung des Kooperationsklimas zwischen den 

Beteiligten geführt hat. 

Die Erfahrungen in den Referenzeinrichtungen haben gezeigt, dass in den Kooperationsgesprächen 

konstruktive Verbesserungen erreicht werden konnten, die sowohl 

von den Krankenhäusern als auch von den Pflegeeinrichtungen positiv vermerkt wurden. 

Vor dem Hintergrund der oben genannten Belastungen der Krankenhäuser 

wurde allerdings auch deutlich, dass ein Zustandekommen von Vereinbarungen Zeit 

braucht. Die insgesamt erreichten Verbesserungen durch die Umsetzung des Rahmenkonzepts 

betrafen insbesondere 

die gemeinsame Überarbeitung der Überleitungsbögen, 

eine qualitative Verbesserung beim Ausfüllen der Überleitungsbögen (dies beinhaltete 

auch eine größere Sensibilisierung der Mitarbeiter/innen und eine verstärkte 

Kontrolle durch die Wohnbereichsleitungen), 

ein einheitliches Fax-Formular für die Kontakte zwischen Pflegeeinrichtungen und 

Krankenhäusern, 

die Bereitstellung von Notfalltaschen und Erstellung entsprechender Checklisten, 

sowie die Versorgung der Bewohner/innen im Krankenhaus mit Wäsche etc., 

die Aufrechterhaltung von Kontakten zu Bewohner/innen in Krankenhäusern, 

den laufenden Informationsaustausch durch die Benennung fester Ansprechpartner/innen 

für die Krankenhäuser in den Altenpflegeeinrichtungen. Meist war dies 

die Pflegedienstleitung, 

umgehende gegenseitige Kontaktaufnahme bei dem Verdacht von pflegerischen 

Problemen, 

eine umgehende Anpassung der Pflegeplanung nach der Krankenhausentlassung. 

191



Die Krankenhäuser machten in den Gesprächen aber auch deutlich, wo ihre Grenzen 

liegen. So werden auch zukünftig Entlassungen an den Wochenenden aus 

Kostengründen vorgenommen werden müssen. Es konnte jedoch teilweise vereinbart 

werden, dass die Altenpflegeheime nach Möglichkeit vorab informiert werden. Auch 

konnte erreicht werden, dass die Krankenhäuser bei Entlassungen an Wochenenden 

oder vor Feiertagen den Bewohnern/innen zumindest einen Medikamentenvorrat für 

die nächsten Tage mitgaben. 

Abschließend kann festgehalten werden, dass die Einführung und Umsetzung des 

Rahmenkonzepts für die meisten Referenzeinrichtungen insgesamt einen hohen Nutzen 

hatte. Dieser wurde vor allem darin gesehen, dass die Einrichtungen mittelfristig 

durch besser strukturierte Abläufe Zeitersparnisse verzeichnen konnten, auch wenn 

zunächst zeitliche Ressourcen in Absprachen innerhalb der Einrichtungen sowie zwischen 

Einrichtung und Krankenhäusern investiert wurden. Die gut strukturierten 

Arbeitsabläufe haben den Mitarbeitern/innen mehr Sicherheit bei Krankenhausüberleitungen 

geboten, die nicht nur bei Personalausfällen und Notfallsituationen wichtig 

war. Darüber hinaus stellten einige Einrichtungen fest, dass für die Bewohner/innen 

– insbesondere für demenziell erkrankte – aufgrund der umfassenden und besser ausgefüllten 

Überleitungsbögen eine größere Kontinuität des Pflegeprozesses erfolgen 

konnte. Mit der Umsetzung des Rahmenkonzepts gab es außerdem weniger 

Beschwerden seitens der Krankenhäuser.

4. Steuerung der Pflegeleistung und Mitarbeiterführung 

Zu den größten Problemen bei der Umsetzung der Modellanforderungen aber auch 

grundsätzlich bei der Realisierung eines erfolgreichen Qualitätsmanagements gehörte 

in einigen Referenzeinrichtungen, dass wichtige Regelungen zwar vorhanden waren 

oder im Projektverlauf eingeführt wurden, diese aber nicht verbindlich eingehalten 

wurden. Dieser Mangel an Verbindlichkeit betraf sowohl die Mitarbeiter/innen als 

auch Leitungskräfte auf unterschiedlichen Ebenen. Das heißt, in einigen Einrichtungen 

wurden nicht nur Regelungen für die operativen Prozesse missachtet, sondern auch die 

Vorgaben zu deren Überprüfung und zum Umgang mit Abweichungen. 

Es gibt wohl keine Organisation, die von sich behaupten könnte, das vorhandene 

Regelwerk in seiner Gesamtheit jederzeit und von allen Beteiligten einzuhalten. Es gibt 

immer wieder mal Gründe für Abweichungen. Besondere Ereignisse der unterschiedlichsten 

Art können Prioritäten verschieben oder kurzzeitig Belastungen so anwachsen 

lassen, dass die eine oder andere Vorschrift unbeachtet bleibt. Es kann sogar sein, 

dass beim Aufbau eines QM-Systems eine zu große Zahl an Standards, Checklisten, 

Dokumentationsformularen u.ä. entwickelt wurde, so dass es schwer fällt, den 

Überblick zu behalten und berechtigterweise geprüft werden muss, ob tatsächlich alle 

Regelungen der Sicherung und Entwicklung der Leistungsqualität dienen. 

Fatal wird es jedoch, wenn sich die Ausnahmesituationen häufen, wenn Abweichungen 

nicht nur geschehen, sondern auch nicht beachtet werden. Dies muss sich nicht 

unbedingt in deutlichen Pflegefehlern niederschlagen und nicht immer sind die externen 

Prüfinstanzen in der Lage, hier vorhandene Mängel zu erkennen. 

Wenn Standards und Vorgaben der Sicherung und Weiterentwicklung der Leistungsqualität 

dienen sollen, ist eine verbindliche Steuerung unerlässlich. Dafür hat sich 

inzwischen der Begriff des Controlling eingebürgert. Controlling schließt zwar 

Schritte der Kontrolle mit ein, geht aber deutlich darüber hinaus. Der Begriff meint 

immer den gesamten Steuerungs-Regelkreis, weshalb die Begriffe Steuerung und 

Controlling synonym verwendet werden können. Dazu gehört 

die Festlegung der Sachverhalte und Schwerpunkte, auf die sich Controlling- 

Verfahren beziehen sollen, 

die Entwicklung von Verfahren der Informationsbeschaffung und Überprüfung, 

die Auswertung der so generierten Informationen und die Formulierung von 

Schlussfolgerungen, 

die Rückmeldung an das jeweils einbezogene Subsystem, ggf. auch die Umsetzung 

korrigierender Interventionen. 

Im Modellprojekt gerieten vorhandene Stärken aber auch die vorhandenen Mängel 

in der Leistungssteuerung nicht von Beginn an ins Blickfeld. In der ersten Phase konzentrierten 

sich alle Aktivitäten auf die Soll-Ist-Analyse, die Erstellung von Konzepten 

bzw. QM-Handbuchkapitel zu den Rahmenkonzepten und auf die Information und 

Schulung der Mitarbeiter/innen. Nach Beginn der Erprobungen berichteten jedoch 

Modellbeauftragte einiger Einrichtungen mehrfach, dass sie bei stichprobenartiger 

Überprüfung mehr oder minder schwerwiegende Abweichungen von den nunmehr 

gültigen Verfahrensregelungen festgestellt hatten. 

Vor diesem Hintergrund entwickelten die Organisationsberater/innen einen Diskussionsentwurf 

zum Schwerpunkt Controlling, dessen Inhalte in den Beratungssitzungen 

mit den Modellbeauftragten, teilweise auch im Gespräch mit Einrichtungs- und Pflegedienstleiter/innen 

besprochen wurde. Wo sich aufgrund dieser Beratungen der 

Wunsch entwickelte, vertieft in das Thema einzusteigen, wurden hausinterne Work- 

193


4.1 Voraussetzungen 


shops mit den Leitungskräften durchgeführt. Ein Ziel dieser Workshops war es, durch 

einen Vergleich des Diskussionsentwurfs mit der vorhandenen Praxis gemeinsam die 

vorhandenen Schwachstellen herauszufinden und Vereinbarungen zu alternativen 

Regelungen zu treffen. Darüber hinaus boten sowohl die vorausgehenden Gespräche 

als auch die Workshops den Organisationsberater/innen die Gelegenheit, mehrfach 

auf die zentrale Bedeutung der Leistungssteuerung für die Nachhaltigkeit der bis 

dahin erzielten Entwicklungen einzugehen. In einigen Einrichtungen waren es diese 

Beratungselemente, die für eine Verlagerung der Steuerungsaufgaben von den 

Modellbeauftragten auf die Linienvorgesetzten gesorgt haben. 

Um Steuerungsaufgaben im Rahmen des Modellprojekts erfüllen zu können, mussten 

in den Referenzeinrichtungen bestimmte Rahmenbedingungen vorhanden sein. Dazu 

gehörte, dass die Wohnbereichsleitung (WBL) über Weisungs- und Entscheidungsbefugnisse 

gegenüber den Mitarbeitern/innen ihres Bereichs verfügte und die Grenzen 

dieser Befugnisse eindeutig geklärt waren. 

In vielen Einrichtungen war diese Voraussetzung durch eine Stellenbeschreibung für 

die WBL vorhanden. Wie bereits erwähnt, wurden in einzelnen Einrichtungen im 

Zuge der Einführung der „Zuständigen Pflegefachkraft“ die Aufgaben der WBL weiter 

präzisiert und gegenüber den Aufgaben der Zuständigen Pflegefachkraft abgegrenzt. 

Entwicklungsbedarf bestand in mehreren Einrichtungen hinsichtlich der 

Frage, welcher Zeitanteil den WBL für Leitungstätigkeiten zur Verfügung steht. Viele 

WBL waren für die Leitungsfunktion nicht freigestellt, sondern selbst in der Pflege 

tätig. Ein festes Zeitkontingent für Leitungsaufgaben war dann oft nicht definiert, 

wurde sogar von einzelnen Trägern als nicht wünschenswert erachtet. Vielmehr 

erwartete man dort, dass sich die WBL durch ein gutes Selbst- und Zeitmanagement 

die Zeiten für Kontrollaufgaben und ggf. erforderliche Einzelgespräche zur Leistungssteuerung 

einplanen konnten. Faktisch bedeutete dies jedoch oft eine Überforderung 

der betroffenen Leitungskräfte. Die Doppelrolle als Fachkraft und Leitungskraft 

war im Alltag nicht immer leicht auszufüllen. Tendenziell war dabei eine Rollendiffusion 

gewissermaßen eingebaut, die es schwer machte die richtige Balance zwischen 

Distanz und Nähe zum Team zu finden. Dies galt in besonderem Maße für die durch 

das Modellprojekt angestoßene Organisations- und Qualitätsentwicklung, weil über 

die WBL neue – und von den Kollegen/innen nicht immer begrüßte – Anforderungen 

durchgesetzt werden mussten. 

Für viele Einrichtungen wäre es unrealistisch gewesen, die Freistellung ihrer WBL von 

der Pflege anzustreben. In den Sitzungen mit der Organisationsberatung wurde 

thematisiert, ob es nicht hilfreich sein könnte, Zeitanteile für die Leitungsaufgaben zu 

definieren, die WBL von Wochenenddiensten zu entlasten und sie regelmäßig zu Tagdiensten 

einzuteilen. Dabei würde sie die Pflegekräfte sowohl im Früh- als auch im Spätdienst 

erleben können und könnte ruhigere Phasen des Tages für Leitungsaufgaben 

nutzen. Einige Einrichtungen haben in diesem Sinne Veränderungen vorgenommen. 

Zu den Voraussetzungen gehörte außerdem die Aktualisierung der Stellenbeschreibung 

für die Bezugspflegefachkräfte im Sinne des ZPFK-Konzepts. Auch hier wurden 

in einigen Einrichtungen Anpassungen vorgenommen.

4.2 Verantwortung der Leitungskräfte 

Organisationsentwicklungen, bei denen gewohnte Routinen verändert werden und 

neue einzuüben sind, brauchen in der Regel eine Zeit des Übergangs. Erfahrungsgemäß 

dauert es eine Weile, bis die Veränderungen wirklich von allen Mitarbeitern/innen 

angenommen sind und umgesetzt werden. Damit dies geschieht, ist es 

notwendig, insbesondere die Phase der Einführung intensiv zu begleiten. Die damit 

zusammenhängenden Aufgaben der Steuerung konnten nicht allein von den Modellbeauftragten 

übernommen werden. Sie waren vielmehr bei den für den Pflegebereich 

wichtigsten Leitungsebenen der Pflegedienst- und Wohnbereichsleitung anzusiedeln. 

Die Umsetzung von Regelungen und Standards durch die Pflegekräfte musste von den 

Leitungskräften unmissverständlich eingefordert werden. Die Organisationberater/ 

innen empfahlen, dafür das Forum der Wohnbereichs-Besprechung zu nutzen und 

darauf zu achten, dass entsprechende Anforderungen der WBL im Protokoll ausdrücklich 

erscheinen. Empfohlen wurde auch, mit dem Wohnbereichsteam eine Zielvereinbarung 

zu treffen, die beinhaltet, was in Zukunft zu beachten und zu tun ist und 

zu welchem Zeitpunkt (etwa nach zwei bis drei Monaten) in der Teambesprechung 

gemeinsam diskutiert werden soll, wie gut es gelungen ist, sich an die Vorgaben zu 

halten. 

Vor allem in der ersten Zeit nach Einführung neuer Regelungen sollte den Pflegekräften 

ausdrücklich Gelegenheit gegeben werden, Fragen zu stellen und Unsicherheiten 

auszusprechen. Fehlerlosigkeit konnte erst nach einer Phase der Einübung erwartet 

werden. Für die Leitungskräfte war es wichtig zu erfahren, worauf genau sich Fragen 

und Unsicherheiten bezogen. In dieser Zeit sollte sich die WBL möglichst als erste 

Anlaufstelle für solche Fragen anbieten: auch wenn sie vielleicht andere Akteure (wie 

die hausinterne oder beim Träger angesiedelte Stelle/Abteilung für Qualitätsmanagement) 

ansprechen musste, um die richtige Antwort geben zu können, so verstärkte 

ihre Einbeziehung den beabsichtigten Aneignungs- und Lerneffekt, der bei der WBL 

ebenso stattfinden musste, wie bei den Pflegekräften. 

Aufgabe der PDL war es, die WBL in ihrer Steuerungsfunktion gegenüber den Teams 

anzuleiten, zu unterstützen und zu überprüfen. Hier sollte das Forum der Leitungsbesprechung 

(PDL und alle WBL) ebenfalls für eine Zielvereinbarung genutzt werden, 

die beinhaltete 

wie die Steuerung durch die WBL genau aussehen soll, 

welche Unterstützung und Anleitung sie von wem erhalten werden, 

wie viel an Zeitkontingent sie für ihre Steuerungsaufgaben veranschlagen können. 

4.3 Regelmäßige und geregelte Überprüfung 

Es gibt in den Einrichtungen unterschiedliche interne Prüfziele und Anlässe. Bezogen 

auf die Pflegeleistung kann sich der Fokus richten auf 

die Vollständigkeit der Pflegedokumentation; 

die Plausibilität, Qualität und Bedarfsangemessenheit von Assessment und Pflegeplanung 

kurze Zeit nach Einzug eines Bewohners sowie die Frage nach dem Verhältnis 

von Pflegeaufwand und Pflegestufe; später kommt die Evaluation der Pflegeplanung, 

d. h. die Überprüfung der Umsetzung formulierter Ziele, hinzu; 

195



den Gesundheitszustand des Bewohners, die Bedarfsangemessenheit der Pflegeplanung 

und -durchführung, die bewohnerbezogene Kooperation mit internen und 

externen Schnittstellen sowie die Zufriedenheit des/der Bewohner/in und der 

Angehörigen (entspricht der umfassenden Pflegevisite); 

die Bearbeitung von individuellen Pflegeproblemen und -fragen (z.B. durch Fallbesprechungen); 

die Kooperation unterschiedlicher Bereiche in der Einrichtung (z.B. in Bereichsleitungsbesprechungen 

oder Qualitätszirkeln). 

Für all diese Überprüfungsschritte sollte es in den Einrichtungen verbindliche Festlegungen 

geben, die regeln, wie oft und in welchen zeitlichen Abständen der jeweilige 

Schritt erfolgt und wer dafür zuständig ist. Ratsam ist auch, Dokumentationslisten 

zu führen, in denen vermerkt wird, ob, wann, von wem und mit welchem Ergebnis 

die Überprüfung vorgenommen wurde. 

Der Diskussionsentwurf der Organisationsberatung enthielt eine Übersicht, welche 

Überprüfungsschritte für sinnvoll erachtet wurden und durch welche Leitfragen die 

jeweiligen Verfahrensweisen für die Überprüfung von Zielen des Referenzkonzeptes 

genutzt werden konnten. Auf den nachfolgenden Seiten ist diese Übersicht dargestellt. 

4.3.1 Überprüfung der Steuerungsleistung der WBL 

Die Steuerungsfunktion der PDL gegenüber den WBL sollte auf mehrfache Weise 

umgesetzt werden. Dort wo die PDL allein für die Pflegevisite zuständig ist oder diese 

stichprobenartig durchführt, sollten die Ergebnisse selbstverständlich nicht nur mit der 

Zuständigen Pflegefachkraft, sondern auch mit der zuständigen Wohnbereichsleitung 

rückgekoppelt werden. Zu thematisieren wären dabei nicht nur die Ergebnisse hinsichtlich 

der Planungs- und Pflegequalität, sondern auch die Hinweise auf die 

Führungsqualitäten der WBL, die sich aus solchen Ergebnissen ableiten lassen. Je 

nach Art solcher Hinweise sollte Positives ausdrückliche Wertschätzung erfahren, 

während bei entdeckten Mängeln zu überlegen ist, welche Konsequenzen sich daraus 

für das Leitungshandeln der WBL ergeben. Diese sollten ggf. zu einer entsprechenden 

Zielvereinbarung zwischen PDL und einzelner WBL führen mit entsprechendem 

schriftlichen Vermerk und festgehaltenem Überprüfungstermin. 

Zum Anderen sollten die Steuerungserfahrungen bei der Umsetzung neuer Anforderungen 

in gemeinsamen Auswertungsgesprächen thematisiert werden, bei denen neben 

PDL und allen WBL auch die Projektleitung sowie die Einrichtungsleitung teilnimmt. 

Empfohlen wurde auch ein eigenes Forum des Austausches für die WBL, wo sie sich 

auf gleicher Hierarchieebene und ohne sich durch eine/n Vorgesetzte/n gewissermaßen 

kontrolliert zu fühlen austauschen und für den Umgang mit Schwierigkeiten 

voneinander lernen könnten. Bei effizienter Gesprächsführung wäre ein solches 

Forum zeitlich umzusetzen, wenn die in vielen Einrichtungen übliche gemeinsame 

Runde der WBL mit der PDL aufgeteilt wird, so dass den WBL ein Teil dieser sowieso 

für Besprechungen vorgesehenen Zeit für den eigenen Austausch zur Verfügung steht. 

In einzelnen Einrichtungen wurde diese Empfehlung umgesetzt. Ein solches Forum bot 

auch die Möglichkeit, dass sich die WBL über Anforderungen an die übergeordneten 

Leitungsebenen miteinander verständigen könnten, die „von unten nach oben“ 

immer schwieriger vorzubringen sind als in umgekehrter Richtung. Ein positiver 

Nebeneffekt war dabei, dass die WBL sich durch einen solchen Austausch näher 

rückten und sich im Alltag bei Personal und Pflegeengpässen in den Wohnbereichen 

gegenseitig besser unterstützten.

4.3.2 Wohnbereichsbezogene Audits und Hospitationen 

Der Diskussionsentwurf enthielt auch Empfehlungen dazu, welche Überprüfungsmaßnahmen 

durch den/die Modellbeauftragte/n (oder auch durch den/die hausinternen 

Qualitätsbeauftrgate/n) durchgeführt werden sollten. Beginnend frühestens einen 

Monat nach Einführung neuer Standards sollten sie in jedem Wohnbereich in regelmäßigen 

Abständen kleine interne Audits anberaumen. Diese Veranstaltungen sollten 

nicht länger als eine halbe Stunde dauern und ggf. im Rahmen einer zeitlich erweiterten 

Übergabe stattfinden können. 

Für jedes Audit sollte vom Modellbeauftragten ein Fragekatalog entwickelt werden, 

der sich auf wichtige Bestandteile der zu überprüfenden Regelung bezog (z.B. „Was 

tun Sie, wenn ...?“). Die Mitarbeiter/innen könnten dann durch ihre Antworten zeigen, 

ob ihnen der jeweilige Ablaufstandard geläufig ist. Die Audits sollten sowohl 

prüfenden als auch schulenden/informierenden Charakter haben. Mit den WBL wäre 

anschließend zu besprechen, wie im Alltag auf die Bearbeitung noch vorhandener 

Wissens- und Praxislücken geachtet werden könnte. 

4.3.3 Hospitation in den Wohnbereichen 

In regelmäßigen festzulegenden Abständen sollten die Modellbeauftragten in der Einführungsphase 

neuer Standards in jedem Wohnbereich ihrer Einrichtung hospitieren 

und dabei wesentliche Zeiträume der unterschiedlichen Dienstzeiten – insbesondere 

auch den Nachtdienst – abdecken. Bei Umsetzung der Konzepte zum Heimeinzug, 

zur Überleitung ins Krankenhaus oder zur Sterbebegleitung ließ sich die Hospitation 

so durchführen, dass sie mit persönlichen Eindrücken zur Umsetzung der vereinbarten 

Standards verbunden werden konnte. Die persönliche Anwesenheit des/der Modellbeauftragten 

wurde insbesondere bezogen auf solche Abläufe/Standardisierungen 

empfohlen, die deutlich von der vor dem Projekt gewohnten Praxis abwichen. Sinn der 

Hospitation sollte weniger sein, den Mitarbeiter/innen kontrollierend oder gar strafend 

„auf die Finger zu schauen“, sondern vielmehr, etwas zu den konkreten Schwierigkeiten 

und Nöten des Alltags zu erfahren, die bei der Umsetzung auftauchen konnten. 

Hindernisse, die zu Abweichungen von den Standards führten und nicht unmittelbar 

abgebaut werden konnten, sollten vom Modellbeauftragten in die hausinterne 

Projektsteuerungsrunde eingebracht werden, damit dort Lösungen überlegt bzw. 

geeignete Strategien für die Bearbeitung des Problems entwickelt werden konnten. 

Die Bearbeitung dieses Diskussionsentwurfs hat in mehreren Referenzeinrichtungen 

dazu geführt, die Verfahrensweisen der Überprüfung und Steuerung des Leistungsgeschehens 

im Sinne der Empfehlungen zu präzisieren. 

197


Besonderheiten 

Fragestellungen im Zusammenhang mit Anforderungen 

und Empfehlungen des Modellprojekts1 Vorgehensweise Zuständigkeit Zeitliche 

Festlegung 

Auch bei sorgfältiger Dokumentation von wichtigen 

Informationen ist davon auszugehen, dass die schriftliche 

Fassung immer eine Verkürzung darstellt und dass 

manche Alltagsäußerungen für zu unwesentlich gehalten 

und nicht schriftlich erfasst werden. Deshalb wird 

eine mündliche Ergänzung des Dokumentationsmaterials 

empfohlen. Auch scheint es notwendig, dass die 

ZPFK in Übergaben ausdrücklich nach den Erfahrungen 

anderer Pflegekräfte mit ihrem neuen BW fragt und 

Rücksprache hält mit weiteren Fachkräften (z. B. des 

Sozialen Dienstes) oder auch Ehrenamtlichen, die mit der 

Betreuung des neuen BW zu tun hatten. 

Entspricht das Assessment den Anforderungen des Referenzkonzeptes? 

Sind die biografischen Informationen und deren Bedeutung 

für den BW sorgfältig und so vollständig wie möglich erhoben? 

Sind Pflegeziele und Maßnahmen/Tagesstruktur bedarfsangemessen 

und plausibel? Orientiert sich die Maßnahmenplanung 

am Leistungskatalog der Leistungsbeschreibungen? Wird bei Pflegezielen 

und Maßnahmeplanung die Berücksichtigung biografischer 

Informationen deutlich? Ist ein etwaiger Bedarf an psychosozialer 

Betreuung in der Maßnahmenplanung berücksichtigt? 

Werden die Tagesberichte aussagefähig geführt und ggf. korrekt 

mit den Kürzeln der Leistungsbeschreibungen verbunden? Werden 

Grund- und Behandlungspflege sowie psychosoziale Betreuungsmaßnahmen 

ordnungsgemäß durchgeführt? Ist eine Veränderung/Konkretisierung 

von Zielen und Maßnahmen notwendig? 

Spätestens sechs 

Wochen nach Einzug 

eines BW 

ZPFK 

Kontrolle, ob dies geschieht, 

durch WBL mit Rückmeldung 

an PDL 

Erste Überprüfung der Pflegeplanung 

und -dokumentation 

kurz nach Einzug eines 

Bewohners (BW) 


Sind alle erbrachten Leistungen vollständig dokumentiert und 

regelgerecht abgezeichnet? Sind Abweichungen und Besonderheiten 

in den Tagesberichten erfasst? 

ZPFK 2 x pro Monat 

und BW 

Regelmäßige Überprüfung der 

Pflegedokumentationen auf 

Vollständigkeit und Einhaltung 

von Standards 

Welches Maß an Verantwortung die Einrichtungen hier 

der jeweiligen ZPFK einräumen, kann durchaus unterschiedlich 

sein. Bei schon länger eingeführtem Bezugspflegesystem 

und entsprechenden Kompetenzen der 

Fachkräfte, weitgehende Verantwortung zu übernehmen, 

reichen Stichprobenkontrollen durch die WBL 

(z.B. Überprüfung je einer Pflegedokumentation jeder 

ZPFK). Müssen die Fachkräfte in diese Verantwortung 

erst hineinwachsen (was auch bei Neueinstellungen 

gilt) muss die Begleitung enger sein. 

Fragestellungen wie bei erster Überprüfung. 

Ergänzung: 

Wird der Biografiebogen fortgeschrieben? 

Mindestens 1 x 

pro Quartal und 

BW, anlassbezogen 

auch eher 

ZPFK 

Kontrolle, ob dies geschieht, 

durch WBL mit Rückmeldung 

an PDL 

Evaluation der 

Pflegeplanung 

Bei neu umgesetztem ZPFK-Konzept kann es günstig 

sein, die Pflegevisite als Selbstkontrolle durch die ZPFK 

durchführen zu lassen. Damit kann ein Hineinwachsen 

in die erweiterte Verantwortung gefördert werden. Voraussetzung 

dafür ist allerdings eine gute Begleitung/ 

Anleitung durch WBL und eine Kontrolle mit Rückmeldung 

durch die PDL. Dass die WBL in vielen Häusern 

nur über eine Teilfreistellung für Leitungsaufgaben verfügen 

und selbst ebenfalls als ZPFK tätig sind, schließt 

deren Zuständigkeit für die umfassende Pflegevisite 

nicht aus. Hier kann es von Vorteil sein, wenn die WBL 

bei entsprechender Zuständigkeit die Pflegevisite jeweils 

für BW eines anderen Wohnbereichs durchführen. 

Gefördert werden kann dadurch die gegenseitige Unterstützung 

der Wohnbereiche in Notsituationen. 

Fragestellungen wie bei erster Überprüfung. 

Die ZPFK, Sozialer Dienst, Angehörige des BW und 

ggf. weitere Kooperationspartner sind einzubeziehen. 

Mindestens 2 x 

im Jahr pro BW 

Pflegevisite PDL, WBL oder ZPFK. 

Rückmeldung und Qualitätskontrolle 

(ggf. über WBL) 

durch PDL

Besonderheiten 

Fragestellungen im Zusammenhang mit Anforderungen 

und Empfehlungen des Modellprojekts 

Vorgehensweise Zuständigkeit Zeitliche 

Festlegung 

Fallbesprechungen können unterschiedliche Ziele und 

Schwerpunktsetzungen haben, die wiederum durch unterschiedliche 

Fragestellungen strukturiert werden. Gemeinsam 

ist allen Fallbesprechungen, dass es immer auch 

darum geht, individuell vorhandenes Wissen für alle 

Beteiligten nutzbar zu machen und so die Kompetenz 

der jeweils Beteiligten insgesamt zu erhöhen. 

Mit Schwerpunkt „Biografieorienierung“: Zusammentragen des 

vorhandenen Wissens über einen BW und seine Biografie bzw. 

sein gegenwärtiges Erleben. Hier geht es insbesondere auch um 

die mündliche Ergänzung und Erläuterung der notwendigerweise 

immer verkürzenden Darstellung im Biografiebogen. Nach einem 

solchen Austausch ist zu fragen, welche Bedeutung die vorhandenen 

Informationen für die Pflege und psychosoziale Begleitung 

des BW haben können. Mit Schwerpunkt „Rahmenkonzepte für 

zentrale Arbeitsfelder“: Vorgeschlagen wird, dass die internen 

Qualitätsbeauftragten (QB) in Absprache mit der zuständigen 

WBL Fallbesprechungen durchführen, die sich auf die zentralen 

Arbeitsfelder und die hausintern gültigen Konzepte beziehen. Vorbereitend 

sind ggf. vorhandene Checklisten prüfen. Der Schwerpunkt 

der Fallbesprechung sollte darauf liegen, den faktischen 

Ablauf zu schildern und Abweichungen festzustellen und Gründe 

dafür herauszuarbeiten. Falls es solche Abweichungen gegeben 

hat ist – je nach Art der Gründe – mit den Fachkräften, der WBL, 

der PDL oder der hausinternen Steuerungsgruppe zu überlegen, 

wie sie in Zukunft vermieden werden können. 

1 x pro Monat 

im Rahmen der 

Teamgespräche 

in den WB; 

1 x pro Monat 

durch etwas verlängerteÜbergabe 

Fallbesprechungen WBL für die Sicherung der 

Durchführung; Welche BW 

jeweils besprochen werden, 

kann bei Übergaben 

gemeinsam festgelegt werden. 

Jede Fachkraft sollte 

darüber hinaus aber die 

Möglichkeit haben, BW 

für Fallbesprechungen vorzuschlagen. 

Zu sichern ist 

hier aber, dass nicht nur 

„Problemfälle“ besprochen 

werden und andere scheinbar 

unauffällige Bewohner 

fehlen. Eine günstige Lösung 

scheint hier eine 

gemischte, abwechselnde 

Auswahl zu sein: einmal 

alphabetisch, einmal vom 

Bereich vorgeschlagen. 

QZ sind in besonderer Weise geeignet, unter Beteiligung 

von Mitarbeitern vorhandene sach- und ablaufbezogene 

Reibungsverluste (z. B. in der bereichsübergreifenden 

Zusammenarbeit) zu bearbeiten. QZ prüfen 

die Gründe für solche Probleme und Reibungsverluste 

und erarbeiten Verbesserungsvorschläge. Anlässe können 

Beschwerden von BW, Angehörigen oder Mitarbeiter 

sein. QZ können auch dazu dienen, Detailfragen im 

Zusammenhang mit der Umsetzung der Rahmenkonzepte 

für zentrale Arbeitsfelder zu beantworten. Von 

Nutzen sind QZ nicht nur wegen ihrer Arbeitsergebnisse 

sondern auch wegen ihrer positiven Wirkung auf 

die Organisationskultur. Voraussetzung dafür ist allerdings, 

dass QZ-Vorschläge immer gewürdigt und ernst 

genommen werden. 

Anlassbezogen. Fragestellungen für QZ im Rahmen der Umsetzung des Referenzkonzeptes 

könnten sein: Entwicklung von Checklisten (als mit geltende 

Dokumente) für die Konzepte in zentralen Arbeitsfeldern. 

Zusammenarbeit zwischen Tagdiensten und Nachtdienst in der 

Pflege Gestaltung des Angebotsspektrums für die bedarfsgerechte 

psychosoziale Begleitung von BW, Bearbeitung von Beschwerden 

Erarbeitung von Verbesserungsvorschlägen für die interne (z. B. 

Pflege-Hauswirtschaft) und externe (z. B. Ärzte, Krankenhäuser, 

Ehrenamtliche) Schnittstellenkooperation. 

Qualitätszirkel (QZ) Einrichtungsleitung und/ 

oder PDL für die Sicherung 

der Durchführung. Die personelle 

Zusammensetzung 

der QZ richtet sich nach 

dem jeweiligen Anlass. 

Moderation durch internen 

QB 

1 Da sich diese Spalte auf solche Fragestellungen beschränkt, die im Zusammenhang mit den Anforderungen des Referenzmodells stehen, müssen die darüber hinausgehenden üblichen Prüffragen für Pflegeevaluation und Pflegevisite in den Einrichtungen ergänzt werden. 

199


5. Zusammenfassung: Die wichtigsten Hindernisse und 

Erfolgsfaktoren im Umsetzungsprozess 


Wie eingangs bereits gesagt, starteten die Referenzeinrichtungen mit unterschiedlichen 

Ausgangsbedingungen in das Modellprojekt. Es lag nahe zu vermuten, dass 

in solchen Einrichtungen, in denen vorab bereits viele Anforderungen der Konzeptbausteine 

erfüllt waren, die Umsetzung der Elemente, die noch zu verändern waren, 

reibungsloser vor sich gehen würde. 

Überwiegend bestätigte sich dies, aber in Einzelfällen wurde auch deutlich, dass 

manche Einrichtungen mit ungünstigerer Ausgangssituation die Anforderungen 

schneller und erfolgreicher bearbeiten konnten als solche, die bessere Voraussetzungen 

hatten. Auch bei Einrichtungen mit weitgehend ähnlicher Ausgangssituation 

zeigten sich deutliche Unterschiede im Prozess der Erprobung und Umsetzung. Manche 

Referenzeinrichtungen legten in der Projektlaufzeit einen bemerkenswert weiten 

Entwicklungsweg zurück, in anderen vollzogen sich die Prozesse deutlich langsamer 

und hatten mehr Hindernisse zu bewältigen. 

Im Austausch der Organisationsberater/innen wurde deshalb mehrfach der Frage 

nachgegangen, welche Faktoren eine kontinuierlich fortschreitende Umsetzung der 

Konzeptbausteine in besonderer Weise begünstigt haben. Allerdings scheiterte der 

Versuch, die Referenzeinrichtungen anhand solcher Faktoren zu gruppieren. Die in 

den folgenden Abschnitten beschriebenen Merkmale waren in den Referenzeinrichtungen 

in vielen unterschiedlichen Kombinationen vorhanden. Es gab praktisch keine 

Einrichtung, in der alle Merkmale nur in positiver oder nur in negativer Ausprägung 

vorhanden waren. Mehrfach war beobachtbar, dass einige der eher hinderlichen 

Faktoren durch das Vorhandensein positiver Merkmale in ihrer Wirkung abgeschwächt 

wurden – und umgekehrt. 

Trotzdem mussten sich viele Referenzeinrichtungen mit einem beträchtlichen Teil ihrer 

personellen und zeitlichen Ressourcen darauf konzentrieren, Organisationsmängel 

zu beheben, um damit die Bedingungen zu schaffen, die eine erfolgreiche Zielumsetzung 

im Sinne des Referenzkonzeptes zu ermöglichen. Solche Mängel waren bei Projektbeginn 

oft noch nicht bekannt. Sie wurden erst durch die tiefgehenden Analyseschritte 

für die Leitungskräfte, die Modellbeauftragten und die Organisationsberatung 

sichtbar. Je nach Art und Umfang solcher Mängel führte deren Bearbeitung 

dann dazu, dass sich die Umsetzung der Konzeptbausteine an der einen oder anderen 

Stelle verzögerte. 

5.1 Zieleinverständnis zwischen Träger, Einrichtungs- und Pflegedienstleitung 

Selbstverständlich brauchte die Einführung der Konzeptbausteine in den Referenzeinrichtungen 

nicht nur die Bereitschaft der jeweiligen Einrichtungs- und Pflegedienstleitung, 

sondern auch das grundlegende Einverständnis der Trägerebene. Obwohl 

diese Übereinstimmung im Modellprojekt bei allen Referenzeinrichtungen und ihren 

Trägern grundsätzlich vorhanden war, zeigte sich, dass im Prozess an genau dieser 

Stelle Reibungsverluste auftauchten, mit denen zu Beginn niemand gerechnet hatte. 

Wie bereits erwähnt berührte die Umsetzung der Konzeptbausteine das bei allen 

großen Trägern bereits vorhandene und in allen Einrichtungen mindestens im Aufbau 

befindliche Qualitätsmanagement (QM). Die Steuerung dieser QM-Systeme war in 

der Regel zentral bei den Trägern angebunden und wurde dort von Qualitätsmanage-

mentbeauftragten, meist unterstützt durch einrichtungsinterne Qualitätsbeauftragte, 

wahrgenommen. Auch die Verbundzertifizierungen, in die mehrere Referenzeinrichtungen 

eingebunden waren, wurden bereits erläutert. 

Für die Referenzeinrichtungen solcher Träger bedeutete dies, dass alle Veränderungen, 

die sich durch die Umsetzung der Konzeptanforderungen ergaben und in den 

QM-Handbüchern schriftlich festzuhalten waren, mit dem QM-Beauftragten und/oder 

zuständigen Gremien beim Träger abzustimmen waren. Trotz der grundlegenden 

Einigkeit zu Beginn des Projekts war diese Abstimmung, wenn es um die Details ging, 

nicht immer problemlos möglich. 

Vor allem große Träger haben die Beteiligung der Mitarbeiter/innen sowie der Leitungskräfte 

weitgehend institutionalisiert. So haben z.B. neben den Qualitätszirkeln 

in den Altenpflegeheimen teilweise trägerübergreifende Qualitätszirkel sowie 

Arbeitskreise der Einrichtungsleiter/innen und Fachkreise der Pflegedienstleitungen 

bestanden, die sich im Austauschprozess mit den hausinternen Qualitätsbeauftragten, 

den beim Träger angesiedelten Qualitätsmanagementbeauftragten und den für 

das Referenzprojekt eingestellten Modellbeauftragten um eine Integration der Qualitätsstandards 

in das vorhandene QM-System bemühten. Hierbei waren alle Beteiligten 

bestrebt, Synergien zu erzielen und die Erkenntnisse aller beim Träger durchgeführten 

Projekte zu integrieren und damit für alle Häuser nutzbar zu machen. 

Derart institutionalisierte Beteiligungsprozesse waren jedoch in der Praxis nicht ohne 

Tücken. In Anlehnung an Paul Watzlawick, nach dem ein „Mehr desselben“ nicht 

immer auch ein „Mehr an Resultat“ bedeutet, konnte im Referenzprojekt in Ausnahmefällen 

das fast paradoxe Phänomen beobachtet werden, dass ein Mehr an Kommunikation 

und Austausch fast zu einer Blockade der Veränderungsprozesse geführt 

hätte. So wurden beispielsweise in einem Fall in einem festgelegten Verfahren Vorschläge 

für Verfahrensanweisungen in verschiedenen Arbeitskreisen diskutiert und 

zwischen den beteiligten Personen, die parallel mit verschiedenen QM-Prozessen 

befasst waren und unterschiedliche Prioritäten verfolgten, mehrfach ausgetauscht und 

abgestimmt. Als Folge des korrekt eingehaltenen Verfahrens verzögerten sich die projektbezogenen 

Entwicklungsprozesse nicht nur erheblich, sie kamen teilweise vollständig 

zum Erliegen. Ein Überblick über die inhaltliche Bearbeitung der einzelnen 

Projektelemente war nicht immer gegeben. 

Die Lösung des Problems bestand in diesem Fall darin, die grundsätzlich sinnvollen 

einzelnen Prozessschritte und Beteiligungen vor dem Hintergrund der begrenzten Projektlaufzeit 

abzukürzen und zu durchbrechen. In Abstimmung mit der Leitung und 

dem Träger konnten pragmatisch abgekürzte Verfahren zur Erstellung und Erprobung 

neuer Verfahrensanweisungen vereinbart werden, die in der beteiligten Altenpflegeeinrichtung 

zu einer zusätzlichen Qualitätsverbesserung führten. 

In einem anderen Haus blieb über mehrere Monate unklar, ob die im Sinne des Referenzkonzeptes 

optimierte Pflegeplanung und -dokumentation über die Projektlaufzeit 

hinaus Bestand haben oder ob die angestrebte Verbundzertifizierung die Nutzung 

einer anderen Systematik erfordern würde. Diese Unklarheit dämpfte die Motivation 

der Mitarbeiter/innen und zeitweise auch das Engagement des/der Modellbeauftragten. 

Es kam schließlich zu einer günstigen Entscheidung, gleichwohl war auch 

hier eine verzögernde Wirkung zu beobachten. 

In manchen der Referenzeinrichtungen musste auch parallel zum Referenzprojekt an 

weiteren Innovationsprozessen gearbeitet werden. Teilweise waren diese Vorhaben 

nicht nur kompatibel mit den Zielen des Referenzkonzepts, sie begünstigten sie 

sogar. Dies betraf die Verstärkung biografieorientierter Pflege, die schrittweise 

Umstellung des Dienstplanes auf das Dreischicht-Modell und die Einführung des 

Hausgemeinschaftskonzepts. Zusätzliche Projekte bedeuteten aber immer auch 

201



zusätzlichen Aufwand. In der Folge fühlten sich die Mitarbeiter/innen in einigen dieser 

Einrichtungen überfordert. Auch die Einhaltung der Termine für die interne Steuerung 

des Referenzprojektes war nicht immer in wünschenswerter Weise gegeben, weil 

Zeit und Energie der Leitungskräfte auch durch andere Aufgaben beansprucht war. 

Bei anderen Einrichtungen war es von großem Vorteil, dass Träger, Einrichtungs- und 

Pflegedienstleitung dem Referenzprojekt von Beginn an eindeutig Priorität eingeräumt 

hatten und sich den Zielen gemeinsam verpflichtet fühlten. 

5.2 Zielangemessenheit, Eindeutigkeit und Transparenz der Aufbau- und Ablauforganisation 

Nicht in allen Referenzeinrichtungen erfüllte die vorhandene Aufbau- und Ablauforganisation 

die Gütekriterien der Zielangemessenheit, Eindeutigkeit und Transparenz. 

Es gab Referenzeinrichtungen, in denen die Zuständigkeiten und Kompetenzen 

und die Abläufe im Haus nur lückenhaft verschriftlicht waren. Dies führte zu Auseinandersetzungen 

und Reibungsverlusten zwischen Leitungskräften der verschiedenen 

Ebenen, zwischen Dienstbereichen und zwischen Fachkräften. 

Es gab zwar Einrichtungen, die bereits vor Projektbeginn mit dem Bezugspflegesystem 

gearbeitet hatten, doch wie bereits erwähnt deckte die Bestandsaufnahme zur 

„Zuständigen Pflegefachkraft“ in mehreren dieser Einrichtungen erhebliche Mängel 

auf. In Einzelfällen kam es sogar vor, dass die Einrichtungsleitungen bei Befragungen 

zur Struktur ein Bezugspflegesystem angegeben hatten, während die Befragung der 

Pflegekräfte ergab, dass ihnen ein solches System nicht bewusst war. 

In einzelnen Einrichtungen standen Träger und Hausleitung einer zu umfassenden „Verregelung“ 

von Abläufen ausgesprochen kritisch gegenüber, mit dem Effekt, dass zu 

wenig klar geregelt war. Vorhandene Vorgaben, wie die, dass ausschließlich die 

Wohnbereichsleitungen für die Pflegeplanung zuständig war, hatten den Effekt, dass 

die examinierten Pflegekräfte über Jahre in nur geringem Maße Verantwortung zu übernehmen 

hatten und den damit einhergehenden Fähigkeiten gewissermaßen entwöhnt 

waren. Umso schwieriger gestaltete sich die Einführung der Zuständigen Pflegefachkraft. 

Zum Ende der Modelllaufzeit war das Konzept zwar formal weitgehend umgesetzt, 

es wird aber noch einige Zeit der Schulung und Begleitung dauern, bis die Pflegefachkräfte 

den veränderten Aufgaben in vollem Umfang gerecht werden können. 

Wie beschrieben war in vielen Referenzeinrichtungen die Vernetzung von Pflege und 

Sozialem Dienst in hohem Maße entwicklungsbedürftig. Zwar hat es hier in vielen 

Einrichtungen deutliche und weitreichende Verbesserungen gegeben, die sich positiv 

auf die Erprobung von Elementen des Referenzkonzeptes – insbesondere bezogen 

auf die Leistungen der psychosozialen Begleitung ausgewirkt haben. Aber auch 

diese Veränderungen mussten mit Zeit- und Energieaufwand geplant und umgesetzt 

werden. Um dies leisten zu können, wurde die Bearbeitung einzelner Konzeptelemente 

des Referenzprojektes zeitweise zurückgestellt. 

Günstigere Voraussetzungen hatten hier die Referenzeinrichtungen, 

bei denen Zuständigkeiten und Kompetenzen eindeutig geklärt waren, mit besonderem 

Augenmerk auf den Schnittstellen zwischen Pflege, Sozialem Dienst und 

Hauswirtschaft, 

die eine enge Zusammenarbeit zwischen Sozialem Dienst und Pflege bereits vor 

Beginn des Modellprojekts verwirklicht hatten, 

die bereits vor dem Projekt mit einem Bezugspflegesystem arbeiteten, das auch 

bei Ausfällen und Störungen eingehalten wurde.

5.3 Verbindliches Qualitätsmanagement und kompetente Mitarbeiterführung 

Aus Sicht der Organisationsberatung hatte das Vorhandensein eines Qualitätsmanagementsystems 

beträchtlichen und positiven Einfluss auf den Prozess der Konzeptumsetzung. 

Eine wichtige Voraussetzung war jedoch, dass es nicht nur als formale Vorgabe 

auf dem Papier existierte, sondern im Alltag gelebt und konsequent zur Steuerung 

der Pflegeleistungen genutzt wurde. In Referenzeinrichtungen mit lebendigem 

Qualitätsmanagement tauchten deutlich weniger Reibungsverluste durch unklare 

Zuständigkeiten und Kompetenzen auf. 

So war eine der Referenzeinrichtungen, denen die Evaluation in allen Zwischenberichten 

gute Erfolge bescheinigte, durch eindeutige und klare Zuordnung von Zuständigkeiten 

und Kompetenzen bezogen auf die verschiedenen Bereiche und Funktionsträger 

gekennzeichnet. Abläufe der Pflegepraxis und sonstigen Korporationen 

und Kommunikation waren durch ein systematisches Qualitätsmanagement geregelt, 

teilweise standardisiert. Dieses Ablaufreglement wurde von Leitungskräften und 

Beschäftigten im Alltag mit hoher Verbindlichkeit beachtet, aber auch fortgeschrieben 

und weiterentwickelt, wenn es sich punktuell als unzulänglich erwies. Es war deshalb 

auch nicht verwunderlich, dass diese Einrichtung, zusammen mit einigen vergleichbaren 

Häusern, schon vor Projektbeginn viele der Konzeptanforderungen bereits 

erfüllte. 

Ob ein Qualitätsmanagement gelebt wird oder nur auf dem Papier existiert, ist eine 

Frage der Leitungskompetenz und Mitarbeiterführung. Auch hier gab es zwischen 

den Referenzeinrichtungen große Unterschiede. In Einzelfällen waren Führungsdefizite, 

die durch die Projektbearbeitung deutlich wurden, Anlass für Umbesetzungen. 

Kompetentes Führungshandeln, wie es in vielen der Referenzeinrichtungen zu beobachten 

war, zeichnete sich vor allem dadurch aus, dass 

Vorhandene Regelungen verbindlich eingehalten und ihre Einhaltung von den Mitarbeiter/innen 

auch unmissverständlich eingefordert wurde, 

den Mitarbeiter/innen grundsätzlich wertschätzend begegnet wurde, 

die Beteiligung der Mitarbeiter/innen am Prozess der Organisationsentwicklung 

gesichert und Ergebnisse solcher Beteiligung ernst genommen wurde, 

Leistungsmängel frühzeitig und angemessen thematisiert und bearbeitet wurden. 

Aus Sicht der Organisationsberatung schienen insbesondere die Wohnbereichsleiter/innen 

auf Führungsaufgaben nur unzureichend vorbereitet zu sein. Sie waren 

für ihre Leitungsfunktion in vielen Einrichtungen nur teilweise freigestellt, mussten sich 

also in zwei Rollen bewegen: Kollege/in und Pflegefachkraft in dieser, Leitungskraft 

in jener Arbeitsphase. Bei den von der Organisationsberatung angebotenen Workshops 

berichteten fast alle Teilnehmer/innen von Schwierigkeiten und Unsicherheiten 

im Umgang mit Mitarbeiter/innen. Im Bemühen um die richtige Balance in den beiden 

Rollen neigten die einen dazu, sich eher als Kollege/in zu sehen und sich die 

Wertschätzung des Teams zu sichern, wodurch es ihnen schwer wurde, mit Leistungsmängeln 

in ihrem Team angemessen umzugehen. Andere neigten zur Hervorhebung 

der eigenen Autorität, mit der Gefahr, für die Pflegekräfte im Team zu wenig 

Wertschätzung zu zeigen und das Arbeitsklima zu stören. 

Im Rahmen des Projektes war es nicht möglich, diese Problematik so weitgehend zu 

bearbeiten, wie es in einigen Fällen notwendig gewesen wäre. Zu fragen ist hier 

auch, welchen Qualitätsstandards in Bezug auf Vermittlungsinhalte und Didaktik die 

angebotenen Weiterbildungen für Leitungsfunktionen in der stationären Altenpflege 

genügen müssten. 

203



5.3.1 Personalentwicklung 

Personalentwicklung als eine systematische und geplante Strategie war nur in wenigen 

Referenzeinrichtungen aufzufinden. Am ausgeprägtesten war noch die Erstellung 

von Fortbildungsplänen. Andere Elemente, die der Personalentwicklung zuzurechnen 

sind und die im Praxisleitfaden ausführlicher beschrieben sind, wurden eher zufällig 

als zielgerichtet verfolgt. 

Bezogen auf die Konzeptbausteine sind in allen Referenzeinrichtungen große 

Anstrengungen unternommen worden, das Kompetenz- und damit das Leistungsniveau 

anzuheben. Wünschenswert wäre, wenn diese Impulse auch über die Modelllaufzeit 

hinaus aufgegriffen werde. 

In den Referenzeinrichtungen, die durch ein umfassenderes Verständnis von Personalentwicklung 

gekennzeichnet waren, war beobachtbar, dass 

die Personalauswahl mit großer Sorgfalt betrieben wurde, 

systematische Fortbildungspläne erstellt wurden, an deren Inhalten die Mitarbeiter/innen 

beteiligt waren, 

die kompetente Pflegeprozesssteuerung regelmäßig durch die Leitungskräfte überprüft 

und bei Mängeln nachgeschult wurde, 

interne Multiplikatoren/innen systematisch aufgebaut und eingesetzt wurden, 

Anstrengungen zur Erweiterung fachlicher Kompetenz einher gingen mit der 

Bearbeitung von Haltungsfragen (Bewohnerorientierung, Biografieorientierung, 

Ressourcenorientierung) 

Ehrenamtliche Unterstützung systematisch eingeworben und begleitet wurde. 

Aus Sicht der Organisationsberatung haben diese Faktoren die Zielumsetzung im 

Modellprojekt erleichtert und befördert. 

5.4 Kompetenzen der Modellbeauftragten 

Eine zentrale Funktion hatten während des Projektes die Modellbeauftragten inne. 

Sie waren verantwortlich für die 

Rückkoppelung der Konzeptbausteine mit ihren Anforderungen, 

Durchführung der Soll-Ist-Analysen, 

Operationaliserung der einrichtungsspezifischen Entwicklungsziele (Handlungsplanung), 

Erstellung der einrichtungsspezifischen Konzepte, 

Schulung der Mitarbeiter/innen. 

Hinzu kam, dass sie auch die zahlreichen Evaluationsschritte (mehrfache Befragungen 

von Bewohner/innen und Mitarbeiter/innen, Leistungserfassungen, Statuserhebungen 

zum Entwicklungsfortschritt u.a.) vorbereitet und organisatorisch und inhaltlich 

begleitet haben. 

Die Modellbeauftragten hatten vor dem Modellprojekt unterschiedliche Funktionen 

inne. Zum Teil handelte es sich um Pflegedienst- oder Wohnbereichsleiter/innen, zum 

Teil um Qualitätsbeauftragte und teilweise auch um examinierte Pflegekräfte. Um von 

den Leitungskräften und den Mitarbeitern/innen gehört und ernst genommen zu werden 

bedurfte es nicht nur der bereits skizzierten fachlichen Kompetenz für kompetentes 

Projektmanagements. Aus Sicht der Organisationsberatung gehörte dazu auch 

das Vorhandensein von Status und Autorität in der Einrichtung. Modellbeauftragte,

die auf Grund ihrer vorherigen Funktion schon vor dem Projekt in Entscheidungsprozesse 

einbezogen waren, denen auf allen Hierarchieebenen Respekt entgegengebracht 

wurde und die eine „wichtige Stimme“ in ihren Häusern hatten, konnten die 

Zustimmung von Einrichtungs- und Pflegedienstleitung für Vorschläge müheloser erreichen, 

als diejenigen, die vorher „nur“ als Pflegekräfte beschäftigt waren. Hinzu kam, 

dass die Funktion einer Leitungskraft oder eines Qualitätsbeauftragten mehr Gelegenheiten 

geboten hatte, wenigstens einen Teil der erforderlichen Projektmanagement- 

Kompetenzen bereits vor Projektbeginn im Alltag einzuüben. 

In einzelnen Häusern haben sich zwei Personen die Funktion des Modellbeauftragten 

geteilt, in einem Fall gehörte diesem Tandem eine in der Pflege ausgewiesenen 

Fachkraft und die Leitungskraft des Sozialen Dienstes an. Diese Lösung barg viele 

Vorteile. Die damit einhergehende Einbeziehung des Sozialen Dienstes in die Bearbeitung 

aller Konzeptbausteine hat den Blick erweitert und die bessere Vernetzung 

zwischen Pflege und Sozialem Dienst deutlich befördert. Auch wenn diese Lösung mit 

höherem Zeit- und Abstimmungsaufwand einherging, so überwogen aus Sicht der 

Beteiligten und auch aus Sicht der Organisationsberatung die Vorteile eindeutig. 

Es gab auch einzelne Häuser, in denen die ausgewählten Modellbeauftragten den 

Anforderungen dieser Funktion nicht gewachsen waren. Die von der Organisationsberatung 

angebotenen Fortbildungsbausteine reichten nicht aus, um die Mängel in 

kurzer Zeit nachhaltig abzubauen. Gelöst wurden solche Probleme entweder durch 

eine Neubesetzung der Funktion des Modellbeauftragten oder dadurch, dass 

dem/der in dieser Funktion tätigen Mitarbeiter/in eine weitere Fach- bzw. Leitungskraft 

unterstützend zur Seite gestellt wurde. Auch solche Probleme wirkten sich 

zunächst verzögernd auf den Entwicklungsfortschritt aus. 

Ohne die Modellbeauftragten wäre es nicht möglich gewesen, die anspruchsvollen 

Ziele des Modellprojekts zu verwirklichen. Sie waren die „change agents“ in den 

Einrichtungen. Auch wenn nicht alle mit vergleichbaren Voraussetzungen starteten, 

so haben alle einen enormen Entwicklungsprozess gemeistert, der auch die Entwicklung 

eigener fachlicher Kompetenzen und „soft skills“ einschloss. 

205


Literatur 


Ahlemeyer, Heinrich W.; Königswieser, Roswita (Hrsg.): Komplexität managen. Strategien, Konzepte, Fallbeispiele, 

Frankfurt/Main 1997 

Brückers, Rainer (Hrsg.): Tandem QM. Das integrierte Konzept in der Sozialen Arbeit, Bonn 2003 

Dopler, Klaus; Lauterburg, Christoph:Change Management. Den Unternehmenswandel gestalten. 5. Auflage, Frankfurt, 

New York 1996 

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Grossmann, Ralph; Krainz, Ewald E.; Oswald, Margit (Hrsg.): Veränderung in Organisationen, Wiesbaden 1995 

Heintel, Peter; Krainz, Ewald E.: Projektmanagement, Wiesbaden 1988 

König, Jutta: Was die PDL wissen muss. Das etwas andere Qualitätshandbuch in der Altenpflege, 2. Auflage Hannover 

2003 

Königswieser, Roswita; Exner, Alexander: Systemische Intervention. Architekturen und Designs für Berater und Veränderungsmanager, 

Stuttgart 1998 

Kühl, Stefan: Wenn die Affen den Zoo regieren. Die Tücken der flachen Hierarchien, 5. aktualisierte und erweiterte Auflage, 

Frankfurt/Main, New York 1998 

Loffing, Christian; Geise, Stephanie (Hrsg.): Management und Betriebswirtschaft in der ambulanten und stationären Altenpflege, 

1. Auflage, Bern 2005 

Pepels, Werner: Qualitätscontrolling bei Dienstleistungen, München 1996 

Praxishandbuch Sozialmanagement, Bonn 2004 

Roth, Günter: Qualität in Pflegeheimen, Expertise im Auftrag des BMFSFJ, Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V., 

Institut für Gerontologie an der Universität Dortmund, 2002 

Sattelberger, Thomas (Hrsg.): Die lernende Organisation. Konzepte für eine neue Qualität der Unternehmensentwicklung, 

2. Aufl., Wiesbaden 1994 

Senge, Peter M.: Die fünfte Disziplin, Stuttgart 1997 

Staehle, Wolfgang H.: Management. Eine verhaltenswissenschaftliche Perspektive, 5. Auflage München 1990 

Watzlawick, Paul: Menschliche Kommunikation, 7. Auflage Bern 1985 

Wimmer, Rudolf (Hrsg.): Organisationsberatung. Neue Wege und Konzepte, 1. Auflage, Wiesbaden 1992 

Fachzeitschriften: 

Altenpflege. Fachmagazin für die ambulante und stationäre Altenpflege 

Sozialwirtschaft. Zeitschrift für Sozialmanagement 

Informationsdienst für Altersfragen


Bewertung der 

Evaluationsergebnisse 


Marion Menke, Uta Vogelwiesche, Andrea Kuhlmann, Ingo Kowalski, 

Eckart Schnabel unter Mitarbeit von Lena Oesterlen 


207

Teilbericht 4: Bewertung der Evaluationsergebnisse 


Inhalt 

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 

1. Methodischen Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 

2. Ausgangssituation in den Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 


4. Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 

209


Einleitung 


Die vorliegenden Evaluationsergebnisse sind umfangreich und in Bezug auf jede 

beteiligte Referenzeinrichtung sehr detailliert. Sie sind in einem umfassenden Forschungsbericht 

der FfG aufgearbeitet worden und stehen den Auftraggebern zur Verfügung. 

Aus den Projektergebnissen ist darüber hinaus ein Praxisleitfaden hervorgegangen, 

der die Konzeptbausteine enthält und Hinweise zur Umsetzung auf der Basis 

der Erfahrungen der Organisationsberatung und der Evaluationsergebnisse beinhaltet. 

Für die hier vorliegende Veröffentlichung wird auf eine detaillierte Version der Ergebnisdarstellung 

verzichtet, da ein Bericht von mehreren hundert Seiten den Rahmen 

sprengen würde. Daher wird im Folgenden eine kürzere Version dargelegt, die eine 

Beschreibung des methodischen Vorgehens (Kap. 4.1) und der Ausgangssituation in 

den Referenzeinrichtungen (Kap. 4.2) sowie eine abschließenden Bewertung der Forschungsergebnisse 

(Kap. 4.3) beinhaltet. Dabei wird auf die analytische Darstellung 

der Evaluationsergebnisse zugunsten einer deskriptiven Beantwortung der zentralen 

Forschungsfragen verzichtet. Zum Abschluss wird ein Ausblick auf die zukünftige 

Situation der vollstationären Pflege (Kap. 4.4) gegeben. 


Um die Implementierung und Umsetzung der konzeptionellen Kernelemente in den 

20 Referenzeinrichtungen analysieren zu können, wurde ein umfassendes Evaluationskonzept 

umgesetzt. Folgende Aspekte wurden dabei berücksichtigt: 

Formative und summative Evaluation, 

Messwiederholungsdesign, 

Erhebung und Auswertung qualitativer und quantitativer Daten, 

Befragung unterschiedlicher Quellen: Mitarbeiter/innen, Bewohner/innen, Angehörige, 

freiwillige Helfer/innen, Leitungskräfte, Modellbeauftragte; 

Einsatz verschiedener Datenerhebungsmethoden: schriftliche Befragung, mündliche 

Befragung, Verlaufsprotokolle, Dokumentenanalyse (s. Tab. S. 211). 

Nachfolgend werden die einzelnen Verfahren bzw. die entsprechenden Zielgruppen 

der Untersuchungen erläutert. 

1. Strukturdatenerhebung. Informationen über strukturelle Merkmale der Einrichtung 

(z.B. Pflegesätze, Mitarbeiterqualifikationen, Aufbauorganisation) wurden zu drei 

Zeitpunkten während des Projektes von den Leitungskräften der Einrichtungen 

erfragt. 

2. Schriftliche Mitarbeiterbefragung. Die Mitarbeiter/innen der Referenzeinrichtungen 

wurden zu Beginn und zum Ende des Projektes um Bewertungen ihrer Arbeitssituation 

(z.B. Interne Organisation und Kommunikation, Arbeitszufriedenheit) 

gebeten. Im Rahmen der Befragung am Projektende wurden außerdem Einschätzungen 

bzgl. aller konzeptionellen Kernelemente erhoben. Die Fragebögen wurden 

jeweils an die Modellbeauftragten versandt, die diese an die Mitarbeiter/innen 

verteilt, wieder eingesammelt und zur Auswertung an die wissenschaftliche 

Begleitung zurück geschickt haben.

3. Leitfadengestützte Bewohnerbefragung. Zu Beginn und Ende des Projektes wurden 

ca. 10% der Bewohner/innen der Referenzeinrichtungen mittels leitfadengestützter 

Interviews zu ihrer Lebenssituation (z.B. Bewertung der Pflegequalität, 

Wohlbefinden) befragt. Dabei wurden auch Bewohner/innen mit leichten und 

mittleren kognitiven Einschränkungen befragt – ausgeschlossen wurden lediglich 

Bewohner/innen, die sich nicht mehr verbal äußern konnten. In einigen Fällen 

waren zur Unterstützung Angehörige oder Betreuer/innen während der Interviews 

anwesend. 

4. Leistungserfassung. Zu zwei Zeitpunkten im Verlauf des Projektes protokollierten 

die Mitarbeiter/innen für den Zeitraum einer Woche für mehrere Bewohner/innen 

die Leistungen, die diese erhielten sowie deren jeweilige Dauer. Darüber hinaus 

wurden auch mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen in diesem Rahmen erfasst. 

5. Umsetzungsdokumentation. Die Modellbeauftragten protokollierten fortlaufend ihre 

Veränderungsziele, -maßnahmen sowie Probleme und Lösungsstrategien bei der 

Konzeptumsetzung. Ebenso wurden förderliche und hinderliche Rahmenbedingungen 

sowie im Rahmen des Projektes durchgeführte Schulungen festgehalten. 

6. Statusbefragung und Rückblick. Zusätzlich zu der Protokollierung der Umsetzungsschritte 

wurden die Modellbeauftragten in standardisierter Form um einen Rückblick 

auf die Situation vor Projektbeginn bzgl. der Anforderungen in den Rahmenkonzepten 

gebeten. Außerdem gaben sie zu drei Zeitpunkten (Juni und Dezember 

2005, Juni 2006) in standardisierter Form an, welche Anforderungen der konzeptionellen 

Kernelemente bereits umgesetzt wurden. 

7. Anlassdokumentation. Für die Dauer eines Jahres (Juli 2005 bis Juni 2006) protokollierten 

die Modellbeauftragten alle Heimeinzüge, Krankenhausüberleitungen 

und Sterbefälle in der Einrichtung. 

8. Fokusgruppeninterviews. Am Ende des Projektes wurden in den Regionalgruppen 

mit den Modellbeauftragten Interviews durchgeführt. Im Fokus standen dabei die 

Umsetzungserfahrungen bzgl. der einzelnen Konzeptbausteine. 

Verfahren Zielgruppen 

Schriftliche 

Befragung 

Leitfadengestütztes 

Interview 

Narratives 

Interview 

Fokusgruppeninterview 

Protokolle 

von Arbeitsprozessen 

Mitarbeiter- 

/innen 

Schriftliche 

Mitarbeiterbefragung 

Narrative 

Einzelinterviews 

Leistungserfassung 

Bewohner- 

/innen 

LeitfadengestützteBewohnerbefragung 

Narrative 


Angehörige Freiwillige 

Helfer/innen 

Narrative 


Narrative 


Leitungskräfte 

Strukturdatenerhebung 

Modellbeauftragte 

Statusbefragung 

und 

Rückblick; 

Anlassdokumentation 

FokusgruppeninterviewsUmsetzungsdokumentation 

Datenerhebungsverfahren 

je 

Zielgruppe 

211


Datenerhebungsverfahren 

während 

der Projektlaufzeit 


9. Narrative Einzelinterviews. Zu den Inhalten der Rahmenkonzepte „Unterstützung 

beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung“ und „Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten“ 

wurden mit einzelnen Bewohnern/innen, Angehörigen und 

Mitarbeitern/innen telefonische Interviews geführt. Dabei wurden die Interviewpartner/innen 

um eine Beschreibung und Bewertung der Abläufe gebeten. 

Zum Maßstab „Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen“ wurden vergleichbare 

Interviews mit Angehörigen, Mitarbeitern/innen und freiwilligen Helfern/innen 

geführt. 

10. Dokumentationsanalyse. Die Dokumentationssysteme der Einrichtungen wurden 

im Hinblick auf ihre Übereinstimmung mit den Anforderungen an eine verbesserte 

Pflegedokumentation überprüft. Um die Rahmenbedingungen und deren 

mögliche Auswirkungen auf die Pflegedokumentationsinhalte in den einzelnen 

Referenzeinrichtungen besser nachvollziehen zu können, wurde den jeweiligen 

Modellbeauftragten zunächst ein Kurzfragebogen zugesandt. Später wurden 

offene, einrichtungsspezifische Fragen geklärt. Abschließend wurden die Dokumentationssysteme 

selbst mittels eines eigens entwickelten, standardisierten Erhebungsbogens 

(z.B. Vorhandensein und regelmäßige Aktualisierung von Tagesplänen; 

werden bewohnerbezogene Gespräche mit anderen Berufsgruppen 

dokumentiert) analysiert. 

Die nachfolgende Übersicht zeigt die unterschiedlichen Erhebungen von Daten im 

Verlauf des Projektes: 

Jahr Monat Erhebungen 

2004 8–10 Mitarbeiterbefragung t0 2004 10–12 Strukturdaten t0 2004 10–12 Bewohnerbefragung t0 2005 fortlaufend Schulungsdokumentation 

2005 7/2005 bis 6/2006 Anlassdokumentation 

2005 5–6 Leistungserfassung t1 2005 7 Statuserfassung t1 2005–2006 ab 9/2005 fortlaufend Telefoninterviews zur Anlassdokumentation 

2005–2006 ab 4/2005 fortlaufend Dokumentation der Konzeptumsetzung 

2006 1/2006 bis 4/2006 Fokusgruppeninterviews 

mit den Modellbeauftragten 

2005 10 –11 Strukturdaten t1 2005 12 Statuserfassung t2 2006 1–2 Leistungserfassung t2 2006 4–5 Mitarbeiterbefragung t1 2006 4–5 Bewohnerbefragung t2 2006 2–5 Analyse von Pflegedokumentationen 

2006 4–5 Strukturdaten t2 2006 6 Statuserfassung t3

2. Ausgangssituation in den Einrichtungen 

Wie sind die Einrichtungsstrukturen zu beschreiben? 

Für die Durchführung des Modellprojektes wurden in Nordrhein-Westfalen 20 Einrichtungen 

der vollstationären Altenpflege ausgewählt. Die meisten Einrichtungen 

waren in städtischen Gebieten und drei Einrichtungen in Mischgebieten angesiedelt 

59 . Entsprechend der Trägerverteilung in Nordrhein-Westfalen befanden sich drei 

Viertel der Referenzeinrichtungen in freigemeinnütziger Trägerschaft. Darüber hinaus 

waren drei Einrichtungen in privater und ein Heim in kommunaler Trägerschaft beteiligt. 

Die Größe der Einrichtungen, gemessen an der Zahl der verfügbaren Plätze, lag 

zwischen 60 und 206 Plätzen, im Mittel bei 110. In den Modellheimen wurden im 

Durchschnitt 108 Pflegebedürftige betreut, was im Vergleich zum Landesdurchschnitt 

von 75 betreuten Pflegebedürftigen je stationärer Pflegeeinrichtung in NRW als überdurchschnittlich 

hoch zu bewerten ist (Statistisches Bundesamt, 2005). 

Erwartungsgemäß überwog in den Einrichtungen mit durchschnittlich 82,4% der 

Anteil der Bewohnerinnen. Des Weiteren war Hochaltrigkeit kennzeichnend für die 

Bewohnerschaft: das Alter der Bewohner/innen lag im Durchschnitt bei 83,2 Jahren 

60 . Die gegenwärtige durchschnittliche Verweildauer betrug nach eigenen Berechnungen 

der Heime 42 Monate 61 . Schneekloth & Müller (2000) weisen im Vergleich 

eine Verweildauer von 52 Monaten aus, die somit in den Referenzeinrichtungen 

wesentlich unterschritten wurde. Die gegenwärtige Verweildauer darf jedoch nicht 

mit der tatsächlichen Verweildauer – also dem Zeitraum vom Einzug bis zum Ableben 

eines Bewohners – die im Einzelfall wesentlich geringer ausfallen kann, gleichgesetzt 

werden (ebd.). 

In den Referenzeinrichtungen überwog die Pflegestufe II mit im Mittel 42%, gefolgt 

von den Pflegestufen I (29%) und III (21%), die Pflegestufe 0 war mit ca. 7% eher selten. 

In fünf Einrichtungen waren Bewohner/innen in Pflegestufe III (Härtefallregelung); 

ihr Anteil fiel im Durchschnitt mit 2,8% sehr gering aus. Die Verteilung der 

Pflegebedürftigen nach Pflegestufen in den zwanzig Modelleinrichtungen stimmte mit 

geringfügigen Abweichungen nahezu mit der landesdurchschnittlichen Pflegestufenverteilung 

der Pflegebedürftigen in Pflegeheimen in Nordrhein-Westfalen (Statistisches 

Bundesamt, 2005) überein; während der Anteil der Pflegebedürftigen in den 

Pflegestufen I und II leicht unterschritten wurde, war in Pflegestufe III eine geringfügig 

höhere Anzahl zu verzeichnen. 

Für die Beschreibung der Mitarbeiterstruktur in den Referenzeinrichtungen werden im 

Folgenden die Qualifikation und das Beschäftigungsverhältnis, die Fachkraftquote, 

die gemäß Heimpersonalverordnung mindestens 50% betragen muss, und die Betreuungsrelation 

dargestellt. 62 

Zum Projektbeginn überwogen in der Gruppe der Pflegefachkräfte die 

Altenpfleger/innen mit einem Anteil von 40% am gesamten betreuenden Personal. 

Auf Krankenpflegefachkräfte entfielen 10%; der Anteil der anderen Fachkräfte (Pflegewissenschaftlicher 

Studienabschluss, Studienabschluss Sozialarbeit/pädagogik/Pädagogik 

/Psychologie, Therapeutischer Berufsabschluss) lag hingegen 

unter 5%. Bei den Hilfskräften stellten die angelernten Mitarbeiter/innen den größten 

Anteil (31%), gefolgt von einjährig qualifizierten Hilfskräften (Alten- und 

59 Die Einteilung in Städtische und Mischgebiete erfolgte auf der Grundlage des Landesentwicklungsplanes NRW (Bearbeitung: Ministerium 

für Umwelt, Raumordnung und Landwirtschaft des Landes NRW, Düsseldorf, 04/1995; WAZ-Druck, Duisburg.). 

60 Die Einrichtungen wurden gebeten, nach eigenen Berechnungen Angaben zum durchschnittlichen Alter der Bewohnerschaft zu machen; 

hier liegen Angaben von 19 Einrichtungen vor. Eine Ausnahme stellt eine Einrichtung mit einem Angebotsschwerpunkt für junge Pflegebedürftige 

dar: hier beträgt das Alter der Bewohnerschaft durchschnittlich 72,8 Jahre. 

61 Hier lagen Angaben von 15 Einrichtungen vor. 

62 Für die Beschreibung der Ausgangssituation lagen aus allen 20 Einrichtungen vollständige Angaben zur Mitarbeiterstruktur vor. 

213



Krankenpflegehelfer/innen) (8%). Betrachtet man die Mitarbeiter/innen 63 der beteiligten 

Einrichtungen nach Beschäftigungsverhältnis, fällt auf, dass die meisten Fachkräfte 

über ein Vollzeitbeschäftigungsverhältnis verfügten oder mit mehr als 50% 

Beschäftigungsumfang einer Teilzeitbeschäftigung nachgingen. Bei den Hilfskräften 

entfielen hingegen auf Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigungsverhältnisse (50% und 

weniger Beschäftigungsumfang) sowie geringfügig Beschäftigte jeweils etwas mehr 

als 20%. 

Die Fachkraftquote, d. h. der Anteil der Pflegefachkräfte am gesamten pflegerischen 

Personal lag zum Projektbeginn im Mittel bei 54,9%. Neben der Fachkraftquote 

kommt dem Personalschlüssel – also der Gewichtung des Personalbestandes an der 

Zahl der betreuten Bewohner/innen – Bedeutung zu. Die Betreuungsrelation gibt an, 

wie viele Heimbewohner/innen (X) durchschnittlich von einer (1) Vollkraft (in der 

Pflege und Betreuung tätiges Personal, ohne Zivildienstleistende) betreut werden. In 

den Referenzeinrichtungen ergab sich im Durchschnitt eine Betreuungsrelation von 

1: 2,5 Pflegebedürftigen (Pflegestufe 0– III) je Betreuungskraft (umgerechnet auf Vollzeitstellen, 

ohne Zivildienstleistende 64 ). Die Spannweite lag zwischen 1: 1,9 und 

1: 3,3. Die Betreuungsrelation fiel somit besser aus als in der „Vorläuferstudie“, die 

eine durchschnittliche Betreuungsrelation von 2,7 Pflegebedürftigen (Pflegestufe 0– III) 

je Betreuungskraft (umgerechnet auf Vollzeitstellen, ohne Zivildienstleistende) ausweist 

(Wingenfeld & Schnabel, 2002,37), und lag über den Ergebnissen der bundesweiten 

Erhebung von Schneekloth & Müller (1999,168). 

Es ist weitgehend – mit Ausnahme der Einrichtungsgröße – gelungen, die Referenzeinrichtungen 

so auszuwählen, dass sie als repräsentativ für alle Einrichtungen der 

stationären Altenpflege in Nordrhein-Westfalen angesehen werden können: hinsichtlich 

Trägerverteilung, Bewohner- und Mitarbeiterstruktur stimmen sie mit der landesdurchschnittlichen 

Verteilung in stationären Pflegeeinrichtungen überein. Die Unterschiede 

zwischen den 20 Referenzeinrichtungen sind dabei erheblich: so waren insbesondere 

für die Umsetzung der Anforderungen an die „Zuständige Pflegefachkraft“ 

(ZPFK) – die in nahezu allen Konzepten eine zentrale Rolle spielt – Probleme zu 

erwarten, da in sechs Einrichtungen nur etwa die Hälfte der Fachkräfte vollzeitbeschäftigt 

waren. Aufgrund der vielfältigen Anforderungen an die ZPFK war davon 

auszugehen, dass diese Einrichtungen insgesamt bei Fragen der personellen Zuständigkeiten 

mehr Probleme haben würden als andere Einrichtungen. Im Rahmen der 

Mitarbeiterqualifizierung fiel auf, dass viele Themen, die in den Konzepten aufgegriffen 

wurden, bereits vor Projektbeginn im Rahmen von Fort- und Weiterbildungen 

angesprochen wurden. Heterogen dagegen stellte sich das Bild im Bereich des Qualitätsmanagements 

dar: ein Teil der Einrichtungen war bereits zertifiziert, andere Heime 

hingegen unternahmen erste Schritte zum Aufbau eines Qualitätsmanagements. 

Wie viele und welche der Anforderungen der konzeptionellen Kernelemente 

wurden in den Einrichtungen bereits vor Projektbeginn erfüllt? 

In allen Modelleinrichtungen waren konzeptionelle Grundlagen vorhanden, auf welche 

im späteren Projektverlauf aufgebaut werden konnte. Anpassungen mussten allerdings 

in allen Einrichtungen erfolgen. Es gab dabei sowohl Häuser, die unter günstigen 

Ausgangsbedingungen in das Modellprojekt starteten und bereits viele der 

Anforderungen erfüllten, aber auch solche, die durch das Projekt mit einer Vielzahl 

neuer Anforderungen konfrontiert wurden. Und es gab Einrichtungen, bei denen 

bezogen auf einzelne Konzeptbausteine das eine, bezogen auf andere Bausteine 

aber auch das andere zutraf. 

63 Die Berechnung schließt hier Mitarbeiter/innen der Arbeitsbereiche Pflege und der Sozialen Betreuung ein. 

64 Schüler/innen/Auszubildende, Teilnehmer/innen des Freiwilligen Sozialen Jahres sowie Praktikant/innen wurden nicht in die Berechnung 

einbezogen.

Sechs Einrichtungen konnten bereits vor Projektbeginn auf Konzepte zurückgreifen, 

die den Empfehlungen zur Zuständigen Pflegefachkraft entsprachen und die daher 

nur geringfügige Anpassungen vornehmen mussten. Die übrigen Einrichtungen konnten 

auf weniger entwickelte Grundlagen zurückgreifen und waren gefordert, im Projektverlauf 

die Verantwortlichkeiten der Pflegefachkräfte entsprechend anzupassen. 

Auch vor dem Modellprojekt haben die Einrichtungen biografische Informationen 

ihrer Bewohner/innen erfasst. Allerdings waren die eingesetzten Biografiebögen in 

den meisten Fällen nicht ausreichend, um den Ansprüchen des Kriterienkatalogs zur 

Erfassung biografischer Informationen gerecht zu werden, so dass diese zumeist 

überarbeitet werden mussten. Neun Einrichtungen hatten ihre Biografiebögen vor 

dem Projekt nicht kontinuierlich fortgeschrieben. Vor Projektbeginn wurden in diesen 

Einrichtungen lediglich in der Heimeinzugsphase der Bewohner/innen biografische 

Daten erfasst. 

Das Leistungsangebot gemäß den Leistungsbeschreibungen konnte – wenn auch in 

einigen Fällen durch die Einbindung externer Partner – in den Einrichtungen zunächst 

weitgehend vorgehalten werden. Somit war es in einigen Einrichtungen notwendig, 

das Leistungsprofil entsprechend der Leistungsbeschreibungen anzupassen. Darüber 

hinaus entsprach die Arbeitsteilung zwischen Fach- und Hilfskräften sowie die Aufgabenteilung 

zwischen den Bereichen Pflege und Sozialem Dienst in einigen Einrichtungen 

nicht den Empfehlungen, so dass auch hier Anpassungen erforderlich waren. 

Im Folgenden werden die bereits vorab erfüllten Kriterien aller sechs Rahmenkonzepte 

insgesamt im Hinblick auf die einzelnen Einrichtungen dargestellt, so dass die 

unterschiedlichen Voraussetzungen der Einrichtungen deutlich werden. Die folgende 

Abbildung zeigt, wie unterschiedlich die Ausgangssituation in den verschiedenen 

Einrichtungen ausgeprägt ist: die Einrichtung, die gemessen an den Anforderungen 

der sechs Bausteine die besten Voraussetzungen hatte, weist 91% der Anforderungen 

als vorab erfüllt aus. Die Einrichtung mit den diesbezüglich schlechtesten Voraussetzungen 

erfüllte im Vorfeld lediglich 23% der geforderten Kriterien (s. Abb. 2). 

Wie stellte sich die Situation in den Einrichtungen aus Sicht der Bewoh- 

Einrichtungen 

0% 20% 

40% 60% 80% 100% 

vorab erfüllte Kriterien 

Abb. 2: 

Rahmenkonzepte zur 

Qualitätssicherung in 

zentralen Aufgabenfeldern 

– vorab 

erfüllte Anforderungen 

in den Einrichtungen 

215



ner/innen und Mitarbeiter/innen dar? 

Die Bewohner/innen waren mit ihrer Lebenssituation im Heim zwar insgesamt zufrieden, 

äußerten im Detail jedoch Kritik in verschiedenen Bereichen, so dass aus ihrer 

Sicht Handlungsbedarf für eine Verbesserung der Strukturen und Prozesse bestand. 

Am häufigsten kritisierten die Bewohner/innen Mängel im Bereich des Umgangs der 

Mitarbeiter/innen mit den Bewohnern/innen sowie im Hinblick auf ihre sozialen 

Kontakte und die Mahlzeiten. Die Kritik der Bewohner/innen verdeutlichte eindrücklich, 

dass es nicht den einen richtigen Weg in der Versorgung gibt: so wollten einige 

Bewohner/innen gerne früher aufstehen, andere gerne länger schlafen; einige wollten 

gerne früher zu Bett gehen, andere gerne länger aufbleiben; einige wollten vom 

Personal gerne geduzt, andere gerne gesiezt werden. Demnach können die Mitarbeiter/innen 

nicht davon ausgehen, dass Wünsche oder Kritik, die ein/e Bewohner/in 

äußert, in vergleichbarer Form auch für andere Gültigkeit besitzen. Wichtig 

ist also vielmehr, die Wünsche und Einschätzungen der einzelnen Bewohner/innen 

zu erfragen, um individuell darauf eingehen zu können. 

Auch die Sicht der Mitarbeiter/innen war generell positiv: so beschrieben sie 

mäßige Arbeitsbelastungen, ein gutes Arbeitsklima und eine hohe Arbeitszufriedenheit. 

Als stark belastend wurde lediglich der Zeitdruck eingeschätzt. Besonderen 

Handlungsbedarf im Hinblick auf die Verbesserung der Bewohnersituation sahen die 

Mitarbeiter/innen bei der Betreuung und Versorgung demenziell erkrankter Bewohner/innen. 

Die interne Organisation und Kommunikation, verschiedene Qualitätssicherungsinstrumente 

sowie Angebote der Einrichtung für die Mitarbeiter/innen wurden 

ebenfalls gut bewertet – lediglich ein Supervisionsangebot wurde in der Regel 

nicht vorgehalten. 

Generell lässt sich festhalten, dass die Projektanforderungen in Einrichtungen mit 

unterschiedlichen Rahmenbedingungen und Strukturen eingeführt und erprobt wurden. 

Dies war im Hinblick auf die Prüfung der Anschlussfähigkeit der Anforderungen 

von zentraler Bedeutung: wenn alle Referenzeinrichtungen ähnlich und mit besonders 

guten Rahmenbedingungen ausgestattet gewesen wären, dann hätte dies das Ergebnis 

der Erprobung positiv verzerrt. Aus Sicht der Bewohner/innen und 

Mitarbeiter/innen war die Ausgangssituation in den Einrichtungen insgesamt positiv 

– wenn auch im Detail durchaus kritisch – zu bewerten. Dementsprechend wurden 

die Anforderungen unter heterogenen Ausgangbedingungen erprobt.

3. Abschließende Bewertung der Evaluationsergebnisse 

Die Zusammenarbeit der 20 Referenzeinrichtungen mit den Forschungsinstituten und 

der Organisationsberatung begann im Juli/August 2004 und endete für einige Einrichtungen 

im Juni bzw. für die Mehrzahl im August 2006. Grundsätzlich sei festgehalten, 

dass die Projektlaufzeit mit einer Dauer von ca. zwei Jahren sehr kurz 

erscheint, wenn man bedenkt, dass in dem Zeitraum die vielschichtigen Konzeptbausteine 

(Funktion der zuständigen Pflegefachkräfte, Leistungsbeschreibungen, sechs 

Rahmenkonzepte zur Qualitätssicherung, Anforderungen an ein pflegerisches Assessment 

und an die Biografieerfassung, Empfehlungen für verbesserte Dokumentationsformen) 

zunächst entwickelt und abgestimmt werden mussten, bevor sie in der Pflegepraxis 

erprobt werden konnten. Hinzu kommt, dass die Empfehlungen zur „Zuständigen 

Pflegefachkraft“ sowie die qualifikationsorientierte Arbeitsteilung im Rahmen 

der Leistungsbeschreibungen und die Kooperation mit der Organisationsberatung 

dazu führten, dass die Arbeitsorganisation in Einrichtungen überprüft und ggf. verändert 

werden musste. Dies war häufig auch im Hinblick auf die Aufgabenteilung 

von Pflege, Sozialem Dienst und Hauswirtschaft notwendig. Vor diesem Hintergrund 

soll grundsätzlich festgehalten werden, dass die Erprobung der Bausteine und die 

Veränderungen der Arbeitsorganisation mit Unterstützung der Organisationsberatung 

in einem insgesamt verhältnismäßig kurzem Zeitraum stattgefunden hat und die 

Einrichtungen insgesamt einen hohes Maß an Umsetzungsschritten geleistet haben. 

Innerhalb der Modelllaufzeit gelang es den meisten Einrichtungen, die einzelnen Projektbausteine 

zu großen Teilen zu bearbeiten und Qualitätsverbesserungen zu erzielen. 

Dies geschah trotz der Vielzahl der verschiedenen Konzeptbausteine und der 

sehr unterschiedlichen Ausgangssituationen der einzelnen Einrichtungen. Der Stand 

der Umsetzung war in den Einrichtungen zum Ende der Projektlaufzeit ebenfalls 

unterschiedlich: Einige konnten bestimmte Konzeptbausteine vollständig umsetzen, 

waren dafür bei der Umsetzung anderer Bausteine noch nicht so weit vorangeschritten, 

andere konnten aufgrund einer guten Ausgangslage die meisten Bausteine 

umsetzen, wieder andere haben zahlreiche Anforderungen aus allen Bausteinen 

umsetzen können, dafür aber Bausteine mit empfehlendem Charakter zurückgestellt. 

Wie sind die strukturellen Rahmenbedingungen in den stationären 

Pflegeeinrichtungen zu bewerten und welche Schlussfolgerungen 

ergeben sich daraus für eine erfolgreiche Umsetzung der Konzeptbausteine? 

In den meisten Bereichen hinsichtlich der Strukturdaten (z.B. Heimentgelte, Auslastung, 

Pflegestufenverteilung) waren am Projektende im Vergleich zum Projektbeginn 

nur geringfügige Veränderungen zu verzeichnen. Auch bei der Mitarbeiterstruktur 

des Pflegedienstes und des Sozialen Dienstes waren hinsichtlich der Qualifikation 

kaum Veränderungen festzustellen. Demgegenüber waren Veränderungen der 

Beschäftigungsverhältnisse auffallend: bei den Pflegefachkräften zeichnete sich ein 

Trend zu mehr Teilzeitbeschäftigungsverhältnissen mit höherem Beschäftigungsumfang 

ab (mehr als 50% der regulären wöchentlichen Arbeitszeit). Die durchschnittliche 

Betreuungsrelation lag 2006 in den Referenzeinrichtungen im Mittel bei 

2,5 Pflegebedürftigen (alle Pflegestufen) je Betreuungskraft (umgerechnet auf Vollzeitstellen, 

ohne ZDL); somit blieb die Anzahl der Bewohner/innen, die durchschnittlich 

von einer Pflegekraft betreut wird, im Projektverlauf weitgehend unverändert. Die 

Spannweite lag zwischen 1: 2,0 und 1: 3,4. Neben natürlichen Personalschwankungen, 

die im Projektverlauf deutlich wurden, ist zu berücksichtigen, dass bei der 

Berechnung ausschließlich die Beschäftigten des Arbeitsbereiches Pflege einbezogen 

wurden und sonstige Mitarbeiter/innen, insbesondere die Zahl der Auszubildenden, 

die in den meisten Heimen aufgrund der neuen bundeseinheitlichen Altenpflegeausbildung 

deutlich zugenommen hat, nicht eingerechnet wurde. 

217



Im Bereich der Aufbauorganisation zeichneten sich unabhängig von projektbedingten 

Umstrukturierungen in den meisten Heimen keine nennenswerten Veränderungen 

ab. Auch hinsichtlich der Gestaltung der Dienstzeiten wurden nur in einzelnen Heimen 

(bewohnerorientierte) Anpassungen vorgenommen (z.B. Verschiebung von 

Dienstzeiten; Schaffung von Teilzeitbeschäftigungsverhältnissen zur Bewältigung von 

Arbeitsspitzen; Einführung von Zwischendiensten); zukünftig planten einzelne Heime 

sowohl aufbauorganisatorische Veränderungen (z.B. Veränderungen der Zuordnung 

des Sozialen Dienstes) als auch weitere Anpassungen von Dienstzeiten der Beschäftigten 

im Arbeitsbereich Pflege (insbesondere Anpassung der Spät- und Nachtdienste) 

und für Mitarbeiter/innen des Sozialen Dienstes (z.B. Einführung von Abend- 

/Wochenenddiensten). Da derartige strukturelle Anpassungen langfristige Vorbereitungen 

erfordern, konnten diese innerhalb der Projektlaufzeit nicht (mehr) in der Vielzahl 

der Einrichtungen realisiert werden. 

Im Bereich der Qualitätsentwicklung/-sicherung berichteten alle Einrichtungen über 

positive Veränderungen; ungeachtet der jeweiligen Ausgangssituation und der z.T. 

aufwändigen Abstimmungsprozesse, z.B. mit übergeordneten trägerspezifischen 

Qualitätsvorgaben, wurden die Projektanforderungen mehrheitlich als anschlussfähig 

bezeichnet. Aus Sicht der Einrichtungsleitungen wurde einerseits der Aufwand für die 

Einführung und Umsetzung der Konzeptbausteine als sehr hoch bis hoch bewertet; 

andererseits wurde der damit verbundene Nutzen jedoch überwiegend positiv gesehen 

(z.B. zunehmende Transparenz von Strukturen und Prozessen, Qualitätsverbesserungen 

in unterschiedlichen Bereichen usw.). Die Heimleiter/innen beurteilten die Konzeptbausteine 

prinzipiell als zukunftsweisend für eine qualitätsgesicherte Weiterentwicklung 

der vollstationären Pflege; gleichzeitig wiesen sie jedoch darauf hin, dass 

die Einführung und dauerhafte Umsetzung dieser Anforderungen eine überlegte Vorgehensweise 

(u.a. Zeit- und Ressourcenplanung, erreichbare Zielvorgaben, orientiert 

an den Ergebnissen einer „ehrlichen“ Ist-Analyse, Veränderungsbereitschaft usw.) 

erfordert. Diejenigen Einrichtungen, die beim Vergleich der Anforderungen der unterschiedlichen 

Konzeptbausteine und der tatsächlichen Praxis (Soll-Ist-Vergleich) einen 

größeren Anteil der geforderten Kriterien bereits vor der Projektlaufzeit erfüllt hatten, 

brauchten insgesamt weniger Anforderungen in der verhältnismäßig kurzen Laufzeit 

umzusetzen, als die Einrichtungen, die im Rahmen der Soll-Ist-Analysen feststellen 

mussten, dass sie den überwiegenden Teil der Anforderungen nicht erfüllt hatten. 

Eine Korrelation zwischen den Strukturdaten und einer erfolgreichen Umsetzung der 

Konzeptbausteine lässt sich angesichts verschiedener Berechnungen nicht feststellen. 

Weder die Einrichtungsgröße, noch die Personal- oder Bewohnerstruktur sowie die Personalfluktuation 

waren dabei von Bedeutung. Vielmehr waren diejenigen Einrichtungen 

erfolgreich, deren Mitarbeiter/innen das „gelebte“ Qualitätsmanagement in der Einrichtung 

positiv bewerteten. Auch die Unterstützung der Leitungskräfte und die Motivation 

der Mitarbeiter/innen waren für eine erfolgreiche Umsetzung ausschlaggebend. 

Einige Einrichtungen mit einem vergleichsweise hohen Anteil von teilzeitbeschäftigten 

Pflegefachkräften mit einem wöchentlichen Stundenumfang von weniger als 50% der 

Arbeitszeit hatten vergleichsweise mehr Schwierigkeiten, da diese Mitarbeiter/innen 

für die erforderlichen Schulungen schwerer verfügbar bzw. erreichbar waren. 

Eine weitere Fragestellung bezieht sich auf grundsätzliche Schwierigkeiten, die 

bereits zu Projektbeginn deutlich wurden und eine Umsetzung der Konzeptbausteine 

erschwert haben:

An welchen Stellen zeigten sich bereits im Rahmen der Bestandsaufnahme 

der Rahmenbedingungen in den Einrichtungen Hemmnisse 

oder Barrieren, die bei der Umsetzung der Maßnahmen von Bedeutung 

waren? 

Ein generelles Hemmnis bei der Umsetzung bestand dann, wenn phasenweise oder 

langfristig Personal aufgrund von Urlaub, Krankheit oder der Teilnahme an Weiterbildungen 

ausfiel. Besonders schwerwiegend waren der längerfristige Ausfall von Leitungskräften 

oder fehlende Leitungskräfte durch unbesetzte Stellen. 

Einrichtungen, die keine verbindliche Kommunikationsstruktur und -kultur aufweisen 

konnten, hatten es im Rahmen der Einführung von Konzeptbausteinen zunächst 

ungleich schwerer. Auch ungeklärte Zuständigkeiten, insbesondere zwischen den 

Arbeitsbereichen Pflege und Sozialer Dienst, aber auch unklare Zuständigkeiten zwischen 

den Leitungsebenen und Mitarbeitern/innen haben den Beginn der Einführung 

verzögert. Mit Unterstützung der Organisationsberatung wurden diese Aspekte bearbeitet, 

um entsprechende Strukturen des Projektmanagements zu etablieren und die 

Kommunikation sowie die Verantwortlichkeiten klären zu können 65 . Mit der genannten 

Problematik geht ein weiteres Hemmnis einher, welches mit der Überprüfung bzw. 

Einhaltung von Anforderungen verbunden ist: Fehlt in einer Einrichtung ein verbindliches 

Kontrollverfahren durch Vorgesetzte und/oder mittels kollegialer Beratung, 

dann muss auch dieses zunächst eingeführt werden. Im Sinne einer dauerhaften Qualitätsentwicklung 

und vor allem der Qualitätssicherung bedarf es der Kontrolle mit 

Blick auf die verbindliche Einhaltung der vorgegebenen Anforderungen. Letztlich 

konnte die Einführung und Erprobung der Konzeptbausteine für die Einrichtungen mit 

bereits vorhandenen etablierten Kommunikationsstrukturen, geklärten Zuständigkeiten 

und verbindlichen Aufgabenbereichen sowie einem vorhandenen Controlling- 

System einfacher und zügiger vorgenommen werden. Die genannten Voraussetzungen 

stellen einen wichtigen Aspekt dar, der auf die nächste Fragestellung hinweist: 

Inwieweit gelang in der Konzeptions- und Implementierungsphase 

eine erfolgreiche Verbindung der möglicherweise in einem Spannungsverhältnis 

stehenden Anforderungen an eine fachliche Fundierung 

der umzusetzenden Anforderungen einerseits und der praktischen 

Umsetzbarkeit vor dem Hintergrund der Rahmenbedingungen 

in den Einrichtungen andererseits? 

Ein Ziel des Projektes bestand darin, eine praxisnahe Konzeptentwicklung durchzuführen. 

Die Beteiligung der Einrichtungen an der Konzeptentwicklung im Rahmen der 

Regionalgruppentreffen war rückblickend eine wichtige Voraussetzung, um eben dieses 

Spannungsverhältnis zu verdeutlichen und zu diskutieren. Der Austausch zwischen 

den Modellbeauftragten, den Wissenschaftlern/innen und der Organisationsberatung 

untereinander hat dazu geführt, konkrete Möglichkeiten und Grenzen der 

Einrichtungen vor dem Hintergrund fachlicher Anforderungen aufzuzeigen. Insbesondere 

die Suche der Modellbeauftragten nach kreativen Lösungen und deren Austausch 

über Erfahrungen und Vorgehensweisen hat dazu beigetragen, über die Grenzen 

der einzelnen Einrichtung hinaus zusätzliche Möglichkeiten für die Umsetzung 

von Anforderungen zu finden. 

Innerhalb der Einrichtungen war die Beteiligung der Mitarbeiter/innen an der einrichtungsspezifischen 

Entwicklung von Konzepten, Checklisten, Formularen etc. von 

zentraler Bedeutung. Dadurch waren die Akzeptanz und die Identifikation mit den 

fachlichen Anforderungen der Konzeptbausteine in großen Teilen der Belegschaft 

hoch. Auch die Einbindung ausgewählter Mitarbeiter/innen in die einrichtungsinter- 

65 Vgl. hierzu Kap. 3 und außerdem den entsprechenden Praxisleitfaden zum Projekt: MAGS (Hrsg.) (2007): „Referenzmodelle …“. Teil B, 

hier werden die Hinweise zur Umsetzung und damit die zu schaffenden Voraussetzungen genau beschrieben. 

219



nen Arbeitsgruppen zu den Projektinhalten, die dann wiederum als Multiplikatoren 

dienten und an den Schulungen der Belegschaft mitwirkten, hat die Akzeptanz der 

Konzeptbausteine bei den Mitarbeitern/innen erhöht. 

Insbesondere personelle Engpässe und Zeitdruck wurden immer wieder als problematisch 

bei der Umsetzung bezeichnet. Hier bestand das größte Spannungsverhältnis 

zwischen fachlichen Anforderungen und der Umsetzung. Dennoch zeigen die 

Evaluationsergebnisse, dass die Umsetzung der Konzeptbausteine unter den o.g. Voraussetzungen 

und bei wenig veränderten Rahmenbedingungen möglich war. Dem 

generell bemängelten Zeit- und Personalmangel steht eine Zeitersparnis durch besser 

strukturierte Abläufe, geklärte Zuständigkeiten und Aufgabenbereiche sowie ein 

gutes internes und externes Schnittstellenmanagement entgegen. Auch konnten durch 

die qualifikationsorientierte Arbeitsteilung im Rahmen der mittelbar bewohnerbezogenen 

Leistungen Pflegefachkräfte von Tätigkeiten – wie z.B. der Wäscheversorgung 

– entlastet werden. 

Nicht zuletzt konnte durch die Zuständigen Pflegefachkräfte der Pflegeprozess kontinuierlicher 

fortgeführt werden (z.B. bei Krankenhauseinweisungen) und die Versorgungskoordination 

reibungsloser ablaufen (z.B. in der Zusammenarbeit mit Angehörigen 

oder niedergelassenen Ärzten/innen). Probleme gab es bei der Umsetzung der 

Stellvertretungsregelungen für die zuständigen Pflegefachkräfte. Die personelle Ausstattung 

stieß hier an ihre Grenzen, so dass Einrichtungen kurzfristige Lösungen für 

die Benennung von Vertretern/innen finden mussten. Letztlich ließ sich die Größe der 

Bewohnergruppe von etwa 10 Personen je vollzeitbeschäftigter Zuständiger Pflegefachkraft 

in der Praxis realisieren. 

Darüber hinaus konnte das Leistungsprofil der Einrichtungen an die Leistungsbeschreibungen 

angepasst werden, und Angebote für Bewohner/innen wurden weiterentwickelt. 

Dabei wurden insbesondere immobile und demenzkranke Bewohner/innen 

berücksichtigt. Die Ergebnisse zu den Veränderungen des Leistungsgeschehens 

deuten außerdem darauf hin, dass eine verstärkte Ressourcenorientierung und 

eine gerechtere Leistungsverteilung bei den vorhandenen Rahmenbedingungen der 

Einrichtungen möglich waren. 

Somit konnte trotz der unterschiedlichen Ausgangslage in den verschiedenen Einrichtungen 

und damit auch unterschiedlicher Spannungsverhältnisse zwischen „Anspruch 

und Wirklichkeit“ eine Qualitätsentwicklung erreicht werden. Dabei war insbesondere 

die Personalsituation im Hinblick auf die Qualifikationsvoraussetzungen von 

Bedeutung. Die folgende Fragestellung bezieht sich auf die ggf. notwendigen Anpassungen 

mit Blick auf die Qualifikation von Mitarbeitern/innen: 

Welche Qualifikationsvoraussetzungen der Mitarbeiter/innen waren 

gegeben und welche Anpassungsnotwendigkeiten ergaben sich im 

Hinblick auf die Qualifikationsstruktur? 

Im Hinblick auf die Umsetzung der Konzeptbausteine war die Funktion der „Zuständigen 

Pflegefachkraft“ von besonderer Bedeutung, um den Pflegeprozess zu steuern 

und die Versorgung zu koordinieren. Betrachtet man in diesem Zusammenhang den 

Anteil der vollzeitbeschäftigten Pflegefachkräfte wurden erhebliche Unterschiede 

deutlich: so waren in sechs Einrichtungen weniger als die Hälfte der Fachkräfte vollzeitbeschäftigt. 

Nur in zwei Einrichtungen verfügten Fachkräfte ausschließlich über 

Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigungsverhältnisse mit einem Beschäftigungsumfang von 

über 50%. Der Anteil der Vollzeitbeschäftigten lag mit insgesamt 35% unter dem Landesdurchschnitt 

NRW (41%). Im Verlauf des Projektes ergaben sich geringfügige Veränderungen, 

die sich auf eine Zunahme von Teilzeitbeschäftigungsverhältnissen mit 

einem Beschäftigungsumfang von mehr als 50% beziehen. In der Gruppe der Pflegefachkräfte 

überwogen die Altenpfleger/innen.

Neben den fachlichen Fort- und Weiterbildungen von Mitarbeitern/innen, die im 

Bereich der stationären Altenpflege angeboten werden, haben die Einrichtungen 

zusätzliche Schulungen durchgeführt, die als Grundlage für die Einführung der Konzeptbausteine 

notwendig waren. Dazu zählten insbesondere Fortbildungen zu Prophylaxen, 

zur Pflegeplanung und -dokumentation und zur Betreuung demenzkranker 

Bewohner/innen. Darüber hinaus waren spezielle Schulungen angezeigt, die sich 

auf die konkreten Informationen bezüglich der Konzeptbausteine und deren Umsetzung 

bezogen. Die Schulungsdokumentation der Modellbeauftragten zeigte, dass 

durchschnittlich knapp 122 Schulungen je Einrichtung (bei unterschiedlicher Gruppengröße) 

über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren durchgeführt wurden. Schulungsbedarf 

zeigten die Evaluationsergebnisse bezüglich der von Mitarbeitern/innen 

und Modellbeauftragten genannten Probleme hinsichtlich der Pflegeplanung und 

-dokumentation, der Betreuung von demenzkranken Bewohnern/innen sowie der Förderung 

von Gesprächsführungskompetenzen. Somit haben die Einrichtungen in den 

meisten Fällen auf den Schulungsbedarf reagiert. Zur Einführung der Konzeptbausteine 

hat jede Einrichtung durchschnittlich knapp 90 Schulungen (wiederum mit 

unterschiedlicher Gruppengröße) während der Projektlaufzeit durchgeführt. 

Für die Bewertung der Anforderungen waren die Mitarbeiterbefragungen von zentraler 

Bedeutung. Diese haben letztendlich mit den Konzeptbausteinen gearbeitet und 

sie in der Praxis erprobt. Eine der zentralen Forschungsfragen bezieht sich auf die 

Perspektive der Mitarbeiter/innen: 

Wie reagieren die Mitarbeiter/innen auf die veränderten Anforderungen 

und inwieweit gelang es ihnen, die Konzeptbausteine im Arbeitsalltag 

umzusetzen? 

Es wurden zwei Mitarbeiterbefragungen durchgeführt, wobei die erste vor Beginn 

der Arbeit mit den Konzeptbausteinen erfolgte, um die Bewertung von Arbeitssituation 

und -belastungen sowie von Schwachstellen in der Pflege aus ihrer Sicht darstellen 

zu können. Eine weitere Befragung erfolgte zum Projektende, um die Ausgangslage 

mit der Bewertung der Situation nach der Erprobung der Konzeptbausteine vergleichen 

zu können. Darüber hinaus wurden die Mitarbeiter/innen zur Bewertung 

der verschiedenen Bausteine aufgefordert. 

Die Ausgangssituation in den Referenzeinrichtungen gestaltete sich aus der Sicht der 

Mitarbeiter/innen weitgehend positiv: Die Ergebnisse zeigen insgesamt mäßige 

Arbeitsbelastungen, ein gutes Arbeitsklima und eine hohe Arbeitszufriedenheit auf. 

Den größten Handlungsbedarf sahen die Mitarbeiter/innen hinsichtlich der Betreuung 

von demenzkranken Bewohnern/innen. Die Gesamtbewertung hat sich auch 

zum Projektende kaum verändert, wobei sich die Einschätzung der Betreuung von 

demenzkranken Bewohner/innen leicht verbessert hat. 

Empfehlungen zur Zuständigen Pflegefachkraft (ZPFK) 

Darüber hinaus wurde während der Umsetzung der einzelnen Konzeptbausteine die 

Reaktion der Mitarbeiter/innen auf die Anforderungen durch die Modellbeauftragten 

erhoben. Die Anforderungen an die „Zuständige Pflegefachkraft“ wurden von der 

Belegschaft überwiegend positiv aufgenommen und in die Praxis umgesetzt. Allerdings 

gab es auch Konflikte bezüglich der zu klärenden Zuständigkeiten und der 

Frage danach, welche Pflegefachkräfte auch als Zuständige Pflegefachkräfte eingesetzt 

werden. In den Einrichtungen wurden alle bzw. annähernd alle Fachkräfte auch 

als solche eingesetzt. Jedoch waren nicht alle Fachkräfte bereit, mehr Verantwortung 

und mehr Steuerungs- und Koordinationsaufgaben zu übernehmen. Außerdem galt 

es, die Aufgabenteilung zwischen Wohnbereichsleitungen und Zuständigen Pflegefachkräften 

zu prüfen und ggf. zu verändern, womit bei einigen Wohnbereichsleitungen 

damit die Befürchtung einherging, dass sie „wegrationalisiert“ werden 

könnten. Während des Projektzeitraums konnten die Aufgaben und Zuständigkeiten 

geklärt und die Arbeitsweise hinsichtlich der Funktion der Zuständigen Pflegefach- 

221


Abb. 3: 

Umsetzungsstand 

„Zuständige 

Pflegefachkraft“ 

im Projektverlauf 


kräfte erprobt werden. Schließlich fiel die Bewertung der Mitarbeiter/innen zum Projektende 

dann sehr positiv aus: Die Hälfte der befragten Mitarbeiter/innen in der 

Pflege, wobei sich an der Befragung Fach- und Hilfskräfte beteiligten, waren selbst 

Zuständige Pflegefachkräfte. Diese Zuständigen Pflegefachkräfte gaben an, dass sich 

die Versorgung der Bewohner/innen durch die Umsetzung dieses Konzeptbausteins 

bereits verbessert habe. 

Bereits nach der Einführungsphase im Juli 2005 sind in sechs Einrichtungen die Empfehlungen 

zur „Zuständigen Pflegefachkraft“ vollständig umgesetzt. Eine überwiegende 

Umsetzung, das heißt eine Umsetzung von mehr als der Hälfte der Empfehlungen, 

erfolgt in sieben Modelleinrichtungen. In fünf weiteren Häusern waren die Empfehlungen 

ansatzweise (weniger als die Hälfte der Empfehlungen) umgesetzt. In zwei 

Einrichtungen wurden die Empfehlungen zur ZPFK zunächst nicht bearbeitet und 

umgesetzt. Bis Dezember 2005 hat sich die Zahl der Einrichtungen, in denen zu diesem 

Zeitpunkt die Empfehlungen vollständig angepasst wurden, von sechs auf acht 

erhöht. Eine überwiegende Umsetzung erfolgte bis dahin in zwei weiteren Einrichtungen, 

so dass zu dem Zeitpunkt insgesamt neun Einrichtungen die überwiegenden 

Empfehlungen zur ZPFK umsetzen konnten. Zum Projektende konnten die Empfehlungen 

von insgesamt 13 Einrichtungen vollständig umgesetzt werden. Weitere vier 

Häuser haben den überwiegenden Teil der Empfehlungen implementiert. Zwei Einrichtungen 

haben die Empfehlungen lediglich in Ansätzen umgesetzt. Von einer Einrichtung 

liegen keine Informationen vor. 

20 

15 

10 

5 

0 

Juli 2005 Dezember 2005 Juli 2006 

k.a. 

keine Umsetzung 

ansatzweise 

Umsetzung 

überwiegende 

Umsetzung 

vollständige 

Umsetzung 

Leistungsbeschreibungen zur Klassifikation von Maßnahmen 

Die Mitarbeiter/innen reagierten auf die Einführung der Leistungsbeschreibungen 

innerhalb einer Einrichtung aber auch im Vergleich der Referenzeinrichtungen untereinander 

unterschiedlich. Trotz Verunsicherung und Angst vor Überforderung waren 

größtenteils positive Reaktionen zu verzeichnen. Die Schulungen haben gezeigt, 

dass die Leistungsbeschreibungen zu mehr Klarheit und Transparenz hinsichtlich des 

Leistungsprofils insgesamt und einzelner Maßnahmen geführt haben. Im Verlauf der 

Erprobung wurde deutlich, dass angesichts der qualifikationsorientierten Arbeitsteilung 

bei den mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen auch eine gewisse Konfliktfreudigkeit 

aufkam, da die Arbeitsteilung teilweise angepasst werden musste. 

Nach der Erprobung bewerteten die Mitarbeiter/innen die Leistungsbeschreibungen 

positiv: 61% der Mitarbeiter/innen gaben an, dass die Nutzung der Leistungsbeschreibungen 

für sie eine Verbesserung im Vergleich zur vorherigen Arbeitsweise 

darstellen. Begründet wird dies hauptsächlich durch eine klare und detaillierte 

Abgrenzung der Leistungen, die Nutzung der Beschreibungen als Formulierungshilfe 

für die Pflegeplanung und -dokumentation und eine insgesamt erhöhte Transparenz

der Pflegeleistungen. Bis zum Ende der Projektlaufzeit hat etwa ein Viertel der Einrichtungen 

die Anforderungen an eine qualifikationsorientierte Arbeitsteilung erfüllen 

können, etwa zwei Drittel der Einrichtungen stimmten überwiegend mit der qualifikationsorientierten 

Arbeitsteilung bei den mittelbar bewohnerbezogenen Leistungen 

überein. 

Im Hinblick auf die Leistungsbeschreibungen lässt sich festhalten, dass alle Einrichtungen 

ihr Leistungsprofil angepasst haben und die Mitarbeiter/innen trotz einiger 

Schwierigkeiten bei der Abgrenzung einzelner Leistungen voneinander positive 

Aspekte sehen, die auch seitens der meisten Modellbeauftragten bestätigt werden: 

Die Leistungsbeschreibungen haben zu einer reflektierten und zusammenhängenden 

Arbeits- und Pflegeplanung sowie zu einem größeren Bewusstsein für die Bedeutung 

der psychosozialen Betreuung der Bewohner/innen geführt. Darüber hinaus haben 

die Auseinandersetzungen mit den Leistungsbeschreibungen eine bessere Kooperation 

zwischen den Hierarchieebenen bzw. den Mitarbeitern/innen der Pflege und 

des Sozialen Dienstes befördert. Die Angebote für die Bewohner/innen wurden 

geprüft, die Schulungen der Mitarbeiter/innen führten zu einer vermehrten Durchführung 

von Prophylaxen, es konnte eine Qualitätssteigerung bei der Pflegedokumentation 

erreicht werden, die Bewohner/innen werden stärker ressourcenorientiert versorgt, 

und die Leistungen werden gerechter verteilt. 

Pflegerisches Assessment 

Auch die Reaktionen der Mitarbeiter/innen auf die Anforderungen an das pflegerische 

Assessment waren weitgehend positiv. Zum Projektende war den zuständigen 

Mitarbeitern/innen der Erhebungsbogen bekannt, wobei mehr als ein Drittel angab, 

dass sich die Qualität des Assessments durch die Anforderungen verbessert habe. 

Ein Viertel der Befragten verzeichnete keine Veränderungen hinsichtlich der Qualität, 

wobei diese Angaben darauf zurückzuführen sind, dass in einem Viertel der Einrichtungen 

die Anforderungen an das pflegerische Assessment bereits vor Projektbeginn 

mit denen des Konzeptbausteins übereinstimmten. Nahezu alle Einrichtungen konnten 

die Anforderungen an das pflegerische Assessment während der Projektlaufzeit 

umsetzen; nur in wenigen Einrichtungen wurden einzelne Anforderungen zu dem 

Zeitpunkt noch bearbeitet. Fast alle Einrichtungen gaben an, den Kriterienkatalog 

zum pflegerischen Assessment auch künftig beibehalten zu wollen. 

Mehrere Modellbeauftragte gaben an, dass sich seit der Erprobung des angepassten 

Assessments das Risikomanagement deutlich verbessert hat. Insgesamt wurde der 

Nutzen von den Modellbeauftragten als ausgesprochen hoch bewertet. Die Anforderungen 

an das pflegerische Assessment legen „klare Richtlinien für Mitarbeiter“ fest, 

und die „Individualität der Bewohner tritt stärker in den Vordergrund“. Ein „sehr 

hoher Nutzen“ wurde seitens der Modellbeauftragten auch darin gesehen, „dass ein 

umfangreiches Assessment dauerhaft eine präventive und prophylaktische Pflege 

sichert“ und somit “bei kontinuierlicher Erhebung der Daten eine zeitnahe und qualitätsgesicherte 

Versorgung möglich ist“. 66 

In der Gesamtschau zeigt sich, dass sich die Menge der umgesetzten Anforderungen 

während des Projektzeitraums in den Einrichtungen sehr unterschiedlich darstellt. 

Gemessen an der Anzahl der Anforderungen an ein pflegerisches Assessment zeigte 

sich zum Ende der Projektlaufzeit (Stand: Juli 2006), dass elf Einrichtungen von 19 

alle Anforderungen umgesetzt, sieben Einrichtungen die nicht vollständig umgesetzten 

Anforderungen zum Befragungszeitpunkt noch bearbeitet haben. Eine Einrichtung 

machte bei der letzten Datenerhebung keine Angabe. Auffällig ist, dass vier Einrichtungen 

vor Projektbeginn keine der Anforderungen an ein pflegerisches Assessment 

erfüllt hatten. Darüber hinaus waren in zwei Einrichtungen bereits vor Projektbeginn 

66 Die hier zitierten Sätze entstammen der Abschlussbefragung der Modellbeauftragten. 

223


Abb. 4: 

Anforderungen an 

das pflegerische 

Assessment – Zielerreichung 

in den 

Einrichtungen 


alle Anforderungen erfüllt. Trotz der differierenden Ausgangsvoraussetzungen ist es 

den Einrichtungen insgesamt weitgehend gelungen, die Anforderungen an ein pflegerisches 

Assessment in die Praxis einzuführen (s. Abb.: 4). 

Einrichtungen 

0% 25% 50% 75% 100% 

vorab erfüllt bereits umgesetzt in Bearbeitung 

Der Großteil der Einrichtungen bewertet die Erprobung des pflegerischen Assessments 

zum Abschluss der Projektlaufzeit positiv: insgesamt 17 Einrichtungen planen 

die vollständige (Bearbeitung und) Weiterverwendung des Anforderungskatalogs. 

Zwei Einrichtungen geben an, lediglich Teile des Anforderungskatalogs zukünftig 

weiter zu verwenden bzw. umzusetzen. 

Kriterienkatalog zur Erfassung biografischer Informationen 

Die Reaktionen auf den Kriterienkatalog zur Erfassung biografischer Informationen 

waren dagegen zunächst unterschiedlich. Einige Mitarbeiter/innen sahen die biografische 

Arbeit eher als zusätzliche Pflicht und Belastung an, wobei auch – wie 

bereits oben beschrieben – Überforderungen bei der Durchführung biografischer 

Gespräche deutlich wurden. Dennoch zeigen die Ergebnisse zum Projektende, dass 

nahezu alle befragten Mitarbeiter/innen den Einsatz von Biografiebögen bestätigten 

und hervorhoben, dass diese während der Projektlaufzeit angepasst worden sind. 

Zum Abschluss erlebte die weit überwiegende Mehrheit das Wissen um biografische 

Informationen als hilfreich für den Umgang mit den Bewohnern/innen und mehrheitlich 

wurde eine Verbesserung der Biografiebögen benannt. Probleme bei der dauerhaften 

Anwendung sahen die Mitarbeiter/innen mehrheitlich nicht. Die übrigen Evaluationsergebnisse 

zur Umsetzung des Kriterienkatalogs haben allerdings auch 

gezeigt, dass eine kontinuierliche Fortschreibung biografischer Informationen für alle 

Heimbewohner/innen in knapp der Hälfte der Einrichtungen gelungen ist und in der 

anderen Hälfte der Einrichtungen diese zumindest für einige Bewohner/innen 

erfolgte. Auch die Berücksichtigung biografischer Informationen in der Pflegeplanung 

gelang in knapp zwei Drittel der Einrichtungen für alle Bewohner/innen. Die übrigen 

Einrichtungen haben die Anforderungen zumindest für einen Teil der Bewohner/innen 

umsetzen können. Die weit überwiegende Mehrheit der Einrichtungen gibt 

zum Abschluss der Projektlaufzeit an, dass sie vollständig mit den Kriterienkatalog 

weiter arbeiten bzw. die noch fehlenden Anforderungen künftig umsetzen werden.


Die Empfehlungen für verbesserte Dokumentationsformen galten im Projekt nicht als 

verpflichtend. Angesichts der Vielzahl der anderen Konzeptbausteine hatte sich 

daher die Hälfte der Einrichtungen entschlossen, diese Empfehlungen nicht umzusetzen. 

Die Befragung der Mitarbeiter/innen zum Projektende hat gezeigt, dass etwa 

40% die Veränderungen positiv bewerteten. Diese Ergebnisse resultieren aus den 

Einrichtungen, die ihre Dokumentationsformen entsprechend angepasst hatten. Dabei 

waren die Mitarbeiter/innen der Ansicht, dass sich sowohl der Umfang der Pflegeplanung 

reduziert hat und die Tagesablaufpläne für die Versorgung der 

Bewohner/innen hilfreich waren als auch weniger Zeit für die Dokumentation 

benötigt wurde. Auch die Ergebnisse der Leistungserfassungen zeigen, dass der Aufwand 

für die Pflegedokumentation zumindest leicht rückläufig war. Die Modellbeauftragten 

gaben ebenfalls an, die Pflegedokumentation sei insgesamt übersichtlicher, 

transparenter und individueller geworden. 

Insgesamt wurden – mit einer Ausnahme und vornehmlich aus zeitökonomischen 

Gründen – von jeder der 20 Referenzeinrichtungen drei Pflegedokumentationen analysiert. 

Von einer Einrichtung mit scheinbar guter Dokumentationsqualität wurde im 

Sinne eines „best practice“-Ansatzes eine vierte Dokumentation untersucht, da ein 

Datensatz sehr unvollständig und damit wenig aussagekräftig war. Der Stichprobenumfang 

beträgt somit n=61. 

Die Bewohner/innen, deren Pflegedokumentation untersucht wurde, haben fast zur 

Hälfte (47%, n=26) die Pflegestufe 2, je ein Viertel (26%, n=14) die Pflegestufen 1 

oder 3, und ein/e Bewohner/in ist als sog. Härtefall eingestuft worden. Sechs Angaben 

hierzu konnten – meist aufgrund von fehlenden Stammblättern – nicht gemacht 

werden. Die Bewohner/innen lebten zwischen 2 Wochen und 17,7 Jahren in den 

Einrichtungen, der Mittelwert beträgt 1,8 Jahre, der Median 6 Monate (wobei die 

Angaben von zwei Bewohnern/innen fehlten). 

Die Referenzeinrichtungen arbeiteten mit unterschiedlichen Systemanbietern, wobei 

fünf Einrichtungen jeweils unterschiedliche EDV-Anbieter nutzten. 

Am häufigsten lagen in den kopierten bzw. ausgedruckten Dokumentationen ausgefüllte 

Pflegeberichte (98%) – wenn auch sehr unterschiedlichen Zeitraums – und Pflegeplanungen 

(98%) vor, am seltensten Überleitungsbögen für Krankenhausaufenthalte 

(15%). Die Schwierigkeit bei Letzteren bestand für die Modellbeauftragten teilweise 

darin, dass ausgefüllte Bögen den kranken Bewohnern mitgegeben und nicht 

als Kopie in der Referenzeinrichtung verwahrt oder im Computer gespeichert wurden. 

In 28% der Fälle wurde zudem auf Bewegungs- bzw. Lagerungspläne verwiesen, 

die aber nicht in allen Dokumentationen beilagen, sondern im Bewohnerzimmer 

verblieben. 

Nach Aussagen der Modellbeauftragten bestanden in fünf Referenzeinrichtungen 

verbindliche Regelungen hinsichtlich der Arbeitszeit, die für die Wahrnehmung von 

dokumentationsbezogenen Aufgaben zur Verfügung steht. 12 äußerten lediglich, die 

Pflegedokumentation solle möglichst zeitnah erfolgen (Angaben von drei Einrichtungen 

fehlten). Schulungen zur Pflegedokumentation wurden in 11 Häusern (79%) 

durchgeführt. Nur drei Einrichtungen (21%) boten bisher noch keine Schulung für 

ihre Mitarbeiter/innen an (sechs Angaben fehlten). 

Laut Modellbeauftragtem/r bereitete diese Prioritätensetzung den Mitarbeiter/innen 

aber noch Schwierigkeiten. Etwaige farbliche Hervorhebungen waren auf den 

Kopien der anderen Einrichtungen nicht zu erkennen. In der Pflegeplanung wurde 

allerdings deutlich, dass nur in 33% (n=20) der Dokumentationen alle AEDL in die 

Planung einflossen, während in 62% (n=38) nur eine Auswahl daraus getroffen wurden 

(drei Angaben fehlten). Daraus ist zu schließen, dass diese Auswahl bereits eine 

225



Fokussierung auf die vorrangigen Probleme und Ressourcen beinhaltete. Darüber hinaus 

wurde festgestellt, dass in fast einem Viertel der Pflegedokumentationen nicht 

allen in der Pflegeplanung beschriebenen Problemlagen Pflegeziele zugeordnet wurden. 

In einigen Fällen konnten die jeweiligen Reduktionen inhaltlich nicht auf die 

Selektion vorrangiger Pflegeprobleme zurückgeführt werden, da offensichtlich relevante 

Problemlagen oder Pflegeziele – insbesondere psychosoziale – fehlten. 

Schließlich wurde eingeschätzt, inwieweit eine externe Fachperson durch die Informationen 

aus Pflegeanamnese und -planung ein vollständiges Bild von den wichtigsten 

Ressourcen und Problemen des Bewohners erhielt: Interessanterweise entstand in 

jeweils exakt der Hälfte der Dokumentationen ein entweder guter oder schlechter 

Überblick. 

In zwei Dritteln der Pflegedokumentationen lag anstatt einer unzusammenhängenden 

Planung von Einzelmaßnahmen ein chronologischer Tages- bzw. Pflegeablaufplan für 

die Bewohner/innen vor. Vier Dokumentationen enthielten (noch) gar keine Maßnahmenplanung. 

Allerdings entsprachen etwa zwei Drittel der Tagespläne nur teilweise 

den Anforderungen, da entweder regelmäßige Interventionen, wie z.B. Ansprache 

oder Kämmen, fehlten oder die zeitliche Abfolge (z.B. von „zu Trinken anbieten, dann 

Oberkörperhochlagerung“), in sich nicht schlüssig war. In den 38 vorliegenden Dokumentationen 

mit Pflegeablaufplänen wurden Maßnahmen, die zumindest einmal 

wöchentlich regelmäßig erbracht werden, meist (68%) im Tagesplan, bei 16% in 

einem separaten Wochenplan dokumentiert. Auf diesen wurde nur in einem Fall nicht 

ausdrücklich verwiesen. In weiteren sechs Dokumentationen fanden sich die wöchentlichen 

Interventionen jedoch weder im Tages-, noch im Wochenplan. 

Obwohl fast alle Tagespläne tabellarisch formatiert waren, ließ ihre Übersichtlichkeit 

in etwa einem Viertel der Fälle noch zu wünschen übrig. Eine Doppeldokumentation 

von Maßnahmen in der Pflegeplanung und dem Tagesplan wurde meist komplett 

(87%) oder teilweise vermieden (11%); nur in einer der 38 Dokumentationen fanden 

sich umfangreiche Doppelungen. 

80% der Leistungsnachweise aller Pflegedokumentationen erfolgten, wie bisher 

üblich, auf einem von der Maßnahmenplanung separaten Formular (eine Angabe 

fehlte). Insbesondere die Nachweise der EDV-Systeme waren mit den Maßnahmen so 

verlinkt, dass hier nicht von einer Separierung gesprochen werden konnte. In 82% 

der Pflegedokumentationen mit Tagesplan wurden im Durchführungsnachweis Maßnahmenkomplexe 

gebildet, so dass die Mitarbeiter/innen z.B. nur einmal pro 

Schicht statt lauter Einzelmaßnahmen abzeichnen mussten. Abweichungen vom 

Tagesplan wurden dort in knapp der Hälfte der Fälle (49%) gekennzeichnet, von 

denen wiederum je etwa ein Drittel angemessen oder zumindest ansatzweise im Pflegebericht 

beschrieben wurden. Es ließ sich aber nicht sagen, wie oft Abweichungen 

von Tagesplan tatsächlich vorgekommen waren. Außerdem bestätigte sich in der Pflegedokumentation 

die Beobachtung einiger Modellbeauftragten, dass die Pflegekräfte 

die Funktion des „Abweichungs-Feldes“ auf dem Formular des Durchführungsnachweises 

missverstanden haben: In manchen Dokumentationen wurde dort jedes Mal 

unterzeichnet, wenn Eintragungen in den Pflegebericht vorgenommen wurden – 

auch, wenn diese keine Abweichung vom Tagesplan darstellten. 

Die Durchführung von pflegerischen oder psychosozialen Interventionen, die weder 

täglich noch wöchentlich erfolgten, wurde in etwa drei Vierteln gesondert in einem 

Wochen- bzw. Monatsplan nachgewiesen (drei Angaben fehlten). 

Eine einrichtungsbezogene Datenauswertung gestaltete sich aufgrund der kleinen 

Stichproben und der mangelnden Dokumentationsvergleichbarkeit schwierig, die 

Interpretationen sind daher nur als Tendenzen zu verstehen. Um einen Überblick über 

mögliche Stärken und Schwächen der jeweiligen Dokumentationspraxis in den Referenzeinrichtungen 

zu bekommen, wurden die Analyseergebnisse in neun Themen-

komplexe aufgeteilt und mit einer „vorsichtigen“ Bewertung versehen. Diese Komplexe 

umfassen neben der eigentlichen Pflegeprozessdokumentation auch die Biografieerfassung 

und die Rahmenkonzepte; die Bewertung erfolgte mittels „(sehr)gut/mittel/schlecht“-Zuweisungen. 

Insgesamt ließen sich die Konzeptbausteine des Projektes 

„Referenzmodelle“ vor allem in den Dokumentationen von vier Modelleinrichtungen 

wieder finden. Besondere Gemeinsamkeiten dieser vier Referenzeinrichtungen hinsichtlich 

Dokumentationssystem, dokumentationsbezogener Arbeitszeitregelung, 

Schulungen o.a. Rahmenbedingungen waren nicht festzustellen. Darüber hinaus fielen 

acht weitere Referenzeinrichtungen mit besonders guten Analyseergebnissen in 

einzelnen Dokumentationskomplexen auf (z.B. in der Anamnese; Pflege- und Maßnahmenplanung; 

Biografieerfassung etc). Betrachtet man weitere Einzelergebnisse, 

fällt auf, dass die Ergebnisse der Befragung der Modellbeauftragten einerseits und 

der Dokumentationsanalyse andererseits hinsichtlich der Benennung der Zuständigen 

Pflegefachkraft fast überall übereinstimmten: Nur in zwei Referenzeinrichtungen wurden 

nicht wie geplant die Zuständigen Pflegefachkräfte der Bewohner/innen ersichtlich. 

Weitere Zusammenhänge z. B. zwischen fehlenden Konzepten bzw. Schulungen 

zur nächtlichen Versorgung oder den Instrumenten der Biografieerfassung und der 

entsprechenden Dokumentationsqualität in diesen Bereichen konnten nicht hergestellt 

werden. 

Qualitätsmaßstäbe bzw. Rahmenkonzepte 

In der Gesamtschau zeigt sich, dass ein Teil der Anforderungen bereits vor Projektbeginn 

erfüllt wurde. Von den geforderten Kriterien aller Qualitätsmaßstabe wurden 

vorab insgesamt 60% erfüllt. Während der Projektlaufzeit setzten die Heime weitere 

22% der Anforderungen um; weitere 10% der Anforderungen befanden sich zum 

Befragungszeitpunkt noch in Bearbeitung. Deutlich wurde, dass die Umsetzung der 

Rahmenkonzepte zum Heimeinzug (HE), zur Zusammenarbeit mit Angehörigen (AN), 

zum Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten (KH) und zur Sterbebegleitung 

(STE) in der Gesamtschau etwas weiter fortgeschritten war, als die Bearbeitung 

der Rahmenkonzepte zur Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten (ÄRZTE) und 

zur nächtlichen Versorgung (NV). Dieses Ergebnis lässt sich darauf zurückführen, 

dass die beiden letztgenannten Rahmenkonzepte im Projektverlauf später eingebracht 

wurden als die übrigen (vgl. Abb. 5). 

Ärzte 

HE 

100 

75 

NV 50 

AN 

25 

0 

STE 

KH 

Jul 2006 

Dez 2005 

Jul 2005 

vorab erfüllt 

HE = Unterstützung beim Einzug 

in eine Pflegeeinrichtung 

AN = Zusammenarbeit 

mit Angehörigen 

KH = Überleitungsverfahren bei 

Krankenhausaufenthalten 

STE = Sterbebegleitung in 

Pflegeeinrichtungen 

Ärzte = Kooperation mit 

niedergelassenen Ärzten 

NV = Nächtliche Versorgung 

Abb. 5: 

Qualitätsmaßstäbe 

bzw. Rahmenkonzepte 

– Umsetzung 

im Projektverlauf 

227



Der Qualitätsmaßstab zum Einzug in eine Pflegeeinrichtung wurde von 

den Mitarbeitern/innen weitgehend positiv bewertet, obgleich einige Mitarbeiter/innen 

zunächst Skepsis hinsichtlich einer zusätzlichen Arbeitsbelastung äußerten. 

Knapp 60% der Befragten sahen eine Verbesserung des Heimeinzugsverfahrens aufgrund 

der umgesetzten Anforderungen. Auch weitere 50 narrative Interviews mit Mitarbeitern/innen 

zur Bewertung des Heimeinzugs nach Umsetzung der Anforderungen 

ergaben, dass die anfängliche Skepsis einer wachsenden Zufriedenheit der Mitarbeiter/innen 

mit der Umsetzung der Anforderungen dieses Qualitätsmaßstabs 

gewichen ist. Der Umsetzungsgrad dieses Qualitätsmaßstabs ist bis zum Ende der 

Projektlaufzeit vergleichsweise am weitesten voran geschritten. Nahezu alle Anforderungen 

konnten in den meisten Einrichtungen erfüllt werden. Lediglich die Erstellung 

der Pflegeplanung auf der Basis des pflegerischen Assessments konnte in einem Viertel 

der Einrichtungen noch nicht spätestens zwei Wochen nach dem Heimeinzug 

gewährleistet werden. 

Der Qualitätsmaßstab zur Zusammenarbeit mit Angehörigen wurde 

ebenfalls positiv bewertet, auch wenn zunächst wiederum bei einigen 

Mitarbeitern/innen Angst vor Überforderung vor der Erprobung von Bedeutung war. 

Etwa die Hälfte der befragten Mitarbeiter/innen registrierte bereits während der Projektlaufzeit 

Verbesserungen in der Zusammenarbeit mit Angehörigen durch die umgesetzten 

Anforderungen dieses Qualitätsmaßstabs. Lediglich bei Konflikten mit 

Angehörigen oder zwischen Bewohnern/innen und Angehörigen fühlten sich Mitarbeiter/innen 

häufig überfordert. Wie bereits oben beschrieben, werden in diesem 

Zusammenhang mangelnde Gesprächsführungskompetenzen angezeigt und sollten 

künftig mit Blick auf die Qualifizierung von Mitarbeiter/innen stärker berücksichtigt 

werden. Einige Einrichtungen sehen weiteren Aufholbedarf: beispielsweise gelang 

die Ermittlung von Wünschen und Beschwerden von Angehörigen bis zum Ende der 

Projektlaufzeit in einem Viertel der Einrichtungen nicht. 

Der Qualitätsmaßstab zur nächtlichen Versorgung wurde vergleichsweise 

spät eingeführt, so dass die diesbezüglichen Veränderungen weniger fortschreiten 

konnten. Die Reaktionen der Mitarbeiter/innen auf die Einführung bzw. Erprobung 

dieses Qualitätsmaßstabs waren sehr unterschiedlich, da sie meistenteils mit einer 

Veränderung von Dienstzeiten einherging. Einige Einrichtungen haben Zwischendienste 

eingeführt, die Dienstzeiten bzw. das Schichtsystem verändert. Darauf hat ein 

Teil der Mitarbeiter/innen mit deutlichem Widerstand reagiert, andere wiederum 

haben die Veränderungen positiv aufgenommen. Dennoch geben immerhin knapp 

30% der befragten Mitarbeiter/innen zum Ende der Projektlaufzeit an, dass sich seit 

der Einführung des Qualitätsmaßstabs Verbesserungen bei der nächtlichen Versorgung 

der Bewohner/innen eingestellt haben. Etwa die Hälfte der Befragten gab an, 

dass eine weitere Umsetzung dieses Konzeptbausteins ohne größere Probleme erfolgen 

könne. 

Trotz der vergleichsweise späten Einführung dieses Konzeptbausteins konnte 

während der Projektlaufzeit ein Teil der Anforderungen erprobt werden. Nicht zuletzt 

sollten Angebote für die Bewohner/innen in den Abend- und Nachstunden geschaffen 

werden. Da mit der Umsetzung dieses Qualitätsmaßstabs teilweise einschneidende 

Veränderungen der Arbeitszeiten und -planung verbunden waren, konnten die 

Anforderungen in den meisten Einrichtungen noch nicht in der gewünschten Form 

umgesetzt werden. Derartige Umstrukturierungen bei der Angebotsentwicklung und 

der Personaleinsatzplanung hätten in einigen Einrichtungen mehr (Projektlauf-)Zeit 

benötigt. Dennoch konnten in einem Viertel der Einrichtungen z.B. Angebote in den 

Abendstunden entwickelt und auch die Flexibilisierung der Zeiten des Aufstehens 

bzw. Zubettgehens durch die Einführung von Zwischendiensten oder veränderten 

Schichtdiensten erreicht werden.

Der Qualitätsmaßstab zur Sterbebegleitung wurde von den Mitarbeitern/ 

innen positiv aufgenommen. Mehr als ein Drittel der Befragten hat während der Projektlaufzeit 

Verbesserungen bei der Sterbebegleitung feststellen können, mehr als 

zwei Drittel gaben an, die Anforderungen des Qualitätsmaßstabs ohne gravierende 

Probleme weiterhin umzusetzen. Aus 15 narrativen Interviews mit Mitarbeitern/innen 

ging darüber hinaus hervor, dass die Zuständigen Pflegefachkräfte die Koordination 

der Sterbebegleitung weitgehend übernehmen konnten, sofern der Sterbeprozess 

nicht akut einsetzte und der/die Bewohner/in schnell verstarb. Eine verbesserte 

Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten/innen hatte in diesem Zusammenhang 

auch zur Folge, dass Krankenhausaufenthalte vermieden werden konnten, 

sofern sie nicht unbedingt notwendig waren. Aus Sicht der Modellbeauftragten hatte 

darüber hinaus eine verbesserte Einbindung von Angehörigen und freiwilligen Helfern/innen 

eine Entlastung der Mitarbeiter/innen zur Folge. Bei vergleichsweise 

guten Ausgangsvoraussetzungen konnte der Qualitätsmaßstab in der Mehrheit der 

Einrichtungen vollständig umgesetzt werden; nur vereinzelt befanden sich Anforderungen 

zum Abschluss der Projektlaufzeit noch in der Bearbeitung. 

Der Qualitätsmaßstab zur Kooperation mit niedergelassenen 

Ärzten/innen wurde im Vergleich zu den anderen Bausteinen ebenfalls später eingeführt. 

Von den befragten Mitarbeitern/innen registrierten etwas weniger als ein 

Drittel bereits Verbesserungen bezüglich der Kooperation mit Ärzten/innen. Den 

Angaben der Modellbeauftragten zufolge nahmen die Mitarbeiter/innen noch keine 

gravierenden Veränderungen wahr, da sie bei fehlender Einhaltung von Absprachen 

(z.B. Arztbesuche, die während der Morgen- oder Abendpflege bzw. Übergaben 

stattfanden) die Leidtragenden waren. Die Mehrheit der Mitarbeiter/innen sah keine 

größeren Probleme bei der weiteren Umsetzung der Anforderungen zur Zusammenarbeit 

mit niedergelassenen Ärzten/innen, sofern die Kooperationsbereitschaft der 

Ärzte/innen vorhanden sein würde. Die Leitungskräfte stellten während der Erprobung 

des Qualitätsmaßstabs eine leichte Verbesserung der Zusammenarbeit mit den 

Ärzten/innen fest, wobei die Kooperation mit den Fachärzten/innen tendenziell besser 

beurteilt wurde als mit den Hausärzten/innen. Zum Abschluss der Projektlaufzeit 

wurden im Vergleich zu den anderen Konzeptbausteinen am wenigsten Anforderungen 

umgesetzt. Dies mag zum einen darauf zurückzuführen sein, dass dieser Qualitätsmaßstab 

später eingeführt wurde und zum anderen darauf, dass die Terminabsprachen 

mit den Ärzten/innen besonders aufwändig bzw. schwierig waren. 

Der Qualitätsmaßstab zu Überleitungsverfahren bei Krankenhausaufenthalten 

wurde, laut Angaben der Modellbeauftragten, zunächst weder besonders 

positiv noch negativ bewertet. Während der Erprobung beurteilten die Leitungskräfte 

und die Mitarbeiter/innen die Kooperation mit den Krankenhäusern zunehmend 

besser. Etwas weniger als die Hälfte der befragten Mitarbeiter/innen stellte am 

Projektende eine Verbesserung der Verfahren zur Krankenhausüberleitung fest. Die 

stärkere Einbindung von Angehörigen wurde als Entlastung erlebt, die mangelnde 

Auskunftsbereitschaft einiger Krankenhäuser dagegen als problematisch. Nach der 

Entlassung aus dem Krankenhaus wurden die Bewohner/innen häufig intensiver 

begleitet als früher und auch die Pflegeplanung konnte häufiger zeitnah angepasst 

werden. Detaillierte Rückmeldungen erfolgten mittels 76 narrativen Interviews mit 

Mitarbeitern/innen: Diese berichten, dass zwar die Zuständigkeiten für die Verfahren 

geklärt seien, jedoch insbesondere bei Notfällen immer wieder Abweichungen 

notwendig würden. Auch sei die Vorbereitungszeit bei den meisten Krankenhauseinweisungen 

knapp, wobei die erstellten Checklisten hilfreich waren. Es habe positive 

Rückmeldungen aus den Krankenhäusern gegeben, da die Überleitungsbögen besser 

ausgefüllt gewesen seien. Annähernd alle Anforderungen konnten von den meisten 

Einrichtungen umgesetzt werden bzw. fanden sich zum Abschluss der Projektlaufzeit 

in der Bearbeitung. Auch hier zeigt sich, dass die Umsetzungsfortschritte in den einzelnen 

Einrichtungen unterschiedlich waren. 

229



Wie bereits eingangs beschrieben, war es ein wichtiges Ziel des Projektes fachliche 

Anforderungen zu entwickeln, die auch in der Pflegepraxis anschlussfähig sind. 

Daher galt dem Projekt eine weitere zentrale Forschungsfrage: 

Wie ist die praktische Anschlussfähigkeit der Konzeptbausteine zu 

bewerten? 

Einerseits war das Projektdesign so angelegt, dass Wissenschaft, Organisationsberatung 

und die Modellbeauftragten der Einrichtungen gemeinsam gearbeitet 

haben. Diese Vorgehensweise hat grundsätzlich die Anschlussfähigkeit befördert. 

Die Evaluationsergebnisse haben darüber hinaus gezeigt, unter welchen Voraussetzungen 

die Anschlussfähigkeit gegeben ist: diese besteht vor allem dann, wenn eine 

etablierte Kommunikationsstruktur und -kultur vorhanden ist, wenn Zuständigkeiten 

und Controlling-Systeme geklärt sind, wenn Mitarbeitermotivation und -beteiligung 

vorhanden sind und die Leitungskräfte sowie der Träger maßgeblich an dem Projektmanagement 

mitwirken. Während des Projektes stand den Einrichtungen nicht nur 

eine refinanzierte Stelle für die Modellbeauftragten, sondern auch ein/e Organisationsberater/in 

zur Verfügung. Diese Ausstattung wird Einrichtungen, die den Anforderungen 

der Konzeptbausteine insgesamt folgen wollen, nicht zur Verfügung stehen. 

Umso wichtiger ist es mit Blick auf die Anschlussfähigkeit, dass Träger von Einrichtungen, 

Leitungskräfte und Qualitätsmanagementbeauftragte bei einem solchen Vorhaben 

Einigkeit erzielen und maßgeblich unterstützend mitwirken. 

Die Installation eines Projektmanagements ist dabei von besonderer Bedeutung 67 . 

Auch die Einführung der Konzeptbausteine parallel in mehreren Einrichtungen einer 

Region wäre von großem Vorteil, denn so ließen sich Arbeitsgruppen einrichten, die 

ähnlich der Regionalgruppen im Projekt gemeinsam arbeiten, sich austauschen und 

wechselseitige Unterstützung bieten können. Die Projektlaufzeit von ca. zwei Jahren 

für die Entwicklung und Erprobung der Konzepte war kurz. Nachfolgende Einrichtungen 

dürften deutlich mehr Zeit einplanen, hätten allerdings auch den Vorteil, die Reihenfolge, 

die Geschwindigkeit und Einführung der Konzeptbausteine selbst bestimmen 

zu können. 

Die Evaluationsergebnisse haben gezeigt, welche Voraussetzungen förderlich sind 

bzw. geschaffen werden müssen, wenn Einrichtungen beabsichtigen, die Konzeptbausteine 

einzuführen. Zeitdruck und Personalmangel sind seit langem zentrale Themen 

in der Diskussion um die Qualitätsentwicklung in der vollstationären Altenpflege. 

Auch in den Einrichtungen, die sich an der Erprobung beteiligt waren, herrschten 

Zeitdruck und personelle Engpässe vor. Die Modellbeauftragten und die Mitarbeiter/innen 

haben projektbedingte zusätzliche Belastungen auf sich genommen. Die 

abschließende Mitarbeiterbefragung hat jedoch gezeigt, dass sich die Bewertung 

der Arbeitsbedingungen und -belastungen trotz der Teilnahme an dem Projekt nicht 

verschlechtert hat. Diese Ergebnisse waren nicht erwartungsgemäß, denn die Zusatzbelastungen 

hätten eher ein schlechteres Ergebnis erwarten lassen. Die Unterschiedlichkeit 

der Referenzeinrichtungen bezogen auf zahlreiche Aspekte wie Größe, 

Bewohner- und Mitarbeiterstruktur, formaler Stand des Qualitätsmanagements etc. 

hat keinen nennenswerten Einfluss auf die Umsetzung der Anforderungen im Vergleich 

der Einrichtungen gehabt. Eine Korrelation zwischen strukturellen Rahmenbedingungen 

der Einrichtungen und einer erfolgreichen Umsetzung lässt sich, wie oben 

bereits beschrieben, nicht nachweisen. Vielmehr hängt es weitgehend von den o.g. 

Voraussetzungen wie der Mitarbeitermotivation, einer etablierten Kommunikationsstruktur 

und -kultur und einem „gelebten“ Qualitätsmanagement ab, wie erfolgreich 

die Einrichtungen bei der Umsetzung waren. 

67 Vgl. hierzu ausführlich MAGS (Hrsg.) (2007): „Referenzmodelle …“. Teil B

Angesichts der Evaluationsergebnisse zu den einzelnen Konzeptbausteinen hat sich 

gezeigt, dass die Anforderungen praxistauglich umgesetzt werden können. Lediglich 

die Stellvertretungsregelung für eine längerfristige Abwesenheit der Zuständigen Pflegefachkräfte 

bereitete allen Einrichtungen mehr oder weniger große Probleme. 

Trends zu mehr Teilzeitbeschäftigung sowie ein hoher Anteil von Pflegehilfskräften 

lagen nicht nur in den Referenzeinrichtungen vor, sondern lassen sich in der Landschaft 

der stationären Pflegeeinrichtungen insgesamt ausmachen. Dennoch hat die 

Erprobung gezeigt, dass Einrichtungen mit unterschiedlichen Voraussetzungen und 

damit auch mit unterschiedlicher personeller Ausstattung die Umsetzung der fachlichen 

Anforderungen bewältigt haben, wobei eine deutliche Qualitätsentwicklung 

erreicht wurde. Einige Einrichtungen mit vergleichsweise ungünstigen Voraussetzungen 

haben sogar sehr deutliche Fortschritte machen können und den Stand der Qualitätsentwicklung 

in anderen Einrichtungen überholt. 

Eine letzte zentrale Forschungsfrage bezieht sich auf die Versorgung und Betreuung 

der Bewohner/innen: 

Welche Auswirkungen konnten durch die Interventionen auf die 

Pflege- und Lebensqualität der Bewohner/innen festgestellt werden? 

Ein zentrales Ziel des Forschungsprojektes bestand darin, eine Verbesserung der Versorgung 

der Bewohner/innen zu erreichen. Es sei vorweggenommen, dass die 

Ergebnisqualität nicht im Sinne teilnehmender Beobachtung und Begutachtung 

geprüft werden konnte, dennoch lassen sich angesichts der schriftlichen und mündlichen 

Befragungen der Bewohner/innen und Mitarbeiter/innen sowie der Leistungserfassungen 

während der Projektlaufzeit zumindest Tendenzen aufzeigen, die Verbesserungen 

der Pflege- und Lebensqualität andeuten. 

Eine verbesserte Betreuung von demenzkranken bzw. kognitiv beeinträchtigten 

Bewohnern/innen konnte dahingehend erzielt werden, dass psychosoziale Leistungen 

gerechter auf die Bewohnergruppen mit unterschiedlichen Einschränkungsgraden 

verteilt wurden. Außerdem lassen sich eine stärkere Mobilisierung der 

Bewohner/innen sowie eine Ausweitung von Freizeitangeboten bzw. Angeboten im 

Bereich der psychosozialen Betreuung und eine tendenziell vermehrte Ressourcenorientierung 

erkennen. Diese zeigt sich auch dahingehend, dass sich manche Bewohner/innen 

über die geringere Übernahme von Hilfeleistungen beschwerten. Dies 

wurde nicht als Ressourcenförderung wahrgenommen, sondern als mangelnde Hilfeleistung 

seitens der Pflegekräfte. Diese Reaktionen zeigen, dass sich Veränderungen 

von Hilfeformen seitens der Pflegekräfte, die aus fachlicher Sicht wünschenswert 

sind, durch einige Bewohner/innen als eine mangelnde Unterstützung erlebt werden. 

Diese Bewertung einiger Bewohner/innen dürfte auch darin begründet liegen, dass 

sich diese Veränderungen noch nicht langfristig in der Pflegepraxis durchgesetzt 

haben. Wichtig ist es daher, den Zweck der Ressourcenförderung entsprechend zu 

vermitteln, um Missverständnissen vorzubeugen. 

Eine stärkere Biografieorientierung hat laut Angaben der meisten Modellbeauftragten 

zu einer individuelleren Planung von Maßnahmen und einer stärkeren Berücksichtigung 

von Aktivitäten und Gewohnheiten geführt. Die Einrichtungen haben zunehmend 

Biografiebögen eingeführt und auch biografische Informationen in den Pflegedokumentationen 

berücksichtigt. Die Befragungsergebnisse haben aber auch 

gezeigt, wie bedeutsam ein sensibler Umgang bei der Erfassung und Nutzung biografischer 

Informationen ist, da Bewohner/innen sich nicht nur über ein gesteigertes 

Interessen an ihrer Person freuen, sondern es auch Bedenken und Zurückhaltung 

(„der gläserne Bewohner“) gibt, die akzeptiert werden wollen. Insgesamt jedoch ist 

die biografische Arbeit während des Projektzeitraums vorangeschritten, wobei das 

Fortschreiben von biografischen Informationen auch nach dem Heimeinzug in der 

Hälfte der Einrichtungen für alle, in den meisten übrigen Einrichtungen zumindest für 

einen Teil der Bewohner/innen erfolgen konnte. Um eine angemessene Gesprächs- 

231



führung mit den Bewohnern/innen gewährleisten zu können, bedarf es einer entsprechenden 

Qualifizierung der zuständigen Pflegekräfte. Dieser Bedarf wurde angesichts 

der Überforderungen einiger Mitarbeiter/innen sehr deutlich. 

In der Tendenz haben die Anforderungen an die Zuständigen Pflegefachkräfte durch 

deren Steuerungsfunktion in der Pflegeprozess- und Versorgungskoordination zu 

einer verbesserten Planung der Pflege und Kontinuität des Pflegeprozesses geführt. 

Dies hat sich beispielsweise in den zugeteilten Zuständigkeiten der Fachkräfte für 

bestimmte Bewohnergruppen gezeigt und sich darüber hinaus positiv auf die Versorgung 

im Rahmen von Krankenhausaufenthalten oder durch niedergelassene 

Ärzte/innen ausgewirkt. Darüber hinaus konnten in einigen Einrichtungen vermehrt 

Angehörige und freiwillige Helfer/innen in die Betreuung eingebunden werden. 

Deren verstärktes Engagement stellte nicht nur eine Entlastung für einige 

Mitarbeiter/innen dar, sondern kam auch der Versorgung der Bewohner/innen 

zugute. Dies hat sich bei der Entwicklung von Angeboten für die Bewohner/innen 

aber auch im Rahmen der Sterbebegleitung gezeigt. 

Neben einer vermehrten Mobilisierung, Ressourcenförderung und Biografieorientierung 

wurden auch zusätzliche Angebote entwickelt, die u.a. der Förderung von Sozialkontakten 

dienen (z.B. Grillnachmittag, Kaffeetrinken, hauseigene Caféteria). Bei 

der Überprüfung der Angebote und deren Erprobung wurde insbesondere darauf 

geachtet, dass auch immobile und demenzkranken Bewohner/innen eingebunden 

wurden. Darüber hinaus hat es einige Verbesserungen in Bezug auf die Freizeitangebote 

in den Abend- und Nachtstunden gegeben, dabei handelte es sich überwiegend 

um häufigere Film- und Fernsehabende, „Klönabende“ oder Stammtischveranstaltungen, 

die gut von den Bewohnern/innen angenommen wurden. Dennoch 

wünschten sich einige Bewohner/innen mehr Kontakte und eine stärker familiär 

geprägte Atmosphäre. 

Angesichts der Evaluationsergebnisse, die trotz der zahlreichen Anforderungen und 

der vergleichsweise kurzen Projektlaufzeit insgesamt als ausgesprochen positiv 

bewertet werden können, stellt sich die Frage danach, welche Voraussetzungen künftig 

in stationären Einrichtungen zu schaffen sein werden, um die Qualitätsentwicklung 

im Sinne der Konzeptbausteine zu befördern: 

Welche Schlussfolgerungen ergeben sich im Hinblick auf die zukünftige 

Ausgestaltung der Versorgungsstrukturen in stationären Einrichtungen? 

Diese Frage sollte mit Blick auf die oben genannten notwendigen Voraussetzungen, 

die für die weitere Qualitätsentwicklung in stationären Einrichtungen erforderlich 

erscheinen und auf den Ergebnissen des gesamten Projektes basieren, zu einem 

großen Teil beantwortet sein. Dennoch ist die stationäre pflegerische Versorgung älterer 

und pflegebedürftiger Menschen in einen gesamtgesellschaftlichen und politischen 

Kontext eingebunden, so dass sie nicht losgelöst davon betrachtet werden 

kann. Daher zeigt der folgende Ausblick die Anforderungen an die im Kontext verbundenen 

Arbeitsfelder und Institution auf.

4. Ausblick 

Angesichts der demografischen Veränderungen und der Morbiditätsentwicklung im 

Alter wird auch die stationäre pflegerische Versorgung zunehmend an Bedeutung 

gewinnen. Die Pflegeversicherung hat als ein Versicherungszweig in den vergangenen 

Jahren eine finanzielle Grundlage geboten und steht vor einer Reform, an die 

die Hoffnung geknüpft ist, bestehende Mängel wie z.B. die unzureichende Berücksichtigung 

von Leistungen für demenzkranke Menschen, zu beheben. Die zu erwartenden 

Verbesserungen sollen bei den pflegebedürftigen Menschen ankommen. Stationäre 

Pflegeeinrichtungen sind daher gefordert, bestehende Defizite und Mängel 

auszuräumen und sich bei der Qualitätsentwicklung an fachlichen Vorgaben zu orientieren. 

Die Träger von stationären Pflegeeinrichtungen stehen in der Verantwortung, 

gemeinsam mit ihren Einrichtungen die Weiterentwicklung der pflegerischen 

Versorgung zu übernehmen. 

Ein zentrales Ziel bei der Weiterentwicklung der Qualität in stationären Pflegeeinrichtungen 

ist die Sicherung der Lebensqualität älterer pflegebedürftiger Menschen, die 

in der Regel ihren letzten Lebensabschnitt in der Einrichtung verbringen. Die Konzeptbausteine 

und Hinweise zu ihrer Anwendung 68 geben Trägern und stationären Pflegeinrichtungen 

eine wichtige Hilfestellung und weisen das anzustrebende Qualitätsniveau 

pflegerischer Versorgung aus. Die vorhandenen Rahmenkonzepte wurden von 

Wissenschaft und Praxis gemeinsam weiterentwickelt und in 20 Referenz-einrichtungen 

erprobt. Sie sind daher anschlussfähig für andere Einrichtungen, die sich auf den 

Weg machen, um die eigene Qualitätsentwicklung und -sicherung voranzutreiben. 

Auch die Referenzeinrichtungen haben im Rahmen des Modellprojektes mit unterschiedlichen 

Voraussetzungen die Umsetzung begonnen, so dass eine Übernahme 

der Konzeptbausteine für Einrichtungen unterschiedlicher Größe und Trägerschaft 

sowie mit unterschiedlichem Stand des Qualitätsmanagements möglich ist. Nicht 

zuletzt verhilft die Weiterentwicklung der Qualität den Pflegeeinrichtungen zu mehr 

gesellschaftlicher Anerkennung der Altenpflege und zur Etablierung auf dem zunehmend 

umkämpften Markt pflegerischer Dienstleistungen. Dabei sollen die Bewohnerwünsche 

und die Einbindung ihrer Angehörigen im Mittelpunkt der Bemühungen stehen. 

Darüber hinaus bieten die Konzeptbausteine Transparenz für alle Beteiligten. Nicht 

zuletzt liefern die Projektergebnisse eine Basis für die Abstimmung mit externen Prüfinstanzen 

wie dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) und der 

Heimaufsicht sowie für andere an der pflegerischen Versorgung beteiligten Institutionen. 

Die Leistungsbeschreibungen, die Entwicklung von Angeboten für die psychosoziale 

Betreuung sowie die Anforderungen an die Arbeitsprozesse bezüglich des Heimeinzugs, 

der Angehörigenarbeit, der nächtlichen Versorgung, der Sterbebegleitung, 

der Zusammenarbeit mit Ärzten/innen und Krankenhäusern ermöglichen die 

Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen 

und bieten gleichermaßen die Möglichkeit, eine Vergleichbarkeit des Leistungsspektrums 

herzustellen. Darüber hinaus liefern die Anforderungen konkrete Anhaltspunkte 

für die Gestaltung der internen Kooperation von Mitarbeitern/innen verschiedener 

Berufsgruppen und in den unterschiedlichen Funktionen in einer Einrichtung 

sowie für ein verbessertes Schnittstellenmanagement mit externen Institutionen. 

Bei der Bearbeitung und Veränderung von Strukturen und Prozessen in der Einrichtung 

ist die Einbindung der Belegschaft wichtig, denn sie verhilft zur Identifikation mit 

der Einrichtung und den Konzepten und das wiederum stärkt die Arbeitsmotivation. 

Nicht zuletzt können Arbeitsbelastungen durch Transparenz und die Verbindlichkeit 

68 Vgl. MAGS (Hrsg.) (2007): „Referenzmodelle – Qualitätsverbesserung in der vollstationären Pflege 

233



von Regelungen reduziert werden. Durch geregelte Zuständigkeiten können eine verbesserte 

Beziehung zu Bewohnern/innen und eine Entlastung der Mitarbeiter/innen 

erfolgen. Weitere Entlastungspotentiale bieten die qualifikationsorientierte Arbeitsteilung 

und eine verbesserte Pflegedokumentationsform sowie geklärte Arbeitsschritte 

bei konkreten Prozessen (z.B. Überleitung in ein Krankenhaus), die darüber hinaus 

einen Beitrag zur Entbürokratisierung leisten können. Hier stehen die Einrichtungen 

in Zukunft vor der Herausforderung, eine Aufgabenteilung zwischen den verschiedenen 

Berufsgruppen und Arbeitsbereichen herzustellen. 

Die Pflegeprozesssteuerung und die Koordination der dafür notwendigen Arbeitsprozesse 

sind Aufgaben von Pflegefachkräften. Die Umsetzung der Rahmenkonzepte 

wird zukünftig die Anforderungen an Leitungskräfte und die Zuständigen Pflegefachkräfte 

in vielerlei Hinsicht erhöhen. Während Heim-, Pflegedienst- und Wohnbereichsleitungen 

sowie Qualitätsbeauftragte maßgeblich für die Einführung und Kontrolle 

verbesserter Arbeitsabläufe zuständig sind, werden Zuständige Pflegefachkräfte 

zunehmend stärker die Steuerungsverantwortung für den Pflegeprozess der Bewohner/innen 

übernehmen und die Arbeitsteilung mit anderen Berufsgruppen und externen 

Beteiligten koordinieren. 

Die vorliegenden Rahmenkonzepte und Hinweise zu ihrer Umsetzung 69 ermöglichen 

eine Qualitätsentwicklung auf einem fachlich notwendigen und für alle Beteiligten 

transparenten Niveau. Die Erfahrungen der 20 Referenzeinrichtungen haben 

gezeigt, dass die Umsetzung der fachlichen Anforderungen an die Qualitätsentwicklung 

mit vorhandenen personellen Ressourcen gelingen kann, wobei eine entsprechende 

Qualifizierung wichtig ist. Ein gutes Qualitätsmanagement durch die Leitungskräfte 

und eine ausreichende Unterstützung durch z.B. Qualitätsbeauftragte 

sollte diesen Prozess maßgeblich unterstützen. 

Die weitere Qualitätsentwicklung wirkt sich somit auf zukünftige Qualifikationsanforderungen 

und die Personalentwicklung aus: Leitungskräfte sind gefordert, die Umsetzung 

mit den Einrichtungsträgern und internen Beteiligungsorganen sowie externen 

Prüfstellen zu koordinieren. Ein verbindlicher Umgang mit den Regelungen und eine 

veränderte Arbeitsorganisation sind nur dann möglich, wenn Leitungskräfte notwendige 

Projektstrukturen etablieren und die Einrichtung im Sinne einer lernenden Organisation 

führen. Darüber hinaus gilt es, entsprechende Controlling-Systeme in der Einrichtung 

unter Beteiligung der Belegschaft aufzubauen. Die Bewältigung von Anforderungen 

an die Pflegefachkräfte sind durch interne und externe Schulungen sicher 

zustellen. Die Förderung von Kompetenzen, die nicht nur die fachlichen Kompetenzen, 

sondern insbesondere methodische, sozial-kommunikative und personale Kompetenzen 

in den Vordergrund rückt, ist dabei von besonderer Bedeutung. Nicht 

zuletzt gilt es, im Rahmen der Personalentwicklung die richtige Auswahl der Mitarbeiter/innen 

zu treffen und diese im Sinne eines lebenslangen Lernens weiter zu 

qualifizieren. Auch die Fort- und Weiterbildung z.B. in den Bereichen Gerontopsychiatrie, 

Angehörigenarbeit, Gesprächsführung, Pflegeplanung und Pflegedokumentation, 

Schnittstellenmanagement, Sterbebegleitung bzw. Palliativpflege und Zeitmanagement 

werden weiter an Bedeutung gewinnen. Des Weiteren wurde deutlich, 

dass die Einrichtungen bereits im Vorfeld, nämlich bei der Mitarbeiterauswahl, entscheidende 

Weichen stellen können und zukünftig müssen. So ist bei Neueinstellung 

u.a. gründlicher auf die Fähigkeit der Bewerber/innen zur Übernahme von Verantwortung 

und auf Steuerungskompetenzen zu achten, wie sie der Funktion der Zuständigen 

Pflegefachkräfte entsprechen. 

69 Vgl. MAGS (Hrsg.) (2007): „Referenzmodelle …“, Teile A und B.

Eine abschließende Betrachtung der Evaluationsergebnisse zeigt, dass strukturelle 

Merkmale der Einrichtung nicht direkt mit der Qualitätsentwicklung einer Einrichtung 

in Verbindung stehen. Vielmehr lassen sich die genannten Merkmale auf der qualitativen 

Ebene herausstellen, die einer Qualitätsentwicklung förderlich sind. 

Eine kritische Auseinandersetzung mit den Leistungsbeschreibungen und ihrer 

Anwendung hat bereits vor der eigentlichen Erprobung in einigen Einrichtungen zu 

der Erkenntnis geführt, dass einige Bewohner/innen aus unterschiedlichen Gründen 

von bestimmten – insbesondere psychosozialen – Angeboten ausgegrenzt werden. 

Im Hinblick auf die Bewohner/innen soll künftig die Verteilungsgerechtigkeit des Leistungsgeschehens 

noch deutlich stärker berücksichtigt werden. Bereits 2002 haben 

Wingenfeld und Schnabel 70 darauf hingewiesen. Bestimmte Leistungen sind für einige 

Bewohnergruppen schwer zugänglich. Immobile und kognitiv eingeschränkte Bewohner/innen 

sollten häufiger an Freizeitangeboten teilnehmen. Mobilisierende, ressourcenfördernde 

und biografieorientierte Maßnahmen sollen für alle erreichbar sein, die 

diese Maßnahmen benötigen und wünschen. Demzufolge sollte das Leistungsgeschehen 

in stationären Einrichtungen von diesen selbstkritisch geprüft und 

ggf. angepasst werden. 

Darüber hinaus wird es nicht ausreichen, dass stationäre Pflegeeinrichtungen die 

Qualitätsentwicklung mit Hilfe des Referenzkonzeptes betreiben. In der weiteren 

fachlichen Diskussion ist es notwendig, auch die unterschiedlichen Optionen zu diskutieren, 

die zu veränderten Rahmenbedingungen beitragen. Die zukünftige Debatte 

sollte sich insbesondere auf die Qualifikationsanforderungen im Bereich der pflegerischen 

Versorgung älterer Menschen konzentrieren. Dies betrifft Mitarbeiter/innen in 

unterschiedlichen Funktionen in Diensten und Einrichtungen (Hilfs- und Fachkräfte, 

Heim-, Wohnbereichs- und Pflegedienstleitungen, Sozialer Dienst etc.), aber auch 

verschiedene andere Berufsgruppen (z.B. Physio- und Ergotherapeuten). Eine weitere 

Auseinandersetzung mit der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Pflegefachkräften 

sowie mit den (Fach-)Hochschulstudiengängen in Bereichen Sozialarbeit, Sozialpädagogik, 

Pflegemanagement und -pädagogik sowie Medizin ist unbedingt dahingehend 

erforderlich, dass Grundlagen für die Qualitätsentwicklung in der stationären 

Pflege verstärkt Eingang finden. Daher ist es wünschenswert, dass die Rahmenkonzepte 

und die Hinweise zu ihrer Umsetzung bzw. die entsprechenden 

Grundlagen dafür für zukünftige Berufsausbildungen, Studiengänge und entsprechende 

Qualifizierungsmaßnahmen in Fort- und Weiterbildungsstätten diskutiert und 

dort eingebunden werden. 

Vor dem Hintergrund der Morbiditätsentwicklung im Alter wird auch die Diskussion 

hinsichtlich differenzierter Wohn- und Lebensformen weitergeführt werden müssen, 

nicht zuletzt, um neben der stationären pflegerischen Versorgung auch andere Wohnund 

Lebensformen weiter zu etablieren (z.B. Wohngemeinschaften, Betreutes Wohnen). 

In diesem Zusammenhang sollte die Diskussion über homogene Wohngruppen 

oder integrierte Konzepte (z.B. für demenzkranke Menschen) durchaus vor dem Hintergrund 

der Projektergebnisse weiterentwickelt werden. 

Weitere Überlegungen zur Zusammenarbeit von Pflegeeinrichtungen und niedergelassenen 

Ärzten/innen wären zukünftig gemeinsam mit den Kassenärztlichen Vereinigungen 

anzustellen. Auch die Diskussionen über eine zukünftige Bereitstellung von 

hausinternen Ärzten/innen in Pflegeeinrichtungen sollten weitergeführt werden. Weitere 

Kooperationsmöglichkeiten mit Krankenhäusern und anderen Einrichtungen des 

Gesundheitswesens (z.B. Apotheken, Therapeuten/innen, Rehabilitationseinrichtungen) 

sind zukünftig ebenfalls von zunehmender Bedeutung. Auch werden die Kommunen 

mehr denn je ihre Verantwortung für die Weiterentwicklung ihrer Konzepte für 

Seniorinnen und Senioren in den Blick nehmen müssen. Dabei werden die unter- 

70 a.a.O. 

235



schiedlichen Bereiche der Stadtentwicklung wie Wohnen, Soziales, Bildung und Kultur, 

Gesundheitsförderung und pflegerische Versorgung etc. in ihrem Zusammenspiel 

an Bedeutung gewinnen. Die regionale Vernetzung von Angeboten, Diensten und 

Einrichtungen spielt dabei eine zentrale Rolle. 

Im Hinblick auf die Reform der Pflegeversicherung trifft das Projekt wesentliche 

Punkte im Kern, die in der Diskussion darüber angesprochen sind, wie z.B. die psychosoziale 

Betreuung, präventives und rehabilitatives Handeln, den Abbau von 

Schnittstellenproblemen etwa durch ein verbessertes Entlassungsmanagement oder 

Entbürokratisierungspotential durch eine verbesserte Pflegedokumentationsformen. 

Durch die Leistungsbeschreibungen, die auch psychische und soziale Problemlagen 

und entsprechende Maßnahmen beinhalten, ein biografieorientiertes Arbeiten, eine 

verstärkte Ressourcenförderung, präventiv und rehabilitativ orientiertes Handeln wird 

es möglich, einen umfassenden Pflegebegriff in der Praxis wirken zu lassen. Zudem 

setzen weitere Vorschläge zur Reform – wie etwa die Frage der Konkretisierung des 

Unterstützungsbedarfs von Menschen mit Demenz oder die weitere Stärkung des 

ehrenamtlichen Engagements – eine Transparenz des Leistungsgeschehens voraus, 

wie sie durch die hier vorliegenden Konzeptbausteine sicher gestellt wird. Für eine 

Weiterentwicklung der Regelungen zur Qualitätssicherung im Rahmen des SGB XI bilden 

die genannten Aspekte daher eine unabdingbare Voraussetzung.

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237

Impressum 

Herausgeber: 

Ministerium für Arbeit, 

Gesundheit und Soziales des 

Landes Nordrhein-Westfalen 

40190 Düsseldorf 

Internet: www.mags.nrw.de 

e-mail: info@mail.mags.nrw.de 

Inhaltliche Bearbeitung: 

K. Wingenfeld (IPW) 

D. Heitmann (IPW) 

U. Korte-Pötters (IPW) 

Diese Druckschrift wird im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit 

der Landesregierung Nordrhein- 

Westfalen herausgegeben. Sie darf weder von 

Parteien noch von Wahlwerberinnen und -werbern 

oder Wahlhelferinnen und -helfern 

während eines Wahlkampfes zum Zwecke der 

Wahlwerbung verwendet werden. Dies gilt für 

Landtags-, Bundestags- und Kommunalwahlen 

sowie auch für die Wahl der Mitglieder des 

Europäischen Parlaments. 


B. Rehling (ISS) 

unter Mitarbeit von 

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A. Zacharias (ISS) 

M. Menke (FFG) 

U. Vogelwiesche (FFG) 

A. Kuhlmann (FFG) 

I. Kowalski (FFG) 

E. Schnabel (FFG) 

unter Mitarbeit von 

L. Oesterlen (FFG) 

Missbräuchlich ist insbesondere die Verteilung 

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Gestaltung: 

Fortmann.Rohleder Grafik.Design, 

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Druck: 

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Nachdruck, auch auszugsweise, 

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Herausgebers. 

Düsseldorf, Dezember 2007 

Unabhängig davon, wann, auf welchem Weg 

und in welcher Anzahl diese Schrift der Empfängerin 

oder dem Empfänger zugegangen ist, 

darf sie auch ohne zeitlichen Bezug zu einer 

bevorstehenden Wahl nicht in einer Weise verwendet 

werden, die als Parteinahme der Landesregierung 

zugunsten einzelner Gruppen verstanden 

werden könnte.

Finanzierung 

Spitzenverbände der Pflegekassen 

Projektträger Wissenschaftliche Begleitung Organisationsberatung 

Diakonisches Werk 

der Evangelischen Kirche 

von Westfalen 

239

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Gefördert von: 

Spitzenverbände 

der Pflegekassen

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