Psychoonkologischen Basisdokumentation - PO-Bado
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Psychoonkologische <strong>Basisdokumentation</strong> - Kurzform (<strong>PO</strong>-<strong>Bado</strong>-KF)<br />
Untersucher:<br />
Patient:<br />
Datum:<br />
Alter: .........<br />
Soziodemographische und medizinische Angaben<br />
Geschlecht: � M � W<br />
Feste Partnerschaft: � Ja � Nein � Nicht bekannt<br />
Kinder: � Ja � Nein � Nicht bekannt<br />
Arbeitssituation:<br />
Tumor-Diagnose /<br />
Lokalisation<br />
� Berufstätig<br />
� Hausarbeit<br />
� Mamma<br />
� Gyn. Tumore<br />
� Lunge/Bronchien<br />
� Prostata/Hoden<br />
� Colon/Rektum<br />
� HNO<br />
� Krank geschrieben<br />
� Arbeitslos<br />
Metastasen: � Ja � Nein � Nicht bekannt<br />
Datum der Erstdiagnose:<br />
Aktueller<br />
Krankheitsstatus:<br />
Behandlungen in den<br />
letzten zwei Monaten:<br />
Weitere relevante<br />
somatische Erkrankungen:<br />
Psychopharmaka / Opiate:<br />
(z.B. Tranquilizer, Morphin)<br />
Psychologische /<br />
psychiatrische Behandlung<br />
in der Vergangenheit:<br />
Aktueller Funktionsstatus:<br />
(WHO-ECOG-Skala 0-4)<br />
Gesprächsinitiative /<br />
Zugangsweg:<br />
(Monat/Jahr) ........ /.......... � Nicht bekannt<br />
� Ersterkrankung<br />
� Rezidiv<br />
� OP<br />
� Chemotherapie<br />
S 1 von 2<br />
� Rente<br />
� Sonstiges: .....................................<br />
� Hämatologische Erkrankungen (Leukämie etc.)<br />
� Haut (Melanome, Basaliome etc.)<br />
� Weichteiltumore (Sarkome)<br />
� Urologische Tumore (Harnwege, Niere, Blase etc.)<br />
� Magen, Ösophagus, Pankreas<br />
� Sonstige ................................................................<br />
� Zweittumor<br />
� Remission<br />
� Bestrahlung<br />
� Hormontherapie<br />
� Derzeit nicht zu beurteilen<br />
� Sonstige:...........................<br />
� Keine<br />
� Ja (bitte benennen): .....................................................................................<br />
� Nein � Nicht bekannt<br />
� Ja (bitte benennen): .....................................................................................<br />
� Keine � Nicht bekannt<br />
� Ja<br />
� Nein<br />
�0 Normale Aktivität<br />
� Nicht bekannt<br />
�1 Symptome vorhanden, Patient ist aber fast uneingeschränkt gehfähig<br />
�2 Zeitweise Bettruhe, aber weniger als 50% der normalen Tageszeit<br />
�3 Patient muss mehr als 50% der normalen Tageszeit im Bett verbringen<br />
�4 Patient ist ständig bettlägerig<br />
� Routinedokumentation (Aufnahme- /Routinegespräch)<br />
� Vorausgewählter Patient (Zuweisung durch Behandler, Angehörige oder Patient selbst)<br />
� Wissenschaftliche Zwecke (Studie etc.)<br />
© AG <strong>PO</strong>-<strong>Bado</strong> München 2006
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