Diagnose und Therapie neurologisch bedingter ... - Integra

Diagnose und Therapie 

neurologisch bedingter 

Schluckstörungen (Dysphagie) 

Holger Grötzbach, M. A. 

Asklepios Klinik Schaufling 

Abteilung Sprachtherapie 

D - 94571 Schaufling 

Fortbildung integra Wels 

Wels 19.09.2008

Agenda 

Anatomie und Physiologie des 

Schluckens

der Schluckvorgang 

„Wenn Flüssigkeit geschluckt wird, geht 

ein Teil zur Lunge, und von dort wird es 

in die Herzbeutel gefiltert, wo es das 

fiebernde Herz befeuchtet und kühlt. 

Der Rest der Flüssigkeit wird als Wasser 

ausgeatmet.“ 

Hippokrates, 460 – 370 v. Chr.

Das Schlucken 

� am Schluckakt sind 56 Muskelpaare beteiligt 

� der Mensch schluckt zwischen 580 und 2.000 

Mal pro Tag im Wachen und Schlafen 

� außerhalb von Mahlzeiten wird im Wachen 

ca. ein Mal pro Minute geschluckt 

� dabei wird ca. 0,5 ml Speichel aufgenommen 

� der Kehlkopf hebt sich während des 

Schluckens 1,5 bis 2 cm

Dysphagie: Auswirkungen 1 (1) 

„Vor anderthalb Jahren konnte Heinrich auch nicht mehr 

essen. Er kam ins Krankenhaus und kriegte diese 

Magensonde. Als er wieder zu Hause war, stapelten 

sich hier die Behältnisse mit Flüssignahrung. Genau 

einen Tag lang habe ich das mitgemacht! Dann habe 

ich Heinrich eine ordentliche Portion Tee gegeben, und 

durch die Flüssigkeit wurde er wieder wacher im Kopf.“ 

1 Quelle: Edda (2004). Er hätte dasselbe für mich getan. In N.-M. Brüdigam (Hrsg.). In guten wie in schlechten 

Zeiten. Berlin: Schwarzkopf & Schwarzkopf, 115 – 126, S. 124.

Dysphagie: Auswirkungen 1 (2) 

„Siehe da: Plötzlich konnte er wieder kauen! Und 

seitdem isst er wieder. Die ganze Flüssignahrung 

habe ich zurückgegeben. Ich denke, dass ist ein 

Stück Lebensqualität, wenn ich noch ein bisschen 

etwas schmecken kann. Statt immer nur diese blöde 

Flüssignahrung.“ 

1 Quelle: Edda (2004). Er hätte dasselbe für mich getan. In N.-M. Brüdigam (Hrsg.). In guten wie in schlechten 

Zeiten. Berlin: Schwarzkopf & Schwarzkopf, 115 – 126, S. 124.

� Aussehen 

� Geruch 

� Volumen 

� Geschmack 

� Temperatur 

Nahrungs-Charakteristika 

� Konsistenz: flüssig, schmelzbar, breiig, fest 

� Beschaffenheit: krümelig, faserig, cremig, glatt

Selbsterfahrung Schlucken 

� Achten Sie bitte auf: 

� Verhalten von Ober- und Unterlippe 

� Wangen 

� Bewegung der Zunge 

� Bewegung des (Unter-)Kiefers 

� Atmung 

� Kehlkopf

Schluckphasen 

1. orale Vorbereitungsphase 

2. orale Phase 

3. pharyngeale Phase 

4. ösophageale Phase

Neuronale 

Steuerung 

1. Großhirnrinde: 

• Gyrus praecentralis 

• prämotorischer Kortex 

• Mandelkern (Amygdala) 

•Hypothalamus 

• Mittelhirnhaube 

• Verbindung zw. Hirnrinde 

und Hirnnervenkerne 

2. Hirnstamm (Pons und 

Medulla oblongata) 

• Hirnnerven V, VII, IX, X, XII 

• obere Cervicalsegmente

Lokalisation der Hirnnerven im 

Hirnstamm

Agenda 

Diagnose der Dysphagie

Neurologische Erkrankungen mit 

Störungen des zentralen 

Nervensystems 

Störungen des peripheren 

Nervensystems 

Störungen der Signalüberleitung 

Nerv - Muskel 

Erkrankungen der Muskulatur 

Schluckstörungen 

- Schlaganfall 

- Morbus Parkinson 

- Multiple Sklerose 

- Schädel-Hirn-Trauma 

- Amyotrophe Lateralsklerose 

- Myasthenia gravis 

- Muskeldystrophien

Schätzung der Häufigkeiten von 


� 16 - 22% der über 55-Jährigen 

� ca. 30–50% der Bewohner von 

Pflegeheimen 

� ca. 50% der neurologischen Patienten

Beispiel: Schlaganfall 

Häufigste Ursache für neurogene Dysphagien 

Akutphase: Akutphase 

→ 50 % der Schlaganfallpatienten haben 

Schluckstörungen. 

Chronische Phase: Phase 

→ 25 % der Schlaganfallpatienten haben 

Schluckstörungen.

Spezifische Symptome bei 

� häufiges Verschlucken, Husten, Räuspern 

� Steckenbleiben von Nahrung im Hals 

� Nahrung / Speichel läuft aus dem Mund 

� belegte, raue, heisere Stimme 


� Schmerzen, Angst vor dem Schlucken 

� vorsichtige, sehr langsame Nahrungsaufnahme 

� Vermeiden bestimmter Speisen 

� Essen in Gesellschaft wird vermieden

Klinische Anzeichen von Aspiration 

� gurgelndes Atemgeräusch 

� Husten 

� verstärkte Schleimbildung 

� Stimmveränderungen: raue, gurgelnde Stimme 

� Kurzatmigkeit 

� chronisch obstruktive Lungenveränderungen

Orientierende Schluckuntersuchung 

Die orientierende Untersuchung umfasst: 

� Spontanschluck 

� Speichelschluck 

� Wasserschluck und Schlucken von Götterspeise 

� Beurteilung des Stimmklangs nach dem Schlucken 

� willkürliches Husten und Räuspern 

� Die orientierende Untersuchung wird durch die 

Ergebnisse der flexiblen Nasenendoskopie ergänzt.

Der 50-ml-Wasser-Test: 

50-ml-Wasser-Test 

� sukzessive Wasser-Schlucke von 5 ml, kombiniert 

mit der Untersuchung der Sensibilität im 

Pharynxbereich (beidseits mit Wattestäbchen) 

� Nach der Gabe ca. fünf Minuten auf Aspirationshinweise 

achten. 

� Aspirationshinweise: Verschlucken oder 

Erstickungsanfälle, Husten oder Veränderung der 

Stimmqualität 

� Abbruch: Auftreten von Aspirationszeichen

pharyngeale Sensibilität 

� mit einem Watteträger je ein Mal links und rechts an 

der Pharynxrückwand tupfen 

� falls die Rückwand schwer zugänglich ist, Zunge mit 

Hilfe eines Spatels herunterdrücken 

� Patient danach fragen, ob die Berührungen wahrgenommen 

werden und ob Seitenunterschiede 

bestehen 

� mit dem Watteträger den Würgreflex prüfen 

� Cave: ein fehlender Würgreflex ist kein 

pathologisches Zeichen!

intentionaler Speichelschluck 

� den Patienten auffordern, Speichel im Mund zu 

sammeln und dann zu schlucken 

� mit Hilfe des Schluckkontrollgriffs Informationen über 

Zungenbewegungen (orale Phase), Einsetzen des 

Schluckreflexes (pharyngeale Phase), Ausmaß der 

Kehlkopfhebung erhalten 

� nach dem Schlucken das Husten prüfen 

� Cave: bei abgeschwächtem oder fehlendem Hustenstoß 

kann penetriertes oder aspiriertes Material nur 

schwer oder gar nicht aus den Atemwegen entfernt 

werden

Schluckkontrollgriff

Diagnose bei Trachealkanülen 

� vor Schluckversuch auf „nasses 

Tracheostoma“ achten 

� vor dem Schlucken Trachealkanüle 

entblocken, ggf. vorher absaugen 

� 1 ml blau angefärbtes Wasser geben 

� auf Austritt des gefärbten Wassers aus dem 

Stoma achten 

� nach dem Schluck tracheal absaugen 

� das abgesaugte Material auf gefärbtes 

Material untersuchen

Hinweise (1) 

� „Schluckanleitungen“ schriftlich fixieren und am Essplatz in einer 

Folie hinterlegen. 

� Betreuende Personen über das „Schulterklopfen“ bei 

Verschlucken informieren! 

� Betreuende Personen für das Eingeben von Essen / Trinken 

(„füttern“) sensibilisieren. 

� In Zweifelsfällen eine Nahrungsbilanz und Temperaturprotokoll 

führen lassen. 

� Über Hintergründe der Gabe von Koststufen aufklären. 

� Bei Ablehnung von therapeutischen Maßnahmen durch 

Patienten oder Angehörige den Sachverhalt schriftlich festhalten 

und unterschreiben lassen.

Koststufe I - Essen 

Hinweise (2)

Risiko der rein klinischen Dysphagie- 

Diagnostik 

� Nur ca. 42 – 66 % aller Patienten mit einer 

Dysphagie, die aspirieren, werden in einer klinischen 

Diagnostik als aspirierende Patienten identifiziert. 

� Symptome, von denen ein erhebliches 

Aspirationsrisiko ausgeht (z. B. Residuen in 

Valleculae oder Sinus piriformis) können durch eine 

rein klinische Beobachtung nicht erkannt werden. 

� stille Aspiration („silent aspiration“): Eindringen von 

Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb der 

Stimmlippen ohne klinische Zeichen (insbesondere 

kein Hustenstoß): Tritt bei 25 % – 30 % der 

neurogenen Dysphagien auf.

Standard-Diagnostik 

� neurologische Untersuchung 

� logopädische Anamnese- und Befunderhebung 

� HNO/phoniatrische Untersuchung mit flexibler 

(Nasen-)Endoskopie (meist videodokumentiert) 

� Videofluoroskopie oder Röntgenkinematographie

Phoniatrische Diagnostik 

Nasenendoskopie: 

� Prüfung des Schluckakts mit Hilfe eines transnasal 

eingeführten Endoskops 

Ziele: 

� Prüfung des Verhaltens von Zungengrund, 

Pharynxmuskulatur, Kehlkopf und Stimmlippen 

� Überprüfung der Wirksamkeit therapeutischer 

Maßnahmen (Kopfhaltung, „Leerschlucken“, 

Schlucktechnik, Modifikation der Bolusmenge, - 

konsistenz, -darbietung)

Flexible (Nasen-)Endoskopie (1)

Flexible (Nasen-)Endoskopie (2)

Quelle: Bartolome, G. & Schröter-Morasch, H. (2006). Schluckstörungen. München: Urban & Fischer.

Schluckambulanz

Mobile Endoskopie

(Nasen-)Endoskop 

ohne Videoanschluss

(Nasen-)Endoskop 

mit Videoanschluss

Lebensmittel

Untersuchungssituation

Vor- und Nachteile der Endoskopie 

� + bedside-Diagnostik möglich (damit auch bei 

noch schwer beeinträchtigten Patienten 

einsetzbar) 

� + beliebig oft wiederholbar (keine Strahlenbelastung) 

� + geringe Kosten 

� + zuverlässiges Instrument zur Diagnose 

einer stillen Aspiration 

� - Fremdkörper im Nasen- Rachenraum 

� - nicht alle Schluckphasen sind einsehbar

Penetration/Aspiration 

� Penetration: Eindringen von 

Bolusbestandteilen in die Luftwege oberhalb 

der Stimmlippen 

� Aspiration: Eindringen von 

Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb 

der Stimmlippen

Aspirationszeitpunkte 

� prädeglutitive Aspiration: 

� Aspiration vor Auslösung des Schluckreflexes 

� intradeglutitive Aspiration: 

� Aspiration während der Auslösung des Schluckreflexes 

� postdeglutitive Aspiration: 

� Aspiration nach Auslösung des Schluckreflexes

„Erste Hilfe“ bei mäßigen 


� aufgerichteter Oberkörper während und bis zu 30 

Minuten nach der Nahrungsaufnahme 

� vorzugsweise breiige bzw. angedickte Kost 

� keine Milchprodukte 

� kleine Schlucke oder Bissen 

� Essen und Trinken zeitlich trennen 

� nach jedem Schluck (mehrmals) „leerschlucken“ 

� Husten unterstützen (Heimlich-Handgriff), nach dem 

Husten (erneut) schlucken 

� während des Schluckens nicht sprechen 

� Cave: Suppe, Brühe und Getränke!

Agenda 

Therapie der Dysphagie

Dysphagie-Therapie (1) 

� restituierend: ursachenorientierte 

Wiederherstellung gestörter Funktionen 

� „krankengymnastische Übungen“ für Lippen, Zunge, 

Wangen und Kehlkopf

Mimikübungen

Übungen für die Kaumuskulatur

Zungenübungen

Leitlinie Neurogene Dysphagie 

„Die Wirksamkeit restituierender Verfahren 

wurde bisher unzureichend untersucht.“


� kompensatorisch: Ersatzstrategien, 

die das Schlucken erleichtern, ohne auf 

die Ursache einzuwirken 

� Haltungsänderungen 

� Schlucktechniken


„Kompensatorische Verfahren Haltungsänderungen, 

Schlucktechniken) sind bei 

bestimmten Störungsmustern sehr 

wirksam.“


� adaptierend: Anpassung der Umwelt durch 

Maßnahmen zur erleichterten und 

selbständigen Nahrungsaufnahme 

� diätetische Maßnahmen („Koststufen“) 

� Einsatz industriell hergestellter Produkte (Trinknahrung) 

� Verwendung von Verdickungsmitteln 

� Ess- und Trinkhilfen 

� Plazierung der Nahrung


„Diätetische Maßnahmen, wie z. B. 

Andicken von Flüssigkeiten sind, sofern 

ihr Effekt mittels Videofluoroskopie 

und/oder Schluckendoskopie kontrolliert 

wird, ebenfalls sehr effektiv.“

Effektivität von Dysphagie-Therapie 

„Es existieren (...) einige nicht randomisierte Studien, 

die zeigen, dass es auch nach abgelaufener 

Spontanremission (> 6 Monate) zu signifikanten 

Veränderungen durch die Schlucktherapie kommt 

bzw. dass sich > 50 % der vorher sondenabhängigen 

Patienten wieder vollständig oral ernähren können. 

Auch ein stabiler Langzeiteffekt konnte belegt 

werden.“ 1 

1 Quelle: Leitlinie Neurogene Dysphagie (2004)

Agenda 

Trachealkanülen bei Dysphagie

Geblockte Trachealkanüle

Geblockte Trachealkanüle mit 

Aufstau

Vorteile: 

Geblockte Trachealkanülen 

� Sicherung der Atemwege 

� Schutz vor Aspiration 

Nachteile: 

� Ausschalten des Nasen-Rachen-Raums, damit keine 

olfaktorischen und gustatorischen Reize mehr 

� keine Phonationsmöglichkeit 

� Fremdkörpergefühl, evtl. Schmerzen, Angst 

� Kanülenverlegung durch Verschleimung 

� Schädigungen von Trachealschleimhaut und 

Ringknorpel sind durch den Cuff möglich

Gefensterte blockbare Kanüle

Vorteile: 

Gefensterte blockbare Kanülen 

� bei intakter Glottisfunktion und ausreichendem 

subglottischen Druck kann phoniert werden 

Nachteile: 

� die Fensterung kann den Schutzmechanismus der 

Blockung wieder aufheben 

� Indikation für gefensterte blockbare Kanülen ist für 

Dysphagie-Patienten unklar

Aufbau: 

Vocalaid/Suctionaid-Kanülen 

� geblockte Kanüle mit zwei Zugangsschläuchen: 

� (1) ein Schlauch zur Cuff-Regulierung; 

� (2) ein Schlauch zum Absaugen oder zur 

Zuführung von (Sprech-)Luft oberhalb des 

Cuffs

Vocalaid-Kanüle

Suctionaid-Kanüle

Vor- und Nachteile der Vocalaid- 

Vorteil: 

oder Suctionaid-Kanüle 

� leichteres Absaugen von Material oberhalb 

des Cuffs 

Nachteil: 

� eine vollständige Entfernung von liegen 

gebliebenem Material ist nicht garantiert


„Bei Notwendigkeit eines Tracheostomas mit 

geblockter Trachealkanüle hat sich eine 

zusätzliche Absaugvorrichtung oberhalb der 

Manschette als wirksam gegen Pneumonien 

erwiesen.“

Komplikationsrate 

Granulationen 

Plastische vs. perkutane 

Verengter Tracheostomiekanal 

Blutungen 

Läsionen des Schildknorpels 

Stomainfektionen 

Prolaps des Schildknorpels 

operative Revision 

Quelle: Schelling, 2000 

Tracheostomie 

plastisch 

25 % 

8% 

13 % 

4 % 

4 % 

4 % 

-- 

21 % 

perkutan 

83 % 

58 % 

58 % 

33 % 

25 % 

-- 

8 % 

83 %

Schlucken und Tracheostomie 

Eine Tracheostomie beeinträchtigt das 

Schlucken, weil 

� die Fixierung der Trachea an der Halshaut zu 

einer Behinderung der Larynxelevation führt. 

Dadurch kommt es 

� zu einem unzureichenden Kehlkopfverschluß 

und zu einer unvollständigen Öffnung des 

oberen Ösophagus-Sphinkters.

Zeitweise Entblockung 

Eine zeitweise Entblockung ist möglich, wenn 

� kein Sekret (mehr) aus dem Tracheostoma 

austritt; 

� ein reflektorisches Husten vorhanden ist oder 

� eine gurgelnde Stimmqualität verläßlich 

wahrgenommen wird und effektives 

willkürliches Husten möglich ist.

Therapeutisches Vorgehen 

Bei hoher Aspirationsgefahr 

� keine Therapie im entblockten Zustand; 

� Durchführung kausaler und kompensatorischer 

Therapiemethoden mit geblockter 

Kanüle; 

� Anleitung zum Speichelschluck, wobei es das 

Ziel ist, 

� den Speichel wahrzunehmen, ihn auszuzuspucken 

oder regelmäßig (ca. ein Mal pro 

Minute) zu schlucken.

Dauerhafte Entblockung 

Eine dauerhafte Entblockung ist möglich, wenn 

� ein Abschlucken von Speichel gelingt; 

� kein Verdacht (mehr) auf eine ausgeprägte 

Aspiration vorliegt; 

� jedoch noch kein konstantes Abhusten 

möglich ist; 

� gelegentliches Absaugen noch erforderlich 

ist.

Orale Ernährung bei geblockter 

Kanüle (1) 

Keine orale Ernährung, weil 

� die Blockung nicht konstant dicht ist; 

� angestautes Material durch seine Masse 

Druck auf den Cuff ausübt und er dadurch 

undicht werden kann; 

� angestautes Material zu Entzündungen 

führen kann; 

� vom Patienten keine intentionalen Schutzund 

Reinigungsfunktionen angewendet oder 

erlernt werden können.

Orale Ernährung bei geblockter 

Orale Ernährung, um 

Kanüle (2) 

� eine Teilnahme an den Mahlzeiten zu 

gewährleisten und damit die Lebensqualität 

zu steigern; 

� motorische, sensorische und sensible 

Bahnen zu aktivieren; 

� ein „Design of learning situation“ zu schaffen 

(Konzept des motorischen Lernens).

Orale Ernährung und geblockte 

Kanüle 

Eine orale Ernährung bei geblockter Kanüle 

kann indiziert sein, wenn 

� vorangegangene (kausale und kompensatorische) 

Therapiemethoden keine Erfolge 

gebracht haben und 

� Vorsichtsmaßnahmen während der oralen 

Nahrungsaufnahme beachtet werden.

Vorsichtsmaßnahmen 

� begleitende Fieberkontrolle 

� radiologische bzw. endoskopische Kontrolle 

� Kontrolle des Cuff-Drucks vor, während und 

nach der Nahrungsaufnahme 

� Wechsel der Kanüle bei nachlassendem oder 

unzureichendem Cuff-Druck 

� sorgfältiges Absaugen von liegen 

gebliebenem Material

Agenda 

PEG-Anlage bei Dysphagie

Ernährung über die PEG-Sonde 

die Anlage einer PEG-Sonde bedeutet: 

� der Mund- Rachenraum wird umgangen, damit keine 

(Schluck-)Reize mehr für das Gehirn; 

� kein Geschmack mehr; 

� trotzdem die Gefahr einer Aspiration bei Reflux; 

� es können unerwünschte Nebenwirkungen wie 

Erbrechen und Durchfall auftreten; 

� die Medikamentengabe über PEG ist im Einzelfall 

problematisch.

PEG-Anlage nach Schlaganfall 

� Eine PEG-Sonde ist in der Akutphase nachteilig, 

da sie im Vergleich zur nasogastralen 

Sonde zu einer signifikanten Risikozunahme 

von Tod oder schwerer Behinderung von 7,8 

% führt. 

� Bei andauernder Dysphagie wird empfohlen, 

eine PEG frühestens vier bis sechs Wochen 

nach Beginn eines Schlaganfalls zu legen 1 . 

1 Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3, 26 – 30.

Schluss (1) 

Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit ☺ 

Asklepios-Klinik 

Schaufling

Schluss (2) 

Bei Interesse an den Folien: e-Mail genügt! 

h.groetzbach@asklepios.com 

Sanatorium Hausstein/Schaufling 

um 

1930

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