Qualitätsbericht 2008 - Weisse Liste

Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das Berichtsjahr 2008
Reha-Zentrum Nittenau GmbH Akutkrankenhaus
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ
auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 30.09.2009 um 10:08 Uhr erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standort(nummer)
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109
SGB V
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 Personal des Krankenhauses
B-[1] Neurologische Frührehabilitation
B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
B-[1].7 Prozeduren nach OPS
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-[1].11 Apparative Ausstattung
B-[1].12 Personelle Ausstattung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112
SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
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Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB
V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]
("Strukturqualitätsvereinbarung")
D-1 Qualitätspolitik
D-2 Qualitätsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Einleitung
Abbildung: Bild Außenanlage
Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent.
Das Reha-Zentrum Nittenau ist eine Fachklinik für Neurologische, Geriatrische und Onkologische Rehabilitation und besteht
seit 1996. Seit Januar 2006 gehört die Klinik - zusammen mit den Reha-Zentren Bad Griesbach, Bad Gögging und Ingolstadt
- zum Verbund der Reha-Zentren Passauer Wolf. Es liegen die entsprechenden Zulassungen zur Durchführung von
Anschlussheilbehandlungen (AHB, BGSW, GRB) und Heilverfahren (stationär und ambulant) sowie zur Akutbehandlung in
der neurologischen Früh-Rehabilitation (§ 39 SGB V) vor.
Die Kombination unserer Fachabteilungen und Fachbereiche ist in dieser Form bundesweit einzigartig. Zum Nutzen der uns
anvertrauten Patienten setzen wir diesen Kompetenzvorsprung erfolgreich in einem ganzheitlichen Behandlungsansatz um.
Dies befähigt uns, auch komplexe Krankheitsbilder fachübergreifend erfolgreich zu behandeln (interdisziplinäre
Behandlungsansätze). Neben der Neurologischen Frührehabilitation bestehen weitere Schwerpunkte bei der Rehabilitation
von MS-Patienten (Anerkennung als zertifizierte MS-Klinik) und von Patienten mit extrapyramidalen Erkrankungen. Im
Rahmen einer speziellen Konzeptbildung und enger Zusammenarbeit mit der Urologischen Universitätsklinik Regensburg
besteht darüber hinaus ein neurourologischer Schwerpunkt. Darüber hinaus besteht seit vielen Jahren eine umfangreiche
Expertise für die Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien.
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Im August 2007 wurde das Reha-Zentrum Nittenau erstmals erfolgreich nach den Richtlinien der DIN EN ISO 9001:2000 und
der DEGEMED zertifiziert. Dieses Ergebnis wurde durch die entsprechenden Überwachungsaudits zuletzt im Juni 2008
bestätigt. Somit ist die Forderung des Gesetzgebers nach dem Aufbau und der Zertifizierung eines internen
Qualitätsmanagementsystems in unserer Einrichtung bereits voll erfüllt.
Die Spitzenverbände der gesetzlichen Sozialleistungsträger und die Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR)
arbeiten nach wie vor an der Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement
und zur externen Qualitätssicherung in der Rehabilitation. Daraus evtl. noch zusätzlich resultierende Vorgaben und
Änderungen können zeitnah in unsere bestehenden Qualitätsmanagementsysteme integriert werden.
Aus der Planung für das Jahr 2008 sowie den internen und externen Audits hatte sich eine Vielzahl von Aufgaben und
Maßnahmen ergeben, die im laufenden Geschäftsbetrieb erfolgreich bearbeitet und umgesetzt werden konnten.
Hervorzuheben ist die Verankerung eines Führungsleitbildes zum ´verantwortlichen Miteinander´ in allen unseren
Einrichtungen. Dieser Schritt fand die ausdrückliche Zustimmung der Mitarbeitervertretungen und verlief parallel zur
Einführung strukturierter regelmäßiger Mitarbeitergespräche. Im Rahmen einer Mitarbeiterbefragung wollen wir Ende 2009
die Alltagseindrücke unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu diesen Instrumenten auswerten und für weitere Schritte im
Rahmen der Führungsarbeit und Personalentwicklung berücksichtigen. Weiter ist es gelungen, erste Schritte zu
Zielvereinbarungen mit diversen Abteilungen zu unternehmen und diese in unser monatliches Reporting zu integrieren.
Inhaltlich konnten durchwegs die Vereinbarung von Rehabilitations- und Therapiezielen mit den Patientinnen und Patienten
verbessert und die konzeptionellen Grundlagen in einigen Abteilungen weiterentwickelt werden. Viele Infrastrukturprojekte
wurden weiter vorangetrieben oder vollständig umgesetzt, so z.B. die Gestaltung der rauchfreien Klinik.
Wir wollen uns angesichts der gesamtwirtschaftlichen Entwicklungen verstärkt darauf konzentrieren, für unsere Partner und
die Patientinnen und Patienten in unseren Einzugsgebieten als verlässlicher Dienstleister weiterhin nachhaltig und
kompetent zur Verfügung zu stehen.
Mit der Anerkennung der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) der Vertragspartner nach § 108 Nummer 3 SGB V
unterliegt das Reha-Zentrum Nittenau der gesetzlichen Pflicht (§137 SGB V), den nachfolgenden Qualitätsbericht 2009 für
das Jahr 2008 entsprechend den gesetzlichen Anforderungen und den Empfehlungen der Spitzenverbände der
Krankenkassen und Krankenhäuser zu verfassen.
Nittenau im Juni 2009
Stefan Scharl
Geschäftsführer
Reha-Zentrum Nittenau GmbH
Verantwortlich:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Grit Jahn Qualitätsmanagement 09436/950-817 09436/950-919 jahn@rz-ni.de
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Ansprechpartner:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Franz Melan Kaufmännischer Direktor 09436/950-901 09436/950-919 melan@rz-ni.de
Prof. Dr. Thomas Henze Ärztlicher Direktor 09436/950-801 09436/950-818 t.henze@rz-ni.de
Links:
http://www.reha-zentrum-nittenau.de
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Franz Melan, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben
im Qualitätsbericht.
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift:
Reha-Zentrum Nittenau
Eichendorffstraße 21
93149 Nittenau
Telefon:
09436 / 950 - 0
Fax:
09436 / 950 - 917
E-Mail:
info@rz-ni.de
Internet:
http://www.reha-zentrum-nittenau.de
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260930766
A-3 Standort(nummer)
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name:
Klinikum Passauer Wolf GmbH & Co. KG
Art:
privat
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Organigramm: Organigramm Reha-Zentrum Nittenau
Das Reha-Zentrum Nittenau ist ein Rehabilitationszentrum mit den Indikationen Neurologie, Geriatrie und Onkologie.
Das Reha-Zentrum Nittenau betreibt eine Klinik mit 100 Betten, davon sind 60 Betten der Neurologischen Rehabilitation, 25
Betten der Geriatrischen Rehabilitation und 15 Betten der Onkologischen Rehabilitation zugeordnet. Alle Zimmer verfügen
über Dusche/WC, Telefon und TV. Die Patienten profitieren von einem umfassenden Behandlungsangebot mit
Physiotherapie, Ergotherapie, Sprach- und Schlucktherapie, Neuropsychologie, Sport- und Trainingstherapie sowie
physikalischer Therapie.
Das Reha-Zentrum Nittenau führt in erster Linie Anschlussheilbehandlungen und Vorsorgeleistungen durch und ist gemäß §
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30 Gewerbeordnung anerkannt. Die Klinik ist Vertragspartner der gesetzlichen Krankenversicherung mit Versorgungsvertrag
nach § 111 Abs. 5 SGB V sowie §§ 108/109 SGB V - Neurologie/Akut-Phase B (§ 39 SGB V), Belegklinik der DRV und ist für
die berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung zugelassen. Eine Besonderheit liegt in der Behandlung von
Neurologischen Erkrankungen, insbesondere Patienten mit Multipler Sklerose, Morbus Parkinson und Schlaganfällen kommt
unser Kompetenzvorsprung mit einem umfassenden Behandlungsansatz zugute.
Das Reha-Zentrum Nittenau versteht sich als innovativer Dienstleister in der medizinischen Rehabilitation, mit Ausrichtung
auf eine durchgehende Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung und Ergebnisorientierung.
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
trifft nicht zu / entfällt
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und
Sozialarbeiterinnen
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP11 Bewegungstherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder
Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl
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eitungspflege

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit
ives Training/ Konzentrationstraining
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-
MP33 Präventive
und/oder Gruppentherapie
Leistungsangebote/Präventionskurse
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
(PNF)
MP61 Redressionstherapie
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen
gymnastik
MP00 Schlucktherapie
MP37 Schmerztherapie/-management
MP38 Sehschule/Orthoptik
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Patientinnen
sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker
und Diabetikerinnen
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch
erkrankte Personen
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP49 Wirbelsäulengymnastik
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
MP68 Zusammenarbeit mit
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA43 Abschiedsraum
SA01 Aufenthaltsräume
SA12 Balkon/Terrasse
SA55 Beschwerdemanagement
SA22 Bibliothek
SA23 Cafeteria
SA44 Diät-/Ernährungsangebot
SA41 Dolmetscherdienste
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und
Patientinnen sowie Besucher und
Besucherinnen
SA24 Faxempfang für Patienten und Patientinnen
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
SA04 Fernsehraum
SA49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltu
ngen
SA26 Frisiersalon
SA45 Frühstücks-/Abendbuffet
SA46 Getränkeautomat
SA27 Internetzugang
SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Besucherinnen sowie Patienten und
Patientinnen
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser
SA16 Kühlschrank
SA31 Kulturelle Angebote
SA32 Maniküre/Pediküre
SA47 Nachmittagstee/-kaffee
SA33 Parkanlage
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA07 Rooming-in
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad
SA42 Seelsorge
SA57 Sozialdienst
SA54 Tageszeitungsangebot
SA18 Telefon
SA09 Unterbringung Begleitperson
SA38 Wäscheservice
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
SA58 Wohnberatung
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
Beteiligung an klinischen Studien, insbesondere zur Rehabilitation bei Multipler Sklerose und M. Parkinson sowie der
Entwicklung von ICF Core Sets
A-11.2 Akademische Lehre
Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten:
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an
Hochschulen und Universitäten
Kommentar/Erläuterung:
Prof. Dr. T. Henze, apl. Professor für Neurologie an der Universität
Regensburg
FL00 Lehrtätigkeit für Fachgesellschaften Prof. Dr. T. Henze, Oberarzt St. Graeber
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung:
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Praktikum
HB09 Logopäde und Logopädin Praktikum
HB08 Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin
Praktikum
HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Praktikum
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
12 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Vollstationäre Fallzahl:
136
Ambulante Fallzahlen
Fallzählweise:
0
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A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Ärzte und Ärztinnen, die keiner
Fachabteilung zugeordnet sind
A-14.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger
und Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinn
en
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinne
n
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
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Anzahl Kommentar/ Erläuterung
3 Vollkräfte
2 Vollkräfte
0 Personen
0 Vollkräfte
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung
12 Vollkräfte 3 Jahre
0 Vollkräfte 3 Jahre
0 Vollkräfte 3 Jahre
0 Vollkräfte 2 Jahre
3,2 Vollkräfte 1 Jahr
0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs
0 Personen 3 Jahre
0 Vollkräfte 3 Jahre

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Neurologische Frührehabilitation
B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Neurologische Frührehabilitation
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
2891
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:
Prof. Dr. Henze, Thomas Chefarzt und
Ärztlicher Direktor
09436/950-801
t.henze@rz-ni.de
Oberarzt Graeber, Stephan Oberarzt 09436/950-802
graeber@rz-ni.de
Frau Berger
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Neurologische Frührehabilitation]
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologische
Frührehabilitation:
VK00 Multiple Sklerose
VN21 Neurologische Frührehabilitation
VN00 Parkinson-Erkrankungen
Frau Berger KH-Arzt
Kommentar / Erläuterung:
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Neurologische Frührehabilitation]
trifft nicht zu / entfällt
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B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Neurologische Frührehabilitation]
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl:
136
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10- Ziffer*
(3-stellig):
Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 I63 67 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt
2 G62 12 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven
3 G61 9 Entzündung mehrerer Nerven
4 G20

Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
(4-stellig):
1 8-552 130 Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem
erkrankten oder operierten Patienten
B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
keine Angaben
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der
Ambulanz:
AM07 Privatambulanz Privatambulanz
Neurologie
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung:
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
stationäre BG-Zulassung:
Ja
B-[1].11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung:
AA58 24h-Blutdruck-Messung In Kooperation
AA59 24h-EKG-Messung In Kooperation
AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung In Kooperation
AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von
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lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörungen

Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung:
AA10 Elektroenzephalographiegerät
(EEG)
AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät
zur Bestimmung der
Nervenleitgeschwindigkeit
AA43 Elektrophysiologischer
Messplatz mit EMG, NLG, VEP,
SEP, AEP
AA00 Endoskopische
Schluckdiagnostik
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg
erät
AA00 Sonographie Bauchorgane
AA00 Sonographie Gelenke
AA00 Sonographie Halsschlagadern
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüf
ung
AA33 Uroflow/Blasendruckmessung
Hirnstrommessung Nein
Messung feinster elektrischer Ströme im
Muskel
B-[1].12 Personelle Ausstattung
B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen:
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung:
Messplatz zur Messung feinster
elektrischer Potentiale im Nervensystem,
die durch eine Anregung eines der fünf
Sinne hervorgerufen wurden
Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung:
AQ42 Neurologie
Nein In Kooperation
Anzahl Kommentar/ Erläuterung
3 Vollkräfte
2 Vollkräfte
0 Personen
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Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung:
ZF09 Geriatrie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF00 Spezielle Neurologische Intensivmedizin
B-[1].12.2 Pflegepersonal:
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger
und Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinn
en
Altenpfleger und
Altenpflegerinnen
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinne
n
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische
Assistenten und
Operationstechnische
Assistentinnen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung:
Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:
ZP16 Wundmanagement
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung
12 Vollkräfte 3 Jahre
0 Vollkräfte 3 Jahre
0 Vollkräfte 3 Jahre
0 Vollkräfte 2 Jahre
3,2 Vollkräfte 1 Jahr
0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs
0 Personen 3 Jahre
0 Vollkräfte 3 Jahre
B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung
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steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung:
SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für
Erwachsene und/oder Kinder
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits-
und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und
Beschäftigungstherapeutin
SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge
und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist
und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler
und Sprechwissenschftlerin/Phonetiker und
Phonetikerin
SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin
SP18 Orthopädietechniker und
Orthopädietechnikerin/Orthopädiemechaniker
und
Orthopädiemechanikerin/Orthopädieschuhmac
her und Orthopädieschuhmacherin/Bandagist
und Bandagistin
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
SP22 Podologe und Podologin/Fußpfleger und
Fußpflegerin
SP23 Psychologe und Psychologin
SP24 Psychologischer Psychotherapeut und
Psychologische Psychotherapeutin
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer
und Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge und
Sportpädagogin
SP27 Stomatherapeut und Stomatherapeutin
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Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung:
SP28 Wundmanager und
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Wundmanagerin/Wundberater und
Wundberaterin/Wundexperte und
Wundexpertin/Wundbeauftragter und
Wundbeauftragte

Teil C - Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §
137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
trifft nicht zu / entfällt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]
("Strukturqualitätsvereinbarung")
trifft nicht zu / entfällt
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Teil D - Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Reha-Zentrum Nittenau versteht sich als innovativer Dienstleister der medizinischen Rehabilitation, in einer Zeit, in der
das Gesundheitssystem immer mehr von wettbewerblichen Grundsätzen geprägt wird. Aus diesem Grund ist ein
strukturiertes Vorgehen zum Aufbau eines Qualitätsmanagements nötig, um die Bedürfnisse und Erwartungen unserer
Interessenspartner zu systematisieren und sie im Alltag für die Leitung und die Mitarbeiter des Reha-Zentrums handhabbarer
zu machen.
Mit der Entwicklung und der Einführung eines Leitbildes durch die Mitarbeiter und die Führungskräfte des Unternehmens
wurde ein längerfristiger Orientierungsrahmen für die strategische Ausrichtung geschaffen.
Während der Entwicklung des Leitbildes wurden mehrere Interessenspartner identifiziert und deren mögliche Ansprüche
definiert.
Interessenspartner und Beispiele für deren Bedürfnisse und Erwartungen:
• Patienten -- Behandlung und Unterstützung im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme auf hohem
Qualitätsniveau unter Berücksichtigung persönlicher Zuwendung und rechtlicher Vorgaben des SGB.
• Mitarbeiter -- Sicherer Arbeitsplatz mit der Möglichkeit einer individuellen Förderung.
• Zuweiser / Kostenträger -- Zuverlässiger Partner durch die Gewährleistung von Qualität und attraktiven
Angeboten.
• Klinikträger -- Sicherung von wirtschaftlichem Erfolg für eine langfristige stabile Entwicklung des Unternehmens.
• Umwelt / Umfeld -- Berücksichtigung von sozialen und regionalen Belangen und umweltbezogenen Aspekten.
Aufgabe der Klinikleitung und der Mitarbeiter ist es diese Ansprüche, die teilweise auch konträr zueinander sein können, zu
erkennen, zu erfüllen und umzusetzen.Die strategische Ausrichtung , die Definition der Unternehmensziele, deren
Umsetzung und die Überprüfung der Zielerreichung erfolgt nach dem sogenannten "PDCA"-Regelkreisprinzip. Dieser
Regelkreis lässt sich in vier Teilschritte untergliedern:
Plan -- Do -- Check -- Act
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Dieser Prozess wiederholt sich im Reha-Zentrum Nittenau jedes Jahr für definierte Themen und wird im Detail in
verschiedenen Prozessworkshops und AG's von den Mitarbeitern, die somit eine Möglichkeit erhalten Arbeitsabläufe und
andere betriebliche Belange weiterzuentwickeln, gestaltet. Aus diesen Prozessen werden in einer jährlich stattfindenden
Strategietagung die konkreten Maßnahmen durch die Klinikleitung abgeleitet, überprüft und für das nächste Wirtschaftsjahr
festgelegt. Ziel ist es, im Kontext der vereinbarten Strategien und der daraus abgeleiteten Maßnahmen die Visionen des
Leitbildes zu erreichen, bzw. sich ihnen anzunähern und sie gegebenenfalls zu modifizieren.Die Qualitätspolitik des Reha-
Zentrums Nittenau verpflichtet sich zur folgenden Kernaussage:
Die Patienten erfahren professionelle Unterstützung auf hohem Qualitätsniveau zum Erhalt und zur Verbesserung ihrer
Lebensqualität. Den Gästen des Reha-Zentrums Nittenau wird umfassende Betreuung und persönliche Zuwendung in
angenehmer Atmosphäre geboten. Dabei versteht sich das Reha-Zentrum als zuverlässiger und innovativer Partner seiner
Mitarbeiter und externen Kooperationspartnern. Die Berücksichtigung von sozialen und regionalen Belangen sowie die
Schonung natürlicher Ressourcen sind selbstverständlich. Wirtschaftlicher Erfolg bietet die Basis für eine langfristige und
stabile Entwicklung des Unternehmens.
D-2 Qualitätsziele
Mit dem Qualitätsbericht und der Managementbewertung werden die Qualitätsziele der einzelnen Einrichtungen
dokumentiert. Vor der Erstellung des QM - Berichtes stehen die internen Strategietagungen in den einzelnen Reha-Zentren.
Hier werden nach den Vorgaben der QM - Modelle alle relevanten Prozesse und Aspekte im Qualitätsmanagement bewertet.
Eine Zusammenfassung dieser Ergebnisse erfolgt in einer gemeinsamen Strategietagung aller Kliniken der Reha-Zentren
Passauer Wolf. Während dieser Strategietagung wird der Zielerreichungsgrad der Maßnahmen aus dem vorangegangenen
Jahr bewertet und die Ziele für das kommende Jahr festgelegt. Somit findet eine regelmäßige interne Bewertung der
Qualitätsziele statt.
Die in der DEGEMED vorgeschriebenen Pflichtthemen wurden in den jeweiligen QM-, bzw. Klinikleitungen der Standorte der
Reha-Zentren Passauer Wolf aufbereitet, präsentiert und diskutiert. Somit fanden zunächst vier klinikindividuelle
Strategietagungen statt. Die dort präsentierten Ergebnisse wurden aggregiert und vier Themenschwerpunkten zugeordnet.
Diese Themenschwerpunkte waren Führung und Kommunikation, Prozessoptimierung, Belegung und Strukturanpassung.
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Im September 2006 wurde im Reha-Zentrum Nittenau mit der Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems nach den
Normen der DIN EN ISO 9001:2000 und der DEGEMED (Qualitätsgrundsätze der Deutschen Gesellschaft für medizinische
Rehabilitation) begonnen. Im August 2007 erfolgte die Zertifizierung und wurde im Juni 2008 im Überwachungsaudit
bestätigt.
Die Steuerung des gesamten QM - Systems unterliegt der QM - Leitung. Die QM - Leitung setzt sich aus den Mitgliedern der
Geschäfts- und Klinikleitung sowie dem Qualitätsmanagementbeauftragten zusammen. Die Aufgabe der Geschäfts-, bzw.
Klinikleitung im Rahmen des Qualitätsmanagements ist es, über die entsprechenden finanziellen und organisatorischen
Ressourcen zu befinden, die für die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems notwendig sind. Weiterhin definiert
die QM - Leitung die zentralen Rahmenbedingungen und gibt die Zielsetzungen im Qualitätsmanagement vor.
Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) ist für die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems im operativen
Sinne verantwortlich. Der QMB berichtet der QM - Leitung, aber auch den Mitarbeitern regelmäßig über den Stand und die
Ergebnisse seiner Arbeit. Für die Umsetzung der Aufgaben steht dem QMB das QM - Team zur Seite.
Das QM - Team ist aus Mitarbeitern der unterschiedlichen Abteilungen zusammengesetzt. Entsprechend der
Aufgabenplanung und den gesetzten Zielen ist das QM - Team dafür verantwortlich, diese Aufgaben termingerecht zu
bearbeiten. Besondere Bedeutung kommt dem QM - Team dabei zu, Informationen über die geleistete Arbeit im
Qualitätsmanagement weiterzugeben.
Die Prozessverantwortlichen sind für die Weiterentwicklung und das Controlling der einzelnen Prozesse zuständig. Dabei
findet eine enge Zusammenarbeit und Abstimmung zwischen den Prozessverantwortlichen, dem QM - Team, dem QMB und
den Abteilungen statt.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Ergebnisse von internen Audits
Im Reha-Zentrum Nittenau wurden im Jahr 2008 insgesamt 7 abteilungsbezogene interne Audits durchgeführt. Die
Ergebnisse der internen Audits fließen in die Weiterentwicklung des QM - Systems ein, wurden dokumentiert und an den
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QMB, die QM-Leitung, das QM-Team, die Prozessverantwortlichen und an die betroffenen Abteilungsleiter verteilt. Die
festgestellten Störungen sind mit einem Maßnahmenplan versehen, um eine zeitgerechte Abarbeitung der Defizite zu
gewährleisten.
Rückmeldung von Patienten
An allen vier Standorten der Reha-Zentren Passauer Wolf werden interne Patientenfragebögen eingesetzt, um eine
Bewertung der Leistungen der einzelnen Abteilungen von den Patienten und Gästen der Einrichtungen zu erhalten. Im Reha-
Zentrum Bad Gögging und im Reha-Zentrum Passauer Wolf wird die Befragung und die Auswertung schon seit einigen
Jahren durchgeführt. Im Reha-Zentrum Ingolstadt liegen für den stationären Bereich für das gesamte Jahr 2006 Ergebnisse
aus der Patientenbefragung vor.. Im Reha-Zentrum Nittenau wurde im Rahmen des QM - Projektes ebenfalls die
regelmäßige Befragung der Patienten mittels eines Fragebogens eingeführt. Der bestehende Fragebogen wurde in Nittenau
durch den an allen Standorten einheitlichen Fragebogen abgelöst. Somit liegen hier vergleichbare Werte vor.
Die Auswertung der einzelnen Items, die in den Fragebögen abgefragt werden, hat ergeben, dass sich die Noten im
Vergleich zum Berichtsjahr 2007 verbessert haben. Im Reha-Zentrum Nittenau konnte festgestellt werden, dass die Anzahl
der schriftlichen Ausführungen der Patienten in den Fragebögen erfreulicherweise zugenommen hat. Dies lässt sich auf u.a.
eine unterjährige Ablaufergänzung zurückführen. Vermehrte Aktivitäten zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit, die
beispielsweise schon bei der Patientenbegrüßung greifen, trugen dazu bei, dass die Werte insgesamt auf einem sehr guten
Niveau sind..
Darstellung der Jahresdurchschnittswerte 2008:
• Rücklaufquote 30.8 %
• Hotel und Service Note: 1,57
• Medizin und Therapie Note: 1,1
• Schulung, Vorträge und Beratung Note: 1,7
• Abschließende Beurteilung Note: 1,5
Die Auswertung der Fragebögen erfolgt monatlich und wird dann in den Abteilungen des Reha-Zentrums veröffentlicht.
Diese Bewertungen, ob Lob oder Kritik, motivieren zur stetigen Verbesserung der Leistungen.
Bewertung von Prozessen
Zur Bewertung der Kernprozesse wurde im Reha-Zentrum Passauer Wolf eine Balanced Score Card eingeführt und
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weiterentwickelt. Diese wird monatlich erstellt und an die Abteilungsleiter und Prozessverantwortlichen verteilt. Die
Beurteilung der BSC erfolgt durch die Klinikleitung und wird in verschiedenen Teams den Mitarbeitern vorgestellt und
diskutiert.
Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen, Beauftragtenwesen
Im Reha-Zentrum Nittenau wurde die Anzahl der Stürze im Jahresverlauf erfasst. Von den insgesamt 167 sturzähnlichen
Ereignissen wurden 5 der Berufsgenossenschaft gemeldet, weil es sich um Patientenunfälle während der
Rehabilitationsmaßnahme handelte. Da dieses Thema und andere eine haftungsrechtliche Relevanz hat, beispielsweise
auch unter dem Aspekt von Modellen zur integrierten Versorgung, wird hier ein Schwerpunkt in der Aufarbeitung und
Vorbeugung gelegt. Zur Vermeidung von Stürzen erfasst das Reha-Zentrum Nittenau bei jedem Patienten zu Beginn der
Rehabilitation das Sturzrisiko mittels einer Sturzskala (Pflegedienst). Alle Patienten mit auffälligen Werten (> 2 Punkte) und
ihre Angehörigen erhalten einen im RZN entwickelten Flyer („Sturzflyer") mit wichtigen Informationen über Einflussfaktoren
und Ursachen von Stürzen sowie Tipps zu ihrer Vermeidung sowie zu Hilfsmitteln. Darüber hinaus findet in 3-wöchigen
Abständen eine Schulung der Patienten zu diesem Thema statt.
Die Dokumentation bezüglich Dekubitalulzera weist für den Zeitraum von Januar bis September 2008 39 Patienten auf, die
mit einem bereits bestehenden Dekubitus im RZN zur Rehabilitation aufgenommen wurden. Bei 4 weiteren Patienten ist der
Dekubitus erst im Verlauf der hiesigen Rehabilitation entstanden.
Diese Befunde werden sowohl klinisch als auch per Fotodokumentation festgehalten. Die Dekubitus-Prophylaxe nimmt in der
Pflege breiten Raum ein; alle gefährdeten Patienten (die anhand einer spezifischen Risikoskala ermittelt werden) erhalten
entsprechende Lagerungs- und Pflegemaßnahmen, die ebenfalls dokumentiert werden.
Bei bestehendem Dekubitus sind für alle Stadien dieser Komplikation Pflegemaßnahmen vorgesehen, die im RZN
konsequent umgesetzt werden.
Es ist bereits geplant, die Dokumentation der Dekubitalulzera zu intensivieren. Ab Januar 2009 werden auch die Schwere
des Dekubitus (Gradeinteilung) sowie der Verlauf erfasst werden, um einen noch genaueren Überblick über die Effektivität
der hier getroffenen Maßnahmen zu erhalten.
Das Beauftragtenwesen ist im Reha-Zentrum Nittenau in allen Bereichen etabliert und die Aufgaben werden von den
berufenen und eingesetzten Personen wahrgenommen. Hierfür wurden strukturierte Berichte eingeführt, die von jedem
Beauftragten zum Jahresende erstellt werden müssen. Aus den Berichten geht hervor, welche Aufgaben und Tätigkeiten von
dem Beauftragen ausgeführt wurden. Damit lässt sich dokumentieren, dass die erforderlichen Maßnahmen im jeweiligen
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Tätigkeitsbereich und damit die gesetzlichen Anforderungen erfüllt wurden.
D-5 Qualitätsmanagementprojekte
Vorbereitung auf das Überwachungsaudit:
Das Jahr 2008 wurde von den Mitarbeitern genutzt, um das QM-System weiter in den Alltag zu integrieren und zu
entwickeln. Sämtliche Prozesse wurden von den Verantwortlichen kontrolliert, überarbeitet und aktualisiert.
Folgende Prozesse wurden weiter oder neu bearbeitet:
• Beschwerdemanagement
• Aufnahmemanagement
• Trachealkanülenmanagement
• Patientenbefragung
• Belegungsmanagement
Weiterführung einer "Balanced Score Card" (BSC):
Ausgehend von im QM-Projekt durchgeführten Workshops, wurde eine Reihe von Prozesskennzahlen definiert. Hintergrund
dieser Kennzahlen ist es, die Abläufe zu bewerten, um eine Veränderung in der Qualität der Prozesse zu messen. Diese
Kennzahlen wurden standortübergreifend im Unternehmensverbund festgelegt, damit auch hier ein Vergleich möglich ist.
Diese unterschiedlichen Kennzahlen wurden zu einer Tabelle zusammengefasst und die Daten monatlich ermittelt. Die
Abteilungsleiter erhielten diese Auswertung in Form einer graphischen Darstellung (BSC), um die Erreichung von
Abteilungzielen zu analysieren.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Externes Audit nach der Din En 9001:2000-12 und der DEGMED
Das externe Überwachungsaudit fand am 26.6. 2008 in Nittenau mit einem externen Auditor statt. Das Ergebnis des
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externen Audits war sehr positiv. Die Empfehlungen des Auditors finden Eingang in die Weiterentwicklung des
Qualitätsmanagementsystems. Konkret werden die Empfehlungen als Aufgaben in den Maßnahmenplan der jeweiligen
Häuser aufgenommen und im Jahresverlauf bis zur nächsten Zertifizierung abgearbeitet.
QS- Maßnahmen der Deutschen Rentenversicherung und der gesetzlichen Krankenkassen
An den vier Standorten der Reha-Zentren Passauer Wolf werden QS - Maßnahmen der Deutschen Rentenversicherung und
der Gesetzlichen Krankenversicherungen durchgeführt. Die neurologische Frührehabilitation wurde in diesem Zeitraum von
den QS-Maßnahmen nicht erfasst.
Qualifizierung als anerkanntes MS-Zentrum
Das Reha-Zentrum Nittenau wurde von der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) zu Beginn des Jahres 2008
bereits zum 2. Mal als anerkanntes MS-Zentrum (Kategorie Rehabilitation bei MS) qualifiziert, ausgehend von der hohen
Qualität der MS-bezogenen Rehabilitation, der vorhandenen Expertise sowie der umfassenden Dokumentation bei den
betroffenen Patienten.
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