02 Thoraxschmerz in der Notaufnahme

Schwerpunkt: Thoraxschmerz
Internist 2017 · 58:3–7
DOI 10.1007/s00108-016-0167-y
Online publiziert: 16. Dezember 2016
© Springer Medizin Verlag Berlin 2016
Redaktion
C.F. Vogelmeier, Marburg
T. Welte, Hannover
T. Köhnlein
Klinik für Pneumologie und Intensivmedizin, Klinikum St. Georg gGmbH (Robert-Koch-Klinikum), Leipzig,
Deutschland
Thoraxschmerz in der
Notaufnahme
Differenzialdiagnose und diagnostisches
Vorgehen
Thoraxschmerzen gehören zu den häufigsten
Ursachen für das Aufsuchen einer
Krankenhausnotaufnahme. Da sie sehr
unspezifisch sind, eröffnet sich für den
Behandler ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen.
Die Herausforderung
andenArztineinerNotaufnahmebesteht
in der Stellung einer Verdachtsdiagnose,
gefolgt von einer raschen Risikostratifizierung
und Einleitung der notwendigen
diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen. Bei verzögerter oder inadäquater
Therapie kann es innerhalb kurzer
Zeit zu irreversiblen Organschäden
und zum Tod des Patienten kommen.
Dieser Beitrag beleuchtet die Situation
in der Notaufnahme. Wichtige Krankheitsbilder
werden in den weiteren Beiträgen
dieses Schwerpunkts im Detail
dargestellt.
Ursachen für akuten
Thoraxschmerz
Bei Notfallpatienten ist die häufigste
Ursache für akuten Thoraxschmerz das
akute Koronarsyndrom mit etwa 24 %,
gefolgt von neuroradikulären Beschwerden
(17 %), Erkrankungen der Lunge
und des Brustkorbs (10 %), Herzrhythmusstörungen
(6 %) und Herzinsuffizienzsymptomen
(6 %). Die Häufigkeiten
von Lungenembolie, Pleuritis und Pneumothorax
liegen bei jeweils etwa 2 %.
Akute Aortensyndrome wie ein thorakales
Aortenaneurysma haben einen
geschätzten Anteil von 0,6 % [3, 5].
Dazu kommen gastroösophageale, muskuloskeletale
und funktionelle Ursachen
(. Tab. 1). Thoraxschmerzen sind fast
immer von Angst begleitet, wobei das
Spektrum von selbstlimitierenden Panikattacken
bis hin zur begründeten
Todesangst bei tatsächlich vital bedrohlichen
Zuständen reicht.
Diagnostische Strategie
In der Notaufnahme erfolgt unmittelbar
nach Eintreffen des Patienten eine Ersteinschätzung.
Dazu werden in der Regel
Instrumente des Risikomanagements angewendet.
Konkret kommen Triagesysteme
zum Einsatz: Mithilfe einer Checkliste
werden gezielt bestimmte Patientenkonstellationen
und Symptome abgefragt.
Als Beispiel sei das Manchester
Triage System [8] genannt.Dieseserfasst
die generellen Indikatoren Lebensgefahr,
Schmerz, Blutverlust, Bewusstsein,
Temperatur und Krankheitsdauer
sowie spezielle Indikatoren wie Thoraxschmerz.
Damit sollen gezielt kardial bedingte
Schmerzen, eine auffällige kardiale
Anamnese, akute Atemnot, Pleuraschmerz,
ein Zustand nach Thoraxtrauma
und weitere Aspekte erkannt und eingeordnet
werden. Mithilfe der IndikatorenwerdenDringlichkeitsstufenfürdie
Behandlungspriorität des Patienten ermittelt.
Symptome, bei denen eine vitale
Gefährdung bestehen kann, führen zu einer
höheren (dringlicheren) Eingruppierung
des Patienten. Dieses Vorgehen hat
zwar den Nachteil, dass auch Patienten
mit Thoraxschmerz durch ungefährliche
Ursachenungerechtfertigthochdringlich
eingruppiert werden, andererseits weist
das Symptom unspezifisch auf mehrere
vital bedrohliche Ursachen hin, wo-
Tab. 1 Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes
Kardiale und kardiovaskuläre Ursachen
Pulmonale
Ursachen
Akutes Koronarsyndrom (STEMI,
NSTEMI, instabile Angina pectoris)
Postinfarktangina
Muskuloskeletale
Ursachen
Gastroösophageale Ursachen
Lungenembolie Interkostalneuralgie Gastroösophagealer Reflux, Ösophagitis
(Spontan-)Pneumothorax
Tietze-Syndrom
Ösophagusruptur (Boerhaave-
Syndrom)
Akute Perikarditis Pneumonie Rippenfrakturen Akute Pankreatitis
Akutes Aortensyndrom Pleuritis Radikulopathien Ulkusleiden/-perforation
Bronchialkarzinom
NSTEMI Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt; STEMI ST-Hebungs-Myokardinfarkt
Weitere Ursachen
Herpes Zoster
Psychogener
Thoraxschmerz
Der Internist 1 · 2017 3

Zusammenfassung · Abstract
durch die heute praktizierte Einordnung
gerechtfertigt erscheint.
Sofortmaßnahmen
Neben dem obligatorischen kardiopulmonalen
Überwachungsmonitoring
muss beim Leitsymptom Thoraxschmerz
mit einer sorgfältigen Anamnese und
einer ersten, fokussierten körperlichen
Untersuchung begonnen werden. Innerhalb
von 10 min nach Eintreffen des
Patienten in der Notaufnahme muss ein
12-Kanal-EKG aufgezeichnet und umgehend
ärztlich ausgewertet werden. Auf
eine sofortige Blutabnahme folgt eine
Labordiagnostik, die neben Standardparametern
wie Blutbild, Elektrolyten,
Transaminasen, Retentionsparametern,
Inflammationsparametern und Gerinnung
einen Troponin-I- oder Troponin-
T-Test und ggf. auch die Bestimmung
der D-Dimere im Serum umfasst. Wenn
die Symptomatik nicht sofort mit hinreichender
Wahrscheinlichkeit einer
definierten Ursache zugeordnet werden
kann, müssen das EKG und die Troponinbestimmung
im Serum nach 3–6 h
wiederholt werden [2].
» Für CT und MRT außerhalb
der Notaufnahme muss der
Patient hämodynamisch
ausreichend stabil sein
Weitere unverzügliche diagnostische
Maßnahmen sind die Bestimmung der
Körperkerntemperatur und Spontanatemfrequenz,
die Anfertigung einer
Röntgenaufnahme des Thorax in posterior-anteriorem
Strahlengang, eine
arterielle oder kapillare Blutgasanalyse
und eventuell die Durchführung einer
transthorakalen Echokardiographie.
Bei Verdacht auf Lungenembolie muss
kurzfristig eine Computertomographie-
Angiographie erfolgen (. Abb. 1). Dazu
muss der Patient hämodynamisch ausreichend
stabil sein, denn häufig finden
computertomographische und magnetresonanztomographische
Untersuchungen
außerhalb des Notaufnahmebereichs
statt, in dem eine enge Überwachung
möglichistundschnelldurchdasärztliche
Team der Notaufnahme eingegriffen
werden kann.
Scoring-Systeme zur
Risikostratifizierung bei akutem
Thoraxschmerz
Die Verwendung des Global-Registry-
of-Acute-Coronary-Events(GRACE)-
Scores wurde als Klasse-I-B-Empfehlung
in die Leitlinien für das akute
Koronarsyndrom und den Nicht-ST-
Hebungs-Myokardinfarkt aufgenommen.
Dieser an großen Kollektiven
validierte Score erlaubt die Abschätzung
des Sterberisikos im Krankenhaus
(und nach 6 Monaten) bei einer gegebenen
Konstellation aus klinischen und
Laborparametern ([4]; . Tab. 2). Aufgrund
der komplexen Punktevergabe ist
eine Computerunterstützung bzw. die
Nutzung eines Kalkulators im Internet
empfehlenswert (http://www.gracescore.
org/WebSite/WebVersion.aspx).
DieWahrscheinlichkeitfürdasVorliegen
einer akuten Lungenembolie kann
mit dem Wells-Score (. Tab. 3) abgeschätzt
werden. Dieser stellt in Kombination
mit D-Dimeren ein validiertes
Scoresystem dar [10]. Ein normaler prädiktiver
Wert nach Verwendung des
Wells-Scores und normale D-Dimere
schließen eine Lungenembolie mit hoher
Wahrscheinlichkeit aus, ohne die
Notwendigkeit weiterer Diagnostik [7].
Kooperationen mit den
Fachabteilungen
Nach Abschluss der in der Notaufnahme
realisierbaren Diagnostik erfolgt die
Therapie in der Regel in einer der Fachabteilungen
der Klinik. Das Symptom
Thoraxschmerz erlaubt keinen zeitlichen
Verzug. Deshalb sind definierte Kommunikationswege
zu den entscheidungsbefugten
Kollegen der Fachabteilungen essenziell.
In erster Linie sind das die Intensiv-
bzw. Überwachungsstationen eines
Hauses, das Herzkatheterlabor sowie
die pneumologischen und thoraxchirurgischen
Konsildienste. Der Übergang
in die letztlich behandelnde Abteilung
ist das letzte Glied der Rettungskette.
Auch diese Schnittstelle muss der
Patient reibungslos überwinden können,
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T. Köhnlein
Thoraxschmerz in der
Notaufnahme.
Differenzialdiagnose und
diagnostisches Vorgehen
Zusammenfassung
Thoraxschmerz als Leitsymptom bei
Notfallpatienten kann zahlreiche Ursachen
haben und erfordert ein rasches und
zielgerichtetes diagnostisches und
therapeutisches Handeln. Klinische Scoring-
Systeme erleichtern die Risikoabschätzung.
Erfolgsfaktoren für die intraklinische
Notfallmedizin sind professionelle
Mindeststandards im ärztlichen und
pflegerischen Bereich der Notaufnahme und
eine gut funktionierende Organisation der
technischen Abläufe.
Schlüsselwörter
Notfallmedizin · Risikoeinschätzung ·
Triage · Akutes Koronarsyndrom · Akute
Lungenembolie
Chest pain in the emergency
department. Differential
diagnosis and diagnostic
strategy
Abstract
Chest pain as the leading symptom in
emergency patients can have numerous
causes and requires an immediate and
targeted diagnostic and therapeutic
strategy. Clinical scoring systems facilitate
risk assessment for individual patients.
In the emergency department, critical
factors for success are defined professional
qualification standards for physicians
and nursing staff combined with a wellfunctioning
organization of all technical
procedures.
Keywords
Emergency medicine · Risk assessment ·
Triage · Acute coronary syndrome ·
Pulmonary embolism, acute
weshalb eine funktionierende OrganisationsstrukturinnerhalbdesKrankenhauses
zu etablieren ist.
4 Der Internist 1 · 2017

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K

Schwerpunkt: Thoraxschmerz
Akuter Thoraxschmerz
Ersteinschätzung zur Bestimmung der Behandlungspriorität
Kardiopulmonales Routinemonitoring
Anamnese, fokussierte Untersuchung, EKG, Labor
VERDACHTSDIAGNOSE
Akute Lungenembolie
Akutes Koronarsyndrom
Patient stabil
klinische Wahrscheinlichkeit
hoch oder
D-Dimere positiv
Patient instabil
Echokardiographie
keine
akute rechtsventrikuläre
Dysfunktion
oder
nichtdiagnostische
Echokardiographie
akute rechtsventrikuläre
Dysfunktion
Risikomerkmale
nein
Ergometrie
instabile
Angina pectoris/
NSTEMI
Risikomerkmale
ja
STEMI
CT-Pulmonalisangiographie
Ischämie
nein
Ischämie
ja
Koronarangiographie
Behandlung
Konservative
Therapie
Reperfusionstherapie
PCI
Abb. 1 8 Komplexe Entscheidungen bei Verdacht auf akute Lungenembolie und bei akutem Koronarsyndrom, die sofort
in der Notaufnahme getroffen werden müssen. CT Computertomographie; NSTEMI Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt; PCI
perkutane Koronarintervention; STEMI ST-Hebungs-Myokardinfarkt. (Adaptiert nach [1, 2])
Tab. 2 GRACE-Score: Risikoeinschätzung
für ein Versterben während des stationären
Aufenthalts beim Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt
Parameter
Alter (Jahre)
Herzfrequenz (Schläge/min)
Systolischer Blutdruck (mmHg)
Kreatinin (mg/dl)
Killip-Klasse I–IV
Herzstillstand bei Aufnahme
Erhöhte Herzenzyme
ST-Strecken-Veränderungen
Berechnung: http://www.gracescore.org/
WebSite/WebVersion.aspx
Risikoeinschätzung
Punkte
Risiko
133 Sehr hoch
Tab. 3 Wells-Score zur Risikoeinschätzung bei Verdacht auf akute Lungenembolie
Kriterium
Punkte
Klinische Zeichen einer TVT 3,0
Andere Diagnose weniger wahrscheinlich als 3,0
Lungenembolie
Herzfrequenz >100/min 1,5
Immobilisierung oder Operation vor 6 66,7 Hoch
TVT Tiefe Venenthrombose
6 Der Internist 1 · 2017

Limitationen und Entwicklungsperspektiven
der intraklinischen
Notfallmedizin
Der akute Thoraxschmerz ist ein ausgesprochen
unspezifisches Symptom, das
leicht zu Verdachtsdiagnosen führt, die
durch die weiterführende Diagnostik bestätigt
oder ausgeschlossen werden müssen.
So wird die Verdachtsdiagnose akute
Aortendissektion in 99 % der vermuteten
Fälle nicht bestätigt, andererseits werden
bis zu 35 % der tatsächlichen Fälle nicht
oder erst verspätet korrekt diagnostiziert
[6].
» Die Verdachtsdiagnose akute
Aortendissektion bestätigt sich in
99 % der vermuteten Fälle nicht
Entscheidend für die qualitativ hochwertige
Betreuung von Notfallpatienten sind
die Gewährleistung eines professionellen
Mindeststandardsimärztlichenundpflegerischen
Bereich der Notaufnahme [9]
und eine gut funktionierende Organisation
der technischen Abläufe. In den letztenJahrenwurdenerheblicheAnstrengungen
unternommen, um durch Zusatzqualifikation
zumindest den leitendenÄrztenallerNotaufnahmeabteilungen
fundierte Kenntnisse in allen wichtigen
notfallrelevanten Themenkreisen zu
vermitteln [11]. Für den akuten Thoraxschmerz
betrifft dies insbesondere Ärzte
ohne internistische Gebietsbezeichnung.
Fazit für die Praxis
4 Bei der Ersteinschätzung in der
Notaufnahme kommen Triagesysteme
wie das Manchester Triage
System zum Einsatz, mit deren Hilfe
Dringlichkeitsstufen für die Behandlungspriorität
des Patienten ermittelt
werden.
4 Das Leitsymptom Thoraxschmerz
erfordert eine sorgfältige Anamnese
und eine erste, fokussierte körperliche
Untersuchung.
4 Innerhalb von 10 min nach Eintreffen
des Patienten in der Notaufnahme
muss ein 12-Kanal-EKG aufgezeichnet
und umgehend ärztlich ausgewertet
werden.
4 Die Verwendung des GRACE-Scores
wurde als Klasse-I-B-Empfehlung in
die Leitlinien für das akute Koronarsyndrom
und den Nicht-ST-Hebungs-
Myokardinfarkt aufgenommen.
4 Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen
einer akuten Lungenembolie
kann mit dem Wells-Score abgeschätzt
werden.
4 Eine qualitativ hochwertige Betreuung
von Notfallpatienten verlangt
die Gewährleistung ärztlicher und
pflegerischer Mindeststandards im
Bereich der Notaufnahme und eine
gut funktionierende Organisation
der technischen Abläufe.
Korrespondenzadresse
PDDr.T.Köhnlein
Klinik für Pneumologie und
Intensivmedizin, Klinikum St.
Georg gGmbH (Robert-Koch-
Klinikum)
Nikolai-Rumjanzew-Str. 100,
04207 Leipzig, Deutschland
thomas.koehnlein@
sanktgeorg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. T. Köhnlein gibt an, dass kein
Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchgeführten
Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF) InterdisziplinäreS2k–LeitlinieDiagnostikundTherapie
der Venenthrombose und der Lungenembolie.
AWMFLeitlinien-RegisterNr.065/002;www.awmf.
org/leitlinien/detail/ll/065-002.html
2. Achenbach S, Szardien S, Zeymer U et al (2012)
Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen
Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnostik
und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne
persistierende ST-Streckenhebung. Kardiologe
6:283–301
3. Baumanns S, vom Dahl J (2012) Die ersten 24
Stunden – der akute Thoraxschmerz. Dtsch Med
Wochenschr137:1468–1473
4. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O et al (2003)
Predictors of hospital mortality in the global
registry of acute coronary events. Arch Intern Med
163:2345–2353
5. Koch M, Somasundaram R (2009) Differenzialdiagnose
des akuten Thoraxschmerzes. Notf
Rettungsmed12:391–400
6. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA (2000)
Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch
InternMed160:2977–2982
7. Ljungqvist M, Söderberg M, Moritz P et al (2008)
Evaluation of wells score and repeated D-dimer in
diagnosingvenousthromboembolism.EurJIntern
Med19:285–288
8. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J (Hrsg)
(2011) Ersteinschätzung in der Notaufnahme; Das
Manchester Triage System; Deutsch von Jörg Krey
undHeinzpeterMoecke,3.Aufl.Huber,Bern
9. Riessen R, Gries A, Seekamp A et al (2015)
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MedKlinIntensivmedNotfmed110:364–375
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Derivation of a simple clinical model to categorize
patients probability of pulmonary embolism:
increasing the models utility with the SimpliRED
D-dimer.ThrombHaemost83:416–420
11. Wrede C, Wyrwich W, Gries A (2016) Fortund
Weiterbildungskonzepte in der klinischen
Notfallmedizin.NotfRettungsmedizin19:533–539
Der Internist 1 · 2017 7